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ACTUALIZACIÓN

Dolor abdominal agudo V. Arteaga Perlata, R. de la Plaza Llamas y J.M. Ramia Ángel* Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Dolor abdominal agudo

La evaluación y el diagnóstico del paciente con dolor abdominal agudo en los Servicios de Urgencias muchas veces puede ser un reto. Existen factores que plantean dificultades en el momento de realizar la historia clínica, retrasar el diagnóstico correcto o definir un tratamiento adecuado, todo ello teniendo como consecuencia resultados adversos en los pacientes y el sistema sanitario. Los médicos deben considerar múltiples diagnósticos, especialmente aquellas condiciones que ponen en peligro la vida y que requieren una intervención oportuna. Este artículo revisa la literatura disponible y actualizada sobre el dolor abdominal agudo, desarrollando la revisión de la historia clínica y el examen físico, los métodos de ayuda diagnóstica, valoración clínica y su manejo terapéutico.

- Guías clínicas - Evidencia científica - Diagnósticos - Valoración clínica

Keywords:

Abstract

- Acute abdominal pain

Acute abdominal pain

- Clinical guidelines

The assessment and diagnosis of acute abdominal pain in Emergency Care Units is a challenge in many times. There are several causes that can make difficult to perform clinical history, delay proper diagnosis or make difficult to set up an appropriate treatment; in consequence, adverse events, in patients and health system, might occur. Multiple diagnoses have been taken in to account by physicians, mainly in life-threatening situations requiring timely intervention measures. Current paper reviews available and updated literature about acute abdominal pain, focusing on the review of clinical history and physical examination, complementary diagnostic tests, clinical assessment and therapeutic management.

- Scientific evidence - Diagnostics - Clinical assessment

Introducción El dolor abdominal agudo (DAA) es un reto para todos los médicos, más aún en lugares de alta presión e incertidumbre como es el caso de los Servicios de Urgencias (SU). Para una atención eficiente y precisa, es necesario realizar un enfoque sistemático del DAA, utilizando los recursos y principios basados en la mejor evidencia posible. Para ello, hemos revisado la literatura disponible en PubMed de acuerdo con la siguiente estrategia de búsqueda, sin límites, actualizada a 1 de marzo de 2019: ((Abdominal Pain) AND (Acute)) OR (Abdomen, Acute) AND (Practice Guideline) OR (EvidenceBased Practice) OR (Critical Pathways)), obteniendo como resultado 238 artículos, a los cuales se agregaron 2 capítulos de libros. Se revisaron todos los resúmenes de los estudios y se observaron, por lo menos, algunos de los siguientes crite*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

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rios: prevalencia o incidencia de DAA, información sobre diagnósticos subyacentes, tratamiento o pronóstico. No hubo restricciones en cuanto al tipo de evaluación de datos, medición de resultados o calidad del estudio. Además, se examinaron las referencias bibliográficas de todos los estudios seleccionados y la última revisión UpToDate de 2019 del 2 de noviembre de 2017. Se rechazaron los artículos duplicados, pediátricos, traumáticos, de origen ginecológico, shock hemorrágico, posoperatorio, aquellos que no tuvieran ninguna relación con el tema en cuestión o estudios que describían una subpoblación de pacientes con una causa muy específica para el DAA. Finalmente, el capítulo se fundamenta en 22 publicaciones1-22.

Definición Entre las definiciones existentes sobre el DDA1-3, consideramos que se trata de un síndrome clínico de dolor no diagnos-

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

ticado previamente, que surge de forma repentina, cuya duración es menor de 7 días (por lo general, menos de 48 horas) y de origen no traumático1,2,4, con probable daño tisular presente o inmediato3. Las causas pueden ser intraperitoneales o extraperitoneales2.

Etiopatogenia

TABLA 1

Clasificación de diagnósticos de Urgencias según Laméris W et al (2007) Urgente

Coloentérica: estreñimiento, patología gastrointestinald

Biliar: colecistitis aguda, colangitis

Hepático: patología hepáticae

Pancreático: pancreatitis (aguda o crónica)

Neoplasiasf

Patología renal y urinaria

Aproximadamente, el 10% de los pacientes que acuden a los SU lo hacen por DAA1,5-7. Existen numerosos estudios epidemiológicos relativamente homogéneos que describen las causas más comunes; el más representativo de ellos, con aproximadamente 10.000 pacientes, es el estudio de la Organización Mundial de Gastroenterología (OMGE), en donde el dolor abdominal no específico (DANE) es el diagnóstico más común, representando el 34% de todos los pacientes atendidos en los SU3,7,8. Se define DANE como dolor abdominal o pélvico de 7 días de duración o menos, que no se acompaña de signos de peritonitis, inestabilidad hemodinámica, u otra causa que tenga una obvia presentación clínica, ni urogenital9. Aproximadamente, el 80% de los pacientes dados de alta con DANE mejoran en las dos semanas posteriores a la presentación3,10. En comparación con otros síntomas (como disnea o dolor torácico), la proporción de dolor inexplicable es más frecuente entre los pacientes con dolor abdominal, lo que subraya la incertidumbre médica cuando nos enfrentamos al DAA10. Al mismo tiempo, los pacientes experimentan una sensación insatisfactoria cuando no se cuenta con una explicación a su dolencia10. En el mismo estudio de la OMGE, el DANE, apendicitis aguda, colecistitis y la obstrucción intestinal representan el 75% del DAA atendido en SU7,8. En pacientes que requirieron cirugía, las causas más comunes fueron la apendicitis aguda (42,6%), colecistitis aguda (14,7%), obstrucción del intestino delgado (6,2%), úlcera péptica perforada (3,7%) y pancreatitis aguda (4,5%)8. Aunque históricamente los diagnósticos de las causas de DAA se han basado en gran parte en el reconocimiento de patrones, es crucial recordar que al menos un tercio de estos pacientes presenta características atípicas que no responden a un patrón clásico2,10, uno de los motivos por los que el DAA se asocia más con errores de diagnóstico10. Por otro lado, es importante tener en cuenta la epidemiología y el grupo etario en la búsqueda de las causas subyacentes.

Valoración clínica La sensibilidad y la especificidad de la historia y el examen físico para diagnosticar las diferentes causas del DAA son controvertidas1-3,5,11, depende de la experiencia del médico y la patología a estudio. Existe mayor consenso en que la historia clínica y el examen físico es deficiente para afecciones menos graves o no quirúrgicas de DAA3,5. Afortunadamente, para las causas más graves, solos o en combinación con investigaciones específicas, presentan mejores resultados3. Dada la complejidad de síntomas del DAA, se recomien-

No urgente

Colicoentérica: apendicitis aguda, diverticulitis aguda, víscera perforada, obstrucción intestinal, isquemia intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal

Biliar: colelitiasis

Patología renal y urinariag

a

Patología ginecológica

Patología ginecológicah

Abscesosb

Dolor abdominal no específico

Patología extraabdominalc a Cálculos renales y ureterales con obstrucción, hidronefrosis, pielonefritis. bTorsión anexial, enfermedad inflamatoria pélvica, sangrado/ruptura quiste ovárico. cAbsceso intraabdominal, retroperitoneal, hepático y tuboovárico. dNeumonía, infarto de miocardio, mediastinitis. e Gastritis, gastroenteritis, úlcera péptica, apendagitis epiploica aguda. fHepatitis, metástasis hepáticas. gNeoplasias pancreáticas, intestinales y renales. hLitiasis renales y ureterales sin obstrucción, infección del tracto urinario. iDolor/sangrado de la ovulación, endometriosis, dolor menstrual, mioma uterino. Adaptada de Laméris W et al6.

da abordar el enfoque y tratamiento basados en prioridades. Este enfoque permite al médico, incluso sin experiencia y bajo la presión en los SU, tomar la decisión más acertada posible y aumentar la precisión diagnóstica1,7. Por ello, algunos autores clasifican al DAA en solo 2 tipos, como urgente o no urgente, tomando en cuenta la valoración en los SU5,6. Los DAA urgentes requieren un tratamiento inmediato (dentro de 24 horas) para prevenir las complicaciones; en cuanto al DAA no urgente, el tratamiento inmediato no es necesario1,5,6 (tabla 1).

Signos vitales Dado que los signos vitales deben ser tomados en la selección7, hemos considerado su estudio en este apartado como valoración inicial de los pacientes con DAA. La alteración de los signos vitales puede significar una causa más grave de dolor abdominal, pero su normalidad no excluye los diagnósticos emergentes12. La fiebre puede sugerir infección o inflamación, aunque puede estar ausente en ancianos y pacientes inmunocomprometidos12. La temperatura oral puede verse afectada por la frecuencia respiratoria. En caso de dudas, se debe tomar la temperatura rectal, que es más precisa3. La hipotensión puede indicar sepsis, hemorragia y deshidratación grave. La taquicardia sugiere dolor, sepsis, hemorragia o disminución del volumen a partir de un tercer espacio y puede estar ausente en pacientes con tratamiento con bloqueadores beta. La taquipnea puede indicar acidosis metabólica con compensación respiratoria o aumento del dolor7,12.

Antecedentes del paciente Los antecedentes médicos, quirúrgicos y sociales de los pacientes pueden proporcionar información crucial para la construcción de un apropiado diagnóstico diferencial. 1. El uso de medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes de edad avanzada se asocia con 4 veces mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal superior en comparación con los no usuarios12. Medicine. 2019;12(87):5100-8

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2. El tabaquismo supone un riesgo 7,6 veces mayor de desarrollar un aneurisma de aorta abdominal en comparación con los no fumadores12. 3. El abuso de cocaína se asocia con la isquemia mesentérica aguda12. 4. La mitad de los pacientes con diagnóstico de isquemia mesentérica tiene una historia de trombosis venosa profunda previa12. 5. Más de tres cuartas partes de los pacientes con obstrucción de intestino delgado se sometieron a cirugía abdominal previa12. 6. La recurrencia de un dolor similar puede verse a menudo en los casos de litiasis renal, diverticulitis o cólicos biliares12. 7. La historia de sangrado vaginal, flujo, los embarazos ectópicos previos y la exposición a infecciones de transmisión sexual son solo algunos de los componentes que pueden conducir a un diagnóstico alternativo ginecológico12. Los embarazos ectópicos han demostrado estar asociados a una historia previa de dispositivo intrauterino, antecedentes de infertilidad y la ligadura de trompas12.

TABLA 2

Causas de dolor abdominal por regiones anatómicas Hipocondrio derecho Colecistitis, cólico biliar, colangitis, hepatitis, absceso hepático Neumonía basal derecha, embolia pulmonar, pancreatitis, úlcera péptica, apendicitis retrocecal Fosa ilíaca derecha Apendicitis, diverticulitis cecal, vólvulo cecal, ileítis, diverticulitis de sigma redundante Nefrolitiasis, torsión ovárica, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico, torsión testicular, hernia inguinal, adenitis mesentérica Hipogastrio Diverticulitis, apendicitis pélvica, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, prostatitis, salpingitis, torsión tuboovárica, endometriosis, cistitis, litiasis ureteral, hernias, hematoma de los rectos Epigastrio Úlcera péptica, gastritis Pancreatitis Colecistitis, cólico biliar, colangitis, coledocolitiasis Mesogastrio Apendicitis incipiente, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis, adenitis mesentérica, aneurisma de aorta abdominal Hipocondrio izquierdo Infarto esplénico, rotura esplénica espontánea Infarto de miocardio, pericarditis Neumonía, embolia pulmonar, pancreatitis, úlcera péptica, hernia diafragmática

Anamnesis La historia clínica debe ser obtenida de forma metódica, e incluir el modo de aparición del dolor, localización, irradiación, carácter, intensidad y síntomas asociados. Se deben tener en cuenta la frecuencia, la duración y los atenuantes. Los pacientes deberían poder relacionar la historia clínica con sus propias palabras, y los examinadores deben abstenerse de sugerir síntomas específicos, salvo como último recurso. Las preguntas se plantearán por primera vez como una pregunta negativa (es decir, pregunta que exige una respuesta negativa, ejemplo: «¿Mejora del dolor al comer?»), ya que es más probable que la respuesta negativa a una pregunta sea honesta y precisa. Las preguntas inductivas deben evitarse2. Las quejas de DAA pueden ser muy inespecíficas en el inicio, y luego pueden evolucionar y mostrar síntomas más específicos de la enfermedad6. En la práctica diaria, se hará un diagnóstico preliminar basado en la historia clínica, el examen físico y, en los casos que amerite, los parámetros de laboratorio. La precisión diagnóstica de la evaluación clínica tiene que ser lo suficientemente alta como para justificar la decisión de llevar a cabo investigaciones adicionales para aumentar la certeza del diagnóstico1. Es ideal que dos observadores examinen al paciente, exactamente bajo las mismas circunstancias1. Aparición El dolor que tiene un inicio súbito e intenso sugiere una catástrofe intraabdominal, tal como un aneurisma de aorta abdominal roto, embarazo ectópico roto, una víscera perforada o una isquemia mesentérica aguda2,12. El dolor intenso de aparición repentina y el dolor constante o que empeora durante más de seis horas (pero menos de 48 horas) sugieren una causa quirúrgica. Las causas no quirúrgicas tienden a ser menos dolorosas2,3. 5102

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Fosa ilíaca izquierda Diverticulitis sigmoidea, nefrolitiasis, torsión ovárica, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico, torsión testicular, hernia inguinal, aneurisma aórtico abdominal Adaptada de Delcore R, et al2, Kendal JL, et al3, De Dombal FT8.

El dolor que tiene un inicio gradual o insidioso durante varias horas, por lo general a partir de una incomodidad leve o vaga que progresa lentamente hacia un dolor constante y más localizado, sugiere un proceso subagudo y es característico de la inflamación peritoneal. Numerosos trastornos pueden estar asociados a este modo de inicio, incluyendo la apendicitis aguda, diverticulitis, enfermedad inflamatoria pélvica y la obstrucción intestinal2,12. Localización e irradiación Las causas más importantes por localización se mencionan en la tabla 2. El dolor referido se siente en un sitio alejado del órgano enfermo. Las vías centrales compartidas para las neuronas aferentes de diferentes lugares causan este fenómeno3. Aunque en la mayoría de los trastornos el dolor tiende a ocurrir en las ubicaciones características, es importante para determinar la ubicación del dolor al inicio, porque puede diferir de la ubicación en el momento de presentación (llamado dolor desplazamiento)2. El cólico biliar se irradia del cuadrante superior derecho a la región dorsal superior3,12. En la pancreatitis, el dolor clásicamente se irradia hacia la espalda, mientras que el cólico renal se irradia a la ingle3. La migración de dolor de la región periumbilical al cuadrante inferior derecho ha demostrado ser altamente sensible y específica para la apendicitis2,12 (fig. 1). Intensidad Se asocia a la gravedad del DAA y con la magnitud de la lesión subyacente. Es importante distinguir entre la intensidad del

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Colelitiasis Colecistitis Pancreatitis Úlcera

Colelitiasis Colecistitis Pancreatitis Hernia epigástrica

Pancreatitis Úlcera R. E. bazo

Cólico renal Hernia lumbar Inf. orina

Pancreatitis Apendicitis Úlcera Hernia umbilical

Enf. diverticular Cólico renal Inf. orina Hernia lumbar

Apendicitis Hernia inguinal Enf. ginecológicas

Inf. orina Apendicitis Enf. diverticular Enf. ginecológicas

Enf. diverticular Hernia inguinal Enf. ginecológicas

Fig. 1. Causas más importantes de dolor abdominal por localización.

dolor y la reacción del paciente frente a ella, porque hay importantes diferencias individuales con respecto a tolerancias al dolor. El dolor que es lo suficientemente intenso como para despertar al paciente de un sueño puede indicar una causa orgánica subyacente significativa2. Se recomienda tomar una escala de dolor en la evaluación de los pacientes; entre ellas, la más usada es la escala visual analógica del dolor (EVA). Cualidad del dolor El carácter del dolor puede ayudar a determinar el proceso fisiopatológico que causa dolor en los pacientes12. El dolor intermitente o tipo cólico es característico de la obstrucción de una víscera hueca y es el resultado de peristalsis vigorosa en la pared de la víscera proximal al sitio de la obstrucción. Este dolor se percibe muy profundo en el abdomen y es poco localizado, estando con frecuencia en relación inversa entre el diámetro de la víscera afecta y su intensidad2. Sin embargo, el carácter del dolor no siempre es un indicio fiable para su causa. Por varias razones, patrones atípicos de dolor, inervación dual por aferentes viscerales y somáticas, variaciones normales en posición de órganos, y diversos estados patológicos subyacentes, la ubicación de dolor abdominal es solamente una guía aproximada de diagnóstico2. Síntomas asociados La asociación de dolor con factores externos puede dar una idea de los diagnósticos diferenciales. Por ejemplo, el alivio del dolor con vómitos y el aumento del dolor con la alimentación es específico para la obstrucción intestinal. Los vómitos asociados son un síntoma menos específico, pero se ve en el 90% de los casos de gastroenteritis y el 77% de los casos de colecistitis12. Asimismo, la anorexia se asocia con la mayoría de los casos de obstrucción intestinal, apendicitis y colecistitis12. El dolor de la isquemia mesentérica crónica generalmente comienza en el espacio de una hora después de comer,

Fig 2. La palpación abdominal se debe iniciar opuesta a la zona del dolor. Maniobra de Rovsing.

mientras que el dolor de las úlceras duodenales puede aliviarse comiendo y se repite varias horas después de una comida. El dolor de la pancreatitis se alivia clásicamente al sentarse e inclinarse hacia adelante. La peritonitis a menudo hace que los pacientes permanezcan inmóviles, debido a que cualquier movimiento causa dolor3.

Examen físico El examen físico ayuda a reducir aún más el diagnóstico diferencial y a localizar mejor el dolor en el paciente, limitándolo en áreas específicas. La inspección puede proporcionar pistas para el diagnóstico. El paciente que está acurrucado y agitado puede sugerir un cólico renal, mientras que un paciente que yace inmóvil en la cama con las rodillas dobladas aumenta la preocupación por una peritonitis. La inspección puede revelar cirugías previas, pulsaciones abdominales o signos de enfermedades sistémicas3. La auscultación abdominal tiene un valor muy limitado e inespecífico12. Inicialmente, se debe palpar el área alejada del lugar del dolor3 buscando la presencia de irritación peritoneal, ya que esta debe ser el objetivo principal de cualquier examen abdominal12 (fig. 2). El dolor de descompresión y la defensa involuntaria pueden ser un falso positivo en una cuarta parte de los pacientes3,12. Existen otras técnicas de exploración que pueden ayudar en la evaluación de la peritonitis como la tos o la prueba del talón3,12. La prueba de la tos tiene una sensibilidad similar a la prueba de rebote tradicional, pero con una mayor especificidad12. En general, cuantas más pruebas positivas en los pacientes, más probable es que el diagnóstico de peritonitis sea verdadero, aunque en los pacientes de edad avanzada podrían no presentar ningún signo12. Existen técnicas de examen asociadas con un diagnóstico específico. Por ejemplo, en la colecistitis, el signo de Murphy tiene una especificidad del 87% y presenta un valor predictivo positivo (VPP) muy fuerte12. Sin embargo, algunas maniobras (signos) relacionadas con apendicitis aguda (psoas, obtuMedicine. 2019;12(87):5100-8

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rador y el Rovsing) son más útiles si están presentes, pero no descartan la ausencia de apendicitis3,12, ya que existen otras condiciones que también pueden provocar este signo y traducir inflamación retroperitoneal. En el examen físico, palpar una masa pulsátil es la única maniobra específica y que tiene valor en la detección de aneurisma de aorta abdominal3,12. El tacto rectal tiene un papel limitado en la evaluación del dolor abdominal indiferenciado o apendicitis aguda, y su realización rutinaria no está avalada por la literatura3,12,13. Sin embargo, en casos seleccionados como el estreñimiento, dolores anorrectales o sangrado gastrointestinal podría proporcionar información útil12,13. En las mujeres, un examen pélvico es esencial para el diagnóstico y para la selección de estudios radiológicos1,3. En hombres, un examen testicular y escrotal es esencial para los pacientes con dolor abdominal en el cuadrante inferior. Aunque es más común en hombres jóvenes, la torsión testicular puede ocurrir en pacientes mayores3. En los pacientes con dolor en los cuadrantes inferiores, el diagnóstico diferencial varía según el sexo y la edad del paciente. En todos los pacientes, la exploración de defectos herniarios es obligatoria.

Herramientas para la toma de decisiones La integración del diagnóstico, asistido por ordenador o en hojas de datos estructurados, en el manejo y enfoque de los pacientes con DAA, puede mejorar la precisión diagnóstica hasta en el 20%2,14. A pesar del beneficio clínico de estas ayudas para la decisión, la mayoría de estas herramientas no se utilizan en la práctica clínica15. En la actualidad, se recomienda el uso rutinario de las hojas de datos estructurados en las etapas iniciales de la obtención de una historia de un paciente con DAA2,7.

Laboratorio Los exámenes de laboratorio se determinan ante los diagnósticos diferenciales, por lo que, de ser necesario, se realiza una ampliación de los estudios. Para una evaluación de orientación básica, se deben tomar en cuenta el hemograma y la proteína C reactiva (PCR)12. Las demás pruebas se orientan a la búsqueda de diagnósticos etiológicos. Se recomienda completar el estudio base con bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas (GOT/GPT) y GGT, lipasa/amilasa, creatinina, potasio, glucosa en suero y lactato, así como sedimento de orina. En el DAA superior, debe determinarse la troponina para excluir el daño miocárdico isquémico; en mujeres en edad fértil, ante la posibilidad de un embarazo, debe realizarse una prueba de gonadotropina coriónica (b-HCG)7. Leucocitosis Puede ser útil para distinguir la enfermedad de una variante normal, especialmente cuando el recuento de neutrófilos es mayor del 80%12. 5104

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Sin embargo, la leucocitosis puede ser engañosa en las mujeres embarazadas y en los ancianos, así como en pacientes con uso de esteroides3,12. Una leucocitosis superior a 15 × 109/l tiene una sensibilidad de entre 25 y 36%, con una especificidad entre el 76 y el 92% para un diagnóstico de DAA urgente1,5,16,17. Proteína C reactiva Tiene una sensibilidad moderada (79%) y baja especificidad (64%) para un diagnóstico de DAA urgente1. Una PCR mayor de 100 mg /l tiene una sensibilidad entre 16 y 23% y una especificidad entre el 75 y el 96% para diagnóstico de DAA urgente1,5,16,17. Una PCR superior a 50 mg /l combinada con una leucocitosis mayor de 10 × 109/l tiene una sensibilidad de entre 25 y 76% y una especificidad entre 67 y 89% para discriminar entre DAA urgente y no urgente1,5,16,17. Una PCR superior a 100 mg/l combinada con una leucocitosis mayor de 15 × 109/l tiene una sensibilidad entre 7 y 14% y una especificidad entre 86 y 98% para discriminar entre DAA urgente y no urgente1,5,16,17. Procalcitonina Se encontró que era más precisa en el diagnóstico de apendicitis complicada, en contraposición con apendicitis aguda temprana, con una sensibilidad combinada del 62% (33-84%) y una especificidad del 94% (90-96%)12. Además, ha demostrado tener una sensibilidad relativamente alta (72-100%) y un alto valor predictivo negativo (81-100%) para el diagnóstico de la isquemia y la necrosis12. Transaminasas, amilasa y lipasa La amilasa sérica y la lipasa se utilizan para evaluar las causas del dolor epigástrico y la sospecha de pancreatitis. La lipasa aumenta más tarde que la amilasa y permanece elevada durante más tiempo. Ambas pruebas pueden tener elevaciones falsas en la insuficiencia renal. Debe observarse que la lipasa es más específica para la pancreatitis, especialmente secundaria a alcohol12. Un nivel de ALT mayor de 150 UI/l presenta un VPP del 95% para la pancreatitis de origen biliar. Sin embargo, solo la mitad de todos los pacientes con pancreatitis biliar tienen elevaciones de la ALT, lo que supone una baja sensibilidad12. La AST es casi tan predictiva como la ALT en la pancreatitis biliar, pero no se ha encontrado que la fosfatasa alcalina y la bilirrubina sean útiles en este diagnóstico12. En todo caso, estas pruebas son útiles cuando se sospecha una colangitis aguda. Análisis de orina La presencia de piuria, proteinuria y hematuria sugiere el diagnóstico de infección del tracto urinario (ITU), pero estos hallazgos también pueden presentarse con apendicitis aguda o cualquier proceso inflamatorio que ocurra adyacente a cualquiera de los uréteres12. Otras pruebas En el estudio del abdomen agudo, el dímero D y el lactato han presentado una utilidad muy limitada y, en algunos casos, contradictoria12.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Radiología Durante la última década, existe una tendencia hacia un uso mayor de pruebas radiológicas en pacientes con DAA1,6. La mayoría de las investigaciones realizadas hasta ahora se centran en el valor de la imagen para un diagnóstico específico, no para un estudio amplio de DAA. La optimización y el uso racional de pruebas radiológicas reduciría costes y puede permitir el desarrollo de un sistema basado en la evidencia para el amplio espectro de pacientes con DAA en los SU5,6. Radiografía simple de tórax y abdomen Pese a su uso muy extendido, la radiología convencional no tiene un valor añadido en la discriminación entre causas de DAA urgentes y no urgentes1,5,6,9, incluso puede conducir a un alto porcentaje de diagnósticos falsos positivos y falsos negativos1,18. Algunos autores ponen en duda su valor añadido para causas específicas como sospecha de víscera perforada, urolitiasis o cuerpos extraños1,18, pero en pacientes con claros signos peritoneales, una radiografía en posición vertical que revele neumoperitoneo permite al médico acelerar una consulta quirúrgica7,12. Solo para la obstrucción intestinal, la radiografía convencional tiene una sensibilidad más alta que la evaluación clínica (74 frenta a 57%)1,12. Sin embargo, es imposible diagnosticar la causa subyacente de la obstrucción intestinal solamente con la radiografía convencional1. Ecografía-ultrasonografía La US en los pacientes con DAA tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 85% para detectar una causa urgente5. Cuando se compara con la tomografía computadorizada (TC), la sensibilidad y la especificidad de la ultrasonografía (US) son más bajas. Sin embargo, la US tiene algunas ventajas sobre la TC, como estar ampliamente disponible y no conllevar ningún riesgo de exposición a radiación ionizante o inducida por contraste. La US es la primera prueba diagnóstica de elección en mujeres con dolor pélvico, en pacientes con dolor en cuadrante superior derecho y, en algunos casos, fosa ilíaca derecha5,12. Se recomienda en pacientes con un índice de masa corporal menor de 30 kg/m2, en quienes la US es más probable que sea diagnóstica5. Por otra parte, la US sirve como una herramienta indispensable en pacientes inestables con DAA indiferenciado y en pacientes con sospecha de aneurisma de aorta12. La desventaja de la ecografía es la posibilidad de variabilidad interexaminador1. Tomografía computarizada La evaluación clínica y la TC combinada correctamente pueden detectar una causa urgente en el 89% de los pacientes1,5,12. Por este motivo, la TC se ha transformado en la evaluación diagnóstica por excelencia en los SU. Debido al amplio espectro de enfermedades que conducen al DAA, una de las principales ventajas de la TC es su capacidad para sugerir diagnósticos alternativos si el diagnóstico clínico sospechoso no está confirmado4. El uso de contraste oral incre-

menta el tiempo de permanencia en el SU y aumenta el tiempo de respuesta radiológica sin ofrecer mucha información adicional en la interpretación de las imágenes7,12. Asimismo, la TC reduce las hospitalizaciones en un 24%, además es el mejor predictor de la necesidad de una intervención urgente7,12,16 y la posibilidad de la intervención diagnóstica y terapéutica percutánea7. La estrategia de una TC condicional a una US negativa o no concluyente reduce el uso de TC y aumenta la precisión diagnóstica. La TC condicional tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 68%1,5-7,9. En situaciones de urgencia y en pacientes críticos, la TC se puede realizar sin medidas preventivas y sin previa US1. En pacientes de edad avanzada con DAA, se recomienda flexibilizar criterios para indicar una TC, ya que en este grupo la mortalidad y morbilidad son altas7. Sin embargo, la TC presenta algunos problemas, es costosa, expone a los pacientes a radiación ionizante y al riesgo de nefropatía inducida por contraste intravenoso16, además de plantear la cuestión de cuál es el porcentaje de exploraciones negativas que se debe considerar aceptable19. Por lo tanto, las indicaciones para pedir una TC deben pensarse cuidadosamente, especialmente cuando para llegar a un diagnóstico existen otras modalidades con resultados similares16. Resonancia magnética En la actualidad, la literatura sobre el uso de la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de DAA es escasa. Solo debe contemplarse en mujeres embarazadas con sospecha de causa urgente, la RM debe ser contemplada1.

Laparoscopia diagnóstica Este examen también puede distinguir con precisión a los pacientes que requieren cirugía de aquellos que pueden tratarse de forma conservadora, y se ha propuesto como rutina para el manejo para pacientes con DAA en caso de duda quirúrgica16. Sin embargo, la laparoscopia en sí misma es una cirugía, y puede ser considerada como demasiado invasiva para ser tomada como una medida de diagnóstico de primera línea1,16. Solo una laparoscopia diagnóstica (LD) puede ser contemplada en pacientes con alta sospecha de una causa urgente y pruebas radiológicas no concluyentes1, especialmente en apendicitis aguda, colecistitis y patología ginecológica2,7. La LD se ha recomendado cuando se sospecha una enfermedad quirúrgica, pero su probabilidad no es lo suficientemente alta como para justificar una laparotomía abierta2. Se encuentra en discusión cuándo es el momento adecuado para indicar la LD. Algunos autores proponen que sea en menores de 45 años con DAA entre las 24 y 72 horas desde su ingreso, salvo empeoramiento clínico7.

Diagnóstico diferencial Idealmente, la lista tentativa de diagnósticos diferenciales generada después de la historia clínica debe reducirse por el exaMedicine. 2019;12(87):5100-8

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men físico y la información proporcionada por los estudios de laboratorio y radiológicos. Teniendo en cuenta que la lista de condiciones que pueden causar DAA es casi interminable, se debe tener un conocimiento general de cuáles son las causas más comunes en relación con la edad, el sexo y la geografía2.

Por grupos etarios La mayoría de los pacientes con DAA que acuden a los SU presenta una condición no urgente subyacente y no requieren cirugía2. Y, en general, el DANE es la dolencia de presentación más frecuente2. Si se diferencian las causas de DAA por edad, en los pacientes mayores de 50 años, la colecistitis es más común que el DANE o la apendicitis aguda. En este grupo, la obstrucción del intestino delgado, la enfermedad diverticular y la pancreatitis son todas aproximadamente cinco veces más comunes que en las personas menores de 50 años2,7,8. Patologías de más complejidad y gravedad se asocian a pacientes de 50 años de edad con respecto a menores. Estas patologías pueden ser el cáncer (40 veces más probabilidades),o las enfermedades vasculares (25 veces más común y 100 veces más común en mayores de 70 años). La mortalidad por causa de DAA en los SU es significativamente mayor en los pacientes de más de 70 años (5%) que en los menores de 50 años (menos del 1%)2,7,8.

Imitadores de dolor abdominal agudo Son afecciones médicas que causan la sensación de dolor abdominal sin anomalía abdominal. Para su diagnóstico, deben descartarse todas las causas intraabdominales de DAA. Si no se tienen en cuenta los diagnósticos asociados con morbimortalidad, incluyen el síndrome de arteria coronaria aguda atípica, cetoacidosis diabética, embolia pulmonar y la insuficiencia cardíaca congestiva. Estos pacientes pueden presentar dolor abdominal como única queja, y el médico debe evaluar las condiciones cardíacas y metabólicas y los factores de riesgo tromboembólicos para asegurar un diagnóstico preciso y oportuno20. Otros que requieren atención urgente incluyen la neumonía del lóbulo inferior, la enfermedad de célula falciforme, el angioedema hereditario, el envenenamiento de amanita, el ofidismo, la crisis suprarrenal y las neoplasias hematológicas20. Una vez que se han descartado los imitadores del DAA que amenazan la vida, se pueden considerar otras causas inusuales como porfirias, lupus, enteritis, púrpura de Schönlein-Henoch, poliarteritis nodosa, síndrome de Lemierre, tuberculosis, enfermedad de Lyme, herpes zoster, epilepsia abdominal y migraña abdominal20.

Situaciones especiales Inmunodeprimidos Las infecciones oportunistas son una causa frecuente de dolor abdominal en las personas inmunocomprometidas, inclu5106

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yen citomegalovirus, Mycobacterium avium complex y tuberculosis abdominal21. En pacientes trasplantados, el dolor abdominal también puede ser causado por complicaciones posquirúrgicas e infecciones nosocomiales, incluyendo neumonía o ITU21. Ancianos Cualquier DAA es importante en un paciente anciano. No existe ninguna prueba que por sí sola pueda ayudar al médico a tomar una decisión sobre el ingreso, en comparación con el alta. Por lo tanto, se suele preferir una política flexible de observación o ingreso hospitalario para repetir exámenes. Desafortunadamente, estos pacientes son mucho más propensos a tener una enfermedad grave y síntomas «atípicos»3. Alrededor del 60% de las anomalías en el paciente geriátrico requieren cirugía y su mortalidad es 10 veces mayor que la de los jóvenes3,22. El médico debe recordar que los ancianos a menudo presentan síntomas y signos diferentes a los de los pacientes más jóvenes y que toman medicamentos, como por ejemplo prednisona, que enmascaran los síntomas y signos clásicos3. Gestantes Si la paciente está embarazada, el diagnóstico diferencial incluye complicaciones del embarazo, como la gestación ectópica y la preeclampsia. Asimismo están en riesgo de contraer enfermedades comunes como la apendicitis y la colecistitis3. La apendicitis es la enfermedad quirúrgica más común que se encuentra durante el embarazo, por ello la US es el estudio de elección. El área alrededor del punto de McBurney es la ubicación más común del dolor en pacientes embarazadas con apendicitis, independientemente de la edad gestacional. Los cambios asociados con el embarazo pueden dificultar el diagnóstico3. Las pacientes embarazadas pueden tener menos hallazgos clínicos y pueden no mostrar signos peritoneales3.

Valoración pronóstica Si bien es cierto que la precisión diagnóstica de la historia médica, el examen físico y los parámetros de laboratorio son insuficientes para identificar el diagnóstico correcto1,5,17, son suficientes para discriminar entre causas urgentes y no urgentes y justificar el uso de pruebas radiológicas para condiciones urgentes sospechosas1,5. Los pacientes con sospecha de una condición no urgente no necesitan ningún estudio adicional y pueden derivarse a las consultas externas para la reevaluación al día siguiente1,16. Si los pacientes presentan síntomas leves, y después de la evaluación clínica la sospecha de una condición urgente es baja, la reevaluación ambulatoria es segura, en vez de los estudios radiológicos adicionales16. En pacientes con una alta sospecha de una condición urgente después de una evaluación clínica, son necesarios estudios radiológicos adicionales16. Cuando se tiene una sospecha clínica de una condición no urgente pero la PCR está por encima de 100 mg /l o los leucocitos están por encima de 15 × 109/l, se debe sospechar una condición urgente y se debe asociar una prueba radiológica1,5,16,17. En los SU, además de la PCR y el

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

recuento de leucocitos, se pueden determinar otras pruebas de laboratorio con base en la sospecha de un diagnóstico específico1. En cuanto al enfoque quirúrgico, se observan los siguientes factores de riesgo: 1. Dolor durante menos de 48 horas. 2. Dolor después de vomitar. 3. Defensa abdominal y dolor de rebote con la palpación. 4. Edad avanzada (65 o más años). 5. Cirugía previa7. 6. La proporción de pacientes con una condición urgente es mayor entre aquellos que son remitidos por su médico de Atención Primaria que entre las autorreferencias5. La decisión quirúrgica urgente debe estar basada en una historia clínica, analítica y, si fuese necesario, radiológica2,11,12.

Fallos en el manejo Entre las principales causas de fallos en el manejo de los pacientes con DAA se encuentran: no realizar una evaluación cuidadosa y oportuna de pacientes ancianos cuando no hay signos evidentes de enfermedad grave, incapacidad para apreciar las características de alto riesgo del DAA, no realizar exámenes pélvicos y testiculares en pacientes con dolor abdominal bajo, confianza excesiva en los estudios de laboratorio, no observar y reexaminar en pacientes con dolor de etiología poco clara, particularmente en pacientes con mayor riesgo3.

Criterios de ingreso/observación hospitalaria La observación activa plantea admitir al paciente en el hospital e implica un proceso activo y meticuloso de reevaluación del paciente (preferentemente, por el mismo examinador) a intervalos que van desde minutos a unas pocas horas, a ser complementados en plazos previstos apropiadamente2,7. Los estudios de investigación adicionales, más allá de los básicos ya mencionados, deben realizarse solo si los resultados son susceptibles de alterar o mejorar el manejo del paciente de manera significativa y deben evaluarse cuidadosamente la invasión, la morbilidad y el coste-efectividad de cada prueba adicional2. Se debe hospitalizar a todos los pacientes con DAA que presenten evidencia de déficit de fluidos, desequilibrio electrolítico2,7 y síntomas abdominales inexplicables cuyo estado no ha mejorado dentro de las 24 horas de la evaluación inicial2,7,12. La observación de los pacientes da tiempo al examinador y la oportunidad de evaluar el desarrollo de los signos o síntomas que apuntan a una patología específica; además, aumenta la seguridad del paciente12.

Valoración ambulatoria La reevaluación de pacientes ambulatorios en serie es segura, mejora la precisión del diagnóstico y facilita la selección adecuada del tratamiento16.

Los factores que deben ser considerados cuidadosamente antes de la decisión de evaluar o tratar a los pacientes con DAA de forma ambulatoria son: DAA sin complicaciones, sin signos de peritonitis, buena ingesta oral, con pruebas negativas, sin cirugías en la historia reciente, la fiabilidad y la inteligencia del paciente, mínima probabilidad de progreso de la enfermedad que amenace la vida o produzca daños orgánicos, comorbilidades, proximidad y disponibilidad de instalaciones médicas y la disponibilidad de los adultos responsables de observar y ayudar al paciente en el hogar2,3,7,12. Las instrucciones de alta deben ser específicas e incluyen la observación continua del empeoramiento del dolor, dolor persistente más allá de 8 a 12 horas y el desarrollo de la fiebre/vómitos, ya que estos síntomas pueden sugerir la evolución de la patología3,12.

Manejo terapéutico urgente Analgésicos antes del examen físico Clásicamente, la administración de analgésicos en el SU suele retrasarse para evitar el enmascaramiento de los síntomas, pero múltiples estudios indican que la administración de opioides no disminuye la exactitud diagnóstica de la exploración física, ni influye en la toma de decisiones en el tratamiento1-3,12. Los opiáceos solo deben usarse si el paciente presenta una escala EVA mayor de 3. Si el paciente refiere un dolor en la escala EVA igual o inferior a 3, se puede usar paracetamol o metamizol si no presenta contraindicaciones individuales7. El dolor intenso que persiste a pesar de las dosis adecuadas de analgésicos sugiere una enfermedad grave probablemente quirúrgica1. La influencia de otros analgésicos como los AINE aún no ha sido evaluada1.

Antieméticos Ondansetrón es un antiemético común y de primera línea. Presenta menos sedación que prometazina y no está asociado con acatisia y distonía, como metoclopramida o proclorperazina12. Sin embargo, ondansetrón no ha demostrado ser superior a prometazina o metoclopramida en la reducción de las náuseas o vómitos de los pacientes12.

Uso de antibióticos Una parte importante del tratamiento de la sepsis es la identificación de la causa subyacente, y su tratamiento debe ser dentro de la primera hora de reconocimiento de los síntomas1. Cada hora de retraso en la administración de antibióticos conduce a un aumento del 7,6% en la mortalidad1, por lo que se recomienda, una vez identificados los criterios de sepsis, iniciar el tratamiento antibiótico, incluso antes de establecer un Medicine. 2019;12(87):5100-8

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diagnóstico definitivo causal2. Se deben tomar cultivos de sangre antes del inicio del tratamiento antibiótico. La elección de los antibióticos es dependiente en los patrones de resistencia local y las líneas de directrices nacionales2.

Indicaciones de laparotomía inmediata Estas indicaciones son raras y se producen en catástrofes abdominales. Entre ellas, la rotura de aneurisma aórtico o viscerales abdominales, rotura de embarazos ectópicos o rupturas hepáticas o esplénicas espontáneas2. Las indicaciones para la laparotomía inmediata se limitan esencialmente a la inestabilidad hemodinámica grave1,12.

Laparotomía urgente Implica la operación entre 1 o 2 horas desde la llegada del paciente; por lo general, hay tiempo suficiente para la reanimación adecuada, rehidratación y la restauración de la función de órganos vitales antes del procedimiento quirúrgico2. Sus indicaciones se pueden encontrar durante el examen físico, reveladas por los estudios básicos de laboratorio y radiológicos, o pueden no ser evidentes hasta que se realicen otros estudios de investigación. Algunos signos que sugieren una laparotomía urgente son la defensa abdominal involuntaria generalizada, un aumento de sensibilidad localizada, la distensión abdominal grave progresiva, signos físicos de sepsis y/o de isquemia2,7. En las pruebas auxiliares, apoyan esta decisión: el neumoperitoneo, una marcada leucocitosis y acidosis, disminución progresiva del hematocrito, extravasación de material de contraste radiológico, oclusión mesentérica en la angiografía, sangrado incontrolable endoscópicamente y los resultados positivos del lavado peritoneal1.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Bibliografía

• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. •• Gans SL, Pols MA, Stoker J, Boermeester MA. Group OB of the ✔ ES. Guideline for the diagnostic pathway in patients with acute abdominal pain. Dig Surg. 2015;32(1):23-31.

2. • Delcore R, Cheung LY. Acute abdominal pain. En: Souba WW, ✔ Mitchell FP, Jurkovich GJ Hrsg, editors. ACS surgery principles and practice. New York: WebMD; 2004. p. 253-68.

3. Kendall JL, Moreira ME. Evaluation of the adult with abdominal pain in ✔ the emergency department. UpToDate 2019. Disponible en: www.uptodate.com [consultado 24 febrero 2019].

4. Leschka S, Alkadhi H, Wildermuth S, Marincek B. Multi-detector com✔ puted tomography of acute abdomen. Eur Radiol. 2005;15:2435-47. 5. Laméris W, van Randen A, van Es HW, van Heesewijk JP, van Ramshorst ✔ B, Bouma WH, et al. Imaging strategies for detection of urgent condi6. ✔

tions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ. 2009;338:1-8. Laméris W, van Randen A, Dijkgraaf MG, Bossuyt PM, Stoker J, Boermeester MA. Optimization of diagnostic imaging use in patients with acute abdominal pain (OPTIMA): Design and rationale. BMC Emerg Med. 2007;9:1-9. Trentzsch H, Werner J, Jauch KW. Der akute Abdominalschmerz in der Notfallambulanz - ein klinischer Algorithmus für den erwachsenen Patienten. Zentralblatt Für Chir. 2011;136(02):118-28. de Dombal FT. The OMGE acute abdominal pain survey. Scand J Gastroenterol Suppl. 1988;144:35-42. Gerhardt RT, Nelson BK, Keenan S, Kernan L, MacKersie A, Lane MS. Derivation of a clinical guideline for the assessment of nonspecific abdominal pain: the guideline for Abdomi-nal Pain in the ED Setting (GAPEDS) Phase 1 Study. Am J Emerg Med. 2005;23 (6):709-17. Viniol A, Keunecke C, Biroga T, Stadje R, Dornieden K, Bösner S, et al. Studies of the symptom abdominal pain--a systematic review and metaanalysis. Fam Pract. 2014;31(5):517-29. Montoro MA, García Pagán JC. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª ed. Vol. I. Madrid: Jarpyo Editores; 2012. Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-based medicine approach to abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(2):165-90. Takada T, Nishiwaki H, Yamamoto Y, Noguchi Y, Fukuma S, Yamazaki S, et al. The role of digital rectal examination for diagnosis of acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(9): e0136996. Liu JLY, Wyatt JC, Deeks JJ, Clamp S, Keen J, Verde P, et al. Systematic reviews of clinical decisión tools for acute abdominal pain. Health Technology Assessment. 2006;10(47):1-167. Eich HP, Ohmann C. Internet-based decision-support server for acute abdominal pain. Artificial Intelligence in Medicine. 2000;20:23-36. Toorenvliet BR, Bakker RFR, Flu HC, Merkus JWS, Hamming JF, Breslau PJ. Standard outpatient re-evaluation for patients not admitted to the hospital after emergency department evaluation for acute abdominal pain. World J Surg. 2010;34(3):480-6. Laurell H, Hansson L-E, Gunnarsson U. Diagnostic pitfalls and accuracy of diagnosis in acute abdominal pain. Scand J Gastroenterol. 2006;41(10):1126-31. van Randen A, Laméris W, Luitse JSK, Gorzeman M, Hesselink EJ, Dolmans DEJGJ, et al. The role of plain radiographs in patients with acute abdominal pain at the ED. Am J Emerg Med. 2011;29(6):582-9. de Burlet K, Lam A, Larsen P, Dennett E. Acute abdominal pain—changes in the way we assess it over a decade. N Z Med J. 2017;130(1463):3944. Palmer J, Pontius E. Abdominal pain mimics. Emerg Med Clin N Am. 2016;34:409-23. McKean J, Ronan-Bentle S. Abdominal pain in the immunocompromised patient—human immunodeficiency virus, transplant, cancer. Emerg Med Clin N Am. 2016;34:377-86. Leuthauser A, McVane B. Abdominal pain in the geriatric patient. Emerg Med Clin N Am. 2016;34:363-75.

7. • ✔ 8. ✔ 9. ✔ 10. ✔

11. ✔ 12 •• ✔ 13. ✔ 14. ✔ 15. ✔ 16. ✔ 17. ✔ 18. ✔ 19. ✔ 20. ✔ 21. ✔ 22.