• Author / Uploaded
• Diana Valcarcel

• Categories
• Nutrición
• Proteínas
• Insulina
• Resistencia a la insulina
• Terapia intravenosa

Citation preview




NUTRICIÓN PARENTERAL EQUINOS

Introducción ...................................................................................................3 Teoria de la nutrición parenteral ................................................................................4 Soporte calórico parenteral a corto plazo .................................................................. 5 componentes de nutrición parenteral ..........................................................................6 formulación de nutrición parenteral ............................................................................7 Indicaciones para la nutrición parenteral. ...................................................................8 administracion de nutricion parenteral ........................................................................8 Resistencia a la insulina .............................................................................................9 nutrición parenteral en potros ..................................................................................10 Seguimiento del potro que recibe nutrición parenteral. ..............................................11 Nutrición parenteral en caballos adultos. ..................................................................11 Seguimiento de caballos adultos que reciben nutrición parenteral. .............................12 Terapia de insulina ..................................................................................................12 Conclusiones ...........................................................................................................14 references ....................................................................................................14

INTRODUCCIÓN Durante el curso de su enfermedad, muchos pacientes equinos sufren algún grado de malnutrición, ya sea debido a la disminución de la ingesta voluntaria o la retención de alimentos como parte del protocolo de tratamiento. En la mayoría de los casos, el grado de desnutrición experimentado será menor y transitorio, y no requerirá intervención por parte del médico. En pacientes con enfermedad severa y prolongada, la desnutrición puede llegar a ser clínicamente significativa y puede resultar en caquexia, trastornos metabólicos, inmunidad deteriorada y curación de heridas dañada. Los caballos adultos sanos en condición corporal normal pueden soportar de 2 a 3 días de retención de alimento sin consecuencias graves (Carr & Holcombe, 2009; Magdesian, 2003). Sin embargo, existe una buena evidencia de la medicina humana de que el apoyo nutricional temprano puede ser beneficioso para minimizar el desarrollo de complicaciones secundarias y mejorar los resultados (Dan et al., 2006; Scurlock & Mechanick, 2008; Seron - Arbeloa et al., 2011) . Ciertos subgrupos de la población de pacientes equinos son menos capaces de tolerar períodos de malnutrición, que incluyen: potros, ponis, caballos miniatura, burros y personas obesas. En estos grupos, el apoyo nutricional temprano es fundamental para evitar complicaciones como la hipoglucemia en los recién nacidos y la hipertrigliceridemia e hiperlipemia en ponis, caballos miniatura, burros y caballos obesos. La introducción del soporte nutricional a menudo se retrasa debido a la dificultad para determinar qué pacientes tienen más probabilidades de sufrir periodos de malnutrición más prolongados. Para evitar estos imprevistos. En los períodos de malnutrición, el médico debe considerar la provisión temprana de apoyo nutricional. Si bien la nutrición enteral siempre debe ser el principal medio para suministrar nutrientes a los caballos o potros adultos, existen muchas situaciones en las que la ingesta enteral voluntaria será insuficiente o está contraindicada. En esas circunstancias, el médico se enfrentará a dos opciones: alimentación enteral asistida o alimentación parenteral. La alimentación enteral asistida se prefiere en situaciones en las que el tracto gastrointestinal es funcional, pero en situaciones en las que existen razones para dudar de la funcionalidad del tracto gastrointestinal, es mejor utilizar la ruta parenteral. El uso de nutrición parenteral (NP) podría ser beneficioso para asegurar una ingesta nutricional adecuada para muchos pacientes, particularmente durante las etapas tempranas de la enfermedad o la recuperación de la cirugía. En algunos casos, el uso simultáneo de nutrición enteral y parenteral podría permitir el uso de tasas de administración más conservadoras a través de ambas rutas. Este enfoque puede disminuir el riesgo de complicaciones que pueden surgir durante una suplementación más agresiva por cualquiera de las dos rutas solo. Algunos veterinarios son reacios a implementar la PN; Esta renuencia puede atribuirse no solo a las complejidades de formulación, administración y monitoreo clínico, sino también a las preocupaciones sobre la posibilidad de complicaciones y el costo para el cliente. Si bien estas preocupaciones son válidas, los avances recientes en las formulaciones de PN han disminuido su complejidad. Además, hay una nueva apreciación de que las verdaderas necesidades de energía del paciente probablemente sean algo menores de lo que se creía anteriormente. Como resultado, las tasas de administración para la PN pueden reevaluarse y posiblemente disminuirse, lo que puede permitir una disminución en el costo del tratamiento y la frecuencia de las complicaciones. 


TEORIA DE L A NUTRICIÓN PARENTERAL La literatura científica basada en la evidencia con respecto a la aplicación de la nutrición parenteral en un paciente equino es limitada y consiste principalmente en actas de congresos, informes de casos individuales, estudios retrospectivos y artículos de revisión (Bercier, 2003; Dunkel & McKenzie, 2003; Furr, 2002; Greatorex, 1975; Hansen, 1986; Hoffer et al., 1977; Lopes & White, 2002; Magdesian, 2010; McKenzie & Geor, 2009; Myers et al., 2009; Ousey, 1994; Spurlock & Donaghue, 1990; Spurlock & Ward, 1991; Suann, 1982). Solo hay unos pocos estudios controlados publicados (Durham et al., 2003, 2004; Hansen et al., 1988; Ousey et al., 1997). Por esta razón, gran parte de la información disponible sobre PN en medicina equina ha sido extrapolada de la vasta bibliografía sobre nutrición parenteral humana. Esto presenta desafíos para el clínico equino, ya que la PN en pacientes humanos a menudo varía drásticamente de la PN en caballos. En los seres humanos, la PN se usa como una intervención a corto plazo y como una estrategia nutricional a largo plazo. En caballos, la PN suele limitarse a un uso relativamente a corto plazo, debido a preocupaciones tanto prácticas como financieras, generalmente durante un máximo de 4 a 5 días (Bercier, 2003; Lopes y White, 2002). La administración prolongada de PN se ha asociado en pacientes humanos con mayor riesgo de infecciones del torrente sanguíneo, complicaciones del catéter, trastornos metabólicos, pruebas de función hepática anormales, atrofia intestinal y pérdida de la función de barrera de la mucosa intestinal (Finck, 2000). Cuando los pacientes humanos se mantienen en PN durante largos períodos de tiempo (meses a años), es fundamental que las formulaciones utilizadas cubran el 100% de las necesidades nutricionales del paciente, como se refleja en el concepto de nutrición parenteral total (NPT). La TPN debe contener todos los macronutrientes principales (carbohidratos, proteínas y lípidos) así como los micronutrientes (vitaminas, minerales). También se debe tener cuidado de que las formulaciones utilizadas contengan los aminoácidos esenciales y los ácidos grasos esenciales. Estas consideraciones son menos críticas cuando se usa PN como una forma de apoyo nutricional a corto plazo, particularmente si el paciente puede recibir simultáneamente incluso pequeñas cantidades de nutrición enteral (Hays et al., 2006). La mayoría de los casos de apoyo nutricional parenteral equino comprenderán "nutrición parenteral parcial" (PPN) en lugar de TPN, por una variedad de razones médicas, prácticas y financieras. Existe cierta confusión en la literatura sobre el significado del término PPN, pero para esta discusión, PPN se referirá al soporte nutricional intravenoso que no cubre el 100% de los requerimientos nutricionales del paciente en términos de necesidades calóricas y / o nutrientes específicos ( lípidos). El uso más común de la PPN en los équidos es como un puente para el apoyo enteral al proporcionar apoyo nutricional hasta que la vía enteral sea viable. Tradicionalmente, el objetivo de la PN en esta situación era proporcionar lo más cerca posible del apoyo nutricional completo. Ha quedado claro que este enfoque es innecesario en la mayoría de los casos, y en realidad puede ser perjudicial en algunas circunstancias. Para complicar la tarea del clínico es el hecho de que la definición de los requisitos nutricionales reales de los caballos y potros hospitalizados y enfermos ha demostrado ser difícil. Históricamente, se creía que la enfermedad crítica creaba un estado hipermetabólico (Barton, 1994; Lunn & Murray, 1998), donde los pacientes tenían un aumento de los requisitos calóricos causados por un mayor consumo de energía en los tejidos; Por lo tanto, se recomendaron altas tasas de suplementación calórica. Ha quedado claro que los requerimientos de energía de los caballos enfermos no son tan altos como se pensaba (Ousey, 1994), probablemente como resultado de una reducción en el nivel de actividad. En los potros también hay una reducción temporal en la tasa de crecimiento durante una enfermedad crítica, lo que resulta en una disminución de los requisitos calóricos. De hecho, un estudio que utilizó pruebas de calorimetría indirecta de potros clínicamente enfermos reveló que el requerimiento de energía en reposo era aproximadamente un tercio de los potros normales y activos (Paradis, 2001). En caballos adultos, un episodio de anestesia y cirugía no indujo un estado hipermetabólico, ya que solo resultó en un aumento del 10% en el gasto energético en reposo (Cruz et al., 2006). Como es difícil determinar los requerimientos reales de nutrientes de los animales hospitalizados, los clínicos deben confiar en estimaciones razonables de los requerimientos de energía, en lugar de evaluaciones directas. La velocidad de administración de las soluciones de PN depende de la densidad de energía de la solución utilizada, ya que los requisitos de aminoácidos y lípidos (si se incluyen) se abordarán en la formulación de la solución. El requerimiento diario de energía en reposo representa el punto de partida más lógico. Como la PN rara vez se administra a los caballos durante un período prolongado de tiempo, el objetivo principal del apoyo de la PN es prevenir la desnutrición grave y entrar en un estado catabólico severo durante el período anterior a la reanudación total de la alimentación enteral. Raramente se requiere apoyo calórico completo para lograr este objetivo (Tillotson et al., 2002). La validez de este enfoque se ve reforzada por la evidencia cada vez mayor que apoya la nutrición hipocalórica en enfermedades críticas en humanos (Boitano, 2006; Eve & Sair, 2008). Este enfoque aborda el hecho de que el apoyo nutricional agresivo puede resultar en una sobrealimentación, cuyos riesgos pueden superar los beneficios de proporcionar apoyo nutricional. En contraste con los riesgos de la sobrealimentación, hay poca evidencia en pacientes humanos de que el apoyo nutricional hipocalórico a corto plazo (es decir, de varios días de duración) produzca resultados empeorados en comparación con los regímenes diseñados para satisfacer las necesidades metabólicas (Boitano, 2006). La evidencia reciente indica que el enfoque hipocalórico se asocia con tasas reducidas de complicaciones y resultados mejorados (Pichard et al., 2009), especialmente en lo que respecta al mantenimiento del control riguroso de los niveles de glucosa en la sangre (Dandona et al., 2005). Si bien se ha realizado poca investigación para abordar esta

cuestión en caballos, uno de los primeros indicadores de malnutrición es un aumento en las concentraciones séricas de triglicéridos (Gomma et al., 2009). La hipertrigliceridemia es un indicador de la movilización de grasas como fuente de energía. Se ha demostrado que la provisión de tan solo 5-10 kcal / kg / día en forma de soluciones que contienen dextrosa ayuda a corregir la eridemia hipertriglicótica en caballos clínicamente enfermos (Dunkel y McKenzie, 2003; Hardy, 2003).

SOPORTE C ALÓRIC O PARENTERAL A C ORTO PL AZO Las soluciones que contienen carbohidratos son el medio más simple de proporcionar apoyo calórico por vía intravenosa. Esto es particularmente cierto en los pacientes retenidos de la alimentación por sólo un corto período de tiempo. Se puede usar una solución de dextrosa al 5%, y hay varias opciones disponibles comercialmente, que incluyen: dextrosa al 5% en agua; solución de Ringer con lactato con 5% de dextrosa; Solución salina al 0,45% con dextrosa al 5%; y soluciones de electrolitos de mantenimiento hipotónico que contienen 5% de dextrosa. Alternativamente, se puede componer una solución de dextrosa al 5% agregando 100 ml de solución de dextrosa al 50% por litro de líquidos poliiónicos isotónicos utilizados para el soporte de fluidos de rutina. Los líquidos que contienen dextrosa no se deben usar para la reanimación inicial de líquidos de gran volumen (es decir, no se deben usar bolos). Esto casi con seguridad resultaría en el suministro de cantidades excesivas de dextrosa a un paciente deshidratado y conduciría a una hiperglucemia profunda. Sin embargo, después de la reanimación inicial con líquidos, puede ser razonable usar líquidos poliiónicos suplementados con dextrosa como los líquidos de mantenimiento primarios. La dextrosa al 5% en agua no debe usarse como una solución de mantenimiento debido a la ausencia de electrolitos (Tabla 25.1). Esta solución es principalmente útil para proporcionar agua sin electrolitos a pacientes que sufren afecciones hiperosmolares. El contenido calórico de una solución de dextrosa al 5% es de 0.17 kcal / mL, por lo que se requeriría una tasa de infusión de 10 mL / kg / h para administrar aproximadamente 40 kcal / kg / día (0.17 kcal / mL x 10 mL / kg / h × 24 h / día = 40.8 kcal / kg / d). Esta tasa es más del doble de lo que se considera una tasa de fluidos de mantenimiento para potros neonatales (4–5 mL / kg / h), y de cinco a diez veces mayor que la tasa de fluidos de mantenimiento para caballos adultos (1–2 mL / kg / h). A tasas de mantenimiento de 5 ml / kg / h, una solución que contenga dextrosa al 5% proporcionaría 20.4 kcal / kg / día a un potro. Una tasa de mantenimiento de 1 ml / kg / h proporcionaría 4 kcal / kg / día a un caballo adulto. Debido a que 5 ml / kg / h (20 kcal / kg / día) suele ser el límite para administrar estas soluciones, no se puede usar una solución de dextrosa al 5% como forma primaria de PN. Además, siempre se debe tener cuidado al ajustar las tasas de infusión de las soluciones que contienen dextrosa en respuesta a los cambios en el estado del líquido del paciente, para prevenir la hiperglucemia. Como alternativa a la adición de dextrosa a los fluidos primarios, se puede administrar una solución de dextrosa al 50% utilizando una bomba de infusión. Se deben administrar fluidos isotónicos adicionales de forma concurrente a través de la misma línea intravenosa para proporcionar dilución y evitar la lesión endotelial causada por la naturaleza hipertónica de esta solución. El uso de soluciones de dextrosa al 50% de esta manera debe evitarse si no se dispone de una bomba de infusión, ya que es muy fácil administrar inadvertidamente una cantidad excesiva de dextrosa, lo que lleva a la hiperglucemia. El contenido calórico de una solución de dextrosa al 50% es de 1.7 kcal / mL (Tabla 25.1). Una velocidad de infusión de 1 ml / kg / h de esta solución proporcionaría aproximadamente 40 kcal / kg / día (1.7 kcal / kg / h × 24 h / día = 41 kcal / kg / día). Esta baja tasa de infusión significa que las necesidades de líquidos primarios del paciente pueden satisfacerse con líquidos poliiónicos isotónicos libres de dextrosa. La velocidad de infusión de los fluidos primarios se puede alterar en respuesta a los cambios en el estado del líquido del paciente sin preocupaciones relacionadas con la velocidad de infusión de dextrosa. Tabla 25.1 Composición de varias soluciones que pueden utilizarse para proporcionar apoyo nutricional por vía parenteral. Se proporcionan volúmenes de dextrosa, aminoácidos y lípidos como partes componentes de una proporción, en lugar de volúmenes específicos, para permitir la composición de cualquier fórmula dada en diferentes volúmenes finales.

Debido a que los líquidos que contienen dextrosa son una fuente nutricional incompleta, no deben utilizarse como la fuente nutricional principal durante más de 24 horas en potros o de 48 a 72 horas en caballos adultos. Al final de estos períodos de tiempo, los planes nutricionales y de terapia con líquidos deben revisarse para determinar si el paciente puede tolerar la nutrición enteral. El soporte continuo de la PN en este momento requiere una formulación más completa que también proporcione aminoácidos y posiblemente lípidos.

C OMPONENTES DE NUTRICIÓN PARENTERAL Los componentes principales de la PN son los carbohidratos, las proteínas y los lípidos. Los carbohidratos y las proteínas son los componentes básicos de todas las soluciones de PN, y en algunos casos se agregan lípidos a la formulación. La dextrosa es el carbohidrato más comúnmente usado, y se usa típicamente en forma de una solución al 50%. Esta solución contiene 1,7 kcal / ml de energía y representa la fuente de energía más rentable para la administración parenteral. Las soluciones de dextrosa contienen solo agua y dextrosa y no proporcionan otros nutrientes. Las soluciones de dextrosa al cincuenta por ciento son muy hipertónicas, con una osmolaridad de 2550 mOsm / L. La osmolaridad de esta solución se reduce típicamente cuando la dextrosa se combina con aminoácidos y / o soluciones de lípidos que tienen tonicidades más bajas, o cuando la dextrosa se administra por acumulación en la línea de líquido intravenoso primario. La administración excesiva de soluciones que contienen dextrosa dará lugar a hiperglucemia, que se considera un estímulo inflamatorio proin y se ha asociado con resultados empeorados en la enfermedad crítica en humanos (Dandona et al., 2005; Klein et al., 1998). Debido a que las soluciones de PN siempre contienen concentraciones sustanciales de hidratos de carbono, se debe tener mucho cuidado al introducir PN. Los pacientes deben ser vigilados estrechamente para prevenir la hiperglucemia. La suplementación con proteínas, provista en forma de soluciones de aminoácidos, se usa en formulaciones de PN para proporcionar aminoácidos esenciales y no esenciales. La suplementación con aminoácidos durante una enfermedad crítica es importante, ya que la respuesta metabólica a la lesión y la sepsis es aumentar la degradación de las proteínas musculares. Esta respuesta catabólica puede reducirse suministrando una fuente de aminoácidos y calorías. La proporción generalmente recomendada de calorías no proteicas a nitrógeno es de 100 a 200 calorías no proteicas por gramo de nitrógeno. En los potros, la proporción de nitrógeno sin calorías en gramos de nitrógeno se correlacionó negativamente con la tasa de aumento de peso, lo que demuestra que las tasas más bajas de suplementos de proteínas se correlacionan con la disminución del crecimiento (Spurlock y Donaghue, 1990). Sin embargo, debe evitarse la administración excesiva de aminoácidos, ya que esto puede contribuir a la azotemia (Klein et al., 1998). Las soluciones de aminoácidos están fácilmente disponibles en forma de soluciones de 8.5% y 10%, que suministran 0.085 y 0.010 g / mL de aminoácidos, respectivamente. El contenido calórico de estas soluciones es de 0.313 y 0.4 kcal / mL para las soluciones de 8.5% y 10%, respectivamente. El aporte energético de la proteína en la fórmula PN es controvertido. En algunas situaciones, la contribución calórica de los aminoácidos en la solución se excluirá del cálculo del contenido calórico total de la solución. Esta recomendación se basa en el concepto de "ahorro de proteínas", en el que las necesidades energéticas del paciente se satisfacen utilizando únicamente fuentes de energía no proteicas (carbohidratos y lípidos) para "ahorrar" la proteína para el anabolismo. En realidad, este es un concepto arbitrario, ya que los nutrientes suministrados se utilizarán según sea necesario. Es probable que algunos aminoácidos se utilicen para obtener energía, especialmente cuando no se cumplen los requisitos totales de energía (Klein et al., 1998). La omisión de calorías de proteínas en el cálculo del contenido energético total de las soluciones de PN da como resultado una subestimación del contenido calórico de la solución en un 15-20% (Skipper y Tupesis, 2005), lo que podría resultar en una sobrealimentación calórica e hiperglucemia. Ha habido mucha discusión tanto en la literatura humana como en la veterinaria sobre los beneficios potenciales de incluir el aminoácido glu tamina "condicionalmente esencial" en las formulaciones de alimentación enteral y parenteral. La glutamina tiene un impacto en la capacidad antioxidante, la función inmune, la protección de los tejidos y las funciones metabólicas y es un combustible importante, especialmente para los enterocitos (Mok y Hankard, 2011). Investigaciones recientes han demostrado que la atrofia de la mucosa intestinal es una preocupación teórica en pacientes humanos con PN solamente, pero no ocurrió incluso después de 1 mes de soporte nutricional intravenoso completo sin glutamina (Pichard et al., 2009). Se ha demostrado que la suplementación con glutamina de la PN reduce la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo en ciertos subgrupos de pacientes humanos adultos en la PN. Estos incluyen pacientes postoperatorios críticamente enfermos y dependientes de ventilador, pacientes quemados y pacientes con pancreatitis aguda (Vanek et al., 2011). En este momento, no hay información suficiente para respaldar recomendaciones específicas con respecto a la ingesta de glutamina de PN en pacientes humanos neonatales y pediátricos (Vanek et al., 2011). Ningún estudio ha investigado esta cuestión en caballos o potros. Sin embargo, no hay evidencia de que la suplementación con glutamina sea dañina y se use en el manejo de muchos pacientes humanos, particularmente fuera de los Estados Unidos (Wernerman, 2011). Desde un punto de vista práctico, la glutamina puede ser difícil de obtener, ya que no hay productos de glutamina disponibles comercialmente para la suplementación de PN disponibles en los Estados Unidos en este momento (Vanek et al., 2011). Las soluciones de glutamina pueden combinarse, pero las soluciones son bastante inestables e incluso bajo refrigeración no pueden usarse después de 30 días. La glutamina también puede contribuir a la instauración de la solución de PN, lo que puede complicar el uso clínico de estas soluciones. Debido a estas preocupaciones, la suplementación con glutamina de las soluciones de PN no se realiza en la institución del autor. La inclusión de lípidos en las formulaciones de nutrición parenteral permite proporcionar un número ligeramente mayor de calorías por unidad de volumen en comparación con las soluciones que contienen solo dextrosa. Una solución de lípidos al 20% tiene un contenido

calórico de 2.0 kcal / ml, a diferencia de 1.7 kcal / ml para una dextrosa al 50%. Krause y McKenzie (2007) informaron que el uso de soluciones de nutrición parenteral que contienen lípidos permitió la provisión de 40–92 kcal / kg / día (media = 63 kcal / kg / día) a los potros, en lugar de 25–66 kcal / kg / día (media = 41 kcal / kg / día) con una solución libre de lípidos basada en dextrosa. En situaciones de corto plazo, el beneficio principal de incluir lípidos en la formulación de PN es que permite una disminución en la cantidad de carbohidratos que se administran para cualquier nivel dado de soporte calórico. Esto puede ser útil cuando se trata a pacientes con resistencia a la insulina (Dan et al., 2006). Otra ventaja de las emulsiones lipídicas es que son isotónicas, por lo que moderan la hipertonicidad de la formulación de PN y potencialmente disminuyen el riesgo de tromboflebitis. Desafortunadamente, la formulación de soluciones de PN con lípidos aumenta el costo y puede aumentar el riesgo de complicaciones (Hansen, 1986). La hiperlipidemia puede ocurrir en asociación con la administración de lípidos a los potros, pero esto no parece tener efectos adversos (Hansen, 1986; Krause y McKenzie, 2007). Las emulsiones de lípidos también son susceptibles a la contaminación y promueven el crecimiento bacteriano (Kuwahara et al., 2010). Debido a estos riesgos, las líneas IV a través de las cuales se administran las soluciones que contienen lípidos se deben cambiar diariamente, en lugar de cada 72 horas, lo que aumenta sustancialmente el costo para el cliente. Los micronutrientes se pueden incluir en las formulaciones de PN, aunque esto no es crítico para los pacientes que reciben apoyo parenteral a corto plazo. Los micronutrientes pueden incluir electrolitos, así como vitaminas y minerales traza. La mayoría de los pacientes equinos que reciben PN recibirán terapia de fluidos intravenosa concurrente, y estos fluidos representan la ruta más práctica para tratar la suplementación con electrolitos. Se ha convertido en una práctica común complementar los líquidos de mantenimiento intravenoso con una solución de cloruro de potasio (KCl) para garantizar una ingesta adecuada de potasio. La suplementación de KCl para fluidos de mantenimiento se proporciona generalmente a 20–40 mEq / L. Se debe tener cuidado en los pacientes que reciben terapia de líquidos por vía intravenosa de gran volumen, ya que la administración de potasio en dosis superiores a 0,5 mEq / kg / h debe evitarse debido al riesgo de toxicidad (Corley, 2008). El calcio se puede agregar a los líquidos de mantenimiento por vía intravenosa utilizando un 23% de gluconato de calcio a una velocidad de 25 a 50 ml / L, y esto debe administrarse a una velocidad de 1 mEq / kg / día (1 ml de solución de gluconato de calcio al 23% / kg / día) (Magdesian, 2010). Algunas formulaciones de líquidos intravenosos contienen magnesio a 3 mEq / L1,2, o se puede agregar magnesio a los líquidos intravenosos a la misma concentración agregando 1,5 ml / L de una solución de MgSO4 al 25% (Magdesian, 2010). La suplementación con vitamina B está indicada para animales en PN, ya que probablemente hayan disminuido la producción intestinal durante este período de tiempo (Stratton-Phelps, 2008). La suplementación con vitamina B puede realizarse agregando 1–2 mL de complejo de vitamina B por litro de PN (Stratton- Phelps, 2008). Alternativamente, las vitaminas B se pueden proporcionar a razón de 1–2 ml / 45 kg / día (Magdesian, 2010). Se debe considerar la suplementación con vitaminas solubles en grasa (A, D y K) y oligoelementos en pacientes con desnutrición severa o en aquellos que se espera que requieran PN durante un período prolongado de tiempo sin ningún apoyo enteral. Los productos multivitamínicos comercializados para la suplementación con PN han sido difíciles de obtener en los Estados Unidos en los últimos años. Por estas razones, la inclusión de multivitaminas en las soluciones de PN no debe considerarse obligatoria, en particular para la administración de PN a corto plazo.

FORMUL ACIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL Hay dos enfoques básicos para la formulación de la PN. La primera implica la determinación exacta de las necesidades metabólicas anticipadas del paciente. Se ha desarrollado una formulación para satisfacer esas necesidades utilizando una mezcla de dextrosa, aminoácidos y posiblemente lípidos. Este enfoque es bastante complejo y se realiza mejor utilizando una hoja de cálculo computarizada para ayudar a realizar los diversos cálculos. Un segundo enfoque, que es más práctico en un entorno clínico, consiste en utilizar dos fórmulas básicas de PN. Las siguientes fórmulas se han utilizado tanto para potros como para adultos en la institución del autor durante más de 10 años, y es muy raro que estas fórmulas se desvíen de pacientes individuales. Las dos fórmulas básicas de PN son soluciones sin lípidos y que contienen lípidos (consulte la Tabla 25.1). Las soluciones de PN sin lípidos están diseñadas para uso a corto plazo y generalmente se formulan utilizando volúmenes iguales (1: 1) de 50% de dextrosa3 y 8.5% de aminoácidos4 (Krause y McKenzie, 2007). La composición final de esta solución de PN libre de lípidos es 25% de dextrosa y 4,25% de aminoácidos, con una densidad calórica de 1.02 kcal / mL. La proporción de calorías no proteicas a nitrógeno es de 125 calorías no proteicas por gramo de nitrógeno (NPC / gN). La segunda fórmula básica incorpora lípidos y se prefiere para la administración a largo plazo o para la administración a pacientes que son poco tolerantes a la dextrosa infundida (PN que contiene lípidos). Hay varias maneras de formular tal solución. Una formulación es utilizar tres partes de 50% de dextrosa, una parte de 20% de lípidos5 y cuatro partes de 8.5% de aminoácidos (solución 1 que contiene lípidos en la Tabla 25.1) (Krause y McKenzie, 2007). Esta solución contiene un 18,75% de dextrosa, un 2,5% de lípidos y un 4,25% de aminoácidos, tiene un contenido calórico de 1,08 kcal / ml y una proporción de proteínas no nitrogenadas a nitrógeno de 131 NPC / gN. Reducir el contenido de dextrosa y aumentar el contenido de lípidos disminuirá la osmolaridad de la solución y disminuirá aún más la carga de carbohidratos infundidos (Tabla 25.1). Se puede apreciar que el beneficio principal de agregar lípidos a la PN para la mulación en pacientes con apoyo a corto plazo no es aumentar drásticamente la densidad calórica de la solución, sino más bien proporcionar las mismas calorías utilizando una solución más baja en contenido de carbohidratos. . En pacientes resistentes a la insulina, esto puede permitir una mayor cantidad de calorías a lo largo del tiempo (Krause y McKenzie, 2007). Todos los componentes de las soluciones de nutrición parenteral deben mezclarse de manera estéril antes de la administración. Los componentes deben agregarse a una bolsa estéril utilizando un sistema cerrado a través del flujo por gravedad. Para reducir el riesgo de

contaminación bacteriana, este proceso debe realizarse de manera óptima en una campana de flujo laminar. Todos los puertos de inyección deben limpiarse con alcohol antes de la punción. Las soluciones de dextrosa y aminoácidos deben agregarse primero a la bolsa de infusión, seguidas de los lípidos si se están utilizando. Si los lípidos se agregan antes, existe el riesgo de que los lípidos salgan de la emulsión cuando se agregan las soluciones más ácidas. Una vez compuestas, las soluciones de PN deben refrigerarse y las soluciones que contienen lípidos deben usarse dentro de las 24 horas posteriores a la composición. Durante la administración, la bolsa de infusión que contiene la solución final de PN debe cubrirse con una bolsa de plástico marrón para protegerla de la luz, que puede degradar los aminoácidos y las vitaminas de la solución. Los costos diarios típicos de las soluciones de PN compuestas en la institución del autor son $ 75–125 en potros y $ 300–450 en caballos adultos, dependiendo de la solución utilizada y las tasas de infusión final. Las soluciones de PN estandarizadas premezcladas formuladas para pacientes humanos también están disponibles comercialmente. Estos productos de PN se denominan formulaciones de “bolsas de múltiples cámaras” porque las soluciones de dextrosa y aminoácidos están contenidas en compartimientos separados de un sistema cerrado, y se mezclan inmediatamente antes de la administración al eliminar una barrera que separa las dos soluciones. Las soluciones de PN premezcladas que contienen lípidos no están disponibles en los Estados Unidos en este momento, aunque están disponibles en Europa. Los productos premezclados de PN permanecen estables durante 2 años, son estériles y están compuestos de manera precisa. La naturaleza estable de estos productos hace que sea posible mantenerlos en stock y fácilmente disponibles, evitando así la necesidad de esperar la preparación de PN compuesto. Las soluciones premezcladas de PN también reducen el riesgo de contaminación, ya que solo se exponen al medio ambiente una vez que la bolsa se pincha para su administración. Una solución con la misma composición que la PN sin lípidos descrita anteriormente está fácilmente disponible (4,25% de aminoácidos, 25% de dextrosa) 6. Sin embargo, hay disponible una gama de otras concentraciones de dextrosa y aminoácidos (5 a 25% y 2,75 a 5%, respectivamente), lo que permite al médico cierto margen de maniobra para seleccionar una formulación. La simplicidad y disponibilidad de estos productos los hace particularmente apropiados para su uso en entornos que carecen de soporte completo de farmacias. El uso de PN premezclado en hospitales humanos se ha asociado con una reducción en el costo de la terapia de PN y en las infecciones del torrente sanguíneo, en comparación con la PN compuesta (Turpin et al., 2011). El costo de las soluciones de PN premezcladas en la institución del autor es comparable al de las soluciones compuestas de farmacia en los volúmenes más pequeños necesarios para los potros, generalmente 2 L por día. La premezcla PN es aproximadamente un 20% más costosa por litro en comparación con las soluciones compuestas de gran volumen para caballos adultos, que generalmente se hacen en bolsas de 4 litros.

INDIC ACIONES PARA L A NUTRICIÓN PARENTERAL. La alimentación enteral siempre representa el medio principal de suministro de nutrientes en caballos y potros, ya que es la ruta más fisiológica y eficiente, así como la más rentable. La alimentación enteral está contraindicada, sin embargo, en pacientes con enteritis anterior, íleo postoperatorio, obstrucción gastrointestinal o diarrea persistente y severa debido a malabsorción o mala digestión. Otras contraindicaciones para la alimentación enteral incluyen situaciones en las que la ingesta oral no es físicamente posible, como es el caso de algunos trastornos bucales y faríngeos, obstrucciones faríngeas o esofágicas, estenosis u obstrucción pilórica, botulismo, tétanos, disfunción neurológica o la presencia de espacio Ocupando masas en el tracto gastrointestinal superior. Es posible que algunos animales simplemente carezcan del deseo o la fuerza para comer, como suele ocurrir con potros neonatales muy débiles. En muchos casos de sepsis neonatal también existe la preocupación de que la función gastrointestinal pueda verse afectada por una inflamación sistémica grave y una posible hipoperfusión esplácnica. Los animales reclinados de cualquier edad a menudo son demasiado débiles para comer, y tienen riesgo de disfunción gastrointestinal y neumonía por aspiración si se utiliza alimentación enteral. Cuando se espera que el tracto gastrointestinal inferior funcione adecuadamente, se puede obtener acceso mediante la colocación de una sonda nasogástrica o una sonda de esofagostomía. Desafortunadamente, estas intervenciones pueden estar asociadas con complicaciones y pueden resultar en una sobrecarga de un tracto gastrointestinal inferior marginalmente funcional. Una discusión completa de las estrategias de alimentación enteral se puede encontrar en el Capítulo 21. El uso de un simple árbol de decisiones puede facilitar la toma de decisiones con respecto a la implementación del soporte nutricional (Stratton-Phelps, 2008). Primero, ¿el paciente consume energía y nutrientes adecuados de forma voluntaria, definidos como el 70–80% de su requerimiento diario de energía en reposo? Si es así, entonces no se requiere intervención y el paciente debe seguir siendo vigilado de cerca. Si no, entonces el médico debe determinar si el tracto gastrointestinal es funcional. Si se piensa que el tracto gastrointestinal es funcional, se debe considerar la colocación de una sonda nasogástrica. Si se piensa que el tracto gastrointestinal no es funcional, entonces se debe considerar PN.

ADMINISTRACION DE NUTRICION PARENTERAL Las soluciones utilizadas para la PN son hipertónicas y pueden causar lesiones en el endotelio vascular, lo que aumenta el riesgo de tromboflebitis. La administración de PN se asocia con un mayor riesgo de complicaciones infecciosas en pacientes humanos, pero se debe tener en cuenta que los pacientes que requieren PN han sido auto seleccionados como pacientes de alto riesgo por efectos secundarios infecciosos (Miller et al., 2011). Para disminuir el riesgo de complicaciones asociadas con el catéter, se recomienda que las soluciones de PN se administren a través de catéteres de poliuretano, en lugar de catéteres de teflón u otros materiales. En potros, se debe usar un catéter de guía de largo plazo de poliuretano de 7 cm de largo, ya que la longitud del catéter permite que la línea se considere

central en la mayoría de los potros. En caballos adultos, la vena yugular es lo suficientemente grande y tiene suficiente flujo para que pueda tolerar las infusiones de soluciones hipertónicas. De hecho, la administración de soluciones de dex trosa hasta una concentración del 25% se ha informado a través de la vena yugular en caballos sin el desarrollo de flebitis (Spurlock y Ward, 1990). Las soluciones infundidas deben ser lo menos hipertónicas que sea posible. La tonicidad se puede reducir al suministrar fluidos con tonicidades bajas a través de la misma línea que la PN. Por ejemplo, si se utiliza un puerto dedicado en un catéter multilumen, el agua estéril puede administrarse simultáneamente con PN en una proporción de 1: 3 de agua: PN (por ejemplo, 150 ml / h de agua estéril para un caudal de 450 mL / h de PN) (Magdesian, 2010). Si bien es algo menos efectivo para reducir la tonicidad de la solución de PN, también se puede lograr la dilución administrando la solución de PN a través del mismo catéter a través del cual se suministran los fluidos isotónicos poliiónicos de reemplazo o mantenimiento. Si bien esto parece contradecir las recomendaciones ideales, este "aprovechamiento" de la PN en los fluidos intravenosos se realiza comúnmente en hospitales equinos y parece ser bien tolerado (Carr y Holcombe, 2009; Hardy, 2003). Si bien el grado final de dilución no siempre está bien cuantificado con este enfoque, generalmente proporciona una tasa de dilución de al menos tres veces, lo que debería ser adecuado en la mayoría de los casos. El volumen de fluido contenido en las formulaciones de PN debe incluirse en el plan general de manejo de fluidos del paciente, junto con el volumen de cualquier fluido concurrente administrado como diluyente, particularmente en pacientes donde el estado del volumen es crítico (por ejemplo, potros con oliguria). La mayoría de las fórmulas de PN contienen aproximadamente un 75% de agua, y si se usa agua estéril como diluyente como se describe anteriormente, representará un volumen adicional del 25% de la tasa de PN. La mayoría de los pacientes podrán eliminar fácilmente este volumen infundido adicional, pero aquellos con función renal reducida, enfermedad cardiovascular o aumento de la permeabilidad endotelial estarán en riesgo de retención de líquidos. Al tener en cuenta el volumen de agua de la PN en el plan general de terapia de fluidos, el médico puede abordar esta preocupación y disminuir los riesgos para el paciente. El uso de catéteres de múltiples lúmenes puede ser beneficioso al administrar PN, ya que permitirá que un lumen se dedique a la infusión de la solución de PN, lo que minimiza el riesgo de contaminación. Cuando se utiliza un lumen dedicado para la administración de PN en un catéter multilumen, es imperativo que la solución de PN se diluya antes de llegar a la vasculatura, ya que no habrá efecto de dilución por la administración concurrente de líquido isotónico. En caballos adultos, los catéteres pueden ser de estilo de estilete de un solo lumen8, o de estilo de alambre de guía a largo plazo de un solo lumen o de múltiples lúmenes9. Se dispone de catéteres impregnados con antisépticos10, que pueden ayudar a reducir la frecuencia de infecciones en el sitio del catéter, pero aún no se utilizan ampliamente en la medicina equina. En medicina humana se recomienda que estos catéteres especializados solo se usen en centros con altas tasas de infecciones en el sitio del catéter. Se debe realizar una antisepsia cutánea completa antes de colocar el catéter intravenoso; estudios en humanos han demostrado que la clorhexidina es superior a la povidona yodada para este propósito, y este parece ser el caso también en los caballos (Frasca et al., 2010; Geraghty et al., 2009). La tasa de administración de PN en mililitros por día siempre se calculará en función de la densidad calórica de la solución de PN (kcal / mL: Tabla 25.1), la tasa deseada de suplementación calórica (kcal / kg / día: Tabla 25.2) y la Peso corporal del paciente (kg). El cálculo será: mL/dayPNsolution =(kcal/kg/day×body weight in kg) /kcal / mL PN solution Por ejemplo, si se usa una PN libre de lípidos con una densidad calórica de 1.02 kcal / mL, con una tasa deseada de suplementación calórica de 25 kcal / kg / día en un paciente que pesa 450 kg, la tasa de administración será 11,030 mL / día, o 460 mL / h. Usando la fórmula 2 de PN que contiene lípidos, con una densidad calórica de 1.07 kcal / mL (Tabla 25.1), esto resultaría en una tasa de infusión de 10,514 mL / día, o 438 mL / h.

RESISTENCIA A LA INSULINA Cierto grado de resistencia a la insulina se encuentra frecuentemente en pacientes humanos gravemente hospitalizados (Lazzeri et al., 2009). La resistencia a la insulina evidenciada como hiperglucemia también se encuentra comúnmente durante la administración de apoyo nutricional a caballos y potros gravemente enfermos (Jose-Cunilleras et al., 2008; Krause & McKenzie, 2007; Lopes & White, 2002; Myers et al., 2009). La resistencia a la insulina en pacientes críticamente enfermos se debe principalmente a los efectos de la inflamación sistémica severa resultante de la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y el sistema simpático (Lazzeri et al., 2009; Toth et al., 2010). El aumento de las concentraciones de glucosa en sangre se produce en forma secundaria al aumento de la producción y la disminución del aclaramiento. La glucogenólisis se incrementa bajo la influencia del glucagón y la epinefrina. La gluconeogénesis hepática aumenta a pesar del aumento resultante en la glucemia circulante debido a la actividad del glucagón, la epinefina, la hormona del crecimiento y el cortisol. Al mismo tiempo, los mecanismos para la captación de glucosa están regulados a la baja, lo que contribuye al desarrollo de la hiperglucemia. La disminución de la captación de glucosa en el tejido adiposo, el hígado y el corazón se debe tanto a la disminución de la captación de glucosa dependiente de la insulina (a través del transportador de glucosa 4) como a la actividad deficiente de la glucógeno sintetasa (Langouche & Vanden Berghe, 2006). Mientras que la captación de glucosa dependiente de la insulina disminuye, hay un aumento de la captación de glucosa en los tejidos donde la captación es pasiva. Este proceso pasivo no depende de la insulina. El sistema nervioso central, los hepatocitos, la mucosa GI, las células endoteliales, las células tubulares renales y las células inmunes presentan esta captación de glucosa pasiva e independiente de la insulina; por lo tanto, estos tejidos no están protegidos de la hiperglucemia asociada con una enfermedad crítica y pueden correr el riesgo de lesiones debido a la toxicidad de la glucosa (Langouche

y Van den Berghe, 2006). La importancia clínica de los efectos adversos de la hiperglucemia está respaldada por la evidencia de que la hiperglucemia se ha asociado con peores resultados en caballos y potros críticamente enfermos (Hassel et al., 2009; Hollis et al., 2007, 2008). Curiosamente, muchos potros sépticos se presentan con hipoglucemia y disminución de las concentraciones de insulina (Barsnick y Toribio, 2011). Si bien muchos de estos potros serán intolerantes a la dextrosa exógena, la verdadera resistencia a la insulina en esta población no está bien documentada y requiere más estudios (Barsnick y Toribio, 2011). La resistencia a la insulina parece estar aumentando en frecuencia como una condición crónica en la población equina adulta general, o al menos se reconoce cada vez más. Este fenómeno se asocia con mayor frecuencia con la condición corporal excesiva y la disminución del ejercicio, y se ha denominado síndrome metabólico equino (EMS) (Frank, 2011). Desafortunadamente, la incidencia de obesidad está aumentando en la población de caballos adultos en todo el mundo (Packer et al., 2011; Sillence et al., 2006; Wyse et al., 2008). Debido a un estado preexistente de resistencia a la insulina, estos animales pueden ser difíciles de tratar cuando se enferman y requieren apoyo nutricional. Además, estos animales, junto con ponis, burros y caballos en miniatura, parecen predispuestos a un metabolismo anormal de la grasa. En presencia de trastornos del metabolismo de los lípidos, hay una liberación excesiva de triglicéridos en respuesta a la disminución de la disponibilidad de nutrientes; esto conduce progresivamente a hipertrigliceridemia, hiperlipidemia e hiperliemia (Dunkel y McKenzie, 2003). Si no se controla eficazmente, estas condiciones pueden progresar a lipidosis hepática y lipidosis renal, con la consiguiente insuficiencia orgánica. El soporte nutricional temprano en forma de carbohidratos (es decir, dextrosa) parece ser muy beneficioso en estos casos, probablemente al aumentar la producción endógena de insulina y, por lo tanto, disminuir la movilización de la grasa a través de la inhibición de la actividad de la enzima lipasa sensible a la hormona. La terapia con insulina concurrente se requiere en casos más severos. Esta terapia a menudo es efectiva para retardar o detener la progresión de la hiper lipemia y permitir la estabilización del paciente.

NUTRICIÓN PARENTERAL EN POTROS Los potros neonatales tienen reservas de energía muy limitadas. Por lo tanto, si la ingesta enteral disminuye por cualquier motivo, se requiere una rápida institución de la PN. Esto evitará el desarrollo de desnutrición de proteínas / calorías y déficits energéticos sustanciales (Buchanan, 2005). Un objetivo inicial razonable para la administración de PN en el potro es de 30 a 40 kcal / kg / día (Tabla 25.2). Si bien este nivel de apoyo calórico no satisface completamente los requisitos de energía teóricos del recién nacido sano (hasta 120 kcal / kg / día para el potro en crecimiento), está cerca de cumplir el requisito de energía en reposo en potros hospitalizados (Ousey et al. , 1996; Paradis, 2001). La PN se usa como soporte temporal para evitar que el potro entre en un estado catabólico severo; el objetivo no es proporcionar nutrición suficiente para el crecimiento (McKenzie y Geor, 2009). Al iniciar la administración de PN a los potros, la velocidad de infusión inicial debe ser del 25% de la velocidad final calculada. La tasa debe incrementarse gradualmente cada 1 a 4 horas después del monitoreo de la concentración de glucosa en la sangre, para confirmar que no hay hiperglucemia (glucosa en la sangre> 150 mg / dL). Si el paciente tolera bien la PN y mantiene las concentraciones de glucosa en sangre en o cerca de los niveles normales, se puede considerar aumentar la tasa de administración de PN a 50–60 kcal / kg / día (Tillotson et al., 2002). Sin embargo, muchos potros enfermos tienen dificultades para tolerar esta cantidad de suplementación parenteral como lo demuestra el desarrollo de hiperglucemia y / o hipertrigliceridemia, y estos potros probablemente requerirán tratamiento con insulina cuando se administre PN con tasas más altas. El médico debe decidir si la complejidad adicional del tratamiento y el monitoreo asociado con la terapia con insulina se compensarán con un beneficio clínico de una tasa de administración de PN más alta. Algunas referencias abogan por tasas de administración de PN de 100 kcal / kg / día o más (Spurlock y Ward, 1991), pero parece que hay pocos beneficios en el uso de estas tasas más altas de suplementación energética. El riesgo de complicaciones como la hiperglucemia y la hiperlipidemia aumenta con las tasas de PN más altas. Siempre se debe usar una bomba de infusión electrónica cuando se administran soluciones PN a los potros. La velocidad de administración debe estar estrictamente controlada y los ajustes a la velocidad de infusión deben realizarse de manera fácil y precisa. Las tasas excesivas de administración pueden inducir una hiperglucemia profunda, que en otras especies ha demostrado estar asociada con complicaciones graves y un mayor riesgo de muerte (Hays et al., 2006). A la inversa, si un potro recibe infusiones simultáneas de PN e insulina, cualquier interrupción de la infusión de PN puede provocar una hipoglucemia grave. La interrupción de una infusión de insulina puede conducir a una hiperglucemia marcada. Cuando se debe suspender la PN, la velocidad de infusión de PN debe disminuirse en incrementos del 25% cada 4 a 6 horas, mientras se introduce gradualmente la alimentación enteral. La mayoría de los potros pueden retirarse de la PN durante un período de 24 horas, suponiendo que toleran la reintroducción de la nutrición enteral. Es importante que se continúe con el monitoreo de la glucosa en la sangre durante el proceso de destete, para detectar o prevenir el desarrollo de hipoglucemia grave, especialmente cuando los potros han recibido infusiones de insulina. La tasa de administración de insulina se debe ajustar gradualmente hacia abajo en paralelo con la tasa de PN, pero puede haber un retraso sustancial entre los cambios en la tasa de infusión de insulina y la respuesta del paciente a este cambio. Algún tiempo debería permitirse dar cuenta de la crisis. Es fundamental que los potros destetados de las infusiones de insulina reciban algún tipo de nutrición enteral durante este período. Puede ser conveniente destetarlos de PN e insulina durante períodos de tiempo más prolongados (24–36 horas) de lo que se requeriría para un potro que recibe PN solo, a fin de prevenir los trastornos de la glucosa.

SEGUIMIENTO DEL POTRO QUE RECIBE NUTRICIÓN PARENTERAL. El monitoreo frecuente es particularmente importante durante la fase inicial de la terapia de la PN. Esto debe incluir un examen físico general, con especial atención al estado neurológico y la función respiratoria. Las soluciones de nutrición parenteral contienen carbohidratos, lo que provoca un aumento en la producción de CO2 endógeno. Los potros con función pulmonar disminuida o disminución del impulso respiratorio están en riesgo de hipercapnea, y este riesgo aumenta cuando se administra PN. Se debe analizar una muestra de gasometría para evaluar el estado de Paco2 y ácido-base en cualquier potro con función respiratoria comprometida. La temperatura rectal también debe controlarse estrechamente, ya que la fiebre es una manifestación temprana frecuente de infección sistémica. Las concentraciones de glucosa en la sangre deben evaluarse inicialmente cada hora, hasta que el paciente se haya estabilizado con la tasa adecuada de infusión de PN. Esto puede ser seguido por un monitoreo de glucosa en sangre cada 3 a 6 horas durante el primer día de tratamiento. La frecuencia de la monitorización de la glucosa en sangre depende de la estabilidad del paciente. Es posible que deba ser más frecuente en personas muy enfermas, hasta una vez por hora, mientras que no debe ser más de cada 12 horas en el paciente estable. La salida de orina debe controlarse continuamente cuando sea posible, en combinación con la monitorización intermitente de la concentración de glucosa en la orina, debido al riesgo de diuresis y glucosuria inducidas por hiperglucemia. Si bien el umbral renal real para la glucosa no está bien descrito en los potros, la glucosuria y la diuresis generalmente se observarán cuando los niveles de glucosa en la sangre superen los 180 mg / dL. Los electrolitos séricos deben controlarse al menos dos veces al día. Se debe prestar especial atención a las concentraciones séricas de potasio, ya que pueden disminuir rápidamente, especialmente en los potros que reciben tratamiento con insulina. El monitoreo clínico-patológico adicional debe consistir en recuentos sanguíneos completos diarios y perfiles de química del suero en casos críticos, mientras que estos pueden realizarse cada 48 horas en pacientes más estables. Lo ideal es que el peso corporal se evalúe diariamente para garantizar que el potro mantenga el peso corporal mientras recibe PN. Los potros que reciben soluciones de PN que contienen lípidos deben controlarse para detectar el desarrollo de hipertriglicérido mia (Krause y McKenzie, 2007; Myers et al., 2009). Si se desarrolla hipertrigliceridemia, a menudo se asocia con formulaciones de PN que contienen lípidos. La eridemia hipertriglicótica se puede tratar cambiando a una formulación de PN que contiene solo dextrosa y aminoácidos. Si esto no es clínicamente apropiado, o si la hiperidigliceridemia es grave, entonces el paciente debe ser tratado con insulina exógena.

NUTRICIÓN PARENTERAL EN C ABALLOS ADULTOS. Las necesidades calóricas de los caballos adultos son más bajas que las de los potros, ya que no hay requisitos nutricionales para el crecimiento. El requerimiento diario de energía de mantenimiento (DEm) para caballos adultos es de aproximadamente 32–35 kcal / kg / día (Furr, 2002; Hansen et al., 1988), pero esto es una sobreestimación de los requisitos reales de los caballos hospitalizados, que Son en gran parte físicamente inactivos. Los requerimientos diarios de energía en reposo (DEr) se estiman típicamente en un 70% de DEm, lo que produce un rango de 23 a 25 kcal / kg / día. Este rango de valores representa un objetivo razonable para el apoyo calórico de PN para evitar la sobrealimentación de calorías (Tabla 25.2). Este objetivo también es consistente con la tasa promedio de apoyo calórico en un informe retrospectivo de PN en caballos adultos (24.5 kcal / kg / día; rango 15–42 kcal / kg / día) (Lopes y White, 2002), y informe prospectivo que investiga la administración de PN en casos de cólicos postoperatorios (18 kcal / kg / día) (Durham et al., 2003, 2004). Si bien se ha sugerido apuntar a la DEm en caballos que toleran la administración de PN, a menudo no es necesario hacerlo y una tasa de suplementación más conservadora puede evitar la ingesta de calorías perjudiciales, aunque esto requiere un estudio en caballos. Las excepciones incluyen pacientes con condición corporal muy deficiente, yeguas lactantes o pacientes que probablemente necesiten una terapia prolongada de NP. Cuando se considera cómo establecer una tasa de PN objetivo, es útil considerar que uno de los objetivos principales es prevenir el hipermetabolismo. Un excelente indicador de hipermetabolismo en équidos adultos anoréxicos o privados de alimentación es el desarrollo de hipertrigliceridemia y / o hiperlipemia secundaria a la movilización excesiva de depósitos de grasa (Dunkel y McKenzie, 2003; Durham et al., 2006; McKenzie, 2011). Se ha informado que la provisión de incluso pequeñas cantidades de energía en forma de

suplementos de hidratos de carbono enterales o PN (5-10 kcal / kg / día) es eficaz para resolver la hipertriglicérida mia (concentración sérica de triglicéridos> 500 mg / dL) en la clínica caballos enfermos (Dunkel y McKenzie, 2003). Dado que muchos équidos con dismetabolismo de grasa son inherentemente resistentes a la insulina, el uso de tasas de dosificación más bajas para el apoyo calórico parenteral también ayudará a evitar la hiperglucemia. La terapia con insulina también puede estar indicada en estos pacientes para ayudar en la resolución del trastorno de dismetabo graso; la insulina puede permitir la infusión de mayores cantidades de energía si es necesario (Durham et al., 2006; McKenzie, 2011). Teniendo en cuenta que la hiperinsulinemia ha estado recibiendo atención en términos de un posible papel en el desarrollo de laminitis, las tasas de dosis de las infusiones de insulina exógena deben ser conservadoras y ajustadas al efecto clínico.

SEGUIMIENTO DE C ABALLOS ADULTOS QUE RECIBEN NUTRICIÓN PARENTERAL. En caballos que reciben PN, se debe realizar una evaluación frecuente (2 a 4 veces al día) del sitio del catéter para detectar calor, hinchazón, secreción o evidencia de trombosis. Los exámenes físicos diarios también están indicados. Los caballos en la PN deben ser vigilados de cerca para el desarrollo de la hiperglucemia. Al iniciar la terapia de PN, la concentración de glucosa en la sangre debe controlarse cada hora durante 2 a 3 horas, luego cada 6 horas hasta que se alcance la velocidad de infusión deseada, y queda claro que se está tolerando la PN. Una vez estable, la monitorización de la glucosa en sangre se puede reducir a dos veces al día, pero la frecuencia se debe aumentar si hay algún deterioro clínico en el estado del paciente. Los electrolitos séricos deben ser monitoreados dos veces al día, disminuyendo a una vez al día si la condición del caballo es estable y ha estado recibiendo PN por más de 2 a 3 días. El perfil químico del suero debe monitorearse diariamente durante los primeros 2 días, evaluando la evidencia de anormalidades electrolíticas, disfunción renal o disfunción hepática; si es estable, la evaluación bioquímica sérica puede realizarse cada dos días después de eso. Si la función respiratoria es preocupante, los gases de la sangre deben controlarse al menos diariamente. Las concentraciones séricas de triglicéridos deben monitorizarse diariamente en caballos con riesgo de hipertrigliceridemia y en aquellos que reciben PN con lípidos. En individuos que sufren de desnutrición crónica o anorexia, existe el riesgo de "síndrome de realimentación". La hipomagnesemia, la hipofosfatemia y la hipopotasemia se desarrollan cuando se inicia la PN en estos caballos. Esto requiere un control estricto y una suplementación adecuada de electrolitos en estos pacientes.

TERAPIA DE INSULINA El paciente crítico a menudo demuestra cierto grado de resistencia a la insulina por las razones descritas anteriormente, lo que dificulta lograr incluso una tasa conservadora de administración de PN. Este fenómeno solo puede abordarse mediante la reducción de la tasa de administración de PN, la reformulación de la solución de PN con lípidos y / o el inicio de la terapia con insulina. Sin embargo, la administración de insulina en pacientes críticos no debe tomarse a la ligera, ya que esta terapia impone exigencias adicionales tanto para el personal clínico como para el personal de enfermería a fin de garantizar que no se produzca una hipoglucemia profunda. Además, la atención reciente se ha centrado en la insulina como un posible contribuyente al desarrollo de la laminitis, a la que muchos de estos pacientes están predispuestos de todos modos (Parsons et al., 2007). La dosificación intermitente de insulina subcutánea puede ofrecer algunas ventajas en términos de simplicidad de administración y moderación de los efectos; sin embargo, no permite cambios en la dosis en el corto plazo y puede ser difícil de regular. También se pueden usar bolos intermitentes de insulina intravenosa, pero este enfoque tiende a producir cambios drásticos en las concentraciones de glucosa en la sangre y también es difícil de regular. La administración de bolos intravenosos probablemente debería limitarse a la terapia inicial de casos con hiperglucemia y / o hiperlipemia profundas. El uso de la información de tasa continua (IRC) para la administración de insulina permite un inicio de la acción bastante rápido, al mismo tiempo que proporciona un medio simple y oportuno de ajuste de la dosis. En la Tabla 25.3 se proporciona una suma de las rutas, formas y dosis de insulina. El uso de bolo intermitente por vía intravenosa o administración subcutánea de insulina se asocia con un costo reducido de la insulina; elimina la necesidad de una solución portadora para la dilución de la insulina y los conjuntos y líneas de administración intravenosa asociada. Sin embargo, aún se requiere un control estricto de las concentraciones de glucosa en la sangre, y los riesgos de hipoglucemia e hiperglucemia son los mismos o mayores que con las infusiones a dosis continuas. Según la experiencia del autor, puede ser más difícil lograr concentraciones estables de glucosa en la sangre cuando se usa la terapia de insulina en bolo intermitente, especialmente en potros. Como se mencionó anteriormente, la administración de bolos intravenosos tiene una aplicación limitada, pero hay un informe que describe el uso de insulina y PN en el tratamiento de la hipertrigliceridemia en caballos, ponis y burros (Waitt y Cebra, 2009). Se administró insulina regular a 0,2 UI / kg por vía intravenosa con una frecuencia de una hora, pero más generalmente cada 6 horas, durante el tratamiento inicial. Es importante recordar que los pacientes hiperlipémicos son intrínsecamente resistentes a la insulina, lo que explica por qué se requerían dosis tan altas de insulina en el estudio mencionado anteriormente. La vía subcutánea de administración tiene aplicaciones más amplias, ya que permite una absorción lenta que modera las variaciones en la glucosa en sangre a lo largo del tiempo. La administración subcutánea puede ser ligeramente más útil en adultos que en potros. Los caballos adultos parecen más resistentes a la hipoglucemia secundaria a las dosis excesivas de insulina, probablemente como resultado de sus mayores reservas de energía. Una dosis recomendada

para la insulina subcutánea en potros es de 0.1 a 0.5 UI de insulina regular cada 12 horas para un potro de tamaño promedio (StrattonPhelps, 2008). Un informe retrospectivo de PN de potro describió tasas de dosificación de insulina subcutánea de 0,02 a 0,1 UI / kg administradas cada 6 a 24 horas (Myers et al., 2009). En caballos adultos, la insulina subcutánea se puede administrar a 0,1–0,3 UI / kg de insulina de protamina zinc cada 12 horas (Durham, 2006; Stratton-Phelps, 2008). También se ha descrito el uso de insulina ultralente a 0,4 UI / kg por vía subcutánea cada 24 horas (Waitt y Cebra, 2009). La insulina glargina tendría la ventaja de la liberación continua de insulina después de la administración subcutánea, junto con concentraciones de glucosa más estables, pero requiere estudio en caballos. Cuando se usa el IRC de la insulina, el efecto máximo sobre la concentración de glucosa en la sangre no se ve típicamente hasta aproximadamente 90 minutos después del inicio de la infusión. Se piensa que esto puede deberse a la saturación gradual de los receptores celulares de insulina. La respuesta a las alteraciones en la velocidad de infusión ocurre en un marco de tiempo similar. Debe evitarse modificar la velocidad de infusión de las soluciones de PN demasiado rápido después de cambiar la velocidad de infusión de insulina. Una tasa inicial de infusión de insulina de 0.07 UI / kg / h de insulina regular generalmente se tolera bien en la experiencia del autor y puede representar un punto de partida razonable tanto para los potros como para adultos intolerantes a la PN (Han et al., 2011; McKenzie & Geor, 2009). Esta dosis se derivó de un estudio retrospectivo de potros tratados con NP, que informaron dosis iniciales de insulina que oscilaron entre 0,014 y 0,2 UI / kg / h, con una media de 0,065 UI / kg / h (Krause y McKenzie, 2007). Curiosamente, el intervalo de dosis de insulina final se mantuvo muy similar de 0.015 a 0.2 UI / kg / h, con una media de 0.07 UI / kg / h. Algunos autores abogan por comenzar con dosis más bajas en potros, como 0.01 UI / kg / h (Buechner-Maxwell, 2005). Este enfoque conservador es muy seguro, con menos riesgo de hipoglucemia que la dosis más alta, pero puede requerir un período de tiempo más largo antes de que la dosis se ajuste a un nivel lo suficientemente alto como para controlar la hiperglucemia. Incluso se han informado tasas de dosificación de insulina más bajas, con un informe retrospectivo reciente que describe infusiones de insulina en dosis de 0,0016 a 0,018 UI / kg / h (Myers et al., 2009). Cuando se administra insulina como IRC, es mejor evitar las alteraciones simultáneas tanto en la tasa de infusión de insulina como de PN. Esta práctica puede llevar a una "montaña rusa" en la que la concentración de glucosa en la sangre aumenta y desciende de forma considerable debido a la demora en la respuesta del cuerpo a los cambios simultáneos tanto en la PN como en la insulina. El uso de un protocolo donde los cambios en la concentración de glucosa en sangre se abordan principalmente mediante la alteración de la velocidad de infusión de insulina puede ayudar a minimizar las alteraciones dramáticas en la concentración de glucosa en sangre (McKenzie y Geor, 2009). El monitoreo de la glucosa en la sangre se debe realizar por lo menos cada hora durante las primeras 2 a 3 horas después del inicio de la insulina CRI. Si la hiperglucemia (glucosa en sangre> 150 mg / dL) persiste más allá de las primeras 2 horas de tratamiento con insulina, entonces la tasa de infusión de insulina puede aumentar en un 50%, seguida de un monitoreo de glucosa en sangre cada hora durante 2 a 3 horas más. Este procedimiento para aumentar la tasa de infusión de insulina puede repetirse si persiste la hiperglucemia. A la inversa, si se observa hipoglucemia (glucosa en sangre