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INSTITUTO DE INVESTIGACIONES MÉDICAS “ALFREDO LANARI”

DIARREA La diarrea es una alteración en el movimiento normal del intestino caracterizada por un incremento en el contenido acuoso, volumen o frecuencia de las heces. También se usa como definición para investigaciones epidemiológicas la disminución en la consistencia y el incremento en el número de las deposiciones a más de 3 por día. Causas infecciosas y no infecciosas son responsables de la diarrea aguda, y, en pacientes seleccionados pueden ocurrir ambas simultáneamente. Las causas no infecciosas incluyen drogas, alergia a alimentos, enfermedades gastrointestinales primarias como por ejemplo la enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades como tirotoxicosis o sindrome carcinoide. La "diarrea infecciosa" es diarrea debida a una etiología infecciosa, frecuentemente acompañada por síntomas como nausea, vómitos o dolor abdominal. Un episodio de diarrea de menos de 14 días de duración se denomina "diarrea aguda". Si la duración es mayor de 14 días se denomina "diarrea persistente". Si dura más de 30 días se categoriza como "crónica". Las diarreas infecciosas son la segunda causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Además de la morbilidad y mortalidad aguda, algunas causas de diarrea infecciosa dejan secuelas a largo plazo como el sindrome urémico hemolítico con insuficiencia renal que sigue a la infección por E.coli enterohemorrágica, sindrome de Guillain-Barré que sigue a la infección por C.jejuni, y desnutrición con o sin diarrea que sigue a la infección por E.coli , Cryptosporidium u otras infecciones entéricas. En el mundo subdesarrollado existe también un potencial impacto en la discapacidad a largo plazo causada por la repetición de infecciones entéricas en la infancia. Los costos económicos de las diarreas infecciosas son considerables. La enfermedad diarreica es un problema en todo el mundo, con gran variación regional en la prevalencia de determinados patógenos, la disponibilidad de medios de diagnóstico y tratamiento y las medidas preventivas alcanzadas. Se ha observado una variación significativa en las indicaciones para evaluar pacientes con diarrea que realizan los médicos de diferentes áreas geográficas o de diferentes especialidades. El cultivo de materia fecal es un test con alto costo en comparación con su rendimiento relativo. Dado que los resultados de coprocultivo o parasitológico no son inmediatos y que la mayoría de las diarreas se autolimitan, estos test proveen poca información relevante en la práctica clínica para el caso individual y son innecesariamente caros. Sin embargo, esta información tiene mucha importancia para la salud pública. Cada cultivo positivo puede ser importante para investigaciones de salud pública para detectar y controlar brotes. Búsqueda de diarrea inflamatoria Es útil clasificar la diarrea infecciosa por la porción del intestino que se presume afectada: • El intestino delgado secreta enzimas y fluídos y absorbe nutrientes. La desregulación de estos procesos por infección produce diarrea acuosa, de elevado volumen y asociada con dolor abdominal, gas y perdida de peso. La fiebre es rara y la materia fecal no contiene sangre o celulas inflamatorias. • El intestino grueso funciona como un órgano de almacenamiento. Las diarreas que lo afectan se presentan con deposiciones frecuentes, de bajo volumen y defecación dolorosa. La fiebre y las deposiciones con moco son frecuentes. Se debe buscar glóbulos rojos y celulas inflamatorias en materia fecal.

Es útil determinar si la diarrea es inflamatoria o invasiva ya que están causadas por patógenos para los cuales está disponible el cultivo o el test de toxina. Se puede sospechar una etiología inflamatoria si hay fiebre, tenesmo o deposiciones sanguinolentas y se puede confirmar examinando por microscopía leucocitos polimorfonucleares en materia fecal o detectando por inmunoensayo el marcador de neutrófilos lactoferrina. DIARREA NO INFLAMATORIA EN ADULTOS En climas templados, la diarrea aguda no inflamatoria en adultos puede ser causada por rotavirus o virus simil Norwalk. Además otros agentes de toxoinfección alimentaria como Clostridium perfringens, Bacillus cereus, o Staphylococcus aureus frecuentemente causan sindromes diarreicos en adultos. En adultos que viven en áreas de malas condiciones sanitarias, otros agentes provocan casos esporádicos de diarrea no inflamatoria. El cólera es una causa de diarrea líquida severa. La enfermedad puede ser fulminante y provocar shock hipovolémico y muerte. El sindrome está relacionado con la activación de la adenilato ciclasa intestinal por la enterotoxina del cólera Muchos casos de diarrea indiferenciada aguda son causados por cepas enterotoxigénicas de E.coli . E.coli produce dos tipos de enterotoxinas, una termolábil (LT) y otra termoestable (ST). Al igual que la toxina del cólera la LT activa la adenilato ciclasa intestinal, la ST activa la guanilato ciclasa. Cryptosporidiosis es otra causa de diarrea aguda, no inflamatoria y autolimitada en personas expuestas a animales o personas infectados, causa diarrea más severa y prolongada en huéspedes inmunocomprometidos. El tratamiento de la diarrea en adultos consiste principalmente en la rehidratacion. Si se acompaña el aporte de líquidos isotónicos con glucosa o sacarosa, la absorcion de sodio y agua es en general suficiente para reponer la pérdida de líquidos. El subsalicilato de bismuto puede reducir la acción de enterotoxinas. DIARREA INFLAMATORIA Las enteritis inflamatorias incluyen varias infecciones del intestino delgado distal y colon tales como campilobacteriosis, salmonellosis, shigellosis y amebiasis, sme de enteritis necrotizante y colitis pseudomembranosa. DISENTERÍA AGUDA La disentería aguda implica deposiciones frecuentes y escasa acompañadas de sangre y moco, con tenesmo o dolor al defecar. Este sindrome se asocia con una invasión inflamatoria de la mucosa colónica por la acción destructiva de bacterias, citotoxinas o parásitos. Los patrones epidemiológicos están influídos por el inóculo extraordinariamente bajo requerido por microorganismos como shigellas o amebas para causar infección. En consecuencia, existe un riesgo sustancial de diseminación interpersonal en las instituciones u otras areas en las que la falta de higiene puede permitir una diseminación oral-fecal directa. El examen de leucocitos en materia fecal revela láminas de polimorfonucleares en cúmulos de moco incluso en ausencia de sangre macroscópica en la muestra de heces. SINTOMAS PRESENTACION

de PATOGENO PROBABLE

PERIODO DE ALIMENTO FUENTE INCUBACION

Vómitos

Staphylococcus aureus Bacillus cereus Virus simil Norwalk

Diarrea Acuosa

Clostridium perfringes 8-16 E. Coli enterotoxigénica 1-3 Virus Entéricos 10-72 Clostridium

1-6 1-6 24-48 Hs

parvum 2-28

HS. Comidas preparadas Hs Arroz, carnes Mariscos, comidas preapradas, ensaladas, frutas Hs. Carnes, aves, gravy dias Agua ó alimentos Hs contaminados con materia fecal dias Vegetales, leche

frutas, no

pausterizada, agua Diarrea Inflamatoria

Clostridium cayetanensis Campylobacter

1-11 dias 2-5

dias Aves, leche no pausterizada, agua

Salmonela no tifoidea 1-3

dias Huevos, carnes, leche, etc. dias Idem, jugos Agua ó laimentos contaminados con materia fecal dias Idem

E. Coli

(toxina shiga) 1-8

Shigella

1-8

Vibrio parahemolyticus

2-48 Hs

Mariscos crudos.

PATÓGENOS ESPECÍFICOS SALMONELLA Es la causa más frecuente de diarrea asociada a alimentos en EEUU. Se relaciona con la ingesta de aves, huevos y productos lácteos. Las infecciones por salmonellas no tifoideas son más frecuentes durante el veranno y otoño. Los factores de riesgo para la infección incluyen: edad, alteración de la flora intestinal por antibióticos o cirugía, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades asociadas con alteración de la fagocitosis, enfermedades linfoproliferativas. Se presenta inicialmente como diarrea acuosa y progresa a diarrea inflamatoria o disentérica. SALMONELLA Se aislan con frecuencia de las heces de pacientes con gastroenteritis. Salmonella typhimurium y S. enteritidis son los serotipos más frecuentes. S.enteritidis causa brotes por alimentos, se asocia con huevos o productos que contienen huevo. La mayoría de las infecciones por salmonellas no tifoideas ocurren en sujetos normales. Sin embargo, la alteración en las defensas del huésped aumenta la suceptibilidad a la infección, esto puede producir infecciones más graves o complicaciones más serias como bacteriemia, focos metastásicos o infección prolongada. Presentación clínica Cuando Salmonella causa gastroenteritis, el sindrome no se puede distinguir del causado por otros patógenos. La infección entérica por salmonellas no tifoideas puede ser leve o aún asintomática. La gastroenteritis se manifiesta como nauseas, vómitos, fiebre, diarrea y dolor abdominal; se inicia entre las 6 a 72 horas de la ingesta del alimento o agua contaminada. La ingesta de mayor cantidad de bacterias se correlaciona con la severidad de la diarrea, la duración de la enfermedad y la pérdida de peso. El examen de materia fecal muestra leucocitos polimorfonucleares. La infección en general es autolimitada: la fiebre desaparece en 48-72 horas y la diarrea en 4-10 días. Si la diarrea persiste más de 10 días se deben considerar otros diagnósticos Microbiología El aislamiento de Salmonella de coprocultivo requiere como mínimo 48 horas. Son bacilos gramnegativos, enterobacterias anaerobias facultativas. Coprocultivo positivo para Salmonella. Qué hacer? Pacientes sintomáticos- El pilar del tratamiento en pacientes sintomáticos con gastroenteritis por Salmonella es el reemplazo de líquidos y electrolitos. La enfermedad es autolimitada, no se recomienda tratamiento antibiótico para adultos inmunocompetentes o niños mayores de 12 meses con síntomas leves o moderados. En estudios randomizados en pacientes con gastroenteritis aguda, no severa que recibieron ciprofloxacina, trimetoprimasulfametoxazol o placebo, no hubo diferencias significativas entre los grupos en el tiempo de resolución de los síntomas o la tasa de portación de Salmonella en las heces. El beneficio del tratamiento se observa en pacientes con enfermedad severa (acorta la enfermedad), sin embargo, prolonga el tiempo en que se elimina Salmonella en heces.

La mayoría de las infecciones por Salmonella no se diagnostica y no se asocia con complicaciones. Aunque el tratamiento antibiótico de rutina no es apropiado, debe considerarse en algunos adultos inmunocompetentes: • Diarrea grave (más de 9 +o 10 deposiciones por día) • Fiebre elevada • Necesidad de hospitalización Para estos pacientes se recomienda tratamiento por 3 a 7 días: ciprofloxacina 500 mg VO 2 veces al día, norfloxacina 400 mg VO x 2 ó trimetoprima-sulfametoxazol 160/800 vo x 2 o ceftriaxona o cefotaxime si se necesita tratamiento endovenoso Tratamiento preventivo- Se considera para prevenir complicaciones de la infección intestinal por Salmonella, como bacteriemia o infecciones metastásicas, en algunos pacientes. Se recomienda tratamiento en pacientes inmunocomprometidos incluyendo receptores de trasplantes, SIDA, hemoglobinopatías, prótesis endovasculares u óseas. Además debería considerarse en adultos mayores de 50 años con enfermedad aterosclerótica para prevenir la bacteriemia y la infección endovascular subsecuente. En pacientes sin alteración inmunológica el tratamiento preventivo debe limitarse aun curso corto de 48 a 72 horas para evitar prolongar la portación. En pacientes inmunocomprometidos, la duración de la terapia no está bien establecida, el tratamiento se extiende 14 días o más dependiendo de la situación. Portación asintomática- La excreción asintomática de Salmonella es muy frecuente después de la infección sintomática o asintomática. La influencia del tratamiento antibiótico en la portación es controvertida. La duración media de la excreción es aproximadamente 5 semanas para todos los grupos de edad, S.typhimurium se elimina más rápido que otros serotipos, puede haber eliminación intermitente. No se recomienda realizar cultivos de seguimiento de rutina después de gastroenteritis no complicada. La portación crónica se define como la eliminación de Salmonella por más de un año documentado por coprocultivos repetidos. Ocurre en 0.2 a 0.6 % de los casos en sujetos normales, puede aumentar en pacientes añosos, mujeres y pacientes con alteraciones en la vía biliar. Si se documenta portación crónica puede ser necesaria la erradicación por razones sociales o si hay en la familia un miembro inmunocomprometido. Para intentar erradicar la portación se pueden utilizar quinolonas por 4 semanas. Trabajadores de la salud y personas que manipulan alimentos con salmonellosisLa trasmisión a partir de personas infectadas que manipulan alimentos se documentó en raros casos. Puede haber trasmisión fecal-oral nosocomial relacionada a escasa adherencia a la práctica del lavado de manos. Se debería excluir a estos individuos del trabajo mientras tengan síntomas de gastroenteritis, período en el cual se excretan mayores niveles de microorganismos SHIGELLA Shigella sp son causa frecuente de diarrea en todo el mundo, especialmente en países en desarrolllo. El microorganismo no es suceptible al acido como otros patógenos por lo cual puede sobrevivir al tránsito por el estómago y tan sólo 10 a 100 celulas viables pueden causar enfermedad. Shigella se trasmite a partir de agua o alimentos contaminados y directamente de persona a persona. Causa disentería clásica

Manifestaciones clínicas Shigella infecta el tracto intestinal bajo. Los pacientes presentan fiebre, dolor abdominal y diarrea con moco y sangre. La prevalencia aproximada de los signos y síntomas es: • Fiebre 30 - 40 % • Dolor abdominal 70 - 93 % • Diarrea con moco 70 - 85 % • Diarrea con sangre 35 - 55 % • Diarrea acuosa 30 - 40 % • Vómitos 35 % El período de incubación es en promedio de 3 días (1 a 7). La enfermedad comienza con síntomas constitucionales como fiebre, malestar general y anorexia; la diarrea inicialmente es acuosa y posteriormente contiene sangre y moco, puede haber 8 a 10 deposiciones por día. El tenesmo es una queja frecuente. Las deposiciones son de volumen escaso, sin pérdida significativa de fluídos. La severidad de la enfermedad se relaciona con el serogrupo del microorganismo infectante. S.sonnei produce enfermedad leve que puede limitarse a diarrea acuosa mientras que S.dysenteriae o S.flexneri producen síntomas disentéricos. En huéspedes normales la enfermedad se autolimita y sin tratamiento dura menos de 7 días. Complicaciones intestinales, cada una es relativamente rara: • Proctitis o prolapso rectal • Toxic megacolon • Obstrucción Intestinal • Perforación colónica Complicaciones sistémicas: • Bacteriemia: ocurre en el 4 % de las gastroenteritis y se asocia con mayor mortalidad. • Disturbios metabólicos: depleción de volumen poco frecuente dado que las deposiciones son de bajo volumen; hiponatremia en general debido a secreción inapropiada de ADH • Reacción leucemoide (leucocitos > 50000/ml) en aproximadamente 45 % de los pacientes, más frecuente en niños • Enfermedad neurológica: las convulsiones son la complicación neurológica más frecuente, se asocian siempre con fiebre, no son recurrentes y no se asocian con déficit neurológico. No se ha demostrado relación entre las convulsiones y la toxina Shiga • Artritis reactiva o sindrome de Reiter. Luego de la infección por S.flexneri puede observarse artritis reactiva sola o en asociación con conjuntivitis y uretritis. No se conoce la relación entre este sindrome y otros serogrupos de Shigella. Aproximadamente 70 % de los pacientes con artritis son HLA-B27 positivos • Sindrome urémico-hemolítico (SUH). El 90 % de los casos de SUH en niños son precedidos por diarrea, ésta se debe más frecuentemente a Escherichia coli enterohemorrhagica (particularmente tipo O157:H7), pero puede ser inducido también por Shigella. El otro 10% de los casos tiene etiología variable.). Diagnóstico Se debe sospechar Shigella en todo paciente con deposiciones frecuentes, de bajo volumen, con sangre, dolor abdominal, tenesmo y fiebre. La mayoría de los pacientes no presentan nauseas ni vómitos. Estos síntomas más la presencia de leucocitos en materia fecal también se observan en la infección por Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E.coli enteroinvasiva, o Clostridium difficile, o en enfermedad inflamatoria intestinal. En el 70 al 100% de los casos se encuentran leucocitos polimorfonucleares en materia fecal. Shigella se puede aislar por cultivo de una muestra fecal o de un hisopado rectal. Tratamiento Los antibióticos disminuyen la duración de la fiebre y la diarrea en 2 días. Sin tratamiento antibiótico específico, los pacientes con gastroenteritis por Shigella pueden excretar el microorganismo hasta 6 semanas aunque estén asintomáticos. No se conocen los factores que predisponen a una enfermedad más prolongada y a la excreción asintomática. Se recomienda tratamiento empírico en pacientes toxémicos con diarrea particularmente si requieren hospitalización. También se debe considerar en: • ancianos

• desnutridos (especialmente niños) • infección HIV (con o sin SIDA) • manipuladores de alimentos • trabajadores de la salud • todo paciente con bacteriemia Shigella es altamente contagiosa. Es importante el tratamiento del paciente infectado en riesgo de transmitir la enfermedad a otros. Trimetoprima-sulfametoxazol o quinolonas son el tratamiento de elección VIRUS Rotavirus, agente Norwalk, adenovirus entéricos, astrovirus y coronavirus son causa de diarrea en niños. Los rotavirus son responsables predominantes de la gastroenteritis infantil, son poco frecuentes en niños mayores o adultos quienes desarrolllan anticuerpos protectores. Alrededor de un tercio de los brotes de gastroenteritis no bacteriana en EEUU se asocian con el agente Norwak. El sindrome de nauseas y vómitos agudos, “gastroenteritis viral” o “gripe intestinal” se presenta en los meses de invierno en climas templados Gastroenteritis por virus norwalk y otros virus pequeños Presentación clínica La infección con virus Norwalk y otros astrovirus produce una enfermedad febril leve con diarrea acuosa o una enfermedad más severa con vómitos, cefalea y síntomas constitucionales Virus Norwalk • El período de incubación es generalmente de 24 a 48 horas con un rango de 18 a 72 horas • El inicio de los síntomas puede ser gradual o abrupto, los primeros síntomas son dolor abdominal y/ o nauseas • La mayoria de los pacientes presentan vómitos y diarrea, aunque los síntomas pueden presentarse aislados • Las manifestaciones sistémicas como mialgias, malestar y cefalea pueden ser prominentes, en la mitad de los casos hay fiebre. • Las manifestaciones de enfermedad dura 48 a 72 con recuperación rápida y completa La diarrea es moderada, con 4 a 8 deposiciones en 24 horas. La gastroenteritis por virus Norwalk es una infección no inflamatoria del intestino delagado típica. Las deposiciones son flojas o acuosas, sin sangre ni moco. No se observan leucocitos en materia fecal, otros análisis de laboratorio son normales (los leucocitos pueden estar normales o levemente aumentados y puede observarse linfopenia relativa, la urea y creatinina no sealteran a menos que haya deshidratación)

 Astrovirus Se observa en niños y consiste en diarrea, malestar, cefalea, nauseas y fiebre baja, los vómitos son menos frecuentes. El período de incubación es de 3 – 4 días. Los síntomas duran 2 a 3 días pero pueden extenderse. Son menos patogénicos para los adultos que los virus Norwalk. Fisiopatología La diarrea inducida por virus Norwalk se asocia con malaabsorción transitoria de D-xilosa y grasa y con una disminución en la actividad de las enzimas del borde en cepillo incluyendo la fosfatasa alcalina y la trehalasa. La absorción y la actividad enzimática retornan a niveles normales 2 semanas después de la infección. Durante la fase aguda se produce una cantidad variable de líquido intestinal, sin embargo no se ha detectado producción de enterotoxina ni alteración en los niveles de adenilato-ciclasa. El mecanismo preciso de la diarrea viral no se conoce. Tampoco se conoce la patogénesis de la enfermedad asociada con calicivirus y astrovirus Diagnóstico A causa del sindrome clínico característico y la naturaleza transitoria de la enfermedad, no se necesita diagnóstico virológico específico para el manejo de la gastroenteritis, particularmente en adultos. El diagnóstico virológico específico es importante para definir su epidemiología y para evaluar medidas de control.

 COLERA

El cólera es una enfermedad causada por infección por Vibrio cholerae. Se caracteriza por diarrea acuosa severa que pude producir rápida deshidratación y la muerte en más del 50 % de los pacientes sin tratamiento. El cólera debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de todos los casos de diarrea acuosa severa, especialmente si produce deshidratación severa. Los pacientes con sospecha de cólera deben ser tratados antes de la confirmación de laboratorio, dado que la muerte por deshidratación puede producirse en horas.

Microbiología Los vibriones son uno de los microorganismos más frecuentes en las aguas superficiales de todo el mundo. Los dos patógenos humanos principales son V.cholerae y V.parahemolyticus. Producen diarrea por diferentes mecanismos: V.parahemolyticus es un microorganismo invasor que afecta principalmente el colon, mientras que V.cholerae no es invasor y afecta al intestino delgado mediante la secreción de una exotoxina. V.cholerae se divide en más de 140 serotipos determinados por el antígeno O. Sólo los serotipos O1 y O139 producen enfermedad epidémica humana. V.cholerae se divide en dos biotipos, clásico y El Tor. Ambos biotipos se subdividen en serotipos Ogawa, Inaba e Hikojima dependiendo de la subespecificidad del antígeno O1 La resistencia antibiótica puede ser transferida entre V.cholerae y otras enterobacterias. Las cepas resistentes a múltiples antibióticos son frecuentes. Los vibriones son cortos, gramnegativos y curvos, tienen una forma característica y un flagelo polar único. La motilidad rápida característica es la base para una prueba de identificación. El mayor factor de virulencia es la toxina del cólera, una proteína multimérica compuesta por 5 subunidades B y dos subunidades A. La fijación de la toxina a la superficie del enterocito produce una elevación de AMPc en la mucosa intestinal causando un aumento en la secreción de cloro, reducción en la absorción de sodio y la consiguiente perdida masiva de agua y electrolitos Fisiopatología V.cholerae es deglutido con agua o alimentos, debe sobrevivir al pasaje por el estómago para colonizar el intestino delgado. El vibrión secreta la toxina estimuladora de la adenilato ciclasa y ésta se une a los receptores gangliósidos GM1 de las células de revestimiento ejerciendo su efecto durante muchas horas, no es eliminada una vez fijada a su receptor tisular. Es probable que todos los niveles del intestino se encuentren afectados por la toxina del cólera. El duodeno tiene la menor capacidad absortiva de modo que la mayor cantidad de líquido por unidad de volumen se pierde en este segmento. Dado que el intestino es un órgano endócrino complejo y muchas hormonas están gobernadas por los niveles de nucleótidos cíclicos en los tejidos, es posible que, además de las pérdidas de líquido, la toxina desencadene distintos fenómenos: las manchas de moco en las heces que dan el aspecto en “agua de arroz” sugieren la secreción de moco de las células caliciformes. La enfermedad No existen evidencias de un portador en la naturaleza excepto el hombre. Excretado en el agua se puede cultivar durante 4-7 dias. No supera la desecación o condiciones levemente ácidas El cólera puede presentarse en un estado asintomático, como diarrea leve o como un sindrome completo típico. La enfermedad leve no puede distinguirse de la gastroenteritis causada por otros patógenos. Los pacientes presentan pocos episodios de diarrea acuosa con mínimo moco, sin sangre, con o sin nauseas y vomitos y no se deshidratan. El período de incubación puede extenderse desde pocas horas hasta cinco días, la mayoría de los casos se presenta en uno a tres días. El período de incubación es más corto si se ingieren muchos microorganismos o si el pH gástrico es elevado. Los primeros síntomas del cólera son un incremento en el peristaltismo que el paciente puede experimentar como gorgoteos o calambres en el abdomen, no presentan el dolor abdominal franco clásicamente asociado con disentería. La diarrea se inicia en forma brusca o gradual y, después de varias deposiciones acuosas, las heces toman el aspecto en “agua de arroz” y pierden todo olor excepto un aroma a pescado. Los vómitos son frecuentes y pueden presentarse antes o después del inicio de la diarrea. La fiebre es infrecuente ya que el cólera no es una infección invasiva.

Enfermedad severa

Es notable la rapidez con que un adulto sano puede estar severamente enfermo. Los pacientes pueden perder entre 100 y 500 ml/hora y rapidamente más del 10 % del peso corporal. En pacientes rehidratados adecuadamente la diarrea es más severa durante los dos primeros días y finaliza luego de 4 a 6 días. La pérdida total de volumen puede alcanzar hasta el 100% del peso corporal. Todos los síntomas y signos del cólera derivan de la rápida depleción de agua y sales de los espacios intravascular y extracelular por pérdida en la luz intestinal. Las heces contienen altas concentraciones de sodio, potasio, cloro y bicarbonato. En la época que precedió al tratamiento adecuado, la descripción clínica del cólera incluía todos los estadíos del shock hipovólemico. Las complicaciones incluyen: alteración del sensorio. En los niños se observa ocasionalmente inconsciencia o convulsiones que pueden ser un signo de hipoglucemia • hipoglucemia : su causa no está aclarada y no se relaciona necesariamente con desnutrición grave • desequilibrios hidroelectrolíticos: pueden manifestarse como alteración de la conciencia, íleo intestinal, debilidad y arritmias cardíacas. Puede ocurrir acidosis con anión gap elevado por acidosis láctica asociada a hipoperfusión. • insuficiencia renal por deshidratación, a menudo es reversible sin necesidad de diálisis. • la combinación de depresión del sensorio y vómitos conduce a alto riesgo de aspiración y neumonía posterior Mortalidad La mortalidad en los pacientes sin tratamiento puede alcanzar 50-70%. En areas endémicas el riesgo es mayor en niños y en mujeres embarazadas. Diagnóstico Se debe considerar al cólera en todos los casos de diarrea acuosa severa y vómitos con deshidratación rápida y grave. En los niños diferentes patógenos pueden causar diarrea y deshidratación pero en los adultos esto obliga a preguntar acerca de viajes recientes a Africa, Asia, Sudamérica o América Central, o acerca de la ingestión de mariscos crudos o poco cocidos. El diagnóstico clínico se realiza por el antecedente de inicio agudo, heces acuosas y ausencia de fiebre alta o mucho dolor abdominal Es imperativo el tratamiento ante la sospecha de cólera antes de la identificación del microorganismo. El diagnóstico de laboratorio es de gran importancia epidemiológica y de cierto valor clínico. Las muestras de materia fecal se deben recolectar lo más pronto posible desde el inicio de la diarrea y si es posible antes del tratamiento antibiótico La forma más rápida de reconocer específicamente el cólera es por microscopia de campo oscuro o de fase, se observan los vibriones en gran número con una motilidad característica que da el aspecto de estrellas fugaces. Si se encuentran disponibles los antisueros, el vibrión rapidamente móvil será completamente inmovilizado al agregar el antisuero homólogo específico y entonces puede hacerse un diagnóstico específico inmediato. No obstante, las nuevas cepas epidémicas no serán inmovilizadas. Otros métodos de diagnóstico rápido incluyen la detección por PCR y test de anticuerpos monoclonales Pueden efectuarse cultivos de las heces o de hisopados rectales, se siembran directamente en medios selectivos que inhiben el crecimiento de la mayoría de las enterobacterias. Las cepas toxigénicas se detectan por PCR, ELISA o pruebas de aglutinación. Los estudios serológicos tienen poca utilidad clínica y se usan primariamente para vigilancia epidemiológica Tratamiento El tratamiento es sencillo: se deben reponer el agua y las sales perdidas tomando como guía el grado de deshidratación del paciente. La reposición puede hacerse por boca excepto en los casos más graves. Las sales de rehidratación oral han reducido la mortalidad del cólera de más del 50% a menos del 1%. Estas soluciones se basan en el hecho de que la absorción de sodio y agua en el intestino delgado es facilitada por la glucosa y se produce aún en presencia de toxina colérica. La OMS recomienda una solución que contenga por litro de agua: • 3.5 g cloruro de sodio • 2.5 g bicarbonato de sodio

• 1.5 g cloruro de potasio • 20 g glucosa o 40 g sacarosa Los pacientes que perdieron más del 10% del peso corporal por deshidratación o que son incapaces de tomar líquido por vómitos o alteracion del sensorio requieren rehidratación endovenosa. Las soluciones orales deben reiniciarse tan pronto como sea posible. Los antibióticos tienen 2 efectos beneficiosos: reducen a la mitad el volumen de la diarrea y reducen la excreción del vibrión. Se administran por via oral cuando ceden los vómitos y cuando se completa la rehidratación inicial. Las tetraciclinas han sido el tratamiento estandar. Muchas cepas de V.cholerae tienen plásmidos de resistencia a múltiples antibióticos, las fluroquinolonas son una alternativa efectiva en regiones donde la resistencia a tetraciclinas es frecuente. Eritromicina es el tratamiento estandar en los niños, azitromicina es ocho veces más activa que eritromicina in vitro contra las cepas O139 y O1 y puede ser una alternativa de tratamiento en niños. Trimetoprima-sulfametoxazol y furazolidona han sido recomendads frecuentemente, sin embargo, muchas cepas son resistentes a estos antibioticos. Prevención V.cholera se disemina por agua y comida contaminada. La prevención depende de la interrupción de la transmisión fecal-oral. Los viajeros a regiones con cólera deben seguir las precauciones para la prevención de diarrea del viajero, esto incluye evitar agua sin hervir, comida de vendedores ambulantes,seefood crudo o poco cocido y vegetales crudos Existen vacunas nuevas en ensayo clínico. DIARREA DEL VIAJERO Es la enfermedad más común y más temida del turista. La diarrea del viajero, que puede ser muy severa y discapacitante aunque raramente fatal, es el problema sanitario más frecuente asociado con los viajes a países subdesarrolllados. Numerosos estudios se han centrado en norteamericanos y europeos del norte quienes representan los grupos de mayor riesgo cuando se desplazan a países de América latina, el sur de Europa, Africa o Asia. En la mayoría de los casos comienza entre 5 y 15 días después de la llegada con un espectro de 3 a 31 días. Se manifiesta con malestar general,, anorexia y cólicos abdominales seguidos de diarrea líquida de instalación brusca. En el 10 al 25% de los casos se asocia con náuseas y vómitos. La diarrea por lo general no es inflamatoria ni se acompaña de la eliminación de moco o pus. Puede aparecer febrícula en un tercio de los pacientes. Dura de 1 a 5 días pero en el 19 al 50% de los casos puede persistir por más de 5 a 10 días. La tasa de ataque varía según el sitio visitado, en orden decreciente de riesgo: Africa, Medio Oriente, sur de Europa, Europa central, Asia; Sudamérica, Australia y Norteamérica. La tasa de ataque disminuye con la edad a partir de los 25 años, esto podría reflejar diferencias en los hábitos y exposición más que susceptibilidad inherente a la edad. E.coli enterotoxigénica causa aproximadamente el 50% de los casos de diarrea contraída en América latina, Africa y Asia. El tipo de enterotoxina puede ser termolábil, termoestable o ambas. A diferencia de los adultos que viven en áreas tropicales, quienes a menudo son portadores asintomáticos de E.coli enterotoxigénica, el viajero aparentemente es susceptible. La presencia de salmonellas, shigellas o vibriones solamente se documenta en el 1 al 16% de los pacientes con diarrea del viajero. Los individuos que viajan hacia regiones como Rusia o los parques nacionales en los Estados Unidos pueden desarrollar una diarrea líquida más insidiosa asociada con Giardia o Criptosporidium. En las regiones tropicales también es posible adquirir estrogiloidiasis. Existen otras infecciones potencialmente graves adquiridas por viajeros que pueden manifestarse como diarrea y dolor abdominal: paludismo, fiebre tifoidea, peste, meloidosis, , tifus y fiebres hemorrágicas. Los agentes que inhiben la motilidad intestinal pueden agravar la enfermedad en procesos inflamatorios como la shigellosis. Al igual que en otras enfermedades diarreicas el pilar del tratamiento es la hidratación adecuada con una solución que contenga electrolitos y glucosa o sacarosa. El subsalicilato de bismuto Inhibe la actividad de la enterotoxina y se recomienda como tratamiento sintomático. El tratamiento con ciprofloxacina o trimetoprima-sulfametoxazol reduce la duración de la enfermedad de 3–4 días a 1–1.5 días. Las precauciones relacionadas con la ingestión de alimentos y bebidas pueden reducir el riesgo de enfermedad. Las ensaladas, los vegetales crudos y el agua no tratada son sustancias de alto riesgo.

Se desaconseja el uso de antimicrobianos con fines profilácticos (dado el riesgo de adquirir una infección más severa, efectos adversos como fotosensibilidad y el surgimiento de micoorganismos resistentes). Se considera para viajeros con problemas especiales. DIARREA EN INSTITUCIONES El ámbito institucional se asocia con factores ambientales y huéspedes propicios para la adquisición de ciertos patógenos entéricos La mayor parte de los casos no son inflamatorios, sin embargo, el incremento en la frecuencia de ciertas causas de diarrea inflamatoria exige una investigacion cuidadosa de la presencia de leucocitos en materia fecal en los casos esporádicos o en brotes que ocurren en hospitales, centros de día y geriáticos Hospitales La diarrea nosocomial es una de las epidemias hospitalarias registradas con mayor frecuencia, sin embargo a menudo es subestimada. Además sería un factor predisponente para otras infecciones nosocomiales tales como infecciones del tracto urinario. Los datos disponibles indican que C. difficile estaría asociado con la mayoría de lo casos con etiología identificable (45%), seguido por Salmonella (12%). En particular, la diarrea asociada a C. difficile es una infección nosocomial emergente en todo el mundo, especialmente en pacientes añosos hospitalizados. Los casos esporádicos y los brotes están causados por exposición a superficies ambientales contaminadas más que por contacto directo con un caso índice Salmonella es la causa más frecuente de brotes epidémicos de gastroenteritis nosocomial. Cryptosporidium puede asociarse con casos de diarrea nosocomial que involucran pacientes crónicamente enfermos, ancianos y HIV positivos. En los niños de corta edad y en pacientes inmunocomprometidos tambien pueden hallarse agentes virales. Instituciones de cuidado crónico La diarrea es un problema significativo en instituciones para el cuidado de ancianos. Se estima que un tercio de los pacientes presenta diarrea cada año y que alrededor de una cuarta parte son positivos para la toxina de C. difficile, de éstos últimos una tercera parte desarrolla diarrea sintomática. Más de un 20 % de los pacientes presentan toxina positiva en el momento de la internación y otro cantidad similar adquiere la infección en la institución. El estudio de los pacientes con diarrea demuestra que entre un 18 y 53% son positivos para citotoxina o C. difficile respectivamente. La frecuencia de patógenos entéricos potencialmente transmisibles enfatiza la importancia del lavado de manos en una situación que dificulta la aplicación de los principios de higiene. Existen problemas similares en instituciones psiquiátricas en donde es facil adquirir hepatitis, estrongiloidiasis o amebiasis. DIARREA EN INMUNOCOMPROMETIDOS Algunas poblaciones seleccionadas presentan mayor riego de infección por patógenos entéricos. En riego particular se encuentran los pacientes con linfoma, trasplante de médula ósea, HIV. Se ha comunicado diarrea en el 60% de los pacientes con SIDA en países desarrollados y en el 95% en los países subdesarrollados. Los patógenos más frecuentes incluyen: • Parásitos: Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Cyclospora, Microsporidia • Bacterias: salmonella enteritidis, Campylobacter, Shigella, Mycobacterium avium complex • Virus: CMV, herpes simple, adenovirus La frecuencia con que se identifican estos microorganismos como causa de diarrea ha disminuído por el uso de tratamiento antirretroviral de alta eficacia, sin embargo la diarrea sigue siendo una enfermedad frecuente en estos pacientes.

RECOMENDACIONES Recomendaciones clínicas Rehidratación inicial Los riesgos más frecuentes de las enfermedades diarreicas son la deshidratación y desnutrición. El tratamiento inicial debe incluir rehidratación con soluciones que contengan glucosa y electrolitos. Los pacientes con diarrea leve pueden prevenir la deshidratación con la ingesta de líquidos extra como jugos o sopas. Si la diarrea es más severa o se presentan hipotensión ortostática u oliguria, se requieren más fluidos como sales de rehidratación oral. La terapia de rehidratación oral se puede aplicar en todo el mundo, no sólo salva vidas sino que es segura, menos costosa y superior a la administración de líquidos por vía intravenosa en los pacientes que son capaces de tomar líquidos por boca. Evaluación del paciente El primer paso es obtener una historia que incluya datos clínicos y epidemiológicos. Los datos relevantes incluyen: 1- inicio abrupto o gradual y duración de los síntomas 2- características de las deposiciones: acuosas, sanguinolentas, mucosas, purulentas, grasosas 3- frecuencia de las deposiciones y cantidad relativa de materia fecal 4- presencia de síntomas disentéricos: fiebre, tenesmo, sangre o pus en las heces 5- síntomas de depleción de volumen: sed, taquicardia, ortostatismo, disminución de la diuresis, letargia, disminución de la turgencia cutánea 6- síntomas asociados: nausea, vómitos, dolor abdominal, cefalea, mialgias, deterioro del sensorio Se debe preguntar acerca de factores de riesgo epidemiológico: 1- viajes 2- asistencia o trabajo en centros de cuidado diurno 3- consumo de alimentos no seguros: carne cruda, huevos, mariscos, leche o jugos no pasteurizados o ingesta o inmersión en aguas no tratadas (lagos, stream) 4- contacto con reptiles o con mascotas con diarrea 5- conocimiento de otras personas enfermas 6- medicación reciente o habitual 7- enfermedades previas que predisponen a diarrea: SIDA, medicación inmunosupresora, gastrectomía edad 8- coito anal receptivo contacto sexual oral-anal 9- ocupación Es importante en el examen físico observar los signos vitales y otros signos de depleción de volumen, rigidez abdominal y alteración del sensorio. Frotis de materia fecal Se debe evaluar una muestra de materia fecal si la diarrea se presenta con fiebre, deposiciones sanguinolentas, uso reciente de antibióticos, hospitalización o deshidratación. Se deben considerar evaluaciones adicionales (química, hemograma, hemocultivos, radiología de abdomen, endoscopía) en casos seleccionados en los que se requiera por la severidad de la enfermedad o las caracterísicas clínicas y epidemiológicas. En los pacientes en quienes se sospecha que la diarrea es nosocomial se debe realizar el test para toxina de C. difficile. Rendimiento y costo-efectividad del coprocultivo De las muestras de materia fecal remitidas para cultivo, sólamente un bajo porcentaje son positivas para patógenos entéricos (del 0.6 al 5.8 % según la serie). Si se calcula el rendimiento y el precio del coprocultivo por resultado positivo , el costo podría ser de 952 a 1200 US$. El alto costo deriva de la relativa baja sensibilidad del test para la mayoría de los patógenos y de la escasa selección de las muestras remitidas. El médico debe especificar qué patógeno está buscando cuando remite la muestra para facilitar el procesamiento adecuado en el laboratorio microbiológico. Un cultivo de rutina debería identificar Salmonella, Shigella y Campylobacter. Un cultivo positivo para alguno

de estos patógenos se interpreta como verdadero positivo aunque no todos requieran tratamiento antibiótico. A diferencia de los parásitos que pueden tener excreción intermitente, estos patógenos se excretan en forma continua; un cultivo negativo no es, en general, un falso negativo y no requiere repetir el estudio La regla de los 3 días para los pacientes hospitalizados Es una aproximación para reducir el análisis de muestras que tienen un bajo rendimiento. Las muestras de pacientes que presentan diarrea después de 3 días de internación tienen muy bajo rendimiento cuando se cultivan para patógenos bacterianos standard (Campylobacter, Salmonella, Shigella, etc.) o se examinan para huevos y parásitos. Excepto en circunstancias especiales, las muestras de materia fecal de pacientes hospitalizados por más de 3 días no deben ser remitidas para coprocultivo común. Los cultivos apropiados deben realizarse independientemente del dia de internación si: - el paciente fue internado a causa de la diarrea o - puede estar involucrado en un brote de diarrea nosocomial - (es mayor de 65 años, tiene enfermedad comórbida, neutropenia o HIV) Al contrario, las muestras de pacientes con más de 3 días de internación pueden desarrollar C. difficile en el 15-20% de los casos. Los pacientes que presentan diarrea intrahospitalaria deben ser evaluados para toxina de C. difficile, especialmente si están severamente enfermos o tienen diarrea inflamatoria. Cuándo investigar ova y parásitos ? En la mayoría de los pacientes con diarrea aguda no es costo-efectivo enviar muestra de materia fecal para buscar ova y parásitos. Sin embargo, hay indicaciones para su estudio: • diarrea persistente (asociada con Giardia, Cryptosporidium y Entamoeba histolytica) • diarrea con antecedente de viajes a Rusia, Nepal o regiones montañosas (asociada con Giardia, Cryptosporidium y Ciclospora) • diarrea persistente con exposición a infantes en guarderías (asociada con Giardia y Cryptosporidium) • diarrea en hombres que tienen sexo con hombres (asociada con Giardia y Entamoeba histolytica) o en pacientes con SIDA (asociada con varios parásitos) • diarrea con sangre sin leucocitos (asociada con amebiasis intestinal) Tratamiento En la diarrea del viajero, causada por E. coli enterotoxigénica u otros patógenos bacterianos, se recomienda tratamiento antibiótico empírico sin obtener muestra de materia fecal para cultivo: las fluoroquinolonas o TMP-SMZ reducen la duración de la enfermedad de 3-5 días a menos de 1-2 días. Se debe considerar tratamiento empírico luego de remitir las muestras para estudio en pacientes con fiebre, especialmente con infección invasiva moderada a severa. Cuando se sospecha o está documentada una infección por STEC no se deben administrar agentes antimotility y se debe considerar cuidadosamente la decisión de tratar con antibióticos una enfermedad que puede estar causada por STEC 0157 dado que puede aumentar el riesgo de desarrollar SHU. Uso de quinolonas Los bacilos gramnegativos que causan gastroenteritis bacteriana y diarrea del viajero son, en general, sensibles in vitro a quinolonas. Estos antibióticos son el tratamiento de elección para la diarrea debido a que: - alcanzan altas concentraciones en heces - se pueden administrar por vía oral - ha aumentado la resistencia de los patógenos gastrointestinales a otros antibióticos La penetración de las quinolonas en los macrófagos (con concentraciones intracelulares que exceden las concentraciones séricas) es importante para el tratamiento de infecciones sistémicas por Salmonella. Prevención Muchas enfermedades diarreicas pueden prevenirse siguiendo reglas de higiene y preparación segura de alimentos. El lavado de manos con jabón es una medida eficaz para

prevenir la diseminación de la enfermedad, debe enfatizarse en personas que cuidan a pacientes con diarrea. Las heces humanas deben considerarse siempre peligrosas aunque no haya diarrea ni potenciales patógenos identificados. No se necesitan estudios microbiológicos para justificar la higiene

1- Cuál de las siguientes NO corresponde a una característica de la diarrea inflamatoria ? a- fiebre b- deposiciones con moco c- deposiciones de gran volumen d- dolor abdominal 2- La diarrea aguda inflamatoria es causada por: a- cólera b- Shigella, Salmonella c- S.aureus y B.cereus d- virus 3- Cuál afirmación es correcta en relación a la diarrea de etiología viral ? a- es más frecuente en niños b- dura 48-72 h c- no se requiere diagnóstico virológico para el manejo clínico d- todas son correctas 4- El cólera: a- se caracteriza por diarrea acuosa b- no afecta a adultos sanos c- la mortalidad sin tratamiento es menor al 20% d- se debe indicar tratamiento sólo después de confirmación microbiológica 5- Las sales de rehidratación oral: a- redujeron la mortalidad del cólera del 50 al 1% b- no se pueden administrar en adultos c- son más costosas que la hidratación endovenosa d- no se pueden reemplazar por una mezcla de sales y azucar 6- Respecto del tratamiento de la gastroenteritis por Salmonella, cuál es la respuesta correcta? a- siempre se deben indicar ATB b- nunca se deben indicar ATB c- el tratamiento ATB acorta el período de portación d- se indican ATB en inmunocompetentes con diarrea grave o con prótesis y en inmunosuprimidos 7- Shigella: a- produce colitis pseudomembranosa b- no se transmite por vía interpersonal c- la bacteriemia es una complicación frecuente de la colitis d- puede producir sindrome urémico-hemolítico 8- La diarrea del viajero: a- es provocada por E.coli enterotoxigénica en el 50% de los casos b- el tratamiento ATB reduce la duración de la enfermedad c- es una enfermedad rara d- a y b son correctas 9- La diarrea asociada a antibióticos no causada por C.difficile: a- se relaciona siempre al uso de clindamicina b- es un evento adverso raro asociado al uso de ATB c- depende de la dosis de ATB y resuelve después de suspender d- ninguna es correcta

10- Colitis por C.difficile: a- ocurre en general en pacientes que no recibieron ATB b- puede estar asociada a casi todos los ATB y algunos antineoplásicos c- se diagnostica por coprocultivo de rutina d- se trata con vancomicina via oral como 1ra elección

CORRECTAS 1c 2b 3d 4a 5a 6d 7d 8d 9c 10 b