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E – 27-005-A-10

Anatomía del miembro inferior M. Dufour El miembro o extremidad inferior presenta muchos parecidos con su homólogo superior. Sin embargo, su función de soporte del peso condiciona que su esqueleto óseo sea más masivo y las articulaciones más voluminosas y estables (bien por su congruencia o bien por un sistema ligamentario potente). La musculatura es más fuerte y las fascias son más densas, lo que asegura no sólo una marcada compartimentación segmentaria que distribuye la tensión muscular periósea durante la contracción y que contribuye al efecto de soporte, sino también el componente pasivo del sostén, mediante elementos de tipo obenque. De este modo, la cintura presenta una cohesión fuerte, al estar inmersa en una potente musculatura, es estable y constituye un elemento común con el tronco en su parte interior (pelvis mayor y menor). El muslo es el segmento corporal más fuerte y se encarga del control de la gran articulación de la rodilla. A nivel distal, el tobillo y el pie, que son menos móviles y más potentes que la mu˜ neca y la mano, conjugan con éxito la movilidad de las peque˜ nas interlíneas necesaria para la adaptación plástica al contacto con el suelo y, al mismo tiempo, afianzan con eficacia el conjunto, lo que confiere su estabilidad a las estructuras corporales suprayacentes. A pesar de su escaso volumen, el pie presenta una serie impresionante de tipos articulares distintos, de ensamblaje de estas distintas interlíneas entre sí y de planos ligamentarios y aponeuróticos muy potentes. Su musculatura se divide en extrínseca (de predominio movilizador) e intrínseca (de predominio estabilizador). Todo ello está recubierto por una envoltura plantar que proporciona el almohadillado, la protección y la sensibilidad de los apoyos. Este último punto está modulado en el ser humano por el uso frecuente del calzado, que interfiere con las estructuras anatómicas dedicadas a la función. Por último, la inervación procede de dos plexos (lumbar y sacro) y de tres grandes nervios, de los que el ciático es el más grande del cuerpo humano. Existe una red vascular profusa, adaptada sobre todo a oponerse al efecto de la gravedad, en especial con zonas de drenaje venoso, mediante un sistema valvular relevante y con la participación conjunta de los elementos musculoaponeuróticos. © 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anatomía; Miembro inferior; Cadera; Rodilla; Tobillo; Pie

Plan ■

Introducción

2

■

Características osteológicas Cadera y muslo Pierna Pie

2 2 3 4

Características artrológicas Cadera Rodilla Tobillo Pie

5 5 6 6 7

■

EMC - Podología Volume 14 > n◦ 4 > noviembre 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(12)61929-4

■

Características musculares Cadera Rodilla Tobillo Pie

8 8 9 10 10

■

Características neurológicas Plexo lumbar Plexo sacro

10 11 11

■

Características angiológicas Arterias Circulación de retorno

12 12 12

1

E – 27-005-A-10  Anatomía del miembro inferior

 Introducción

[1–10]

El miembro o extremidad inferior presenta muchas similitudes con el miembro superior. Sin embargo, se distingue de él claramente porque su función está orientada a la bipedestación, mientras que su homólogo superior está destinado a la prensión y la expresión. Por tanto, las características anatómicas hacen que el miembro inferior tenga una finalidad de apoyo, de estabilidad y de potencia, a expensas de perder movilidad y delicadeza de los movimientos (Cuadro 1).

 Características osteológicas Cadera y muslo

Hueso coxal El relieve curvo del hueso coxal y sus contornos irregulares hacen que su acceso no sea sencillo ni evidente. Sin embargo, su forma refleja exactamente sus necesidades funcionales. La cavidad de la pelvis, de la que constituye Cuadro 1. Diferencias entre los miembros superior e inferior. Miembro superior

Miembro inferior

Predominio de movilidad

Predominio de estabilidad

Raíz no congruente, heterogénea

Raíz congruente, homogénea

Rotación distal frágil, pero amplia

Rotación distal robusta, pero limitada

Extremo con oposición

Extremo sin oposición

Trabajo en suspensión

Trabajo en compresión

Trabajo en cadena abierta

Trabajo en cadena cerrada

Trabajo en modo concéntrico

Trabajo en modo excéntrico (frenador)

Tasa de colágeno baja

Tasa de colágeno elevada

no Huesos de tama˜ modesto

Huesos de tama˜ no considerable

Extremo con talón corto

Extremo con talón largo a

Dedos largos

Dedos cortos

Cintura móvil

Cintura fija

Rotaciones distales amplias y finas

Rotaciones distales reducidas y elementales

Ausencia de sistema ligamentario «pivote»

Sistemas ligamentarios «pivotes»

Volúmenes musculares modestos

Volúmenes musculares considerables

Músculos con papel venoso escaso

Músculos con papel venoso significativo

Representación cortical amplia

Representación cortical escasa

Dos miembros con actividad independiente b

Dos miembros con actividad alternante simétrica

Los pesos relativos de los huesos de cada uno de los autopodos (extremos) se han calculado: carpo (21%)/tarso (67%); metacarpo (41%)/metatarso (24%); falanges de la mano (38%)/falanges del pie (9%). b Aunque la independencia total de ambos miembros superiores requiere un aprendizaje prolongado (dactilografía, piano, violín, percusionista de jazz, etc.).

2

4 6 7 8 10 11 13 13 14 15 16

18 19 20

2 3

5

9

33

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

34 35 36 37

La cadera y el muslo constituyen una raíz coxofemoral basada en un macizo óseo de gran envergadura, la pelvis, que es un elemento común entre el miembro y el tronco. La cadera y la pelvis forman un complejo lumbopelvifemoral muy subestimado, tanto en el estudio anatómico como en la realización de la exploración física y en los procedimientos terapéuticos.

a

17

1

Superior Anterior

Figura 1. Cara externa del hueso coxal; 1. Glúteo medio; 2. línea glútea posterior; 3. glúteo mayor; 4. ligamento sacrotuberoso; 5. escotadura ciática mayor; 6. línea glútea anterior; 7. espina ciática (ligamento sacroespinoso); 8. gemelo superior; 9. escotadura ciática menor; 10. gemelo inferior; 11. ligamento isquiofemoral; 12. semitendinoso; 13. cabeza larga del bíceps femoral; 14. cuadrado femoral; 15. semimembranoso; 16. aductor mayor; 17. tubérculo glúteo; 18. línea glútea anterior; 19. cresta ilíaca; 20. tensor de la fascia lata; 21. ligamento inguinal; 22. sartorio; 23. glúteo menor; 24. recto femoral (tendón directo); 25. ligamento iliofemoral; 26. recto femoral (tendón reflejo); 27. superficie semilunar; 28. fosa acetabular; 29. ligamento pubofemoral; 30. espina del pubis; 31. abdominales (recto, piramidal y oblicuo externo); 32. pectíneo; 33. agujero obturador; 34. obturador externo; 35. aductor corto; 36. grácil; 37. aductor largo.

la porción ósea, hace que tenga dos caras: una externa y otra interna (en lugar de lateral y medial). Esta cavidad presenta la originalidad de no contar con un fondo, algo imprescindible para sus funciones urogenitales, sobre todo para el parto. Además, la cavidad tiene forma de embudo, con una parte alta que constituye la pelvis mayor y otra baja que forma la pelvis menor. El hueso coxal consta de tres partes: • una superior, que presenta una superficie externa o superficie glútea para la inserción de los glúteos (Fig. 1), una interna o fosa ilíaca para el músculo ilíaco y la articulación sacroilíaca (Fig. 2). Su borde superior está constituido por la cresta ilíaca, gruesa, en la que se insertan los abdominales a nivel anterior y los músculos de la espalda a nivel posterior (dorsal ancho, glúteo mayor y cuadrado lumbar); • una media, esencialmente externa, que presenta la cavidad acetabular para la cabeza femoral; la cara interna presenta la línea arqueada, que participa en la formación del estrecho superior; • una inferior, en forma de anillo que rodea el agujero obturador (cerrado por una membrana). En ella se insertan los aductores de la cadera y los músculos obturadores (externo e interno). El borde inferior contribuye a formar el estrecho superior, delimitando el suelo perineal, periné o diafragma pélvico. En su parte anterior se sitúa la sínfisis del pubis. Los bordes anterior y posterior son irregulares: las concavidades corresponden al paso de músculos (ilíaco y psoas a nivel anterior, piriforme y obturador interno a nivel posterior), mientras que las convexidades son para las inserciones anteriores (de arriba hacia abajo: sartorio y tensor de la fascia lata [TFL], recto femoral, abdominales) y posteriores (de arriba hacia abajo: ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso, músculos gemelos, isquiotibiales. EMC - Podología

Anatomía del miembro inferior  E – 27-005-A-10

Fémur

Pierna

El fémur es el hueso más grande del cuerpo. Es oblicuo en sentido inferomedial (genu valgo) y posee dos extremos voluminosos. Se divide en tres partes: • la diáfisis proporciona una inserción amplia para el vasto intermedio del cuádriceps y en su borde posterior o línea áspera se alinean las inserciones de los aductores, vastos lateral y medial, así como glúteo mayor y cabeza corta del bíceps; • el extremo proximal, está acodado en sentido medial y presenta la cabeza femoral (esferoide congruente) en el acetábulo, un cuello alargado y dos tuberosidades: el trocánter mayor, para la inserción de los músculos pelvitrocantéreos, así como para los glúteos menor y medio, y el trocánter menor para el iliopsoas (Fig. 3); • el extremo distal es bífido y curvado en sentido posterior. Presenta dos superficies articulares: a nivel anterior, la superficie rotuliana o tróclea (gínglimo), para la rótula y, a nivel inferoposterior, los dos cóndilos (bicondílea) para la meseta tibial (Fig. 4). Son aproximadamente simétricos, pero el lateral es más corto, más ancho y más sagital que el medial.

Rótula

Superior Anterior 11 12 13

1 2

14

15

3

16 4

17

6 18

5 6

7

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8

20

9 10

21

Aunque es un hueso del esqueleto, se asemeja a un hueso sesamoideo, pues tiene la doble función de éstos (aumento del brazo de palanca y superficie de deslizamiento mucho más resistente que una bolsa sinovial). Su cara anterior es subcutánea y la posterior presenta una superficie articular para el fémur, que se prolonga en no segmento no articular sentido inferior por un peque˜ que se termina en un vértice donde se inserta el tendón rotuliano (ligamento y tendón). La base o el borde superior recibe el tendón cuadricipital (en la parte posterior: vasto intermedio; en la parte media: vasto medial a nivel medial y vasto lateral a nivel lateral; a nivel anterior: recto femoral). Los bordes laterales reciben las prolongaciones de los vastos medial o lateral (el medial desciende más abajo que el lateral, para sujetar mejor la rótula en su tendencia a deslizarse lateralmente).

Tibia La tibia es el más grueso de los dos huesos de la pierna. Es el que recibe el apoyo del fémur y lo transmite al pie. Se divide en tres partes: • la diáfisis presenta una cara medial subcutánea, en cuya parte superior se inserta la pata de ganso (sartorio, semitendinoso y grácil), una cara lateral para la inserción del tibial anterior y una cara posterior para el músculo poplíteo (en la parte más alta), luego para la inserción lineal del sóleo y, después, a nivel inferior, para dos músculos retromaleolares mediales: flexores largos de los dedos y una parte del tibial posterior (Fig. 5); • el extremo proximal es muy ancho en sentido sagital y frontal. Tiene una cara superior o meseta tibial, donde se apoyan los dos cóndilos femorales separados por una zona intercondílea (inserciones de los ligamentos cruzados anterior y posterior, a ambos lados de los tubérculos intercondíleos). En la parte posterolateral, existe una carilla (superficie plana) para la cabeza del peroné y en la parte medial se inserta el semimembranoso (Fig. 6); Figura 4. Vista inferior de los cóndilos femorales.

Figura 2. Cara interna del hueso coxal. 1. Espina ilíaca anterosuperior; 2. ilíaco; 3. línea arqueada; 4. psoas menor; 5. surco obturador; 6. elevador del ano; 7. agujero obturador; 8. sínfisis del pubis; 9. cuerpo cavernoso; 10. proceso falciforme del ligamento sacrotuberoso; 11. tuberosidad ilíaca; 12. espina ilíaca posterosuperior; 13. superficie auricular; 14. espina ilíaca posteroinferior; 15. escotadura ciática mayor; 16. espina ciática; 17. escotadura ciática menor; 18. obturador interno; 19. transverso profundo del periné; 20. fascia profunda del periné; 21. transverso superficial del periné.

L’ L I’

I

Anterior Medial

1

1

2 3

1 4 5

2

6 3

2 Superior

3

Superior

Superior

Lateral

Medial Anterior

A

Medial

Posterior Posterior

B

Figura 3. A. Caras superior, anterior y lateral del trocánter mayor. 1. Piriforme; 2. glúteo medio; 3. vasto lateral; 4. recto femoral (tendón recurrente); 5. glúteo menor; 6. ligamento iliofemoral. B. Cara medial del trocánter mayor. 1. Ligamento isquiofemoral; 2. obturador externo; 3. obturador interno y gemelos. EMC - Podología

3

E – 27-005-A-10  Anatomía del miembro inferior

• el extremo distal, o pilón tibial, presenta una superficie inferior para el astrágalo (gínglimo), una prominencia medial o maléolo tibial y una superficie sin cartílago hialino (sindesmosis) para el peroné.

• el extremo proximal presenta una carilla plana para la tibia, la inserción del bíceps femoral y, por debajo, la expansión del sóleo y del peroneo largo; • el extremo distal, o maléolo peroneo, tiene forma de punta de lanza, con una cara para la tibia sin cartílago (sindesmosis) y una cara subcutánea, que desciende hasta un punto más posteroinferior que el maléolo tibial (Fig. 7).

Peroné El peroné es un hueso muy fino y está dispuesto contra la tibia, separando ligeramente su extremo distal a modo de pinza (ajuste maleolar). Se divide en tres partes: • la diáfisis posee una cara en el compartimento anterior de la pierna y en ella se inserta el extensor largo del primer dedo y el de los dedos, así como el tercer peroneo en su parte baja. Tiene una cara en el compartimento lateral, en la que se insertan los peroneos largo y corto. Por último, en la cara posterior se inserta el sóleo (en la parte más alta) y después una porción del tibial posterior y el flexor largo del primer dedo. Esto puede resultar sorprendente, pues el primer dedo no es lateral, sino medial, aunque el objetivo es conferirle una dirección muy oblicua para que intervenga con eficacia en la sujeción de la pinza maleolar (ajuste y descenso del peroné);

Figura 5. Cara posterior del cuerpo. 1. Poplíteo; 2. sóleo; 3. flexor largo de los dedos (FLD); 4. tibial posterior; 5. arcada del FLD.

1

1 3

2

Tarso El tarso se divide en tarso posterior (dos huesos superpuestos) y tarso anterior (cinco huesos: cuatro dirigidos hacia los tres primeros radios y uno hacia los dos últimos radios): no hueso • el tarso posterior consta del astrágalo (un peque˜ compacto encerrado entre los dos maléolos y que recibe el peso del cuerpo) y el calcáneo (el hueso más grande del pie, que realiza el contacto del talón con el suelo y que, debido a su oblicuidad, inicia la bóveda plantar). En éste se insertan los músculos intrínsecos del pie: a nivel dorsal, el extensor corto de los dedos y a nivel plantar, el flexor corto de los dedos, los abductores del I y del V y el cuadrado plantar (Fig. 8); • el tarso anterior consta de un hueso lateral (el cuboides) y cuatro mediales (el navicular, que se prolonga por los tres cuneiformes). En él se insertan un músculo extrínseco (tibial posterior) y los intrínsecos para el I y el V. El tarso anterior constituye el vértice de la bóveda plantar (flecha del navicular).

Metatarso

3

El metatarso está formado por cinco huesos alargados y aproximadamente paralelos, que se numeran de medial a lateral. Cada uno posee una base, que se articula con el tarso anterior, un cuerpo de sección triangular y una cabeza de forma elipsoide para la base de la falange proximal correspondiente. El primer metatarsiano (M1) no es oponible, como en la mano. Posee una cabeza voluminosa que tiene una prominencia sagital en su parte inferior, rodeada por dos

4 Superior Lateral

Pie

5

Anterior b

a

Lateral

c

d fa e 1

f L

M

4

7

2

8 3

2

3

3

,

4

5 6 1

,

2

5 Superior

6

Medial

A B

Figura 6. A. Cara superior del extremo proximal: tres partes (a, b, c), con la intermedia dividida a su vez en tres (d, e, f). 1. Frenos del menisco medial; 2. ubicación del menisco medial; 3. ligamento cruzado posterior; 4. tuberosidad tibial; 5. tubérculo infracondíleo; 6. ligamento cruzado anterior; 7. frenos del menisco lateral; 8. ubicación del menisco lateral. B. Cara anterior (fa) del extremo proximal. 1. Tendón rotuliano; 2 y 2’. fibras cruzadas de los vastos medial y lateral; 3 y 3’. fibras directas de los vastos lateral y medial; 4. cintilla iliotibial; 5. ubicación de la bolsa sinovial retrotendinosa; 6. inserción del tendón rotuliano.

4

EMC - Podología

Anatomía del miembro inferior  E – 27-005-A-10

surcos para el deslizamiento de los sesamoideos. En su base se inserta una expansión del tibial anterior y el peroneo largo. Los otros huesos son más finos y en su cuerpo se insertan los interóseos. La base de M2 está inmersa en la interlínea tarsometatarsiana, mientras que en la base de M5 se insertan el peroneo corto y el tercer peroneo, y en el cuerpo se inserta el oponente del V.

A nivel dorsal, se inserta el extensor largo de los dedos (o del primer dedo en el caso de la primera) y a nivel plantar, lo hace el flexor largo de los dedos (o del primer dedo en el caso de la primera). En las partes laterales de la base de F1, se insertan los interóseos (dorsales y plantares). En la falange proximal del primer dedo se insertan los músculos sesamoideos (abductor, flexor corto, aductor) a nivel plantar y el extensor corto del primer dedo a nivel dorsal.

Falanges

 Características artrológicas

Las falanges son mucho más peque˜ nas que las de la mano y hay tres para cada dedo (proximal: F1, intermedia: F2, distal: F3), salvo para el primero, que tiene dos. Medial

Al igual que el miembro superior, el inferior presenta tres niveles articulares: proximal (cadera), intermedio (rodilla) y distal (tobillo-pie).

Lateral

Cadera 2

La cadera es una articulación esferoide sólida y congruente, cuya función es la estabilidad más que la movilidad.

3

Elementos articulares

4 1

Los elementos articulares son las superficies óseas, así como dos fibrocartílagos: • la superficie semilunar del acetábulo, en forma de medialuna de concavidad inferior; • el rodete acetabular y el ligamento transverso del acetábulo; el primero se inserta en el limbo acetabular y el segundo se dispone entre ambos extremos de la escotadura; na y profunda que • la cabeza femoral, que es más peque˜ su homóloga humeral.

5

A Superior Anterior

6 7

Lateral 8

11 3

2

Elementos de unión

9

Los elementos de unión son los siguientes: nida en su parte media, que se inserta en • la cápsula, ce˜ el extremo del cuello femoral; • la sinovial, que reviste la cara profunda de la cápsula y presenta un pliegue que forma una vaina cilíndrica (para el ligamento de la cabeza y su arteria); • los ligamentos, que son tres (uno por cada hueso de los que constituyen el coxal): iliofemoral, pubofemoral, isquiofemoral. Se insertan en el perímetro del acetábulo y todos tienen una dirección anteroinferior, lo que explica que se relajen en flexión y se tensen en extensión. Los dos fascículos del iliofemoral y el pubofemoral forman un zigzag que refuerza en gran medida la cápsula anterior (Fig. 9); • las fibras musculares tienen una relación muy estrecha con la articulación: los tres tendones del recto femoral y la inserción tendinosa del iliopsoas.

4 10 5 12

B Figura 7. Caras medial y lateral del extremo distal del peroné. 1. Ligamento colateral peroneo (LCP) del tobillo (fascículo posterior); 2. ligamento tibioperoneo inferior y posterior; 3. ligamento tibioperoneo inferior y anterior; 4. LCP del tobillo (fascículo anterior); 5. LCP del tobillo (fascículo medio); 6. cara medial; 7. cara posterior; 8. cresta de la cara posterior; 9. tendones de los músculos peroneos corto y largo; 10. surco del borde posterior del maléolo lateral; 11. cresta oblicua de la cara lateral; 12. fibras accesorias anexas del fascículo medio. A. Cara medial. B. Cara lateral.

Figura 8. Cara plantar del calcáneo en las vistas inferior (A) y lateral (B). 1. Ligamento calcaneocuboideo plantar; 2. cuadrado plantar; 3. ligamento plantar largo; 4. abductor del V; 5. flexor corto de los dedos; 6. aponeurosis plantar; 7. expansión del tendón rotuliano; 8. abductor del I.

7 1 2

3

Anterior Medial

4

8

1 3 2

Superior Anterior

5 et 8

5 6

6

A

EMC - Podología

B

5

E – 27-005-A-10  Anatomía del miembro inferior

4 6 Superior 7 4

1

Medial

5

2

Figura 9. A. Ligamento iliofemoral (vista anterior). 1. Fascículo superior; 2. glúteo menor y su expansión; 3. fibras intermedias; 4. tendón directo del recto femoral (RF); 5. fascículo inferior; 6. tendón reflejo del RF; 7. tendón recurrente del RF. B. Ligamento pubofemoral (vista anterior).

Superior 3

Medial

A

B

Superior Lateral 6 1

•

7

2 8 3 9

10 4 11 5

•

Figura 10. Inserciones meniscales. 1. Ligamento meniscofemoral (posterior); 2. ligamento meniscorrotuliano izquierdo; 3. ligamento colateral tibial; 4. tendón del semimembranoso; 5. freno posterior del menisco medial; 6. ligamento yugal (intermeniscal); 7. ligamento meniscorrotuliano derecho; 8. cápsula; 9. freno anterior del menisco lateral; 10. tendón del bíceps; 11. tendón del poplíteo.

Rodilla Se trata de una articulación totalmente no congruente, lo que requiere una fuerte contención ligamentaria y tendinosa. La rodilla consta de dos articulaciones en una misma cápsula: la femororrotuliana y la femorotibial.

•

Elementos presentes Son las superficies óseas y dos fibrocartílagos: • el fémur: la superficie rotuliana o tróclea (gínglimo) y los dos cóndilos femorales (bicondílea); • la rótula: la superficie posterior, con su cresta vertical y dos caras articulares (la lateral es más amplia); • la tibia: los dos cóndilos tibiales; son aproximadamente simétricos, pero el medial es cóncavo en todos los sentidos, mientras que el lateral sólo lo es en sentido frontal (plano o ligeramente convexo en el sentido sagital, lo que le confiere más movilidad que el medial); • los meniscos: son fibrocartílagos en forma de medialuna de sección triangular. El medial es más abierto (largo y estrecho) que el lateral (ancho y corto). Están fijados fuertemente (Fig. 10).

•

rotación. Su parte posterior es especialmente gruesa y resistente, impidiendo el recurvatum; está formada por dos cápsulas condíleas; la sinovial reviste la cara profunda de la cápsula y presenta un repliegue destacado: la «tienda de los ligamentos cruzados», que aísla estos ligamentos en el centro nos de la fosa intercondílea. También presenta peque˜ pliegues implicados en la mezcla del líquido sinovial durante los movimientos. Su excrecencia patológica puede causar síndromes dolorosos durante los movimientos combinados. En ocasiones, comunica con la bolsa sinovial del semimembranoso, lo que subraya la estrecha relación de este músculo con la articulación; los ligamentos colaterales están más tensos en extensión que en flexión. Se disponen desde el epicóndilo correspondiente al hueso homolateral: colateral tibial en la tibia y colateral peroneo en el peroné. Este hecho, que parece lógico, debe destacarse, porque en el codo, el ligamento colateral radial, a pesar de su nombre, se inserta en el cúbito (en este caso, radial indica la lateralidad y no el nombre del hueso). El colateral tibial consta de dos planos, de los que el profundo se adhiere al menisco medial (fibras femoromeniscales y tibiomeniscales), mientras que otras fibras (tibiotibiales) forman una polea de reflexión para el tendón reflejo del semimembranoso (Fig. 11); los ligamentos cruzados constituyen el pivote central. Estos ligamentos están cruzados en los planos sagital y frontal. Son intracapsulares y extraarticulares (extrasinoviales) (Fig. 12). Se distinguen: ◦ el ligamento cruzado anterior, dispuesto desde la parte anterior de la meseta tibial hasta el cóndilo lateral del fémur. Es un ligamento potente que presenta una torsión e impide el deslizamiento anterior de la tibia (o posterior del fémur). Frena la rotación medial junto con el ligamento cruzado posterior, ◦ el ligamento cruzado posterior se dispone desde la parte posterior de la meseta tibial hasta el cóndilo medial del fémur. También es potente y presenta una torsión, pero está mejor vascularizado. Impide el deslizamiento posterior de la tibia (o anterior del fémur). Junto con el cruzado anterior, frena la rotación medial; las fibras musculares contiguas se asocian a las estructuras pasivas para formar tres elementos: a nivel anterior, una rodillera perirrotuliana, a nivel posteromedial, un «punto de ángulo posteromedial» y a nivel posterolateral un «punto de ángulo posterolateral».

Elementos de unión Los elementos de unión son los siguientes: • la cápsula, que es laxa en sentido sagital y tensa en los lados, presenta un fondo de saco subcuadricipital considerable. Los recesos laterales forman un pliegue periférico suprameniscal indispensable para los movimientos de

6

Tobillo Es la articulación distal entre la pierna y el pie. Hay que a˜ nadirle las dos articulaciones tibioperoneas, que tienen una relación funcional con él. EMC - Podología

Anatomía del miembro inferior  E – 27-005-A-10

Superior

Superior

Anterior

Anterior

1

1 2’ 2 1 2 3 4 5 6

3 3

1 2

A

B

2 Superior

Superior

Superior

Anterior

Anterior

Lateral

4

B

A

Figura 11. A. Ligamento colateral tibial de la rodilla. 1. Plano profundo (femoromeniscal); 2. plano profundo (tibiomeniscal); 3. menisco medial; 4. plano superficial (femorotibial); 5. tendón reflejo del semimembranoso; 6. plano profundo (tibiotibial). B. Vista posterior. 1. Ligamento colateral peroneo de la rodilla; 2. bíceps.

Superior

C

Figura 13. A. Ligamento colateral peroneo del tobillo. 1. Fascículo posterior; 2 y 2’. fascículo medio y su ligamento accesorio; 3. fascículo anterior. B, C. Planos profundo (B) y superficial (C) del ligamento colateral tibial del tobillo. 1. Fascículo anterior; 2. tendón del tibial posterior; 3. fascículo posterior; 4. fascículo superficial o deltoideo; 5. ligamento calcaneonavicular plantar.

Astragalocrural

Anterior 1

5

Se distinguen: • los elementos articulares son el pilón tibial, la superficie de los dos maléolos y la cúpula el cuerpo del astrágalo. El conjunto forma un gínglimo cuya separación es variable; • los elementos de unión son la cápsula (laxa en sentido sagital y tensa en los lados, con fondos de saco sagitales), una sinovial y dos ligamentos colaterales: tibial (en dos planos) y peroneo (en tres fascículos divergentes) (Fig. 13).

1

2 2 3

Superior Lateral

A

B

Figura 12. Ligamentos cruzados en las vistas sagital (A) y frontal (B). 1. Ligamento cruzado anterior; 2. ligamento cruzado posterior; 3. ligamento meniscofemoral.

Pie El pie es la interfase del cuerpo con el suelo y, para ello, está compuesto por un gran número de interlíneas que le permiten adaptarse a los contactos y lograr una restitución dinámica.

Articulaciones tibioperoneas Se distinguen: • la superior, en la región morfológica de la rodilla, que está unida a ésta por varios elementos anatómicos: ligamento colateral peroneo y tendón del bíceps. Sin na embargo, se relaciona con la inferior. Es una peque˜ superficie plana con una cápsula única y con sinovial; • la inferior es muy especial, pues se trata de una sindesmosis, cuyas superficies no están recubiertas por cartílago hialino (por lo que no están destinadas al deslizamiento). Sus superficies se separan o se aproximan en función de los movimientos de la articulación astragalocrural (porque el astrágalo es más ancho a nivel anterior que posterior). La unión corre a cargo de fibras ligamentarias anteriores y, sobre todo, posteriores, que impiden la diastasis de los dos huesos de la pierna. A nadir las grandes fibras de la membrana esto hay que a˜ interósea, orientadas en sentido inferolateral (por lo que permiten el ascenso del peroné) y, de forma más acceno ligamento oblicuo de la pierna, en la soria, el peque˜ parte alta de la membrana. EMC - Podología

Articulaciones del retropié Las articulaciones del retropié son indisociables desde el punto de vista funcional y forman el complejo articular del retropié. La articulación subastragalina relaciona el astrágalo con el calcáneo, mediante dos superficies (una anterior y una posterior). Estas superficies son trocoides invertidas. La posterior posee una cápsula y una sinovial propias, mientras que la anterior comparte su cápsula y su sinovial con la transversa del tarso medial, lo que refuerza su dependennade un potente ligamento cia funcional. A la cápsula se a˜ interóseo, con dos fascículos, a lo largo de toda la extensión del seno del tarso y, de forma accesoria, el plano superficial del ligamento colateral tibial (que es biarticular y cruza la interlínea subastragalina) (Fig. 14). La articulación transversa del tarso (TT), antiguamente denominada de Chopart, presenta la peculiaridad de estar formada por dos compartimentos anatómicamente separados y diferentes, pero que tienen una interdependencia funcional total.

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E – 27-005-A-10  Anatomía del miembro inferior

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Figura 14. Los dos fascículos del ligamento astragalocalcáneo interóseo, vistos en el interior del seno del tarso. 1. Fascículo posterior; 2. fascículo anterior.

2

1

3

4 Anterior

Superior

Anterior

Medial

Anterior

A Lateral

Figura 15. Inserciones de la cápsula transversa del tarso medial. 1. Navicular; 2. ligamento; 3. calcáneo.

1

Superior

Superior

2

Medial

B

Figura 16. Ligamentos interóseos entre el cuneiforme y el cuboides (huesos seccionados) (A) y ligamentos plantares (B). 1. Ligamento C3-M3M4; 2. ligamento C2C3-M2M3 (fibras directas y cruzadas); 3. ligamento C1-M2 o ligamento de Lisfranc; 4. ligamento cuboideonavicular plantar.

Superior Anterior

3

1

Medial 4

Posterior

La TT medial es un esferoide que relaciona la cabeza del astrágalo, la superficie glenoidea del navicular y el fibrocartílago glenoideo o ligamento calcaneonavicular plantar, muy grueso y rodeado de cartílago en su cara profunda. Comparte su cápsula y su sinovial con la articulación subastragalina anterior (Fig. 15). La TT lateral relaciona la cara anterior del calcáneo y la posterior del cuboides, formando una articulación en silla de montar, con su cápsula y su sinovial propias. Estas presentan un ligamento potente: el ligamento calcaneocuboideo plantar. Entre las dos interlíneas, existe un ligamento bifurcado (único ligamento dorsal digno de este nombre) cuyos fascículos medial y lateral unen ambas articulaciones. A nivel plantar, las dos interlíneas, sobre todo la lateral, están cruzadas por el ligamento plantar largo y, a distancia, por la aponeurosis plantar. Las articulaciones intertarsianas son intermedias entre el navicular y el cuboides a nivel posterior y entre el navicular y los cuneiformes a nivel anterior. La intertarsiana posterior no siempre tiene contacto óseo (carilla inconstante), pero siempre existe un potente ligamento interóseo cuboideonavicular. La intertarsiana anterior cuenta con una cápsula común reforzada por potentes ligamentos interóseos. La tarsometatarsiana (TM), antigua articulación de Lisfranc, relaciona los cuneiformes y el cuboides a nivel proximal y las bases metatarsianas a nivel distal. Se trata nas superficies planas de un encaje recíproco de peque˜ (sobre todo con M2 encastrado entre los tres cuneiformes). Las interlíneas están unidas por una potente red ligamentaria plantar (y una más débil a nivel dorsal) (Fig. 16).

Articulaciones del antepié Las metatarsofalángicas son elipsoides clásicas y cada una cuenta con un fibrocartílago plantar, una cápsula laxa, una sinovial y ligamentos colaterales (con un fascículo para F1 y otro para el fibrocartílago). La del primer radio es más grande y presenta dos sesamoideos plantares, de sección triangular (a diferencia de los del pulgar), unidos a la falange proximal (Fig. 17). Las interfalángicas (única para el primer dedo, proximal no tama˜ no, y distal para los demás) son gínglimos de peque˜ con un fibrocartílago plantar, una cápsula con sinovial y ligamentos colaterales.

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2 3

3

Figura 17. Articulación metacarpofalángica del primer dedo en las vistas lateral (a la izquierda) y anterior (a la derecha). 1. Inserción capsular; 2. fibrocartílago; 3. sesamoideo(s); 4. cresta sagital.

 Características musculares Los músculos del miembro inferior se distribuyen en función de tres polos mecánicos: proximal (cadera), intermedio (rodilla) y distal (tobillo y pie).

Cadera Sus músculos están situados en la cadera, salvo los aductores, que están en el muslo (compartimento medial). Se distribuyen en tres grupos, dependiendo de su localización. El iliopsoas es un bíceps pélvico (Fig. 18) que forma un grupo aparte. Se dispone desde la columna lumbar (psoas) y de la superficie glútea (ilíaco) hasta el trocánter menor del fémur. Los glúteos son tres músculos superpuestos de delante hacia atrás y de la profundidad a la superficie. Los glúteos menor y medio se disponen desde la superficie glútea al trocánter mayor, mientras que el glúteo mayor se dispone desde la superficie glútea y el sacro hasta la línea áspera y la cintilla iliotibial. Los pelvitrocantéreos son seis músculos (Fig. 19), dispuestos desde la pelvis (por debajo del estrecho superior) al trocánter mayor del fémur. El piriforme tiene un trayecto rectilíneo desde el sacro al trocánter mayor. Puede ser útil considerar el obturador interno y sus gemelos (superior e inferior) como un tríceps pélvico, cuyo origen sería el trocánter menor y la inserción estaría en el perímetro interno del agujero obturador. En el paso por la escotadura ciática menor (reflexión de 90◦ sobre una bolsa sinovial), sus bordes «rozan» contra el borde óseo y dejan en él algunas fibras, denominadas gemelo superior y gemelo inferior. no que Los aductores son unos músculos de gran tama˜ forman la masa medial del muslo (Fig. 20). Se disponen EMC - Podología

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Figura 20. Vista anterior del compartimento medial del muslo. 1. Pectíneo; 2. aductor largo; 3. aductor corto; 4. aductor mayor; 5. grácil; 6. expansión del aductor largo al mayor; 7. hiato del aductor.

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3

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4

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5 6 Superior Medial

A Figura 18. A. Vista anterior del músculo iliopsoas. 1. Cuadrado lumbar; 2. psoas (mayor); 3. ilíaco; 4. nervio femoral; 5. ligamento inguinal; 6. vasos femorales; 7. psoas menor. B. Oblicuidad de las fibras del iliopsoas.

Superior Anterior

Superior

Supérieur Medial

Médial

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4 8

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2’’

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B A

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B

Figura 21. A. Eje oblicuo del cuádriceps (línea de puntos). 1. Tensor de la fascia lata (TFL); 2. vasto lateral; 3. recto femoral; 4. iliopsoas; 5. pectíneo; 6. aductor largo; 7. grácil; 8. sartorio; 9. vasto medial. B. Terminación del cuádriceps. 1. Vasto lateral; 2. TFL (expansión rotuliana 2’ y fibras arciformes 2”); 3. fibras cruzadas; 4. fibras directas; 5. vasto intermedio; 6. vasto medial y su lámina intramuscular; 7. recto femoral; 8. sartorio y sus fibras arciformes.

Rodilla 5 6 7

2

8 3 Superior Lateral

Figura 19. Relaciones extrapélvicas del piriforme. 1. Glúteo mayor; 2. ligamento sacroespinoso; 3. ligamento sacrotuberoso; 4. glúteo menor; 5. piriforme; 6. obturador interno y gemelos; 7. obturador externo (normalmente recubierto por el precedente); 8. cuadrado femoral.

desde el perímetro externo del agujero obturador (sobre todo en la rama isquiopúbica) hasta la línea áspera del fémur y, en el caso del grácil, hasta el extremo superior de la tibia (pata de ganso). EMC - Podología

Sus músculos se localizan en la rodilla (compartimentos anterior y posterior). El cuádriceps es el único músculo del compartimento anterior y tan sólo está cruzado por el sartorio, que discurre desde la espina ilíaca anterosuperior a la pata de ganso (Fig. 21). El cuádriceps está formado por el recto femoral (originado en la espina ilíaca anterosuperior [EIAS]) y los vastos lateral, intermedio y medial (originados en la línea áspera. Todos ellos finalizan de forma conjunta en el tendón cuadricipital en la base rotuliana y después en la tuberosidad tibial mediante el tendón rotuliano, que es su continuación. El sartorio se dispone desde la EIAS a la pata de ganso. El grácil es tanto aductor de la cadera como un músculo de la rodilla (pata de ganso). Los isquiotibiales son tres músculos, uno de los cuáles (el bíceps) sólo es parcialmente isquiotibial, pues su cabeza corta se origina en la línea áspera para unirse a la cabeza larga y llegar a la cabeza del peroné. Los otros dos (semitendinoso y semimembranoso) se insertan en la

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Superior Lateral 4

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Figura 22. Aspecto de los isquiotibiales en vista posterior. 1. Grácil; 2. semitendinoso; 3. semimembranoso; 4. glúteo mayor; 5. aductor mayor; 6. cabeza larga del bíceps; 7. cabeza corta del bíceps; 8. gastrocnemio..

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Superior Anterior

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Figura 23. Trayecto de las fibras musculares del gastrocnemio (1) y del sóleo (5). 2. Lámina de origen de un gastrocnemio; 3. lámina de terminación del gastrocnemio; 4. lámina de origen del sóleo; 6. lámina accesoria de terminación del sóleo; 7. lámina principal de terminación del sóleo.

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6

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parte medial de la tibia (pata de ganso para el primero y cara posterior del cóndilo tibial medial para el segundo) (Fig. 22). no, cuyo tendón es El poplíteo es un músculo peque˜ intracapsular. Es el único rotador medial situado a nivel lateral.

Tobillo El tobillo posee músculos propios (que no llegan a los dedos) localizados en la pierna. Terminan a nivel de la mitad posterior del pie (base de M1 para la inserción más anterior). Estos músculos propios se distribuyen por cuatro caras: uno retromaleolar medial, dos laterales, uno totalmente anterior (tercer peroneo) y uno totalmente posterior (tríceps sural): • el tibial anterior es medial y se dispone desde la tibia al cuneiforme medial. Es el más voluminoso (controla el peso del cuerpo en los movimientos de descenso del centro de gravedad con inclinación anterior del segmento de la pierna); • el tercer peroneo es un músculo anterior e inconstante, pero suele estar presente. Se podría considerar una cabeza aberrante del extensor largo de los dedos, pero no llega a ningún dedo y su inervación es distinta; • el tibial posterior, situado desde la tibia y el peroné hasta el navicular, es un inversor puro; • los peroneos corto y largo, a nivel lateral, terminan en la base de M5 (corto) y bajo la base de M1 (largo); • el tríceps sural tiene una localización posterior y sus dos cabezas femorales son biarticulares (cóndilos femorales), mientras que la inferior (el sóleo, que se inserta en la tibia y el peroné) es puramente del tobillo. Los tres elementos terminan de forma conjunta en el tendón calcáneo sobre el calcáneo. Las fibras musculares multipinnadas de este músculo hacen que sea muy potente (Fig. 23). El músculo plantar, cuyo nombre es incorrecto, pues no va a la planta del pie, es delgado e inconstante. Constituiría en cierta forma la cuarta cabeza del tríceps.

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Figura 24. Distintas capas plantares del pie. 1. Ligamento metatarsiano transverso superficial; 2. fibras transversas; 3. aponeurosis plantar media; 4. aponeurosis plantar lateral; 5. aponeurosis plantar medial; 6. aductor del V; 7. flexor largo del primer dedo; 8. abductor del I; 9. interóseo plantar; 10. aductor transverso del I; 11. flexor corto de los dedos; 12. cuadrado plantar; 13. flexor largo de los dedos; 14. aductor oblicuo del I; 15. flexor corto del I.

• el flexor largo del primer dedo va del peroné a F2 del primer dedo y cruza las interlíneas tibioperonea, astragalocrural, subastragalina y transversa del tarso medial; • el flexor largo de los dedos va del peroné a F3 de los cuatro últimos dedos. Interviene en la inversión del pie; • los músculos intrínsecos del compartimento plantar medial, para el primer dedo (extensor corto, flexor corto, abductor, aductor) (Fig. 25); • los músculos intrínsecos del compartimento plantar lateral, para el V (flexor corto, abductor, oponente) (Fig. 25); • los músculos intrínsecos del compartimento plantar medio (flexor plantar corto, cuadrado plantar, lumbricales e interóseos) (Fig. 25).

Pie El pie posee dos grupos musculares destinados a los dedos: los extrínsecos, provenientes de la pierna, y los intrínsecos, integrados por completo en el pie y distribuidos en varias capas (Fig. 24): • el extensor largo del primer dedo va del peroné a F2 del primer dedo. Es débil y semipinniforme; • el extensor largo de los dedos va del peroné a F2 y F3 de los cuatro últimos dedos, es a la vez extensor de los dedos y produce eversión del pie;

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 Características neurológicas Los nervios del miembro inferior provienen de dos plexos (frente a uno solo en el caso del miembro superior) (Fig. 26). EMC - Podología

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Figura 27. Red venosa profunda del miembro inferior. 1. Arteria ilíaca externa; 2. ligamento inguinal, 3. rama superior del pubis; 4. arteria femoral; 5. arteria femoral profunda; 6. arterias circunflejas; 7. arteria femoral superficial; 8. arteria tibial anterior; 9. arteria dorsal del pie; 10. arteria obturatriz; 11. arteria glútea inferior; 12. primera perforante; 13. segunda perforante; 14. tercera perforante; 15. red cruciforme; 16. arteria poplítea; 17. arteria peronea; 18. arteria tibial posterior; 19. arteria plantar lateral; 20. arteria plantar medial.

Superior 1 2

Medial

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Figura 25. Relaciones de los músculos plantares con los metatarsianos. 1. Extensor largo de los dedos; 2. extensor corto de los dedos; 3. interóseo plantar; 4. aductor del V; 5. vena marginal lateral; 6. oponente del V; 7. flexor corto y oponente del V; 8. cuadrado plantar; 9. flexor corto de los dedos; 10. paquete vasculonervioso (PVN) plantar lateral; 11. flexor largo de los dedos; 12. aponeurosis plantar; 13. extensor largo del primer dedo; 14. PVN dorsal del pie; 15. vena marginal medial; 16. abductor del I; 17. flexor corto del primer dedo; 18. aductor oblicuo del I; 19. flexor largo del primer dedo.

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Figura 26. Territorios motores esquemáticos de los grandes nervios del miembro inferior. 1. Nervio femoral; 2. nervio obturador; 3. nervio ciático.

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Superior

Superior

Lateral

Posterior

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Plexo lumbar Los ramos que inervan los músculos abdominales y la parte caudal de los músculos dorsales proceden de las raíces L1-L4. Dan lugar a dos nervios terminales: el femoral y el obturador (el primero para el compartimento anterior del muslo y el segundo para el compartimento medial).

Plexo sacro Sus ramos proceden del tronco lumbosacro (L4-L5) y de las tres primeras raíces sacras, y se agrupan en colaterales (para los músculos glúteos y el tensoTFL, así como para los músculos pelvitrocantéreos) y un grueso ramo terminal: el nervio ciático y sus propios ramos terminales (nervios peroneos común, superficial y profundo, así como nervio EMC - Podología

A

B

Figura 28. A. Vena safena mayor. 1. Cayado de la safena mayor; 2. fascia cribiforme; 3. vena safena mayor; 4. vena marginal medial; 5. vena femoral común, 6. anastomosis intersafena. B. Vena safena menor. 1. Anastomosis intersafena; 2. vena poplítea; 3. cayado de la safena menor; 4. fascia poplítea; 5. fascia superficial; 6. vena safena menor; 7. vena marginal lateral.

tibial y sus ramificaciones plantares), distribuidos por el compartimento posterior del muslo y después por toda la pierna y el pie. Estos plexos se solapan ligeramente y forman anastomosis con las raíces vecinas (T12 a nivel superior y plexo pudendo a nivel inferior).

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 Características angiológicas Arterias Las arterias nacen de la división de la aorta en arterias ilíacas comunes derecha e izquierda. Cada una da origen a una ilíaca interna (a grandes rasgos, para la pelvis menor) y una ilíaca externa (futura arteria femoral, a grandes rasgos destinada al miembro inferior). La arteria femoral común se divide en sus ramas profunda (para el muslo) y superficial (para el miembro por debajo de la rodilla) (Fig. 27). En la rodilla, la arteria pasa a denominarse poplítea y da dos ramas tibiales (anterior y posterior). El pie está irrigado por la tibial posterior mediante las arterias plantares medial y lateral, mientras que a nivel dorsal, la arteria dorsal del pie (antigua arteria pedia) es la continuación de la tibial anterior.

Circulación de retorno La circulación de retorno consta de dos circuitos complementarios: las venas y los linfáticos. Cada uno se distribuye en dos planos: la red profunda (la principal con gran diferencia) y la superficial. Las zonas de anastomosis

Superior Medial

1 2 3

Superior Lateral

Figura 29. Vasos linfáticos superficiales del miembro inferior. 1. Ganglios inguinales superficiales superolaterales; 2. ganglios inguinales superficiales superomediales; 3. ganglios inguinales superficiales inferiores; 4. ganglios poplíteos superficiales.

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presentan turbulencias del flujo centrífugo y cuentan con numerosos ganglios linfáticos, sobre todo a nivel profundo. Las venas profundas son satélites de las arterias (con la misma vaina vascular, lo que es relevante para el drenaje venoso facilitado por el latido arterial). Las dos venas superficiales tienen un trayecto extrafascial, salvo en su porción terminal, donde atraviesan la fascia para drenar en la red profunda: • la safena mayor: va desde la vena marginal medial del pie, pasando por el maléolo medial y la cara medial del miembro inferior (salvo en la rodilla, a la que rodea ligeramente por detrás), para drenar mediante su cayado en la vena femoral común a nivel del triángulo femoral (Fig. 28); • la safena menor: va de la marginal lateral, pasando por detrás del maléolo lateral y sigue un trayecto posterior en la pierna, tras lo que drena mediante un cayado en la vena poplítea. Las safenas se comunican entre sí a través de la red intersafena. La red venosa plantar es inexistente (5% de la sangre venosa del pie) y el efecto descrito por Lejars es atribuible a la red profunda. Los linfáticos profundos son satélites de las arterias. Hay numerosos ganglios linfáticos en las regiones articulares. Drenan hacia el conducto torácico, que desemboca en la vena subclavia izquierda. Los linfáticos superficiales se distribuyen en las regiones de las venas superficiales, antes de drenar en la red profunda (Fig. 29).

 Bibliografía Bonnel F, Chevrel JP, Outrequin G. Anatomie clinique, tome : les membres. Paris: Springer-Verlag; 1991. [2] Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie topographique et fonctionnelle, tome 3b le membre inférieur. Villeurbanne: Simep; 1997. [3] Drake RL, Vogl W, Mitchell AW. Gray’s anatomy pour les étudiants. Paris: Elsevier; 2010. [4] Dufour M. Anatomie de l’appareil locomoteur. Paris: Masson; 2007. [5] Lazenec J-Y, Besnehard J. L’articulation péronéo-tibiale supérieure. Une anatomie et une physiologie mal connues : quelques réflexions physiologiques et thérapeutiques. 4es journées de la recherche, Bois-Larris, juin 1993. p. 11-4. FH. Atlas d’anatomie humaine. Paris: [6] Netter Elsevier-Masson; 2009. [7] Paturet G. Traité d’anatomie humaine, tome II membres. Paris: Masson; 1951. [8] Rouvière H, Delmas A. Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionnelle. Paris: Masson; 2002. [9] Schuenke M, Schulte E, Schumacher U. Atlas of anatomy. Stuttgart: Thieme; 2006. [10] Testut L, Jacob O. Traité d’anatomie topographique avec applications médico-chirurgicales. Paris: Doin; 1909. [1]

M. Dufour, Kinésithérapeute, cadre de santé, diplômé universitaire d’anatomie, de biomécanique, enseignant et praticien ([email protected]). 131, avenue Gallieni, 94160 Saint-Mandé, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Dufour M. Anatomía del miembro inferior. EMC - Podología 2012;14(4):1-12 [Artículo E – 27-005-A-10].

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