INDICE INTRODUCCIÓN ...................................................................................................
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INDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 2 MARCO TEÓRICO .......................................................................................................................... 3 DEFINICIÓN ............................................................................................................................... 3 FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA ..................................................................................... 3 PATOGENIA DE LA DIARREA………………………………………………………………………………………………..5 DESHIDRATACIÓN……………………………………………………………………………………………………………….6 ETIOLOGÍA……………………………………………………………………………………………………………………………….6 EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………………………………………………………………….10 NÚMERO DE EPISODIOS DE EDA SEGÚN EL GRUPO DE EDAD………………………………………….11 NÚMERO DE DEFUNCIONES POR EDA SEGÚN EL GRUPO DE EDAD………………………………….11 NÚMERO DE EPISODIOS DE EDA SEGÚN DEPARTAMENTOS …………………………………………..12 NÚMERO DE EPISODIOS DE EDA POR SE, PERÚ 2016 – 2018……………………………………………14 EPISODIOS SEGÚN FORMAS CLINICAS, TASAS Y FALLECIDOS POR ED………………………………15 INCIDENCIA DE EDA POR DEPARTAMENTO, PERÚ 2018………………………………………………….15 DISTRIBUCIÓN DE EPISODIOS DE EDA POR GRUPO DE EDAD, PERÚ 2018………………………..16 EDA EN EL DEPARTAMENTO DE LIMA……………………………………………………………………………..16 EDA EN EL DEPARTAMENTO DE AREQUIPA…………………………………………………………………….17 EDA EN EL DEPARTAMENTO DE LORETO…………………………………………………………………………18 EDA EN EL DEPARTAMENTO DEL CALLAO……………………………………………………………………….19 EDA EN EL DEPARTAMENTO DE ANCASH………………………………………………………………………..20 EDA EN EL DEPARTAMENTO DE CUZCO…………………………………………………………………………..21 EDA EN EL DEPARTAMENTO DE UCAYALI………………………………………………………………………..22 EDA EN EL DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO……………………………………………………………………….23 DIAGNÓSTICO………………………………………………………………………………………………………………………..24 PREVENCIÓN………………………………………………………………………………………………………………………….27 CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………………………………………..28 CASOS CLÍNICOS…………………………………………………………………………………………………………………….28 BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………………………………………………….35
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INTRODUCCIÓN En la presente monografía hablaremos sobre las enfermedades diarreico agudas (EDAS) en niños; como se sabe, el agua es esencial para la salud humana, la producción de alimentos y el saneamiento; por lo que debemos ser conscientes de los recursos hídricos actuales, futuros y de las estrategias que se deben tener para una gestión eficaz que nos permita tener acceso a ella, hay cada vez más evidencias que el cambio climático puede alterar la incidencia de enfermedades transmitidas por el agua, y las enfermedades diarreicas. Surgiendo la importancia de conocer la epidemiología, permitiendo obtener datos actualizados para un mayor control de las enfermedades diarreicas agudas. Según la Organización Mundial de la Salud, cada año las EDAS matan a 525 000 niños menores de cinco años, teniendo como causantes: la malnutrición, la fuente de agua, entre otros; el cual se explicará en la presente monografía, así como el diagnóstico, el desarrollo del paciente y su respuesta ante los últimos tratamientos. Poder optar por distintos controles y la anticipación ante complicaciones por mal diagnóstico o atención tardía. La enfermedad diarreica aguda (EDA) constituye un gran problema de salud pública en la mayoría de países en desarrollo y es causa importante de morbilidad durante la infancia. Los rotavirus son la causa más común de diarrea y deshidratación grave en niños pequeños (Javier Miranda ,2016). Las más recientes informaciones reportan que anualmente en la población mundial de menores de 5 años ocurren: 25 millones de consultas, 2 millones de hospitalizaciones y 440 mil muertes asociadas a esta infección. Los datos clínicos epidemiológicos no son buenos predictores etiológicos (Martinez,2017). La carencia de pruebas para el diagnóstico de EDA inflamatoria; el hecho que los leucocitos fecales son poco sensibles para identificar Shigella y la limitación para contar con prueba para rotavirus, nos lleva con frecuencia al uso indiscriminado de antibióticos (ATB) (OPS,2015).
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I.
MARCO TEORICO 1. DEFINICIÓN La Organización Mundial de la Salud define la enfermedad diarreica aguda (EDA) como la evacuación de heces sueltas o líquidas, generalmente en un número mayor de tres en 24 horas, junto con una disminución de la consistencia habitual y una duración menor de 14 días. No se considera EDA a las deposiciones sueltas habituales en lactantes menores de 6 meses alimentados con lactancia materna exclusiva.
Según estimaciones de la OMS, las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa de muerte de niños menores de cinco años, y ocasionan la muerte de 525 000 de niños cada año. Los episodios múltiples de diarrea en el primer año de vida pueden deteriorar el estado nutricional y causar graves secuelas.
En nuestro país, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES 2016, la incidencia de EDA en menores de 36 meses en los 15 días previos a la encuesta fue 15.5%, siendo más frecuente en el área rural (17.8%) que en el área urbana (14.6%). Según datos del Ministerio de Salud, se observa una disminución en la tendencia de los episodios de EDA en los menores de cinco años en los últimos años (2009-2017). Hasta la semana epidemiológica 03 del año 2017 se han notificado 67086 episodios de EDA, de los cuales 19345 (29%) corresponden a niños de uno a cuatro años de edad y 7645 (11%) a menores de un año de edad.
2. FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA Las fisiopatologías de las enfermedades diarreicas agudas forman parte de un elemento de gran importancia para lograr un tratamiento efectivo y, por lo tanto, para su comprensión será necesario conocer a cabalidad las funciones fisiológicas 3
intestinales relacionadas con la absorción y secreción del agua y los electrolitos, al igual que la distribución del agua en el organismo junto con las alteraciones funcionales inducidas por las enfermedades diarreicas.
Los mecanismos relacionados con los movimientos del agua y los electrolitos dentro del intestino son los que dan lugar a una absorción casi total de los volúmenes hídricos provenientes de la ingestión de líquidos, del agua proveniente de los alimentos junto con las secreciones digestivas. En consecuencia, se puede expresar que cuando estos mecanismos se alteran a causa de una infección u otro fenómeno, el agua y demás electrolitos son mal absorbidos o no se absorben, lo cual da lugar a la pérdida inmensurable de las heces que se fugan por medio de la diarrea y ante ello, la terapia de rehidratación oral presenta como base funcional la fisiología de mucosa intestinal y los trastornos digestivos derivados.
Posteriormente los patógenos (bacterias, virus o parásitos) que ingresan al tracto digestivo detectan un conjunto de obstáculos para llevar a cabo la colonización intestinal relacionada con la acidez gástrica, la motilidad peristáltica, la flora, la integridad estructural y funcional de la mucosa, los fagocitos parietales, entre otros. Por lo tanto, la posibilidad de sortear estas defensas y provocar la enfermedad dependerá de los atributos patogénicos microbianos, al igual que de las condiciones orgánicas en las que se encuentra el huésped, lo cual lo colocaría o no en una situación de desventaja.
Durante el proceso de absorción de nutrientes el intestino delgado moviliza una gran cantidad de litros de líquido por medio de un proceso de absorción y secreción y dicho proceso puede verse entorpecido a causa de bacterias, virus y protozoarios que presentan propiedades virulentas que a ello conducen. 4
3. PATOGENIA DE LA DIARREA La clasificación clínica de las diarreas se encuentra relacionada de acuerdo con el tiempo de duración y sus características, a continuación, se dará a conocer cada una de ellas. a) De acuerdo al tiempo de duración Diarrea aguda: Dura al menos 14 días Diarrea Persistente: Dura alrededor de más de 14 días y generalmente se presenta en menos del 5% de casos Diarrea crónica: Dura un tiempo estimado de un mes o más. b) De acuerdo a las características de la diarrea Diarrea acuosa: Se caracteriza por presentar heces líquidas sin sangre y puede ir asociada a vómito, fiebre junto con disminución del apetito. El 80% de los casos que se presentan son de tipo acuoso, generalmente causado por rota virus, E. coli, enterotoxigénica o Vibrio cólera, Cholerae. Diarrea disentérica: Se caracteriza por la presencia de heces líquidas o semilíquidas que pueden o no encontrarse acompañadas de sangre y/o fiebre elevada, causando mal estado general, cólicos, pujos y tenesmo. Este tipo de diarrea se presenta en el 10 al 15% de los casos identificados y es causada debido a gérmenes como Shiguella sp, Campylobacter jejuni, E. Coli, Ameba Histolítica Diarrea persistente: Se la denomina de esta manera a la enfermedad diarreica que se prolonga por 14 días o más y se conoce que aproximadamente la padecen el 15% de niños diagnosticados con enfermedad diarreica aguda, mientras que un promedio del 20% se tornan en episodios de diarrea persistente lo cual requiere de un proceso hospitalario debido a que puede causar desnutrición y posteriormente la muerte. 5
4. DESHIDRATACIÓN La amenaza más grave de las enfermedades diarreicas es la deshidratación. Durante un episodio de diarrea, se pierde agua y electrolitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) en las heces líquidas, los vómitos, el sudor, la orina y la respiración. Cuando estas pérdidas no se restituyen, se produce deshidratación. El grado de deshidratación se mide en una escala de tres:
Deshidratación incipiente: • Sin signos ni síntomas.
Deshidratación moderada: • Sed • Comportamiento inquieto o irritable. • Reducción de la elasticidad de la piel. • Ojos hundidos.
Deshidratación grave: • Los síntomas se agravan. • Choque, con pérdida parcial del conocimiento, falta de diuresis. • Extremidades frías y húmedas, pulso rápido y débil, tensión arterial baja o no detectable y palidez. La deshidratación grave puede ocasionar la muerte si no se restituyen al organismo el agua y los electrolitos perdidos, ya sea mediante una solución de sales de rehidratación oral (SRO) o mediante infusión intravenosa. II.
ETIOLOGÍA La diarrea suele ser signo de una infección del tracto digestivo, ocasionada por diversos organismos bacterianos, víricos y parásitos. La infección se transmite por alimentos o agua de consumo contaminados, o bien de una persona a otra, como resultado de una higiene deficiente.
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Así mismo las diarreas se asocian directamente con las temperaturas, es decir, los casos tienden a disminuir conforme lo hacen las temperaturas en el periodo de lluvias. A su vez, para el inicio del verano, las diarreas presentan una alta frecuencia. Esto quiere decir que la aparición de altas temperaturas y la escasez de agua favorecen la aparición del patógeno o parásito causante de las mismas, acelera el crecimiento bacteriano y, junto con los factores conductuales de la persona, hacen que el patógeno entre en contacto con el huésped para causar estragos en el individuo. Las EDA sigue siendo una causa importante de morbilidad en la niñez en nuestro país, por la persistencia de los factores determinantes en una proporción importante de la población, además son enfermedades prevenibles relacionadas al menor Hay tres tipos clínicos de enfermedades diarreicas: • La diarrea acuosa aguda, que dura varias horas o días, el cólera es una entidad representativa de este tipo. • La diarrea aguda con sangre, también llamada diarrea disentérica o disentería. • La diarrea persistente, que dura 14 días o más. Causas de las EDA’s Infección: La diarrea es un signo de infecciones ocasionadas por muy diversos organismos bacterianos, víricos y parásitos, la mayoría de los cuales se transmiten por agua con contaminación fecal. La infección es más común cuando hay escasez de agua limpia para beber, cocinar y lavar. Las dos causas más comunes de enfermedades diarreicas en países en desarrollo son los rotavirus y Escherichia coli. Rotavirus En países en desarrollo como Perú el rotavirus es una importante causa de morbilidad y mortalidad en los niños menores de 5 años. Se estima que, en sus primeros 5 años 7
de vida, 1 de cada 1,6 niños sufre un episodio de diarrea por 5 rotavirus, 1 de cada 9,4 busca atención médica, que 1 de cada 19,7 necesita ser hospitalizado y que 1 de cada 375 muere por esta causa. Cada año, esto representa aproximadamente 384,000
casos, 64,000
consultas,
30,000 hospitalizaciones y 1,600 muertes. Escherichia coli Las E. coli diarrogénicas (DEC) son una de las principales causas de diarrea en niños en países en vías de desarrollo. Sin embargo, no son rutinariamente diagnosticadas en los laboratorios clínicos. Según
su
patogénesis
y
las
características
epidemiológicas, este grupo de bacterias se divide en seis patotipos: E coli enteropatógena (EPEC), E coli productora de toxina Shiga (STEC), E coli enterotoxigénica (ETEC), E coli enteroinvasiva (EIEC), enteroagregativa (EAEC) y E coli difusamente adherente (DAEC). Malnutrición: Los niños que mueren por diarrea suelen padecer malnutrición subyacente, lo que les hace más vulnerables a las enfermedades diarreicas. A su vez, cada episodio de diarrea empeora su estado nutricional. La diarrea es la segunda mayor causa de malnutrición en niños menores de cinco años. Fuente de agua: El agua contaminada con heces humanas procedentes, por ejemplo, de aguas residuales, fosas sépticas o letrinas, es particularmente peligrosa. Las heces de animales también contienen microorganismos capaces de ocasionar enfermedades diarreicas. Otras causas: Las enfermedades diarreicas pueden también transmitirse de persona a persona, en particular en condiciones de higiene
personal
deficiente.
Los
alimentos
elaborados
o
almacenados en condiciones antihigiénicas son otra causa 8
principal de diarrea. Los alimentos pueden contaminarse por el agua de riego, y también pueden ocasionar enfermedades diarreicas el pescado y marisco de aguas contaminadas Factores de Riesgo y Protectores Hay ciertos factores que pueden considerarse de riesgo, así como otros factores protectores para adquirir una diarrea, tanto inherentes a condiciones del sujeto como a condiciones socio sanitarias: Factores de riesgo Factores socio‐económicos • Hacinamiento, falta de acceso al agua potable, falta de posibilidades de refrigeración de los alimentos, sistema de eliminación de excretas ineficiente. • Falta de acceso a información. • Dificultad de acceso a los servicios de salud. • Dificultad para aplicar los cuidados necesarios al paciente. • Analfabetismo, desocupación. Factores del huésped • Niños menores de un año • Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. • Uso de biberones • Desnutrición. • Inmunosupresión. Factores protectores • Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. • Alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses. • Medidas higiénicas adecuadas.
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CASOS DE EDA HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO FEBRERO 2018 Casos de EDA POR TIPO DE DIAGNÓSTICO SE 01-09 / 2018 HSJL
Diagnósticos
Número de Casos
A09.0 – OTRAS GASTROENTERITIS Y COLITIS DE
696
ORIGEN INFECCIOSO A09.X – INFECCIONES INTESTINALES DEBIDAS A
29
OTROS ORGANISMOS SIN ESPECIFICAR A09.9 GASTROENTERITIS Y COLITIS DE ORIGEN
1
NO ESPECIFICADO Total
726
Los episodios de enfermedades diarreicas agudas según diagnóstico más frecuente es otras gastroenteritis y colitis de origen infeccioso que representa el 96% y solo el 4% de los episodios les corresponde a infecciones intestinales debidas a otros organismos sin especificar. III.
EPIDEMIOLOGÍA El sistema nacional de vigilancia epidemiológica realiza un seguimiento acerca de los casos de EDA, los cuales son reportados por centros de salud de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) de diferentes localidades del Perú. Según lo registrado en los últimos 6 años (tabla 1, ilustración 1), en el 2017 se presentaron 1180960 casos en total, con una tasa de incidencia de 371.1 por 10 mil habitantes y 58 muertes; mientras que en el 2018 se presentaron en total 1145706 casos de EDA en el país y 75 muertes.
Tabla 1: Número de episodios, incidencia y defunciones por EDA AÑOS
2013
N° de episodios
1 070 154
Incidencia por 10 mil hab. Defunciones
2014
2015
2016
2017
2018
1 020 955 1 116 557 1 196 484 1 180 960 1 145 706
351.2
331.3
358.4
380.0
371.1
357.9
87
75
53
75
58
75
Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA (*) Hasta la SE 52 - 2018
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Ilustración 1: Número de episodios de diarreas agudas
Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA (*) Hasta la SE 52 - 2018
1. NÚMERO DE EPISODIOS DE EDA SEGÚN EL GRUPO DE EDAD (MENORES DE 1 AÑO, ENTRE 1 A 4 AÑOS Y DE 5 A MÁS AÑOS) Observamos un comportamiento estacional, donde la mayor incidencia se verifica en temporadas cálidas (las primeras semanas epidemiológicas de cada año). Por otro lado, se observa que el grupo de edad con mayor incidencia en EDA es la de 5 a más años e inferiormente se encuentra la categoría de 1 a 4 años. Por otro lado, se puede ver que, en el año 2017, la población de 5 a más años tuvo más episodios que los anteriores años. Ilustración 2: Número de casos de EDA según el grupo de edad
Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA (*) Hasta la SE 52 - 2018
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2. NÚMERO DE DEFUNCIONES POR EDA SEGÚN EL GRUPO DE EDAD El Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades reporta también el número de defunciones por EDA según el grupo de edad. En la ilustración 3, se puede concluir que, desde el año 2000 al 2018, los casos de EDA han ido disminuyendo progresivamente debido a los factores de promoción y prevención que el Ministerio de Salud ha ido aplicando constantemente. Ilustración 3: Número de defunciones por EDA según el grupo de edad
Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA (*) Hasta la SE 52 - 2018
3. NÚMERO DE EPISODIOS DE EDA SEGÚN DEPARTAMENTOS Lima es departamento con mayor incidencia de EDA durante estos 6 últimos años, el número de episodios ha aumentado, puesto que, en el año 2013 hubo 241 990 casos mientras que, en el 2018, aumentó a 307 292. La siguiente región con alta incidencia es Arequipa, la cual, en el año 2015, se reportó el mayor índice de episodios durante estos 6 últimos años. Seguido, se encuentra La Libertad, que ha mantenido el número de episodios, Piura, Loreto y Callao (se ha tomado los 5 primeros departamentos para un mejor análisis). En contraste, los dos departamentos que tienen la menor incidencia reportada de EDA son Tumbes y Madre de Dios; sin embargo, la región de Tumbes ha 12
aumentado el número de casos, ya que, en el año 2013, se reportó 5511 episodios mientras que, en el año 2018, hubo 8619. Tabla 3: Número de episodios de EDA según departamentos
Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA (*) Hasta la SE 52 - 2018
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4. NÚMERO DE EPISODIOS DE EDA POR SE, PERÚ 2016 – 2018
REPORTE: En la SE 52 - 2018 se han reportado en el país 20 616 casos de EDA. En las últimas semanas se registra un comportamiento de la curva de casos descendente; en el 2017 el pico máximo de casos se reportó en la SE 7.
5. EPISODIOS SEGÚN FORMAS CLÍNICAS, TASAS Y FALLECIDOS POR ENFERMEDAD DIARREICA, PERÚ 2018
REPORTE: La tasa de incidencia acumulada (TIA) en el país para la SE 52 fue de 357.85 casos por 10 mil hab. Del total de EDA el 97.78% de los casos fueron EDA acuosa (1,120,221 casos) y 2.2% son EDA disentérica (25,485 casos). Se reportó 75 muertes por EDA.
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6. INCIDENCIA DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA POR DEPARTAMENTO, PERÚ 2018
z REPORTE: Se observa que la tasa de incidencia de la enfermedad diarreica aguda EDA es alta en la ciudad de Moquegua con 696.5% a comparación de puno que es mínima con un 126.4%. en Perú SE: 1148,706 Episodios IA 357,9 x 10 000 habitantes.
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7. DISTRIBUCIÓN DE EPISODIOS DE EDA POR GRUPO DE EDAD, PERÚ 2018 Grupo de edad < 1 año 1 - 4 años > 5 año Total
N° casos 130 213 343 981 671 512 1 145 706
% 11.4 30.0 58.6 100.0
TIA por 10 mil Hab. 2344.6 1598.7 229.1 357.9
REPORTE: El 58.6% de los casos se reportaron en el grupo mayor de 5 años a más y el 30,0% en el grupo de 1-4 años. Las tasas de incidencia acumulada fueron altas en los grupos de edad de 1 a 4 años y en el menor de 1 año.
8. EDA EN EL DEPARTAMENTO DE LIMA
REPORTE: Observamos el número de episodios de EDA en el departamento de Lima del año 2016 a 2018.
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9. EDA EN EL DEPARTAMENTO DE AREQUIPA
REPORTE: Observamos el número de episodios de EDA en el departamento de Arequipa del año 2016 a 2018.
10. EDA EN EL DEPARTAMENTO DE AREQUIPA Se puede observar según el Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y control de enfermedades, el número de episodios de EDA durante los años 2013 - 2018, un aumento en el año 2016 debido a las condiciones de servicios básicos ausentes en ciertas zonas de Arequipa.
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11. NÚMERO DE EPISODIOS DE EDA SEGÚN EL GRUPO DE EDAD Se observa un aumento de EDA en niños menores de 5 años registrados en el 2016 y un descenso de estos casos en el año 2017.
12. EDA EN EL DEPARTAMENTO DE LORETO Se puede observar según el Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y control de enfermedades, el número de episodios de EDA durante los años 2013 - 2018, un aumento en el año 2016 y 2017 debido a las condiciones de las zonas rurales de Loreto.
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13. NÚMERO DE EPISODIOS DE EDA SEGÚN EL GRUPO DE EDAD Se observa un aumento de EDA en niños menores de 5 años registrados en el 2017 y un descenso de estos casos en el año 2018.
14. EDA EN EL DEPARTAMENTO DE CALLAO Se puede observar según el Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y control de enfermedades, el número de episodios de EDA durante los años 2013 - 2018, un aumento en el año 2017 de EDA acuosa en zonas de Callao.
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15. NÚMERO DE EPISODIOS DE EDA SEGÚN EL GRUPO DE EDAD Se observa un aumento de EDA en niños menores de 5 años registrados en el 2017 y un descenso de estos casos en el año 2011 y 2018.
16. EDA EN EL DEPARTAMENTO DE ANCASH Se puede observar según el Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y control de enfermedades, el número de episodios de EDA durante los años 2013-2018, un aumento en el año 2017 debido a las condiciones económicas en zonas de Ancash.
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17. NÚMERO DE EPISODIOS DE EDA EN GRUPOS DE EDAD Se observa un aumento de EDA en niños menores de 3 años registrados en el 2016 y un descenso de estos casos en el año 2018.
18. EDA EN EL DEPARTAMENTO DE CUSCO Se puede observar según el Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y control de enfermedades, el número de episodios de EDA durante los años 2013 - 2018, un aumento en el año 2016 debido a las condiciones de servicios básicos y climáticas que presentan los pobladores de Cusco.
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19. NÚMERO DE EPISODIOS DE EDA SEGÚN EL GRUPO DE EDAD Se observa un aumento de EDA en niños menores de 1 - 5 años registrados en el 2016 y un descenso de estos casos en el año 2018.
20. EDA EN EL DEPARTAMENTO DE UCAYALI Se puede observar según el Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y control de enfermedades, el número de episodios de EDA durante los años 2013 - 2018, un aumento en el año 2017 en Ucayali.
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21. EDA EN EL DEPARTAMENTO DE HUANUCO Se puede observar según el Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y control de enfermedades, el número de episodios de EDA durante los años 2013 - 2018, un aumento en el año 2016 debido a las condiciones de servicios básicos ausentes en ciertas zonas de Huánuco.
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IV.
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO Además de realizarle una exploración física y de revisar los medicamentos que ingirió el paciente (Niño), el médico podría solicitar análisis para saber qué te está provocando diarrea. Algunos de ellos son: Análisis de sangre. Un hemograma completo puede ayudar a determinar cuál es la causa de la diarrea. Análisis de materia fecal. El médico te puede recomendar un análisis de materia fecal para determinar si la diarrea es provocada por una bacteria o por un parásito. Sigmoidoscopia flexible o colonoscopia. El médico te puede recomendar uno de estos estudios para observar las paredes del colon y tomar muestras para biopsia si no existe una causa evidente de la diarrea persistente.
*Ambos estudios utilizan una sonda fina e iluminada con una lente en el extremo que permite ver el interior del colon. (se realizarían después de que el doctor le dé medicinas que lo ayudarán a dormir- niños)
CLÍNICA: GRADO DE DESHIDRATACIÓN, HOSPITALIZACIÓN Y SEVERIDAD - En pacientes con DAI, los signos que mejor rendimiento tienen para diagnosticar deshidratación son: mucosa oral seca, ojos hundidos, presencia del pliegue cutáneo, llenado capilar y alteración del estado de conciencia. (B) Dos o más signos hacen el diagnóstico. - Está indicada la hospitalización en cualquiera de las siguientes condiciones: shock, deshidratación severa (mayor de 9% de pérdida de peso corporal), alteración del estado de conciencia (letargia, convulsiones, etc.), vómitos intratables o biliosos, falla en la terapia de rehidratación oral, si los familiares no 24
pueden proporcionar adecuado cuidado en casa y si en sospecha de patología quirúrgica. (B) - En los pacientes con DAI, son criterios de severidad: El llenado capilar prolongado, el signo del pliegue positivo, hipotensión arterial, las alteraciones del patrón respiratorio y del estado de conciencia. (B) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La lista de diagnósticos diferenciales deriva de textos y de la opinión de expertos y pretende ayudar al clínico a memorizarlos. Las siguientes características clínicas deben alertar al clínico a buscar otras causas diferentes a la gastroenteritis viral aguda con o sin vómito: Dolor abdominal con (híper) sensibilidad con o sin defensa (rebote) Palidez, ictericia, anuria, diarrea sanguinolenta. Sistémicamente mal en desproporción con el grado de deshidratación. Considerar cualquiera de los siguientes como posibles indicadores de diagnósticos diferentes a gastroenteritis: Fiebre: Temperatura ≥ 38°C en niños > de 3 meses de edad Temperatura ≥ 39°C en niños > de 3 meses de edad Disnea o Taquipnea Estado de conciencia alterado Rigidez de nuca Fontanela abombada en lactantes Sangre y/o moco en la evacuación Vómito biliar (verde) Dolor abdominal grave o localizado Distensión abdominal o rebote
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Basados en el consenso de expertos se identificó un número de patologías que se consideran importantes para el diagnóstico diferencial de la gastroenteritis en niños: Infección no entérica: Neumonía Infección de Vías Urinarias Meningitis Otitis Media Aguda Síndrome de Shock Tóxico Alteraciones gastrointestinales no infecciosas: Colitis Ulcerativa Enfermedad de Crohn o Enfermedad Celiaca Alteraciones abdominales quirúrgicas: Obstrucción Intestinal Intususcepción Isquemia Intestinal Apendicitis Síndrome de Intestino Corto Diarrea relacionada a medicamentos: Terapia Antibiótica Colitis Pseudomembranosa Enfermedades sistémicas: Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia Adrenal Congénita Enfermedad de Addison Hipoparatiroidismo Inmunodeficiencia Alteraciones dietéticas: Alergia Alimentaria 26
Intolerancia a la lactosa Alergia a las proteínas de la leche Evacuaciones por inanición Mal absorción: Fibrosis Quística Enfermedad Celiaca Inflamación: Colitis Ulcerativa Enfermedad de Crohn Idiopática/Psicógena: Síndrome de Colon Irritable Miscelánea:
Constipación con rebosamiento.
Toxinas.
Síndrome Urémico Hemolítico.
Diarrea del lactante.
Abuso infantil: - Abuso Sexual.
V.
PREVENCIÓN
Medidas de prevención: Promover la lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida. Desinfección, manejo y conservación del agua. Cocer los alimentos, sobre todo pescados y mariscos. Lavar arduamente frutas y verduras con agua potable y jabón. Lavarse las manos antes de la preparación e ingesta de alimentos, después de ir al baño, cambiar pañales o manejo de basura. Reposición de líquidos para evitar la deshidratación. Administración de zinc. Vacunación contra los rotavirus y el sarampión.
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Fomento de la lactancia materna temprana y exclusiva y de la administración de suplementos de vitamina A Mejora cualitativa y cuantitativa del suministro de agua, con inclusión del tratamiento y almacenamiento seguro del agua doméstica Fomento del saneamiento a nivel comunitario. Proteger el agua para beber de posibles fuentes de infección y en todos los casos hervirla antes del consumo. Lavado de manos después de ir al baño y antes de cada comida. Las personas que cuidan de lactantes o personas mayores deben de lavarse las manos frecuentemente especialmente después del contacto directo o indirecto con heces, antes de preparar alimentos, antes de comer y antes de alimentar a un niño. Todas las familias deben disponer de inodoro o letrina limpia o ser orientadas a defecar lejos de la casa, en un sitio que quede a una distancia de por lo menos 10 metros del lugar donde se encuentra el agua para el consumo.
VI.
CONCLUSIONES La diarrea es una alteración del movimiento intestinal normal, caracterizada por un aumento del contenido de agua, del volumen o de la frecuencia de las deposiciones. Las diarreas secretoras, sobre todo debidas a infecciones agudas (bacterias, virus, parásitos), son el subtipo más importante, en términos de frecuencia, incidencia y mortalidad. La clasificación clínica de la diarrea y la comprensión de sus principales mecanismos patogénicos son fundamentales para su diagnóstico y enfoque terapéutico. Es válido indicar un tratamiento sintomático con antidiarreicos, junto con el tratamiento etiológico para mejorar las condiciones clínicas del paciente.
VII.
CASOS CLÍNICOS Lactante de 9 meses, sin antecedentes patológicos ni alergias conocidas, presenta irritabilidad con vómitos y diarreas de 12 h de evolución, 28
acompañados de fiebre de hasta 38,5 ºC. Ha realizado 10 deposiciones líquidas abundantes sin productos patológicos y 5 vómitos, el último en la sala de espera.
Exploración física: triángulo de evaluación pediátrica alterado (aspecto); algo decaído, pálido, llora sin lágrimas, tiene la mucosa oral seca y los ojos hundidos.
El tiempo de recapilarización cutánea es de 3 segundos. Aparato circulatorio: frecuencia cardíaca de 120 x’, auscultación cardíaca normal, pulsos periféricos bilaterales presentes y simétricos.
Aparato respiratorio: ritmo respiratorio y auscultación normales.
Abdomen: algo distendido y doloroso de forma difusa, no se palpan masas ni visceromegalias, no presenta signos de irritación peritoneal y el peristaltismo está aumentado.
Se realiza una analítica sanguínea que muestra los siguientes valores: Hemograma:
Hemoglobina
11,2
g/dl;
HTC
40%;
Plaquetas
256.000/mmcc; Leucocitos 15.600 (60%L, 9%M, 20%N); PCR 36 mg/dl; Gasometría venosa: pH 7,19; PCO2 46 mmHg; PO2 50 mmHg; Bic 11,3 mEq; Ionograma: Na 135 mmol/L; K 4,3 mmol/L; Ca 1,12 mmol/L; Cl 106 mmol/L
Bioquímica: Urea 50 mg/dl, creatinina 0,42 mg/ dl, ALT 66 UI/L, AST 45 UI/L. Glicemia 78 mg/dl y una radiografía abdominal en la que se observan imágenes compatibles con dilatación de asas intestinales y niveles hidroaéreos.
Es un caso frecuente; se asocia deposiciones diarreicas, vómitos y dolor abdominal con signos de deshidratación (llanto sin lágrimas, mucosa oral
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seca, ojos hundidos). Teniendo como diagnóstico: Gastroenteritis aguda (GEA) con acidosis metabólica.
GEA consiste en la reducción de la consistencia de las heces y su incremento en la frecuencia (mayor a 3) independientemente de la presencia de fiebre o vómitos. Transmitido a través de las manos sucias, agua o alimento contaminados, contacto directo con materia fecal o todo aquello que puede ser contaminado: juguetes, ropa interior e inclusive las manos de quien prepara la comida.
Es importante recolectar información como: o Edad o Características de las deposiciones o Presencia de fiebre y/o vómitos o Gastroenteritis en historia familiar o Ingesta de alimentos contaminados o Automedicación
Las complicaciones surgen principalmente por la deshidratación aguda (DH), que consiste en la pérdida de agua y solutos, debido a la alimentación inadecuada, escasa higiene y falta de servicios sanitarios. Teniendo como factores condicionantes: o Isotónico:
Pérdida de agua y solutos en misma proporción Na: 130 – 150 mEq/L, osmolaridad: 200 – 300 Osm/L
o Hipotónico: Na menor a 130 mEq/L, osmolaridad menor a 280 mOs/L o Hipertónico: Na mayor a 150 mEq/L, osmolaridad mayor a 300 mOs/L
Una de las escalas más utilizadas para calificar la condición de la deshidratación del paciente es Gorelik:
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o Elasticidad cutánea disminuida o Tiempo de recapilarización mayor a 2s o Deterioro del estado general o Ausencia de lágrima
Deshidratación:
o Respiración anormal
Leve: 1 – 2 puntos
o Mucosas secas
Moderada: 3 – 6 puntos
o Ojos hundidos
Grave: 7 – 10 puntos
o Pulso radial anormal o Taquicardia mayor a 150 pm o Diuresis disminuida
Aquellos niños que presenten deshidratación leve o moderada, se debe administrar soluciones de rehidratación oral (Bioralsuero, Cito-oral, Citorsal,
Isotonar, Oral-suero) distintamente para
el estado
de
deshidratación:
Deshidratación leve: Administrar 30 – 50 mL/kg en 4 horas
Deshidratación moderada: Administrar 75 – 100 mL/kg en 4 horas
Deshidratación grave: Administrar 100 – 150 mL/kg en 4 horas
Por vía endovenosa, recuperando la mucosa intestinal, la gravedad y el riesgo; para luego tener una dieta normal, de fácil digestión.
La terapia farmacológica contempla medicamentos como:
Antisecretores: Disminuye secreción de agua y solutos, inhibiendo la encefalinasa intestinal.
Oligoelementos: Suplementación de cinc; 10mg en niños menores a 6 meses y 20mg en mayores de 6 meses durante 10 – 14 días.
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Se recomienda una limpieza adecuada de manos y objetos, evitar el contacto con personas infectadas y la vacunación: • Rotarix (GlaxoSmithKline) es una vacuna monovalente de virus humanos atenuados (cepa RIX4414). • RotaTeq (Sanoi Pasteur MSD), pentavalente, a base de vi- rus humanos y bovinos reagrupados. Ambas vacunas se han sometido a rigurosos ensayos clínicos, que garantizan su seguridad y la total ausencia de relación con el desarrollo de invaginación intestinal (previamente se habían relacionado). Aproximación de pacientes con diarrea disentérica por asociación de una gastritis péptida de ácido gástrico inestable por infección de la Helycobacter Pylori En el caso de presente caso es un adulto mayor de 65 años presentando dolores constantes fisiológicamente se observa en su fisiopatología que presenta ojos hundidos parpados caídos, además presenta un dolor intenso como quemazón a nivel del epigastrio y el fundus gástrico donde se almacena los residuos del metabolismo biliar esto se debe al uso excesivo de alimentos que estén contaminados puede haber presencia de un Clostridium Botulinum pero el paciente en su sintomatología no presenta una intoxicación por alimentos si no en sus heces presenta diarreas con moco y sangre gástrico debido a la ulcera péptida que causa esta bacteria de la Helycobacter pylori y existe otra que está invadiendo el espacio del intestino delgado denominado Campylobacter Jejuni que infecta el duodeno y yeyuno del huésped que es susceptible a manifestar esta infección el paciente con estas diarreas asiste a un establecimiento de salud más cercano pero no logran detectar de manera exacta que es lo que presentan y lo confunden con un simple cólico estomacal confundiendo su sintomatología de otra patología el medico jefe encargado del centro le manda hacer exámenes de laboratorio auxiliares que le dan positivo para Helycobacter y se pone a pensar pero el paciente no manifestaba hace determinada hora la sintomatología y se pregunta: 32
¿Cuál es la causa exacta de esta diarrea difusa y sanguinolenta? Se hace un análisis reflexivo donde la principal causa es una gastritis severa y hace su diagnóstico presuntivo luego comienza a dar omeprazol para combatir el cuadro lo que no sabe es que solo empeora o enmascara al patógeno que está combatiendo con las defensas inmunológicas del paciente entonces le da un tratamiento mucho más potente al cabo de una semana que persiste la diarrea disentérica debida a las enterotoxinas liberadas por el patógeno oportunista que está en el tracto gastrointestinal y trae complicaciones en la salud de nuestro paciente de 65. años. En donde las enfermedades diarreicas agudas siempre se confunden con un cuadro de septicemia generalizada de gastritis o ulceraciones péptidas en el tubo digestivo cuando esta incorrecto el medico administrarle el omeprazol y derivarlo a su domicilio el enfoque biomédico clínico es que nuestro paciente tenga mejor calidad de vida y poder solucionar y satisfacer su demanda en el sistema de salud, existe diarreas en infantes pero es mucho más fácil de solucionar en caso de ser una diarrea leve liquida administrando bacteria o cualquier fármaco de esa familia para detectar el microorganismo que está causando la infección es necesario hacer pruebas de coprocultivo y pruebas serológicas para observar que tipo de patógeno va crecer en caso del coprocultivo, se puede aislar Klebsiella proteus y el grupo de las enterobacteria, en las pruebas serológicas se puede aislar gérmenes causantes como la Leptospira que da la leptospirosis en caso de una infección debida a las heces de ratones que infecten al huésped susceptible, en caso de estar infectado por otra vía de bacteriemia es por no tener buena higiene y no existe buen lavado de los alimentos por parte del paciente, se puede hacer una prueba de orina sea el caso necesario para identificar Salmonella/Shigella y otras bacterias de esa índole común que tengan un foco primario de infección en el tracto urogenital y luego diseminarse por el torrente circulatorio y provocar un fallo multiorgánico al paciente y provocarle la muerte como consecuencia. Helycobacter pylori gastritis crónica: Crónica H. pylori gastritis afecta a dos tercios de la población mundial y es uno de los trastornos 33
inflamatorios crónicos más comunes de los seres humanos. Las principales asociaciones clínicas con la gastritis crónica por H. pylori son la enfermedad de la úlcera péptica (tanto la úlcera duodenal como la gástrica) y, con menor frecuencia, el cáncer gástrico y el linfoma MALT. Los organismos pueden detectarse tanto en el antro como en el cuerpo del estómago en la mayoría de los pacientes con infección crónica. Lo siguiente representa la frecuencia aproximada de la localización de H. pylori en el estómago, según la experiencia colectiva de varios investigadores: El antro y el cuerpo - 80 por ciento Sólo antro - 8 por ciento Solo cuerpo - 10 por ciento Los dos primeros patrones están asociados con la infección por H. pylori y el último patrón está asociado con la infección por H. pylori, modificada por los IBP o por atrofia marcada y metaplasia intestinal. La historia natural habitual de la gastritis por H. pylori es de una etapa temprana de infección predominante en el antro con una participación mínima del cuerpo. Esta etapa está asociada con la liberación exagerada de gastrina y la reducción de la liberación de somatostatina, a menudo precipitando un aumento de la secreción de ácido, suficiente para causar úlceras duodenales en algunos pacientes.
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VIII.
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