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Determinantes sociales de la salud pública: género. Por: Psic. Itzel L. Arizmendi Lima Maestría en salud pública, Universidad veracruzana.

Nunca separes tu dolor del común dolor humano, busca el íntimo aquel en que radica la hermandad que te liga con tu hermano, el que agranda la mente y no la achica; solitario y carnal es siempre vano; sólo el dolor común nos santifica. Fragmento "Dolor común" de Miguel Unamuno.

Introducción La relación entre las condiciones de vida de las personas y su estado de salud se estableció desde las primeras décadas del siglo XIX, cuando se evidenció que las enfermedades estaban asociadas con las inadecuadas condiciones económicas, ambientales y de alimentación de los pobres que trabajaban en las grandes fábricas urbanas europeas.1 El debate sobre los determinantes sociales de la salud, recientemente propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el análisis de las condiciones de salud en el mundo, enfatiza en el análisis del proceso salud/enfermedad y de otros procesos vitales desde una dimensión material, manifestada en su expresión orgánica, biológica y social y una dimensión subjetiva que se refiere a la interpretación y a la forma como se viven y enfrentan estos procesos desde la intersubjetividad colectiva. La plataforma de esta perspectiva es de base materialista histórica y gramsciana, y reconoce que las formas de producción, consumo y su lógica distributiva -en donde el Estado tiene una tarea esencial- son determinantes en la configuración de los perfiles de salud, enfermedad y muerte de los grupos sociales.

En las formaciones capitalistas como es el caso de México, las desigualdades sociales sintetizan estas relaciones, antagonismos y contradicciones económicopolíticas e ideológicas, que se expresan en ejes de explotación, dominación, subordinación y exclusión múltiple: de clase, género, etnia/origen y generación, entre otros.2 La comisión de expertos sobre Determinantes Sociales de la OMS dijo en el 2008 que:…”La justicia social es una cuestión de vida o muerte. Afecta al modo en que vive la gente, a la probabilidad de enfermar a al riesgo de morir de forma prematura…Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que podría evitarse, son el resultado de la situación en que la población crece, vive, trabaja y envejece; y al tipo de sistemas que se utilizan para combatirla enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales y económicas…” Esta comisión recomienda “Tres principios de acción (para mejorar esta situación): 1. Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en que la población nace, crece, vive, trabaja y envejece. 2. Luchar contra la distribución desigual del poder (desigualdades e inequidades entre hombres y mujeres), el dinero y los recursos, factores de los que dependen las condiciones de vida. Combatir las desigualdades entre hombres y mujeres requiere de un sólido sector público…y apoyo a todos los miembros de la sociedad…; y 3. Medir la magnitud del problema, evaluar intervenciones, ampliar la base de conocimientos, dotarse de personal capacitado en materia de determinantes sociales de la salud…” 2 Genero En cada cultura, en cada sociedad, se crean diferentes responsabilidades, libertades, derechos, obligaciones, valores, percepciones, entre otros, para mujeres y hombres que la integran, las cuales les han sido asignadas en base a su sexo. Sus integrantes se desarrollan y relacionan con la idea de que lo establecido en ser hombre o en ser mujer es algo natural, por lo tanto, no se cuestiona ó modifica, quienes intentan cuestionarle se encuentran con el argumento determinista biológico generalizado de que no se puede cambiar, por ser natural, y debe

aceptarse sin cuestionamientos. El resultado de estas acciones es una relación desigual de poder y de toma de decisiones entre hombres y mujeres en diversos ámbitos. El concepto de Género está referido a las características socialmente construidas que definen y relacionan los ámbitos del “ser y que hacer” femeninos y masculinos dentro de contextos específicos. Existen aspectos culturales y normativos, patrones institucionales y elementos subjetivos en las familias, comunidades y sociedades que diferencian a los sexos a la vez que los articulan dentro de relaciones de poder sobre los recursos. En esas relaciones que se construyen socialmente, las mujeres suelen ser las más afectadas (desigualdades e inequidades entre hombres y mujeres). Suelen tener menos acceso a la educación, menos acceso a cargos jerárquicos, menos acceso a tomar decisiones, incluso en la familia y en relación a su propia salud3. El género y la salud masculina El género es un constructo social, por lo tanto, es algo histórico, limitado y relativo, sin embargo como es introyectado en la psique de las personas desde la más tierna infancia, tiene un carácter prescriptivo casi tan fuerte como si obedeciera a causas biológicas o inherentes a la naturaleza masculina o femenina. En este sentido el género afecta a todas las personas, hombres y mujeres, actuando como una especie de corsé de fuerza del que resulta difícil ser modificada porque es un elemento fundamental en la configuración de la identidad masculina o femenina y es por ello por lo que es importante conocer las definiciones de masculinidad y feminidad según los estereotipos de género para saber cómo se puede ver afectada la salud de hombres y mujeres3. El concepto de masculinidad hegemónica tiene repercusiones muy negativas para la salud física y mental de los varones, debido a la íntima asociación entre varón = cultura, varón = ámbito público y varón = producción , debido a que el varón estructura su identidad masculina de acuerdo con los ideales que el sistema patriarcal le adjudica de autonomía, capacidad de iniciativa, control de los sentimientos...etc, Así la salud mental del varón y su autoestima se puede ver seriamente dañada en el caso de que

éste no pueda desempeñar un trabajo remunerado en el ámbito público, o simplemente si su sueldo o su prestigio social es inferior al de su compañera o esposa. En este sentido el número de depresiones o de alcoholismo “provocado” por la pérdida de un trabajo remunerado en el ámbito público es muy superior en el caso de los varones3. También repercute negativamente en su salud el hecho de que tradicionalmente sean ellos los que desempeñan profesiones y trabajos de mayor riesgo, así como que asuman comportamientos peligrosos o un estilo de vida imprudente. En sus análisis de género llegan a la conclusión de que muchas características asociadas a la masculinidad son rasgos humanos valiosos que les otorgan ciertos privilegios en una sociedad patriarcal, pero que la distorsión y el carácter prescriptivo que toman esos rasgos, junto con la exclusión de otros asociados a la feminidad, los convierten en opresores, limitadores e incluso dañinos y perjudiciales para su salud en ocasiones. Por este motivo, junto con el movimiento feminista, luchan por una flexibilización de los roles y estereotipos sexuales con el fin de conseguir personas más saludables3. Género y la salud femenina La ausencia de la categoría de género a la hora de formular el concepto de salud evidencia como hemos puesto de manifiesto un sesgo en la definición que oculta en muchos casos muy diversos aspectos de notable relevancia. Pero a la vez la inclusión de esta categoría en nuestros análisis exige la introducción de nuevos elementos de peculiar importancia, dado que los efectos del feminismo teórico-práctico y de la incorporación de la mujer a la vida pública han roto el distorsionado modelo clásico de “las mujeres como las idénticas”. La diferencia y /o la diversidad se vuelven categorías claves a la hora de hablar desde, por y para la mujer. No hay un modelo estándar de lo que la mujer es o debe ser3. Sin embargo se puede hablar mujeres genéricamente correctas y de mujeres degeneradas. Las primeras desarrollan su proyecto vital en adecuación perfecta con su identidad femenina, con la identidad que introyectaron durante su proceso de

socialización-moralización; identidad basada en un esquema de priorización de los aspectos afectivo-relacionales, que las sitúa en un entorno de tus concretos y que las subyuga a una ética del cuidado. Las otras, las de-generadas, han roto el molde en algún momento de su vida se han rebelado contra su destino de privacidad e intimidad y han entrado en el mundo público, el mundo del trabajo remunerado, del poder, de la competencia, de la independencia...etc. Estos dos ideales disgustan enormemente a las mujeres de hoy, ya que no es saludable por lo menos desde el punto de vista mental asumir conductas que tienen una escasa consideración social, pero por otra parte tampoco resulta favorable para su equilibrio psicoemocional asumir sin más los hábitos masculinos y renunciar a todos aquellos ideales conforme a los que ha sido socializada. El problema estriba en que las mujeres - a diferencia de los varones que ven consolidada su socialización y educación infantil con los ideales prescriptos para su edad adulta- se ven desgarradas entre el modelo de feminidad que asumió en los primeros años de la infancia y los imperativos laborales y sociales que asume en la edad adulta, ya que esos imperativos, regidos por las reglas del juego patriarcal y del ámbito público, estaban reservados hasta muy recientemente a los varones3. No obstante, este hecho, la existencia de mujeres “genéricamente incorrectas o degeneradas” no ha impedido que éstas sigan siendo percibidas como “sexo” (mujer) en todos y cada uno de los lugares donde están presentes, ejerciendo el poder o desempeñando una profesión o trabajo determinado. Este hecho de sencilla formulación provoca problemas de identidad en la mujer en algunos casos difíciles de superar. De nuevo se percibe una situación contradictoria que disminuye o bloquea el desarrollo exitoso de una vida saludable para la mujer. Aquellas que han desarrollado habilidades para realizar sus aspiraciones, satisfacer sus necesidades y para hacer frente al ambiente se las sitúa en la cuerda floja, demandándoseles continuamente muestras de su feminidad, acusándolas del pecado de traición contra valores sociales profundamente arraigados en nuestra sociedad ( el valor de dar vida , de mantener la unidad familiar, de cuidar niños/as y ancianos/as, débiles y desvalidos, etc), patologizando su estilo de vida independiente, amenazándolas con el fantasma de la soledad, etc.) 3.

Por todo ello muchas mujeres se afanan en conquistar y compatibilizar lo público y lo privado, haciendo frente a una doble jornada en muchos casos desgarradora con el fin de sentirse bien como personas adultas independientes y de no defraudar ni a la sociedad ni al super-yo interiorizado en la infancia que les recuerda continuamente su necesidad de hacerse mujer haciéndose madre. Y esto se refleja en que las tasas de morbilidad femenina son comparativamente más altas que las masculinas, comprometen seriamente la calidad de vida de la mujer, no solamente en edad avanzada sino durante todo su ciclo vital. Más aún las construcciones de género, han relegado a la mujer a una situación de desventaja y subordinación en términos de acceso y control respecto a los recursos que promueven y protegen la salud. Hombres y mujeres, las unas y los otros arriesgan su equilibrio mental y su salud en su intento por conformarse y/o distanciarse de los ideales valorativos prescriptos socio-culturalmente para los géneros femenino y masculino. Si las definiciones de salud son pensadas para intervenir y transformar la realidad es urgente incorporar a sus análisis la categoría de género con el fin de lograr que a partir de definiciones globales que atiendan a las diferencias reales (entre otras a las diferencias de sexogénero) se puedan formular programas de acción para la intervención efectiva en nuestra compleja realidad 3.

Salud, género y derechos humanos. El movimiento feminista se inició a favor de los derechos civiles y políticos de las mujeres para que pudieran acceder al voto. Y fue a partir de 1953 que logro llamar la atención de diversas instituciones del Estado sobre las diferencias que han puesto a las mujeres en situaciones de desventaja respecto a los hombres. Desde entonces a la fecha, lentamente, estas desigualdades han sido documentadas en todos los ámbitos del desarrollo y del quehacer humano, a través de la incorporación de la perspectiva de género4.

La situación de la mujer ha pasado a ocupar un primer plano en los debates internacionales con mayor énfasis en los últimos 20 años. Si bien en la última mitad del siglo pasado se registraron grandes avances en los ámbitos de salud, educación y derechos; el progreso en otras tantas áreas ha sido lento y desigual. La disparidad de género es aún muy marcada en las regiones, en los países y en el interior de los países, en especial, aquellos más pobres del mundo. El haber nacido de sexo femenino afecta las oportunidades de vida en todas las sociedades, con diferentes características de una a otra y es hasta los años noventa que los enfoques de la diversidad cultural y de igualdad de género se han convertido en dimensiones obligadas a tener en cuenta en las políticas del desarrollo. La importancia de ambas perspectivas se recoge en el actual paradigma del desarrollo humano, para el cual el ser humano, para el cual el ser humano y sus capacidades socio-culturales se sitúan como centro de interés de la cooperación. Este paradigma trata de ampliar las opciones y las capacidades de la gente, es decir, permitir que las personas elijan el tipo de vida que quieren llevar, pero también pretende brindar las herramientas como las oportunidades para que puedan llevar a cabo tal decisión. En esta definición se entiende que el desarrollo humano no se da sin la consideración cultural, sin el reconocimiento de la diversidad cultural y de sus referentes a la identidad. Las opciones y las capacidades de las personas, no podrán conseguirse si se niegan a las personas por sus raíces, su identidad, se cuestionan o denigran sus creencias, sus convicciones, si se crea marginación y exclusión por la lengua, religión, tradiciones, procedencia étnica, clase social, opción sexual, edad o sexo. Tampoco podrán ser resueltas desde la visión economicista de la salud donde "lo que no se mide, no se ve" y que entiende en términos de progreso material y de modernización5. Este tipo de paradigma debe ser sustituido por el enfoque de desarrollo humano, el cual establece objetivos enfocados hacia los seres humanos, en lo social y en lo cultural y propone el análisis de las intervenciones así como el estudio sobre el bienestar de la población así como la de cada individuo. Para ello es necesario se reconozca la situación de desigualdad entre los sexos a la hora de

hablar de salud y que por tanto no se considere la diferencia sexual como parámetro a tener en cuenta a la hora de determinar qué cabe entender por salud. Porque muchos parámetros por los que hoy se define la salud nos remiten a experiencias vividas tanto de modo personal e intersubjetivo, a experiencias que en muchos casos no son comunes para hombres y mujeres y en aquellos casos en los que lo son no se les otorga el mismo significado ni valoración social según lo realicen estos o aquellas, muy particularmente por lo que se refiere a los aspectos relacionados con la salud o el bienestar psíquico o mental3. El sector de salud ha sido muy resistente a ponerse los lentes con el color del cristal del género, y fue apenas al inicio de la primera década del siglo XXI, en estos últimos años, que se logró que las estadísticas en ese campo se hayan empezado a desagregar por sexo, lo que permitió realizar análisis que han arrojador resultados para reconocer el impacto que las diferencias biológicas imprimen sobre la población, en padecimientos que afectan a ambos sexos y aquellos que perjudican de manera distinta por la influencia que tienen los roles desiguales asignados a mujeres y hombre; es decir por las diferencias de género4. En el sector salud, es frecuente escuchar que la importancia que se otorga a la salud de las mujeres, está fuera de lugar dado que ellas viven más tiempo que los hombres. Al respecto la Maestra Blanca Rico, directora ejecutiva de la Sociedad Mexicana Pro Derechos de la Mujer, A.C. dijo " desafortunadamente todavía hay cosas que no están midiendo en el sector salud y que, a mi juicio son básicas para que existan". Desde que en 1946, la Organización Mundial de la Salud (OMS), definió a la salud como "el completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades", el sector salud se ha enfocado principalmente en la enfermedad, sea de manera preventiva o curativa, y lo que estudia, mide y registra son indicadores de morbilidad y mortalidad en los servicios, casi de manera exclusiva excluyendo indicadores de bienestar4. A manera de conclusión.

Al parecer a pesar de lo contundente de la evidencia científica que relaciona los determinantes sociales como definitivos para mejorar la salud de las poblaciones, el sector salud hace caso omiso aunque están a pesar de estar estrechamente relacionados con el bienestar. Por lo tanto, es evidente la necesidad de tener un cambio de paradigma para que estos factores entren en el radar del sector salud, y está de más mencionar la importancia de ver a la salud desde la equidad considerando que cada vez es más marcada la diferencia entre la clases privilegiadas y las pobres y que las brechas entre hombres y mujeres existen. Para lo cual será necesario promover e implementar acciones que busquen igualdad (hombres y mujeres en las mismas condiciones para ejercer sus derechos de estar sanos) y equidad de género (distribución justa de beneficios, el poder, los recursos y las responsabilidades entre hombres y mujeres). Esta perspectiva de igualdad de género en salud en el marco de los derechos humanos propone además incorporar el género, la etnia, en si los determinantes sociales de la salud para lograr un cambio en el paradigma y así poder mejorar y proteger la salud de la población mediante la buena salud y la capacidad de respuesta a las legítimas expectativas de la población y la equidad. Bibliografía 1. Álvarez- Castaño L. Los determinantes sociales de la salud: más allá de los factores de riesgo Rev. Gerenc. Polit. Salud, Colombia 2009, 8 (17): 69-79. 2. Lopez-Arellano, Escudero J, Carmona L. Determinantes Sociales de la Salud

Pública: género. Temas Y Debate Los determinantes sociales de la salud. Una perspectiva desde el Taller Latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud, ALAMES. 3. Mayobre R, Caruncho M. Salud y Género. Igualdade, Diversidade e Disidencia. Tórculo Ediciones, Santiago de Compostela, España, 1998, pp. 193-206 (consultado el 4 de diciembre de 2013) URL disponible en: http://webs.uvigo.es/pmayobre/indicedearticulos.htm

4. Rico-Galindo. Salud y género y derechos humanos. Género y salud en cifras, México, 2012, (10) Núm. 2/3. 5. Strzelecka E. Género, desarrollo y diversidad cultural. Universidad Jaguelónica de Cracovia. (Consultado el 04 de diciembre de 2013) Disponible en: https://www.academia.edu/2076934/GENERO_DESARROLLO_Y_DIVERSIDAD_ CULTURAL