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CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL IMPORTANTE

Deberá llenar tantos

MODULO 1 como centros poblados estén abastecidos por el sistema agua.

Deberá llenar tantos

MODULO 2 como prestadores de servicio exista.

Deberá llenar tantos

MODULO 3 como sistema de agua exista.

MODULO I: INFORMACIÓN DEL CENTRO POBLADO (De preferencia aplicar al dirigente del CCPP las preguntas que correspondan) A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA

¿Cuántas viviendas en total existen?.....................

………1

PROVINCIA

¿Cuántas viviendas habitadas existen?...................... ………….

………2

DISTRITO

¿Cuál es la población total?................................................

………3

Concentrado… PATRÓN CCPP Semidisperso DD CÓDIGO CENTRO POBLADO

………… 1 ………… 2 PP

Disperso…… …… 3 dd

CCPP

(Si el centro poblado no tiene código, anote el nombre y código del centro poblado más cercano que si tenga código de centro poblado). GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO ZONA UTM EN WGS84 COORDENADAS Este: Norte:

D.

1

2

1

2

INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas. Nombre y Apellidos DNI Cargo (código) Si No Número 1 2 1 2 1 2 1 2

Fecha aaaa

mm

Teléfono

marcaE1,E2 o E3 adjuntar documentos. Si ESCENARIO DE REGISTRO Si marcó E3, completar información a,b,c,d E1. El CCPP no cuenta con viviendas particulares o población……………………………………… Fin entrevista …… E2. No es posible determinar la Fin entrevista ubicación del CCPP ……………… E3.

Centro poblado donde el servicio de agua es administrado por una EPS…

2° L 1 2

Shipibo conibo……………… ……………………………………………………………………………….

3

3

Aymara…… ………………………… ……………………………………………………………………………….

4

4

Awajun…… ………………………… ………………………………………………………………………………. Ashaninka ………………… ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. Otro (especificar)

5 6 7

5 6 7

102 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN EL CENTRO POBLADO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) a. Energía eléctrica………………………………………………………………………………………………… ………… b. Internet………… ………………… ……………………………………………………………………………………… ………… c. Servicio de Telefonía Celular……… …………………………………………………………… ………… d. Servicio de telecable……… ……… ……….. …… ………………………………………… ………… e. Teléfono Fijo y/o Comunitario………… ………………………………………………… …………

NO 2 2 2 2 2

103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCATIVOS TIENEN EN EL CENTRO POBLADO Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEAMIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) A. Tiene el servicio de: ¿Tiene? B1. B2. ¿Está ¿Tiene? Agua? funciona ndo?

C1. Baños?

a. Establecimiento de Salud (IPRESS)…… b. IE Inicial/PRONOEI………. …………………. c. IE Primaria……… ……….…………………………….

SI NO SI NO SI NO 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

SI 1 1 1

d. IE Secundaria……….

1

1

…………………………….

2

1

2

1

2

C2. ¿Está funciona ndo?

NO SI 2 1 2 1 2 1 2

NO 2 2 2

1

2

Nota: en caso que tenga el servicio de agua y/o baños, indagar en cada EE SS/ IE, SI ESTOS se encuentra funcionando adecuadamente.

PROVINCIAL/DISTRITAL?

b) Total de población en el Centro poblado

Si

………………………… …………………………………………………………………… 1

c) N° de viviendas con conexión de agua administrada por la EPS

No

………………………… …………………………………………………………………… 2

d) N° de población con abastec. del sistema de agua Centro poblado con viviendas particulares y población ubicado

SI 1 1 1 1 1

104 ¿EN ESTE CENTRO POBLADO SE ENCUENTRA LA MUNICIPALIDAD

a) Total de viviendas en el Centro Poblado

E4.

1° L 1 2

Establecimiento de Salud /Institución Educativa

CARGO:Dirigente de centro poblado= 1; Presidente del Prestador del servicio de AyS=2; Otro miembro del Prestador del Servicio de AyS=3; Operador del sistema=4; Otro(especifique)…………………….=5 Si es administrado por una OC/JASS pasar a la pregunta 100 E.

101 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN EL CENTRO POBLADO (1°L)? ...Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)? Lengua que hablan Castellano…………………………… ……………. ……………………………………………………………. Quechua………… ………………… ……………………………………………………………………………….

ALTITUD (msnm)

IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADOR Y SUPERVISOR DNI NOMBRES Y APELLIDOS Si No Número dd

Supervi Entrevi CARGO sor stador

C.

NÚMERO TOTAL

DEPARTAMENTO

CENTRO POBLADO CCPP

B.

100 EN ESTE CENTRO POBLADO…

Pase a 105

Fin entrevista

Pase a 100

104a. VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO A. ANOTE EL NOMBRE DEL CENTRO POBLADO DONDE SE ENCUENTRE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL/DISTRITAL

B. Distancia (KM)

1

C. Vía de acceso más usado (Código)

D. Medio de transporte más usado(Código)

E. Tiempo Total

F. Código Hora

Min

Solo para aquellos centros poblados que obligatoriamente usen más de un "Medio" de transporte (Ejemplo: Bote y Camión) , complete la información del segundo "Medio" en la sección "C" hasta la "F" de la segunda línea de esta pregunta. Vía: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Vía fluvial/lacustre=6, Vía férrea=7, Otro=8 Medio: Transporte público=1, Camión=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acémila=9, A pie=10, Otro=11

2

1

2

1

2

105

¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON SISTEMA (AS) DE AGUA (Ver cartilla) 105a. ¿CUÁNTOS TIENE? Si…… ……………… 1 No…………………… 2

105b. ¿EL SISTEMA ABASTECE A OTROS CENTROS POBLADOS? Si…………… ………………… ………………………………………………………….. ………….

1

No……………………………… ………………………………………………………….. ………….

2

Pase a 106

105c. Si en 105a. Respondió que tiene 2 o más sistemas de agua, por cada sistema deberá llenar columnas: (A) y (B) (Ver Cartilla) Si en 105b. Respondió que el sistema de agua abastece a otros centros poblados, por cada uno de ellos deberá registrar en las columnas de (A) hasta (I). Nombre de Fuente principal /Captación

(A)

Nombre del Prestador (B)

DD

106

107

PP

¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN EL CENTRO POBLADO? Centro poblado vecino 1 Río, Acequia, Quebrada, Canal… Manantial ……………………… 2 Lago / laguna Pozo ………………………… 3 Agua de lluvia 4 Camión, cisterna o similar Otro (especifique)

No

3 3 3 3 3 3 3 3

¿LAS FAMILIAS QUE HABITAN EN LAS VIVIENDAS, PAGAN POR EL SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS? Si…… ……………………… 1 No ………………………… 2 Pase a 112 EN EL CENTRO POBLADO,

N° de Vivienda

Personal de EESS. Calificación: Deficiente = 1; En proceso = 2; Adecuada = 3 y No aplica=4 115 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIO DE SAN. BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS/UBS? Si…………………………………………………………………………………… 1 No……………...……………………………………………...…….………………… 2 No hay prestador de Servicios de Saneamiento ………………. 3

MÓDULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO FIN DE ENTREVISTA

8

No sabe………………… 8

1 Operador especializado………… 2 Empresa Prestadora(Municipal, p 3 pal,privado, etc) 202

¿QUIÉN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS? Gobierno Regional…. ……… 1 ONG……… ………………………………… 5 Mun. Provincial………… ……… 2 MVCS (PNSR, ………………………… 7 Mun. Distrital ……………… 3 No sabe……………………… 8 FONCODES ……………… 4 Otro (Especifique)________ 9 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS? AÑO No sabe………………. 8 Pase 115

¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE AyS EN EL CENTRO POBLADO? Organizac. Comunal prestadora de servicios de A&S…..

112a. ¿CUÁNTO COSTÓ APROXIMADAMENTE LA OBRA?

114

RESPONDA LA PREGUNTA: 329 HASTA 332

(De preferencia aplicar al Presidente del Prestador de Servicio de AyS)

SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS?

113

NO

CONTINÚE LA ENTREVISTA

201

S/

Higiene corporal en los miembros de la familia

1 2 3

¿EN QUE AÑO SE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL

No sabe/no recuerda……….

Condiciones de uso de Uso de los sistemas de Eliminación agua dentro de la residuos eliminación de excretas desólidos vivienda

SI

B. CUÁL ES EL MONTO MENSUAL POR FAMILIA?

AÑO

N° de población con acceso al servicio (I)

PERCEPCIÓN DE LAS CONDUCTAS SANITARIAS EN LAS VIVIENDAS

SI RESPUESTA DE LA PREGUNTA 105 ES:

A. CUANTAS FAMILIAS PAGAN POR EL SERVICIO

112

Total de Viviendas con Conexión (H)

4 5 6 7 8 9 10

Calificación: Poco/Nada(70%)= 3

111

CCPP

114b 5 6 7 8

………………………………………… 2

Pase 108 107a. ¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? (Respuesta múltiple) Pozo ciego …………………. 1 PASE A MODULO II Campo abierto… …………. 2 108 ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS TIENEN LAS FAMILIAS EN ESTE CENTRO POBLADO? Número de USO viviendas Ver cartilla (Respuesta múltiple) Sistema de alcantarillado con PTAR 1 1 2 Sistema de alcantarillado sin PTAR…….. 2 1 2 UBS-Tanque séptico…………….…………… 3 1 2 UBS -Tanque septico mejorado…………… 4 1 2 UBS - Compostera de doble cámara …… 5 1 2 UBS - Compostaje continuo ………………… 6 1 2 UBS - Hoyo seco venti ………………………… 7 1 2 Otro (especifique) 8 1 2

110

dd

¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS Y/O UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO /UBS? Si…… ……………………………………… 1

Total de Total de Total de Viviendas Viviendas en habitadas población en el CCPP en el CCPP el CCPP (E) (G) (F)

Código del CCPP (D)

Nombre del CCPP ( C )

Pase a 107

Pase a 203

Municipalidad

4 Pase a Módulo IIA

Organizac.Com.dedicada varios temas Persona natural o autoridad Instituc/Operad.privada

5 6 7

Sin prestador

8

Pase a 206A1, 214, 215 y 216 Pase a MÓDULO III

¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES EL ENCARGADO DE LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AyS? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…. 1 Asociación de Usuarios ……………. 2 Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)…………. …………………. 3 Comité de agua………………… ………………………………………………………………………………. 4 Otro (Especificar)…………………………………………………………………………………………… 5

203

A. ¿CUÁL ES EL NOMBRE DEL PRESTADOR DEL SERVICIO?

…………………………………………………………………………………….

B. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN?

3

MES

AÑO

Ninguna…………..

9

Pase 115

B. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN? 204

114a. APROXIMADAMENTE ¿CUÁNTO COSTÓ EL FINANCIAMIENTO DEL MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? No sabe……. 8

¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO ESTÁ INSCRITO EN ALGÚN ORGANISMO? Si……………………………… En trámite…... ….

1 2

No……………..

3 Pase a 206

4

205. ¿A CUÁL? (Respuestas múltiples) Municipalidad………… 1 SUNARP…………………. 2

206

INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL CONSEJO DIRECTIVO Y OTROS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO A. El prestador del servicio de AyS tiene (leer cargo):

C. Sexo

D. Nivel Educativo

1 Hombre

(Si la respuesta es "SI", circule el código correspondiente)

A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 206a.

207

1 Primaria incompleta. 2 Primaria completa 3 Secundaria incompleta. 4 Secundaria completa 5 Superior 6 No sabe

B. ¿Participa en 2 Mujer las actividades de la Junta Directiva

TIENE 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 NO EL OPERADOR O GASFITERO ¿RECIBE ALGÚN TIPO DE SI INCENTIVO/ PAGO? Presidente Tesorero Secretario Fiscal Vocal (1) Vocal (2) Operador / gasfitero Promotor de salud Otro (especifique)

SI 1 1 1 1 1 1 1 1 1

NO 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Pase a 207

a. N° de operadores/gasfiteros encargados Operador/Gasfitero de la AOM del sis ……………………………………. b. Frecuencia con que recibe el incentivo/pago… c. Monto promedio que recibe según frecuencia Anote el código de la frecuencia en el recuadro: Diario=1; Semanal=2, Quincenal=3,Mensual=4, Cada 3 meses=5, Cada 6 meses=6 y Anual=7 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN. TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?.Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem. Verificar documentos. DOCUMENTOS Tiene Actualizado NO SI NO SI a. Estatutos de la Organización/JASS…… ……… 1 2 1 2 b. Padrón de ASOCIAD ………………………………… 1 2 1 2 c. Libro de control de recaudos ………………… 1 2 1 2

F. ¿Qué tipo de incentivo recibe?

E. ¿Recibe algún incentivo 1 Pago (S/.) por el 2 Exoneración de pago del cargo/ servicio? servicio 99 Otro (especifique)

H M Código SI NO Código 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 210 CON RELACIÓN A LAS ACTIVIDADES DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SE REUNEN EL CONSEJO DIRECTIVO Y LOS ASOCIADOS?: Consejo TIEMPO Asociados Directivo Semanalmente………………………………………….………………………… 1 1 Cada 15 días……………….………………………………………………………… 2 2 Una vez al mes……………………………………………..………………………… 3 3 Cada 2 meses ……………………………………………….……………………… 4 4 Cada 3 meses ……………………………………………….……………………… 5 5 Cada 4 meses ……………………………………………….……………………… 6 6 Cada 6 meses ……………………………………………….……………………… 7 7 1 vez al año …………………………………………………….…....……….…… 8 8 Sólo para emergencias………………………………….………………………… 9 9 Nunca…………………………………………………………………………………… 10 10 Otro (Especificar) 99 99 211 ¿QUÉ PORCENTAJE DE ASOCIADOS ASISTEN A LAS REUNIONES? Menos del 25%..................…………………………………..……………………….. ……… 1 Entre 25% y menos del 50%................. ………………..………………………… ……… 2

d. Recibos de ingresos y egreso

………………… 1

2

1

2

Entre 50% y menos de 75%..................... ………………..……………………………………

3

e. Libro de Actas de la Asambl

………………… 1

2

1

2

De 75% y más .....

4

………………………… 1

2

1

2

f Registro de cloro residual

g. Cuaderno de inventario de herramientas 1 2 1 h. Manual de Operación y Mantenimiento.…… 1 2 1 i. Plan Operativo Anua ………………………………… 1 2 1 j. Informe económico anual (rendicion de cuentas) 1 2 1 k. Posee cuenta bancaría ………………………… 1 2 1 l. Libro de ingresos y egreso ………………………… 1 2 1 m. Otro 1 2 1 207a. ¿CUÁL ES EL MONTO TOTAL DE INGRESOS EN EL AÑO ANTERIOR? S/.

2 2 2 2 2 2 2

No sabe………………… 8 207b. ¿CUÁL ES EL MONTO TOTAL DE EGRESOS DEL AÑO ANTERIOR EN AOM? Gasto anual a. Administración …………………………………………………S/ b. Operación… …………………………………………………………S/ c. Mantenimiento …………………………………………………S/ d. Servicios ambientales………… …………………………S/ e. Otros………………………………………………………………… S/ f. No sab …………………………………………………………………8 207c. ¿CUENTA CON FONDOS DISPONIBLES? (en efectivo y/o cuenta bancaria) S/ 207d. ¿CUÁL ES EL MONTO TOTAL? Si…… ……………… 1 No…………………… 2 207d. ¿TIENEN UN REGLAMENTO PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y SE APLICA? Sí, y se aplica …………………………………….………………………………………… 1 Sí pero no se aplica………………….…………………………………………………………… 2 No……………. …………… …………………………………………………………………………… 3 207e. ¿LOS COSTOS DE ADM.,O&M DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR? Si ……………………………………. 1 No …………………………………… 2 208 ¿TIENEN HERRAMIENTAS, MATERIALES Y EQUIPO SUFICIENTE PARA (A.O.M.) DE LOS SERVICIOS DE AyS? SI NO

212

………… …………………………………..……………………………………

¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO EN LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? (Respuestas múltiples) Consejo Directivo………… …………………………………………………………………………… Operador……… ………………… …………………………………………………………………………… Población / ASOCIADOS……………………………………………………………………………… Personal contratado…………………………………………………………………………………… No realizan……………………. …………………………………………………………………………… Otro(Especifique)…………………………………………………………………………

213

1 2 3 4 5 6

¿CUÁNTOS ASOCIADOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN.? (Verifique el padrón de Asociados) N° de ASOCIADOS

214

¿EL PRESTADOR DE SERVICIO DE SANEAMIENTO COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA? Si…………………………………………………….. 1 Pase a 215 No…………………………………………………….. 2

214a.

¿CUÁL ES LA RAZÓN / MOTIVO? Falta de capacitación…… ……………………………………………………………………………

1

Falta de voluntad de pago de las familias del centro poblado……

2

Por indisposición el prestador para cobrar el servicio……………….. ……… Por falta de capacidad de pago……… ………………………………………………… Otro (Especificar)…………………………………………………………………………. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? Mensual…...… ………………… 1 Semestral…… ……………………… Trimestral……… ………………… 2 Anual……………………………………… Otro………………………………………

3 4 5

215

216

¿CUÁNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO POR CADA ASOCIADO? S/

5

3 4 5

Pase a 224

Administración… ……………………………………….…………………… Operación y mantenimiento … ……………….……………………

1 1 2 2 1 2

6

217

¿CUÁNTOS ASOCIADOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?

229

N° de asociados morosos 218

EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS ASOCIADOS? N° de cuotas 230

219

¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? No………………………………………………………………………………………………………………… 1 Sí, se le corta temporalmente el servici ………………………………… 2 Sí, la clausura definitiva de la conexión ………………………………… 3 Sí, cobros adicionales / multa …………………………………………………… 4 Sí, otro 5 (especifique)

220

¿EXISTEN ASOCIADOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? Si…… ……………………………………………… 1 N° de ASOCIADOS No…………………………………………………… 2

221

¿VARIÓ LA CUOTA EN EL ÚLTIMO AÑO, RESPECTO AL AÑO ANTERIOR?

Sí, se incrementó…… ……… 1 Sí, se recortó.… ……………… 2

No……………………………………………… 3

231

Pase a 223 222

¿EN QUE MONTO VARIÓ EN EL ÚLTIMO AÑO? S/

¿EXISTE(N) OTRAS INSTITUCIÓN(ES) QUE BRINDAN APOYO A LA GESTIÓN DEL CONSEJO DIRECTIVO? (Respuestas múltiples) EPS… ………………………………………5 MVCS…………………………………… ………… 1 Municipalidad Provincial ……6 DRVCS………………………………… ………… 2 Ninguna…………………………………7 MINSA………………………………… ………… 3 Otro (Especificar)……………… 8 ONG…………………………………… ………… 4 LOS MIEMBROS DEL PRESTADOR DE A. Fueron capacitados en: B.¿Qué institución (es) los capacitó SERVICIO DE SANEAMIENTO….. en los últimos 2 años? (Resp Múltiple) SI NO a. Manejo Administrativo………………………… 1 2 b. Mantenimiento del sistema de agua 1 2 MVCS………………………… 1 c. Elaborac. del plan de trabajo para la DRVCS…………………… 2 gestión, O&M del servicio de agua………….. Municipalidad……………… 3 1 2 d. Operación (Limpieza, desinfección y MINSA………………….. 4 cloración del SA) ONG…………………….. 5 1 2 e. Educación sanitaria……………………………… 1 2 EPS………….……………. 6 f. Gasfitería…………………………………………….. 1 2 ALA/ANA………………. 7 g. Conservación de cuencas……………………. 1 2 Ninguna………………….. 8 h. Gestión de Riesgos: ………………………………..… 1 2 Otro _____________ 9 i. Otro:____________________________ 1 2 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN. PROMUEVE ACCIONES DE PROTECCIÓN DE LA ZONA CERCANA O SOBRE LA FUENTE Y/O CAPTACIÓN DEL SISTEMA? Si………………………………………… …………1 No…………………………… …………………… 2 Pase al MÓDULO III

232

¿QUÉ ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS REALIZARON EN EL ÚLTIMO AÑO PARA PROTEGER LA FUENTE DE AGUA Y SU ENTORNO?

223

¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR? Taller de cuota familiar/POA - Votación………………………...……………… 1 Propuesta de Consejo Directivo - Votación………...………………………… 2 Por imposición…… …………………………………………………………………… ……… 3

Cercado de las estructuras ………………..…………………………………..1 Promoción del no uso de plaguicidas en la zona cercana o sobre la fuente de agua ……….. …………………………………………………………………2 Promoción de no descargas de aguas residuales……………………………………3

No sabe/ no precisa…………………………………………………………………. ……… 4 Otro 224

5

(especificar) ¿SEGÚN SU POA A CUÁNTO ASCIENDE EL PRESUPUESTO DE AOM DEL SISTEMA DE SERVICIOS/ DE SANEAMIENTOS PARA ESTE AÑO? No sabe ………...……8

225

¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SS CUENTA CON INGRESOS EXTRAORDINARIOS PARA LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA (NUEVAS CONEXIONES, MULTAS, MORAS, 225a. CUOTAS EXTRAORDINARIAS, ETC.)¿CUÁL ES EL MONTO RECAUDADO EN EL ÚLTIMO AÑO FISCAL? Si…… ……………………… 1 No…………………………… 2 S/

226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO? Si…… ……………………………… 1 No…………………… 2 Pase a 229 227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SUPERVISA? Cada mes…………… ……………… 1 Cada 4 meses…………………… 4

Reforestación……… ………… ……………………………………………………………………………4 233

¿QUÉ AMENAZAS SE IDENTIFICAN EN LOS SISTEMAS DE SS Y ¿CUÁL ES LA PROBABILIDAD DE QUE OCURRA? Amenazas Geofísicos, geológicos e hidrometeoSI NO rológicos

Ocurrencia B

M

A

a. Actividad sísmica frecuente………….….

1

2

1

2

3

b. Actividad volcánica y tsunami…………………. c. Amenaza por inundación……………….… d. Deslizamientos, derrumbes o caída de bloques………………… ………………….. e.Lluvias torrenciales y ventarrones …… f. Sequías…… ………………………….. …………. g. Heladas y granizadas…………… ……………… ………… h. Escasez hídrica en los manantes……….. i. Huaycos…… ………………… ………………………… ………… Antrópicos j. Contaminación ambiental…………… k. Contaminación por agroquímicos… l. Incendios forestales……………

1 1

2 2

1 1

2 2

3 3

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

1 1 1

2 2 2

1 1 1

2 2 2

3 3 3

Cada 2 meses…… ……………… 2

Cada 6 meses…………………… 5

m. Deforestación excesiva……………

1

2

1

2

3

Cada 3 meses……………………… 3

Otro ___________________6

n. Erosión por actividades mineras…….

1

2

1

2

3

o. en canteras………………………

1

2

1

2

3

1

2

1

2

3

(especificar) 228 EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN. ¿RECIBE APOYO DE LA MUNIC. DISTRITAL PARA ALGUNA DE LAS ACTIVIDADES SI a. Da asistencia técnica sobre operación,

NO

1

2

……………………………………………………………………… 1

2

rehabilitación y mantenimiento del sistema…………… b.Capacita

Otras amenazas.

c. Provee cloro……………………………

1

2

d. Da mantenimiento al sistema…………………………………… 1

2

e. Amplia o rehabilita el sistema…………………………………… 1

2

f. Subsidia cuotas famili

2

……………………………………… 1

g. Controla la calidad del agua (continuidad del servicio, cloración y cantidad adecuada)……

1

2

p.Delincuencia y vandalismo………… Ocurrencia; B=Baja, M= Media y A=Alta

234 ¿ALGUNA ENTIDAD CONTRIBUYE CON EL FINANCIAMIENTO DE LOS COSTOS DE O&M DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO? ENTIDAD

Contribuye Si

No

a. Municipalidad Distrital

1

1

b. Municipalidad Provincial

1

2

b. Organismo No Gubernamental

1

2

c. Gobierno Regional

1

2

7

Porcentaje de aporte

h. Otro (Especifique)

1

d. Otro (Especifique)

8

1

2

310 SOBRE EL SISTEMA DE AGUA, ¿CUÁNTA(S)?

MODULO III : DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO

A. SISTEMA DE AGUA 302

Viviendas habitadas con conexión hay?.......................................1

EL SERVICIO DE AGUA ES CONTINUO: 24 HORAS DEL DIA DURANTE

Viviendas no habitadas con conexión hay? ………………

2

TODO EL AÑO?

Población atendida con conexió

3

302a. % DE FAMILIAS QUE ABASTECE EL SISTEMA

Si…… ………………1

Viviendas son abastecidas por pileta pública?............................4

No……………………2

311 ¿LAS VIVIENDAS CUENTAN CON MICROMEDICIÓN?

302b. ¿CUÁNTAS HORAS Y DIAS A LA SEMANA TIENE SERVICIO DE AGUA? A. Época

C. Días a la semana

B. Horas al día

D. % fam. que abastece el sistema

¿En época de estiaje?……… 1

312

¿En época de lluvia?…………2

¿Puede Resolverlo?

SI

NO

SI

NO

…………………1

1

2

1

2

¿Por ampliación del sistema?…............... …………………2

1

2

1

2

¿Por infraestructura deteriorada?………

………3

1

2

1

2

¿Por infraestructura inconclusa?..................... ………4

1

2

1

2

¿Por accesorios malogrados?……

…………………5

1

2

1

2

…………………………………………6

1

2

1

2

¿Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc)……………………… 7 1 2

1

2

¿Por tuberías deteriorada

¿Por fugas de agu

¿Por capacidad de pag

312a.¿CUÁL ES EL COSTO POR m3 (soles)

S/.

No………………. 2 B. LIMPIEZA Y DESINFECCION DEL SISTEMA Y CLORACION DEL AGUA 313 ¿REALIZAN LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA CON CLORO? Si…………………

1

313a. ¿QUÉ CANTIDAD UTILIZA?

2

…………………………………9

1

2

1

2

Captación

1

2

3

4

5

1

2

Línea de conducción/impulsión

1

2

3

4

5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

CRP 6 y CRP7 Reservorio Red de distribución 315 ¿TIENE SISTEMA DE CLORACIÓN?

Otro Especificar

Si……………………………………………………………………………………..1

Años……… ………………………… 3

No……………………………………………………………………………………..2

¿EN QUÉ AÑO SE CONSTRUYÓ EL SISTEMA DE AGUA? Año

2

Entre 1 Entre 3 Una vez al y 2 5 a Entre 7 y y 4 Entre mes 6 meses 12 meses meses meses (1) (4) (5) (2) (3)

Componente

1

1

1

Litros

314 ¿QUÉ COMPONENTES DEL SISTEMA DESINFECTA AL MISMO TIEMPO?

2

No sabe / No precisa................. …………………………………11 8 ¿HACE CÚANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO?

Kilogramos

No……………… 2 Pase a 315

Meses…… ………………………… 2

315a ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA?

No sabe………………… 8

Si……………………………………………………………………………………..1 No……………………………………………………………………………………..2

Pase a 317

¿QUIÉN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRA316 ¿POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontáneas)

ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE AGUA? Mun. Distrital…… ……………… 1

ONG……… ………………………………… 5

Por el sabor desagradable…………………………..………………………………. 1

Gobierno Regional…

No sabe……… ………………………… 7

El agua clorada causa enfermedad…………………………………

FONCODES…………………………… 3

MVCS (PNSR, PROCOES….)

8

Falta dinero/no alcanza el dinero…….…………………………… ……………… 3

Mun. Provincial… ……………… 4

Otro (Especifique)________

9

Desconoce el uso del cloro…….....… ……………………………………………

4

Provoca enfermedad a nuestros animales…………………… ……………

5

Los cultivos se malogran…

……………………………………………………

6

No tiene cloro…………………… ……………………………………………………………… Otro

7 8

……… 2

307a. ¿ CUÁL FUE EL MONTO DE FINANCIAMIENTO DE LA OBRA? S/ 308

Pase a 313

2

1

Días……… ………………………… 1

307

No……………..

…………………………8

Otro: Especifique……………………………………………… 10

306

Cuantas viviendas cuentan con micromedición?:

Si…… ………………1

304a ¿PORQUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO?

¿Por rendimiento de fuente? …

Si…… ………………1

¿SE UTILIZA LA MICROMEDICIÓN/MEDIDORES DE AGUA PARA EL CÁLCULO DE LA CUOTA FAMILIAR?

Si 302 es Si y 302a es 100% pasar a la pregunta 306

305

……………………………………

No sabe/no recuerda… ……… 8

¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA? Año

No sabe…………………

8

Ninguna………………

9

(especifique)

Pase a 309

308b. ¿ CUAL ES EL MONTO DE FINANCIAMIENTO PARA AMPLIACIÓN Y/O No sabe/no recuerda…… 8

309 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL SISTEMA? Componente

Captación

Si circuló del 1 al 8 PASE A 326

Porque el equipo está deteriorado…………………………………. 9 (Si circuló el código 9 deberá continuar con la pregunta 317) 317 ¿CÚAL ES EL SISTEMA DE CLORACIÓN QUE UTILIZAN?

REHABILITACIÓN? S/

……… 2

Una vez al mes (1)

Cada 3 meses (2)

cada 4 meses (3)

2 veces al año (4)

Nunca (5)

Otro Especificar (6)

1

2

3

4

5

6

Línea de conducción/ impulsión

1

2

3

4

5

6

CRP 6 y CRP7 Reservorio

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

Hipoclorador por difusió ……………………………………………………………………………… Clorador por goteo o flujo constante… ……………………………………………………………… Clorador por embalse …………… ……………………………………………………………………………… Clorinador automático …………………………………………………………………………………………

1 2 3 4

Cloro gas………………………………

………………………………………………………………………………

5

Bomba dosificadora/inyectora…………… ………………………………………………………………

6

Otro

8 (especifique)

9

Red de distribución

1

2

3

4

5

6

10

318

¿DÓNDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN?

323 ¿QUÉ DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUÁNTO TIEMPO NECESITA

Captación…

…………………………………………………………………………………………… 1

Reservorio

…………………………………………………………………………………………… 2

Salida de la planta de tratamiento…

PARA OBTENER EL CLORO PARA SU CENTRO POBLADO?

………………………………………… 3

A. DISTANCIA

Caseta de bombeo/equipo de bombeo……………………………………………… 4 Otro

A. Presentación del cloro

Otros.-……………………………………………………. 3 324 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?

B. Concentración

Si………………………………………… ………… 1

No…………… …………………….

……………… 1

Cloro al 65%...... …………………………1

Gránulos……………………………… 2

Cloro al 70%...... …………………………2

Tabletas/pastillas…

Cloro al 90%...... …………………………3

No sabemos cómo hacerlo…………… ………….

Otro

No sabíamos que teníamos que hacerlo………

……… 3

Gas………………………………………… 4

1

Horas……………… 2

¿CUAL ES LA PRESENTACIÓN... Y CONCENTRACIÓN DEL CLORO?

Solución líquid

325 ¿POR QUÉ NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontáneas) ………………… …………………… 1 …………………… 2

No tiene comparador del cloro residual……………………..

(especifique)

…………………… 3

No tiene reactivos (DPD)………… ………………….

(especifique)

(Respuestas múltiples) ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?

2

Pase a 326

4

Otro__________________ 5

320

Minutos…………

5 (especifique)

319

B. TIEMPO Kms.

………………… …………………… 4

Otro

5 (especificar)

Obtención de cloro

Venta

Donación

1

1

2

Primera vivienda (cerca al reservorio)

1

ppm

………………….

2

1

2

Última vivienda

2

ppm

ONG………………………………………………………………….

3

1

2

Privado……

4

1

2

Municipalidad………

………………………………….

Establecimiento de salud…

………………………………………………….

326 (Entrevistador) Realice la prueba de cloro residual y registre el resultado

327 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD REALIZA LA VIGILANCIA DE LA CALIDAD DEL AGUA?

Otro (especifique)_________________________________________________________________________ 5 1 2 Si………………………………………… …………………………………………………… 1 321

¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA

No………………………………………… …………………………………………………… 2

LA CLORACION DEL AGUA?

No sabe…………….………………… …………………………………………………… 3

Diario…… ……………………………… 1

Mensual……………………………………5

Semanal…………. ……………………… 2

Cada 2 meses………… …………………6

CALIDAD DEL AGUA?

Quincenal…… ……………………… 3

Más de 2 meses…………… ………7

Cada mes……

328 El EE.SS. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZA LA VIGILANCIA DE LA

Cada 3 semanas ……………… 4 322

Pase a 329

………………… …………………………………… 1

Cada 2 meses……… ………… …………………………………… 2

A. ¿QUÉ CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? B. ¿CUÁL ES EL COSTO DE CLORO POR KG , LITRO ó CILINDRO?

Kilogramos………

1

Cada 3 meses……… ………… …………………………………… 3

Litros……………….

2

Cada 6 meses……… ………… …………………………………… 4

Cilindro …………….

3

1 vez al año………

(Si el cloro solo es donado pase a 323)

S/

………… …………………………………… 5

Otro

8 (especifique)

C. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA 329.COORDENADAS UTM EN WGS84

329a. Tipo de Fuente

330. Afloramiento

SUBTERRANEA Manantial de ladera…………………………… ……………….

11

Manantial de fondo……

12

Código SUBTERRANEA tipo de fuente Galería filtrante…

……………… ……………….

334

NORTE

ALTITUD (msnm)

(Pase a 331)

21

Pozo excavado………

14 Canal……………………

22

Pozo perforado/ e

15 Río/ quebrada riachuelo…………….

ESTE

Concentrado....1 Difuso………..….2

SUPERFICIAL 13 Lago/laguna…

Código de fuente

331. Caudal total (L/S)

23

332. Tiene resolución de uso de agua Metros…………… (ANA) Kilometros……….

1 2

Aforo (L/S) Código de afloramiento

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA

333. Distancia de la fuente al reservorio

Estiaje

Lluvia

Si No Código

A.

1

2

B.

1

2

C.

1

2

D.

1

2

Distancia

¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA? (Ver cartilla) Gravedad sin tratamiento.… 1 Gravedad con tratamiento..........2 Bombeo sin tratamiento......... 3 Bombeo con tratamiento....... 4 SISTEMAS DE AGUA NO CONVENCIONALES Planta de tratamiento portátiles

Agua de lluvia Protección de manantes Otro…………………………………..

5 6 7 8

¿SE REQUIERE ELABORAR UN DIAGNÓSTICO EXHAUSTIVO DEL SISTEMA DE AGUA?

NO

SI

Si respondió 1 Si respondió 2 Si respondió 3 Si respondió 4

CONTINÚE LA ENTREVISTA

(especifique)

11

PASE A MÓDULO IV.1 PASE A MÓDULO IV.2 PASE A MÓDULO IV.3 PASE A MÓDULO IV.4

AL TÉRMINO DEL LLENADO DEL MÓDULO IV. RESPONDA ITEM D. INFRAESTRUCTURA.

D. INFRAESTRUCTURA

Por cada componente : CAPTACIÓN, RESERVORIO, CPR6, CRP O RESERVORIO etc. Llenar el anexo correspondiente (Ver Cartilla)

335 A. Tiene 335. EL SISTEMA DE AGUA CUENTA CON LOS SIGUIENTES COMPONENTES? SEGÚN TIPOLOGÍA

335 B. EL ESTADO OPERATIVO 335 C. ESTADO DEL ENTORNO Y CAPACIDAD DE ACTUAL ES: MEJORA

Pase a sgte. Item

El entorno El entorno poco es Seguro es seguro

Requiere mejora El entorno es: Inseguro

SI

NO

Opera normal?

Opera Limitado?

No opera?

2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

SI

NO

1. Captación ? 2. Línea de conducción? 3. Cámara rompe presión? 4. Reservorio? 5. Línea de distribución y aducción? 6. Piletas públicas? 7. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 8. Micromedición?

1 1 1 1 1 1 1 1

1. Captación Superficial ? 2. Línea de conducción? 3. Cámara rompe presión? 4. Reservorio? 5. Línea de distribución y aducción? 6. Piletas públicas? 7. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 8. Micromedición?

Componente del Sistema de Gravedad sin Tratamiento

Componente del Sistema de Gravedad con Tratamiento

Componente del Sistema de Bombeo sin Tratamiento 1. Captación de agua subterránea? (galería filtrante) 2. Pozo tubular y/o artesiano? 3. Caseta y equipo de bombeo? 4. Línea de impulsión? 5. Reservorio? 6. Línea de distribución y aducción? 7. Piletas públicas? 8. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 9. Micromedición? 10. Sistema de energía eléctrica para bombeo

Componente del Sistema de Bombeo con Tratamiento 1. Captación de agua superficial (Caisson o balsa flotante) ? 2. Pozo tubular y/o artesiano? 3. Línea de conducción? 4. Planta de tratamiento? 5. Caseta y equipo de bombeo? 6. Línea de impulsión? 7. Reservorio 8. Línea de distribución o aducción? 9. Piletas públicas? 10. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 11. Micromedición (medidores)? 12. Sistema de energía eléctrica para bombeo 336

Planta de Tratamieno de agua Centro Poblado

Zona UTM en WGS84

1.- Cámara de rejas 2.- Cámara de sedimentación 3.- Floculador 4.- Filtro lento 5.- Filtro rápido 6.- Cámara de reunión 7.- Sistema de cloración para sistema de bombeo 336A

Este

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

2 2 2 2

1 1 1 1

Norte

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2

3 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1

Altitud (msnm)

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2

3 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

Sistemas No Convencionales Centro Poblado

Zona UTM en WGS84

1.- Planta de tratamiento portátil de agua 2.- Sistema de agua de lluvia 3.- Protección de manantes 4.- Otro…………………………………..

Este

12

Norte

1 1 1 1

Altitud (msnm)

1 1 1 1

2 2 2 2

335 D. N° de compon entes (si marcó SI en 335.A)

Reservorio 337 Reservorio N°

Si el sistema tiene dos o más reservorios, anote el número correlativo que corresponda: 1, 2,3....

a. Volumen útil del reservorio (metros cúbicos) Centro Poblado

Zona UTM en WGS84

Este

Norte

Altitud (msnm)

2

3

1 1 1 1 1 1 1 1

1.- Reservorio/tanque de almacenamiento?

1

2

1

2

3

2.- Tapa de reservorio?

1

2

1

2

3

3.- Caja de válvulas?

1

2

1

2

3

4.- Tapa de caja de válvulas?

1

2

1

2

3

5.- Canastilla?

1

2

1

2

3

6.- Tubería de limpia y rebose?

1

2

1

2

3

7.- Tubo de ventilación con canastilla?

1

2

1

2

3

8.- Sistema de cloración?

1

2

1

2

2

3 3 3 3 3 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

338 Alcantarillado o Sistema de Eliminación de Excretas

a. Componentes del sistema de alcantarillado 1

Red colectora de desague

1

2

1

2

3

1

2

3

1

2

2

Buzones

1

2

1

2

3

1

2

3

1

2

b. Planta de Tratamiento de aguas residual (PTAR) (si tiene se registra información en el item 338 (b 1 al 6) y si no se cierra con una línea ) b.1 Coordenadas UTM en WGS84 de la (PTAR)

Este

Norte

Altitud (msnm)

1

Planta de tratamiento de agua residual

1

1

2

3

1

2

3

1

2

2

Tanque séptico (Imhof y/o reactor anaeróbico)

1

2

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Pozos de percolación (infiltración)

1

2

1

2

3

1

2

3

1

2

5 Laguna de oxidación 6 Emisor (tubería final de entrega al cuerpo receptor) c. Unidades Básicas de Saneamiento UBS 7 Arrastre hidráulico con tanque séptico… 8 Arrastre hidráulico con biodigestor 9 Compostera de doble cámara …

1

2

1

2

3

1

3

1

2

1

2

1

2

3

1

2 2

3

1

2

1

2

1

2

3

1

1

2

2

1

2

3

1

3

1

2

1

2

1

2

3

1

2 2 2

3

1

3

1

2

10 Compostaje continuo … 11 Hoyo seco ventilado…

1

2

1

2

3

1

3

1

2

1

2

1

2

3

1

2 2

3

1

2

12 Otro (especifique)

1

2

1

2

3

1

2

3

1

2

ELABORAR EL CROQUIS DEL CENTRO POBLADO, CON LOS COMPONENTES DEL SISTEMA GEOREFERENCIADO OBSERVACIONES: MEJORAS QUE REQUIERE EL SISTEMA DE AGUA O SISTEMA DE ELIMINACION DE EXCRETAS CONSIDERANDO LOS TIPOLOGIA DE SISTEMA, COMPONENTES E ITEMS

PRESIDENTE O MIEMBRO DE LA ORGANIZACIÓN / JASS ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN MANTENIMIENTO Y OPERACIÓN DEL AGUA Nombre y Apellidos

DNI

Cargo

Firma y Sello

13

14

CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL MOD. IIA DD

CÓDIGO CENTRO POBLADO

PP

dd

CCPP

¿QUÉ UNIDAD Y/O OFICINA Y/O AREA ADMINISTRA EL SERVICIO DE 201 SANEAMIENTO? Unidad de Gestión Municipal ……………………………………… ……………………………………

Otro (especifique)

217

1

¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?

2

N° de usuarios morosos

ESTA UNIDAD, ¿SE ENCUENTRA DEBIDAMENTE INSTITUCIONALIZADA?

202 A

Si…………………

1

No…………………………….

2

218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS USUARIOS?

204 B ¿CON QUE DOCUMENTO SE HA CREADO?

N° de cuotas

Resolución de Alcaldía

………………

1

Ordenanza Municipal

………………

2

……………… 3 Indique N° y fecha de emisión de documento ¿LA UNIDAD DE GESTIÓN MUNICIPAL SE ENCUENTRA INCORPORADO 204 C EN? ROF ……………… 1 Otros

219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? (Respuestas múltiples) No………………………………………………………………………………………………………… 1 Sí, se le corta temporalmente el servicio… ……………………………… 2

MOF

………………

2

Sí, la clausura definitiva de la conexión…… ……………………………… 3

Organigrama

………………

3

Sí, cobros adicionales / multas…… ……………………………………………… 4

………………

4

Sí, otro

Otros

5

MODULO II.A: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

(especifique)

206A. ¿CON QUE TIPO DE PERSONAL CUENTA LA MUNICIPALIDAD PARA LA LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? (Respuesta Múltiple) Administrativos ……………………………………………………………………… 1 Operadores / gasfiteros ……………………………………………………………… 2 208A. ¿LA MUNICIPALIDAD CUENTA CON HERRAMIENTAS PARA LA LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? Si ……………………………………………………………………………………………………… 1 No ……………………………………………………………………………………………………… 2 213 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN DEL CENTRO POBLADO? (Verifique el padrón de usuarios) N° de usuarios No tiene padrón: …… 9 214 ¿LA MUNICIPALIDAD COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA? Si… ………………………………………………………………………………………1 No…………………………………………………………………………………………2

216 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO? Nuevos

soles

221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN EL ÚLTIMO AÑOS? Sí, se incrementó…… ……………………………………………………………………… 1 Sí, se recortó.… ……………………………………………………………………………… 2 No………………………………………………………………………………………………………… 3 Pase a 301 222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN EL ULTIMO AÑO? Monto (nuevos soles) 225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Si……………… No……………..

Pase a 301

215 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? Mensual…...………………… 1 Semestral… ……………………… 3 Trimestral… ……………… 2 Anual…………………………………… 4 Otro 5 (especificar)

220 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? Si… ………………………………………………1 N° de usuarios No…………………………………………………2

1 2

¿CUÁNTO FUE EL MONTO PROMEDIO? POR USUARIO (último año)

Nuevos soles

224A. ¿LOS COSTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR? Si ……………………………………………………………………………………………………… 1 No ……………………………………………………………………………………………………… 2 224B. ¿LOS INGRESOS POR LA LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? TIENEN CONTABILIDAD DIFERENCIADA DE LA MUNICIPALIDAD? Si ……………………………………………………………………………………………………… 1 No ……………………………………………………………………………………………………… 2

REGRESE A MÓDULO III Y CONTINUE LA ENTREVISTA

15

REGRESE A MÓDULO III Y CONTINUE LA ENTREVISTA

OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

16

CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL DD

PP

dd

CCPP

Tiene anexo

CÓDIGO CENTRO POBLADO

SI 1

NO 2

N° ANEXOS

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1). 401 Coordenadas UTM Este 402

3. Galería fltrante

2.Manantial de ladera concentrado/difuso

1. Manantial de fondo concentrado/difuso

CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción

R

M

1

2

1

2

2

1

2

c.1 Lecho filtrante

1

2

1

2

c.2 Tapa sanitaria

1

2

1

2

c.3 Canastilla de salida

1

2

1

2

1

2

1

2

d.1 Tapa sanitaria

1

2

1

2

d.2 Tuberia de salida

1

2

1

2

d.3 Tuberia de rebose

1

2

1

2

d.4 Tuberia de limpia

1

2

1

2

d.5 Válvula en tuberia de salida

1

2

1

2

d.6 Válvula en tubería de limpia

1

2

1

2

e. Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebose

1

1

2

f. Cerco de protección

1

2

1

2

a. Lecho filtrante

1

2

1

2

b. Sello de protección

1

2

1

2

c. Zanja de coronación

1

2

1

2

d. Cámara húmeda

1

2

1

2

e. Tapa sanitaria la cámara húmeda

1

2

1

2

f. Caja de válvulas

1

2

1

2

g. Tapa sanitaria (caja de válvulas)

1

2

1

2

h. Válvulas están operativas

1

2

1

2

i. Tubería de limpia y rebose

1

2

1

2

j. Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebose

1

1

2

a. Lecho filtrante

SI 1

NO 2

b. Zanja de coronación

1

2

c. Caisson

1

d. Caja de válvulas

2

2

Norte

k. Cerco de protección

1

2

1

2

a. Zanja de coronación

1

2

1

2

b. n. Pozo recolector

1

2

1

2

c. 32a.Tuberias de ingreso

1

2

1

2

c.1 Canastilla de salida

1

2

1

2

c.2 Cono de rebose

1

2

1

2

c.3 Tuberia de rebose

1

2

1

2

c.4 Tuberia de salida

1

2

1

2

c.5 Válvula tubería de salida

1

2

1

2

33 Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebose

1

2

1

2

34 Cerco de protección

1

2

1

2

DESCRIPCIÓN

ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento 403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de minerales pesados

SI

NO

1

2

Altura

DESCRIPCIÓN

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

1

2

B. LINEA DE CONDUCCIÓN 404 a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión)

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (A3)

Este

Norte

Altura

d. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

405 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

a. Tuberías a.1 Tuberia de PVC a.2 Tuberia de F°G° a.3 Tuberia de HdPE b. Cruces aéreos protegidos c. Válvulas de aire d. Válvulas de purga e. Estructuras de la caja de reunión f. Tapa sanitaria de la caja de reunión g. Cámaras rompe presión h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro h1. Tapa sanitaria h2. Tubo de rebose h3. Tubo de desague y limpieza h4. Dado de protección

SI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

NO 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1

2 2 2 2

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción

R

M

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

DESCRIPCIÓN

C. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2). 406

VOLUMEN ÚTIL DE RESERVORIO 1

m3 407 Coordenadas UTM

Este

Norte

Altura

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 TUBERÍAS 408 409 410 411 412

TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAMETRO

Malo

Regula r

Bueno

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Entrada Salida Desague Rebose ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN

D. Acción

R

M

1

2

1

2

2

1

2

1

2

1

2

e. Interior de la estructura

1

2

1

2

f. Escalera dentro del reservorio

1

2

1

2

g. Tubería de limpia y rebose

1

2

1

2

h. Nivel estático

1

2

1

2

i. Dado de protección en la salida de limpia y reb

1

2

1

2

j. Grifo de enjuague

1

2

1

2

k. Tubería de ventilación

1

2

1

2

l. Accesorios dentro del reservorio

1

2

1

2

m. Sistema de cloración

1

2

1

2

a. Cerco de protección

SI 1

NO 2

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas

1

2

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento

1

d. Estructura del reservorio

413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: a. Residuos sólidos (basura)

SI

NO 1

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCION 2

b. Excrementos y charcos de agua

1

2

D. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION 414

a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

415 COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción

R

M

2

1

2

1

2

1

2

a.2 Tuberia de F°G°

1

2

1

2

a.3 Tuberia HdPE

1

2

1

2

b. Cruces aéreos protegidos

1

2

1

2

c. Valvulas de aire

1

2

1

2

d. Caja de valvula de aire

1

2

1

2

e. Válvulas de purga

1

2

1

2

f. Caja de vavula de purga

1

2

1

2

a. Tapa sanitaria

1

2

1

2

b. Válvula flotadora

1

2

1

2

c. Válvula de control

1

2

1

2

d. Tubo de rebose

1

2

1

2

e. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

f. Dado de protección para tubo de limpieza

1

2

1

2

g. Camara humeda

1

2

1

2

h. Cerco perimétrico

1

2

1

2

SI

NO

1

a.1 tuberia de PVC

A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución a. Tuberías

B. Cámara rompe presión tipo 7

416

DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

EVALUACION DEL SISTEMA DE AGUA a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento d. Otros……

417 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL Requiere interven-

1

ción con PIP…………… Requiere alguna

2

intervención………… No requiere interven

3

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

3 ción. Está operativo

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL DD

PP

dd

CCPP

Tiene anexo

CÓDIGO CENTRO POBLADO

SI

NO

1

2

N° ANEXOS

MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO A. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1). 401

Coordenadas UTM

402

5. Agua Superfcial

CARACTERÍSTICAS

Este

Norte

C. B. D. Acción Unidad Cantida d R M NO Medida

A.Tiene?

a. Muros de encauzamiento

SI 1

2

1

2

b. Canal de conexión

1

2

1

2

c. Barraje fijo (azud)

1

2

1

2

d. Compuerta de fondo

1

2

1

2

e. Ventana de admisión

1

2

1

2

f. Reja de dique - toma

1

2

1

2

g. Vertedero de rebose

1

2

1

2

h. Compuerta de regulación

1

2

1

2

i. Tubería de purga

1

2

1

2

Altura DESCRIPCIÓN

ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento SI NO

403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de minerales pesados

1

2

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

1

2

B. LINEA DE CONDUCCIÓN 404 a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

DESCRIPCIÓN

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión)

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

Este

Norte

Altura

d. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

C. B. A.Tiene? D. Acción Unidad Cantida R M d SI NO Medida

1

2

1

2

a.1 Tuberia de PVC

1

2

1

2

a.2 Tuberia de F°G°

1

2

1

2

a.3 Tuberia de HdPE

1

2

1

2

b. Cruces aéreos protegidos

1

2

1

2

c. Válvulas de aire

1

2

1

2

d. Válvulas de purga

1

2

1

2

e. Estructuras de la caja de reunión

1

2

1

2

f. Tapa sanitaria de la caja de reunión

1

2

1

2

g. Cámaras rompe presión

1

2

1

2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

1

2

1

2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

1

2

1

2

h1. Tapa sanitaria

1

2

1

2

h2. Tubo de rebose

1

2

1

2

h3. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

h4. Dado de protección

1

2

1

2

a. Tuberías

DESCRIPCIÓN

C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE 405

Coordenadas UTM

Este

Norte

Altura

Coordenadas UTM

Este

Norte

Altura

406 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

C. D. Acción B. Unidad Cantida d R M NO Medida

A.Tiene?

SI a. Cámara de rejas

1

2

1

2

b. Desarenador

1

2

1

2

c. Relleno para residuos sólidos

1

2

1

2

d. Medidor de caudal

1

2

1

2

e. Floculador

1

2

1

2

f. Decantador

1

2

1

2

g.Filtro rápido

1

2

1

2

h. Sedimentador

1

2

1

2

i. Prefiltro

1

2

1

2

j. Filtro lento

1

2

1

2

k. Sistema de desinfección

1

2

1

2

l. Cerco de protección

1

2

1

2

m. Estructuras de la línea de conducción

1

2

1

2

1

2

1

2

n. Valvulas (de la infraestructura de la PTAP) 407 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES a. Tiene Residuos sólidos (basura) b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor

SI 1 1 1 1

NO 2 2 2 2

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCION

D. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2). 408

VOLUMEN ÚTIL DE RESERVORIO 1

m3 409 Coordenadas UTM

Este

Norte

Altura

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 TIPO DE MATERIAL

TUBERÍAS 410 411 412 413

DIAMETRO

Malo

LONGITUD (metros)

Entrada Salida Desague Rebose

414

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene? SI

DESCRIPCIÓN

Regu lar Bueno

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

C. D. Acción B. Unidad Cantidad R M NO Medida

a. Cerco de protección

1

2

1

2

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas

1

2

1

2

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento

1

2

1

2

d. Estructura del reservorio

1

2

1

2

e. Interior de la estructura

1

2

1

2

f. Escalera dentro del reservorio

1

2

1

2

g. Tubería de limpia y rebose

1

2

1

2

h. Nivel estático

1

2

1

2

i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose

1

2

1

2

j. Grifo de enjuague

1

2

1

2

k. Tubería de ventilación

1

2

1

2

l. Accesorios dentro del reservorio

1

2

1

2

m. Sistema de cloración

1

2

1

2

415 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN:

SI

NO

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCION

a. Residuos sólidos (basura)

1

2

b. Excrementos y charcos de agua

1

2

E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION 416 a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01 CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

417 COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución a. Tuberías a.1 tuberia de PVC a.2 Tuberia de F°G° a.3 Tuberia HdPE b. Cruces aéreos protegidos c. Valvulas de aire d. Caja de valvula de aire e. Válvulas de purga f. Caja de vavula de purga B. Cámara rompe presión tipo 7 a. Tapa sanitaria b. Válvula flotadora c. Válvula de control d. Tubo de rebose e. Tubo de desague y limpieza f. Dado de protección para tubo de limpieza g. Camara humeda h. Cerco perimétrico 418 COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene? SI

D. Acción C. B. Unidad M NO Medida Cantidad R

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

A.Tiene? SI

D. Acción C. B. Unidad M NO Medida Cantidad R

A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución a. Tuberías a.1 tuberia de PVC a.2 Tuberia de F°G° a.3 Tuberia HdPE b. Valvulas de aire c. Caja de valvula de aire d. Válvulas de purga e. Caja de vavula de purga B. Cámara rompe presión tipo 7 a. Tapa sanitaria b. Válvula flotadora c. Válvula de control d. Tubo de rebose e. Tubo de desague y limpieza f. Dado de protección para tubo de limpieza g. Camara humeda h. Tiene cerco perimétrico

419

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

EVALUACION DEL SISTEMA DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional) DE AGUA a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento d. Otros……

420 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL Requiere intervención con PIP………………… Requiere alguna intervención………………

1 2

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

No requiere intervención. Está operativo

3

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL DD

CÓDIGO CENTRO POBLADO

PP

dd

CCPP

Tiene anexo

SI

NO

1

2

N° ANEXOS

MODULO IV.3: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO A. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1). 401

Coordenadas UTM

402

A.Tiene?

CARACTERÍSTICAS

4. Pozo

Este B. Unidad Medida

C. Cantidad

Norte

D. Acción

R

M

2

1

2

42 Vereda de pozo

1

2

1

2

43 Tapa de pozo

1

2

1

2

44 Bomba

1

2

1

2

45 Losa de protección

1

2

1

2

46 Brocal de pozo,

1

2

1

2

47 Columna de pozo

1

2

1

2

48 Caseta de bombeo

1

2

1

2

49 Cerco de protección

1

2

1

2

SI

NO

a. Muros de pozo

1

Altura DESCRIPCIÓN

ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento SI

NO

a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de minerales pesados

1

2

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

1

2

403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE:

B. ESTACIONES DE BOMBEO 404 TUBERÍAS

TIPO DE MATERIAL

DESCRIPCIÓN

Coordenadas UTM LONGITUD (metros)

Este

DIAMETRO (pulgadas)

Malo

Regular

1

2

405 406 CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?

B. Unidad Medida

Norte

Bueno DESCRIPCIÓN

C. Cantidad

3 D. Acción

R

M

1

2

1

2

2

1

2

1

2

1

2

e.Tubería de succión

1

2

1

2

f. Tubería de impulsión

1

2

1

2

g. Válvulas de regulación y control

1

2

1

2

h. Interruptores de máximo y mínimo nivel

1

2

1

2

i. Tableros de protección y control eléctrico

1

2

1

2

j. Sistema de ventilación

1

2

1

2

g. Cerco de protección

1

2

1

2

a. Caseta de bombeo

SI 1

NO 2

b. Cisterna de bombeo

1

2

c. Equipo de bombeo

1

d. Grupo generador de emergencia

SI

NO

a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de minerales pesados

1

2

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

1

2

407 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE:

Altura

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

C. LINEA DE IMPULSION 408 a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión)

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

409 TUBERÍAS

TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

410 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

DIAMETRO (pulgadas)

Malo

Regular

1

2

A.Tiene? B. Unidad Medida

Bueno DESCRIPCIÓN 3

C. Cantidad

D. Acción

R

M

1

2

1

2

2

1

2

1

2

1

2

e. Estructuras de la caja de reunión

1

2

1

2

f. Tapa sanitaria de la caja de reunión

1

2

1

2

a. Tuberías / canales

SI 1

NO 2

b. Cruces aéreos protegidos

1

2

c. Válvulas de aire

1

d. Válvulas de purga

DESCRIPCIÓN

D. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2). 411

VOLUMEN ÚTIL DE RESERVORIO 1

m3 412 Coordenadas UTM

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 LONGITUD TIPO DE TUBERÍAS (metros) MATERIAL 413 414 415 416 417

DIAME-TRO

Malo

Regular

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Entrada Salida Desague Rebose

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

Este

B. Unidad Medida

Norte

Bueno DESCRIPCIÓN

C. Cantidad

D. Acción

R

M

2

1

2

1

2

1

2

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1

2

1

2

d. Estructura del reservorio

1

2

1

2

e. Interior de la estructura

1

2

1

2

f. Escalera dentro del reservorio

1

2

1

2

g. Tubería de limpia y rebose

1

2

1

2

h. Nivel estático

1

2

1

2

i. Dado de protección en la salida de limpia y reb 1

2

1

2

j. Grifo de enjuague

1

2

1

2

k. Tubería de ventilación

1

2

1

2

l. Accesorios dentro del reservorio

1

2

1

2

m. Sistema de cloración

1

2

1

2

SI

NO

a. Cerco de protección

1

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas

418 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN:

SI

Altura

NO

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCION

a. Residuos sólidos (basura)

1

2

b. Excrementos y charcos de agua

1

2

E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION 419 a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01 CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

420 COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución a. Tuberías

A.Tiene?

SI

NO

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción

R

M

1

2

1

2

a.1 tuberia de PVC

1

2

1

2

a.2 Tuberia de F°G°

1

2

1

2

a.3 Tuberia HdPE

1

2

1

2

c. Valvulas de aire

1

2

1

2

d. Caja de valvula de aire e. Válvulas de purga

1

2

1

2

1

2

1

2

f. Caja de vavula de purga

1

2

1

2

a. Tapa sanitaria

1

2

1

2

b. Válvula flotadora

1

2

1

2

c. Válvula de control

1

2

1

2

d. Tubo de rebose

1

2

1

2

e. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

f. Dado de protección para tubo de limpieza

1

2

1

2

g. Camara humeda

1

2

1

2

h. Cerco perimétrico

1

2

1

2

DESCRIPCIÓN

b. Cruces aéreos protegidos

B. Cámara rompe presión tipo 7

421 COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución a. Tuberías

A.Tiene?

SI

NO

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción

R

M

1

2

1

2

a.1 tuberia de PVC

1

2

1

2

a.2 Tuberia de F°G°

1

2

1

2

a.3 Tuberia HdPE

1

2

1

2

b. Valvulas de aire

1

2

1

2

c. Caja de valvula de aire d. Válvulas de purga

1

2

1

2

1

2

1

2

e. Caja de vavula de purga

1

2

1

2

a. Tapa sanitaria

1

2

1

2

b. Válvula flotadora

1

2

1

2

c. Válvula de control

1

2

1

2

d. Tubo de rebose

1

2

1

2

e. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

f. Dado de protección para tubo de limpieza

1

2

1

2

g. Camara humeda

1

2

1

2

h. Tiene cerco perimétrico

1

2

1

2

B. Cámara rompe presión tipo 7

422

EVALUACION DEL SISTEMA DE AGUA a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento

DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

d. Otros…… 423 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL Requiere interven-

1

ción con PIP…………… Requiere alguna

2

intervención………… No requiere interven

3

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

3 ción. Está operativo

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL DD

PP

dd

CCPP

Tiene anexo

CÓDIGO CENTRO POBLADO

SI 1

NO 2

N° ANEXOS

MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA (A NIVEL DE DETALLE) - SBCT SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO A. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1). 401 Coordenadas UTM Este Norte 402

CARACTERÍSTICAS

A.Tiene? B. Unidad D. Acción C. Cantidad SI NO Medida R M

7. Balsa Flotante

6. Tipo Caisson

a. Corona de superficie 1 b. Anillos tramos intemedios 1 c. Material filtrante 1 d. Cubierta 1 e. Tuberias y ventanas colectoras 1 f. Caseta de bombeo 1 g. Equipo de bombeo 1 h. Grupo generador de emergencia 1 i. Válvulas de regulación y control 1 j. Interruptores de máximo y mínimo ni 1 k. Tableros de protección y control eléct 1 l. Sistema de ventilación 1 a. Balsa 1 b. Flotadores 1 c. Elementos de fijacion 1 d. Tuberia de succión 1 e. Caseta de bombeo 1 f. Equipo de bombeo 1 g. Grupo generador de emergencia 1 h. Válvulas de regulación y control 1 i. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 j. Tableros de protección y control eléctric 1 k. Sistema de ventilación 1 ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento; O= Otro.

403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de minerales pesados b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2

1

2

DESCRIPCIÓN

B. LINEA DE IMPULSION 404 a. Coordenadas UTM (Al Inicio) b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) c. Coordenadas UTM (Al final) TUBERÍAS

TIPO DE MATERIAL

405

LONGITUD (metros)

406 CARACTERÍSTICAS a. Pases aereos b. valvulas de aire c. caja de valvulas de aire d. Valvulas de purga e. caja de valvulas de purga

DIAMETRO (pulgadas)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO a. Desarenador b. Relleno para residuos sólidos c. Medidor de caudal d. Floculador e. Decantador f. Filtro rápido g. Sedimentador h. Prefiltro

Este

Norte

Altura

Este

Norte

Altura

Este

Norte

Altura

Malo

Regular

Bueno

1

2

3

DESCRIPCIÓN

A.Tiene? B. Unidad D. Acción C. Cantidad SI NO Medida R M

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE 407 Coordenadas UTM 408

DESCRIPCIÓN

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

SI NO 1

1 1 1 1 1

A.Tiene? B. Unidad D. Acción C. Cantidad SI NO Medida R M

2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

DESCRIPCIÓN

2 2 2 2 2

Este

1 1 1 1 1 1 1 1

Altura

2 2 2 2 2 2 2 2

Norte

Altura DESCRIPCIÓN

i. Filtro lento j. Sistema de desinfección k. Cerco de protección l. Estructuras de la línea de conducción m. Valvulas (de la infraestructura de la PTAP)

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

409 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO a. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2 b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2 c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2 d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2 D. ESTACIONES DE BOMBEO 410 TUBERÍAS 410

TIPO DE MATERIAL

DESCRIPCION

Coordenadas UTM LONGITUD (metros)

Este

DIAMETRO (pulgadas)

2

3

A.Tiene? B. Unidad D. Acción C. Cantidad R M SI NO Medida

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

a. Caseta de bombeo b. Cisterna de bombeo c. Equipo de bombeo d. Grupo generador de emergencia e.Tubería de succión f. Tubería de impulsión g. Válvulas de regulación y control h. Interruptores de máximo y mínimo nivel i. Tableros de protección y control eléctrico j. Sistema de ventilación g. Cerco de protección 411 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE:

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 SI NO

a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de minerales pesados

1

2

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

1

2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

413 414 415 416 417

TIPO DE MATERIAL

Entrada

LONGITUD (metros)

DIAME-TRO

Salida Desague Rebose

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO a. Cerco de protección b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento d. Estructura del reservorio e. Interior de la estructura f. Escalera dentro del reservorio g. Tubería de limpia y rebose h. Nivel estático i. Dado de protección en la salida de limpia y rebo j. Grifo de enjuague k. Tubería de ventilación l. Accesorios dentro del reservorio m. Sistema de cloración

418 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: a. Residuos sólidos (basura) b. Excrementos y charcos de agua F. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION 419 a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

DESCRIPCIÓN

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 DESCRIPCIÓN

E. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2). 412 VOLUMEN ÚTIL DE m3 414 Coordenadas UTM Este RESERVORIO 1 DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 TUBERÍAS

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Altura

DESCRIPCIÓN

Malo Regular Bueno 1

Norte

A.Tiene? B. Unidad D. Acción C. Cantidad R M SI NO Medida

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Altura

Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN 1

411 CARACTERÍSTICAS

Norte

DESCRIPCIÓN

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

SI NO 1 2 1 2

DESCRIPCION

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más Este 01 CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más Este 01 CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Al final)

Norte

Altura

Este

420 COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

D. Acción B. Unidad C. Cantidad R M SI NO Medida

DESCRIPCIÓN

A. Tuberías linea de Aducción a. Tuberías

1

2

1

2

a.1 tuberia de PVC

1

2

1

2

a.2 Tuberia de F°G°

1

2

1

2

a.3 Tuberia HdPE

1

2

1

2

c. Valvulas de aire

1

2

1

2

d. Caja de valvula de aire e. Válvulas de purga

1

2

1

2

1

2

1

2

f. Caja de vavula de purga

1

2

1

2

a. Tapa sanitaria

1

2

1

2

b. Válvula flotadora

1

2

1

2

c. Válvula de control

1

2

1

2

d. Tubo de rebose

1

2

1

2

e. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

f. Dado de protección para tubo de limpieza

1

2

1

2

g. Camara humeda

1

2

1

2

h. Cerco perimétrico

1

2

1

2

b. Cruces aéreos protegidos

B. Cámara rompe presión tipo 7

421

COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

B. Unidad

C. Cantidad D. Acción

SI NO Medida

R M

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución a. Tuberías a.1 tuberia de PVC a.2 Tuberia de F°G° a.3 Tuberia HdPE b. Valvulas de aire c. Caja de valvula de aire d. Válvulas de purga e. Caja de vavula de purga B. Cámara rompe presión tipo 7 a. Tapa metálica sanitaria b. Válvula flotadora c. Válvula de control d. Tubo de rebose e. Tubo de desague y limpieza f. Dado de protección para tubo de limpieza g. Camara humeda h. Tiene cerco perimétrico

422

DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

EVALUACION DEL SISTEMA DE AGUA a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento d. Otros……

423 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL Requiere intervención con PIP……………

1

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

Requiere alguna intervención………… No requiere interven ción. Está operativo

2 3

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL

DD

PP

dd

CCPP

Tiene anexo

CÓDIGO CENTRO POBLADO

SI

NO

1

2

N° ANEXOS

MODULO IV.5: EVALUACIÓN DE ESTADO DE LOS COMPONENTES/INFRAESTRUCTURA PARA AGUA - OTROS (NO INCLUIDOS EN 4.1, 4.2, 4.3 o 4.4)

COMPONENTES/INFRAESTRUCTURA GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1). 401

Coordenadas UTM

402

3. Galería fltrante

2.Manantial de ladera concentrado/difuso

1. Manantial de fondo concentrado/difuso

CARACTERÍSTICAS

Este

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

Norte

D. Acción

R

M

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

c.1 Lecho filtrante

1

2

1

2

c.2 Tapa sanitaria

1

2

1

2

c.3 Canastilla de salida

1

2

1

2

1

2

1

2

d.1 Tapa sanitaria

1

2

1

2

d.2 Tuberia de salida

1

2

1

2

d.3 Tuberia de rebose

1

2

1

2

d.4 Tuberia de limpia

1

2

1

2

d.5 Válvula en tuberia de salida

1

2

1

2

d.6 Válvula en tubería de limpia

1

2

1

2

e. Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebose

1

1

2

f. Cerco de protección

1

2

1

2

a. Lecho filtrante

1

2

1

2

b. Sello de protección

1

2

1

2

c. Zanja de coronación

1

2

1

2

d. Cámara húmeda

1

2

1

2

e. Tapa sanitaria la cámara húmeda

1

2

1

2

f. Caja de válvulas

1

2

1

2

g. Tapa sanitaria (caja de válvulas)

1

2

1

2

h. Válvulas están operativas

1

2

1

2

i. Tubería de limpia y rebose

1

2

1

2

j. Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebose

1

1

2

k. Cerco de protección

1

2

1

2

a. Zanja de coronación

1

2

1

2

b. n. Pozo recolector

1

2

1

2

c. 32a.Tuberias de ingreso

1

2

1

2

c.1 Canastilla de salida

1

2

1

2

c.2 Cono de rebose

1

2

1

2

c.3 Tuberia de rebose

1

2

1

2

SI

NO

a. Lecho filtrante

1

b. Zanja de coronación c. Caisson

d. Caja de válvulas

2

2

Altura

DESCRIPCIÓN

3. Galería fltrante

c.4 Tuberia de salida

1

2

1

2

c.5 Válvula tubería de salida

1

2

1

2

33 Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebose

1

2

1

2

34 Cerco de protección

1

2

1

2

ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento

SI 403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de 1 minerales pesados b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

NO

DESCRIPCIÓN

2

1

2

B. LINEA DE CONDUCCIÓN 404

a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión)

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (A3)

Este

Norte

Altura

d. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

405 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción

R

M

2

1

2

a.1 Tuberia de PVC

1

2

1

2

a.2 Tuberia de F°G°

1

2

1

2

a.3 Tuberia de HdPE

1

2

1

2

b. Cruces aéreos protegidos

1

2

1

2

c. Válvulas de aire

1

2

1

2

d. Válvulas de purga

1

2

1

2

e. Estructuras de la caja de reunión

1

2

1

2

f. Tapa sanitaria de la caja de reunión

1

2

1

2

g. Cámaras rompe presión

1

2

1

2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

1

2

1

2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

1

2

1

2

h1. Tapa sanitaria

1

2

1

2

h2. Tubo de rebose

1

2

1

2

h3. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

h4. Dado de protección

1

2

1

2

a. Tuberías

SI

NO

1

DESCRIPCIÓN

C. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2). 406

VOLUMEN ÚTIL DE RESERVORIO 1

m3 407 Coordenadas UTM

Este

Norte

Altura

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 TUBERÍAS 408

409

410

411 412

TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAMETRO

Entrada

Salida

Desague

Rebose

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO a. Cerco de protección

Malo

Regula r

Bueno

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

A.Tiene?

SI

NO

1

2

B. Unidad Medida

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN

D. Acción

R

M

1

2

DESCRIPCIÓN

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas

1

2

1

2

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento

1

2

1

2

d. Estructura del reservorio

1

2

1

2

e. Interior de la estructura

1

2

1

2

f. Escalera dentro del reservorio

1

2

1

2

g. Tubería de limpia y rebose

1

2

1

2

h. Nivel estático

1

2

1

2

i. Dado de protección en la salida de limpia y reb

1

2

1

2

j. Grifo de enjuague

1

2

1

2

k. Tubería de ventilación

1

2

1

2

l. Accesorios dentro del reservorio

1

2

1

2

m. Sistema de cloración

1

2

1

2

413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN:

SI

NO

DESCRIPCION

a. Residuos sólidos (basura)

1

2

b. Excrementos y charcos de agua

1

2

D. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION 414

a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

415 COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución a. Tuberías

A.Tiene?

SI

NO

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción

R

M

1

2

1

2

a.1 tuberia de PVC

1

2

1

2

a.2 Tuberia de F°G°

1

2

1

2

a.3 Tuberia HdPE

1

2

1

2

b. Cruces aéreos protegidos

1

2

1

2

c. Valvulas de aire

1

2

1

2

d. Caja de valvula de aire

1

2

1

2

e. Válvulas de purga

1

2

1

2

f. Caja de vavula de purga

1

2

1

2

a. Tapa sanitaria

1

2

1

2

b. Válvula flotadora

1

2

1

2

c. Válvula de control

1

2

1

2

d. Tubo de rebose

1

2

1

2

e. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

f. Dado de protección para tubo de limpieza

1

2

1

2

g. Camara humeda

1

2

1

2

h. Cerco perimétrico

1

2

1

2

B. Cámara rompe presión tipo 7

416

EVALUACION DEL SISTEMA DE AGUA a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento d. Otros……

DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

417 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL Requiere interven-

DESCRIPCIÓN

1

ción con PIP…………… Requiere alguna

2

intervención………… No requiere interven

3

ción. Está operativo COMPONENTES/INFRAESTRUCTURA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO E. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).

DESCRIPCIÓN

418

Coordenadas UTM

419

5. Agua Superfcial

CARACTERÍSTICAS

Este

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

Norte

D. Acción

R

M

2

1

2

2

1

2

c. Barraje fijo (azud)

1

2

1

2

d. Compuerta de fondo

1

2

1

2

e. Ventana de admisión

1

2

1

2

f. Reja de dique - toma

1

2

1

2

g. Vertedero de rebose

1

2

1

2

h. Compuerta de regulación

1

2

1

2

i. Tubería de purga

1

2

1

2

SI

NO

a. Muros de encauzamiento

1

b. Canal de conexión

1

ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento

Altura

DESCRIPCIÓN

420 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de minerales pesados

SI

NO

1

2

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

1

2

DESCRIPCIÓN

F. LINEA DE CONDUCCIÓN 421

a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión)

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

Este

Norte

Altura

d. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción

R

M

2

1

2

a.1 Tuberia de PVC

1

2

1

2

a.2 Tuberia de F°G°

1

2

1

2

a.3 Tuberia de HdPE

1

2

1

2

b. Cruces aéreos protegidos

1

2

1

2

c. Válvulas de aire

1

2

1

2

d. Válvulas de purga

1

2

1

2

e. Estructuras de la caja de reunión

1

2

1

2

f. Tapa sanitaria de la caja de reunión

1

2

1

2

g. Cámaras rompe presión

1

2

1

2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

1

2

1

2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

1

2

1

2

h1. Tapa sanitaria

1

2

1

2

h2. Tubo de rebose

1

2

1

2

h3. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

h4. Dado de protección

1

2

1

2

a. Tuberías

SI

NO

1

DESCRIPCIÓN

G. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE 422

Coordenadas UTM

423 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

Este

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

Norte

D. Acción

R

M

2

1

2

b. Desarenador

1

2

1

2

c. Relleno para residuos sólidos

1

2

1

2

d. Medidor de caudal

1

2

1

2

e. Floculador

1

2

1

2

f. Decantador

1

2

1

2

g.Filtro rápido

1

2

1

2

h. Sedimentador

1

2

1

2

i. Prefiltro

1

2

1

2

j. Filtro lento

1

2

1

2

SI

NO

a. Cámara de rejas

1

Altura

DESCRIPCIÓN

k. Sistema de desinfección

1

2

1

2

l. Cerco de protección

1

2

1

2

m. Estructuras de la línea de conducción

1

2

1

2

n. Valvulas (de la infraestructura de la PTAP)

1

2

1

2

424 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES

SI

NO

a. Tiene Residuos sólidos (basura)

1

2

b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros

1

2

c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador

1

2

d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor

1

2

DESCRIPCION

H. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2). 425

VOLUMEN ÚTIL DE RESERVORIO 1

m3 409 Coordenadas UTM

Este

Norte

Altura

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 TIPO DE MATERIAL

TUBERÍAS 426

427

428

429

430

LONGITUD (metros)

DIAMETRO

Malo

Regula r

Bueno

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Entrada

Salida

Desague

Rebose

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene? B. Unidad Medida

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN

D. Acción R

M

2

1

2

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas

1

2

1

2

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento

1

2

1

2

d. Estructura del reservorio

1

2

1

2

e. Interior de la estructura

1

2

1

2

f. Escalera dentro del reservorio

1

2

1

2

g. Tubería de limpia y rebose

1

2

1

2

h. Nivel estático

1

2

1

2

i. Dado de protección en la salida de limpia y reb

1

2

1

2

j. Grifo de enjuague

1

2

1

2

k. Tubería de ventilación

1

2

1

2

l. Accesorios dentro del reservorio

1

2

1

2

m. Sistema de cloración

1

2

1

2

SI

NO

a. Cerco de protección

1

431 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN:

SI

NO

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCION

a. Residuos sólidos (basura)

1

2

b. Excrementos y charcos de agua

1

2

I. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION 432

a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01 CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

433 COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución a. Tuberías

A.Tiene? SI

NO

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción R

M

1

2

1

2

a.1 tuberia de PVC

1

2

1

2

a.2 Tuberia de F°G°

1

2

1

2

DESCRIPCIÓN

a.3 Tuberia HdPE

1

2

1

2

b. Cruces aéreos protegidos

1

2

1

2

c. Valvulas de aire

1

2

1

2

d. Caja de valvula de aire

1

2

1

2

e. Válvulas de purga

1

2

1

2

f. Caja de vavula de purga

1

2

1

2

a. Tapa sanitaria

1

2

1

2

b. Válvula flotadora

1

2

1

2

c. Válvula de control

1

2

1

2

d. Tubo de rebose

1

2

1

2

e. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

f. Dado de protección para tubo de limpieza

1

2

1

2

g. Camara humeda

1

2

1

2

h. Cerco perimétrico

1

2

1

2

B. Cámara rompe presión tipo 7

434 COMPONENTES Y ESTADO DE

A.Tiene?

FUNCIONAMIENTO A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución a. Tuberías

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción R

M

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

b. Valvulas de aire

1

2

1

2

c. Caja de valvula de aire

1

2

1

2

d. Válvulas de purga

1

2

1

2

e. Caja de vavula de purga

1

2

1

2

a. Tapa sanitaria

1

2

1

2

b. Válvula flotadora

1

2

1

2

c. Válvula de control

1

2

1

2

d. Tubo de rebose

1

2

1

2

e. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

f. Dado de protección para tubo de limpieza

1

2

1

2

g. Camara humeda

1

2

1

2

h. Tiene cerco perimétrico

1

2

1

2

SI

NO

1

a.1 tuberia de PVC a.2 Tuberia de F°G° a.3 Tuberia HdPE

DESCRIPCIÓN

B. Cámara rompe presión tipo 7

435

EVALUACION DEL SISTEMA DE AGUA a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento d. Otros……

DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

436 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL Requiere interven-

DESCRIPCIÓN

1

ción con PIP…………… Requiere alguna

2

intervención………… No requiere interven

3

ción. Está operativo COMPONENTES/INFRAESTRUCTURA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO J. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1). 437

Coordenadas UTM

438

4. Pozo

CARACTERÍSTICAS

Este

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

Norte

D. Acción

R

M

2

1

2

1

2

1

2

43 Tapa de pozo

1

2

1

2

44 Bomba

1

2

1

2

45 Losa de protección

1

2

1

2

46 Brocal de pozo,

1

2

1

2

47 Columna de pozo

1

2

1

2

48 Caseta de bombeo

1

2

1

2

SI

NO

a. Muros de pozo

1

42 Vereda de pozo

Altura

DESCRIPCIÓN

4. P

1

49 Cerco de protección

2

1

2

ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento SI 439 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de 1 minerales pesados b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

1

NO

DESCRIPCIÓN

2 2

K. ESTACIONES DE BOMBEO 440

Coordenadas UTM TUBERÍAS

441

TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAMETRO (pulgadas)

Este Malo

Regula r

Bueno

1

2

3

DESCRIPCIÓN

Norte

Altura

442 CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción

R

M

2

1

2

1

2

1

2

c. Equipo de bombeo

1

2

1

2

d. Grupo generador de emergencia

1

2

1

2

e.Tubería de succión

1

2

1

2

f. Tubería de impulsión

1

2

1

2

g. Válvulas de regulación y control

1

2

1

2

h. Interruptores de máximo y mínimo nivel

1

2

1

2

i. Tableros de protección y control eléctrico

1

2

1

2

j. Sistema de ventilación

1

2

1

2

g. Cerco de protección

1

2

1

2

SI

NO

a. Caseta de bombeo

1

b. Cisterna de bombeo

SI

NO

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de minerales pesados

1

2

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

1

2

443 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE:

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

L. LINEA DE IMPULSION 444

a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión)

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

445 TUBERÍAS

TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

446 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

DIAMETRO (pulgadas)

A.Tiene?

Malo

Regula r

Bueno

1

2

3

B. Unidad Medida

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN

D. Acción

R

M

2

1

2

b. Cruces aéreos protegidos

1

2

1

2

c. Válvulas de aire

1

2

1

2

d. Válvulas de purga

1

2

1

2

e. Estructuras de la caja de reunión

1

2

1

2

f. Tapa sanitaria de la caja de reunión

1

2

1

2

SI

NO

a. Tuberías / canales

1

DESCRIPCIÓN

M. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2). 447

VOLUMEN ÚTIL DE RESERVORIO 1

m3 412 Coordenadas UTM

Este

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 TUBERÍAS 448

449

450

Entrada

Salida

Desague

TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAME-TRO

Malo

Regula r

Bueno

1

2

3

1

2

3

1

2

3

DESCRIPCIÓN

Norte

Altura

451 452

Rebose

1

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene? B. Unidad Medida

2

3

C. Cantidad

D. Acción

R

M

2

1

2

2

1

2

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento

1

2

1

2

d. Estructura del reservorio

1

2

1

2

e. Interior de la estructura

1

2

1

2

f. Escalera dentro del reservorio

1

2

1

2

g. Tubería de limpia y rebose

1

2

1

2

h. Nivel estático

1

2

1

2

i. Dado de protección en la salida de limpia y reb

1

2

1

2

j. Grifo de enjuague

1

2

1

2

k. Tubería de ventilación

1

2

1

2

l. Accesorios dentro del reservorio

1

2

1

2

m. Sistema de cloración

1

2

1

2

SI

NO

a. Cerco de protección

1

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas

1

DESCRIPCIÓN

453 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN:

SI

NO

DESCRIPCION

a. Residuos sólidos (basura)

1

2

b. Excrementos y charcos de agua

1

2

N. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION 454

a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01 CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

455 COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución a. Tuberías

A.Tiene?

SI

NO

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción

R

M

1

2

1

2

a.1 tuberia de PVC

1

2

1

2

a.2 Tuberia de F°G°

1

2

1

2

a.3 Tuberia HdPE

1

2

1

2

c. Valvulas de aire

1

2

1

2

d. Caja de valvula de aire

1

2

1

2

e. Válvulas de purga

1

2

1

2

f. Caja de vavula de purga

1

2

1

2

a. Tapa sanitaria

1

2

1

2

b. Válvula flotadora

1

2

1

2

c. Válvula de control

1

2

1

2

d. Tubo de rebose

1

2

1

2

e. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

f. Dado de protección para tubo de limpieza

1

2

1

2

g. Camara humeda

1

2

1

2

h. Cerco perimétrico

1

2

1

2

DESCRIPCIÓN

b. Cruces aéreos protegidos

B. Cámara rompe presión tipo 7

456 COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución a. Tuberías

A.Tiene? B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción

R

M

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

b. Valvulas de aire

1

2

1

2

c. Caja de valvula de aire

1

2

1

2

d. Válvulas de purga

1

2

1

2

e. Caja de vavula de purga

1

2

1

2

a. Tapa sanitaria

1

2

1

2

b. Válvula flotadora

1

2

1

2

c. Válvula de control

1

2

1

2

d. Tubo de rebose

1

2

1

2

SI

NO

1

a.1 tuberia de PVC a.2 Tuberia de F°G° a.3 Tuberia HdPE

B. Cámara rompe presión tipo 7

DESCRIPCIÓN

457

e. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

f. Dado de protección para tubo de limpieza

1

2

1

2

g. Camara humeda

1

2

1

2

h. Tiene cerco perimétrico

1

2

1

2

EVALUACION DEL SISTEMA DE AGUA a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta

DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

c. Existen zonas de deslizamiento d. Otros…… 458 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL Requiere interven-

1

ción con PIP…………… Requiere alguna

2

intervención………… No requiere interven ción. Está operativo

3

DESCRIPCIÓN

COMPONENTES/INFRAESTRUCTURA CAPTACIÓN POR BOMBEO (RÍO, LAGUNA, NAPA FREÁTICA SUPERFICIAL, ETC) O. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1). 459

Coordenadas UTM

460

CARACTERÍSTICAS

6. Tipo Caisson

A.Tiene? B. Unidad Medida

C. Cantidad

Norte

D. Acción

R

M

2

1

2

2

1

2

1

2

1

2

d. Cubierta

1

2

1

2

e. Tuberias y ventanas colectoras

1

2

1

2

f.

Caseta de bombeo

1

2

1

2

g. Equipo de bombeo

1

2

1

2

h. Grupo generador de emergencia

1

2

1

2

i.

Válvulas de regulación y control

1

2

1

2

j.

Interruptores de máximo y mínimo ni 1

2

1

2

k. Tableros de protección y control eléct 1

2

1

2

1

2

1

2

a. Balsa

1

2

1

2

b. Flotadores

1

2

1

2

c. Elementos de fijacion

1

2

1

2

d. Tuberia de succión

1

2

1

2

e. Caseta de bombeo

1

2

1

2

f. Equipo de bombeo

1

2

1

2

g. Grupo generador de emergencia

1

2

1

2

h. Válvulas de regulación y control

1

2

1

2

i. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1

2

1

2

j. Tableros de protección y control eléctric 1

2

1

2

1

2

1

2

SI

NO

a. Corona de superficie

1

b.

Anillos tramos intemedios

1

Material filtrante

c.

l.

7. Balsa Flotante

Este

Sistema de ventilación

k. Sistema de ventilación

Altura

DESCRIPCIÓN

ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento; O= Otro. SI 461 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de 1 minerales pesados b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

1

NO

DESCRIPCIÓN

2 2

P. LINEA DE IMPULSION 462

a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión)

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

TUBERÍAS

TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAMETRO (pulgadas)

463 464 CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?

Malo

Regular

Bueno

1

2

3

B. Unidad Medida

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN

D. Acción

R

M

2

1

2

2

1

2

SI

NO

a. Pases aereos

1

b. valvulas de aire

1

DESCRIPCIÓN

c. caja de valvulas de aire

1

2

1

2

d. Valvulas de purga

1

2

1

2

e. caja de valvulas de purga

1

2

1

2

Q. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE 465

Coordenadas UTM

466

Este A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

Norte

D. Acción

R

M

2

1

2

2

1

2

c. Medidor de caudal

1

2

1

2

d. Floculador

1

2

1

2

e. Decantador

1

2

1

2

f. Filtro rápido

1

2

1

2

g. Sedimentador

1

2

1

2

h. Prefiltro

1

2

1

2

i. Filtro lento

1

2

1

2

j. Sistema de desinfección

1

2

1

2

k. Cerco de protección

1

2

1

2

l. Estructuras de la línea de conducción

1

2

1

2

m. Valvulas (de la infraestructura de la PTAP)

1

2

1

2

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

SI

NO

a. Desarenador

1

b. Relleno para residuos sólidos

1

Altura

DESCRIPCIÓN

467 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES

SI

NO

a. Tiene Residuos sólidos (basura)

1

2

b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros

1

2

c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador

1

2

d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor

1

2

DESCRIPCION

R. ESTACIONES DE BOMBEO 468

Coordenadas UTM TUBERÍAS

TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

Este

DIAMETRO (pulgadas)

Malo

Regula r

Bueno

1

2

3

469 470 CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

Norte

DESCRIPCIÓN

D. Acción

R

M

2

1

2

2

1

2

c. Equipo de bombeo

1

2

1

2

d. Grupo generador de emergencia

1

2

1

2

e.Tubería de succión

1

2

1

2

f. Tubería de impulsión

1

2

1

2

g. Válvulas de regulación y control

1

2

1

2

h. Interruptores de máximo y mínimo nivel

1

2

1

2

i. Tableros de protección y control eléctrico

1

2

1

2

j. Sistema de ventilación

1

2

1

2

g. Cerco de protección

1

2

1

2

SI

NO

a. Caseta de bombeo

1

b. Cisterna de bombeo

1

471 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de minerales pesados

SI

NO

1

2

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

1

2

Altura

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

S. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2). 472

VOLUMEN ÚTIL DE RESERVORIO 1

m3 414 Coordenadas UTM

Este

Norte

Altura

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 TUBERÍAS 473

474

475

476

477

TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAME-TRO

Entrada

Salida

Desague

Rebose

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

Malo

Regula r

Bueno

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

B. Unidad Medida

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN

D. Acción

R

M

2

1

2

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas

1

2

1

2

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento

1

2

1

2

SI

NO

a. Cerco de protección

1

DESCRIPCIÓN

d. Estructura del reservorio

1

2

1

2

e. Interior de la estructura

1

2

1

2

f. Escalera dentro del reservorio

1

2

1

2

g. Tubería de limpia y rebose

1

2

1

2

h. Nivel estático

1

2

1

2

i. Dado de protección en la salida de limpia y rebo 1

2

1

2

j. Grifo de enjuague

1

2

1

2

k. Tubería de ventilación

1

2

1

2

l. Accesorios dentro del reservorio

1

2

1

2

m. Sistema de cloración

1

2

1

2

478 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN:

SI

NO

a. Residuos sólidos (basura)

1

2

b. Excrementos y charcos de agua

1

2

DESCRIPCION

T. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION 479

a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01 CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

Este

Norte

Altura

c. Coordenadas UTM (Al final)

Este

Norte

Altura

480 COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene? B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción

R

M

2

1

2

1

2

1

2

a.2 Tuberia de F°G°

1

2

1

2

a.3 Tuberia HdPE

1

2

1

2

c. Valvulas de aire

1

2

1

2

d. Caja de valvula de aire

1

2

1

2

e. Válvulas de purga

1

2

1

2

f. Caja de vavula de purga

1

2

1

2

a. Tapa sanitaria

1

2

1

2

b. Válvula flotadora

1

2

1

2

c. Válvula de control

1

2

1

2

d. Tubo de rebose

1

2

1

2

e. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

f. Dado de protección para tubo de limpieza

1

2

1

2

g. Camara humeda

1

2

1

2

h. Cerco perimétrico

1

2

1

2

SI

NO

1

a.1 tuberia de PVC

DESCRIPCIÓN

A. Tuberías linea de Aducción a. Tuberías

b. Cruces aéreos protegidos

B. Cámara rompe presión tipo 7

481 COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución a. Tuberías a.1 tuberia de PVC

A.Tiene? B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción

R

M

2

1

2

2

1

2

SI

NO

1 1

DESCRIPCIÓN

a.2 Tuberia de F°G°

1

2

1

2

a.3 Tuberia HdPE

1

2

1

2

b. Valvulas de aire

1

2

1

2

c. Caja de valvula de aire

1

2

1

2

d. Válvulas de purga

1

2

1

2

e. Caja de vavula de purga

1

2

1

2

a. Tapa metálica sanitaria

1

2

1

2

b. Válvula flotadora

1

2

1

2

c. Válvula de control

1

2

1

2

d. Tubo de rebose

1

2

1

2

e. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

f. Dado de protección para tubo de limpieza

1

2

1

2

g. Camara humeda

1

2

1

2

h. Tiene cerco perimétrico

1

2

1

2

B. Cámara rompe presión tipo 7

482

EVALUACION DEL SISTEMA DE AGUA a. Tiene fugas de agua en las tuberías b. Existe tubería expuesta c. Existen zonas de deslizamiento d. Otros……

DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

483 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL Requiere interven-

1

ción con PIP…………… Requiere alguna

2

intervención………… No requiere interven ción. Está operativo

3

DESCRIPCIÓN

ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL DD

PP

dd

ANEXO

CCPP

ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓ

CÓDIGO CENTRO POBLADO MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS 401 Coordenadas UTM 402

3. Galería fltrante

2.Manantial de ladera difuso

1. Manantial de fondo concentrado

CARACTERÍSTICAS

A.Tiene?

a. Lecho filtrante b. Zanja de coronación c. Caisson c.1 Lecho filtrante c.2 Tapa sanitaria c.3 Canastilla de salida d. Caja de válvulas d.1 Tapa sanitaria d.2 Tuberia de salida d.3 Tuberia de rebose d.4 Tuberia de limpia d.5 Válvula en tuberia de salida d.6 Válvula en tubería de limpia e. Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebose f. Cerco de protección a. Lecho filtrante b. Sello de protección c. Zanja de coronación d. Cámara húmeda e. Tapa sanitaria la cámara húmeda f. Caja de válvulas g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) h. Válvulas están operativas i. Tubería de limpia y rebose j. Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebose k. Cerco de protección a. Zanja de coronación b. n. Pozo recolector c. 32a. Tuberias de ingreso c.1 Canastilla de salida c.2 Cono de rebose c.3 Tuberia de rebose c.4 Tuberia de salida c.5 Válvula tubería de salida 33 Dado de protección en salida de tubería de limpia y rebose 34 Cerco de protección

SI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

NO 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1

B. Unidad Medida

SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS D ANULE EL RESTO Este C. Cantidad

R 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

M 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2

1

2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1

2

1

2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1

2

1

2

2 SI

1

2

NO

1

2

1

2

1

403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de minerales pesados b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

5. Agua Superfcial

CARACTERÍSTICAS

a. Muros de encauzamiento b. Canal de conexión c. Barraje fijo (azud) d. Compuerta de fondo

A.Tiene?

SI 1 1 1 1

NO 2 2 2 2

B. Unidad Medida

Altura DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO A. CAPTACIÓN 401 Coordenadas UTM 402

Norte

D. Acción

Este D. Acción

C. Cantidad

R 1 1 1 1

M 2 2 2 2

Norte

Altura DESCRIPCIÓN

5. Agua Superfcial

2 2 2 2 2 SI

NO

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de minerales pesados

1

2

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

1

2

e. Ventana de admisión f. Reja de dique - toma g. Vertedero de rebose h. Compuerta de regulación i. Tubería de purga

403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE:

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 DESCRIPCIÓN

CUESTIONARIO DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL DD

PP

dd

CCPP

ANEXO

ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓ

CÓDIGO CENTRO POBLADO MODULO IV.3: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS D ANULE EL RESTO

SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO A. CAPTACIÓN 401

Coordenadas UTM

402

A.Tiene?

CARACTERÍSTICAS

4. Pozo

a.

Este B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción

R

M

1

2

1

2

2

1

2

1

2

1

2

45 Losa de protección

1

2

1

2

46 Brocal de pozo,

1

2

1

2

47 Columna de pozo

1

2

1

2

48 Caseta de bombeo

1

2

1

2

49 Cerco de protección

1

2

1

2

Muros de pozo

SI 1

NO 2

42 Vereda de pozo

1

2

43 Tapa de pozo

1

44 Bomba

403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de minerales pesados b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

SI

NO

1

2

1

2

Norte

Altura DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SBCT SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO A. CAPTACIÓN 401 402

Coordenadas UTM

7. Balsa Flotante

6. Tipo Caisson

CARACTERÍSTICAS

Este A.Tiene?

a. Corona de superficie b. Anillos tramos intemedios c. Material filtrante d. Cubierta e. Tuberias y ventanas colectoras f. Caseta de bombeo g. Equipo de bombeo h. Grupo generador de emergencia i. Válvulas de regulación y control j. Interruptores de máximo y mínimo nivel k. Tableros de protección y control eléctrico l. Sistema de ventilación a. Balsa b. Flotadores c. Elementos de fijacion d. Tuberia de succión e. Caseta de bombeo f. Equipo de bombeo g. Grupo generador de emergencia h. Válvulas de regulación y control i. Interruptores de máximo y mínimo nivel j. Tableros de protección y control eléctrico k. Sistema de ventilación

403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE:

SI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

NO 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 SI

B. Unidad Medida

NO

a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de minerales pesados

1

2

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero

1

2

Norte

D. Acción

C. Cantidad

R 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Altura DESCRIPCIÓN

M 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 DESCRIPCIÓN

MIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA EN EL ÁMBITO RURAL ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS DATOS Y ANULE EL RESTO

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

O SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y EN EL ÁMBITO RURAL ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS DATOS Y ANULE EL RESTO

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL DD

PP

dd

ANEXO

CCPP

ANEXO 2: RESERVORIO

CÓDIGO CENTRO POBLADO

C. RESERVORIO 406

VOLUMEN ÚTIL DE RESERVORIO 1

m3 407 Coordenadas UTM

Este

Norte

Altura

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 TUBERÍAS

408

409

410

411

412

TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAMETRO

Malo

Regula r

Bueno

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Entrada

Salida

Desague

Rebose

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

a. Cerco de protección b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento d. Estructura del reservorio e. Interior de la estructura f. Escalera dentro del reservorio g. Tubería de limpia y rebose h. Nivel estático i. Dado de protección en la salida de limpia y reb j. Grifo de enjuague k. Tubería de ventilación l. Accesorios dentro del reservorio m. Sistema de cloración 413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: a. Residuos sólidos (basura) b. Excrementos y charcos de agua

A.Tiene?

SI

NO

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2 SI

B. Unidad Medida

NO

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN

D. Acción

R

M

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCION

1

2

1

2

CUESTIONARIO DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL DD

PP

dd

CCPP

ANEXO

ANEXO 2: RESERVORIO

CÓDIGO CENTRO POBLADO

C. RESERVORIO 406

VOLUMEN ÚTIL DE RESERVORIO 1

m3 407 Coordenadas UTM

Este

Norte

Altura

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 TUBERÍAS 408

409

410

411

412

TIPO DE MATERIAL

LONGITUD (metros)

DIAMETRO

Malo

Regula r

Bueno

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Entrada

Salida

Desague

Rebose

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

a. Cerco de protección b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento d. Estructura del reservorio e. Interior de la estructura f. Escalera dentro del reservorio g. Tubería de limpia y rebose h. Nivel estático i. Dado de protección en la salida de limpia y reb j. Grifo de enjuague k. Tubería de ventilación l. Accesorios dentro del reservorio m. Sistema de cloración 413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: a. Residuos sólidos (basura) b. Excrementos y charcos de agua

A.Tiene?

SI

NO

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2 SI

B. Unidad Medida

NO

C. Cantidad

DESCRIPCIÓN

D. Acción

R

M

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCION

1

2

1

2

CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL DD

PP

dd

ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN

ANEXO

CCPP

CÓDIGO CENTRO POBLADO B. LINEA DE CONDUCCIÓN c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

Este

Norte

D. Acción R M

SI 1

NO 2

1

2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

1

2

1

2

h1. Tapa sanitaria

1

2

1

2

h2. Tubo de rebose

1

2

1

2

h3. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

h4. Dado de protección

1

2

1

2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

Altura DESCRIPCIÓN

B. LINEA DE CONDUCCIÓN c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

Este

Norte

D. Acción R M

SI 1

NO 2

1

2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

1

2

1

2

h1. Tapa sanitaria

1

2

1

2

h2. Tubo de rebose

1

2

1

2

h3. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

h4. Dado de protección

1

2

1

2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

Altura DESCRIPCIÓN

B. LINEA DE CONDUCCIÓN c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

Este

Norte

D. Acción R M

SI 1

NO 2

1

2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

1

2

1

2

h1. Tapa sanitaria

1

2

1

2

h2. Tubo de rebose

1

2

1

2

h3. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

h4. Dado de protección

1

2

1

2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

Altura DESCRIPCIÓN

B. LINEA DE CONDUCCIÓN c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

Este

Norte

D. Acción R M

SI 1

NO 2

1

2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

1

2

1

2

h1. Tapa sanitaria

1

2

1

2

h2. Tubo de rebose

1

2

1

2

h3. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

h4. Dado de protección

1

2

1

2

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

Altura DESCRIPCIÓN

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL DD

PP

dd

ANEXO

CCPP

ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN

CÓDIGO CENTRO POBLADO D. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

Este

Norte

Altura

COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción R M

SI

NO

1

2

a. Tapa sanitaria

1

2

1

2

b. Válvula flotadora

1

2

1

2

c. Válvula de control

1

2

1

2

d. Tubo de rebose

1

2

1

2

e. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

f. Dado de protección para tubo de limpieza

1

2

1

2

g. Camara humeda

1

2

1

2

h. Cerco perimétrico

1

2

1

2

B. Cámara rompe presión tipo 7

DESCRIPCIÓN

D. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

Este

Norte

Altura

COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción R M

SI

NO

1

2

a. Tapa sanitaria

1

2

1

2

b. Válvula flotadora

1

2

1

2

c. Válvula de control

1

2

1

2

d. Tubo de rebose

1

2

1

2

e. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

f. Dado de protección para tubo de limpieza

1

2

1

2

g. Camara humeda

1

2

1

2

h. Cerco perimétrico

1

2

1

2

B. Cámara rompe presión tipo 7

DESCRIPCIÓN

D. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION a. Coordenadas UTM (Al Inicio)

Este

Norte

Altura

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas

Este

Norte

Altura

COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO

A.Tiene?

B. Unidad Medida

C. Cantidad

D. Acción R M

SI

NO

1

2

a. Tapa sanitaria

1

2

1

2

b. Válvula flotadora

1

2

1

2

c. Válvula de control

1

2

1

2

d. Tubo de rebose

1

2

1

2

e. Tubo de desague y limpieza

1

2

1

2

B. Cámara rompe presión tipo 7

DESCRIPCIÓN

f. Dado de protección para tubo de limpieza

1

2

1

2

g. Camara humeda

1

2

1

2

h. Cerco perimétrico

1

2

1

2