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ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA CURSO DE TITULACIÓN ÁREA DE MEDICINA ESTOMATOLÓGICA

TEMA: EPILEPSIA

ALUMNO: ANDRÉI DANY SANTILLANA CUADROS

AÑO 2016

2

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN…………………………….………………. ……………………………………………………………………………...3 I. EPILEPSIA, DEFINICIONES……………………………………………………………………………………… …………………….4

II. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO……. ………………………………………………………………………………………6

III. CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE CRISIS EPILÉPTICAS…………………………………………………………………………………......... ...........................................8 IV. CLÍNICA Y SÍNTOMAS………………………... …………………………………………………………………….……………..13 V. DIAGNÓSTICO……………………………………………………………………………………… ……………..……………………14 VI. ATENCIÓN ODONTOLÓGICA DEL PACIENTE CON EPILEPSIA…………………………………………………………………………………………… ………….………….……….………..18 VII. CASO CLÍNICO……………………………………………………………………………….. ……....................................26 CONCLUSIONES………………………………………………………………………………… …………………………………………29

3

BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………… ………………………………….…….30

INTRODUCCIÓN

Las crisis convulsivas abarcan cualquier condición en la que se presentan episodios repetitivos de convulsiones de algún tipo. Epilepsia es un término que describe los trastornos convulsivos que no tienen una causa identificable como la enfermedad cerebral. El trastorno convulsivo afecta a cerca del 0,5% de la población; del 1,5 al 5,0% de la población puede presentar una convulsi6n en su vida y puede afectar a personas de cualquier edad. La Epilepsia implica un estado crónico en el cual fenómenos paroxísticos denominados crisis epilépticas se suceden en forma reiterada a lo largo del tiempo sin que se pueda detectar una causa extracerebral. El término epilepsia implica un síntoma de disfunción cerebral. La epilepsia tiene su origen en unos cambios breves y repentinos del funcionamiento del cerebro; por esta razón, se trata de una afección neurológica. Dicha afección no es contagiosa ni está causada por ninguna enfermedad o retraso, mental. Algunas personas con retraso mental pueden experimentar ataques epilépticos, pero tener estos

4

ataques no implica necesariamente el desarrollo de una deficiencia mental. En la consulta odontológica, el profesional tratante debe conocer las características relacionadas a esta enfermedad y sus manifestaciones de tipo odontológico, básicamente, tras la farmacoterapia, de modo que pueda atender a una persona con epilepsia, teniendo los cuidados y tomando las medidas respectivas.

EPILEPSIA

I. DEFINICIONES 1. EPILEPSIA Las epilepsias constituyen uno de los trastornos neurológicos crónicos más frecuentes. Forman un conjunto heterogéneo de síndromes o entidades nosológicas caracterizados por la aparición recurrente de episodios de alteración transitoria de la función cerebral, denominados crisis, no desencadenados por alteraciones metabólicas o tóxicas, ni por un fenómeno adverso en el SNC. OMS:

"Afección

crónica

producida

por

diferentes

etiologías,

caracterizada por la repetición de crisis debidas a una descarga excesiva

de

neuronas

cerebrales

(crisis

epilépticas)

eventualmente a síntomas clínicos "paradímicos".

asociados

5

ILAE: "Condición caracterizada por crisis epilépticas recurrentes (20+) no provocados por alguna causa inmediatamente identificable.

2. CRISIS EPILÉPTICAS

 Descarga paroxística de las neuronas cerebrales suficiente para causar hechos clínicos detectables que sean evidentes para el sujeto o para un observador.  OMS:

"Crisis

cerebral

consecuencia

de

una

descarga

neuronal excesiva".  Comisión

de

Epidemiología

y

Pronóstico

de

la

Liga

Internacional contra la Epilepsia (ILAE): "Manifestación clínica presublimente originada por una descarga excesiva de neuronas a nivel cerebral. Esta consiste en fenómenos anormales bruscos y transitorios que incluyen alteraciones de la conciencia motora, sensorial, autonómica, psicológica, que son percibidos por el paciente o un observador.  Las crisis convulsivas y no convulsivas de la epilepsia cumplen con las siguientes características: 1.

Episódicas o paroxísticas: son repentinas, de corta duración.

2.

Espontáneas: no reactivas a otras causas. 3. Recurrentes: debe de haber más de una crisis a lo largo de la vida. 4. Estereotipadas: siempre iguales en el mismo paciente, aunque pueden variar en intensidad.

6

 Es el resultado clínico de descarga brusca, anormal por su intensidad e hipersineronía de 1 agregado neuronal del cerebro. En consecuencia. 1. No toda descarga paroxística del cerebro, es una crisis epiléptica si no tiene traducción clínica. 2. Las disfunciones paroxísticas cerebrales cuya base no sea una descarga neuronal hipersincrónica sino de otro tipo no deben considerarse crisis epilépticas.

 Las manifestaciones clínicas de una crisis epiléptica se caracterizan por ser bruscas y breves. Pueden ser motoras, sensitivas, vegetativas, psíquicas, con o sin disminución de conciencia.

II. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

1. Epilepsias conocida.

sintomáticas:

Aquellos

que

tienen

una

etiología

2. Epilepsias probablemente sintomáticas (criptogénicos): las que por sus características clínicas son sospechosos de ser sintomáticos pero que no pueden demostrarse su etiología. 3. Epilepsias idiopáticas: aquellas en las que el paciente sólo sufre crisis epilépticas, sin otros síntomas o signos y sin anomalías cerebrales estructurales son síndromes dependientes de la edad y se les supone un origen genético. La herencia puede ser autonómica dominante con penetrancia variable, dependiendo de la edad o poligénica.

7

CAUSAS DE LA EPILEPSIA VARÍAN CON LA EDAD

Herencia



Se hereda un umbral convulsivo más o menos alto que es diferente en cada persona y se cree que tiene una herencia poligénica.  Factor genético es una predisposición de presentar crisis comiciales. Errores  Malformaciones congénitas hereditarias congénitos del 1. Errores en la migración neuronal. desarrollo 2. Facomatosis  Errores congénitos del metabolismo 1. Hiperglucemia 2. D-gliciricidemia 3. Fenilcetonuria

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4. Enf. De Lafora 5. Enf. De Huntington infantil Enf. De Gaucher Anoxia cerebral Insuficiente aporte de oxígeno de cerebro puede ocurrir: 1. Parto 2. Infancia 3. Convulsión febril en edad adulta 4. Enf. Cerebrovascular Traumatismo Duración de la amnesia postraumática encéfalo Signos neurológicos focales craneales Lesión localizada en la superficie cortical cerebral Tumores Primarios Secundarios Enfermedades  Meningitis de etiología diversa infecciosos  Encefalitis, meningitis  Abscesos cerebrales bacterianos o parasitarios  Enfermedades crónicos Tóxicos Plomo Mercurio Monóxido de carbono Enfermedades degenerativas del SNC Alcohol Trastornos metabólicos adquiridos Trastornos de la “colocación” neuronal durante el desarrollo cerebral como: displasias, esquisencefalias, heterotopias. Esclerosis de hipocampo. Su causa aún no está aclarado

III. CLASIFICACION DE LOS TIPOS DE CRISIS EPILÉPTICAS 1. Síntomas prodrómicos. Los ataques epilépticos pueden predecirse de síntomas prodrómicos:: cambios del humor, irritabilidad, alteraciones del sueño o del apetito o del comportamiento, es de horas o días antes de la crisis. 2. Aura epiléptica. Es la sensación inmediatamente previa a la crisis, sea focal compleja o

secundariamente

generalizada.

Se

aplica

a

sensaciones

9

epigástricas o psíquicas como miedo, angustia, malestar indefinible, nerviosismo, otras. En crisis focales frontales, los pacientes sienten sensaciones extrañas de mano, vacío, presión de otras en la cabeza (aura cefálica).

Clasificación de las epilepsias y síndromes epilépticos 1. Epilepsias y síndromes relacionados a una localización 1.1.

Idiopáticos

Trastornos no precedidos u ocasionados por otros -Epilepsia benigna de la niñez con punto controtemporal Crisis

parciales

motoras

hemifaciales

con

síntomas

seomatosensoriales que empiezan entro los 3 y 13 años de edad, más

frecuentemente

en

varones;

EEG

con

puntas

centrotemporales de gran voltaje. Buen pronóstico. -Epilepsia de la niñez con paroxismos occipitales. -Epilepsia primaria de la lectura. 1.2.

Sintomáticos

Las de causa conocida. -Epilepsia parcial crónica progresiva(Sx. De Kojewnikow) Crisis parciales motoras; frecuentemente aparición tardía de mioclonias en el mismo sitio de las crisis motoras; EEG con actividad de fondo normal y anormalidades focales paroxísticas; presentación a cualquier edad, etiología demostrable, vascular o tumoral frecuentemente; evolución no progresiva a menos que la causa si lo sea. -Síndrome con crisis precipitadas por formas específicas de activación.

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-Epilepsias del lóbulo temporal. Tienen diferentes tipos de crisis y otras circunstancias: a. crisis parciales con síntomas psíquicos o autonómicos y algunos fenómenos

sensoriales

olfatorios

o

auditivos,

mas

frecuentemente sensación epigástrica ascendente. b. Crisis

parciales

complejas

frecuentemente

siguiendo

a

detención motora con automatismos oroalimenticios, duración menor de un minuto seguidos de recuperación gradual y amnesia. c. EEG normal o con ligera asimetría de la actividad de fondo o puntas u ondas agudas o lentas temporales -Epilepsias del lóbulo frontal. Habitualmente las crisis son breves, si son complejas suelen carecer de confusión post-ictal o pusturales, automatismos gestuales complejos frecuentes al inicio, caída frecuente si la descarga es bilateral, EEG interictal normal o leve asimetría de la actividad de fondo, o puntas u ondas lentas frontales. -Epilepsias del lóbulo parietal. - Epilepsias del lóbulo occipital 1.3.

Criptogénicos

Se presume que sean sintomáticas, pero la causa no se puede evidenciar

2. Epilepsias y síndromes generalizados 2.1

Idiopáticos

-Convulsiones familiares neonatales benignas -Convulsiones neonatales benignas

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-Epilepsia mioclónica benigna de la infancia. -Ausencias de la niñez(picnolepsia) Mas frecuentemente en niñas, ocurre en edades escolares, existe predisposición genética;

las ausencias muy son

diarias y muy

frecuentes. EEG con puntaonda de 3 Hz. En la adolescencia pueden evolucionar a la total remisión o persistir como el único tipo de crisis o desarrollar crisis generalizadas tónico-clónicas. -Ausencias juveniles. -Epilepsia mioclónica juvenil(“petit mal” impulsivo) -Epilepsia con crisis generalizadastónico-clónicas del despertar. -Epilepsias con crisis precipitadas por modos de activación específicos2.2

Criptogénicos o sintomáticos

-Sindrome de West Inicio entre los 4 y 7 meses de edad, con espasmos infantiles en flexión o extensión o mixtos, en salvas.

El cuadro es más

frecuente en varones, existe detención del desarrollo psicomotor y el EEG muestra hipsarritmia (actividad de fondo completamente desorganizada, con ondas lentas de muy alto voltaje). El grupo sintomático tiene daño cerebral pre-existente o una etiología conocida como por ejemplo la esclerosis tuberosa. pronóstico.

-Sindrome de Lennox-Gestaut.

Es de mal

12

Aparece en niños pre-escolares, que presentan crisis tónicas axiales,

atónicas

ode

ausencia,

pero

puede

haber

crisis

mioclónicas, generalizadas tónico-clónicas o parciales que ocurren con mucha frecuencia y son de muy difícil control y pueden desarrollar estados epilépticos repetidos. El EEG muestra actividad de fonodo alterada, con punta-onda lenta de menos de 3 Hz y anormalidades multifocales.

Cursa con retraso mental y en el

60% de los casos existe encefalopatía previa. -Epilepsia con crisis mioclónicas-astáticas(Sx de Doose) -Epilepsia son ausencias mioclónicas. 2.3

Sintomáticos

2.3.1. Causa no específica - Encefalopatía mioclónica temprana. - Encefalopatía epilética infantil temprana con brotes de supresión (Sx de Otahara) 2.3.2. Causas específicas

3. Epilepsia y síndromes que no se determina si son localizados o generalizados 3.1 Con crisis generalizadas y focales -Crisis neonatales -Epilepsia mioclónica severa de la infancia -Epilepsia con punta-onda continua durante el sueño de onda lenta. -Afasia epileptica adquirida (Sx de Landau-Kleffner)

13

3.2 Sin datos inequívocos generalizados o focales

4. Síndromes especiales 

Crisis relacionadas a situaciones



Convulsiones febriles



Crisis aisladas o estado epiléptico aislado Crisis parciales

Características

A. CRISIS PARCIALES SIMPLES 1. Con signos motores 2. Con síntomas sensoriales 3. Con síntomas autonómicos 4. Con síntomas Psíquicos

Frecuentes en niños preadolescentes y adultos. No hay alteración de la conciencia.

B. CRISIS PARCIALES COMPLEJAS 1. Crisis parcial simple al comienzo seguida de alteración de la conciencia. 2. Con alteración de la conciencia desde el comienzo.

Frecuentes en niños mayores y adultos. Son episodios de alteración de la conciencia de breve duración (1 a 2 min)

Crisis generalizadas (Convulsiva o no Convulsiva)

Características

A. 1. Crisis de ausencia típicas 2. Crisis atípicas

Ocurre entre los 4 a 8 años; son de episodios súbitos y breves de pérdida de la conciencia. No hay estado postictal.

B. Crisis mioclónicas

Son contracciones súbitas, breves que pueden ser generalizadas o confinadas a la cara, tronco, a músculos individuales o grupos musculares.

C. Convulsiones clónicas

Son sacudidas repetidas de los grupos musculares con perdida de

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tono muscular. D. Convulsiones tónicas

Hay un aumento de tono de ciertos grupos pero no progresa a la fase ciónica.

E. Convulsiones tónico clónicas

Constituyen la manifestación más frecuente de la crisis convulsiva, comienza con una contracción tónica con caída y permanece durante 10-30 seg. En esta fase y pasa a la fase clónica durante 30 -50 seg.

F.

Hay una pérdida súbita de tono muscular puede afectar selectivamente el tono muscular.

Crisis atónicas

IV. CLÍNICA Y SÍNTOMAS Los distintos signos de alarma que advierten que se está produciendo un ataque epiléptico pueden ser: -

Periodos de confusión mental

-

Comportamientos infantiles repentinos

-

Movimientos como el de masticar alimentos sin estar comiendo, o cerrar y abrir los ojos continuamente.

-

Debilidad y sensación de fatiga profundas

-

Periodos de “mente en blanco” en los que la persona es incapaz de responder preguntas o mantener una conversación.

-

Convulsiones

-

Fiebre Las crisis pueden clasificarse según el tipo en:

15



Crisis parcial: aquellas en las que las manifestaciones clínicas y electroencefalográficas responden a la activación de un área cerebral determinada.



Crisis generalizada: las manifestaciones clínicas responden a la activación de ambos hemisferios cerebrales.



Crisis simple: cuando durante la crisis se conserva el nivel de conciencia.



Crisis compleja: cuando existe alteración del nivel de conciencia.

V. DIAGNÓSTICO PACIENTE

Anamnesis Antecedentes familiares de epilepsia Antecedentes personales desarrollo de embarazo, parto, desarrollo

psicomotor,

enfermedades

malformaciones

hereditarias,

enfermedades

congénitas, durante

la

infancia, traumatismos craneales, convulsiones febriles en la infancia, fármacos, tóxicos, etc. Edad de aparición de la crisis Características de las crisis

Exploración Física

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Descartar Síncope Accidente isquémico transitorio Migraña Psicosisaguda Otras causas de disfunción cerebral episódica

Pruebas complementarias EEC Tienen alta especificidad pero baja sensibilidad 50% pacientes, en general tienen el 1er EEC intercrítico de vigilia normal. Neuroimagen por TC y TM

17

18

Drogas Fenitoina

Fenobarbital

Primidona

Carbamacepi na

Etosuximida

Indicacione s Crisis motoras generalizada s, motoras parciales Crisis motoras generalizada s, motoras parciales Crisis parciales complejas, motoras generalizada s Crisis parciales complejas, motoras generalizada s Pequeño mal

Dosis Diarias

Concentración sanguínea Terapéutica Tóxica 10-20 µg/ml > 25 µg/ml

Toxicidad

Niños 5-10 mg/kg

Adultos 300-500 mg

12 Nistagmo, diplopia, disartria, µg/ml letargia, náuseas. Idiosincrásica: granulocitopenia, trombocitopenia, toxicidad hepática 40-100 µg/ml >100 Nauseas, letargia, vértigo, µg/ml cefalea

> 35 µg/ml

Nistagmo, ataxia, disartria, letargia, anemia, megaloblástica, hiperplasia gingival Sedación, nistagmo, ataxia, dificultades para aprender, idiosincrásica: anemia, exantema e hipercinesia

Idiosincrásica:

Leuco

o

19

Trimetadiona

Clonacepam

Valproato

Pequeño mal

Pequeño mal clásico o atípico mioclono, crisis acinéticas; espasmos infantiles Pequeño mal, mioclono, convulsiones , crisis motoras generalizada s, acinéticas, motoras parciales

tres veces día 6años, 0.3 tres veces día

al g al

0.6g tres veces al día

15-25 µg/ml

>25-30 µg/ml

g al

Inicial: 0.0050.1 mg/kg tres veces al día Sostén: 0.03-0.06 mg/kg tres veces al día

Inicial: 0.5 mg/kg tres veces al día Sostén: Hasta 5 a 7 mg/kg tres veces al día

5-50 µg/ml (preliminar)

>80 µg/ml

15-30 mg/kg 1.01.5 g/día (El total administrado en tomas divididas tres veces al día, empezar lentamente, sobre todo si se están tomando otras drogas)

>50 µg/ml (antes de dosis matinal)

>100 µg/ml

DROGAS USADAS EN EPILEPSIA

pancitopenia, dermatitis, SLE. Sedación, náuseas

Idiosincrásica: hemeralopia, neutropenia, anemia aplástica, lupus eritematoso sistémico, dermatitisl Somnolencia, ataxia, anormalidades de conducta. Rara reacción grave, pero es igual la tolerancia parcial o completa para los efectos beneficiosos en uno a seis meses

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VI. ATENCIÓN ODONTOLÓGICA DEL PACIENTE CON EPILEPSIA En el abordaje odontológico debemos tener en cuenta los factores que pueden desencadenar una crisis convulsiva y en el tratamiento propiamente dicho es importante la habilidad del profesional y la organización del procedimiento a realizar para evitar complicaciones si se desencadena una crisis. Es importante destacar en estos pacientes la importancia de la prevención y la mayor incidencia de problemas periodontales debido a la medicación CAVIDAD ORAL EN EL PACIENTE EPILÉPTICO En el examen bucal se deberán evaluar: - Lesiones provocadas por traumatismos o caídas debidas a las crisis epilépticas. - Efectos de la medicación (hipertrofia gingival). -

Alteraciones

presentes

en

la

cavidad oral

(caries,

hipoplasia,

maloclusión, etc). - Condiciones higiénicas bucales. COMPLICACIONES ODONTOLÓGICAS DE LOS ANTIEPILÉPTICOS: 1. Fenitoina o Hipertrofia gingival o Gingivitis. o Periodontitis o Incremento de caries o Pérdida de piezas dentarias o Alteración funcional masticatoria 2. Carbamacepina o Hipertrofia gingival 3. Fenobarbital El uso de anticonvulsivantes principalmente el grupo de la fenitoína puede causar algunas alteraciones estomatológicas en pacientes que padecen de convulsiones, la más conocida es la hiperplasia gingival.

21

Figura. Hiperplasia Gingival en paciente epiléptico

HIPERTROFIA GINGIVAL Es la complicación más frecuente, casi en el 50% de pacientes que toman fenitoína la padecen. Las primeras manifestaciones aparecen luego de tres meses de tomar dicha medicación y alcanzan su máxima expresión entre el primer y el segundo año de tratamiento. La hipertrofia gingival junto a la hipertricosis facial, agrandamiento de los labios y nariz constituyen la llamada fascie hidantoinica, que permite reconocer a un paciente que presenta crisis epilépticas. La hipertrofia gingival se manifiesta clínicamente como un aumento de las

papilas

interdentales

haciéndose

la

encía

más

prominente,

tendiendo a invadir la corona clínica de los dientes. Provoca

importantes

oclusión,

trastornos

alteraciones fonatorios

y

estéticas,

interferencias

deglutorios,

en

gingivorragias,

la mal

posición dentaria. Existen varios trastornos neurológicos que pueden provocan hipertrofia gingival

tales

como:

Esclerosis

tuberosa,

Síndrome

Enfermedad de Sturge Weber, Mucolisacaridosis, Sarcoidosis.

de

Fabry,

22

Muchas de estas entidades pueden ocasionar crisis epilépticas y la necesidad de tomar hidantoínas, con lo cual se incrementan las posibilidades de desarrollar cuadros hipertrofia gingival severa. Se ha de evitar en la medida de lo posible en estos pacientes la administración de hidantoínas. También existen otros fármacos que pueden provocar hipertrofia gingival tales como: 1. Antagonista del calcio: Nefedipino, Dialtazen, Verapamil, empleados fundamentalmente en la hipertensión arterial y cardiopatia. 2) Inmunosupresores: Ciclosporina, empleado en el trasplante. La asociación de estos fármacos con la fenitoina puede provocar un incremento de la hipertrofia gingival por lo que se debe evitar dicha asociación. La administración de fenitoina o fármacos potencialmente que puedan desarrollar hipertrofia gingival deben evitarse con el tratamiento de ortodoncia. El mecanismo fisiopatológicos de la hipertrofia gingival por fármacos no es suficientemente conocido, habiéndose propuestos varios factores así la existencia placa bacterina es un cofactor indispensable,incremento de glucosaminoglicanos sulfatos, alteración de la inmnunoglobulinas (IgA), inducción de la proliferación de fibroblastos, estimulación del factor de crecimiento epidérmico, disminución de la actividad de la colagenasa, interrupción del flujo sodio/calcio en los fibroblastos, déficit de ácido fólico.

TRATAMIENTO HIPERTROFIA GINGIVAL El mejor tratamiento consistiría en el cambio de antiepiléptico, mejorando o incluso con remisión completa al cabo de 4-5 meses. No obstante, no siempre es posible la retirada de la fenitoína aunque si

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bien hoy en día se dispone de un más amplio arsenal de más potente y selectivos

antiepilépticos

que

no

tiene

efectos

adversos

de

la

hipertrofias gingival. Se ha de motivar al paciente para realizar una meticulosa higiene diaria, empleo de colutorios de flúor diarios, colutorios de clorhexidina (mensuales),

aconsejándole

revisiones

odontológicas

periódicas

(semestrales). Se recomienda la administración de Suplementos de vitamina C y ácido fólico de forma periódica. Evitar pastas dentífricas irritantes. Cuando el desarrollo de la hipertrofia es significativo se ha proceder al tratamiento quirúrgico que consiste en raspado y alisado radicular minucioso, cirugía a colgajo en la zona hipertrofiada, Gingivectomía, Gingivoplastía.

Agrandamiento gingival, malposición dentaria, gingivorragia. Si bien la presencia de hipertrofia gingival, tiene alta recurrencia, no es la única alteración en presentarse en pacientes epilépticos. Em 1998, Maraz encontró otras alteraciones como por ejemplo: - Glositis migratoria benigna - Paladar profundo - Arrugas palatinas prominentes - Desmineralización e hipoplasia del esmalte

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- Caries - Maloclusión - Reabsorciones óseas y radiculares atípicas - Limitación de la apertura bucal - Labios resecos - Agrandamiento del conducto de Stensen RECOMENDACIONES

ANTES

DEL

INICIO

DE

INTERVENCIÓN

DENTAL Es aconsejable realizar una breve historia clínica de las crisis al paciente o acompañante, conocer la existencia de pródromos o aura, así como posibles

factores

antiepiléptica.

En

desencadenantes ocasiones,

de

las

puede

crisis

y

solicitarse

medicación información

complementaria al neurólogo que esté tratando regularmente al paciente. En la exploración bucal se valorará especialmente la existencia de deformidades en cavidad oral, patología en las encías (hipertrofia gingival) y condiciones higiénicas bucales. A. MEDIDAS GENERALES 1. Posponer la atención si han habido crisis recientes (minutos u horas previas), o factores desencadenantes inmediatos, ya que puede existir riesgo de que se presenten, especialmente si el paciente tiene crisis de difícil control terapéutico. 2. Evitar la administración de fármacos que puedan desarrollar crisis epilépticas,

especialmente

intravenosa

como

por

analgésicos

administración narcóticos,

iodados acuosos, simpaticomiméticos.

intramuscular

antibióticos,

o

contrastes

25

3. Controlar trastornos de ansiedad, se ha de evaluar la existencia de trastorno de personalidad ansiedad previos que requieran medidas terapéuticas de psicoterapia o farmacológicos. 4. Consentimiento escrito de pacientes o familiares, especialmente en pacientes en situaciones críticas o con especial riesgo de crisis epilépticas a pesar de las medidas de control. 5. Citarlo a primera hora de la mañana o de la jornada laboral, sin hacerle esperar excesivamente de esta forma el paciente y el propio especialista se encuentra en mejores condiciones. 6. Planificación del tratamiento, se ha de procurar realizar sesiones cortas de tratamiento que eviten la ansiedad y cansancio por parte del paciente. Se ha de planificar adecuadamente cada una de las intervenciones estableciendo los tiempos y programar los tratamientos que requieren anestesia. B. MEDIDAS ESPECÍFICAS 1. Uso de ansiolíticos orales o intramusculares en caso de ansiedad moderada o severa, una hora antes de la intervención. Por ejemplo Diazepam 5-10 mg vía oral o IM. 2. Evitar la sedación con óxido nitroso puede incrementar la toxicidad de los antiepilépticos. 3. Conseguir una adecuada analgesia, la existencia de dolor puede conllevar

a

una

situación

de

irritabilidad,

de

nerviosismo,

hiperventilación, etc. que pueden precipitar la aparición de crisis epilépticas. 4. Evitar dosis altas de anestésicos locales con vasoconstrictores, así como

utilizar

convulsivantes.

aquellos

anestésicos

con

menores

efectos

pro

26

5. Controlar la inyección intravascular inadvertida de anestésico, realizar aspiración previa. ACTITUD ANTE EL DESENCADENAMIENTO DE UNA CRISIS EN EL CONSULTORIO DENTAL A. MEDIDAS GENERALES - Retirar todos los instrumentos y materiales dentales. - Retirar aparatos protésicos u ortodónticos removibles. - Colocar decúbito supino, en el sillón o en el suelo. - Evitar que se dé golpes en la cabeza o en las extremidades. - Apartar objetos con los que el paciente pueda dañarse. B. MEDIDAS ESPECÍFICAS - Colocar una cánula de guedel o cuñas de goma en la boca. - Colocar la cabeza hacia un lado. - Aspirar secreciones y saliva si fuera posible. - Mantener permeable la vía área. C. MEDIDAS TERAPÉUTICAS DE UNA CONVULSIÓN Si las crisis se prolonga más de 5 minutos: - Asegurar una adecuada ventilación. - Administrar oxígeno con mascarilla. - Administrar benzodiacepina: por vía intravenosa: Diazepam 10-20 mg en adultos 0,1-0,3 mg/kg en niños o por vía rectal: Diazepam (10 -20 mg). - Si las crisis epilépticas persisten después de 15 minutos se deberá trasladarse al paciente a un servicio de Urgencias Hospitalario.

27

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO En la atención odontológica de una paciente con epilepsia es importante reconocer la existencia de factores desencadenantes de las crisis convulsivas que debemos tener en cuenta para prevenirlas. FACTORES DESENCADENANTES DE LAS CRISIS CONVULSIVAS: - Supresión del tratamiento antiepiléptico habitual: El hecho de ser sometido a una intervención dental por parte del paciente puede ser interpretado como “que debe suspender el tratamiento”. El odontólogo debe asegurarse de la correcta administración de los fármacos. - Ansiedad y estrés: Es una situación frecuente que se origine en la consulta de odontología y se deben tomar todas las medidas de relajación con psicoterapia o farmacología para el control de la misma. - Proceso infeccioso intercurrente (proceso febril). La existencia de un proceso febril puede elevar el riesgo de desarrollar crisis epiléptica. - Estados fisiológicos (ciclo menstrual). Durante la menstruación se pueden desencadenar crisis epilépticas y de hecho hay algunas crisis que solo se presentan durante la menstruación (epilepsia catamenial). - Privación del sueño. Constituye un factor de riesgo epiléptico importante. Se debe aconsejar al paciente para evitar la privación voluntaria. - Consumo de alcohol o excitantes. Pueden desencadenar crisis epilépticas e interferir negativamente con la eficacia de la medicación antiepiléptica. - Metabólicas (hiperglucemia o hipoglucemia). La hipoglucemia puede ser de forma aislada un factor desencadenantes de crisis, incluso en pacientes

previamente

no

epiléptico.

En

ese

sentido,

se

debe

recomendar todos aquellos pacientes con enfermedades relacionadas,

28

tomar

medidas

conducentes

a

la

prevención

de

situación

de

hipoglucemia. - Deshidratación. Es otro factor que puede desencadenar crisis sobre todo en niños. - Hiperventilación. De forma mantenida puede desencadenar crisis epilépticas. En Neurofisiología se utiliza para activar posibles focos epilépticos en el EEG. - Luces intermitentes. La fotoestimulación con una determinada frecuencia de disparo puede desencadenar crisis. También se utiliza en los Servicios de Neurofisiología para desencadenar crisis o activar focos en el EEG. - Ruidos. - Trastornos gastrointestinales. Pueden interferir en la absorción de fármacos antiepiléptico. - Fármacos. Determinados medicamentos pueden ejercer un efecto epileptógeno, especialmente por vía intravenosa y altas dosis entre ellos antibióticos (ciprofloxacino), analgésicos narcóticos (fentanil, pentazocina, meperidina).

Es importante realizar una descripción en la historia clínica de las características principales de una crisis habitual del paciente (datos aportados por el mismo paciente o acompañante), conocer la existencia de pródromos o aura, así como posibles factores desencadenantes de las

crisis

y

medicación

antiepiléptica

(Drogas

como:

Fenitoína,

Carbamacepina, Fenobarbital). Si es necesario se debe realizar interconsulta con neurólogo que atiende al paciente.

29

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO -

El ácido valproico puede prolongar el tiempo de sangrado, por lo cual deben solicitarse pruebas antes de someterlos a alguna

-

cirugía. Conseguir una adecuada analgesia. Se deben utilizan ansiolíticos

-

indicados por el médico neurólogo de cabecera del paciente. La contención total o parcial del paciente es necesaria en algunos casos con el fin de proteger la integridad física de éste, principalmente cuando está asociada a otras patologías como parálisis cerebral. Puede realizarse con la colaboración de personal auxiliar, padres o acompañantes. En estos pacientes que presentan convulsiones, tanto el aislamiento absoluto, uso de abre bocas, porta matriz y otros instrumentos, deben ser utilizados en casos extremadamente necesarios puesto que puede existir la necesidad de ser removidos rápidamente si se presenta una crisis convulsiva

VII CASO CLÍNICO Paciente Masculino de 19 años, asistió a consulta odontológica. A la inspección clínica se observa aumento de volumen gingival, apariencia descontrolada (sobrecrecimiento de las papilas interdentales seguido por su extensión a las otras regiones de la encía), generalizada de superficies lisas, brillantes de color rojo, ausencia del punteado patognomónico y color normal de la encía, usencia de la piezas dentarias 14-16-24-25-26-27-28-38-37-36 y 46. Observándose también clínicamente caries de primer y segundo grado en las piezas dentarias 18-17,15, 13,23,35,34,44,45 y 47; higiene dental deficiente con presencia de placa dentobacteriana en coronas visibles; hipoplasia del esmalte dental en las piezas dentarias 13 y 23, halitosis

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nauseabunda; lengua saburral blanquecina; al menor contacto presenta sangrado abundante; dolor al tacto; el paciente refiere limitación a la masticación en determinados alimentos: modificación de la dieta blanda a líquida. El paciente se muestra muy cooperador al interrogatorio, con una marcada solicitud de ayuda para mejorar su condición actual. Se solicita interconsulta médica. Siete días después, retorna a una segunda consulta el paciente, con la previa presentación del resultado de la interconsulta. Diagnóstico médico: Paciente con convulsiones epilépticos Medicación: Fenitoína Paciente apto para intervención quirúrgica en las encías. Se realizó una profilaxis, para luego posteriormente restaurar con material foto curable (resina) las múltiples piezas dentarias afectadas con caries. Se solicita un examen de laboratorio (hemograma) previa intervención y se programa cirugía Gingivectomía superior e inferior en 2 cesiones quirúrgicas. En la siguiente sesión se realiza el procedimiento quirúrgico en la arcada superior bajo anestesia local, abarcando desde el canino superior derecho hasta el canino superior izquierdo. Diez días después, el procedimiento quirúrgico en arcada inferior bajo anestesia local, abarcando la Gingivectomía desde el segundo premolar inferior derecho hasta el primer premolar inferior izquierdo. Se

retiró

los

puntos

gingivoplastía superior.

de

hilo

realizado

en

la

Gingivectomía

y

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A los siete días se realizó el control postoperatorio y control de la placa. Un mes después, paciente retorna para una revisión clínica; aumento de volumen gingival del sector anterosuperior, sobrecrecimiento de las papilas

interdentales,

superficie

roja

brillante,

friable,

sangrado

espontáneo, a la más leve provocación. Se realiza una programación de una nueva Gingivectomía. Se programa y se realiza el procedimiento quirúrgico en la arcada superior bajo anestesia local, abarcando desde el canino superior derecho hasta el canino superior izquierdo. Sus indicaciones son limitadas, la herida es amplia y dolorosa, por lo que a corto plazo resulta en un problema estético para el paciente, cicatriza por segunda intención, hay riesgo de exposición de hueso, hay pérdida de encía queratinizada, riesgo de exponer la superficie radicular con la consecuente hipersensibilidad. Cicatrización Se forma un coágulo superficial, el tejido subyacente se inflama de forma aguda, el coágulo se reemplaza por tejido de granulación, a las 24 horas se inicia la proliferación de células de tejido epitelial nuevas, las células epiteliales en los márgenes de la herida comienzan a migrar sobre el tejido de granulación, el tejido de granulación muy vascular crece en sentido coronal y crea un nuevo margen gingival libre y surco. Paciente es dado de alta

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CONCLUSIONES 

Epilepsia es una repetición de crisis recurrentes (más de 20) debido a una descarga excesiva.



No es contagioso



Experimentar ataques epilépticos no implica necesariamente deficiencia mental.



Incluye

alteraciones

en

la

conciencia

motora,

sensorial,

autonómica, psicológica. 

La crisis epiléptica puede ser percibido por el paciente. O no según la intensidad de la crisis.



Puede ser de origen genético, anoxia cerebral, enfermedades contagiosas, traumatismos encefálicos.



Los síntomas prodrómicos son: cambio en el humor, irritabilidad, alteraciones del sueño.



El odontólogo necesita conocer las características más destacadas de los pacientes epilépticos paragarantizar así una adecuada atención bucodental.



Una correcta técnica de higiene oral y el uso decoadyudantes disminuye problemas periodontales.



Reconocer la enfermedad favorece la inclusión social.

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BIBLIOGRAFÍA Francisco J. Silvestre ‘Odontología en Pacientes Especiales’, Año 2002 Jose Luis Castellanos, ‘Medicina en Odontología’, Año 2011 Federico Micheli, ‘Tratado de Neurología’, Año 2006 Carlos Medina Malo ‘Epilepsia, aspectos clínicos’, Año 2004