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DERMATOFITOSIS Dra. Patricia Manzano-Gayosso Unidad de Micología, Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM [email protected] Definición. Las dermatofitosis o tiñas (Tinea) son micosis superficiales causadas por un grupo de hongos queratinofílicos estrechamente relacionados, denominados dermatofitos. Estos afectan la capa córnea de la piel, pelos y uñas. Los dermatofitos se dividen en tres géneros que se distinguen por las características morfológicas de sus macroconidios:Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. el género Trichophyton tiene macroconidios alargados cuya porción distal es redondeada, de pared delgada y lisa, miden de 8 a 50 µm, el número de septos va de 4 a 6. Los macroconidios del género Microsporum miden de 8 a 15 µm, son en forma de huso, de pared gruesa, rugosa, con hoyuelos o prominencias que semejan tubérculos denominados equínulas, multiseptados (5 a 15 septos). Finalmente, los macroconidios del género Epidermophyton son numerosos, miden de 7 a 12 µm, en forma de mazo o basto, redondeados en su polo distal, de pared gruesa y lisa, con 4 septos transversos. En la actualidad se consideran 40 las especies causantes de enfermedad, de las cuales cinco son las más frecuentes: T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, M. canis, E. floccosum. El dermatofito que causa el 80-90% de esta micosis es T. rubrum. La mayoría de los dermatofitos tienen una amplia distribución mundial, aunque algunos están geográficamente restringidos, como T. concentricum.

T. rubrum (1,2)

T. tonsurans (3) y T. mentagrophytes (4)

M. canis (5,6)

Ecología. Los dermatofitos se clasifican en tres grupos ecológicos en base a su hábitat natural y su preferencia por el hospedero. • Antropofílicos, grupo de dermatofitos que parasitan el tejido humano. Se ha descrito que estas especies evolucionaron de los hongos zoofílicos y que gradualmente perdieron su afinidad por la queratina del animal. Las especies más importantes son: T. rubrum, T. tonsurans, T. violaceum, T. schoenleinii, T. mentagrophytes var interdigitale, M. audouinii y E. floccosum. En casos excepcionales M. audouinii y T. rubrum han sido aislados de escamas y pelos de animales. • Zoofílico, son dermatofitos que afectan a una gran variedad de aves y mamíferos que actúan como hospedero. Los principales son M. canis, T. equinum y T. gallinae. • Geofílico, grupo de dermatofitos que viven en el suelo. La mayoría de las especies no son patógenas: M. gypseum, M. fulvum, T. terrestre. Fisiopatogenia. Los conidios de los dermatofitos al llegar a la piel, crecen en la capa córnea de manera radiada para formar lesiones anulares con intensa reacción inflamatoria. Esta reacción conduce a la destrucción y eliminación del hongo del área central, el micelio fúngico continúa su crecimiento de manera centrifuga hacia la piel no infectada. Las lesiones se transforman en placas anulares con un centro aclarado y el proceso inflamatorio se distribuye sólo en la periferia y es lo que se denomina “borde activo”, constituido por pápulas y/o vesículas. En general, el dermatofito no invade nuevamente el área central. La infección inicial de la piel cabelluda es seguida por la invasión del micelio fúngico dentro de la vaina externa del pelo, con crecimiento hacia el bulbo del pelo, y se detiene en la zona de incompleta queratinización. El pelo se debilita y se rompe, dejando pocos milímetros sobre la superficie de la piel cabelluda. En la dermatofitosis de las uñas, la destrucción de la queratina es por la formación de canales, dentro de los cuales se presentan hifas. Es una manera de evidenciar la capacidad queratolítica de los hongos, causada por enzimas y por fuerzas mecánicas. Formas clínicas. Es tradicional clasificar a las dermatofitosis de acuerdo a la parte del cuerpo que afectan: 1) dermatofitosis de la piel cabelluda (tinea capitis); 2) dermatofitosis del cuerpo (tinea corporis); 3) dermatofitosis de la ingle (tinea cruris); 4) dermatofitosis de los pies (tinea pedis); 5) dermatofitosis de las uñas (tinea unguis). 1) Dermatofitosis de la piel cabelluda. Puede manifestarse por placas “pseudoalopécicas” pequeñas, caracterizada por descamación, pelos cortos, gruesos y quebradizos, alternos con pelos sanos, o bien, por placas pseudoalopécicas grandes, con múltiples pústulas,formación de abscesos, salida de exudado purulento. Se acompaña de adenopatia regional y dolor a la digitopresión.

Tiña capitis microspórica (6)

Bartolomé Esteban Murillo (1617-1682). "Santa Isabel de Hungría curando a los tiñosos" - tiña capitis. Términos Wikimedia Commons.

2) Dermatofitosis del cuerpo. Se presentan placas eritemato-escamosas, rodeadas por un borde levantado, eritematoso con pápulas y/o vesículas; las lesiones se acompañan de prurito.

Tiña corporis (7, 8)

3) Dermatofitosis inguinal o eccema marginado de Hebra. Predomina en individuos del sexo masculino. Se inicia en el pliegue inguinal y se extiende hacia la cara anterior del muslo; y posteriormente al pubis, abdomen y pliegues interglúteos. Las características clínicas de las lesiones son similares a la dermatofitosis del cuerpo. 4) Dermatofitosis de la mano afecta principalmente la cara palmar de la mano, es unilateral y se caracteriza por descamación difusa con aumento en las líneas de la piel, con prurito inconstante. 5) Dermatofitosis de los pies. Puede presentarse en tres formas clínicas: a) Vesiculosa, con predominio de vesículas aisladas o agrupadas que al romperse dejan una escama fina perilesional y en ocasiones costras melicéricas. El sitio más frecuente es en las áreas de no apoyo del pie,

como el arco plantar, b) Interdigital, de predominio en el espacio del cuarto y quinto dedo. Con maceración intensa, descamación y eritema, c) Hiperqueratósica, que se caracteriza por escama gruesa distribuido en los sitios de presión, como el arco transverso y el talón, con extensión a toda la cara plantar del pie.

Formas podales hiperqueratósicas (9, 10), Interdigital (11)

6) Dermatofitosis de las uñas. La forma clínica de la distrofia ungueal es la onicomicosis subungueal distal-lateral, con onicolisis distal, uñas engrosadas (paquioniquia) y formación de líneas longitudinales blanquecino-amarillentos y cambio de coloración de las uñas y uñas pulverulentas.

Onicomicosis subungueal distal-lateral (12, 13)

Cabe mencionar la presencia, aparentemente subdiagnosticada, de dermatofitomas. Estos son acumulaciones de hifas, que se describieron originalmente como un fenómeno de ubicación subungueal, y que se asocian a una mala respuesta al tratamiento antifúngico. También se han reportado casos de dermatofitomas extraungueales, en localizaciones tales como rostro, ingles, glúteos, cuello, axilas, tronco, brazos, muslos. (Martínez et al., 2010: Moreno et al., 2009). Diagnóstico de laboratorio. - El hallazgo de estructuras tubulares hialinas, largas y septadas, en ocasiones formando artroconidios en las escamas tratadas con hidróxido de potasio al 15%, es un marcador importante en el diagnóstico de las dermatofitosis del cuerpo, ingle, manos, pies y uñas. - Patrón de clasificación de invasión al pelo: parasitación ectotrix con la presencia de micelio y artroconidios rodeando al pelo; y parasitación endotrix dentro de la corteza del pelo. - La inoculación de las escamas en agar dextrosa Sabouraud con y sin cicloheximida y cloranfenicol. Estos medios de cultivo son incubados a 28ºC durante 15 días. La identificación del género y especie se basa en el estudio macroscópico y microscópico de los aislamientos.

Pelo parasitado (14), Filamentos en escama (15)

Tratamiento. El tratamiento de las dermatofitosis puede ser de aplicación tópica o sistémica. - En los casos donde el dermatofito invade el pelo y las uñas, el tratamiento de elección es sistémico. Griseofulvina en dosis de 10 mg/Kg de peso/ día, repartido en dos tomas, después de los alimentos, ketoconazol 200 mg/día. Itraconazol 100 a 200 mg/día, fluconazol 3 - 6 mg/Kg/semana, terbinafina 250 mg /día. Hasta que ocurra la queratopoyesis. - Tratamiento tópico. Existen varios fármacos en presentación crema, loción o ungüento, que serán usados por tres semanas. Imidazoles (miconazol, clotrimazol, bifonazol, econazol, ketoconazol) y tiocarbamatos (tolnafatato y tolciclato; alilaminas; terbinafina). Onicomicosis: Butenafina, naftifina, ciclopirox, clotrimazol, econazol, miconazol, sertaconazol, luliconazol. La mayoría de estos tratamientos se clasefican como azoles o alilaminas, que inhiben la síntesis de ergosterol. La Terbinafina en spray y crema tienen excelente índice de curación (Gupta et al., 2017). Créditos de Imágenes. 1, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, 15 Dr. Rubén López Martínez, Facultad de Medicina, UNAM. 5 Dra. Francisca Hernández Hernández, Facultad de Medicina, UNAM. 9, 13 M.T. Laura R. Castañón Olivares, Facultad de Medicina, UNAM. 2, 4 Biól. Elva Bazán Mora y QFB. Erika Córdoba Martínez, Facultad de Medicina, UNAM. Vínculos. - Zhan, P. & Liu, W. The Changing Face of Dermatophytic Infections Worldwide. Mycopathologia. 2017;182: 77. doi:10.1007/s11046-016-0082-8 - Gupta AK, Foley, KA,Versteeg SG. New Antifungal Agents and New Formulations Against Dermatophytes. Mycopathologia. 2017;182: 127. doi:10.1007/s11046-016-0045-0 - Solís-Arias MP, García-Romero MT. Onychomycosis in children. A review. Int J Dermatol. 2016 Sep 9. doi: 10.1111/ijd.13392. - Costa JEF, Neves RP, Delgado MM, Lima-Neto RG, Morais VMS, Coêlho MRCD. Dermatophytosis in patients with human immunodeficiency virus infection: Clinical aspects and etiologic agents. Acta Tropica, October 2015;150:111–115. doi:10.1016/j.actatropica.2015.07.012 - Viguié-Vallanet C, Bonnet C. Dermatomicosis no tropicales (excepto la pitiriasis versicolor). EMC. Dermatología. December 1, 2014;48(4):1-15. Revista disponible ahora a través del portal de ClinicalKey. - Juncal Ruiz Rivero M. Tiña incógnita: serie de casos y revisión bibliográfica. Piel, December 2014;29(10):624–627. ClinicalKey. - Gupta AK, Daigle D. Potential role of tavaborole for the treatment of onychomycosis. Future Microbiology, 2014; 9(11):1243-1250. - Baran R. The nail in the elderly. Clin Dermatol. 2011 Jan-Feb;29(1):54-60. Integración. Diversas patologías de uñas en ancianos. - Martínez E, Pérez Cantillo MF, Alas Carbajal R. Rivas E, Escalante K, Valencia C, Arenas R. Dermatofitoma extraungueal. Comunicación de 15 casos. Dermatología Rev Mex 2010;54(1):10-

13. - Martinez-Herrera E, Moreno-Coutino G, Fernandez-Martiınez RF, Finch J, Arenas R. Dermatophytoma: Description of 7 cases. J Am Acad Dermatol, June 2012: 1014-1015. doi:10.1016/j.jaad.2011.11.942 - Isa-Isa R, Arenas R, Mariel Isa M. Inflammatory tinea capitis: kerion, dermatophytic granuloma, and mycetoma. Clinics in Dermatology March-April 2010;28(2):133-136 doi:10.1016/j.clindermatol.2009.12.013 En ClinicalKey. - Welsh O, Vera-Cabrera L, Welsh E. Onychomycosis. Clinics in Dermatology 2010;28 (2):151-159 Ahora en ClinicalKey. - López-Martínez R, Manzano-Gayosso P, Hernández-Hernández F, Bazán-Mora E, Méndez-Tovar LJ. Dynamics of dermatophytosis frequency in Mexico: an analysis of 2084 cases. Med Mycol May 2010;48(3):476-479. - Moreno-Coutiño G, Arenas R. Carta al director. Dermatofitoma extraungueal. Rev Iberoam Micol. 2009;26(2):165-166 - Barber K, Barber J. Onychomycosis: therapy directed by morphology and mycology. Skin Therapy Lett. 2009 Jan;14(1):1-2. - Vásquez-del ME, Arenas R. Onicomicosis en niños. Estudio retrospectivo de 233 casos mexicanos. Gac Med Mex 2008;144(1):7-10. - Manzano-Gayosso P. II. Las micosis superficiales: su relevancia médica y socioeconómica. Gac Med Mex 2008; 144 (2). - Mata Zubillaga D, Suárez Amor O, Lapeña López de Armentia S, Rosón Varas M. Eritema nudoso inducido por querion de Celso. An Pediatr (Barc). 2008 Jul;69(1):98-9. - Méndez-Tovar LJ, Manzano-Gayosso P, Velásquez-Hernández V, Millan B, HernándezHernández F, Mondragón R, López-Martínez R. Resistencia a compuestos azólicos de aislamientos clínicos de Trichophyton spp. Rev Iberoam Micol 2007; 24:320-322 - Torres GS, Ortiz AM, Padilla DMC. Tiña incógnita, reporte de un caso. Rev Cent Dermatol Pascua 2007; 16 (3): 170-172. - Rodríguez M, Padilla MC, Martínez JA. Tiña inflamatoria de la cabeza por Trichophyton tonsurans. Comunicación de 5 casos dentro de un mismo núcleo familiar. Rev Cent Dermatol Pascua 2006;15(1):26-30. - Venadero AF, Padilla DMC, Guzmán EC. Tiña inflamatoria de la cabeza (Querión de Celso) por Microsporum canis. Comunicación de un caso. Rev Cent Dermatol Pascua 2006; 15 (1): 35-39. - García-Humbria L, Richard-Yegres N, Pérez-Blanco M, et al. Frecuencia de Micosis Superficiales: Estudio Comparativo en Pacientes Diabéticos tipo 2 y en Individuos no Diabéticos. Invest clín. Mar 2005;46(1):64-74. - Schwartz RA. Superficial fungal infections. Lancet. Sep 25-Oct 1, 2004;364(9440):1173-82. - Sigurgeirsson, B & Steingrímsson. Risk factors associated with onychomycosis. J Eur Acad Dermatol, 2004;18 (1), 48-51. - Méndez-Tovar LJ, Lemini-López A, Hernández-Hernández F, Manzano-Gayosso P et al. Frecuencia de micosis en tres comunidades de la sierra norte de Puebla. Gac Med Mex 2003;139 (2):118-122. - Ruiz-Esmenjaud J, Arenas R, Rodríguez-álvarez M, Monroy E, Felipe FR. Tinea pedis y onicomicosis en niños de una comunidad indígena Mazahua. Gac Med Mex 2003; 139 (3): 215220.

Última modificación 24 abril 2017