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UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA PROGRAMAS DE FORMACION PARA EL TRABAJO Y DESARROLLO HUMANO PROGRAMA AUXILIAR DE ENFERMERIA PRIMER NIVEL MODULO: APOYO A LAS ACTIVIDADES EN EL DIAGNOSTICO INDIVIDUAL I DOCENTE: ROCIO CALDERON MORTIGO COMPETENCIA: SIGNOS VITALES Definición: Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo. Objetivos: • Verificar el estado clínico del paciente. • Ayudar en el diagnostico • Controlar el efecto de medicamentos y verificar la respuesta a tratamientos. Precauciones: • Procurar que el usuario esté en condiciones basales ( reposo y ayunas ) • Tomarlos a las mismas horas. • Revisar que los equipos que se van a utilizar estén en buen estado. Los signos vitales son (En el orden en que se toman): Temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial. TEMPERATURA: DEFINICIÓN: Es la determinación en grados de calor del cuerpo por medio de un termómetro clínico. Refleja el equilibrio entre el calor producido y el calor perdido por el cuerpo. El centro termorregulador está situado en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos como vasodilatación, hiperventilación y sudoración que promueve en la pérdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel normal se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones espasmódicas que producen los escalofríos. Sitios para tomar la temperatura Oral: sublingual, axilar, rectal, y pliegues inguinales Clases de termómetros: • De mercurio: Rectal y bucal • Químico de puntos. • Electrónico: Rectal y bucal. Precauciones: • Tratar de tomarlas en las mismas horas (en condiciones basales) • El termómetro debe estar completamente desinfectado antes y después de su uso • Verificar que el termómetro esté en buen estado y que la columna de mercurio esté por debajo de 35°C. • Utilizar el termómetro indicado según el sitio donde se vaya a tomar.

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Explicarle al paciente y pedirle su colaboración. Estar presente durante el procedimiento. Rectificar la temperatura en caso de duda Los termómetros deben ser individuales. Los termómetros químicos de puntos deben guardarse en lugar fresco, la exposición al calor activa el colorante

No existe una temperatura normal fija, existen variaciones según el sitio o región anatómica donde se mida, la edad, la hora del día, la temperatura ambiental y diversas condiciones fisiológicas (ingestión de alimentos, llanto, ejercicio físico, La temperatura corporal mínima se registra entre las 0 y 6 horas y la máxima entre las 14 y las 19 Precauciones específicas: Temperatura Oral (bucal) • Evitar tomarla después de ingerir alimentos fríos o calientes, masticar chicle, fumar (esperar de 20 a 30 minutos) • En pacientes en post- operatorio de boca o nariz, a personas que se presenten infecciones o traumatismos en la boca. • A pacientes con enfermedades mentales, inconscientes, agitados o con dificultad respiratoria. • A recién nacidos o lactantes. • En pacientes con deformidades congénitas de la boca Temperatura rectal: • Evitar tomarla, en pacientes recientemente operados del recto o próstata (pueden lastimarse el tejido inflamado), con prolapsos, fístulas, hemorroides, diarrea y otras afecciones rectales. En pacientes con infarto del miocardio, la manipulación anal puede estimular el nervio vago y ocasionar bradicardias u otros trastornos del ritmo. • Colocar al paciente en posición de Sims. Lubricar el termómetro Introducir máximo 1.5 cm en niños y 3 cm en adultos • Presionar los glúteos para sostener el termómetro • Dejar el termómetro por lo menos 1 minuto • Cerciorarse que el recto esté libre de bolo fecal. Nota: Se recomienda no utilizar la toma de temperatura rectal en niños porque puede influir en su desarrollo sociológico y en adultos porque puede producir alteraciones del ritmo cardiaco por estimulación vagal. Temperatura axilar: • Secar la axila antes de colocar el termómetro, hacerlo con suavidad, no frotarla con fuerza pues ello genera calor • Evitar tomarla en este sitio si el paciente es muy caquéctico. • Sostener el brazo y el termómetro en los pacientes inconscientes, cuadripléjicos, excitados, con enfermedades mentales y en niños.

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Se utiliza principalmente en pacientes con cirugía extracorpórea para el control de temperatura durante las primeras horas post- operatorias hasta que el paciente sea entubado.

Equipo: Bandeja con: • Termómetros de mercurio suficientes • 2 frascos con tapa con torundas de algodón (con alcohol y secas). • Libreta y esfero • Bolsa de desperdicios • Lubricante (para temperatura rectal) Procedimiento: • Tome el termómetro y observe que la columna de mercurio esté marcando por debajo de 35°C. • Para temperatura bucal: Coloque el termómetro debajo de la lengua, haga cerrar la boca cuidadosamente y déjelo por tres minutos. • Para temperatura axilar: Coloque el termómetro de modo que la ampolla de mercurio quede en el centro de la axila. Haga que el paciente lo sostenga suavemente colocando la mano sobre el pecho o sosténgale el brazo. Déjelo cinco minutos • Para temperatura rectal: Lubrique el termómetro, coloque al paciente en posición de Sims, sí es adulto. Si es un niño colóquelo en decúbito dorsal, sostenga los pies hacia arriba con una mano. Introduzca la oliva del termómetro en el recto, déjelo por lo menos un minuto, manteniendo juntos los glúteos del paciente. • Retire el termómetro y límpielo con algodón seco el extremo opuesto hacia la ampolla del mercurio. • Lea la temperatura y baje la columna de mercurio. • Coloque el termómetro en el recipiente indicado • Anote la temperatura en la libreta. • Lave los termómetros con agua y jabón. Séquelos. • Colóquelos en solución desinfectante el tiempo indicado. • Retírelos de la solución, séquelos y guárdelos en recipiente tapado. • Registre el dato en la hoja de signos vitales y en casos especiales en la hoja de control. Valores normales: Temperatura oral: 36 a 37.5°C Temperatura rectal: 36.5 a 38°C, es 0.5° mayor que la oral. Temperatura axilar: 36.5°C a 37.5º C CONTROL DE PULSO: ( P ) Definición: Procedimiento por el cual se cuentan las dilataciones que la arteria al paso de la onda sanguínea, por medio de la palpación, sobre una prominencia ósea sobre una prominencia ósea. Precauciones: • Palpar la arteria con los dedos índice, medio y anular. • Ejercer suavemente presión sobre la arteria.

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Procurar que el paciente esté en reposo. No tomarlo inmediatamente después de ingerir alimentos, fumar, hacer ejercicio o en situaciones de stress. Una vez palpada la arteria no empezar a contar inmediatamente Percibir cualquier anomalía en tensión, frecuencia, regularidad y ritmo. Notificar inmediatamente a la persona indicada si se encuentra alguna anomalía. Localizar el pulso en los siguientes sitios, si no se encuentra en la arteria radial: temporal, facial, carotidea, humeral, femoral, y pedio. En menores de tres años es mejor medir frecuencia cardiaca

Factores que alteran la frecuencia del pulso: • Edad • Actividad Física • Sexo • Estados Patológicos Valores normales: Adultos:

60 a 80 por minuto

Niños: En los niños la frecuencia del pulso es mayor que en los adultos. Varía de acuerdo a la edad así: Recién nacido: 120 a 140 por min. Lactante: 100 a 120 por m Preescolar: 80 a 100 por minuto Equipo: • Reloj con segundero • Libreta y esfero. Procedimiento: • Haga descansar el brazo o región donde se va a tomar el pulso sobre un plano firme. • Coloque los tres dedos centrales de l mano: índice, medio y anular sobre la arteria elegida. • Empiece a contar las pulsaciones en un minuto. • Anótelo inmediatamente • Registre el dato en la historia clínica • Anote las anomalías encontradas (taquicardia, bradicardia, arritmia o debilidad). Respiración: Es el intercambio gaseoso entre el organismo y la atmósfera. La respiración consta de dos fases: la inspiración y la expiración. Durante la inspiración se introduce el oxigeno a los pulmones proveniente de la atmósfera y en la expiración se elimina bióxido de carbono. Control de respiración: Definición: Procedimiento por el cual se controla el número de inspiraciones y expiraciones en un minuto. Precauciones: • Mantener al paciente en reposo mental y físico antes del procedimiento. • Procurar que el paciente no se de cuenta del procedimiento. Apoyar una mano o pasar el brazo del paciente por encima de su tórax para darse cuanta de los movimientos si estos imperceptibles. • Contar durante un minuto. Equipo: • Reloj con segundero • Libreta y esfero Procedimiento: • Coloque al paciente en reposo • Para controlar la respiración debe contar los movimientos respiratorios, tomando la inspiración y la espiración como una sola respiración. • Afloje las prendas de vestir. • Inicie el control de la respiración observando el tórax y el abdomen, de preferencia después de haber tomado el pulso, para que el paciente no se de cuenta y evitar así que cambie el ritmo de la respiración

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cuente las respiraciones en un minuto utilizando un reloj con segundero. Observe cualquier anomalía Registre la respiración en la hoja de signos vitales. O en casos especiales en la hoja de control. Anote las características de la respiración

Valores normales: Adultos: De 12 a 20 por minuto Niños: De 20 a 40 por minuto Lactantes: De 36 a 46 por minuto Control de presión arterial Definición: Es el procedimiento por medio de la cual se determina la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes arteriales. La presión arterial se expresa mediante un fraccionario, donde el numerador se denomina presión sistólica y el denominador presión diastólica Presión sistólica: Es la máxima fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de las arterias, cuando se produce la contracción cardíaca Presión diastólica: Es la fuerza mínima o punto en el cual la presión disminuye cuando el corazón se encuentra en la fase de reposo, inmediatamente antes de la contracción del ventrículo. Precauciones: - Con el paciente: • El paciente debe estar en reposo físico y mental antes de tomarle la presión arterial. • En los 30 minutos anteriores a la toma de presión arterial, la persona no debe hacer ejercicio alguno, ni comer, ni fumar, ni exponerse al frío. • El brazalete del tensiómetro no debe quedar demasiado apretado, ni demasiado flojo. • En caso de lesiones cutáneas, buscar una extremidad que no tenga lesión. • Siempre que sea posible debe tomarse el brazo derecho. • Después de tomar la presión arterial, espere cinco minutos para hacer una nueva toma. • No colocar el brazalete en sitios donde haya venoclisis, fístulas arteriovenosas o antecedentes de mastectomía y vaciamiento ganglionar. • No tomar la presión arterial sobre la ropa del paciente o con la manga de la camisa recogida, haciendo torniquete. La extremidad debe estar libre de ropa. • El eje longitudinal del brazo debe estar a nivel del corazón. Cuando el paciente está sentado o de pie, el brazo debe estar al nivel de cuarto espacio intercostal. -Con el instrumento: Revisar el funcionamiento del tensiómetro teniendo en cuenta: • Que insufle fácilmente.

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Que no existan escapes de aire Que las agujas del manómetro o la columna de mercurio se mueven siguiendo el ritmo de la velocidad de entrada y salida de aire. Que el tamaño del brazalete sea el apropiado, que cubra ¾ partes del brazo Verificar que la aguja del manómetro o la columna de mercurio marquen cero antes de empezar. Colocar el manómetro o la columna de mercurio frente a los ojos del examinador para facilitar la lectura de la escala. Proteger el tensiómetro de caídas. Revisar el tensiómetro periódicamente (Cada mes) comparándolo con otro de mercurio que funcionen adecuadamente.

Revisar el funcionamiento del fonendoscopio, teniendo en cuenta que: El diafragma esté en buen estado Los tubos de caucho estén íntegros Las olivas se aseguran firmemente en los oídos del examinador Equipo: Bandeja con: • Tensiómetro • Fonendoscopio • Libreta y esfero • Torundas de algodón humedecidas con solución desinfectante Procedimiento: • Revise que el tensiómetro y el fonendoscopio estén funcionando adecuadamente. • Explique el procedimiento a la persona. • Coloque a la persona cómoda en posición decúbito dorsal o sentada. • Descubra completamente el brazo donde se va a tomar la presión arterial y colóquelo de tal forma que el eje longitudinal quede a nivel del corazón. • Coloque el brazalete en el brazo mas o menos dos centímetros por encima del pliegue del codo, de tal manera que el centro de la cámara neumática quede sobre el eje longitudinal de la arteria braquial. • Las mangueras de la cámara neumática deben quedar paralelas a dicha arteria. • Ajuste el brazalete evitando que quede muy apretado o muy flojo. • Coloque el manómetro o la columna del mercurio en tal forma que facilite la lectura de la escala. • Determine la presión sistólica por el médico palpatorio así: • Palpe la arteria radial y localice el pulso. • Tome la perilla del tensiómetro, cierre la llave e insufle aire rápidamente hasta que la presión del brazalete sobre la arteria haga desaparecer el pulso radial. • Observe cuantos milímetros marca el manómetro en el momento en que el pulso desaparece. • Tenga presente este dato para los pasos posteriores. • Deje salir todo el aire de la cámara neumática permitiendo que la aguja del manómetro descienda hasta cero. • Colóquese el fonendoscopio ( con las olivas hacia fuera) • Palpe la arteria braquial, o sea la arteria que pasa por la parte interna del brazo.

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Coloque el diafragma del fonendoscopio en el sitio donde se palpó la arteria, teniendo cuidado que quede fuera del brazalete. Tome nuevamente la perilla, cierre la llave sin ajustarla demasiado, insufle aire rápidamente hasta que la aguja del manómetro o la columna de mercurio marque 20 mm de Hg más de la cifra donde desapareció el pulso radial. Abra lentamente la llave de la perilla y deje salir el aire permitiendo que la aguja del manómetro descienda a una velocidad no mayor de 3 mm de Hg por segundo. Identifique el primer ruido que se escucha cuando se va dejando escapar el aire, el cual corresponde a la presión sistólica. Identifique el momento en que se desaparecen los ruidos, el cual equivale a la presión diastólica, a veces los ruidos continúan escuchándose hasta llegar a cero, se debe considerar como presión diastólica el momento exacto en los cuales los ruidos disminuyeron de intensidad. Deje escapar todo el aire hasta que la aguja o la columna de mercurio marquen cero. Repita el procedimiento si tiene dudas respecto a los datos de presión sistólica y diastólica. Registre los datos e informe oportunamente las alteraciones.

Factores que influyen en la variación de la presión arterial: • Edad • Peso • Actividad Física • Medicamentos • Estado emocional • Dolor Valores normales: Ideal: 120/80 mmHg Adulto: Sistólica 80 a 130 mm de Hg Diastólica: 60 a 80 mm de Hg Lactante: Sistólica: 50 a 80 mm de Hg Diastólica: 40 a 60 mm de Hg La Presión Arterial Media (PAM): se calcula con la siguiente fórmula: Presión sistólica Presión diastólica / 3 + Presión diastólica. (PAS-PAD/3 + PAD) Registro de signos vitales: Objetivos: Proporcionar una visión gráfica de la evolución de los signos vitales del registrar datos sobre temperatura, pulso, respiración y tensión arterial. Precauciones: • Registrar los signos vitales inmediatamente después de tomarlos • Verificar la fecha y hora antes de graficar

paciente y

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Utilizar color rojo para la temperatura, azul para el pulso, verde para la respiración y negro para la tensión arterial.. Evitar enmendaduras

Lectura recomendada: Manual de enfermería Base Ejercicio de la Enfermería Fanny Arroyabe y otros Compendio terapéutico de medicina interna 4 Edición

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