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• SoFis Castillo

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ENFERMEDADES DE LOS LEUCOCITOS, GANGLIOS LINFÁTICOS, BAZO Y TIMO Los componentes del sistema hematopoyético se han divido en tejidos mieloides que son plaquetas, eritrocitos, granulocitos y monocitos y tejidos linfoides, que son el timo, los ganglios linfáticos y el bazo. DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE LOS TEJIDOS HEMATOPOYÉTICOS Los progenitores de las células sanguíneas aparecen Durante la tercera semana del desarrollo embrionario en el saco vitelino, células germinativas hematopoyéticas (CGH) surgen varias semanas más tarde en el mesodermo intraembrionario. Durante el tercer mes las CGH migran hacia el hígado, que se convierte en el lugar principal de formación de las células sanguíneas hasta poco antes del parto. Hacia el cuarto mes de desarrollo comienzan a cambiar de locación de nuevo, esta vez hacia la médula ósea. Las CGH dan lugar a dos clases de células pluripotenciales: 

Los progenitores linfoides comunes son el origen de los precursores de los linfocitos T, B y las células NK.



progenitores mieloides comunes surgen varios tipos de progenitores para diferenciarse en linajes Concretos estas células se les llaman unidades formadoras de colonias (UFC) de los cuales derivan los como los mieloblastos, proeritroblastos y megacarioblastos, que a su vez, dan lugar a granulocitos, eritrocitos y plaquetas maduros.

Las CGH tienen dos propiedades esenciales que se requieren para el mantenimiento de la hematopoyesis: 



La pluripotencialidad se refiere a la capacidad de una sola CGH para generar todas las células hematopoyéticas maduras la capacidad de autorrenovación. Para evitar la depleción de células germinativas.

MORFOLOGIA: La medula ósea es un microentrono único que soporta la proliferación diferenciación y liberación ordenada de las células sanguíneas.

Muchas enfermedades alteran la producción de las células sanguíneas. La médula es el origen final de todas las células del sistema inmunitario congénito y adquirido, y responde a los estímulos infecciosos o infamatorios aumentando su producción de granulocitos. Los tumores de origen hematopoyético se asocian a menudo a mutaciones que bloquean la maduración de la célula progenitora.

La principal función de los leucocitos es la defensa del anfitrión ante una enfermedad microbiana

TRASTORNOS DE LOS LEUCOCITOS Los trastornos de los leucocitos se clasifican en dos categorías generales: 

los trastornos proliferativos reactivas o neoplásicas como leucocitosis y linfadenitis



las leucopenias como neutropenia y granulocitopenia

LEUCOPENIA recuento leucocitario anormalmente bajo como consecuencia del descenso del número de neutrófilos. Causas: infección avanzada en el VIH, tratamiento con glucocorticoides o fármacos citotóxicos, trastornos autoinmunitarios, malnutrición y determinadas infecciones víricas agudas.

Evolución clínica Los síntomas y signos son malestar, escalofríos y fiebre seguidos por debilidad y fatigabilidad. Morfología. En caso de una destrucción excesiva de neutrófilos en la periferia, la médula es hipercelular. El paciente neutropénico tiene un riesgo particularmente alto de sufrir infecciones micóticas profundas causadas por Candida y Aspergillus AGRANULOCITOSIS es una reducción clínicamente del número de neutrófilos. Patogenia: La reducción tiene lugar si la granulopoyesis es inadecuada o ineficaz suele observarse en caso de:  Supresión de células germinativas hematopoyéticas. Ejemplo anemia aplasica

NEUTROPENIA Y AGRANULOCITOSIS NEUTROPENIA o reducción del número de neutrófilos en sangre, se presenta en circunstancias muy variadas. La eliminación o destrucción acelerada de los neutrófilos tiene lugar en:  Lesiones de mecanismo inmunitario de los neutrófilos idiopática o por farmacos  Esplenomegalia, en la cual el secuestro esplénico de los neutrófilos conduce a la destrucción excesiva  Aumento de la utilización periférica, por infecciones bacterianas, micóticas o por rickettsias masivas

 Supresión de los precurosres granulocitos comprometidos por ejemplo por exposición a fármacos

 Enfemedades asociadas a hematopoyesis ineficaz por ejemplo anemia megaloblastica y Sx mielodisplasicos  Afecciones congénitas por ejemplo Sx de kostmann La causa más frecuente de la agranulocitosis es la toxicidad medicamentosa. Como aminopirina, cloranfenicol, sulfonamidas, clorpromacina, tiouracilo y fenilbutazona.

Evolución clínica las infecciones son a menudo masivas y pueden causar la muerte en horas o días. Morfología: Las infecciones son una consecuencia frecuente de la agranulocitosis Las lesiones ulcerosas necrotizantes de las encías, suelo de la boca, mucosa bucal, faringe u otras localizaciones de la cavidad oral son características están cubiertas por membranas necróticas de color variado, entre gris y gris verdoso. Con menor frecuencia se producen lesiones ulcerosas similares en la piel, vagina, ano o tubo digestivo. Se pueden presentar infecciones bacterianas o micóticas invasivas graves y potencialmente mortales en pulmones, vías urinarias y riñones. PROLIFERACIONES REACTIVAS (INFLAMATORIAS) DE LOS LEUCOCITOS Y LOS GANGLIOS LINFÁTICOS LEUCOCITOSIS se define como el incremento del número de leucocitos en sangre. Patogenia el recuento de leucocitos en sangre depende de varios factores, como son:  Tamaño de las reservas precursores mieloides y linfoides  La velocidad de liberación desde sus depósitos de almacenamiento hacia la circulación

Mecanismo y causas de las leucocitosis AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN EN LA MEDULA Infección o inflamación crónica Trastornos mieloproliferativos Linfoma Hodgkin AUMENTO DE LA LIBERACION DESDE LAS RESERVA MEDULAR infección hipoxia endotoxemia DESCENSO EN LA MIGRACION Ejercicio catecolaminas DESCENSO DE LA EXTRAVACION A LOS TEJIDOS glucocorticoides

Existen 5 tipos de leucocitosis que se observan en diferentes situaciones clínicas las cuales se mencionen en el siguiente cuadro junto con sus causas: Tipo

Causas

Leucocitosis neutofilica

Infecciones bacterianas agudas e inflamación estéril

Leucocitosis eosinofila

Trastornos alérgicos, enfermedades cutáneas, LH, y vasculitis

Leucocitosis basofila

Es rara e indica una enfermedad mieloproliferativa

Monocitosis

Infecciones crónicas como endocarditis, rickettsiosis y malaria

linfocitosis

Infecciones víricas (VEB) e infección por bordetella pertusis

 la reserva marginal  L a tasa de extravasación de células

Linfadenitis crónica inespecífica En caso de sepsis o trastornos inflamatorios graves (como la enfermedad de Kawasaki), la leucocitosis se acompaña de cambios morfológicos como granulaciones tóxicas, cuerpos de Döhle y vacuolas citoplasmáticas. LINFADENITIS Existe dos tipos que son:  

Linfadenitis aguda inespecífica Linfadenitis crónica especifica

Linfadenitis aguda inespecífica La linfadenitis aguda de la región cervical se debe principalmente al drenaje microbiano de infecciones de los dientes o amígdalas, mientras que en las regiones axilares o inguinales se debe principalmente a infecciones en las extremidades. Los ganglios afectados por la linfadenitis aguda están aumentados de tamaño y dolorosos. Cuando la formación de abscesos es extensa, los ganglios son fl uctuantes y la piel que los recubre está enrojecida. Morfología. Macroscópicamente, los ganglios se muestran tumefactos de color gris o rojo e ingurgitado. Microscópicamente se observan grandes centros germinales que contienen numerosas figuras mitóticas. Cuando la causa se debe a microorganismos piógenos, los centros de los folículos presentan necrosis y a veces todo el ganglio se convierte en una bolsa de pus.

Es particularmente frecuente en los ganglios inguinales y axilares. Existen 3 patrones diferentes los cuales son: Hiperplasia folicular puede deberse a artritis reumatoide, toxoplasmosis y primeras etapas de la infección por el VIH Se define por la presencia de grandes centros germinales alargados rodeados por un collar de pequeños linfocitos B nativos resistentes. Las características que favorecen la hiperplasia reactiva (no neoplásica) son: 1) la conservación de la arquitectura del ganglio linfático 2) variación en la forma y tamaño de los folículos, y 3) la presencia frecuente de figuras mitóticas. Hiperplasia paracortical se debe a estímulos que desencadenan las respuestas inmunitarias mediadas por los linfocitos T. Las zonas expandidas de los linfocitos T invaden y borran los folículos de los linfocitos B. histiocitosis sinusal (también denominada hiperplasia reticular) se refiere al incremento del número y tamaño de las células contenidas en los sinusoides linfáticos Típicamente, los ganglios linfáticos de las reacciones crónicas no son dolorosos, porque el aumento de tamaño del ganglio se produce lentamente a lo largo del tiempo. La linfadenitis crónica es particularmente frecuente en los ganglios inguinales y axilares.

PROLIFERACIONES NEOPLÁSICAS DE LOS LEUCOCITOS



Estimulación inmunitaria crónica Ejemplos infecciones por H. pylori y linfomas gástricos de linfocitos B, enteropatía sensible al gluten y los linfomas intestinales de linfocitos T.



Factores yatrógenos irónicamente la radioterapia y algunas formas de quimioterapia aumentan el riesgo de neoplasias mieloides y linfoides.



Tabaquismo

los procesos malignos más importantes de los leucocitos se pueden englobar en varias categorías generales: 

Las neoplasias linfoides comprenden un grupo variado de tumores originados en los linfocitos B, linfocitos T y linfocitos citolíticos naturales.



Las neoplasias mieloides. Se reconocen tres categorías:leucemias mieloides agudas, síndromes mielodisplásicos y trastornos mieloproliferativos crónicos

NEOPLASIAS LINFOIDES

Histiocitosis son lesiones proliferativas infrecuentes de macrófagos y células dendríticas.

Linfoma: masas tisulares delimitadas.



FACTORES ETIOLÓGICOS Y PATOGENÉTICOS EN LAS NEOPLASIAS 

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Translocaciones cromosómicas y otras mutaciones adquiridas por ejemplo los genes que han mutado, las oncoproteinas que bloquean la maduración normal. Factores genéticos hereditarios ejemplo síndrome de Bloom, Down anemia de fanconi. 

Los virus linfotropos son HTLV-1 VEP Y HHV-8.

Leucemia neoplasias que se presentan con afectación extensa de la médula ósea y la sangre periférica.

La presentación clínica de las distintas neoplasias linfoides depende principalmente de la distribución anatómica. Las leucemias linfocíticas llegan a la consulta por los signos y síntomas relacionados con la supresión de la hematopoyesis normal. PRINCIPIOS RELEVANTES NEOPLASIAS LINFOIDES.

PARA

LAS



La neoplasia linfoide se puede sospechar a partir del cuadro clínico, pero para el diagnóstico es necesario el estudio histológico



En la mayoría de las neoplasias linfoides todas las células hijas derivadas del progenitor maligno comparten la misma secuencia del gen



La inmensa mayoría se originan en los linfocitos B, parte restantes de linfocitos T. Sólo en raras ocasiones de linfocitos citolíticos naturales.



se asocien a anomalías inmunitarias



El linfoma de Hodgkin se disemina de forma ordenada

La clasificación de la OMS de las neoplasias linfoide es la siguiente I.

NEOPLASIAS DE PRECURSORES DE LINFOCITOS B Leucemia/linfoma linfoblástico agudo de linfocitos B (LLA-B)

II.

NEOPLASIAS DE LINFOCITOS B PERIFÉRICOS Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño, Linfoma de las células del manto Linfoma folicular Linfoma de la zona marginal

III.

IV.

V.

NEOPLASIAS DE PRECURSORES DE LINFOCITOS T Leucemia/linfoma linfoblástico agudo de linfocitos T (LLA-T) NEOPLASIAS DE LINFOCITOS T Y LINFOCITOS CITOLÍTICOS NATURALES PERIFÉRICOS LINFOMA DE HODGKIN Subtipos clásicos Esclerosis nodular Celularidad mixta Rico en linfocitos Con depleción linfocítica De predominio linfocítico

Antígenos determinados en inmunohistoquimica CD1,3,4,5 Y 8

LINFOCITOS T

CD 10,19,20,21,23 Y LINFOCITOS B 79ª CD11,13,14,15,33,64

ASOCIADOS MONOCITOS MACROFAGOS.

CD16 Y 56

ASOCIADOS NK

CD34

CELULA GERMINATIVA PROGENITORA

A Y

Y

CD30

LINFOCITO T,B MONOCITOS ACTIVOS Y CELULAS REED STENBERG

CD45

LEUCOCITOS

NEOPLASIAS DE PRECURSORES DE LOS LINFOCITOS B Y T Leucemia/linfoma linfoblásticos agudos LLA son neoplasias compuestas por células inmaduras B o T. es el cáncer más frecuente en niños. Se diagnostican en pacientes menores de 15 años de edad es casi tres veces más frecuente en sujetos de raza blanca. LLA-B que se manifesta normalmente como «leucemias» agudas de la infancia alcanza su máxima incidencia a los 3 años de edad. LLA-T menos frecuentes tienden a presentarse en varones adolescentes como «linfomas» del timo.

Características clínicas: 

Inicio brusco tormentoso en días o semanas tras los primeros síntomas



Síntomas relacionados con la depresión de la función medular, como cansancio por la anemia, fiebre



Efectos de masa causados por el infiltrado neoplásico incluido el dolor óseo linfadenopatías generalizadas, esplenomegalia y hepatomegalia



Manifestaciones en el sistema nervioso central como cefalea, vómitos y parálisis nerviosas.

Pronóstico el 95% de los niños con LLA consigue la remisión completa y el 75-85% se cura. Hay varios factores asociados sistemáticamente a un peor pronóstico 1) edad menor de 2 años, 2) presentación en la adolescencia o edad adulta 3) recuento de blastos en sangre periférica mayor de 100.000, 4) presencia de aberraciones citogenéticas Los marcadores de un pronóstico favorable son: 1) Una edad de 2-10 años 2) un recuento bajo de leucocitos 3)hiperploidía 4) trisomía de los cromosomas 4, 7 y 10 5) presencia de una translocación .

NEOPLASIAS DE LOS LINFOCITOS B PERIFÉRICOS Leucemia linfocítica crónica (LLC)/linfoma linfocítico pequeño (LLP) La LLC es la leucemia más frecuente en adultos en el mundo occidental edad al diagnóstico es de 60 años, con un predominio 2:1 en varones. Características clínicas. cansancio fácil, pérdida de peso y anorexia. Se encuentran linfadenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia. puedeLa media de supervivencia global es de 4-6 años. Morfología Los ganglios linfáticos están borrosos difusamente por un infiltrado de linfocitos predominantemente pequeños, de 6-12 um de diámetro con núcleos redondeados o ligeramente irregulares. Linfoma folicular es la forma más frecuente de LNH. Se presenta en varones y mujeres de mediana edad por igual. Es probable que el tumor surja de linfocitos B del centro germinal. Características clínicas: tiende a presentarse con linfadenopatías indoloras generalizadas. La supervivencia 7-9 años. Morfología: Hay dos tipos de células principales: 1) células hendidas pequeñas 2) células mayores con cromatina nuclear abierta

Linfoma difuso de linfocitos b grande

Linfoma de la zona marginal

Forma mas frecuente de LNH con predominio en los hombres con edad 60 años también se presenta en adultos jóvenes y niños.

Comprende un grupo heterogeno de tumores de linfocitos B surge dentro de los ganglios linfáticos bazo o tejido extraganglionar.

Características clínicas: masa localizada ganglionar o extraganglionar apare en el anillo de waldeyer amígdalas y la adenoides.

Pose 3 características excepcionales:

60 al 80% alcanza una remisión completa y 40 a 50% se cura. Linfoma de Burlitt

 

Surge de tejido afectado por trastornos inflamatorios Se mantiene localizado por periodos prolongados Regresa si erradica el agente causal.

LINFOMA HODGKIN

3 tipos:   



Endémico o Africano Esporádico Px con VIH

Características clínicas Endémico: Masa que afecta a la mandibula con predilección a las vísceras abdominales, riñones, ovario y glandula suprarrenal Esporádico: masa que afecta la zona ileocecal y peritoneo Morfología: crea el patrón de cielo estrellado Linfoma de células en manto Poco frecuente de LNH se presenta en la quinta y sexta década con predominio en varones. Al momento del Dx presenta linfadenopatia generalizada. Características clínicas: linfadenopatia indolora también afecta al bazo e intestino el pronóstico es malo supervivencia 3 o 4 años.

Surge en un único ganglio o cadena ganglionar se disemina a los tejidos linfoides contiguos. La edad al DX es de 32 años es mas frecuentes en adultos jóvenes y adolescentes. Se caracteriza por la presencia de células de Reed Stemberg las cuales derivan de los linfocitos B del centro germinal o del post centro. Las células RS tienen variante lacunar y mononuclar. Caracteristicas clínicas: linfadenopatia indolota la diseminación primero en la enfermedad ganglionar, enfermedad esplénica, hepática y finalmente afectación medular. Clasificación de la OMS Esclerosis nodular Forma más frecuente 65 y 70% tienen la variante lacunar inmunofenotipo positivo para PAX5 y CD15 y 30 negativo para linfocitos T, B y CD 45 Afecta el hígado, bazo medula osea y a los ganglios cervicales bajos, supraclaviculares y mediastinicos.

Celularidad mixta Constituye 20-25% contiene la variante mononuclar las células RS están infectadas por VEB en el 70% es más frecuente en hombres. Los ganglios linfáticos se ven borrados por infiltrado de eosinofilos, células plasmáticas y macrófagos. Síntomas: sudoración nocturna, pérdida de peso pronostico bueno. Rico en linfocitos Forma infrecuente con variante mononuclear se asocia al 40% al VEB con pronóstico muy bueno o excelente. Depleción linfocítica Tipo menos frecuente se caracteriza por la escazes de linfocitos pero abundates Celulas de RS las cuales están infectadas en un 90% con VEB Se presenta en ancianos y pacientes con VIH pronostico menos favorable. Predominio linfocitario Variante no clásica contiene células LH las cuales se observa como palomita de maíz predomina en varones menores de 35 años suele acudir por linfadenopatia cervial o axilar.

DIFERENCIA ENTRE LH Y LNH LINFOMA HODGKIN Localizado solo ganglionar

LINFOMA HODGKIN

NO

en un Afectación más grupo frecuente en multiples ganglios.

Dispersión ordenada Diseminación no por por contigüidad contigüidad Ganglios mesentéricos y anillo de waldeyer raramente afectados

Afectación de Ganglios mesentéricos y anillo de waldeyer

Presentación extraganglionar infrecuente

Presentación extraganglionar habitual

NEOPLASIAS MIELOIDES La característica común es el origen en las células progenitoras hematopoyéticas. afectan principalmente a la médula y en menor grado AL bazo, hígado y ganglios linfáticos Existen tres categorías neoplasias mieloides:   

generales

de

Leucemias mieloides agudas Síndromes mielodisplásicos Trastornos mieloproliferativos

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) Es un tumor de progenitores hematopoyéticos causado por mutaciones oncogénicas adquiridas que impiden la diferenciación y provocan la acumulación de blastos mieloides inmaduros en la médula. La LMA se presenta en todas las edades, pero la incidencia es a los 60 años

Clasificación de OMS de LMA    

Aberraciones genéticas Características tipo SMD Relacionadas con tratamiento Sin otra especificación

Características clínicas: La mayoría de los pacientes acude tras los síntomas como cansancio, fiebre hemorragias mucosas y cutáneas espontáneas. La LMA se presenta en ocasiones como una masa localizada en partes blandas que ha recibido nombres como mieloblastoma, sarcoma granulocítico o cloroma. Pronóstico: El 60% de los pacientes consigue la remisión completa con quimioterapia y solo 15-30% queda libre de enfermedad durante 5 años. el pronóstico es pesimista para las LMA que aparecen después del SMD o del tratamiento genotóxico o que se presentan en anciano. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS Se refiere a un grupo de trastornos de la célula germinativa clonal que se caracteriza por defectos de la maduración que se asocian a hematopoyesis ineficaz y a un riesgo alto de transformación a LMaLos SMD pueden ser primarios (idiopáticos) o secundarios a un fármaco genotóxico o radioterapia (SMD-t) previos aparecen entre 2 y 8 años después de la exposición.

Evoución clínica El SMD primario es predominante a una edad media de 70 años. Se presenta con debilidad, infecciones y hemorragias todas ellas debidas a pancitopenia. La mediana varía de 9 a 29 meses, pero algunos sujetos pueden vivir 5 años o más.