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In: Veterinary Toxicology, Beasley V. (Ed.). International Veterinary Information Service, Ithaca NY (www.ivis.org), Last updated: 9-Aug-1999; A2602.0899.ES

Diagnóstico y manejo de las intoxicaciones V. Beasley Department of Veterinary Biosciences, College of Veterinary Medicine, University of Illinois at Urbana-Champaign, Urbana, IL, USA. Traducido por: E. Gutiérrez Blanco, Universidad Autónoma de Yucatán, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Mérida, Yucatán, México. (29-Sep-2008). Secciones en el capítulo. Diagnóstico antemortem Diagnóstico posmortem Introducción al manejo Estabilizando signos vitales Previniendo la absorción continua del tóxico Facilitando la remoción de tóxicos absorbidos Uso de antídotos

1. Diagnóstico antemortem El diagnóstico de enfermedades toxicológicas, basadas solo en los signos, no sólo es comúnmente difícil o imposible, sino que también puede ser peligroso. Cada sistema corporal puede reaccionar en un número limitado de maneras, produciendo signos clínicos, y hay miles de agentes tóxicos que pueden afectar estos sistemas. Además, cuando un clínico observa a un animal con signos de enfermedad o envenenamiento, él puede ver sólo una fase del síndrome. Las enfermedades toxicológicas pueden ser agudas o crónicas, y la presentación clínica variará dependiendo de la ruta, extensión y frecuencia de la exposición; las especies involucradas; el tiempo transcurrido desde la exposición más reciente y muchos otros factores. Un diagnóstico toxicológico confirmativo con frecuencia depende de hallazgos apropiados, entre los que se incluyen: a) historia de la exposición, b) signos clínicos, c) tiempo de inicio, d) duración de los efectos que son compatibles con el potencial tóxico del agente involucrado, así como también e) detección del tóxico dentro del animal para confirmar la exposición (por ejemplo, Pb sanguíneo), y en algunos casos, f) evidencia específica de trastornos fisiopatológicos (por ejemplo, inhibición de la acetilcolinesterasa). Aun cuando un animal individual puede no beneficiarse mucho con la confirmación del laboratorio, los resultados de laboratorio, positivos o negativos, pueden proteger a fin de cuentas, a otros animales o humanos de las sustancias tóxicas o diagnósticos omitidos. Muchos antídotos específicos tienen toxicidad inherente, y su uso en casos aún no confirmados de envenenamiento, puede ser en ocasiones arriesgado. También, los signos clínicos solos no son considerados como evidencia determinativa cuando se presentan en la corte. Consecuentemente, los esfuerzos para obtener un diagnóstico específico, constituyen tiempo bien gastado. Las 5 rutas básicas de exposición al envenenamiento son: ingestión, cutánea (tópica), inhalación, inyección, y la ocular. Muchas intoxicaciones resultan de la ingestión oral de un tóxico; pero algunos químicos, incluidos muchos insecticidas, fenoles y otras sustancias lipofílicas, pueden también, ser eficientemente absorbidas a través de la piel intacta. La piel erosionada puede absorber algunas substancias que de otra manera, podrían no alcanzar concentraciones tóxicas después de la exposición dérmica. Por supuesto, muchos agentes volátiles, aerolizados o incluso las partículas sólidas, pueden ser absorbidos desde el tracto respiratorio. Para muchos agentes, la ruta de absorción es inyección > respiratoria > oral > tópica. La ruta de exposición con frecuencia influencia la posibilidad de elección de muestras para la confirmación del diagnóstico. En adición a la toxicosis, debido a la absorción sistémica de un compuesto, muchos compuestos (por ejemplo, corrosivos) pueden resultar en daño tisular directo. Identificando el origen Cuando se sospecha de un envenenamiento, debe de hacerse un esfuerzo para determinar la posibilidad y verosimilitud de la exposición. Se animará al cliente para que observe en todos los lugares en los cuales los animales tienen acceso. Persista y después de la búsqueda deben de contactarle a Usted. Si le hablan de una casa o de una granja, observe junto con el cliente. Si se encuentran los tóxicos sospechosos, estos deben de ser guardados para su envío al laboratorio. Cuando se

encuentren recipientes, lea la lista de ingredientes y cualquier procedimiento bueno como antídoto (tenga en mente que algunas etiquetas están desactualizadas en relación con las recomendaciones de tratamiento). Cuando se sospecha de plantas tóxicas y hay evidencia de consumo significativo, esté seguro de obtener muestras para identificación. Las plantas pueden ser envueltas con papel periódico húmedo, y puestas en una bolsa de plástico previo al envío (preferentemente en contenedores fríos) al laboratorio o al botánico local para su identificación. Muestras de animales Es absolutamente esencial el cuidado para evitar contaminación cruzada de cualquier muestra por un tóxico potencial. Asimismo es recomendable obtener muestras de los animales antes de la manipulación de los materiales de investigación sospechosos. Si es del todo posible, antes del que el tratamiento comience, refrigere muestras de sangre entera (10 - 20 ml con EDTA cálcico como anticoagulante). Muestras pequeñas pueden ser suficientes para ciertas pruebas. La cantidad obtenida puede ser reducida en individuos/especies pequeños. Además, conserve porciones de vómito, orina y heces que han sido excretadas, para el análisis de laboratorio. Si el vómito no puede ser colectado, y se indica un lavado gástrico, los primeros lavados (usando sólo agua), deben ser enviados. El vómito o los lavados deben de ser congelados en un frasco bien cerrado y sellado. Si se sospecha de una exposición tópica, el pelo puede ser congelado en contenedores sellados para someterse al análisis. Alimento y agua Cuando se sospecha de contaminación del alimento, deben obtenerse muestras representativas del material que ha sido consumido inmediatamente antes del inicio de la aparente intoxicación. Retrasos en la obtención de las muestras pueden resultar en una exposición continua al tóxico y la subsiguiente ausencia de sobras de alimento para el análisis toxicológico. Para alimento concentrado seco, obtenga muestras de 2 kg de una mezcla formada de muchas áreas del alimento incriminado. Si la concentración de humedad es del 13% o menos, la muestra de alimento puede ser enviada sin ningún método especial de conservación. Alimentos con alta humedad y forrajes deben mantenerse congelados antes y durante el envío al laboratorio. Cuando se sospeche de sustancias volátiles como contaminantes del alimento, no obstante, el alimento debe ser guardado en botellas de cristal limpias, firmemente selladas y congeladas. Muestras de agua pueden ser conservadas de la misma forma, y si los recipientes no se llenan más de 2/3 partes, usualmente toleran la congelación (en posición inclinada) previo a su envío. Cuando se pretende determinar un diagnóstico antemortem, se debe de recordar que sólo pocas pruebas toxicológicas pueden ser hechas "de inmediato" por la mayoría de los laboratorios, por ejemplo, plomo sanguíneo, acetilcolinesterasa. Dadas las dificultades en el análisis químico de muchos tóxicos, debe anticiparse un retraso de días o semanas en la recepción de los resultados. La química sérica, electrolitos séricos, y otras pruebas de diagnóstico clínico pueden rápidamente contribuir al diagnóstico específico (por ejemplo, hipercalcemia en la intoxicación con colecalciferol).

2. Diagnóstico posmortem A la necropsia es esencial obtener una batería(s) completa de muestras para análisis químico, y conjuntos(s) completos de tejidos para histopatología y otros estudios (por ejemplo, bacterianos y/o virales). Muchos diagnósticos toxicológicos se basan no sólo en los residuos del tóxico, si no también en lesiones compatibles y/o en la ausencia de evidencia de otras enfermedades capaces de causar los mismos efectos clínicos. Las muestras para análisis deben ser congeladas individualmente y embolsadas doblemente (con una etiqueta de papel marcada con lápiz entre 2 bolsas Whirl-Pack muy bien selladas). Las siguientes muestras deben ser colectadas de manera rutinaria: contenido estomacal o ruminal, contenido intestinal, heces, 1/2 cerebro, hígado (sin la vesícula biliar ni contaminación con bilis), riñón, grasa corporal, y orina. Las muestras deben de ser grandes (por ejemplo, arriba de 250 gramos de contenidos intestinales o estomacales, órganos parenquimatosos o grasa corporal). En caso de exposición dérmica, la piel contaminada debe ser embolsada, congelada y remitida. En tales casos, las muestras de órganos internos no deben de contaminarse por contacto con la piel. Es deseable la limpieza repetida o cambio de los instrumentos y guantes después de que la piel ha sido removida del animal. Existen consideraciones similares cuando en el tracto gastrointestinal puedan estar presentes más altas concentraciones de tóxicos que en los órganos para el análisis.

3. Introducción al manejo Los puntos clave para el manejo de lo animales envenenados de forma aguda, ordinariamente se dirigen en la siguiente secuencia: primero –estabilice los signos vitales; segundo-evaluación clínica; tercero-prevenir la exposición continua del tóxico; cuarto-administrar un antídoto si está disponible; quinto-facilitar la remoción del tóxico absorbido; y sexto-terapia de soporte y observación. Los diferentes antídotos contrarrestan el efecto de los tóxicos en varias maneras. Muchos "antídotos" se enfocan directamente a la estabilización de los signos vitales, disminuyendo la exposición, o facilitando su remoción, mientras que otros "antídotos" específicamente antagonizan al tóxico en los sitios de acción primarios o secundarios. La confianza excesiva en la acción del antídoto puede ser peligrosa. Con frecuencia el tratamiento de un paciente debe empezar antes de que el diagnóstico esté claramente establecido. La vasta mayoría de sustancias tóxicas no tienen antídotos específicos, y aun cuando un antídoto puede ser usado, el paciente con frecuencia se beneficiará de igual forma con la terapia de soporte, el cual compensará los efectos del tóxico sobre el animal. En todo caso, pasos lógicos hacia la desintoxicación y a la prevención de una absorción adicional son usualmente de valor considerable. Es inteligente advertir a los dueños de los animales respecto a los peligros de la exposición humana a las sustancias tóxicas (sobre la piel, en vómitos, en el ambiente, etc.) así como también patadas y mordidas de los animales. Tenga en mente que los animales envenenados pueden no percibir o reaccionar de la manera usual con sus dueños. Animales enfermos en forma aguda que pueden ser vistos inmediatamente, no deberían ser tratados en casa. Para separar al(los) animal(es) de fuentes potenciales ambientales, ellos pueden ser llevados a instalaciones veterinarias o a un corral aislado. Un cambio de alimento

y agua es a menudo recomendado hasta que la fuente del tóxico se conozca.

4. Estabilizando los signos vitales El objetivo es preservar la vida de animal a pesar de la etiología, obteniendo tiempo para que la destoxificación suceda y para que los antídotos específicos tengan su acción farmacológica. Cuando múltiples animales, por ejemplo, hatos, parvadas, perreras o gaterías se encuentren involucradas, un sistema de decisión del orden de las preferencias del estado de emergencia puede ser necesario. Manejos médicos cuidadosos incluyendo restitución del balance de líquidos y electrolitos y el mantenimiento de una adecuada función respiratoria se asocian con una más alta tasa de supervivencia que cuando se reserva el tratamiento hasta que sean necesarias medidas "heroicas". a) Mantenimiento de la respiración Es importante enfatizar la necesidad de: 1) una vía aérea permeable, 2) adecuada ventilación, y 3) prevención de la aspiración del vómito. Generalmente, una vía aérea permeable puede proveerse utilizando un tubo endotraqueal con globo, inflado y colocado en el animal comatoso o anestesiado. Si el animal está extremadamente débil, convulsionando, o tiene ausencia de reflejos posturales y de deglución, y empieza a vomitar antes de la intubación, la inversión del animal de tal forma que su cabeza quede más abajo que el resto del cuerpo, puede dejar abierta la faringe. En animales grandes la cabeza debe bajarse y el tórax anterior elevarse para cumplir el mismo objetivo, por ejemplo, poniendo al animal en una pendiente. Después de que la faringe este libre, puede seguirse la intubación endotraqueal. Cuando la ventilación forzada se necesite por un período prolongado de tiempo, es preferida la ventilación con aire ambiental húmedo, en vez del oxígeno. La ventilación forzada, mecánica o manual, puede ser necesaria para animales envenenados que sufren de parálisis, depresión severa del SNC o, raramente, cuando es necesaria anestesia profunda para el control de las convulsiones. La ventilación asistida es también el método preferido de corregir la acidosis respiratoria. En casos de anemia profunda y/o hemorragia, tal como puede ocurrir en el envenenamiento con anticoagulantes de los raticidas, o hipoxia resultante de varias causas, mínimo manejo y confinamientos con oxígeno pueden ser de beneficio temporal. b) Mantenimiento de la función cardiovascular El suministro de una adecuada ventilación, hidratación, balance electrolítico y ácido-base, son todos necesarios para una función cardiopulmonar e intercambio de oxígeno normales. Ciertos tóxicos causan vómitos severos o diarrea cuando ocurren desbalances de líquidos y electrólitos. La ingestión de excesivas cantidades de fármacos, especialmente diuréticos, puede conducir a una alteración electrolítica extrema. Además ciertos venenos o metabolitos tóxicos, como el ácido oxálico, pueden unirse al calcio lo suficiente para resultar en un estado hipocalcémico. Así, cuando la disfunción cardiovascular es asociada con una agresión tóxica, la corrección de los desbalances de calcio, sodio, potasio y del estado ácido-base pueden resultar en la restauración de la función normal. Deben de colectarse antes de iniciar la terapia de líquidos, muestras de sangre para la determinación de electrólitos, glucosa sanguínea y química sérica. Pueden tomarse ECGs además de medidas apropiadas tomadas para reestablecer la homeostasis. Terapia de líquidos Las guías clínicas para la estimación del balance de líquidos, incluyen rasgos de graves sobrecargas de volumen (por ejemplo, edema pulmonar) y de la depleción del volumen (por ejemplo, turgencia de la piel). Si ocurre Shock o hipotensión, soluciones de electrolitos balanceados (por ejemplo, solución lactatada de Ringer) o salina normal se indican con frecuencia. La presión venosa central (normal en perros = 0 - 5 cm H 2 O), producción de orina, y mediciones de peso corporal pueden ser monitoreados para evitar una sobrecarga de líquidos y ayudar a ajustar la velocidad de flujo. Estimación del déficit de volumen Porcentaje de deshidratación

Signos clínicos

5-6 8

Pérdida de turgencia de la piel, boca seca, depresión, hipotensión, choque

>10 Recuerde que la deshidratación por si sola puede influenciar varios hallazgos clínicopatológicos, por ejemplo, incremento en el VPC, incremento en la urea (hiperazotemia prerrenal), y elevación de proteínas totales. Una adecuada cantidad de líquidos deben ser suministrados para reponer los déficits de pérdidas previas. Además, los requerimientos diarios de mantenimiento y deben tomarse en cuenta las pérdidas activas de líquido (por ejemplo, vómito, diarrea, poliuria). En la diarrea, puede esperarse una pérdida de sodio, potasio, magnesio, calcio y bicarbonato. Iones perdidos a través del vómito incluyen al cloro, sodio y potasio. Complicaciones de la terapia de líquidos 1. Nunca administre líquidos hipotónicos o hipertónicos por otra ruta que no sea la intravenosa. 2. Complicaciones asociadas a la terapia intravenosa de líquidos incluyen: a. Sobrecarga (edema pulmonar, lavado medular)

b. c. d. e. f.

Tromboflebitis y endocarditis Reacciones pirógenas Embolismo aerógeno Desangramiento (debe considerarse en coagulopatías, por ejemplo, anticoagulantes) Extravasación de líquidos.

No hay un solo líquido que pueda satisfacer los requerimientos de líquidos de todos los pacientes. Una guía general para los requerimientos de mantenimiento de líquidos es de 50 - 80 ml/kg/día. Las guías específicas para la terapia de líquidos se escapan del objetivo de esta revisión; sin embargo, en las siguientes condiciones, la terapia apropiada de líquidos incluye: Tóxico

Solución

Hipercalcemia secundaria a la ingestión de colecalciferol

Salina al 0.9%

Acidosis láctica, por ejemplo, secundaria a la ingestión de salicilatos, o choque asociado a cualquier toxicosis

Salina y Dextrosa con bicarbonato; después de controlada la acidosis, solución lactatada de Ringer.

Intoxicación por etilenglicol

Salina inicialmente, luego solución lactatada de Ringer, alternada con dextrosa al 5%; se puede añadir bicarbonato de acuerdo a la necesidad.

Condiciones que causan, hemoglobinuria y mioglobinuria

Terapia de líquidos (salina) con adición de bicarbonato para reducir la probabilidad de la precipitación de la hemoglobina o mioglobina dentro de los túbulos renales.

Terapia de transfusión sanguínea: 1. Cálculo del volumen de restitución de sangre: ml de sangre en anticoagulante del donador necesitados

donde C es una constante dependiendo de las especies involucradas. C = 90 (perro), 70 (gato). En animales grandes, una guía general de 10 - 20 ml/kg puede ser usada para animales clínicamente anémicos. 2. Indicaciones: a. VPC < 12 - 20%, depende de la historia y los signos clínicos. b. Restitución de la capacidad de transporte de oxígeno. c. Hipovolemia, anemia, disnea. d. Terapia de sangre entera fresca o plasma utilizada para la restitución de volumen y de factores de coagulación. Recuerde que las plaquetas transfundidas tienen vidas medias cortas en el cuerpo. 3. Contraindicaciones: a. Hemólisis inmunomediadas. b. Incompatibilidad de grupos sanguíneos. Especies

Grupo sanguíneo principal

Secundario (involucrado con muchas reacciones a la transfusión)

Gato

A (73%)

B (23%), AB (1%)

Perro

F, C (98%)

A (40%), Tr (45%), otra (vea la nota debajo)

Caballo

Múltiple

Aa

Vaca

Múltiple

-

Nota - La actual nomenclatura del grupo sanguíneo del perro “antígeno del eritrocito del perro” (DEA), por ejemplo, A = DEA 8, Tr = DEA 7. En muchas especies (por ejemplo, caballo, vaca, perro, gato), es, generalmente, seguro administrar transfusiones a un receptor el cual no ha recibido sangre o componentes sanguíneos previamente. 4. Reacciones a la transfusión: a. Signos clínicos asociados a las reacciones de la transfusión incluyen urticaria (más frecuente), fiebre, hemólisis con

hematuria, y anafilaxis (arritmias, hipotensión, arresto cardiopulmonar). b. Puede ocurrir una insuficiencia renal resultante de la hemólisis. c. La hemólisis puede ser aguda o retardada. d. Tremores por crisis hemolíticas agudas en minutos, vómito, incontinencia fecal y urinaria, fiebre pasajera y postración. Signos más severos, disnea, paraparesis y convulsiones. CID y choque, muerte posible. e. Si ve signos de reacciones pare la transfusión y administre líquidos IV. Revise la orina para identificar hemoglobina/hemólisis sanguínea. f. Muchos perros se recuperan en 12 - 24 horas. g. Sobrecarga circulatoria; vómito, tos, puede ocurrir edema pulmonar. h. Hipocalcemia debido al contenido de citrato de sodio en la sangre. Otros signos de intoxicación por citrato incluyen fasciculaciones musculares, arritmias y colapso. i. ¿¿Alcalosis metabólica debido al citrato metabolizado a bicarbonato en la sangre almacenada?? j. Hipercalemia. Sangre almacenada (vieja) tiene un alto porcentaje de eritrocitos hemolizados, lo cual resulta en la liberación del potasio. k. Pequeñas cantidades deberían de ser administradas (1 - 5% del total del volumen a administrar), entonces, vigilar estrechamente al animal por 10 - 15 minutos, en la espera de posibles reacciones anafilácticas. l. Si son requeridos paquetes de células sanguíneas o plaquetas, debe de darse sangre entera (use plasma fresco o sangre entera fresca). Desórdenes ácido-base En el paciente envenenado, la homeostasis ácido-base puede ser desestabilizada por una variedad de mecanismos. El balance ácido-base puede ser desestabilizado porque: 1) el tóxico o sus metabolitos tienen carácter ácido o básico; 2) el agente causa convulsiones u otras formas de esfuerzo excesivo; 3) el agente causa deterioro circulatorio de los tejidos periféricos (usualmente secundario a choque); 4) el agente causa disfunción respiratoria; 5) el agente causa vómito o diarrea; y/o 6) el tratamiento (por ejemplo, diuréticos) causa desbalances electrolíticos. La acidosis es el disturbio ácidobase más comúnmente encontrado. La acidosis metabólica se desarrolla a partir de la pérdida de bicarbonato extracelular (por ejemplo, diarrea), ganancia de iones hidrógeno y disminución en la concentración de bicarbonato (por ejemplo, ingestión de aspirina), o a partir de la dilución del bicarbonato extracelular. Adicionalmente la clasificación de la acidosis metabólica en dos categorías generales, basada en la presencia o ausencia de un elevado anion gap, puede contribuir al diagnóstico. Por ejemplo, una lista parcial de tóxicos que resultan en valores elevados de anion gap, incluyen al etilenglicol, metanol y salicilatos. Los signos clínicos de acidosis incluyen taquipnea, vómito, depresión y arritmias. Para corregir la acidosis metabólica (decremento en el bicarbonato sérico generalmente a menos de 18 - 22 mEq/L), son usados líquidos adicionados con bicarbonato de sodio (1 - 3 mEq/kg administrado en líquidos sobre 1 - 3 horas: una solución de bicarbonato de sodio al 8.4% = 1 mEq/ml). Esto es importante con las intoxicaciones debidas a etilenglicol, metaldehído, y aspirina dentro de otros agentes. Gases sanguíneos y pH sanguíneo y de la orina son evaluados para determinar la necesidad y el acierto en la terapia con bicarbonato. Se deben evitar cambios rápidos en el pH con dosificaciones en bolo de agentes alcalinizantes. La administración demasiado rápida de bicarbonato ha sido asociada con arresto cardiaco, hipotensión, acidosis en el LCR, hiperosmolaridad y vómito. Otros agentes alcalinizantes que han sido investigados incluyen al lactato de sodio, acetato de sodio y trihidroximetilaminometano (THAM). La alcalosis metabólica (bicarbonato de sodio mayor que 27 mEq/L) puede deberse a la excesiva retención de bicarbonato o pérdida de hidrógenos (por ejemplo, vómito). Debido al gradiente resultante de ion hidrógeno, los iones hidrógeno intracelulares son intercambiados por sodio extracelular y potasio, resultando en hipocaliemia. La alcalemia resultante deprime el centro respiratorio central y quimiorreceptores resultando en hipoventilación e hipercapnia (compensación respiratoria). Causas de alcalosis metabólica incluyen diuréticos, hipercalcemia, transfusiones sanguíneas (recuerde que la sangre entera conservada es alta en citrato el cual es convertido a bicarbonato). Signos clínicos de alcalosis metabólica incluyen arritmia e incremento en la excitabilidad neuromuscular (por ejemplo, tetania). Para corregir la alcalosis, la cual es raramente un problema, la terapia de fluidos (NaCl 0.9%) con suplementación de cloruro de potasio, es generalmente efectiva. El cloruro de amonio (200 mg/kg/día, en dosis divididas) puede ser dado oralmente. Arritmias cardiacas - El tratamiento de las arritmias cardiacas puede ser requerido en algunas toxicosis. Una arritmia es una anormalidad en la frecuencia, origen o regularidad de la despolarización miocárdica u otra alteración en la conducción del impulso. Los efectos clínicos de una arritmia pueden resultar de: 1. Cambios en la frecuencia cardiaca, 2. Pérdida en la sincronía entre las contracciones atriales y ventriculares, 3. Irregularidades en el latido cardiaco, 4. Cambios en la contractibilidad ventricular. Signos clínicos en un animal con arritmia pueden incluir depresión, debilidad, ataxia, disnea, intolerancia al ejercicio, síncope, convulsiones y/o muerte. Las arritmias pueden también ser sospechadas con base en los hallazgos en el examen físico, incluyendo pulso yugular (puede ser normal en algunos casos), déficits de pulso y cambios auscultables en los sonidos cardiacos. Los métodos disponibles para corregir las arritmias incluyen: 1. Maniobras fisiológicas (por ejemplo, presión ocular en algunas taquicardias atriales, bloqueos temporales AV); 2. Corrección de los desórdenes ácido-base, electrolíticos y de líquidos; 3. Oxigenoterapia;

4. Terapia con fármacos antiarrítmicos; y 5. Otras terapias de soporte. Recuerde, en muchos casos la corrección del desorden principal puede "curar" una arritmia sin el uso de fármacos antiarrítmicos. Cuando es usada, la terapia antiarrítmica debería ser específica para el tipo de arritmia presente y las especies involucradas. Los fármacos antiarrítmicos son clasificados dentro de 4 grandes categorías basadas en el mecanismo de acción del fármaco. Los fármacos clase I interfieren con los canales rápidos de sodio e incluyen a la quinidina, procainamida y lidocaína. Los fármacos clase II son bloqueadores de los β-adrenoreceptores e incluyen al propanolol y metoprolol. Los fármacos clase III (por ejemplo, bretilium) prolongan la duración del potencial de acción. Los fármacos clase IV son bloqueadores de los canales de calcio; el fármaco prototipo de esta clase es el veparamil. Los fármacos clase I han sido subdivididos dentro de 3 subclasificaciones. Los fármacos clase IA (por ejemplo, quinidina, procainamida) tienen un efecto moderado en la velocidad de conducción y la prolongación de la repolarización. Los fármacos clase IB (por ejemplo, lidocaína, fenitoína) tienen moderados efectos en la velocidad de conducción y acortamiento de la repolarización. Los fármacos clase IC (por ejemplo, encainida, lorcainida) deprimen marcadamente la velocidad de conducción, pero tienen poco o nulo efecto en la repolarización. Caballos - Agentes anticolinérgicos, incluyendo atropina y glicopirrolato son usados para tratar bradiarritmias en caballos. Frecuencias ventriculares menores a 20 - 25 latidos por minuto deben de tratarse. Recuerde que la motilidad intestinal puede ser deprimida (arriba de 9 horas después de una sola inyección de atropina) seguida al uso de estos agentes. Dosis (IV) de atropina (0.02 mg/kg) y glicopirrolato (0.005 mg/kg) han sido recomendadas para el tratamiento de bradicardia severa debida al incremento del tono parasimpático (por ejemplo, toxicosis con insecticidas organofosforados). El mejor curso de acción es la administración de atropina (sólo cuando sea necesitada) dentro de fluidos IV, mientras se ausculta frecuentemente el abdomen para evitar la inducción de estasis. Los efectos secundarios de la administración de atropina incluyen disminución de las secreciones respiratorias, salivales y gastrointestinales, incremento en el espacio muerto respiratorio, cólico y muerte. En el caballo, las arritmias cardiacas son tratadas con quinidina, procainamida y propanolol. La quinidina es el fármaco más utilizado para los siguientes tipos de arritmias: taquicardia ventricular, despolarización ventricular prematura, aleteo auricular y despolarización atrial prematura. La quinidina a concentraciones terapéuticas prolonga los intervalos QRS y QT. La dosis recomendada de quinidina en el caballo es de 0.5 mg/kg IV cada 10 minutos hasta 4.0 - 6.0 mg/kg total o 20 mg/kg oral cada 2 horas hasta 60 - 80 g total. Dosis grandes o tóxicas de quinidina pueden prolongar el intervalo P-R de igual forma. Los efectos secundarios de la terapia con quinidina en el caballo incluyen tumefacción faríngea, hipotensión, depresión, diarrea, nerviosismo y anorexia. Los caballos que reciben grandes dosis pueden experimentar laminitis, taquipnea y taquicardia. Puede ser usado el bicarbonato de sodio a 0.5 - 1.0 mEq/kg IV para revertir algunos casos de toxicidad con quinidina. Contraindicaciones para la terapia con quinidina incluyen choque, insuficiencia cardiaca congestiva, toxicidad con digital, cardiomiopatía y bloqueos de rama del haz. El tratamiento para la taquicardia sinusal es con propanolol. Una lista parcial de posibles agentes los cuales pueden causar arritmias que ponen en riesgo la vida en el caballo incluyen insecticidas organofosforados/carbamatos, Tejo Japonés, Oleander sp., Guante de zorro (Digitalis), digitálicos, digoxina y rododendro entre otros. Nota: la administración de calcio está contraindicada por los compuestos digitálicos y las toxinas presentes en el rodondendro. Recuerde que en el caso del caballo, las arritmias autónomo-inducidas pueden deberse a una excesiva estimulación vagal y pueden ser normales en el caballo sano. El utilizar al ejercicio como medio de diagnóstico de arritmias (las arritmias fisiológicas desaparecen cuando la frecuencia cardiaca es elevada) podría ser peligroso en el caballo potencialmente envenenado. Caninos/felinos - Antes de intentar el tratamiento de una arritmia cardiaca, es importante establecer el posible agente involucrado y determinar si el animal se encuentra en alguna medicación, especialmente digitálicos. Recuerde que los digitálicos pueden causar casi todos los tipos conocidos de arritmias. El tratamiento de una causa subyacente de una arritmia (por ejemplo, acidosis metabólica) puede eliminar la arritmia o facilitar su terapia. En términos prácticos, los agentes antiarrítmicos pueden ser divididos en fármacos para taquiarritmias o fármacos para bradiarritmias. Algunas de las arritmias cardiacas más comunes, las cuales pueden ser esperadas en toxicosis incluyen: 1. Bradicardia sinusal - Ritmo sinusal regular con una frecuencia cardiaca menor a 60 - 70 lpm en perro y menor que 160 lpm en el gato. Si los signos clínicos, por ejemplo, síncope o debilidad, están asociadas con la arritmia, el tratamiento debería ser considerado. La atropina parenteral (0,01 - 0.2 mg/kg IV, IM) o glicopirrolato (0.005 - 0.01 mg/kg IV, IM) podrían ser inicialmente los antiarrítmicos de elección. Agentes potenciales los cuales pueden resultar en bradicardia sinusal, incluyen a insecticidas organofosforados/carbamatos, β-bloqueadores, bloqueadores de los canales del calcio, digitálicos y fenotiazinas. 2. Arresto sinusal (El nodo SA no produce impulso de conducción) o bloqueo sinoatrial (disturbios en la conducción a partir del nodo SA), cuando es asintomático no requiere terapia. Estos bloqueos de conducción pueden resultar de la toxicidad de la digoxina y propanolol. 3. Bloqueos AV - Bloqueos AV de segundo grado (bloqueo AV intermitente) y bloqueo de tercer grado (no conducción AV) pueden también ser causados por toxicidad con digitálicos. Los bloqueos AV de tercer grado generalmente requieren marcapasos artificial. Bloqueos AV de segundo grado pueden ser tratados con atropina, dopamina (3 - 5

μg/kg/min), o isoproterenol (1 mg en 250 ml de D5W por goteo lento a 0.01 mg/kg/min a efecto). 4. La parada atrial es una arritmia que potencialmente pone en riesgo la vida y puede se asociada con hipercaliemia. Estados hipercaliémicos pueden resultar del incremento en la administración de K+ exógeno (por ejemplo, KCl, transfusiones sanguíneas) disminución de la excreción renal de potasio (por ejemplo, toxicosis asociada con diuréticos que retienen potasio, litio, captopril, antiinflamatorios no esteroides), y cambios celulares (por ejemplo, debido a digoxina, anfetaminas, y 2° rabdomiolisis). Si se sospecha de hipercaliemia (por ejemplo, ondas T puntiagudas), las siguientes terapias diseñadas para cambiar el potasio intracelularmente pueden ser de valor: terapia salina, bicarbonato de sodio (1 - 2 mEq/kg), o insulina regular (0.5 - 1.0 unidad/kg) con dextrosa (2 g dextrosa/unidad insulina). 5. Taquicardia atrial: se origina de un foco atrial, aparte del nodo SA, la arritmia puede ser secundaria a intoxicación por digitálicos. Causa debilidad, hipotensión y síncope. La maniobras vagales (por ejemplo, presión ocular) pueden interrumpir la taquicardia atrial. 6. Aleteo atrial (frecuencia = 300 lpm) y taquicardia supraventricular o fibrilación atrial también pueden ocurrir, pero se observan raramente en intoxicaciones. 7. Los complejos ventriculares prematuros (CVPs) se desarrollan a partir de focos ventriculares ectópicos y se asocian comúnmente con déficit de pulso. Las indicaciones para el tratamiento incluyen: a) altas frecuencias 20 - 30 lpm, b) carreras de CVPs, c) complejos QRS multiformes, d) fenómeno R sobre T, y e) signos clínicos, por ejemplo, síncope, disnea, debilidad. Los CVPs raramente requieren terapia en el gato, y en estas especies propanolol (0.04 - 0.06 mg/kg lentamente IV) o metoprolol, un bloqueador β1 más selectivo podrían estar indicados. En el perro, los CVPs son tratados comúnmente con clorhidrato de lidocaína (sin epinefrina, 2 - 4 mg/kg IV lentamente a un máximo de 8 mg/kg, infusión constante IV a razón de 25 - 75 μg/kg/minuto) o procainamida (6 - 8 mg/kg IV en 5 minutos, infusión continua 25 - 40 μg/kg/minuto). La fenitoína ha sido recomendada para los CVPs inducidos por digitálicos (30 - 35 mg/kg oral TID). Un beta bloqueador puede ser también de valor en conjunto con la fenitoína y atropina en el envenenamiento con digitálicos. 8. Taquicardia ventricular - Puede resultar en síncope, convulsiones, hipotensión, etc. La terapia antiarrítmica es generalmente justificada en muchos animales con taquicardia ventricular a menos que una causa subyacente (por ejemplo, desbalance electrolítico) pueda ser identificada y corregida. El clorhidrato de lidocaína sin epinefrina (2 - 3 mg/kg IV lentamente) es el antiarrítmico primario de elección en perros. Las taquiarritmias no responsivas pueden requerir una terapia antiarrítmica adicional, por ejemplo, procainamida. Cuando estos fallan, un β-bloqueador como el metoprolol puede ser de valor. Efectos secundarios Como en todas las clases de agentes terapéuticos, los antiarrítmicos se han asociado con potenciales efectos secundarios. La fenitoína no debería de ser administrada en gatos, puesto que pequeñas dosis orales e IM han resultado en toxicidad clínica, primariamente manifiesta con hepatotoxicidad. La lidocaína es potencialmente neurotóxica en el gato y puede causar tremores y convulsiones, además de disturbios en la conducción cardiaca, bradiarritmias, hipotensión y arresto sinusal. Se han reportado convulsiones en el caballo después de la administración de un bolo IV de lidocáina. Nota: en el tratamiento de las arritmias cardiacas, se debe administrar lidocaína sin epinefrina. Los glucósidos cardiacos pueden ser usados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva y ciertas arritmias cardiacas (por ejemplo, complejos supraventriculares prematuros, aleteo atrial/fibrilación, taquicardia supraventricular). Signos de intoxicación por digitálicos incluyen incremento del intervalo P-R, bloqueo AV, QRS prolongado y arritmias. Signos clínicos de la intoxicación por digitálicos en el caballo incluyen anorexia, depresión y diarrea. En adición a estos signos, los pequeños animales comúnmente pueden vomitar. Los efectos secundarios desfavorables de la terapia con propanolol incluyen disminución en la contractilidad, broncoconstricción y bradicardia. Contraindicaciones potenciales para el uso de fármacos β-bloqueadores incluyen: enfermedad obstructiva de las vías aéreas, insuficiencia cardiaca congestiva, bradicardia, hipoglucemia y conducción AV deteriorada. Nota - Estas notas no tienen la intención de ser totalmente exhaustivas y el lector es dirigido hacia revisiones de terapia más amplias. c. Control de la estimulación del SNC Convulsiones - Cuando sea posible el tratamiento de la convulsión debe ser dirigido a la enfermedad primaria si esta puede ser reconocida. Las convulsiones pueden ser clasificadas como parciales o generalizadas. Las generalizadas ("gran mal") son las formas más comunes de convulsiones en los animales. Los signos clínicos incluyen combinaciones de actividad motora visceral (por ejemplo, salivación, micción y defecación) y somática (por ejemplo, movimientos de remo, actividad clónica de miembros) además de los trastornos de comportamiento. Muchos casos, en los cuales los ataques ocurren como resultado de la toxicosis, requerirán tratamiento del estado epiléptico o de repetidos episodios convulsivos. El tratamiento del estado epiléptico debe ser considerado como una emergencia médica debido a las potenciales secuelas adversas (por ejemplo, hipoxia, acidosis, etc.) si no se trata. Pequeños animales - El diazepam (Valium ®) (0.5 mg/kg IV o IM, las dosis pueden repetirse cada 10 minutos por 3 dosis) puede se usado para el control de los ataques de una amplia variedad de etiologías y por consiguiente sirve como un manejo de elección deseable en un animal (especialmente el perro) convulsionando, en el cual la causa es incierta. Cuando el diazepam falla, generalmente el fenobarbital (6 mg/kg IV hasta haber efecto) es la siguiente elección. Si el ataque persiste, el pentobarbital (lentamente hasta haber efecto) es usualmente utilizado. El metocarbamol (Robaxin ®) (44 - 200 mg/kg IV empezar con la dosis baja y dar hasta haber efecto) puede ser dado cuando se indique relajación músculo - esquelética IV.

El metocarbamol inyectable (Robaxin ®) contiene polietilenglicol como vehículo el cual puede estar contraindicado en animales con función renal deteriorada. Reacciones adversas en perros y gatos incluyen vómito, hipersalivación, debilidad y ataxia. El glicerilguayacol (Gualaxin ®) ha sido usado para permitir que los animales se relajen lo suficiente para inducir el vómito, pero esta aplicación es controvertida. El guaifenesin también relajará los músculos faríngeos y laríngeos, por lo que el animal puede sufrir pérdida de control de sus vías aéreas. Un cuarto oscuro y tranquilo con una vigilancia constante es muy importante. Hiperactividad La estimulación del SNC a partir de una excesiva exposición a anfetaminas, o a algunos alucinógenos como el LSD y fenciclidina, han sido tratados con tranquilizantes fenotiacínicos, pero esta terapia no fue suficientemente confiable para ser ampliamente aceptada. Como regla, es mejor evitar el uso de tranquilizantes fenotiacínicos, al poder agravar la depresión del CNS y en otros casos, por ser epileptogénicos. Si se requiere la tranquilización (por ejemplo, autotraumatismo), se debería considerar el diazepam (2.5 - 10 mg IV PO hasta haber efecto). d. Control de la depresión del CNS Recuerde que la presencia de un tóxico no necesariamente da cuenta del estado neurológico del animal. Por ejemplo, algunos agentes (como serían los barbitúricos) pueden causar profunda hipotensión resultando en hipoxia cerebral en adición a sus efectos depresores directos. Además, el traumatismo en la cabeza puede resultar secundariamente a partir del efecto del tóxico (por ejemplo, caídas, etc). Es necesario realizar un examen neurológico completo y repetido en animales severamente deprimidos o comatosos para dar seguimiento a su estado, así como la respuesta a la terapia. El uso de los analépticos es controvertido puesto que es dificultoso estabilizar a un animal que recibe estos fármacos. Las convulsiones y la depresión de rebote posteriores a la eliminación de estos fármacos, son efectos secundarios indeseables asociados con preparaciones antiguas. Claramente el mejor y único estimulante meritorio respiratorio es el doxapram (Dopram-V®). Este compuesto ejerce su efecto vía la estimulación de los quimiorreceptores carotídeos periféricos. La dosis de Dopram-V® es de 1 - 10 mg/kg IV. El doxapram puede ser repetido en 15 - 20 minutos si es necesario. Algunos protocolos de humanos adicionalmente emplean un goteo lento de doxapram HCL. El doxapram es compatible con dextrosa al 5 % o salina normal, pero no con soluciones alcalinas. En dosis mayores a aquellas usadas para estimular la respiración, la estimulación del doxapram puede resultar en ataques. El fármaco se considera que tiene un margen de seguridad estrecho. Otros efectos adversos (reportados en humanos) incluyen hipotensión, arritmias y disnea. Después del período de estimulación, la profundización del período comatoso recurre usualmente, pero no con la extensión original. En algunas ocasiones, una estimulación prudente puede incrementar la actividad del CNS hasta el punto de que el reestablecimiento de las funciones vitales puede, secundariamente, producir un adicional efecto de despertar. El uso de naloxona es recomendado para el tratamiento de opiáceos exógenos (por ejemplo, morfina, codeína). La naloxona ha reemplazado al levalorfán y a la nalbufina en el tratamiento debido a su falta de actividad agonista. La duración de la acción de la naloxona es corta (45 - 90 minutos), y en el tratamiento del coma inducido por opiáceos, pueden ser requeridas dosis altas. La naloxona es administrada en perros a 0.04 mg/kg IV, IM o SC y se repite si es necesario. Datos clínicos y experimentales en conejos y humanos indican que la naloxona es eficaz cuando se administra por la ruta endotraqueal. Se ha atribuido a la naloxona un efecto no específico de despertar, esto en reportes de casos clínicos en humanos en los que se ha revertido la depresión del sistema nervioso central causada por barbitúricos y benzodiacepinas. El flumazenil ha demostrado ser un tratamiento efectivo para la depresión del SNC asociada con sobredosis de benzodiacepinas en perros. El fármaco es un antagonista específico de benzodiacepinas con un muy amplio índice terapéutico. La dosis se basa en la ingestión estimada de diazepam (1 mg de flumazenil / 25 mg de diazepam) y es dada intravenosamente. La duración de la actividad es de aproximadamente 2 horas. La redosificación puede ser requerida en casos de severa toxicosis. Fisostigmina Es un extracto alcaloide del frijol Calabar. Su constituyente activo es un carbamato inhibidor de la colinesterasa. El uso de la fisostigmina, por su efecto no específico de despertar, ha sido implementado en humanos envenenados con antidepresivos tricíclicos, ivermectina, benzodiacepinas, fenotiacinas, barbitúricos y ketamina. Es también usada para intoxicaciones por atropina y compuestos relacionados que ponen en riesgo la vida. Sin embargo, el uso de la fisostigmina ha llegado a ser utilizado con considerable controversia. Efectos adversos asociados con la fisostigmina incluyen convulsiones, crisis colinérgicas (por ejemplo, hipersalivación, bradicardia, disnea), niveles variables de conciencia y posible muerte. La fisostigmina es rápidamente metabolizada y requiere administración repetida (cada 30 - 60 minutos) para mantener sus efectos. Debido a sus limitaciones clínicas y posibles efectos secundarios, su uso general como analéptico no puede ser recomendado. e. Control de la temperatura corporal La hipotermia puede ocurrir durante la anestesia, sedación profunda o coma. La temperatura corporal puede disminuir por debajo de la calibración del termómetro rectal durante anestesia prolongada. Esta condición puede ocurrir en el transcurso de la terapia por envenenamiento con estricnina. Los procesos fisiológicos vitales y la tasa de degradación metabólica están deprimidos cuando la temperatura corporal es subnormal. Sábanas y agua caliente circulante pueden ser de ayuda en el mantenimiento de la temperatura corporal. Si son utilizadas lámparas térmicas, sea cuidadoso en evitar que el animal se queme. Es mejor usar estos sólo a una distancia que caliente el ambiente más que al animal directamente. Los animales con pobre perfusión son los más propensos a quemarse. Voltee al animal frecuentemente y verifique la temperatura para evitar hipertermia. Las almohadas térmicas convencionales pueden también causar quemaduras y deberían ser evitadas. La hipertermia frecuentemente se asocia con ataques persistentes. La hipertermia es controlada con hielo o baños fríos. Puede ocurrir deshidratación concomitante y debería ser controlada. La hipertermia puede ser también un problema con la

intoxicación debida a desacopladores de la fosforilación oxidativa, por ejemplo, disofenol, pentaclorofenol y dinitrofenol (DNP). En el envenenamiento con estos agentes es importante mantener a los animales en calma y tan frescos como sea posible, incluso antes del inicio de los signos. La elevada temperatura, ya sea a partir de ejercicio o temperatura ambiente, tiende a precipitar una toxicosis aguda. Los fármacos antipiréticos generalmente no se indican en la hipertermia inducida por tóxicos.

5. Previniendo la absorción continua del tóxico a. Dilución La administración oral de agua o leche es recomendada frecuentemente en el manejo inicial del envenenamiento. Esta recomendación se basa en la potencial dilución del tóxico con la retardada o disminuida absorción gastrointestinal. En varios estudios, grandes volúmenes de agua aparentemente incrementaron la absorción gastrointestinal y disminuyeron la DL 50 oral cuando un químico fue dado concurrentemente con agua. Por consiguiente, la administración de agua o leche para facilitar la dilución del tóxico ha llegado a ser controvertida. Es aun generalmente recomendado que la dilución con agua o leche pude ser útil, junto con emolientes y protectores gastrointestinales en el manejo de ingestión de corrosivos. Ingestión de corrosivos Varias fuentes de corrosivos alcalinos incluyen lejía (hidróxido de sodio concentrado), limpiadores de drenajes, algunos detergentes para lavar trastes, detergentes de fosfato, blanqueadores y baterías. Las baterías alcalinas pueden causar necrosis intestinal si llegan a abrirse en el tracto GI. Muchos limpiadores líquidos con cloro, amoniaco diluido y otros corrosivos alcalinos débiles pueden resultar en necrosis licuefactiva. Los ácidos comúnmente producen necrosis coagulativa lo cual minimiza la penetración tisular. La lejía granular o sólida se adhiere comúnmente a las mucosas, y su ingestión se asocia con una alta incidencia de quemaduras faríngeas y esofágicas. Daños esofágicos en ausencia de quemaduras bucales o faríngeas pueden ocurrir y requieren una cuidadosa esofagoscopía, tragos de bario u otra evaluación radiológica para el diagnóstico. Ha sido demostrado que el uso de agentes químicos neutralizantes (por ejemplo, vinagre, bicarbonato de sodio) se asocian con un incremento en el daño tisular y están contraindicados. Los eméticos están también contraindicados, y debido al posible daño esofágico, el lavado gástrico es también desaconsejado. La dilución de ácidos fuertes o álcalis, u otras sustancias irritantes ingeridas oralmente, con leche o agua como una segunda opción, no "previene la exposición" per se pero puede servir para prevenir la exposición de suficientes concentraciones las cuales pueden de otra manera, producir una mayor y más seria erosión en la mucosa y/o submucosa. La administración de emolientes como la leche, huevo blanco o preparaciones de daolín-pectina, pueden ser de ulterior valor en la protección de la mucosa dañada. Para ser efectivo, el emoliente, debe ser usado tan pronto sea posible después de la exposición al tóxico. Para la posterior protección en la mucosa dañada del tracto digestivo, puede intentarse el uso de una medicación antiúlcera con sucralfato. El sucralfato está disponible en farmacias de humanos y es un agente antiulceroso constituido por un disacárido aniónico sulfatado. El fármaco inhibe la pepsina y se une a los ácidos biliares. También forma un polímero cuando entra en contacto con moléculas de agua o ácido clorhídrico, como en el estómago. Se cree que el polímero, semejante a una pasta, formada por el sucralfato se adhiere a la mucosa gastroduodenal, especialmente en las áreas ulceradas donde localmente amortigua la acidez. Se ha demostrado que el sucralfato se une a las erosiones gástricas agudas causadas por otos agentes como la aspirina. La barrera formada por el sucralfato por consiguiente tiende a proteger la úlcera de los ácidos, bilis y pepsina, así, la curación puede ocurrir. Sólo el 5% del sucralfato administrado se absorbe a partir del tracto gastrointestinal, así que el resto está disponible para actuar en la mucosa del sistema digestivo. El sucralfato es poco tóxico. Los animales han tolerado dosis de 12 g/kg. El sucralfato es dosificado en el perro basándose en las programaciones de dosificación en humanos. El rol de los esteroides, en la prevención de constricciones esofágicas en animales que han experimentado quemaduras circunferenciales profundas de la mucosa del esófago, no es claro. Evidencias a partir de estudios en animales indican que el uso de esteroides reduce la formación de constricciones, y su uso por 1 - 2 semanas después de la ingestión puede ser justificado. b. Remoción del tóxico a partir del tracto gastrointestinal Una revisión de la fisiología de la emesis es de ayuda en el entendimiento de la farmacología de los eméticos. Hay cinco estímulos que inducen emesis en lo animales. Estos son: 1. Estimulación directa del sistema nervioso central por químicos exógenos (xenobióticos) en la sangre. 2. Estimulación faríngea (transmitida vía nervio glosofaríngeo: par craneal IX). 3. Irritación visceral (transmitida vía fibras aferentes viscerales dentro de los nervios simpáticos o vagales (X) o en la médula espinal)*. 4. Estimulación vestibular (laberinto) (da cuenta de las náuseas: transmitida vía el nervio vestíbulo coclear (VIII). 5. Estimulación a partir de conexiones hacia la corteza cerebral (temor, dolor, daño en la cabeza, presión intracraneal incrementada, etc.). *Las fibras eferentes viscerales del estómago y tracto intestinal superior son incorporadas en el nervio vago (X). Sin embargo, la estimulación por la irritación del tracto intestinal inferior o tracto urinario es llevado al cerebro vía fibras eferentes viscerales en la médula espinal. Todos estos estímulos ingresan al centro emético. El centro emético (vómito) es una acumulación de núcleos dentro de la formación reticular en la médula posterior. El centro emético requiere de estimulación prolongada y continua de ingreso aferente antes de que la suma de estos estímulos sea suficiente para inducir la emesis. La suma temporal y espacial de ingreso desde la zona quimiorreceptora de disparo (ZQD), el vago, glosofaríngeo y otros nervios, ocurre en el interior del

centro emético. Esto también parece que ocurre con información proveniente del tracto retículoespinal.

Las conexiones aferentes del centro del vómito Neuronas quimiorreceptivas (la ZQD) están localizadas en el área postrema de la médula. El único arreglo estructural de endotelio capilar de esta región, en conjunto con estas neuronas especializadas permite al área postrema verificar las concentraciones de xenobióticos y de otros químicos en la sangre. Esta función del área postrema, se hace posible por la ausencia de la barrera hematoencefálica, ya que los capilares de esta región tienen grandes hendiduras en sus uniones. Inmediatamente adyacentes a estos capilares “porosos”, están las neuronas quimiorreceptivas, las cuales son estimuladas cuando es alcanzada una concentración umbral de un xenobiótico. Las neuronas quimiorreceptivas tienen conexiones internuciales directas con el centro emético. La estimulación repetida del órgano vestibular puede también causar emesis. Generalmente esto requiere de un movimiento prolongado y rítmico al cual el animal no está acostumbrado, como puede ocurrir durante un viaje. El ingreso vestibular hacia el centro emético puede ocurrir raramente por una disfunción auditiva interna. Estos impulsos son mediados indirectamente a través de la interconexión de neuronas internuciales.

La barrera hematoencefálica vs. la ausencia de la BHE en la zona quimiorreceptora de disparo.

Presentación diagramática de los mecanismos de transmisión asociados a la zona quimiorreceptora de disparo. El acto del vómito es un proceso complejo y altamente coordinado. Esta coordinación ocurre en el centro del vómito. Dentro de la fase de preemesis, se observa usualmente ptialismo. Esto es rápidamente seguido por la relajación de la musculatura del estómago y la dilatación de la región pilórica del estómago. En este punto comienza la peristalsis reversa del duodeno. La deglución de aire, y luego la inspiración contra una glotis cerrada, crea una presión reducida en el tórax, acompañada por un incremento en la presión abdominal a partir de movimientos respiratorios (contracción) de la musculatura abdominal. La contracción del píloro, relajación del cuerpo del estómago, reflujo gástrico y colapso esofágico ocurren en repeticiones cíclicas. Los contenidos gástricos son forzadamente expelidos por la contracción de la pared abdominal contra un movimiento caudal del diafragma. El adelgazamiento resultante del diafragma, es aparentemente responsable de la apertura del esfínter cardíaco. Durante este proceso el esófago se relaja y el estómago expele su contenido dentro del esófago. Algunos investigadores indican que actualmente el estómago se invagina dentro del esófago. Ellos reportan que, en perros, el estómago puede alcanzar el nivel de la 5ª costilla. Con suficiente estimulación, el proceso del vómito puede ser repetido cada dos o tres minutos por varias horas hasta que haya intervención médica. Contraindicaciones para el uso de eméticos Los eméticos nunca son dados a roedores, conejos, caballos o rumiantes. Los roedores son incapaces de vomitar; los conejos y caballos supuestamente no tienen una pared estomacal suficientemente fuerte para tolerar la emesis sin percances; y no han sido definidas dosis seguras y efectivas de eméticos en rumiantes. Ni la emesis ni el lavado gástrico son recomendados en casos en donde álcalis fuertes, ácidos u otros materiales altamente erosivos han sido ingeridos. La extrema contractura de la musculatura durante el vómito puede ser suficiente para la ruptura de un esófago o de un estómago ya dañados, que conduce al derrame de la ingesta hacia los tejidos circundantes produciendo una mediastinitis o peritonitis secundaria. El esófago, a diferencia del resto del tracto digestivo, no tiene una significativa capa protectora de moco secretada por las células globosas, y es considerablemente susceptible a materiales cáusticos y erosivos. La exposición inicial del esófago a agentes erosivos puede destruir el epitelio protector, permitiendo la exposición de la capa muscular y, consecuentemente, el siguiente a ser dañado si la sustancia erosiva es traída de regreso en el vómito. La contracción del tejido fibroso producida en la cicatrización, puede conducir a la formación de una estenosis. Los eméticos no deberían de ser proporcionados a animales que estén hipóxicos, disneicos, convulsionando, extremadamente débiles, comatosos, con falta de los reflejos faríngeos normales, o que estén sufriendo de otros marcados impedimentos neurológicos que puedan conducir a una neumonía por aspiración. Los eméticos no deberían ser administrados a animales que ya han vomitado profusamente o cuando han vomitado sangre. Los eméticos nunca son administrados en animales sedados. Asimismo, los eméticos nunca deberían ser administrados a animales que tienen puestos tubos endotraqueales o intragástricos. Durante las convulsiones el reflejo del vómito puede estar perdido y el vómito puede resultar en aspiración. También, si el animal ha ingerido un estimulante del SNC, la estimulación posterior asociada con el vómito puede precipitar los ataques. Así, la inducción de la emesis es frecuentemente contraindicada después de la exposición a estimulantes del SNC. La administración previa de fármacos con actividad antiemética, en algunas ocasiones bloqueará el efecto de los eméticos (ver Tabla 1). Los individuos envenenados por sustancias no erosivas, pero no candidatos a emesis, pueden frecuentemente beneficiarse

con un lavado gástrico o enterogástrico. Controversia de los hidrocarburos El uso indistinto de eméticos o lavados en casos de ingestión de hidrocarburos volátiles es controvertido. Los productos de hidrocarburos comúnmente ingeridos incluyen a la gasolina, queroseno, adelgazadores de pintura, solventes, aguarrás, alcohol mineral, fluidos para encendedor, pulidor para muebles e insecticidas. La aspiración de hidrocarburos ha sido atribuida a la inhalación de los hidrocarburos durante la emesis. A pesar de las propiedades irritantes de los hidrocarburos absorbidos gastrointestinalmente, la irritación producida por la volatilización dentro de los pulmones parece ser esencialmente la misma que aquella observada en la neumonía por aspiración, sólo cantidades extremadamente grandes de hidrocarburos ingeridos son probablemente, asociados con complicaciones pulmonares sustanciales a partir exclusivamente de la absorción. Los hidrocarburos con baja viscosidad tienen un riesgo más grande de aspiración que los de alta viscosidad. El volumen de ingestión del líquido es menos importante que la viscosidad en la determinación del potencial de aspiración. Gasolina, xileno, tolueno, líquidos para encendedor y aceite mineral de foca, todos ellos tienen baja viscosidad y están asociados con un alto riesgo de aspiración. Los signos clínicos asociados con la ingestión de hidrocarburos incluyen tos, disnea, taquipnea, depresión, broncoespasmo, tremores, arritmias cardiacas, ataques y vómito. La ingestión de hidrocarburos clorinados, por ejemplo, tricloroetanos, tetracloruro de carbono y cloruro de metileno es también asociado con hepatotoxicidad, y uno de los metabolitos del cloruro de metileno es el monóxido de carbono. Los compuestos aromáticos nitro y amino (por ejemplo, nitrobenceno, nitrofenol, nitroanilina) pueden causar metahemoglobinemia en algunas especies. La presencia de tos seguida de la ingestión debería de alertar al clínico de la potencial aspiración. La presencia o ausencia de tos no es conclusiva de que la aspiración ha ocurrido. El tratamiento de la ingestión de hidrocarburos es dirigida hacia una terapia de soporte y sintomática. Es importante mantener en mente que las complicaciones pulmonares son los problemas clínicos que más riesgo representan para la vida. En general, los destilados de petróleo son pobremente absorbidos en el tracto gastrointestinal. Así, el queroseno (dado intragástricamente a 22 ml/kg a perros con esófago cortado transversalmente), o líquido para encendedor de carbón (dado intragástricamente a 10 ml nafta/kg en ratas) no causó dolencia significativa o lesiones. Sin embargo, los efectos pulmonares potenciales de otros hidrocarburos después de la ingestión pueden ser muy grandes. Por ejemplo en ratas a las que se les administró turpentina (hidrocarburo que consiste primariamente de alcoholes de terpeno secundarios y terciarios = 80% terpenos) oralmente (a una dosis total de 5 ml: peso no especificado) desarrollaron edema pulmonar y hemorragia. La toxicidad oral y el peligro de aspiración de muchos hidrocarburos de alta viscosidad (por ejemplo, cera de parafina, brea, etc) son muy bajos, por lo que su remoción es raramente de interés. Algunos toxicólogos clínicos de humanos han recomendado el uso de eméticos si grandes cantidades (>1 ml/kg) de hidrocarburos de rango medio de viscosidad (por ejemplo, gasolina, queroseno, turpentina) han sido ingeridos. Sin embargo, debido al aparente bajo riesgo de problemas pulmonares a partir de hidrocarburos ingeridos, la emesis ya no es recomendada por muchos toxicólogos. La emesis nunca es recomendada por la ingestión de hidrocarburos de baja viscosidad (por ejemplo, aceite mineral de foca, pulidores de muebles) debido al mayor riesgo de aspiración hacia los pulmones. Nota - El aceite mineral de foca (un reemplazo de aceite de foca, derivado de focas) tiene una gran tendencia de ""avance hacia el esófago y de ser aspirado dentro de la tráquea. A pesar de la contraindicación general del uso de eméticos en la ingestión de hidrocarburos, la aproximación terapéutica de la ingestión de hidrocarburos debe siempre tomar en cuenta el tipo de hidrocarburo ingerido, la presentación clínica inicial del paciente y la cantidad. La emesis puede recomendarse tranquilamente para cantidades menores de hidrocarburos si ellos contienen: alcanfor, pesticidas potentes, metales pesados, solventes halogenados, o especialmente hidrocarburos tóxicos como el benceno. En medicina de humanos, la incidencia de neumonía por aspiración parece ser más alta en casos tratados con lavado gástrico que cuando la emesis es inducida con jarabe de ipecacuana. Otros datos indican que la aspiración ocurre con la ingestión inicial y no con el vómito. Actualmente, el lavado gástrico no es generalmente recomendado para ingestiones de hidrocarburos. El uso de aceite de oliva o mineral administrado oralmente para incrementar la viscosidad de los hidrocarburos ingeridos es también controvertido y no puede ser recomendado. Pueden ser requeridos antibióticos si se presenta una infección secundaria a la neumonitis química. La elección de los antibióticos debería basarse en los resultados del cultivo y sensibilidad. Los esteroides pueden estar asociados con el incremento en cultivos positivos, y por esta razón su administración no se recomienda a menos de que se desarrolle choque. Deben obtenerse inicialmente rayos-X de tórax para evaluar a un animal con neumonía por aspiración. La evidencia radiográfica de neumonía por aspiración puede retardarse por 6 - 8 horas posteriores a la aspiración, por lo que se necesitan radiografías seriadas. Indicaciones de los eméticos El uso de los eméticos en el tratamiento de emergencia del envenenamiento es un tema que requiere de juicio clínico. Diversos tóxicos son absorbidos a diferentes velocidades y en diferentes partes del tracto gastrointestinal. Pequeñas moléculas no cargadas (por ejemplo, etilenglicol) o fármacos ácidos cargados (por ejemplo, aspirina) los cuales reciben protones en el ambiente altamente ácido del estómago, son con frecuencia absorbidos comparativamente rápido, directamente a través de la mucosa gástrica. Fármacos básicos (por ejemplo, anfetamina) se cargan en el estómago y son por consiguiente, pobremente absorbidos en este lugar. Cuando se trate de compuestos absorbidos directamente en el

estómago, la emesis debe ser usada tan rápidamente como sea posible después de la exposición para que resulte ser máximamente efectiva. A veces las radiografías de abdomen pueden revelar la localización de digesta suficientemente radiodensa o radiolúcida, las cuales pueden ser útiles si se decide emplear un emético. Algunos fármacos y tóxicos retrasan el vaciamiento gástrico. Por lo tanto, no hay una regla de principio estricta sobre cuanto tiempo después de la ingestión, un emético pueda ser de beneficio. La emesis es generalmente más eficiente que el lavado en remover el material ofensivo al estómago. La respuesta a los fármacos eméticos varia, pero el vaciamiento gástrico es generalmente efectivo en remover del 40 - 60% del quimo del estómago cuando el vómito ocurre satisfactoriamente. La estimulación faríngea es raramente efectiva y cuando el vómito ocurre solo apenas el 25% del contenido estomacal es removido. Nota: No olvide congelar el vómito inicial para la confirmación analítica. El veterinario debe de estar preocupado con la necesidad de que haya suficiente masa dentro del estómago para ser expelido por los eventos físicos que comprenden el esfuerzo para vomitar y el vómito en sí. Esto es especialmente importante cuando un animal no ha comido recientemente, pero ha consumido un pequeño volumen de un veneno altamente tóxico. En estas instancias, la alimentación justo antes de la administración del emético es probablemente de algún beneficio. Generalmente, deben de ser evitados los alimentos grasosos, los cuales tienden a incrementar la absorción de agentes liposolubles, como muchos pesticidas orgánicos y otros tóxicos. Tabla 1. Fármacos antieméticos comunes que accidentalmente causan envenenamientos Tranquilizantes fenotiacínicos Mariguana Diazepam y otros compuestos benzodiacepínicos Barbitúricos Antihistamínicos, especialmente aquellos que actúan en los receptores H1 Dimenhidramina (Dramamine®) Codeína Antidepresivos Meprobamato Eméticos específicos: Apomorfina - La apomorfina es el fármaco de elección en perros, pero a pesar de haberse probado, una dosis efectiva y segura no ha sido establecida en gatos. Su mecanismo de acción se da por la estimulación de receptores dopaminérgicos en la zona quimiorreceptora de disparo y quizás por la estimulación del centro emético por sí mismo. La apomorfina es vendida como tabletas de 6 mg la cuales son usadas para hacer una solución para administración vía el saco conjuntival o IV. Las ventajas del uso de apomorfina en el perro incluyen: 1. La respuesta del vómito es rápida y confiable. Después de la administración intramuscular, la emesis ocurre en un promedio de 4.5 minutos pero, el vómito es ocasionalmente prolongado. Sin embargo, después de la administración intravenosa, la emesis es producida inmediatamente y es de corta duración (1 - 2 minutos) (Por consiguiente la ruta intravenosa es preferida). El uso intraconjuntival (Muela parte de una tableta dentro de una jeringa con unas cuantas gotas de agua, y adminístrela por goteo dentro del saco conjuntival) es conveniente y usualmente efectivo, pero un poco menos probable de ser exitoso que el uso intravenoso. Sin embargo, la dosis puede ser parcialmente regulada por el lavado del saco conjuntival de la apomorfina libre no absorbida. En perros dosificados experimentalmente, el porcentaje recuperado de una dosis oral administrada de sulfato de bario ha sido reportada como del 78% cuando la apomorfina fue administrada simultáneamente con bario, 64% cuando fue dada 30 minutos después, y 25% cuando fue dada 60 minutos más tarde. 2. El efecto emético es usualmente temporal, particularmente cuando el fármaco es dado intravenosamente. La apomorfina y otros fármacos parecidos a la morfina, también inhiben el disparo del centro emético. El propósito de la terapia con apomorfina, por consiguiente, es excitar a la zona quimiorreceptora de disparo antes de que el centro emético sea inhibido. En ambas áreas el efecto es dependiente de la concentración. Puesto que el área postrema carece de las características histológicas de la barrera hematoencefálica, las sustancias en la sangre se transportarán en la zona quimiorreceptora de disparo más rápidamente que en el centro emético. Sin embargo, si la apomorfina es absorbida lentamente, como en la administración oral, el gradiente de concentración entre la zona quimiorreceptora de disparo y el centro emético puede no ser suficiente para resultar en la secuencia de eventos deseada. Desventajas de la apomorfina incluyen: 1. No es recomendada para gatos porque dosis efectivas y seguras no han sido demostradas y podría ser que el gato es mucho menos sensible a la emesis inducida por apomorfina que el perro. También, supuestamente la apomorfina no es particularmente efectiva en cerdos. 2. La sobredosis en perros puede resultar en depresión del SNC, depresión respiratoria o raramente inquietud, excitación o incluso convulsiones. Otros efectos secundarios incluyen vómito prolongado. La depresión del SNC y

respiratoria pueden ser reversible con el antagonista narcótico puro naloxona. 3. No es confiable cuando es dada por la boca. 4. Las soluciones de apomorfina deben administrarse frescas, pues son inestables en la luz y en el aire. Si la solución es verde, la tableta está ya parcialmente descompuesta y no se puede asegurar una emesis confiable. 5. Los fármacos antieméticos previamente absorbidos pueden prevenir el vómito subsiguiente a la administración de apomorfina. La dosis de apomorfina en perros es de 0.04 mg/kg IM y 0.03 mg/kg IV. Nota - textos diferentes recomiendan 0.02 - 0.04 mg/kg; (la apomorfina ha sido evaluada experimentalmente a altas dosis de 0.066 o 0.05 mg/kg). La apomorfina viene como una tableta hipodérmica (6 mg) para ser disuelta en agua estéril antes de su uso. Nota: Una fuente (Booth y McDonald, 1982) indica que el pretratamiento con naloxona IV, a una dosis de 0.04 mg/kg no previno la emesis inducida por apomorfina en perros. Esta referencia lleva a sugerir que potentes antagonistas de la apomorfina, incluyen el haloperidol, espiroperidol y pimozida, y establece que estos fármacos poseen "Actividad bloqueadora pura sobre los receptores dopaminérgicos". Morfina - Como con la apomorfina, la morfina usualmente estimula a las neuronas quimiorreceptivas antes de que deprima el centro emético. Por lo tanto, tiene ambas actividades, emética y antiemética. La morfina, sin embargo, es usada como emético en el perro pero es mucho menos confiable que la apomorfina. Así también, una de las preparaciones más rápidamente disponibles contiene atropina, la cual está contraindicada debido al retraso en el tiempo de tránsito intestinal, el cual puede resultar en un incremento en la absorción del tóxico. Al contrario que la apomorfina, la naloxona bloqueará el efecto emético de la morfina en el perro. Ya que Nalline® (nalorfina) y Lorphan® (Levalorfan) tienen acción agonista narcótica así como acción antagonista y de esta manera pueden deprimir el sistema nervioso central, el más "puro" antagonista narcótico naloxona, también llamado Narcan®, es preferido para contrarrestar la depresión asociada a la apomorfina. La dosis recomendada de naloxona para perros es de 0.04 mg/kg IV, IM o SC. Jarabe de ipecacuana - Evite usar el extracto líquido de la ipecacuana porque es altamente tóxico. Los efectos tóxicos del extracto líquido de ipeca incluyen diarrea, arritmias cardiacas, colapso periférico vascular y muerte. El extracto líquido es 14 veces más concentrado que el jarabe. El jarabe de Ipeca U.S.P (Farmacopea de los Estados Unidos) la fórmula deseable, contiene 2% de alcohol y 7% de ipeca en un vehículo de glicerina. La ipeca se deriva de la raíz seca de ya sea Cephaelis ipecacuanha o Cephalelis acuminata, y sus principios activos son los acaloides emetina y cefaelina. De estos alcaloides, la cefaelina es la más tóxica y causa más náusea y vómito, mientras que la emetina es primariamente cardiotóxica. Está disponible sin receta médica en botellas de 1 onza (~30 ml). Muchas personas con niños pequeños mantienen jarabe de ipeca a mano. La ipeca actúa por irritación local del estómago y cuando sus alcaloides activos son absorbidos en cantidades adecuadas, por estimulación de la zona quimiorreceptora de disparo de la médula. En perros a los cuales se les administró sulfato de bario experimentalmente, el jarabe de ipeca fue 62%, 44% y 30% efectivo en recuperar el sulfato de bario cuando se administró inmediatamente, a los 30 minutos, o 60 minutos respectivamente, después de la ingestión del bario. Se ha demostrado una disminución en la tasa de recuperación del material ingerido también en perros a los que se les dio salicilato de sodio, donde un retraso de 30 minutos en la inducción del vómito resultó en un 44% de tasa de recuperación. Esto fue en contraste a la tasa de recuperación observada del 39% si el vómito se retrasó aún más. En un estudio, la emesis inducida por el jarabe de ipeca fue superior a lavado gástrico en la recuperación de salicilato del estómago de niños. La dosis del jarabe de ipeca para perros es de 1 - 2 ml/kg. Sólo si se usa la dosis baja, puede repetirse la dosis por una única vez. Nota: Los gatos han sido dosificados experimentalmente con jarabe de ipeca indistintamente con soluciones al 50% (diluida con agua) o con soluciones sin diluir. Dosis con soluciones al 50% fueron de 2.2 y 6.6 ml/kg (equivalente a 1.1 y 3.3 ml/kg de la solución sin diluir) y el vómito fue confiable con todas las dosificaciones. En dosis bajas, sin embargo, el vómito se retrasó. Después de la dosis más baja (1.1 ml/kg), el tiempo promedio para la emesis fue inaceptablemente largo (40 - 63 minutos: promedio 52 minutos). A la dosis intermedia (3.3 ml/kg), el vómito ocurrió en 5 de 5 gatos después de un período de latencia de 11 a 34 minutos: promedio 23 minutos). La emesis ocurrió más rápido (rango de 9 - 17 minutos, promedio 11 minutos con la dosis más alta (6.6 ml/kg de jarabe de ipeca sin diluir), pero los gatos demostraron una reducción de actividad y salivación la cual persistió por varias horas. A pesar de mencionar estos efectos, el autor declara que "ningún signo de depresión" fue visto. La dosis de jarabe de ipeca actualmente recomendada para gatos es de 3.3 ml/kg de peso corporal. En ocasiones en las cuales, de otro modo, gatos saludables han ingerido potenciales dosis letales de un tóxico, el uso de las dosis altas (6.6 ml/kg) de jarabe de ipeca parece bien justificada, a menos que el carbón activado u otro adsorbente efectivo puedan ser confiables para unirse adecuadamente al tóxico en cuestión. La manera preferida de administración para el jarabe de ipeca en gatos, es diluirlo 50/50 en agua, así que el volumen total de 6.6 ml/kg (3.3 ml/kg de jarabe de ipeca sin diluir) pueda ser administrado vía catéter uretral French No. 12 de hule, usando un bozal para el hocico. Los gatos pueden rechazar la administración oral, así, la dilución con agua facilita el paso a través de tubo nasogástrico o gástrico. La dosis es administrada una sola vez. Aunque el jarabe de ipeca esté más allá de la fecha de caducidad (al menos por algunos pocos años), aun puede ser usado. El carbón activado adsorbe y de esta forma no debería ser usado al mismo tiempo con la ipeca cuando menos hasta después de la emesis o la aparente falla del emético. Como se ha mencionado anteriormente, cuando es administrado cualquier emético, el veterinario debe darse cuenta de que "usted no puede exprimir un balón vacío". En otras palabras, el contenido del estómago debe tener suficiente volumen para permitir el vómito, pero cuando se administra un emético que es confiable por encima de la irritación gástrica o absorción como el jarabe de ipeca, demasiada dilución puede disminuir la irritación gástrica, reduce la tasa de absorción y de esta

forma disminuye la eficacia de la inducción del vómito. De esta manera, agua a 5 ml/kg es indicada inmediatamente después de la administración del emético si el animal tiene el estómago casi vacío. La administración de leche con el jarabe de ipeca ha sido asociada con un retraso en el inicio de la emesis. Ha sido postulado que la ingestión de compuestos antieméticos (por ejemplo, fenotiacinas, anticolinérgicos y antidepresivos tricíclicos) podrían producir una respuesta diminuida a la emesis inducida por el jarabe de ipeca. Sin embargo, en humanos el tiempo de inicio de la emesis, así como también el porcentaje que responde al jarabe de ipeca, no disminuyó en pacientes que ingirieron un antiemético. El uso de un antiemético podría no estar recomendado para agentes como las benzodiacepinas y los antidepresivos tricíclicos, debido a su rápido inicio de acción y riesgo de aspiración. La mayor preocupación acerca de la toxicidad de la ipeca es la cardiotoxicidad. En humanos que reciben terapia con emetina, se observaron anormalidades reversibles en el ECG. No se prevé la cardiotoxicidad a partir de las dosis recomendadas de jarabe de ipeca. Peróxido de hidrógeno - El H 2 O 2 (3%) es fácilmente administrado oralmente, especialmente usando una jeringa, o una botella de plástico exprimible insertada entre los dientes. Puede ser efectiva sola o puede ser usada con apomorfina en las poco usuales ocasiones en las que la primera es inicialmente inefectiva. La dosis de peróxido de hidrógeno al 3% es de 5 a 15 ml por cada 10 libras de peso corporal (~ 5 a 15 ml por cada 5 kg PC), y esta puede ser repetida hasta por dos ocasiones si la emesis no ocurre dentro de los cinco a diez minutos después de la administración. También se ha sugerido el uso de H 2 O 2 al 3%, como emético en cerdos. La dosis puede ser dada vía los orificios nasales externos. El peróxido de hidrógeno concentrado, como del tipo usado en decolorantes de cabello, no debe de ser confundido con las soluciones al 3% y no deben ser administradas a animales. Xilazina - La xilazina es un tanto efectiva como emético en gatos. Los efectos farmacológicos no son revertidos con un antagonista narcótico. La xilazina puede agravar la depresión respiratoria y causar una desaceleración parasimpática del corazón. La dosis de xilazina para inducir el vómito en gatos es de 1.1 mg/kg (0.5 mg/lb) IM o SC. El agente bloqueador a2 adrenérgico yombina ha sido usada en un cierto número de especies para revertir la depresión del sistema nervioso central que resulta de la acción de la xilazina en los receptores a-2 adrenérgicos. Una dosis de 0.1 mg/kg IV de yombina en el perro y gato revierte los efectos bradicárdicos, hipotensivos y depresores en el SNC de la xilazina en perros. A dosis superiores a 0.5 mg/kg de yombina, puede presentarse excitación, taquicardia e hipertensión. También se ha reportado que la yombina acorta la anestesia inducida con ketamina en gatos a través de un mecanismo desconocido. Detergente líquido para trastes y agente emético líquido (AEL) - El AEL es un detergente experimental basado en eméticos orales con sabor a Fresa, el cual es rápido y efectivo. El AEL consiste en tripolifosfato de sodio (12%), pirofosfato de tetrapotasio (8%), sacarina de sodio (2.5%) y saborizante de fresa. El fármaco induce vómito incluso cuando la clorpromazina ha sido administrada, sugiriendo un efecto local por el AEL. Debido a intereses económicos y legales, el AEL probablemente no se haga disponible de manera comercial. La administración oral de detergentes líquidos para trastes es también un tanto efectivo como emético, como se ha demostrado en pruebas experimentales en niños en los cuales dosis de 30 ml y mayores fueron usadas y pueden ser efectivas cuando la ipeca o el peróxido de hidrógeno no están disponibles. Cuando se trataron un pequeño número de gatos, el detergente líquido para trastes no fue particularmente efectivo. Sulfato de cobre - El sulfato de cobre es un emético que ejerce su efecto por irritación gástrica directa. El agente debe de preparase fresco cada vez, previo a su administración. En el pasado, el sulfato de cobre fue usado como un emético para niños en una dosis de 150 - 250 mg disueltos en 30 - 60 ml de agua. La acción emética del sulfato fue confiable (93 de 100 niños vomitaron). El tiempo para la inducción del vómito fluctuó entre 0 y 40 minutos con un promedio de 6.9 minutos. A pesar de que la ceruloplasmina y los niveles de cobre séricos se incrementaron, no fue aparente una obvia hemólisis o disfunción del hígado. Sin embargo han sido reportados un incremento en la excreción urinaria de cobre, proteinuria y daño renal y hepático. El potencial de envenenamiento ha excluido al sulfato de cobre de su aplicación extensa como emético. El sulfato de cobre induce emesis en perros aún después de la ablación quirúrgica de la zona quimiorreceptora de disparo. Los nervios aferentes para el reflejo gástrico, los cuales estimulan el centro del vómito, y son responsables de la emesis inducida por el sulfato de cobre, no son completamente bloqueados por la sección de nervios vagales. Tan poco como 40 mg de sulfato de cobre dado oralmente inducirá emesis en el perro. Lobelina - El sulfato de lobelina es un efectivo fármaco emético que ha sido evaluado en perros a una dosis de 10 mg/kg SC. Desafortunadamente a 12 mg/kg, una muy ligera dosis más alta, los perros desarrollan hiperactividad y convulsiones. El margen de seguridad es obviamente, demasiado bajo para recomendarlo. Polvo seco de mostaza - Cuando es añadido al agua caliente, uno de los glucósidos de la mostaza es hidrolizado para liberar un aceite volátil (alil isotiocinato). La mostaza negra (de Brassica nigra) es más rica en el aceite volátil que la variedad amarilla. Todos los preparados de la mostaza son inefectivos como eméticos. La dosis del polvo seco de mostaza es "1 a 4 cucharitas de té en una taza de agua caliente". No es altamente recomendado porque es grandemente inefectivo. La irritación gástrica es el mecanismo de acción que se ha reportado. Prostaglandina F2α– La prostaglandina F2α ha sido evaluada en un estudio sencillo como un agente que estimula el vómito y defecación en el perro. A una dosis de 0.111 mg/kg (presumiblemente por la vía SQ, la ruta no se asentó en el escrito), la defecación ocurrió consistentemente sin vómito. A una dosis de 0.444 mg/kg o mayor, ambos, vómito (87.5%) y defecación (75%) usualmente ocurrieron en un único episodio el cual terminó dentro de aproximadamente 15 minutos. No son conocidos otros estudios en los que la eficacia de este método se compare con la apomorfina. La prostaglandina F2α causa un incremento en la frecuencia respiratoria y en la resistencia de las vías aéreas, así que animales con enfermedad

respiratoria pueden estar en un riesgo incrementado de complicaciones si este agente es usado. Sal - El mecanismo emético de la sal seca es la estimulación faríngea. El NaCl no es un emético confiable y puede resultar en envenenamiento por sal en pequeños animales. Las soluciones salinas han demostrado ser sólo 25% eficaces como la ipeca en inducir el vómito en humanos. El desarrollo de la hipernatremia ha sido reportado que ocurre en humanos en los cuales la sal ha sido usada como emético. Secundario al desarrollo de una severa hipernatremia se desarrollará una contracción cerebral, al tiempo que el agua sale del tejido cerebral. Los vasos sanguíneos intracraneales se expanden y hemorragias cerebrales e intraventriculares secundarias se han reportado en pacientes humanos. Finalmente, el edema cerebral se ha documentado en la intoxicación por sodio en animales. Los signos clínicos de intoxicación por sal pueden incluir debilidad, vómito, ataques, taquicardia y edema pulmonar. Nota: En un animal con un total de 10 litros de agua corporal (por ejemplo, perro de 15 kg), la ingestión de una cucharada de mesa de sal (contiene 250 mEq de sodio) puede resultar en un incremento del sodio sérico por 25 mEq/l. El agua salada ha sido también sugerida, pero es probablemente aun menos efectiva y demasiado peligrosa para recomendarse. Peligros de la sal como emético - Resumen de muertes publicadas en el hombre Caso

Edad

Género

Fármaco ingerido

1

74

M

60 mg perfenazina 750 mg imipramina

2

35

F

4

3

4 5

Cómo fue administrada la sal

¿Ocurrió el vómito?

Máximo de Na

Cl sérico

Tiempo hasta la muerte

1 T/300 ml de agua x 2

Sí

174

152

32 h

5000 mg tioridazina

3000 mEq/4000 ml de agua x1

?

184

150

8 días

M

250 mg propoxifeno

4 T/8 oz de agua x4

sí

189

156

9 días

3

M

2900 mg aspirina

? amt x 2

No

188

160

28 h

23

F

? mg clordiazepóxido

?

?

214

-

18 h

Basado en la evidencia a la mano, el agua de sal es demasiado peligrosa para recomendarla para su uso, ya sea en casa o en la sala de emergencias. Lavado gástrico Emesis vs. lavado: En cualquier momento que la condición del paciente permita que la emesis sea inducida, mientras mayor sea la eficacia del vómito en remover los contenidos estomacales, mayor sea la facilidad de administrar un emético, y la más satisfactoria remoción de cantidades grandes de alguna materia en particular o moco tenaz por el vómito, todas las anteriores favorecen a la emesis sobre el lavado. En perros a los cuales se les administró sulfato de bario oral, la emesis (ipeca, apomorfina) fue equiparablemente efectiva como el lavado gástrico (promedio de 78%, 62% vs. 54% de tasa de recuperación respectivamente) cuando es administrada inmediatamente. Sin embargo, se notó una diferencia significativa cuando estos procedimientos se demoraron. Si se demoró 30 minutos, las tasas de recuperación fueron apomorfina 64%, ipeca 44% y lavado 26%. Por 60 minutos post-ingestión, el lavado sólo fue 8% efectivo. Otras investigaciones han demostrado que, en la recuperación del tóxico, el lavado gástrico es menos efectivo que la emesis, si es administrado inmediatamente o siguiente a un retardo después de la ingestión. Defensores del lavado gástrico sugieren que en muchos de estos estudios el lavado fue realizado incorrectamente. Para realizar adecuadamente un lavado gástrico, son requeridos tubos de gran calibre para lavado gástrico (por ejemplo, pueden ser utilizados tubos estomacales de potrillos) y copiosas cantidades de líquido para el lavado. Otros factores que influencian la eficacia del lavado son: 1) temperatura del líquido para lavado (agua caliente es preferida, la más fría incrementa el tiempo de vaciamiento gástrico), 2) agente ingerido y 3) frecuencia del lavado. El incremento en el tiempo de vaciamiento gástrico puede ser deseable en algunas situaciones (por ejemplo, tóxicos en el estómago que no se absorben en él, pero sí en el resto del TGI). Cuando han sido ingeridos potentes tóxicos y el vómito no haya sido intenso, el lavado puede ser de relevancia. El lavado también puede ser indicado en la ingestión de agentes en los cuales se anticipa un retraso del vaciamiento gástrico (por ejemplo, ingestión de antidepresivos tricíclicos). Por supuesto, el lavado gástrico es usado en muchos casos en los cuales no puede hacerse vomitar el paciente de manera segura como ha sido mencionado previamente; por ejemplo, si el paciente está comatoso y se ha sospechado de la ingestión de un tóxico. El lavado gástrico está contraindicado en la ingestión de materiales cáusticos y en animales con ataques a menos que el

animal haya sido anestesiado y vaya a estar continuamente vigilado. Técnica para el lavado gástrico Nota - Debería ser usada mínima presión, puesto que la pared estomacal puede estar debilitada. El procedimiento es realizado en animales inconscientes o ligeramente anestesiados (observe los dedos). Un tubo endotraqueal (con globo) es insertado e inflado para evitar la aspiración de contenidos estomacales. Es usado un tubo de plástico claro de 2 - 4 pies (~60 a 120 cm) de largo, con un diámetro tan grande como sea posible, y con una punta fenestrada con uno o dos agujeros oblongos. Un tubo pequeño o un alambre con un lazo en la punta es cómodo para limpiar los tubos estomacales después de que hayan sido removidos del animal. Puede también ayudar el alternar los tubos estomacales, uno en uso, uno en limpieza. También se necesitan tener disponibles embudos, cubetas, bombillas de aspiración para animales extremadamente pequeños y una bomba para drenado de otros. El tubo es insertado en un largo equivalente a la distancia desde la punta de la nariz hasta el cartílago xifoides. Después de que el tubo estomacal esté en su lugar, la boca debe de mantenerse más baja que el pecho (mesa inclinada). Una suspensión acuosa de carbón activado es recomendada como líquido para el lavado, después de que los primeros lavados hayan sido colectados para el análisis. Gentilmente, creando turbulencia por el bombeo del líquido bajo una leve presión, como la que se genera partir de una bomba de drenado, se mezcla el contenido cerca del final del tubo permitiendo una gradual remoción por flujo de gravedad. Varios ciclos (quizá 15 - 20) de 50 - 200 ml (5 - 10 ml/kg) cada uno, pueden ser requeridos para enjuagar concienzudamente el estómago. Los últimos pocos lavados deberían de estar limpios. El fin del tubo debe de estar cerrado, al tiempo que es removido para prevenir la aspiración. Ya sea después del lavado gástrico o el cese del vómito, una suspensión espesa de carbón activado es instilada. Enemas Los enemas pueden estar ocasionalmente indicados en casos donde la absorción no se ha completado en el tracto GI superior. Los enemas también facilitan los efectos de los catárticos. Una solución de agua caliente y jabón de castilla (disponible en muchas farmacias y tiendas de abarrotes) es recomendado en ocasiones. Los pacientes con un incremento potencial de insuficiencia renal no deberían de recibir enemas con soluciones fosfatadas por la posibilidad de precipitar una insuficiencia en forma aguda. Esa clase de soluciones han sido recomendadas en ocasiones para la administración oral, tanto como catárticos salinos o para precipitar el hierro. Además, los enemas hipertónicos de fosfatos (por ejemplo, enema de flujo rápido) cuando son usados en gatos y en perros pequeños, puede resultar en toxicosis severa debido a rápidos disturbios electrolíticos (hiperfosfatemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia) y ácido-base (acidosis metabólica). Lavado enterogástrico Esta técnica puede ser usada para remover el contenido completo del tracto gastrointestinal. Sin embargo, no es considerado práctico y no se ha demostrado que sea seguro o efectivo (y por lo tanto no es recomendada) para animales con tractos digestivos altamente modificados y con alto volumen como en rumiantes, caballos, conejos y cerdos (colon espiral). Primero, un emético es usado si no está contraindicado, entonces se induce mínima anestesia y se realiza un lavado gástrico estándar, dejando el tubo endotraqueal y estomacal en su lugar. Segundo, se usa un enema moderadamente alto de agua caliente. Una ligera presión digital es entonces aplicada alrededor del tubo para enema en el ano, y el agua es administrada lentamente usando un tubo de colon con un adaptador de llave y baja presión para causar el llenado retrógrado del intestino. El agua es gradualmente añadida hasta que esta salga clara al fluir a partir del tubo del lavado gástrico. Por las veces que el líquido viene del tubo estomacal, las asas intestinales pueden estar substancialmente dilatadas por el agua. El carbón activado puede ser instilado al final del procedimiento. Lavado ruminal y rumenotomía El lavado ruminal es mucho más rápido y de menos trabajo que una rumenotomía, sin embargo para ser eficiente, el acceso a un sifón para agua es casi esencial. El procedimiento es desarrollado usualmente en animales conscientes de pie. Un soporte vertical para la cabeza debería de ser usado en lo posible. El uso de una prensa no es recomendable porque el animal puede echarse, como hacen con frecuencia cuando este es usado, y de esta forma, no puede juzgarse de manera precisa la distensión ruminal. La excesiva distensión ruminal puede comprometer el movimiento del diafragma resultando en una muerte súbita. De ser posible coloque al animal en una pendiente inclinada, de forma tal que la cabeza esté por debajo del cuerpo. Se pasa un tubo grande estomacal usando un abrebocas. Un tubo delgado, más pequeño, como una manguera de jardín con o sin roseta, que se ajusta dentro del tubo estomacal, es usado como conexión al grifo del agua. El agua que fluye rápidamente del tubo más pequeño es dirigida hacia el tubo más grande poniendo rápidamente el tubo pequeño por sólo unos pocos segundos. Entonces le es permitida al agua la oportunidad de correr de regreso hacia fuera. Con frecuencia la primera infusión o hasta la segunda no regresarán. Sin embargo, para el tiempo que la distensión de la fosa paralumbar es evidente, el agua debería de estar corriendo de regreso después de cada administración. Esto continúa hasta que el agua sea clara, entonces el carbón activado es administrado. La toxicosis que involucra la ingestión de material tóxico de plantas toscas (por ejemplo, Taxus, rododendro) probablemente requerirá rumenotomía. En situaciones en las cuales pocos animales se envenenan, y en las cuales el lavado ruminal no puede ser desarrollado y en situaciones en las cuales el carbón activado no está disponible, o no es probable que sea conseguido, puede ser considerada la rumenotomía. Una alternativa al uso del lavado ruminal o de la rumenotomía es el uso de un trocar de gran calibre (3/4”) de diámetro, el cual es insertado dentro del rumen a nivel de la rodilla. Se emplea una manguera, como en el lavado ruminal, y el contenido del rumen sale de él por el trocar. El trocar es dejado en su lugar por al menos 5 días con la intención de permitirle al rumen formar una adhesión a la pared abdominal, resultando en un riesgo disminuido de peritonitis. Esta técnica ha sido utilizada clínicamente en el manejo de la sobrecarga aguda de grano en el ganado.

Gastrotomía En raras ocasiones, una gastronomía puede ser requerida para remover cuerpos extraños del estómago de pequeños animales. Ejemplos de casos en los cuales la gastronomía debería de ser considerada incluyen ingestión de metal (por ejemplo, plomadas, centavos, cerrojos de zinc, etc.) o raramente grandes cantidades de fármacos ingeridos los cuales forman masas mezcladas (por ejemplo, meprobamato). Aunque este método es efectivo, si es usado debería ser considerado heroico y reservado sólo para casos donde los métodos más conservadores han fallado, o es más probable que fallen. Una alternativa que puede ser preferida a la gastrotomía podría ser la recuperación endoscópica, con el uso de un endoscopio y pinzas de trabajo adecuadas para desbaratar las masas o remover los cuerpos extraños del estómago. Nota - cualquiera de estas técnicas debe de ser sopesada contra el estrés asociado tanto a la necesidad de contención, como con el procedimiento de detoxificación actual. Catárticos osmóticos Sulfato de Sodio o Sulfato de Magnesio (Catárticos Salinos) - La efectividad del sulfato de sodio y el sulfato de magnesio ha sido atribuido a su pobre o baja tasa de absorción la cual resulta en una retención de líquidos osmóticamente inducida dentro del tracto intestinal. El efecto laxante resulta de la estimulación refleja de la motilidad causada por el incremento del volumen del líquido intraluminal. Los sulfatos de ambos, sodio y magnesio son, sin embargo, absorbidos con mayor amplitud de lo que generalmente se ha reconocido. Es también conocido que, en presencia de enfermedad renal, suficiente magnesio puede ser absorbido para producir signos de hipermagnesemia, incluyendo debilidad muscular y depresión del sistema nervioso central. El uso concurrente de un catártico con carbón activado no ha demostrado que disminuya la absorción de algún agente, en comparación con el efecto del carbón activado sólo. En la evaluación de que si el catártico salino debe de ser administrado, varios factores deberían de ser considerados: 1. Los catárticos salinos no deberían ser administrados si el agente ingerido tendrá efectos catárticos similares (por ejemplo, ingestión de laxantes); 2. Algunas formulaciones (por ejemplo, con protección entérica, microencapsuladas) pueden tener biodisponibilidad disminuida si un catártico es administrado; 3. El carbón activado puede causar constipación y los catárticos pueden minimizar este efecto. El magnesio (en citrato de magnesio y en sulfato), son pobremente absorbidos por el carbón activado y no se piensa que interfiera con su capacidad de absorción. El sulfato de sodio (Sal de Glauber’s) es un catártico salino más eficiente que el sulfato de magnesio (Sal de Epsom). Así también el ión de magnesio puede deprimir el SNC. El sulfato de magnesio es, sin embargo, más ampliamente disponible y para algunas toxicosis el efecto depresor del ion magnesio puede ser no dañino o incluso benéfico. Usando el contenido de una cucharadita (la clase usada para comer, no para medir) los siguientes pesos fueron derivados de cucharaditas a ras. Pesos determinados en gramos para "cucharaditas a ras" de Sulfato de sodio (Sal de Glauber)

Sulfato de magnesio (Sal de Epsom)

9.12

7.11

8.32

6.98

8.03

6.43

La dosis de sulfato de sodio o magnesio para perros y gatos es por consiguiente 1/4 de cucharadita (aprox. 1.75 - 2 gramos) por cada 10 libras (4.54 kg) de peso corporal (esto es aproximadamente equivalente a 385 - 440 mg/kg PC). Es administrado per os preferentemente por medio de un tubo estomacal como una solución al 20% (o más diluido) en agua. Uno de los principales beneficios del sulfato de sodio es la mezcla de los contenidos gastrointestinales cuando es administrada concurrentemente con carbón activado. La combinación es mucho más efectiva que el catártico solo y puede ser significantemente mejor que el carbón solo. Si el carbón es dado repetidamente, las primeras dos dosis son generalmente acompañadas por ya sea catártico osmótico o catártico salino. Hidróxido de magnesio o citrato de magnesio - Otros catárticos osmóticos incluyen al hidróxido de magnesio (Leche de Magnesia) y el citrato de magnesio. Aunque no ha probado beneficios, el hidróxido de magnesio es recomendado para animales que han ingerido fosfuro (phosphide) de zinc. Las dosis son mostradas en el cuadro I-8. Sorbitol - El sorbitol es en ocasiones usado como catártico. Actualmente, un producto llamado Superchar-vet® es comercializado en forma líquida para pequeños animales. El producto contiene carbón altamente activado y sorbitol.

Tabla 2. Las siguientes dosis de catárticos han sido recomendadas Caballo

Vaca

Borrego y cabra

Cerdo

Perro

Gato

Sulfato de magnesio

250 - 100 g

250 - 100 g

25 - 125 g

25 - 125 g

5 - 25 g

2-5g

Sulfato de sodio

250 - 375 g

500 - 750 g

60 g

30 - 60 g

5 - 25 g

2-5g

-

500 g

5 - 10 g

5 - 10 g

0.5 - 4 g

0.2 - 1 g

1-4L

1-4L

20 - 150 ml

10 - 50 ml

5 - 10 ml

2 - 6 ml

Aceite mineral

250 - 100 ml

250 - 500 ml

15 - 150 ml

25 - 300 ml

5 - 30 ml

2 - 6 ml

Sorbitol (70%)

-

-

-

-

1 ml/kg

1 ml/kg

Óxido de magnesio Hidróxido de magnesio susp.

Catárticos de volumen El Metamucil® (Psyllium), un laxante de base hidrofílica muciloide es en ocasiones de valor para los animales expuestos a tóxicos o a agentes físicos que pueden necesitar algunos materiales de volumen para facilitar gentilmente su pasaje (objetos de plomo, aislantes de fibra de vidrio, arena, etc.). Son preferidas para este propósito formas del laxante que no contengan azúcar. Catárticos oleosos Los catárticos oleosos incluyendo al aceite mineral y el aceite de oliva no están claramente indicados en la ingestión de insecticidas organoclorados y otros compuestos orgánicos, desde que son con frecuencia, menos efectivos que otras medidas, como el uso del carbón activado con catárticos salinos, con la intención de disminuir la absorción del tóxico. Los aceites son, no obstante, aun recomendados para prevenir la absorción de otros ciertos tóxicos. El aceite mineral está recomendado para la toxicosis por fósforo, pero debe ser administrado cuidadosamente para evitar la aspiración. La administración de aceite mineral puede ser seguida de un catártico salino. Surfactantes como el ablandador fecal dioctil sulfosuccinato de sodio (DOSS) pueden estar contraindicados con la administración de aceite mineral, pues la emulsificación del aceite puede contribuir a su absorción y de esta forma la acumulación del aceite indigestible en el hígado. El aceite de castor es probable que pase a través del intestino más rápido que el aceite mineral y en algunas intoxicaciones ha sido más efectivo que el aceite mineral en la reducción de la absorción. Catárticos Irritantes o de Estimulación: Estos agentes no se recomiendan para animales envenenados. c. Atrapando el veneno en el tracto GI Carbón activado - El carbón activado adsorberá muchas sustancias para prevenir la absorción. Vea los Cuadros I-9 y I-10. Se incluyen como indicaciones para la administración de carbón activado: 1) Ingestiones de tóxicos, 2) endotoxinas, y 3) agentes los cuales pueden sufrir eliminación enterohepática o recirculación (por ejemplo, algunos pesticidas aplicados tópicamente). Estudios animales en los cuales se han evaluado la exposición oral o tópica de carbón activado han demostrado una falta de toxicidad del adsorbente. El carbón activado se considera como un adsorbente no específico. La adhesión a la superficie del carbón activado se logra a través de fuerzas débiles no específicas. El número de moléculas de toxinas o de fármacos que pueden ser adsorbidos varían, pero en algunas ocasiones, es aproximadamente proporcional al tamaño molecular. La inactivación de un compuesto por el carbón activado no es equivalente a la destrucción química. Los solutos ionizados son menos firmemente adsorbidos que los solutos neutros. Las moléculas grandes no polares son más rápidamente adsorbidas. No obstante, ya sea en el caso de una molécula pequeña, no cargada, rápidamente adsorbida como el etilenglicol, la adición de carbón activado al régimen de tratamiento es reportada benéfica sólo cuando es dada dentro de las 6 horas después de la exposición oral. Tabla 3a. Eficacia del carbón activado Sustancia

Adsorción máxima por gramo de carbón activado

Cloruro mercúrico

1800

Nitrato de estricnina

950

Nicotina

700

Barbital

700

Fenol

400

Tabla 3b. Otros compuestos adsorbidos por el carbón activado Acetaminofén

Ergotamina

Organoclorados

Aconitina

Estramonio

Oxalatos

Alcohol

Estaño

Oxiacético (ácido)

Anfetaminas

Estricnina

Paracetamol (acetaminofén)

Antidepresivos tricíclicos

Etoclorvinol

Paratión

Antimonio

Fenoftaleína

Penicilina

Antipirina

Fenotiazinas

Potasio (Permanganato)

Arsénico

Fenilbutazona

Plata

Aspirina (salicilato)

Fenilpropanolamina

Plomo

Atropina

Fenitoína

Primaquina

Barbitúricos

Fósforo

Probenecid

Brometalina

Glutatimida

Propantelina

Canfor

Ipeca

Propoxifeno

Cantáridos

Isoniazida

Quinacrina

Carbamazepina

Malatión

Quinidina

Clordano

Mefenamico (ácido)

Quinina

Cloroquina

Meprobamato

Queroseno

Clorfeniramina

Mercurio

Salicilamida

Cocaína

Metileno (azul)

Salicilato de metilo

Colchicina

Metilo (Salicilato)

Salicilatos

Cianida

Morfina

Selenio

Diazepam

Muscarina

Sulfonamidas

2,4-Diclorofeno

Nicotina

Yodo

Difenilhidantoína

Narcóticos

-

Digitálicos

Nortriptilina

-

Digitoxina

Opio

-

Difrenilhidantoína

Organofosforados

-

Nota - Muchas otras sustancias también son adsorbidas por el carbón activado. Compuestos con poca o ninguna absorción Álcali de ácido bórico

Sulfato ferroso

Ácidos minerales

El carbón activado es creado a través de 2 pasos generales: pirólisis seguida de oxidación controlada. El carbón activado debería de ser de origen vegetal y no mineral o carbón de hueso. El procesamiento inicial del carbón activado produce un producto con un tamaño de poro grande. La "activación" posterior incrementa el número de poros y área superficial. Marcas aceptables (fabricantes) incluyen: Norit A (American Norit Company), Nuchar (West Virginia Pulp and Paper Company), Darco 60 (Atlas Chemical Company and Fischer Scientific), Carbo Med (Merck) y Toxiban (Vet-A-Mix). El último producto es 70% carbón activado, 8% kaolín y 22% de agentes humectantes y dispersantes para facilitar su administración. Recientemente se ha puesto a disposición un nuevo carbón superactivado (Superchar-Vet), una versión para pequeños animales que contiene un catártico osmótico (sorbitol). Este producto tiene cerca de tres veces más capacidad adsortiva que otros carbones activados. Las tostadas quemadas son esencialmente inertes y no deberían ser

usadas como sustitutos del carbón activado. La prevención máxima de absorción de toxinas ocurre cuando suficiente cantidad de carbón es administrado y el tiempo de intervalo entre la ingestión del tóxico y la administración del carbón es breve. El polvo de carbón activado en una suspensión acuosa, es administrada oralmente o por un tubo nasogástrico (gástrico, ruminal). Las tabletas de carbón o los antídotos universales no son tan efectivos. Las tabletas de carbón son aproximadamente 25% menos absorbentes que el polvo. El llamado "antídoto universal", bajo sospecha de ser una mezcla irracional es, de hecho, menos efectivo que el carbón activado solo. La mezcla contiene 2 partes de carbón activado, una parte de hidróxido de magnesio y una parte de ácido tánico. Es enteramente irracional combinar el carbón activado con un catártico oleoso, como el aceite mineral, el cual disminuye ampliamente la capacidad adsortiva del carbón. La administración de leche o agentes saborizantes debería ser evitado cuando el carbón activado se administre. La dosificación de muchos carbones activados para ganado bovino es de 1 kg por cada 500 kg de peso corporal. Se necesitan fuentes a granel donde hatos de animales están involucrados. Aunque el costo de algunos carbones activados es prohibitivo en grandes animales, el DARCO S -51 (ICI Americas, Wilmington, DE.) cuesta aproximadamente $1.00 dólar por kg cuando es vendido por toneladas. Dependiendo del tóxico involucrado, la terapia puede ser que se necesite repetir cada 6 horas, diario, o cada dos días. El carbón activado puede en ocasiones ser mezclado dentro del alimento de los grandes animales. Las formulaciones Superchar® y Toxiban® son hechas convenientemente como líquido para pequeños animales y en forma de polvo para grandes animales. De las dos, la primera es probablemente la más efectiva. La dosis de carbón activado para pequeños animales es de 1 - g/kg de peso vivo en 50 - 200 ml de H 2 0 o 5 cucharaditas copadas en 200 ml de agua para un perro de 30 libras (~15 kg). Veinte o treinta minutos seguidos de la administración del carbón (si no se tiene un catártico osmótico como el producto Superchar para pequeños animales) un catártico salino es con frecuencia administrado. Después de usar el carbón, los eméticos deben de ser administrados parenteralmente. El carbón activado administrado repetidamente puede ser de beneficio en interrumpir la circulación enterohepática de ciertos xenobióticos. Su uso es raro a pesar de ser económica su práctica por provocar depleción de residuos en tejidos de animales para consumo. Hay también la posibilidad de la "diálisis de intestino", la cual sugiere que, por medio de la administración repetida del carbón activado, el lumen puede actuar como un "reservorio" o trampa con el tóxico pasando a través de la mucosa para ser captado por el adsorbente. Existe evidencia de la disminución de la biodisponibilidad en humanos, en los cuales la vida media y el volumen de distribución de la digoxina administrada intravenosamente disminuyó por la administración oral del carbón activado. La vida media del fenobarbital diminuye de 100 horas a menos de 20 horas con la administración repetida de carbón activado durante un periodo de 24 - 72- horas. Reducciones similares han sido reportadas en humanos envenenados con digitoxina (altamente excretada en la bilis, al contrario de la digoxina), nortriptilina, carbamazepina, fenibutazona y cafeína. Arcilla o bentonita - El Kaolín, una arcilla, es un silicato de aluminio hidratado. La pectina es un carbohidrato purificado de la extracción ácida de la cáscara de frutas cítricas o de pulpa de manzana. La combinación es disuelta en 70 partes de agua como kaopectate. El kaolín es también ingrediente en el Toxiban®, junto con el carbón activado. La bentonita es una sílica coloidal hidratada. Como la kaolina, la bentonita es una arcilla simple. La kaolin pectina (kaopectate), ha sido usada como emoliente y adsorbente en el tratamiento de algunas toxicosis. El kaopectate es generalmente dosificado a 10 - 50 ml/perro. En general, el carbón activado es muy superior a las arcillas como adsorbente, aunque las arcillas son mejores adsorbentes que el carbón activado en la intoxicación por paraquat. Resinas de intercambio iónico - Un uso farmacéutico primario de ciertos miembros de este grupo es para disminuir el colesterol sanguíneo por la unión a los ácidos biliares en el intestino, disminuyendo la absorción de colesterol. Algunas de las resinas de intercambio iónico más ampliamente utilizadas, también ligan otros aniones ácidos. Fármacos ácidos o toxinas ligadas en la resina, son entonces perdidos en las heces. Los compuestos neutros o básicos son menos firmemente ligados. Las resinas de intercambio de iones no son adsorbentes propiamente, puesto que la unión de los agentes a sus sitios de unión disponibles se da por enlaces iónicos (contra fuerzas débiles no específicas involucradas con la adsorción del carbón). Los productos en polvo se mezclan con agua antes de su uso, y pueden ser mezclados con alimento. Su uso puede resultar en constipación (severa si es usada en exceso). Líquidos orales y dieta blanda son por consiguiente indicados para prevenir la constipación. Las resinas de intercambio iónico pueden retrasar o reducir la absorción de fenilbutazona, warfarina, clorotiazida, tetraciclina, fenobarbital, preparaciones tiroideas y glucósidos digitálicos. Un producto, la resina de colesteramina (Cumid® y Questran®) ha sido empleada satisfactoriamente para interrumpir la recirculación enterohepática y para acortar la vida media de los digitálicos en pacientes envenenados. La colesteramina es la sal clorinada de una resina básica de intercambio iónico. La colesteramina debe ser mezclada con agua u otros líquidos antes de la ingestión, no debería de ser administrada en la forma seca. Dosis de 200 - 300 mg/kg han sido sugeridas para humanos y la extrapolación para animales de estas dosis puede ser razonable. Los efectos secundarios potenciales de la colesteramina son la acidosis hipoclorémica (sobredosis), esteatorrea, pérdida de vitaminas liposolubles, constipación e hipoproteinemia. Otra resina de intercambio iónico es el colestipol HCl (Colestid®). El Kaexolate® es una resina de intercambio iónico usada para reducir el excesivo potasio sérico, a través del secuestro del potasio en el intestino en intercambio con el sodio. Subsalicilato de bismuto - Los compuestos de bismuto son emolientes y adsorbentes débiles; se unen a la mucosa ulcerada.

El subsalicilato de bismuto (en Pepto-Bismol®) también se ha reportado que tiene efectos antiprostaglandínicos. Estos compuestos pueden beneficiar en el tratamiento de la diarrea producida por organismos enterotoxigénicos. Los compuestos de bismuto pueden tener algunos beneficios como terapia sintomática en animales envenenados (pero deberían de ser evitados si han sido ingeridos agentes antiprostaglandínicos, por ejemplo, aspirina y antiinflamatorios no esteroides). Una dosis común de Pepto-Bismol® es de 1 ml/kg. La toxicosis por salicilatos (hiperventilación, hipertermia, acidosis) es de preocupación cuando el salicilato del Pepto-Bismol® es absorbido (los gatos son especialmente sensibles). Formación de complejos insolubles en el intestino - El tratamiento oral con magnesio o sulfato de sodio para la exposición con plomo o bario, produce la formación de sulfato de plomo o sulfato de bario insolubles, por lo tanto previniendo la absorción. Nota: Las sales solubles de bario son altamente tóxicas. Las soluciones de calcio pueden ser dadas oralmente en el caso de ácido oxálico o roble el cual contiene galotaninos (ácidos gálicos y tánicos). Los lavados con soluciones de bicarbonato de sodio pueden ser usados en el envenenamiento con hierro, dado que el bicarbonato de sodio convierte al ión ferroso en carbonato ferroso, el cual es pobremente absorbido. El sulfoxilato formaldehído de sodio ha sido recomendado en la ingestión de cloruro de mercurio, dado que las sales de mercurio son reducidas a un mercurio metálico menos soluble. Inactivación de alcaloides - El ácido tánico ha sido recomendado previamente para ciertas toxicosis por alcaloides, pero no para cocaína, nicotina, fisostigmina, atropina o morfina. Cuando es administrado, el ácido tánico no debe ser dejado en el estómago; es removido por catarsis o emesis. Una dosis previamente recomendada de ácido tánico para pequeños animales es de 200 - 500 mg en 30 - 60 ml de agua. Está llegando a ser más ampliamente aceptado que el riesgo de la toxicosis con ácido tánico puede en ocasiones pesar más que el beneficio derivado. El ácido tánico causa necrosis centrilobular en el hígado. La dosis previamente recomendada en grandes animales fue de 5 a 25 g en dos o cuatro litros de agua. El permanganato de potasio (1:5,000 a 1:10,000) es por consiguiente, preferido para lavados y/o administración después de la ingestión de alcaloides. Para muchos alcaloides, sin embargo, el carbón activado puede ser un sustituto, además de que es mucho más frecuentemente disponible. d. Remoción de venenos después de la exposición ocular y tópica En la exposición ocular, los clientes tienen que irrigar los ojos con abundantes cantidades de agua caliente. Debe haber precaución referente a la inmovilización del animal, la cual es forzosa para la protección del dueño. La irrigación de los ojos químicamente dañados nunca debe demorarse. El agua o las soluciones salinas fisiológicas son la primera opción. El uso de agentes neutralizantes no se recomienda. Es recomendado un mínimo de 20 - 30 minutos de irrigación. El animal debería de ser examinado tan pronto como sea posible posteriormente. Seguido de una adecuada irrigación, las quemaduras químicas en el ojo son tratadas con ungüentos lubricantes y con técnicas de cierre de párpado (por ejemplo, colgajo de tercer párpado o conjuntival) para proteger la superficie dañada. La atropina puede considerarse como agente cicloplégico. Cierres complementarios son requeridos puesto que el daño epitelial puede retrasarse (especialmente con quemaduras por álcalis). Los corticosteroides deberían ser utilizados sólo si el epitelio corneal está intacto. Para exposiciones dérmicas de pequeños animales o grandes animales individuales, empiece con un detergente líquido para platos para sustancias oleosas (por ejemplo, preparaciones de insecticidas). Repita baños hasta que el olor del insecticida se reduzca lo más posible o se elimine. Enjuague a fondo con copiosas cantidades de agua. Deben de usarse guantes de hule y delantales de plástico para evitar la exposición de la persona que está bañando al animal. Evite medicaciones tópicas oleosas, ya que pueden actuar como vehículo para facilitar la absorción. Los solventes pueden hacer más daño que bien; cuando dispersan al químico, incrementan la superficie expuesta y alteran la permeabilidad de la piel. Para remover asfalto o trampas pegajosas, usadas para el control o monitorización de poblaciones de insectos y roedores, pueden ser usadas cremas que contienen polisorbato 80, pero la mantequilla puede ser equivalentemente efectiva y mucho menos cara. Alternativamente, un desengrasador mecánico de mano (por ejemplo, Goop®) puede ser muy efectivo. Estos agentes pueden también ser efectivos en remover pintura oleosa de animales. Naturalmente, esto es seguido de un baño a fondo. Para exposiciones dérmicas de un considerable número de animales, el amontonar a los animales juntos en un corral pequeño es seguido de un baño con un aerosol potente o una manguera de alta presión. Esto es seguido del uso de un detergente en polvo poco irritante para lavandería, y un subsiguiente enjuague a fondo. Lo siguiente ha sido recomendado para deodorizar a una mascota apestosa: Un cuarto de galón de peróxido de hidrógeno, 1/4 de taza de polvo para hornear (bicarbonato de sodio) y una cucharadita de jabón líquido. El baño debería de ser seguido por un enjuague con agua. No debe de permitírsele tragar la mezcla al animal. No lo use cerca de una fuente de calor o flama abierta, debido a la liberación de oxígeno.

6. Facilitando la remoción de tóxicos absorbidos La siguiente preocupación es el veneno sistémico que ha sido absorbido. Para la remoción de tóxicos absorbidos, se podrían incluir métodos activos como: 1. Estimular el metabolismo a formas menos tóxicas, 2. Incrementar la tasa de excreción de la toxina, o 3. Remoción directa de un tóxico del animal afectado (por ejemplo, hemofiltración). Fármacos de inducción enzimática como el fenobarbital, toman al menos un par de días para incrementar significativamente actividades de oxidación. Por lo tanto, El uso de estas ha sido recomendo para disminuir los residuos de xenobióticos persistentes en tejidos pero, estudios comparativos no han podido demostrar beneficios económicos significativos. Más importantemente, para muchos animales envenenados agudamente, el efecto de inducción enzimática con frecuencia es demasiado tardío. Existe también una preocupación si la estimulación de la actividad microsomal enzimática pueda conducir a un incremento en el metabolismo de compuestos activados por funciones de oxidación mixtas.

Terapias de antídotos específicos (por ejemplo, inhibidores de la alcohol deshidrogenasa con etilenglicol) son empleados ocasionalmente para modificar el metabolismo del tóxico. Como resultado del rol limitado de la estimulación del metabolismo, debe de ser centrada la atención en las vías para promover la excreción. El tracto urinario y biliar, representan las dos principales rutas por las cuales químicos exógenos son comúnmente removidos. La interrupción de la circulación enterohepática con la administración periódica de carbón activado o resinas de intercambio iónico, han sido ya mencionadas. a. Diuresis forzada Indicaciones clínicas para tomar medidas para promover la eliminación renal de tóxicos absorbidos incluyen: 1. Indicaciones clínicas para tomar medidas para promover la eliminación renal de tóxicos absorbidos incluyen: 1) presencia de una seria toxicosis clínica con signos clínicos (por ejemplo, hipotensión severa, coma, arritmias), 2) si ha sido ingerida una dosis potencialmente letal, 3) deterioro de la ruta normal de excreción (por ejemplo, daño del órgano, tasas de eliminación dependientes de la concentración), 4) progresivo deterioro de la condición clínica del animal durante la terapia intensiva. El uso de la diuresis forzada puede estar asociada con las siguientes complicaciones: 1. El uso de la diuresis forzada puede estar asociada con las siguientes complicaciones: 1) edema pulmonar, 2) edema cerebral, 3) alcalosis o acidosis metabólicas, 4) desbalances electrolíticos (por ejemplo, hiponatremia, hipocalemia) y 5) intoxicación por agua. Por estas razones, los intentos vigorosos de diuresis forzada deberían ser limitados a situaciones en las cuales el beneficio pueda ser esperado. La estimulación de la excreción renal de tóxicos es frecuentemente muy beneficiosa para el paciente, y es altamente confiable en el manejo de muchas toxicosis. Sin embargo, la diuresis es sólo de beneficio para compuestos que están presentes en concentraciones significativas en el plasma. En general, los ácidos orgánicos están presentes en plasma en más grandes concentraciones que las bases orgánicas, debido al hecho de que, el plasma es ligeramente alcalino comparado con el medio ambiente intracelular, lo cual resulta en partición (ionización. Nota traductor). Compuestos no polares, los cuales tienden a resistir la biotransformación, como el dieltrin o el kepone, están presentes en plasma en tan bajas concentraciones que la diuresis es de poco beneficio para incrementar su excreción. La composición de la orina es determinada por los procesos combinados de: 1. 1) ultrafiltración, 2. 2) secreción tubular activa y 3. 3) reabsorción tubular pasiva. En el glomérulo, los tóxicos que no están unidos a la albúmina serán ultrafiltrados. Están presentes sistemas activos de transporte en el túbulo contorneado proximal, los cuales transportan algunos fármacos o tóxicos. Existen sistemas separados de transporte para agentes básicos y ácidos. La reabsorción tubular de sustancias extrañas se limita a agentes liposolubles y es grandemente pasiva. Indirectamente, sin embargo, esta migración pasiva es una consecuencia de trasporte activo tubular de cloruro de sodio. Esto es porque el líquido tubular (filtrado glomerular) tiende a llegar a ser concentrado con respecto a todos los solutos no reabsorbidos activamente durante este proceso. En general, la excreción de sustancias tóxicas es promovida tomando los pasos necesarios para minimizar la reabsorción pasiva de solutos tóxicos. El efecto de la administración de agua (diuresis por agua) sobre la excreción de muchas substancias es mínimo. Un incremento en el volumen de agua inhibe la secreción de ADH, pero los principales efectos de la ADH son sobre el volumen y flujo en los túbulos distales y ductos colectores. Una mayor reabsorción pasiva ocurre en los túbulos proximales. b) Diuréticos osmóticos Los diuréticos osmóticos reducen la reabsorción de agua en el túbulo contorneado proximal y previenen la concentración de sustancias reabsorbidas pasivamente en este sitio. Esto reduce la toxicidad renal y promueve la excreción. Manitol - El manitol es uno de los diuréticos osmóticos más comúnmente usados. Se cristaliza y en ocasiones es difícil de disolver (sumergirlo en agua caliente). De esta forma, es apropiado guardar los viales no abiertos lejos de paredes frías, etc. El manitol es infundido intravenosamente como solución al 20%, a una tasa que no exceda 0.5 gramos por kilo en la primera hora. Esto debería de incrementar el flujo urinario. La diuresis debería de continuar con manitol al 5% en solución de Ringer, a partir de que la diuresis por manitol incrementa la excreción de sodio y potasio. La suplementación de la solución de Ringer con potasio podría considerarse. Si tanto la función glomerular como la tubular están severamente comprometidas, el manitol no incrementará el flujo de orina. El manitol no debería ser administrado a animales anúricos. Una infusión de manitol al 5% a una tasa de 10 ml/kg/h debería al menos, triplicar el flujo de orina. La cantidad de orina producida y el peso corporal deben de ser medidos para evitar sobrehidratación y edema pulmonar. El manitol ha sido también recomendado para reducir la presión y volumen del líquido cerebroespinal. El manitol se distribuye en el líquido extracelular. Por lo tanto, su administración es acompañada por una expansión del volumen del líquido extracelular. En el paciente con descompensación cardiaca, esto representa un riesgo indeseable. Una marcada congestión pulmonar o edema, deshidratación, y hemorragia intracraneal son contraindicaciones adicionales al uso del manitol.

Urea - La urea podría ser usada como diurético osmótico a la mitad de la dosis del manitol. Dextrosa al 50% - La dextrosa concentrada es también efectiva, no es cara y provee una pequeña cantidad de energía al animal. Provéala libre de contaminantes bacterianos, es uno de los diuréticos más seguros. Con cualquier diurético osmótico, los líquidos se requieren para mantener la hidratación. c) Carga de agua y otros diuréticos En grandes animales como los bovinos y equinos, donde es difícil obtener grandes volúmenes de soluciones necesarias para infundirles, en ocasiones es práctico bombear grandes volúmenes de agua o soluciones electrolíticas no estériles dentro del rumen o estómago. Esto incrementará el flujo de orina y, en esta circunstancia, el uso juicioso de diuréticos potentes como la furosemida, puede estimular la diuresis. En otras toxicosis, en las cuales el paro renal no responda a la diuresis osmótica, puede justificarse una sola dosis de furosemida. d) Secuestro de iones La premisa básica para el secuestro de iones, es que los compuestos ionizados no fácilmente atraviesan las membranas celulares y por consiguiente no son reabsorbidos por los túbulos renales. Muchos químicos, particularmente los fármacos, son ácidos o bases débiles. Note que la razón de fármacos no ionizados a ionizados es calculada a partir de la ecuación de Henderson-Hasselbach; pH = pKa + log [sal]/[ácido]. A un pH igual al pKa, un agente puede estar 50% ionizado y 50% no ionizado. Si el pH urinario favorece la forma ionizada, el agente llega a ser "atrapado" en el líquido tubular, y es más fácil ser excretado. Compuestos ácidos como la aspirina, permanecen ionizados en la orina alcalina, y los fármacos alcalinos como las anfetaminas se ionizan en la orina ácida. De esta forma, generalmente la orina alcalina favorece la excreción de fármacos ácidos y viceversa. Para un agente que responda a la manipulación del pH de la orina, debe ser buscado el siguiente criterio: 1. El tóxico o su metabolito(s) tóxico deben ser eliminado significativamente por los riñones en una forma no conjugada, 2. El agente o su metabolito(s) tóxico deben de tener un pKa (ácido o básico) que esté en el rango de los pHs urinarios comunes y 3. El agente no debe de unirse tan extensivamente a proteínas y tampoco debe ser altamente lipofílico. El cloruro de amonio (100 mg/kg en perro o 20 mg/kg en gato, BID) o cloretamina, son usados oralmente para acidificar la orina. La administración de cloruro de amonio requiere evaluación del estado metabólico y está contraindicado si se presenta alguna insuficiencia hepática o renal. La acidificación de la orina está también contraindicada si está presente una severa rabdomiolisis o mioglobinuria. La nefrotoxicidad de la mioglobina se considera que se incrementa en orinas ácidas. La intoxicación con amonio puede también desarrollarse, y es más frecuentemente manifestada por depresión y coma. El potasio plasmático y el pH de la orina deberían ser evaluados frecuentemente. En la actualidad, la diuresis ácida de pacientes humanos está limitada a sobredosis de anfetamina (pKa = 9.9), fenciclidina (pKa = 8.5), guinina (pKa = 8.4), estricnina (pK 1 = 6.0, pK2 = 11.7) y fenfluramina (pKa = 9.9). Un pH urinario de 5.5 - 6.5 es mantenido usualmente. La diuresis alcalina forzada es alcanzada generalmente con bicarbonato de sodio a 1 - 2 mEq/kg administrado intravenosamente cada 3 - 4 horas. El objetivo en el hombre es mantener el pH de 7.0 o superior. Los carnívoros tienden a tener orinas más ácidas, sin embargo, excesivos intentos para incrementar el pH urinario pueden resultar en alcalosis metabólica. El uso de la alcalinización puede requerir la corrección de los déficits asociados de potasio y cloro. El bicarbonato es de considerable beneficio en la intoxicación por etilenglicol. Para alcalinizar la orina, uno debe sobrepasar el umbral renal de bicarbonato, el cual es de 24 mEq/L. Se ha sugerido que el bicarbonato total sanguíneo debe ser incrementado en un 40 - 50%. Esto podría requerir 2.0 mEq de HCO 3 /kg. El bicarbonato de sodio debería ser infundido intravenosamente a una muy baja tasa, o mejor, debe ser añadido a los líquidos de infusión. La administración de la solución lactatada de Ringer, a la cual se le añade manitol o urea es efectiva para estimular la excreción de barbitúricos. La adición de bicarbonato podría suponer un Incremento adicional en la excreción. La alcalinización de la orina ha sido usada exitosamente para tratar envenenamientos con salicilato, fenobarbital y ácido 2,4-diclorofenoxiacético (2.4-D). Nota: Bases fuertes (pKa mayor a 8.0) y ácidos fuertes tenderían a estar ya cargados en el filtrado glomerular y de esta forma fácilmente excretados por el riñón sin la modificación del pH.

Principios del secuestro de iones

Principios de secuestro de iones (continuación)

e) Técnicas de diálisis para la remoción de toxinas El término diálisis se acostumbra para describir el movimiento de un agente a través de una membrana semipermeable. La efectividad de una técnica de diálisis depende del tamaño de la toxina (tamaño más pequeño, más rápidamente dializada), solubilidad en lípidos, unión a proteínas, volumen de distribución, y la presencia de un gradiente de concentración, además de la tasa de flujo sanguíneo y las características del dializado. La diálisis debería ser considerada si hay insuficiencia renal, o si grandes cantidades del tóxico están presentes. Diálisis peritoneal - En la diálisis peritoneal, la gran área de superficie del peritoneo sirve efectivamente como una membrana para intercambio de sustancias difusibles de variable peso molecular. El líquido depositado dentro de la cavidad peritoneal, llega a ser una extensión del compartimiento del líquido extracelular; y al equilibrio, tendrá una composición equivalente de solutos como los que se encuentran presentes en la sangre que perfunde las vísceras abdominales. Seis horas de diálisis peritoneal pueden ser equivalentes a 12 horas de hemodiálisis utilizando un riñón artificial. La indicación más común para el uso de este procedimiento es la detoxificación de animales anúricos que sufren de insuficiencia renal primaria. La diálisis peritoneal pues también ser usada para remover xenobióticos, hidratar animales deshidratados, deshidratar individuos sobrehidratados o corregir hipotermia si se usan dializados calientes. La diálisis peritoneal debe ser usada repetidamente para que pueda ser de suficiente valor. La técnica debería de ser aprendida antes de que se presente la emergencia. El secuestro de iones para el tóxico puede ser usado en el dializado, siempre que no se agrave la acidosis o alcalosis. Perros nefrectomizados bilateralmente han sido mantenidos vivos por más de 111 días por diálisis peritoneal. Las complicaciones más serias son peritonitis y penetración de las vísceras abdominales durante la inserción del trócar o cánula. Debe de ser dirigida la atención hacia evitar la sobrehidratación y pérdida de proteínas y electrolitos. La diálisis peritoneal es algunas veces el método de detoxificación de elección en la práctica de pequeños animales. Estas instancias incluyen situaciones en las cuales: una terapia más conservadora es inadecuada, siempre y cuando haya una anuria no responsiva y cuando hay un deterioro clínico progresivo a pesar del tratamiento. Para justificar el empleo de la diálisis peritoneal como un aspecto de régimen terapéutico, varios aspectos del tóxico deben también de ser considerados. Estos incluyen que : a) el veneno debería difundir a través de las membranas a una tasa razonable; b) una significativa cantidad debería estar en el agua plasmática o equilibrarse rápidamente con esta; c) el grado de toxicosis debería ser directamente relacionado con la concentración en sangre y la duración de la exposición al veneno; d) la cantidad de veneno dializado debe significativamente añadirse a los mecanismos normales de disposición de toxina bajo las circunstancias fisiológicas del paciente. Las más altas tasas de depuración pueden ser alcanzadas con moléculas de pequeño peso molecular. Técnica de diálisis peritoneal - Dializado - contiene dextrosa (1.5 - 4.25%) para inducir remoción osmótica de líquido del animal. El dializado debe ser precalentado. Se prefieren las bolsas de dializado de dextrosa comercial (Dianeal 137 con 1 5% de dextrosa-viaflex). Un catéter de diálisis peritoneal de disco, (Catéter Purdue columna) es colocado dentro del (800) 537–2980 . El disco es cuadrante inferior abdominal. Estos están disponibles con Henry Schein al colocado firmemente contra el peritoneo parietal, y un cierre de rutina del abdomen es realizado con el catéter saliendo a través de la herida adyacente.

El dializado es instilado dentro del abdomen hasta que se note una mediana distensión abdominal. El fluido es dejado dentro del abdomen por 45 - 50 minutos. Los ciclos de diálisis pueden ser repetidos cada hora hasta que ocurra mejoría clínica (o disminución de la uremia). Complicaciones de la diálisis peritoneal incluyen la peritonitis. La diálisis peritoneal ha sido utilizada efectivamente en pacientes humanos con intoxicación con barbitúricos, etilenglicol, litio, teofilina, salicilatos y quinidina. Otras aproximaciones en las cuales eventualmente llegan a ser más ampliamente empleadas en medicina veterinaria, incluyen hemodiálisis y hemoperfusión, usando riñones artificiales más nuevos, menos caros y portátiles. La hemodiálisis fue introducida experimentalmente en 1913 para evaluar su habilidad en la remoción de salicilatos en la sangre del perro. Las primeras experiencias clínicas exitosas fueron reportadas en la mitad de los 1950’s en pacientes humanos con envenenamiento severo por salicilatos. Están disponibles varias técnicas de hemodiálisis incluyendo: 1)

hemodiálisis acuosa (más comúnmente usada para toxicosis), 2) hemodiálisis lípida y 3) diálisis de ultrafiltración. La fuerza motriz en la hemodiálisis convencional es el gradiente de concentración del soluto ultrafiltrado no unido entre el plasma y el dializado empleado. El equipo de hemodiálisis emplea un sistema de liberación sanguínea, un dializador y el dializado. Adicionalmente, la hemoperfusión usando carbón activado, resinas de intercambio iónico, o columnas de fase lípida acuosa pueden ser usados. La hemoperfusión fue introducida en la toxicología clínica humana en 1965 para el tratamiento de la toxicosis aguda por barbitúricos. Durante la hemoperfusión, la sangre es bombeada a través de un circuito extracorpóreo conteniendo un cartucho filtrador. Los cartuchos pueden contener carbón activado o resinas (XAD-4) los cuales absorberán el tóxico. La hemoperfusión ha llegado a ser el método de elección para el tratamiento de envenenamientos que ponen en riesgo la vida en humanos, a partir de una amplia variedad de tóxicos y fármacos. El uso de ambos hemoperfusión y hemodiálisis no reemplaza los métodos más comúnmente empleados de disminución de la acción del tóxico. Estas técnicas, sin embargo, están siendo empleadas (por ejemplo, un estudio reportó que aproximadamente 0.15% de todos los pacientes sobredosificados en los Estados Unidos se someten a tratamientos de hemodiálisis o hemoperfusión) en algunos hospitales de humanos. Actualmente, el uso de estas técnicas en animales es experimental debido a los costos y dificultades técnicas para llevarlas a cabo. f) Anticuerpos contra fármacos Se han hecho intentos para emplear el uso de fragmentos de anticuerpos específicos FAb contra fármaco para el tratamiento del envenenamiento severo por digoxina en humanos. Fragmentos de FAb se unen al fármaco específico (antígeno) con una alta especificidad, resultando en una "neutralización". Las técnicas inmunofarmacológicas son en gran parte experimentales en el presente; sin embargo, como se vaya ganando experiencia clínica con estos métodos, su uso puede incrementarse en el futuro. Han sido desarrollados anticuerpos específicos y se ha encontrado que son efectivos en experimentos evaluando animales expuestos a glucósidos digitálicos y a la micotoxina T-2. Estas técnicas están siendo actualmente utilizadas de rutina en algunos hospitales de humanos.

7. Uso de antídotos Los antídotos son mejor considerados con tóxicos individuales y no son discutidos aquí. Alguna información sobre antídotos en las etiquetas de los productos comerciales está desactualizada. Cuando haya dudas contacte al Centro Nacional de Control del Envenenamiento.

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