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FORMULARIO 015 Caso Nº: 07/2020 Fiscal: Dr. Adner Flores Canaza Investigador: Sgto. 1ro. Milton Flores Silvestre División: ACCIDENTES ACTA DE DECLARACION Se recibe su declaración en calidad de: Denunciante Querellante Víctima Testigo I.- IDENTIFICACIÓN Nombres y Apellidos: C Fecha de Nacimiento: 3 DE JUNIO DE 1994 CI - RUN - PAS Nº: 8584272 PT Estado Civil Casado Natural de Cocani - Nor Lipez - Potosi Sexo M Domicilio: Clle. Colon entre Calles 18 Zona: Sud Teléfonos: 72376535 Profesión/Ocupación: Chofer Lugar de Trabajo:       Teléfonos:       Dirección del Trabajo:       Croquis del Domicilio

F

Croquis del Lugar de Trabajo

Lugar: En las oficinas de transito de la ciudad de uyuni Fecha: 26 de febrero 2020 Hora de Inicio: 08:00 a.m. Hora de Conclusión: 08:30 a.m. 3

ADVERTENCIA: SE LE HACE CONOCER QUE TIENE EL DERECHO DE ABSTENERSE DE DECLARAR CONTRA SU CÓNYUGE O CONVIVIENTE, SUS PARIENTES CONSANGUÍNEOS HASTA EL 4º GRADO O POR ADOPCIÓN Y POR AFINIDAD HASTA EL 2º GRADO (ART. 196 DEL CPP). II. DESARROLLO DE LA DECLARACION

PREGUNTA.- DIGA USTED COMO PASO EL ACCIDENTE 2018? RESPUESTA.- : . PREGUNTA .- ? RESPUESTA: PREGUNTA .-.MANIFIESTE USTED DE QUIEN ES EL TRACTOR? RESPUESTA.PREGUNTA.- COMO SE? RESPUESTA.PREGUNTA.- LE PIDIERON ALGUN TIPO DE ARREGLO DENTRO DE ESTE CASO? RESPUESTA.PREGUNTA .- MANIFIESTE USTED SI PARA DECLARAR FUE VICTIMA DE PRESION O

AMEDRENTAMIENTO POR PARTE DEL FUNCIONARIO POLICIAL? RESPUESTA.- no, para nada PREGUNTA.- TIENE ALGO MAS QUE AGREGAR A SU PRESENTE ENTRVISTA INFORMATIVA POLICIAL? RESPUESTA.- .

Firma Declarante:

Firma Policía:

Carlos Mamani Huarachi

Sgto 1ro. Milton Flores Silvestre