Epilepsia Guia Dipreca

GUIA PRÁCTICA CLINICA Unidad Responsable: Fecha de Elaboración: NEUROLOGIANEUROCIRUGIA SEPTIEMBRE 2012 DIRECCIÓN DE

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GUIA PRÁCTICA CLINICA Unidad Responsable:

Fecha de Elaboración:

NEUROLOGIANEUROCIRUGIA

SEPTIEMBRE 2012

DIRECCIÓN DE PREVISIÓN DE CARABINEROS DE CHILE HOSPITAL

EPILEPSIAS

ELABORADO POR:

VALIDADO POR JEFE NEUROLOGÍA:

APROBADO SUBDIRECCIÓN

Dra. Tania Rodriguez Fecha: septiembre 2012

Dr. Roberto Maturana D. Fecha: septiembre 2012

Dr. Tucapel Vallejos A. Fecha: noviembre 2012

CODIGO DOCUMENTO: GPC-NEURO-18

VERSIÓN:

TOTAL PÁGINAS: 15

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GUIA PRÁCTICA CLINICA EPILEPSIAS

SEPTIEMBRE 2012

INDICE /CONTENIDO

FLUJOGRAMA ........................................................................................................................... 2   I.  

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 3  

II.  

OBJETIVOS ..................................................................................................................... 3  

III.  

RECOMENDACIONES .................................................................................................... 4   Recomendaciones diagnósticas....................................................................................... 4   Recomendaciones Terapéuticas ...................................................................................... 6  

IV.  

PROTOCOLOS .............................................................................................................. 10   PROTOCOLO MANEJO DE CRISIS CONVULSIVA .................................................... 10   PROTOCOLO MANEJO DE STATUS EPILËPTICO .................................................... 10  

VII.  

REFERENCIAS .............................................................................................................. 15  

VIII.   MODIFICACIONES EN EL DOCUMENTO .................................................................... 15  

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SEPTIEMBRE 2012

FLUJOGRAMA

Paciente con Crisis Convulsiva

Aplicar Protocolo de Crisis Convulsiva

Paciente Estabilizado

Estudio dirigido para definir Síndrome Epiléptico

Manejo respectivo según Guía Clínica

Paciente Con Status Epiléptico

Aplicar Protocolo Status Epiléptico

Paciente Estabilizado

Estudio dirigido para definir Síndrome Epiléptico

Manejo respectivo según Guía Clínica

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GUIA PRÁCTICA CLINICA EPILEPSIAS

I.

SEPTIEMBRE 2012

INTRODUCCIÓN

Las Epilepsias corresponden a patologías altamente prevalentes en nuestra población y que como cualquier otra entidad crónica requieren de un manejo adecuado multidisciplinario que permita a nuestros pacientes mantener un adecuado control de sus crisis convulsivas y un manejo integral de su patología que les permita una buena calidad de vida. Es un deber, tanto para el especialista como para médicos generales y de otras especialidades, estar conciente de los avances en el estudio, diagnóstico y tratamiento de los diferentes síndromes epilépticos. Debido al carácter crónico de la Epilepsia, los datos epidemiológicos se basan en la prevalencia, es decir, el número de casos identificados en una población definida en un instante dado. En los países desarrollados es de 5 a 10 por 1.000 habitantes. En países subdesarrollados: 15 a 20 por 1.000 habitantes y en Chile: 17 por 1.000 habitantes, que corresponde aproximadamente al 1 % de nuestra población. Se considera una distribución bimodal con incremento en su prevalencia en los primeros años de vida y posteriormente desde la quinta década en que se presentan especialmente las epilepsias secundarias a patologías secundarias del sistema nervioso central como cerebrovascular, alteraciones degenerativas y procesos expansivos intracerebrales, entre otros. La presente Guia de Manejo de las Epilepsias está dirigido al Equipo de Salud de nuestro Hospital. Médicos generales, otros especialistas, neurólogos y neurocirujanos, enfermeras, kinesiólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales, psicólogos, tecnólogos, técnicos de neurofisiología, personal paramédico, secretarias, alumnos e internos. Cada integrante del equipo de salud contribuye de forma independiente y complementaria para el reconocimiento, diagnóstico y manejo de las crisis convulsivas de nuestra población beneficiaria. Posteriormente, el manejo crónico y específico del Síndrome Epiléptico corresponde al neurólogo. II.

OBJETIVOS

GENERAL Informar al equipo de salud los aspectos clínicos y terapéuticos de los Síndromes Epilépticos y establecer un manejo estandarizado para todos los pacientes beneficiarios de nuestro hospital. ESPECÍFICOS 1. Informar y educar al equipo de salud respecto de las epilepsias. 2. Identificar oportunamente una crisis convulsiva. 3. Utilizar la Clasificación Internacional de los Síndromes Epilépticos para protocolizar su estudio. 4. Reconocer y descartar los diferentes diagnósticos diferenciales. 5. Definir un manejo protocolizado e individualizada para cada paciente portador de crisis convulsivas y epilepsias.

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III.

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RECOMENDACIONES

Recomendaciones diagnósticas El diagnóstico de las crisis convulsivas y epilepsia es eminentemente clínico que requiere como concepto fundamental la presencia de manifestaciones clínicas compatibles establecidas en el relato del paciente, familiares, terceros y equipo de salud. El reconocimiento de las crisis convulsivas y una adecuada clasificación permitirá un manejo óptimo y protocolizado para cada caso. La clasificación de los Síndromes Epilépticos, de manera general, debe considerar: •

Manifestaciones Clínicas Edad del paciente, antecedentes mórbidos, examen físico general, examen neurológico y tipo de crisis.



Etiología



Alteraciones electrofisiológicas Ritmo de base, descargas características especiales, etc.



Estudio imagenológico cerebral



Co-morbilidad

epileptiformes

interictales,

patrón

ictal,

Dada la presencia de una gran variedad de diagnósticos diferenciales y la necesidad de establecer un diagnóstico sindromático específico acorde a la clasificación internacional, todo paciente requiere del estudio y apoyo diagnóstico a través de exámenes complementarios. Antiguamente se describía la necesidad de presentar al menos dos crisis convulsivas no desencadenadas por un factor temporalmente mediado (crisis sintomáticas), pero actualmente dados los innumerables adelantos científicos y tecnológicos se acepta establecer su diagnóstico posterior a un primer evento cuando el uso de exámenes complementarios permite pronosticar un alto riesgo de recurrencia de crisis. Un grupo especial de crisis convulsivas que no corresponden a Epilepsia son las descritas como “Crisis Convulsivas Sintomáticas” que corresponden a aquellas que se presentan asociadas a un factor desencadenante temporalmente mediado, especialmente causas metabólicas como hipoglicemia o las ocurridas en relación a intoxicación o privación de alcohol o benzodiacepinas, que requieren de un adecuado reconocimiento ya que su manejo necesita el tratamiento de la causa de base y no el uso de fármaco anticonvulsivante crónico. Electroencefalograma Estudio de la actividad eléctrica cerebral que expresa la sumatoria de las sinapsis encefálicas, especialmente a nivel cortical, mediante un registro objetivo y amplificado de la diferencia de potenciales eléctricos a través de electrodos colocados en el cuero cabelludo.

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Se puede denominar como la principal herramienta diagnóstica en epilepsia, ya que puede demostrar la hiperexitabilidad neuronal a través de una descarga anormal cerebral con patrones epileptiformes característicos, tanto ictales (durante la crisis convulsiva) como interictales (entre las crisis). Su utilidad trasciende a los síndromes epilépticos y crisis convulsivas, contribuyendo al diagnóstico y manejo de otras patologías neurológicas y sistémicas. Se realiza de acuerdo al Sistema Internacional 10 – 20, con al menos tres mecanismos de activación: apertura y cierre palpebral, hiperventilación y estimulación fótica intermitente. Un EEG normal no permite descartar el diagnóstico de epilepsia y deben realizarse estudios complementarios y seriados para definir el diagnóstico de certeza. A su vez, un EEG anormal no implica necesariamente epilepsia, se han descrito anormalidades epileptiformes hasta en un 3 % de personas sanas. Existen subtipos de estudio disponibles en nuestro hospital: a) Electroencefalograma Estándar Registro basal en condiciones de reposo y activado con los mecanismos mencionados anteriormente. Se puede realizar a pacientes hospitalizados, en forma de urgencia o electiva, y a pacientes ambulatorios. b) Electroencefalograma con Privación de Sueño Su objetivo es aumentar la sensibilidad del estudio en base al registro posterior a una privación de sueño (que baja el umbral convulsivante) y durante el sueño con características especiales de acuerdo a cada epilepsia. No debe solicitarse como primer enfoque diagnóstico, el que debe siempre realizarse en base a un EEG estándar. c) Electroencefalograma Prolongado Se realiza también para aumentar la sensibilidad del estudio en caso de requerir complementar el estudio posterior a la realización de los electroencefalogramas anteriores. Se utiliza en general monitorización durante una, dos y cuatro horas de monitoreo. d) Video – Monitoreo Registro electroencefalográfico completo asociado a la filmación del paciente, lo que permite certificar de manera detallada el correlato electro clínico. NEUROIMAGEN El estudio imagenológico cerebral de los pacientes con sospecha de epilepsia incluye la realización de una RNM con protocolo estandarizado con fin a descartar anormalidades estructurales, tales como: displasias corticales, lesiones isquémicas, procesos expansivos, malformaciones vasculares, esclerosis hipocampal,etc. Existen formatos internacionalmente validados y su utilidad radica en que permite el estudio de sustancia gris y blanca, evidencia

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lesiones no visibles al TAC, permite un control evolutivo, puede calcular volumetría encefálica, etc. .OTROS ESTUDIOS -

Genético De Patologías Sistémicas Complementario de Líquido Cefalorraquideo Mapeo Subdural Etc.

Recomendaciones Terapéuticas Objetivos del Tratamiento Los objetivos del tratamiento de los pacientes epilépticos son: § Control de las crisis convulsivas § Provocar la menor cantidad de reacciones adversas § Tratar y/o prevenir comorbilidades § Evitar un deterioro neurológico § Permitir una buena calidad de vida § Lograr una buena inserción social I.-

Paciente con Crisis Convulsiva Única (Primera crisis) - Manejo básico y agudo de acuerdo al protocolo clínico de crisis convulsivas de nuestro hospital (Noviembre 2011) - Hospitalizar en caso de anormalidad del examen físico y/o neurológico. Manejo en unidades de pacientes críticos si crisis prolongada o recurrente sugerentes de Status Epiléptico. - La presencia de crisis única no implica una urgencia de iniciar fármacos anticonvulsivantes, los cuales deben administrarse posterior a la realización del estudio completo que permita clasificar a nuestro paciente basado en un diagnóstico sindromático para así optimizar su manejo. - Estudio o Básico (en el momento agudo) o Electrofisiológico: o Inicialmente solicitar EEG st. En caso de ausencia de anormalidades epileptiformes o necesidad de complementar el estudio solicitar EEG con privación de sueño. Los monitoreos prolongados y video monitoreos dependen de la solicitud del neurólogo. o RNM cerebral o Líquido Cefalorraquideo (de acuerdo a PC CC) o Evaluación Neuropsicológica Con el objetivo de determinar probable estado cognitivo, evaluación de personalidad, apoyo en el proceso de aceptación de

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enfermedad, rehabilitación cognitiva, etc. - Manejo Según corresponda el caso a los escenarios II y III. II.-

Paciente con Epilepsias Generalizadas

Considerar el diagnóstico posterior a la obtención de antecedentes clínicos completos del paciente y estudio complementario definido en escenario clínico I. La educación al paciente y su familia fundamental para el éxito del tratamiento de todo paciente epiléptico. Se debe intentar explicar detalles de patología, aclarar eventuales prejuicios e informar respecto de la importancia del manejo general, del tratamiento farmacológico y de los controles frecuentes con el neurólogo tratante. Manejo General • Educación al paciente y su familia. • Informar respecto de una buena adherencia al tratamiento anticonvulsivante, que requiere la toma de la dosis exacta del fármaco, a los horarios puntualmente indicados y que no debe suspenderse excepto en casos de reacciones adversas previa a la consulta por el especialista. • Mantener hábitos de sueño apropiados. • Manejo oportuno de fiebre y consultar en caso de sospecha de proceso infeccioso. • Informar siempre a profesionales de la salud respecto de su patología de base con el objetivo de evitar la prescripción de fármacos que disminuyan el umbral convulsivante o presenten interacciones con los antiepilépticos. • Restringir el uso de televisión, video juegos y luces intermitentes en pacientes que presenten epilepsias fotosensibles. • Prohibir el consumo de alcohol y drogas psicotropas. • Supervisar la natación u otros deportes acuáticos que exponen a asfixia por inmersión, incluyendo baño en tina, cuando la epilepsia no está estabilizada. • Evitar el trabajo sobre andamios, escalar montañas, conducción de vehículos, actividades con fuego u otras situaciones de alto riesgo en epilepsias no compensadas. • Informar a toda mujer en edad fértil sobre la necesidad de planificar sus embarazos, de adoptar medidas de contracepción adecuadas a este fin y consultar en caso de embarazo. • Informar y educar al paciente y su familia respecto del manejo básico de crisis convulsivas. Los Síndromes Epilépticos Generalizados que se presentan con mayor frecuencia en el adulto corresponden a la Epilepsia de Tipo Ausencia y Mioclónica, tanto juvenil como familiar del adulto.

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Debido a que comparten características fisiopatológicas comunes presentan similares alternativas terapéuticas. Debe iniciarse el tratamiento anticonvulsivante con Ácido Valproico, como fármaco de primera línea en los pacientes de sexo masculino y lamotrigina en las mujeres, con incremento de las dosis en forma progresiva y con monitorización posterior de pruebas hepáticas y niveles plasmáticos. Corresponden a alternativas terapéuticas para ambos sexos la lamotrigina y el levetiracetam.

III.- Paciente con Epilepsias Parciales Las crisis convulsivas parciales y los Síndromes Epilépticos de origen focal son más prevalentes en el adulto que las epilepsias generalizadas. Un adecuado tratamiento debe considerar: - Manejo General (descrito anteriormente) - Tratamiento anticonvulsivante Son múltiples los estudios internacionales que han permitido establecer los fármacos de primera y segunda línea para las epilepsias parciales. La utilización de fármacos anticonvulsivantes nuevos ha permitido, principalmente, aumentar la tolerancia al tratamiento y reducir las reacciones adversas, con eficiencia prácticamente similar a los fármacos anticonvulsivantes clásicos. Se puede destacar como fármacos de primera línea para epilepsias parciales en adultos la carbamazepina y el ácido valproico. Considerando en la mayoría de los casos iniciar con incremento de dosis lentamente progresivas para mejorar la tolerancia al tratamiento y disminuir el riesgo de reacciones adversas. En los pacientes adultos mayores que presentan alto riesgo de comorbilidad, mayor prevalencia de reacciones adversas e interacciones medicamentosas se sugiere el inicio de terapia con levetiracetam. Corresponden a fármacos de segunda línea: oxcarbazepina, levetiracetam, lamotrigina, fenitoina, fenobarbital, gabapentina, pregabalina, topiramato, grifoclobam y lacosamida, entre otros. Están indicados en caso de contraindicación o presencia de reacciones adversas a los antiepilépticos clásicos y en caso de refractariedad a dichos fármacos. IV.- Epilepsia Refractaria Se considera que entre un 60 a 70 % de los pacientes con el uso de fármacos anticonvulsivantes clásicos y nuevos, cuando son indicados adecuadamente en base a las características de cada paciente y la identificación de su síndrome epiléptico, presentan un buen control de las crisis convulsivas.

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En caso de sospecha de epilepsia refractaria, debe descartarse: - Entrega de información incompleta al paciente o familiares - Incorrecta clasificación de las crisis - Diagnóstico sindromático incorrecto - Mala adherencia al tratamiento - Medicamento en malas condiciones - Dosis sub-óptima de los fármacos anticonvulsivantes - Interacción medicamentosa - Enfermedad Neurológica progresiva - etc. El manejo se realizará en forma individualizada. Las alternativas terapéuticas son: a) Tarapia Anticonvulsivante asociada b) Cirugía de la Epilepsia De gran utilidad especialmente en los casos de lesiones anatómicas demostrables como factor etiológico. La mayoría de los casos corresponden a cirugías de lóbulo temporal en pacientes con Epilepsia Secundaria a Esclerosis Temporal Mesial que logra un buen control de crisis hasta en un 70 % de los casos aproximadamente. La cirugía puede ser resectiva, en la mayoría de los casos, o paliativa. El resultado favorable depende básicamente de la selección apropiada del paciente, ubicación electrográfica del tejido epileptógeno y patología del tejido resecado c) Estimulador del Nervio Vago Indicado para epilepsias refractarias no susceptibles de cirugía.

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IV.

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PROTOCOLOS PROTOCOLO MANEJO DE CRISIS CONVULSIVA a. b. c. d. e. f. g. h.

i. j. k. l. m. n. o.

Identificar crisis convulsiva Avisar residente de Medicina y Neurologia Activar clave convulsión Realizar HGT si este es < 70 administrar glucosa 30% 1ampolla 20ml Repetir hasta recuperar conciencia o hasta cece de la convulsion Control de HGT a los 30min Tomar exámenes de : Glicemia,electrolitos plasmáticos,recuento serie roja y blancos, plaquetas, creatinina ,nitrógeno ureico, perfil cardiaco, LDH, gases venosos calcio, albumina ex de coagulación,y guardar muestra eventual para niveles plasmáticos de anticonvulsivante Solicitar EEG yECG (su realización no debe retrasar el inicio de las medidas Manejo de via aérea Lorazepan 4 mg 1 ampolla ev Si el pcte es > de 70 años usar 2 mg ev Si no hay acceso venoso administrar midazolam 15 mg ½ amp IM Mantener monitoreo cardiaco y saturometria Administrar Tiamina 100mg EV en 100 ml SF

Si persiste crisis tras 5 minutos repetir lorazepam igual dosis y avisar UPC para coordinar traslado y continuar con Protocolo Status Epiléptico Si la crisis cede espontáneamente NO administrar fármacos

PROTOCOLO MANEJO DE STATUS EPILËPTICO a. Identificar crisis convulsiva prolongada o recurrente b. Realizar manejo inicial con protocolo de crisis convulsiva c. Una vez completado manejo completo del protocolo y si persiste actividad clínica o electroencefalográfica continuar con manejo d. Primera línea aporte de Ácido Valproico ev, 20 mg/kg a 200 mg/min e. Segunda línea (en caso de ausencia de acceso venoso o contraindicación) fenitoina f. Si persiste Status posterior a manejo anterior utilizar terapia asociada con midazolam 0,2 mg/kg y propofol1 gamma/ml plasma al 2%.

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PROTOCOLO MANEJO CRISIS CONVULSIVA HOSPITAL DIPRECA Identificación de crisis epiléptica

Paciente de Admisión o de servicios clínicos

Paciente no hospitalizado

*Avisar Residente Medicina ACTIVAR CLAVE CONVULSION *

Avisar a Neurología

0-­‐5   minutos  

** Exámenes: Glicemia, ELP, Rcto serie roja y blancos, Plaquetas, Creatinina, N.Ureico, Perfil cardíaco,LDH, gases venosos, Calcio, albúmina, exs coagulación. Guardar muestra para eventual solicitud de Niv.plasmátios de Anticovulsivante. SOLICITAR EEG y ECG (su realización no debe retrasar el inicio de las medidas)

Traslado a Admisión

Crisis persistente o de duración desconocida

Manejo ABC: vía aérea permeable, Oxígeno mascarilla recirculación, instalación vía venosa, Glicemia capilar, control Tº , P.Arterial, exámenes (**) Tiamina 100 mg e.v. Glucosa 30 % 1 ampolla (20 cc). si se detecta glicemia 70 años usar 2 mg e.v. Siempre bajo monitoreo cardíaco y saturometría.

Si no hay acceso venoso àMidazolam 15 mg ½-1 ampolla IM

Y REALIZAR

5-­‐30   minutos  

MANEJO

Si persiste crisis tras 5 minutos repetir Lorazepam igual dosis y avisar a UPC para coordinar traslado

Si persiste crisis avisar a UPC para coordinar traslado

DIAGNOSTICO DE STATUS EPILÉPTICO SEGUIR PROTOCOLO CORRESPONIDENTE

Considerar neuroimágenes (TAC, RNM) y Punción Lumbar

I Elaboración: Unidad de Epilepsias Hospital DIPRECA

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PROTOCOLO MANEJO STATUS EPILEPTICO EN UNIDAD PACIENTE CRITICO HOSPITAL DIPRECA

DIAGNOSTICO DE STATUS EPILÉPTICO MANEJO Y ESTUDIO DE CRISIS CONVULSIVA COMPLETADO

0-­‐5   minutos  

NO IDENTIFICAR

Seguir manejo y estudio sugerido en protocolo de manejo de crisis convulsiva

SI 5-­‐30   minutos  

CAUSAS

1era opción

REVERSIBLES O TRATABLES Y REALIZAR MANEJO

>  30   minutos  

Evaluación por Neurología para eventual realización de neuroimágenes (TAC s/cte o RNM cerebral), y estudio de Punción Lumbar. Realización de EEG y evaluación por especialidad

Ácido Valproico 20 mg/kg e.v. Administrar a 200 mg /minuto

2da opción

Fenitoína 15-20 mg / kg a pasar en 15 minutos bajo monitoreo cardíaco en UPC. NUNCA DILUIRLA EN SUERO GLUCOSADO Alternativa: carga oral igual dosis fraccionada 3 dosis cada 30 minutos

Midazolam 0,2 mg /Kg en bolo y luego 0,1-0,5 mg/kg/hora según respuesta + Propofol 1 gamma/ml plasma al 2%

Elaboración: Unidad de Epilepsias Hospital DIPRECA

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V.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre Paciente Rut Domicilio

CMC

Nombre Apoderado (si lo hubiese) Rut Domicilio Por el presente documento, dejo constancia que he recibido del Dr. _________________________, la información que considero adecuada y que la he comprendido completamente. Declaro que he entregado todos los antecedentes de salud de mi persona de los que tengo conocimiento y que no tengo creencias religiosas que me impidan recibir derivados sanguíneos. Se me han respondido todas mis dudas respecto a la intervención a realizar, información que se ha referido a los siguientes puntos: COMPLICACIONES: CONSIDERACIONES FINALES Que la realización de todo procedimiento quirúrgico o invasivo supone necesariamente un período de recuperación, en general variable conforme al tratamiento realizado y, en particular, dependiente de las características propias de cada individuo y su evolución y capacidad de recuperación. Que siempre existe la posibilidad menor, que ante la evidencia de hallazgos no esperados, el médico deba suspender la intervención programada, o variar la técnica escogida previamente, o bien que sea imperativo a la luz de la obligación del debido cuidado médico y beneficio de mi salud, ejecutar procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos no programados ni informados, como: toma de muestras para biopsia, cultivos etc. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También entiendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

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Yo he entendido sobre las condiciones y objetivos del procedimiento que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y después de ella, además comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsión que conlleva el procedimiento que aquí autorizo. En tales condiciones consiento en que se me realice _____________________

RUT Y FIRMA PACIENTE

RUT Y FIRMA MÉDICO

RUT Y FIRMA APODERADO (Si lo hubiere) Ciudad y Fecha REVOCACIÓN D/Dña ____________________________________ de ________________ años de edad con domicilio en _________________________________y RUT Nº ____________ D/Dña_________________________________________________________________ ________.de ___________años de edad con domicilio en ___________________ _______________________ y RUT Nº_________________________________ en calidad de __________________________( Representante Legal, familiar o allegado). REVOCO el consentimiento prestado en fecha______________ y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.

En_________________________________________________ (Lugar y fecha)

RUT Y FIRMA PACIENTE

RUT Y FIRMA MÉDICO

RUT Y FIRMA APODERADO (Si lo hubiere)

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VI. • • • VII.

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RESPONSABLE DE IMPLEMENTACIÓN, EVALUACIONES Y ACTUALIZACION Jefe de Servicio Difusión a través de reunión informativa Actualizaciones a cargo del jefe de servicio la que se realizara anualmente REFERENCIAS

1. Cuttings S, Laucheimer A. Adult onset idiophatic generalizad epilepsy. Epilepsia 2001; 42 (11): 1395 – 98 Normas Técnicas de Epilepsia Minsal 2002.Ministerio de Salud, Chile. 2. Epilepsias, Diagnóstico y Tratamiento. M. Campos – A. Kanner. Editorial Mediterráneo. 2004. Alvarez G, Cabrera F, Devilat M, Novoa F, Vergara F. Epilepsia. Diagnóstico y tratamiento. Ministerio de Salud de Chile. 1990 3. Brodie M. Commission on European Affairs: Apropiate standards on epilepsy care across Europe. Epilepsia 1997; 38:1245-50. 4. Carvajal M, Cuadra L, Devilat M, Gnecco G, Gómez V, y cols. Políticas y Plan Nacional para la Epilepsia en Chile. Rev Chil Epilepsia 2000; 1:54-56 5. Devilat M. Perfil de la Epilepsia en Chile. En Perfil de la Epilepsia en Latinoamérica. Devilat y cols. Sociedad Chilena de Epilepsia. 2000. 6. Engel, Jerome: ILAE Commission Report: A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE task force on classification and terminology. 7. Epilepsia, 42(6), 2001. 8. Duncan J. The currente status of neuroimaging for epilepsy. 9. Curr Opin Neurol 2009; 22 (2): 179- 84. VIII.

MODIFICACIONES EN EL DOCUMENTO

VERSION 01 02 03

SINTESIS DE MODIFICACIONES FECHA CAUSA DE MODIFICACION 00/09/2012 Creación 00/09/2013 Actualización 00/00/0000

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