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DIAGNOSTICO El objetivo del diagnóstico sistémico es pasar del paciente identificado y de sus características intrínsecas, al sistema familiar y su entramado de relaciones como factor hermeneútico-comprensivo de la conducta sintomática. Digámoslo de otro modo: es la relación del paciente en conjunción sinérgica con el sistema familiar lo que nos va a permitir entender el problema;

Para que haya un problema entonces, se requiere al menos dos actores: alguien que se comporta de determinada manera y alguien que señala este comportamiento como “desviado” en cierta medida… Es algo muy raro encontrar que una persona venga y diga “tengo un problema conmigo mismo”… a menudo los problemas son entre dos y mucho peor cuando son entre tres… Los problemas desde esta perspectiva son “relacionales”, en el sentido de que aparecen en las relaciones entre las personas, por Ej.: donde existe una persona que consume alcohol generalmente existe otra que señala que este consumo es un problema… Así entonces, los problemas se dan en las relaciones, pero también son relacionales en otro nivel, puesto que para que aparezcan se requiere la relación de varios elementos… y me explicaré sobre esto más adelante… Algunos elementos de la metodología del diagnóstico sistémico son los siguientes (Fishman, 1994; McGoldrick y Gerson, 1996; Minuchin, 1995; Ochoa, 1995; Papp, 1991): 1. Definir el problema con claridad, operacionalmente. 2. Delimitar como se presentan los componentes de la estructura familiar, sin perder de vista el motivo de consulta: a. Naturaleza y flexibilidad de los límites entre sistema, subsistemas y suprasistemas (cercanías o alejamientos inadecuados; exceso de resonancia afectiva, etc). b. Ordenamiento jerárquico de los subsistemas. c. Roles asignados a cada integrante. d. Simetría o complementaridad de las relaciones. e. Características de la comunicación y posibilidades de metacomunicación. f. Mitos y delegaciones familiares. g. Alianzas, coaliciones y triángulos entre los integrantes. h. Tipos de interacción más frecuentes. i. Presiones evolutivas contemporáneas y adecuación de la organización familiar a dichas presiones (ciclo evolutivo familiar). j. Flexibilidad de la estructura y de cada componente que lo integra. k. Contexto social, político, laboral, educativo, etc. l. Ganancia secundaria del paciente identificado. 3. Como resultado se elaboran hipótesis diagnósticas que tratan de ordenar toda esta información en un todo coherente, donde se destaca la conexión y la función que cumple el síntoma en el equilibrio familiar, y donde se describe cómo todos los integrantes de la familia y los elementos extrafamiliares -por acción u omisión-, contribuyen al surgimiento del problema y a su mantenimiento. Se busca descubrir cuál es la utilidad del síntoma para la familia. La hipótesis diagnóstica se efectúa en tres planos: el conductual, el emocional y el ideacional o cognitivo. 4. Algunos de los instrumentos utilizados en el diagnóstico sistémico son los siguientes: a. La entrevista circular: se resaltan relaciones y diferencias, guiados por la idea batesoniana de que “información es diferencia”. Involucra por lo menos a tres personas. b. Dramatizaciones y escenificación de pautas familiares in vivo. c. Esculturas familiares. d. Prescripción de tareas con fines diagnósticos. e. Elaboración de genogramas.

f. Tests familiares, etc.

POR QUE EL ENFOQUE SISTEMICO El modo de vida familiar puede ser definido como " la forma en que se desarrollan las funciones familiares en las condiciones de vida, tanto objetivas como subjetivas, de cada familia " Casales, J.C., "Psicología Social. Contribución a su estudio", Editorial Ciencias Sociales, C. de la Habana, 1989. La familia al cumplir con sus funciones lo hará como un sistema, por lo que al abordar la familia como grupo psicosocial, determinando la salud de sus miembros, hay que hacerlo desde una perspectiva sistémica, lo cual resulta necesario al intervenir en ella con el fin de modificar lo que de perjudicial haya en su funcionamiento para la salud de sus integrantes. El enfoque sistémico constituye uno de los requisitos metodológicos más importantes de la dialéctica marxista - leninista. Los principios filosóficos y metodológicos generales en la investigación de los objetos de organización compleja fueron detallados por los clásicos del marxismo; fue Marx en su obra "El Capital " quien estableció los procedimientos lógicos metodológicos de la investigación sistémica ( Afanasiev, V. definió el sistema como un " conjunto de elementos cuya interacción produce la aparición de nuevas cualidades integrativas no inherentes a los componentes aislados que constituyen el mismo (3)". En la familia, como grupo, el vínculo entre sus miembros es tan estrecho, que cualquier cambio que ocurra en uno de sus integrantes provoca modificaciones en los otros, y con frecuencia en toda la familia (2), tal es el caso de que cuando un niño enferma la madre tiene que modificar el cumplimiento de sus funciones para dedicarse al cuidado del hijo, no solo dentro del hogar, sino fuera de él, por ejemplo, muchas veces tiene que ausentarse del trabajo. De la definición de sistema se infiere, además, que la familia, como todo grupo social constituye determinada integridad, es decir, no puede reducirse a la suma de las propiedades de sus componentes, ni de estos pueden deducirse las propiedades del todo, por lo que el análisis de una familia no es la suma de sus miembros individuales, hay características que trascienden las propiedades de sus integrantes, como pueden ser, los parámetros en la interacción entre los mismos. Para aplicar las propiedades sistémicas a la familia como sistema, nos basaremos en el análisis de los grupos desde una perspectiva sistémica, realizado por J.C.Casales (2). componentes del sistema: Como en todo sistema, en la familia hay una combinación de componentes, que son sus miembros; pero existen además componentes de naturaleza espiritual, como son los sentimientos, valores, actitudes, etc., de sus integrantes, y otros elementos de naturaleza material que son utilizados en la satisfacción de sus necesidades, como son la vivienda, los equipos electrodomésticos, etc. Es de gran importancia conocer las características de los miembros del grupo familiar (edad, escolaridad, sexo, ocupación, etc.), para poder determinar en qué medida las propiedades de la familia dependen de su composición.

Pero debemos destacar que en la familia, como en todo grupo organizado, hay ante todo relaciones. Por lo que si deseamos intervenir en el grupo familiar para tratar de modificar elementos del modo de vida que resultan perjudiciales para la salud, es necesario conocer no solo las características de sus componentes, sino que resulta indispensable, saber cómo interactúan los miembros dentro del grupo familiar, sus relaciones, pues son estas las que mantienen el sistema. Aspecto estructural del sistema: La familia como todo sistema tiene una estructura, ésta se refiere a la organización interna, al modo en que interactúan sus integrantes La estructura desempeña un importante papel en el sistema, si no existen vínculos estables, interacción entre sus integrantes, como ya se ha planteado, la familia deja de existir como sistema Una dimensión importante en la estructura son los subsistemas que la conforman, en este caso son los integrantes de la familia, pues para intervenir orientando a la familia en la solución de conflictos que afectan la salud de este grupo, debemos conocer cómo interactúan, es decir, cómo se relacionan los subsistemas; por ejemplo, la relación entre los cónyuges, o la relación entre el subsistema conformado por los cónyuges y el de los hijos, etc. La estructura familiar se modifica con el transcurso de los años como un proceso natural, especialmente la jerarquía, la cual se va modificando en la medida que los hijos crecen, a este proceso se le denomina ciclo vital familiar, en el se dan períodos de estabilidad y otros de agudas crisis, propias del desarrollo. La familia debe en cada uno de estos momentos de cambio, buscar el equilibrio y adaptarse a las nuevas condiciones, esto le permitirá fortalecerse como grupo y evitar que aparezcan tensiones perjudiciales para sus integrantes, por ejemplo, con la muerte de uno de sus miembros las funciones deben reajustarse, de forma que se mantenga el equilibrio familiar y evitar la sobrecarga de uno de los integrantes, como puede ser el otro cónyuge. Aspecto funcional del sistema: En cuanto al aspecto funcional del sistema, la familia cumple con determinadas funciones como grupo: la biosocial, la económica y la cultural – espiritual, pero estas son el resultado del funcionamiento de sus miembros. Este aspecto es de gran importancia pues se ha demostrado que el funcionamiento familiar cuando es causa de estrés para sus miembros influye en la aparición y descompensación de las enfermedades crónicas, en gran parte de las enfermedades psiquiátricas y hacerlos más susceptible de padecer enfermedades infecciosas, incluso, influye en las conductas de riesgo de salud Tanto las funciones de los integrantes, como las del grupo como un todo, se realizan en el contexto de la organización interna, es decir, de la estructura familiar, por lo que cualquier cambio que se produzca en las características de sus integrantes, en sus relaciones, provoca cambios en sus funciones, por ejemplo, cuando un anciano se jubila, no solo se modifican las funciones del mismo dentro del grupo familiar (pues comienza a realizar tareas que hasta ese momento no hacía y deja de

realizar otras, aporta menos a la economía familiar, etc.), sino que se modifican, además, las funciones de este grupo con el resto de la sociedad, fundamentalmente la económica. Las funciones dentro del grupo familiar se pueden establecer de dos formas: coordinada, cuando se dan en concordancia horizontal entre los miembros de la familia ( entre hermanos, esposos, etc,) o de forma subordinada, cuando la concordancia de las funciones es vertical de unos miembros a otros ( los hijos menores se subordinan a los padres, etc.,) y de los miembros a todo el grupo. La subordinación de las funciones indica el lugar específico, particular, y la significación desigual de cada miembro en la realización de las funciones familiares Es importante que esta concordancia de las funciones entre sus miembros, se establezca según las capacidades y expectativas de cada cual, pues se evitarían conflictos e insatisfacciones entre ellos, como a veces sucede, por ejemplo, cuando entre esposos se da una relación de subordinación y el cónyuge que ocupa la posición inferior esta inconforme. Es necesario tener en cuenta que, cada familia posee patrones de conducta o “ reglas de juego ” que regulan el funcionamiento familiar, estos deben ser eficaces y adaptarse a las circunstancias, pero además, debe poseer alternativas para su funcionamiento que permitan adaptarse a los cambios. Como en todo sistema social, en la familia la capacidad de cambio se da de forma relativamente rápida, es necesario aclarar que, mantenerse estable no significa mantenerse “ igual a sí misma”, sino mantenerse organizada, por ejemplo, la familia del niño tiene que ser diferente a la del joven. Aspecto integrativo del sistema: Sobre el aspecto integrativo del sistema familiar, debemos destacar que la familia, es un sistema autodirigido, es decir, posee mecanismos de dirección que garantizan su integridad y desarrollo, este aspecto se refiere a la influencia ordenadora y dirigente del sistema (2). Esta influencia se ejerce por factores conscientes de dirección que no solo están presentes en la estructura del grupo, como puede ser el líder o “ cabeza ” de familia, sino también por factores externos al sistema familiar, como son las organizaciones e instituciones sociales. El aspecto integrativo influye en la salud de la familia de forma especial, pues esta está condicionada en gran medida por el modo de vida familiar, por la forma en que se dirige y organiza el funcionamiento de sus miembros, que necesidades son priorizadas para su satisfacción, etc. Familia y sociedad: Como todo sistema de orden social, la familia está interrelacionada con otros sistemas. La familia es un sistema abierto que intercambia energía e información con su medio. La familia constituye la célula básica de la sociedad, “constituye un microsistema funcional sujeto a leyes y normas que responden a las necesidades internas del grupo y a su vez refleja la realidad externa” (5).

La sociedad, la familia y el individuo se están influyendo y condicionando recíprocamente, la relación entre ellos tiene un carácter dialéctico, pero el papel determinante lo tiene la estructura socioeconómica de la sociedad. La familia ha evolucionado a lo largo de todo el desarrollo histórico – social, se fue modificando en la medida que lo hacía la base económica de la sociedad, cada Formación Económico – Social ha determinado las leyes normas y valores sociales que repercuten directamente en el funcionamiento familiar. El medio social influye notablemente en el funcionamiento y desarrollo de la familia como grupo, pero al analizarlo dialécticamente reconocemos que estas influencias se refractan a través de las propiedades internas del sistema familiar (2), es decir, a través de su estructura y funcionamiento, esto se evidencia en situaciones de epidemia, cuando cada familia estará amenazada según las características de sus miembros, el modo de vida familiar, etc.