ENDOCRINOLOGÍA CAPITULO 7. ENDOCRINOLOGIA Dra. Kleiman Rubinsztein Jessica Mara. - Colaboración: Dra Ariela Kitaigrodsk
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ENDOCRINOLOGÍA
CAPITULO 7. ENDOCRINOLOGIA Dra. Kleiman Rubinsztein Jessica Mara. - Colaboración: Dra Ariela Kitaigrodsky
7.1. DIABETES MELLITUS (DBT) (MU04) (MU05) (MU06.19)(MU10.31) (MU10.39) (MU11,26) (MU11.98) (MU12.37) (MU13.92) (PRO01) (PRO05) (PRO06) (PRO08)(PRO10) (PRO13.93) (PRO14.51) (PRO14.60)(PRO14.79) (UNICO14.96)(MU01) (MU04) (PRO06) (PRO07) (UNICO14.86) (MU03) (MU06.21) (MU03) (MU06.20) (MU07,27)(MU07.28) (MU08.23) (MU09.35)((MU10.40) (MU10.41) (MU11.33) (MU11.99) (MU12.29) (MU12.3)(MU13.90) (MU14.63)(PRO02) (PRO04) (PRO10) (PRO11) (MU08.21) (MU09.100) (MU12.92)(MU13.01) (PRO00) (PRO07) (PRO08) (PRO10) (PRO15) ¿Cuál de los siguientes estudios es más útil para detectar nefropatía diabética? a) Nivel de creatinina en suero b) Clearance de creatinina c) Albúmina urinaria d) Ecografía Rta: c
7.1.1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS • Es un conjunto heterogéneo de síndromes de etiología multifactorial.El nexo común es el trastorno metabólico, fundamentalmente la hiperglucemia crónica, aunque también las alteraciones del metabolismo lipídico y proteico. • Dichas alteraciones se producen por disminución de la secreción de insulina, disminución del consumo de glucosa o aumento de su producción. Es característico el desarrollo de alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánicos. • Mayor prevalencia en áreas urbanas. • La prevalencia en Latinoamérica (2011): Prevalencia 9,2% en adultos, implica 26 millones de personas afectadas. En Argentina, la prevalencia: 5.57% (1.570.200 adultos) con proporción de 90% tipo 2 y 10% restante de tipo 1. Su incidencia mundial se encuentra en aumento. • En general la diabetes tipo 2 es de diagnóstico tardío, se presentan con complicaciones al momento del diagnóstico: 20% retinopatía, 15-20% nefropatía y 20-40% neuropatía. • La principal causa de muerte es cardiovascular. Causa del 12.3% de muertes totales en adultos. Criterios diagnósticos de DBT • Síntomas de diabetes + glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl • Glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl • Glucemia mayor o igual a 200 mg/dl , luego de prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). En pacientes asintomáticos se debe confirmar el valor alterado en una segunda oportunidad. • HbA1c ≥ a 6,5% empleando metodología estandarizada y trazable a estandar NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) En el tabla 7.1.1.a se muestran los valores de glucemia con su categorización Como test de screening se utiliza la glucemia en ayunas en individuos asintomáticos.
Método IMEDba Junin 1063 Buenos Aires, Argentina Tel: 54 11 5031 0058 www.imedba.com.ar
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Tabla 7.1.1.a Categorización según valores de glucemia
Normal Glucemia en ayuno < 100 mg% Glucemia 2 hs post carga < 140 mg% Hb A1C < 7,5 %
Prediabetes Glucemia alterada Intolerancia a la en Ayuno Glucosa (IGA) 100-125 mg% No aplica No aplica 140-199 mg% 5,7 - 6,4 %
Diabetes Mellitus >,= 126 mg% >,= 200 mg% > 6,5 %
Indicaciones de screening • Glucemia en ayunas cada 1-5 años en mayores de 45 años • 1 vez por año en > 45 años o personas con factores de riesgo: º IMC > 25 o alpercentil 85 º Perímetro de cintura > 80 en mujeres y > 90 en hombres º Antecedente de diabetes en familiar de primer o segundo grado º Procedencia rural con urbanización reciente º Antecedente obstétrico de diabetes gestacional o hijo con peso > 4 Kg al nacer º Enfermedad isquémica coronaria o vacular de origen ateroesclerótico º Hipertensión arterial º Triglicéridos > o = 150 mg/dl º Colesterol HDL < 40 mg/dl º Bajo peso al nacer o macrosomía º Sedentarismo (< 150 minutos de actividad física/semana) º Adulto con escolaridad primaria incompleta º Enfermedades asociadas (deterioro cognitivo, hipoacusia, esquizofrenia, cáncer, apnea, esteatosis) º Sme del ovario poliquístico º Acantosis nigricans Si el paciente presenta GAA es indicación de realizar PTOG (prueba de tolerancia oral a la glucosa). Los individuos con glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa oral, o la combinación de ambas alteraciones, cuadro llamado “prediabetes” por la ADA (American Diabetes Association), están expuestos a un riesgo mayor de desarrollar DBT2 (25-40% en los siguientes 5 años) y también mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La DBT forma parte del síndrome metabólico. Criterios diagnósticos para síndrome metabólico: OMS 1 de los siguientes: • Alteración de la glucemia (hiperglucemia de ayuno, intolerancia a la glucosa o diabetes) • Resistencia a la insulina demostrada. Y al menos 2 de los siguientes: • Tensión arterial mayor a 140/90 o en tratamiento farmacológico. • Hipertrigliceridemia (triglicéridos mayores de 150 y/o colesterol HDL menor a 35 en hombres y 39 en mujeres) • Obesidad abdominal (índice cintura /cadera mayor a 0.9 en hombres y a 0.85 en mujeres o índice de masa corporal mayor a 30). • Microalbuminuria mayor a 30 mg en orina. El Síndrome Metabólico predispone a un mayor riesgo de diabetes 2 y enfermedad cardiovascular. Clasificación de diabetes: se subdivide en 4 grupos: • DM tipo 1: A consecuencia de la interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos, las células beta del páncreas se destruyen, por lo que hay un déficit absoluto de insulina. Se manifiesta la DBT cuando hay destrucción de alrededor del 80 % de las células beta. Las primeras manifestaciones por lo general se dan en la pubertad y requieren insulina para sobrevivir. En general son pacientes delgados. Después de la presentación inicial de una DBT1 puede haber una fase de “luna de miel” durante la cual es posible disminuir o a veces suspender en forma transitoria la insulina; esta etapa fugaz se debe a la producción de insulina endógena por las células beta residuales, y desaparece cuando el proceso autoinmune termina por destruirlas en forma completa, y el sujeto sufre un déficit completo de insulina.
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ENDOCRINOLOGÍA Hay una forma especial de presentación de la DBT1: LADA (diabetes autoinmune latente del adulto). De lenta progresión, inicialmente puede no requerir insulina para sobrevivir, y tiende a manifestarse en etapas más tempranas de la vida adulta La DBT tipo 1 se divide en: º Tipo A, autoinmune con anticuerpos positivos: anti células de los islotes (ICA), Anti GAD 65, antitirosina fosfatasa IA-2 y antiinsulina)- Los anticuerpos anticélulas de los islotes (ica) preceden en años a la aparición de la DBT y desaparecen a los 5-10 años del diagnóstico. Los anticuerpos antiinsulina se encuentran en el 50% de los pacientes y desaparecen con el uso de insulina. Los GADA son los marcadores más precoces y no varían en el tiempo, se encuentran en el 90% de los pacientes. º Tipo B: idiopática: con anticuerpos negativos. • DBT tipo 2: presentan grados variables de resistencia a la insulina y también presentan déficit. Se presenta generalmente en adultos que asocian exceso de peso. Se subdivide en 2 tipos: º Tipo A: predominantemente insulino resistencia con déficit relativo de insulina. º Tipo B: predominantemente defecto secretor de la insulina con o sin resistencia. • Otros tipos específicos de DBT: defectos genéticos de la función de célula beta (MODY), de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exócrino, endocrinopatías, infecciones, fármacos, síndromes genéticos asociados. Tabla 7.1.1 b Otros tipos específicos de diabetes.
Defectos del cromosoma 20, HNF-4alfa (antes MODY 1), del cromosoma 7, glucoDefectos genéticos de la función de la quinasa (antes MODY 2), del cromosoma 12, HNF-1alfa (antes MODY 3), del DNA célula beta mitocondrial y otros. Defectos genéticos en la acción de la Resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson- Mendenhall, insulina diabetes lipoatrófica y otros. Pancreatitis, trauma del páncreas, pancreatectomía, neoplasia del páncreas, fibrosis Enfermedades del páncreas exócrino quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa y otros. Acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidisEndocrinopatías mo, somatostinoma, aldosteronoma y otros. Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormonas tiroides, diazóxiInducida por drogas o químicos do, agonistas betaadrenérgicos, tiazidas, fenitoína, alfa-interferón y otros. Infecciones Rubéola congénita, citomegalovirus y otros. Formas poco comunes de diabetes Síndrome del “hombre rígido“ (“stiff-man sydrome“), anticuerpos contra el receptor mediada inmunológicamente de la insulina y otros. Síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turnes, síndrome de Otros síndromes genéticos algunas Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, Síndrome de Lawrence Moon veces asociados con diabetes Biedl, distrofia miotónica, porfiria, síndrome de Prader Willi y otros • DBT gestacional: Se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se investiga DBT gestacional en semana 24-28. Criterios OMS – ALAD Medición en 2 o más ocasiones de glucemia en ayunas ≥ 105 mg/dl. Si glucemia ayunas ≥ 95 mg/dl: realizar PTOG (75 mg) Diagnóstico: glucemia ≥140 mg/dl a las 2 hs. Valor predictivo para morbimortalidad perinatal Criterios O’Sullivan y Mahan. PTOG (con 100 mg): 2 o > valores alterados es diagnóstico. Valor predictivo para riesgo postparto de diabetes en la madre. Etapas de la DBT • Comienza con una fase de normoglucemia (alteración potencial o previa de tolerancia a la glucosa) • Sigue fase de hiperglucemia: glucemia por encima de límite normal o alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa o DBT. Control clínico y metabólico de la DBT La meta óptima para el paciente en tratamiento son los valores normales. En la tabla 7.1.1.c se muestran los objetivos en el control metabólico
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Tabla 7.1.1.c Objetivos en el control metabólico
Nivel Riesgo complicaciones crónicas Glucemia ayunas Glucemia 2hs post prandial Hba1c
Normal < 100 < 140 = 120 >= 140 >= 7 %
La vigilancia óptima del control de la glucemia implica la realización de mediciones que son complementarias: El automonitoreo por tirillas reactivas brinda una visión panorámica del control de la glucemia a corto plazo. El automonitoreo es esencial en pacientes con DBT 1, DG y en pacientes con DBT2 en tratamiento con insulina. Es conveniente ante: enfermedad intercurrente o si se están ajustando dosis de fármacos orales. Son especialmente útiles las mediciones postprandiales. La frecuencia de los controles será individualizada. Tabla 7.1.1 d Automonitoreo con tiras reactivas.
Exclusivamente insulina Exclusivamente antidiabéticos orales Paciente en situación especial
No Si
Exclusivamente antidiabéticos orales Opcional Recomendado
Tipos de terapia Antidiabeticos orales e insulina basal Recomendado Necesario
Exclusivamente insulina Necesario Necesario
La medición de hemoglobina glicosilada refleja el control medio de la glucemia a lo largo de los 2 a 3 meses previos. Realizar hemoglobina glicosilada (HbA1c) cada 3-4 meses, en caso de DBT estable 2 veces al año. Las hemoglobinopatías, la anemia hemolítica, la reticulocitosis, las transfusiones y la uremia pueden interferir en los resultados de medición de HbA1C. \ Respecto de la Hb A1C: meta general < 7.0% (recomendación A). En personas < 60 anos, con diagnóstico reciente y sin comorbilidades: < 6.5% Las dos determinaciones son complementarias: las enfermedades intercurrentes pueden alterar el automonitoreo pero no la HbA1C; la hiperglucemia postprandial y nocturna pueden alterar la HbA1C sin ser detectadas por la glucemia en ayunas o preprandiales. Controlar también en estos pacientes: • BMI (obesidad central correlaciona con riesgo cardiovascular: cintura mayor a 80 cm en mujeres y 90 cm en hombres, mantener BMI menor a 25). • Tensión arterial (objetivo menor a 130/80) • Microalbuminuria (> 30 mg/24 hs) • Colesterol (total menor a 180, LDL menor a 100 mg/dl, (LDL < 70 si tiene antecedente de enfermedad cardiovascular), HDL mayor a 40, triglicéridos menores a 150 mg/dl). • Screening Enfermedad coronaria: NO recomendado en pacientes asintomáticos para enfermedad cardiovascular (se recomienda control de factores de riesgo cardiovasculares). • Electrocardiograma anual en pacientes asintomáticos. • Control oftalmológico al momento del diagnóstico, con dilatación de pupilas para evaluar retina. Si es normal, control a los 2 años. • Función renal anual: creatinina y Cl. creatinina (MDRD)
7.1.2. COMPLICACIONES AGUDAS SEVERAS DE LA DIABETES 7.1.2.1. Hipoglucemia Es la concentración de glucosa en plasma menor a 45-50 mg/dl. En los pacientes con DBT 2 es más frecuente cuando se intenta un control metabólico más estricto sobre todo en tratamientos con insulina y sulfonilureas. Las hipoglucemias reiteradas pueden significar un fallo renal con consiguiente prolongación de la vida media de la insulina. En las personas con mayor riesgo se puede presentar por: retrasar u omitir una comida, alcohol en exceso, ejercicio intenso sin colación previa, equivocaciones en las dosis del hipoglucemiante. En pacientes no diabéticos, el insulinoma es una causa poco frecuente de hipoglucemia, y sus principales síntomas son neurológicos
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ENDOCRINOLOGÍA El diagnóstico de hipoglucemia se realiza por la tríada de whipple • Síntomas de hipoglucemia • Descenso de los niveles de glucosa • Los síntomas deben ceder ante la administración de glucosa. Síntomas de hipoglucemia • Respuesta neuroglucopénica (por privación de glucosa en SNC): º Cambios de comportamiento º Confusión º Astenia º Convulsiones º Pérdida de conciencia y muerte. • Respuestas neurógenas o autónomas: º Síntomas adrenérgicos: palpitaciones, ansiedad. º Colinérgicos: sudoración, hambre, parestesias. Palidez, diaforesis, aumento de frecuencia cardíaca. Tratamiento Una dosis de azúcar simple. Si presenta pérdida de conciencia u obnubilación: ampolla subcutánea o intramuscular de glucagon o bolo endovenoso de dextrosa al 25%. Luego ingerir colación rica en hidratos de carbono.
7.1.2.2. Hiperglucemia severa a) Cetoacidosis diabética (CAD): más común en DBT 1. b) Estado hiperosmolar hiperglucémico no cetócico (EHHNC). Más común en DBT 2 Tabla 7.1.2 Diferencias entre EHHCN y CAD
Variable
EHHCN
Glucemia mg/dl pH
> 600 > 7,3
Bicarbonato mEq/L >15 Cetonuria Baja Cetonemia Baja Osmolaridad serica > 320 Anión GAP Variable Estado de conciencia Estupor/Coma
Leve > 250 7,25 - 7,3
CAD Moderada > 250 7,24 - 7
Severa > 250 >7
15- 18 Positiva Positiva Variable > 10 Alerta
10 - 14,9 Positiva Positiva Variable > 12 Somnolencia
> 10 Positiva Positiva Variable > 12 Estupor/Coma
a) Cetoacidosis diabética: Clínica • Síntomas: Nauseas, vómitos, sed, poliuria, dolor abdominal, alteración del estado mental, disnea. • Signos: taquicardia, sequedad de mucosas, disminución de la turgencia cutánea, deshidratación, hipotensión, taquipnea, respiración de Kussmaul, dificultad respiratoria, sensibilidad con la palpación abdominal, fiebre, letargo, embotamiento, coma. • Factores desencadenantes: º Administración inadecuada de insulina
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º Infección º Infarto º Drogas. Fisiopatología Se produce hiperglucemia con disminución de su utilización periférica y aumento de cuerpos cetonicos. Es el resultado de un déficit de insulina combinado con un exceso de hormonas antagonistas (glucagon, catecolaminas y cortisol). El descenso de la proporción entre insulina y glucagon produce aumento de la gluconeogenesis y la glucogenolisis. La falta de insulina reduce las concentraciones del transportador de glucosa GLUT4, disminuye la captación de glucosa en musculo esquelético y tejido graso, provocando un mayor suministro al hígado de sustratos procedentes de la grasa y musculo (ácidos grasos libres, aminoácidos). La cetosis es consecuencia del marcado incremento de los acidos grasos libres procedentes de los adipocitos, desplazando hacia la síntesis hepática de cuerpos cetonicos. Los cuerpos cetonicos producen acidosis metabólica. Laboratorio • Hiperglucemia, cetosis, acidosis metabólica con anión gap aumentado, hiponatremia. • Cuerpos cetónicos: beta hidroxibutirato, acetoacetato y acetona. • Con tratamiento adecuado la mortalidad es del 5%. b) Estado hiperosmolar hiperglucemico no cetócico: Clínica • Poliuria, hipotensión ortostática, alteración del estado mental, letargia, embotamiento, convulsiones, coma. • Deshidratación, no hay nauseas ni vómitos, ni dolor abdominal, ni respiración de Kussmaul. Fisiopatología Descenso de niveles de insulina, con aporte insuficiente de líquidos. Hay aumento de la producción hepática de glucosa con hiperglucemia y se produce como resultado diuresis osmótica con descenso del volumen intravascular. La insulina es suficiente como para evitar la formación de cuerpos cetónicos Laboratorio • Hiperglucemia, hiperosmolaridad, hiperazoemia prerrenal, sodio normal o bajo, no hay acidosis ni cetonuria. • Con tratamiento adecuado la mortalidad es del 50%. Anion GAP: (Na + K ) – (Cl +HCO3) Osmolaridad efectiva: Nax2 + Glu/18 + urea/2.8 Manejo inmediato (2 primeras horas): de CAD y EHHNC • Hidratación: solución salina 0.9% administrar de 1 a 1.5 litros en la primera hora y lo mismo en las siguientes dos horas. Más importante en EHHNC. • Insulina: infusión continua 0.1 UI/kg/hora. Reponer potasio una vez que el paciente comience a orinar. • Bicarbonato: Usar si pH menor a 7 o bicarbonato menor a 10 y la vida corre peligro. Dar 1-2 meq /kg en la primera hora o llegar a valor de pH mayor de 7.1. Iniciar paralelamente la reposición de potasio. • Monitorear la glucemia cada hora. • El paciente superó esta fase cuando el ph es mayor de 7.3 y/o la osmolaridad plasmática es menor de 330 mosm, sin signos de hipovolemia y la glucemia es menor a 250 mg/dl. Tratamiento ulterior • Hidratación vía oral si se puede, sino endovenosa + insulina cristalina 0.2 u/grs. • Implementar la dieta tan pronto como se pueda en porciones fraccionadas de hidratos de carbono. En el momento en que se reinicia la vía oral, pasar a insulina subcutánea cristalina regular, junto a insulina de acción intermedia o prolongada.
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ENDOCRINOLOGÍA Algoritmo 7.1.2 a Tratamiento de la descompensación diabética aguda
Algoritmo 7.1.2.b Manejo de la descompensación diabética aguda
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Algoritmo 7.1.2.c Conducta según valores de Potasio y Bicarbonato
7.1.3. COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DBT En la tabla 7.1.3 se enumeran las complicaciones crónicas de la DBT. Tabla 7.1.3. Complicaciones crónicas de la DBT.
Complicaciones Vasculares
No vasculares
Macroangiopáticas
Microangiopáticas
Cardiopatía isquémica
Enfermedad ocular Neuropatía sensitiva y motora Neuropatía vegetativa Nefropatía
Enfermedad vascular periférica Enfermedad vascular cerebral Gastrointestinales: gastroparesia, diarrea Genitourinarias: uropatía, disfunción sexual Dermatológicas
• El riesgo de complicaciones aumenta con el tiempo de duración de la hiperglucemia. • Muchos DBT 2 presentan complicaciones al momento del diagnóstico. Fisiopatología Se produce por la hiperglucemia, con aumento de la glucosa intracelular, lo que origina aumento de productos finales de glicosilación avanzada (AGE: advanced glycosylation end products), sorbitol (por estimulación de la enzima aldosa reductasa) y por aumento del diacil glicerol, toda esta estimulación lleva a alteración de la función celular y de la función enzimática, llegando como resultado a las complicaciones crónicas. a) Complicaciones oftalmológicas: • La DBT es la primera causa de ceguera entre los 20 y 74 años. • Del 10 al 20% pueden tener retinopatía al momento del diagnóstico de DBT 2. • Realizar control oftalmológico en la primera consulta. El control óptimo de la glucemia y la tensión arterial es la medida de mayor utilidad para la prevención primaria y secundaria. También son factores de riesgo el tabaquismo y la dislipemia.
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ENDOCRINOLOGÍA • Ningún tratamiento es efectivo para prevenir o tratar la retinopatía, pero deben realizarse controles para determinar el momento justo para la realización de fotocoagulación como medida de prevención terciaria. Clasificación • Retinopatía diabética: º No proliferativa: microaneurismas y hemorragias (puntos rojos) y/o exudados duros. º Preproliferativa: áreas isquémicas (exudados algodonosos, zonas no perfundidas visibles, etc) º Proliferativa: vasos de neoformación en cualquier sitio de la retina, hemorragias prerretinianas, aparición de tejido fibroso, rubeosis del iris. º Maculopatía: edema macular que puede no ser visible con la oftalmopatía de retina. Es una de las causas de pérdida rápida de agudeza visual. º Etapas clínicas terminales: compromiso significativo de la agudeza visual, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina y amaurosis • Cataratas: Opacificación del cristalino, que es más frecuente y precoz en DBT 2. • Glaucoma: se presenta cuando hay compromiso proliferativo de los vasos de la cámara anterior del ojo. • Cornea: no presenta las lesiones más frecuentes en DBT, pero sí son de más difícil tratamiento. Realizar examen oftalmológico anual desde el diagnóstico de DBT. En individuos de bajo riesgo, realizarlo cada 2 años. Evaluar agudeza visual, fondo de ojo y tonometría. Limitar la actividad física cuando hay retinopatía proliferativa. b) Complicaciones renales: • La nefropatía DBT es la primera causa de insuficiencia renal en estados unidos. • La presentan entre el 10 y el 25 % de los DBT 2 al diagnóstico. • El riesgo de insuficiencia renal se hace presente cuando se detecta en orina microalbuminuria. La microalbuminuria es el marcador más precoz de enfermedad renal y de riesgo cardiovascular aumentado. Microalbuminuria: Albumina en orina de 24hs: 30-300 mg/dia. Concentración de albumina en orina al azar: 30-300 µg/mg de creatinina (método de preferencia) El 20-40% de los pacientes con microalbuminuria progresa a nefropatía clínica y el 20% llega a insuficiencia renal terminal al cabo de 20 años. Clasificación • Nefropatía incipiente: microalbuminuria persistente en orina en 2 o más muestras con un intervalo de 3 meses. • Nefropatía clínica: proteinuria detectable. Etapa irreversible que tiende a evolucionar a insuficiencia renal crónica y a síndrome nefrótico. º Leve a moderada: proteinuria con creatinina normal. º Severa: clearence de creatinina menor a 70 cc/minuto con aumento de creatinina. • Insuficiencia renal crónica avanzada: clearence menor a 25-30 cc/minuto • Falla renal terminal: clearence menor a 10 y/o creatinina mayor a 3.4, requiere diálisis y eventualmente transplante. Los pacientes que padecen nefropatía, en general también presentan retinopatía. Se pueden dar IECA como prevención secundaria para detener la progresión (cuando hay microalbuminuria). Medir proteinuria: si es negativa medir microalbuminuria, si esta es negativa se repite anualmente y cuando es positiva se repite a los 2-3 meses (la microalbuminuria positiva indica nefropatía temprana). c) Complicaciones neurológicas: La neuropatía DBT es la complicación más frecuente y precoz de la DBT. Suele ser la de diagnóstico más tardío. El diagnóstico es por exclusión. Su evolución y gravedad se correlacionan con la duración de la enfermedad y el mal control metabólico.
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Las formas clínicas más comunes son: • Neuropatía periférica: distal y simétrica, dolor, disestesias y parestesias a predominio nocturno, pérdida de la sensibilidad, disminución del reflejo aquiliano, progresiva. Afecta miembros inferiores sobre todo. Es la más frecuente. Tratamiento: buen control glucémico, manejo del dolor, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), carbamazepina, ácido alfa lipoico. • Mononeuropatía de nervio craneano: III, IV, VI, VII. Dolor agudo de comienzo brusco seguido de parálisis. • Neuropatía toracoabdominal • Mononeuropatía por atrapamiento: túnel carpiano, cubital, radial. Dolor con compromiso motor. • Plexopatía: dolor, debilidad muscular, hipotrofia muscular, arreflexia, descenso de peso, depresión. • Neuropatía hipoglucémica. • Neuropatía autonómica: º Cardiovascular: - Hipotensión ortostática - Taquicardia sinusal de reposo - Prolongación de QT, infarto de miocardio silente, muerte súbita º Gastrointestinal: - Gastroparesia (metoclopramida) - Diarrea de predominio nocturno (antibióticos, loperamida, disminuir fibra) - Incontinencia esfinteriana - Constipación. º Genitourinario: - Disfunción sexual (sildenafil, papaverina, fentolamina.) - Eyaculación retrograda - Vejiga neurogénica con retención urinaria e incontinencia (cateterismo vesical intermitente, tratamiento de infección urinaria, betanecol) º Otros: retardo de la reacción pupilar, anhidrosis, intolerancia al calor, sudoración gestatoria facial. d) Pie diabético: Se define como el pie con al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel (úlcera). Es el principal factor de riesgo para amputación. Factores de riesgo Neuropatía periférica, infección, enfermedad vascular periférica, trauma, alteración de la biomecánica del pie. Mayor probabilidad de lesión Edad avanzada, larga duración de la diabetes, masculino, bajo nivel socioeconómico, vivir solo, pobre control glucémico, retinopatía, nefropatía, alcohol, tabaco, calzado inapropiado, úlceras o amputaciones previas. Examen físico Evaluar la sensibilidad vibratoria, examen vascular (doppler, arteriografía, índice isquémico: normal mayor de 0.9), estructura y deformidades del pie, trauma, infección Tratamiento Control glucémico, aliviar presión, calzado especial, debridamiento, drenaje y curaciones, antibióticos para infección (gram +, gram-), pentoxifilina para mejorar flujo vascular. e) Hipertensión arterial: • Presente en el 50% de los diabéticos. Forma parte del síndrome metabólico y puede presentarse antes del diagnóstico de diabetes. • Aumenta la morbimortalidad por macro y microangiopatía. • Se debe mantener tensión arterial menor a 130/80 y ser más estrictos cuando se detecta microalbuminuria.
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ENDOCRINOLOGÍA f) Dislipemias: La padecen el 80% de los diabéticos tipo 2: la alteración más frecuente es el aumento de triglicéridos y descenso de HDL. Las LDL son más pequeñas y densas y más aterogénicas y están glicosiladas, son más afines al receptor hepático y más susceptibles a la oxidación. Tratamiento • Modificar hábitos de vida, dieta con colesterol menor a 300 mg y si persiste, menor a 200, grasas menor a 30 % (ácidos grasos saturados menor a 7 %). • En hipertrigliceridemia: no alcohol, omega 3. • Fármacos: en DBT y enfermedad coronaria: iniciar hipolipemiantes desde el diagnóstico de la dislipidemia. 1º opción estatinas. En hombres el objetivo es HDL mayor a 40 y LDL menor a 100. En pacientes diabéticos mayores de 40 años debe considerarse rutinariamente el tratamiento con estatinas (Rubinstein). En pacientes con mayor riesgo cardiovascular la meta a alcanzarse debe ser LDL menor a 70. • DBT sin enfermedad cardíaca: con altos factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, iniciar tratamiento con estatinas de 1º elección. Usar fibratos desde el inicio si triglicéridos mayor a 1000. • Comenzar con dosis mínimas y ajustarla mensualmente. Iniciar siempre con monoterapia y combinar fármacos solo si no se alcanzan las metas. g) Enfermedad coronaria: • Es más frecuente, precoz y severa en pacientes con DBT. La protección en la mujer premenopáusica se pierde, igualándose a la del hombre de igual edad. • La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular independiente. Debe realizarse un control más estricto de dislipemia, tensión arterial y glucemia. • Dar dosis de 75-325 mg de AAS (Recomendación grado A en Dbt 2 con riesgo cardiovascular elevado , mayores de 40 años o con otros factores de riesgo como prevención primaria y como prevención secundaria en pacientes que ya tuvieron un evento cardiovascular). Si tienen contraindicaciones utilizar clopidogrel. • Utilizar IECA. Recomendación A. Tiazidas. Se pueden utilizar también betabloqueantes o bloqueantes cálcicos para tratar la HTA. • Medidas inespecíficas: abandono de tabaco, descenso de peso. • Los síntomas de enfermedad coronaria pueden estar atenuados o ausentes o ser atípicos. Hacer prueba de esfuerzo a todos los diabéticos mayores de 40 años con 1 o más factores de riesgo y repetir cada 2-5 años. Hacer ECG. • Luego de un evento cardíaco el riesgo de mortalidad aumenta de 1.5 a 2 veces. La insulina mantenida hasta un año después del evento mejora el pronóstico. No usar biguanidas.
7.1.4. OTRAS COMPLICACIONES En el seguimiento puede haber registros de hiperglucemia matinal, causadas por: • Fenómeno Somoyi: Se produce por aumento de hormonas contrarreguladoras en respuesta a la hipoglucemia. Si se sospecha, descender la dosis de insulina para evitar hipoglucemia. •Fenómeno del alba: Elevación de la glucemia en las primeras horas de la mañana, posiblemente en relación a la secreción nocturna de GH o ritmo del cortisol. Se debe aumentar la insulina para mantener normoglucemia. Para diferenciar los dos fenómenos debería medirse glucemia a las 3 am: se encuentra baja en Somoyi y normal en el fenómeno del alba.
7.1.5. PREVENCIÓN Se recomiendan medidas de prevención de diabetes: • Si el individuo califica para Screening realizar intervención no farmacológica. • Individuos en riesgo pero sin disglucemia, realizar cambios terapéuticos del estilo de vida
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• En Individuos con disglucemia, se recomienda la aplicación de una intervención estructurada de cambios en el estilo de vida en forma inmediata y persistente. Las metas a lograr son: º Una pérdida moderada de peso º Actividad física regular (recomendación AA) • Algunas medicaciones demostraron una < incidencia de progresión a diabetes 2: METFORMINA, ACARBOSA, ORLISTAT, ROSIGLITAZONA, GLIARGINA. Sin embargo, los cambios intensivos en estilo de vida son superiores al tratamiento farmacológico. • El uso de medicación se reserva para algunos casos especiales (individuos jóvenes, con persistencia de disglucemia a pesar de cambios estilo de vida) • En obesos con disglucemia: considerar orlistat (recomendación A) • Se aconseja metformina como primera opción para prevenir o diferir la aparición de diabetes 2, dado que es segura tolerable y económica, sobre todo en mujeres con antecedente DM Gestacional (recomendación B). • Control clínico y metabólico: se busca lograr un IMC de 18,5 - 25 kg/m2 • Si no es posible a mediano plazo: se recomienda un descenso del 7% peso corporal al 1° año (recomendación B). • Perímetro de cintura objetivo: < 90 cm mujeres y < 94 cm hombres.
7.1.6. TRATAMIENTO Las metas a lograr con el tratamiento en los pacientes con DBT 2 son: Tabla 7.1.6. a Metas en los pacientes con DBT 2
FACTORES DE RIESGO COLEST TOTAL LDL HDL TRIGLICERIDOS TA IMC PERIMETRO DE CINTURA TABACO
Objetivo < 185 mg/dl 40 mg/dl hombre, > 50 mg/dl mujer < 150 mg/dl 30 y además se asocia un factor de riesgo como hipertensión arterial, diabetes o dislipemia. Evaluar la presencia de fármacos asociados a aumento de peso. d) Tratamiento quirúrgico: La Cirugía bariátrica tiene las siguientes Indicaciones: • IMC > 40 • IMC > 30 con comorbilidades (DBT, HTA, dislipemia, insuficiencia respiratoria, cáncer de mama en mujeres post-menopausicas) En pacientes que no respondieron al tratamiento médico no quirúrgico, en ausencia de enfermedad endocrinológica subyacente, y de otras patologías que disminuyan la expectativa de vida. Contraindicaciones de la Cirugía Bariátrica: • Falta de comprensión del paciente • Pacientes que no pueden cumplir con los cambios en el estilo de vida que implican el tratamiento (suplementos vitamínicos, dieta y seguimientos médicos), • Abuso de drogas, • Enfermedad crónica terminal, falla multiorgánica. enfermedad que acorte de forma importante la expectativa de vida • Enfermedad psiquiátrica inestable
7.1.6.2 Tratamiento farmacológico de la DBT2: Debe indicarse en todo paciente diabético 2 que no alcanzó las metas de control metabólico después de 3 meses de adecuado tratamiento no farmacológico (descenso de peso 5%, aumento de la actividad física) Se dispone de: • Antidiabéticos orales • Insulina Antidiabéticos orales Tabla 7.1.6. c. Fármacos Antidiabéticos Orales(continua en la siguiente página)
Biguanidas
Inhibidores de la DPP4 (Gliptinas)
Sulfonilúreas
Meglitinidas (Glinidas)
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Metformina Metformina XR Sitagliptina Vidagliptina Saxagliptina Alogliptina Linagliptina Clorpropramida Glibenclamida Glimepirida Glicazida Glicazida MR Glipizida Nateglinida Repaglinida
ENDOCRINOLOGÍA Tiazolidinedionas Inhibidores de alfaglucosidasas Agonistas del receptor GLP - 1
Inhibidores de SGLT2 (Glifozinas)
Pioglitazonas Acarbosa Exenatide Exenatide LAR Liraglutide Lixisenatide Canagliflozina Dapaglifozina
Algoritmo 7.1.6.a Tratamiento de la Diabetes tipo 2
Si luego de 2-3 meses no se logran los objetivos metabólicos, reevaluar cumplimento del tratamiento no farmacológico y farmacológico, y eventualmente, pasar a la siguiente etapa. Biguanidas: Metformina • Disminuyen la resistencia a insulina • Retarda absorción intestinal, no provocan aumento de peso, mejora perfil lipídico. • Dosis ascendentes 500 a 2000 mg/día. • Liberación extendida (XR) mejor tolerancia • EA: gastrointestinal, acidosis láctica, déficit B12 • Contraindicaciones: embarazo, lactancia, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, alcoholismo, úlcera duodenal activa, • Suspender ante situación de hipoxia, medio de contraste, cirugía mayor Sulfonilureas: 1º generación: clorpropamida125-500 mg/día – tolbutamida. 2º generación: glibenclamida 2.5 a 15 mg/día pre comidas. Glipizida – glicazida - glimepirida. • Estimulan secreción de insulina. • Interacciones: alcohol, anticoagulantes orales, AAS, ketoconazol. • No recomendado en monoterapia • EA: hipoglucemia. Aumento de peso • Contraindicaciones: Glibenclamida contraindicada en Insuficiencia renal.
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Metiglinidas: Nateglinida- repaglinida. • Secretagogos de insulina • Opción en falla renal • EA: hipoglucemia, cefalea, gastrointestinales. • Contraindicaciones: embarazo, lactancia, insuficiencia hepática. Tiazolidinedionas: Rosiglitazona - Pioglitazona • Son agonistas del receptor PPAR-γ (proliferador peroxisomas) • Regulan transcripción génica en adipocitos. • Disminuyen la insulinoresistencia y GNG. • Aumentan LDL y HDL, disminuyen triglicéridos. • EA: aumento de peso (grasa SC y edemas). Fracturas. Anemia por hemodilución. • Aumento e enzimas hepáticas. Troglitazona: hepatitis toxica • Contrindicaciones: embarazo, lactancia, aumento de transaminasas, insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca. Incretinas: Hormonas producidas por el intestino. Se liberan ante la ingesta de alimentos, actúan en e lpáncreas. Potencian la liberación de insulina por la glucosa, inhiben la liberación de glucagon. • GLP1 (Peptido Like Glucagon): Análogos de GLP1 • Son degradadas por enzima DPP4: Se utilizan inhibidores de la DPP4 • Agonistas GLP1 (liraglutide, vía subcutánea): º Producen además retardo del vaciamiento gástrico e hiporexia, llevando a un descenso de peso º EA: Náuseas-Vómitos (dosis progresivas). º Alto costo • Inhibidores DPP4 (vildagliptina saxagliptina linagliptina): º No provocan aumento de peso º Tienen bajo riesgo de hipoglucemia º Ajustar la dosis si el clearance de creatinina es 250 mg/dl. • Glucemias arbitrarias > 300mg/dl. • HbA1C > 10%. • Cetonuria. • Síntomas como poliuria, polidipsia y pérdida de peso. 2) Pacientes con DBT2 en tratamiento con agentes orales, con signos de insulinopenia severa: • Adelgazado o con pérdida de peso no intencional. • Hiperglucemia marcada y/o sintomática, Cetonuria. • Patrón inestable de glucosa. • Hiperglucemia matinal y posprandial significativa. 3) Pacientes con DBT2, en algunas de las siguientes situaciones: • Paciente muy sintomático o con hiperglucemia severa. • Embarazo: diabetes gestacional que no logra los objetivos de glucemia con alimentación y actividad física adecuada • Cirugía de mediana o alta complejidad.
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ENDOCRINOLOGÍA • Pacientes con: º Adelgazamiento no intencional. º Intercurrencias º Cetosis. º Medicación hiperglucemiante. Si la HbA1C no se puede mantener < 7% con dieta, actividad física y metformina con o sin otros hipoglucemiantes orales en dosis tolerables para el paciente «Indicar terapia con insulina a todo paciente que no alcanza metas glucémicas preestablecidas con dosis máxima combinadas de antidiabéticos orales. (REC. A)» ¿Cómo comenzar la insulinoterapia? Se puede utilizar todas las insulinas y análogos. Todas tienen la misma eficacia en el control glucémico, pero los análogos de insulina tienen menos riesgo de hipoglucemias. Para la insulinización basal es recomendable iniciar con NPH 1er paso: Insulina Nocturna: INSULINA NPH: DOSIS BASAL • iniciar con una sola dosis al dia (insulina basal): 10 UI/día ó 0.2 UI/Kg/día. • Tener en cuenta riesgo de hipoglucemias, que además llevan a aumento de peso • Alternativa: agonistas GLP1 Se ajusta la dosis con glucemia en ayuno: Cada 3 a 7 días, subiendo o bajando 2 U o el 20% de la dosis. Por ejemplo: Si glucemia ayunas > 100 mg/dl aumentar 2 U o 20%. Si glucemia en ayunas entre 70 y 100 mg/dl mantener igual. Si glucemia en ayunas < de 70 mg/dl disminuir 2U o el 20%. • Puede ser necesario 2 dosis de insulina NPH • Glargina (una vez al día) o Detemir (dos veces al día) dan valores mas estables en pacientes que presentan hipoglucemias, pero son de mayor costo. 2do paso: Insulina de acción rápida pre-comidas BOLOS PRE- PRANDIALES • Si recibe insulina basal y sigue fuera de la meta de control, puede deberse a hiperglucemias postprandiales. Cuando un paciente logra la meta de la glucemia de ayunas pero no la de HbA1c se hace necesaria la administración de insulina de acción corta prandial (Recomendación D). • Se utilizan los análogos de acción rápida (aspartica, glulisina, lispro) ó la insulina cristalina. Iniciar con 4 UI pre comidas, en la comida de mayor importancia. Titular en base a los contoles a las 2 hs postprandiales. • Si se administra insulina regular: dar 30 minutos antes de la comida. En Diabetes 2, puede haber requerimientos de insulina: • Ante descompensaciones agudas severas: EHHNC- CAD. • Requerimiento transitorio por intercurrencias • Requerimiento transitorio por medicación que altera la glucemia: corticoides, inmunosupresores, inhibidores de la proteasa., antineoplásicos. • Requerimiento transitorio por cirugía • IAM, enfermedad cerebrovascular, pacientes críticos, alteraciones gastrointestinales agudas, postraumatismo, quemaduras. • Requerimiento transitorio por embarazo: usarlo si la enfermedad no se controla con dieta y ejercicio. • Requerimiento definitivo por falla de célula beta. Requisitos: incapacidad para mantener niveles de glucemia adecuados a pesar de dosis máximas de dos o mas fármacos (1 de ellos insulinosecretor); descenso de peso en forma acelerada o peso cercano al deseable; tendencia a la cetosis.
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Tabla 7.1.6.d diferentes tipos de insulina y tiempo de acción
Preparado Acción corta: •Lispro •Cristalina (Regular, Corriente) Acción intermedia •NPH •Lenta •Detemir Acción prolongada •Ultralenta •Gliargina
Inicia efecto
Pico
Duración de efecto
10 min 0.25 a 1 hora
1 hora 0.5 a 5 hs
2 a 4 hs 5 a 8 hs
0.5 a 2 hs 3 a 4 hs 1 a 2 hs
4 a 12 hs 6 a 12 hs No tiene
8 a 24hs 16 a 20 hs 10 a 18hs
4 a 6 hs 0.5 a 2 hs
8 a 30hs No tiene
24 a 36 hs 24 hs
Tabla 7.1.6. e Tratamiento insulínico
Tipo de insulina • Se deben descontinuar todos los antidiabéticos orales al ingreso al hospital • La estrategia basal- bolo se puede realizar con insulinas NPH y regular o si las condiciones lo permiten con insulinas análogas. Dosis de insulina • 0.3 U/Kg/día en pacientes con edad avanzada, IRC o desnutrición • 0.4 U/Kg/día cuando la glucemia al ingreso está entre 140 y 200 mg/dl • 0.5 U/Kg/día cuando la glucemia al ingreso está entre 200 y 400 mg/dl Distribución de la dosis de insulina • La mitad de la dosis se debe administrar como insulina basal y la otra mitad como insulina rápida o ultrarápida. • Para glucometrías preprandiales mayores a 140 mg/dl debe administrarse insulina de acción corta suplementaria a través de un protocolo preestablecido de escala de correción (idealmente de tres columnas) Horario de las aplicaciones • El análogo de insulina basal se administra una vez en el día siempre a la misma hora. La insulina NPH habitualmente requiere la administración dos veces en el día. • Las insulinas rápidas o ultrarápidas se inicial en tres dosis iguales, divididas para cada comida principal. No deben administrarse si el paciente no está recibiendo vía oral o es incapaz de comer.I Indicaciones para realizar tratamiento intensivo con insulina: • Diabetes 1 • DBT2: Intento terapéutico de evitar o disminuir las complicaciones microangiopáticas. • Tratamiento de la diabetes lábil. • Todas las embarazadas diabéticas, todas las mujeres diabéticas que planean embarazo. (si no es suficiente con dieta y ejercicio) • Pacientes que han sido sometidos a transplante renal por nefropatía diabética. Diabetes tipo 1: Se realiza un tratamiento intensivo con insulina con el objetivo de lograr euglucemia, empleando todos los recursos disponibles Objetivos ideales de control glucémico son : • Glucemia prepandial media: entre 80-120. • Glucemia media al acostarse: 100-140 • Hemoglobina glicosilada: menor a 7. Requieren 0.5- 1 unidades de insulina /kg/día repartida en varias dosis.
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ENDOCRINOLOGÍA Dando la insulina antes de acostarse se evita la hipoglucemia nocturna y posterior elevación de la glucemia (fenómeno del alba). Manejo de DBT en hospitalización: • Medir glucemia a todo paciente que ingrese al hospital. • Si glucemia>140 mg%: medir HbA1c • Distinguir entre Diabetes previa no diagnosticada de hiperglucemia de estrés • Se recomienda esquema basal/bolo + correcciones para la mayoría de hiperglucemias intrahospitalarias • Objetivo en el paciente hospitalizado: glucemias entre 100-199 mg/dl. Tabla 7.1.6.f Metas en el paciente internado
Meta de glucemia mg/dl 180
Comentario No se recomienda Apropiada Adecuada en pacientes seleccionados (ERC, desnutrición, ancianos) No se recomienda
Algoritmo 7.1.6. b Tratamiento del paciente con Diabetes 2
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7.2. TRASTORNOS DE LA GLÁNDULA TIROIDES 7.2.1 HIPERTIROIDISMO 7.2.1.1. Tirocoxicosis Definición • Es el estado que resulta del efecto de cantidades excesivas de hormonas tiroideas circulantes sobre los tejidos del organismo (no es sinónimo de hipertiroidismo el cual es el exceso de función tiroidea) • Las principales causas de tirotoxicosis son: el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico y el adenoma tóxico (enfermedad de Plumer). • Tirotoxicosis Facticia: consumo en exceso de hormona tiroidea, muchas veces en forma oculta en pacientes con patología psiquiátrica o bien de forma accidental. Presenta TSH baja, T3 y T4 aumentadas, captación baja y disminución de tiroglobulina. La tiroglobulina esta aumentada en todas las causas de tirotoxicosis a excepción de la facticia donde se encuentra disminuída.
7.2.1.2. Enfermedad de Graves Es la causa más frecuente de hipertiroidismo. Prevalencia mayor en mujeres (10:1), más frecuente entre los 20-50 años. Etiopatogenia Anticuerpos que se unen al receptor de TSH con acción estimulante (Trab). La oftalmopatía y la dermopatía se producen por activación inmunológica de los fibroblastos de músculos extraoculares y piel, con acumulación de glicosaminoglicanos con atrapamiento de agua y edema. Clínica • Hiperactividad, irritabilidad, intolerancia al calor y sudoración, piel caliente y húmeda. • Fatiga y debilidad, temblor fino miopatía proximal • Palpitaciones, taquicardia, fibrilación auricular • Diarrea, descenso de peso con aumento de apetito, poliuria, bocio. • Oligomenorrea, disminución de la libido, ginecomastia, prurito, urticaria. • Insomnio, retracción palpebral, oftalmopatía y dermopatía (mixedema pretibial). • En ancianos: hipertiroidismo apático: fatiga, descenso de peso, fibrilación auricular (50% se corrige con el tratamiento). Diagnóstico •Centellograma tiroideo con iodo 131: glándula aumentada de tamaño, aumento de la captación del iodo 131 con distribución homogénea. En el algoritmo 7.2.1. se muestra los pasos a seguir para el diagnóstico.
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(MU01) (MU02)(MU03) (MU04) (MU05) (MU06.10) (MU08.23) (MU09.34) (MU09.43) (MU11.42) (MU12.03) (MU13.61)(MU14.25) (MU16.06) (MU16.07) (PRO 01) (PRO03)(PRO 06)(PRO05) (PRO08)(PRO10) (PRO11) (PRO12)(PRO14.15)
ENDOCRINOLOGÍA Algoritmo 7.2.1 Diagnóstico de Hipertiroidismo
Tratamiento • Antitiroideos: Inhiben la peroxidasa tiroidea. 1º elección en Japón y Europa. º Metimazol (metilmercaptoimidazol, MMI, danantizol): Dosis: 10-20 mg cada 8-12 horas. Efectos adversos: agranulocitosis, hepatitis. Agregar propanolol para controlar síntomas adrenérgicos. º Propiltiouracilo (PTU): además inhibe la conversión periférica de T4 a T3. Dosis: 100-200 mg cada 6-8 horas, se puede usar en embarazo. • Yodo radioactivo: 1º elección en Norteamérica. Produce destrucción de glándula tiroides. Puede indicarse como tratamiento inicial o tras la recidiva con antitiroideos. Se dan de 5-15 mci. Efecto adverso: hipotiroidismo. Contraindicado en embarazo y lactancia. • Cirugía: tiroidectomía subtotal. Es una opción si no hay resultados con las dos previas.
7.2.1.3. Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea Exacerbación del hipertiroidismo que puede poner en riesgo la vida. Infrecuente. • Clínica: fiebre, alucinaciones, convulsiones, coma, vómitos , diarrea, ictericia. Tasa de mortalidad 30% con tratamiento. • Factores desencadenantes: enfermedades agudas, ACV, infección, traumatismo, cetoacidosis, cirugía, tratamiento con yodo 131.
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• Tratamiento: sostén, tratamiento de la causa desencadenante, dosis altas de propiltiouracilo o danantizol, yoduro para bloquear la síntesis hormonal, propanolol, glucocorticoides, litio.
7.2.1.4. Bocio Es el aumento difuso de la glándula tiroides, puede darse por déficit de yodo, defectos congénitos y de causa autoinmune. • Bocio difuso no tóxico o simple Es el aumento difuso del tamaño de la glándula tiroides en ausencia de nódulos e hipertiroidismo, en general se da por déficit de yodo. Más frecuente en mujeres, por lo general asintomático y raramente produce dolor y síntomas por compresión. • Bocio multinodular no tóxico Es más frecuente en regiones con déficit de yodo y en mujeres, aumento de prevalencia con la edad. En general son asintomáticos y eutiroideos, aunque pueden dar síntomas por compresión, si aparece dolor o ronquera pensar en proceso maligno. Solo realizar biopsia si se sospecha proceso maligno por nódulo dominante o que aumenta significativamente de tamaño. Tratamiento: yodo 131. • Bocio multinodular tóxico Bocio más hipertiroidismo clínico o subclínico. Es la causa más frecuente de hipertiroidismo en el anciano. Se origina por mutaciones adquiridas del receptor de TSH, que queda entonces con actividad constitutivamente estimulada. Clínica: fibrilación auricular, taquicardia, nerviosismo, palpitaciones, descenso de peso, temblores. Centellograma tiroideo: captación heterogénea, con múltiples regiones de captación aumentada y reducida, cursa con TSH baja. Tratamiento: antitiroideos y betabloqueantes. Se recomienda tratamiento definitivo con iodo 131 o cirugia. •Nódulo solitario hiperfuncionante También llamado adenoma tóxico o enfermedad de Plummer. Se da también por activación constitutiva del receptor de TSH. Cursa con tirotoxicosis leve. Pensar ante nódulo tiroideo sin enfermedad de Graves u otras causas de tirotoxicosis. Centellograma tiroideo: captación focal del nódulo e inhibición de la captación del resto de la glándula. Tratamiento. Yodo 131, cirugía.
7.2.2 HIPOTIROIDISMO Figura 7.2.2 Regulación del eje tiroideo
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ENDOCRINOLOGÍA Definición • Es la situación que resulta de la falta de hormona tiroidea en el organismo. • La causa más frecuente en el mundo es el déficit de yodo; en áreas donde hay yodo suficiente, las causas más frecuentes son: la enfermedad autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) y la iatrogenia. • Es más frecuente en mujeres y en personas mayores • El 95% de los casos son primarios (falla tiroidea). • El 5% son secundarias o centrales (falla en hipófisis-hipotálamo). • Hipotiroidismo 1º: TSH alta con hormonas periféricas bajas. • Hipotiroidismo 2º: tenerlo en cuenta en contexto de otros déficit hormonales (TSH baja o normal con T4L baja). El cuadro clínico es similar a hipotiroidismo primario pero más leve. Hipotiroidismo hipotalámico: Ausencia de TRH con TSH normal o alta con menor actividad biológica. Hipotiroidismo subclínico: Se presenta con TSH alta y hormonas periféricas normales (T3 y T4) Tabla 7.2.2.a Causas de hipotiroidismo
Primario (afección de glándula tiroides) Autoinmune (Hashimoto) Iatrogénico (Iodo 131- tiroidectomía – radioterapia) Fármacos (yodo, litio, antitiroideos) Hipotiroidismo congénito Déficit de yodo Trastornos infiltrativos
Transitorio Tiroiditis silente Tiroiditis dolorosa de Quervein Post I131 o tiroidectomía
Secundario (afección de hipotálamo o hipófisis) Hipopituitarismo Déficit o inactividad aislada de TSH Enfermedades hipotalámicas
Etiopatogenia Tiroiditis de Hashimoto: histológicamente puede ser • Linfocitaria. • Atrófica: fibrosis con ausencia de folículos tiroideos. Clínica • Cansancio y debilidad • Sequedad de piel, caída de pelo, extremidades frías, alopecía difusa, pérdida de 1/3 externo de cejas, palidez con tinte carotinémico. • Sensación de frío • Dificultad para concentrarse, pérdida de memoria. • Estrenimiento • Aumento de peso con escaso apetito. • Disnea, voz ronca, déficit auditivo. • Oligoamenorrea, amenorrea, disminución de la líbido, aumento de abortos recurrentes. • Parestesias, síndrome del túnel carpiano, retraso de la relajación de los reflejos profundos. • Mixedema, edemas periféricos, edema pretibial sin fóvea, derrames de cavidades serosas. • Bradicardia, disminución de la contractilidad miocárdica, hipertensión diastólica. • Se puede asociar con otras enfermedades autoinmunes.
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Diagnóstico • Primero dosar TSH: si es normal se excluye el hipotiroidismo 1º (no así el 2º). • Valores normales de hormonas tiroideas: TSH: 0.5-5, T4 5-12 microgramos/dl. • Otros exámenes de laboratorio: aumento de CPK, colesterol, triglicéridos, anemia normocítica o macrocítica. Algoritmo 7.2.2. Diagnóstico de Hipotiroidismo
Tratamiento Nunca iniciar levotiroxina si se sospecha insuficiencia adrenal, si es así, sustituir primero con glucocorticoides y luego iniciar tratamiento con levotiroxina. • Hipotiroidismo clínico: levotiroxina a dosis sustitutiva (1.5 a 1.6 mcg por kilo) • En adultos menores de 60 años sin cardiopatía comenzar con 50-100 mcg /día y luego ajustar dosis. • En mayores de 60 años o con cardiopatía empezar con 12.5 - 25 mcg/día y luego ir subiendo dosis cada 2-3 meses hasta ajustar. • Seguimiento se realiza dosando TSH en hipotiroidismo 1º y con T4L en el caso del 2º. • Una vez ajustada la dosis se realiza seguimiento anual. • Ante aumento de las necesidades de levotiroxina pensar en malaabsorción o en interacciones con fármacos. • En el hipotiroidismo subclínico el tratamiento es discutido. Coma mixedematoso • Emergencia endocrinológica con alta mortalidad. El cuadro clínico se caracteriza por clínica de hipotiroidismo con disminución de la conciencia asociado a convulsiones e hipotermia. Puede o no haber antecedentes de hipotiroidismo. En general se da en ancianos y varones. • Factores desencadenantes: fármacos (sedantes- anestésicos- antidepresivos), neumonía, insuficiencia cardíaca, infarto, hemorragia digestiva, ACV, sepsis, hipoventilación, hipoglucemia, hiponatremia, etc. Tratamiento • De sostén, tratar la causa desencadenante, hidrocortisona endovenosa, evitar sedantes. • Levotiroxina endovenosa en bolo 500 mcg, luego continuar con 50-100 mcg/día (también se puede por sonda nasogastrica).
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ENDOCRINOLOGÍA 7.2.3 TIROIDITIS Tabla 7.2.3. Tipos de tiroiditis
Etiología Bacteriana Micótica Radiación
Clínica Dolor tiroideo Fiebre, disfagia Eritema
Diagnóstico Presentación brusca, aumento de Tiroiditis VSG y glóbulos blancos. aguda Eutiroideo. 4 fases: 1 tirotoxicosis por destrucción: Tiroides dolorosa y aumentada de tamaño, aumento de VSG y G blanTiroiditis Similar a faringitis. DoViral (adenovicos, captacion baja. 2 eutiroidismo subaguda lor cervical anterior. rus, parotidi(captación normal, cede dolor), 3 dolorosa (de Edad 30-50 años, más tis, coxsakie) hipotiroidismo (recuperación, capQuervain) en mujeres. tación alta), 4 resolución, normalización de función tiroidea. ATPO negativos
Tratamiento Tratamiento antibiótico. Si es necesario drenaje quirúrgico.
Aines Corticoides a bajas dosis Betabloqueantes si es necesario.
Similar a subaguda, sin dolor
También cursa con 4 fases, pero G. blancos y VSG normales, ATPO positivos
No dar corticoides. Propanolol Levotiroxina Puede recuperarse o evolucionar a hipotiroidismo crónico.
Tiroiditis Autoinmune crónica Hashimoto (linfocitaria)
Bocio- hipotiroidismo
ATPO +
Levotiroxina
Tiroiditis de Riedel Desconocida (fibrosante)
Mujeres en edad media. Bocio indoloro con síntomas locales de compresión
Captación nula Fibrosis densa En general función tiroidea normal
Cirugía si hay síntomas de compresión
Tiroiditis subaguda, no dolorosa o silente
Pacientes con enfermedad autoinmune, postparto
7.2.4 NÓDULO TIROIDEO Los nódulos palpables se presentan en el adulto con una frecuencia del 5%. Los nódulos se pueden presentar como nódulos únicos o como bocio multinodular. Como regla general pensar que ante la presencia de nódulo palpable la primera indicación es la punción aspiración con aguja fina (PAAF). En el algoritmo 7.2.4. de la siguiente página se representa el estudio de nódulo tiroideo solitario o sospechoso • Sugieren malignidad: crecimiento rápido del nódulo, fijación a estructuras vecinas, parálisis de cuerdas vocales, síndrome de Horner, adenopatías presentes, antecedentes de radiación en cuello, nódulo mayor de 4 cm, antecedentes familiares de carcinoma medular de tiroides. • Los quistes en general son benignos, pero 20% de los cánceres ocurren en nódulos quísticos. • Criterios ecográficos de malignidad: microcalcificaciones, aumento de vascularización, áreas hipoecogénicas. • Pacientes con riesgo elevado de cáncer medular : realizar screening con ecografía tiroidea + calcitonina. • PAAF se utiliza para detectar cáncer de tiroides. • Realizarla en nódulo dominante de reciente aparición, en especial si es frio. • La limitante de la PAAF es el diagnostico de cáncer folicular. El diagnóstico de ¨neoplasia o proliferación folicular¨ justifica la cirugía, ya que no es posible diferenciar adenoma de carcinoma folicular solo por punción. • En nódulos calientes o enfermedad de Graves se puede hacer un diagnóstico equivocado de malignidad por hipercelularidad. •PAAF: sensibilidad y especificidad del 90%.
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• En Bocio Nodular eutiroideo es el 1º estudio que debe realizarse. Rubinstein: en nódulos menores a 3 cm se pueden tomar 2 conductas: observación o tratamiento supresor con levotiroxina para lograr valores de TSH entre 0,1 y 0,5 (esta última opción no es de elección en pacientes postmenopaúsicas, osteoporosis o arritmias). Algoritmo 7.2.4 Estudio del nódulo tiroideo solitario o sospechoso
7.3. TRASTORNOS DE LA GLÁNDULA PARATIROIDEA Y DEL METABOLISMO DEL CALCIO • La parathormona (PTH) es el principal regulador de la fisiología del calcio. • Acciones: º En hueso: resorción de calcio º En riñon: estimula la reabsorción de calcio y la síntesis de vitamina D (esta vitamina estimula la absorción en intestino de calcio y fósforo) e inhibe la reabsorción de fosfato. • El magnesio y el calcio son los principales reguladores de PTH (la hipercalcemia e hipomagnesemia la inhiben). Figura 7.3 Regulación del metabolismo fosfocálcico
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ENDOCRINOLOGÍA 7.3.1 HIPERCALCEMIA Definición (MU03) (MU08.44) (MU13.80)(MU15.44) (MU15.64) (PRO02) (PRO12) (MU16.23) (MU16.32)
Es el aumento de los niveles de calcio por encima de los valores considerados como normales (9-10.5 mg/dl) Tabla 7.3.1 Causas de hipercalcemia
Hiperparatiroidismo 1º
Las siguientes son acciones directas de la hormona paratiroidea (PTH) excepto: a) aumento de la resorción ósea de calcio b) aumento de la reabsorción renal de calcio c) aumento de la absorción gastrointestinal de calcio d) disminución de la reabsorción renal de fósforo
Neoplasias malignas Intoxicación con vitamina D
Por recambio óseo elevado
Rta:c
Asociada a insuficiencia renal
Adenomas solitarios (MEN) Metástasis de tumores sólidos Neoplasias hematológicas Intoxicación Enfermedades granulomatosas-sarcoidosis Inmovilización Tiazidas hipertiroidismo Intoxicación por vitamina A Hiperparatiroidismo 2º Intoxicación por aluminio Síndrome De leche-alcalinos.
Tratamiento con litio Hipercalcemia hipocalciurica familiar • El hiperparatiroidismo es la causa más frecuente de hipercalcemia. • La hipercalcemia maligna es la 2º causa en frecuencia. • Entre ambas representan el 90% de los casos. • Se define hipercalcemia grave cuando los valores son entre 15-18 mg/dl o más y es una urgencia médica. • Síntomas de hipercalcemia: Fatiga o cansancio muscular, mialgias, descenso de la función de músculos respiratorios, poliuria, polidipsia, deshidratación, náuseas y vómitos, anorexia, estreñimiento, dolor abdominal, pancreatitis, úlcera péptica, hipertensión arterial, calcificación vascular, calcificación miocárdica, hipertrofia miocárdica, acortamiento del intervalo QT, arritmias cardíacas, desórdenes mentales, dificultades cognitivas, ansiedad, depresión, confusión, estupor y coma.
7.3.1.1.Hiperparatiroidismo primario Definición Se produce por aumento de secrecion de PTH. Cursa con hipercalcemia e hipofosfatemia. Más frecuente entre 30-50 años. Etiología • Adenomas paratiroideos solitarios 80 % (más frecuentes en glándula paratiroidea inferior) • Hiperplasia paratiroidea 15,% • Carcinoma paratiroideo (raro) • Síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN).
Método IMEDba
Clínica • Más del 50% son asintomáticos.
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• Sintomáticos: litiasis renal, osteítis fibrosa quística, reabsorción subperióstica, mayor incidencia de fracturas, debilidad muscular proximal, cansancio fácil, atrofia muscular, síntomas abdominales vagos, trastornos gástricos y pancreáticos, pseudogota, condrocalcinosis. Diagnóstico • Es bioquímico: • PTH y calcio elevados, con fósforo en general bajo (puede ser normal en insuficiencia renal). • Se puede ayudar a la localización del adenoma con ecografía o centellografía con tecnesio-sestamibi. Tratamiento Pacientes menores de 50 años se operan sistemáticamente. Los mayores de 50 años pueden seguir bajo supervisión médica, salvo que cumplan los siguientes criterios por los cuales deberían ser operados: • Calcio mayor a 1-1.6 por encima del límite alto de la normalidad. • Antecedentes de un episodio de hipercalcemia con peligro para la vida • Disminución del clearence de creatinina de más del 30% en comparación con sujetos de la misma edad. Cálculos renales aunque sean asintomáticos. • Aumento de la excreción de calcio a mas de 400 mg en orina de 24 hs. • Disminución de la masa ósea superior a dos desvíos estándar por debajo de lo normal ( Z score