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DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS CIRUGÍA DÉCIMO ¨B¨

Integrantes: Alexander Cárdenas Katherine Farinango Byron Llundo Diego Meza

10/12/2017 Dr. CARLOS BLACIO

ÍNDICE ANATOMÍA HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL HÍGADO Y VÍAS BILIARES........4 EL HÍGADO......................................................................................................................4 1.1 INTRODUCCIÓN.............................................................................................4 1.2 FUNCIONES.....................................................................................................4 1.3. RELACIONES..................................................................................................4 1.3.1. Relaciones diafragmáticas......................................................................5 1.3.2 Relaciones viscerales...............................................................................5 1.3.3. Relaciones del borde inferior..................................................................5 1.4. VASOS...............................................................................................................5 1.4.1. Arteria hepática común............................................................................5 1.4.2. Vena porta hepática...................................................................................5 1.4.3. La porción hepática izquierda................................................................6 1.4.4. La porción hepática derecha..................................................................6 1.4.5. Las venas porta accesorias....................................................................6 1.4.6. Vena umbilical:............................................................................................7 1.4.7. Venas hepáticas..........................................................................................7 1.5. LINFÁTICOS....................................................................................................7 1.6. NERVIOS..........................................................................................................7 1.7. DESARROLLO NORMAL Y EMBRIOLOGÍA............................................8 1.8. HISTOLOGÍA....................................................................................................9 VIAS BILIARES.............................................................................................................10 2.1. INTRODUCIÓN..............................................................................................10 2.2. CONDUCTOS BILIARES.............................................................................10 2.2.1. Vías biliares intrahepáticas:..................................................................10 2.2.3. Vía biliar principal:...................................................................................10 2.2.4. Vía biliar accesoria:.................................................................................11 2.2.5. Los vasos que irrigan la vía biliar accesoria y sus nervios son: 11 2.3. RELACIONES................................................................................................11 2.4. VASOS.............................................................................................................12 2.5. LINFATICOS...................................................................................................12 2.6. NERVIOS........................................................................................................12 2.7. LA BILIS..........................................................................................................12 2.8. BILIS / COMPOSICIÓN Y FUNCIONES:..................................................12 ESTÓMAGO...................................................................................................................14 3.1. EMBRIOLOGÍA..............................................................................................14 3.2. ANATOMÍA MACROSCÓPICA...................................................................14 3.3. HISTOLOGÍA GÁSTRICA............................................................................15 3.4. IRRIGACIÓN SANGUÍNEA.........................................................................16 3.5. DRENAJE LINFATICO.................................................................................16 3.6. INERVACIÓN..................................................................................................16 3.7. FISIOLOGÍA...................................................................................................17 3.8. REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN GÁSTRICA.........................................17 3.8.1. PÉPTIDOS GÁSTRICOS..........................................................................17 3.8.1.1. GASTRINA..............................................................................................17 3.8.1.2. HISTAMINA.............................................................................................17 3.8.1.3. SOMATOSTATINA.................................................................................18 2

3.8.1.4. GRELINA.................................................................................................18 3.8.2. Otros Productos De La Secreción Gástrica......................................19 3.8.2.1. JUGO GÁSTRICO..................................................................................19 3.8.2.2. FACTOR INTRÍNSECO.........................................................................19 3.8.2.3. PEPSINÓGENO......................................................................................20 3.8.2.4. MOCO Y BICARBONATO....................................................................20 3.9. MOTILIDAD GASTRICA..............................................................................20 3.10. MOTILIDAD EN AYUNAS........................................................................20 3.11. MOTILIDAD POSPRANDIAL..................................................................20 DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS........................................................................21 4.1. INTRODUCCIÓN...........................................................................................21 4.2. CONCEPTO....................................................................................................21 4.3. GENERALIDADES........................................................................................21 4.4. INDICACIONES GENERALES PARA DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS..................................................................................................22 4.5. OBJETIVO QUE PERSIGUEN....................................................................22 4.6. CLASIFICACION DE LAS DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS........22 4.7. DERIVACIONES EXTRAHEPÁTICAS......................................................24 4.7.1. COLEDOCODUODENOSTOMÍA............................................................24 4.7.1.1. INDICACIONES......................................................................................25 4.7.1.2. TÉCNICA.................................................................................................25 4.7.1.3. TÉCNICA LAPAROSCOPICA..............................................................26 4.7.2. HEPATICOYEYUNOSTOMÍA..................................................................28 4.7.2.1. INDICACIONES......................................................................................28 4.7.2.2. TÉCNICA.................................................................................................29 4.7.2.3. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA..............................................................29 4.7.2.4. TÁCTICA Y TÉCNICA...........................................................................30 4.7.3. COLECISTOYEYUNOSTOMIA...............................................................31 4.7.3.1. INDICACIONES......................................................................................31 4.7.3.2. TÉCNICA.................................................................................................31 4.7.3.3. TÉCNICA LAPAROSCOPICA..............................................................32 4.7.3.4. TÁCTICA Y TÉCNICA...........................................................................32 4.8. DERIVACIONES INTRAHEPÁTICAS........................................................33 4.8.1. HEPATICOYEYUNOSTOMÍA..................................................................33 4.8.1.1. TÉCNICA.................................................................................................33 4.8.2. COLANGIOYEYUNO ANASTOMOSIS.....................................................35 4.8.3. HEPATICO YEYUNOSTOMÍA (TÉCNICA DE HEPP-COUINAUD)......35 4.8.3.1. TÉCNICA.................................................................................................36 4.8.4. INTRAHEPATODUCTO YEYUNOSTOMÍA (LONGMAIRE)...................37 4.8.4.1. TÉCNICA.................................................................................................38 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..........................................................................39

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ANATOMÍA HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL HÍGADO Y VÍAS BILIARES EL HÍGADO 1.1 INTRODUCCIÓN El hígado es el órgano de mayor tamaño del cuerpo 1400 gr. Está situado en la zona superior derecha del abdomen (HIPOCONDRIO DERECHO) y consta de 4 LOBULOS. 1. LOBULO DERECHO O MAYOR 2. LOBULO IZQUIERDO 3. LOBULO CUADRADO 4. LOBULO CAUDADO El hígado es liso y homogéneo, recubierto por una membrana conectiva llamada CAPSULA DE GLISON que contiene terminaciones nerviosas sensibles a la distensión por lo que un aumento de tamaño del hígado (HEPATOMEGALIA) puede ser muy dolorosa. El hígado está formado por hepatocitos que son células muy ricas en encimas que desempeñan muchas funciones orgánicas. (1)

1.2 FUNCIONES



Actúa como laboratorio de síntesis. Metabolización y degradación de productos orgánicos.



Almacén de carbohidratos especialmente en la formación de glucógeno.



Órgano aduana de todos los productos absorbidos en el tubo digestivo.



Órgano excretor de bilis.

Como órgano receptor de los alimentos absorbidos por el tubo digestivo (especialmente por el intestino delgado) el hígado actúa como aduana y desempeña funciones de DEFENSA, DESTOXIFICACIÓN de sustancias potencialmente toxicas y ALMACENAMIENTO de productos energéticos.(1)

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1.3. RELACIONES 1. 1.1 1. 1.1 1.2 1.3.1. Relaciones diafragmáticas El hígado esta cosa enteramente oculto por la pared torácica. Se relaciona arroba y adelanté con el diafragma separado de este por el receso subfrénico dividido en dos por el ligamento falciforme a la derecha se relación con la cavidad pleural derecha y con la quinta costilla en la espiración forzada a la izquierda se relaciona con la pared abdominal con el proceso xifoides del esternón con el pericardio y la cavidad pleural izquierda La porción posterior de la cara diafragmática se relaciona con el ligamento coronario, la vena cava inferir, las venas hepáticas, el lóbulo caudado y el ligamento triangular izquierdo. (2)

1. 1.1 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 Relaciones viscerales Se relaciona con las vísceras supra cólicas y retroperitoneales derechas. A la derecha del porta hepático el hígado se aplica sobre la flexura cólica derecha y la parte inicial del con transverso, así como se relaciona con el duodeno. Más atrás y medialmente se relaciona con el riñón y la glándula suprarrenal derecha. A la izquierda se relaciona por delante del omento menor con la flexura superior del duodeno. El colon transverso y la cara anterior del estómago. Y por detrás del omento menor con la transcavidad de los epiplones. (2) 1.

1.1. 1.2. 1.3. 1.3.1. 1.3.2. 1.3.3. Relaciones del borde inferior Este borde forma uno de los lados del triángulo de Labbé en el epigastrio. (2)

1.4. VASOS 5

El hígado recibe sangre arterial para el parénquima a través de la arteria hepática, toda la sangre venosa de las vísceras abdominales por la vena porta hepática, excepto la sangre de las venas retroperitoneales, y en el reto sangre desde l placenta por la vena umbilical. Estos vasos llegan al hígado por la raíz hepática y umbilical. La sangre sale del hígado por las venas hepáticas que llegan a la vena cava inferior. (3)

1.4.1. Arteria hepática común Se origina del tronco celiaco y se divide en la arteria gastroduodenal y la hepática propia. Las ramas colaterales que emite son pancreáticas, duodenales superiores, para los ganglios linfáticos escalonados en su trayecto para el peritoneo y el omento menor. Las ramas terminales son la arteria gastroepiploica derecha y la pancreatoduodenal superior anterior y las arterias gástrica derecha, rama para la vía biliar, cística y para la capsula fibrosa. (3)

1.4.2. Vena porta hepática Esta entre dos redes capilares opuestas. La primera es la que drena de las vísceras y la segunda es hepática. Está situada en la parte media de la cara posterior del páncreas a nivel del cuello. Está formada por la convergencia de la vena mesentérica superior, vertical, y de la vena esplénica, transversal. A veces también llegan la vena mesentérica inferior y la vena gástrica izquierda. La vena porta hepática tiene tres segmentos: retro pancreático, radicular y portal. (3) Los afluentes a la vena porta hepática son: 

La vena gastrica izquierda



La vena gastrica derecha



La vena pancreatoduonenal superio poserior



La vena prepiloricas



La venas paraumbilicales



Venas provenientes de las vías biliares

Las ramas terminales son una derecha y una izquierda dentro del hígado. La derecha es más grande que la izquierda. La vena porta derecha irriga el lado derecho y se divide en la vena lateral derecha y la vena paramediana derecha. La vena porta izquierda irriga el lado izquierdo del hígado y envía dos ramas: la vena lateral izquierda y la vena paramediana izquierda. Los lados derecho e izquierdo se separan por la fisura portal principal. (3)

1.4.3. La porción hepática izquierda Se divide en cuatro segmentos: dos en la división lateral izquierda (segmento lateral

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izquierdo y segmento anterior lateral izquierdo), uno en la división medial izquierda (segmento medial izquierdo) y uno en la porción posterior del hígado (segmento posterior, en el lóbulo caudado).(3)

1.4.4. La porción hepática derecha Se divide también en cuatro segmentos: en la división medial derecha hay dos (segmento anterior medial derecho y segmento posterior medial derecho) y en la división lateral derecha también hay dos (segmento anterior lateral derecho y segmento posterior lateral derecho). Entre ambos sectores está la fisura portal derecho. (3)

1.4.5. Las venas porta accesorias Son venas pequeñas que llegan al hígado sin pasar por la vena porta hepática. Se distinguen las venas gastrohepáticas, las del ligamento falciforme, las císticas, las frénicas y las parahiliares. (3)

1.4.6. Vena umbilical: Está a veces acompañada por venas paraumbilicales que pertenecen al sistema porta accesorio y abdominal. Es diferente antes y después del nacimiento: Antes del nacimiento: Lleva al hígado la sangre oxigenada procedente de la placenta. Emite una rama derecha que desemboca en la rama izquierda de la vena porta hepática, y una rama posterior que va de posterior al lado derecho del hígado y constituye el conducto venoso del hígado.(3) Después del nacimiento: deja de ser una vena funcional. Se oblitera y constituye el ligamento redondo del hígado. El conducto venoso también se oblitera y termina en el receso de Rex, de la rama izquierda de la vena porta hepática. 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.4.1. 1.4.2. 1.4.3. 1.4.4. 1.4.5.

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1.4.6. 1.4.7. Venas hepáticas: Llevan la sangre venosa proveniente de los lóbulos hepáticos a la vena cava inferior. Forman dos grupos: Grupo inferior: drena el lóbulo caudado por venas que van directamente a la cava inferior. Grupo superior: drena el resto del hígado. Se integra de tres venas: la vena hepática izquierda (drena el lóbulo izquierdo y pasa por la fisura umbilical), la vena hepática intermedia (se ubica en la fisura porta principal y drena el lóbulo cuadrado), y la vena hepática derecha (pasa por la fisura portal derecha y drena el lóbulo derecho). Las tres venas convergen en la vena cava inferior. (3)

1.5. LINFÁTICOS Hay colectores superficiales y colectores profundos. Los superficiales son subperitoneales y forman una red en las caras del hígado. Los colectores profundos son ascendentes y descendentes. Los ascendentes siguen a las venas hepáticas y atraviesan el diafragma con la vena cava inferior, mientras que los descendentes se reúnen en el porta hepático y se continúan con los ganglios linfáticos de la raíz del hígado, (4)

1.6. NERVIOS Vienen del nervio vago izquierdo y de la porción celíaca del plexo celíaco. Plexo anterior: Se dispone alrededor de la arteria hepática común y luego, de la arteria hepática propia. Los troncos a este nivel siguen a las vías biliares y envían ramas a la vesícula biliar. Penetran en el hígado por el porta hepático y se distribuyen en el hígado izquierdo y en el lóbulo caudado. (2) Plexo posterior: procede de la parte derecha del plexo celíaco, se dirige a la cara posterior de la vena porta hepática y contornea su borde derecho para situarse detrás de la vía biliar principal. Aparece el nervio posterior del colédoco, comunicado con el

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plexo anterior. Los ramos hepáticos penetran en el porta hepático y van al hígado derecho y al lóbulo cuadrado. (2)

1.7. DESARROLLO NORMAL Y EMBRIOLOGÍA El desarrollo del hígado comparte un antecedente común con el árbol biliar y el páncreas. Durante la embriogenia se transmiten señales desde el mesénquima cardiaco y el tabique transverso. Han comenzado a identificarse las moléculas que regulan este proceso. El primordio hepático empieza a formarse en la tercera semana de desarrollo, como una evaginación del epitelio endodérmico, conocido como divertículo hepático, o esbozo hepático, que conforma lo que se conoce como el campo hepático. La comunicación entre el divertículo hepático y el futuro duodeno se estrecha para formar el conducto cístico. Las células hepáticas producen cordones y se entremezclan con las venas vitelinas umbilicales originando las sinusoides hepáticas. Al mismo tiempo aparecen las células hematopoyéticas, las células de kupffer y el tejido conjuntivo provenientes del mesodermo del tabique transverso, el mesodermo del tabique trasverso comunica el hígado con la pared anterior del abdomen y el intestino anterior. A medida que el hígado sobresale hacia la cavidad abdominal, estas estructuras se estiran formando membranas finas que, en última instancia, originan el ligamento falciforme y el epiplón menor, respectivamente. El mesodermo situado en la superficie del hígado en fase de desarrollo se diferencia en el peritoneo visceral, salvo por la parte superior, donde se mantiene el contacto entre el hígado y el mesodermo y queda una zona desnuda desprovista se peritoneo visceral. (1) El hígado primitivo desempeña una función capital en la circulación fetal. Las venas umbilicales, que enseguida se emparejan, llevan la sangre oxigenada al feto. Al principio, las venas umbilicales drenan en el seno venoso pero a las 5 semanas empiezan a hacerlo en las sinusoides hepáticas. La vena umbilical derecha acaba desapareciendo y la vena umbilical izquierda drena después directamente en el conducto hepatocardiaco, evitando las sinusoides hepáticas a través del conducto venoso. En el hígado adulto, el residuo de la vena umbilical izquierda se transforma en el ligamento redondo, que va por el ligamento falciforme hasta la fisura umbilical, y el resto del conducto venoso se convierte en el ligamento venoso en l zona donde termina el epiplón menor, bajo la parte izquierda del hígado. (1) El hígado fetal desempeña una función muy importante en la hematopoyesis. En la semana 10 de gestación el hígado representa el 10% del peso corporal del feto, debido a las sinusoides hepático en desarrollo y a la hematopoyesis activa. En los

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últimos 2 meses se vida intrauterina, la hematopoyesis hepática didsnuye y el peso del hígado se reduce al 5% del peso corporal fetal. (1) Hacia la semana 12 se gestación, en los hepatocitos se forma bilis, que es secretada a los conductillos biliares de casa lóbulo hepático. Simultáneamente, las células epiteliales de los conductos biliares se desarrollan a lo largo de los conductos biliares intra y extra hepáticos, mientras la vesícula biliar completa su desarrollo. En conjunto, ello permite el drenaje de la bilis l intestino anterior. (1) Hígado adulto es en sistema complejo con numerosos tipos de células, como hepatocitos, colangiocitos, células neuroendocrinas, células madre hepáticas, células mesenquimatosas miofibroblasticas, macrófagos residentes y células endoteliales vasculares.

1.8. HISTOLOGÍA Las células hepáticas se distribuyen en unas formaciones hexagonales. Cada uno de los hexágonos, constituyen un lóbulo HEPÁTICO. COMPOSICIÓN DEL LÓBULO HEPATICO: En los vértices de los lobulillos hepáticos existen unas estructuras denominadas ESPASCIO PORTA que contiene 3 tipos de vasos o conductos diferentes: 1.8.1. Una arteriola o rama de la arteria hepática, que lleva sangre rica en oxigeno. 1.8.2. Una rama de la vena porta, que lleva sangre rica en sustancias absorbidas por el tubo digestivo. 1.8.3. Un canalículo biliar, que contiene bilis. En el centro del lobulillo hepático, se puede apreciar una estructura vascular denominada VENA CENTRO LOBULILLAR. Esta es una rama de las venas SUPRAHEPÁTICAS, cuya función es recoger la sangre de los capilares hepáticos. Entre espacio porta y vena centrolobulillar se sitúan las células hepáticas o HEPATOCITOS. La sangre que circula a lo largo de los sinusoides suministra a los hepatocitos la sangre necesaria pero también pueden atravesar la barrera intestinal algunos microorganismos, por lo que tienen que existir unas células defensoras que son las denominadas CÉLULAS DE KUPFFER que son macrófagas. (3)

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VIAS BILIARES 2.1. INTRODUCIÓN Los hepatocitos son células circulares con un extremo orientado hacia los sinusoides que se encargan de captar alimentos y el otro extremo dirigido hacia unos canalículos donde los hepatocitos vierten bilis que ellos mimos secretan. Estos canalículos confluyen en los espacios porta y forman canales mayores que recogen la bilis de diferentes lobulillos. El resultado final de la confluencia de todos los canalículos es la formación de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que salen del hígado y confluyen en el conducto hepático común. (2)

2.2. CONDUCTOS BILIARES 2.2.1. Vías biliares intrahepáticas: Estos conductos biliares son paralelos a las ramas de la vena porta hepática. Hay un conducto hepático derecho (formado por la unión de conductos segmentarios y conductos biliares sectoriales) y uno izquierdo (formado por conductos biliares sectoriales). (4) 2.2.2. Vías biliares extrahepáticas: Comprenden la vía biliar principal y la vía biliar accesoria. La vía biliar principal se conforma del conducto hepático derecho más el izquierdo (intrahepáticos). Luego se une a esta vía principal la vía accesoria (conducto cístico), y forma el conducto colédoco. (4)

2.2.3. Vía biliar principal: La vía biliar principal (conducto hepático común y conducto colédoco) está dirigida desde arriba hacia abajo y describe una curva ligeramente cóncava a la derecha. Tiene un diámetro promedio de 6 mm. y una longitud de 8 a 10 cm. en el adulto. Está en el borde libre del omento menor, pasa por detrás del duodeno y queda atrás de la cabeza del páncreas para reunirse con el conducto pancreático y desembocar en la ampolla hepatopancreática, que se abre en la papila mayor del duodeno. Se rodea del esfínter de Oddi. (4)

2.2.4. Vía biliar accesoria: Comprende la vesícula biliar y el conducto cístico: La vesícula biliar es un reservorio fibromuscular que ocupa la fosa de la vesícula biliar en la cara visceral del hígado. Tiene aspecto piriforme, mide de 8 a 10 cm. de longitud y su ancho máximo en el adulto es de 3 a 4 cm. Está dirigida hacia arriba, atrás y a la izquierda. Tiene un fondo que sobrepasa el borde inferior del hígado, un

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cuerpo más o menos cilíndrico y un cuello formado por dilataciones y surcos, la más importante es el infundíbulo de la vesícula, de donde emerge el conducto cístico.(4) La vesícula biliar tiene una hoja peritoneal válvula que separa el cuerpo del cuello, una mucosa delgada y pálida, una submucosa, una capa muscular y una hoja peritoneal incompleta. Sólo el fondo tiene revestimiento peritoneal, ya que la vesícula biliar está aplicada al hígado, insertando en éste un meso que se prolonga para formar el ligamento hepatocólico. La vesícula biliar se relaciona por arriba con el hígado, y por abajo con el duodeno y el colon transverso. El conducto cístico se extiende desde la vesícula biliar hasta la vía biliar principal. Es un conducto estrecho de 3 a 5 mm., con una longitud de 3 a 4 cm. Se dirige hacia abajo, a la izquierda y atrás. Alcanza el conducto común por el lado derecho. Este conducto se relaciona con el duodeno, apoyándose en él. Forma el borde inferior del trígono cistohepático, delimitado por arriba por la cara visceral del hígado y por la izquierda por el conducto hepático. (4)

2.2.5. Los vasos que irrigan la vía biliar accesoria y sus nervios son: 

Arterias: provienen de la arteria cística.



Venas: hay dos tipos: superficial (con venas satélites que terminan en la rama derecha de la vena porta hepática) y profunda (vénulas que penetran en el lecho de la fosa de la vesícula biliar).



Linfáticos: se originan en las redes submucosas y drenan al ganglio cístico.(3)

2.3. RELACIONES Son con la raíz hepática (relación del conducto hepático común), en la región duodenopancreática y en la porción terminal (en las dos últimas es el conducto colédoco). (3)

2.4. VASOS Los vasos que irrigan la vía biliar principal y sus nervios son: Arterias: cística para el conducto hepático común, hepática propia para el segmento supraduodenal, arteria pancreatoduodenal superior posterior para el segmento retro e intrapancreático del colédoco. Venas: no siguen a las arterias. Son tributarias de la vena porta hepática.(3)

2.5. LINFATICOS 12

Son tributarios de los ganglios linfáticos radiculares y de los grupos retropancreáticos y celíacos a distancia. (3)

2.6. NERVIOS Son numerosos: proceden de los plexos anterior y posterior de los nervios del hígado, en particular del nervio posterior del colédoco. (3) CONDUCTO CISTICO + CONDUCTOHEPATICO COMUN = COLEDOCO El conducto colédoco desemboca en la 2ª porción del DUODENO junto con el conducto pancreático, a nivel de la AMPOLLA DE VATER.

2.7. LA BILIS La bilis es producida por el hígado, no se vierte directamente en el tubo digestivo, sino que se almacena en una bolsa denominada VESICULA BILIAR. La vesícula biliar comunica con el conducto biliar a través del conducto cístico. (4)

2.8. BILIS / COMPOSICIÓN Y FUNCIONES:

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La bilis es una sustancia fabricada en el hígado (hepatocitos).está formada por: Bilis = agua + sales biliares + bilirrubina + colesterol Sales biliares = ( ácido glicocólico y taurocólico) Bilirrubina = producto resultado degradación hemoglobina La bilis se almacena en la vesícula biliar es secretada al duodeno dependiendo de las necesidades del organismo. Las sales biliares tienen varias funciones: 2.8.1. EMULSIÓN. Fragmentación de las partículas de grasas. 2.8.2. Facilitan la ABSORCIÓN DE LAS GRASAS. A través de la mucosa intestinal. 2.8.3. Facilitan la ABSORCIÓN DE LAS VITAMINAS LIPOSOLUBLES (A, E, D, K.) La BIRIRUBINA es un producto de la excreción del organismo que se expulsa por la bilis y se forma por la DEGRADACIÓN DE LA HEMOGLOBINA plasmática procedente de los hematíes destruidos. (2) La bilirrubina aislada es insoluble, por lo que se tiene que unir a un ácido llamado ACIDO GLUCORÓNICO en el hígado (se conoce entonces como bilirrubina Agua

97,5 g/%

Sales biliares

1,1 g/%

Bilirrubina

0,04 g/%

Colesterol

0,1 g/%

Ácidos grasos

0,12 g/%

Lecitina

0,04 g/%

Sodio

145 meq/l

Potasio

130 meq/l

Calcio

12 meq/l

Cloruros

23 meq/l

Bicarbonato

28 meq/l

conjugada). (2)

Es en forma de bilirrubina conjugada es

como

excretada

al

intestino, y allí se convierte

en

UROBILINOGENO por la acción de las bacterias intestinales.

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El urobilinógeno en parte es absorbido y en parte es eliminado por el riñón en forma de UROBILINA (responsable del color oscuro de la orina). Y en parte es eliminado por las heces en forma de ESTERCOBILINA (responsable del color de las heces). (2)

ESTÓMAGO 3.1. EMBRIOLOGÍA El tubo digestivo se forma a partir del endodermo del intestino primitivo toda la parte correspondiente al epitelio de revestimiento y de las glándulas que forman parte del mismo, mientras tanto que el tejido muscular, el peritoneo visceral y el tejido conectivo se originan a partir de la hoja esplénica del mesodermo. (5) La formación del estómago comienza con una

dilatación fusiforme del intestino

anterior acontecimiento que se da en la quinta semana de gestación, posteriormente a lo largo de la séptima semana desciende, rota aproximadamente 90° según las manecillas del reloj con esto forma la transcavidad de los epiplones al arrastras con este giro al mesogastrio dorsal. Posteriormente se dilata generando un crecimiento de sus paredes dorsal y ventral de las cuales la primera lo hace de forma más rápida y determina la identificación de la curvatura mayor que va a ser convexa, luego crece la porción craneal de dicha curvatura para dar forma al fundus gástrico. todo esto hasta alcanzar la posición y la forma que normalmente posee.(6)

3.2. ANATOMÍA MACROSCÓPICA El estómago tiene forma de C que mide entre 15 y 25cm con un volumen que variara dependiendo de la cantidad presente de alimentos pudiendo contener unos 4 litros.

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Se encuentra localizado generalmente en el abdomen superior en el lado izquierdo cubierto por el lóbulo izquierdo del hígado y por el diafragma por su parte superior, hacia abajo tiene relación con el colon transverso. La unión gastroesofágica se ubica a 2 y 3 cm caudal al hiato esofágico a nivel de la 7ma costilla. Es la parte más proximal del aparato digestivo intraabdominal. Inicia en su porción proximal con el cardias por medio del cual está unido al esófago, en la parte distal se comunica con el duodeno en su primera porción por medio del píloro, El fondo se encuentra ubicado en la parte superior del estómago lateral al cardias, el mismo que es flexible y muy distensible, seguido se encuentra el cuerpo del estómago que contiene a la mayoría de células parietales, ya que es la porción más grande y limita a la derecha con la curvatura mayor y por la izquierda con la curvatura menor, en su parte inferior se va ensanchando y la curvatura menor se acoda bruscamente formándose el antro pilórico.(5);(6)

3.3. HISTOLOGÍA GÁSTRICA Revestido por un peritoneo, presenta cubierta de la capa serosa de tejido conectivo laxo que se expande en sus curvaturas para formar los omentos. Enseguida hallamos la capa muscular que está compuesta por tres capas de musculo liso, donde la capa muscular externa es de fibras longitudinales dentro de esta va a encontrarse el plexo mientérico de Auerbach, la capa media es de fibras circular y una capa interna de fibras oblicuas.(5) La submucosa está conformada por tejido conjuntivo con gran cantidad de colágeno lo que le brinda resistencia a la pared gástrica, en esta capa contiene al plexo de meissner y además vasos sanguíneos y linfáticos. (6)

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La mucosa que presenta 3 capas: el epitelio, la lámina propia y lámina muscular de la mucosa. El epitelio cilíndrico simple glandular del estómago presenta células que segrega para la digestión como las células parietales, células principales y células secretoras de moco mientras que también hay algunas que segregan para el control de la función así tenemos: células G que secretan gastrina, Células D que van a secretar somatostatina. En los cardias hay la mayoría células secretoras de moco, en el cuerpo existe gran cantidad de células principales y parietales, de las cuales hay en muy escasa cantidad en el antro pilórico donde predominan células G.(6)

3.4. IRRIGACIÓN SANGUÍNEA Se va a proporcionar por 4 arterias principalmente que son: las arterias gástricas derecha (rama de la art. hepática) e izquierda (que es la que tiene mayor calibre) en la curvatura menor, mientras que a lo largo de la curvatura mayor discurren las arterias gastroepiploicas derecha (rama de la arteria gastroduodenal) e izquierda (rama de la Art. esplénica). Las venas discurren paralelas a las arterias así la vena gastroepiploica derecha drena a la mesentérica superior y la izquierda hacia la vena esplénica, por otro lado, la vena gástrica izquierda y derecha drenan en la vena porta.(5)

3.5. DRENAJE LINFATICO Se realiza el drenaje en 4 zonas: 3.5.1. El grupo gástrico superior, drena la linfa de la curvatura menor del estómago a los ganglios paracardiales. 3.5.2. El grupo suprapilórico, drena el antro y curva menor hasta los ganglios supra pancreáticos derechos. 3.5.3. El grupo pancreatolienal, drenan la curvatura mayor hacia los ganglios esplénicos. 3.5.4. El grupo

subp

ilorico,

drenan

linfa

del

pedículo

vascular

Gastroepiploico derecho. (5)

3.6. INERVACIÓN Está formada por el sistema nervioso parasimpático a través del estímulo del nervio vago, y del sistema nervioso simpático por acción del plexo celiaco. El nervio vago que da la principal inervación presenta su núcleo en el cuarto ventrículo desde donde discurre por la vaina carotidea e ingresa en la cavidad

torácica

y

difunde

junto

al

esófago

17

dividiéndose en 2 derecha e izquierda. La izquierda que es anterior se dirige por la curvatura menor al igual que la rama derecha, pero por la parte posterior. Estas neuronas conducen a formación de acetilcolina que será importante en las funciones de motilidad. La inervación simpática inicia EN T5 – T10, continuando por el nervio esplénico hasta el ganglio celiaco. Internamente el estómago está formado por unas neuronas que están ubicadas en el plexo auerbach y Meissner.(5)

3.7. FISIOLOGÍA El estómago va a ser un depósito de almacenamiento temporal de los alimentos mediante la relajación receptiva que se produce en la parte proximal del estómago en la que antes de la entrada del alimento esta porción se relaja y así se consigue el paso de los líquidos atreves de la curvatura menor y los sólidos por la curvatura mayor. Al mismo tiempo da lugar a la descomposición de los alimentos. Así las capas musculares externas longitudinales permiten que este órgano mueva los alimentos por el tubo digestivo impulsándolo hacia el intestino delgado, por medio del vaciamiento que lo realiza el antro y el píloro que actúan como una bomba coordinada para el paso del material, pero además mezcla los alimentos para así lograr su descomposición en fragmentos más pequeños. (5)

3.8. REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN GÁSTRICA 3.8.1. PÉPTIDOS GÁSTRICOS 1. 2. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.8.1. 3.8.1.1.

GASTRINA. - producido por las células G en el antro gástrico,

que se presenta en dos formas moleculares que son G-14 y G-17

18

siendo esta ultima la más abundante pero la primera tiene una vida media mayor por lo que se la encuentra con mayor cuantía en la circulación se activan mediante receptores de membrana acoplados a proteínas G. Su liberación se ve estimulada por la presencia de productos de la digestión de las proteínas. Esta hormona es la encargada del control y de la regulación de la fase gástrica de secreción acida, generando efectos sobre la acción de las células enterocromafines y parietales. (5) 1. 2. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.8.1. 3.8.1.1. 3.8.1.2.

HISTAMINA. - sustancia que es liberada por células

enterocromafines y en mastocitos residentes, que va a generar un potente estímulo para la liberación de ácido por medio de las células parietales y también de gastrina, siendo así su principal estimulo de secreción la presencia de las sustancias mencionadas y es inhibida por la somatostatina. 1. 2. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5.

19

3.6. 3.7. 3.8. 3.8.1. 3.8.1.1. 3.8.1.2. 3.8.1.3.

SOMATOSTATINA. - producida por las células D localizadas

en el antro y en el fondo, se estimula su liberación con acidificación antral en presencia de un PH DE 3 o menos. Produce una inhibición de la secreción acidad de las células parietales y también de forma indirecta inhibe la liberación de gastrina. (5) 1. 2. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.8.1. 3.8.1.1. 3.8.1.2. 3.8.1.3. 3.8.1.4.

GRELINA. - esta sustancia se encuentra producida por células

endocrinas de la mucosa oxintica del estómago, se plantea que algún tipo de resección de una porción del estómago secretora de ácido disminuye notablemente la cantidad de grelina. Esta hormona tiene como función el favorecer el apetito y con lo cual aumenta la ingesta de alimentos. Así la hormona es estimulada en el momento en el que se presenta un equilibrio energético negativo y disminuye sus cuantías cuando el equilibrio energético es positivo. (5)

20

SECRECIÓN DE ÁCIDO GÁSTRICO. - Esta sustancia fundamental se presenta en el estómago gracias a la secreción por parte de las células parietales que se estimulan por la acetilcolina, gastrina e histamina. La primera es el principal responsable de esta producción ya que en las células ganglionares para simpáticas y el nervio vago es donde se libera y estas fibras vágales van además a inervar a las células G y a las enterocromafines. Con lo que la gastrina y la histamina producen una serie de efectos parácrinos sobre las células parietales, mientras que la somatostatina inhibirá la secreción. La mucosa del estómago tiene valores basales de ácido clorhídrico que se maneja entre 1 y 5 mmol/hora. Se conocen 3 fases durante la secreción acida: Fase cefálica. - inicia mediante el olor, la visión y el pensamiento de algún alimento lo cual en la corteza que presenta múltiples centros receptores y que estimulan al nervio vago el cual desciende rápidamente dicho estímulo y activa receptores muscarinicos presentes en las células parietales estimulando la secreción acida, además de estimular a la gastrina representando así un 20 – 30% del volumen de ácido producido por respuesta a la comida. Fase Gástrica. - actúa de 2 maneras la primera q al alcanzar el estómago estimula microvellosidades de las células G y libera gastrina, de la misma forma el ingreso de los alimentos distiende mecánicamente el estómago incluyendo el antro determinando el reflejo píloro –oxintico, representando entre un 30-40% de la secreción acida. Fase intestinal. - es la que menos aporte genera y durara mientras los componentes alimentarios permanezcan en el intestino delgado representando un 10% de la respuesta secretora. Existen al menos 1.000 millones de células parietales que secretan al menos 20mmol/hora de ácido clorhídrico cuya activación se va a realizar mediante la acción del AMPc y el calcio, de esta forma la histamina será la encargada de generar el incremento del AMPc intracelular el mismo que activara proteínas cinasas, generando una cascada de fosforilación que finaliza una vez activada la bomba de protones (H – K – ATPasa). Por otro lado el calcio actúa mediante la movilización de sus depósitos

21

intracelulares por el trifosfato de inositol que es estimulado por la fosfolipasa C, este incremento de calcio genera proteasas con la consiguiente activación de la bomba de protones que se encuentran en situación de reposo en la células parietales dentro de los elementos tubulovesiculares, una vez desencadenado el estímulo secretorio estos elementos cambian su conformación y generan un intercambio entre el cloruro de potasio extracitoplasmico y el hidrogeno citosólico que requiere de energía en forma de ATP, generando una recanalización citoesqueletica sufriendo un cambio en su estructura y produciendo un superficie canalicular aumentada lo que termina con la secreción de la bomba de protones como vía final común. La regeneración de las tubulovesiculas una vez culminado el estímulo se da através de una señal basada en la tirosina. (5)

3.8.2. Otros Productos De La Secreción Gástrica 1. 2. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.8.1. 3.8.2. 3.8.2.1.

JUGO GÁSTRICO. - este material es secretado por células

parietales, principales y mucosas que además lo contribuyen con la saliva deglutida y el reflujo duodenal. Produce una secreción con una solución electrolítica que es isotónica respecto al plasma y presenta un PH intraluminal en el estómago que habitualmente el más bajo es de 2. 1. 2. 3. 3.1. 3.2.

22

3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.8.1. 3.8.2. 3.8.2.1. 3.8.2.2.

FACTOR INTRÍNSECO. - sustancia secretada por parte de las

células parietales que resulta de vital importancia para la absorción de la vitamina B12 a nivel del Íleo terminal y su secreción es de igual forma y cantidad que la de la secreción acida gástrica. 3.8.2.3.

PEPSINÓGENO. - son proenzimas proteolíticas que tiene dos

grupos el tipo uno secretado en la células parietales y mucosas de la glándula, mientras tanto que las del grupo dos secretadas en el antro y duodeno proximal. Ambas formas de pepsinogeno se van a trnsformar en pepsina ante la presencia de ácidos. Estas resultaran inactivadas ante un PH mayor a 5, pero los del grupo 2 son capaces de intervenir en pH gástrico aumentado como en situaciones de estrés y pacientes con ulcera péptica. 1. 2. 3. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.8.1. 1.8.2. 1.8.2.1.

23

1.8.2.2. 1.8.2.3. 1.8.2.4.

MOCO Y BICARBONATO. - estas dos sustancias que son

segregadas por células mucosas de la superficie y cuello que se van a localizar mayoritariamente en el antro. El moco se presenta como un gel elástico que le da una barrera frente a cualquier tipo de agresión, siendo este moco segregado de manera continua por estimulación vagal, prostaglandinas y toxinas bacterianas y es inhibido por fármacos como los AINES y el H. Pylori, para junto con el bicarbonato neutralizar la acción del ácido gástrico en la mucosa. (5)

3.9. MOTILIDAD GASTRICA Este proceso se desarrolla bajo un control de la vía simpática y parasimpática en forma extrínseca mientras que de manera intrínseca por el sistema nervioso entérico.

3.10.

MOTILIDAD EN AYUNAS

Todo este proceso se inicia con la activación en el cuerpo medio del estómago de el marcapasos que envía ondas a 3 ciclos/minuto además de la emisión de potenciales de acción generados por las células musculares lisas. En el ayuno están presentes una serie de ondas lentas y picos eléctricos que esto van a presentarse durante unos 90 a 120 minutos que intenta realizar un vaciado gástrico continuo y a este se le denomina complejo mioelectrico migratorio.

3.11.

MOTILIDAD POSPRANDIAL

Con la ingesta de alimentos el estómago mediante la relajación receptiva en el fundus y la acomodación gástrica en el cuerpo genera una reducción del tono de estómago, además para lograr la función de mezcla de los alimentos el estómago va a realizar una serie de contracciones repetitivas de la porción media y antral para impulsar el material hacia el píloro. Este proceso se puede ver afectado por diversos factores como el miedo la depresión o la ansiedad. Ante la presencia de una motilidad

anómala vamos a encontrarnos con

manifestaciones como son nauseas, plenitud, dolor abdominal, malestar, saciedad temprana, hinchazón postprandial. A todos los procesos de motilidad encontrarse regulados por respuesta vagal al encontrarse algún tipo de irregularidad en dicho nervio se verá afecta el proceso como sucede en la vagotomía. (5)

24

DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS 4.1. INTRODUCCIÓN Las derivaciones biliodigestivas (DBD) son procedimientos quirúrgicos que se siguen utilizando en determinadas patologías que provocan obstrucción de la vía biliar principal. La confección de una derivación bilio-entérica, sea tanto para sortear la dificultad por una litiasis en la vía biliar principal o secundaria a una estenosis benigna (inflamatoria o cicatrizal) o maligna (tumoral de la vía biliar o del hilio) o como procedimiento de reconstrucción después de una cirugía resectiva (cáncer de cabeza de páncreas, tumor periampular, quiste de colédoco), constituye una cirugía frecuentemente realizada, en donde sus detalles técnicos siguen teniendo importancia en cuanto a su éxito. En definitiva, el objetivo de la cirugía en la conservación biliar consiste en derivar la bilis al tubo digestivo, sorteando o eliminando el problema. En varios estudios se ha demostrado que el éxito o no de una anastomosis biliodigestiva depende de algunos factores como lo son: El grado de dilatación de la vía biliar (>1.5 cm), el tipo de anastomosis biliodigestiva (biliodigestivas altas), el grado de irrigación de la vía biliar, entre otros. Es muy importante, con el fin de garantizar una buena cicatrización y así poder evitar o disminuir la posibilidad de estenosis, que las anastomosis bilioentéricas se las realice sin tensión y fundamentalmente que esta derivación sea mucosa a mucosa (de vía biliar a intestino).

4.2. CONCEPTO La Derivación Biliodigestiva es el establecimiento quirúrgico de un cortocircuito entre alguna porción del árbol biliar y el tracto digestivo. Este se establece generalmente, de manera particular utilizando el duodeno o el yeyuno.

1.3. GENERALIDADES La confección de la anastomosis debe hacerse en un tejido digestivo y biliar sano y preferentemente en una vía biliar ancha no debe existir ninguna tensión anastomótica en los márgenes perfectamente afrontados, lo que conduce a una aposición mucosamucosa, los puntos de la anastomosis deben abarcar toda la pared biliar y solamente el plano extra mucoso digestivo. A fin de evitar cualquier fuga en los puntos, la aguja debe ser fina, la mayoría de veces el hilo de sutura que se emplea es hilo reabsorbible tipo Vicryl o POS 4.0 o 5.0. La anastomosis puede llevarse a cabo con dos hemi-sobresuturas, preferibles en las vías biliares anchas, o con puntos de sutura separados en las vías biliares finas.

25

Cuando la anastomosis corre el riesgo de ser profunda, es preferible pasar todos los puntos del plano posterior delante de la presión. El número de puntos de sutura depende esencialmente del grosor de la vía biliar anastomosada por lo general deben espaciarse aproximadamente cada 3 mm en los planos anteriores y posteriores. Las fugas biliares post-anastomóticas no son excepcionales sólo el drenaje es eficaz al evitar que se produzca una colección de bilis.

4.4. INDICACIONES GENERALES PARA DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS 1.- Tercera cirugía de la vía biliar 2.- Estenosis ampullar 3.- Lesiones biliares o estenosis situada cerca de la confluencia de los conductos hepáticos. 4.- Tumores periampulares, de cabeza de páncreas, de duodeno y de vía biliar distal 5.- Coledocolitiasis recurrente 6.- Múltiples cálculos primarios intrahepáticos

4.5. OBJETIVO QUE PERSIGUEN a) Curativas b) Paliativas

4.6. CLASIFICACION DE LAS DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS 4.6.1. Tercio inferior 1.6.1.1.

Coledocoduodenostomías - Jurazz - Finester - Florkein

1.6.1.2. 1.6.1.3. 1.6.1.4.

Coledocoyeyunostomía terminolateral Coledocoyeyunostomía latero lateral en Y de Roux o no Colecistoyeyunostomía

1.6.2. Tercio Medio 4.6.2.1. 4.6.2.2.

Hepaticoyeyunostomía latero lateral en Y de Roux Injerto mucoso de Smith

26

4.6.3. Tercio Superior 4.6.3.1.

(Intrahepáticas) o Hepatoducto yeyunostomía izquierda de

Longmire (colangioyeyunostomía) 4.6.3.2. Hepatoductogastrostomía de Dogliotti 4.6.3.3. Hepaticoyeyunostomía bilateral de Hess 4.6.3.4. Hepaticoyeyunostomía izquierda de Hepp 4.6.3.5. Hepaticoyeyunostomía de Hepp- Couinaud

Otra clasificación que se utiliza, es por el sitio en que se realiza la derivación con relación al árbol biliar, éstas pueden ser: INTRAHEPÁTICAS 1. Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de Longmire). 2. Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de Doglotti). 3. Hepático yeyunostomía izquierda (técnica de Hepp). 4. Intrahepático yeyunostomía bilateral (técnica de Hess). EXTRAHEPÁTICAS Proximales 1. Colecistoyeyunostomías. 2. Hepático yeyunostomía latero-lateral. 3. Colédoco duodenostomía latero-lateral. Distales 1. Colédoco - duodenostomía transduodenal (esfinteroplastia).

4.7. DERIVACIONES EXTRAHEPÁTICAS 4.7.1. COLEDOCODUODENOSTOMÍA

Introducida por Riedel en 1888; es más comúnmente realizada porque es más fácil, requiere de sólo una anastomosis, es más fisiológica. Los avances en la endoscopía biliar y radiología intervencionistas alteraron en forma radical el diagnóstico y el manejo de los cálculos biliares y de otras enfermedades de las vías biliares y del páncreas.

27

Es un requisito imprescindible para su realización contar con un diámetro adecuado del colédoco de aproximadamente (2 cm) y preferentemente contar con una pared engrosada. Cuando el calibre es menor, lo más lógico es resolver la coledocolitiasis en el mismo acto quirurgico evitando una derivación biliar, en primer lugar por vía transcística y si esta fracasa entonces pasar a la exploración directa de la vía biliar. (10) Distintas patologías, benignas como malignas, pueden ser la responsable de ocasionar una obstrucción biliar. Entre estas últimas, los tumores de cabeza de páncreas, periampulares, de duodeno y de vía biliar distal, si bien existen opiniones divididas en cuanto a cual derivación biliodigestiva paliativa es la mejor en estos casos y aunque algunas publicaciones sugieren resultados similares en cuanto a los resultados y la morbi-mortalidad, la hepáticoyeyuno anastomosis como el mejor procedimiento quirúrgico para poder asegurar un óptimo “by pass” bilio-entérico, en la cirugía paliativa de la ictericia de origen neoplásico. Entre las patologías que son de origen benigno tendremos a la litiasis de gran tamaño en la vía biliar, la litiasis múltiple con dilatación de la vía biliar, el cálculo enclavado y las estenosis del colédoco distal; para la resolución de estos casos sí preferimos una coledocoduodenostomia. Existen algunas situaciones, como el antecedente de cirugía gástrica con reconstrucción gastroentérica tipo Billroth II, donde los riesgos y las dificultades técnicas para la instrumentación de la papila y el tratamiento endoscópico de la litiasis biliar, son muy preocupantes.

4.7.1.1.

INDICACIONES

Cuando la obstrucción en el normal flujo biliar se debe a un gran cálculo y este a su vez su acompaña con una muy marcada dilatación de la vía biliar, una derivación colédoco-duodenal es la operación indicada. (10) Otra de las indicaciones es la litiasis múltiple (panlitiasis) en un colédoco dilatado, donde la posibilidad de litiasis residual está siempre latente, a menos que uno cuente además de una colangiografía dinámica con un coledocoscopio para realizar una exploración directa (transcística o por coledocotomía). En el caso de un cálculo enclavado en el extremo distal del colédoco, las alteraciones locales como (edema e inflamación), producto de la impactación del lito, contribuyen frente a maniobras intempestivas, en aumentar significativamente el riesgo de una lesión en la pared duodenal, y asi formar una falsa vía o ser la causa de una pancreatitis aguda en el postoperatorio.

28

4.7.1.2.

Fig

1.

TÉCNICA

Coledocoduodenoanastomosis.

Fig

2.

Coledocoduodenoanastomosis.

Fig

3.

Coledocoduodenoanastomosis. Identificación de la vía biliar distal

Fig 4, Coledocoduodenoanastomnosis

Incisión de la vía biliar

Fig 5. Coledocoduodenoanastomosis

Incisión duodenal

Fig 6. Coledocoduodeno

anastomosis Sutura del borde posterior

Sutura del borde anterior

finalizada.

El drenaje de la cavidad abdominal es de regla, por cuanto una filtración en la línea de sutura durante los primeros días puede ocurrir (bilirragia), agotándose por lo general al poco tiempo. Pasos: a) Identificación e incisión sobre la vía biliar distal. Se comienza con la identificación de la unión cístico-coledociana (delta cístico) y la exposición de la vía biliar distal (colédoco). Se realiza la colecistectomía si previamente no había sido extirpada. (Fig. 1) b) Incisión de la vía biliar (Fig. 2). El paso siguiente consiste en la incisión (transversal o longitudinal, más frecuentemente) del conducto biliar expuesto para realizar una exploración instrumental de la vía biliar, vecino al borde de la primera porción duodenal a fin de estar en condiciones de realizar una derivación bilioentérica, si el caso así lo amerita.

29

Para este primer tiempo, la tracción de unos puntos laterales permite una mejor presentación de la zona de vía biliar a seccionar. c) Incisión duodenal (Fig. 3). Sobre el duodeno movilizado (maniobra de Kocher), se realiza una pequeña incisión (porque tiende a ampliarse) en el sentido longitudinal en un sitio sin tensión, por lo general a unos 6-8 cm del píloro. d) Sutura del borde posterior (Fig. 4). Para la realización de la anastomosis basta un solo plano de sutura (prolene o poliglactina 4-0) interrumpida, teniendo la precaución de dejar los nudos fuera de la luz de la anastomosis. Comenzamos por los extremos a manera de reparo, realizando luego un punto justo en el medio del borde posterior, completando luego en forma secuencial a partir de esos primeros puntos de referencia. Las suturas remanentes van siendo anudadas de acuerdo al orden en que han sido colocadas. e) Sutura del borde anterior (Fig. 5). Se prosigue con la sutura del borde anterior en un solo plano con puntos separados y se da por terminada la anastomosis. (Fig. 6)

4.7.1.3.

TÉCNICA LAPAROSCOPICA

La ejecución de laparoscópica de esta derivación biliodigestiva no permite otro gesto que la realización de suturas en forma manual, no pudiendo recurrir al uso de suturas mecánicas para facilitar la ejecución de las mismas. Tanto la posición del paciente y la ubicación de los trócares es de igual manera que para la colecistectomía laparoscópica (Técnica Americana) pero con la variación de colocar en el cuadrante superior izquierdo un trocar extra de 5 mm. (No siempre necesario), el cual servirá para facilitar la disección y realización de la derivación biliar. Luego de proceder con la insuflación con dióxido de carbono para realizar el neumoperitoneo, se coloca al paciente con una inclinación de 30° y una leve lateralización hacia la izquierda, a través del ombligo se introduce la óptica a mas o menos 30°. Completado el examen de la anatomía biliar mediante colangiografía transcística y decidida la derivación del colédoco al duodeno, se realiza previamente la colecistectomía si aún no estuviera extirpada, aunque algunos prefieren dejarla para lo último, por facilitar las maniobras de retracción hepática. Basta una sola disección de la cara anterior de la vía biliar supraduodenal y sobre ella realizamos una incisión de por lo menos 1,5 cm., que en este abordaje se realizara en el sentido transversal si el diámetro del colédoco lo permite, la cual nos facilitara la sutura de la anastomosis con el duodeno (incisión longitudinal). Previo a la misma efectuamos la instrumentación de la vía biliar (canastillas de dormia, catéter balón de

30

Fogarty, lavado y aspiración de la misma) y tomada la decisión de derivar el tracto biliar encaramos la confección de la anastomosis. Realizamos primero dos puntos extraluminales, como anclaje, en ambos extremos (colédoco y duodeno) con una aguja 1/3 de círculo de poliglycolico 3-0; realizando luego una sutura continua (preferentemente) comenzando por la pared posterior. La utilización de prolene para la anastomosis conviene que sea de 4-0, aunque la persistente memoria del material de sutura irreasorbible no la hace de preferencia en este abordaje. Sistemáticamente dejamos un drenaje en la vecindad. (11)

4.7.1.3.1. -

COMPLICACIONES:

Fuga anastomótica Absceso subfrénico STDA Infección de la herida Sepsis urinaria y neumonías

4.7.2. HEPATICOYEYUNOSTOMÍA Cuando la obstrucción biliar es de origen maligno preferimos una cirugía de derivación biliar más alta que una

coledocoduodenostomía,

realizando

la

anastomosis con el hepático común y un asa (seca) en “Y de Roux”, logrando así una descompresión biliar más efectiva en cuanto al tiempo de duración. Solo del 10% al 20% de los tumores pancreáticos son resecables al momento del diagnóstico. Por lo tanto, llegar a una cirugía paliativa no resectiva (derivación biliar) no es un hecho infrecuente en los pacientes con una ictericia obstructiva por un cáncer de cabeza de páncreas. (8) Distintos trabajos prospectivos y randomizados han demostrado resultados similares a los alcanzados con la colocación de una prótesis endoscópica para el manejo de la estasis biliar, sin embargo una descompresión biliar percutánea o endoscópica no es tan efectiva en cuanto al tiempo como la obtenida a través de una hepáticoyeyuno anastomosis, donde un porcentaje menor al 30% han sufrido oclusión del stent que

31

obligó a su recambio. Otro cuestionamiento es la obstrucción duodenal secundaria, encontrada en un porcentaje del 14% y del 28% en estudios randomizados y no randomizados, respectivamente. Aquellos que padecen un estado avanzado de la enfermedad (localmente o con enfermedad metastásica), la sobrevida media estimada es inferior a los 6 meses, por lo cual, la paliación suele ser requerida por obstrucción biliar y/o duodenal y también por dolor intratable, tratando de brindar una mejor calidad de vida. (9)

4.7.2.1.

INDICACIONES

Cuando la causa de la obstrucción biliar es de origen neoplásico (tumores periampulares, de cabeza de páncreas, de duodeno y de vía biliar distal), la cirugía más efectiva para la descompresión biliar resulta de anastomosar el yeyuno en “Y de Roux” (asa seca) con el hepático común, a fin de realizar la derivación lo más alto posible y en situación ante cólica. (8) La elección de pasarla a través de un ojal en el meso colón (posición retro cólica) es razonable si la causa de la obstrucción biliar es benigna o se trata de una reparación de una lesión quirúrgica grave de la vía biliar y obviamente en la reconstrucción luego de una duodenopancreatectomía.

4.7.2.2.

TÉCNICA

Cuando la obstrucción distal del colédoco es producida por un tumor irresecable, si la vesícula no hubiese sido resecada, debe realizarse previamente su extirpación. Pasos: a) División del yeyuno proximal. La remoción de la vesícula debe hacerse salvo que se encuentre comprometida por el tumor. Se elige el sitio de sección del yeyuno proximal, teniendo especial cuidado en la distribución de los vasos en el mesenterio, a fin de preservar la irrigación de los extremos de sección. b) Ascenso del “asa seca”. Para evitar la obstrucción por el crecimiento tumoral, en estos casos es llevada el asa en situación ante cólica. El ascenso en situación retro cólica sólo es considerada si la patología en cuestión es benigna. c) Incisión sobre el conducto hepático común. Colocación de puntos tractores a cada lado y se abre el hepático común en forma longitudinal (2-3 cm.). d) Incisión del asa en Y de Roux. En el asa ascendida, se incide en sentido longitudinal y más pequeña que la del hepático común, por la tendencia a agrandarse.

32

e) Confección de la anastomosis bilio-entérica. Con puntos totales (4-0 de prolene o vycril), afrontando mucosa a mucosa, se sutura en forma interrumpida sin ajustar hasta que no se haya completado la misma. f) Entero-entero anastomosis entre los 40-45 cm de la derivación bilioentérica, realizamos con el electro una incisión, a fin de unir el extremo proximal conformando una entero-entero anastomosis termino-lateral. (8)

4.7.2.3.

TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

En cirugía abierta una de los principales causas de extender el periodo de internación, fue la demora en el vaciamiento gástrico, situación raramente presentada en distintas series laparoscópicas. Gracias a adicionar el ultrasonido a una exploración laparoscópica standard, se permitió cambiar la conducta terapéutica entre un 17%15 y un 14%12 según distintos autores. La principal crítica o cuestionamiento atribuido a los procedimientos laparoscópicos es la prolongación del tiempo operatorio, sin embargo algunos autores han demostrado que necesariamente no es así. (9)

4.7.2.4.

TÁCTICA Y TÉCNICA

Fig 7. Hepaticoyeyunoanatomosis.

Fig 8. Estadificación laparoscópica

Entero-entero anastomosis termino-lateral

33

Se comienza con la introducción del trocar umbilical para la óptica y otro en el hipocondrio derecho (Fig. 8), siendo el primer gesto la observación de la superficie hepática y la búsqueda de metástasis abdominales. Posteriormente con un transductor ecográfico (con capacidad de angulación) se completa la exploración abdominal (vía biliar extra hepática, vasos del pedicuro hepático, adenopatías, páncreas) y el tamaño y ubicación del tumor; cualquier lesión sospechosa es tomada para biopsia.

Fig 9. Gastroenterostomía laparoscópica

Fig 10. Hepaticoyeyunoanastomosis con asa yeyunal transmesocolónica.

Decidida la derivación gastroentérica, en situación ante cólica se lleva la primer asa yeyunal hasta la curvatura mayor gástrica, fijándola con dos puntos en forma paralela al estómago en una extensión de 6 cm. (Fig. 9). Con el cauterio (hook) se efectúan dos pequeñas incisiones vecinas a una de las suturas y se introduce la sutura mecánica (ingresada por el trocar de 12 mm.) para efectuar la anastomosis; por último con sutura continua laparoscópica se completa el cierre, quedando de este modo una anastomosis latero-lateral. Si se efectuó la derivación al tránsito intestinal, con un trocar (de 5 o 10 cm.) en posición subxifoidea y a unos 40 cm. de la anastomosis G-Y se toma un asa del yeyuno exteriorizándola al exterior (retirando el trocar y ampliando el orificio de acceso) y se efectúa su sección. Sobre su extremo distal, a unos 40 cm del borde (límite de sección) se realiza la implantación del extremo proximal confeccionando una anastomosis entero-entérica termino lateral (por fuera del abdomen). De este modo queda preparada un asa en “Y de Roux “de 40 cm. Previo cierre de la incisión y reinsertado el trocar, en posición ante cólica es llevada el asa, así preparada, hasta el hilio hepático (Fig. 7). Se diseca la vía biliar y se abre el conducto hepático o secciona completamente (ligando su extremo distal), posteriormente con una pequeña incisión sobre el asa elevada, se realiza una anastomosis con sutura continua a puntos totales, confeccionando una derivación bilioentérica latero (o termino) - lateral. Otra modalidad

34

de

efectuar

la

hepaticoyeyunoanastomosis

es

llevando

el

asa

yeyunal

transmesocolónica (Fig. 10) Como es de regla, un drenaje en la vecindad de la anastomosis es dejado. (9)

4.7.3. COLECISTOYEYUNOSTOMIA

Fig 11. Procedimiento de la colecistoyeyunostomia

Sin lugar a dudas una derivación biliar utilizando la vesícula, debe ser seleccionada sólo si la unión cístico-coledociana (delta cístico) se encuentra lo suficientemente alejado del sitio de obstrucción biliar (tumor irresecable); caso contrario su fracaso será evidenciable en el corto plazo. (12)

4.7.3.1.

INDICACIONES

La única situación en que esta derivación es preferida, es en el caso de pacientes de alto riesgo (su ejecución es mucho más simple y rápida que una hepático-yeyuno anastomosis) y con limitada expectativa de vida. (13)

4.7.3.2.

TÉCNICA

Luego de identificar el ángulo de Treitz, se aproxima una de las primeras asa yeyunales, en situación ante cólica, al fondo vesicular que se encuentra distendido. Apertura de ambas estructuras mediante pequeñas incisiones. Con sutura en los extremos de ambas incisiones se posicionan ambas aperturas y mediante una sutura interrumpida (Prolene 4-0) se completa la confección de la anastomosis bilioentérica. Preferentemente los nudos deben quedar por fuera de la luz. (Fig 11)

4.7.3.3.

TÉCNICA LAPAROSCOPICA

35

Fig 12. Colecistoyeyunoanastomosis laparoscópica.Colocación de trócares

La anastomosis con el yeyuno utilizando la vesícula es un recurso utilizado por distintos autores. Independientemente de la técnica a emplear, la obstrucción biliar debe respetar la unión del cístico con la vía biliar, ubicándose en situación proximal a la obstrucción. (12)

4.7.3.4.

TÁCTICA Y TÉCNICA

Se utilizan habitualmente un trocar umbilical y cuatro más (Fig 12). Se movilizan las asas intestinales a fin de identificar el ligamento de Treitz. Movilizando el asa seleccionada, se alinea sin tensión frente a la vesícula, fijándola con dos puntos En el fondo vesicular y en el borde antimesentérico del yeyuno, con el electro (hook), se abren pequeñas incisiones para la introducción de las mandíbulas de la sutura mecánica a) Mecánica: A través del trocar de 12 mm (lateral derecho) se introduce la sutura mecánica, la cual es posicionada para efectuar el disparo. Posteriormente se cierran los defectos de entrada de las mandíbulas de la pistola de sutura. b) Manual: Con puntos totales y sutura continua (ininterrumpida) se efectúa el cierre de la pared posterior y luego de la anterior (13)

4.8.

DERIVACIONES INTRAHEPÁTICAS

4.8.1. HEPATICOYEYUNOSTOMÍA 36

En la resección de un tumor de Klatskin o en la reparación de una lesión alta de la vía biliar, la restitución del tránsito biliar implica irse bien arriba, metiéndose en el hígado para poder anastomosar los conductos hepático derecho e izquierdo por separado.(14)

4.8.1.1.

TÉCNICA

En lesiones altas en la vía biliar incluso por arriba de la bifurcación, son preocupantes en cuanto a su reparación, en ocasiones es necesario anastomosar tres conductos por separado. Es posible que la lesión tenga un componente vascular (ramas de la arteria hepática o de la vena porta). La colocación de drenajes en ambos hepáticos permite mapear la vía biliar y en la cirugía sirve de guía para identificar, dentro de la fibrosis, los conductos seccionados. Dos de los orificios vecinos pueden unirse lado a lado (sutura reabsorbible 5-0), para crear una bifurcación y facilitar la derivación al yeyuno. (14) Preparación del asa en Y de Roux. Según técnica ya descrita, se construye un asa yeyunal para la anastomosis. El ascenso puede hacerse en forma ante o retrocólica. Sobre el borde antimesentérico del asa, se realiza dos pequeños orificios y suturamos con material irreabsorbible (prolene 5-0) los conductos ya preparados. Las suturas deberán dejarse por fuera de la luz. (14)

Figura 13: Creación de la anastomosis

Los catéteres son seccionados de manera tal que permitan insinuarse por dentro de la anastomosis para servir en el control postoperatorio de la anastomosis. Finalmente se termina con la enteroentero anastomosis en la forma ya descrita. (14)

37

Figura 14: Bihepático-enteroanastomosis. Colocación de stents

Muchas veces el tumor de Klatskin no es resecable (invasión de estructuras vasculares mayores, extensión intrahepática a conductos de segundo orden bilateral y la existencia de metástasis), pudiendo solo intentar la colocación de stents. Cuando el tumor es resecable, se secciona la vía biliar suturando su extremo distal y se diseca el extremo proximal con el tumor, separándolo de la vena porta, metiéndose en el hilio hepático. (14)

Figura 15: Disección de un tumor Katskin

La disección sobre los conductos permitirá alcanzar tejido sano y sin fibrosis. Esto implica avanzar sobre el parénquima hepático. La resección involucra la extirpación en bloque con la vesícula. Con la técnica ya descrita, se efectúa la anastomosis de ambos hepáticos por anastomosis, puede dejarse unos tubos a través de la misma (exteriorizados a través del hígado) como stents, por varios meses. (14)

38

4.8.2. COLANGIOYEYUNO ANASTOMOSIS El éxito con las derivaciones biliodigestivas, especialmente cuando el tejido cicatrizal es importante, depende del tamaño de la anastomosis y de la calidad de la zona (mucosa sana) elegida para la derivación biliar. En las estenosis altas de la vía biliar, cerca del hilio hepático (Bismuth 1 y 2), si comprometen la confluencia (Bismuth 3) o si separa el hepático derecho del izquierdo (Bismuth 4), las reparaciones son mucho más complejas, por cuanto además de la altura, tenemos el problema de la fibrosis que acompaña a la misma y como agravante, la presencia de conductos pequeños no dilatados, los cuales son por obstrucción incompleta o por fibrosis secundaria del hígado. El asa a utilizar para la derivación deberá ser un “asa seca”, es decir que evite el reflujo digestivo; por eso la confección de un asa en Y de Roux. (15)

4.8.3. HEPATICO YEYUNOSTOMÍA IZQUIERDA (TÉCNICA DE HEPPCOUINAUD) Objetivo: Acceder al conducto hepático izquierdo luego de descender la placa hiliar, teniendo en cuenta a través de una colangiografía de la integridad de la zona de convergencia. Puede estar en riesgo de sufrir una lesión vascular la cual puede ser (arterial o portal) durante la disección. (14) En pacientes sin gran riesgo quirúrgico en quienes derivaciones más simples no pueden ser realizadas por: - Ausencia de vesícula por Colecistectomía previa. - Conducto cístico no permeable. - Vesícula escleroatrófica. (14) Se puede realizar anastomosis con:

39

4.8.3.1.

TÉCNICA

La placa hiliar (engrosamiento de la cápsula de Glisson) puede disecarse junto al borde posterior

del lóbulo

cuadrado, por donde va la porción más horizontal del hepático izquierdo; zona que

suele

no

estar

cruzada

por

estructuras vasculares, ni recibe ningún conducto biliar importante. (14) Figura 16: Operación de Hepp. Descenso de la placa hiliar

Se incide el mismo ampliamente. En ocasión de lesiones más altas o extendidas (post cirugía biliar laparoscópica), se hace necesario entrar aún más del tejido hepático para exponer el hepático izquierdo, que por su dirección más horizontal, permite ampliar el conducto para un mejor resultado de la anastomosis. Puede llegar a requerirse la anastomosis

de

ambos

hepáticos

por

separado

e

incluso

realizar

una

trihepáticoyeyuno anastomosis. (14)

Figura 17: Operación de Hepp. Presentación del asa yeyunal desfuncionalizada con la vía biliar hepática

40

Figura 18: Se ha ampliado la apertura hiliar prolongando la insición hepático izquierdo y se ha comenzado en el plano posterior

4.8.4. INTRAHEPATODUCTO YEYUNOSTOMÍA IZQUIERDA (TÉCNICA DE LONGMAIRE) Se realizará ante la presencia de neoplasias del confluente hepático (t. Klatsbin), si ambos conductos hepáticos (izquierdo y derecho mantienen comunicación), y la totalidad del lóbulo derecho drenará por la derivación izquierda. Caso contrario de no ser así es mejor realizar la Hepatoducto yeyunostomía bilateral (técnica de Hess). Es decir en el caso de no poder identificar un conducto biliar en el hilio hepático, descendiendo la placa hiliar e intentando localizar el hepático izquierdo, nos queda derivar la bilis mediante la unión de un conducto biliar intraparenquimatoso (colector del segmento III) al yeyuno. Este tipo de derivación consiste en sacrificar el parénquima hepático (segmentectomia II y III) para obtener un adecuado calibre del colector. Esta Técnica de Longmaire se realiza en el caso de que la lesión y fibrosis

41

cicatrizal se extienda profundamente dentro del hígado, separando ambos hepáticos. El objetivo de esta técnica es resecar el lóbulo izquierdo del hígado hasta encontrar un conducto hepático principal para anastomosis con el asa yeyunal para al menos derivar la bilis de la mitad izquierda del hígado y a todo, cuando exista comunicación con el lado derecho.

4.8.4.1.

TÉCNICA

Consiste en mover el hígado izquierdo seccionando

el

ligamento

falciforme.

Empezamos la sección del hígado desde su borde anterior vecino al ligamento redondo. Si

se

cuenta

con

la

introducción

percutánea de un catéter se facilitará la identificación del conducto biliar que será de

utilidad

postoperatorio

como de

tutor su

y

control

permeabilidad.

Después de la preparación del asa yeyunal desfuncionalizada como para la anastomosis

hepaticoyeyunal,

se

confecciona la misma fijando además la serosa del intestino al hígado cubriendo la superficie remanente a la vez que evita la tracción en los puntos de la derivación bilioentérica Figura 19: Segmentectomía II y III. Búsqueda de colector dilatado

42

Figura 20: Confección de la anastomosis

Figura 21: Operación terminada

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