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J. Güeita~Rodríguez, S. Jiménez-Jiménez y B. Paeth~Rohlfs t

INTRODUCCIÓN

En este capítulo se explica la base neurofisiológica de la actuación de los fisioterapeutas con el objetivo de recuperar y aumentar el control postural. El control postura! y los ajustes anticipatorios y reactivos aparecen sobre todo en el tronco, pero también en tobillos y caderas, para obtener y mantener el equilibrio. El control postural tiene la finalidad de crear la estabilidad necesaria para permitir los movimientos, por ejemplo, de cara, boca y cabeza, de miembros superiores y la locomoción. Se muestran diferentes propuestas de recuperación de la estabilidad a través de reacciones de equilibrio, de ajustes posturales anticipatorios (APA) y del equilibrio estático (steady state, quiet stance) en función del nivel de actividad de la Clasifiáción Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), siempre en función de los errores de control postural que presenten los pacientes. Las actividades recomendadas sirven para recuperar el equilibrio estático de pacientes que tienen ya un cierto nivel de control. Para aprender más sobre el tratamiento en los campos de la estructura y la función, así como sobre actividades y participación, se tiene que remitir al lector a la metodología específica sobre manejo, en capítulos posteriores de este libro.

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DEFINICIÓN DE CONCEPTOS

El objetivo general del ser humano es llevar a cabo sus actividades de la vida diaria (AVD), su profesión, sus aficiones y, probablemente, también algún deporte. El control postural es la base para todos estos movimientos. ,. El ser humano posee la capacidad de manteher posiciones y desplazarse. Esto genera la dificultad de tener que adaptarse a cambios de postura intrínsecos o extrínsecos, bajo la influencia de la gravedad. Igualmente, el ser humano tiene la necesidad de adaptarse a la tarea que se propone, a sus propios desajustes por el movimiento y los cambios internos, todo ello en un entorno determinado. Por ello, el cuerpo debe estar preparado para anticiparse. mantener~e y reaccionar, pero sin olvidar que el objetivo no es evitar caer, sino moverse con un propósito, con lo cual el sistema que asegura el movimiento también debe prestar atención a esto último.

Bobath representa un acercamiento a la resolución de problemas de los pacientes con trastornos de tono, movimiento y función. Cuando se abordan pacientes neurológicos, primero se tiene que analizar y evaluar al paciente, definir las diferencias entre el comportamiento sensitivomotor del paciente y el comportamiento «normal», lo que llevará a definir los objetivos del tratamiento. El término «normalidad» es dificil de definir. En este capítulo se usa el término «normal>> de forma sinónima al conjunto de los términos «eficaz y económico». Se debe describir normal con los dos términos, porque «eficaz>> significa que «se ha conseguido el objetivo>>, lo que incluiría la compensación. El añadido del término «económico>> implica la consecución del objetivo con un mínimo de esfuerzo y, por lo tanto, con mínimo gasto de energía. En consecuencia, es «eficaz y económico». Desde este punto de vista y teniendo en cuenta que la postura surge de la relación entre individuo, tarea y entorno, el control postural se ha definido como el control de la posición del cuerpo en el espacio, con el doble propósito de estabilidad y orientaciónY Otra definición útil para el ámbito clínico es la ofrecida por Horak y McPherson: 3•4 «Orientación postural es la habilidad de mantener una relación adecuada entre los segmentos del cuerpo y el entorno para realizar una tarea». El concepto de control postural abarca diversos aspectos, como la estabilidad en posiciones est;;¡bles, la percepción de la orientación espacial, el alineamiento corporal, mantenerse contra la gravedad anticipándose al movimiento y durante su ejecución (locomoción, cambios en la postura), y la respuesta a perturbaciones de origen sensorial o mecánico. Durante las AVD, el control postural está muy estrechamente asociado con la ejecución de movimientos (tareas de alcanzar y asir, locomoción, etc.). En consecuencia, el control de tareas motoras generalmente involucra tanto posturas como movimientos. Un control postural estable en cualquier posición requiere, por lo tanto, una compleja interacción de varios sistemas. 4·:; Por ello, el ser humano, para mantener una posición contra la gravedad, debr anticiparse y adaptarse 6 La adaptación es la posibilidad que tiene el ser humano de modificar su comportamiento como respuesta a las necesidades planteadas por las nuevas tareas a realizar. El cuerpo está constantemente modificando las propiedades de las respuestas posturales, ajustándolas según el contexto. Los pacientes con patología neurológica presentan dificultades para pasar de una estrategia postura! a otra de manera dicaz.

de nccc~:idad de y acuón para realizar l1na tarea. Son ajustes posturales asociados a los movimientos, en su adaptabilidad a las condiciones de la tarea que se realiza. La

los sistemas de

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Componentes postura les. Definiciones biomecánicas " Cwtro de masas (CDJ\11): centro de masa total del cuerpo. Es la media de los CDM de cada segmento del cuerpo. Puede, por lo tanto, interpretarse como el punto desde el que se puede explicar el movimiento del cuerpo a través de una hipotética fuerza aplicada sobre él y que seria la resultante de la suma vectorial de tod1s las fi1erzas aplicadas al individuo. El CDM se mueve en el espacio cuando los segmentos corporales deben cambiar de posición. • Centro de presiones (CDP): se define como la proyección del centro de masas sobre la base de sustentación. En el caso de la bipedestación, no suele coincidir con el área de apoyo (pies), sino con un punto intermedio dentro del área de apoyo. El CDP deberia mantenerse dentro de la base de sustentación en posiciones estables para evitar el desequilibrio, aunque -como se verá más adelante- esto no es necesario durante el movimiento (p. ej, carrera). • Centro de (CDG): punto biofisico corporal en el que se concentra la incidencia de la fuerza de la gravedad. Su ubicación aproximada se encuentra por delante de S2 en conjunto o de Dfl, sin contar extremidades 7 de apoyo: superficie sobre la que los pesos se descargan de modo efectivo (p. ej., los pies en bipedestación). • Base de sustentación: superficie disponible para apoyar pesos del cuerpo. Es importante señalar que existe una interacción de las distintas partes del cuerpo con la base de sustentación. e Incluye, por lo tanto, las áreas de apoyo y la superficie entre ellas. 0 Untites de cstabiíidad: trayecto dentro del cual una persona puede conseguir el movimiento más amplio en cualquier dirección sin perder el equilibrio o pudiendo realizar ajustes posturales ..,

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Un aumento en la amplíwd de estos aJustes por lo tamo, una menor precisión y un enlentecimienw en el control postural. Las necesidades de la estabilidad van cambiando de acuerdo con la tarea que se deba realizar. Existen importantes. diferencias en el control de la estabilidad en las diferentes habilidades posrurales (bipedestación, sedestación y marcha). En el caso de la bipedestación se ha considerado que los límites de estabilidad eran estáticos debido a las propiedades de su área de apoyo (los Significa esto que el CDG debe proyectarse dentro de la base de sustentación, para sino perder la estabilidad. Sin embargo, teorías actuales confirman que estos límites de estabilidad no están f¡Jos, y se modifican en función de las características del individuo, la tarea y el entorno. 1 Esto significa que durante el movimiento, la proyección del centro de gravedad puede caer fuera de los límites de la base de sustentación, sin suponer necesariamente una afectación de la estabilidad. Se supone que tener equilibrio en bipedestación en diferentes posiciones de los pies (p. ej., en las diferentes posiciones en tándem, lo que a la vez es una prueba validada muy rápida de hacer y muy útil en la práctica de cada día) y en posición monopodallleva a la capacidad de dar pasos y andar (Fig. 14-1). La posición del CDM respecto a los límites de estabilidad ha aparecido como responsable del equilibrio por sí sola, dado su carácter estático, hasta hace no mucho tiernpo. Actualmente se bar;ua la relación entre la posición y la velocidad del CDM

Diferentes conceptos postumies • Postura: alineanücnto y onent.1ción del respecto al entorno. * (Jrien.taáán habi1idad de n1_antener una relación Jdecu:JdJ entre los ~,egn1entos dei cuerpo y el entorno;

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por lo tanto, una pocons-

Figura 14-1. Con una base de sustentación pequeña y un poco ele· vada del suelo existe una mayor demar1da de recursos para mantener e! equilibrio estático.

en la ejecución de movimientos en cualquier parte del cuerpo mientras se está de píe. Esta interacción más dinámica será la que explique la estabilidad o los diferentes ajustes necesarios tras perder el equilibrio. A nivel del individuo también se altera la estabilidad por la inseguridad o el miedo que experimente, dependiendo ambos de la tarea y el entorno en que se realice t:l.gest(): El género humano no se concibe sin una postura y sin motricidad. Es por ello que el significado del control postura! en el ser humano es extremadamente relevante, dado que se trata de un producto final de innumerables adaptaciones filogenéticas en todos los.·procesos de aprendizaje y de adaptación. El desarrollo del control postura! se produce en tres etapas principales: l. Control cefalico. 2. Sedestación. 3. Bipedestación Los distintos tipos de locomoción en posición horizontal, como el volteo, el arrastre y el gateo, se consiguen antes de la marcha vertical, I0-!2 aunque este desarrollo no tiene por qué seguir siempre una evolución tan lineal. Es frecuente, por ejemplo, encontrar niños que caminen sin haber gateado previamente.

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CONTRIBUCIÓN DE MÚLTIPLES SISTEMAS PARA MANTENER El EQUILIBRIO Y LA MOVILIDAD

Existen numerosos modelos para interpretar los conocimientos actuales sobre el control del movimiento y la postura.t,t3 Los conocimientos provenientes de las ciencias básicas han permitido elaborar teorías y, a su vez, generalizar éstas en modelos que permiten explicar de forma global la organización de la postura y el movimiento. A medida que se amplían los conocimientos de estas ciencias básicas, se impulsan nuevos modelos y se modifican otros. Esto hace que ninguno de los modelos sea suficiente para explicar todas las peculiaridades de la organización del movimiento y la postura, si bien es cierto que algunos modelos han conseguido proyectar su influencia en el ámbito clínico con más intensidad que otros. Algunos de estos modelos serán expuestos en la parte III de este libro. Desde el punto de vista médico, algunos autores prefieren seguir utilizando un modelo jerárquico. 14 Actualmente son muchos los autores que sugieren la idoneid~d del modelo de sistemas para explicar el control del movimiento y la postura, especialmente desde el ámbito de la fisioterapia. 1•15•1t\ Desde esta orientación, el modelo de sistemas dinámicos de Bernstein (1967) permite identificar tres elementos básicos que, relacionados entre sí, construyen, mantienen y modifican la postura. Estos tres factore~ determinantes son: • Factores mdividuales. • Tarea. • Entorno.

Figura 14-2. El control postura! depende tanto de la tarea y del entorno como de factores individuales. Pueden usarse, por lo tanto, cualquiera de estos elementos (factores individuales, tarea y entorno) para inflwr sobre la postura.

La alteración de alguno de estos tres elementos puede influir en la postura del individuo y, por lo tanto, los otros elementos tendrán que compensar dichas alteraciones. Sin embargo, cada uno de estos elementos constituye un sistema en sí mismo, formado por otra serie de elementos interdependientes y que, por ende, influyen directamente en la postura del individuo (Fig. 14-2).

Factores individuales Son propios de cada individuo, por lo que existe variabilidad entre el predominio que cada individuo posee sobre estos factores y la influencia de cada uno de ellos sobre la función global que supone el control postural. De hecho, el entrenamiento puede variar la influencia que estos factores ejercen, tanto en individuos sanos como en los afectados por trastornos neurológicos.17-19

Factores sensitivos Para organizar el control postura!, el sistema nervioso central (SNC) utiliza multitud de aferencias, algunas de las cuales han demostrado ser especialmente influyentes. «La aparente característica automática de una postura vertical normal requiere la continua regulación e integración de múltiples tipos de input sensorial por parte del sistema nervioso central [SNC]. Primariamente son tres sistemas, el visual, el somatosensitivo y el vestibular, los que proporcionan la relevante información con respecto al movimiento y la posición del centro de gravedad del cuerpo.»2 (bipedestación estable, quíct stance)_ Ello quiere decir mantener la postura sin movimientos voluntarios que representarí:m desphz:\mientos más grandes. El paciente va a estar pero lógicamente seguirá respirando automáticamente, lo que provocará reacciones de equilibrio (Fig.

Figura 14-6. A) Paciente con hemiparesia izquierda. Es1~; d8 piPciendo \~r,adan G',.!8 1esr~! ra:

{tc!-ea: escuchar a ia tera.:Jeu1s}. Di La terape,)t2 !e pide rnira: ?. un dro en la pared a la derecha. J".i i'licio del giro de la cabeza, .pierde su estabilidad.

rnóyil no hay probkma, porque los ojos se moverán para seguir • En bipedestación, inspirando profundamente y -desal objeto. Pero mirando a un entorno u objetos fijos (paredes, pués- con espiración máxima soplando hacia una vela cuadros, muebles), se mueven los ojos en ur).a ti-ecuencia de o una hoja (asegurarse de que se encuentra siempre en 50 Hz (50 movimientos por segundo) para ,no adaptarse a la el mismo sitio, para no exigir desplazamientos grandes). inforrnacj.ón vímal. 38 Estos movimientos mini,mos también reEn este c;tso, s.e provocan APA, porque el paciente ten,drá pres.entan desplazamientos de n1asa n~ínim,os registra0os por la intención voluntaria de modificar la respir;;¡ción .automática y, ...asi,. p4n,iticay antj,c~pa.et4esp4zami.eAID-· .1oLI~tor~~Y~~t~g!!!il.J:S:s Y. J~~.l:>on_dido~.-' 25. Mirek E, Chwala W, Longawa K, Rudzi ska M,au«w.