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• Diana Muñoz

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FOR -ATENTO-0003

SOLICITUD DE EMPLEO, AUTORIZACIÓN DE CONSULTAS Y USO DE DATOS FECHA DD/MM/AAAA

Versión: 001 Fecha de vigencia: 14-05-2020 Página 1 de 4

CARGO AL QUE ASPIRA

14/05/20 20

CIUD AD

AGENTE TELEOPERADOR

BUCARAMANGA

DATOS PERSONALES

LAURA YURLEY HERRERA PELAYO

NOMBRE COMPLETO (*)

X

CC - Cédula de ciudadanía CE - Cédula de extranjería

IDENTIFICACIÓN (*)

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

10980000000

LUGAR DE EXPEDICIÓN

BUCARAMANGA

PA - Pasaporte TI - Tarjeta de identidad PEP- Permiso especial de permanencia

NACIONALIDAD

COLOMBIANA

DIRECCIÓN (*)

26/07/1990 - BUCARAMANGA CALLE 50 # 76 – 58

BARRIO

PROVENZA

NÚMERO DE CELULAR (*)

3000000008

LIBRETA MILITAR (*)

PRIMERA SEGUNDA

EPS (ACTUAL O ÚLTIMA):

SANITAS

FONDO DE PENSIONES (AFP) (ACTUAL O ÚLTIMA):

PROTECCION

CORREO ELECTRÓNICO (*)

[email protected]

NOMBRE

JUAN FERNANDO GONZALEZ CAÑON

PARENTESCO

PADRE

TIPO DE VISA FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO (*)

CONTACTO DE EMERGENCIA (*) TELÉFONO DE CONTACTO

3146666668

INFORMACIÓN ÚLTIMO EMPLEO (*)

FERRETERIA LYHP

EMPRESA FECHA DE INICIO

30/08/2018

JEFE INMEDIATO

CARLOS PEREZ

CARGO FECHA DE RETIRO TELÉFONO

RECEPCIONIS TA 07/04/2020 68000009

INFORMACIÓN ACADEMICA NIVEL

TÍTULO OTORGADO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN

COLEGIO NORMAL DE SEÑORITAS

X

BACHILLER

FECHA DE FINALIZACIÓN

28/11/2011

TÉCNICO TECNÓLOGO PROFESIONAL

NÚCLEO FAMILIAR CON EL QUE COMPARTE LA VIVIENDA NOMBRE Y APELLIDO

PARENTES CO

ED AD

OCUPACIÓN

PEDRO PEREZ

TIO

56

EMPLEADO

MARIA PEREZ

MADRE

76

INDEPENDIEN TE

PABLO PEREZ

HERMAN O

23

ESTUDIANTE

TIPO DE VIVIENDA Y

FOR -ATENTO-0003

SOLICITUD DE EMPLEO, AUTORIZACIÓN DE CONSULTAS Y USO DE DATOS

Versión: 001 Fecha de vigencia: 14-05-2020 Página 2 de 4

CLASIFICACIÓN Tipo de vivienda Zona

Casa

X

Apartamento

URGA NA

Habitación Estrato

Otro.

6

ÁREAS DE LA VIVIENDA

SI SI 4

Sala Comedor Alcobas

NO

Estudio

SI

Cocina

SI

Baño

NO

Terraza

SI

Patio

SERVICIOS PÚBLICOS Y DOMICILIARIOS Agua

SI

Teléfono

Alcantarillado

SI

Televisión

Gas

SI

Internet

Energía eléctrica

SI

Otros.

SI NO SI SI, VIGILANCIA PRIVADA

BIENES / INMUEBLES BIENES O INMUEBLES

CANTID AD

DESCRIPCIÓN

MOTO

1

MEDIO DE TRANSPORTE

PREGUNTAS FILTRO DEL CARGO ¿Ha trabajo previamente con Atento? ¿Dónde se encuentra ubicado el computador? ¿Tiene disponibilidad completa del computador? (propio, arriendo, préstamo)

SI HABITACION SI, PROPIO

¿Cuál sería el espacio para laborar? (silla y mesa)

HABITACION, CON ESCRITORIO Y SILLA

¿Dónde está ubicado el modem de internet?

HABITACION, CONEXIÓN POR CABLE

¿Si en alguna ocasión, mientras está laborando se va el internet, cual serial el plan B para seguir laborando?

CONECTAR DATOS DEL CELULAR, PEDIRLE AYUDA A UN VECINO, IR DONDE UN FAMILIAR, ETC.

RECREACION Y CULTURA ¿Practica algún deporte? Actividad preferida de entretenimiento Tienes mascotas. ¿Cuál?

PORRISMO, CICLISTA, ATLETISMO, NATACION VER TV, ESCUCHAR MUSICA, LEER, PINTAR, DIBUJAR SI, UN LORO, UN PERRO, UN GATO

¿Viaja con frecuencia?

NO

INFORMACION DE SITUACIÓN FINANCIERA INGRESOS MENSUALES

CONCEPTO

500.000

VENTAS POR INTERNET

GASTOS MENSUALES

CONCEPTO

1.000.000

PAGO DE ARRIENDO, SERVICIOS, ALIMENTACION, TRANSPORTE, ETC

REGISTRO FOTOGRÁFICO

OBSERVACIONES FINALES DEL EVALUADOR

CONSTANCIA DE AUTORIZACIÓN Yo _ identificado con cédula de ciudadanía No. de _ autorizo a ADECCO COLOMBIA S.A. y/o ADECCO SERVICIOS COLOMBIA S.A. o a quien represente sus derechos , para que en mi nombre y con mi consentimiento, pueda acceder a la consulta de información para fines de mi postulación al cargo, respecto a los antecedentes judiciales, financieros, tributarios, profesionales, disciplinarios y en general la información personal que repose en las siguientes entidades y/o bases de datos, así como de los aplicativos que permiten su consulta, o cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismo fines, los cuales podrán ser compartidos con la empresa cliente beneficiaria del servicio; como son; POLICÍA NACIONAL (Antecedentes Judiciales, Sistema Registro Nacional de Medidas Correctivas RNMC) (Registro de inhabilidades ley 918/2018) , PROCURADURÍA, SIMIT (Para cargos de Conductores), RUNT (Para cargos de Conductores), entre otros y sin limitarse a ellos. Autorizo a ADECCO COLOMBIA S.A. y/o ADECCO SERVICIOS COLOMBIA S.A. para que registre la información contenida en los CERTIFICADO MÉDICO DE PREINGRESO OCUPACIONAL, en razón a mi postulación o posterior vinculación con esta organización, con fines de atención de actividades de vigilancia epidemiológica enmarcadas en el SG-SST, los cuales podrán ser compartidos con la empresa cliente beneficiaria del servicio con los mismos fines. Autorizo el registro los datos suministrados en el formato de solicitud de empleo, para que sean registrados en mi nombre ante los portales de empleabilidad como adeccoempleo.com.co. y /o portales para aplicación de prueba. Estos datos son suministrados para analizar mi perfil de acuerdo a los requerimientos laborales de las búsquedas que ADECCO se encuentra llevando a cabo para sí y/o para empresas clientes. Otorgo el consentimiento para la cesión de estos datos personales a empresas vinculadas del grupo Adecco y/o a la empresa cliente que hubiese encomendado la búsqueda, los cuales serán tratados con idéntica finalidad a la informada y se tratarán de forma automatizada siguiendo las condiciones que se establecen en la Política de Protección de Datos. Autorizo a ADECCO COLOMBIA S.A. y/o ADECCO SERVICIOS COLOMBIA S.A. o a quien represente sus derechos, bajo los criterios establecidos en la Ley 1581 de 2012, el Decreto Reglamentario 1377 de 2013 y demás normas que regulen el tema y la política sobre uso de datos personales; registre, administre y proteja, la información que he suministrado con los fines estadísticos o administrativos de esa organización o empresas pertenecientes al mismo grupo empresarial bien sea en Colombia o en el exterior, en razón a mi postulación al cargo o posterior vinculación laboral con esta organización. Dado que ADECCO y muchos de sus aliados comerciales, son organizaciones de carácter global, con vínculos económicos, organizacionales y administrativos, en diferentes partes del mundo, autorizo que los datos personales que sean recolectados para los fines antes previstos sean compartidos con las demás organizaciones vinculadas a nivel mundial, bajo las mismas condiciones determinadas en el presente documento. De igual manera indico que conozco la oferta y decido participar en ésta con conocimiento de las condiciones que se establecen en lo que compete a salario, horario, lugar de trabajo, tipo de contrato, requisitos, compañía entre otros, e informo que actualmente NO me encuentro participando en el mismo proceso de selección para la compañía en el cargo de _ . Autorizo de no llegar a ser seleccionado en el presente proceso, para que mis datos personales y familiares puedan ser usados o compartidos para otros procesos de selección, así como recibir más información de interés de empleabilidad o de servicios de ADECCO a mi correo electrónico _ o a mi celular . Autorizo,

Nombre Cédula

HUELLA

FOR-HSE-0006 AUTO-REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

Versión: 003 Fecha de Vigencia: 18-12-2017

GRACIAS por su colaboración en el diligenciamiento de la presente encuesta, que permitirá identificar las principales molestias y plantear las actividades tendientes a minimizar los efectos secundarios en su salud y determinar que de existir condiciones medicas particulares estas no se afectaran por las funciones a desempeñar CLIENTE FECHA

ÁREA DE TRABAJO DIA

MES

AÑO

¿Le han diagnosticado alguna enfermedad laboral? Si

No

¿Cuál? DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres: Cédula ¿Con cuál mano escribe?

E dad: Derecha:

Gén ero: Izquierda

Ambas:

ANTECEDENTES PERSONALES NEUROLÓGICOS, PSICOLÓGICOS O PSIQUIATRICOS Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades Marque con una X la casilla que corresponda. DIAGNÓSTI CO 1 Epilepsia o trastorno convulsivo . 2 Secuelas de polio . 3 Accidente de cerebro- vascular (trombosis derrame o isquemia cerebral) . 4 Enfermedad de Parkinson . 5 Dolor de cabeza (migraña – jaqueca) . 6 Limitaciones neurológicas o psicológicas luego de algún tratamiento . 7 Lesiones de cabeza (golpes, heridas, fracturas) . 8 Temor a las alturas o a espacios cerrados . 9 Ansiedad o depresión . 1 ¿Ha tenido en algún momento de su vida comportamientos o tendencias suicidas? 0 . 1 Otra ¿Cuál? 1 . 1 ¿Consume sustancias como Litio o medicamentos antidepresivos o similares? Si No ¿Cuales? 2 . ANTECEDENTES PERSONALES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades Marque con una X la casilla que corresponda DIAGNÓSTI CO 1 Enfermedades del corazón (soplo, infarto, arritmia, alteración válvula cardiaca, entre otras.) . 2 Dolores en el pecho que haya requerido consulta medica . 3 Venas varices, edema de tobillo o calambres . 4 Tromboflebitis (inflamación de la vena de las piernas) . 5 Presión arterial elevada . 6 Ha sufrido de trauma torácico . 7 Asma (dificultad para respirar y silbido en el pecho) . 8 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) . 9 Bronquitis (tos persistente) . 1 Neumonía (enfermedad infecciosa en el pulmón) 0 . 1 Silicosis (enfermedad de los pulmones por trabajar en minas de arena o carbón) 1 . 1 Apnea del sueño 2 . 1 Otra ¿Cuál? 3 . ANTECEDENTES PERSONALES DE LOS OIDOS, OJOS Y NARIZ Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades Marque con una X la casilla que corresponda DIAGNÓSTI CO 1 ¿Mareos frecuentes? Vértigo ( las cosas dan vueltas a su alrededor) . 2 Disminución para oír (sordera) . 3 ¿Ha sufrido algún trauma auditivo, zumbidos o pitos en los oídos? . 4 Problemas del oído (tapones de cera, infecciones y cirugías) . 5 Problemas en los ojos (ardor, pterigoto, cataratas, glaucomas) . 6 ¿Tiene dificultad para la visión? ¿Usa gafas o lentes de contacto? O ¿Se los han formulado? . 7 ¿Ha sufrido algún trauma ocular? . 8 ¿Ha sufrido de rinitis – sinusitis? . ANTECEDENTES PERSONALES OSTEOMUSCULARES Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades Marque con una X la casilla que corresponda DIAGNÓSTI CO 1 Fractura de columna o comprensión de raíces nerviosas de columna hernia discal .

S I

N O

S I

N O

S I

N O

S I

N O

2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 1 0 . 1 1 . 1 2 . 1 3 . 1 4 . 1 5 . 1 6 . 1 7 .

Cirugía de columna – escoliosis (desviación de columna) Fracturas, esguinces o luxación del hombro, codo, muñeca o dedos ¿Ha sufrido de epicondilitis, tendinitis, síndrome del túnel del carpo o enfermedad inflamatoria de extremidades superiores? ¿Cuál? Síndrome del manguito rotador u hombro doloroso Reumatismo, artritis (dolor y deformidad en las articulaciones) y/o artrosis ¿Ha sufrido de dolores musculares crónicos? ¿Ha sufrido de dolor en el cuello y /o espalda frecuentes? ¿Ha tenido trauma en el cuello y /o espalda frecuentes? ¿Alguna vez a usado un aparato o soporte ortopédico en la espalda? Osteoporosis (descalcificación de huesos) ¿Alguna vez a visitado al médico o a un profesional por una lesión o dolor muscular o articular? Fractura, esguince o luxación en cadera o miembros inferiores ¿Ha tenido lesión en rodillas? ¿Alguna vez a usado un aparato o soporte ortopédico en extremidades? ¿Ha tenido alguna lesión deportiva? ¿Presenta o ha presentado alguna restricción o limitación para manejo de cargas iguales o superiores a? 1 Kg 5 Kg 10 Kg más de 10 Kg

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTROS SISTEMAS Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades Marque con una X la casilla que corresponda DIAGNÓSTI CO 1 Alteración de azúcar alta o baja (diabetes – hipoglicemia) . 2 Alteración de tiroides . 3 Cáncer, tumor o leucemia . 4 Hepatitis (infecciones del hígado) . 5 Piel amarilla por enfermedad del hígado (ictericia) / cálculos en vesícula . 6 Hipertrofia (enfermedad de la sangre que predispone a hemorragias) u otros problemas de coagulación . 7 Anemia (palidez, cansancio fácil) .

S I

N O

8 . 9 . 1 0 . 1 1 . 1 2 . 1 3 . 1 4 . 1 5 . 1 6 .

Sufre de aumento de ácido úrico (gota) Cálculos renales, cólicos o infecciones renales Hipertrofia de próstata (disminución del grosor del chorro, esfuerzo al orinar etc.) Hernia inguinal – umbilical / ulcera Sangrado por recto o vómitos con sangre Reflujo – gastritis – colon irritable Trastorno de la piel (hongos - descamación – brotes) Intoxicación con metales pesados Lupus u otra enfermedad

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTROS SISTEMAS Marque con una X la casilla que corresponda

1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 1 0 . 1 1 . 1 2 . 1 3 .

DIAGNÓSTI CO ¿Usted sufre o ha sufrido de alguna enfermedad no relacionada anteriormente? ¿Cuál?

S I

N O

S I

N O

¿Alguna vez a estado hospitalizado o internado en alguna clínica? ¿Alguna vez a estado hospitalizado o ha recibido tratamiento o evaluación psicológica o psiquiátrica por problemas nerviosos? ¿Alguna vez a estado hospitalizado, ha sido tratado o ha recibido terapias por consumo de alcohol, drogas u otras sustancias? ¿Le han dicho que tenía que operarse de algo o lo han operado? Si la respuesta es sí ¿De qué? ¿Le han trasfundido sangre? *¿Presento alguna reacción?

*Fecha

*Causas

¿Ha desarrollado una alergia a sustancias químicas, polvo, insectos, acetaminofén, carbamazepina , condimentos y aditivos , maní, mariscos, metales, polvo casero, polvo de ácaros etc.? ¿Cuál ? Actualmente está tomando algún medicamento? Si la respuesta es sí cuál? ¿Sufre actualmente de algún deterioro físico o mental que pueda limitar su capacidad de realizar las funciones del cargo el cual se postula? ¿Cual es la lesión? ¿Ha sido calificado por pérdida de capacidad laboral o se encuentra en proceso? En caso afirmativo ¿Cuál? ¿Estuvo incapacitado en el último año debido a lesiones o enfermedad común? ¿Cuantos días? diagnostico?

¿Cuál fue el

¿Ha sufrido usted un accidente laboral en las empresas donde ha trabajado? ¿Cuál? ¿Le han diagnosticado alguna enfermedad relacionada con el trabajo o enfermedad laboral? Cuál?

ACTIVIDADES EXTRALABORALES 8. Usted practica alguna de las siguientes actividades FUERA DE SU JORNADA LABORAL MÁS DE TRES DÍAS A LA SEMANA ACTIVIDAD Oficios domésticos (lavar, planchar, cocinar) Actividades como elaboración de artesanías, interpretación, instrumentos musicales y/o costura Alguna actividad deportiva: ¿Cuál? Digitación en maquina o computadora Carpintería, construcción o albañilería DETECCIÓN DE SINTOMAS MIEMBROS SUPERIORES 9. ¿En los últimos seis meses ha presentado alguna molestia en la mano? SEGME SI NO X NTO (puede marcar más de una) En caso afirmativo marque con una X la palabra que mejor describe su problema Cervical Dorsal Quemazón Adormecimiento Lumbar Dolor Perdida de sensibilidad Rigidez

Calambre

Pérdida de fuerza

Inflamación

A continuación verá un diagrama de cada mano, por favor señale la mano y la parte de esta en donde presenta la molestia

DERECHA

IZQUIERDA

COLUMNA

10. ¿En los últimos seis meses usted ha presentado dolor en alguna región de la espalda? SI

NO

A continuación

verá un diagrama de la espalda, por favor señale la parte donde presenta mayor dolor

Declaro bajo la gravedad del Juramento que lo indicado en el presente documento; corresponde a mis condiciones reales de salud, atendiendo al cargo al cual he aplicado, entiendo y acepto que es una garantía del derecho fundamental a la vida que mis condiciones médicas particulares no se vean afectadas por las funciones que se me lleguen a asignar. Declaro que conozco y comprendo mi derecho a la intimidad consagrado en el Artículo 15º de la constitución Colombiana, la obligación ética de la reserva médica de acuerdo a la Ley 23 de 1981 artículos del 33 al 45, y resolución 058 del 2007, declaro que conozco mis derechos de acuerdo a la resolución 13437 de 1991 y la confidencialidad de mi historia clínica de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999, así como los estándares de calidad en seguridad y salud en el trabajo de la Resolución 1043 de 2006. Declaro que autorizo a ADECCO al manejo de la información que de manera voluntaria he entregado.

Firma C.C.

Huella

Constancia de conocimiento, aceptación y autorización voluntaria para participar en el proceso de selección al cargo de TELEOPERADOR En mi calidad de postulante identificado como aparece al pie de mi firma, declaró que he sido informado del proceso de selección al cargo al cual me postulo y presento documentos. Conozco y entiendo que Dicho proceso se dividirá en las siguientes etapas: i. entrevista inicial ii. Pruebas psicotécnicas iii. Pruebas de conocimiento y iv. Ejercicio práctico (opcional según necesidad y conforme a cronograma). El ejercicio práctico se realizará siempre y cuando hubiese superado los etapas previas. El proceso de selección tendrá una duración aproximada de seis (6) a ventaseis (26) días de acuerdo a la necesidad del Cliente. La posible suscripción del contrato de trabajo estará sujeto a la culminación exitosa, completa y a satisfacción de todo el proceso de selección; así como de los requerimientos de la empresa usuaria, autorizando que se realice la debida verificaciones de referencia, antecedentes judiciales y exámenes ocupacionales. Entiendo y aceptó que este proceso no implica la existencia de un contrato de trabajo ni la expectativa cierta de una vinculación con la compañía. Durante el proceso de selección la compañía reconocerá un apoyo de movilización por valor de $8.000 diarios, cuando el candidato de manera ininterrumpida asista a todas y cada una de las etapas del proceso, siempre y cuando culmine el proceso de selección. CONSTANCIA DE AUTORIZACIÓN Yo

_ identificado con cédula de ciudadanía No. de _ autorizo a ADECCO COLOMBIA S.A o a quien represente sus derechos , para que en mi nombre y con mi consentimiento, pueda acceder a la consulta de información para fines de mi postulación al cargo, respecto a los antecedentes judiciales, financieros, tributarios, profesionales, disciplinarios y en general la información personal que repose en las siguientes entidades y/o bases de datos, así como de los aplicativos que permiten su consulta, o cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismo fines, los cuales podrán ser compartidos con la empresa cliente beneficiaria del servicio; como son; POLICÍA NACIONAL (Antecedentes Judiciales), PROCURADURÍA, SIMIT (Para cargos de Conductores), RUNT (Para cargos de Conductores), entre otros y sin limitarse a ellos. Autorizo a ADECCO COLOMBIA S.A para que registre la información contenida en los CERTIFICADO MÉDICO DE PREINGRESO OCUPACIONAL, en razón a mi postulación o posterior vinculación con esta organización, con fines de atención de actividades de vigilancia epidemiológica enmarcadas en el SG- SST, los cuales podrán ser compartidos con la empresa cliente beneficiaria del servicio con los mismos fines. Autorizo y acepto poder recibir información de interés de ADECCO COLOMBIA S.A.. Autorizo a ADECCO COLOMBIA S.A. o a quien represente sus derechos, bajo los criterios establecidos en la Ley 1581 de 2012, el Decreto Reglamentario 1377 de 2013 y demás normas que regulen el tema y la política sobre uso de datos personales; registre, administre y proteja, la información que he suministrado con los fines estadísticos o administrativos de esa organización o empresas

pertenecientes al mismo grupo empresarial bien sea en Colombia o en el exterior, en razón a mi postulación al cargo o posterior vinculación laboral con esta organización. Dado que ADECCO y muchos de sus aliados comerciales, son organizaciones de carácter global, con vínculos económicos, organizacionales y administrativos, en diferentes partes del mundo, autorizo que los datos personales que sean recolectados para los fines antes previstos sean compartidos con las demás organizaciones vinculadas a nivel mundial, bajo las mismas condiciones determinadas en el presente documento. De igual manera indico que conozco la oferta y decido participar en ésta con conocimiento de las condiciones que se establecen en lo que compete a etapas de selección, condiciones de la postulación al cargo como salario, horario, lugar de trabajo, tipo de contrato, requisitos, compañía entre otros, e informo que actualmente NO me encuentro participando en el mismo proceso de selección para la compañía _ en el cargo de _.

Autorizo,

HUELLA _ Nombre Cédula