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• Felix Guillen Pimentel

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ENFERMERÍA MÉDICO QUIRURGICA

Las cirugías comprenden diferentes fases y tipos de estilos y pueden dividirse en las siguientes Fases Preoperatorios: Comienza con la decisión de efectuar la intervención quirúrgica. Termina con el paciente en el quirófano. En este proceso se efectúan todas las preparaciones, tanto administrativas, como clínicas del paciente sometido a una cirugía. El manejo del cuidado del paciente se planifica con base en la historia médica del paciente realizándose una valoración integral para planificar y dar comienzo a las intervenciones. Fase Trans-operatoria: Comienza cuando se recibe al paciente en el quirófano, y termina cuando se pasa al paciente a la sala de recuperación. Durante este periodo es donde se realiza la anestesia y la cirugía propiamente tal. Fase Post-operatoria: Comienza con las trasferencias del operado a la sala de recuperación y termina con la valoración seriada en la clínica o en el hogar. Esta etapa puede ser variable y su tiempo esta relacionado con la complejidad de la cirugía propiamente tal.

La cirugía es una de las modalidades de terapia médicas más importante. Una cirugía es una experiencia estresante ya que implica una amenaza a la integridad del organismo y a veces una amenaza a la vida misma. El dolor es un elemento frecuente en los casos de cirugía, por lo tanto, una de las funciones del equipo de enfermería es ayudar a los pacientes a comprender los factores de estrés, a buscar alivio para el dolor y regresar al paciente a un funcionamiento optimo.

TIPOS DE CIRUGIAS: Clasificación: Se pueden clasificar en localización, extensión o propósito Localización: Pueden ser externas o internas Las cirugías externas abarcan la piel y los tejidos subyacentes, por ejemplo: las cirugías plásticas Las cirugías internas implican penetración al organismo. Las cirugías internas presentan cicatrices que pueden no ser visibles y pueden crear complicaciones. Las cirugías también se pueden clasificar en la localización, de acuerdo al sistema o parte que se ve afectado, por ejemplo: cirugías cardiovasculares, cirugías toráxicos. Cirugías neurológicas, etc. Extensión: Cirugía menor: Es aquella simple y no presenta ningún riesgo para la vida. Se puede realizar en una clínica, en un pabellón de cirugías menor, como también en el hospital. Se utiliza anestesia local, aunque en algunos casos puede usarse anestesia general. Se debe considerar que aunque el procedimiento es “menor” para el paciente puede no serlo generándoles temores y preocupaciones. Cirugía mayor: Es la que se lleva acabo normalmente bajo anestesia al, en una sala hospitalaria. Este tipo de cirugía es mucho mas seria y puede implicar un riesgo para la vida. Propósito: Estas cirugías pueden ser diagnosticadas y sirven para determinar la causa de algunos síntomas, por ejemplo: la obtención de biopsias o las laparotomías exploratorias. Cirugía Curativa: Su propósito es retirar la parte afectada, ejemplo una apendicectomía. Cirugía Reparadora: Se utiliza para fortalecer las áreas debilitadas, corregir las deformaciones, unir nuevamente un área separada, por ejemplo: reemplazo válvula mitral, osteocintesis

Cirugías Paliativas: Se utiliza para calmar los síntomas sin curar la enfermedad, por ejemplo una gastrostomía. Cirugía Cosmética: El propósito es mejorar la apariencia, por ejemplo: la rinoplastia

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS La mayoría de los procedimientos quirúrgicos reciben nombres que describen el sitio de la cirugía y el tipo de cirugía que se efectúa. Cirugía según la urgencia: Cirugías inmediatas es aquella que es impostergable, generalmente se utiliza para salvar la vida de algún paciente (grandes hemorragias) Cirugías mediatas: Son las que se realizan entre las 24-30 horas por ejemplo: los cálculos a la vesícula, los quistes, etc. Cirugías necesarias: Son aquellas que van a ayudar a mejorar la calidad de vida de un paciente y si no se realizan pueden poner en riesgo la vida de este. Se planifican para realizarse en las semanas o meses siguientes. Cirugías electivas: Son aquellas que pueden hacerse o no y la omisión no tiene consecuencias graves. Cirugías opcionales: Son aquellas que tienen una preferencia personal.

EFECTO DE LA CIRUGIA EN EL PACIENTE Una crujía constituye una amenaza potencial o real para la persona y por lo tanto, puede producir reacciones de estrés fisiológico y psicológico. Las reacciones fisiológicas, o el estrés fisiológico esta relacionado con la extensión de la cirugía, es decir, cuanto mayor sea la cirugía mayor será la respuesta fisiológica del organismo. Las respuestas psicológicas sin embargo no se relacionan con el procedimiento mismo más bien, son la reacción a los temores que las personas presentan ante el solo hecho de un procedimiento quirúrgico no importando su magnitud.

EFECTOS DE LAS RESPUESTAS FISIOLOGICAS A UNA CIRUGIA Sistema nervioso simpático: Se produce vasoconstricción lo que genera que aumente la presión sanguínea derivando los flujos de sangre hacia el corazón y el cerebro. Aumento del gasto cardiaco: Permite mantener la presión sanguínea. Hay una disminución de la actividad gastrointestinal esto genera en el paciente una inapetencia, dolores causado por gases y estreñimiento. Respuesta hormonal: Aumento de la secreción del grupo corticoide, esto genera la retención de sodio, a su vez aumenta la retención de agua lo que genera un aumento en el volumen sanguíneo y permite la mantención de los niveles de presión arterial. Se libera potasio (K) lo que pude generar dolores musculares y calambres en la etapa post-operatoria Aumento en la producción de plaquetas: Las plaquetas evitan el sangrado en el proceso de coagulación pero pueden generar posibles formaciones de trombos. Una de las medidas preventivas es la deanbulacion precoz y la administración de heparina vía subcutánea generalmente quinientas mil unidades ui cada doce horas (un CC). En algunos centros se utiliza heparina de bajo peso molecular

RESPUESTAS PSICOLOGICAS ANTES DE LA CIRUGIA Existen diferentes formas en que las personas pueden percibir el significado de una cirugía y por lo tanto existen diferentes respuestas. Algunos temores y preocupaciones están relacionados con el temor a lo desconocido, la perdida del control, la perdida del amor de personas cercanas y amenazas a la sexualidad. Existen algunas reacciones especificas tales como el temor al diagnostico de una enfermedad maligna, temor a la anestesia (dormir y no volver a despertarse). También temor a la muerte, al dolor, a las desfiguraciones y cicatrices y a las limitaciones permanentes. Cualquiera cirugía esta relacionada con algunas de estas angustias, se transforma a una amenaza a su estilo de vida habitual y la magnitud de las reacciones del enfermo se basa en muchos factores incluidos las molestas y los sacrificios. Estos temores se expresan en forma diferente. Las creencias religiosas desempeñan un papel importante en el manejo de los temores y la ansiedad. El respeto a los valores culturales y las creencias favorecen la afinidad y la confianza. La familia al igual que el paciente pasa por los mismos temores, no porque la cirugía sea simple para nosotros lo es para la familia. Actuar sin prisa, comprensivo y atento favorece la confianza del paciente y la familia.

PREPARACION PSICOLOGICA PARA LA CIRUGIA Todos los pacientes deben recibir una orientación especial e individual dado que sus ansiedades, necesidades y esperanza son distintos. Lo ideal es que esta orientación se realice antes la cirugía, explicando al paciente en términos sencillo los pasos de la cirugía y los efectos de estos. Es importante que la información que se entrega sea la adecuada según su rol, por lo tanto debe ser su preocupación manejar los conceptos teóricos de los que pretende informar.

Intervención para lograr resultados esperados: Preparación psicológica: 1. La familia y el paciente deben hablar sobre sus preocupaciones y temores 2. debe darle la oportunidad al paciente para que hablare sus dudas y realice sus consultas. 3. El contacto físico es importante y hace notar el interés de ustedes hacia el paciente. 4. cuantos mayor informado este el paciente, menor será el temor a lo desconocido. PREPARCION PRE-OPERATORIA La preparación pre-operatoria comprende los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5.

Aspectos administrativos Exámenes pre-operatorios Preparación pre-operatoria inmediata La valoración de enfermería La educación pre-operatoria Dentro de los aspectos administrativos debemos considerar los

siguientes: 1. Ingreso médico: En este se detalla l diagnóstico, el tipo de cirugía, la preparación y los medicamentos o indicaciones pre-operatorias. 2. Documentación de recaudación: Ingreso SOME, cheque en garantía. Etc. 3. Consentimiento informado: Es un permiso escrito para realizar cualquier operación, procedimientos o diagnósticos complejos. E consentimiento informado debe contener. a) La naturaleza del procedimiento que va a ejecutarse. b) Las opciones disponibles. c) Los riesgos asociados a cada opción. La responsabilidad de obtener el consentimiento informado es del medico. “Solicitud del pabellón quirúrgico”.

PREPARACIÓN PRE-OPERATORIA

Dieta: A excepción de las cirugías intestinales, los pacientes deben ser sometidos a una dieta baja en residuos o líquidos, se permite una dieta corriente el día anterior. Cuando se programa una operación por la mañana no se permite nada vía oral después de la media noche. En ancianos hay que pedirle que engrieran todo el liquido que sea posible antes de la operación, también es posible, administrarlo por fleboclisis según indicación médica en especial si el paciente no puede ingerirlo. El ayuno debe ser de 8 – 10 horas antes de la operación. La presencia de líquidos y alimentos en el estómago en el estómago aumenta la posibilidad de que el paciente aspire el contenido gástrico en caso que vomite mientras se encuentre anestesiado. Preparación del intestino: La prescripción de enemas durante la fase pre-operatoria se hace solo en el caso de cirugía del tracto gastrointestinal o de las áreas pélvicas. La noche anterior de la operación se aplica un enema de limpieza (flix-enema), procedimiento que puede repetirse si no es eficaz Con esto se pretende: a) b) c) d)

Evitar la defecación involuntaria durante la anestesia Evitar heridas del colon Tener una mejor visualización del área quirúrgica Evitar, la presencia post-operación de estreñimiento o impactación fecal

Preparación de la piel: El objetivo es liberar la zona operatoria de todos los posibles. En muchos casos basta con la utilización de una ducha con jabón germicida. No debe utilizarse jabón, alcohol o soluciones a base de alcohol. También es necesario retirar todo el vello del área quirúrgica, ya que diversos pueden albergarse en ella, el método usual consiste en cortar el vello justo antes de la cirugía. Se prefiere que la piel en el sitio operatorio y alrededor no se rasure por el miedo a lesionar la piel por el rasurado, por lo tanto se utiliza maquinas desvelladoras que se deslizan en el mismo sentido del crecimiento del vello. Los cirujanos ordenan la preparación de la piel y los protocolos de estos varían según la institución.

EXAMENES PRE-OPERATORIOS Según sea la cirugía que se practica, los exámenes pre-operatorios varían pero podemos destacar algunos exámenes de rutina que son: Exámenes de sangre: Hemograma, VHS, el Bun, la creatinemia, los electrolitos, las pruebas de coagulación (recuento de plaquetas, TTPK, TTPA) glicemia. Exámenes de orina: Sedimento de orina creatinuria. Exámenes radiológicos: Radiografía de tórax ante de lo posterior y lateral y otras radiografías específicas, e imaginologías específicas de acuerdo al tipo de cirugías, por ejemplos: tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, ecotomografías, mamografía, etc. En la actualidad se cuenta con imágenes radiológicas digitales que mejoran la calidad y la resolución de la imagen. Otros exámenes específicos: Gases arteriales, espirometrías, etc. Todo paciente mayor de 40 años debe llevar un en especial aquellos pacientes con algún riesgo

EXAMEN

VALOR NORMAL

HEMOGRAMA 

Recuento Plaquetas



Recuento Leucocitos 5.000-10.000



Hematocrito



Hemoglobina



VHS

PREPARACION

ENVASE

Sin ayuno previo

Tubo con AC

150.000300.000/mm3 Neutro filos 6070% Eosinofilos 1- 4% Basofilos 0- 1% Linfositos 2040% Monolitos 2-6% Hombres = 40 -54% Mujeres = 37 - 47 % Hombres = 13,5 -17, 5 g/dl Mujeres = 12 -16 g/dl Hombre hasta 10 mm/hr Mujeres hasta 15 mm/hr 16- 25 segundos

Sin ayuno previo

Tiempo de Protombina BUN

10 14 seg.

Sin ayuno previo

8 a 21 mg/dl

CREATININA

IMPLICANCIA CLINICA

Ayuda evaluar los trastornos hemorrágicos Infección Bacteriana Trastornos alérgicos y parasitarias Enf. sanguíneas Infecciones Virales Infección n Graves Amenía, Leucemia, Perdida masiva de Sangre, I. Renal Anemia, hemorragias , etc.

Aumentado en procesos Necróticos o Inflamatorios Tubo con AC Tubo con AC

Trastornos de la Coagulación

Con ayuno

Tubo sin AC

Creatinemia Hombres 0,6-1,1 mg/dl Mujeres 0,5 – 0,9 mg/dl Creatinuría 95-110 mgrs/dl Hombres = 3,5 -7,2 mg/dl Mujeres = 2,6-6,0 mg/dl Adulto 79 a 270 U/L Niños 201-698 U/L

Con ayuno

Tubo sin AC

Índice macroscopico de la función renal Evalúa la función renal

Con ayuno

Tubo sin AC

Función Renal Disminuida, Gota

Con ayuno

Tubo sin AC

Indica Enfermedad Hígado

38-174

Sin ayuno

Tubo sin AC

Índice Especifico de una Lesión Miocárdica Aumenta después de IAM (cuatro a 6 horas)

126 DM Valores entre 110 y 125 Intolerancia Glucosa Índice de control Glucosa a largo plazo

ELP  Sodio  Potasio

137-145 mm eq

Sin ayuno

Tubo sin AC

TTPA

ACIDO URICO FOSFATASA ALCALINA CK PERFIL LIPIDICO CT HDL LDL TRIGICERIDOS GLICEMIA

Trastornos de la Coagulación

30-70 62-185 200 mg/dl) Presencia de focos distales. Tipo de herida. 2.- AMBIENTE: - Ambiente no controlado: Ausencia de Normas circulación. - Filtración de aire. - Antisépticos y desinfectantes contaminados. - Material no estéril. 3.- .- ATENCIÓN CLÍNICA: Preoperatorio: - Estadía preoperatoria prolongada. - Rasurado de piel. - Preparación de piel más de 30 minutos antes de la intervención.

Intraoperatorio:

- Técnica quirúrgica traumática. - Quiebres en la técnica aséptica. - Tiempo quirúrgico prolongado.

Postoperatorio: - Manipulación de la herida. Con relación a estas consideraciones generales como origen de contaminación de herida operatoria y los factores de riesgo, surgen las medidas de prevención y control de infección en esta localización. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA Se clasifican en: A.PREOPERATORIO. B.INTRAOPERATORIO. C.POSTOPERATORIO. A.- PREOPERATORIO 1.HOSPITALIZACIÓN PREOPERATORIA Esta comprobado que la hospitalización prolongada es un factor de riesgo de infección. Como mecanismo se sugiere: Proliferación de microorganismos endógenos, proliferación de microorganismos hospitalarios. • Se recomienda que el período de hospitalización preoperatorio sea el mínimo necesario, por lo cual en cirugías electivas el paciente debe ser evaluado en forma ambulatoria. •

2.-

En situaciones de suspensión de cirugía electiva el paciente debe ser dado de alta en forma transitoria si sus condiciones físicas lo permiten. ESTADO NUTRITIVO Se recomienda en el preoperatorio la evaluación, manejo y tratamiento de la mal nutrición y obesidad.

3.4.-

5.-

6.-

7.-

PACIENTE CON DIABETES MELLITUS: mantener glicemia bajo 200 mg/dl. en periodo pre e intraoperatorio. DESFOCACIÓN DE FOCOS INFECCIOSOS DISTALES Todo paciente que se interviene en forma electiva debe estar sin focos infecciosos distales (piel, dientes, tracto urinario, etc.), con el fin de evitar diseminación hemolinfática de microorganismos hasta el sitio de la intervención. HIGIENE DEL PACIENTE El paciente debe llegar al día de la intervención en condiciones higiénicas óptimas, por lo que se debe realizar capacitación en policlínico en el momento que es citado para hospitalización. PREPARACIÓN DE LA PIEL EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN  Remoción mecánica del vello de la zona operatoria, ésta se debe realizar con "Máquina de cortar vello o Tijeras" en el Servicio de origen del enfermo.  Se prohíbe el rasurado ya que aumenta 10 veces el riesgo de infección de herida operatoria.  Corte de uñas manos y pies.  Todo paciente la noche antes de la intervención debe realizarse baño de inmersión con jabón y luego ducha. La mañana de la intervención debe realizarse baño de ducha.  En los pacientes con higiene personal deficiente este baño debe ser supervisado con preocupación especial, por un miembro del equipo de salud.  El paciente que no pueda realizarse baño de inmersión debe hacerse baño en cama, con especial énfasis en la zona operatoria.  Posterior al baño el paciente debe colocarse camisa de dormir limpia y ropa de cama limpia.  El transporte si es realizado en camilla debe ser hecho con sábanas limpias. PREPARACIÓN DE LA PIEL EN PABELLÓN La preparación de la piel tiene como objetivo: 1. Disminuir la flora microbiana normal 2. Eliminar la flora transitoria de la piel 3. Proporcionar una solución antiséptica con efecto residual que disminuya el crecimiento bacteriano de la piel durante la intervención. Por lo tanto: 1. Debe ser realizado en un período de tiempo no mayor a 30 minutos antes de la intervención quirúrgica.

2. Se prohíbe el rasurado ya que aumenta 10 veces el riesgo de infección. 3. Debe realizarse un lavado por arrastre de la zona operatoria con jabón antiséptico según Norma Nº 3 del Comité de I.IH. y técnica aséptica que incluya guantes estériles, riñón estéril y compresa estéril para cada paciente. 4. Pincelación de la piel con solución antiséptica según Norma Nº 3 del Comité de I.IH. el cual debe ser presentado en dispositivo estéril de un solo uso (copela, riñón). 5. La pincelación debe ser realizada con el mismo tipo de antiséptico utilizado en el lavado de piel. 6. En situaciones de alergia al yodo debe usarse Clorhexidina solución al 2%. B.- INTRAOPERATORIO 1.-

2.-

MANOS DEL EQUIPO QUIRÚRGICO •

Todo miembro del equipo quirúrgico debe realizarse lavado de manos quirúrgico previo a la intervención quirúrgica con jabón yodóforo o clorhexidina según Norma Nº 4 del Comité de I.IH. Se elimina el uso de escobilla para el lavado quirúrgico de manos. Frente a la necesidad de realizar limpieza de lecho ungueal se utiliza “espátula” para este fin.

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Todo guante de uso en los pabellones quirúrgico para las intervenciones quirúrgicas y procedimientos invasivos debe ser estéril.

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El personal que colabora en la presentación del material estéril debe efectuarse lavado clínico de manos con jabón antiséptico antes de manipular este material.

ROPA DEL EQUIPO QUIRÚRGICO  El personal de pabellón y miembros del equipo quirúrgico reemplazaran el uso de botas de pabellón o cubrecalzado por zapato de uso exclusivo de pabellón. Estos zapatos deben ser cerrados y de superficies lisas, fáciles de limpiar. Cada miembro del equipo de salud tendrá la responsabilidad de mantener los zapatos limpios .  El equipo quirúrgico debe usar gorro limpio que cubra todo el cabello, y mascarilla de alta eficiencia durante el acto quirúrgico, que cubra todo el vello facial.  El equipo quirúrgico deberá usar delantal estéril con técnica aséptica rigurosa. 

3.-

4.-

MATERIAL QUIRÚRGICO:  Todo material quirúrgico se considera un artículo crítico por ingresar a tejidos normalmente estéril, por lo tanto debe ser estéril. Cada equipo quirúrgico debe definir el protocolo quirúrgico de atención que incluya material necesario a utilizar según tipo de cirugía, con el fin de optimizar el acto quirúrgico, disminuyendo el tránsito de personas y el tiempo quirúrgico y por lo tanto exposición de los tejidos.  La condición de esterilidad del material debe ser evaluada previa a la intervención por personal responsable en cuanto a indemnidad del envoltorio, fecha de vencimiento, sellos y controles químicos de esterilización.  El material a utilizar en implantes o prótesis sólo se certificará su esterilidad y estará en condiciones de uso, una vez efectuado el análisis de los controles biológicos de esterilización que deben ser negativos. Este material no debe salir de la central de esterilización sin el resultado del control biológico.  La zona operatoria debe ser aislada durante el acto quirúrgico con ropa estéril. Las zonas contaminadas cercanas al sitio de la intervención, ejemplo región perianal deben ser aisladas con compresas estériles u otro similar. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA 1. Se ha comprobado que la profilaxis antibiótica es de mayor utilidad en Heridas Limpias Contaminadas . 2. Se debe considerar profilaxis antibiótica en las Heridas Limpias cuando existe un factor de riesgo como es la utilización de un material protésico o cuando la infección implica riesgo vital para el paciente. 3. La vía de administración preferida es la endovenosa ya que permite obtener altos niveles plasmáticos y tisulares. 4. Se recomienda la administración preoperatoria, dentro de los 60 minutos previo a la incisión quirúrgica ya, en la práctica se recomienda la administración en el momento de la inducción anestésica, con el fin de asegurar una adecuada concentración tisular del antimicrobiano en el momento de la incisión quirúrgica. 5. Se recomienda el uso de monodosis, no se ha demostrado el beneficio de la prolongación de su uso, por lo cual la profilaxis no debe ser mayor de 24 horas. 6. El esquema de profilaxis antibiótico debe realizarse según la intervención quirúrgica y debe estar normada en cada Servicio Clínico el cual debe ser sancionado por el Comité de I.IH. y Unidad de Microbiología de Farmacia.

5.-

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7. El antimicrobiano debe ser de acuerdo a Normas de uso adecuado de antimicrobiano y no debe incluir antimicrobianos de uso restringido de segunda o tercera línea. 8. La indicación de antibioprofilaxis debe registrarse en la ficha clínica del paciente. Los servicios clínicos deberán coordinar con Unidad de Anestesia y Pabellón, la administración de antibioprofilaxis velando por cumplir los puntos anteriores. DURACIÓN DEL ACTO QUIRÚRGICO Debe ser la mínima necesaria de modo de disminuir el tiempo de exposición de los tejidos. TÉCNICA QUIRÚRGICA Debe considerar la técnica aséptica durante toda la intervención, la cual debe ser normada. Toda técnica quirúrgica específica debe ser evaluada constantemente por profesionales de cada especialidad. Si se utilizan drenajes en la intervención quirúrgica se recomienda que sean colocados por contrabertura y por el menor tiempo posible. 7 1.

2.

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4.

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6. 7.

AMBIENTE EN LA SALA DE OPERACIONES Los profesionales del pabellón quirúrgico deben normar la circulación y comportamiento del equipo quirúrgico en la sala de operaciones, normativa que debe ser cumplida por todo el personal. Se debe evitar turbulencias de aire en pabellón durante la intervención, por lo que se debe restringir sólo a las urgencias las salidas y entradas de los pabellones. De este modo se debe supervisar, previo al inicio de la cirugía, que se encuentre en el pabellón todo el material necesario para la intervención. Debe existir un sistema de filtración de aire y de recambios por hora que garantice una disminución de la carga microbiana en cada pabellón. El sistema de filtración de aire debe ser evaluado en intervalos de tiempo definidos por profesionales capacitados con el fin de certificar su funcionamiento y calidad. El programa de mantención del sistema de filtración de aire de pabellón deberá ser entregado y conocido por el Jefe de la Unidad de Anestesia y Pabellón. El Jefe de Anestesia y Pabellón deberá hacer cumplir el programa de mantención programada para el sistema de filtración de aire. Al termino de la intervención quirúrgica se debe realizar aseo con agua y detergente y luego desinfección de pisos superficies de mesas y lámparas.

C.- POSTOPERATORIO 1.MANEJO DE HERIDAS Si no presentan complicaciones, las heridas operatorias no deben ser manipuladas en el postoperatorio, es decir no debe ser descubierta, tocada o curada. Cuando sea necesario realizar curación debe ser hecha por profesional capacitado. Toda curación debe ser realizada con técnica aséptica, realizando lavado clínico de manos con jabón antiséptico antes y después del procedimiento. Todo material utilizado en la curación debe ser estéril. La herida operatoria debe mantenerse seca, por lo que no se recomienda el uso de gasas con antiséptico sobre ella ya que la mantiene húmeda y hace permeable los apósitos a material no estéril (tela) y el ambiente que la rodea. La periodicidad de las curaciones debe ser establecida según necesidad de mantener seca la herida operatoria. Toda herida infectada debe ser manejada con "precauciones estándar". Aquellas heridas que presenten microorganismos multirresistentes, deben ser manejadas con “aislamiento de contacto”. Todo material contaminado debe eliminarse en bolsa plástica rotulada, Norma Nº 6 Comité de I.IH. 2.MANEJO DE DRENAJES 1. Los drenajes deben ser evaluados diariamente y retirados tan pronto cese su indicación. 2. Los drenajes deben ser manejados por profesionales capacitados. 3. Los drenajes deben ser mantenidos en circuito cerrado estéril. 4. Los drenajes deben ser manejados con técnica aséptica rigurosa, deben ser medidos y cambiado el sistema de recolección por otro estéril. 5. Se debe consignar en hoja de enfermería la cantidad y características del material drenado.

FASES DE LA CICATRIZACION DE UNA HERIDA Etapas de la cicatrización de una herida: Etapa inflamatoria o defensiva (48 horas): Hemostasis: tapón de plaquetas, formación de vasos. Respuesta inflamatoria: fluye sangre a la herida produciendo enrojecimiento y edema. Leucocitos (neutrófilos, monocitos y macrófagos) llegan con la sangre. Células epiteliales, se desplazan para tapar la herida. Etapa proliferativa o reconstrucción (2-3 semanas): Fibroblastos: sintetizan colágeno, para lo cual necesitan vitaminas. Colágeno. Células epiteliales, se duplican para conseguir un tejido de cicatrización (granulación). Maduración. Tipos de cicatrización: 1. Por primera intención, ejemplo: herida quirúrgica. 2. Por segunda intención, ejemplo: úlcera por presión o desgarro. 3. Por tercera intención, ejemplo: herida infectada, la cual hay que limpiar y aproximar los bordes. LIMPIEZA DE UNA HERIDA Objetivos:    

Favorecer el proceso de granulación y cicatrización. Prevenir la infección. Promover el bienestar del paciente. Valorar el proceso de curación.

En herida cerrada se aplica un apósito seco, y en la herida abierta, se puede realizar: 1. Aplicación de un apósito húmedo a seco. 2. Método de irrigación. Para limpiar la herida abierta se utiliza una torunda, la cual se debe pasar de arriba abajo y de dentro a fuera de la herida, y dar solamente una pasada, tras

la cual se deberá cambiar por una nueva empapada en suero salino. Después se deberá administrar povidona yodada y secar completamente la herida. Hay que evitar corrientes de aire para que no se produzca la depositación de gérmenes en suspensión y no se debe hablar encima de la herida durante la cura. Valoración del paciente: 1. Se debe tratar la enfermedad de base del paciente: diabetes, etc. 2. Se deben tener en cuenta los tratamientos, como por ejemplo los corticoides, que hacen que la cicatrización sea más lenta. 3. Déficit nutricional, pues hay falta de material estructural, por lo que la cicatrización será más lenta. 4. Tabaco, disminuye el nivel de hemoglobina funcional. 5. Obesidad, provoca dehiscencia. Aplicación de un apósito de húmedo a seco: 

Apósito primario (encima) y secundario (debajo).



Se coloca una gasa húmeda dentro de la herida, a la que se adhiere el detritus. Se extrae con pinzas, SECO, pues la intención es sacarlo seco, para arrastrar el detritus y limpiar la zona profunda de la herida. Al paciente le dolerá, pero no se debe echar suero salino.



Después de quitar el apósito se limpia el interior de la herida con ss (no usar povidona yodada, pues es tóxica para los fibroblastos, sí se puede usar povidona diluida), y limpiar los bordes con povidona yodada.



Se limpia de la zona limpia a la más contaminada (exterior), y si dentro de la herida hay una zona infectada se limpiará después de la limpia.



Colocar con suavidad la gasa húmeda (sin apretar) que no sobrepase los bordes, pues el apósito aplastará la gasa hacia dentro. Sobre la gasa húmeda se coloca una seca estéril.

Método de irrigación:  

Se consigue arrastrar detritus y sustancia, dejándolo caer sobre una batea o una entremetida. Se arrastra con una jeringa de 20 cc con SF 0.9%, y se vierte a presión sobre la herida.

Aplicación de un apósito de presión:



Se utiliza cuando hay que controlar sangrados bruscos (amputación, accidente de tráfico donde ha habido lesión en vía arterial, heridas postoperatorias, heridas posteriores a una desbridamiento quirúrgico).



Se realiza taponamiento de la zona con apósito estéril, sujetado con esparadrapo, desde la zona distal hacia la proximal (no rodear la muñeca con esparadrapo). Se pega en un punto y se tira hasta pegarlo al otro lado.



Tener cuidado al cambiar el apósito, pues el tejido de granulación formado puede estar adherido a la gasa, se desprenderá y tendrá que empezar de nuevo a formarse.

SUTURAS Y GRAPAS Se debe valorar la inflamación, el drenaje y el color. Se retiran en un plazo entre 7 y 10 días si la cicatrización es correcta, y no suelen retirarse todos el mismo día. Retirada de grapas:  

Cura. Retirada de grapas, asegurándose de que la grapa haya salido de la piel completamente (para ello se debe presionar la piel ligeramente).

Retirada de puntos:  



Coger el nudo con una pinza. Mano dominante: bisturí, cortar lo más cerca posible de la piel para que no se introduzca en el interior nada del hilo que queda al aire (contaminado). Steri-strip: apósito de sutura.

Complicaciones:  

Dehiscencia de sutura: los labios de la herida están parcialmente separados. Evisceración: las vísceras salen a través de la incisión.

NORMA DE AISLAMIENTO DE PACIENTES

Introducción: Las infecciones intrahospitalarias (I.IH.) son un problema frecuente, asociado a la atención clínica de los pacientes y a los progresos de la tecnología. En estas últimas décadas se ha observado que las I.IH. aumentan a medida que los pacientes son expuestos a procedimientos invasivos y se prolonga la supervivencia de los pacientes con alteraciones en sus mecanismos naturales. Incluso se ha observado, con cierta frecuencia, que algunas I.IH. afectan al personal hospitalario que trabaja en estrecho contacto con personas infectadas. La prevención y control de las I.IH. están basadas principalmente, en todas aquellas medidas que impiden que el agente infeccioso entre en contacto con el huésped susceptible. Una de éstas es el aislamiento de pacientes infectados. Se ha observado que el principal reservorio de microorganismos patógenos está en los pacientes infectados y que, en muchos casos y por distintos mecanismos de transmisión que frecuentemente se asocian a la atención clínica, colonizan o infectan a otros pacientes . El sistema de aislamiento que utilizaba el hospital era el aislamiento por categorías, el cual, es un sistema que reúne distintas enfermedades con distintos mecanismos de transmisión, lo que a la larga nos llevó a sobreaislar pacientes. Por este motivo, se hace necesario redefinir las estrategias que el hospital utiliza, destinadas a interrumpir la cadena de transmisión entre las personas basados en las normas emanadas del CDC (centro para el control de enfermedades), aceptadas por nuestro país. RELACIÓN ENTRE HUÉSPED SUSCEPTIBLE Y AGENTE INFECCIOSO • COLONIZACIÓN Es la presencia y multiplicación de microorganismos potencialmente patógenos, en sitios del cuerpo, sin respuesta clínica (síntomas y signos ) ni inmunológica. • INFECCIÓN Es la presencia y multiplicación de microorganismos en sitios del cuerpo, con respuesta clínica, es decir, síntomas y signos de una enfermedad infecciosa y respuesta inmunológica. • PORTACIÓN Es un estado de colonización de un microorganismo patógeno en un individuo sano, resultante de una enfermedad infecciosa clínica o subclínica. Los sitios que se colonizan son los que están en contacto con el medio ambiente y que albergan flora comensal o endógena:

• • • • •

Piel Vía aérea Aparato digestivo Vía urinaria Aparato genital

- especialmente en áreas húmedas. - nariz, orofaringe. - boca, intestino grueso. - uretra anterior. - vagina.

MICROORGANISMOS QUE CON MAYOR FRECUENCIA COLONIZAN: • Staphylococcus aureus • Klebsiella sp. • Acinetobacter baumannii • Pseudomonas sp • Enterobacter sp. • FACTORES QUE PROMUEVEN LA COLONIZACIÓN EN EL HOSPITAL 1. Hospitalización prolongada 4. Uso de antibióticos 2. Procedimientos invasivos 5. Dispositivos - cuerpos extraños

CADENA DE TRANSMISIÓN DE INFECCIONES La producción de una infección o colonización de un paciente requiere de la existencia de la cadena de transmisión de infección. RESERVORIO: Es el lugar donde los microorganismos se mantienen, crecen y se multiplican. Animado Humano: pacientes hospitalizados, personal de la salud, visitas Animales Inanimado Materiales, muebles El reservorio puede ser: • Específico: el microorganismo es capaz de sobrevivir solamente en un determinado reservorio. • Inespecífico: el microorganismo es capaz de sobrevivir en distintos reservorios.

AGENTE INFECCIOSO: es el microorganismo responsable que se produzca una enfermedad infecciosa , cada uno de ellos tiene ambientes o reservorios

en los que pueden permanecer y sobrevivir. Estos agetes infecciosos pueden ser: Bacterias Virus Hongos Parásitos. PUERTA DE SALIDA: es el sitio por donde el agente infeccioso abandona al huésped. Las principales puertas de salida de los agentes son : Respiratoria Genitourinaria Digestiva Piel Placentaria VÍAS DE TRANSMISIÓN: los microorganismos pueden transmitirse por distintas vías y algunos por más de una. Las 5 principales vías de transmisión se pueden agrupar en: CONTACTO: es la más frecuente en los hospitales, puede ser por: Contacto directo, si la superficie corporal infectada o colonizada se pone en contacto con la superficie del huésped susceptible. Contacto indirecto, si la transferencia de microorganismo ocurre cuando el huésped susceptible entra en contacto con un objeto, generalmente inanimado, contaminado. POR GOTITAS: los microorganismos pueden ser expelidos en gotitas mayores de 5 um. durante la tos, estornudo o al hablar, o durante procedimientos tales como la aspiración de secreciones. Estas gotitas pueden desplazarse hasta un metro desde la fuente antes de caer y no permanecen en suspención, lo que las diferencia de la transmisión aérea. AÉREA: los microorganismos permanecen suspendidos en el aire en el núcleo de las gotitas, producto de su secado y que son de diametro menor de 5 micrones o en el polvo y pueden desplazarse a grandes distancias. VEHÍCULO COMÚN: se observa cuando los microorganismos se trasmiten por la comida, agua, medicamentos, artículos, equipos. VECTORES: se observa cuando los microorganismos son trasmitidos por mosquitos, ratas y otros animales. Esta vía es de menos importancia en la transmisión hospitalaria. PUERTA DE ENTRADA: es el sitio por donde el agente infeccioso entra en el huésped. Son las mismas de la puerta de salida. HUÉSPED SUSCEPTIBLE: es un ser vivo que no tiene inmunidad específica suficiente para un agente infeccioso determinado y que al entrar en contacto con él, puede desarrollar una enfermedad producida por el agente. Hay

factores del huésped que afectan la susceptibilidad al desarrollo de enfermedades aumentándola o disminuyéndola: los principales son: Estado nutricional. Uso de drogas inmunosupresoras. .Factores generales de resistencia alterados, pérdida de continuidad de la piel y mucosas

Ver Normar 14 de Ailamiento de Pacientes

Enfermedades crónicas. Inmunidad natural y artificial Factores genéticos