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CUESTIONARIO DE MOVILIDAD PARA LA AGORAFOBIA D.L. Chambless & col. Apellidos y nombre: ______________________________ Edad: ___ Fecha: __________ INSTRUCCIONES: Indique el grado en que evita los siguientes lugares o situaciones a causa de su ansiedad o incomodidad. Evalúe su nivel de evitación cuando está acompañado por alguien en quién confía, y cuando está solo. Utilice la escala siguiente: 1. Nunco lo evito 2. Raramente lo evito 3. Lo evito la mitad de las veces 4. Lo evito la mayor parte del tiempo 5. Siempre lo evito

Escriba su puntuación para cada situación o lugar en ambas condiciones: acompañado y solo. No escriba nada si no corresponde a su caso. LUGARES ACOMPAÑADO SOLO Teatros Supermercados Aulas Grandes almacenes Restaurantes Museos Ascensores Auditorios o estadios Garajes Lugares elevados Túneles

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Espacios abiertos:

Ciudad (calles anchas, plazas) _____ En el campo, la montaña _____

_____ _____

Viajar en:

Autobuses Trenes Aviones Barcos

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En todos los casos En autopistas

_____ _____

_____ _____

Estar en una cola Cruzar puentes Fiestas o reuniones sociales Caminar por la calle Permanecer solo en casa Ir lejos de casa

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Conducir o viajar en coche:

Situaciones:

CUESTIONARIO DE MOVILIDAD D.L. Chambless & col. Apellidos y nombre: ______________________________ Edad: ___ Fecha: __________ INSTRUCCIONES: Indique el grado en que evita los siguientes lugares o situaciones a causa de su ansiedad o incomodidad. Evalúe su nivel de evitación cuando está acompañado por alguien en quién confía, y cuando está solo. Utilice la escala siguiente: 1. Nunco lo evito 2. Raramente lo evito 3. Lo evito la mitad de las veces 4. Lo evito la mayor parte del tiempo 5. Siempre lo evito

Escriba su puntuación para cada situación o lugar en ambas condiciones: acompañado y solo. No escriba nada si no corresponde a su caso. LUGARES ACOMPAÑADO SOLO Teatros Supermercados Aulas Grandes almacenes Restaurantes Museos Ascensores Auditorios o estadios Garajes Lugares elevados Túneles

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Espacios abiertos:

Ciudad (calles anchas, plazas) _____ En el campo, la montaña _____

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Viajar en:

Autobuses Trenes Aviones Barcos

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En todos los casos En autopistas

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Estar en una cola Cruzar puentes Fiestas o reuniones sociales Caminar por la calle Permanecer solo en casa Ir lejos de casa

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Conducir o viajar en coche:

Situaciones: