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Código:TAN-NOP-IRR005-ANX-001 Versión:00 Fecha de revisión: 13/4/2016

CARTA DE DECLARACION JURADA Y LIBERACION DE RESPONSABILIDADES DE CADA VISITANTE

LEA CUIDADOSAMENTE:

Carta Declaración Jurada y Liberación de Responsabilidad

Con la firma de este documento, usted acepta su ingreso como visitante, libera de toda responsabilidad a la Compañía Minera Antapaccay y renuncia a todo reclamo ulterior de cualquier naturaleza Yo, _____________________________________________ Identificado con DNI: ______________, en pleno uso de mis facultades, reconozco y acepto que el ingreso que realizo a las instalaciones de la Compañía Minera Antapaccay es únicamente en calidad de VISITANTE, es decir, no ingreso a realizar ningún tipo de trabajo. En virtud de ello, declaro lo siguiente; a) Libero a la Compañía Minera Antapaccay, sus directores, socios, representantes, funcionarios, empleados, agentes, contratistas o subcontratistas; de toda reclamación, demanda o denuncia de cualquier naturaleza, pago de costos y/o e indemnizaciones; en caso de producirse muerte, lesiones, daños o cualquier detrimento en contra de mi persona o los bienes de mi propiedad, dondequiera que se produzca, cual fuere la causa. b) Entiendo, reconozco y acepto: Que, la Compañía Minera Antapaccay se reserva el derecho de aceptar o rechazar mi ingreso e inclusive determinar mi expulsión de sus instalaciones en cualquier momento, si mi conducta no se ajusta a las políticas internas de Antapaccay o ésta cause perturbación, riesgo innecesario para mi persona o de cualquier otra persona.

c) He leído cuidadosamente el documento a la vista y entendido su contenido en su integridad, por lo que declaro no haber sido presionado, coaccionado o inducido(a) a error y acepto ingresar voluntariamente a las instalaciones bajo las condiciones señaladas, únicamente como VISITANTE. d) He leído y comprendido el contenido de la Carta Declaración Jurada y Liberación de Responsabilidades y convengo asimismo en que esta Carta obligará a mis herederos legales, administradores y cesionarios a honrarla y cumplirla.

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Código:TAN-NOP-IRR005-ANX-001 Versión:00 Fecha de revisión: 13/4/2016

CARTA DE DECLARACION JURADA Y LIBERACION DE RESPONSABILIDADES DE CADA VISITANTE

Empresa (Institución):

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Nombres:

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Apellidos:

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DNI:

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FECHA:

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FIRMA:

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