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ENDODONCIA

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

GUIAS PRÁCTICAS CLÍNICAS

ENDODONCIA

DRA ANGELA VIVIANA MONTOYA VELÁSQUEZ

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ENDODONCIA Índice 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Marco teórico Marco ético Marco legal Marco institucional Objetivo Criterios sobre la endodoncia Historia clínica Motivo de la consulta 8.1 Dolor 8.2 Localización 8.3 Intensidad 8.3 Cronología 8.3.1 Aparición 8.3.2 Duración 8.4 Estímulos 8.5 Pruebas diagnósticas 8.6 Examen radiográfico

9. Diagnóstico clínico y Plan de tratamiento de paciente pulpar y periapical 9.1 Patologías pulpares 9.1.1 Pulpitis reversible 9.1.2 Pulpitis irreversible aguda 9.1.3 Tratamiento 9.1.3.1 Tratamiento del diente con formación radicular completa 9.1.3.2 Tratamiento del diente con formación radicular incompleta 9.1.4 Pulpitis reversible crónica 9.1.5 Necrosis pulpar 9.2 Patología periapical 9.2.1 Periodontitis apical aguda no supurativa 9.2.2 Periodontitis apical aguda Supurativa 9.2.3 Periodontitis apical crónica no supurativa 9.2.4 Periodontitis apical crónica supurativa 10. Manejo farmacológico 10.1 Terapia analgésica 10.2 Terapia antibiótica 11. Retratamiento 12. Materiales e instrumental utilizados en endodoncia

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA ENDODONCIA

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ENDODONCIA 1. Marco teórico El presente documento tiene por objeto servir de herramienta permanente de consulta para el profesional de la odontología con respecto al manejo de los procesos y los materiales utilizados para practicar la endodoncia. 2. Marco ético En este manual están los lineamientos para los procesos descritos en el punto anterior, de manera que sus contenidos sean consultados y estudiados para evitar errores innecesarios en el proceso. Además es la prueba de que todos los procesos son clasificados de manera legal. 3. Marco legal El contenido de este manual está basado en los requerimientos del decreto 1011 de abril de 2006 que creó el Sistema General de Garantía del Servicio de Salud en Colombia y en la reglamentación que sobre el tema existe con anterioridad. 4. Marco Institucional Los responsables de la elaboración, así como del cumplimiento de los protocolos aquí contenidos son en su orden la Dra. Ángela Viviana Montoya Velásquez, como odontóloga, en segundo la auxiliar de odontología respectiva y en tercero la Secretaría Departamental de Salud como ente territorial. 5. Objetivo El objetivo de este manual es el de dejar documentados los protocolos para la realización de endodoncias, a fin de no dejar duda sobre los mismos y además de garantizar la calidad y la seguridad en la atención al paciente. 6. Criterios sobre la endodoncia En la prestación de servicios de salud oral en el área de la endodoncia, presenta una diversidad de criterios no sólo en diagnóstico, si no también en las alternativas terapéuticas basadas en la experiencia clínica de cada profesional. En respuesta a esto realizaré esta guía de manejo odontológico para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulpar y periapical. 7. Historia clínica Es la forma mejor organizada de recopilar la mejor información relacionada con el paciente que presente patología pulpar y periapical. La historia clínica constituye un proceso diagnóstico que no determinará el tratamiento pero si influirá en las modificaciones del tratamiento. 8. Motivo de la consulta

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ENDODONCIA Es importante para el profesional de la odontología que el paciente describa con sus palabras el motivo por el cual acude a la cita. Por medio del interrogatorio el odontólogo interpreta las manifestaciones clínicas de la enfermedad y dilucida la gravedad y urgencia del problema. 8.1 Dolor Para determinar si el paciente necesita una endodoncia, la evolución del dolor es una de las sintomatologías que por medio de un interrogatorio nos ayudará a dar un buen diagnóstico. 8.2 Localización: El dolor se puede localizar en un lugar preciso o ser irradiado o referido. 8.3 Intensidad: El dolor puede aumentar o disminuir en forma variable, los niveles de intensidad pueden ser: leve, moderado severo o también apenas perceptible, tolerable o intolerable. El odontólogo puede en este momento clasificar la patología como aguda o crónica. 8.4 Cronología: Se empieza a realizar el interrogatorio de la aparición duración del dolor.

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8.4.1 Aparición ¿Cuándo apareció por primera vez el dolor? ¿Cuánto tiempo ha tenido el problema? ¿Con qué frecuencia? 8.4.2 Duración ¿El dolor es transitorio o persistente? ¿Continuo o intermitente? ¿Se presenta durante minutos, horas o días? ¿El dolor inducido desaparece al retirar el estímulo? 8.5 Estímulos Los factores que inducen intensifican o modifican los estímulos del paciente son el calor, frío, ácido, oclusión, cepillado, modificaciones posturales, cambios de presión. 8.6 Pruebas diagnósticas Percusión: El dolor a la percusión revela inflamación del ligamento periodontal.

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ENDODONCIA Palpación: la percepción táctil permite apreciar cambios de volumen, dureza y fluctuación. Se debe palpar la región apical tanto en vestibular como palatino o lingual inspeccionando en busca de fluctuación, asimetría y edema. Sondaje: Esta prueba es importante, determina el nivel de inserción del tejido para valorar el soporte periodontal. Movilidad: Determina el grado de desplazamiento del diente en el alveolo, puede aumentar por inflamación del ligamento periodontal, enfermedad periodontal y patologías periapicales agudas. Se clasifica en ;

Movilidad grado 1: Movimiento de la corona de 0,2 4d mm en dirección horizontal Movilidad grado 2: Movimiento de corona que excede en 1mm en dirección horizontal Movilidad grado 3: Movimiento de corona en dirección vertical

8.7 Examen radiográfico La radiografía diagnóstica en endodoncia es una herramienta auxiliar de diagnóstico que se toma en consideración junto a otras observaciones clínicas. Para realizar la radiografía diagnóstica se formula una orden de radiografía periapical de la zona afectada. Con esto el paciente regresa al consultorio con su radiografía en la que se observan variaciones anormales. 9. Diagnóstico clínico y Plan de tratamiento de paciente pulpar y periapical 9.1 Patologías pulpares 9.1.1 Pulpitis reversible Manifestaciones clínicas: No existen antecedentes de dolor espontáneo Dolor transitorio de leve a moderado provocado por estímulos como frío, calor, dulce.

Examen clínico: Pruebas de sensibilidad positivas Obturaciones fracturadas o desadaptadas Caries o cualquiera de los factores etiológicos de patología pulpar Examen radiográfico 4

ENDODONCIA No presenta cambios al examen radiográfico Nota, La inflamación pulpar reversible tiene una resolución histopatológica impredecible Tratamiento Eliminar la causa Restaurar adecuadamente el diente 9.1.2 Pulpitis irreversible aguda Manifestaciones clínicas Dolor irradiado, referido en estadios iniciales de inflamación pulpar Dolor localizado en estadios avanzados de inflamación pulpar Dolor espontáneo de moderado a severo El dolor puede aumentar con cambios posturales Dolor constante y /o persistente El dolor puede ser pulsátil Con cambios de temperatura se pueden presentar episodios de dolor El dolor puede aumentar con el calor y disminuir al aplicar frío Examen clínico Pruebas de sensibilidad positivas El dolor permanece después de retirado el estímulo Puede presentar dolor a la percusión El diente puede presentar caries o restauraciones profundas y desadaptadas, antecedentes de trauma o cualquiera de los factores etiológicos de patología pulpar Historia de recubrimiento pulpar Examen radiográfico Posible engrosamiento del ligamento periodontal Radiolucidez de la corona compatible con caries Imagen radiopaca compatible con restauraciones profundas 9.1. 3 Tratamiento 9.1.3.1 Tratamiento del diente con formación radicular completa Radiografía preoperatoria Anestesia Apertura Aislamiento absoluto del campo operatorio Conductometría Pulpectomía. Preparación biomecánica Preparación para la obturación Obturación endodóntica con gutapercha y cemento sellador Radiografía del control de obturación Obturación hermética de la cavidad de acceso Radiografía final 5

ENDODONCIA Si el tiempo o las circunstancias no permiten realizar la pulpectomia completa se puede realizar una pulpotomía como tratamiento de urgencia. 9.1.3.2 Tratamiento del diente con formación radicular incompleta Se efectúa en un diente pulparmente comprometido, intentando mantener la vitalidad, promoviendo el desarrollo de un ápice inmaduro. Radiografía preoperatoria Anestesia Apertura Aislamiento Pulpotomia cervical Colocar hidróxido de calcio mezclado con solución salina o anestésica Capa de material intermedio y restauración semipermanente Al alcanzar la formación radicular se realizará el tratamiento endodontico. Nota, no utilizar medicamentos diferentes al hidróxido de calcio, pues el objetivo es conservar la salud de la pulpa residual. 9.1.4 Pulpitis reversible crónica Pulpitis irreversible Manifestaciones clínicas Dolor ocasional localizado Dolor leve de corta duración que se aumenta con la presión sobre el tejido pulpar expuesto Examen clínico Exposición pulpar por caries o por fractura coronal complicada sin tratamiento Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta anormal o prolongada Examen radiográfico No existen cambios en los tejidos de soporte circundantes Radiolucidez de la corona compatible con caries Tratamiento Radiografía preoperatoria Anestesia Apertura Aislamiento absoluto del campo operatorio Conductometría Pulpectomía Preparación biomecánica Preparación para la obturación Obturación endodóntica con gutapercha y cemento sellador Radiografía del control de obturación Obturación hermética de la cavidad de acceso Radiografía final Si el tiempo o las circunstancias no permiten realizar la pulpectomia completa se puede realizar una pulpotomía como tratamiento de urgencia. Formación radicular incompleta 6

ENDODONCIA Se efectúa en un diente pulparmente comprometido, intentando mantener la vitalidad, promoviendo el desarrollo de un ápice inmaduro. Anestesia Apertura Aislamiento Pulpotomía cervical Colocar hidróxido de calcio mezclado con solución salina o anestésica Capa de material intermedio y restauración semipermanente Al alcanzar la formación radicular se realizará el tratamiento endodontico. Nota, no utilizar medicamentos diferentes al hidróxido de calcio, pues el objetivo es conservar la salud de la pulpa residual. 9.1.5 Necrosis pulpar Manifestaciones clínicas Asintomática Examen clínico Pruebas de sensibilidad negativas, aunque pueden presentarse respuestas falsas positivas por dientes multiradiculares donde no hay necrosis simultáneas en todos los conductos, fibras C remanentes en la porción apical del conducto necrótico y estimulación de fibras del periodonto a la prueba eléctrica. Cambio de color coronal que puede ser de matiz pardo, verdoso o grisáceo Presenta pérdida de la translucidez y la opacidad se extiende a toda la corona Puede presentar movilidad y dolor a la percusión, cuando se encuentra afectado el ligamento periodontal Puede encontrarse el conducto abierto a la cavidad oral Examen radiográfico Puede observarse un ligero ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal Radiolucidez de la corona compatible con caries Radio opacidad compatible con restauraciones profundas Tratamiento - Formación radicular completa - Anestesia - Apertura - Aislamiento absoluto del campo operatorio - Preparación invertida - Conductometría - Preparación biomecánica - Colocación de Hidróxido de calcio 8 a 10 días - Obturación endodóntica definitiva Formación radicular - Radiografía preoperatoria - Anestesia - Apertura - Aislamiento absoluto del campo operatorio

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Irrigación profunda de cámara pulpar y entrada conducto radicular con hipoclorito de sodio Irrigación del interior del conducto radicular con solución sobresaturada de hidróxido de calcio Odontometría a 2mm del ápice radiográfico Colocación de hidróxido de calcio en polvo mas agua destilada dentro del conducto radicular Confirmar la completa obturación del conducto radiográficamente. Realizar recambio en una semana Frecuencia de recambios de hidróxido de calcio: no existe consenso de opinión para el tema, el medicamento se reemplaza si se observa radiográficamente reabsorbido en controles cada tres meses. Obturación de la cavidad de acceso con material restaurativo semipermanente. Controles clínicos y radiográficos (el cierre apical puede tardar de 6 meses a 2 años) Confirmar el selle apical por sondeo táctil con lima 30 Cuando se produce el cierre apical realizar la obturación definitiva.

9.2 Patología periapical 9.2.1 Periodontitis apical aguda no supurativa Manifestaciones clínicas - Dolor espontáneo severo - Dolor localizado persistente y continuo - Dolor tan severo que puede interrumpir actividades cotidianas - Dolor a la masticación y al contacto oclusal Examen clínico - Dolor a la percusión y a la palpación del área apical - Asociada, historia de preparación y7o obturación de conductos previos al trauma - No presenta inflamación intra o extra oral - Pruebas de sensibilidad térmicas y eléctricas negativas Examen radiográfico - La radiografía puede o no revelar cambios en el tejido de soporte circundante - Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal Tratamiento Alivio de oclusión Medicación analgésica 9.2.2 Periodontitis Apical Aguda Supurativa Fase absceso dentoalveolar Manifestaciones clínicas - Dolor espontáneo de moderado a severo - Dolor dental localizado y persistente 8

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Dolor a la masticación y al contacto oclusal Dolor a la presión Dolor localizado o difuso de tejidos blandos intra orales Movilidad incrementada Puede presentar exudado Dolor a la percusión Dolor a la palpación del área periapical y tejidos blandos circundantes Malestar general

Examen clínico - Pruebas de sensibilidad negativas - Presenta inflamación intraoral o extraoral. Su extensión y distribución está determinada por la localización del ápice, por la localización de inserciones musculares y por el espesor del hueso cortical - Si no se elimina el factor etiológico puede presentarse drenaje espontáneo intra o extra oral o compromiso de espacios aponeuróticos, derivando hacia un absceso orofacial de exclusivo manejo intrahospitalario. Asociado a necrosis pulpar o historia de preparación de conductos previa. Examen radiográfico - Puede o no revelar cambios en el tejido de soporte circundante - Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal asociado a necrosis pulpar - Puede observarse zona radiolúcida compatible con reabsorción ósea asociado a periodontitis apical crónica preexistente Tratamiento de absceso dentoalveolar - Incisión y drenaje, cuando el absceso esté localizado. Nunca en celulitis o edema - Dejar el dren por mínimo 24 horas - Anestesia a distancia - Apertura - Aislamiento absoluto del campo operatorio - Preparación biomecánica - Colocación hidróxido de calcio 8 a 10 días - Alivio de oclusión - Medicación analgésica - Antibioticoterapia No dejar el conducto abierto a la cavidad oral Formación radicular completa Tratamiento inicial - Incisión y drenaje, cuando el absceso esté localizado - Dejar el dren por mínimo 24 horas - Alivio de oclusión - Medicación analgésica - Antibioticoterapia - Radiografía preoperatoria - Anestesia 9

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Aislamiento absoluto del campo operatorio Preparación biomecánica Colocación hidróxido de calcio 8 a 10 días Irrigación profunda de cámara pulpar y entrada conducto radicular con hipoclorito de sodio Irrigación del interior del conducto radicular con solución sobresaturada de hidróxido de calcio Odontometría a 2mm del ápice radiográfico Colocación de hidróxido de calcio en polvo mas agua destilada dentro del conducto radicular Confirmar la completa obturación del conducto radiográficamente. Realizar recambio en una semana Frecuencia de recambios de hidróxido de calcio: no existe consenso de opinión para el tema, el medicamento se reemplaza si se observa radiográficamente reabsorbido en controles cada tres meses. Obturación de la cavidad de acceso con material restaurativo semipermanente. Controles clínicos y radiográficos (el cierre apical puede tardar de 6 meses a 2 años) Confirmar el selle apical por sondeo táctil con lima 30 Cuando se produce el cierre apical realizar la obturación definitiva.

9.2.3 Periodontitis apical crónica no supurativa Manifestaciones clínicas Generalmente asintomática asociada a molestia muy leve Examen clínico - Respuesta anormal o positiva a la percusión - Sensibilidad ligera a la palpación, si existe compromiso de la tabla ósea - Pruebas de sensibilidad negativas Examen radiográfico Zona radio lúcida a nivel periapical Tratamiento Formación radicular completa - Anestesia - Apertura - Aislamiento absoluto del campo operatorio - Preparación invertida - Preparación biomecánica - Colocación de Hidróxido de calcio 8 a 10 días - Obturación endodóntica definitiva - Radiografía de control de obturación - Obturación temporal Formación radicular incompleta - Radiografía preoperatoria - Anestesia - Aislamiento absoluto del campo operatorio 10

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Preparación biomecánica Colocación hidróxido de calcio 8 a 10 días Irrigación profunda de cámara pulpar y entrada conducto radicular con hipoclorito de sodio Irrigación del interior del conducto radicular con solución sobresaturada de hidróxido de calcio Odontometría a 2mm del ápice radiográfico Colocación de hidróxido de calcio en polvo mas agua destilada dentro del conducto radicular Confirmar la completa obturación del conducto radiográficamente. Realizar recambio en una semana Frecuencia de recambios de hidróxido de calcio: no existe consenso de opinión para el tema, el medicamento se reemplaza si se observa radiográficamente reabsorbido en controles cada tres meses. Obturación de la cavidad de acceso con material restaurativo semipermanente. Controles clínicos y radiográficos (el cierre apical puede tardar de 6 meses a 2 años) Confirmar el selle apical por sondeo táctil con lima 30 Cuando se produce el cierre apical realizar la obturación definitiva.

9.2.4 Periodontitis apical crónica supurativa Manifestaciones clínicas - Asintomática Examen clínico - Pruebas de sensibilidad negativas - Caraterísticas patognomónicas, Fístula o tracto sinuoso - Puede estar asociada a fracaso endodontico, fracturas verticales sídrome del diente agrietado Examen radiográfico - Zona reducida a nivel periapical - Debe tomarse una fistulografía con cono de gutapercha Tratamiento Formación radicular completa - Apertura - Aislamiento absoluto del campo operatorio - Preparación invertida - Odontometría - Preparación biomecánica - Colocación de Hidróxido de calcio hasta que la fístula cicatrice - Preparación para la obturación - Obturación endodóntica definitiva - Radiografía de control de obturación - Obturación temporal - Si se observan signos clínicos y radiográficos de reparación esta indicada la cirugía apical. Formación radicular incompleta 11

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Radiografía preoperatoria Anestesia Aislamiento absoluto del campo operatorio Irrigación profunda de cámara pulpar y entrada conducto radicular con hipoclorito de sodio Irrigación del interior del conducto radicular con solución sobresaturada de hidróxido de calcio Odontometría a 2mm del ápice radiográfico Colocación de hidróxido de calcio en polvo mas agua destilada dentro del conducto radicular Confirmar la completa obturación del conducto radiográficamente. Realizar recambio en una semana Frecuencia de recambios de hidróxido de calcio: no existe consenso de opinión para el tema, el medicamento se reemplaza si se observa radiográficamente reabsorbido en controles cada tres meses. Obturación de la cavidad de acceso con material restaurativo semipermanente. Controles clínicos y radiográficos (el cierre apical puede tardar de 6 meses a 2 años) Confirmar el selle apical por sondeo táctil con lima 30 Cuando se produce el cierre apical realizar la obturación definitiva.

10. Manejo farmacológico 10.1 Terapia analgésica Para elegir el analgésico se tiene cuenta del paciente: - Estado físico general - Función hepática y renal - Obesidad - Enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca, enfermedad veno - oclusiva) Dolor leve a moderado:

Acetaminofen

Dolor moderado: Ibuprofeno, Diclofenaco sódico 10.2 Terapia antibiótica Antimicrobianos: Amoxicilina, Clindamicina, Dicloxacilina, Fenoximetil Pacientes alérgicos a la penicilina: Clindamicina, Metronidazol, Eritromicina, 11. Retratamiento 12

ENDODONCIA El retratamiento difiere en muchos aspectos del tratamiento endodontico primario o de rutina. Este procedimiento se acompaña usualmente por la desobturación del conducto por fracaso de esta o por exposición prolongada Criterios: A) Historia del caso - Radiografías - Tiempo - Presencia de síntomas - Operador previo B) Situación clínica del diente C) Anatomía D) Obturación de los conductos E) Factores de reducción de éxito F) Posibles complicaciones (perforación, instrumentos fracturados, etc.) G) Cooperación del paciente H) Capacidad del operador para realizar tratamiento.

12. Materiales e instrumental utilizados en endodoncia Instrumental - Jeringa cárpule - Instrumental básico - FP3 - Instrumento de Glick - Espátula para cemento - Loseta de vidrio - Aplicador de Dycal - Espaciadores - Condensadores - Tijeras de material - Explorador de conductos - Pinza porta conos - Tira nervios - Limas preserie - Limas 1ra serie - Limas 2da serie - Topes - Mechero - Dentímetro - Porta limas 13

ENDODONCIA Equipo - Pieza de mano - Micromotor - Contra ángulo - Kit de fresas de operatoria - Fresa Endo Z Material de procedimiento - Anestesia tópica - Hipoclorito de sodio - Oxido de Zinc - Cemento de obturación - RC Prep - Conos de gutapercha - Xilol - Momificante pulpar Instrumental de aislamiento - Grapas - Porta grapas - Perforador de tela de caucho - Arco de young Materiales desechables - Babero - Gorro - Tapabocas - Guantes - Eyectores - Anestesia cárpules - Jeringas desechables - Tela de caucho - Agujas largos y cortas - Puntas para irrigar - Puntas de papel - Seda dental

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