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CAPÍTULO 3 - DESHIDRATACIÓN 1. Introducción La causa mas frecuente de deshidratación (DHT) en medicina interna pediátrica es la diarrea, pero puede ser secundaria a cualquier patología que origine balance hidrosalino negativo, ya sea por disminución de los ingresos, por aumento de las pérdidas o por la coexistencia de ambas situaciones.

2. Deshidratación 2.1. Clasificación respecto a signos y síntomas Tabla N°3. 2: Evaluación del grado de deshidratación Leve

< 5%

Moderada 6% a 9% Somnoliento, irritable.

Severa ≥ 10%

Estado General

Sed, alerta, conectado

Pulso radial

Frecuencia normal y fuerte

Respiración

Normal

Fontanela anterior

Normal

Profunda, puede ser rápida Deprimida

Presión sistólica

Normal

Normal o baja

Baja

Pliegue

Retrae inmediatamente

Enoftalmos

Ausente

Se deshace en más de 2 seg. Presente

Se deshace en más de 2 seg. Muy marcado

Relleno capilar

Menor a 2 seg.

2 – 3 seg.

Mayor a 3 seg.

Mucosas

Húmedas

Secas

Muy secas

Pérdida de peso (%)

10

Diuresis

normal

oliguria

Rápido y débil

Obnubilación Rápido y a veces impalpable Profunda y rápida Deprimida

oligoanuria

La deshidratación leve se caracteriza por la ausencia de signos o síntomas, salvo la referencia de sed. La deshidratación moderada consta de mas o menos signos y síntomas, y el consiguiente calculo del déficit: • Taquicardia. • Fontanela deprimida. • Depresión del sensorio. • Enoftalmos. • Mucosas secas. • Ausencia de lágrimas (bajo valor predictivo positivo). • Pliegue. • Oliguria. En la deshidratación grave, la adecuada valoración del relleno capilar, evalúa la presencia de compromiso hemodinámico y determina la inminencia de shock hipovolémico. 2.2. Clasificación de acuerdo al valor del sodio plasmático Normonatrémicas Na+ entre 130 mEq/L – 150 mEq/L. Isotónicas (Osm 285-295) En DHT leves o estadios iniciales de moderadas

Hiponatrémicas Na+ menor de 130 mEq/L

Hipernatrémicas Na+ > 150 mEq/L

Hipotónicas (Osm menor a 285) Signos floridos y precoces de deshidratación -pliegue marcado -enoftalmos -shock hipovolémico

Hipertónicas (Osm mayor a 295) Manifestaciones más tardías Mayor sintomatología neurológica: - Excitación psicomotriz - Convulsiones - Coma - Oliguria temprana y sed patologica - Hipertermia (39-40°)

Con Na+ menor a 125 mEq/l: Cefaleas, nauseas, vómitos, letargia, desorientación, calambres, convulsiones, coma

3. Laboratorio Se debe realizar laboratorio de inicio en: -

Deshidratación de causa no diarreica. En los pacientes deshidratados por diarrea en las siguientes situaciones:

• Deshidratación severa con compromiso circulatorio. • Deshidratación con sospecha clínica de hipernatremia (excitación psicomotriz) • Sospecha de Sindrome Uremico Hemolitico (SUH). (hematuria, palidez, oligoanuria, alteración del sensorio) • Comorbilidades (cardiópatas, nefropatas, pacientes oncologicos, etc) • Clínica de acidosis metabólica (hiperventilación, palidez terrosa) • Sospecha de intoxicación. • Falta de correlación entre el relato de la causa de diarrea y el déficit previo No realizar laboratorio de inicio: En la deshidratación moderada o severa sin compromiso hemodinámico y en la deshidratación moderada sin sospecha de hipernatremia hasta la reposición inicial de líquidos parenterales En estos casos solicitar: Estado ácido base (EAB): . Acidosis metabólica GAP normal por pérdidas extrarrenales o renales; acidosis metabólica GAP aumentado por insuficiencia renal, acidosis láctica, tóxicos. . Alcalosis metabólica por vómitos. •

Formula Anión GAP: (Na+) – (HCO3- - CL-) Normal 12 +/- 2 mEq/l • Ionograma (Na+,K+, Cl-): - . Na+: define el tipo de deshidratación, en general normal (isotónica) a bajo (hipotónica). Menos frecuente, alto (deshidratación hipertónica). - . K+: la kalemia puede ser normal o alta por la presencia de acidosis (calcular el K real de acuerdo al ph), así como también baja en los casos de pérdidas gastrointestinales severas. • Hematocrito: alto por hemoconcentración. • Urea y Creatinina: . Relación urea / creatinina aumentada (> 40) por depleción del LEC sin insuficiencia renal (uremia prerrenal). . Elevación significativa de creatinina por necrosis tubular aguda (NTA). • Densidad urinaria: elevada > 1020. • Índices urinarios: . Uremia prerrenal: Na+ urinario 40 mEq/l con Fraccion excretada de Na+ (FENA)>2%.

Na+ urinario (mEq/l) / Na+ plasmatico (mEq/l) FENA= ------------------------------------------------------------------------------------ x 100 Creatinina urinaria (mg/dl) / Creatinina plasmatica (mg/dl)

4. Controles a realizar Control de signos Vitales (Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial). Valorar signos y síntomas de deshidratación Diuresis: volumen y densidad urinaria. Peso de Ingreso y cada 12-24hs (internación) Valorar signos de sobrehidratacion (durante la hidratación endovenosa) - Edemas periféricos/ bipalpebral/ sacro coccígeo - Rales Pulmonares - Descenso de borde hepático - Ritmo diurético aumentado Balance de Ingresos y Egresos (cada 3hs en caso de cardiópatas, nefropatas, desnutrición hipoalbuminemica, hepatopatas, metabolopatias)

Ø Ø Ø • • •

Total= Ingresos – Egresos Ritmo Diurético= Diuresis/peso/horas = ml/kg/h Ritmo Catártico= Catarsis/peso = gr/kg Leve < 20 gr/kg/dia Moderado 20-40 gr/kg/dia Severo > 40 gr/kg/dia

4. Tratamiento

4.1. Hidratación oral: Indicado en deshidratación leve 20 - 30ml/kg de Sales de Rehidratacion Oral (SRO) cada 20-30 minutos hasta lograr la normohidratación 10ml X % de déficit X Peso = ml de SRO a reponer en 4 a 6 hs Ejemplo 12kg: 10ml x 5% x 12kg = 600ml en 6hs = 100 ml x hora x 6hs Si vomita esperar 15-30 minutos y comenzar Prueba de Tolerancia Oral (PTO) 5ml cada 5 min Se revalúa a las 4 hs: Si esta mejor pero mantiene algún signo de DSH se continúa hasta un máx. de 2 hs más Si esta peor, es indicación de hidratación parenteral. Recomendaciones al alta: Lograda la normohidratación continuar con alimentación y reposición de pérdidas con sales de la Oms. 10 ml/kg luego de cada deposición abundante (ó 75 ml en pacientes con peso < de 10 kg y 150 ml en pacientes con peso > de 10 kg). Luego de cada episodio de vomito: 2 ml/kg. 4.2. Hidratación endovenosa - tratamiento en agudo Se sugiere rehidratar en forma endovenosa rápida a los pacientes con deshidratación moderada o grave causada por gastroenteritis y con fracaso o contraindicación a la rehidratación por vía enteral, siempre que sea posible. En los pacientes con deshidratación severa o shock, los líquidos se deben administrar de manera urgente por vía endovenosa, incluso sin esperar a una evaluación completa

del paciente. Pueden realizarse con Solución Isotónica (ClNa 0.9%) o Ringer Lactato. Se debe revaluar una segunda expansión según la clínica del paciente al finalizar la primer expansión. Pueden descontarse posteriormente 2 puntos al porcentaje de déficit previo en el plan de hidratación de mantenimiento Paciente con deshidratación severa Paciente con signos de shock hipovolémico (compromiso hemodinámico)

.Reposición rápida de líquidos con solución isotónica o Ringer Lactato a 20ml/k en 15 min. .Reevaluar necesidad de 2da expansión según clínica .Expansión con 20ml/k de solución isotónica o Ringer Lactato a a pasar lo mas rápido posible (en menos de 15 min) .Puede repetirse hasta mejoría o signos de sobrecarga cardiaca. .Manejo conjunto con medico terapista

Indicaciones de hidratación endovenosa: • Shock hipovolémico • Compromiso Neurológico - Depresión - Convulsiones • Fracaso de Rehidratación Oral • Vómitos incoercibles • Pérdidas fecales graves y sostenidas: >10ml/kg/hora • Íleo paralítico 4.3. Hidratación endovenosa – tratamiento de mantenimiento En la deshidratación isotónica, el déficit total de líquidos se corrige en 24 horas. El paciente debe recibir tanto los líquidos de mantenimiento como el líquido para corregir el déficit previo y no olvidar aportar las perdidas concurrentes. Se basa en 3 variables: 1) Requerimientos de necesidades basales o de mantenimiento. 2) Tratamiento del déficit previo. 3) Valoración de las pérdidas concurrentes.

1. Necesidades basales (NB): fórmula de Holliday- Segar *Niños < 30 kg:

La cantidad máxima de agua es 2000 – 2500 ml

*Niños > 30 kg:

Sup. Corporal: Peso x 4 + 7 Peso +90 Los requerimientos de líquidos y electrolitos determinados por este método serian: Agua

1500 ml/m2/dia 50 – 70 mEq/m2/dia 20 - 40 mEq/m2/dia

Na+ K+

Este método es más exacto para los pacientes con más de 10 kg 2. Déficit Previo (DP): 10 ml x % deshidratación x peso = ml de déficit previo de agua 3. Perdidas Concurrentes (PC):

Composicion de liquidos corporales Líquido Sodio



Potasio

cloro

Gástrico

20-80

5-20

100-150

Pancreático

120-140

5-15

90-120

I. Delgado

100-140

5-15

90-130

Bilis

120-140

5-15

80-120

Ileostomía

45-135

3-15

20-115

Diarrea

10-90

10-80

10-110

Sudor normal

10-30

3-10

10-35

Sudor FQ

50-130

5-25

50-110

Independientemente de los cálculo previos, se recomienda con respecto al sodio en las soluciones de mantenimiento y en las de reposición utilizar entre 75 mEq/L a 154 mEq/l para evitar la hiponatremia

4.4. Rehidratación Rápida (Soluciones preformadas/solución poli electrolítica). Se sugiere rehidratar en forma endovenosa rápida a los pacientes con deshidratación moderada o grave causada por gastroenteritis y con fracaso o contraindicación a la rehidratación por vía enteral, siempre que sea posible. • Composición (en mmol/l) - Na+ 90 mEq/l - K+ 20 mEq/l - Cl- 80 mEq/l - Acetato 30 mEq/l - Glucosa 111 mmol/l - Osm 331 mOsm/l • Indicaciones: Tratamiento de la deshidratación moderada o grave secundario a diarrea (con fracaso o contraindicación de la vía oral). • Precauciones: - Natremia >160meq/l. - IC - IRA • Velocidad de Infusión 25 ml/Kg/hora • Flujo de K 0.5 mEq/Kg/hora • Flujo de Glucosa 8.3 mg/Kg/minuto • Corrección de bases 2.5 mEq/hora Se recomienda solicitar control de laboratorio (EAB, ionograma, urea, creatinina y glucemia) a los 30 minutos a 1 hora luego de finalizado el aporte y tener en cuenta el control de los signos vitales horarios, dada la velocidad de infusión el alto flujo de electrolitos aportados. Recordar que la corrección del déficit previo es de un 2.5% por hora de infusión, no obstante se irá revalorando en forma horaria.

5. Ejemplo de Indicación • Dx 5% -----------------------------------500 ml • ClNa 20%: 1 ml de ClNa 20% contiene 3.4 mEq Na+. . Al requerir 70 mEq/l: . En 1 litro: 70mEq/l --- en 500 ml: 35mEq/l (70 % 2) (3.4 mEq Na+ = 1 ml de ClNa 20%) 35mEq % 3,4= 10,2 ml de ClNa al 20%.

• ClK 3M: . 3 mEq por cada ml. . Al requerir 20 mEq/l: En 1 litro: 20 mEq/l --- en 500 ml: 10 mEq/l (20 % 2) (3mEq K+ = 1 ml de ClK) 10mEq % 3= 3.3 ml de ClK 3M.

Indicación a enfermería: Dx 5% -----------------------------------500 ml ClNa 20%-------------------------------10,2 ml ClK 3M-----------------------------------3.3 ml

ANEXOS 6. Límites de Seguridad • Flujo de K+ Flujo máximo: 0,3 mEq/Kg/hora (0,5mEq/kg/hora en pacientes monitorizados) Sumar todos los flujos de todos los aportes parenterales. Se puede calcular de la siguiente manera: Ml/kg de agua x concentración de K (mEq/kg) ------------------------------------------------------------24.000 • Concentración de K+: Vía periférica: hasta 60 mEq/l Via central: hasta 120mEq/l • Flujo de glucosa Habitual: 6 mg/kg/minuto. Se puede calcular: ml/kg de agua x % dextrosa x 10 ------------------------------------------1.440 • Volumen de agua: 200 ml/kg/día

7. Otras medicaciones Protector gástrico: Vía oral: Sucralfato 40 a 80 mg/k/día cada 6hs Ranitidina 3-5mg/k/día cada 12hs (máximo 300mg/día) Vía Endovenosa: Ranitidina 2-4mg/k/día cada 12hs (máximo 200mg/día) Antiemético: Vía oral / endovenosa: Metoclopramida 0,1 a 0,2 mg/k/dosis máximo cada 6hs

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