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• Jean Pierre Alvarez Vasquez

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ENCUESTA DE DIAGNOSTICO COMUNITARIO Edad: _______

Sexo: (F) (M)

Grado de instrucción: Primaria ( ) Secundaria ( ) Técnico ( ) Superior ( ) Otros ( ) __________ (Co) (In) Estado civil: Soltero ( ) Conviviente ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Separado ( ) Viudo ( ) Ocupación: ______________________ Lugar de procedencia: ____________________ Religión: Católico ( ) Evangélico ( ) Ninguno ( )

Otros ( ) ________________________

Sector: ______________________________________________________________________

1. Número de hijos : a) 1 ( ) b) 2 a 3 ( ) 4 a 5 ( )

6 a más ( )______________

2. Edad de los miembros de la familia: indicar número de personas por edad. Menor de 1 año: _____ 1 a 5 años: ____ 6 a 11 años: ___ 12 a 17 años: ______ 18 a 23 años: ____ 24 a 35 años: ____ 35 a 44 años: ____ 45 a 54 años:_____ 55 a más:______

3. ¿Cuántas personas integran su hogar? a)

1-3

b) 4-7

c) 8-11

d) 12 a más

4. ¿Cuántas familias integran su vivienda? a) 1

b) 2

c) 3

d) 4

e)5 a más.

5. ¿Su vivienda es? Propia ( )

Alquilada ( ) Heredada ( ) Otros ( ) _____________________

6. ¿Con cuántos espacios ( ) / habitaciones cuenta su vivienda ( )? 1-3( )

4 - 7 ( ) 8 - 10 ( ) 11 - más ( )

7. ¿El material del techo de la vivienda? Calaminas Otros

( ) Eternit ( ) Cemento ( ) Caña y barro ( ) Madera ( ) ( ) _______________________

8. ¿Las paredes de su vivienda son? Material noble ( ) Adobe ( ) Madera ( ) Otros ( ) ______________________

9. ¿La base del piso de la vivienda es? Tierra ( ) Cemento ( ) Cerámica ( ) Otros ( ) _____________________

10. ¿Con qué servicios cuenta la vivienda? : Agua Potable

(si) (no)

Servicio de Luz

(si) (no)

¿Cuántas horas? ___________

Conexión de Desagüe (si) (no) Internet

(si) (no)

Otros servicios

(especificar) __________________________

11. En su comunidad existen instituciones como: a) b) c) d) e) f) g)

Centro de Salud Comisaria Teniente gobernador Vaso de leche Comedor Municipalidad Otros

(si) (no) (si) (no) (si) (no) (si) (no) (si) (no) (si) (no) (especificar)________________________________

12. Necesidades de la vivienda/comunidad. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l)

Falta de luz Falta de agua Falta de desagüe Tachos de basura Comisaria Puesto móvil policial Servicio de patrullaje Rondas campesinas Arborización Pistas y veredas Centros de dispersión Otros

(si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (especificar)___________________________ (

)

13. Identifique que problemas psicosociales existen en su localidad a) b) c) d) e) f) g) h) I)

Analfabetismo Embarazo En Adolescentes Drogadicción Prostitución Pandillaje Alcoholismo Pobreza Bullying Otros

(si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (si) (no) / ( ) (especificar)______________________________ (

)