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ESTIMULACIÓN COGNITIVA

Flga. Magdalena Lange MSc. Fonoaudiología UC

Plan de la sesión •  Estimulación cognitiva: Conceptos generales •  Fundamentos de la estimulación cognitiva •  Enfoques de intervención •  Tipos de intervención •  Rehab NPS: Conceptos generales •  Organización de la rehab NPS •  Variables de recuperación •  Evidencia en rehabilitación

Conceptos generales Estimulación y rehabilitación

Estimulación cognitiva

Actividades que impliquen el despliegue y ejercitación de una determinada función cognitiva para cual se quiere

aumentar su rendimiento. Wilson, 1999

¿Para qué podemos usar la estimulación cognitiva?

Prevención

Estimulación

Rehabilitación

Rehabilitación cognitiva “Un proceso en el cual personas con daño cerebral trabajan junto con profesionales de la salud y otros para remediar o aliviar los deficits cognitivos que resultan de una lesión cerebral.” Wilson, 2002

Estimulación Rehabilitación

Estimulación cognitiva •  Organizada •  Sistemática •  Individualizada •  Actividades focalizadas •  Estímulos variados •  Complejidad creciente

Fundamentos de la intervención Neuroplasticidad y reserva cognitiva

Modelamiento conductual

Pascual-Leone, Amedi, Fregni & Merabet, 2005

Neuroplasticidad Cambios positivos en el comportamiento

Stein, 2012

Cambios neuronales

Kleim, 2011; Warraich & Kleim, 2010

Neuroplasticidad cambio duradero en la estructura o función de las neuronas que se observa ya sea directamente de las medidas de las neuronas individuales o La neuroplasticidad es un

deducirse de las medidas adoptadas a través de poblaciones de neuronas que se correlacionan con los

comportamiento.

cambios de Warraich & Kleim, 2010 Stein, 2012

Neuroplasticidad

Es una

propiedad del sistema nervioso NO una respuesta a la injuria.

Neuroplasticidad

Kleim et al, 2004

Neuroplasticidad: lesión cerebral

Chen, Epstein & Stern, 2010

Neuroplasticidad: aprendizaje •  Mayor volumen en zona anterior y posterior del hipocampo •  Correlación con años de antigüedad

Maguire et al., 2000

Neuroplasticidad: miembro fantasma

Flor, Nikolajsen & Staehelin, 2006

Reserva cognitiva Valoraciones anuales del estado cognitivo por 15 años

Autopsia: signos avanzados de EA, SIN demencia

Evaluación lingüística: densidad de ideas y complejidad gramatical

Snowdon, D., Kemper, S., Mortimer, J., Greiner, L., Wekstein, D., & Markesbery, R., 1996

Reserva cognitiva

Stern, 2009

Reserva cognitiva Factores

•  Años de educación •  Profesión •  Actividades de ocio

Sustrato neuronal + Funciones cognitivas

Enfoques en rehabilitación Reactivación y compensación

Enfoques •  Reactivación (restauración)

•  Compensación

Compensación

Uso de ayudas externas Modificaciones del entorno Entrenamiento en habs. específicas

Compensación: Ayudas externas

Neuropage Martin-Saez, Deakins, Winson, Watson & Wilson, 2011

Compensación: Ayudas externas

Sense Cam

Compensación: Tecnologías de apoyo Diagnóstico Actual Síndrome de Enclaustramiento Sintomatología Actual Tetraplejía total, parálisis de movimientos oculares y disfagia Origen Lesión vascular por caída en bicicleta Ev. neuropsicológica Capacidad intelectual general: preservada Funciones ejecutivas sin alteración

Gentileza: CEDETI

Compensación: Tecnologías de apoyo

Tobii Gentileza: CEDETI

Compensación: Tecnologías de apoyo

Gentileza: CEDETI

Compensación: Tecnologías de apoyo

Gentileza: CEDETI

Compensación •  Mayor efectividad en determinadas funciones.

•  Recomendable desde el inicio del tratamiento.

•  Mayor efectividad en personas con largo tiempo de evolución.

•  NO frenan el proceso de rehabilitación.

Reactivación

Plataformas de rehabilitación

Lápiz-papel Primeras intervenciones

Mismo formato que evaluaciones

Formato electrónico Derivación del formato papel

Ventajas: •  Control de estímulos •  Registro de resultados

Telerehabilitación

Planificación personalizada de sesiones

Comunicación con profesionales

Gestión del conocimiento Solana et al, 2015

Videojuegos

Uso indirecto para estimular -  Atención -  WM -  Razonamiento

Baniqued et al., 2013

Videojuegos

Aumento en NT (dopamina)

Mayor activación ganglios de la base

Baniqued et al., 2013

Realidad virtual Ambiente creado en el computador que puede generar sensaciones o emociones en tiempo real.

Realidad virtual

Neurolearning

Realidad virtual: ventajas •  Posibilidad de crear estímulos mas complejos y entornos similares a la vida real. •  Generalización o transferencia su propio entorno. •  Estimulación de capacidades cognitivas y funcionales. •  Mayor validez ecológica

Elementos para la planificación del programa

¿Qué sucede con los otros aspectos de la NPS?

Emoción Cognición

Conducta

NPS

Rehabilitación neuropsicológica

Rehabilitación neuropsicológica Proceso activo que ayuda al paciente a optimizar la recuperación de las funciones superiores, a comprender mejor las alteraciones que presenta y a desarrollar estrategias que permitan compensar estos trastornos. Prigatano, 1999

Historia y modelos Desde la guerra hasta hoy

Inicios Sujetos jóvenes

Heridas de proyectiles

Alta tasa de sobrevivencia

Reinserción laboral Popperlreuter, 1917

Inicios Estrategias de rehabilitación cognitivas

“Enfoque humano”

Importancia de la fatiga en la rehabilitación

Goldstein, 1942

Inicios

Avances •  Trabajo con soldados

•  Adaptación funcional: las habilidades intactas sirven para suplir las dañadas

•  3 Enfoques: compensación, sustitución y entrenamiento directo. Luria, 1963; Zangwill, 1947

Modelo de procesamiento cognitivo •  Basado en neuropsicología cognitiva

•  Enfocado en la restauración

•  Explique QUÉ y no CÓMO

Modelo funcional/ecológico

Halligan & Wade, 2009

CIF

OMS, 2010

Modelo conductual

Wilson, 1999

Modelo holístico Contexto terapéutico

Educación

Entorno

Rehab cogn

Psicoterapia Prigatano, 1999

Modelo holístico: Consideraciones •  No subestimar la gravedad de un déficit cognitivo.

•  Evaluar la conciencia e impacto de los déficits.

•  Enseñar al paciente el rol de la compensación.

•  El material de RHB debe ser apropiado e interesante.

Modelo holístico: Consideraciones •  Los déficits han de trabajarse a medida que emerjan.

•  El paciente debe practicar con frecuencia las actividades en el mayor número de entornos distintos.

•  Trabajar con el paciente para mejorar la calidad de vida.

Modelo holístico

Ben-Yishay, 1996

Modelo Holístico •  NO “paciente” •  Horario de trabajo definido, cada uno es responsable del cumplimiento •  Reunión comunitaria diaria •  Co-responsabilidad con terapeutas •  Apoyo permanente de familiares •  Ajustes permanentes Ben-Yishay, 1996

Modelo holístico

Wilson, Gracey, Evans & Bateman, 2011

Variables de recuperación

Variables de recuperación

Edad Comienza en HD y cortex prefrontal

Edad

Patient age and outcome following severe traumatic brain injury: an analysis of 5600 patients. Hukkelhoven CW, Steyerberg EW, Rampen AJ, Farace E, Habbema JD,Marshall LF, Murray GD, Maas AI

J Neurosurg. 2003;99(4):666-73

Employment after traumatic brain injury: differences between men and women. Corrigan JD, Lineberry LA, Komaroff E, Langlois JA, Selassie AW, Wood KD.

Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(11):1400-9

Gender and traumatic brain injury: do the sexes fare differently? Ratcliff JJ, Greenspan AI, Goldstein FC, Stringer AY, Bushnik T, Hammond FM, Novack TA, Whyte J, Wright DW.

Brain Inj. 2007;21(10):1023-30.

Reserva cognitiva

Stress

Liston et al. 2006

Radley, 2004

Modelo de atención OZC

Modelo de atención OZC: Fase intensiva

UBI

Ánimo

Atención

OZC Habs. sociales

Memoria

Funciones ejecutivas

Modelo de atención OZC UNDERSTANDING BRAIN INJURY

•  Construir la motivación para aprender •  Neuroanatomía •  Mecanismos de daño cerebral •  Severidad del daño •  Mecanismos de recuperación

Modelo de atención OZC ATENCIÓN •  Información sobre: -  Atención y sus tipos prácticas -  Factores influyentes Cuestionarios -  Ejemplos de problemas comunes

Tareas

Modelo de atención OZC MEMORIA

•  Información sobre: -  Memoria y sus tipos -  Factores influyentes -  Ejemplos de problemas comunes -  Fortalezas

Discusión

Modelo de atención OZC MEMORIA •  Estrategias internas

•  Estrategias externas

-  Imaginería visual

-  Alarmas

-  Hacer asociaciones -  Chuncking (agrupación) -  Deshacer lo hecho -  Aprendizaje sin error

-  Calendario -  Lista, etc

Modelo de atención OZC ÁNIMO •  Factores que influyen en el estado de ánimo y el comportamiento: -  Tipos de daño cerebral -  Personalidad pre y post TEC -  Ajuste a pérdidas y cambios -  Estilos de afrontamiento -  Ambiente y “gatilladores”

Modelo de atención OZC ÁNIMO •  Estrategias para el manejo de las emociones y la conducta

-  Conciencia -  Frustración, irritabilidad o enojo -  Ansiedad -  Ánimo bajo, tristeza o depresión

Modelo de atención OZC FUNCIONES EJECUTIVAS

•  Educación •  Estrategias metacognitivas •  The Goal Management framework

Modelo de atención OZC Estrategias metacognitivas Estrategias metacognitivas

Autoregular el comportamiento e incrementar el conocimiento de si mismo

1.Preguntarse a sí mismo: “¿Qué estoy haciendo?” (PREGUNTAR)

2.Definir la tarea principal (DEFINIR)

3.Elaborar una lista de los pasos que hay que seguir (LISTA)

5.Ejecutar la tarea (EJECUTAR)

6.Preguntarse: “¿Estoy haciendo lo que planeé hacer?” (EVALUAR)

4.Preguntarse a sí mismo si se sabe cuáles son los pasos que hay que seguir (APRENDER)

GMT : Goal management training

Goal Management framework

Modelo de atención OZC COMUNICACIÓN SOCIAL

•  Identificación y comprensión de los principios de la comunicación. •  Identificación las conductas de comunicación propias y de los otros. •  Adaptación de la comunicación a diferentes roles. •  Estrategias para mejorar las habilidades comunicativas.

Modelo de atención OZC COMUNICACIÓN SOCIAL

Habs comunicativas de otros

Habs comunicativas propias

Modelo de atención OZC COMUNICACIÓN SOCIAL

•  Principios: -  La comunicación es una experiencia compartida. -  La comunicación es única e individualizada. -  La comunicación refleja un conjunto de actitudes, valores, creencias y experiencias. -  La comunicación puede tener tanto impacto en el entorno como el entorno en la comunicación.

Modelo de atención OZC

Feedback estructurado

Grabación y posterior análisis

Modelado

Role play

Refuerzo positivo

Modificaciones del ambiente

Modelo de atención OZC COMUNICACIÓN SOCIAL

IMPORTANTE: -  Conocer el estilo de comunicación premórbido. -  Involucrar a familiares, trabajo y comunidad.

La Trobe Communication Questionnaire (LCQ) como una medida de resultados: estudio piloto Leyla Prince, Clare Keohane & María Lange Oliver Zangwill Centre for Neuropsychological Rehabilitation

La Trobe Communication Questionnaire §  Cuestionario de 30 items §  Percepción de habilidades comunicativas en personas con TEC §  2 formas: paciente y familiar §  Respuestas con 4 opciones: (1)Nunca o rara vez, (2)A veces, (3)A menudo, (4) Siempre o casi siempre

Factores

§  Tono conversacional §  Efectividad conversacional §  Ritmo conversacional §  Compromiso conversacional §  Sensibilidad al interlocutor §  Foco conversacional

OBJETIVOS

•  Explorar la sensibilidad de LCQ para medir los cambios en la percepción de pacientes y familiares sobre habilidades comunicativas al inicio y al término de un programa de rehabilitación neuropsicológica.

•  Identificar características de la percepción sobre las habilidades comunicativas evaluadas.

MÉTODO •  Participantes: 19 pacientes con TEC y 19 familiares.

MÉTODO

•  Procedimiento: Aplicación de LCQ al inicio y al término de un programa holístico de rehabilitación neuropsicológica de 18 semanas. •  Análisis: Test de Wilcoxon para explorar las diferencias en items, factores y puntajes totales. $ Puntaje # Percepción mas positiva

RESULTADOS •  Reducción de puntajes totales en ambos grupos: Pacientes 65.7 " 58 Familiares 67 " 57.6

CONCLUSIONES

•  LCQ es sensible para medir los cambios percibidos en las habilidades comunicativas tanto en pacientes como en familiares luego del proceso de rehabilitación.

Efectividad de rehabilitación Evidencia

Consideraciones •  Bajo nivel de evidencia en rehabilitación

•  Heterogeneidad y escaso n de la muestra

•  Falta de claridad en variables evaluadas

Evidencia

Cicerone et al., 2011

Evidencia Análisis de 118 artículos entre 2003-2008 14 11

Clase I Clase II

82

Clase III

Cicerone et al., 2011

Evidencia

Cicerone et al., 2011

Evidencia

Cicerone et al., 2011

Evidencia

Cicerone et al., 2011

¿Qué hemos aprendido? 1. Especificidad del tratamiento

•  Evitar tratamientos hiperespecificidad de las intervención. •  Considerar todos los niveles de la CIF.

¿Qué hemos aprendido? 2. Jerarquización de actividades

•  Nivel de dificultad

•  Función abordada

¿Qué hemos aprendido? 3. Selección de estrategias •  Dependiente de cada función cognitiva

4. Número de sesiones (alta frecuencia y sesiones) •  Esto lleva a aprendizajes mas duraderos •  Espaciar las prácticas también lleva a un dominio de la habilidad a aprender

¿Qué hemos aprendido? 5. Planteamiento de objetivos ecológicos •  Establecimiento de objetivos en conjunto con paciente y familiares •  Considerar los niveles de actividades y participación

6. Logros •  Cambios significativos son difíciles •  Revisar cuidadosamente evidencia

Conclusión 1 •  La RHB cognitiva está destinada al tratamiento de los déficits de funciones cognitivas con el propósito de mejorar la calidad de vida.

•  Es importante tener un adecuado conocimiento teórico y basar las intervenciones en varios modelos y enfoques.

•  La tecnología puede ayudar a compensar las dificultades cognitivas.

Conclusión 2 •  A pesar de que los déficits cognitivos son el principal foco de NR, las consecuencias emocionales y psicosociales de una lesión cerebral deben ser abordados.

•  El objetivo principal de RHB NPS es permitirle a la persona a volver a su entorno mas apropiado, por lo tanto, es importante establecer metas significativas.

•  Numerosas variables pueden influir los resultados de las intervenciones.

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Referencias • 

Baniqued, P., Kranz, M., Voss, M., Lee, H., Cosman, J., Severson, J., & Kramer, A. (2013) Cognitive training with casual video games: point to consider. Frontiers of psychology, 4, 1-19.

• 

Ben-Yishay, J. (1996). Reflections on the Evolution of the Therapeutic Milieu Concept. Neuropsychological rehabilitation, 6(4), 327 – 343.

• 

Chen, H., Epstein, J., &Stern, E. (2010). Neural plasticity after acquired brain injury: Evidence from functional imaging. PM&R,12 (Supl 2), 306-312.

• 

Cicerone, K., Langenbahn, D., Braden, C., Malec, J., Kalmar, K., Fraas, M., Felicetti, T., Laatsch, L., Harley, P., Bergquist, T., Azulay, J., Cantor, J., & Ashman, T. (2011). Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Updated Review of the Literature From 2003 Through 2008. Arch Phys Med Rehabil , 92, 519-530.

• 

Corrigan, J., Lineberry, L., Komaroff, E., Langlois, J., Selassie, A., & Wood, K.(2007) Arch Phys Med Rehabil, 88(11), 1400-1409.

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Herta, F., Nikolajsen, L., & Jensen, T. (2006). Phantom limb pain: a case of maladaptive CNS plasticity? Nature Reviews Neuroscience, 7, 873-881.

• 

Liston, C., Miller, M., Goldwater, D., Rocher, A., Hof, P., Morrison, J., & McEwen, B. (2006). Stress-induced alterations in prefrontal cortical dendritic morphology predict selective impairments in perceptual attentional setshifting. The journal of neuroscience, 26(30):7870-7874.

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Maguire, E., Gadian, D., Johnsrude, I., Good, C., Ashburner, J., Frackowiak,R., & Frith, C. (2000). Navigationrelated structural change in the hippocampus of taxis drivers. Proceeding of the National Academy of Sciences of the United States of America, 97(8), 4398-4403.

Referencias • 

Martin-Saez, M., Deakins, J., Winson, R., Watson, P., & Wilson, B. (2011). A 10 year follow up of a paging service for people with memory and planning problems within a healthcare system: How do recent users differ from the original users? Neuropsychological Rehabilitation 21(6) 769-783.

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Prigatano, G. (1999). Principles of neuropsychological rehabilitation. USA: OUP

• 

Radley, J., Sisti, H., Hao, J., Rocher, A., McCall, T., Hof, P., McEwen, B., & Morrison, H. (2004). Chronic behavioral stress induces apical dendritic reorganization in pyramidal neurons of the medial prefrontal cortex. Neuroscience, 125, 1–6.

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Ratcliff, J., Greespan, A., Goldstein, F., Stringer, A., Bushnik, T., Hammond, F., Novack, T., Whyte, J., & Wright, D. (2007). Gender and traumatic brain injury: do the sexes fare differently? Brain injury, 21(10): 1023-1030.

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Snowdon, D., Kemper, S., Mortimer, J., Greiner, L., Wekstein, D., & Markesbery, R. (1996). Linguistic ability in early life and the neuropathology of Alzheimer’s disease and cerebrovascular disease: findings from the Nun Study. JAMA, 275 (7), 528-532.

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Solana Sanchez J, Caceres C, Garcia-Molina A, Opisso E, Roig T, Tormos J, & Gomez E. (2015) Improving brain injury cognitive rehabilitation by personalized telerehabilitation services: Guttmann Neuro Personal Trainer System.. IEEE journal of biomedical and health informatics,, 19(1), 124-131.

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Stein, D. (2012) Concepts of CNS plasticity and their implications for recovery after brain damage. En Zasler, N., Katz, D., & Zafonte, R., eds., Brain Injury Medicine, 2d ed.. New York: Demos Medical Publishing.

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Stern, Y (2009). Cognitive reserve. Neuropsychologia, 47, 2015-2028.

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Warraich, Z.,& Kleim, J. (2010). Neural plasticity: The biological substrate for neurorehabilitation. PM&R,12 (Supl 2), 208-219. 

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Wilson, B. (2002). Towards a comprehensive model of cognitive rehabilitation. Neuropsychological rehabilitation, 12(2), 97–110.

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Wilson, Gracey, Evans & Bateman (2011). Neuropsychological rehabilitation: theory, models, therapy and outcome. UK: Cambridge University Press.

ESTIMULACIÓN COGNITIVA

Flga. Magdalena Lange MSc. Fonoaudiología UC