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• Daniela D. Ramirez Magaña

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Ginecología y obstetricia

Anáhuac Mayab Daniela Daisy Ramirez Magala

La diabetes, en términos generales, se puede empezar a definir como un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, que van a estar asociadas a un déficit total de insulina y/o puede ser que tenga deterioro o disminución gradual de células beta, la secreción de insulina o de resistencia a la secreción de insulina. Esta misma hiperglucemia asociada a la diabetes misma, nos van a causar otro tipo de complicaciones a nivel de la micro y macro circulación. Según la ADA la diabetes esta clasificada de la siguiente manera: 1. DM1: Destrucción total de las células beta del páncreas y es autoinmune 2. DM2: resistencia a la insulina o a su acción 3. Gestacional: se diagnostica en el segundo y 3 trimestre. Se hace en mujeres con antecedentes obesidad, mamá con macrosomía. Semana 24 y 28 semanas 4. Otros tipos de diabetes: uso de medicamentes, enfermedades como pancreatitis, traumatismos, pacientes sin páncreas o enfermedades de origen genético, pacientes con acromegalia, hipertiroidismo, MODYS 1,2 Y 3 Medicamentos que dan hiperglucemia: diuréticos (tiazidas, furosemide) bb(propanolol, metropolol), glucocorticoides como en pacientes con LUPUS, retrovirales, coxacquie, CMV, etc. También es importante conocer los criterios diagnósticos para una DM pregestacional:

A esto también le tenemos que sumar los síntomas como poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. La búsqueda de la pregestacional se recomienda en la primera visita de control prenatal en embarazadas antes de las 13 semanas. En este ensayo nos basaremos en la diabetes gestacional para poder ahondar más en su diagnóstico, control y tratamiento asi como también las complicaciones y como poder diferenciarla de la pregestacional. Para esto empezaremos por definir que la diabetes gestacional es un padecimiento caracterizado por una intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad que se reconoce por primera vez durante el embarazo y que puedo no resolverse después de esto, esta definición es dada por ADA 2016. En cambio, la diabetes pregestacional se refiere a aquellas pacientes con diagnostico previo de la patología que se embarazan o se diagnostican en el primer trimestre. Según la guía de practica clinica de Mexico nos dice que la diabetes gestacional se presenta en el 8.7% a 17.7% de las mujeres mexicanas y que esto va muy ligado al grupo étnico que pertenece.

Debido a esto la mujer mexicana puede clasificarse en tres grupos:

Algunos otros factores de riesgo para la diabetes gestacional son:  Edad materna mayor de 30 años  Historia previa de      

DMG Antecedentes de hijos macrosómicos Glucosuria Ganancia de mas de 20 kg de peso actual en la gestación Historia familiar de diabetes IMC mayor de 30 Historia de abortos o muerte fetal in útero de causa inexplicable.

Los factores de riesgo para la diabetes mellitus gestacional soy muy variados y amplios, debido a esto hay criterios diagnósticos de referencia que nos ayudan a establecer un diagnostico mas certero de la DMG, todo esto acompañado de una buena historia clinica. La historia clinica debe de hacer un especial énfasis en la edad y las características de la diabetes mellitus, los hábitos diarios como la dieta, actividad física, educación sobre la DM, tratamientos previos y actuales, antecedentes y posibles complicaciones. También debemos de hacen énfasis en búsqueda de los síntomas clásicos como lo son la poliuria, polidipsia y polifagia. En las pruebas de laboratorios los resultados de diabetes serian: glucemia sérica en ayuno >126 mg/dL (corroborada en 24 horas), glucemia >200 mg/dL casual y pacientes con glucemias de 192 a 126 mg/dL. Para realizar el diagnostico de la Diabetes Mellitus Gestacional se puede realizar un tamizaje de un paso o de dos pasos. Estos tamizajes se deben de realizar entre la semana 24 y 28 de gestación. Pero antes debemos conocer los valores normales de la curva de tolerancia a la glucosa que son: Normal de glucosa: 70- 110mg A las 2 hrs(120 min) debe de estar menor de 200 como a 170 y 199 más o menos, esto normal. Lo que se salga de ese rango de 200-205 es diabético Los criterios diagnósticos de DMG en un paso emitidos por el consenso IADPSG:

GLUCEMIA Ayuno 1h Poscarga 2h poscarga

VALORES >92 mg/dL >180 mg/dL >153 mg/dL

Y este con un test de tolerancia a la glucosa con 75 mg con mediciones de glucemia en ayunas, esto 1 y 2 hrs después de la carga de glucemia en mujeres que no han sido diagnosticadas con diabetes evidente. Esta prueba debe de realizarse en la mañana con un ayuno de 8 hrs. Esta prueba de tamizaje también es muy recomendada para pacientes con alteraciones de glucosa de ayuno en ausencia de síntomas, también es bueno aplicar la HbA1C. La otra manera de diagnosticarla es la prueba de dos pasos, que consiste en realizar un tamizaje, en esta se le hará una prueba de tolerancia a la glucosa solo que ahora con una carga de glucemia de 50 mg, sin ayuno necesario y las mediciones a la hora pos carga. Si los niveles plasmáticos de glucosa a la hora son mayores o iguales de 140 mg/dL se procede a la CTGO, esta debe realizarse en ayuno, con carga oral de 100 gr de glucosa y mediciones en ayuno a la 1, 2 y 3 hora por carga y su diagnóstico se hará con 2 valores por arriba de los valores plasmáticos de referencia.

Como un método de prevención es muy recomendable que se realicen pruebas de glucosa plasmática en ayuno en la primera visita prenatal o antes de las 13 semanas a rodas las pacientes, esto nos ayudara a ver si alguna paciente tiene DM 2 sin diagnostico pregestacional. Como método complementario en el diagnóstico de la diabetes gestacional esta la glucosuria 2++ en una ocasión o 1+ en dos o más ocasiones en exámenes de orina rutinarios durante el control prenatal. Ahora bien, ¿Por qué es tan importantes realizar las pruebas de tamizaje en las semanas 24 y 28 de gestación? Esto es debido a que y a pesar de que no se conoce muy bien la etiología, los estudios nos dicen que en el embarazo hay cambios metabólicos en la madre debido a que se intenta favorecer una reserva nutricional al inicio de la gestación causada por las demandas fetales.

Pero en si podemos decir que el embarazo causa una pequeña diabetes debido al aumento progresivo de los niveles de glucosa pos prandiales y a la respuesta de insulina en las etapas tardías de la gestación. Al principio, en los primeros meses habrá un estado anabólico en su metabolismo, este estará caracterizado por un mayor almacenamiento de grasa materna, disminución en la concentración de ácidos grasos libres y una significativa disminución en las necesidades de insulina. Todo esto causado a que habrá una mejor sensibilidad a la insulina a nivel de los tejidos y un decremento en los alimentos disponibles, secundario a las náuseas, actividad fetal y eliminación de glucosa o secreción materna de insulina. A finales del primer trimestre todo esto cambia. En el embarazo normal hay una resistencia insulínica, la cual en condiciones se puede contrarrestar; pero cuando esto no sucede es cuando hay DMG. Esto es debido a que el embarazo en las semanas 24 y 28 trae consigo la producción y secreción de hormonas necesarias para el desarrollo fetal, pero muchas de estas hormonas tienen como acción indirecta de funcionar como antagonistas insulínicos. Las hormonas son: 

    

Lactogeno placentario: este es el principal causante. Sintetizada por el sincitiotrofoblasto, esta hormona va en decremento durante todo el embarazo en relación hormona/peso placentario, obteniéndose asi las concentraciones mas altas en el tercer trimestre. Genera intolerancia materna a la glucosa, lipolisis y proteólisis. Cortisol: tiene una potente acción antiinsulinica y aumenta el metabolismo de los hidratos de carbono Prolactina: favorece la disminución de la secreción insulínica Estrógenos: acción competidora con la insulina Progesterona Insulinasas placentarias

Otros cambios que ocurren en el embarazo son:   



Los islotes pancreáticos se hiperplasia e hipertrofian por la acción de la mayor producción de insulina y pueden llevar a una ineficacia en la secreción insulínica Producción de glucosa hepática aumentada en un 30% conforme pasa el embarazo. Esto también ocurre en ayunas Hay incremento importante del tejido adiposo, sobre todo en aquellas mujeres que sobrepasan los valores normales de ganancia de peso o en las que ya contaban con un IMC mayor o igual a 30%. Esto da como resultado un aumento en las demandas de insulina En los tejidos diana hay defectos posreceptor en la cascada de señales desencadenada por la insulina, lo que favorece la intolerancia a la glucosa y resistencia insulínica.

Y como complemento algunos estudios nos hablan de otro proceso fisiopatológico que ocurre en personas con obesidad; este nos habla de una respuesta inflamatoria persistente a consecuencia de las citoquinas inflamatorias como la Factor de necrosis tumoral e interlucina 6, estas dos van a inducir a una resistencia insulínica.

Como son secretadas por el tejido adiposo se mantendrán en niveles relativamente elevados y constantes a nivel plasmático. Es recomendable para las pacientes que desean estar embarazadas en consulta preconcepcional y de embriogénesis, lograr control glucémico estricto con cifra de HbA1C menor a 6% y evitar hipoglucemia para disminuir la probabilidad de malformaciones. También se tiene que tomar en cuenta que a mayor daño vascular, mayor riesgo de complicaciones materno fetales tenemos que definir este riesgo y establecer si existe daño por micro o macroangiopatía. En caso de pacientes con diabetes mellitus tipo 1, determinar la función tiroidea ya que muchas pacientes suelen cursar con esta comorbilidad. Después de que se identifica que la paciente esta embarazada hay que empezar con la suspensión de hipoglucemiantes orales o insulina glargina si la paciente lo recibía como tratamiento. Suspender los IECA y ARA II, la alfametildopa, nifedipina, labetalol o hidrozalizina. Mantener cifras de presión 110 a 129 mmHg y de presión diastólica de 65 a 75 mmHg. Suspender de igual manera el alcohol y el tabaco e inicial la administración de ácido fólico tres meses antes del embarazo. La meta terapéutica durante el embarazo es:

Si el crecimiento fetal es igual o mayor del percentil 90 las metas de glucemia materna serán mas estrictas:  

Menor o igual 80 mg/dL en desayuno Menor o igual a 110 mg/dL dos horas postprandiales

También tenemos que tomar en cuenta de mantener a la paciente informada sobre los beneficios que puede tener el mantener las metas terapéuticas. El tratamiento de la diabetes gestacional empieza con aspectos nutricionales, ejercicio y vigilancia de la glucosa capilar, se sable que 70 a 85% de las mujeres embarazadas con diabetes gestacional pueden alcanzar la meta terapéutica únicamente con cambios en el estilo de vida. En lo que se refiere al tratamiento meramente nutricional podemos administrarla como terapia inicial. Tenemos que verificar que la ganancia de peso sea adecuada , promover hábitos de alimentación según los requerimientos aumentados, evitar episodios de hipoglucemia, lograr un adecuado apego al plan de alimentación y promover la auto vigilancia frecuente de la glucosa capilar. Según la guía de practica clinica, las pacientes con diabetes y obesidad preconcepcional muestra mayor riesgo y resultados perinatales adversos siendo los más frecuentes:

    

Macrosomía Acidosis fetal Mortalidad perinatal Hipertensión cesarea

Los principales objetivos de la terapia medica nutricional son:   

Lograr una ganancia de peso adecuada Mantener el control glucémico Evitar la cetonuria y episodios de hipoglucemia

Todo este aporte debe de estar distribuido en:

Toda paciente con diabetes preconcepcional o gestacional debe de ofrecerse terapia media nutricional, con fines de reducir resultados adversos. Esta terapia medica nutricional debe de ser proporcionada por un nutriólogo o dietista certificado con experiencia en el manejo de este padecimiento. Tenemos que mantener una restricción energética moderada con dietas entre 1600-1800 kcal/dia en diabéticas embarazadas mejora la glucemia de ayuno sin impedir el crecimiento fetal, no afecta el peso del producto al nacimiento. Si por debajo de 1500 kcal o reducciones dietéticas de mas de 50% de requerimientos calórico toral en diabéticas tipo 1 son asociados a mayor riesgo de cetosis y alteraciones neurologías fetales. Se recomienda que el plan nutricional de la mujer embarazada con diabetes incluya tres comidas y 2 a 3 colaciones, debiendo ajustarse individualmente de acuerdo con los niveles de glucosa postprandiales. Siempre debemos de considerar cada caso particular respetando hábitos y medios económicos, prevenir hiperglucemias e hipoglucemias, evitar cetosis de ayuno y favorecer la lactancia. También es muy recomendable que las pacientes realicen actividad física, es bien sabido que el ejercicio que incrementa la masa muscular favorece el control glucémico incrementando la sensibilidad a la insulina y como resultado la glucosa en ayuno y postprandial puede reducirse. Todo esto puede lograrse con 30 min de actividad física y realizar ejercicios aérobicos regulares con adecuado calentamiento y enfriamiento. El tratamiento farmacológico medico se divide en:  

Hipoglucemiantes orales Insulinas

En lo que se refiere a las insulinas la metformina es un sensibilizador de la insulina, este actúa inhibiendo la gluconeogénesis y liberación de glucosa hepática, mientras incrementa el consumo de glucosa por el musculo, también cruza la berrera placentaria y las concentraciones fetales son menos de la mitad de las concentraciones maternas. El uso de metformina en las pacientes embarazadas está contraindicado si presenta:   

Deterioro de la función renal Deterioro de la función hepática Afecciones o circunstancias que pudieran cursar con hipoxia, ya que puede incrementar el riesgo de cetoacidosis láctica

La efectividad de la metformina como uso de monoterapia para el control de las pacientes con diabetes mellitus gestacional varia del 53.7 hasta 90%. En caso de no poder usar metformina la terapia alternativa seria con glibenclamida en embarazadas en caso de que no usar insulina o cuando existe falla después de una semana de terapia nutricional y ejercicio. A pesar de ser una terapia alternativa tiene menor control glucémico manteniendo niveles de glucosa en ayuno por arriba de 110 mg/dL y también tiene mayores indicies de macrosomía y embarazos post termino. Los factores pronósticos para falla en el tratamiento con metformina:

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Diagnostico de DMG < 29 semanas de gestación Necesidad de terapia farmacológica >30 semanas de gestación Glucosa plasmática de ayuno >110 mg/dL Glucosa postprandial 1 hora >140 mg/dL Ganancia de peso durante el embarazo >12 kg

El tratamiento con insulina es la terapia de elección en cualquier tipo de diabetes durante el embarazo. Esta sobre todo es recomendada si las pacientes no logran cumplir las metas de control glucémico con cambios en el estilo de vida y la terapia medica nutricional. La insulina basal es la requerida para el control glucémico éntrelas comidas, la NPH es la única aprobada para el uso de la terapia basal y es considerada como el estándar de cuidado para la diabetes y embarazo. La insulina rápida es generalmente necesario para el control de la hiperglucemia postprandial, asi como para optimizar la dosis de insulina de acción intermedia y mantener un adecuado rango de insulina basal. Es recomendable combina la insulina intermedia con una de acción rápida para asi poder evitar la hiperglucemia postprandial y simular la secreción de insulina fisiológica durante todo el dia. Se adicuina insulina rápida cuando no se alcanza la meta terapéutica de la glucemia posprandial. Su dosis varía según:   

El peso Características étnicas Grado de hiperglucemia

También debemos de considerar el sobrepeso, edad gestacional, administración de esteroides o enfermedades que modifiquen la glucemia como hiperémesis gravídica o infecciones. La combinación de insulina de acción rápida debe ser administrada 30 min antes del desayuno y de la cena.

Como método de prevención la automonitoreo es muy importante para las pacientes con diabetes gestacional y nos permite comprobar si la terapia esta funcionando. Este monitoreo se puede realizar con tiras reactivas y es recomendado para todas las mujeres embarazadas con diabetes de 3 a 4 veces al dia:   

Ayuno: una diaria, con periodo de ayuno mínimo de 8 hrs Postprandial (1-2 hrs): 2-3 veces al dia en diferentes horarios Si es de difícil control se agrega: una antes de acostarse y otra entre las 2-4 am por lo menos una vez cada 15 días para identificar los periodos de hipoglucemia.

Es recomendado documentar en el expediente el automonitoreo capilar que proporcione la paciente. Los casos que requieren hospitalización pueden ser muy seguidos si hay antecedentes de:    

Historia de episodios de hipoglucemia previas al embarazo Duración de la enfermedad Metas terapeúticas muy estrictas Dosis inapropiadas de la terapia con insulina

Esto nos puede provocar una restricción del crecimiento intrauterino, crecimiento placentario pequeño, muerte fetal. Toda paciente embarazada con diabetes gestacional con que no cumpla con las metas terapéuticas posterior al tratamiento médico nutricional, ejercicio y que inicie con terapia con insulina es recomendable su hospitalización para ajuste de la dosis de insulina, control glucémico y educación a la paciente.

Cuando se sospecha de riesgo de RCIU en pacientes con embarazos complicados, es necesario realizar un monitoreo fetal adicional con ultrasonidos seriados y velocimetria Doppler de la arteria umbilical. El Doppler también es recomendado no solo para el feto si no para el bienestar materno sobre todo para pacientes con hipertensión arterial o daño vascular. El manejo en el trabajo de parto en este tipo de paciente es muy común que pueda incrementar el riesgo de hiperglucemia neonatal, distrés fetal asi como hipoxia y anormalidad en la frecuencia cardiaca al nacimiento. Muchas pacientes dejar de requerir la insulina exógena debido a que los requerimientos disminuyen durante el trabajo de parto. Los requerimientos maternos de glucosa aumentan 2.5mg/kg/min para mantener las concentraciones séricas entre 70 a 90mg/dl durante la fase activa de trabajo de parto. En las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que se encuentren con tratamiento farmacológico con insulina, el control de la glucosa durante el trabajo de parto puede conseguirse utilizando insulina subcutánea intermitente o infusión de insulina intravenosa continua. En las pacientes embarazadas que estén programadas para inducción de trabajo de parto: 1. La noche previa al procedimiento la paciente recibirá su dosis habitual de insulina intermedia o medicación hipoglucemiante oral. 2. La mañana de la inducción la paciente recibirá la mitad de la dosis habitual de insulina de acción intermedia con la finalidad de disminuir la cantidad de infusión de insulina que reciba Se sugieren metas de control de glucosa sanguínea en niveles de 72 a 140 mg/dl durante el trabajo de parto en embarazadas diabéticas. Mujeres embarazadas con diabetes gestacional que han mantenido euglucemia con tratamiento médico nutricional y ejercicio o terapia farmacológica los niveles de glucosa pueden ser medidos a su ingreso y cada 4 a 6 horas. En pacientes con determinación de glucosa 180 mg/dl deberán tener una monitorización más frecuente. Para el periodo post parto se recomienda la medición de la glucemia en ayuno, 24 a 72 hrs posteriores al nacimiento, si la paciente tiene niveles de glucosa bajos se recomienda que se suspenda el uso de hipoglucemiantes orales. La decisión de continuar el tratamiento se evaluará individualmente.

Se sugiere en el puerperio:   

Iniciar la vía oral lo más pronto posible. Si la paciente lacta agregar 500 Kcal/día a la dieta. En las pacientes con diabetes pregestacional disminuir los requerimientos insulínicos entre el 60 y 70% de las necesidades en el tercer trimestre.

Se recomienda en las pacientes con cesárea programada:    

Realizarla en las primeras horas de la mañana Suspender las dosis de insulina matutina Administrar solución glucosada al 5% (6-10gr/hr) Mantener el nivel de glucosa entre 70 a 120mg/dl

Se tiene que reclasificación de las pacientes 6 a 12 semanas posteriores al nacimiento en mujeres con diabetes gestacional en base a una curva de tolerancia a la glucosa con 75 gr. Con medición de 2 hrs utilizando los criterios establecidos para DM2. Es recomendable en las mujeres con diabetes mellitus gestacional previa y que se reclasifican en el postparto con alteraciones en la tolerancia a la glucosa (alteración de la glucosa en ayuno), se fomente un seguimiento adecuado con programas de prevención que incluyan: cambios en el tipo de dieta, control de peso, fomento de actividad física y planificación familiar. Se deberá realizar curva de tolerancia la glucosa a intervalos de 1 a 3 años en todas las mujeres que cursaron con DMG y factores de riesgo. Como conclusión la diabetes gestacional como las demás diabetes es una enfermedad prevenible si solo tuviéramos buenos hábitos de vida; como lo es tener una dieta balanceada hacer ejercicios y tratar de seguir las recomendaciones dadas por el médico para asi poder tener un embarazo lo más sano posible.

REFERENCIAS: www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-320-10/ER.pdf www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/596/art19.pdf www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2017/mim171j.pdf www.innsz.mx/documentos/diabetes/diabetes%20gestacional%20smne.pdf