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• Fernanda Macambira

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Guía de aprendizaje

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Ciclo Prevención de la Enfermedad Carrera de Medicina

Responsable Académica del Área María Gabriela Garrido Elena Noemí Echave Patricia Arrastía

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ÍNDICE Introducción ......................................................... Pág. 5

UP 1 ........................................................................ UP 1 Material de Estudio ..................................... UP 2 ........................................................................ UP 2 Material de Estudio ..................................... UP 3 ........................................................................ UP 3 Material de Estudio ..................................... UP 4 ........................................................................ UP 4 Material de Estudio ..................................... UP 5 ........................................................................ UP 5 Material de Estudio ..................................... UP 6 ........................................................................ UP 6 Material de Estudio ..................................... UP 7 ........................................................................ UP 7 Material de Estudio ..................................... UP 8 ........................................................................ UP 8 Material de Estudio ..................................... UP 9 ........................................................................ UP 9 Material de Estudio ..................................... UP 10 ...................................................................... UP 10 Material de Estudio ...................................

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Pág. 13 Pág. 21 Pág. 81 Pág. 91 Pág. 107 Pág. 115 Pág. 125 Pág. 133 Pág. 153 Pág. 161 Pág. 183 Pág. 193 Pág. 231 Pág. 241 Pág. 269 Pág. 281 Pág. 291 Pág. 299 Pág. 309 Pág. 319

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INTRODUCCIÓN

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CICLO LECTIVO 2020 Condiciones de regularidad del área •

Asistencia al 75% de las tutorías con evaluación formativa satisfactoria.

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Aprobación de un examen parcial o su respectivo recuperatorio.

•

Practicas semiologicas: 100% de asistencia y aprobación del examen al final del cuatrimestre.

•

Laboratorios disciplinares: 75% de asistencia del total de los laboratorios.

Condiciones de coloquio •

Condición de coloquio: aprobación de los 2 parciales con nota 8 (sin recuperatorios). Evaluación formativa con 75% de muy satisfactorio.

•

Seminarios disclipinares optativos.

Cronogrmas de turorías Up1 19/03 y 20/03 y semana del 23/03 Up2 semana 30/03 y 06/04 y 07/04 Up3 semana 13/04 y 20/04 y 21/04 Up4 23/04 y 24/04 y 27/04 7 28/04 Up5 30/04 y 01/05 y semana del 04/05 Primer parcial: 11/05 y 12/05 Contenidos: temas de up 1 a 5 inclusive y temas disciplinares desarrollados en dicho período. Up6 14/05 y 15/05 y semana del 18/05 Up7 semana 25/05 y 01/06 y 02/06 Up8 04/06 y 05/06 y semana 08/06 Up9 semana 15/06 y 22/06 y 23/06 Up10 25/06 y 26/06 y semana 29/06 Segundo parcial: 06/07 y 07/07 Contenidos: temas de up 6 a 10 inclusive y temas disciplinares desarrollados en dicho período. Primer recuperatorio: 27/07 Segundo recuperatorio: 30/07

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Expertos y responsables de contenidos temáticos y materiales escritos cátedras y áreas intervinientes Ines Menoyo - Química Biológica Nora Figueroa - Fisiología Humana Ines Demaria - Fisiología Humana Jorge Molinas - Fisiología Humana Maria Gabriela Garrido - Semiología Gloria Pizzuto - Semiología Alberto Muniagurria - Semiología Roberto Balaban - Farmacología Juan Carlos Piola - Farmacología Carlos J. Dabin - Física Biológica Adriana Bollini - Física Biológica Daniel Davoli - Física Biológica Guillermo Mengarelli - Física Biológica Jose Garcia Riera - Psiquiatría Niños Silvia Valongo - Psiquiatría Niños Analia Ravenna - Psiquiatría Adultos Ana Lia Nocito - Anatomía y Fisiología Patológica Susana Marquez - Anatomía y Fisiología Patológica Roxana Lattante - Anatomía y Fisiología Patológica Analia Chumpitaz - Medicina Preventiva Y Social Monica Liborio - Medicina Preventiva Y Social Beatriz Castelli - Pediatría Marcos Acosta - Traumatología Fraix Teresa - Bioética Analia Cohen - Anatomía y Fisiología Patológica Leonardo Waron - Medicina Legal Jorge Pereyra - Diagnóstico por Imagen Monica Espinoza - Semiología Guillermo Vilamala - Semiología Ingrid Pleseen - Medicina Legal Raul Rodriguez - Medicina Legal Alexis Damian Benatti Marilungo - Medicina Legal Daniel Cuchiara - Medicina Legal Carlos Alonso - Medicina Legal Alicia Travesani - Medicina Legal

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CONOGRAMAS Semiología Clínica Practicas Obligatorias Semana 26/3: Historia clínica (UP1) Semana 30/3: Semiología Abdomen normal (UP2) Semana 6/4 al 17/4 Semiología de aparato respiratorio normal (UP3) Semana 20/4 Semiología de cabeza y cuello (UP4) Semana 27/4 Ictericia. Examen físico del paciente con Ictericia (UP5) 8 al 12 de mayo mesa examen final defensa (sin actividad) Semana 18/5 examen neurológico normal (UP 6) Semana 25/5 Semiología musculoesquelética y articular normal (UP7) Semana 1/6 Semiología Cardiovascular normal (UP8) Semana 8/6 Semiología aparato urinario (UP10) EXAMEN SEMANA 15/6 RECUPERATORIOS SEMANA 22/6 Seminarios optativos Semana 16/3: Historia clínica Semana 30/3: Motivos de consultas del aparato digestivo: dolor, vómitos, náuseas, diarrea, etc Semana 6/4: Motivos de consulta del aparato respiratorio: disnea, tos, cianosis, hemoptisis, etc. Semana 27/4: Ictericia Semana 18/5: Motivos de consulta neurológicos: mareos, vértigo, etc. Semiología neurológica básica. Semana 25/5: semiología musculoesquelética y articular Semana 1/6: Motivos de consulta cardivasculares Semana 8/6: Motivos de consulta del aparato urinario Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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Medicina Legal Todos los seminarios son de 75 minutos el primero comienza a las 08 de la mañana y el último a las 18:30 hs. Tanto los seminarios y talleres serán dictados en la Cátedra de Medicina Legal. UP 1: 25/03 - Seminario: Código de Ética UP 1: 14/04 - Taller: Código de Ética de 8:00 a 20:00 cada taller de 45 minutos 80 alumnos en total en 2 grupos de 30 y uno de 20 alumnos. UP 5: 05/05 - Seminario: Ejercicio legal e ilegal de la medicina – secreto profesional. UP 6: 19/05 – Seminario: Ebriedad Alcohólica UP8: 09/06 – Seminario: Ley de transplante - Muerte Digna - Ley de sida UP 10: 23/06 – Seminario: Información al paciente – Consentimiento informado

Diagnóstico por Imágenes UP 1 : 24/03 AL 27/03 Fundamentos del Diagnóstico por Imágenes UP 2 : 31/03 AL 03/04 Diarrea - TGI UP 3 : 21/04 AL 24/04 Tórax TBC UP 4 : 28/04 AL 30/04 OMA UP 5 : 05/05 AL 08/05 Abdomen – Hígado - VB UP 6 : 19/05 AL 22/05 Politraumatismo UP 7 : 26/05 AL 29/05 Radioprotección y bioseguridad UP 10 : 30/06 AL 03/07 Infección Urinaria

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Microbiología

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UNIDAD PROBLEMA 1

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UNIDAD 01 INTRODUCCIÓN Los Centros de Salud pertenecientes al Sistema de Atención Primaria tienen como funciones prioritarias la Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad, además de las de curar y rehabilitar. Los médicos egresados de esta Facultad de Medicina deben saber discriminar, en el desarrollo de su práctica, aquellas situaciones que puedan asumir de aquellas que deban derivar, y las que obligatoriamente deban resolver. Con relación a la situación problemática, cabe aclarar que Juan estuvo trabajando tres años en la localidad de El Volcán, en Jujuy, pero donde fue trasladado es todo muy diferente. ¿Le servirá lo que aprendió? ¿Qué debe hacer? ¿Existen herramientas útiles para recabar información médica? ¿Cuáles son los factores (injurias) que afectan la salud de la población desde lo individual hasta lo colectivo? ¿Cómo puede adaptarse el organismo de un ser humano frente a la injuria?

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA Un médico de atención primaria es designado para trabajar en una comunidad. Teniendo en cuenta, que en la zona se desarrolla actividad fabril y rural, se pregunta que metodologías implementar para abordar los problemas de la región desde una perspectiva colectiva ¬y frente a sus primeros pacientes.

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PROPUESTAS DISCIPLINARES Objetivos • APS como Estrategia en la Promoción, Prevención, Curación y Rehabilitación de las Injurias. • Los tipos de Injuria y la respuesta biológica (lesión – adaptación) en un contexto biopsicosocial (niveles de análisis Singular y Particular y su interdependencia con el nivel General). • La Historia Clínica y sus diferentes tipos como construcción médica y abordaje informativo.

Contenidos La estrategia médica: Semiología • La consulta médica: Comunicación – Relación médico paciente – Modelos de relación médico paciente (Gran distancia, proximidad exagerada, proximidad crítica) • La Historia Clínica: 1) Definición - 2) Estructura - 3) Construcción - 4) Historia clínica orientada a problemas (HCOP) - 5) Variables a tener en cuenta en el interrogatorio – 6) Etica e historia clínica - 7) Introducción al método clínico. • Eficacia en medicina: sensibilidad, especificidad y valor predictivo

La estrategia médica: Diagnóstico oor Imágenes • Introducción al Diagnóstico por Imágenes. Fundamentos y Nociones Físicas de los métodos. Diferentes tipos de factores potencialmente injuriantes 1. Injurias químicas: Niveles de estudio en el desarrollo de las sustancias químicas. Sustancias químicas extrañas al organismo presentes en el aire, agua y alimentos, que más frecuentemente provocan contaminación: monóxido de carbono, nitritos, compuestos órgano-clorados y arsénico. Formación de productos de reducción parcial del oxígeno. 2. Injurias ecológicas. Injurias medioambientales: La magnificación biológica. Fenómeno de concentración de sustancias químicas en la cadena de alimentos. 3. Injurias físicas: Radiaciones. Concepto. Clasificación: electromagnéticas y corpusculares. Radioactividad. Absorción de radiaciones por la materia. Radiaciones de baja frecuencia. Interacción con el ser vivo.

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4. Malnutrición. 5. Injurias psíquicas: Riesgo – Vulnerabilidad. Semiología en salud mental. Vulnerabilidad e Injuria Psíquica - Conceptos-Factores involucrados- Neuropsicoanatomia Funcional Básica - Estructuras anatómicas del SNC, involucradas en los procesos comportamentales, cognitivos, intelectuales y emocionales. Neurotransmisión Funcional- Aminoacidos Excitatorios-Glutamato-Ox Nitrico-Noradrenalina-Dopamina-Serotonina-Acetilcolina- GABA-Su relación con las diferentes funciones psicobiologicas- Psiconeurobiologia del Estrés-Efectos materno –fetales. Aspectos Psiconeuroendocrinos- Semiología en Salud Mental- Principales ejes semiológicos: Cognitivo-Intelectual-Volitivo-Afectivo6. Injurias sociales: La desigualdad como injuria. Inequidades de clase, de etnicidad y de género.

Introducción a la Patología Respuestas celulares ante la injuria • Causas de lesión (injuria) celular. Concepto de etiología y patogenia. Fisiopatología. Traducción morfológica , macro y microscópica. Manifestación clínica. • Respuestas celulares frente al estrés y los estímulos nocivos. • Fenómenos adaptativos (adaptaciones del crecimiento y la diferenciación celulares): Hipertrofia, Hiperplasia, Atrofia, Metaplasia : Distintos mecanismos, Clasificación, Ejemplos. • Lesiones celulares (alteraciones morfológicas y mecanismos de lesión): Lesión reversible e irreversible. Muerte celular y sus patrones. Necrosis tisular : Diferentes tipos. Ejemplos. Apoptosis. • Rol del Médico Patólogo

Microbiología • Generalidades de Microbiología • Microbiología desde el laboratorio especializado. • Generalidades. Microbiota habitual. Fisiología y genética bacteriana • El laboratorio microbiológico. Nociones de Diagnóstico directo e indirecto • “Diagnóstico Microbiológico de las enfermedades infecciosas”. Dra. Telma Gambandé. Material incorporado al Cuaderno del Alumno • Consulta a Expertos: Microbiología

Farmacología • Farmacocinética I y II • Interacciones farmacocinéticas

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• Interacciones farmacológicas: Niveles donde pueden producirse y mecanismos de las mismas; importancia de las interacciones en atención primaria de acuerdo a la implicancia clínica de las mismas; consecuencias y conducta a llevar a cabo ante la necesidad de combinar sustancias que interactúen entre sí. Interacciones de sustancias químicas con productos (sustancias) derivadas del metabolismo del individuo.

Prevención • Epidemiología • Concepto. Diferencia respecto al concepto de Promoción. • Tipos de prevención: Prevención individual. Protección específica. • Prevención poblacional. • Prevención en Salud Mental. • Concepto de caso, brote, endemia, epidemia y pandemia, prevalencia e incidencia. • Niveles de prevención. • Índice de vulnerabilidad. • Equidad e inequidad en salud.

Cronograma de trabajo Período: TRES REUNIONES Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas II, planta baja. (área de consulta a expertos)

Recursos educativos correspondientes a los contenidos: • ROSE G.: “Objetivos de la Medicina Preventiva”; “Individuos y poblaciones” En: La Estrategia de la Medicina Preventiva: Cap. 1, pág. 1–5; Cap. 5, pág. 53–62. • RAVENNA A.: “Prevención en Salud mental”. Psiquiatría Adultos. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. • MANGUPLI A.C., GASELLI M.: “Conceptos de epidemiología”. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. • Glosario Ministerio de Salud. Normas y procedimientos del SINAVE. (Material disponible en Recursos Educativos • Física: BASES FISICAS DE LAS RADIACIONES Autores: JTP. Lic. Carlos J. Dabin - Prof. Adj. Bioq. Adriana Bollini Cátedra de Biofísica. Facultad de Ciencias Médicas. UNR. Material disponible en recursos Educativos • OMBRELLA A.: “Taxonomía microbiana”. Microbiología, Virología y Parasitología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. • MIMS C., PLAYFAIR J., ROITT I.: “Microbiología médica”: Cap. 2, 10, 11 y 15.

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Mosby/Doyma Libros, Londres, 1999. • BASUALDO J., COTO C., DE TORRE R.: “Microbiología biomédica”: Cap. 7. Atlante S.R.L., Buenos Aires, 1996. • MANDELL G., BENNET J., DOLIN R.: “Enfermedades infecciosas, principios y prácticas”: Sección A, Cap. 1. Panamericana, Buenos Aires, 2002. • GLOSARIO. Normas de Vigilancia. Ministerio de Salud. Revisión 2000. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) • COLOVINI M.T.: “Injuria psíquica”. Paidopsiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. • BREIL J.: “La epidemiología y la lucha contra la Triple Inequidad” En: Epidemiología crítica: Pág. 85-87. Lugar, Ecuador, 2003. • Robbins Cotran. Patología estructural y Funcional. 8ª Ed. 2010 y 7º Ed. 2005. • La estrategia médica: Introducción a la semiología. Relación médico-paciente. En: MUNIAGURRIA A.J. y LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomos I y II. Universidad Nacional de Rosario, Rosario, 1998. • GARRIDO M. G.: “Historia Clínica”. Material incorporado al cuaderno del alumno. • Semiología: Arte y Ciencia. CD-Rom 2003-11-09 • MANGUPLI A.C., GASELLI M., LUQUE S. (Comps.): “Equidad y ética en salud. Desigualdades e inequidades”. Medicina Preventiva y Social. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. • MANGUPLI A.C., GASELLI M., LUQUE S. (Comps.): “Índice de Vulnerabilidad Social (IVS)”. Medicina Preventiva y Social. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. • PELÍCULA: Y la banda siguió tocando… • Gimenez Carlos. Capítulo 1 del Tomo I del Manual de Diagnóstico por Imágenes y Terapia Radiante. • Apuntes de la Cátedra de Anatomía Patológica. Publicados en la página Web de la Cátedra • LIBROS DE TEXTO ANATOMÍA PATOLÓGICA: * Robbins- Patología Estructural y Funcional • Cotran- Patología estructural y funcional 7ª y 8ª Ed. Elsevier-Saunders • Collins 6ª Ed. Mc Graw -Hill Interamericana • Kumar Abbas-Fausto - Mohan - Patología 6ª Ed. Editorial Médica Panamericana • MIMS C., PLAYFAIR J., ROITT I.: “Microbiología médica”: Mosby/Doyma Libros, Londres, 1999. • BASUALDO J., COTO C., DE TORRE R.: “Microbiología biomédica”: Atlante S.R.L., Buenos Aires, 1996. • Picaso J.J. , García Rodríguez J.A., “Compendio de microbiología médica”. • Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario 2013. • Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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2012. •

Arce. Ed. Ciencias médicas, La Habana 2008

• GOODMAN y GILMAN 11ed: (Temas) Arsénico, Monóxido de carbono, Plaguicidas clorados. Cap. 66 y 67. (Material disponible en Biblioteca Área Salud) • PIOLA C. Taller disciplinar Nº1 de Farmacología. Material en cuaderno del alumno. • RECUPERAR CONOCIMIENTO DE CONTAMINACION AMBIENTAL

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UNIDAD 1 MATERIAL DE ESTUDIO

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CONTENIDO Laboratorios y seminarios disciplinares • • • • • • •

Física Biología - Bases físicas de la radiaciones Química Biológica - Cadena Respiratoria Farmacología - Introducción a los talleres disciplinares Farmacología - Taller disciplinar Farmacología - Taller disciplinar Semiología Clínica - Prácticas médicas integradas Medicina Legal - Código de Ética

Material bibliográfico • • • •

Física Biología - Bases físicas de la radiaciones Área de Salud Mental - Prevención en Salud Mental Área de Salud Mental - Injuria Psíquica Área de Salud Mental - Relación entre la cultura y el modo del sufrimiento psíquico • Medicina Preventiva y Social - Definiciones de Epidemiología • Medicina Preventiva y Social - Territorio como construcción social en salud • Semiología Clínica - Historia Clínica

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LABORATORIOS Y SEMINARIOS DISCIPLINARES FÍSICA BIOLÓGICA Bases físicas de la radiaciones JTP Lic. Carlos J Dabin – Prof. Adj. Bioq. Adriana Bollini Cátedra de Física Biológica. Facultad de Ciencias Médicas. UNR.

Introducción El descubrimiento de los rayos X marcó el principio de la segunda revolución científica, el nacimiento de la física moderna. Fue el hallazgo de la física que mayor impacto directo tuvo en la medicina. Con él nació la radiología, la medicina nuclear y comenzó una tradición científica: los estudios de los físicos sobre la estructura de la materia, que ofrecieron, consecuentemente, importantes y novedosas herramientas para la Medicina.

Objetivos • Conceptualizar origen y propiedades de las radiaciones electromagnéticas • Conocer la constitución del espectro electromagnético • Comprender los mecanismos de absorción • Conocer e interpretar los parámetros característicos del decaimiento radiactivo

Contenidos • Radiaciones: concepto. • Radiaciones electromagnéticas: características generales, interacción con la materia. • Mecanismos de interacción con la materia. Ionización: concepto y diferentes formas de ionización. • Radiaciones de baja frecuencia y su interacción con el ser vivo. • Radioactividad: Concepto. Decaimiento radioactivo. • Radiaciones corpusculares: características generales.

Duración • 2 horas

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1. Teniendo en cuenta el espectro de radiaciones electromagnéticas, mencione cuáles de ellas son consideradas factores de riesgo para la salud humana y justifique su elección.

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tes que poseen patologías de tiroides (hipertiroidismo, cáncer) y es un emisor de radiación beta y gamma (ambas ionizantes). Explique por qué mecanismos pueden producir ionización dichas radiaciones.

2. Dos radiaciones electromagnéticas poseen una longitud de onda de 700nm y 10 fm (10-15m) respectivamente. a) Compare sus frecuencias b) Calcule la energía que posee el fotón de las mismas. (Constante de Planck h = 6.628×10-34 J s = 4.136×10-15 eVs) c) Ubíquelas en el espectro electromagnético. 3. El siguiente gráfico puede corresponder a dos procesos diferentes: absorción de la radiación electromagnética por la materia y el decaimiento exponencial de un elemento radioactivo. a) Indique en cada proceso las variables del gráfico (considere que, en el caso del decaimiento radiactivo, pueden relacionarse el tiempo con dos variables distintas que miden el mismo proceso)

b) Nombre los factores que determinan la absorción de una radiación por un material y relaciónelos con las curvas A y B. c) Enuncie la diferencia entre dos elementos radioactivos (A y B) que determina la forma de dichas curvas. 4. Utilizando alguno de los métodos que conoce, calcule la actividad de un radiosótopo que tiene hoy 0.5 Ci con vida media de 1 mes, luego de transcurridos 5 períodos de semidesintegración. 5. Una muestra de 131I utilizado en radioinmunoanálisis y otra de 60Co utilizado en radioterapia, ambas con actividad inicial igual a 4 x 109 Becquerel, al cabo de 16 días y 10 años, respectivamente, presentan una actividad de 109 Becquerel. a) ¿Qué relación existe entre λ y T1/2? b) Determine el valor del T1/2 de ambos elementos radioactivos. Resolver gráficamente. c) El 131I es utilizado en medicina para el tratamiento de pacien-

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QUÍMICA BIOLÓGICA Cadena respiratoria Dra. Inés Menoyo.

Introducción Los seres vivos incorporan moléculas complejas, las degradan utilizando la energía liberada en este proceso. Para aprovechar esa energía química contenida en las moléculas incorporadas se deben formar compuestos intermediarios de elevado contenido de energía que actuarán como reserva y transporte de la energía que se va a utilizar en los diferentes tipos de trabajo en la célula. En todos los seres vivos el principal compuesto intermediario rico en energía es adenosina trifosfato (ATP). Las células humanas contienen cientos de mitocondrias, cuya función principal consiste en convertir la energía alimentaria en energía química (ATP).

Objetivos • Comprender como se obtiene la energía de la oxidación de los nutrientes • Comprender el control y la regulación que ejercen las mitocondrias sobre las vías metabólicas • Identificar los productos resultantes de la reducción parcial del oxígeno en la cadena respiratoria y su acción sobre componentes de la célula. • Identificar otros sistemas de transporte de electrones y su participación en reacciones de biotransformación

Método de trabajo • Seminario de 2 horas Actividades previas al seminario • Concurrir al seminario previa lectura del tema • Bibliografía: Capítulo: Oxidaciones biológicas. Bioenergética. Química Biológica. Antonio Blanco. Editorial El Ateneo. • Biotransformación del Capítulo: Tejidos. Química Biológica. Antonio Blanco. Editorial El Ateneo

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Actividades durante el seminario 1-Aplicando los conceptos de: variación de energía libre de una reacción, reacciones acopladas, reacciones de oxidación y reducción y potencial de reducción a) Defina qué es la cadena respiratoria y cómo está formada b) Señale las características de los distintos transportadores de electrones y cómo están ordenados c) Indique quién es el aceptor final de electrones de la cadena respiratoria

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b)Indique dónde se encuentra este sistema c)Explique cómo ocurre esta biotransformación mencionando los requerimientos, enzimas y hemoproteína participantes. d)Mencione otro/s mecanismo/s de biotransformación.

2-Explique qué significa Fosforilación oxidativa 3-Explique el mecanismo de la fosforilación oxidativa y cómo está regulada 4-La mayor parte del ATP es generado dentro de las mitocondrias y es consumido en el citosol. Explique cómo funcionan los sistemas específicos que transportan ADP y Pi a la matriz mitocondrial y ATP hacia el citosol. 5-En forma similar a la hemoglobina los citocromos pueden reaccionar con monóxido de carbono o cianuro. Explique que efecto tienen en la cadena respiratoria estos dos compuestos. 6-En el recién nacido existen depósitos de un tejido denominado: grasa parda Explique su función 7-En la cadena respiratoria la etapa final consiste en la reducción del oxígeno. Si esta última no es completa, se forman productos tóxicos para las células llamados Especies Reactivas de Oxígeno (ROS). a) Enumere estos compuestos y explique brevemente cómo se forman b) Indique sobre qué componentes de la células actúan c) Describa los mecanismos de defensa que dispone el organismo para contrarrestar estos efectos nocivos 8-Explique porqué el óxido nítrico (NO) es considerado un radical libre. Señale brevemente las diversas funciones que cumple. 9-En el organismo existen otros sistemas de transporte de electrones distintos de la cadena respiratoria que participan en reacciones de hidroxilación. Este sistema de hidroxilación, además de participar en la síntesis de hormonas esteroideas a partir de colesterol, es un recurso utilizado como mecanismo de biotransformación de sustancias extrañas. a)Indique cómo se llaman estas sustancias extrañas al organismo. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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FARMACOLOGÍA Introducción a los talleres disciplinares de Farmacología Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban “Aplicaré mis tratamientos en bien de los enfermos, según mi saber y entender y nunca para mal de nadie…” Del Juramento Hipocrático (400 AC)

Farmacología, definida en forma general es la ciencia de las drogas. En un sentido amplio y totalizador, Farmacología es una rama de las ciencias biológicas que estudia la acción de los agentes químicos sobre los seres vivientes. En ese sentido la acción puede ser beneficiosa o dañina y el ser viviente puede ser animal o vegetal. La farmacología de esta manera tiene un amplísimo campo de acción y está relacionada con muchas otras disciplinas, por lo que se adapta a un enfoque interdisciplinario para su estudio. En medicina sin embargo, debemos referirnos a Farmacología Médica, en un concepto más restringido y específico. La Farmacología Médica, puede entonces definirse como la rama de las ciencias médicas que se ocupa del estudio de drogas o fármacos que se utilizan para el diagnóstico, la prevención o el tratamiento de las enfermedades del ser humano. En esta presentación nos referimos siempre a Farmacología Médica aunque solo se mencione como Farmacología. Si se recuerda que la tarea histórica del médico es: “conservar la salud, prevenir o tratar para mejorar o curar las enfermedades” se entenderá que sin el aporte de Farmacología esta tarea es imposible. Concordamos con el principio que dice “mejor prevenir que curar” y éste debe ser orientador en toda la educación médica; no obstante, cuando surge la enfermedad resulta menester estar capacitado para poder contribuir a su cura. Un párrafo especial merece el concepto de “uso racional de medicamentos”, al que obviamente adherimos. Empero, su uso indiscriminado puede llegar a desvirtuar su sentido, como ocurre con algunos términos usados por algunos políticos. La reiteración del término “racional” en todos los objetivos planteados no garantiza precisamente la racionalidad; por otra parte, no debe ser esta exclusiva de la prescripción farmacológica sino de otras acciones médicas, como el diagnóstico. Si el diagnóstico no es adecuado no habrá tratamiento adecuado El consumo de medicamentos a nivel mundial ha crecido vertiginosamente y en los últimos 10 años se ha triplicado. En la actualidad se emplean en el mundo más de 10.000 entidades químico farmacéuticas con finalidades terapéuticas. En el mercado farmacológico mundial, y en nuestro país, existen

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medicamentos, de valor terapéutico potencial relativo, dudoso-nulo o inaceptable, de acuerdo a la clasificación cualitativa de los medicamentos tomada de un texto del Prof. Joan Ramón Laporte. Resulta así fundamental capacitar a los alumnos para poder evaluar el valor terapéutico potencial de los fármacos a usar en su futura vida profesional. También hay que considerar que la multiplicación de productos químicos en la vida moderna, acompañada de la masificación y diversificación en sus usos, genera una posibilidad creciente de provocar intoxicaciones, lo que obliga a preparar a los futuros médicos aportando competencias (conocimientos, actitudes, hábitos y habilidades) en Toxicología. Esto es importante en el Area de Injuria ya que muchas noxas capaces de generar enfermedades son de origen químico, incluyendo venenos naturales, alimentos, drogas, medicamentos, etc. Planteo de objetivos generales Aspiramos que al finalizar el cursado de todos los Ciclos en que se desarrolle la disciplina el alumno será capaz de: • Comprender lo que significan Farmacología y Toxicología, como una definición fáctica más que enunciativa; vale decir, deberá entender que la Farmacología Médica es una de las bases para el empleo de sustancias en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades en seres humanos, y en relación a las funciones y niveles de la APS. Ésta es una especie de redefinición de la importancia de la Farmacología, por su grado de proyección en las ciencias clínicas y más específicamente en la prescripción de medicamentos; sus competencias deben estar orientadas a un sistema que resulte útil en la vida práctica de los futuros médicos. • Interpretar las modificaciones, favorables y/o desfavorables, que las sustancias químicas pueden producir en los seres humanos (para el caso de los fármacos) y / o también en el ambiente (para el caso de los tóxicos). Aquí se acopla la definición de Toxicología Clínica y su relación con Farmacología. • Reconocer que existen fármacos prototipos sobre los que se enfatizará el aprendizaje y otros alternativos cuyo manejo será opcional de acuerdo al sector o región en que se desarrolle la APS y a los recursos existentes. Estas consideraciones serán de importancia a la hora de definir las 2020

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elecciones o las necesidades específicas de cada futuro profesional. Ejercitarse en la evaluación de información farmacológica y entender la necesidad de actualizarla; esto es, aprender a crear sus propias herramientas para su práctica futura (medicamentos personales, vademécum propio, etc.). Reflexionar y adquirir espíritu crítico respecto a todos los factores involucrados en la prescripción de un medicamento: el paciente y su situación social, el médico y los condicionantes de su actividad, la industria farmacéutica como generadora de nuevos medicamentos (y conocimientos) y como negocio económico. Es decir, se trataría de “inmunizar” a los alumnos contra las influencias perturbadoras que probablemente encontrarán en su futura vida profesional, como por ejemplo, la presión de los pacientes, la promoción de medicamentos (no siempre de manera ética) y la prescripción irracional por los colegas.

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comprar en Biblioteca de Facultad 2. Velázquez: Farmacología básica y clínica. Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. 18 edición, Ed. Panamericana, 2009. 3. Rang HP, Dale MM, Ritter JM y Moore PK. Farmacología. 7ªedición, Harcourt-Churchill Livingstone, 2012 4. FLÓREZ J, ARMIJO J Y MEDIAVILLA A: “Farmacología Humana.” 6ª ed. Masson, 2014.

Metodología La inserción de la Cátedra de Farmacología y Toxicología en los distintos ciclos del actual plan de estudios (2001) ha sido concebida hasta la actualidad a través de talleres disciplinares. A la lógica y dinámica propia del currículo, cabe incorporar las competencias exigibles para Farmacología y Toxicología. Lo que para el alumno se le puede presentar actualmente como un rompecabezas debe ya estar previamente “armado” en nuestro proyecto de programa, enfatizando siempre el concepto de conocimientos primordiales y socialmente significativos. En ese sentido el cursado de los Talleres disciplinares de Farmacología en Injuria es fundamental para el resto de las actividades planificadas por la Cátedra en las otras áreas y ciclos. Se desarrollarán ocho Talleres a cargo de docentes de la Cátedra y con el apoyo de Ayudantes alumnos. Para que el aprovechamiento pueda ser más fecundo es necesario que los alumnos asistan con el temario estudiado: sólo los que conocen el tema pueden tener dudas, precisar aclaraciones o aportar mejoras al aprendizaje. Las preguntas orientadoras pueden ayudar al alumno a jerarquizar los distintos temas. Estos talleres son complementados con Clases de Apoyo a dictarse en el Anfiteatro Central en horarios a confirmar. También los alumnos pueden realizar clases de consultas con todos los docentes en los horarios establecidos que figuran en los transparentes de la Cátedra. Bibliografía 1. Goodman y Gillman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, 12 edición, Mc Graw Hill ed. 2012. Se puede

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FARMACOLOGÍA Taller disciplinar de Farmacología Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

Farmacocinética I Aclaración para el taller: estas preguntas orientadoras son al efecto de homogeneizar algunos contenidos que es imprescindible que conozcan los alumnos antes de asistir a este taller. Por esto es necesario que las realicen previamente. Luego en el trabajo con el docente pueden adaptarse o extenderse de acuerdo a las dificultades que los alumnos manifiesten haber tenido sobre algún tema en particular. Como hay dos talleres de Farmacocinética pueden avanzar más o menos de acuerdo a la dinámica del grupo. Por ejemplo, empezar temas del taller siguiente si terminan antes de tiempo. Preguntas o frases orientadoras 1. Farmacocinética: ¿Qué es la Farmacocinética? ¿Cómo se puede representar gráficamente el ADME (Absorción, Distribución, Metabolismo y Excreción) de fármacos o xenobióticos? 2. Vías de administración de fármacos: Enumere las ventajas de las vías EV, IM y SC. Mencione, por lo menos 4 desventajas (o inconvenientes) de la VO. Por lo general los medicamentos ingresan al cuerpo en zonas alejadas del lugar u órgano blanco donde van a actuar, por lo cual requieren ser transportados por la circulación al sitio de acción pretendido. Para entrar al torrente sanguíneo pueden ser inyectados en forma directa en este (vía endovenosa) o deben ser absorbidos de su sitio de administración. Las diferentes vías presentan ventajas y desventajas que resultan necesarios conocer. 3. Absorción: ¿Qué métodos conoce para demorar y para acelerar la absorción por vía parenteral? ¿Qué factores pueden influir en la absorción por vía digestiva? Para que una droga cumpla su acción farmacológica en el sitio de acción es necesario que sufra los mecanismos de absorción. Esto implica obligadamente el pasaje de dicha droga a través de membranas biológicas semipermeables para finalmente alcanzar la sangre. Desde la sangre se distribuye, circula,

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se metaboliza y finalmente los metabolitos o moléculas de la misma droga inalterada sufren el proceso de excreción. Solo una parte muy limitada de la terapéutica corresponde a drogas que actúan localmente, utilizadas sobre todo en dermatología, gastroenterología y oftalmología. Es sumamente importante conocer los mecanismos por los cuales las drogas atraviesan las membranas celulares ya que de dichos procesos dependerá, que la droga adquiera finalmente la concentración mas conveniente en los sitios de acción. 4. Paso de las drogas a través de las membranas biológicas: ¿En el tratamiento de la intoxicación por aspirina (pK 3.5) podría resultar útil alcalinizar o acidificar la orina para aumentar su eliminación? Casi todos los fármacos son ácidos o bases débiles que están en solución, en sus formas ionizadas y no ionizadas. Las moléculas no ionizadas por lo regular son liposolubles y difunden a través de la membrana celular. En cambio, las moléculas ionizadas no pueden penetrar por la membrana lipídica, por su escasa liposolubilidad. Por lo tanto, la distribución transmembrana de un electrolito débil puede depender de su pK y del gradiente de pH entre uno y otro lado de la membrana. Estas consideraciones tienen consecuencias tanto en la absorción como en la excreción de drogas. Responda el cuestionario: a- En la pregunta inicial, se utiliza “podría” porque acidificar o alcalinizar el medio tiene riesgos que hay que considerar. ¿Cuáles? b- ¿En el tratamiento de la intoxicación por anfetamina (pK 9.8) podría resultar útil acidificar la orina? ¿Por qué? c- ¿Los ácidos débiles tienden a acumularse en las zonas de pH alto? d- ¿Las bases débiles tienden a acumularse en la leche (pH 6.4)? e- ¿Las bases débiles tienden a acumularse en los lisosomas intracelulares? f- Mencione 4 factores que afecten la absorción por vía oral. 5. Distribución: ¿Las drogas que son ácidos débiles se unen especialmente a la albúmina? Y las drogas básicas débiles, ¿A que proteínas se unen? La distribución de un fármaco absorbido depende de varios factores como la circulación sanguínea, la solubilidad del mis2020

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mo, la fijación a proteínas, etc. La fijación a proteínas interesa porque a este nivel pueden interactuar o competir por el sitio de unión a éstas fármacos o sustancias endógenas, como la bilirrubina generando por ejemplo kernicterus. Además los fármacos que tienen un alto porcentaje de unión a proteínas pueden ser desplazados del sitio de unión a éstas por otros fármacos. Pero a pesar de esto puede pensarse que ocurrirá una interacción a nivel de la unión a proteínas, que sea clínicamente importante, cuando las drogas involucradas se unen en más de un 90 % a las proteínas. Responda el cuestionario: a- ¿Por qué cuando existe hipoalbuminemia se intensifican los efectos farmacológicos y adversos de diversos fármacos? ¿Esto es importante considerarlo en los pacientes con estados de malnutrición? b- ¿Las alteraciones en la unión a proteínas pueden ser importantes en la práctica clínica para las drogas que tienen, alta o baja, extracción hepática? c- En relación a esto, explique qué significa “baja extracción hepática” y de un ejemplo de una droga con esa característica. d- Analice los fenómenos de redistribución de las drogas. e- ¿Qué importancia puede tener en la práctica clínica el pasaje de las drogas a través de la membrana hematoencefálica y la placenta? ¿Qué características tienen las drogas que atraviesan estas barreras con más facilidad? De algunos ejemplos. f- ¿En qué sitios pueden acumularse las drogas en el organismo? ¿Cuál es la característica que les permite a algunas drogas prácticamente no acumularse? 6. Metabolización: Los metabolitos que se producen por biotransformación de drogas son en general menos liposolubles (más hidrosolubles y más polares). El metabolismo de fármacos y otros productos xenobióticos en metabolitos más hidrófilos resulta esencial para la eliminación de tales compuestos del organismo y para la terminación de su actividad biológica. Responda el cuestionario: a- ¿Como pueden ser los metabolitos de las drogas según su actividad farmacodinámica? b- ¿Cuál es el sitio intracelular más importante de metabolización de drogas? c- Estos ejemplos, ¿son correctos? La oxidación es una reacción de transformación (Fase I). V - F La reducción es una reacción de transformación (Fase I). V - F La hidrólisis es una reacción de síntesis (Fase II). V - F La acetilación es una reacción de transformación (Fase I). V - F La metilación es una reacción de síntesis (Fase II). V - F La conjugación es una reacción de síntesis (Fase I). V - F

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d- Las drogas pueden conjugarse con:......................................... ........................................................................................................ e- ¿El sistema de “oxidasas de función mixta” se encuentra en que sitio intracelular? f- ¿Por qué se llama así el sistema de oxidasas de función mixta? g- De algún ejemplo de oxidación no microsomal, hidrólisis, conjugación, deficiencias enzimáticas de origen genético. h- ¿A qué se puede atribuir el rápido metabolismo de la cafeína y la teofilina en fumadores? i- ¿Cuáles son las tres familias de citocromo P-450 más frecuentemente involucradas en la metabolización de fármacos? j- Dé un ejemplo de fármaco o sustancia inductora de metabolismo indicando el metabolismo inducido. k- Dé un ejemplo de droga inhibidora de metabolismo indicando el metabolismo inhibido. 7. Excreción: Las drogas son eliminadas del organismo inalteradas (moléculas de la fracción libre) o modificadas como metabolitos activos o inactivos. En lo que hace a la excreción de los fármacos el riñón es el principal órgano excretor. Desde el punto de vista de la farmacocinética no es lo mismo la eliminación de un fármaco que su excreción: un fármaco puede ser eliminado por metabolización mucho antes que las moléculas modificadas sean excretadas del cuerpo. Inversamente, para fármacos con metabolitos activos (como el diacepán) la eliminación de la molécula original por el metabolismo no es sinónimo de terminación de efecto. Para fármacos que son poco o nada metabolizados la excreción es el modo de eliminación. Responda el cuestionario: a- ¿Cuáles son las principales vías de excreción de drogas? b- ¿Qué importancia tiene conocer la función renal y hepática del paciente? c- ¿Cuáles son los métodos para valorar los mecanismos de excreción de drogas en el paciente y para modificarlos? d- ¿Qué se entiende por circulación entero-hepática? e- ¿Cuál es la utilidad de bloquear esta circulación en algunos cuadros tóxicos? f- Busque ejemplos de fármacos que utilizan el sistema excretor de ácidos orgánicos para eliminarse y de fármacos que se eliminan significativamente por vía biliar. 8. Otros conceptos de importancia: Efecto placebo: ¿Qué es? ¿Qué utilidad e implicancias tiene? Iatrogenia medicamentosa: ¿Cuándo un profesional la realiza? ¿Qué implicancias medicolegales tiene? Interacciones medicamentosas farmacocinéticas: ¿Con que sustancias se producen? ¿Pueden producirse con sustancias

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endógenas? ¿Cuáles? ¿Y con alimentos? Formas farmacéuticas: ¿Qué son? Dé ejemplos. Bibliografía 1. Goodman y Gillman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, 12 edición, Mc Graw Hill ed. 2012. Se puede comprar en Biblioteca de Facultad 2. Velázquez: Farmacología básica y clínica. Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. 18 edición, Ed. Panamericana, 2009. 3. Rang HP, Dale MM, Ritter JM y Moore PK. Farmacología. 7ªedición, Harcourt-Churchill Livingstone, 2012 4. FLÓREZ J, ARMIJO J Y MEDIAVILLA A: “Farmacología Humana.” 6ª ed. Masson, 2014.

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FARMACOLOGÍA Taller disciplinar de Farmacología Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

Farmacocinética Clínica (1º parte) Aclaración para el taller: El objetivo de este taller es facilitar al alumno la interpretación de los conceptos de mayor relevancia para el aprendizaje de la Farmacocinética Clínica. El material que se desarrollara a continuación es solo una premisa sintética y básica que deberá ampliarse con la bibliografía sugerida. En la segunda parte, se plantean ejercicios. Contenidos desagregados: Parámetros farmacocinéticos. Cinéticas de Eliminación, de Absorción y de Acumulación. Principios generales de Dosificación. Ajuste de dosis en la Insuficiencia Renal. Factores que determinan cambios en los parámetros farmacocinéticos. Los alumnos deberán diferenciar los modelos de distribución aparente de las drogas, uni y multicompartimentales (los modelos utilizados en clínica son en general de dos compartimentos). El objetivo de la Farmacocinética Clínica es el estudio de los cambios, en función del tiempo, de la concentración de las drogas en el organismo y el diseño de modelos matemáticos que permitan predecirlos. Estos modelos son utilizados para establecer “esquemas de dosificación” que aseguren el mantenimiento de la concentración en el plasma, dentro de “rangos terapéuticos”. Los efectos que producen los fármacos están vinculados a la concentración de estos en los sitios de acción y los efectos útiles se observan cuando se encuentran en concentraciones terapéuticas. Por encima de estas concentraciones se pueden producir efectos tóxicos y por debajo efectos subóptimos o ausencia de efectos terapéuticos. Recordar que los efectos independientes de dosis de tipo B (bizarre), pueden producirse aún en concentraciones subterapéuticas. Deberán conocer: • Diferencias entre Cinética Lineal y No Lineal en base a la relación de la dosis con el Área Bajo la Curva (AUC) y de la concentración de la droga a la velocidad de excreción. • Definir: Constante de Eliminación (Ke). Tiempo Medio (t ½). Biodisponibilidad (F). Intervalo entre las Dosis (tau). Perfusión Continua. Plateau o meseta. Dosis de Carga (Dc) y de Mantenimiento (Dm). Dosis fijas a intervalos constantes, tiempo para llegar al plateau. Concepto de Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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Ventana Terapéutica. Causas que modifican la ventana terapéutica en el mismo paciente y entre pacientes. Correcciones en la insuficiencia hepática y renal. Establecer la necesidad de medir, en algunos casos, las concentraciones de la droga en plasma y como interpretar esos resultados (antiarrítmicos, digoxina, antiepilépticos, aminoglucósidos, intoxicaciones, etc.). Concentración promedio, concentración valle y concentración pico. Como se obtienen o calculan. Que importancia puede tener su determinación (Ej. Aminoglucósidos). Ajuste de la dosis en los casos en que las concentraciones medidas no coincidan con las deseadas. Explicar como deben entenderse y con qué criterios pueden utilizarse las tablas de valores farmacocinéticos de Goodman & Gillman. Conceptos de variabilidad biológica.

Preguntas orientadoras 1. ¿Ha sido establecido un rango terapéutico para todas las drogas empleadas en medicina? Comentarios. 2. ¿Cómo representaría gráficamente la evolución en el tiempo de las concentraciones plasmáticas de una droga que sigue cinética lineal en un modelo de un solo compartimiento en escala aritmética? 3. ¿Cómo representaría gráficamente la evolución en el tiempo de las concentraciones plasmáticas de una droga que sigue cinética no lineal en un modelo de un solo compartimento? 4. ¿Cuál es la Ke (aproximada) y en que unidad se expresa, de una droga que sigue cinética lineal y cuyo tiempo medio es 0.7 hora? 5. ¿En una droga que sigue cinética lineal con un t1/2=2, y que se administra una dosis constante cada 2 horas: cuanto tardará para alcanzar el 75% del plateau? 6. La biodisponibilidad (F %) de los medicamentos para los medicamentos administrados por vía oral es de menos de ................................................................................................... 7. ¿Qué causas o circunstancias podrían modificar los valores de la biodisponibilidad? Ejemplifique 8. ¿Porque el Volumen de Distribución de las drogas en el cuerpo, se dice que es un volumen aparente y no un volumen real? Ejemplifique.

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9. ¿A que velocidad debería ser administrada la dosis de carga teniendo en cuenta el volumen en el cual se irá a distribuir? 10. ¿En que tipo de Fármacos es imprescindible calcular la dosis en base al “Peso Magro” del individuo? De algunos ejemplos. 11. ¿Qué diferencias encuentra entre los siguientes conceptos? • Concentración Plasmática Deseada. • Concentración Plasmática Promedio. • Concentración en Estado Estable o Equilibrio. 12. Recordar que deben saber una manera sencilla aproximada para calcular el tiempo medio y el volumen de distribución de una droga conocida en un paciente determinado.

Ejercitación sugerida para los talleres, modelos de ejercicios a desarrollar Ejercicio 1: Una mujer de 50 Kg. de peso recibe 300 mg de un medicamento por vía endovenosa. Midiendo su concentración plasmática a varios intervalos se obtiene el siguiente gráfico: Conc. Plasmática

Preguntas: a- ¿Cuál es el Vd aproximado, tiempo medio, Ke y clearance? b- ¿De acuerdo a los resultados obtenidos podría ser aciclovir o amoxicilina este medicamento? Ejercicio 2: Un paciente adulto es internado en un Hospital por un cuadro de neumonía causada por bacterias gram negativas. El antibiograma realizado indica que los gérmenes son sensibles a tobramicina. Haciendo el cálculo aproximado de

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Vd en este paciente nos da un valor de 40 l y el clearance de 80 ml/min. Preguntas: a- ¿Cuál sería en este paciente su tiempo medio y su Ke? b- ¿Cuál será la dosis de mantenimiento que deberá administrarse cada 6 horas para obtener una concentración plasmática promedio de 4 mg/l? c- Si se deseara administrar una dosis de carga para alcanzar con rapidez la concentración plasmática promedio de 4 mg/l. ¿Cuanto deberá darse? Ejercicio 3: Un fármaco X tiene un índice terapéutico estrecho: la concentración tóxica mínima es 1.5 veces la concentración plasmática terapéutica mínima. Su vida media es de 6 horas. Resulta importante conservar la concentración plasmática arriba del valor terapéutico mínimo. ¿Cuál de los siguientes sería el régimen de dosificación más apropiado? a- Cuatro veces al día. b- Seis veces al día. Fundamente su elección. ¿Porque podría ser el fármaco colchicina y porque se puede afirmar que no lo es? Ejercicio 4: Calcular cuál sería la infusión necesaria de teofilina por hora para mantener una concentración plasmática promedio de 10 ug/ml en un paciente de 50 kg cuyo Vd es 23 litros y su vida media de 8 horas. ¿Y si se administrara aminofilina? Preguntas: a- ¿Considera correcta la concentración plasmática promedio planteada? b- ¿Cómo son los valores de Vd y de vida media en este paciente de acuerdo a los valores teóricos? c- ¿En este ejercicio, cuantas horas aproximadamente tomará alcanzar el 93.75% del equilibrio final? Ejercicio 5: Un paciente de 70 Kg. con infarto de miocardio tiene una arritmia cardiaca importante. El médico decide administrar lidocaína para corregir la arritmia. Se inicia una venoclisis continua de lidocaína, 1.92 mg/minuto. Los parámetros farmacocinéticos de lidocaína son de: Vd = 1.1 l/Kg. y una vida media de 1.8 hr. ¿Cuál será la concentración plasmática esperada en el plateau? Luego de 8 horas de infusión, el médico decide obtener una medición de la concentración plasmática. Al recibir los resultados se observa que el valor hallado es exactamente la mitad de lo esperado. Si se descarta error en la determinación o en la administración, ¿cuál será el parámetro del paciente que es el doble que el promedio? ¿A que podría atribuirse?

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Ejercicio 6: Un paciente comienza una venoclisis de procainamida a las 9 horas. Su vida media es de 2 horas. A las 13 horas se toma una muestra de sangre y se encuentra una concentración de 3 mg/L. ¿Cuál será la concentración probable del fármaco en el plateu? Ejercicio 7: Una niña de 2 años ingresa a un servicio de UTI pediátrica por intoxicación aguda con digoxina. El valor plasmático de digoxina es de 8 ng/ml. A las 36 horas una nueva determinación da un resultado de 4 ng/ml. La función renal del paciente es normal. ¿Cuánto tiempo será necesario esperar para alcanzar un nivel de 1ng/ml?

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5. Apuntes de la Cátedra de Farmacología. Farmacología I: Farmacocinética. Material desarrollado por el Dr. Galmarini. 6. Parámetros farmacocinéticos útiles. Tomado del Libro: Guía Práctica para el monitoreo de fármacos y drogas de abuso. Juan Carlos Piola, Carlos Raúl Mastandrea. U.N.L. Editora. Santa Fe. 2003. Disponible on line (Buscar en Google books: piola + mastandrea).

Ejercicio 8: Un paciente de 50 Kg. de peso, con antecedente de adicción a drogas es llevado en coma profundo a la guardia de un Hospital general luego de 6 horas de inyectarse por vía EV morfina. Al ingreso se toma una muestra de sangre que al procesarla muestra un valor de morfina en sangre de 0.25 mg/L. Si se asume que los valores farmacocinéticos de la morfina en este paciente son de Vd: 4 L/Kg. y vida media de 3 horas. ¿Cuánta morfina se inyectó el paciente? Ejercicio 9: Un Juez Correccional solicita un peritaje toxicológico a fin de averiguar cuál pudo haber sido el estado de embriaguez de un joven de 22 años de 70 kg que a las 2.30 horas protagonizó un accidente automovilístico que provocó víctimas con lesiones graves. La única determinación disponible es una alcoholuria de 0.846 g/L, tomada a las 9.30 horas. Aparentemente el joven no tenía adicción crónica al alcohol. Como orientación se considera que la relación de alcohol en orina es de 1.3/1 con respecto a la sanguínea. a- ¿Cuál podría haber sido la alcoholemia en el momento del accidente? b- ¿Qué cantidad de whisky pudo haber ingerido? c- ¿Qué podría opinar sobre la influencia del alcohol en dicho accidente de acuerdo a los resultados anteriores? Bibliografía 1. Goodman y Gillman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, 12 edición, Mc Graw Hill ed. 2012. Se puede comprar en Biblioteca de Facultad 2. Velázquez: Farmacología básica y clínica. Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. 18 edición, Ed. Panamericana, 2009. 3. Rang HP, Dale MM, Ritter JM y Moore PK. Farmacología. 7ªedición, Harcourt-Churchill Livingstone, 2012 4. FLÓREZ J, ARMIJO J Y MEDIAVILLA A: “Farmacología Humana.” 6ª ed. Masson, 2014.

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SEMIOLOGÍA CLÍNICA Prácticas médicas integradas Prof. Titular Dra. María Gabriela Garrido Prof. Adjuntos: Dra. Gloria Pizutto, Dra. Astrid Libman, Dra. Mónica Espinoza

Objetivos Adquirir habilidades y destrezas para realizar una historia clínica completa y aprender las maniobras semiológicas para realizar un examen físico completo. Contenido • Historia Clínica. • Hallazgos normales del examen físico con su marco teórico. • Signos y síntomas. Metodología de trabajo Se realizan dos prácticas semanales de dos horas cada una a cargo de un jefe de trabajos prácticos con la colaboración de ayudantes. Los horarios se organizan de acuerdo al cronograma de actividades de los alumnos. Las clases son prácticas, para que el estudiante pueda aprender las maniobras y adquirir destrezas para realizar una Historia clínica y un examen físico completo. En distintas oportunidades asistirán con el docente responsable a consultorio externo o a las salas de internación del Hospital Provincial del Centenario. Acreditación Este laboratorio es acreditable. Para ello el alumno deberá cumplimentar el 100% de asistencia y acreditar un examen al final del cuatrimestre o su respectivo recuperatorio . El examen es teórico práctico. Se evaluaran los conocimientos, destrezas y habilidades semiológicas del alumno. Importante: La acreditación del Laboratorio de Habilidades de Semiología es indispensable para la regularidad del área Injuria Temario primer cuatrimestre (Area Injuria): Historia Clínica, Relación médico paciente. Examen físico normal de cabeza y cuello. Examen físico normal de tórax. Examen físico normal cardiovascular. Examen físico normal de abdomen. Examen físico normal de miembros. Examen físico normal neurológico

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Contenidos Apariencia general • Aspecto. Coloración de piel y mucosas • Postura y actitud. Decúbito. Marcha. Facies • Temperatura. Estado de conciencia • Examen de pulso radial • Medición de presión arterial • Inspección de cabeza Ojos: inspección de pupilas, escleras y conjuntiva • Movimientos oculares, extrínsecos • Campo visual • Reflejos óculomotores • Reflejo corneano. • Examen de cavidad oral y faringe Oídos: prueba de Weber y Rhinne Cuello: • Pulso carotídeo • Pulso venoso • Palpación de tiroides • Palpación de grupos ganglionares Tórax • Inspección, palpación, percusión y auscultación normal de tórax. • Movimientosres piratorios. • Tipo respiratorio • Aparato cardiovascular • Impulso ventricular izquierdo • Auscultación cardíaca Abdomen • Inspección, auscultación, palpación y percusión de abdomen norma.l • Palpación de hígado, bazo, riñón, • Sigmoide y aorta abdominal • Percusión de hígado, bazo, espacio de Traube • Puño percusión

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Aparato locomotor/ miembros • Examen de miembros • Inspección de columna vertebral, de manos y pies • Pulsos periféricos • Edemas • Trofismo Examen neurológico • Motilidad y fuerza • Reflejos osteotendinosos • Reflejos cutáneomucosos • Babinsky y sucedáneos (anormal) • Mingazzini Barre • Lasegue • Examen de sensibilidad • Examen de pares craneales • Maniobras para investigar taxia • Romberg • Dedo nariz • Talón - rodilla Examen articular: movimientos articulares • Signos del cajón. Bostezo y choque rotuliano (anormal) • Examen de piel Listado de mabiobras obligatorias semiológicas Este listado de maniobras permite que el estudiante tenga presente todas las maniobras semiológicas que debe realizar durante las prácticas semiológicas del primer cuatrimestre. Apariencia normal • Aspecto. Coloracion de piel y mucosas • Postura y actitud. Decubito. Marcha. Facies • Temperatura. • Examen de pulso radial • Medicion de presión arterial Cabeza y cuello: • Ojos: inspeccion de pupilas, escleras y conjuntiva • Movimientos oculares extrínsecos • Campo visual • Reflejos oculomotores • Reflejo corneano • Nistagmus • Examen de cavidad oral y fauces • Pulso carotídeo • Pulso venoso • Palpacion de tiroides

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Palpacion de grupos gangliionares

Torax: • Inspección de torax – puntos de referencia • Movimientos respiratorios. Tipo respiratorio • Palpacion de torax (expansion de bases y vértices – vv) • Percusion de torax (sonoridad pulmonar – excursion de bases) • Auscultacion respiratoria • Impulso ventricular izquierdo • Auscultación cardíaca • Examen de mamas Abdomen: • Auscultacion de abdomen • Palpacion de abdomen (superficial y profunda) • Palpacion de higado • Palpacion de bazo • Palpacion de riñon • Palpacion de sigmoide • Examen de hernias • Percusion general de abdomen • Percusion de higado • Percusion de bazo • Percusion de espacio de traube • Puño percusion Miembros: • Inspeccion de columna vertebral, de manos y pies • Pulsos perifericos • Edemas • Trofismo • Motilidad y fuerza • Examen articular: movimientos articulares • Signo del cajon. Bostezo y choque rotuliano • Lasegue Neurologico: • Reflejos osteotendinosos • Reflejos cutaneomucosos • Babinsky y sucedaneos • Examen de sensibilidad (dolorosa, tactil, termica, estereognosis) • Examen de pares craneales • Maniobras para investigar taxia • Romberg • Dedo-nariz • Talon- rodilla • Temblor

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MEDICINA LEGAL Ley 4931 - Código de Ética de los profesionales del arte de curar y sus ramas auxiliares Prof. Titular Dr. Leonardo Raúl WARON. JTP Felipe ABUD, JTP Ingrid PLESSEN, JTP Raúl RODRIGUEZ

Introducción Sin desconocer la existencia de diversas instituciones creadas en nuestra provincia durante la segunda mitad del siglo XIX y principios del siglo XX, tales como el Protomedicato de la Provincia de Santa Fe (1858) y el Concejo de Higiene (1868), inspiradas tal vez en otras entidades similares surgidas en la Antigua Roma o en los colegios médicos ingleses, podemos considerar que la Ley 2287, más conocida como Ley de Sanidad, constituyó un hito histórico en materia legislativa sanitaria en nuestra provincia dado que creó los Concejos Médicos (uno en Rosario y otro en la ciudad de Santa Fe) a los fines de ejercerel gobierno del ejercicio profesional, registrar a los profesionales habilitados, dando periódica publicidad a las listas de inscriptos, ejercer la superintendencia de las ramas auxiliares de la medicina, intervenir directamente en caso de falta de ética profesional, sancionando a los infractores y conformar la autoridad de prevención en los delitos tipificados por el Código Penal (artículos 200 al 208). Por lo tanto, eran colaboradores de la Justicia. La citada Ley 2287 estableció también la obligación de los Concejos de redactar un Código de Ética Profesional, lo que se concretó en forma definitiva en 1956. Así es que por Decreto-Ley 03648 de fecha 20/03/1956 se aprobó el denominado “Código de Ética de los Profesionales del Arte de Curar y sus Ramas Auxiliares”. Ese Decreto-Ley de un gobierno de facto fue refrendado, posterIormente, por la Ley Provincial 4931 que aún se halla en plena vigencia. Finalmente, continuando con la línea legislativa en la materia, en el año 1951, se sancionó la Ley 3950 que creó en la provincia de Santa Fe los Colegios deProfesionales del Arte de Curar que comprendía a los médicos, odontólogos, bioquímicos, farmacéuticos, parteras, kinesiólogos y veterinarios1. Análisis normativo del Código de Ética Este Código,que tiene plena vigencia y valor como ley provincial, contiene para los médicos, dos títulos: I - Generalidades y II - Asuntos exclusivamente médicos, que totalizan 1

entre ambos 134 artículos, divididos en los denominados de la deontología (obligaciones),con 128 artículos, y de ladiceología (derechos), con 6 artículos Se debe destacar que la deontología trata de un conjunto de normas y principios morales que deben inspirar y guiar la conducta de los médicos, por lo tanto no significa que los 128 artículos sean solo obligaciones de nosotros, pues como pueden observar de la lectura del articulado, cuando un médico debe: •

guardar respeto mutuo y no entrometerse en los límites de la especialidad ajena;

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evitar desplazar por medios que no sean los derivados de la competencia científica a otro profesional;

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respetar que los anuncios que reúnen algunas características como tamaño desmedido, con caracteres llamativos o acompañados de fotografías, no pueden realizarse;

Significa que su obligación es un derecho del otro y bajo este concepto debe leerse e intentar interpretar cada uno de los artículos. Se expondrá a continuación un análisis de los aspectos fundamentales y sobresalientes del Código de Ética en lo concerniente a la práctica médica. Cabe destacar en este sentido que la mención del articulado, precedentemente al análisis de las normas, se expresa solo a los fines ilustrativos, careciendo de importancia su memorización desde el punto de vista médico legal, salvo en los casos resaltados en el texto.

Título I – Disposiciones generales Estas conciernen a todos los profesionales del Arte de Curar: médicos, odontólogos, bioquímicos, farmacéuticos, etc. •

Capítulo I. Deberes para con la sociedad.Artículos 1 a 7: todos los profesionales del Arte de Curar (médicos y no médicos) deben considerar y respetar la condición huma-

Página web del Colegio de Médicos de la 2º Circunscripción de la Provincia de Santa Fe. Puede verse en: https://www.colmedicosantafe2.org.ar/index.php/institucional/historia

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na de los pacientes; no pueden emplear su conocimiento en contra de las leyes generales de la humanidad; no pueden realizar distinción de raza, nacionalidad, religión, clase, partido. Deben ser honrados y probos; deben combatir la industrialización de la profesión, el charlatanismo y el curanderismo; deben colaborar con la Administración Pública. •

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del grupo familiar (padre, madre, etc., si estos últimos se encontraran bajo la inmediata dependencia del profesional). Los profesionales deben guardarse respeto mutuo y no deben entrometerse en los límites de la especialidad ajena. Se debe evitar desplazar por medios que no sean los derivados de la competencia científica a otro profesional. Si se lo convoca a un profesional a atender a un enfermo en su domicilio, si este es atendido en su actual enfermedad por otro colega, no se debe concurrir, salvo lo previsto en el artículo 9 o en ausencia del colega tratante. En las visitas de amistad, sociales o de parentesco de un profesional a un enfermo atendido por un colega debe evitarse toda pregunta u observación referente a la enfermedad que padece o del tratamiento que prosigue.

Capítulo II. Deberes de los profesionales con los enfermos. Artículos 8 a 16: los enfermos pueden elegir libremente al profesional tratante (ya sea en el ejercicio privado o público). Se debe evitar todo gesto, acto o palabra que tienda a deprimir o alarmar al paciente sin necesidad. Se debe respetar las creencias religiosas, siempre que esto no redunde en perjuicio del estado del paciente.El número de visitas y la oportunidad de realizarlas deberán ajustarse estrictamente a la necesidad terapéutica, evitando las visitas muy frecuentes o fuera de hora en lo posible.

Ningún consultor debe convertirse en profesional de cabecera del mismo paciente, durante la enfermedad para la cual fue consultado. Esta regia tiene las siguientes excepciones: a) Cuando el de cabecera cede voluntariamente la dirección del tratamiento. b) Cuando la naturaleza de la afección hace que sea el especialista quien deba hacerse cargo de la atención. c) Cuando así lo decida el enfermo o sus familiares y lo expresen en presencia de los participantes de la consulta o junta.

No se practicará ninguna operación a menores de edad sin la previa autorización de los padres o tutores del enfermo. No se debe recetar sino aquellas especialidades farmacéuticas de las cuales se conozca su utilidad y eficacia terapéutica, no empleando aquellas cuyos productores efectúen propaganda charlatanesca y menos aquellos que tratan de imponerse mediante obsequios o retribuciones de cualquier clase.

Se entiende por profesional ordinario o HABITUAL de la familia o del enfermo, aquel a quien en general o habitualmente consultan los nombrados.

OBLIGACIÓN DE ATENDER (ARTÍCULO 9)

Profesional de CABECERA es aquel que asiste al paciente en su dolencia actual (es decir aquel que está a la cabeza de la enfermedad actual).

Establece la obligación del médico en el ejercicio de su profesión de atender un llamado sí o sí. Dicha obligación se limita a los casos siguientes: a) Cuando no hay otro en la localidad en la cual ejerce la profesión y no existe servicio público. b) Cuando es un colega quien requiere, espontáneamente, su colaboración profesional y no exista en las cercanías otro capacitado para hacerlo. c) En los casos de suma urgencia o de peligro inmediato para la vida del enfermo.

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Capítulo III. Deberes con los colegas. Artículos 17 a 30: es de buena práctica asistir sin honorarios al colega, su esposa y sus hijos, y eventualmente a los otros integrantes

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La intervención del profesional en los casos de urgencia, en enfermos atendidos por un colega, debe limitarse a las indicaciones precisas en ese momento. Colocado el enfermo fuera de peligro o presentándose su profesional de cabecera, su deber es retirarse o cederle la atención, salvo pedido del colega de continuarla en forma mancomunada. Todo profesional debe propender al mejoramiento cultural, moral, científico y material de los colegas y mantener relaciones científicas y gremiales con organizaciones profesionales del arte de curar. •

Capítulo IV. Deberes de los profesionales con sus afines

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y con los auxiliares de la Medicina. Artículos 31 a 34: se propenderá a cultivar relaciones cordiales con los de las otras ramas del arte de curar y con los auxiliares, respetando estrictamente los límites de cada profesión. No es obligatoria la prestación gratuita de servicios de estos profesionales entre sí o con los auxiliares de la medicina. Los profesionales no deben confiar en los auxiliares de la medicina lo que a aquellos exclusivamente le corresponde en el ejercicio de la profesión; ni ejercerán las funciones propias de éstos.

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Capítulo V. Del profesional funcionario.Artículos 35 y 36: el profesional que ejerce un cargo público está como el que más obligado a respetar la ética profesional, cumpliendo con lo establecido en este Código. Sus obligaciones con el Estado no lo eximen de sus deberes éticos con sus colegas.

del médico y de acuerdo a la modalidad del paciente, ello no le cause daño alguno. La cronicidad o incurabilidad no constituye un motivo para privar de asistencia al enfermo. En los casos difíciles o prolongados, es conveniente, y aún necesario, provocar consultas o juntas con otros profesionales en beneficio de la salud y de la moral del enfermo. El profesional médico no empleará métodos de diagnóstico o terapéutica, nuevos o no, que no hayan sido sometidos previamente al control de las autoridades científicas reconocidas. •

Capítulo I. De las consultas y Juntas Médicas. Artículos 37 a 51:se llama consulta médica a la reunión de dos colegas para intercambiar opinión respecto al diagnóstico, pronóstico y tratamiento de un enfermo en asistencia de uno de ellos. Cuando actúan tres o más profesionales se denomina Junta Médica.

El profesional que reemplace a otro no debe instalarse, por el término de dos años como mínimo, en el lugar que hizo el reemplazo o donde pueda entrar en competencia con el profesional reemplazado, salvo mutuo acuerdo. En la misma situación está el facultativo que transfiere su consultorio a otro; no debe instalarse, por el término de diez años, ni siquiera en su zona de influencia.

Las consultas o Juntas Médicas se harán por indicación del profesional de cabecera o por pedido del enfermo o sus familiares. El médico debe provocarlas cuando no logre hacer un diagnóstico, cuando no se logre un resultado satisfactorio por el tratamiento empleado, cuando por la gravedad del pronóstico o la evolución de la enfermedad o la aparición de complicaciones necesite compartir su responsabilidad con otro colega o cuando considere que no goce de la confianza del enfermo de sus familiares. Cuando es el enfermo o sus familiares quienes la promueven, el médico de cabecera no debe oponerse a su realización y en general debe aceptar el consultor propuesto, pero le cabe el derecho de rechazarlo con causa justificada. •

Capítulo II. Deberes del médico con el enfermo. Artículos 52 a 61: la revelación de incurabilidad se podrá expresar directamente a ciertos enfermos cuando, a juicio

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Capítulo III. De los casos de urgencia, del reemplazo y de la atención mancomunada. Artículos 62 a 67: el profesional que es llamado para un caso de urgencia, por hallarse distante el de cabecera, se retirará al llegar éste, a menos que se le solicite acompañarlo en la asistencia. El facultativo llamado de urgencia por un paciente en atención de un colega debe limitarse a llenar las indicaciones del momento y no está autorizado a alterar el plan terapéutico, sino en lo estrictamente indispensable y perentorio.

Título II – Asuntos exclusivamente médicos •

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Atención mancomunada: cuando el facultativo de cabecera lo creyera necesario, puede proponer la concurrencia de un colega ayudante designado por él. En este caso, la atención se hará en forma mancomunada. El profesional de cabecera dirige el tratamiento y controla periódicamente el caso, pero el ayudante debe conservar amplia libertad de acción; ambos colegas están obligados a cumplir estrictamente las reglas de la ética médica. •

Capítulo IV. De los especialistas. Artículos 68 a 75: especialista es quien se ha consagrado particularmente a una de las ramas de las ciencias médicas, realizando estudios especiales en facultades, hospitales u otras instituciones que están en condiciones de certificar dicha especialización. 2020

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El profesional debe restringir su autoridad profesional a la especialidad elegida. El especialista debe abstenerse de opiniones respecto a la conducta del médico general y tratar de justificarlo en su proceder, siempre y cuando ello no involucre un perjuicio para el enfermo. •

Capítulo V. Del secreto profesional. Artículos 68 a 75: el secreto profesional es un deber que nace de la esencia misma de la profesión. El profesional no incurre en responsabilidad cuando revela el secreto en los siguientes casos: a) Cuando en su calidad de perito actúa como médico de una Compañía de Seguros, rindiendo informes sobre la salud de los candidatos que le han sido enviados para su examen. b) Cuando está comisionado por autoridad competente para reconocer el estado físico o mental de una persona. c) Cuando ha sido designado para practicar autopsias o pericias médico-legales. d) Cuando actúa en carácter de funcionario de sanidad nacional, provincial, municipal, militar, etc. e) Cuando en calidad de profesional tratante hace la declaración de enfermedades infecto-contagiosas ante autoridad sanitaria y cuando expide certificado de defunción. g) Cuando el profesional es acusado o demandado bajo la imputación de un daño culposo en el ejercicio de su profesión. Cuando el profesional es citado ante el Tribunal como testigo para declarar sobre hechos que ha conocido en el ejercicio de su profesión, el requerimiento judicial ya constituye “justa causa” para la revelación. Sin embargo, se debe comportarse con mesura, limitándose a responder lo necesario, sin incurrir en excesos verbales. El profesional sólo debe suministrar informes respecto al diagnóstico, pronóstico o tratamiento de un paciente a los allegados más inmediatos del enfermo. Solamente procederá en otra forma con la autorización expresa del interesado. Secreto médico compartido: el facultativo puede compartir su secreto con cualquier otro colega que intervenga en el caso. Este a su vez está obligado a mantener el secreto profesional. El secreto profesional obliga a todos los que concurren en la atención del enfermo: estudiantes, auxiliares, secretarios, etc.

•

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Capítulo VI. De la publicidad y anuncios médicos. Artículos 87 a 90: la labor de los médicos como publicistas es ponderable cuando se hace con fines de intercambiar conocimientos científicos, gremiales o culturales. La publicación de todo trabajo científico serio, debe hacerse por medio de la prensa científica, siendo contrario a todas las normas éticas su publicación en la prensa no médica, radiotelefonía, etc. Los artículos y conferencias de divulgación científica para el público no médico, cuidarán de no facilitar la propaganda personal mediante la relación de éxitos terapéuticos o estadísticos, mencionando demasiado el nombre del autor o una determinada institución, o por medio de fotografías personales, o de su clínica, sanatorio o consultorio, o en el caso de realizar determinada operación o tratamiento. El profesional al ofrecer al público sus servicios, puede hacerlo por medio de anuncios de tamaño y caracteres discretos, limitándose a indicar su nombre y apellido, sus títulos científicos o universitarios, cargos hospitalarios o afines, las ramas y especialidades a que se dedique, horas de consulta, su dirección y número de teléfono.

Están expresamente reñidos con toda norma de ética, los anuncios que reúnen algunas de las características siguientes: a) Los de tamaño desmedido, con caracteres llamativos o acompañados de fotografías. b) Los que ofrecen la pronta curación, a plazo fijo o infalible, de determinadas enfermedades2 . c) Los que prometen la prestación de servicios gratuitos o los que explícita o implícitamente, mencionan tarifas de honorarios. d) Los que invoquen títulos, antecedentes o dignidades que no posean legalmente. e) Los que por su particular redacción o ambigüedad, induzcan a error o confusión respecto a la identidad, título profesional o jerarquía universitaria del anunciante. Los profesionales que pertenezcan al cuerpo docente de la Universidad, son los únicos que pueden anunciarse con el título de profesor, siempre que se especifique la cátedra o materia de designación como tal. f) Los que mencionan diversas ramas o especialidades de la medicina, sin mayor conexión o afinidad entre ellas. g) Los que llamen la atención sobre sistemas, curas, procedimientos especiales, exclusivos o secretos. h) los que involucren el fin preconcebido de atraer numerosa clientela mediante la aplicación de nuevos sistemas o procedimientos especiales (naturismo, iridiología, homeopatía, etc.), curas o medicaciones aún en discusión respecto a cuya eficacia aún no se han expedido definitivamente las

2 Esto a su vez está penado en el Código Penal, artículo 208- “Ejercicio Ilegal de la Medicina”: “Será reprimido con prisión de quince días a un año” (…) El que, con título o autorización para el ejercicio de un arte de curar, anunciare o prometiere la curación de enfermedades a término fijo o por medios secretos o infalibles”

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entidades oficiales o científicas. i) los que importen reclame mediante el agradecimiento de pacientes. j) los transmitidos por radiotelefonía o altoparlantes, los efectuados en pantallas cinematográficas, los repartidos en forma de volantes o tarjetas que no son distribuidas por el correo y con destinatario preciso. k) Los que aun cuando no infrinjan algunos de los apartados del presente artículo, sean exhibidos en lugares inadecuados o sitios que comprometen la seriedad de la profesión o los que colocados en el domicilio del profesional, adquieran el tamaño y forma de carteles y los letreros luminosos. Conforme el artículo 22 de la Ley 3950 (de los Colegios Profesionales), los anuncios y publicidades médicas deberán ser autorizadas por la Mesa Directiva del Colegio de Médicos. •

•

Capítulo VII. De la función hospitalaria. Artículos 91 a 94: Es importante que al enviar los enfermos al hospital, no se lesionen los justos intereses de ningún colega, entre ellos los económicos. No se debe, salvo por excepción y en forma gratuita, derivar enfermos del hospital al consultorio particular. Capítulo VIII. De los honorarios médicos. Artículos 95 a 103: El profesional está obligado a ajustarse, para su beneficio y el de sus colegas, al monto mínimo establecido por el colegio respectivo. Las consultas telefónicas deben limitarse en lo posible y podrán ser incluidas en la cuenta de honorarios.

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Capítulo IX. De las incompatibilidades, dicotomía y otras faltas a la ética. Artículos 104 a 119: en los casos en que el profesional es dueño o director o forma parte como accionista de una casa de productos farmacéuticos no debe ejercer su profesión atendiendo enfermos, pero puede dedicarse a la investigación científica o a la docencia.

Dicotomía: se define de esta manera a la participación de honorarios entre el facultativo de cabecera y cualquier otro profesional del arte de curar, lo que constituye un acto contrario a la dignidad profesional. En cambio, cuando en la asistencia de un enfermo han tenido injerencia otros profesionales, los honorarios se presentarán al paciente, familiares o herederos, separadamente o en conjunto, detallando en este último caso los nombre de los participantes.

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Constituye una violación a la Ética profesional, aparte de constituir delito de asociación legal, la percepción de un porcentaje derivado de la prescripción de medicamentos o aparatos ortopédicos, lentes, etc. Al profesional le está expresamente prohibido orientar a sus clientes hacia determinada farmacia o establecimiento.

SON ACTOS CONTRARIOS A LA HONRADEZ PROFESIONAL Y POR LO TANTO QUEDAN PROHIBIDOS, REEMPLAZAR EN SUS PUESTOS A LOS PROFESIONALES de hospitales, sanatorios, facultades, de cualquier calificación o clase, SI FUERAN SEPARADOS SIN CAUSA JUSTIFICADA Y SIN SUMARIO PREVIO. •

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Capítulo X. De la responsabilidad profesional. Artículos 120 a 121: el médico es responsable de sus actos en los siguientes casos: a) Cuando comete delitos contra el derecho común. b) Cuando por negligencia, impericia, imprudencia o abandono inexcusable, causa algún daño. CAPÍTULO XIV. DICEOLOGÍA O DERECHOS DEL PROFESIONAL. Artículo 129 a 134.

El profesional tiene derecho a la libre elección de sus enfermos, limitado solamente por lo prescripto en el artículo 9° de este Código.

El profesional TIENE DERECHO DE ABANDONAR O TRANSFERIR SU ATENCIÓN, aparte de los casos de fuerza mayor y los ya previstos en este Código, cuando medie alguna de las circunstancias siguientes: a) Si se entera que el enfermo es atendido subrepticiamente por otro colega. b) Cuando, en beneficio de una mejor atención, considere necesario hacer intervenir a un especialista u otro facultativo más capacitado en la enfermedad que trata. c) Si el enfermo voluntariamente no sigue las prescripciones indicadas.

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Todo profesional debe tener el derecho de ejercer y recetar libremente, de acuerdo a su ciencia y conciencia. El profesional médico puede prestar su adhesión activa a los reclamos colectivos de mejoras o defensa profesional y a las medidas que para el logro de su efectividad, disponga la entidad gremial a que pertenece. Cuando el profesional ejerce este derecho, es indispensable hacerlo por intermedio de la entidad gremial correspondiente, debiendo quedar perfectamente asegurada la atención indispensable de los enfermos en tratamiento y de los nuevos en los casos de urgencia.

Bibliografía •

Código Penal de la República Argentina

•

Página web del Colegio de Médicos de la 2º Circunscripción de la Provincia de Santa Fe. Puede verse en: https:// www.colmedicosantafe2.org.ar/index.php/institucional/ historia

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MATERIAL BIBLIOGRÁFICO FÍSICA BIOLOGÍA Base física de las radiaciones JTP. Lic. Carlos J. Dabin - Prof. Adj. Bioq. Adriana Bollini

Contenidos • • • • •

Radiación: Concepto. Clasificación: según su naturaleza y su efecto biológico. Absorción de la radiación por la materia: fluorescencia, fosforescencia. Efectos: Auger, fotoeléctrico, Compton, de materialización. Radioactividad. Decaimiento radiactivo.

Introducción Los seres humanos estamos expuestos continuamente a radiación proveniente de fuentes naturales: rayos cósmicos, sustancias radioactivas del suelo y rocas y pequeñas cantidades de radioisótopos existentes en el cuerpo. Sin embargo, también recibimos una cantidad significativa de radiación que proviene de dispositivos fabricados por el hombre. La siguiente gráfica corresponde a países desarrollados y representa todas las fuentes de radiación a la que está expuesto un individuo:

40 % en forma global. El empleo creciente de radiaciones en Medicina con fines terapéuticos y diagnósticos, la utilización pacífica en industrias, la generación de energía y las pruebas de armas atómicas han elevado fuertemente la tasa de radiación que recibe la población y representa un factor de peligro para la salud. Particularmente en Medicina, en la actualidad las radiaciones constituyen una importante herramienta diagnóstica, lo que ha impulsado fuertemente el desarrollo del campo de Diagnóstico por Imágenes. Al mismo tiempo se han ido perfeccionando los dispositivos y los esquemas que constituyen la radioterapia. En razón de esto es fundamental que los futuros profesionales de la Salud, conozcan qué es una radiación, cómo se origina, qué tipos de radiaciones pueden interaccionar con nuestro organismo, que efecto producen las mismas y el uso médico de cada una de ellas.

Concepto de radiaciones El fenómeno de la radiación consiste en la propagación de energía en forma de ondas electromagnéticas o partículas subatómicas a través del vacío o de un medio material. Tipos de radiociones Existen dos tipos de radiaciones: • •

Electromagnéticas: Ondas electromagnéticas o fotones. Corpusculares: Partículas subatómicas Radiaciones electromagnéticas Naturaleza de las radiaciones electromagnéticas

Se puede observar que, aunque un individuo que no utilice materiales radiactivos en su trabajo ni viva con una mina de uranio en el sótano, está expuesto a radiación por el simple hecho de habitar este planeta. Aunque también es cierto que con el uso cada vez mayor de recursos tecnológicos, en su mayoría médicos, la exposición ha aumentado entre un 30 y Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

Naturaleza ondulatoria: La radiación electromagnética es una combinación de campos eléctricos (E) y magnéticos (B) oscilantes, que se propagan a través del espacio transportando energía electromagnética de un lugar a otro (Figura 1). Maxwell estableció la teoría del

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electromagnetismo, analizó matemáticamente la teoría de los campos electromagnéticos y afirmó que la luz visible era una onda electromagnética.

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En la siguiente ecuación se relaciona la energía del fotón con la frecuencia (ν) de la onda electromagnética a través de la constante h de Planck, dando cuenta de su doble naturaleza:

Efotón = h x v = h x c/ λ

Figura 1: Propagación de las ondas eléctricas y magnéticas

La energía se propaga en forma ondulatoria compuesta por ondas eléctricas (E) y magnéticas (B), cuyas intensidades varían en planos perpendiculares entre sí y, además, perpendicular a la dirección de propagación de la onda (k), por ello se las denomina ondas transversales. El fenómeno de la radiación consiste en la propagación de energía en forma de ondas electromagnéticas o partículas subatómicas a través del vacío o de un medio material. Considerarlas como ondas nos permite comprender los fenómenos de propagación en el espacio: reflexión, refracción, difracción, etc.

Donde: E: energía de cada fotón, se mide en electrón-voltio (eV= 1,6 ×10-16 Joule) v: frecuencia de la onda, su unidad es el hertzio (Hz)= ciclo/seg h: Constante de Planck ( h=6.628×10-34 J s = 4.136×10-15 eV s) c: velocidad de propagación de la radiación en el vacío: 300.000 km/s. λ: longitud de onda, se mide en unidades de longitud: m, cm, mm, nm (1×10-9m) De esta ecuación se deduce que una radiación electromagnética es más energética (cada fotón transporta mayor cantidad de energía) cuanto mayor sea su frecuencia o menor su longitud de onda, teniendo en cuenta que la velocidad de propagación (c) en el vacío es la misma para todas ellas. Parámetros que caracterizan las ondas electromagnéticas:

Naturaleza corpuscular: Posteriormente, Planck demostró que la emisión y absorción de radiación se produce en unidades finitas de energía. Finalmente, Albert Einstein consiguió explicar algunos resultados experimentales sorprendentes en relación con el llamado “efecto fotoeléctrico” postulando que la radiación electromagnética puede comportarse como un “chorro” de partículas o corpúsculos. La cantidad mínima de energía transportada por la onda recibió el nombre de “cuanto” o “fotón”. Los fotones son partículas sin masa, es decir, partículas no materiales de Energía. Considerarlas como corpúsculos nos permite comprender los procesos de emisión (origen de la radiación) y de absorción (interacción con la materia). Entonces, ¿qué son las radiaciones electromagnéticas? ¿Ondas o corpúsculos?

La radiación electromagnética posee las características típicas del movimiento ondulatorio, como la reflexión, la refracción o la difracción. Por lo tanto, son descriptas por los parámetros que caracterizan a las ondas. AMPLITUD (A): es el máximo valor que toma la variable que sufre la perturbación. LONGITUD DE ONDA (λ): es la distancia entre dos puntos consecutivos cualquiera en los cuales la variable alcance el mismo valor (en el mismo sentido). Depende del medio de propagación.

Son ambas cosas a la vez, ya que tanto la onda como el fotón son construcciones abstractas que la ciencia ha desarrollado para poder explicar los fenómenos que ocurren y así entender la realidad de nuestro mundo.

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FRECUENCIA: (ν) número de ciclos completos que se realizan en la unidad de tiempo. Unidad: ciclos por segundo (cps) o Hertzio (Hz). Es característica del emisor y no cambia con el medio.

ción, sea cual sea la superficie de distribución (que es proporcional al cuadrado del radio o de la distancia del foco emisor), se mantiene constante. Por lo tanto: Itotal a = Itotal b entonces Ia x R2a = Ib x R2b =>

En el ejemplo: νA < νB

•

PERÍODO (T): es el tiempo en el cual se realiza un ciclo completo. Unidad: seg, min.

v = 1/ T VELOCIDAD (c): distancia que recorre la onda en la unidad de tiempo. Depende del medio de propagación. En el vacío la velocidad de todas las ondas EM es de 300.000 km/seg

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Ia R2a = 2 Ib Rb

Cumplen con la ley del coseno de Lambert: La máxima intensidad de una radiación se obtiene cuando la incidencia de ésta sobre una superficie es perpendicular. Cuando no es perpendicular, la intensidad se puede calcular como:

I = I0 x cos θ (siendo I0 la máxima intensidad y θ el ángulo que forma la superficie con la perpendicular al haz incidente

c=λ =vxλ T Estas ondas pueden atravesar el espacio interplanetario e interestelar y llegar a la Tierra desde el Sol y las estrellas a una velocidad c = 300.000 km/s en el vacío.

Propiedades de las radiaciones electromagnéticas

•

•

Pueden propagarse en el vacío: El vacío constituye un medio no disipativo de energía: al no existir materia que interaccione con la radiación ésta no pierde energía al atravesarlo. Cumplen con la ley del cuadrado de la distancia: Para poder estudiar la propagación de la energía radiante como frentes de onda se define el concepto de “Intensidad de la onda” (I) como la energía transmitida por ésta en la unidad de tiempo (t) y por unidad de superficie (S) perpendicular a la dirección de propagación.

Ejemplo: En las regiones ecuatoriales donde los rayos solares caen más perpendiculares llega más energía que en las polares donde los rayos son muy oblicuos. Espectro de las radiaciones EM

Este tipo de radiaciones abarca un amplio rango de energía, constituyendo lo que se denomina espectro electromagnético que incluye distintas radiaciones. En la figura se distinguen los distintos tipos de radiaciones que conforman el espectro:

c = E = Joules 2 t x S seg x cm Al emitirse a partir de un punto y distribuirse en forma esférica, en medios no disipativos, la intensidad total de la radia-

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minada λ UV lejano en adelante: la absorción disminuye con la λ Para distintos materiales: La interacción de la radiación con las partículas elementales del material absorbente está gobernada por la ley de la probabilidad: es más probable que la radiación ceda más energía cuanto mayor sea el espesor del absorbente, mayor sea el número de electrones o núcleos con los que pueda interactuar por unidad de espesor y/o mayor sea su número atómico (Plomo alto Z=82, Calcio bajo Z=20). •

•

En el siguiente cuadro se presentan las radiaciones electromagnéticas según su frecuencia, longitud de onda y energía del fotón.

La cesión de energía al material atravesado sigue una ecuación exponencial que tiene en cuenta la intensidad del haz incidente ( I0 ), el espesor del material (x) medido en cm y el coeficiente de atenuación (ų) expresado en cm-1 que define la capacidad del material para absorber los fotones de la radiación.* (Figura 3).

I = I0. e-ų . x Absorción de las radiaciones EM

A diferencia del vacío, los medios materiales se consideran medios disipativos porque la radiación pierde energía al interaccionar con sus moléculas cuando se propaga a su través. Ya vimos que en el vacío las radiaciones electromagnéticas no ceden energía por ser éste un medio no material. En cualquier medio material (disipativo) sí pierden energía que es cedida a los átomos que componen a ese material. La energía cedida a un medio material es absorbida por éste y transformada en otro tipo de energía. Entonces, según la energía de la radiación (dureza de la radiación) y las características del absorbente (densidad y número atómico) se define un coeficiente llamado de absorción, o extinción o atenuación (ų) del material absorbente. •

Para un mismo material, este coeficiente puede ser diferente para radiaciones de distinta energía: • IR a UV: la absorción es máxima para una deter-

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Figura 3: Disminución de la Intensidad de una radiación incidente en función del espesor del absorbente.

3.1 - Mecanismos de absorción Mecanismos de absorción de radiaciones EM no ionizantes

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a) Aumento de la energía de vibración de átomos y moléculas • Efecto térmico (ondas de radio y TV, microondas, IR y luz visible): Cuando el material absorbe energía transportada por radiaciones electromagnéticas de baja frecuencia (ejemplo: infrarrojo, microondas), sus moléculas aumentan su energía de rotación, vibración y traslación que conduce a un aumento de la energía cinética promedio que se manifiesta como un aumento de la temperatura del material. • Ondas de radio y TV: para su producción se utilizan aparatos electrónicos. Se utilizan para comunicación y en Medicina para calentamiento de tejidos (denominadas de alta frecuencia, correspondiente una frecuencia mayor a 100 Khz) mientras que las de baja frecuencia pueden generar excitación neuromuscular (contracción muscular y estímulos nerviosos). • Microondas: Se usan en comunicaciones (vehículos espaciales, conversaciones telefónicas), radar y calentamiento de tejidos profundos. El agua, principal constituyente de los tejidos absorbe bien la energía de este tipo de radiación, no así los lípidos del organismo. Esto permite calentar el tejido muscular desde el exterior debido a que la radiación atraviesa la piel y el tejido graso sin perder intensidad ni aumentar la temperatura de los mismos, es decir, la intensidad de la radiación incidente no disminuye apreciablemente al atravesarlos. El horno a microondas se basa en la excitación y vibración de moléculas de agua. Todos sabemos que los recipientes que usamos para estos hornos se calientan por estar en contacto con los alimentos y no, como en el horno convencional que calienta alimentos y recipiente a la vez. • Radiación Infrarroja (RI): limita con la luz visible (con el color rojo que es el menos energético). Esta radiación tiene como principal característica su relación con el calor emitido o absorbido por un cuerpo. Todo cuerpo con una temperatura mayor al cero absoluto (0º Kelvin) es emisor de radiación infrarroja. Desde el punto de vista médico, interesa dos tipos de radiación infrarroja: la emitida por el organismo humano, cuya detección se usa con fines diagnósticos y la empleada en terapéutica. * e: es la base de logaritmo naturales

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b) Fenómeno de excitación • Efecto fotoquímico (luz visible y UV cercano):

Figura 4: Fenómeno de excitación. E: energía de la radiación incidente; Wi y Wj energía correspondiente al orbital i y j respectivamente.

Se debe recordar que los diferentes orbitales atómicos y moleculares se caracterizan por tener valores de energía bien definidos. Un electrón al pasar de un orbital de mayor energía a otro menos energético libera una cantidad de energía igual a la diferencia de energía entre ambos orbitales, esta energía es emitida como un fotón de radiación electromagnética. A la inversa, para pasar a un orbital de mayor energía ese electrón debe absorber una cantidad de energía cedida por la radiación electromagnética incidente, y que es igual a la diferencia de energía entre ambos orbitales. Se llama salto cuántico al pasaje del electrón de un orbital a otro y cuando ese electrón se eleva a un orbital más energético, pasa de un estado estable a otro llamado estado excitado. El fenómeno producido es la excitación (Figura 4). Un átomo excitado puede liberar energía por dos mecanismos: fluorescencia o fosforescencia. El fenómeno de excitación afecta electrones periféricos, responsables de propiedades químicas (reacciones fotoquímicas como la fotosíntesis se explican por este fenómeno). La fluorescencia (Figura 5a): se da en un átomo excitado y por lo tanto se encuentra en un estado inestable debido a un exceso de energía respecto a su estado fundamental o estable. El átomo tiende a volver a su estado fundamental liberando dicho exceso. En la fluorescencia esa liberación es inmediata. Cuando el electrón que sufre la excitación vuelve a su posición original se libera un fotón de Energía E=Wi-Wj. Si la energía de desexcitación está comprendida dentro de la visible, se ve al material emitir luz (ejemplo: tubos fluorescentes). La fos-

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forescencia se diferencia de la fluorescencia en que la emisión no es inmediata, sino que el material emite luz durante un tiempo después de haber sido excitado (ejemplo: números de los relojes).

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posterior. Los rayos visibles y los UVA pueden excitar electrones de los enlaces moleculares favoreciendo reacciones químicas (ej. la fotosíntesis). Cualquiera que haya sufrido quemaduras por acción solar, tiene conocimientos sobre el efecto biológico de la radiación ultravioleta. El ozono de la Tierra es una envoltura gaseosa que absorbe a la radiación ultravioleta más energética proveniente del Sol, de no ser así esta radiación UV sería letal para el ser vivo. Mecanismos de absorción de radiaciones EM ionizantes Ionización

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Luz Visible: capaz de estimular los receptores nerviosos ubicados en la retina; de ahí que al poder ser vista por los humanos, fueron denominadas como luz visible. A su vez, de acuerdo a la longitud de onda que posee se clasifican en colores, siendo el menos energético el rojo, el más energético el violeta mientras que la máxima sensibilidad del ojo se da para la región del verdeamarillo. Comparte propiedades con las radiaciones infrarroja y ultravioleta: • Rojo-amarillo: efectos térmico y luminoso; • Verde-amarillo: máximo efecto luminoso y poco calorífico y fotoquímico; • Violeta: efecto fotoquímico y poco efecto térmico. Información: Láser: Las ondas que forman un haz de láser no difiere en nada de la luz visible, porque son las mismas. La palabra láser deriva del inglés, y es la sigla de “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation” (amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación). El haz de rayos láser es un haz coherente, monocromático, esto significa que todos los fotones tienen la misma frecuencia, están en fase (se encuentran en el mismo estado vibratorio, por ejemplo: todos los fotones están en la cresta de la onda o en el valle de la onda) y mantienen la dirección de emisión. Esta radiación al propagarse no se dispersa. Por esta razón, la propiedad fundamental del láser es la capacidad de concentrar sobre una superficie extremadamente pequeña un haz de elevada intensidad: esto nos permite utilizarlo para coagulación en cirugía y destrucción de tejidos por evaporación.

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Radiación Ultravioleta (UV): la trataremos en una unidad

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Si la energía de la radiación que absorbe el electrón supera la diferencia de energía entre los orbitales, éste puede ser expulsado completamente del átomo y adquirir una energía cinética que equivale, a su vez, a la diferencia entre la energía de la radiación incidente y la energía utilizada para arrancar el electrón. Es decir, por la absorción de la energía de la radiación incidente, el átomo neutro se transforma en una partícula con carga positiva debido a la pérdida de un electrón (partícula negativa) que sale con una dada velocidad. Este es el fenómeno de ionización. El electrón expulsado (ionización primaria), según su energía cinética puede interactuar con los electrones de otros átomos dando mayor cantidad de iones (ionizaciones secundarias). La ionización consiste en la liberación de un electrón por parte del átomo cuando un fotón de radiación incide sobre éste y le cede su energía. De esta manera se forma un par de iones (partículas con carga eléctrica): uno es el electrón con carga negativa y el otro es el átomo que ha quedado con carga positiva.

Las radiaciones electromagnéticas comprendidas en la banda ionizante se caracterizan por arrancar electrones de los átomos (ionizaciones primarias) y lo pueden hacer según su contenido energético a través de los siguientes mecanismos: a) Efecto Auger: El efecto Auger: puede ocurrir que después de una ionización que afecte a un electrón del orbital “i”, la Energía Wi que el átomo debe liberar para recuperar su estructura energética. La ionización consiste en la liberación de un electrón por parte del átomo cuando un fotón de radiación incide sobre éste y le cede su energía. De esta manera se forma un par de iones (partículas con carga eléctrica): uno es el electrón con carga nega-

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tiva y el otro es el átomo que ha quedado con carga positiva. fundamental no aparezca en forma de fotón de fluorescencia. La Energía que se puede liberar durante la transición de un electrón de la capa “j” hacia la capa “i” puede ser comunicado a un electrón más periférico, es decir, ligado por una Energía Wx inferior a Wi-Wj . Entonces este segundo electrón es expulsado con una Energía cinética T tal que:

T=(Wi-Wj)-Wx Después de producirse el efecto Auger, el átomo se halla ionizado de nuevo. Este fenómeno se da en elementos livianos y es común en medios biológicos (Figura 6a).

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Figura 6b: Efecto fotoeléctrico

c) Efecto Compton: se produce cuando la radiación ionizante es más energética (absorción de rayos X de menor longitud de onda). Así el fotón incidente cede parte de su energía para arrancar electrones de su órbita y conferirle velocidad y la otra parte de energía incidente se transforma en otra radiación electromagnética de menor energía (fotón secundario), tanto el electrón eyectado como el fotón secundario tienen distintas direcciones. En este fenómeno se observan mayor número de ionizaciones, las cuales son producidas no sólo por el electrón sino también por la radiación secundaria (Figura 6b).

Figura 6c: Efecto Compton

b) Efecto Fotoeléctrico: es producido por radiaciones ionizantes con bajo contenido energético que al chocar con un electrón del átomo absorbente le cede toda su energía. Esta energía se utiliza para arrancar al electrón y comunicarle la velocidad (energía cinética) con la que sale del átomo. Este electrón arrancado, llamado fotoelectrón, puede provocar nuevas ionizaciones (choca con otros electrones y los eyecta) y/o radiaciones de frenado (radiaciones electromagnéticas por pérdida de velocidad al atravesar los campos de fuerza de otros átomos). Así, el fotón incidente pierde su energía en un solo choque pero se generan muchos iones por acción del fotoelectrón y fotones secundarios (Figura 6a). Este fenómeno tiene lugar principalmente en la absorción de rayos X de baja energía.

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d) Efecto de materialización o formación de pares: en este caso, el fotón incidente tiene un elevado contenido de energía, del orden de los Megaelectrón voltios (1 Mev= 106ev), y al pasar por las proximidades de un núcleo atómico, la fuerza del campo que éste crea lo hace desaparecer y da lugar a la aparición de un par de partículas: electrón (e-) y positrón (e+). La energía del fotón incidente se utiliza para: materializar dos partículas de igual masa, de carga opuesta, y para comunicarles energía cinética. La producción de pares es un ejemplo de la conversión de energía en materia. Ambas partículas salen proyectadas en direcciones opuestas. Tanto el positrón como el electrón producidos por la materialización pueden interactuar con una partícula de carga opuesta, ambas desaparecen para dar lugar a dos fotones muy energéticos que se propagan en direcciones opuestas. Este fenómeno, opuesto a la materialización, es el de aniquilación (Figura 6d).

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Figura 6d: Formación de pares

Radiaciones corpusculares Las radiaciones corpusculares están constituidas por partículas subatómicas que se desplazan en el espacio (tanto en el vacío como en un medio material) a grandes velocidades. Por lo tanto, la energía que portan las radiaciones corpusculares es energía cinética. Se originan por fenómenos que ocurren en el núcleo del átomo, cuando éste es inestable. Esto se conoce como fenómeno radiactivo. Hay varios tipos distintos: α++, β-, β+, neutrones, etc. Las radiaciones corpusculares presentan diferencias con las electromagnéticas: tienen masa en reposo, pueden o no ser desviadas por un campo eléctrico según presenten o no carga eléctrica; y todas son de origen nuclear. Aclaración: Si bien la radiación gamma, también es de origen nuclear es una radiación electromagnética.

Radiactividad Este fenómeno consiste en la emisión de energía de átomos que se encuentran en una forma inestable, para pasar a su forma estable. El núcleo de todos los átomos que constituyen a un elemento químico contienen el mismo número de neutrones y protones. Pero puede suceder que el número de neutrones, para ese elemento, varíe, entonces se originan átomos denominados isótopos. Los isótopos, muchas veces constituyen átomos inestables. Por ejemplo: el núcleo del átomo de hidrógeno más común tiene un solo protón, cuando ese protón está acompañado por un neutrón se obtiene el deuterio, uno de los isótopos del hidrógeno, y cuando tiene dos neutrones que acompañan al protón del núcleo tenemos el isótopo tritio. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

Figura 7: Isótopos de hidrógeno

Emisión radiactiva: Un átomo radioactivo o isótopo radioactivo es aquél que presenta inestabilidad nuclear que conduce a su desintegración. Este proceso, llamado reacción nuclear o desintegración radiactiva, hace que el núcleo emita ese exceso de energía que lo inestabiliza en forma de partículas (radiaciones corpusculares) y/o radiaciones electromagnéticas (rayos gamma) y se convierta en un átomo estable. La energía que interviene es muy grande si se compara con la desprendida en las reacciones químicas en que pueden intervenir las mismas cantidades de materiales, y el mecanismo por el cual se libera esta energía es totalmente diferente. La radioactividad fue descubierta por el físico francés Becquerel en 1896. Los esposos Curie, en 1898, dedujeron que este fenómeno se asociaba con los átomos pero que era independiente del estado físico o químico del átomo. Descubrieron en la naturaleza elementos radioactivos como el polonio y el radio. A partir de ellos, se reconoció que la radioactividad era una fuente de energía más poderosa que ninguna de las conocidas hasta ese momento. Atomo inestable => Atomo estable + partículas y/o radición electromagnética

Decaimiento radiactividad El decaimiento radioactivo es un proceso en el que un núcleo inestable se transforma en uno más estable, emite partículas y/o fotones, liberando energía durante el proceso. Una muestra de material radioactivo emite radiaciones provenientes de 2020

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la desintegración de sus átomos activos (inestables) que pasan a un estado estable. A medida que transcurre el tiempo, a causa de esa desintegración, es cada vez menor el número de átomos inestables. Una sustancia que experimenta este fenómeno espontáneamente se denomina sustancia radioactiva. Pueden emitir tres tipos de radiación: • Radiación α (alfa); • Radiación β (beta); • Neutrones • Radiación γ (gamma). ¿Cuándo un átomo inestable en particular pasará a un estado estable? Este hecho es impredecible. Sí sabemos cuántos de un grupo de esto átomos se estabilizarán en un período de tiempo determinado, ya que lo que a nivel individual es impredecible a nivel general sigue leyes estadísticas precisas. El fenómeno de la desintegración es imprevisible e inmodificable. Ningún agente físico o químico puede variar la conducta de un elemento radioactivo. Pero tampoco se sabe cuándo se va a desintegrar un átomo determinado.

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ber graficado la actividad o número de emisiones de la muestra en lugar del número de núcleos activos. Esto es porque la actividad es proporcional al número de núcleos. Al reducirse éste, también disminuye la actividad. La actividad de una muestra radioactiva en un determinado momento o después de transcurrido un determinado tiempo se modifica de acuerdo a la ecuación:

At = A0 x e-λ x t

Donde: At = actividad a un tiempo t A0 = actividad inicial o actividad a t=0 λ = constante de desintegración.

De igual modo, el número de átomos radioactivos decae según una ecuación similar

N = N0 x e-λ x t Como se puede observar en la figura 8, el número de átomos radioactivos o inestables cae exponencialmente (línea llena, Padre) mientras que el número de átomos estables crece en forma exponencial (curva de puntos o hijo).

La desintegración de todos los núcleos de una cierta masa no se sucede a intervalos iguales de tiempo, sino que obedecen a leyes estadísticas. Se puede determinar la velocidad a la que ocurre un proceso de decaimiento en una muestra radioactiva. Se define actividad o velocidad de desintegración (A) de una muestra o fuente radioactiva al número de átomos que se desintegran por unidad de tiempo. Las unidades de velocidad de desintegración son: desintegraciones por segundo (dps) o Becquerel (Bq) o Curie (Ci). Figura 8: Número de átomo radioactivos de una muestra en función del tiempo

Equivalencia de las unidades de actividad: 1 Bq = 1 dps = 0,27 x 10-10 Ci 1 Ci = 3,7 x 1010 dps = 3,7 x 1010 Bq El decaimiento radiactivo de los núcleos no sigue un comportamiento lineal, sino exponencial decreciente (signo negativo del exponente de base e) representado en la Figura 7. Desde luego es necesario saber de antemano con cuántos núcleos N0 se inició el proceso (t = 0) y qué tan rápidamente cae la curva exponencial. La ley exponencial no sólo se aplica al número de núcleos, sino también a la radiactividad de la muestra que los contiene. En la Figura 7 bien podríamos ha-

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Parámetros del decaimiento radiactivo: Desde un punto de vista cuantitativo, se pueden establecer parámetros que definen la radioactividad de un elemento específico. No todas las sustancias radioactivas se desintegran a igual velocidad. Por ejemplo: si partimos del mismo número de átomos activos, el cesio 137 (Cs137) por año se desintegra el 2,3% de los átomos radioactivos presentes en esa muestra, mientras que el oro 198 (Au198) por día se desintegra el 25,7% de los átomos iniciales. Entonces: • Se denomina: constante de desintegración o decaimien-

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to (λ) a la fracción de átomos radioactivos que se desintegran en la unidad de tiempo. El tiempo o período de semidesintegración (t1/2): tiempo que debe transcurrir para que el número de átomos radioactivos presentes en la muestra se reduzca a la mitad es otro parámetro que caracteriza a este proceso. Al igual que la constante de desintegración, el tiempo de semidesintegración es característico de cada elemento radioactivo. Por ejemplo: el cesio 137 tiene un t1/2: 30 años y el oro 198 un t1/2: 3 días. Si partimos con una actividad inicial igual para ambos de 30 Ci, el Cs tendrá una actividad de 15 Ci al cabo de 30 años, mientras que, para el Au, su actividad será de 15 Ci transcurridos 3 días. Ambos parámetros están relacionados entre sí, a través de la ecuación:

λ=

0,693 T 1/2

Cuanto mayor sea la fracción de átomos que se desintegran en la unidad de tiempo (>λ) más rápidamente se inactiva la mitad de ellos; o dicho en otras palabras: tardan menos tiempo en desintegrarse la mitad de átomos radioactivos (< t1/2). (Tabla 1 y Figura 9). TABLA 1: Ejemplos de constantes de desintegración () y período o tiempo de semidesintegración () de algunos radionúclidos utilizados en Medicina: Radionúclido

λ 0,049 días

14,2 días

Carbono 14 (C14)

0,00012 años-1

5760 años

Cromo 51 (Cr51)

0,0249 días-1

27,8 días

-1

FIGURA 9: Representación del decaimiento radioactivo de distintos isótopos (t1/2 medido en la misma unidad de tiempo)

La radioactividad natural procede de la existencia de radioisótopos en el ambiente (atmósfera, suelo, alimentos, vegetales, Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

etc.) y por la radiación cósmica. Esta última llega a la Tierra en forma de lluvia o bombardeo de partículas de alta energía proveniente del espacio exterior. Los radioisótopos creados por el hombre (fuentes artificiales) son producidos bombardeando núcleos estables con partículas aceleradas en las centrales nucleares para el uso pacífico o militar de las radiaciones ionizantes y de la energía atómica (exploraciones o tratamientos médicos, producción de energía y en industrias bélicas). Interacción de las radiaciones corpusculares con la manteria Todas las radiaciones corpusculares producen ionizaciones cuando interaccionan con la materia. En esta interacción la partícula se frena, es decir pierde velocidad. La transferencia de energía cuando son frenadas se traduce en la eliminación de un electrón de los átomos del material con el que interacciona. Por esto se las llama, directamente ionizantes. (A diferencia de las radiaciones electromagnéticas, a las cuales se las denomina indirectamente ionizantes, porque el fotón arranca un electrón del átomo y luego es éste electrón el que produce las ionizaciones posteriores) •

Interacción de las partículas α++con la materia: Las partículas α++ están formadas por dos protones y dos neutrones, por lo que poseen alta masa y carga, lo que hace que posean escasa penetración en los materiales. Ionizan por arrancar electrones de los átomos del material absorbente. El alcance que pueden llegar es del orden de algunas micras en sólidos y su recorrido es rectilíneo lo que quiere decir que pueden ser frenadas por una hoja de papel o nuestra piel. El daño que producen es intenso porque si bien su trayectoria es corta, dejan en su recorrido miles de ionizaciones debido a la energía que ceden; el mayor número de ionizaciones se producen al final del recorrido.

•

Interacción de las partículas β con la materia: Los electrones, al tener menor masa puede penetrar en mayor profundidad. Ceden su energía a otros electrones ionizando a su paso.Como esta interacción es con una partícula de igual masa, la dirección del electrón incidente modifica su trayectoria en cada ionización. Pueden alcanzar, según su energía, distancias del orden de los centímetros en el aire y de los milímetros en sólidos. Los rayos β son más penetrantes que las alfa y son detenidas por unos centímetros de madera, por la ropa o por una fina lámina de metal.

t1/2

Fósforo 32 (P ) 32

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Interacción de los neutrones con la materia: Al ser partículas sin carga y de masa considerable, interaccionan con el núcleo, a quien ceden su energía y luego éste emitirá nuevas partículas o rayos X o γ. Pueden atravesar varios centímetros en sólidos y su trayectoria no es rectilínea. Los materiales más eficientes para frenar o moderar a los neutrones son aquellos que contienen núcleos livianos, como el de hidrógeno o una gruesa pared de hormigón. Estas radiaciones corpusculares son altamente peligrosas para los seres vivos, ricos en hidrógeno por tener un alto contenido de agua.

Bibliografía •

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Física y Biofísica: Radiaciones. Dutreix, J.; A. Fesgrez; B. Bok,C.Chevalier. ED. AC (1980). (las figuras 8 y 9 fueron extraídas de este autor). Medical Physics. Cameron, J; Skfronick, J.G. Ed. J.Wiliey and Sons. (1990). Radiobiología Médica. Latorre Travis, E. Ed. AC (1980). Applied radiation biology and protection. Granier,R; Gambin,D. Ed. E. Horwood Ltd. (1980). Guía de auto aprendizaje

1.- Las ondas electromagnéticas: a. son ondas transversales b. son ondas longitudinales c. no se propagan en el vacío 2.- La velocidad de propagación de las ondas electromagnéticas a. es directamente proporcional a la frecuencia b. se modifica en medios disipativos c. es independiente de la longitud de onda

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d. no se modifica al atravesar distintos medios 3.- Cuando sobre un átomo incide una radiación ionizante, pierde su configuración electrónica habitual, se dice entonces que: a. está ionizado b. está excitado c. está en latencia 4.- Las siguientes radiaciones se encuentran ordenadas en orden creciente de Energía a. radio - infrarroja - ultravioleta - X blandos b. infrarroja - ultravioleta - X blandos - radio c. infrarroja - ultravioleta - X blandos - visible d. infrarroja - ultravioleta - visible - X blandos 5.- En el efecto Compton a. tanto el electrón eyectado como el fotón secundario tienen distintas direcciones b. tanto el electrón eyectado como el fotón secundario tienen igual dirección c. no existen fotones secundarios d. se produce cuando la radiación electromagnética es de muy baja energía 6.- El efecto de producción de pares se caracteriza por: a. el fotón incidente tiene un contenido de energía mínimo b. da lugar a la creación de un electrón y un neutrón c. es un ejemplo de la conversión de energía en masa d. todas son correctas 7.- En las radiaciones corpusculares a. no hay radiación electromagnética acompañante b. su alcance puede ser corto, mediano o grande c. todas tienen trayectoria recta d. todas tienen carga 8.- En cuanto a Radiactividad a. el decaimiento radiactivo de los núcleos sigue un comportamiento lineal b. la conducta de un elemento radioactivo puede variar por la acción de algunos agentes físicos o químicos c. para cualquier radionúclido, el cociente entre la constante de desintegración y el tempo medio vale 0,693 (ln 2) d. 1 Ci = 3,7 x 1010 dps Respuestas correctas 1. a 2. b 3. a 4. a 5. a 6. c 7. b 8. d

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Área de Salud Mental Prevención en Salud Mental JTP Analía Ravenna. Psiquiatría Adultos. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

“No es posible oponer sustancial y abstractamente razón y locura. Por el contrario, debemos superponer sobre el rostro serio, trabajador y aplicado de homo sapiens el semblante, a la vez otro e idéntico, de homo demens. El hombre es loco-cuerdo. El orden humano implica el desorden”. Edgar Morin. “El paradigma perdido. El paraíso olvidado” (1974)

¿Qué queremos decir cuando hablamos de “salud mental”? ¿Es posible hablar de “prevención en salud mental”? ¿Desde qué paradigma abordamos esto? ¿Qué importancia le damos al contexto socio cultural? No existe una respuesta consensuada y precisa acerca de la significación del concepto “salud mental” tanto en la vertiente individual como comunitaria. Lo conceptual se sustituye con lo fenomenológico mediante la referencia a indicadores objetivamente observables que hacen hipotetizar la existencia de algo a lo que se denomina “salud mental”. La definición adoptada por la Organización Mundial de la Salud es una muestra de las dificultades que se presentan: “Ajuste con conformidad a los modos deseables de vida, alcanzando niveles de comprensión y madurez para el medio psico-social en el que vive y en el área social, comprendiendo y resolviendo los conflictos de convivencia con sus semejantes”. ¿Cuáles son los modos deseables de vida? ¿Deseables para quién? Desde el punto de vista médico, conceptualmente estricto, la “perfecta salud mental” implicaría la desaparición de la enfermedad mental. Pero ésta es una construcción teórica que excluye la incertidumbre entre lo real y lo imaginario, el error y el desorden, el sufrimiento y la ansiedad, y otros elementos difíciles de cuantificar en la singularidad del sujeto. Lía Ricón toma la definición de Sivadon y Duchene (1958): “La salud mental debe ser considerada en cada momento de la historia de un individuo, y en función a la vez de su medio y de su historia anterior, como una resultante de fuerzas contradictorias, de las cuales apreciaremos no sólo el carácter positivo o negativo, sino especialmente su dirección con respecto a objetivos futuros fijados por juicios de valor”. El inconveniente en esta definición es la postura en relación a los “juicios de valor”. A. Rodríguez López en el libro “Psicología Preventiva” la define como: “un estado de bienestar psíquico que permite al individuo una adaptación activa en el medio social en el que vive”.

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En esta misma línea Galli (1986) desde la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud y Acción Social define a la salud mental como: “un estado de relativo equilibrio e integración de los elementos conflictivos constitutivos del sujeto de la cultura y de los grupos, con crisis previsibles e imprevisibles, registrables subjetiva u objetivamente, en el que las personas o los grupos participan activamente en sus propios cambios y en los de su entorno social”. Estas definiciones presentan a la “salud mental” en una doble dimensión: clínica-individual, en la medida que hace referencia a la “ausencia” de enfermedad mental; y micro-sociológica, en tanto alude a un bienestar psicológico o equilibrio emocional que le capacita para actuar en forma socialmente cooperativa y productiva. Podemos observar que nos encontramos ante un entrecruzamiento de disciplinas y prácticas diversas que exceden ampliamente el punto de vista médico. Luis Fernández-Ríos en el libro “Psicología Preventiva” define a la psicología preventiva como: “campo de investigación-acción interdisciplinar que desde una perspectiva proactiva, ecológica y ética y una conceptualización integral del ser humano en su contexto socio-comunitario, trata de utilizar los principios teóricos y la tecnología de la intervención actualmente disponible en cualquier disciplina que resulten útiles para la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud física y mental y de la calidad de vida a nivel comunitario”. Esta postura vuelve a jerarquizar los conceptos de integración y de multidisciplina en el abordaje. ¿Es posible realizar prevención en salud mental? El hecho de que el concepto de prevención se relacione tan directamente con el de enfermedad, complejiza la situación. Este concepto ha sido enmarcado tradicionalmente dentro del contexto del modelo biomédico. Las enfermedades por un lado, y la “enfermedad mental”, por el otro, pertenecen a dos órdenes de realidades ampliamente diferenciados que no permiten la simple extrapolación de conceptos y métodos. En pocas enfermedades mentales se puede hablar de una etiología precisa y de una etiopatogenia exacta, lo que hace que el abordaje de la prevención se convierta en un problema complejo. Con la emergencia del modelo bio-psico-social se han desa-

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rrollado otras perspectivas para conceptualizar las problemáticas y pensar estrategias de prevención. ¿Es posible establecer unos criterios universales de prevención en salud mental o, de ser posible tal prevención, tendría que ser realizada específicamente en el contexto de cada espacio socio cultural? Por las definiciones anteriores de salud mental, el ámbito socio cultural es el que nos permite desarrollar las capacidades vitales individuales y retroalimentarnos en él; pensando este espacio socio cultural integrado por familias; y estas familias constituidas por personas que cumplen roles parentales estructurantes de la subjetividad. La prevención consistirá en la detección de las injurias que alteren esas capacidades vitales del individuo, desde la singularidad y desde lo social. Glosario Fenomenología: Iniciada por Husserl a comienzos del siglo XX en el campo filosófico, luego se adentró en otras ciencias. El método fenomenológico trata de conocer la calidad esencial del fenómeno, aquello sin el cual “no puede ser”; sin recurrir al pasado. Explora más lo cognoscible que el sujeto cognoscente. Referecias bibliográficas •

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BUELA-CASAL G., et al.: “Psicología Preventiva. Avances recientes en técnicas y programas de prevención”. Ediciones Pirámide, Madrid, 1997. RICÓN L., et al.: “Problemas del Campo de la Salud Mental”. Paidós, Buenos Aires, 1991. Documento Dirección Nacional de Salud Mental. Ministerio de Salud y Acción Social. Febrero 1986.

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Área de Salud Mental Injuria Psíquica Prof. Adjunta María Teresita Colovini. Paidopsiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Intentar responder a la pregunta sobre la injuria psíquica, merece un detenimiento en la elección del término “Injuria”, como nombre de ésta área que inicia el Ciclo “Prevención de la enfermedad”. Injuria (Del lat. iniurЄa) 1. f. Agravio, ultraje de obra o de palabra. 2. f. Hecho o dicho contra razón y justicia. 3. f. Daño o incomodidad que causa algo. 4. f. Der. Delito o falta consistente en la imputación a alguien de un hecho o cualidad en menoscabo de su fama o estimación. Real Academia Española ©

Hecha esta búsqueda general, iniciamos una similar en los diccionarios médicos disponibles online y para nuestra sorpresa, la búsqueda resultó infructuosa, ya que habiendo revisado más de diez diccionarios médicos, en ninguno de ellos se encontró el término. A pesar de esto, navegando por Internet encontramos una gran cantidad de trabajos médicos que utilizan el término injuria como sinónimo de daño. Ejemplo: “injuria sistémica”, “injuria tisular”, “injuria respiratoria”, etc. Sin lugar a dudas, es en escritos del campo del Derecho donde el término adquiere mucha importancia, pudiendo registrarse en el mismo Código Penal, libro II, un capítulo dedicado a “Injurias”1. Esta particularidad con respecto al término “Injuria”, merece una reflexión acerca de cómo un término es llevado por su uso de un campo al otro; y también acerca del tratamiento de las palabras en el discurso corriente.

La injuria Consideramos que, como dice el Diccionario de la Real Academia Española, la injuria es un agravio o ultraje de obra o de

palabra. Resaltamos aquí el valor otorgado a la palabra, en similitud a la obra, valor que algunos estudiosos de la lengua2 han calificado como valor performativo del lenguaje. Se entiende por tal el valor de acto que toma el hecho de decir algunas palabras tales como: “te prometo”. Porque: ¿qué es el acto de prometer sino un acto realizado por la palabra? Recordemos aquí el dicho: “Es un hombre de palabra”, para calificar a quien hace y dice en consonancia; o también el clásico “Te doy mi palabra de honor”, para rubricar una promesa. Es de destacar que la primera acepción del término “injuria” resalta el carácter agravioso o ultrajante que puede tener una palabra, y que en la acepción calificada como del campo del derecho, se trata de un delito contra la fama o estimación de alguien. La injuria, entonces, es una palabra dicha a otro (también un hecho), que actúa en desmedro del amor propio de éste otro, o de la imagen que de él tiene el entorno social. Según el Código Penal se trata de una lesión de la dignidad de otra persona, menoscabando su fama o atentando contra su propia estimación. Vemos que estamos en el campo de las relaciones entre los seres humanos, una de las tres fuentes del sufrimiento psíquico descriptas por Sigmund Freud en su libro El malestar en la cultura (y que han sido estudiadas en el Área “El Ser Humano y su Medio” del Ciclo anterior). Recordamos que Freud mismo dice de esta fuente que quizás sea la más importante. En varios momentos del “Ciclo Promoción de la Salud”, estudiamos cómo el ser humano requiere para constituirse del otro, en sus diferentes formas de poder auxiliador, protector, modelo, semejante, etc. Ahora bien, esta “necesidad del otro”3 , que se constituye en germen de moral y ética, no invalida que el ser humano pueda ser fuente de sufrimiento para sus congéneres, demostrando así que un mismo factor puede ser protector y dañoso a la vez; e instaurando de este modo la necesariedad de una mediación no-humana para las relaciones humanas.

1 Código Penal. CAPITULO II; De la injuria; Artículo 208: Es injuria la acción o expresión que lesiona la dignidad de otra persona, menoscabando su fama o atentando contra su propia estimación. Solamente serán constitutivas de delito las injurias que, por su naturaleza, efectos y circunstancias, sean tenidas en el concepto público por graves. Las injurias que consistan en la imputación de hechos no se considerarán graves, salvo cuando se hayan llevado a cabo con conocimiento de su falsedad o temerario desprecio hacia la verdad. 2 J.L..Austin propone que las palabras tienen una función más allá de lo meramente informativo o descriptivo. Da como ejemplos “I do” (las palabras recitadas en la ceremonia del matrimonio cristiano); “I name this ship x” (las palabras proclamadas al bautismo de un barco); “I give…” (las palabras encontradas en un testamento); y “I bet…” (las palabras que establecen una apuesta) Según Austin, todas estas frases tienen en común que no se limiten a una función descriptiva, sino que desempeñan una acción. Llama a estas frases performativas, performatives, para enfatizar la acción inherente en ciertas palabras. 3 Ver COLOVINI M.: “Las necesidades en el ser hablante”. (Área “Nutrición”).

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Hablar del carácter no-humano de una mediación, no lo coloca en el campo de lo divino; sino que se trata de una mediación que pueda conservar el necesario valor de exterioridad, de terceridad, para cumplir eficazmente con su función de mediar en las relaciones de un ser humano y otro. Dice Moustafa Safouan en su libro “La palabra o la muerte”, que la humanidad comenzó cuando el ser viviente utilizó el lenguaje en lugar de la piedra y el palo, para resolver los conflictos con sus semejantes. El lenguaje, entonces es esa mediación no-humana, pero a la vez producción profundamente humana, que puede establecer una mediación entre un humano y su semejante. Nos decimos palabras…de amor, de orden, de odio… y esas palabras que intercambiamos nos envuelven, nos afectan, nos alegran, nos entristecen, pero establecen la legalidad que permite que seamos reconocidos por otros como un ser humano. ¿Y entonces? ¿Cómo puede ser la injuria un acto de palabra? Cuando se rompe el sistema del lenguaje, la palabra daña, la palabra ultraja o agravia, porque ya no media, sino que simplemente actúa. Mediar quiere decir instalar un circuito de reconocimiento. Los seres humanos requerimos ser reconocidos por el otro humano, pero para serlo, primero tenemos que reconocerlo a él mismo como otro. Podemos inferir, entonces, que la dimensión de la alteridad es imprescindible para constituirnos como humanos, como sujetos deseantes, como receptores de la dignidad de ser un hablante. Volviendo entonces a intentar explicar de qué se trata la injuria psíquica, y atendiendo a que en el vocabulario médico se ha adoptado como sinónimo de daño, trataremos de explicar en qué medida podemos hablar de daño psíquico. El trauma “La vivencia de dolor da origen a todos los afectos entre ellos la angustia que es su paradigma. Previa y ajena a la de satisfacción”4 , cuando es muy intensa es imposible de simbolizar y pertenece a lo traumático. El dolor, que siempre tiene un componente psíquico, aunque la injuria sea sólo física, es un elemento importante en la relación del sujeto con la realidad. Si su intensidad es elevada, se dificulta el reconocimiento de la realidad, ya que no permite distinguir el mundo interno del externo, por lo tanto va adquiriendo caracteres de pulsional. A medida que aumenta, genera mayor indefensión, y ésta se manifiesta en fantasías de fragmentación, de aniquilamiento, 4 5 6

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entra en el territorio de lo traumático y el recurso defensivo es disminuirlo mediante la proyección que siempre es transitoria. En cambio, si es menor, puede ser tolerado. La fantasía y la angustia que lo caracteriza es la de castración propiamente dicha, angustia simbólica o señal que lo protege de eventuales vivencias traumáticas. Así se genera la posibilidad de darle un sentido, una significación, simbolizarlo mediante la palabra o la realización de actos adecuados que le permitan salir de la indefensión. Es importante destacar que para el psiquismo temprano todo dolor es azaroso ya que en ese período no se puede saber si un objeto exterior u otro sujeto puede tener intención de provocarlo”. Como podemos deducir, para el psiquismo el daño se llama trauma, y produce como reacción subjetiva el dolor. Esta producción de dolor es primaria en la experiencia y de él derivan la serie de los afectos. Entre ellos, el más destacado es la angustia. Ahora bien, tenemos que distinguir entre un daño de tal magnitud, o un trauma de tal magnitud que arrase con la organización psíquica y un trauma que dañe pero mantenga la constitución5. Es conveniente que trabajemos primero la noción de trauma para el psicoanálisis. Concebido el traumatismo como una experiencia vivida capaz de aportar un cúmulo de excitación inelaborable por medios habituales, éste se juega entre el exterior y el interior del psiquismo, pero su eficacia no queda subordinada a la magnitud del estímulo exterior, sino a las complejas relaciones que se establecen entre estas cantidades externas que invaden al psiquismo y lo que internamente es disparado6. Como vemos, el trauma es un daño que no depende sólo de la magnitud del estímulo recibido por el psiquismo, sino de los medios de que el mismo psiquismo dispone para afrontarlo, estableciendo entonces la magnitud del daño en función de la relación que se establece entre lo recibido y lo que internamente se produce. Podemos definir a los medios de los que dispone el psiquismo para afrontar lo que le llega desde el exterior como los recursos subjetivos, para destacar entre ellos a la capacidad de producir síntomas, como un modo de afrontar lo que al psiquismo le llega desde el exterior. También en este punto se nos hace necesario una diferenciación: el síntoma en el campo del psicoanálisis no es lo mismo que el síntoma pensado en el campo médico.

ANNONI Gloria: “Constitución del psiquismo” (Área “Crecimiento y Desarrollo”). BERKOWIEZ Libertad (Argentina. Médico): “La clausura del deseo en las adicciones”. http://www.topia.com.ar/congreso/inscriptos/leertrabajo.asp?Idtr=72. SCHENQUERMAN Carlos: “Elaboración del traumatismo en situaciones de catástrofe” PsiNet online

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El síntoma médico/el síntoma psicoanalítico Partamos de la acepción médica del término “síntoma”. La noción de síntoma pertenece a la “filosofía espontánea”del terapeuta. La armonía constituye une referencia implícita: lo que se combina bien, lo que “está en consonancia con”. En esta perspectiva, el síntoma es lo que perturba esta armonía. El síntoma es accidental y disonante. En el discurso analítico, el síntoma no está articulado a una supuesta armonía pues corresponde a una disarmonía fundamental. No hay síntoma analítico sin parlante-ser. E incluso si el psicoanalista observa que algo no va en el paciente -que él esté pálido o afiebrado- no quiere decir que sea un síntoma. Para que se pueda hablar de síntoma es necesario que el sujeto lo diga. Como el síntoma es un mensaje, el síntoma sólo tiene un ser de palabra. Un síntoma médico es aquel en donde la significación se ha hecho imposible debido a la ciencia; la ciencia se ocupa sólo de curarlo. Es por ahí que cumple su función y que no tiene otra función que ésta; es un signo, un índice. En estas circunstancias, el síntoma pide ser identificado y reconocido pues él no puede ser interpretable o descifrado. La única significación posible es la de hacerlo desaparecer. El síntoma médico es un saber objetivo, un saber que se reduce a la suma de conocimientos que lo hace posible, un saber que no ignora nada de lo que él es como saber. En el campo médico, el sujeto confrontado a su síntoma encuentra el saber del amo. Aquel que sufre busca al que sabe cómo curarlo. El otro del síntoma es un bloc, una enciclopedia, una biblioteca. Este saber objetivo de la ciencia se adiciona, se acumula. Para el psicoanálisis, el síntoma es primero una queja, la queja del que sufre. Digamos que la queja no es suficiente para que el síntoma sea analizable. Es necesario que el otro le dé forma a esta queja, le dé forma al mensaje. Y este dar forma constituye en sí mismo una satisfacción. Entonces el síntoma se caracteriza por ser un enigma, una opacidad “fuera de sentido” y ese “fuera de sentido” necesita completarse. El síntoma necesita la interpretación. Es por eso que la tarea del psicoanalista es justamente propiciar las condiciones para que la interpretación del síntoma opere. Volvemos a ver aquí que la dimensión de la palabra está presente también en el síntoma analítico. En primer lugar, porque como dijimos antes, es necesario que sea dicho. Además, porque en tanto ese mismo dicho es enigmático, sinsentido para quien lo dice, que él va a hablarle a alguien de eso, intentando encontrar en ese alguien a quien done una significación para su decir. Y sabemos que un enigma es un hecho de lenguaje. Y también, porque en el tratamiento que el psicoanálisis hace Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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del enigma del síntoma sólo se vale de un medio: la palabra. Es en tanto que también la práctica médica se desarrolla en un campo en el que se trata de palabras, palabras con las que un sufriente da cuenta del malestar del cuerpo que soporta; palabras con las que el médico va a responder a la demanda del enfermo, va a realizar sus indicaciones, proporcionar información, etc. que pensamos que la consideración que el psicoanálisis ha hecho del ser humano como un ser hablante puede aportar a la formación de un médico. Porque lo real del organismo no existe sin un sujeto que piensa, no sólo concientemente, de una manera determinada sobre cómo sufre, como acepta o rechaza la inermidad que provoca una dolencia o la enfermedad. Estos pensamientos, hechos sólo de lenguaje, constituyen la dimensión subjetiva presente en cualquier acto médico. Referecias bibliográficas • • • •

LACAN J.: “Seminario III”. Paidós, Buenos Aires, 1988. UZORSKIS B.: “Clínica de la subjetividad en territorio médico”. Letra Viva, Buenos Aires, 2002. SCHENQUERMAN C.: “Elaboración del traumatismo en situaciones de catástrofe”. PsiNet online. COLOVINI M. T.: “El psicoanálisis y las catástrofes”. Inédito. Ciclo de charlas en Escuela Sigmund Freud. Rosario, 2003.

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Área de Salud Mental Relación entre la cultura y el modo del sufrimiento psíquico Prof. Adj. María Teresita Colovini. Paidosiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

El ser humano se conforma a partir de la relación al otro. Como poder auxiliador, como objeto de amor, como modelo, como enemigo, el otro es estructuralmente necesario para que un viviente se humanice, y sigue siéndolo por toda la vida. Nacemos de un padre y una madre, primeros otros, que nos cuidan, alimentan, nos aman, y nos educan. Los hermanos, primeros pares, son objeto de imitación, cuando no de celos y envidia. La institución escolar, espacio de socialización posterior al familiar, permite que paulatinamente logremos cierta independencia del seno filial, al mismo tiempo que satisface nuestra curiosidad y ansia de saber. La ciudad, los clubes, la iglesia, los partidos políticos, etc. son espacios sociales donde crecemos, nos amparamos, establecemos lazos con otros. En definitiva, el llamado sujeto, si bien a veces se estudia aislado al confundirlo con el individuo, jamás puede estarlo, salvo cuando graves patologías lo acosan. Siendo este estado de cosas, el rumbo que la cultura adquiere tiene efectos directos sobre la constitución subjetiva, penetrando hasta los reductos más íntimos de la misma. Cada tiempo social plantea modos predominantes de la relación del ser humano al cuerpo propio y al cuerpo del otro. En cada época encontramos diferentes maneras de entender categorías con las que se construye la idea de realidad, tales como el tiempo y el espacio, el sí mismo, el prójimo. El imaginario social y sus narraciones, proporciona material para los ideales, los valores, los fines, que constituyen instancias del psiquismo humano. La cultura se inscribe en el sujeto a través de los grupos y las instituciones, se transmite a través de ellos. Entonces, de lo que suceda con éstos, nos encontramos con fenómenos que posibilitan y promueven determinadas formas de la subjetividad, que poseen determinaciones históricas. Estas determinaciones, si bien tienden a permanecer encubiertas, actúan produciendo las diversas maneras en las que los sujetos hacen con la existencia, enfrentando así la difícil tarea de vivir en el mundo y la de ser con otros. Y son estas maneras las que resultan expresadas en los fenómenos con los que se expresa, en cada época, el “malestar de vivir”. Se llama así, “trastornos psicosociales” a aquellos fenómenos que pueden ponerse en relación evidente con las condiciones subjetivas de una época, y que muestran cómo la cultura y la subjetividad se conforman dialécticamente, dando cuenta que

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vivir no es natural, que la existencia le cuesta al ser humano el precio del malestar. En qué cultura estamos inmersos Este fin de siglo se caracteriza por profundas transformaciones en todos los niveles de la cultura. Asistimos, las más de las veces atónitos, a profundos cambios tanto en lo histórico social y en lo macroeconómico, como en los planos científicos, ideológico y tecnológico. Las antiguas premisas filosóficas que sostuvieron el pensamiento del siglo pasado, muestran su vacilación, así como los parámetros en los que se basaban las artes y las ciencias se desplazan, giran y se diluyen. El mundo actual se basa en la lógica economicista que pone en primer plano la actividad del consumo, se centra en la informática, como postulado del cientismo, y se rige por los medios masivos de comunicación. En estos días todo equivale a dinero o a ganancia, todo se consume, todo se informa, todo se comunica. Quienes hace 20 o 30 años leíamos literatura de ciencia-ficción, vemos desplegarse ante nosotros un mundo que supera con creces aquel universo creado por los escritores, que jamás hubiéramos soñado con habitar. Los importantes y vertiginosos avances en la ciencia y la tecnología, éstos que hacen que vivamos regidos por la lógica de lo “descartable”, también nos enfrentan a problemas éticos y morales para los que pocos estamos preparados (las discusiones en torno al tema de la clonación, como un ejemplo). Es evidente que asistimos a una mutación social global, cuyos alcances y consecuencias recién estamos empezando a vislumbrar. Algunos autores han llamado posmodernidad a la nueva era que el mundo occidental está transitando, en alusión a un momento claramente delimitado, posterior a la modernidad. El término “posmoderno” señalaría así, el agotamiento de los grandes enunciados de la modernidad que postularon un devenir emancipador para las sociedades y la búsqueda racional de la verdad a la par que propusieron la idea de un progreso garantizado por un desarrollo científico indeclinable. Otros autores, en cambio, prefieren hablar de la “nueva modernidad” o de la “modernidad actual”, al entender que el presente no representa una ruptura con lo anterior, sino por

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el contrario su continuidad esperable, su verdadero apogeo. Lyotard se ha referido exhaustivamente a la ruptura de las verdades totalizadoras, ligadas a narraciones y utopías unitarias, tales como la emancipación de la humanidad, definiendo a la condición posmoderna en base a este aspecto. El autor denomina “condición posmoderna” al estado de transformaciones que han afectado a las reglas de juego de la ciencia, de la literatura y de las artes a partir del siglo XIX. La ruptura con la idea de totalidad es correlativa al debilitamiento de la noción de una historia unitaria en progresivo avance. Considero probable que la desilusión colectiva con respecto a las grandes utopías políticas de diverso signo, gestadas durante este siglo, se relacionen con la dilución de la idea de totalidad. Esto ha afectado sin duda las nociones de progreso y aún de proyecto a todo nivel. La categoría misma de futuro entra en crisis. El porvenir radiante de la modernidad cede paso a un futuro incierto, oscuro, por el que no vale la pena luchar. Al hombre posmoderno le basta con vivir el presente. Podríamos preguntarnos: ¿Es que no se puede “no tener asegurado el futuro”? ¿Es que al hombre posmoderno le resulta tan difícil aceptar la discontinuidad, el azar, la indeterminación y la contingencia, como eventualidades no predecibles? ¿Estamos frente a una nueva “herida narcisística” de la humanidad? Lipovetsky, por su parte, se refiere a la posmodernidad como a una mutación sociológica global. Esta mutación gira en torno de un gran organizador: el consumo, que absorbe a los individuos en la carrera por la vida en una fase fría y no caliente de la evolución capitalista. Si bien el consumo es inherente al proceso inducido por el capitalismo industrial, actualmente, se ha convertido en un valor independiente de las condiciones de producción y de las subjetividades. Es decir, hoy el consumo mismo es un valor, sin relación con la cultura ni con las necesidades. El conglomerado de consumidores se anonimiza, lo que produce una uniformidad cultural, determinando con nuevos rasgos de consumo, nuevas formas de la subjetividad. La industria actual piensa un mercado a escala planetaria, y es entonces el consumo lo que masifica y uniformiza globalmente. Por lo tanto, no hay autonomía posible de los individuos frente al consumo. El consumo es un nuevo Amo que esclaviza al ser humano. Vivimos en la entronización del tener. Tomemos un ejemplo: el consumo de psicofármacos, ejemplo interesante para plantearse cuánto hemos contribuido a él. Los psicofármacos se han convertido en “drogas para la vida social”, intentos de la cultura actual de paliar las condiciones de malestar inducidas por las nuevas formas de vivir. Drogas legales, legitimadas en primer lugar por la indicación médica,

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contribuyen a la medicalización de la vida y a la entronización del consumo. Es impresionante analizar algunas cifras: en la provincia de Buenos Aires, durante el año 1995, se vendieron veinte millones de envases de psicofármacos, lo que hace dos envases por habitante. Ejemplo que muestra la construcción de un nuevo imaginario social: el malestar de vivir es responsabilidad de cada individuo y al modo de una enfermedad, es tratable con medios que las maravillas de la ciencia y la tecnología actual proveen. Recuerdo una paciente que decía: “Tomo Lexotanil para levantarme el ánimo, y Alplax cuando necesito tranquilidad”. Intento de solución química para soportar la existencia. Lo terrible es que ella conseguía un médico que firmaba las recetas, es decir, un médico que con su firma legalizaba este modo de adicción. El consumo, como organizador social, sienta las bases para una cultura adictiva –no limitada al mundo de la droga– en el cual todo parece posible de obtener. En estrecha relación con el mundo del consumo y la publicidad, los medios masivos cobran un papel cada vez más preponderante. Posibilitan la masificación de los ideales y la proliferación del imaginario social. Imponen, por otra parte, una cultura basada en la imagen, lo que modifica hasta las formas de percepción de la realidad. En el interior de nuestra casa, la TV, la informática, nos invaden diariamente, haciendo que se diluyan los espacios públicos y privados, convirtiendo la intimidad en una verdadera globalización de la vida. Algunas notas sobre la actualidad de la familia Una rápida recorrida por los motivos de consulta predominantes en la clínica de niños de los últimos 25 años, nos da una perspectiva de los cambios en la posición del niño en la familia y en los criterios consensuales de salud y enfermedad en cada época. Antes se consultaba por el niño travieso o rebelde, que no se ajustaba a las reglas familiares y escolares. Años después, comenzaron las consultas por el otro hijo, más silencioso y sometido. Ya no preocupaba el hijo violento, sino el que no sabía defenderse y se mostraba pasivo y bondadoso. Hoy se agregan a éstas, consultas por el rebelde, visualizado a la vez como creativo, libre y autónomo. Pero se ha vuelto ingobernable. Las familias con adolescentes consultan hoy por la desorientación de los jóvenes y sus dificultades para insertarse en el mundo. Las elecciones se postergan y con ellas el acceso a la adultez. ¿Cómo elegir en un mundo que no toma en cuenta el mañana? Por otra parte, ¿ofrece acaso nuestro medio, marcado por los ajustes del neoliberalismo, oportunidades claras de

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inserción en el mundo productivo? El estudio y el trabajo requieren además una dosis de esfuerzo y disciplina que parecen más propios de la etapa histórica anterior. Se intensifican, en relación con esto, las consultas por fracaso y deserción escolar del adolescente. La familia, en estos tiempos del SIDA y la informática, parece así caracterizarse por su falta de respuestas, por la dificultad de los padres para orientar a sus hijos cuando las propias creencias entraron en crisis y la historia perdió el sentido que obtenía de la idea de progreso hacia un mundo mejor. Por otra parte, el crecimiento unificante del neoliberalismo conservador, determina la inexistencia de un estado protector e intensifica a ultranza las modalidades extremas de violencia social, que implican el desamparo a la vez físico y psíquico, expresado en la insatisfacción de las necesidades más básicas. El hambre, el sufrimiento y la ignorancia configuran así un destino ineludible para muchas familias de nuestro mundo. Se producen también modificaciones en cuanto a la direccionalidad de la familia. Es decir, la familia, antes centrípeta y proclive al cierre y la endogamia, presenta hoy una tendencia centrífuga. El grupo tiende a la apertura precoz y a veces a la fragmentación. Los niños parecen perder hoy un derecho, el de ser cuidados como niños. Afectadas las raíces de este modo, el niño actual afronta una verdadera crisis de identidad. Referecias bibliográficas • •

INSTITUTO DEL CAMPO FREUDIANO: “Sujeto, goce y modernidad.I y II”. Ed. Atuel, Buenos Aires, 1993. COLOVINI M.T.: “Fichas del Seminario Adolescencia”. Circulación interna. Cátedra de Paidopsiquiatría.

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MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL Definiciones de Epidemiología Prof. Tit. Mónica Liborio y Prof Adjunta Analía Chumpitaz, Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Introducción Sucede con la Epidemiología, así como con muchas otras disciplinas, que resulta difícil proponer una definición unívoca que permita dar cuenta de toda la complejidad de este campo de estudio, además de aclarar que éstas se encuentran articuladas con el contexto en el cual surgieron. Desde la “Salud Colectiva”, como marco contextual, es posible definir que la Epidemiología es una “interdisciplina” que posibilitará reconstruir a través de un camino social: la vida humana y las ciencias que la estudian. EI desafío es vivir en una sociedad más solidaria y con mayor equidad y permitirnos poder pensar en una Epidemiologia, desde la perspectiva de la ética y de la responsabilidad colectiva, que dé cuenta de los procesos de inequidad y de las determinaciones sociales para transformar y construir ese mundo tan ansiado. La Epidemiología permite conciliar el rol como “disciplina” científica y de inter disciplina, en tanto es productora de conocimientos originales sobre el proceso de salud enfermedad atención / cuidado (PSEAC) y al mismo tiempo puede ser considerada como un ”campo” de práctica social y puede, a su vez, ser pensada desde diferentes ángulos y perspectivas. La Epidemiologia ha sido considerada, tradicionalmente, como la ciencia de las grandes epidemias. Durante muchos años, su preocupación, ha estado centrada únicamente en las enfermedades infecciosas, cuyos riesgos de propagación fundamentaban la organización de programas de Iucha contra vectores o agentes, a través de la implementación de los sistemas de vigilancia y medidas específicas de “prevención y control”, acordes a los recursos tecnológicos disponibles en cada momento histórico. Las enfermedades que afectaban a las poblaciones, sobre todo en la mayoría de los países latinoamericanos, revelaron cambios en sus “patrones” tradicionales a través del tiempo. Así, las enfermedades infecciosas fueron desplazadas por el advenimiento de las enfermedades crónicas y degenerativas en adultos; la contaminación ambiental y química, con la urbanización y otros condicionantes sociales, dando Iugar a enfermedades ocupacionales, accidentes, stress, suicidios, entre otras entidades. Los continuos procesos de 1

cambio interpelan permanentemente a la Epidemiología desde todo punto de vista. En las últimas décadas, las sociedades vuelven a enfrentar la amenaza de nuevas enfermedades infecciosas como el ébola, o de otras muy antiguas como el cólera, el dengue, la sífilis que, si bien retornan con características diferentes a las del siglo pasado, promueven la misma preocupación sanitaria en los países de América del Sur. Estos momentos históricos nos hacen reflexionar sobre la “epidemiología clínica”, que en la actualidad la miramos como una epidemiología “resignada”, que parte de la enfermedad o de la muerte, evaluando su desarrollo, “contando” la cantidad de “casos”, su evolución a través de semanas o meses o años. Esta epidemiología es la de la “irreversibilidad”, que se propuso como paradigma posible calcular los “riesgos” de padecer estas enfermedades. Otra es la “epidemiología critica o social” que interpela a la sociedad y su contexto, es la epidemiología de la “transformación”, no solo cuenta casos, sino que analiza y describe las “determinaciones sociales” en las que son posibles actuar e intervenir, a partir de la “promoción de la salud”. Esta última es la que requiere su despliegue tanto desde el desarrollo de nuevos paradigmas instrumentales como desde la definición de las políticas. Definiciones El término Epidemiología se utiliza desde 1870, aunque algunos autores afirman que ya hacia 1850, se había organizado una Sociedad de Epidemiología en Londres. Actualmente, se dispone de una abundante cantidad de definiciones que intentan conceptualizarla. A pesar de ello, se comenzará por decir lo que la Epidemiología no es1: • no es únicamente la ciencia de las grandes epidemias. • no se interesa únicamente por las enfermedades infecciosas. • no es ni microbiología ni estadística aplicada. • no es ni política de salud ni una denuncia de la medicina. Se presenta lo que puede considerarse una clásica definición de epidemiología:

Jenicek, M.; Cléroux, R. (1987) Epidemiología. Barcelona: Edit. Salvat.

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“El estudio de la distribución de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones”2. Si bien esta definición está lo suficientemente aceptada para que se la considere clásica, algunos epidemiólogos prefieren otras que incluyen además la salud y el control de problemas sanitarios: “El estudio de la distribución y los determinantes de los estados o fenómenos relacionados con la salud y su aplicación para el control de problemas sanitarios.” Esta última alternativa desenfoca el tema de la muerte y la enfermedad para hacer eje en el estado de salud de la población, aportando una visión más positiva y más ligada a la prevención. En ambas propuestas es necesario advertir que el enfoque epidemiológico está referido siempre a una población humana determinada. Puede tratarse de una región geográfica, de un grupo de personas, por ejemplo: los trabajadores de una determinada empresa, o bien un país, en un momento dado; pero esa sería la base a partir de la cual se podrían definir subgrupos en función de distintas variables (características) como sexo y edad, entre otras. Cuando se habla de distribución se admite la existencia de un lugar – espacio - en donde las poblaciones viven, pero lo que es importante es observar que determinadas enfermedades o eventos “aparecen” o se desarrollan en determinados lugares asociadas/os a factores ambientales o a grupos. Cabe destacar la unidad de análisis la “población” versus “individuo”. Aquí se encuentra la de las diferencias entre la epidemiología y la clínica; es decir quiénes son los objetos de nuestra intervención. La intervención del epidemiólogo es pensar en los grupos, comunidad o población. Evans A (1979), ha recopilado numerosas definiciones y la define como “un método de razonamiento acerca de la enfermedad, que trata con deducciones biológicas derivadas de las observaciones del fenómeno enfermedad en grupos de población”. Esta definición hace hincapié en el método de razonamiento, postura que concuerda con Frost, quien en 1936 planteaba que la epidemiología, en un momento dado, era algo más que la totalidad de los hechos establecidos; incluía una colocación ordenada de cadenas de deducciones, que se extendían más o menos lejos de los límites de la observación directa (Cortina Greus, 1982). Milton Terris (1980), la define como “una ciencia extremadamente rica y compleja ya que debe estudiar y sintetizar los conocimientos de las ciencias biológicas del hombre y de sus parásitos, de las numerosas ciencias del medio ambiente y de

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las que se refieren a la sociedad humana”. Cortina Greus (1982) afirma a modo de una síntesis, que la epidemiología sería a la Medicina Social lo que las matemáticas representan para la Física u otras Ciencias exactas, es decir una herramienta. En este sentido este autor considera acertada la definición de Morris JM (1975) que dice que la epidemiología es la ciencia básica de la Medicina Preventiva y Comunitaria. Otro autor como Naomar de Almeida Filho (1992) escribe que la epidemiología, como todas las ciencias, es producto de la práctica de las instituciones sociales específicas y por ello tiene un desarrollo vinculado a la determinación de las formaciones sociales y tiene historia. Así se resalta esta característica donde se promueve la capacidad de un análisis “histórico”, y centrado en un contexto – espacio/ territorio – definidos. El autor continúa describiendo que históricamente la epidemiología se ha estructurado sobre un trípode: la clínica, la estadística y la medicina social y su objeto se ha construido subordinado al saber clínico, pero no de modo neutral ni a-histórico. Por su parte, Susser N (1973), agrega las acciones o las actividades de los epidemiólogos, planteando que el propósito, es trabajar en la “prevención, en la vigilancia y en el control de los desórdenes de la salud de las poblaciones”. De esta forma se enfatiza en la “causalidad o factores determinantes de la salud”, dando un gran peso a la “salud pública”. Como ya fuera planteado, en este campo, como en tantos otros, hay temas que aún siguen en debate: existen posturas que consideran a la epidemiología como ciencia, en todo el sentido de la palabra, porque tiene un objeto de conocimiento como es el proceso salud/enfermedad/atención (SEA) de las poblaciones; cuenta con un paradigma3 y por tanto dispone de un método propio, premisas y categorías. En esta perspectiva, se trataría de una ciencia médica básica para mejorar la salud de la población. Para otros, en cambio, sólo se trataría de una herramienta auxiliar. El objeto de estudio de la Epidemiología es el proceso de salud/enfermedad/atención/cuidado que se sucede en las poblaciones, para lo que resulta indispensable conocer y analizar el contexto en el que se produce. Si bien el objeto de la epidemiología en sus orígenes, se constituyó subordinado al saber clínico, se trata de un objeto de estudio complejo y, por lo tanto, su abordaje requerirá de los saberes de diferentes disciplinas: Sociología, Psicología, Biología, Antropología, Economía, entre otras. Castellanos PL (1987), concibe a la epidemiología como una disciplina que asume el estudio de las relaciones entre las

2 MCMAHON B., PUGH T.F.: “Epidemiology, principles and methods”. Brown and Co., Boston, 1970. Citado en TERRIS M.: “La Revolución Epidemiológica y la Medicina Social”. Siglo XXI editores, México, 1980. 3 El concepto de paradigma ha sido acuñado en la década del ’60 por Thomas Khun, quien puede ser considerado un sociólogo de la ciencia. Este concepto permite advertir el importante papel de la historia en el desarrollo científico. Puede sintetizarse como un modelo o patrón aceptado dentro de una comunidad científica –por un determinado tiempo– para plantearse problemas y buscar soluciones. Si bien se instala este criterio sociológico de la ciencia hacia la década del ’60, tiene gran vigencia aún en la actualidad.

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condiciones de vida y la situación de salud en los diferentes grupos de población, y su propósito es la de fundamentar los esfuerzos sociales para mejorar la salud en función de la transformación de aquellas condiciones objetivas de existencia. Tomando esta reflexión le cabe a la epidemiología el rol de “cambiar” las prioridades del sistema de atención sanitaria, desplazando la preocupación hacia el interés de lo colectivo. Esto implica estimular en los trabajadores de la salud la conciencia de las “necesidades de salud” en las comunidades, preparándose para responder a las exigencias que se expresarán en el ámbito de lo político. Samaja J (2003), hace referencia a la obra de Milton Santos relacionando la epidemiología y la geografía. La convergencia la centra en el objeto del conocimiento y asevera que es necesaria la interdisciplinariedad o trans - disciplinariedad. Uno de los aspectos es reintroducir los sujetos en el “espacio y los objetos de la geografía” y a su vez estos objetos y espacios en las ciencias de la salud humana. El surgimiento de nuevos problemas / necesidades en salud y la construcción de modelos a partir de la definición de nuevos paradigmas plantean permanentes desafíos a la epidemiología. En la actualidad, no caben dudas de que la epidemiología es más que una herramienta de diagnóstico y es indispensable utilizar nuevos conceptos e instrumentos para dar cuenta de la inequidad, el género, la interculturalidad, el espacio / territorio y la promoción, entre otros aspectos. Breilh (2003), considera a la epidemiología como una disciplina contra hegemónica, pero no solamente por asumir compromisos claros sino por participar de un proceso activo en el marco de las democracias progresistas. La Epidemiología critica analiza el pasado, el presente y el futuro. El pasado para re elaborar la identidad, el sentido de pertenencia y comprender la determinación de eventos del presente. El presente para ser analizado en el proceso de lucha por los derechos colectivos hacia una mirada de un proyecto estratégico y renovador. En este contexto la Epidemiología debería analizar los procesos destructivos para la vida en la sociedad, utilizar al monitoreo para analizar los cambios de sobre la calidad de vida y de la salud de las poblaciones y contribuir al empoderamiento de los sujetos – ciudadanos y ayudar a la planificación estratégica y participativa de los proyectos hacia la universalización de los derechos. En este sentido, proponemos que la epidemiología puede ser definida como una interdisciplina, cuyo objeto es el proceso de salud enfermedad atención /cuidado (P SEAC), desde la complejidad, utilizando para su abordaje las metodologías

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cualitativas y cuantitativas en las dimensiones de lo general, particular y singular. Surge otro aspecto: las funciones que le cabe a la epidemiología. Existe un amplio consenso sobre la identificación de 4 grandes campos de acción de la Epidemiología: • Estudios de la situación de salud en diferentes grupos de población y de sus determinantes. • Vigilancia epidemiológica de las enfermedades y otros problemas de salud o eventos positivos de salud. • Investigación de los determinantes de la salud y explicación de los problemas prioritarios. • Evaluación de los servicios de salud y de las acciones o intervenciones en las poblaciones, así como también la valoración del ambiente, de las condiciones de vida y de la tecnología en la salud. A modo de síntesis, proponemos que la epidemiología puede ser definida como una interdisciplina, cuyo objeto es el proceso de salud enfermedad atención /cuidado (P SEAC), desde la complejidad, utilizando para su abordaje las metodologías cualitativas y cuantitativas en las dimensiones de lo general, particular y singular4.

Referecias bibliográficas • •

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•

Almeida Filho, N. de (1992). Epidemiología sin números. Serie Paltex, OPS/OMS. Almeida Filho N de (2000). O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiología?. Rev. Bras. Epidemiol. 3(1): 4-20. Barradas Barata R. (1999). Epidemiología no século XXI: perspectivas para o Brasil. Rev. Bras. Epidemiol. 2(l/2):618. Barreto ML. (1998). Por uma epidemíologia da saúde coletiva. Rev. Bras. Epidemiol. 1(2): 104-122. Breilh J. (1998). La sociedad, el debate de la modernidad y la nueva epidemiología. Rev Bras. Epidemiol. l(3):207233. Breilh J. (2003). Epidemiología Crítica. Buenos Aires: Ed. Lugar. Breilh J. (2010). Epidemiología crítica: Una forma de mirar la Salud en el espacio urbano. Salud Colectiva. 6(1): 83 – 101. Buck, C. (1987). Epidemiología y Política de Salud. La formación en epidemiología para el desarrollo de los ser-

4 Las dimensiones de lo universal o general, particular y singular, pueden ser pensadas según su funcionamiento estructural. Cabe destacar que éstas no se refieren a una cuestión cuantitativa en términos de número de personas incluidas. Aunque en ocasiones, pueden ser utilizadas de forma aislada y como categorías suponiendo un mero indicativo de cantidad. Según Hegel estas dimensiones funcionan en íntima conexión y a distintos niveles de concreción, suponen una estructura triádica donde puede establecerse un nivel de tensión entre los opuestos, pero que en realidad existe una determinación recíproca de cada uno de los componentes en función de los otros dos.

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vicios de salud” - Serie de desarrollo de recursos humanos N° 88, OPS/OMS. Castellanos, P. L. (1987). Epidemiología y Organización de los servicios. La formación en epidemiología para el desarrollo de los servicios de salud. Serie Desarrollo de Recursos Humanos N° 88. Cortina Greus, P. (1982). El concepto actual de epidemiología. San. Pub. 36:933 -938. Evans, A. S. (1979), Definitions of Epidemiology. Am. J. Epidemiol. 109:379. Jenicek, M.; Cléroux, R. (1987) Epidemiología. Barcelona: Edit. Salvat. Liborio M. (2003). Definiciones de la Epidemiología. (material de estudio) Samaja J.(2003). Desafíos a la Epidemiología (pasos para una epidemiología Miltoniana). Rev Bras. Epidemiol. 6(2); 105-120. Susser, N. (1973). Causal Thinking In Health Sciences. New York: Oxford University Press. Terris, M. (1980). La revolución epidemiológica y la Medicina Social. México: Siglo XXI Editores. White, K. L. (1984). La epidemiología contemporánea: perspectivas y usos. Usos y perspectivas de la Epidemiología - Publicación N° PNSP 84-47, OPS/OMS.

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MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL Territorio como construcción social en salud Dra Analía Chumpitaz. Profesora Adjunta de la Cátedra de Medicina Preventiva y Social. UNR.

¿De qué hablamos cuando mencionamos al territorio como construcción social? El territorio es un concepto teórico y metodológico que explica y describe el desenvolvimiento espacial de las relaciones sociales que establecen los seres humanos en los ámbitos cultural, social, político o económico; es un referente empírico, pero también representa un concepto propio de la teoría. Si entendemos al territorio como una construcción social, tenemos que tener en cuenta que, en esa definición o construcción, siempre está en disputa el para qué y para quiénes. En la sociedad capitalista, esa definición muchas veces está dada por el lugar que se ocupa en la escala de las clases sociales. Mientras mejor posición se ocupe en la escala social, mayor “libertad” para elegir y construir nuestro lugar en el mundo, nuestro territorio. Las poblaciones más desfavorecidas de la escala social se ven restringidas de esa “libertad” y van generando estrategias alternativas para la construcción de su territorio y el acceso a sus derechos ciudadanos. Desde esta perspectiva, el capital social desempeña un rol central, sobre todo en territorios donde los actores subordinados no disponen de otros tipos de capitales, especialmente el económico. Pero no hay que caer en la tentación de pensar que el solo nivel organizativo ya es sinónimo de capital social. De hecho, hay numerosos territorios que disponen de un buen nivel organizativo y siguen siendo pobres económicamente. Blum, sociólogo colombiano, desarrolla la teoría del territorio como construcción social planteando la idea del espacio flexible y variante por el principio antropónimo y por el de la construcción social, que emerge de procesos sociales, económicos, políticos y culturales en el tiempo que ha venido enmarcado la explicación sociológica contemporánea. Así quita las ideas tradicionales de la geosociología, como los términos de alto, largo, ancho, las cuales se tornan resistentes al cambio. ¿Por qué es importante pensar al territorio como una construcción social en salud? Una conceptualización del territorio que incluya la noción de campo social permite sin duda, en primer lugar, una lectura más objetiva de los procesos que se han consolidado, de aquellos que se frustraron y de aquellos que tienen una potencialidad futura. En efecto, muchos territorios se han construido Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

con un denominador común basado en el conflicto, mientras que otros lo han hecho en base a procesos de cooperación entre actores. En segundo lugar, se pueden visualizar las estrategias desplegadas no sólo por los actores exitosos sino también por aquellos que no lo son. No hay que olvidar igualmente que la posición de los actores en el campo social es dinámica y que puede cambiar cuando las condiciones sobre las que se han construido determinados procesos también cambian. Esto puede suceder cuando la combinación entre la disponibilidad de diversos tipos de capitales y estrategias exitosas da lugar a procesos de movilidad al interior de una estructura social. En tercer lugar, se visualizan los conflictos sociales que pueden generarse en diversos subcampos (cultural, étnico, económico, etc.), lo que permite también explicar la naturaleza del conflicto y su posible salida. Finalmente, permite captar la dinámica de los procesos de innovación que se desarrollan en el territorio, esto es, si se trata de procesos endógenos que son impulsados por actores locales, aprovechando recursos locales, en base a procesos de cooperación o de generación de empleo local, con una identidad territorial bien definida; o al contrario, se trata de procesos impulsados por actores locales o externos vinculados a estrategias de acumulación foráneas que valorizan solo los aspectos económicos. La disponibilidad de redes sociales, entre ellas las redes de servicios de salud, la inversión social en esas redes, la presencia de relaciones de solidaridad, reciprocidad y cooperación al interior de ellas, la existencia de vínculos sociales hacia dentro y hacia afuera de las comunidades constituyen en cierta forma “activos sociales” medulares que pueden movilizar los sujetos sociales en un campo social determinado. En el proceso de construcción social del territorio, hay múltiples actores (constituyéndose en la mayoría de las situaciones, el o los efectores de salud en actores sociales de relevancia), estrategias y varios tipos de capitales apropiados por los grupos sociales para ejercer dominación política o resistencia y conflicto. El espacio social se “densifica” y se torna complejo, pero al mismo tiempo permite visualizar las estrategias desplegadas por los actores sociales. Pensar que en el territorio existe homogeneidad es una utopía, puesto que aún si existiera homogeneidad étnica/cultural, los procesos de acumulación de capital individual generados tanto interna como externamente (a través de las migraciones, 2020

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por ejemplo) consolidan la formación de grupos social y económicamente diferenciados. Entonces, casi siempre se encontrará en el territorio un nivel de diferenciaciónque variará de acuerdo a la disponibilidad de diversos capitales por los actores y grupos sociales. El diseño e implementación de políticas públicas en salud, debe considerar esta dinámica, para evitar responder a enfoques sectoriales y contribuir a la búsqueda de consensos o acuerdos para tornar más “gobernable” un territorio y evitar el conflicto social. No se puede ignorar, cuando se diseñan e implementan políticas públicas en salud, que en el territorio existen actores, grupos y clases sociales que desarrollan estrategias muy diferenciadas que pueden entrar en conflicto más allá de la buena voluntad de quienes las diseñan y de quienes, como los equipos de salud, las ponen en práctica. Referecias bibliográficas • •

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FALS BORDA O: El territorio como construcción social. En: Revista Foro, No. 38, marzo de 2000. GONZALEZ M, BURGUETE Cal y MAYOR A: La autonomía indígena a debate. Autogobierno indígena y Estado plurinacional en América Latina. FLACSO Ecuador. 2010. HIERNAUX D y LINDON A: El concepto de espacio y el análisis regional”. In: revista Secuencia No 25, México, D.F. Instituto Mora. 1996 KUHN S. T: La estructura de las revoluciones científicas, México, D.F., Ed. Fondo de Cultura económica, 1993 LLANOS HERNANDEZ, L: El concepto del territorio y la investigación en las ciencias sociales. Universidad Autónoma Chapingo. Chapingo Estado de México. 56230. 2010

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SEMIOLOGÍA CLÍNICA Historia Clínica Prof. titular Dra María Gabriela Garrido

La historia clínica es el registro de la información obtenida a través del interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios efectuados. Es el arma básica del trabajo del médico, aporta los datos para construir el razonamiento médico orientado al problema y al tratamiento. Debe estar siempre disponible. • La historia clínica, es un instrumento: • Para seguimiento del paciente • Para comunicación entre los médicos • Para cotejar datos • De investigación asistencial y poblacional • Económico para documentar la actividad médica • Legal • Estadístico (enfermedades prevalentes) La Historia clínica debe ser cierta, coherente, completa, entendible y debe seguir un orden: Datos básicos

▶

Interrogatorio Examen físico Datos de Laboratorio

▶

Lista de problemas Fisiológicos Patológicos Síntomas Signos Sociales Económicos Factores de riesgo

▶

Notas de evolución Información subjetiva Información objetiva Plan: -Estudios diagnósticos -Medidas terapéuticas -Educación del paciente

▶ Uso de hojas de ruta Listado de medicación

▶ ATENCIÓN CONTINUA

I - Datos básicos Interrogatorio Es el primer paso de la HC. Se puede efectuar al paciente (interrogatorio directo), que es lo ocurre generalmente; o a un observador , testigo de su dolencia, en situaciones en que el paciente presente alguna alteración del estado de conciencia,

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debido a falta de entendimiento del idioma (extranjeros) y el ejemplo más claro es el de la consulta pediátrica (interrogatorio a tercera persona). En un principio se deja al paciente que exponga espontáneamente sus problemas y luego el médico hará un interrogatorio dirigido, buscando datos de interés, dentro de los márgenes de objetividad. Orden a seguir en el interrogatorio: Datos personales: Deben anotarse en el encabezamiento. Incluye nombre y apellido, edad, sexo, genero, dirección, teléfono, ocupación, estado civil, nacionalidad, religión. Motivo de consulta: Es la razón que lleva al paciente a la consulta médica. El signo o síntoma que más preocupa al paciente Enfermedad actual: Es la narración del episodio que motivó a la consulta. Debe ser narrada en forma ordenada y lógica, describiendo cronológicamente la aparición y evolución de cada uno de los síntomas. Para interrogar sobre los síntomas debemos tener en claro qué y cómo preguntar. Una guía práctica para el alumno que está aprendiendo y comienza a tomar la historia clínica es tener en cuenta estos ítems: 1.

Característica del síntoma: por ej. si es dolor indagar sobre localización e irradiación, calidad, intensidad y severidad, factores que lo agravan y lo mejoran, carácter temporal y síntomas asociados.

2.

Duración total

3.

Comienzo: inicio gradual o súbito

4.

Curso desde el comienzo: agudo o crónico, recurrente, diario, periódico o continuo; su progresión y resultados con los tratamientos efectuados.

Antecedentes personales: Episodios médicos sufridos por el paciente desde el nacimiento. Debemos tener en cuenta enfermedades de la infancia, neoplasias, HTA, alergias, DBT, asma, dislipemias, antecedentes cardiovasculares, cirugías y consumo de medicamentos Antecedentes familiares: Se preguntará sobre enfermedades que tengan una vinculación hereditaria o genética. Se pregunta sobre familiares de primer y segundo orden (abuelos, padres, hermanos, hijos). Preguntar: HTA, DBT, asma, alergias, enfermedades cardiovasculares. Hábitos: Se obtiene información sobre hábitos y costumbres: sueño, diuresis, catarsis, dieta, actividad física, tabaco, medi-

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camentos, hábitos sexuales, alcohol y otras drogas. Noción de foco: Lugar en el cual se encuentra una infección y desde el cual puede propagarse. Entendiendo como lugar al núcleo familiar, una institución, o bien un área geográfica delimitada. La noción de foco ayuda al diagnóstico de las enfermedades endémicas como Enfermedad de Chagas, Fiebre hemorrágica Argentina, Leptospirosis, Hantavirus, etc. Ej si el paciente vive o vivió o trabaja en el Chaco tiene una noción de foco positiva para la enfermedad de Chagas. Si un paciente Caconvive con un familiar con TBC, que es tosedor crónico, tendrá noción de foco positiva para Tuberculosis. Anamnesis por aparatos: permite hacer una revisión completa de órganos y sistemas. Tiene por finalidad obtener información que podría haberse pasado por alto. Debe seguir un orden, preguntando signos y síntomas de piel, cabeza y cuello, cardiovascular, etc.

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Problema es todo aquello que requiere una acción por parte del médico. Un problema puede ser un diagnóstico, pero también un signo, síntoma, síndrome, una situación laboral o una perdida. (ver grafico 1) En esta parte de la historia clínica anotaremos todos los datos “positivos” del paciente, todos sus problemas. Clasificaremos a los problemas en agudos, que son aquellos que tienen menos de 6 meses de duración y crónicos, los que tienen más de 6 meses de duración. Estos últimos a su vez pueden ser activos ó pasivos. Los activos son los que influyen activamente en el momento actual en el paciente (Ej. HTA, DBT). Los pasivos son los que no requieren acción inmediata, pero que deben ser tenidos en cuenta porque afecta el manejo de otros (acá se incluyen los antecedentes familiares que podrían tener importancia en el futuro del paciente como HTA fliar, antecedentes de cáncer de mama en la madre, antecedentes de adicción, de cirugías, etc). Esta lista de problemas es dinámica, por lo tanto un problema activo, hoy, puede volverse pasivo, mañana y viceversa.

Examen físico Posiblidades diagnósticas Debe seguir un orden, para hacer un examen completo. Primero se examina el estado general del paciente, luego los signos vitales, piel y mucosas, cabeza y cuello, tórax, aparato cardiovascular, mamas, abdomen, genitales, ano y tacto rectal, extremidades y neurológico. El examen físico debe incluir: inspección, palpación, percusión y auscultación, buscando signos que ayuden al médico a corroborar o descartar diagnósticos probables. Los exámenes instrumentales incluyen la termometría, la toma de presión arterial, el fondo de ojo, entre otros.

Posibles diagnósticos a los que se arriba con todos los datos anteriores. Plan de evaluación y tratamiento Incluye los estudios complementarios que se soliciten y el tratamiento que debe ser pautado de acuerdo con el paciente.

III - Notas de evolución

Exámenes complementarios Incluye los resultados de análisis de laboratorios, radiografías, ecografías u otro estudio realizado por el paciente. Cabe aclarar que en esta parte de la HC se incluye aquellos exámenes complementarios previos que trae el paciente a la consulta. Los exámenes complementarios que solicitará el médico, en caso de ser necesario, sobre la consulta actual del paciente se anotaran más adelante una vez planteados los posibles diagnósticos diferenciales (PLAN DE EVALUACION). Cuando solicitamos un estudio complementario debemos tener en cuenta la relación costo beneficio, la sensibilidad y especificidad de cada uno. Siempre debemos comenzar por el más sencillo y menos cruento para el paciente.

II - Lista de problemas

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En el caso de un paciente hospitalizado consiste en la evaluación diaria de su evolución. Si el paciente es ambulatorio se evaluará en las consultas posteriores. Las notas de evolución se dividen en 3 componentes (SOP): Datos subjetivos: descripción de la evolución de los síntomas según el paciente. Datos objetivos: hechos detectados en el examen físico. Plan: Incluirá las medidas terapéuticas, exámenes complementarios y educación del paciente que se irán solicitando de acuerdo a la evolución. Indicaciones médicas Son las indicaciones que el médico deja establecidas para el personal paramédico: Ordenes generales, plan de hidratación, medicamentos.

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Notas de enfermería y gráficos (hojas de rutas) Son distintos parámetros que se evalúan por parte de enfermería en forma diaria (diuresis, pulso, presión arterial, temperatura, etc.). Para esto son útiles las hojas de ruta, que son hojas diseñadas para medir aquellos ítems considerados importantes para el manejo de la información para la cual fue diseñada. También pueden ser utilizadas por el médico en situaciones clínicas que requieran monitoreo de múltiples datos de laboratorio y tratamiento. Permite una comparación rápida de todos los datos que se quieren evaluar. Epicrisis Es el resumen de toda la información obtenida en la HC: signo sintomatología, antecedentes, hábitos, diagnóstico, exámenes complementarios, diagnóstico y tratamiento de alta.historia clínica. Se usa en la historia clínica de internación y se realiza al momento del alta o fallecimiento del paciente. Historia clínica orientada a problemas (HCOP) En 1969, el Dr. J. Weed desarolla la HCOP con el fin de ordenar y expresar de manera más eficiente los problemas que presenta el paciente. A diferencia de los registros orientados a contenidos en los que suelen anotarse las sucesivas consultas en forma cronológica, sin ningún nexo entre sí, los orientados a los problemas conforman una manera más ordenada de registro, enumerándolos y describiendo su evolución cada vez que se presentan. La esencia de la HCOP consiste en concentrar toda la información alrededor de la queja del paciente. Permite una evaluación más dinámica del paciente, reflejando los problemas presentes y pasados. En la HCOP la lista de problemas es dinámica, ya que se va actualizando en cada consulta. Como vimos más arriba los problemas de dividen en agudos y crónicos y éstos últimos en activos y pasivos. Variables a tener en cuenta en el interrogatorio En el interrogatorio al paciente debemos tener en cuenta una serie de variables como: Edad: la edad va a condicionar importantes diferencias en relación con hechos fisiológicos, anatómicos, necesidades específicas para promoción y prevención de la salud en los distintos grupos etarios. El interrogatorio en el niño, varía con las distintas edades. Se realizará en este caso a padres o familiares a cargo del niño, o a éste cuando tiene edad para colaborar y puede expresar su queja. En la entrevista es importante Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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la edad del niño, podemos comenzar, con un interrogatorio prenatal, preguntando sobre enfermedades congénitas, hereditarias o de transmisión vertical. En el niño tenemos que tener en cuenta que muchas de las consulta son para control, en este caso interrogamos sobre un niño sano y debemos tender a promover la salud. En la adolescencia debemos tener en cuenta, además del motivo de consulta, los cambios corporales, deportes, iniciación de relaciones sexuales, trato con amigos, etc. En el adulto mayor, tendremos en cuenta una serie de factores que pueden dificultar la relación medico paciente como el mayor o menor grado de deterioro de las funciones cerebrales superiores, sobre todo la memoria y la pérdida o disminución de las funciones sensoriales, audición, visión. Todas estas alteraciones condicionan al interrogatorio y al ex. fisico y constituyen limitaciones para el cumplimiento de las medidas terapéuticas. Sexo: en el sexo femenino tendremos que interrogar sobre menarca, ciclo menstrual, embarazos, gestas y paridades, abortos y anticoncepción entre otros. Además tener en cuenta enfermedades que son más frecuentes en uno u otro sexo. Procedencia: El lugar de origen crea diferencias étnicas, de dietas, pautas culturales, costumbres, etc. Hay diferencias étnicas que pueden ser genéticas y características culturales, religiosas, nutricionales y sociales. Por ej. la talasemia se produce en descendientes de personas de la cuenca mediterránea. Religión: está acompañada de pautas culturales. Ej hábitos alimenticios, circuncisión entre otros. Medio ambiente: lugar de residencia del paciente y lugar de trabajo. El lugar de procedencia debe tenerse en cuenta en patologías endémicas: hidatidosis, chagas, brucelosis, fiebre hemorrágica argentina. Paciente internado o ambulatorio: La HC del paciente internado está orientada al episodio concreto que determinó su internación. Tiende a ser completa en relación con el proceso salud enfermedad del paciente. Incluye notas de enfermería, médicos consultores, evolución diaria; se diferencia de la historia ambulatoria en que en general tiene tiempos diferentes, pues en esta última el paciente es seguido durante largos períodos. En el paciente ambulatorio la historia clínica variará si es la primera consulta o consultas ulteriores, en la primera consulta el interrogatorio será más extenso porque incluirá datos personales, antecedentes, hábitos; que no se volverán a interrogar en consultas posteriores, salvo algún cambio. Hoy en día en muchos centros de salud la HC está informatizada, a través de programas que permiten inscribir la información obtenida. Los adelantos técnicos evitan que los datos puedan modificarse en el futuro. Esto toma importancia desde el punto de vista jurídico. Una ventaja que presentan algunos centros de salud es la his-

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toria clínica centralizada. • Sensibilidad y especificidad • La sensibilidad y especificidad de los síntomas y signos son de sumo interés en el interrogatorio, por ejemplo la fiebre en una neumonía es altamente sensible pero poco especifica, ya que hay muchas enfermedades que cursan con fiebre. Si un signo o síntoma aparece con alta frecuencia en una enfermedad, decimos que tiene alta sensibilidad. El valor predictivo positivo es la probabilidad de que estando ese signo el paciente presente la enfermedad. La especificidad se refiere a la ausencia del signo ó síntoma en un paciente sano. El valor predictivo negativo es la probabilidad de que ante la ausencia del signo el paciente esté sano. Cuando un signo tiene una sensibilidad extremadamente alta, su presencia tiende a confirmar el diagnóstico y decimos que es patognomónico, ej signo de la descompresión en la peritonitis. Cuando un signo tiene una sensibilidad extremadamente alta, su ausencia tiende a descartar el diagnostico. En la mayoría de los casos no tenemos la posibilidad de contar con signos tan categóricos (100% sensibles o 100% específicos), por lo que buscaremos la presencia o ausencia de varios signos, que en conjunto aumenten o disminuyan la probabilidad de la patología. Por ejemplo la taquicardia es un signo altamente sensible para el diagnostico de IC, pero de poca especificidad. Si además de la taquicardia encontramos un 3er ruido cardíaco la especificidad aumenta. Esto mismo lo aplicamos a las pruebas de laboratorio y a otros exámenes complementarios. Decimos que una prueba es sensible cuando tiene alta probabilidad de detectar la enfermedad en sujetos enfermos. Tiene pocos falsos negativos. Por ej. la VDRL para el diagnóstico de sífilis es altamente sensible pero poco específica porque puede encontrarse elevada en otras enfermedades. La especificidad caracteriza la capacidad de la prueba para detectar la ausencia de enfermedad en sujetos sanos. Una prueba es especifica cuando tiene pocos falsos positivos, son útiles para confirmar un diagnostico. Una prueba es específica cuando tiene pocos falsos positivos. Es útil para confirmar un diagnostico. Valor predictivo positivo: es la probabilidad o porcentaje de individuos positivos a la prueba. Valor predictivo negativo: es la probabilidad o porcentaje de individuos negativos a la prueba.

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CA. TOMO I: Motivos de Consulta. UNR Editora, 1998 ARGENTE ALVAREZ. SEMIOLOGIA MEDICA. Editorial Panamericana. Segunda Edición 2013. A.J.MUNIAGURRIA. SEMIOLOGIA ARTE Y CIENCIA. UNR Editora

Referencias bibliográficas •

A.J.MUNIAGURRIA, J.LIBMAN. SEMIOLOGIA CLINI-

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UNIDAD 02 INTRODUCCIÓN La boca es puerta de entrada de numerosos microorganismos, los que vehiculizados por el agua y/o alimentos contaminados producen distintas patologías gastrointestinales. La falta de agua potable, la incorrecta recolección de residuos (domiciliarios y a veces patológicos), la inadecuada eliminación de excretas y alimentos sin el control adecuado, favorecen estos cuadros a los que se agrega el hacinamiento. Si bien todos los grupos etarios son alcanzados por estos cuadros, es en los extremos de la vida, los niños (sobre todo lactantes y primera infancia) y los ancianos, quienes más expuestos están dadas sus condiciones inmunológicas. Es por lo tanto imprescindible mejorar la vivienda y sobre todo asegurar la provisión de agua potable a todos los sectores de la población para prevenir no sólo los procesos infecciosos sino todos aquellos atribuibles a las aguas contaminadas.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA Flavio, un niño de cuatro años de edad, es traído a la consulta porque ha tenido nauseas, vómitos, dolor abdominal y varias deposiciones semilíquidas en corto tiempo. En el interrogatorio, la madre expresa un cuadro parecido hace dos semanas.

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PROPUESTAS DISCIPLINARES Objetivos • Analizar las injurias capaces de producir diarreas. • Conocer los síntomas y signos digestivos que las pueden acompañar.

Contenidos

Injurias Microbiológicas La Injuria Microbiológica I: Protozoarios gastrointestinales y genitourinarios. • Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico y prevención de: Protozoarios. Giardia lamblia. Entamoeba histolytica. Cryptosporidium parvum. Isospora belli. Balantidium coli. Trichomonas vaginalis. La Injuria Microbiológica II: Bacilos gram negativos fermentadores. Enterobacterias. • Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico y prevención de: Enterobacterias. Enterobacterias oportunistas: Escherichia coli. Klebsiella. Enterobacter. Serratia. Proteus. Providencia. Morganella. Enterobacterias patógenas: E. coli productoras de diarrea. Salmonella. Shigella. Yersinia.

Injurias Psíquicas • Causalidad. Diferentes modos de causalidad psíquica. El problema de la causa.

Sangre y tejido conectivo • Elementos figurados. Serie roja, serie blanca y plaquetas. Características celulares diferenciales. • Valores absolutos y relativos. • Participación en mecanismos de defensa. • Tejido conectivo. Clasificación. Componentes: células, fibras y sustancia fundamental. Participación en mecanismos de defensa. Inflamación. • Hemodinamia. Participación del sistema vascular linfático. (Recuperar conocimientos sobre formación y características de dicho sistema)

Fisiopatología • Fisiopatología y correlación anátomo-clínica de las lesiones producidas por

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los agentes más frecuentes. • Conceptos básicos de hemodinamia. • Trastornos hemodinámicos: edema, congestión, hemorragia.

Semiología • Definición de diarrea. Mecanismo fisiopatológico. • Causas de diarrea. Metodología de estudio. • Nauseas Vómitos. Dolor Abdominal. Dispepsia. Disfagia. Pirosis. • Signos y síntomas de deshidratación.

Farmacodinamia • Mecanismos de acción de las sustancias químicas. Receptores, tipo de receptores, regulación de receptores, afinidad, eficacia. Relación dosis - efecto de tipo cuantitativa y de tipo todo o nada. Uso de estas relaciones en Atención Primaria: interpretación del índice terapéutico, hiporreactividad e hiperreactividad, agonismo, agonismo parcial, antagonismo. • Utilidades internacionalmente aprobadas para una sustancia química; marco de referencia para esta información. Potencia de una sustancia química. Tolerancia. Taquifilaxia. • Interacciones farmacodinámicas

Clases sociales e inequidad • Condiciones de vida y niñez. Estrato y clase social. Políticas sociales e inequidad.

Epidemiología • Causalidad – Multicausalidad. • Historia natural de la enfermedad. • Vigilancia epidemiológica. Notificación de diarrea.

Medicina y sociedad • Retomar conceptos de prevalencia e incidencia en el análisis de problemas.

Cronograma de trabajo Período: TRES REUNIONES Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas II, planta baja. (área de consulta a expertos)

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Recursos educactivos Injurias Microbiólogicas Recuperar conocimientos • Seminarios disciplinares Nº 1 y 2 de Microbiología – Área El ser y su medio” Bibliografía • Basualdo J., Coto C., De Torre R.: “Microbiología biomédica”: Cap. 7. Atlante S.R.L., Buenos Aires, 1996. • Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario 2013. • Picazo JJ, García Rodríguez JA. “Compendio de microbiología médica”. Ed. Harcourt Brace. Madrid 1999. • Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana. 2012. Consulta a Expertos • Microbiología • Horarios a consultar.

Injurias psíquicas Bibliografía obligatoria • COLOVINI M.T.: “Relación entre la cultura y el modo del sufrimiento psíquico”. Paidopsiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) Consulta a Expertos • Salud Mental • Horarios a consultar.

Sangre y tejido conectivo Recuperar conocimientos • Conocimientos básicos de tejido sanguíneo. Sangre: plasma y elementos figurados. Proporciones normales: hematocrito. Componentes del plasma. (Áreas “Crecimiento y Desarrollo” y “El Ser Humano y su Medio”) Bibliografía obligatoria • ROSS – ROMRELL: “Histología” 2ª edición. Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires, 1992. • GENESER F.: “Histología”. Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires.

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• EYNARD A., VALENTICH M., ROVASIO R.: “Histología y embriología del ser humano. Bases celulares y moleculares”. Ed. Triunfar, Córdoba, 2001. Consulta a Expertos • Histología y Embriología • Horarios a consultar.

Fisiopatología Recuperar conocimientos • Conocimiento de inmunizaciones. (Área “Crecimiento y Desarrollo”) • Balance hidroelectrolítico. (Área “El Ser Humano y su Medio”) • Mecanismo de lesión celular. (Área “Injuria”) Bibliografía obligatoria • ROBBINS, KUMAR y COTRAN: “Patología Humana” 6ª Edición: Cap. 5, pág. 121125. Ed. Interamericana, México, 2000. Consulta a Expertos • Anatomía y Fisiología Patológicas • Horarios a consultar.

Cuadro clínico de las diarreas Bibliografía obligatoria • MUNIAGURRIA A.J, LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomo 1: Motivos de consulta, Cap. ‘Diarreas’. Consulta a Expertos • Semiología • Horarios a consultar.

Farmacodinamia Bibliografía obligatoria • GOODMAN, GILMAN: “Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica” 11ª edición. Tomo 1, Cap. 1: 22 a la 39 - Cap. 5: 125 a la 127. Consulta a Expertos • Farmacología • Horarios a consultar.

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Clases sociales e inequidad Recuperar conocimientos • Concepto de estructura social. En: MINUJIN A.: “En La Rodada”. (Área “Crecimiento y Desarrollo”) • JODELET: “Representaciones sociales”. (Área “Crecimiento y Desarrollo”) • GARCÍA CANCLINI N.: “Cultura”. (Área “Nutrición”) • BARSOTTI: “Reproducción sociocultural”. (Área “Sexualidad, Género y Reproducción”) • RIQUELME: “Naturalización y exclusión”. (Área “Trabajo y Tiempo Libre”) • “Clase social en Bourdieu”. (Área “El Ser Humano y su Medio”) Bibliografía obligatoria • GERSHANIK A.: “Salud de los niños y empobrecimiento: su atención”. En MINUJIN A.: Cuesta Abajo: Pág. 143-171. Losada/UNICEF, Buenos Aires, 1995. Consulta a Expertos • Área Social • Horarios a consultar.

Epidemiología Recuperar conocimientos • Agua, basura y eliminación de excretas y vectores. (Área “El Ser Humano y su Medio”) • Contenidos de Epidemiología descriptiva. (Áreas “Trabajo y Tiempo Libre” 2003 y “El Ser Humano y su Medio”) Bibliografía obligatoria • LIBORIO M.: “Evolución histórica de la interpretación causal de las enfermedades”. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) • MANGUPLI A.C., GASELLI M., LUQUE S. (Comps.): “Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE)”. Medicina Preventiva y Social. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) Consulta a Expertos • Medicina Preventiva y Social • Horarios a consultar.

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Medicina y sociedad Bibliografía obligatoria • DENVER,A., Epidemiología • MC KEHON- IOWE: Introducción a la medicina social, Cap. “Evaluación de mejorías en la salud”, “Enfermedades por alimentos e hídricas”, Siglo XXI, Méjico, 1981 Consulta a Expertos • Medicina y Sociedad • Horarios a consultar.

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UNIDAD 2 MATERIAL DE ESTUDIO

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CONTENIDO Laboratorios y seminarios disciplinares • Farmacología - Taller disciplinar • Farmacología - Taller disciplinar

Material bibliográfico

• Medicina Preventiva y Social - Prevención • Medicina Preventiva y Social - Sistema nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) • Medicina Preventiva y Social - Índice de vulnerabilidad social (IVS) • Medicina Preventiva y Social - Equidad y ética en salud. Desigualdades e inequidades

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LABORATORIOS Y SEMINARIOS DISCIPLINARES FARMACOLOGÍA Taller disciplinar de Farmacología Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

Farmacodinamia I Objetivo: Sentar las bases del conocimiento de conceptos relacionados al área de la farmacodinamia con utilidad en la práctica médica. Lo mismo que se planteó para Farmacocinética, se puede adelantar o atrasar este taller que el próximo es una continuidad, de acuerdo a la dinámica de cada comisión. Contenidos desagregados Farmacodinamia. Drogas que actúan a través de receptores específicos y drogas que no actúan a través de receptores. Mecanismos de transducción de señales. Factores que modifican el efecto de las drogas en el organismo. Desensibilización. Supersensibilización. Actividades planteadas para el taller I) Concepto de farmacología, farmacocinética y farmacodinamia. Al iniciar el estudio de una disciplina es fundamental saber definir nociones claves de la misma. Se recomienda desarrollar descripciones breves y concisas de cada uno de los tres conceptos planteados. II) Receptores. Para ejercer su acción, las sustancias participan en distintas reacciones, algunas de las cuales son mediadas por receptores y otras no. Interesa conocer el concepto de receptor, ejemplos de receptores específicos para determinadas sustancias y a su vez, confeccionar una lista de ejemplos de sustancias que no actúen a través de receptores. III) Clasificación de receptores. Existen cuatro formas básicas de receptores de acuerdo a sus mecanismos de transducción de señales. Además de ayudar a entender en detalle la fisiología de su función, esta clasificación permite comprender en parte la latencia de las sustancias y otros conceptos. Confeccionar una lista con las 4 formas principales de receptores y ejemplos de cada una de ellas. Revisar y comprender los mecanismos. IV) Factores que modifican el efecto de las drogas en el organismo. Las sustancias químicas no siempre reproducen en los seres vivos, los mismos efectos que en los modelos experimentales. A su vez, no todos los seres humanos son iguales entre sí, ya Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

que hay determinados factores que los diferencian; entre ellos: edad, género, factores genéticos, patologías previas, etc., que hacen que en la práctica, el efecto de una sustancia no sea el esperado. Enunciar cuáles son esos factores y explicar de qué manera influyen en la respuesta a los fármacos V) Desensibilización y supersensibilización. El uso prolongado de determinadas sustancias hace que su efecto se modifique con el correr del tiempo. Desarrollar el concepto de desensibilización y el de supersensibilización, dando ejemplos representativos en cada caso. Bibliografía 1. Goodman y Gillman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, 12 edición, Mc Graw Hill ed. 2012. Se puede comprar en Biblioteca de Facultad 2. Velázquez: Farmacología básica y clínica. Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. 18 edición, Ed. Panamericana, 2009. 3. Rang HP, Dale MM, Ritter JM y Moore PK. Farmacología. 7ªedición, Harcourt-Churchill Livingstone, 2012 4. FLÓREZ J, ARMIJO J Y MEDIAVILLA A: “Farmacología Humana.” 6ª ed. Masson, 2014.

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FARMACOLOGÍA Taller disciplinar de Farmacología Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

Farmacodinamia II Objetivo Interpretar la manera en la que determinados conceptos de la farmacodinamia ayudan a resolver e interpretar situaciones referidas a la respuesta de un individuo a una droga en una situación clínica dada. Recuperar Gráficos aritméticos y semilogarítmicos. Variables, escalas, morfología de la curva, utilidad. Contenidos desagregados Afinidad. Eficacia intrinseca. Agonismo parcial. Receptores de reserva. Antagonismo competitivo y no competitivo e irreversible. Potencia. Sumación. Potenciación. Curvas de respuesta cuantitativa y cualitativa. Índice terapéutico. Actividades planteadas para el taller I) Análisis de la interacción droga-receptor La interacción entre la droga y su receptor puede ser planteada mediante una ecuación análoga a la de las reacciones químicas, en la que dos sustancias se combinan de forma reversible o irreversible para generar un efecto. De manera simplificada puede decirse que al grado de atracción entre la droga y su receptor se la denomina afinidad y que a la capacidad de estimular al receptor y producir un efecto se la denomina eficacia intrínseca. a) Analizar detalladamente las definiciones de afinidad y eficacia intrinseca .Representar gráficamente drogas con distinta afinidad y eficacia intrinseca haciendo hincapié en la variable de cada eje y su unidad b) Reconocer la importancia de la relación estructura química-actividad de una sustancia II) Agonistas plenos, parciales e inversos. Antagonistas competitivos no competitivos e irreversibles. En base a los conceptos planteados en el ejercicio anterior es posible ahora comprender los términos “agonista” y “antagonista”. a) Los fármacos agonistas: ¿tienen afinidad y eficacia intrinseca? b) ¿Qué afinidad y eficacia intrinseca tiene un agonista pleno? ¿Y uno parcial? Interprete estos conceptos citando ejemplos de cada uno. En un gráfico dosis-respuesta, grafique ambos conceptos. c) En determinadas situaciones, dosis bajas de un antagonista irreversible permiten igualmente que un sistema alcance una respuesta máxima en presencia de un agonista pleno. ¿Por qué cree que sucede esto? Explique el concepto de receptores de reserva. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

d) Los fármacos antagonistas competitivos ¿tienen afinidad? Y ¿eficacia intrínseca? e) ¿Qué significan los conceptos de antagonista competitivo, no competitivo e irreversible? Cite ejemplos. Realice un gráfico similar al planteado en el inciso b. III) Potencia. Sumación. Potenciación Estos 3 términos, si bien parecen similares, hacen referencia a conceptos distintos. a) Defina potencia de un fármaco. Grafique con curvas dos fármacos de distinta potencia. b) ¿Cuál es la diferencia entre sumación y potenciación de un efecto farmacológico? Cite ejemplos. IV) Curvas dosis-respuesta cuantitativas y cualitativas Estos dos tipos de curvas ayudan a entender la correlación entre la administración de una sustancia y el efecto que se observa. De cada una de las curvas analice: el tipo de variables que grafican, qué se representa en la abscisa y en la ordenada, la utilidad de cada curva, cite un ejemplo de cada una. a) Realizar una búsqueda en diversas fuentes de trabajos científicos en los que se incluyan gráficos con curvas dosis-efecto. Analizar los datos que se pueden obtener desde el gráfico y correlacionarlos con las conclusiones del trabajo. Bibliografía 1. Goodman y Gillman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, 12 edición, Mc Graw Hill ed. 2012. Se puede comprar en Biblioteca de Facultad 2. Velázquez: Farmacología básica y clínica. Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. 18 edición, Ed. Panamericana, 2009. 3. Rang HP, Dale MM, Ritter JM y Moore PK. Farmacología. 7ªedición, Harcourt-Churchill Livingstone, 2012 4. FLÓREZ J, ARMIJO J Y MEDIAVILLA A: “Farmacología Humana.” 6ª ed. Masson, 2014.

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MATERIAL BIBLIOGRÁFICO MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL Prevención Prof. Tit. Mónica Liborio y Prof Adjunta Analía Chumpitaz, Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

La prevención es “cualquier medida que permite reducir la probabilidad de aparición de una afección o enfermedad o bien aminorar su progresión”. Históricamente los problemas fundamentales de Ciencias de la Salud han sido la salud y la enfermedad, acompañadas de acciones como promover la salud y evidenciar las causas y los factores que provocan la enfermedad para prevenirlas. En los siglos IV y III (a. de C.) en la antigua Grecia existían tres corrientes para explicar la existencia de las enfermedades: una de ellas encabezada por Platón, analizaba que las enfermedades se manifestaban por un principio no material, el alma divina o pneuma. La causa de la enfermedad era por lo tanto un castigo enviado por el cielo. Otra corriente planteaba que además de la ira de los dioses se señalaban como causales de la enfermedad a los cambios del clima e incumplimiento de la dieta y de las reglas de higiene (causas que aún mantienen su vigencia, en diferentes grupos étnicos) y la tercera corriente formulada por Hipócrates, quien determinó que la enfermedad era una manifestación de la vida del organismo, como resultado de cambios en el sustrato material, y no una expresión de la voluntad divina. Cada enfermedad tenía su causa natural y sin esa causa natural nada podía tener lugar. Hipócrates creó la doctrina de la influencia del medio externo en la producción de la enfermedad y reconocía, además, la importancia de las diversas características personales. Luego de la era hipocrática, los progresos fundamentales en los conceptos de enfermedad fueron escasos y tardaron en gestarse. Los avances rápidos en fisiología y patología que siguieron al descubrimiento de la célula no tuvieron lugar sino hasta el siglo XIX, no hubo entonces avances significativos en el conocimiento de las causas y en el tratamiento de la enfermedad. Se cristalizaron las ideas de las enfermedades como entidades y se comenzaron a realizar estudios numéricos de poblaciones en relación con sus ambientes. Estos trabajos señalaron el camino hacia el movimiento sanitario del siglo XIX en Europa. El siglo XIX se corresponde a una etapa de afirmación y de florecimiento del capitalismo, caracterizado por un importante desarrollo industrial, energético, agropecuario y del comercio así como también la consolidación de la clase obrera y de sus contradicciones con la burguesía. Este desarrollo económico e industrial impuso grandes exigencias a las ciencias y fue un requerimiento práctico la razón fundamental del enorme auge

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científico y técnico. En este período surgen las ciencias modernas, que se inician verdaderamente cuando los científicos, en un número cualitativamente superior, comienzan a interpretar los fenómenos como consecuencia de un conjunto de causas naturales, susceptibles de ser estudiadas por medio de la observación, la investigación y el experimento. Los avances experimentados en la microbiología a fines de ese siglo, reforzaron aún más esta tendencia y tuvieron, históricamente una marcada significación sobre la interpretación causal de la enfermedad. La teoría microbiana de la enfermedad, permitió identificar el agente específico que produce determinada enfermedad. De este modo surgió la “explicación científica” que demuestra la existencia de los agentes microbianos implicados en la causa de la enfermedad. Basados en los experimentos con animales, Koch enunció los postulados de la tríada de condiciones necesarias para que se produzca una enfermedad infecciosa: • hallazgo de microorganismo en todos los casos de la enfermedad. • obtención de cultivos puros de microorganismos a partir de los enfermos. • reproducción de la enfermedad al inocular el microorganismo en animales. Los grandes descubrimientos microbiológicos sentaron las bases para la interpretación materialista unicasual de la enfermedad. La presencia de la enfermedad en la persona es siempre posterior a su contacto con el germen, pero este contacto no va siempre seguido de enfermedad, ya que depende de las características biológicas del microorganismo y del huésped, es decir, de las leyes de la biología y de la inmunología. El germen, el ambiente y el huésped, se estructuran en una cadena causal necesaria, que es clásica:

Reservorio

▶

Vehículo de la infección

▶

Huésped

sobre la que se traslada, en sentido unidireccional, la causa primaria o agente etiológico, en este caso el germen. Así, la enfermedad aparece como una secuencia de confluencias de las líneas causales independientes del germen y del huésped. De acuerdo con las leyes biológicas de cada uno de ellos, pueden expresarse incluso en términos matemáticos, según el modelo

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determinístico y estocástico y que constituyen la cadena causal necesaria de la enfermedad. Se ha avanzado notablemente en la comprensión de los aspectos biológicos del “Proceso salud-enfermedad”, en su interpretación en cuanto a la fisiología de las alteraciones morbosas que ocurren en individuos concretos. Pero si se interpreta al hombre como un ser biológico, psicológico y social, el enfoque dialéctico de la interpretación causal de las enfermedades no descansa en la comprensión exclusiva de estos fenómenos íntimos de tipo biológico, ni tampoco resulta legítimo atribuirles todo el peso en dicha causalidad. Hay que evidenciar un conjunto de factores que actuando a nivel del ambiente humano determinan que una enfermedad incida y se desarrolle en sujetos concretos, con mayor o menor peso y en determinados grupos poblacionales. Es así que el estudio del proceso de salud-enfermedad desde las posiciones de la ecología primero, de las ciencias sociales y de la epidemiología, han permitido estructurar enfoques interpretativos del mismo mucho más avanzados, y que se superan por esta vía las interpretaciones unicausales, y biologizadoras puras. El enfoque ecológico y multicausal ha sido históricamente una interpretación mucho más completa y racional del proceso salud-enfermedad con respecto a las posturas unicausales. Un criterio ecológico permite plantear que la vida implica una interrelación permanente e indisoluble del ser vivo con su ambiente, por medio de la cual este ser vivo no sólo satisface sus necesidades básicas y fundamentales sino que a su vez está sometido a un conjunto de situaciones que pueden serle perjudiciales. Es obvio que el hombre no escapa a esta consideración pero su interrelación ambiental es mucho más compleja, por su condición biológica y social. Así la salud o la enfermedad serían el resultado de una interrelación hombre ambiente adecuada o inadecuada. El llamado enfoque “multicausal” del proceso salud y enfermedad rechaza que la enfermedad esté producida por un factor único. Aunque el término multicausal es ampliamente utilizado a nivel internacional, tal vez no sea el más adecuado para expresar el concepto. No es que sean muchas las causas que provocan la enfermedad sino que dentro de la concatenación de eventos en la naturaleza y la sociedad, son un conjunto de factores incidentes y coincidentes en tiempo y espacio los que la determinan. Estos factores pueden ser clasificados en necesarios, suficientes y coadyuvantes. Este enfoque es una interpretación más completa de la “enfermedad” que los modelos anteriores. En este sentido han tenido importante influencia los trabajos de Brian Mac Mahon sobre el concepto de Causa en Epidemiología y las cadenas de causalidad así como las de Leavell y Clark sobre la aplicación de los principios de la ecología a la causalidad en medicina. Lo que se ha denominado el “modelo de la historia natural de las enfermedades” y los niveles de aplicación de medidas preventivas. Este enfoque multicausal del proceso salud-enfermedad re-

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chaza que la enfermedad sea producida por un factor único; determina los factores para una mejor interpretación científica del proceso de salud-enfermedad y define medidas concretas de acción sanitarias. Varios autores plantean que la interpretación ecológica y multicausal del proceso de salud y enfermedad ha estado constreñida por un enfoque biologizador, o por una evidenciación de los factores sociales correlacionados a los que no se les ha otorgado la real significación. Enfoques actuales –modelos sociales– convierten en piedra angular de la interpretación causal de las enfermedades a lo social y a su vez establecen que se requiere comprender la “complejidad” para analizar el proceso de salud y enfermedad en las poblaciones. Esta complejidad debe interpretarse en su verdadera significación. No es posible hablar de causas sino de determinantes y sobredeterminantes en una red intrincada y superpuesta; en la que las “condiciones de vida” y la “calidad de vida” se constituyen en categorías ineludibles de analizar. En síntesis, existen diferentes maneras de vivir y de morir para las distintas poblaciones. Esta referencia puede observarse en un estudio en 1990, en el que se comprobó que las enfermedades transmisibles fueron responsables del 59% de la mortalidad y de la discapacidad en las poblaciones más pobres, mientras que en el 20% de la población más rica, las enfermedades no transmisibles causaron el 85% de las defunciones y la discapacidad. El mismo estudio efectúa una proyección para el 2020, y arriba a la conclusión que aunque se libre una batalla para las enfermedades transmisibles, se plantea que el 20% de las poblaciones más pobres obtendría sólo una cuarta o tercera parte del beneficio obtenido por las poblaciones más ricas y se constituiría una brecha más importante si se obtuviesen beneficios en pos de las enfermedades no transmisibles. Si por un lado el hombre es un ser biológico que por tal condición no escapa de las leyes generales de la materia viva, concomitantemente es un ser social y sus atributos humanos los ha alcanzado no tan sólo en función de una evolución biológica, sino también y esencialmente por vía de la integración social. Lo social no existe independientemente de lo natural, lo incluye. Lo biológico a su vez, no actúa como biológico puro sino como biológico mediatizado por lo social. En la interpretación del hombre como un ser históricamente determinado no pueden caber posiciones biologizadoras puras en la que no otorga ningún papel a lo social ni tampoco sociologizadoras puras, en las que por el contrario se le priva de lo biológico, de lo orgánico, de lo material. El hombre está, por lo tanto, sometido a las leyes generales que son comunes a todos los organismos vivos, a leyes biológicas inherentes sólo al hombre como tal y a las leyes sociales. La epidemiología entonces, que se ocupa del estudio de la salud y del análisis de los perfiles de morbimortalidad en las poblaciones debe ocupar un lugar primordial en la relación medicina y sociedad. Dentro de este marco se halla una polémica en defensa de los dos paradigmas2 alternativos vigentes: la multicausalidad y el modelo social. Que implican no sólo planteos teóricos en

1 Modelo: se pueden distinguir grandes clasificaciones: modelos matemáticos, modelos no matemáticos, modelos de previsión y de investigación. Estos últimos significan un conjunto coordenado de hipótesis de trabajo que representan una “imagen” simplificada y esquematizada de la realidad.

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relación a los modelos explicativos sino que subyacen los modelos de la “práctica”, alternativas de acción en respuesta a los problemas identificados. Por una parte la medicina individual, medicalizadora y por otra la propuesta de una medicina social, comunitaria donde debe existir la promoción de la salud y un sujeto que actúe en salud y se constituya en “ciudadano en salud”. Es por ello que debatir sobre salud y enfermedad y las acciones que deben instrumentarse significa fijar una posición en el terreno de las ideas. Si se efectúa un breve análisis de las corrientes filosóficas que imperan se podría plantear que en el campo de la medicina el “positivismo” brindó una perspectiva de observación mecanisista del hombre a pesar de existir algunas aisladas reacciones. Esta corriente centra a la epidemiología en el estudio de las enfermedades infecciosas. Considerando, por ejemplo los casos de Snow con el cólera, Semmelweiss (1818-1865) con la fiebre puerperal, etc. Esta visión, donde la enfermedad es el producto de la introducción de un elemento externo e invasor al organismo, con un alto predominio biológico, se vio modificada con la nueva introducción de la estadística y con el desarrollo de la epidemiología no infecciosa. A pesar de que la estadística es una ciencia considerada “dura” permitió el reingreso de lo social en el terreno epidemiológico fundamentando “científicamente” el peso de los factores ambientales en el desarrollo de las enfermedades. El desarrollo metodológico, brindó a la epidemiología el estatus de ciencia al convertirla en la poseedora de un método de análisis racional. Como reacción de considerar los fenómenos humanos con modelos puramente matemáticos, se inicia el retorno de lo social y lo ecológico y de ello se deriva la corriente de la “epidemiología social” o de la “epidemiología crítica”. Se puede resumir que las diferentes corrientes se fundamentan en las distintas concepciones sobre el objeto de estudio, el peso relativo de las metodologías y la concepción del Hombre o sujeto. Desde la proyección social de la epidemiología, la bipolaridad entre lo normal y lo patológico, entre la salud y la enfermedad, se sitúa en el sano. Una relación dialéctica entre las distintas dimensiones que la sobredeterminan. Pero el situar estos opuestos en un movimiento incesante de alternancia, dentro de la complejidad de lo social, exige permanentes y nuevas construcciones. La Epidemiología, en tanto área de conocimientos, implica una praxis que se sitúa en los movimientos que permite la dialéctica y la historia. Esta dialéctica obliga, a la epidemiología a trascender los límites de lo biológico de lo cuantificable y aún de lo sociológico. Permite entonces reinscribirla en un campo de saberes en forma de una construcción nueva y en un espacio propio. Modelo de la historia naturaral de la enfermedad La historia natural de la enfermedad plantea a la enfermedad a lo largo del tiempo pero en ausencia de tratamiento. Este Modelo puede ser aplicado a todo tipo de afecciones y, por

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consiguiente, sirve para ordenar el conocimiento existente, promover hallazgos, etc. desde un determinado paradigma. No es una teoría sobre la enfermedad sino que constituye una “forma de pensar” que lleva a la construcción de un sistema teórico. Leavell y Clark (1976), autores que proponen este modelo, distinguen 3 períodos más o menos bien definidos: 1. prepatogénico 2. patogénico 3. de resultados (gráfico 1) Denominan a la Historia natural de la enfermedad como un conjunto de procesos interactivos donde existe un estímulo patológico en el medio ambiente, este puede pasar al hombre y producir una enfermedad, que lo pueden llevar a la cura, invalidez o muerte. Este modelo ha sido fuertemente utilizado para pensar acciones de prevención y control de las enfermedades. En el período prepatogénico, la enfermedad no se ha desarrollado, pero se hallan presentes los diferentes factores que pueden favorecer o determinar el desarrollo de una enfermedad. Estos factores pueden ser llamados “factores de riesgo” como pueden ser los factores ambientales –bacterias, virus, productos químicos, entre otros–, factores conductuales –consumo de drogas, hábitos de fumar, consumo de grasas en exceso, hábitos de vida, etc.– o endógenos como la edad, sexo, antecedentes familiares, antecedentes genéticos, por enumerar algunos. Este período puede ser descrito como la evolución de las interacciones dinámicas entre condiciones ecológicas, socioeconómicas culturales y condiciones intrínsecas del sujeto, estableciendo una configuración de factores propicios para la instalación de la enfermedad. Se podrían enumerar: agentes físico-químicos, biopatológicos, condiciones nutricionales, genéticos, determinantes económicos o culturales entre otros. En el período patogénico la enfermedad puede o no ser manifiesta, ya que en la interacción con los factores comienzan a ocurrir cambios en el organismo. Al pasar el horizonte clínico, la enfermedad se manifiesta con signos o síntomas. En el estadio clínico, obviamente, existen cambios en el organismo importantes y en el período de resultado se refleja el resultado del proceso, que puede ser la muerte, la incapacidad momentánea, estado crónico, o recuperación de la salud. Puede expresarse por alteraciones o perturbaciones bioquímicas a nivel celular, disturbios en la función de un órgano, etc. Cabe aclarar que esta HNE de ninguna forma es “natural”, sino que permite alcanzar algún grado explicativo, es un modelo teórico, que requiere para la comprensión actual del Proceso de salud-enfermedad-atención-cuidado (PSEAC) abrirse a los procesos de promoción, protección y recuperación de la salud individual y colectiva. Se debe pensar que el PSEAC es el modo por el cual ocurren en grupos sociales, procesos de desgaste y reproducción, donde se producen en contextos históricos. Por lo tanto, hablar de prevención, no sólo implica evitar la ocurrencia de la enfermedad sino también una vez aparecida, detener su curso hasta conseguir su curación o retardar su

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progresión el máximo posible.

cuencia de la enfermedad, de las zonas de mayor incidencia y los atributos de las personas que la sufren, suministra los elementos de juicio necesarios para planificar los Programas y Servicios de salud.

Niveles de prevención La Organización Mundial de la Salud (OMS) define 3 niveles de prevención: Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria, que suponen técnicas y objetivos diferentes, al unir el concepto de salud/enfermedad/atención/cuidado a la población a las que están dirigidas y en el territorio como construcción social. •

La prevención primaria: tiene por objetivo disminuir la ocurrencia de las enfermedades, o reducir su incidencia. Estas medidas actúan en el período prepatogénico, es decir antes de la interacción de los agentes o factores de riesgo. Se distinguen dos subniveles: el de prevención inespecífica y la protección específica. La primera implica la promoción de la salud (mejorar el nivel socioeconómico, actividad física, educación para la salud, etc.); la protección específica se centra por ejemplo en la inmunización, quimioprofilaxis, protección contra los riesgos laborales, etc. Estas técnicas de prevención primaria actúan suprimiendo los factores desfavorables antes de que generen la enfermedad o el evento sanitario. Actúan de distintas maneras: • • • •

eliminan los factores ambientales de riesgo por medio del saneamiento del medio ambiente; protegen al organismo frente a enfermedades y accidentes; educan en la salud y crean hábitos saludables.

Sin embargo, a pesar de que todas estas actividades forman parte del llamado nivel de prevención primaria, es importante destacar que prevención y promoción de la salud no son acciones iguales. Mientras que la prevención tiene como objetivo evitar que la enfermedad deteriore el estado de salud del individuo, la promoción se encarga de facilitar el mantenimiento del estado de una persona, incrementando su salud y bienestar. •

Prevención secundaria: actúa sólo cuando no ha existido la primaria o ha fracasado. Se define como el “diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno”. En las enfermedades crónicas, donde la prevención primaria es difícil o aún impracticable, la estrategia de los servicios de salud se dirige hacia este tipo de prevención (cáncer de mama, diabetes, etc.) a través del autoexamen o screening de población.

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Prevención terciaria: se aplica cuando las lesiones que ha producido la enfermedad son irreversibles o ésta se halla en estado crónico. Es cualquier acción que evite la progresión de la enfermedad hacia la invalidez o la rehabilitación o reinserción social del enfermo. En la Salud Pública el conocimiento descriptivo de la fre-

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Referecias bibliográficas • • • •

SANTHIÁ M., LIBORIO M., RONDELLI E., y col.: Apuntes de la Cátedra de Medicina Preventiva y Social. CECiMe, 2002. ALMEIDA FILHO N., ROUQUAYOL M.Z.: “Introdução à epidemiologia”. MEDSI, Rio de Janiero, 2002. BUCK C., y col.: “El desafío de la Epidemiología”. OPS/ OMS, Publicación científica Nº 505, 1988. LIBORIO M: Evolución histórica de la interpretación causal de las enfermedades. Cuaderno del Alumno Injuria 2017.

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MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL Sistema nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) Prof. JTP Médica Ana Claudia Mangupli. Prof. JTP Marcelo Gaselli. Medicina Preventiva y Social. Prof. JTP Psic. Silvia Luque. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Descripción Los sistemas de vigilancia deben estar atentos a las modificaciones en las poblaciones, sus enfermedades transmisibles, no transmisibles, en los factores de riesgo, los cambios medioambientales, ecológicos y sociales, los procedimientos, la calidad de los servicios y los indicadores del estado de salud de la población. El sistema nacional de Vigilancia Epidemiológica está conformado por subsistemas general y específicos.

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Su intervención es de tipo individual y poblacional. •

Nivel Central Provincial: Comprende a los integrantes de la Dirección Provincial de Epidemiología. Este nivel remite la información consolidada en planillas y fichas específicas de acuerdo a la enfermedad de notificación obligatoria. Su intervención es del tipo individual y poblacional.

•

Nivel Central Nacional: Este nivel de organización se encuentra dentro de la estructura del Ministerio de Salud de la Nación con el nombre de Dirección de Epidemiología. El nivel central remite información a organismos internacionales, según norma. Su intervención es del tipo poblacional y normativa.

El subsistema general corresponde a la consolidación semanal de la información de enfermedades de notificación obligatoria con datos de laboratorio según corresponda. Los subsistemas específicos comprenden la notificación de enfermedades a través de fichas específicas que incluyen información de laboratorio y son los siguientes: parálisis flácida aguda, sarampión, meningitis, hantavirus, cólera, dengue, tétanos neonatal, rabia, hepatitis, paludismo, brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos, infecciones hospitalarias, enfermedades respiratorias a través de unidades centinelas, diarreas virales y centros de referencia para enfermedades diarreicas. Cada subsistema tiene sus propios objetivos específicos y necesidades de información particular, por lo tanto requieren de estrategias diferentes. El SINAVE recibe además la información remitida por los Programas Específicos de Lepra, Chagas, TBC, SIDA, FHA y Rabia de manera anual consolidada. Organización

Nivel Local: Comprende a los profesionales de la salud que estén en contacto directo con la población atendida. En algunas Jurisdicciones existen niveles intermedios que engloban varios niveles locales. Este nivel envía datos en formato de planillas C2 y fichas específicas de acuerdo a las enfermedades de notificación obligatoria.

Responsabilidades por niveles Nivel Local El dato que consigna este nivel actúa como disparador de la vigilancia ante la sospecha diagnóstica, poniendo en marcha los mecanismos de notificación, observación continua, monitoreo, alerta, alarma y control. Es responsabilidad de este nivel:  Realizar el monitoreo y análisis de los datos primarios.

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Población

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Nivel local

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Nivel provincial Nivel nacional Población: Hace referencia a toda persona que habita en territorio argentino.

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 Detectar en forma oportuna la ocurrencia de un evento adverso de salud en la comunidad.  Iniciar de inmediato las acciones de control según normas específicas.  Solicitar apoyo al nivel jurisdiccional en caso necesario.  Notificar los casos de acuerdo a normas al nivel inmediato superior.  Informar de las acciones de control realizadas al nivel inmediato superior.  Participar en programas de capacitación de temas relacionados con la vigilancia.

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 Promover y ejecutar estrategias de comunicación social.

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Todos los niveles del sistema de salud tienen la responsabilidad y la competencia de llevar adelante las actividades de vigilancia epidemiológica.

Nivel Jurisdiccional  Programar, coordinar y supervisar las actividades de Vigilancia Epidemiológica en el ámbito jurisdiccional.

 Realizar las investigaciones epidemiológicas que correspondan a su ámbito.

1. Recolectar y notificar los datos La recolección del dato ocurre en todos los niveles del sistema de salud. La fuerza y valor de la información (dato analizado) depende del proceso de generación y comunicación del dato, que se basa en la correcta identificación, diagnóstico e investigación de los casos por parte de un equipo de salud adecuadamente capacitado.

 Recepcionar, consolidar, procesar, analizar y difundir en forma continua la información del área de su jurisdicción.

La notificación debe realizarse con la modalidad de vigilancia y la periodicidad que se establece en el cuadro de patologías bajo vigilancia.

 Elaborar y difundir los boletines epidemiológicos provinciales.

Lista de Eventos a vigilar, modalidad y periodicidad

 Promover la capacitación del recurso humano que intervenga en el SINAVE.

 Impulsar la utilización de diferentes fuentes de datos con el fin de identificar los factores de riesgo.  Participar en la elaboración de estrategias de comunicación social.  Coordinar actividades con las Instituciones jurisdiccionales y nacionales de referencia.  Dar el alerta y coordinar las acciones de intervención necesarias cuando el problema supera el límite de nivel local.  Participar en la formulación de planes y programas de salud en la organización de la prestación de servicios en el ámbito jurisdiccional.  Remitir la información de acuerdo a normas al nivel inmediato superior.

Nivel Nacional  Mantener actualizadas las normas de Vigilancia Epidemiológica de acuerdo a las necesidades del país, con la participación de los responsables de las jurisdicciones.

Actividades de la Vigilancia Epidemiológica (de acuerdo a niveles) 1. Recolectar y notificar los datos. 2. Consolidar, procesar y analizar los datos. 3. Formular recomendaciones para la intervención oportuna. 4. Difundir la información 5. Supervisar y evaluar.

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La lista de enfermedades y daños bajo vigilancia ha sido definida a partir de los hechos prioritarios posibles de monitorear a través del sistema nacional. Para concretar la misma se han seguido criterios de magnitud, gravedad del daño, vulnerabilidad, impacto social, reglamento sanitario internacional y compromisos internacionales. La modalidad de notificación define el método de remisión del dato y depende del evento. Ésta puede ser: numérica, individualizada, búsqueda activa, negativo y estudio de brote. La periodicidad es el tiempo que transcurre entre la recolección y la remisión del dato: semanal, inmediata. Fuente de datos La selección de las fuentes de datos está estrechamente vinculada a la información que requiere el objetivo de la vigilancia. Debido a ello, además de las fuentes tradicionales de vigilancia epidemiológicas, C2, informe de laboratorio, L2, Estudios de brote, Notificaciones de centros centinela, es necesario integrar otras fuentes. Fuentes básicas (consulta externa, internación, guardia) Hospitales, Centros de Salud, Unidades Centinelas, Laboratorios y Establecimientos Privados. Otras fuentes a) Estadísticas vitales (nacimientos, muertes, causas de muerte). b) Estadísticas hospitalarias (egresos, egresos por residencia y producción de servicios). c) Estadísticas y censos (datos demográficos y encuestas permanentes de hogares). d) Datos ambientales (registros permanentes, periódicos). e) Registros de tumores.

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f) Bancos de drogas. g) Bancos de sangre. h) Otros organismos de salud gubernamentales y no gubernamentales (ANMAT, INPPAZ, OPS, INCUCAI, etc.). i)

Laboratorios: datos no contemplados en el informe de laboratorio (L2), estudios de biología molecular.

j)

Rumores y medios masivos de difusión.

Fuentes especiales de datos Las investigaciones epidemiológicas operativas, de campo, de casos clínicos, encuestas poblacionales, pueden representar una fuente especial de datos que complementen los objetivos y el propósito del sistema. Unidades centinelas: la información obtenida de estas unidades permite caracterizar mejor el evento en estudio aun cuando no se pueda conocer con precisión su incidencia ya que se trata de una información sin base poblacional.

2. Consolidar, procesar y analizar los datos Cada nivel usa los datos de forma diferenciada  Nivel local: Genera el dato. Las tareas son recogidas, depuración, clasificación y remisión de los datos al nivel superior. Realiza el primer nivel de análisis, consistente en una valoración sintética en tiempo, espacio y persona.  Nivel Jurisdiccional: Realiza el análisis de la información e integra la información procedente de los tres componentes del subsistema general (declaración de caso, de laboratorio y de brote). Ésta empieza con el procedimiento estándar de la información en tiempo, espacio y persona para la identificación de las situaciones epidémicas y otras anomalías.  Nivel nacional: Realiza el análisis de la información, como síntesis del País. Identifica los problemas de ámbito general y de mayor impacto, cambios de tendencia y se orienta hacia la planificación, ejecución y evaluación de programas.

3. Formular recomendaciones  Nivel local: Intervenciones sobre el individuo: medidas preventivas para el control del caso y sus contactos; seguimiento de la población en riesgo; control del ambiente familiar; actividades preparatorias para el estudio de brotes.

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 Nivel nacional: Intervenciones en el marco institucional y político: medidas sobre población; modificación legislativa y normativa; recomendaciones sobre los programas de salud; medidas de sanidad internacional.

4. Difundir la información La difusión tiene como fin más relevante, la retroalimentación del sistema. Puede ser periódica y eventual ante circunstancias especiales. Los medios de difusión deberán ser correo electrónico, página web, fax, publicaciones. Se propone para nivel provincial:  Boletín Semanal de Notificaciones: con periodicidad semanal y distribución a los niveles locales.  Boletín Epidemiológico Provincial: con periodicidad trimestral y distribución a niveles locales y provinciales. Se propone para nivel nacional:  Boletín Semanal de Notificaciones: con periodicidad semanal y distribución a los niveles provinciales como mínimo.  Boletín Epidemiológico Nacional: con periodicidad trimestral y distribución a niveles nacionales e internacionales.  Publicaciones Especiales: se refiere a circulares, informes, comunicaciones de acuerdo a las necesidades. La publicación anual (provincial y nacional) deberá cumplir la característica de consolidado o memoria que sirva de base de datos, bibliografía, análisis y diagnóstico de situación provincial y nacional. El sistema debe permitir la realización de modificaciones de la información publicada.

Referencias bibliográficas •

Material extraído del Manual de Procedimientos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. SINAVE, 1999.

•

REVISIÓN INTERNACIONAL 2000.

 Nivel jurisdiccional: Intervenciones sobre población: medidas colectivas sobre el ambiente; aplicación de la legislación sanitaria; estudio de brotes epidémicos y aplicación de las medidas para su control; evaluación de los programas de salud en su ámbito de competencias

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EVENTOS

MODALIDAD DE VIGILANCIA

Inmunoprevenibles Coqueluche Difteria Parálisis Flácidas Ag. Parotiditis Rubeola Congénita

Numérica Individualizada Individual – negativa Numérica Numérica

Sarampión Tétanos Neonatal

Individual – negativa Individual – negativa Numérica

FUENTE DE INFORMACIÓN

PERIODICIDAD

C2 C2 – Lab C2 – Lab C2 C2 – Lab – Matern Ficha Especial C2 – Lab C2 C2

Semanal Inmediata Inmediata Semanal Semanal

Individualizadas

C2 – Lab

Semanal

C2 – Lab

Inmediata

C2 – Lab

Inmediata

Diarreas Agudas Fieb. Tifoidea y Parat. Marea Roja Sínd. Urémico hemolítico Toxiinf. Alimentaria Triquinosis

Individualizada, Búsq. Activa Individualizada, Búsq. Activa, Negativa Numérica Numérica Individualizada Individualizada Numérica, Estud. Brote Numérica, Brote

C2 – Lab, Centinela C2 – Lab C2 – Lab Ficha Esp. – Lab C2 – Lab C2 – Lab

Semanal Semanal Inmediata Semanal Semanal Semanal

Hepatitis

Individualizada

C2 – Lab

Semanal

Numérica

C2 – Lab

Semanal

Individualizada

C2 – Lab

Semanal

Individualizada

C2 – Lab

Semanal

Numérica Numérica

C2 – Centinela C2 – Centinela

Semanal Semanal

Individual Numérica

C2 – Lab C2 – Lab

Semanal Semanal

Individual Individual Numérica

C2 – Lab C2 – Lab C2 – Lab

Inmediata Semanal Semanal

Individual Individual Individual Individual

C2 – Lab C2 – Lab C2 – Lab C2 – Lab C2 – Lab C2 – Lab C2 – Lab C2 – Lab

Semanal Inmediata Semanal Inmediata Semanal Semanal Inmediata Inmediata

C2 – Lab C2 – Lab Centinela

Semanal Semanal Semanal

C2 – Lab C2 – Lab

Inmediata Inmediata

Tétanos Otras Edades Meningoencefalitis Botulismo

Gastroentéricas

Cólera

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Inmediata Inmediata Semanal

E.T.S.

Uretritis - No gonocócicas - Gonocócicas Sífilis - Congénita - Del Adulto SIDA Influenza Neumonía

Respirat. Agudas

Enf. Vectoriales Chagas Agudo y Cong. Dengue Clásico y Hemorrágico Fiebre Amarilla Leishmaniasis Paludismo Enf. Zoonóticas Brucelosis Carbunco F. Hemorrág. Arg. Hantavirus (Sin. Pul) Hidatidosis Leptospirosis Psitacosis Rabia - Animal - Humana Otras Lepra TBC Infección Hospitalaria No Transmisibles

Peste Tifus

Otras c/Regl. Intern.

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Individual Individual Numérica c/especie Individualizada Individualizada Individualizada Ficha Especial Incorporación paulatina en futuro inmediato Individual Individual

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MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL Índice de vulnerabilidad social (IVS) Prof. JTP Médica Ana Claudia Mangupli. Prof. JTP Marcelo Gaselli. Medicina Preventiva y Social. Prof. JTP Psic. Silvia Luque. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR

Definición El índice de vulnerabilidad social (IVS) es una medida compuesta que resume cinco dimensiones de los riesgos o vulnerabilidad de la población de los cantones del país:  El analfabetismo de la población adulta.  La desnutrición en los niños y niñas.  Pobreza de consumo en los hogares.  El riesgo de mortalidad de los niños y niñas menores de un año.

rior al valor de la línea de pobreza. La línea de pobreza es el equivalente monetario del costo de una canasta básica de bienes y servicios por persona, por período de tiempo (v. Incidencia de la pobreza de consumo).  Riesgo de mortalidad infantil = Proporción de hijos fallecidos con relación al total de hijos nacidos vivos de todas las mujeres en edad fértil (15 a 49 años de edad) expresado con relación a cada 1000 nacidos vivos en el año 1990; esto es, estima el riesgo promedio de mortalidad infantil durante los 35 años anteriores a la medición.

 La presencia de comunidades étnicas rurales.

 Etnicidad = Número estimado de personas que pertenecen a comunidades indígenas o negras del área rural, expresado como porcentaje de la población rural total.

El IVS se presenta en una escala de 0 a 100, en donde el mayor valor de la distribución representa el cantón con mayor vulnerabilidad social, y el menor a aquel que tiene el menor nivel.

 a, b, c, d y e = Proporción entre el valor asignado como ponderación al indicador y los valores inferior y superior de la distribución del respectivo indicador.

El IVS se calcula mediante la siguiente fórmula: IVS = a ∗ Analfabetismo + b ∗ Desnutrición crónica + c ∗ Incidencia de la pobreza + d ∗ Riesgo de mortalidad infantil + e ∗ Etnicidad + Fc Donde:  Analfabetismo = Número de personas analfabetas de una edad determinada, expresado como porcentaje de la población total de la edad de referencia (15 años o más). Analfabetas son aquellas personas que no saben leer o escribir, o que solo leen o solo escriben.  Desnutrición crónica = Número de niños y niñas menores de 5 años que muestran indicios de desnutrición crónica o baja talla para su edad, expresado como porcentaje del total de niños y niñas de ese grupo de edad en un determinado año. La desnutrición crónica es el resultado de desequilibrios nutricionales sostenidos en el tiempo y se refleja en la relación entre la talla de los niños y niñas, y su edad. Se considera que los niños y niñas de una edad dada manifiestan una deficiencia de talla cuando su altura es menor a la mínima que se espera para esa edad según los patrones de crecimiento para una determinada población.  Incidencia de la pobreza de consumo = Número de personas pobres expresado como porcentaje del total de la población en un determinado año. Se define como “pobres” a aquellas personas que pertenecen a hogares cuyo consumo per cápita, en un período determinado, es infe-

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Fundamento La vulnerabilidad social se refiere a la suma de circunstancias que afectan a grupos de población, limitando sus capacidades para valerse por sí mismos. Los factores asociados a la vulnerabilidad social, expresados como indicadores demográficos que conforman el IVS, son los siguientes:  El número de analfabetos es un indicador del nivel de retraso en el desarrollo educativo de una sociedad, refleja las inequidades en la expansión del sistema educativo, en especial en el caso de los grupos más vulnerables de la población; de ahí la importancia de asociar este indicador con variables como residencia, etnia, grupo de edad y sexo (v. Analfabetismo)  La desnutrición es un fenómeno multicausal asociado directamente a: deficiencias, excesos o desequilibrios en la alimentación; hábitos culturales inadecuados; precarios servicios de salud; a una pobreza que limita el acceso y capacidades para adquirir alimentos; así como a la marginación que no permite tener acceso a los alimentos, entre otros factores. La desnutrición, uno de los principales problemas de salud en los países en desarrollo, contribuye directamente a la mortalidad infantil y a rezagos en el crecimiento físico y desarrollo intelectual de las personas. La frecuencia de desnutrición es un indicador del riesgo de muerte que enfrentan los niños/as (v. Desnutrición crónica).  La incidencia de la pobreza se refiere a las privaciones de

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las personas u hogares en la satisfacción de sus necesidades básicas, en particular las necesidades materiales. Hace referencia al nivel de vida a partir del consumo de las personas u hogares, y parte de la estimación de una línea de pobreza, definida como el costo mínimo de una canasta de bienes y servicios que satisfaga las necesidades básicas (alimentación, vivienda, vestido, educación y salud), denominada como línea de vulnerabilidad (v. Incidencia de la pobreza de consumo).  La mortalidad infantil es la probabilidad que tienen los niños y niñas de morir durante su primer año de vida. Es un indicador de resultado que refleja varias situaciones de salud ligadas con la madre y el estado de salud del niño durante el primer año de vida. Dada su sensibilidad a los cambios en las condiciones sanitarias y otros factores sociales, se considera que la tasa de mortalidad infantil es un buen indicador del estado de salud de una determinada población.  La Etnicidad se refiere a los valores y prácticas culturales que distinguen a los grupos o comunidades. El concepto de Etnicidad se refiere, en general, a dos dimensiones: a un conjunto compartido de características culturales y sociales (lengua, fe, residencia) y a un sentido compartido de identidad, tradición, solidaridad o pertenencia. En el Ecuador, las diferencias étnicas están asociadas a diferencias en poder y riqueza material; los grupos étnicos sufren privaciones como resultado de prácticas discriminatorias (v. Estimación de la población negra rural y Estimación de la población indígena rural).  El analfabetismo, la desnutrición, la pobreza, el riesgo de enfermedad o muerte en los niños y niñas, y la discriminación y aislamiento que sufren ciertos grupos étnicos en el área rural son cicatrices que se confunden y se perpetúan en un mismo rostro, el rostro de grupos de población que, hoy por hoy, subsisten en condiciones de alto riesgo y de la más lamentable vulnerabilidad social. Estos cinco indicadores reflejan la existencia de circunstancias o adversidades asociadas a un mismo grupo de población. La identificación territorial de los grupos de población más vulnerables, el nivel de riesgo, el tamaño de la población afectada y su distribución en el territorio nacional es indispensable para orientar las políticas y programas de protección social.

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MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL Equidad y ética en salud. Desigualdades e inequidades Prof. JTP Médica Ana Claudia Mangupli. Prof. JTP Marcelo Gaselli. Medicina Preventiva y Social. Prof. JTP Psic. Silvia Luque. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR

Parece obvio que la equidad en salud debe considerarse como un objetivo social: la salud es una meta importante para la mayoría de las personas y la sociedad debe garantizar a sus miembros las mismas oportunidades para disfrutar de buena salud. Sin embargo, debajo de esta premisa de sentido común subyace un laberinto de aspectos complejos relacionados con la multidimensionalidad del concepto de salud, su constitución sociobiológica y la limitación de los conocimientos acerca de los factores que influyen en la distribución del estado de salud en cada población y entre las diferentes poblaciones. Los esfuerzos para disminuir la inequidad en salud han tendido a concentrarse solamente en el acceso a los servicios. Es decir, se han preocupado para que hubiera la misma cantidad y la misma calidad de servicios de salud para cada uno de sus habitantes. La igualdad en el acceso se enfatizó por las dificultades de promover la equidad en los resultados. La causa del aumento de las inequidades está relacionada con las causas del aumento de la pobreza. En conclusión, la lucha contra las inequidades constituye el mayor desafío de todos los sistemas de salud. La política de salud es un ámbito privilegiado para alcanzar la equidad porque es uno de los instrumentos más poderosos para corregir las desigualdades en la distribución de la renta que genera el mercado. Pero un sistema de salud equitativo no alcanza para resolver problemas de equidad anteriores a la asistencia médica, tales como la falta de agua potable y saneamiento, de vivienda adecuada de educación y alimentación. Por tanto, el desafío al que nos enfrentamos no es solo la producción de salud, sino también que todos tengan las mismas oportunidades de alcanzarla. Referencias bibliográficas •

Material extraído del Programa Médicos comunitarios del Plan Federal de Salud del Ministerio de Salud y Medio Ambiente.

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UNIDAD PROBLEMA 3

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UNIDAD 03 INTRODUCCIÓN El hombre vive rodeado de gérmenes que incorpora en cada inspiración y elimina en la espiración. Esto se lleva a cabo en forma automática e ininterrumpida, siempre que se conserven la integridad anatómica, histológica y funcional del aparato respiratorio. Este último está sometido a múltiples agentes injuriantes que desgastan las defensas naturales favoreciendo la producción de distintas lesiones. Los cambios bruscos de temperatura, la continua exposición a grandes diferencias de la misma, la precariedad de la vivienda o vestimenta inadecuada para el clima, van ocasionando en el aparato respiratorio adaptaciones paulatinas en un principio reversibles pero que cronifican si la noxa persiste, favoreciendo procesos degenerativos y/o infecciosos. El tra¬bajo se transforma en ocasiones en una fuente de injurias para el aparato respiratorio. El polvillo proveniente de la fabricación de ladrillos, mosaicos, cerámicos, la albañilería en general, las partículas de fibras –como el algodón o de cereales– suspendidas en la atmósfera, se depositan en el parénquima pulmonar, con la consiguiente alteración funcional. El monóxido de carbono, la quema de residuos, el humo de las fábricas, que conforman la contaminación ambiental en las grandes urbes, añaden a la injuria característica de cada sustancia, la de la combustión. Debemos agregar el tabaco, en cuya elaboración se encuentran gran cantidad de sustancias nocivas para distintos órganos, en especial del aparato respiratorio. Si bien todos los agentes que injurian al aparato respiratorio afectan a todos los grupos etarios, son la niñez y los adultos mayores los más afectados, al ver agravada su deficiencia inmunológica y fisiológica con la desnutrición.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA La maestra de 4to. grado de una escuela urbana está preocupada porque el nivel de ausentismo de sus alumnos ha sufrido un aumento durante mayo y junio, debido a cuadros respiratorios. Consulta a otras colegas que manifiestan lo mismo.

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PROPUESTAS DISCIPLINARES Objetivos • Analizar y conocer las manifestaciones clínicas del aparato respiratorio • Analizar las condiciones que favorecen el mecanismo de acción de las injurias respiratorias.

Contenidos La Injuria Microbiológica Seminario Disciplinar: Virus Respiratorios • Caracteristicas. Factores de virulencia. Patologías. Epidemiología. Métodos Diagnósticos. Prevención. Virus Respiratorios: Orthomixoviridae. Paramixoviridae. Neumoviridae. Togaviridae. Adenoviridae. Coronaviridae. Rhinoviridae Laboratorio Disciplinar: Cocos Gram (+): Streptococcus. • Resolución de problemas. Mostración de placas de cultivo, Pruebas de identificación. Coloraciones. • Género Streptococcus: S. pyogenes; S. agalactiae; S. pneumoniae; Streptococcus grupo viridans. • Clasificación. Estructura antigénica. Patogénesis. Manifestaciones clínicas. Visualización microscópica y cultivo. Hemólisis. ASO. • Género Enterococcus: E. faecalis y E.faecium. Características microbiológicas. Epidemiología. Interpretación de informes.

El sistema respiratorio del niño • Acción en el sistema de humo y gases tóxicos; alergenos; virus y bacterias.

Modelo médico social I • Condiciones de vida y proceso salud/ enfermedad/ atención.

Factores predisponentes • Condiciones de vida y proceso salud / enfermedad / atención. • Malnutrición.

Factores potencialmente injuriantes • Experiencias cotidianas sobre utilización de sustancias químicas. • Experiencias terapéuticas. • Automedicación. • Fuentes de información disponibles.

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Aspectos fisio-patológicos • Inflamación. • Clasificación. • Fisiopatología de la inflamación.

Injuria psíquica • El sufrimiento psíquico.

Semiología • Análisis de las condiciones que favorecen el mecanismo de acción de las injurias respiratorias. • Factores predisponentes: malnutrición, hacinamiento, malformaciones. • Consulta médica: Medioambiente e injurias respiratorias. • Fisiología de la respiración, Tos: concepto y clasificación, Disnea: concepto y clasificación clínica y fisiopatológica, Expectoración: concepto y clasificación, Fisiopatología de tos y disnea, Interrogatorio y análisis clínico de los síntomas y signos respiratorios (rinorrea, congestión nasal, odinofagia, espectoración, tos, disnea, cianosis, hemóptisis), clasificación de ruidos respiratorios

APS como estrategia - APS selectiva • Programas locales de Salud. IRA Caso especial. • Programa de IRA.

Medicina y sociedad • Retomar nociones de brote, epidemia, endemia y pandemia. • Modelo Médico Social. Condiciones de vida y Proceso Salud-Enfermedad-Atención.

Cronograma de trabajo Período: TRES REUNIONES Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas II, planta baja. (área de consulta a expertos)

Recursos educactivos Microbiológica Recuperar conocimientos • Seminarios disciplinares Nº 1 y 2 de Microbiología – Área El ser y su medio” Bibliografía Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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• Basualdo J., Coto C., De Torre R.; : “Microbiologia biomédica” • Mims, Playfair y col.: Microbiología Médica • Picaso J.J. , García Rodríguez J.A., “Compendio de microbiología médica”. • Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario 2013. • Murray, P., Rosenthal, K. y Pfaller, M. Microbiología Médica. 5º ed. Elsevier. Madrid. 2006. • Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana. 2012. Consulta a Expertos • Microbiología • Horarios a consultar

El sistema respiratorio del niño Recuperar conocimientos • Aparato respiratorio. (Área “Trabajo y Tiempo Libre”) Bibliografía obligatoria • CASTELLI B.: “Aparato respiratorio del niño”. Pediatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)

Factores predisponentes Recuperar conocimientos • MINUJÍN: “En la Rodada”. (Área “Crecimiento y Desarrollo”) • MELETTI MADILE B., MÁRQUEZ S, DÍAZ M.C., y col.: “Injurias por malnutrición I”. (Área “Injuria”) • “Clases sociales e inequidad”. (Área “Injuria”) Consulta a Expertos • Área Social, Anatomía y Fisiología Patológicas, Farmacología • Horarios a consultar.

Factores potencialmente injuriantes Recuperar conocimientos • Generalidades del Taller de Farmacocinética y Farmacodinamia. (Área “Injuria”) Consulta a Expertos Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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• Farmacología • Horarios a consultar.

Aspectos fisio-patológicos Recuperar conocimientos • MELETTI MADILE B., MÁRQUEZ S., LATTANTE R., y col.: “Mecanismos de lesión celular por agentes biológicos”. (Área “Injuria”) Bibliografía obligatoria • ROBBINS, KUMAR y COTRAN, 6ª Edición o posterior: Cap. 3 y 9. Temas: ‘Patología estructural y funciona’; ‘Inflamación’. Ed. Interamericana, Madrid, 2000. Consulta a Expertos • Anatomía y Fisiología Patológicas • Horarios a consultar.

Consulta médica Bibliografía obligatoria • MUNIAGURRIA A.J. y col.: “Medioambiente e injurias respiratorias”. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) • MUNIAGURRIA A.J. y col.: “Malnutrición: mirada desde la Atención Primaria de la Salud”. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) • MUNIAGURRIA A. J., LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomo I (Motivos de consulta), Cap.: Dolor torácico; fiebre; Disnea; Hipoxemia-hipoxia-cianosis; tos; hemóptisis; expectoración. • MUNIAGURRIA A. J., LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomo II (Examen físico), Cap.: Examen físico normal; Inspección general; Examen físico de la piel normal; Examen físico del tórax normal. Consulta a Expertos • Semiología Clínica • Horarios a consultar.

APS como estrategia - APS selectiva Recuperar conocimientos • LIBORIO M., GIACOSA G.: Concepto de “Salud y Proceso”. (Área “Sexualidad, Género y Reproducción”) Bibliografía obligatoria Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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• Situación nutricional de Escolares. UNICEF-Municipalidad de Rosario. Rosario, Argentina, 2003.

Medicina y sociedad Bibliografía obligatoria • MENÉNDEZ E., ”Condiciones de vida y Proceso Salud-Enfermedad-Atención” • NAJERA, J., Epidemiología, ¿Para qué, para quién?, II Congreso Panamericano de Epidemiología y Atención de la Salud, Buenos Aires, 1993. • BERLINGER, G., La enfermedad, Lugar, 1991 • CASTELLANOS, P.L. (1990) Sobre el concepto de Salud/Enfermedad. Descripción y explicación de la situación de Salud. Boletín Epidemiológico OPS. Vol. 10, Nº 4. Consulta a Expertos • Medicina y Sociedad • Horarios a consultar

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UNIDAD 3 MATERIAL DE ESTUDIO

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CONTENIDO Material bibliográfico

• Aparato respiratorio del niño - Pediatría • Medicina Preventiva y Social - Atención primaria en salud

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MATERIAL BIBLIOGRÁFICO PEDRIATRÍA Aparato respiratorio del niño Prof. Adj. Beatriz Castelli. Pediatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

El aparato respiratorio en la niñez presenta ciertas diferencias con el del adulto1. La vía aérea superior del niño se caracteriza por el reducido tamaño que presenta comparativamente con la del adulto. Algunas estructuras, como los senos frontales, no están neumatizadas de manera que se resta una importante superficie para el calentamiento y humidificación del aire. Los calibres de las fosas nasales y de los orificios que las comunican con los senos maxilares son de muy escaso calibre. Si a esto sumamos la congestión que en forma normal y alternante sufren las mucosas de esta región durante el día, podemos comprender por qué agentes que dañan escasamente a los adultos pueden causar graves injurias a un niño. La trompa de Eustaquio que comunica la faringe con el oído medio tiene como función permitir el drenaje de las secreciones que se producen en el oído medio hacia la faringe. En el niño la trompa tiene escaso cartílago y por lo tanto más facilidad para colapsarse, impidiendo el drenaje de las secreciones del oído. Pero además es más corta y horizontal que en el adulto, por lo que aumenta la posibilidad del pasaje de partículas alimentarias hacia el oído, en especial si se le da de tomar con biberón en posición acostada.

La laringe de los niños es también de menor calibre y su mucosa más vascularizada que en el adulto. Este hecho determina que ante una injuria los procesos inflamatorios se presenten más rápidamente y modifiquen seriamente la dinámica respi1

ratoria disminuyendo el flujo de aire. En los niños la pared de la vía aérea ocupa el 30% de su diámetro total, mientras que en los adultos ocupa sólo el 15%, hay además una mayor respuesta a la estimulación con acetilcolina ambos hechos son responsables de la mayor respuesta a los broncoconstrictores sin que exista inflamación. En el recién nacido de término hay alrededor de 50 millones de alvéolos que durante los 3 primeros años de vida se multiplican llegando a 300 millones a esa edad, cantidad similar a la de los adultos. A medida que aumentan los alvéolos va aumentando la compliance la que significa que se necesita menos presión para producir la misma distensión pulmonar y por lo tanto menos esfuerzo para el ingreso del aire. El RN tiene escasos poros de Khon y canales de Lambert lo que impide el pasaje de aire de un alvéolo a otro. Cuando un bronquiolo se obstruye disminuye la aireación de los alvéolos correspondientes y se produce el colapso de los mismos (atelectasia) y, como consecuencia, disminuyen las zonas de hematosis, todos estos fenómenos se dan con mayor facilidad que en los adultos. En el RN las costillas son horizontales, progresivamente van tomando un sentido oblicuo hacia abajo en su parte anterior alcanzando la posición del adulto después de los 10 años, esta posición hace que los movimientos torácicos no permitan una adecuada expansión pulmonar. Contribuye también a este hecho la menor masa muscular y por consiguiente la menor fuerza de todos los músculos implicados en los movimientos respiratorios. El control respiratorio es mantenido por descargas alternantes de neuronas espiratorias e inspiratorias localizadas en el bulbo y la médula. Su actividad está regulada por quimiorreceptores periféricos y centrales, propioceptores del pulmón y de la pared torácica, por el hipotálamo y la corteza cerebral. Los mecanismos de control respiratorio se desarrollan progresivamente en función de la mielinización de las dendritas y axones de las neuronas de la corteza, de los núcleos bulbares, medulares y del sistema nervioso autónomo, proceso que alcanza la madurez en etapas avanzadas del primer año de vida. Estas diferencias anátomo-histo-funcionales llevan a respuestas diferentes y magnificadas frente al mismo agente injuri-

Retomar ‘Aparato respiratorio’. (Área “Trabajo y Tiempo Libre”, UABP Nº 3)

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ante. El aparato respiratorio está especialmente diseñado para el intercambio gaseoso con el medio ambiente. Diariamente ventila entre 1000 y 9000 litros de aire según el tamaño del individuo. Esto lo transforma en una fuente de contacto primordial entre el hombre y su medio ambiente y lo expone a la acción dañina de agentes injuriantes de acción directa como el humo, gases tóxicos, alergenos, virus y bacterias, debemos considerar además a aquellos que agreden el medio ambiente alterando las capas bajas de la atmósfera reduciendo la capa de ozono y provocando la lluvia ácida y el efecto invernadero.

Humo y gases tóxicos El humo y los gases tóxicos son productos de combustión de los combustibles tóxicos sulfurados como el carbón. Este desprende dióxido de azufre, que se absorbe a las partículas de humo ingresando xxx de esta manera al aparato respiratorio. Cuando las “partículas suspendidas totales” del aire respirado se elevan a más 120 microgramos de partículas por metro cúbico de aire comienzan a observarse alteraciones funcionales en el árbol bronquial de los niños mientras que los adultos toleran hasta 200 microg./ m3. Estas partículas en contacto con la mucosa respiratoria activan a los mastocitos, que liberan enzimas que producen la contracción del músculo liso bronquial reduciendo el diámetro total y la luz del mismo (broncoespasmo). Los hidrocarburos volátiles producidos por los tubos de escape son la base para que la acción fotoquímica de la luz del sol los transforme en ozono y dióxido nitroso este último también es producido por la combustión del gas utilizado como combustible en el hogar, ambos alteran la permeabilidad de la membrana celular y de los capilares respiratorios produciendo pasaje de líquidos al tejido instersticial (edema) con aumento del grosor de la mucosa y consecuente disminución de la luz del bronquio.

Tabaco El humo de los cigarrillos representa una de las principales causas de contaminación del aire en el interior de las casas. El humo del tabaco presente en el ambiente proviene de dos corrientes. La principal que es la que inhala el fumador y luego exhala al medio ambiente, y la accesoria que es la que emite el extremo encendido del cigarrillo. Los dos humos contienen óxido de nitrógeno, nicotina, monóxido de carbono y diversos agentes cancerígenos. Se estima que el 85% del humo generado en una habitación por el cigarrillo proviene de la corriente accesoria pero se encuentra diluido por el aire del ambiente; éste es el humo que inhalan los fumadores pasivos. El humo del tabaco produce irritación en las mucosas oculares y respiratorias. En estas últimas disminuye el movimiento de las cilias y la secreción de moco dando como síntoma inmediato la producción de tos. La inmovilidad ciliar y la sequedad de las mucosas en un primer momento y la hipersecreción de moco posterior permiten un mejor y más directo contacto de virus y bacterias con la mucosa respiratoria aumentando la probabilidad de infección del tracto respiratorio. También actúa como sensibilizante de las mucosas a otros alergenos contribuyendo de esta manera al círculo irritación-sensibilización-infección. El compuesto específico del tabaco es la nicotina y su principal metabolito es la cotinina que puede ser detectado en la orina de los niños hasta 160 hs. después de la exposición. También se encuentra en el líquido amniótico de las embarazadas fumadoras activas o pasivas. La cotinina y la nicotina son vasoconstrictores que disminuyen el flujo placentario por lo que los fetos de madres fumadoras pasivas y activas tienen un déficit de peso medio de 200 gramos, este déficit aumenta en relación al número de cigarrillos consumidos y a la concentración de cotinina en el líquido amniótico. Las mujeres fumadoras tienen mayor riesgo de abortos y algunos estudios sugieren mayor incidencia de malformaciones. El contacto del pulmón fetal con la nicotina y su metabolito existente en el líquido amniótico condicionaría anomalías en la maduración del sistema inmune y en la estructuración histológica de la pequeña vía aérea lo que aumentaría el riesgo de estos niños de padecer enfermedades respiratorias en la vida extrauterina. El tabaquismo de los padres está asociado al Síndrome de Muerte Súbita Infantil (muerte del lactante en la cuna sin enfermedad y sin que se encuentre causa en la autopsia). Los cuatro factores asociados a este síndrome son: •

Tabaquismo de los padres.

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Falta de lactancia materna.

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Ambientes muy calefaccionados.

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Posición decúbito ventral para dormir.

Numerosos trabajos en todo el mundo demuestran el aumenRosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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to de enfermedades del tracto respiratorio en niños en relación al número de cigarrillos que fuman los padres, a la falta de ventilación adecuada de los hogares y a los meses de invierno en que los niños pasan más horas dentro del hogar. En nuestro país tres de cada diez adolescentes probaron el cigarrillo antes de los 11 años, el 23% de los alumnos del octavo año de la EGB admite fumar todos los días y el 40% de los mayores de 15 años son fumadores. Estas cifras hacen temer que en las próximas dos décadas morirán prematuramente 26 mil argentinos entre los 35 a 64 años como consecuencia del tabaco. Aldo Neri, médico sanitarista y actual diputado, presentó un proyecto de ley que reglamenta la publicidad del cigarrillo y reduce los espacios para fumadores, pero fue vetada en 1992 por el ex presidente Menem. A este proyecto se sumaron iniciativas de distinto signo político y nuevamente está en Diputados. El 21 de mayo de 2003 en Ginebra, 192 países miembros de la Organización Mundial de la Salud aprobaron un convenio marco para el control del Tabaco donde se propone “la prohibición total de toda forma de publicidad”, “políticas tributarias y de control de precios tendientes a reducir el consumo de tabaco”, “adoptar medidas de protección contra la exposición al humo”, “promover alternativas económicamente viables para los trabajadores, cultivadores y pequeños vendedores de tabaco”. Este Convenio fue firmado por el Presidente Kirchner en septiembre del 2003 en su visita a la ONU. La industria y comercialización del tabaco ocupa aproximadamente 90 mil personas, y representan un modelo de monopolio por lo que se sabe que el debate en Diputados será arduo pero la ley Neri tiene una nueva oportunidad.

Alergenos Los alergenos son proteínas o glicoproteínas capaces de inducir la síntesis de anticuerpos tipo Inmunoglobulina E (Ig, E) al ponerse en contacto con el organismo. En una segunda exposición al alergeno está reacciona con la Ig E circulante y este complejo antígeno-anticuerpo despierta una serie de reacciones que producen el fenómeno inflamatorio responsable de los síntomas alérgicos. Los alergenos que afectan al aparato respiratorio son los inhalatorios: pólenes, hongos, productos animales de mamíferos, aves, artrópodos y polvos ambientales. Los pólenes son las células germinales masculinas de las plantas que son llevadas por el viento o por los insectos para la reproducción. Su aparición es estacional. Cuando el polen es más pequeño, más volátil y aparece en estaciones secas, es mayor su acción alergizante.

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que pueden convertirse en alergenos. Los hongos del campo y los de almacenamiento proliferan con temperaturas cálidas y alta humedad por eso los síntomas suelen presentarse en verano y principios de otoño. Los de almacenamiento como el aspergillus y el penicillium pueden encontrarse en las casas húmedas, en los baños y en los reservorios de agua de los humidificadores y acondicionadores de aire. Los productos animales capaces de generar reacción alérgica son las células de descamación de la piel de gatos y perros, los productos de la saliva y de las glándulas sebáceas de los gatos, los ácaros de las alfombras, colchones, almohadas, aspiradoras y las cucarachas cuyo alergeno parece ser algún producto de su tracto intestinal. Los polvos ambientales como harinas, enzimas de detergentes, maderas (en especial la fibra del capoc utilizada en la fabricación de almohadas y muebles tapizados), lanas, alergenos alimentarios evaporados por la cocción son capaces de producir reacción alérgica en los individuos susceptibles constituyendo el Síndrome del Edificio Enfermo para describir a los pacientes cuya sintomatología está relacionada con ambientes cerrados y mal ventilados. Cuando un alergeno ingresa a un organismo susceptible se pone en marcha una compleja cadena de reacciones que podemos sintetizar de la siguiente manera. Los alergenos se adhieren a las células presentadoras de antígenos, generalmente mastocitos del epitelio respiratorio, quienes los presentan a los linfocitos T responsables de la producción de interleuquinas (IL). Las IL actúan sobre los linfocitos B quienes producen IgE. La producción de IL y de IgE está genéticamente regulada en diferentes locus del cromosoma 5. Cuando la producción de ambas es exagerada se habla de un genotipo atópico productor de alergia. Ante una segunda exposición el antígeno presentado reacciona con la IgE y producen la degranulación del mastocito liberando diferentes sustancias. Las sustancias preformadas en el mastocito como histamina y quininas, provocan la reacción inmediata consistente en vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y contracción del músculo liso bronquial. Las sustancias generadas producen atracción de neutrófilos, eosinófilos y linfocitos, secreción de moco y edema de la mucosa. Si esta reacción se realiza en la mucosa de la nariz se presentará picazón, rinorrea serosa y congestión nasal. En una segunda etapa aparecerá obstrucción y secreción espesa tipo mucosa. Si el cuadro persiste la obstrucción de la desembocadura de los senos paranasales y de la trompa de Eustaquio producirá inflamación en los senos y el oído.

Los hongos son organismos saprófitos que producen esporas Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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enzimas del suero actúan como opsoninas (potenciación de la fagocitosis).

Virus y bacterias Los virus y bacterias que penetran en el aparato respiratorio del niño encuentran un terreno propicio para su reproducción dada su inmadurez inmunológica y la característica estructural del mismo. Los virus presentan particularidades que determinan diferentes órganos de choque y diferente sintomatología. El rinovirus, por ejemplo, no resiste temperaturas elevadas por lo que su acción se localiza en el tracto respiratorio superior produciendo rinitis, dando obstrucción nasal por el fenómeno inflamatorio que produce, agravada en el niño por la estrechez de las fosas nasales. El niño que mama es respirador nasal obligado, por lo que esta patología banal puede constituirse en un problema grave, además la falta de cantidades adecuadas de Ig. A determina una persistencia de la infección muy prolongada en el tiempo. El adenovirus, por el contrario, puede progresar a los senos, faringe, oídos y laringe inflamando la mucosa y produciendo graves cuadros obstructivos favorecidos por la gran vascularización de la laringe en los niños pequeños. El virus sincicial respiratorio, como el adenovirus, puede progresar a las vías aéreas inferiores dado el déficit fisiológico de IgA y producir inflamación de bronquios y alvéolos con necrosis de los epitelios. La descamación de los epitelios, el edema de la mucosa y el broncoespasmo reaccional producen obstrucción severa al paso de aire y puede dejar lesiones cicatrizales. Las bacterias también ven favorecida su acción deletérea por la inmadurez del sistema inmunológico. Al ingresar al organismo las bacterias se adhieren al epitelio respiratorio y por acción de sus toxinas destruyen las paredes celulares e ingresan a la mucosa. Estos detritus celulares producen la activación del sistema de complemento (factores humorales inespecíficos) que activan a las células polimorfonucleares (neutrófilos y eosinófilos) y monocitos quienes fagocitan y digieren las bacterias. Los linfocitos B estimulados por las interleuquinas de los linfocitos T producen IgG e IgM quienes junto al complemento y otras Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

Los R.N. tienen muy limitada la quimiotaxis de los neutrófilos, la capacidad de opsonización y de fagocitosis también están disminuidas al igual que la cantidad de IgG e IgM. Todas estas propiedades comienzan a adquirirse por acción de experiencia inmunológica y la maduración y alcanzan niveles aceptables alrededor de los seis meses de vida y su actividad adecuada luego del año. Por esta razón los niños hasta los seis meses son extremadamente susceptibles de padecer infecciones respiratorias severas y de que los mismas se compliquen con cuadros de diseminación de las bacterias dando infecciones diseminadas llamadas sepsis de gravísimo pronóstico. Las diferentes bacterias tienen, en el niño, variantes de estos mecanismos de acción que los hacen muy susceptibles según la edad, neumococos en la primera infancia hemófilus influenza y estafilococos aureus en lactantes, estreptococos del grupo B y bacterias Gram (-) en el RN. La falta de madurez de los diferentes aparatos y sistemas del niño hace que los mismos se tornen susceptibles a padecer alteraciones de orden orgánico y también psicológico como falta de atención, concentración, irritabilidad y dificultades de aprendizaje y de orden social impidiéndoles incorporarse adecuadamente a la vida en su comunidad por requerir muchos días de reposo, faltas a la escuela por concurrir a los centros de salud, imposibilidad de realizar ciertas actividades físicas como juegos o competencias deportivas. Debemos también considerar el gasto económico que se produce con la pérdida de días de trabajo del adulto que debe cuidarlos mientras están enfermos, los medicamentos que se consumen, los días cama cuando se requiere internación y finalmente la posibilidad cierta de muerte por estos agentes. Si tenemos en cuenta que gran parte de la población utiliza combustibles dentro del hogar que desprenden dióxido de nitrógeno y óxido de azufre, las casas están mal ventiladas, los adultos fuman en su interior y los niños pequeños permanecen el 80% del tiempo dentro de la vivienda, es fácil comprender que las enfermedades respiratorias son el primer motivo de consulta en todo el mundo y en todos los niveles socioeconómicos y el tercer motivo de muerte de los menores de 5 años en nuestro país. El costo que implica todas estas situaciones hace que toda medida preventiva sea escasa para evitar los daños. Políticas internacionales de Salud Ambiental para disminuir los factores que agreden al medio ambiente, normas locales para disminuir los humos y tóxicos ambientales, reglamentaciones que protejan a los no fumadores en los espacios públicos, publicidad sobre los efectos nocivos del tabaco, en especial sobre el aparato respiratorio en desarrollo de los niños, vacunación gratuita contra enfermedades que afectan el tracto respiratorio como sarampión, coqueluche, hemófilus influenza, difteria, neumococo, gripe, posibilidad de acceso a vivienda digna, bien ventilada, con artefactos de uso doméstico poco contaminantes, hábitos de higiene adecuados como mantener mascotas fuera del hogar, aspirado de alfombras en 2020

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ausencia de los niños, lavado periódico de ropa de cama y cortinas, eliminación de humedad, polvo ambiental y cucarachas, evitar llevar a los niños a espacios poco ventilados y con muchas personas, no someter a los lactantes al contacto con personas resfriadas o con tos y catarro, no fumar en su presencia, alimentarlos a pecho y en posición semisentada son los ejes por donde pasa la prevención de la enfermedad respiratoria en los niños.

Referecias bibliográficas • • •

• • •

KENDIG E.: “Disorders of the respiratory tract in the children” 2ª edición, 1998. AVERY G.: “Neonatología. Inmunología del feto y el recién nacido”. Panamericana, 1996. S.A.P.: “Consenso sobre enfermedades respiratorias agudas bajas en menores de 2 años”. Sociedad Argentina de Pediatría, 2002. FIREMAN P. y SLAVIN R: “Atlas de alergias”. Mosby-Wolfe, 1997. McMICHAEL A.: “Contaminantes industriales y agrícolas”. Anales Nestlé, 1994. TZOUMAKA-BAKOULA C.: “El tabaquismo pasivo: un peligro evitable para la salud de los niños”. Anales Nestlé, 1994.

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MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL Atención primaria en salud Prof. Adj. Laura Ríos. JTP Médica Ana Claudia Mangupli. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

La Atención Primaria en Salud, es una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad-atención de las personas y del conjunto social, a través de la asistencia, prevención de enfermedades, promoción de salud y la rehabilitación.

La APS, propone dar una respuesta “integral” a los problemas de salud, es decir genera un modelo de atención que integra actividades de la medicina curativa, de prevención y promoción sanitaria, a través de la conformación de equipo de salud.

Tiene como misión extender el sistema de sanitario a la intimidad de los hogares, permitiendo conocer la realidad social y sanitaria de la población, mejorando la comunicación entre el individuo y su familia, sus saberes y cultura con la medicina científica.

La Atención Primaria de la Salud se concibe bajo tres perspectivas:

Así mismo, impulsa a superar las barreras de acceso a la atención e integra acciones de promoción de salud y prevención de enfermedades, mediante intervenciones individuales y/o poblacionales.

 Como Programa de Actividades

La participación comunitaria cobra un valor primordial en los programas de salud, colaborando de esta manera con los derechos humanos, desde la base ética que sustenta el acceso a la salud, destacando la importancia de la red de servicios y los niveles de atención para asegurar el acceso y la calidad de atención médica, construyéndose como primer contacto con el sistema de salud por parte de la población. El concepto de APS, Atención Primaria de Salud, se concibe en la Conferencia Internacional celebrada en Alma Ata, en septiembre de 1978 (antigua URSS), que define para la Salud Pública: “… que existe una Política de Salud definida y aceptada por casi todos los países del mundo en la Asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1977, estrategia denominada APS, Salud para todos en el año 2000…”. Esta estrategia incluye los siguientes principios básicos:  Accesibilidad de la población a la atención de la salud.  Cobertura Universal en función a las necesidades de salud de la población.  Organización y participación de la comunidad para asegurar el derecho a la salud y las estrategias de cuidado.  Acción intersectorial, entre las organizaciones de salud y otras agencias sociales y líderes comunitarios.  Desarrollo de tecnologías apropiadas en función de los recursos disponibles, tanto en recursos humanos como tecnología aplicada.

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 Como Estrategia  Como Nivel de Asistencia

APS como Estrategia El logro de la meta salud para todos en el año 2000, implica una organización y reorganización del sistema de salud en su conjunto, al ubicar el foco de atención en la propia comunidad y sus problemas. Se apoya en tres pilares fundamentales:  Mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud.  Sostener con los recursos adecuados la oferta de servicios.  Adaptarse a las necesidades y aspiraciones de la población. Ello implica subordinar la utilización sistemática de las prestaciones de servicios de salud, desde una perspectiva racional según niveles de complejidad de los problemas de salud, priorizando así las prestaciones básicas, más frecuentes y con mayor capacidad resolutiva para todos en los Centros de Salud; hasta los niveles más altos, como son los hospitales especializados y de máxima complejidad. APS como Nivel de Asistencia

La APS, entonces es equivalente a un primer nivel de atención, lo que se traduce como la “puerta de entrada al sistema de salud”. Es decir, la zona de contacto inicial de individuos y comunidades con el sistema de salud, cuyo carácter descentralizado está destinado a aumentar las posibilidades de acceso de la población a los recursos disponibles en cada área sanitaria. APS como Programa de Actividades

La APS sostiene que si bien las acciones deben abarcar a toda la población garantizando para todos las mismas oportunidades de acceder al sistema y solucionar los problemas de salud, es cierto que existen grupos con mayores necesidades de atención que obligan a satisfacer prioritariamente sus necesidades, a través del suministro de un paquete básico de servicios, aplicados bajo la forma de Programas de Salud, siendo 2020

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ejemplo de alguno de ellos:  Programa Materno Infantil.  Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).  Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable.  Programa Nacional REMEDIAR La generación de estos programas se sustenta en poseer un diagnóstico de situación, con la información básica, procesarla y canalizarla para determinar tanto los principales problemas de salud, como la capacidad operativa para poder resolverlos; de esta forma es posible determinar las prioridades de intervención, para luego programar y ejecutar las actividades pertinentes, los recursos materiales disponibles, el personal requerido para ello, y de esta manera se cumplen los siguientes pasos:

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ieza temprano con medidas que procuran la promoción de la salud y el bienestar de los jóvenes que son padres en potencia, para ayudarlos a desarrollar una actitud adecuada hacia la vida familiar, y hacia el papel de la familia en la comunidad El programa no solo pretende evitar la enfermedad y la muerte, sino primordialmente satisfacer las necesidades integrales de hombres y mujeres en el proceso de crecimiento, desarrollo y reproducción humana, a partir de la articulación en red de servicios de salud orientados a la atención integral de la mujer, el niño y el adolescente en todas las etapas de su ciclo vital, con la activa participación de la familia y la comunidad. Para ello se articulan subprogramas, como son Salud Perinatal de Mujer, Salud Integral del Niño, Salud Integral del Niño en edad Escolar, etc.

 Planificación: proceso de plan de acción que determina qué se quiere lograr y cuál es la forma más adecuada para lograrlo.

Referecias bibliográficas

 Ejecución: es la implantación del programa a través de actividades específicas.

•

PLAN FEDERAL DE SALUD, MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE DE LA NACION- 2005.

 Evaluación: es el proceso que trata de determinar en forma sistemática y objetiva la estructura, procesos y resultados planteados en el objetivo del programa.

•

Manual de la Cátedra de Medicina Preventiva y Social.

•

KROEGER A., LUNA R.: “Atención Primaria en Salud, Principios y Métodos”: 45-86, 1992.

En resumen, la planificación de un programa propone conseguir determinados objetivos en un determinado plazo de tiempo a futuro y determina que cambios y acciones son necesarios para alcanzarlos, siendo el plan la guía de actividades diseñadas para la ejecución del programa. La evaluación es un juicio de valor que utiliza distintas metodologías, basadas en el método científico, cuyo fin en sí mismo se extiende al objetivo del programa, desde la meta del logro propuesto en salud. La evaluación puede ser cuantitativa o cualitativa o ambas; los instrumentos que utiliza la evaluación cuantitativa son los indicadores, siendo un indicador una variable a medir de resultados en estructura, procesos y resultados. Otro tipo de evaluación es la cualitativa, que selecciona como instrumentos la evaluación participativa, discusiones en grupo. Programa de Salud Materno Infantil Es un plan de acción que trata de establecer un equilibrio adecuado entre las actividades de tipo preventivo y curativo. La Organización Mundial Salud (OMS), define el objetivo del mismo como “la atención de la maternidad, es un reaseguro para que cada madre mantenga una buena salud, aprenda el arte del cuidado del niño, tenga un parto normal y críe niños sanos”. En un sentido limitado consiste en el cuidado de la mujer embarazada, la atención del parto, el examen postnatal, el cuidado del recién nacido y el mantenimiento de la lactancia y los controles del recién nacido. En sentido más amplio, emp-

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UNIDAD 4

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UNIDAD 04 INTRODUCCIÓN El ser humano está expuesto a distintas situaciones traumáticas (heridas, contusiones, fracturas, etc.), en particular los niños y los ancianos: Los niños en primer término a los accidentes caseros (quemaduras, contusiones, ingesta de productos tóxicos), accidentes de tránsito; más tarde –por sus juegos o la práctica de deportes– a traumatismos de distinta gravedad (contusiones, heridas, fracturas). Los adultos mayores a las caídas, fracturas espontáneas, por osteoporosis o neoplasias primarias o metástasis. En ocasiones, por distintos motivos los niños son víctimas de situaciones injuriantes en las que se ejerce violencia sobre ellos en forma psicológica o física. Por efecto de los golpes y otras agresiones físicas, los niños, al igual que los adultos mayores, pueden presentar hematomas, heridas, quemaduras, llegando incluso a luxaciones y fracturas. Frente a un niño traumatizado, el médico debe realizar una prolija historia clínica y un exhaustivo examen físico para confirmar o descartar un caso de violencia.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA Pipo, de 5 años, es traído a la consulta por una posible fractura y mareos. Al examen físico presenta numerosas lesiones de diferentes tipos, algunas infectadas, hematomas y cicatrices. Algo cohibido, no responde al interrogatorio.

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PROPUESTAS DISCIPLINARES Objetivos • Desarrollar el interrogatorio y examen físico en búsqueda de lesiones físicas y mareos. • Analizar las fracturas como factores injuriantes a lo largo de la vida. • Verificar causas de fracturas de los niños. • Analizar las injurias generadas en la vida doméstica, barrial y escolar, y de toda otra actividad en que se desempeñan los niños.

Contenidos Estructura social, crisis social, familia y violencia • Condiciones de vida y violencia familiar. • Crisis familiar y violencia. Relación con el ciclo de vida familiar. Juegos familiares en las familias que maltratan. • Diferencia entre situación o crisis de violencia de “historia de violencia”. • Maltrato infantil.

Semiología • Interrogatorio de violencia, examen físico en búsqueda de lesiones. • Reconocimiento médico. Anamnesis y observación del niño supuestamente maltratado. • Interrogatorio de violencia. • Lesiones primarias de piel, Mareos (Historia Clínica – Interrogatorio – Ex. Físico – Método Clínico – Diagnóstico Anatofisiopatológico – Consulta Médica)

La Injuria Microbiológica Seminario Disciplinar: • Micosis superficiales y oportunistas. • Definición de micosis superficiales y oportunistas. Clasificación. Vías de infección. Factores predisponentes. Diagnóstico desde el laboratorio: Directo e indirecto. Pruebas de sensibilidad antifúngicas. Laboratorio Disciplinar: • Cocos gram positivos. Staphylococcus. Características - Clasificación S. aureus - S. epidermidis - S. lugdunensis - S. saprophyticus. Factores de virulencia. Componentes estructurales de la pared. Membrana plasmática. Toxinas. Enzimas. Patologías. Staphylococcus aureus. Cutáneas, mediadas por toxinas; otras (artritis séptica, bacteriemia, empiema, endocarditis, osteomielitis,

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neumonía). Staphylococcus epidermidis: Bacteriemia; endocarditis; heridas quirúrgicas; infecciones del tracto urinario; infecciones oportunistas de los catéteres. Staphylococcus saprophyticus: Infecciones del tracto urinario; infecciones oportunistas Staphylococcus lugdunensis: Artritis, bacteriemia, endocarditis, infecciones del aparato genitourinario e infecciones oportunistas. Staphylococcus haemolyticus: Bacteriemia, endocarditis, infección de heridas, Infecciones óseas y articulares. • Toma de muestras. • Métodos de diagnóstico, epidemiología y prevención

Hemostasia: etapas y mecanismos fisiológicos • Concepto de hemostasia primaria y secundaria. • Papel de la vasoconstricción en la hemostasia. • Papel de las plaquetas en la hemostasia. • Proceso de coagulación. • Proceso de fibrinolisis. • Introducción a los anticoagulantes.

Lesión por agentes físicos. Traumas mecánicos • Injurias por fuerza mecánica. • Inflamación. Reparación de heridas y fracturas. • Fenómenos hemodinámicos. • Trombosis.

Medicina preventiva y social • Salud Pública y violencia familiar.

Farmacología • Sustancias injuriosas. Tóxicos

Medicina y sociedad • Nociones sobre Etica en problemáticas de violencia. Rol del médico. • La investigación cualitativa

Cronograma de trabajo Período: TRES REUNIONES Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas II, planta baja. (área de consulta a expertos)

Recursos educactivos Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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Estructura social, crisis social, familia y violencia Recuperar conocimientos • Concepto de estructura social. En: MINUJIN A.: “En La Rodada”. (Área “Crecimiento y Desarrollo”) • JODELET: “Representaciones sociales”. (Área “Crecimiento y Desarrollo”) • “Desarrollo evolutivo de la familia y sus disfunciones”. (Área “El Ser Humano y su Medio”) Bibliografía obligatoria • VALONGO S. y SOSA L.: “Violencia y familia”. Paidopsiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) • VALONGO S. y SOSA L. (comps.): “Los niños víctima de violencia”. Paidopsiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) Consulta a Expertos • Salud Mental • Horarios a consultar.

Semiología Bibliografía obligatoria • MUNIAGURRIA A.J. y PIZZUTO G.: “Consulta médica: maltrato-violencia”. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) • PROGRAMA de Salud del Niño en edad escolar (Manual Complementario). Ministerio de Salud, Medio Ambiente y Acción Social; Provincia de Santa Fe; 2002. Tema 3: “Violencia Familiar”; pág.4-8. Tema 4: “Guía orientativa para el examen físico general”; pág.9,10. Tema 5: “Examen bucal”; pág. 11, 12. • MUNIAGURRIA A.J, LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomos 1 y 2. 1998. Consulta a Expertos • Semiología Clínica • Horarios a consultar.

Microbiológia Recuperar conocimientos • Seminarios disciplinares Nº 1 y 2 de Microbiología – Área El ser y su medio” Bibliografía • Revista Iberoamericana de Micología ISBN-84-607-3050-6 Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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• www.guia.reviberoammicol.com/Capitulo2.pdf • www.guia.reviberoammicol.com/Capitulo4.pdf • Basualdo J., Coto C., De Torre R.; : “Microbiologia biomédica” • Mims, Playfair y col.: Microbiología Médica • Picaso J.J. , García Rodríguez J.A., “Compendio de microbiología médica”. • Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario 2013. • Murray, P., Rosenthal, K. y Pfaller, M. Microbiología Médica. 5º ed. Elsevier. Madrid. 2006. • Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana. 2012. Consulta a Expertos • Microbiología • Horarios a consultar.

Hemostasia: etapas y mecanismos fisiológicos Bibliografía obligatoria • CINGOLANI H., HOUSSAY A.: “Fisiología Humana” 7ª edición: Cap. 9. El Ateneo, 2004. Consulta a Expertos • Fisiología • Horarios a consultar.

Lesión por agentes físicos. Traumas mecánicos Recuperar conocimientos • Metabolismo de calcio y fósforo. En video. (Área “Crecimiento y Desarrollo”) • Concepto de inflamación. (Área “Injuria”) • Trastornos hemodinámicos. (Área “Injuria”) Bibliografía obligatoria • ACOSTA R.M.: “Fracturas óseas”. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) Para saber más • ROBBINS, KUMAR y COTRAN: “Patología Humana” 6ª Edición: Cap. 4, pág.95120. Ed. Interamericana, México, 2000. • MELETTI MADILE y col.: Apuntes sobre ‘Fisiopatología ósea’. Anatomía y Fisiología Patológicas. (Material disponible en Recursos Educativos)

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Consulta a Expertos • Anatomía y Fisiología Patológicas • Horarios a consultar.

Medicina y sociedad Bibliografía obligatoria • LIPOVETZKY, G., La era del vacío, Cap. “Violencias salvajes, violencias modernas”, Anagrama, Barcelona, 2002 • BERLINGER, G., La enfermedad, Lugar, 1991 • AZEVEDO BARROS, M.-ROCHA CARVALHEIRO, J., “Las entrevistas domiciliarias y la enseñanza de la epidemiología”, Revista de Saúde Pública, Sao Paulo, 1984 Consulta a Expertos • Cátedra Medicina y Sociedad • Horarios a consultar.

Medicina preventiva y social Bibliografía obligatoria • “Salud Pública y Violencia Familiar”. En: Publicación del Plan de Salud Integral de la Mujer. Agosto 2000. Secretaría de Salud Pública, Municipalidad de Rosario. (Material disponible en Recursos Educativos)

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UNIDAD 4 MATERIAL DE ESTUDIO

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CONTENIDO Laboratorios y seminarios disciplinares • Farmacología - Taller disciplinar

Material bibliográfico • • • • •

Área de Salud Mental - Violencia y familia Área de Salud Mental - Los niños víctima de violencia Semiología Clínica - Consulta médica: maltrato-violencia Fisiología Humana - Hemostasia y grupos sanguíneos Traumatología - Fracturas óseas

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LABORATORIOS Y SEMINARIOS DISCIPLINARES FARMACOLOGÍA Taller disciplinar de Farmacología Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

Aclaración para el taller: Este taller sirve como introducción de la disciplina en el Área. Dentro de las noxas o injurias capaces de provocar enfermedades se debe pensar y conocer en Injuria química, con ejemplos. También es necesario recuperar o aprender algunos conceptos. Glosario de términos ¿Qué es un tóxico? Cualquier sustancia capaz de producir daño en la salud o muerte en organismos vivos como resultado de interacciones fisicoquímicas. La definición de tóxico nos permite entender las similitudes entre Farmacología y Toxicología. En Farmacología las interacciones de sustancias químicas con organismo vivos (característicamente el ser humano) son para prevenir, diagnosticar, tratar o curar enfermedades, pero los mecanismos son iguales a las interacciones producidas por sustancias tóxicas. Eso ya lo sabía Paracelso (1493-1541) quien dijo: “Toda sustancia, sin excepción, es un veneno. La dosis correcta diferencia entre un veneno y un remedio” Esta frase sirve para definir las reacciones adversas tipo a y b. Interesa más que la definición de tóxico, el concepto de toxicidad: es la capacidad de dañar a organismos vivos definida en referencia a: • la cantidad administrada o absorbida; • la vía en la que el químico ingresa al organismo; • el tiempo de exposición (única dosis o repetidas); • el tipo y la severidad del daño; • el tiempo necesario para producir el daño; • la naturaleza del organismo afectado; • otras condiciones. Tipo de toxicidades: • Corrosiva • Irritante • Asfixiante • Anestésico primario Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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Tóxico sistémico: por ejemplo, hepatotóxico; nefrotóxico; neurotóxico, hematotóxico, etc. • Agentes que dañan los pulmones. • Agentes genotóxicos • Mutágenos • Carcinógenos • Embriotóxicos • Teratógenos Exposición: es una función de la cantidad (o concentración) de la sustancia involucrada y el tiempo que dura esa interacción con el organismo o la gente en riesgo. Riesgo: predicción de la frecuencia real (probabilidad) de que un químico cause daños o efectos inaceptable como resultado de exposición de organismos susceptibles o ecosistemas. Evaluación de riesgo: es a menudo evaluación de la probabilidad de exposición. Factor de incertidumbre: expresión matemática de incertidumbre que se usa para proteger poblaciones de riesgos que no pueden ser evaluados con precisión. Riesgo aceptable: probabilidad de sufrir enfermedad o daño que podría ser tolerado por un individuo, un grupo o una sociedad. La evaluación de riesgos depende de datos científicos, pero su aceptabilidad esta influenciada por factores políticos, económicos y sociales y por la percepción de beneficios esperados de la sustancia química o el proceso. Concepto de DL50 (Al desarrollar curvas en Farmacodinamia se puede recuperar este concepto). Valores de DL50 aguda aproximados para algunas sustancias. Sustancia

DL50 rata macho (mg/kg peso) vía oral

Etanol

7000

Cloruro de sodio

3000

Sulfato de cobre

1500

DDT

100

Nicotina

60

Dioxina(TCDD)

0.02

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Ejemplo de clasificación de Toxicidad basada en valores de DL50 aguda. Categoría

DL50 Vía oral en ratas (mg/kg peso)

Muy tóxico

Menos de 25

Tóxico

De 25 a 200

Nocivo

De 200 a 2000

¿Cuál de las tres opciones es la correcta: diferencia entre “peligro” y “riesgo”? • Que el peligro es una fuente de daño y el riesgo es la probabilidad de que se produzca un daño por un determinado peligro. • Ambos significan la probabilidad de que se produzca un daño. • Riesgo y peligro significan aparición de efectos y no hay diferencias entre ellos. Sustancia peligrosa: Cualquier material que representa una amenaza para la salud humana o el ambiente. Las sustancias peligrosas típicas son las tóxicas, corrosivas, inflamables, explosivas y químicamente reactivas. Elabore diversos ejemplos de riesgos aceptables o no de la información periodística de los últimos años. (Curtiembres en el norte santafesino –Las Toscas-, Mina de oro a cielo abierto utilizando cianuro en Esquel, conflicto de las papeleras con Uruguay, etc.) • Concepto de caso, brote, endemia, epidemia y pandemia. • Niveles de prevención. (Ejemplos para adicciones, enfermedades tóxicas ocupacionales, etc.) Xenobiótico: Compuesto químico que es ajeno a un organismo vivo. Ejemplos de xenobióticos para la Unidad Nº 1: CO, nitritos, compuestos organoclorados y As. (Mecanismo a nivel tisular, celular y molecular).

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http://www.cepis.ops-oms.org/bvsaca/fulltext/arsenico.pdf Para Compuestos orgánicos persistentes: • Compuestos orgánicos persistentes: ¿En Rosario como andamos? Juan Carlos Piola. Disponible en http://www.sertox.com.ar/es/info/apuntes/2005/0620_COP_plaguicidas1.pdf • Argentina: una vergüenza para Argentina. Historia de como un producto prohibido en el mundo, el lindano, amenaza/ba la vida de un pueblo argentino. Ver en http://www.sertox.com.ar/es/info/apuntes/2001/20_argentina.htm

Bibliografía • •

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GOODMAN y GILLMAN, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, 12 edición, Mc Graw Hill ed. 2012. CASSARETT Y DOULL. Fundamentos de Toxicología.. Mc Graw Hill. Capitulo 3. Mecanismos de Toxicidad. Pág.23-49. Además para As: Definición de HACRE y situación en Santa Fe, sugerimos: • Hidroarsenicismo Crónico Regional endémico (HACRE) en Argentina. Prof. Santiago C. Besuschio. http://www.dsostenible.com.ar/tecnologias/ hacre.html • Arsénico en aguas subterráneas criterios para la adopción de límites tolerables. Varios autores.

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MATERIAL BIBLIOGRÁFICO ÁREA DE SALUD MENTAL Violencia y familia Médica Psiq. Silvia Valongo. Psic. Lilia Sosa. Psiquiatría Niños. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

El tema violencia es muy abarcativo e incluye diferentes niveles de expresión. Hay que diferenciar entre agresión y violencia: la agresión es un acto instintivo, repentino, que no busca dañar intencionalmente. La violencia, en cambio, es un acto consciente, preparado, cuyo objetivo es producir un daño determinado. Es sumamente importante que tanto la sociedad en su conjunto, como los profesionales de la salud específicamente, le den el lugar y la importancia que corresponde al tema de la violencia familiar. Esto forma parte del empeño en la lucha contra la violencia en general. Desde una perspectiva histórica, la familia aparece como uno de los lugares privilegiados de la violencia, dado que es el lugar del aprendizaje social de base. Los problemas de violencia familiar constituyen un desafío para nuestra sociedad y a diferentes niveles se trata de buscar modos de intervención para remediar, atenuar o resolver dichos problemas. El objeto de este trabajo es abordar una descripción interaccional de estos fenómenos. En las familias que se estructuran según un modo violento, existe un modelo circular específico en las interacciones. El modelo circular puede explicarse a través de eventos interdependientes. Si ‘A’ lleva a ‘B’, ‘B’ lleva a ‘C’ y ‘C’ lleva a ‘D’, se trata de un sistema lineal. Pero si ‘D’ envía a ‘A’, el sistema es circular y escapa a la lógica del sistema precedente. El mensaje es una información que circula a través de canales comunicacionales verbales, no verbales y contextuales. La retroacción es el proceso según el cual una parte de la información es reenviada al sistema que de esta manera se autorregula. La retroacción positiva provoca una desestabilización del sistema mientras que la retroacción negativa mantiene el equilibrio. Acto de Violencia Se entiende para acto de violencia todo ataque a la integridad física y psíquica del individuo con un sentimiento de coacción, apremio y peligro percibido por el sujeto. Si bien la familia fue siempre un lugar sin ley, existe actualmente una marcada tendencia a asimilar el espacio famil1 2

iar al espacio social suprimiendo las últimas barreras que permitían creer que en la familia, sus integrantes podían sustraerse a la ley general e igualitaria. Para paliar esta irregularidad se han tratado de encontrar mecanismos socializados de reglamento de conflictos, introduciendo la ley social en el área familiar. El Dr. Reynaldo Perrone con su Grupo de investigación “Violencia y Familia” del Institut de Formation et d’Application des Thérapies de la Communication de Saint Etienne (IFACT) parte de una serie de supuestos a tener en cuenta: 1º. La violencia no es un fenómeno individual, sino la manifestación de un fenómeno interaccional. 2º. Los participantes de una interacción están todos implicados y son por lo tanto responsables. 3º. En principio todo individuo mayor, teniendo las capacidades suficientes para una vida autónoma, es el garante de su propia seguridad. Si él no cumple con esta responsabilidad, estimula los aspectos no controlables y violentos del otro, y así organiza y mantienen una interacción violenta. Esta idea permite concebir las relaciones humanas bajo la forma de un sistema transaccional donde cada individuo debe realizar operaciones que tienden a salvaguardar su seguridad personal. Si estas operaciones no se realizan, las transacciones se organizan de tal manera que la emergencia de la violencia se vuelve posible.

4º. Cualquier individuo puede ser violento bajo modalidades

o manifestaciones diferentes. Se trata de una situación de equilibrio inestable entre violencia y no violencia en el mismo individuo, más que de estados opuestos donde el uno excluye al otro. Interacción violenta

Se podrían plantear dos formas de violencia en relación con dos formas de interacción: a) la violencia “agresión - cólera” se observa entre dos personas que se hallan en relación simétrica. b) la violencia “castigo” se observa entre dos personas que se hallan en relación complementaria. Precisemos lo que hay que entender por relación simétrica1 y relación complementaria2. Puede describírselo como rela-

WATZLAWICK P., BEAVIN BAVELAS J. Y JACKSON D.D.: “Teoría de la Comunicación Humana”. Cap. 2. Biblioteca de Psicología. 1997. Op. cit.

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ciones basadas en la igualdad o en la diferencia. a) En la relación simétrica. Los participantes tienden a igualar su conducta recíproca. Sean debilidad o fuerza, bondad o maldad, la igualdad puede mantenerse en cualquiera de esas áreas. b) En la relación complementaria. La conducta de uno de los participantes complementa la del otro. Un participante ocupa la relación superior mientras que el otro ocupa la inferior, esta interacción puede estar establecida por el contexto sociocultural (relación madre hijo, médico paciente, alumno profesor). O ser el estilo idiosincrásico de relación. En la relación complementaria, los miembros presentan un status desigual. El “pattern” se basa en la aceptación y la utilización de las diferencias. En cada una de estas dos relaciones, es posible inferir ciertas características diferenciales en cuanto a la forma de la violencia. 1) En la relación simétrica: La violencia se convierte en golpes, en agresiones recíprocas que pueden llegar hasta la muerte. A veces hay períodos de calma durante los cuales los actores pueden prestarse asistencia. En este tipo de relación la identidad está preservada, existe una cierta autoestima y a pesar del rechazo y de la violencia, se reconoce, existencialmente al otro. 2) En la relación complementaria: La violencia toma la forma de un castigo. Es el caso de los niños descuidados, encerrados en el armario, en el sótano. Puede haber una falta de asistencia, una ruptura y una carencia total de la relación afectiva y de cuidados maternos. Notamos en ambos miembros una autoestima muy baja; en el castigado, un trastorno importante de la identidad y el sentimiento de tener una deuda hacia el otro que justifica los golpes, haciéndolo sufrirlos sin decir nada. El actor emisor es a menudo rígido, carente de empatía, impermeable al otro y a su diferencia salvo en lo que ésta le muestra de peligroso para su propia existencia. Está impregnado de ideas fijas, sometido a repeticiones, y a comportamientos encaminados a corregir lo que es diferente de él. Se nota una denegación del otro, un no reconocimiento de su identidad. En los dos casos se nota, en el que es violento, un deseo de modelar al otro hasta fracturarlo para hacerlo volverse lo que “tiene que ser”, es decir, conforme a la imagen de su propio mundo. Organización relacional de la violencia Es bastante excepcional ser testigo de una secuencia de interacción violenta. La presencia de un observador en una situación de violencia modifica el marco de funcionamiento de esta secuencia. En cambio, es frecuente poder recoger a posteriori los testimonios de los protagonistas, a veces incluso en caliente. Hay que destacar el carácter repetitivo, incluso casi estereotipado de las secuencias en las que emerge la violencia.

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El contexto de la violencia Casi siempre se observa una participación e incluso una preparación de la secuencia de violencia. Todos los participantes están incluidos en la secuencia. Este marco se compone de:  un aspecto espacial: es el territorio donde la violencia es admitida, el lugar de la interacción violenta. Es a menudo señalado y delimitado con tanto rigor como el del ring, el circo o el estadio.  un aspecto temporal: el momento del desencadenamiento de la interacción y la cronología de la acción están predeterminados.  un aspecto temático: en el sentido en que están previstos ciertos acontecimientos, circunstancias, contenidos de comunicación que desencadenan el proceso. Este conjunto de elementos tienen un valor de señal tal como el de los tres golpes en un teatro. Estos aspectos del marco son siempre identificables pero su valor relativo varía de una situación a otra. Es por eso que estos fenómenos deben ser analizados en términos de comunicación. En vez de hablar de actitudes, de comportamientos, de intenciones, etc... conviene utilizar aquí los conceptos de emisor, receptor, mensaje. Por supuesto, como en toda comunicación, se produce una distorsión perceptual entre el código del emisor y la descodificación por el receptor. En todos los casos, estos mensajes puntuales son los desencadenadores inmediatos de la violencia. El acto violento Sistema de Creencias y Modelo del Mundo El hombre, para vivir en sociedad, para organizar su existencia, necesita puntos de referencia. Estos últimos son fundamentales, ya que jalonan el tiempo y el espacio, le dan un sentido al devenir y una connotación a los actos vividos, sea directamente, sea indirectamente. Cada hombre es protagonista, testigo y depositario de situaciones vividas por él o por los otros, y el valor dado a estas miríadas de acontecimientos depende de las tablas de descodificación personales y colectivas. Le da un valor y una significación a sus percepciones y esto le sirve para elaborar su mapa del mundo que lo rodea. De hecho, realiza operaciones de distinción, ordenando el conjunto de sus percepciones y se construye así su universo cognitivo. Sin esta planificación no le sería posible sobrevivir y estaría permanentemente amenazado por un caos que lo destruiría. Cuando ordena, le da un valor singular a los objetos percibidos y después un valor absoluto, “real”, inmutable en el cual cree.

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Construye un mundo adecuado a sus necesidades, recreando una realidad que pasará a ser la suya, y que de ahí en más podrá compartir. De este modo, cree en una realidad verdadera que organiza sus acciones y su pensamiento. El modelo del mundo es el mapa, del que se sirve para ubicarse en la realidad, así como el mapa le sirve al viajero para ubicarse en el territorio. Pero el mapa no es el territorio, según lo ha explicitado G. Bateson. Se puede entender por “modelo del mundo” el sentido subjetivo, singular, otorgado a las percepciones, el orden acordado a los objetos percibidos así como el valor relativo comparativo dado a esos objetos, la relación subjetiva única establecida percepción tras percepción, distinción tras distinción, experiencia tras experiencia. Cuando el conjunto de experiencias vividas por sí mismo y por los demás a través de las generaciones constituye un todo coherente y funcional, este conjunto se vuelve un sistema de creencias a las cuales se adhiere, en las que se cree y de las que se sirve para actuar. Tal es, el “Sistema de Creencias”. Amenaza y ruptura del Sistema de Creencias Ahora parece posible entender el concepto de “amenaza y ruptura del Sistema de Creencias”. Se da por sentado que cada individuo prueba y confronta su Sistema de Creencias. Este hecho moviliza y hace entrar en juego estrategias de acomodación o mecanismos defensivos y de transformación de su sistema de creencias y del otro.

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realidad se vuelve necesaria. El acto violento puede ser interpretado así. Efectivamente, el acto violento aparece, según este punto de vista, como “un mensaje analógico de normalización del otro”, o como “una acción encaminada a la normalización de la otra realidad”. La característica fundamental de esta acción, de este mensaje analógico, es que responde a una consigna prioritaria de normalización, es decir hacer que el otro corresponda al sistema de creencias propio. Referencias bibliográficas •

WATZLAWICK P., B. BAVELAS J. y JACKSON D.D.: “Teoría de la Comunicación Humana”. Barcelona, Herder; 1997. Cap. 2. Biblioteca de Psicología.

•

PERRONE R.: “Violencia y Familia. Una Teoría Explicativa”. Art. publicado en el Journal Terapia Familiare. Rivista interdisciplinare di ricerca ed intervento relazionale, Roma , Italia.

•

ROLDÁN C.: “Violencia Adolescente. Una responsabilidad de todos”. Artículo publicado en Revista Nueva. Año 1998.

•

VALONGO S. y SOSA L.: “Desarrollo evolutivo de la familia y sus disfunciones”. Área ‘El Ser Humano y su Medio’. Facultad de Ciencias Médicas, UNR, 2003.

•

PADILLA E: “Abuso sexual del niño en la familia: un resumen guía sobre el tema”. Art. publicado en el Journal Terapia Familiare. Rivista interdisciplinare di ricerca ed intervento relazionale, Roma, Italia.

Por cierto, el encuentro de dos seres con creencias diferentes no es un hecho trivial, ni tampoco lo es el encuentro de dos seres con sistemas de creencias que se parecen. Efectivamente todo sistema de creencia (incluso cada ideología) está dotado de una fuerte coherencia interna que actúa como una coraza protectora contra la conmoción de la confrontación con otra realidad. Un sistema de creencias no tiene necesidad de ser compatible con la realidad, pero debe darse una lógica y una coherencia interna que justifiquen su existencia. Las contradicciones no tendrán importancia mientras las redefiniciones sucesivas del contexto garanticen la permanencia de la lógica planteada. Pero más allá de este estado, la coherencia misma se fisura y aparecen entonces las acciones de acomodación. Si la acomodación es imposible, se crea una situación de ruptura inminente del sistema de creencias y, en consecuencia, de la idea global que el sujeto se hace de su propia existencia. Normalización y acto violento en su contexto En este punto una acción dirigida a normalizar “la otra”

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ÁREA DE SALUD MENTAL Los niños víctima de violencia Médica Psiq. Silvia Valongo y Psic. Lilia Sosa. Psiquiatría Niños. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Los niños, por su natural dependencia de los adultos –y en especial, por supuesto, de los padres– son las víctimas más fáciles del ejercicio ilegítimo de la fuerza y los que menos posibilidades tienen de buscar ayuda y protección espontáneamente. De esta violencia, el maltrato, es el más frecuente. Los efectos destructivos de estos actos pueden dañar definitivamente una vida que recién está en sus comienzos, o por lo menos, producir ciertos efectos perniciosos de muy larga duración. La experiencia clínica muestra que los efectos a largo plazo del abuso son dañinos para la autoestima, la habilidad para relacionarse y para un buen ajuste en la vida emocional. La extensión del daño tendrá que ver con las posteriores experiencias del individuo, inclusive si ha tenido o no algún tipo de ayuda terapéutica. El problema del abuso en niños no está limitado a determinados estratos sociales o económicos, a niveles intelectuales, razas o religiones. Hay aumento en la incidencia en malos tratos en niños menores de tres años, con gran porcentaje por debajo de los seis meses. “…el abandono y el maltrato infantil son la expresión en el niño de una enfermedad en los adultos”. Refleja una grave alteración familiar y a su vez la familia está inserta en una comunidad que no protege a sus miembros más vulnerables, arriesgándose a una disfunción social integral. “...el niño golpeado no es más que la última faz del espectro del Síndrome de Malos Tratos”. Consideramos maltrato a diversos tipos de abuso y negligencia:

 abuso de drogas en la primera infancia: cuando a un progenitor se le inculpa la responsabilidad de administrar sustancias potencialmente nocivas sin prescripción médica.  negligencia en la alimentación.  omisión de tratamiento médico. Los malos tratos en la infancia imponen al médico dos responsabilidades “la de descubrirlos” y la “de denunciarlos”. Pautas para el diagnóstico de Malos Tratos  la anamnesis: Es raro una confesión directa del causante. Se debe interrogar a los padres sobre ciertos ítems al respecto del posible accidente. Si el niño lesionado es mayor de tres años, conviene interrogarlo sin la presencia de los padres.  traumatismo inexplicable.  historias discrepantes.  historias inverosímiles.  demora en la asistencia médica.  insuficiente desarrollo.  conducta de los padres que induce a sospechar abuso o negligencia.  examen físico:  la reacción de un niño normal es el llanto; una actitud pasiva, sin quejarse, sin pedir ni buscar la mirada de los progenitores, son datos sospechosos.

 abuso físico: los niños golpeados o apaleados, lesiones causadas por un progenitor u otra persona encargada del cuidado de un niño, puede consistir en contusiones, quemaduras, traumatismos cefálicos y fracturas.

 descuido o falta de higiene.

 abuso emocional: niños abandonados, niños objeto de continuas reprimendas, intimidaciones, acusaciones y muestras de indiferencia. Este trato equivale a una mutilación de la personalidad en desarrollo.

 retraso neurológico madurativo para la edad.

 abusos sexuales: es probablemente el que con menor frecuencia se diagnostica, reviste varias formas: niños golpeados cuyas lesiones están predominantemente en el área genital, niños que han sufrido un intento o la consumación de coito u otro contacto genital con un adulto (por ej. masturbación recíproca) y niños que han sido involucrados en actividades sexuales de adultos (participar en filmaciones pornográficas).

 traumatismos intraabdominales.

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 grado de desnutrición valorado por las tablas pertinentes.  alteraciones del comportamiento y conducta.  lesiones a nivel cutáneo.  lesiones oculares.  hematomas subdurales.  si hubo abuso sexual, es imprescindible realizar examen genital.

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 exámenes complementarios:  chequeos hemáticos y urinarios.  radiología: es uno de los exámenes complementarios más importantes que coadyuvan al diagnóstico.  enfoque médico legal: 1. dar intervención policial, en estos casos no se debe mantener el secreto médico. 2. comunicar a sus superiores jerárquicos.  tratamiento ante la sospecha:  hospitalización del niño. El objeto es proteger al niño hasta que se haya dilucidado la cuestión de la seguridad en su domicilio.  tratamiento de las lesiones y de la desnutrición.  ofrecer la ayuda necesaria a los padres.

Referencias bibliográficas •

WATZLAWICK P., BEAVIN BAVELAS J. y JACKSON D.D.: “Teoría de la Comunicación Humana”: Cap. 2. Biblioteca de Psicología, 1997.

•

PERRONE R.: “Violencia y Familia. Una Teoría Explicativa”. Art. publicado en el Journal Terapia Familiare. Rivista interdisciplinare di ricerca ed intervento relazionale, Roma, Italia.

•

VALONGO S. y SOSA L.:“Desarrollo evolutivo de la familia y sus disfunciones”.

•

PADILLA E.: “Abuso sexual del niño en la familia: un resumen guía sobre el tema”. Art. publicado en el Journal Terapia Familiare. Rivista interdisciplinare di ricerca ed intervento relazionale, Roma, Italia.

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ASENJO G., MÁRTIRE W., MICHELETTI G.: “Sindrome del Niño Maltratado” (Trabajo Monográfico)

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SEMIOLOGÍA CLÍNICA Consulta médica: maltrato-violencia Prof. Tit. Alberto Muniagurria. JTP Gloria Pizzutto. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

La violencia familiar es definida como: “abuso de poder o la dominación y victimización de una persona en el terreno físico o emocional por otra con mayor poder”. Crean o mantienen una diferencia de poder, las diferencias de recursos financieros, las conexiones familiares y las incapacidades del estado de salud.

2) Evaluar e investigar exhaustivamente las injurias de los pacientes. 3) Documentar en la historia clínica los hallazgos de antecedentes familiares o físicos. 4) Dar crédito a “todo” lo expuesto por la víctima.

Lo expuesto genera un control inapropiado e intimidación de uno hacia otro en la relación humana.

5) Mantener la confidencialidad, respetar la autonomía y privacidad.

Un mal uso de poder, especialmente la violencia física o intimidación psicológica, constituye el Abuso.

6) Derivar a redes apropiadas que trabajen junto al médico.

Un perpetrador es una persona que permite o realiza acciones que constituyen abuso o negligencia. Entiéndase por negligencia, descuido u omisión, falta de aplicación.

8) Realizar un seguimiento continuo.

El término golpeador se refiere más específicamente, a un perpetrador que toma a su servicio la violencia física. Los roles de género son flexibles en las relaciones interpersonales. Los novios o maridos generalmente son perpetradores y las novias o esposas son las víctimas.

7) Brindar contención al paciente y su familia.

9) Reportar a las autoridades policiales o servicio de protección a todo niño o adulto, como lo estipule la ley. 10) Mantener una actitud objetiva y neutral en el abordaje de estas situaciones. Complicaciones frecuentes de violencia Agudas

Factores de riesgo de violencia 1) Alcoholismo / Abuso de drogas. 2) Factores estresantes externos. 3) Pobreza o dificultades financieras. 4) Desavenencias familiares. 5) Divorcios o separaciones.



Contusiones, heridas, fracturas



Uso excesivo de atención médica o quirúrgica



Trauma abdominal





Trauma craneal, oral

Dolor crónico: cefaleas, espalda, articulación témporomandibular y pélvica



Trauma vaginal, anal



ETS, hepatitis B, HIV



Problema gastrointestinal



Embarazo no deseado





Complicaciones obstétricas: aborto, RN muerto o bajo peso

Conductas negativas: ETS, alcoholismo, uso de drogas, desórdenes alimenticios



Depresión, ansiedad crónica, stress postraumático, dificultades sexuales, suicidio, somatización

Agudas

6) Cambios en el ciclo de la vida. 7) Roles conflictivos o reglas rígidas en la familia.



Depresión, suicidio

8) Antecedentes familiares de abuso.



Stress postraumático, terror nocturno

9) Incapacidad mental o física de un familiar. 10) Tendencia al aislamiento social.

Crónicas

Crónicas



Principios generales a las formas de violencia 1) Estar alerta a los signos de abuso o negligencia.

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Desarrollo de la entrevista médica dónde se presume violencia La técnica utilizada es de preguntas abiertas a específicas, por ejemplo:

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 Abuso de sustancias por parte del paciente o de su pareja.  Somatización permanente.  Disfunción sexual.  Depresión.

– ¿Tenés pareja? Hablame sobre tu relación de pareja. Las personas tienen distintos modos de mostrar desacuerdos o enojos. Algunos hablan bajo, otros gritan, amenazan, golpean o usan armas. Una forma de preguntar acerca de esto es:

– ¿Cómo se muestra tu pareja cuando se enojan o están en desacuerdo? Esperar por la respuesta, luego interrogar con preguntas directas, por ejemplo: 1) ¿Lo ha dañado o amenazado su pareja alguna vez? 2) ¿Ocurre siempre el daño o amenaza? 3) ¿Eres tratada mal en todos los aspectos? 4) ¿Destruyó alguna vez tu pareja alguna cosa que tú cuidaras o quisieras? 5) ¿Te fuerza a tener sexo cuando tú no quieres? ¿Se produce alguna lucha física en esos casos? 6) ¿Te obliga sexualmente a hacer cosas en las que tú no acuerdas? 7) ¿Te sabotea para usar anticonceptivos porque él no quiere usar condones?

 Injurias físicas frecuentes.  Recordar que la autonomía y privacidad del paciente debe ser respetada en todo momento. Sólo se rompe este compromiso en caso de peligro de vida del paciente.  Durante el interrogatorio se deberá evitar comunicar al paciente que de alguna manera es responsable de esta situación, ej.: “¿Por qué estás viviendo con él / ella?” En caso de detectar algún signo, se coloca en la historia clínica, “propenso a accidentes”, principalmente si está cursando un embarazo o postparto, para que otros colegas estén al tanto, en caso de concurrir a la guardia por algún accidente. El golpeador es frecuente que actúe con más vehemencia en estos ciclos de vida, dado que su víctima tiene naturalmente menor poder en esas situaciones. Ej.: “caídas de escaleras”; “se quemó con agua hirviendo” o “fue un accidente doméstico”. Los estudios complementarios deben solicitarse ante injurias específicas o infecciones. Se debe estar principalmente alerta por complicaciones del embarazo o enfermedades de transmisión sexual (ETS). Elementos que específicamente se relacionan con parejas abusivas 1) Diferencia de poder en la relación (emocional; financiera). 2) Incapacidad temporaria o permanente.

8) ¿Te ha amenazado con hacerle algo a los niños? ¿Sabes si intentó abusar de ellos alguna vez?

3) Una orientación personal: “creer que la violencia es una solución aceptable a los conflictos y problemas de la pareja”.

9) ¿Sientes miedo de tu pareja?

4) Historia familiar o personal de abuso.

1. ¿Impide tu pareja que veas a tus amigos, que dejes tu casa, que vayas al trabajo o que sigas estudiando? 2. ¿Bebe o se droga tu pareja? ¿Cómo actúa contigo en esas ocasiones? 3. ¿Se hace responsable de sus culpas o errores? ¿Usa la agresión para resolver los conflictos en la relación? ¿Promete cambiar? Es importante durante el desarrollo de la entrevista estar atento a:  Inestabilidad laboral del paciente.  Disturbios en el sueño. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

Conceptos de poder y control

Abuso físico

Abuso emocional

Amenazas

Zancadillas/patadas

Subestimar

Sacar a los niños

Empujones/puñetazos

¿Estás loco?

Amenazas físicas

Arrebatar/golpear

¡Qué maldad!

Tirar el pelo/morder

“Juego mental”

Amenazar con revelar secretos

Estrangular/arrojarse

Amenazar con suicidarse

Uso de armas

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Uso de privilegio Eres mi siervo Actúa como “el gran master” Toma todas las decisiones

Uso de los niños Haciendo sentir “culpa” sobre la crianza Usando las visitas para hostigar o preocupar Usando a los niños como mensajeros



Aislamiento

Abuso sexual

Para control de la pareja

Atacar físicamente

A quién ve su pareja Con quién habla

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Obligar a... Su pareja es un objeto sexual

Adónde va su pareja

Abuso económico

Intimidar

Para retener la pareja

Gestos, voz alta

Demostración de recursos

Destrucción de elementos

Interrogar: ¿cómo vas a mantenerte?

Asesinato, daño o amenaza de mascotas

Concesión: “te doy plata, pero...”

Los pacientes golpeados deben ser derivados, cuando se sospecha violencia, a centros de especialistas y, llegado el caso, denunciarlo a la justicia. En general el golpeador suele responder con eufemismos, ej.: “no fue así desde el principio”; “perdí el temperamento”; “fue autodefensa”; “estábamos jugando al combate”. Los golpeadores deben ser advertidos de que la conducta que adoptaron es ilegal y deben ser derivados a programas de rehabilitación.

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FISIOLOGÍA HUMANA Hemostasia y grupos sanguíneos Prof. Nora Silvia Figueroa, Inés Demaría y Jorge Molinas

Introducción Hemostasia Luego de una lesión vascular, la pérdida de sangre se detiene con la formación de un tapón hemostático, cuya disolución se consigue con la acción del sistema fibrinolítico, mientras que paralelamente se produce la reconstrucción total o parcial de la pared afectada. La coagulación y la fibrinolisis deben ser comprendidas como un sistema en equilibrio dinámico: una coagulación fisiológica latente se opone a la fibrinolisis fisiológica latente. Para que esto ocurra se necesita: una adecuada perfusión del sistema vascular, una perfecta eliminación de los productos activos de la coagulación y la fibrinolisis por el sistema reticuloendotelial. La capacidad hemostática real depende del equilibrio entre los siguientes mecanismos: 1. Síntesis de proteínas de la coagulación y la fibrinolisis, sobre todo en el hígado. 2. Presencia de megacariocitos plaquetógenos en médula ósea. 3. Continuo recambio, degradación y activación de esas proteínas en la periferia. 4. Eliminación de los productos finales de la coagulación y fibrinolisis por el sistema reticuloendotelial. 5. Presencia y funcionamiento de los inhibidores fisiológicos de la coagulación y de la fibrinolisis. La alteración de alguno de estos mecanismos lleva a una hipo o hipercoagulabilidad, con expresión clínica o no, de acuerdo a la magnitud del efecto. El paciente consulta por: • Screening preoperatorio. • Antecedentes familiares de patologías de la hemostasia. • Cuadro clínico presente, para realizar diagnóstico. • Monitoreo de tratamiento. La exploración básica de la hemostasia estudia: • El sistema vascular. • Plaquetas. • Coagulación y sus inhibidores. • Fibrinolisis y sus inhibidores. La anormalidad puede traducirse clínicamente en hemorragia o trombosis. Valores normales en las pruebas de laboratorio no descartan patologías hemorrágicas ni trombóticas, frente a una sospecha clínica de cualquiera de estas alteraciones deben realizarse estudios especializados. Sabemos que la coagulación sanguínea es un proceso biológico destinado a la transformación de una glicoproteína plasmática, el fibrinógeno, en un polímero insoluble, la fibrina,

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con fines hemostáticos. Clásicamente se distingue una vía extrínseca, cuya activación es secundaria a la lesión tisular con liberación de sustancias procoagulantes y una vía intrínseca, puesta en marcha por la sola presencia de superficies “extrañas”, sin aporte de sustancias exógenas a la sangre. Hoy sabemos que existen diversas interacciones entre ambas vías y que no pueden considerarse como sistemas alternativos aislados. Grupos sanguíneos Los antígenos de los grupos sanguíneos son haloantígenos, es decir sustancias presentes en la superficie de algunas células en determinados individuos y ausentes en otros de la misma especie donde son inmunogénicos. Se conocen múltiples sistemas pero los dos más importantes son el sistema ABO y el sistema Rhesus. En el hidrops inmune (enfermedad hemolítica del recién nacido causada por incompatibilidad madre/hijo con alta significancia clínica) y en las incompatibilidades mayores y menores en transfusiones sanguíneas los sistemas que causan enfermedad clínicamente significativa son, fundamentalmente, el ABO y algunos antígenos del sistema Rh. La comprensión de su patogenia ha disminuido notablemente su incidencia. Los caracteres de la sangre no sólo tienen importancia clínica sino también importancia médica legal. Objetivos generales •

Comprender dos importantes aspectos fisiológicos de la sangre: la hemostasia y los grupos sanguíneos. Objetivos específicos

1. Conocer los mecanismos fisiológicos que determinan la formación de un coágulo de fibrina. 2. Conocer las pruebas de laboratorio que pueden utilizarse para obtener información rápida sobre la integridad del proceso hemostático y que permiten, ante la alteración de alguna de ellas, individualizar la etapa de la misma que está involucrada. 3. Comprender las interacciones de las diferentes etapas del proceso hemostático entre sí y con otros mecanismos fisiológicos o no (proceso de fibrinolisis, inflamación, inmunidad, anticoagulantes) 4. Comprender el patrón autosómico en la transmisión de los grupos sanguíneos. Describir los anticuerpos en el sistema ABO y los relacionados con el sistema Rh. 5. Relacionar la herencia de los grupos sanguíneos con la posibilidad de la aparición de la incompatibilidad madre/hijo entendiendo que el conocimiento de su etiología 2020

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contribuye a la disminución de su incidencia. Duración •

2 horas. Bibliografía sugeridad

•

Fisiologia Humana de Houssay 7ª Edición – Horacio Cingolani – Alberto B. Houssay. 2001. Método de trabajo

a) Tareas previas al laboratorio a.1. Lectura de la actividad número 1 del laboratorio. a.2. Asistencia al seminario disciplinar “hemostasia y grupos sanguíneos” y lectura de contenidos teóricos sobre “hemostasia” y “grupos sanguíneos”. b) Actividad durante el laboratorio Trabajo grupal, discusión y desarrollo de las actividades 2,3 y 4 de la guía. c) Tareas posteriores al laboratorio Integrar los conocimientos adquiridos en el transcurso del laboratorio disciplinar de Fisiología con los desarrollados en las tutorías

ACTIVIDAD Nº 1 (Lectura previa a su asistencia al laboratorio) Observe el coagulograma básico y relacione cada una de las pruebas con las etapas del proceso hemostático.

Pruebas básicas de coagulación

Tiempo de sangría

Métodos

Valores Normales

Método de Ivy

2 a 6 minutos

Método de Mielke

2 a 7 minutos

Método de Duke

1 a 4 minutos

Los dos primeros son más sensibles y se realizan en el antebrazo por medio de incisiones localizadas. Prueba del lazo: se estudia aumentando la presión sanguínea intracapilar, por obstrucción del retorno venoso por medio de un maguito de presión o disminuyendo la presión extracelular, aplicando una presión negativa. Debe observarse la aparición de petequias. Con el primer método, se considera patológico la aparición de más de 3 petequias. Con el segundo, la positividad del test, se gradúa por medio de cruces, desde (+) cuando hay pocas petequias en la cara anterior del antebrazo hasta (++++), cuando las petequias son de gran tamaño y confluyen en el antebrazo. • Retracción del coágulo: depende de la concentración de

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• • • •

•

•

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fibrinógeno, número y función plaquetaria. Se coloca 1 ml de sangre en 3 tubos de hemólisis a 37ºC por dos horas y se observa la retracción del coágulo. Puede informarse normorretráctil, hipo, hiper o arretrátil. Recuento de plaquetas: 150.000 a 400.000 / mm3. Tiempo de coagulación (TC): temperatura 20-30 ºC = 6 a 12 minutos 30-37 ºC = 5 a 10 minutos Tiempo de coagulación de plasma recalcificado (TPR): valores de referencias 90 a 180 segundos. Tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT): los resultados se expresan en segundo, acompañados del valor normal obtenido a partir de una mezcla de plasmas normales y pueden acompañarse de la razón paciente / control. Generalmente oscilan entre 35 a 45 segundos. Tiempo de trombina (TT): el tiempo de trombina es prolongado cuando el valor del paciente excede en 4 segundos al valor normal del día. Los tiempos normales utilizando trombinas de 15 U / ml darán entre 13 y 15 segundos. Tiempo de protrombina: la sensibilidad del test depende de la tromboplastina utilizada. Cuando se emplea tromboplastina humana o de conejo (no comercial) el TP normal es de 12-13 segundos. Con tromboplastinas recombinantes los plasmas de individuos normales dan tiempos muy cortos; como la cinética de la reacción es demasiado rápida, no se detectan pequeñas variaciones en las actividades de los factores de la coagulación. Los resultados se expresan en porcentaje de protrombina. Valores de referencia (tromboplastina no comercial) Adultos: 80-100% Niños: 68-100% Recién nacido (sin tratar con vit. K al nacer): 10-100% Porcentajes de protrombina mayores de 100% no tienen significación clínica.

En el caso de los pacientes en tratamientos con anticoagulantes orales se informa la Razón Internacional Normatizada (RIN o INR). El RIN se define como el TP paciente /TP normal)ISI, donde ISI es el índice internacional de sensibilidad de la tromboplastina utilizada referida al patrón internacional de tromboplastina. La conclusión práctica es que sólo se podrán transformar en RIN los resultados de TP si se conoce el valor de ISI para el lote de tromboplastina que se está utilizando y por lo tanto se debe exigir al fabricante que especifique su valor. De la selección de la tromboplastina para el control del anticoagulado dependerá su sensibilidad, se recomienda un ISI < 1.5, esta recomendación se basa en la necesidad de disponer de productos sensibles al déficit del factor VII, lo que es importante en la fase inicial del tratamiento. Con la reciente introducción de tromboplastinas recombinantes con ISI cerca de 1.0 puede mejorar significativamente la confianza y reproductibilidad en los valores de RIN. El cálculo del RIN le permite al médico conocer si un tratamiento con anticoagulantes para una patología determinada

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ha llegado al nivel terapéutico recomendado. Por ejemplo, para la prevención de la TVP (trombosis venosa profunda) se recomienda límites de RIN entre 2-3, ideal 2.5. Grupos sanguíneos Los grupos sanguíneos son sistemas de proteínas presentes en la membrana de los eritrocitos que funcionan como antígenos (moléculas capaces de ser reconocidas por el sistema inmune). Los sistemas de antígenos más conocidos son el sistema ABO y Rh (Rhesus). El sistema ABO está compuesto por cuatro grupos sanguíneos según presencia o ausencia de los antígenos: A, B, AB (presencia de ambos antígenos) y O (ausencia de ambos). Para heredar los mismos los genes Ay B son codominantes y O es recesivo. El sistema Rh es un sistema de antígenos dentro de los cuales el más importante es el D, definiendo como Rh positivo al portador del antígeno y Rh negativo a quienes no lo poseen en la superficie del eritrocito. La herencia de este antígeno se hace a través del gen D (dominante) y el d (recesivo). El sistema inmune provee anticuerpos específicos generados en forma natural o adquiridos contra estos antígenos. Los anticuerpos naturales son, generalmente, de tipo IgM, no atraviesan la placenta y se encuentran sin necesidad de contacto previo con el antígeno, generándose contra el sistema ABO, en respuesta a sustancias de origen bacteriano o vegetal de composición semejante a los antígenos de grupo. Produce aglutinación de glóbulos rojos al ser pentamérica la estructura de la IgM. Los anticuerpos adquiridos son, casi siempre, de tipo IgG (atraviesan placenta) y para adquirirlos el individuo debe tener contacto previo con los antígenos del sistema Rhesus. Estos anticuerpos, al tener una estructura monomérica, no producen aglutinación de glóbulos rojos. Cualquiera de estos anticuerpos puede generar la activación de mecanismos inmunológicos como el complemento u otros para destrucción de los eritrocitos. Los individuos con un antígeno determinado no poseen normalmente anticuerpos contra el mismo, por lo tanto la configuración de los grupos sanguíneos es la siguiente:

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duo entra en contacto con antígeno D en una transfusión de sangre Rh(+) o durante el contacto de una madre Rh(-) con sangre fetal Rh(+) que se produce en el canal de parto. Esta sensibilización de una madre Rh(-) puede llevar a que los anticuerpos IgG anti D atraviesen la placenta en futuros embarazos que afecten a fetos Rh(+), cuyos eritrocitos expresan antígeno D. Los eritrocitos fetales unidos a los anticuerpos son retenidos en el bazo, determinando una hemólisis extravascular. Esto produce anemia fetal, hiperbilirrubinemia y hepatoesplenomegalia, lo que conlleva a una reducción en la síntesis de albúmina con disminución de la presión oncótica y el consecuente desarrollo de edema generalizado (hydrops). Si el deterioro persiste se desarrolla acidosis metabólica, insuficiencia cardiaca y muerte. Esta incompatibilidad Rh en el embarazo es la forma más frecuente de enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido, y hoy puede ser prevenida mediante profilaxis con inyección de suero anti anti D (anticuerpos contra el anticuerpo anti D), generalmente aplicados en la semana 28 de gestación y cercano al parto. En caso de descubrirse la enfermedad en forma tardía se utiliza transfusión sanguínea al feto intraútero o por vía peritoneal si ya se trata de un recién nacido. Durante una transfusión sanguínea de cualquier tipo pueden surgir también incompatibilidades en grupo y factor. La destrucción de los glóbulos rojos del dador con anticuerpos del receptor producen una incompatibilidad “mayor” y la destrucción de eritrocitos del receptor por anticuerpos que se encuentran en la sangre del dador producen una incompatibilidad “menor”. Para evitar la incompatibilidad “mayor” el receptor no debe recibir antígenos para los cuales posee anticuerpos.

ACTIVIDAD Nº 2 Observar los valores normales para la formación del coágulo en cada una de las pruebas y, teniendo en cuenta el principio teórico de cada técnica, fundamentar los principios fisiológicos que determinan esas diferencias de tiempo.

En la tabla puede observarse que los individuos Rh negativo no poseen anticuerpos anti D en forma normal, pero pueden comenzar a sintetizarlos (anticuerpos adquiridos) si el indivi-

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Pruebas de la- Sigla boratorio

Definición

que

Valor de referencia

evalúan hemostasia Tiempo que tarda el plasma ci-

90 a 180

plasma

tratado u oxalatado en formar

segundos

recalcificado

un coágulo de fibrina luego del

Tiempo de

TPR

aPTT

Tiempo de recalcificación plas- 35 a 45

tromboplastina

mática en presencia de cefalina segundos

parcial

(sustituto plaquetario) y de cao-

activada

lín (activación estandarizada del factor XII)

Tiempo de

TP

protrombina

4. Un estudiante secundario de 18 años se presento en la guardia. En el examen físico se observó que la rodilla izquierda estaba hiperémica, tumefacta y dolorosa. No presenta otros signos o síntomas y no toma medicamentos. En el interrogatorio recordó una inmensa hemorragia por la extracción de una pieza dentaria varios meses atrás. Exámenes de laboratorio

agregado de Ca++ Tiempo de

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Tiempo que tarda en coagular

11 a 13

un plasma descalcificado (citra-

segundos

tado u oxalatado) colocado a 37 ºC en presencia de un exceso de tromboplastina tisular y Ca++



ACTIVIDAD Nº 3

Hto.

41%

Recuento de plaquetas

300.000 / mm3

TS

2,5 min.

aPPT

70 seg.

TPR

11 seg.

TT

16 seg.

¿Qué defecto sospecha Ud. que está presente? 5. Un paciente que sufre una enfermedad hepática ha presentado repetidas hemorragias espontáneas en las últimas horas. ¿Cuál podría ser la causa? ¿Qué pruebas encontraría alteradas? 6. ¿Qué estudios bioquímicos estarían alterados para diagnosticar un déficit del factor de Von Willebrand?

ACTIVIDAD Nº 4

Discutir y resolver los problemas de aplicación. 1. A un hombre de 42 años de edad que presenta una hernia de disco lumbar, se le programa una cirugía. Antecedentes de significación: padece de cefaleas tensionales y cada 2 o 3 días ingiere un producto que contiene aspirina para aliviar las mismas.

1. Siempre se considera ideal la transfusión de sangre de igual grupo entre receptor y dador, sin embargo en casos extremos se puede utilizar otro grupo que no genere incompatibilidad mayor. Clásicamente existieron los conceptos de dador universal (0 Rh- ) y de receptor universal ( AB Rh+ ).

Exámenes de laboratorio

Complete los casilleros vacíos de la siguiente tabla con los grupos del dador.

Hematocrito (Hto)

47%

Recuento de plaquetas

310.000 / mm3

Tiempo de sangría (TS)

14 min.

del receptor

1º elección

2º elección

12 seg.

AB

AB

A

B

O

Tiempo de Protrombina (TP)

Analizar el coagulograma. ¿Qué repercusión tendría con respecto a decidir el acto quirúrgico inmediato? 2. Una mujer de 58 años se encuentra internada a efectos de ser sometida a una apendicetomía. Exámenes de laboratorio prequirúrgicos Hto.

42%

Recuento de plaquetas

45.000 / mm3

aPPT

40 seg.

TP

11 seg.

¿Qué riesgos se pueden dar durante el acto quirúrgico? 3. Un paciente al que se le ha colocado un “by-pass” (puente vascular) ha sufrido un proceso de formación de un coágulo intravascular a punto de partida del mismo. ¿Cuál podría ser el mecanismo desencadenante de dicho coágulo? Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

Grupo ABO

Grupo ABO de la sangre donante 3º elección

4º elección

A B O

2. Un matrimonio constituido por esposo de grupo sanguíneo A y esposa de grupo sanguíneo B tiene un hijo de grupo sanguíneo O. El esposo inicia trámites de divorcio por esta causa, acusando de paternidad ilegítima a dos individuos sospechosos, uno de los cuales es de grupo B y otro de grupo AB. ¿Tiene derecho el esposo a iniciar trámites de divorcio ante la evidencia mencionada, independientemente de la calidad de los sospechosos? 3. Si un niño nace con hemólisis se le realizan exanguineotransfusiones (muchas veces de manera reiterada), porque al transfundirle relativamente grandes cantidades de sangre fresca, el niño dispone de eritrocitos funcionales al mismo

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tiempo que los anticuerpos anti D se diluyen. ¿Usaría Ud. sangre Rh positiva o negativa para las transfusiones? ¿Por qué?

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TRAUMATOLOGÍA Fracturas óseas JTP Dr. Rubén Marcos Acosta. Tutor Área Injuria. Traumatología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Definición: la fractura es una solución de continuidad de un hueso. Se pueden clasificar desde el punto de vista etiológico; patogénico; patrón radiográfico; y según el examen clínico. A- Según su causa, las fracturas pueden ser: 1- traumáticas: se producen por violencia externa o interna bien determinada. Ej.: Traumatismo directo sobre la tibia. 2- espontáneas: cuando el traumatismo es tan leve que pareciera producida por un esfuerzo normal. Ej.: paciente anciana con osteoporosis (disminución de la masa ósea) que pisan cargando el peso del cuerpo. 3- patológicas: cuando es debida a la persistencia de un padecimiento óseo que ha debilitado su estructura. Ej.: fractura sobre un hueso con patología previa (neoplasia, etc.).

3- por mecanismo de cizallamiento (de tijera): en los que actúan dos fuerzas opuestas cercanas pero que no se encuentran; produce fracturas transversales. 4- por mecanismo directo o indirecto (compresión sobre el eje): se producen fracturas conminutas.

4- por stress: también llamada por sobrecarga o fatiga. Ej.: atletas sobreentrenados, soldados por marcha forzada. B- Según el punto de vista patogénico: 1- por mecanismo directo: cuando se producen en el nivel donde actuó la violencia. 2- por mecanismo indirecto: cuando la fractura se produce a distancia de la zona en donde actuó la violencia. Ej.: fractura de codo por caída sobre la mano; o por contracción muscular (arrancamiento). C- Según los mecanismos: 1- por flexión: se producen con tercer fragmento cuneiforme; o por flexión pero con un extremo fijo (oblicuas). 2- por mecanismo rotatorio: se producen fracturas espiroideas (causa indirecta). Ej.: fractura de tibia por esquíes.

D- Según el patrón radiográfico: La lectura de la RX debe llevarnos a establecer... 1- LOCALIZACIÓN: •

Diafisarias

•

Metafisiaria

•

Epifisiarias

Es interesante recordar que las fracturas Diafisiarias se pueden clasificar en Estables e Inestables. De aquí derivan dos conceptos; las primeras (estables) son aquellas que no tienen tendencia a desplazarse dentro del yeso una vez reducida la fractura. Es el caso de las fracturas transversales y poco oblicuas. Las fracturas Inestables, pueden ocasionar una perforación de la piel por una punta ósea, transformando una fractura cerrada en expuesta, complicando la lesión (infección).

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Las fracturas Diafisarias según el trazo fracturario pueden ser: SEGÚN LA EXTENSIÓN: •

Completas

•

Incompletas

Las completas se producen cuando el hueso afectado en todo su diámetro queda dividido en 2 o más fragmentos. Entre las fracturas incompletas encontramos las Fracturas en tallo verde de los niños (deben su nombre a que su estuche perióstico no se rompe); el perostio no se ve en la RX. En estos casos, puede existir una fisura muy leve o un arrugamiento de la cortical ósea. E- Clasificación de las fracturas según el examen clínico:

1- Asociada a la tríada de urgencia + shock + hemorragia 2- Fractura con complicación vascular + hemorragia + isquemia

3- Fractura con complicación medular 4- Fractura con luxación.

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UNIDAD 5

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UNIDAD 05 INTRODUCCIÓN Los eritrocitos maduros del hombre carecen de la información genética y no pueden sintetizar proteínas. Tienen una vida media en la circulación de aproximadamente 120 días, lapso después del cual son separados del sistema fagocítico mononuclear y destruidos en el bazo. Los metabolitos producidos por macrófagos y monocitos pasan a hígado y, posteriormente, a intestino. Resulta importante el conocimiento de los procesos fisiológicos, las alteraciones y cambio que se pueden observar por diferentes injurias.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA Susana, de licencia por maternidad, terminó sus tareas domésticas habituales y se sentó a darle de mamar a su bebé de cuatro días. Al mirarlo lo notó algo amarillento y con manchas de coloración ocre en el pañal. Preocupada, se dirigió al Centro de Salud del barrio. En la consulta refiere que un tío materno, hace dos meses que se presenta con decaimiento, dolor abdominal y también “amarillento”.

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PROPUESTAS DISCIPLINARES Objetivos • Observar la utilidad de los estudios cuantitativos de actividad enzimática en sangre y en otros tejidos orgánicos, así como su aplicación para el reconocimiento de las posibles injurias actuantes y de sus mecanismos de acción en función de su prevención. • Lograr la comprensión de la etiología, fisiopatología y el análisis clínico de ictericia.

Contenidos Metabolismo de hemo Transformaciones en sistema monocítico macrofágico, hígado e intestino.

Ciclo enterohepático Pigmentos urinarios.

Biosíntesis y catabolismo Metabolismo de la bilirrubina e ictericia. Aplicación química de las enzimas.

La Injuria Microbiológica Seminario Disciplinar • Virus productores de hepatitis. Enterovirus. Rotavirus. Rabia. Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico y prevención de: • Virus hepatotrofos: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV • Enterovirus: Echo, Coxsackie, Polio* • Rotavirus • Rabia Laboratorio Disciplinar • Bacterias Espiraladas Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico (importancia de la microscopía de campo oscuro) y prevención de Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira, Helicobacter pylori, Campylobacter, Vibrio cholerae y parahaemolyticus

Interacciones medicamentosas

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• Niveles donde pueden producirse y mecanismos de las mismas; importancia de las interacciones en atención primaria de acuerdo a la implicancia clínica de las mismas; consecuencias y conducta a llevar a cabo ante la necesidad de combinar sustancias que interactúen entre sí. Interacciones de sustancias químicas con productos (sustancias) derivadas del metabolismo del individuo.

Anatomía patológica • Acumulaciones intra y extracelulares. • Alteraciones del metabolismo pigmentario. • Alteraciones del metabolismo mineral.

La inequidad de género • La triple carga y el proceso Salud-Enfermedad-Atención.

Noción de causalidad psíquica Semiología • Etiología, fisiopatología y clínica de ictericia, acolia, coluria.

Fisiología • Grupos sanguíneos

Medicina y sociedad • Nociones sobre vulnerabilidad, estrategias de supervivencia, producción y reproducción social Cronograma de trabajo Período: TRES REUNIONES Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas II, planta baja. (área de consulta a expertos)

Recursos educactivos Metabolismo de hemo Recuperar conocimientos • ABRIATA y col.: “Glándulas anexas. Estudio del tubo digestivo”. (Área “Nutrición”) Bibliografía obligatoria • MONGOMERY y col.: “Bioquímica” 6ª edición. 1998 y posteriores. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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Seminario Disciplinar Química Biológica Tema: Metabolismo del Hemo (Este Seminario se despliega en cuaderno de seminarios) GRUPOS SANGUÍNEOS • CINGOLANI H., HOUSSAY A.: “Fisiología Humana” 7ª edición: Cap. 9. El Ateneo, 2004

Ciclo enterohepático • Biosíntesis y catabolismo • FARMACOLOGIA • SNA: adrenérgicos y antiadrenérgicos Bibliografía obligatoria • GOODMAN y GILMAN: “Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica”11ª edición. Tomo1: 58-60

Anatomía patológica Bibliografía obligatoria • Patología estructural y Funcional. Robbins Cotran. 8ª Ed. 2010 y 7º Ed. 2005 Consulta a Expertos • Anatomía y Fisiología Patológicas • Horarios a consultar.

La Injuria Microbiológica Recuperar conocimientos • Seminarios disciplinares Nº 1 y 2 de Microbiología – Área “El ser y su medio” Bibliografía sugerida: • Basualdo J., Coto C., De Torre R.; “Microbiologia biomédica” • Mims, Playfair y col.: Microbiología Médica • Picaso J.J. , García Rodríguez J.A., “Compendio de microbiología médica”. • Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario 2013. • Murray, P., Rosenthal, K. y Pfaller, M. Microbiología Médica. 5º ed. Elsevier. Madrid. 2006. • Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana. 2012. Consulta a Expertos • Microbiología Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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• Horarios a consultar.

La inequidad de género Recuperar conocimientos • Concepto de triple carga. (Área “Trabajo y Tiempo Libre”)

Noción de causalidad psíquica Bibliografía obligatoria • MANINO J.A.: “El inconsciente freudiano y la noción de causalidad psíquica”. Psiquiatría Adultos. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)

Semiología Recuperar conocimientos • GODOY A.: “Paciente con ictericia”. Guía de Estudio. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) • COHEN A.V.: “Ictericia neonatal”. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) Bibliografía obligatoria MUNIAGURRIA A.J. y LIBMAN J.: “Motivos de Consulta” En: Semiología Clínica, Tomo I: Cap.15: 97-101. UNR, Rosario, 1998. (Material disponible en Biblioteca Área Salud y en Recursos Educativos)

Atención Primaria de la Salud - APS Recuperar conocimientos • Concepto de Carné Sanitario. Bibliografía obligatoria • RÍOS L., MANGUPLI A.C. (comps.): “Atención Primaria en Salud”. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)

Medicina y sociedad Bibliografía obligatoria • Perez de Armiño, K., Vulnerabilidad, Diccionario de Acción Comunitaria, http://dicc.hegoa.efaber.net • Berlinger, G., La enfermedad, Lugar, 1991 Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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Consulta a Expertos • Medicina y Sociedad • Horarios a consultar.

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UNIDAD 5 MATERIAL DE ESTUDIO

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CONTENIDO Laboratorios y seminarios disciplinares

• Farmacología - Taller disciplinar • Medicina Legal - Ejercicio legal e ilegal de la medicina • Semiología Clínica - Paciente con ictericia

Material bibliográfico • • • •

Semiología Clínica - Ictericia neonatal Semiología Clínica - Ictericia neonatal 2 Histología y Embriología - Sangre Área de Salud Mental - El inconsciente freudiano y la noción de causalidad psíquica

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LABORATORIOS Y SEMINARIOS DISCIPLINARES FARMACOLOGÍA Taller disciplinar de Farmacología Nº 8 Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

SNA, adrenérgicos y antiadrenérgicos. Objetivo: Utilizar prototipos de fármacos adrenérgicos y antiadrenérgicos para estudiar/recuperar conocimientos fisiológicos de Sistema Nervioso Autónomo (SNA). Como aplicación de este tema se hará una introducción a medicamentos hipotensores.

VI. Recuperar aspectos fisiológicos del SNA colinérgico. Breve repaso sobre síntesis, almacenamiento y descarga de catecolaminas.

Recuperar: Si ya se estudió fisiología del SNA este tema resulta sencillo. En caso contrario será necesario estudiarlo. Este es un tema básico en Farmacología, porque luego al hablar de Fármacos específicos se menciona “tienen efecto adrenérgico, antiadrenérgico o nicotínico” y es necesario saber que significa. Tipos de receptores adrenérgicos y nicotínicos se vieron como ejemplos en Talleres de Farmacodinamia. Contenidos desagregados: Catecolaminas endógenas (adrenalina, noradrenalina y dopamina). Subtipos y características de los receptores adrenérgicos (alfa, beta y dopaminérgicos). Breve repaso sobre síntesis, almacenamiento y descarga de catecolaminas. Terminación de la acción de adrenérgicos endógenos. Interferencia en la síntesis, almacenamiento, liberación, recaptación y metabolismo. Agonismos y antagonismos a nivel de los distintos receptores. Mecanismos de acción directa, indirecta y mixtos. Nociones generales sobre farmacología y aplicación clínica de agonistas beta adrenérgicos como el isoproterenol. Nociones sobre mecanismo de acción y utilidad de fenilefrina, prazosin, alfametildopa, propranolol. Principales diferencias con atenolol, metoprolol y timolol en cuanto a selectividad y/o utilidad clínica. Bibliografía: • Las bases farmacológicas de la terapéutica. Goodman y Gilman. 11ª edición. • Capítulo 9, 10 y 11 del Texto TEMAS DE FARMACOLOGÍA(Malgor-Valsecia) disponible on line http://med. unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/indice_v1.htm

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(Gráfico tomado del texto de Malgor- Valsecia)

I. Receptores adrenérgicos. Pueden clasificarse en los siguientes grupos: a-Receptores adrenérgicos alfa: alfa 1 postsináptico, alfa 2 pre y postsinápticos. b-Receptores adrenérgicos ß (beta): ß1 cardioselectivos, ß2 broncodilatadores, ß3 lipolíticos y ß2-presinápticos. c-Receptores dopaminérgicos: En general son postsinápticos, aunque pueden localizarse presinápticamente en algunas regiones. Los D1 y D2 están localizados en SNC y a nivel periférico. II. Interacción de fármacos en la terminal adrenérgica. a-Interferencia con la síntesis del neurotransmisor: La alfa-metil-DOPA provoca la inhibición de la DOPA-decarboxilasa e ingresa en el proceso biosintético provocando la aparición de un falso neuro transmisor: la alfa -metilnoradrenalina. La alfa-metil-paratirosina provoca la inhibición de la enzima tirosin-hidroxilasa, ocasionando así la depleción de NA. b-Bloqueo de la recaptación granular o vesicular: 2020

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La reserpina y derivados provocan un bloqueo del transporte activo desde el pool móvil extragranular al intragranular, favoreciendo la acción de la MAO mitocondrial y la aparición de metabolitos O-deaminados, ocasionando finalmente una depleción de NA intragranular. c-Bloqueo de la liberación del neurotransmisor : El bretilio, la tranilcipromina, y debrisoquina provocan una estabilización de la membrana granular y axoplasmática, impidiendo la liberación de NA y provocando un bloqueo de la actividad simpática. d-Bloqueo de la recaptación neuronal: La cocaína, la imipramina, la ouabaína y la clorpromazina impiden el proceso de recaptación de NA desde el espacio intersináptico al axo plasma, provocando un incre mento de los efectos de NA sobre los receptores. e-Inhibición de la MAO: Los agentes antidepresivos inhibidores de la MAO (IMAO) como la tranilcipromina, fenelzina, pargilina, nialamida provocan una acumulación de NA en el depósito móvil extragranular, también tienen acción en el SNC y otros sitios. f-Activación de la liberación del neurotransmisor: La guanetidina provoca liberación de NA desde el depósito móvil intragranular provocando un efecto simpaticomimético transitorio y luego depleción. g-Desplazamiento de NA desde el depósito móvil extragranular al espacio intersináptico: La tiramina, efedrina, fenilfedrina, amfetamina y otros simpaticomiméticos de acción indirecta provocan este efecto produciendo una acción estimulante adrenérgica a nivel de los receptores. VII. Elaboración de fichas y discusión en el Taller sobre: adrenalina, noradrenalina, isoproterenol y propranolol. (Ver Material anexo del Taller Nº 7: Su formulario personal: fichas farmacológicas).

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MEDICINA LEGAL Ejercicio legal e ilegal de la medicina Prof. Titular Dr. Leonardo Raúl WARON. JTP Ingrid PLESSEN, JTP Felipe ABUD

Ejercicio legal e ilegal de la medicina En primer lugar, tenemos que remitirnos a la ley 17.132 que regula el ejercicio de la medicina, odontología y actividad de colaboración de las mismas, donde se considera el ejercicio de la medicina del siguiente modo: “anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedimiento directo o indirecto de uso en el diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento de las enfermedades de las personas o a la recuperación, conservación y preservación de la salud de las mismas; el asesoramiento público o privado y las pericias que practiquen los profesionales comprendidos en el artículo 13º”. Artículo 13. — El ejercicio de la medicina sólo se autorizará a médicos, médicos cirujanos o doctores en medicina, previa obtención de la matrícula correspondiente. Podrán ejercerla: a) los que tengan título válido otorgado por Universidad Nacional o Universidad Privada y habilitado por el Estado Nacional; b) los que tengan título otorgado por una universidad extranjera y que hayan revalidado en una Universidad Nacional; c) los que tengan título otorgado por una universidad extranjera y que en virtud de tratados internacionales en vigor hayan sido habilitados por Universidades Nacionales; d) los profesionales de prestigio internacional reconocido, que estuvieran de tránsito en el es necesario tener un título válido otorgado por una Universidad, Nacional o Privada, y que esté habilitado por el Estado Nacional. Si el título se obtuvo en el extranjero, deberá realizarse un trámite para revalidar ese título en el país. Se puede observar que para ejercer la medicina se necesitará obtener además del título la matrícula correspondiente, que en nuestra provincia de Santa Fe se tramita en los Colegios de Médicos, pues en la ley 3950, se le encomendó lo que podíamos definir como el poder de policía. Ley 3950: Que los fines de la creación de los colegios eran los de asegurar el eficaz resguardo de las actividades del arte de curar y un “control” superior de sus disciplinas (art. 3º), centralizando en los organismos creados la vigilancia del cumplimiento de las disposiciones atinentes a la profesión (art. 9º, inc. a]), en especial la de impedir el ejercicio profesional a quienes no estuviesen reglamentariamente habilitados, mediante la intervención en los sumarios instruidos con motivo del ejercicio ilegal (art. 9º, inc. b]); y la de vigilar el desempeño regular de los profesionales, a cuyo fin instituía un tribunal de ética (art. 7º), con facultades para aplicar sanciones, hasta las de denegación y cancelación de la inscripción (art. 25), lo que significaba la privación del ejercicio profesional por ser requisito, para tenerlo, la inscripción en la matrícula (art. 12). Cuando se realicen actividades profesionales en otras provinRosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

cias, el título de médico es de utilidad en todo el país, pero deben averiguar dónde y cómo se puede obtener la matricula de esa provincia.

Ejercicio legal de la medicina

El ejercicio de la medicina será legal, cuando se ajuste a las normas legales que lo prevén. De lo contrario, nos encontramos ante casos de ejercicio ilegal de la medicina que analizaremos a continuación. Ejercicio ilegal de la medicina

Cuando la práctica de la medicina no se ajusta a las normas o se incumplen con lo establecido en las mismas, nos encontramos antes supuestos de ejercicio ilegal que, además de estar contemplados en la ley 17.132, también están previstos en el Código Penal, es decir, que estas conductas son calificadas como delitos penales. Las formas de ejercicio ilegal de la medicina son el “curanderismo”, el “charlatanismo”, la “cesión de título” y la “usurpación de título y honores”. Si bien el Código Penal no les atribuye esos nombres, el curanderismo, el charlatanismo y la cesión de título, se encuentran reguladas en distintos párrafos del artículo 208 y lo que protegen es la salud pública, es decir el bien jurídico tutelado es la salud de la población.

CURANDERISMO Art. 208 inc. 1 del Código Penal: “El que, sin título ni autorización para el ejercicio de un arte de curar o excediendo los límites de su autorización, anunciare, prescribiere, administrare o aplicare habitualmente medicamentos, aguas, electricidad, hipnotismo o cualquier medio destinado al tratamiento de las enfermedades de las personas, aun a título gratuito”. Si nos enfocamos en los verbos que utiliza este artículo (anunciar, prescribir, administrar o aplicar), notamos que son los que utiliza la ley 17.132 para definir lo que se entiende por ejercicio de la medicina. Por lo tanto, en este caso particular, el curandero sería aquella persona que “ejerce la medicina” pero sin título o exceda su autorización para poder realizar la práctica de la medicina. El curandero no tiene ni título ni matrícula, y ejerce la medicina de todos modos, y lo hace de manera habitual, esto es 2020

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un requisito fundamental, que lo haga de manera continua. Además aclara que se comete el delito aún a título gratuito, es decir, que no es necesario que obtenga un lucro por esta práctica; puede obtenerla como no. También incurren en esta figura aquellos que tienen un título pero no de médico y se extralimitan en la incumbencia del mismo. Un ejemplo puede ser el caso de los enfermeros ofarmacéuticos que realicen tareas que involucran el ejercicio de la medicina. CHARLATANISMO Art. 208 inc. 2del Código Penal: “El que, con título o autorización para el ejercicio de un arte de curar, anunciare o prometiere la curación de enfermedades a término fijo o por medios secretos o infalibles”. En este supuesto sí estamos ante una persona habilitada para ejercer la medicina, un médico, pero en su práctica anuncia o promete curar enfermedades en un término fijo, esto es, asegurar que en determinada fecha la enfermedad se va a curar. También puede ocurrir que prometa la cura de una enfermedad a través de medios secretos, es decir, procedimientos que el médico mantiene en reserva y que son conocidos sólo por él, o infalibles, lo que significa que asegura el éxito de un procedimiento indicándole al paciente que no va a fallar. Se sanciona este tipo de conducta porque los médicos no pueden asegurar la curación de una enfermedad teniendo en cuenta que la medicina es una ciencia biológica, no es una ciencia exacta, y además porque la obligación no está en la cura de enfermedades, sino en aplicar todos los medios acordes al tiempo, lugar y circunstancias. De hecho, si repasamos la definición de ejercicio de la medicina que aporta la Ley 17.132, “la cura de enfermedades” no está mencionada.

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Será reprimido con multa de setecientos cincuenta a doce mil quinientos pesos, el que públicamente llevare insignias o distintivos de un cargo que no ejerciere o se arrogare grados académicos, títulos profesionales u honores que no le correspondieren”. Muchas veces nos encontramos con personas que se dicen “doctores”, por ejemplo, pero que no han obtenido el título de doctorado correspondiente. Suele ser común que se llame “doctor” a un abogado, cuando en realidad es posible que ese abogado no haya obtenido el doctorado. Lo mismo sucede con los médicos. Con este artículo se pretende sancionar a aquellas personas que se atribuyen la condición de algo, por ejemplo, de “perito”, y actúan en casos públicos dando notas a la prensa, o haciendo diversas publicaciones atribuyéndose dicha calidad, cuando en realidad no la ostentan. O en caso de docentes de la facultad que se presentan como profesores, y no tienen titulo de formación académica o no son titulares o adjuntos de cátedra o disciplinas. Referencias bibliográficas • • • •

Jorge Eduardo Buompadre, “Manual de Derecho Penal”, Ed. Astrea, año 2013, Buenos Aires, Argentina. Ley nacional 17132 (Reglas para el ejercicio de la medicina, odontología y actividad de colaboración de las mismas). Código Penal de la Nación Argentina, Ley 11.179. Fraraccio Jose – Medicina Forense Contemporanea . Editorial Dosyuna

CESIÓN DE TÍTULO Art. 208 inc. 3del Código Penal: “El que, con título o autorización para el ejercicio de un arte de curar, prestare su nombre a otro que no tuviere título o autorización, para que ejerza los actos a que se refiere el inciso 1º de este artículo”. Al igual que en el caso anterior, la persona que comete el delito tiene título o está autorizado para ejercer la medicina. La conducta que se considera violatoria de las normas legales es que ese profesional le presta su nombre a otro que no tiene ni título o autorización para que “ejerza” la medicina. Esa segunda persona actúa como si se tratara del médico con título o autorización, se hace pasar por él. Tiene que haber dos personas, una autorizada para ejercer la medicina (médico) y otra que no lo está (curandero), debe haber un acuerdo entre la persona que está autorizada y “le presta su nombre” a la otra persona que actúa como si se tratara de aquella persona. Ambas personas deben saber y acordar tanto el “préstamo” como el “uso” del nombre. USURPACIÓN DE TÍTULO Art. 247del Código Penal:“Será reprimido con prisión de quince días a un año el que ejerciere actos propios de una profesión para la que se requiere una habilitación especial, sin poseer el título o la autorización correspondiente.

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SEMIOLOGÍA CLÍNICA Paciente con ictericia Dra. Alicia Godoy.

Cuando nos encontramos con un paciente con coloración amarillenta de la piel y mucosas como parte de su historia y examen clínico, estamos ante un síndrome que nos exige hacer un ejercicio diagnóstico progresivo para aclarar las diferentes causas En primer lugar, la historia clínica y un examen físico cuidadoso nos pueden orientar en la mayoría de los pacientes hacia la causa de la ictericia. Para confirmar la presencia de ésta es necesario examinar al paciente con luz natural, en especial las mucosas y la conjuntiva bulbar, ya que el pigmento tiene mayor afinidad por el tejido elástico. La ictericia es clínicamente detectable con niveles de bilirrubina sérica por encima de 2 mg/dl. Clínicamente también podemos saber si la hiperbilirrubinemia es directa o indirecta. Si el paciente tiene color normal en su materia fecal y la orina no está hipercoloreada, la hiperbilirrubinemia muy probablemente será indirecta, pero si el paciente se presenta con acolia y coluria, lo más probable es que sea directa. Una historia de alcoholismo o hepatitis y signos de cirrosis nos orientan hacia una causa hepática de la ictericia, mientras que el dolor abdominal, escalofrío, fiebre y prurito nos hacen sospechar una causa posthepática (obstrucción, neoplasias, cálculos, colangitis). El Laboratorio nos ayuda a ubicar con mayor claridad el origen de la ictericia. En cuanto a la bilirrubina, un aumento con predominio de la bilirrubina indirecta, no conjugada, o insoluble ya que está ligada a la albúmina, es debido en general a una sobreproducción de pigmento. Esto ocurre en los estados hemolíticos por diversas causas. También en enfermedades de transporte, almacenamiento o defectos de conjugación como el síndrome de Crigler-Najjar y la enfermedad de Gilbert. Como la bilirrubina no es soluble, ésta no se observa en orina y el urobilinógeno, que es incoloro, está aumentado en orina y materia fecal. Un aumento de la bilirrubina directa o soluble, que es excretada por los hepatocitos al canalículo biliar conjugada con ácido glucurónico, se puede deber a una obstrucción extrahepática de la vía biliar así como a lesión hepatocelular o canalicular. Como la bilirrubina es soluble, se observa en la orina. Una vez confirmada que la hiperbilirrubinemia es directa es necesario determinar si las causas son hepáticas o posthepáticas. En las ictericias de origen hepático, en especial aquellas con necrosis hepatocelular como las hepatitis, las transaminasas, AST o SGOT y ALT o SGPT, están marcadamente elevadas mientras que la fosfatasa alcalina y la GGT (Gama Glutamil Transpeptidasa) no se elevan mucho. La ictericia muestra un aumento tanto de la bilirrubina directa como de la indirecta. Este problema también puede deberse a un defecto congénito de la secreción como el síndrome de Dubin-Johnson y el de Rotor. La colestasis intrahepática tiene un cuadro muy similar

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a la ictericia obstructiva a la cual me refiero a continuación, es causada por disfunción a nivel del canalículo biliar. Algunas causas son la sepsis, reacciones de hipersensibilidad a drogas y la nutrición parenteral total. En algunos casos de ictericias de origen hepático se completa el estudio con una biopsia hepática para identificar la patología específica y el grado de compromiso. El tiempo de protrombina, PT, está elevado en muchos pacientes ictéricos, tanto si es de origen hepático como obstructivo. El PT depende de la síntesis hepática normal de factores de coagulación y de suficiente absorción intestinal de vitamina K. La absorción de esta vitamina liposoluble depende de una ingesta adecuada de alimentos, de una función normal de la mucosa intestinal y de la secreción de bilis. Por otro lado, un daño hepático severo puede llevar a una síntesis insuficiente de factores de coagulación. El aplicar vitamina K corrige el PT en los pacientes con ictericia obstructiva en un período de 24 a 48 horas, ya que la función hepática está conservada, mientras que en los pacientes con hepatopatías severas esto no ocurre y es necesario infundir los factores de coagulación en sí, con transfusión de plasma. Esta es también una prueba que ayuda a diferenciar los tipos de ictericia. La ictericia posthepática u obstructiva es de especial interés para el cirujano, ya que es en este grupo donde más puede contribuir. En ésta, la hiperbilirrubinemia es de predominio directo, aunque cuando la bilirrubina total sobrepasa los 3 mg/dl, las dos fracciones aumentan simultáneamente. Aquí se observa un aumento notable de la fosfatasa alcalina y la GGT con uno leve de transaminasas. Algunos ejemplos son la coledocolitiasis, las neoplasias de vía biliar y páncreas, y las parasitosis como la ascaridiasis del colédoco. Ejercicios En base a lo leído, responda: 1. ¿Cómo puede definir la ictericia? 2. ¿Cuáles son los niveles de bilirrubina sérica dosable en niños y adultos? 3. Describa brevemente las fases del metabolismo de la bilirrubina. 4. ¿Cuál es la etiopatogenia de la ictericia? 5. Describa las causas de ictericia por hiperbilirrubinemia prehepática. 6. Describa las causas de ictericia por hiperbilirrubinemia hepática. 7. Describa las causas de ictericia por hiperbilirrubinemia posthepática.

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MATERIAL BIBLIOGRÁFICO SEMIOLOGÍA CLÍNICA Ictericia neonatal Dra. Analía V. Cohen. Médica Pediatra. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Introducción

4. Concentración sérica de bilirrubina directa que excede los 1,5 a 2 mg/dl.

La ictericia es el signo clínico más frecuente en la primera semana de vida. Su temprano reconocimiento y, en algunos casos, la instauración de una terapéutica adecuada son tareas habituales para el neonatólogo y el pediatra. En la mayoría de los recién nacidos, la ictericia constituye un evento fisiológico y no reviste mayor riesgo. Sin embargo, es importante conocer e identificar las situaciones en donde será necesario efectuar estudios complementarios y decidir si se indica tratamiento.

5. Ictericia clínica que persiste por más de una semana en un niño de término o dos semanas en un prematuro.

Ictericia fisiológica La mayoría de los recién nacidos tienen valores de bilirrubina en el plasma mayores que los adultos. Este proceso transitorio se denomina ictericia fisiológica. La ictericia es un signo clínico que es observable en el neonato a partir de los 4-5 mg/ dl de bilirrubinemia. Los mecanismos de producción implicados son los siguientes:  Aumento de la carga de bilirrubina por un volumen eritrocitario mayor con disminución de la supervivencia.  Aumento de la eritropoyesis ineficaz.  Disminución de la captación hepática de la bilirrubina plasmática.  Defecto de la conjugación de la bilirrubina.  Aumento de la circulación enterohepática. El diagnóstico de ictericia fisiológica continúa siendo en gran medida de exclusión. Maisels (1981) ha propuesto cinco criterios que se pueden usar para descartar el diagnóstico de ictericia fisiológica: 1. Ictericia clínica durante las primeras 24 hs. de vida. 2. Concentración sérica de bilirrubina total con un ritmo de ascenso mayor de 5 mg/dl por día. 3. Concentración sérica de bilirrubina total que excede los 12,9 mg/dl en un recién nacido de término y los 15 mg/dl en un prematuro.

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Ictericia y lactancia materna Ictericia por leche materna Es de inicio tardío, aparece en la primera semana y presenta su valor máximo a los 14 días de vida, disminuye lentamente, regresando a la normalidad a las 4-12 semanas. La etiología aún no es clara. Una de la hipótesis sostiene que la leche humana contiene sustancias inhibitorias de la conjugación hepática. Ictericia asociada a la alimentación a pecho Se presenta durante los primeros 3-4 días de vida. Se considera que los principales factores responsables son: una menor ingesta calórica y un aumento de la reabsorción intestinal de bilirrubina, fundamentalmente dado por el retraso de eliminación de meconio en un intestino con pocas bacterias y alta actividad de betaglucuronidasa. Ictericias no fisiológicas Ictericia a predominio indirecto Las causas de hiperbilirrubinemia indirecta no fisiológica más frecuentes son las siguientes: A. Producción excesiva 1. Aumento del índice de hemólisis.  Incompatibilidad ABO, Rh, subgrupos.  Defecto de la membrana de los eritrocitos: esferocitosis hereditaria.  Defectos de enzimas eritrocíticas: deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, piruvatoquinasa. 2. Causas no hemolíticas

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 Hematoma extravascular - cefalohematoma, hemorragia del SNC.  Circulación enterohepática exagerada: obstrucciones gastrointestinales, hipertrofia pilórica, íleo, sangre deglutida.  Policitemia B. Disminución de la depuración

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La ictericia sigue una distribución cefalocaudal y desaparece en forma inversa, lo último en aclararse suelen ser las escleróticas. Para poder estimar el grado de ictericia el niño debe estar desnudo, expuesto a una buena intensidad de luz diurna u otra fuente potente de luz blanca. En el examen físico es importante determinar si hay hepatomegalia, esplenomegalia, hematomas (en especial cefalohematomas), púrpuras u otros signos que puedan orientar al diagnóstico.

1. Errores congénitos del metabolismo

Factores que sugieren enfermedad hemolítica

2. Drogas y hormonas

 Historia familiar de enfermedad hemolítica

 Hipotiroidismo

 Comienzo de la ictericia en las primeras 24 hs. de vida

 Ictericia por leche materna

 Incremento de la bilirrubina mayor de 0,5 mg/dl/hora.

C. Mecanismo mixto  Sepsis  Infecciones intrauterinas específicas: lues, citomegalovirus, toxoplasmosis, etc.

Ictericia a predominio directo.  Ictericia colestática (hepatitis neonatal, sepsis, alimentación parenteral, errores del metabolismo: galactosemia, tirosinemia, síndrome de Rotor, de Dubin-Johnson).  Atresia de vías biliares

 Palidez, hepatoesplenomegalia  Origen étnico que sugiera deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.  Insuficiente respuesta a la luminoterapia. Signos que sugieren la presencia de una enfermedad de base en donde la ictericia puede ser una de sus manifestaciones  Vómitos  Letargia  Escasa alimentación  Hepatoesplenomegalia  Excesiva pérdida de peso

Plan de estudio en el recién nacido ictérico Al encontrarnos frente a un recién nacido que presenta ictericia nos planteamos habitualmente una serie de preguntas ¿cuán ictérico está?; esta ictericia ¿es fisiológica o no lo es?; ¿cuál es su etiología?; ¿requiere tratamiento? Para responder estas dudas debemos principalmente recurrir a un interrogatorio dirigido, a un cuidadoso examen clínico y, en ciertas ocasiones, a la ayuda del laboratorio.

Interrogatorio Se deben averiguar los antecedentes de ictericia y anemia crónica familiar. En especial debe interrogarse sobre los hijos anteriores, su sexo y si necesitaron tratamiento especiales. Es necesario recabar todos los datos posibles correspondientes al embarazo y al parto, en especial la ingesta de drogas, las infecciones, la presencia de asfixia y la inducción con oxitocina. Examen clínico

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 Apnea  Inestabilidad térmica  Taquipnea Signos de ictericia colestática que hacen necesario destacar atresia de vías biliares u otras causas de colestasis  Coluria  Hipocolia o acolia  Ictericia persistente por más de tres semanas

Dosaje de bilirrubina en suero El método más difundido y confiable es el fotocolorímetro, tiene la ventaja de que permite determinar la bilirrubina total y la directa. Es esencial descartar las causas hemolíticas de la ictericia y para ello deben efectuarse en todos los casos: el grupo sanguíneo de la madre y el niño, y la prueba de Coombs directa que permite detectar aglutininas. 2020

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Todos estos datos nos darán una mayor definición del riesgo a fin de actuar correctamente, con el objetivo de evitar, por un lado tratamientos innecesarios, y al mismo tiempo, la neurotoxicidad bilirrubínica y sus potenciales secuelas.

Referencias bibliográficas • • • • •

MENEGHELLO: “Ictericia neonatal” En: Pediatría, Tomo I: Cap.63. PRONAP: “Ictericia en el recién nacido de término”. Pediatría 2000. 1ª Cát. de Pediatría. UNR T II”Ictericia neonatal” El niño enfermo. 2ª Cát.De pediatría. UNR TI “Ictericia neonatal” HINKES M. y CLOHERTY J.: “Hiperbilirrubinemia neonatal”.

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SEMIOLOGÍA CLÍNICA Ictericia neonatal 2 Dra. Analía V. Cohen. Médica Pediatra. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Al encontrarnos frente a un recién nacido que presenta ictericia nos planteamos habitualmente una serie de preguntas ¿cuán ictérico está?; esta ictericia ¿es fisiológica o no lo es?; ¿cuál es su etiología?; ¿requiere tratamiento? Para responder estas dudas debemos principalmente recurrir a un interrogatorio dirigido, a un cuidadoso examen clínico y, en ciertas ocasiones, a la ayuda del laboratorio. Interrogatorio Se deben averiguar los antecedentes de ictericia y anemia crónica familiar. En especial debe interrogarse sobre los hijos anteriores, su sexo y si necesitaron tratamiento especiales. Es necesario recabar todos los datos posibles correspondientes al embarazo y al parto, en especial la ingesta de drogas, las infecciones, la presencia de asfixia y la inducción con oxitocina. Examen clínico La ictericia sigue una distribución cefalocaudal y desaparece en forma inversa, lo último en aclararse suelen ser las escleróticas. Para poder estimar el grado de ictericia el niño debe estar desnudo, expuesto a una buena intensidad de luz diurna u otra fuente potente de luz blanca. En el examen físico es importante determinar si hay hepatomegalia, esplenomegalia, hematomas (en especial cefalohematomas), púrpuras u otros signos que puedan orientar al diagnóstico. • Factores que sugieren enfermedad hemolítica • Historia familiar de enfermedad hemolítica • Comienzo de la ictericia en las primeras 24 hs. de vida • Incremento de la bilirrubina mayor de 0,5 mg/dl/hora. • Palidez, hepatoesplenomegalia • Origen étnico que sugiera deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. • Insuficiente respuesta a la luminoterapia.

•

Ictericia persistente por más de tres semanas

Dosaje de bilirrubina en suero El método más difundido y confiable es el fotocolorímetro, tiene la ventaja de que permite determinar la bilirrubina total y la directa. Es esencial descartar las causas hemolíticas de la ictericia y para ello deben efectuarse en todos los casos: el grupo sanguíneo de la madre y el niño, y la prueba de Coombs directa que permite detectar aglutininas. Todos estos datos nos darán una mayor definición del riesgo a fin de actuar correctamente, con el objetivo de evitar, por un lado tratamientos innecesarios, y al mismo tiempo, la neurotoxicidad bilirrubínica y sus potenciales secuelas. Referencias bibliográficas • • • • •

MENEGHELLO: “Ictericia neonatal” En: Pediatría, Tomo I: Cap.63. PRONAP: “Ictericia en el recién nacido de término”. Pediatría 2000. 1ª Cát. de Pediatría. UNR T II”Ictericia neonatal” El niño enfermo. 2ª Cát.De pediatría. UNR TI “Ictericia neonatal” HINKES M. y CLOHERTY J.: “Hiperbilirrubinemia neonatal”.

Signos que sugieren la presencia de una enfermedad de base en donde la ictericia puede ser una de sus manifestaciones • Vómitos • Letargia • Escasa alimentación • Hepatoesplenomegalia • Excesiva pérdida de peso • Apnea • Inestabilidad térmica • Taquipnea Signos de ictericia colestática que hacen necesario destacar atresia de vías biliares u otras causas de colestasis • Coluria • Hipocolia o acolia Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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HISTOLOGÍA Y EMBRIOLOGÍA Sangre La sangre es una forma especializada de tejido conectivo que incluye elementos figurados y una sustancia intercelular líquida llamada plasma sanguíneo.

También entre las no inmunes se encuentran fibronectina, lipoproteínas, los factores de la coagulación y otras moléculas que pueden intercambiarse entre la sangre y los tejidos.

El volumen de sangre en el adulto humano es de aproximadamente 5 litros y desde el punto de vista cuantitativo, la sangre comprende aproximadamente el 8% del peso corporal.

El fibrinógeno, es la más grande (340 kDa), se sintetiza en el hígado y en una serie de reacciones se transforma en fibrina, cuando se interrumpe la circulación o cuando se pone en contacto la sangre con el aire, precipitándose en forma de red de filamentos (la fibrina).

Los elementos figurados abarcan: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.

Plasma Es el líquido algo alcalino, homogéneo, que transporta los materiales nutritivos. En él se encuentran las sustancias nutritivas que provienen del sistema digestivo, las sustancias de desecho, producidas por los tejidos y las hormonas. Comprende el 55% de la sangre. El plasma está compuesto por 90% de agua (solvente) y 10% de sustancias sólidas que corresponden a proteínas, lípidos, glúcidos y minerales (Cloruro-Sodio-Calcio-Potasio-Magnesio-Bicarbonato-Sulfatos-Fosfatos), así como gases disueltos, moléculas reguladoras (hormonas - enzimas) y sustancias nitrogenadas no proteicas (urea-ácido úrico, creatinina-creatina-sales de amonio). Los solutos del plasma (1-2%) contribuyen a mantener la homeostasis, estado de equilibrio que proporciona osmolaridad y pH óptimos para el metabolismo celular.

Se establece también que el llamado hematocrito mide la relación plasma-glóbulos de tal manera que existe 55% de plasma y 45% de glóbulos fundamentalmente glóbulos rojos (44% y 1% de blancos y plaquetas). Con el microscopio de fase y con el de campo oscuro se pueden demostrar partículas suspendidas, los quilomicrones, globulillos de grasa que son más numerosos después de ingerir una comida abundante en grasa. Al contraerse la sangre o el plasma coagulados (sinéresis) se obtiene un líquido transparente, amarillento, el suero (sin factores de la cogulación)

Elementos figurados de la sangre Mediante el contaje en cámara, podemos señalar como cifras normales y a nivel del mar las siguientes: •

Además, se encuentran pigmentos: bilirrubina y carotenos, responsables del color del plasma.

Glóbulos rojos de la mujer: 4.890.000 (+ o - 600.000) por mm3

•

En cuanto a las proteínas se pueden señalar los siguientes componentes: albúmina, globulinas y fibrinógeno.

Glóbulos rojos del hombre: 5.400.00 (+ o - 900.000) por mm3

•

Glóbulos blancos: 7000 (rango: 4300-10000) por mm3

•

Plaquetas: 180.000 - 360.000 por mm3

La albúmina, principal componente proteico plasmático, equivale aproximadamente a la mitad de las proteínas plasmáticas totales. Es la más pequeña (69 kDa) y se sintetiza en hígado. Es la responsable de establecer la Presión Coloidosmótica, manteniendo la proporción correcta del volumen sanguíneo con respecto al volumen extracelular. También actúa como transportadora porque fija y transporta hormonas, metabolitos y fármacos. Las globulinas comprenden las Inmunoglobulinas gamma ( IgG) y las Globulinas no inmunes (alfa y beta). Las inmunoglobulinas son anticuerpos, secretados por los plasmocitos. Las no inmunes son secretadas por el hígado, contribuyen a mantener la presión osmótca y son transportadoras de diversas sustancias (hierro, cobre, hemoglobina)

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1. Globulos rojos o hematies o eritrocitosa. Morfología: Se presentan como discos o pequeños círculos más coloreados en su periferia que en su porción central. Esto se debe a que la segunda es de menor espesor que la primera. Si se mira lateralmente (perfil) adopta la forma llamada “en lente bicóncava”. Sin embargo, puede el hematíe deformarse, alargándose, cuando debe circular por un capilar cuyo calibre es menor que el diámetro del glóbulo. b. Cantidad: en los eritrocitos sólo de expresa su valor absoluto ya que no tiene valor relativo (que es el porcentaje con que un elemento se halla con respecto a otro). 2020

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Lo normal en el hombre es de 5.400.000 por mm3, mientras que en la mujer es de 4.800.000 por mm3 a nivel del mar. c. Tamaño: está dado por el diámetro. Oscila entre 7 y 7,5 üm. d. Núcleo: normalmente en la especie humana, no tiene. e. Citoplasma: es homogéneo de color rojo ladrillo, más acentuado a la periferia que en el centro. Observación que se efectúa en los extendidos de sangre coloreados con la técnica de May Grünwald-Giemsa. Presentan una membrana plasmática con la estructura trilaminar al microscopio electrónico ya conocidas para otras células. No hay retículo endoplasmático ni liso ni rugoso, complejo de Golgi, lisosomas. ni centríolos, ni mitocondrias. Tienen algunos ribosomas libres.

173

ganismo trata de recuperarse. Al cabo de cierto tiempo, se ve que en la sangre de dicho sujeto el número de reticulocitos aumentó notablemente. Entonces representan un INDICE DE REGENERACION, pues va indicando que la médula ósea, va reponiendo los hematíes perdidos a través de un proceso que lleva a la llamada Crisis Reticulocitaria. 2. Glóbulos blancos o leucocitos: Son células verdaderas pues poseen núcleos. Existen en sangre un número menor que los eritrocitos. Se encuentran entre 4300 y 10000 por mm3 en sangre humana normal.

f. Función: respiratoria, conducen el oxígeno desde los pulmones a los tejidos y de éstos llevan a los primeros dióxido de carbono.

En los niños el número es mayor (ver luego hemograma en el niño)

Esta función se cumple gracias a una proteína que contiene el hematíe “la hemoglobina” que se encarga del transporte de oxígeno y parcialmente del transporte del dióxido de carbono.

•

granulocitos o polimorfonucleares

•

agranulocitos o monomorfonucleares

En los leucocitos existen dos grupos:

g. Vida Media: la duración normal de la vida de un glóbulo rojo es de 120 días, después de los cuales es eliminado por fagocitosis en algún lugar del sistema monocítico-macrofágico.

a) Los granulocitos: poseen en su citoplasma granulaciones específicas. Comprende los siguientes tipos:

h. Lugar de origen: focos eritropoyéticos de la médula ósea.

•

neutrófilos

Reticulocitos:

•

eosinófilos

Normalmente se encuentran en la sangre periférica hematíes inmaduros o hematíes jóvenes llamados reticulocitos.

•

basófilos

Con la coloración de May Grünwald-Giemsa, toman color rojo-grisáceo o gris pizarra o violáceo, lo que indica que son policromatófilos (o sea afines a muchos colores). Como con esta coloración no pueden ser bien diferenciados de otros elementos, para ello, se utiliza una coloración específica: azul brillante de Cresil o Cresilo, que es una coloración vital. Con esta coloración el reticulocito muestra en su interior unas granulaciones características con grumos, o una redecilla, al coagular y concentrar el material basófilo (ARN) de las células. a. Valor relativo: es el 1% con respecto al número de hematíes por mm3

Además presentan lobulaciones en sus núcleos especialmente los neutrófilos por lo que se los denomina segmentados. b) Los agranulacitos: de citoplasma homogéneo y sin granulaciones específicas. Hay dos tipos: •

Linfocitos

•

Monocitos

No presentan en este caso lobulaciones nucleares. Todos los leucocitos presentan granulaciones NO ESPECIFICAS: las AZUROFILAS que aparecen más tempranamente que las específicas.

b. Valor absoluto: 50.000 por mm3 c. Tamaño: semejante al eritrocito

Fórmula leucocitaria:

d. Núcleo: no posee

Es la proporción de cada uno de los leucocitos que existen en la sangre (el valor relativo de cada tipo de glóbulo blanco).

e. Citoplasma: de color rojo pizarra o violáceo, posee granulaciones o filamentos característicos. f. Función: cuando una persona sufre una hemorragia, el or-

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Se determina a través del recuento de por lo menos 100 células de la serie blanca en el extendido de sangre teñido con May Grünwald-Giemsa. 2020

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Granulocitos * Neutrófilos o polimorfonucleares neutrófilos: a. Tamaño: 12 um b. Valor relativo: 65% c. Valor absoluto: 2795 - 6500/mm3 d. Núcleo: tiene varias lobulaciones, generalmente más de tres, lo que no quiere decir que tenga varios núcleos, sino que su núcleo único, suele incluir lóbulos ovales irregulares conectados por filamentos finos de cromatina. El número de lóbulos aumenta con el envejecimiento celular. No se observan nucléolos.

dos como son los tejidos dañados por un proceso inflamatorio agudo. g. Movilidad: tienen gran actividad ameboida. h. Función: los neutrófilos poseen la capacidad de fagocitar partículas pequeñas (microfagocitos) y ponerlas en presencia de las enzimas que posee en su citoplasma, peroxidasa, fosfatasa y enzimas proteolíticas. Constituyen la primera línea de defensa contra los microorganismos invasores, aunque no tienen eficacia igual, con todo tipo de bacterias. En resumen, la función es la de intervenir en los procesos inflamatorios agudos. i. Lugar de origen: focos hemopoyéticos de médula ósea.

En sangre periférica de mujeres puede observarse un pequeño apéndice nuclear unido al resto del núcleo por un filamento fino de cromatina, en aproximadamente 3% de los neutrófilos.

j. Vida de los neutrófilos: entre 7 y 10 días.

Esta prolongación “en palillo de tambor” representa la cromatina sexual o cuerpo de Barr.

Neutrófilo en cayado o en banda o en herradura

e. Citoplasma: posee numerosas granulaciones muy finas de color rojo - violáceo. Estas granulaciones inespecíficas representan lisosomas con su contenido de enzimas hidrolíticas que serán liberadas después que los neutrófilos ingieren bacterias u otros organismos. También contienen granulaciones específicas cuyo marcador es la enzima fosfatasa alcalina. f. Características ultraestructurales: los leucocitos neutrófilos presentan desde el punto de vista de su ultraestructura, tres características bien distintivas. En primer término , sus núcleos, que como fuera descripto a nivel óptico, muestra hasta cinco lóbulos, unidos por finos puentes cromáticos , pero que al MET aparecen como núcleos separados. En segundo lugar, su citoplasma contiene numerosos gránulos limitados por membrana que son de dos tipos diferentes. Uno de ellos denominados Gránulos Primarios, son esféricos, electro-densos y corresponden a los lisosomas de otras células y que en el caso de los neutrófilos son abundantes y constituyen las granulaciones azurófilas de la MO. El otro tipo, son los denominados Gránulos Específicos, más numerosos, pequeños, de aspecto bastoniforme y densidad y contorno variable. La tercera característica es la casi ausencia de organelas intracitoplasmática (Ribosomas, R.E.G., Golgi, Mitocondrias), pudiéndose encontrar algunos gránulos de glucógeno disperso. La escasez de organelas, pone de manifiesto en estas células la incapacidad de síntesis, careciendo de posibilidad de regenerar sus propias enzimas específicas y lisosomales, por lo cual una vez cometida su acción, rápidamente degeneran (pus), siendo incapaces de una acción prolongada. También la ausencia de mitocondrias y presencia de glucógeno ponen de manifiesto su metabolismo preponderantemente anaeróbico y la posibilidad de actuar en medios poco oxigenaRosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

174

En condiciones normales sólo se ven 1 o 2 % de estas formas de neutrófilos. Representan una etapa inmadura del neutrófilo, al igual que el reticulocito lo era del hematíe. Si hay necesidad de neutrófilos en sangre, estas formas pasan desde su lugar de formación a sangre y pueden observarse en los extendidos.

* Eosinófilos o polimorfonucleares eosinófilos o acidófilos a. Valor relativo: 1 - 4% b. Valor absoluto: 43 a 400/mm3 c. Tamaño: 11 um, puede haber mayores d. Núcleo: comúnmente bilobulado e. Citoplasma: de color rojo ladrillo incluye granulaciones gruesas uniformes y dispuestas ordenadamente. Se supone que contienen histamina y se ha pensado que puede absorberla y neutralizarla o liberarla o quizás liberar sustancias de los tipos antihistamínicos. f. Características ultraestructurales: el núcleo de los eosinófilos, por iguales razones que los neutrófilos, aparece binucleado. El hecho ultraestructural mas característico son sus Gránulos Específicos, que contienen una cantidad importante de enzimas hidrolíticas incluyendo una histaminasa. Estos gránulos son ovoides, conteniendo un cristaloide más electrodenso aún, a lo largo de su eje mayor. Los cristaloides están constituídos por proteínas básicas de función desconocida. También tienen, aunque en escasa cantidad, alguna que otra granulación primaria (lisosomas), las que son menos electrodensos y les falta el cristaloide.

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Área de Injuria

Las organelas citoplasmáticas son muy escasas y el retículo endoplasmático rugoso está ausente. g. Función: •

Su aumento se debe a dos causas principales:

•

Procesos alérgicos (asma, urticaria, etc). Se encuentran en secreción nasal de alérgicos y en el esputo de los asmáticos. Este aumento de sangre periférica y a nivel tisular esta correlacionado con la liberación de aminas vasoactivas: factor quimiotáctico de los eosinófilos, que acerca a estas células al foco, las que comienzan a fagocitar los complejos antígeno-anticuerpo, lo que determinará la detención del fenómeno alérgico.

•

Infestaciones parasitarias.

•

Su disminución se produce después de administrar corticoesteroides.

h. Vida de los eosinófilos: 7 días.

175

Además, tanto los basófilos como los eosinófilos, tienden a abandonar el torrente circulatorio por influencia de los corticorticoides y asimismo intervienen en problemas de alergia. g. Vida de los basófilos: 7 días h. Lugar de origen: focos hemopoyéticos de médula ósea.

Agranulocitos o monomorfonucleares * Linfocitos: a. Valor relativo: 25 % b. Valor absoluto: 1075 - 2500/mm3 c. Tamaño: una primera inspección señala que pueden dividirse en pequeños, medianos y grandes. Los pequeños tienen alrededor de 7µm de diámetro, 12 µm los intermedios y 14 µm los grandes.

i. Lugar de origen: focos hemopoyéticos de médula ósea.

d. Núcleo: es basófilo con cromatina densamente apretada. De forma redondeada u ovoide, puede presentar una indentación o hendidura en uno de sus lados.

* Basófilos

No es fácil ni corriente de observar nucléolos aunque en extendidos delgados pueden detectarse.

a. Tamaño: 10 um b. Valor relativo: 0,5 a 1% c. Valor absoluto: 22 a 100/mm3 d. Núcleo: Tienen con frecuencia contornos irregulares, en parte está estrechado para formar lóbulos. Pero esas dos lobulaciones no pueden distinguirse bien pues están muy encimadas. e. Citoplasma: Posee granulaciones de distinto tamaño, finas y gruesas de color violáceo y se las ve no sólo en el citoplasma sino también sobre el núcleo. Estos gránulos son semejantes a los de las células cebadas o mastocitos y como en ellas son metacromáticos y contienen histamina y heparina. f. Características ultraestructurales: su núcleo puede ser bilobulado. Corresponde a sus características manifiestas en microscopía óptica. Los gránulos específicos, limitados por membrana, tienen un material compacto y electrodenso. Contienen histamina, heparina y la sustancia de reacción lenta a la anafilaxia, (S.R.S.-A). La heparina es anticoagulante.

e. Citoplasma: es muy escaso y globalmente basófilo. Se lo observa como un minúsculo anillo alrededor del núcleo. Presenta granulaciones no específicas llamadas azurófilas, moradas o rojizas. En el linfocito está alterada la relación núcleo-citoplasma en favor del núcleo. f. Características ultraestructurales: en sangre periférica, ellos se encuentran prácticamente en estado de inactividad y esto se refleja en los caracteres ultraestructurales de los mismos. El núcleo redondo, pequeño, ligeramente indentado con una cromatina condensada y nucléolo generalmente ausente. El escaso citoplasma que rodea al núcleo, contiene muy pocas mitocondrias, un Golgi rudimentario y casi sin cisternas de Retículo Endoplasmático Rugoso (RER), pero eso sí, con una abundante cantidad de ribosomas libres, que son responsables de la basofilia a nivel de la microscopía de luz. La membrana plasmática suele mostrar algunas vellosidades.

La histamina actúa sobre el músculo liso de los vasos y la permeabilidad capilar.

g. Función: funcionalmente debemos dividir en 2 variedades a los linfocitos, los B, responsables de la respuesta inmune humoral y los T responsables de la respuesta inmune celular. Los linfocitos B son los antecesores de las células plasmáticas o plasmocitos, encargados de elaborar y secretar inmunoglobulinas ante un estímulo antigénico.

Ellos son liberados por sustancias que actúan en el proceso inflamatorio y en la respuesta inmune, por un mecanismo de exocitosis.

La diferenciación entre linfocitos B y T se debe a la comparación de unas serie de receptores y marcadores en la membrana de cada uno de ellos.

Como es el menos fagocítico de los tres glanulocitos, no contiene granulaciones primarias o sea lisosomas.

La mayoría de los linfocitos circulantes pertenecen al tipo T.

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h. Vida de los linfocitos: los B son de corta vida (días), mientras que los T pueden llegar a años.

Hay inmigración constante de leucocitos de los vasos a los tejidos y algunas células pueden retornar a la corriente sanguínea.

i. Lugar de origen: todos provienen de la médula ósea, a partir de la célula madre, stem cells, de allí migran hacia los órganos linfáticos centrales.

La salida aumenta notablemente hacia el sito de lesión o inflamación locales por una estimulación quiomiotáctica. Las primeras células en responder son los granulocitos y más tarde los monocitos.

* Monocitos

Los linfocitos se acumulan en los tejidos, en los sitos de inflamación crónica.

a. Valor relativo: 5 - 7% b. Valor absoluto: 215 a 700/mm3

3. Plaquetas o trombocitos:

c. Tamaño: son los elementos más grandes de la sangre. Tienen 16 µm de diámetro.

Son los elementos más pequeños de la sangre. Son discos protoplasmáticos pequeños, con un diámetro de 2 a 3 µm y carecen de núcleo.

d. Núcleo: suele ser excéntrico y es ovoide y reniforme. Puede mostrar una depresión profunda o tener aspecto de herradura. La cromatina está dispuesta a una trama delicada, por lo que se tiñe tan intensamente como el linfocito. e. Citoplasma: bastante abundante, con granulaciones muy finas, las más finas de todos los elementos. No son específicas, pueden tomar coloraciones rojizas o azulinas. f. Características ultraestructurales: tienen un núcleo con escotadura, con uno o dos nucléolos.

No son células, provienen del desprendimiento del citoplasma de los megacariocitos de la médula ósea. Las tinciones sanguíneas demuestran dos regiones en la plaqueta: a. una zona fuertemente basófila central: cromómero b. una zona pálida homogénea periférica: hialómero

En el citoplasma, un Golgi bastante desarrollado, con numerosas mitocondrias y cisternas de Retículo Endoplasmático Granuloso bastante desarrollados. Esto hace que estos elementos puedan regenerar sus enzimas lisosómicas y asegurarles una actividad bastante prolongada.

a. Valor absoluto: 160.000 - 360.000/mm3

Además, nutre su actividad metabólica tanto aeróbica como anaeróbicamente, dependiendo de las condiciones en que se encuentre.

b. Característica ultraestructurales: poseen una variedad de organelas, mitocondrias, retículo endoplasmático granuloso y unos gránulos limitados por membranas provenientes del megacoriocito. Tienen una forma elíptica o abastonada con protusiones excepcionales presentes.

g. Función: son los representantes del Sistema Monocítico Macrofágico o Sistema Fagocítico Mononuclear (Sistema Eminentemente Defensivo) de paso por la sangre periférica (o sea de su lugar de origen en la unidad formadora de colonias en médula ósea hacia los tejidos donde se diferenciará para cumplir con sus funciones). h. Vida de lo monocitos: 8 días i. Lugar de origen: células formadoras de colonias de médula ósea comisionadas para la formación de elementos del sistema Nota: Poco se sabe de la función de los leucocitos mientras se encuentran en la corriente sanguínea y en este sitio parecen que son inactivos en alto grado. Sus funciones se realizan fuera del sistema vascular en donde muestran movimientos activo, tipo ameboide, siendo los más activos los neutrófilos, luego monocitos y basófilos y más lentos los linfocitos (pero a veces muy activos).

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Es difícil contarlas exactamente dado que se adhieren entre sí y a todas las superficie tan pronto se extrae la sangre de un vaso.

Entre los gránulos presentes, los moderadamente densos electrónicamente tienen a veces una zona más oscura central, dando la apariencia de un ojo de buey, son los denominados “alfa gránulos” de naturaleza y función no bien conocidas. Hay también gránulos más pequeños y densos, separados por un halo claro de la membrana que los limita, que representa lisosomas primarios. Microtúbulos, debajo de la membrana celular, sobre todo en las secciones longitudinales, se los observa con frecuencia y están vinculados al mantenimiento de su forma. También hay partículas de glucógeno dispersos o agrupados en acúmulos. Los gránulos densos tienen serotonina y ATP. El análisis bioquímico de las mismas muestras ADP, fibrinógeno, un fosfolípido, el factor plaquetario III y un complejo proteico llamado trombostenina muy similar a la miosina y actina. El ADP promueve la agregación plaquetaria, el fibrinógeno suplementa al plasmático en los primeros momentos de la co2020

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agulación, el factor III es un activante de la formación del coágulo y la trombostenina actúa en la retracción del coágulo. c. Función: tiene importancia en la coagulación de la sangre, se adhiere a las regiones lesionadas de los vasos sanguíneos, lo que produce un trombo blando que cubre la superficie y tapona la solución de continuidad en los mismos. Fabrican una enzima (tromboplastina) que ayuda en la transformación de la protrombina en trombina y ésta transforma el fibrinógeno en fibrina. g. Vida de las plaquetas: 7 - 14 días h. Lugar de origen: megacariocitos de la médula ósea.

HEMOGRAMA Concepto:

•

hombre 48% (± 5)

4. Morfología de los glóbulos rojos blancos y plaquetas 5. Fórmula leucocitaria relativa •

neutrófilos 65%

•

eosinófilos 1 a 4%

•

basófilos 0 a 1 %

•

linfocitos 25%

•

monocitos 5 a 7 %

6. Plaquetas: entre 180.000 a 360.000/ mm3 7. Reticulocitos: el 1% del valor absoluto de glóbulos rojos

Es la determinación, a través de diversas técnicas , de los siguientes valores sanguíneos: 1- Número de glóbulos rojos y blancos por mm3 2- Dosaje de hemoglobina (HB) en gramos % y en % (porcentual) 3- Hematocrito, es decir, la relación plasma - glóbulo sobre el 100% total habrá en el adulto normal 45% de glóbulos (44% rojos y 1% de blancos y plaquetas) y 55% de plasma 4- Informe de la morfología de los hematíes 5- Fórmula leucocitaria absoluta (valores absolutos) y relativos (porcentual sobre 100 células blancas) 6- Recuento de plaquetas por mm3 Puede agregarse a estos el recuento reticulocitario y algunos índices hematrimétricos como el valor globular, la hemoglobina corpuscular media y otros.

Hemograma en el adulto: (valores normales) 1. Glóbulos rojos: •

hombre: 5.400.000/mm3 (± 900.000)

•

mujer: 4.800.000/mm (± 800.000) 3

Glóbulos blancos: 7000/mm3 (rango entre 4300 - 10000) 2.- Dosaje de hemoglobina: •

mujer: 14 g% (± 2)

•

hombre: 18g% (± 2)

177

HEMOGRAMA EN EL NIÑO En un cuadro panorámico podemos establecer lo siguiente: EDAD

1 DIA

7 DIAS

14 DIAS

2 MESES A 1 AÑO

Hb

18,4 gr %

17gr.%

16,8g.%

12g.%

hto

58%

54%

57%

normales

reticulocitos

3a7%

1%

1%

1%

G.B.

18.000

12.000

14.400

normal

neutrófilos

61%

45%

40%

hasta 5 a 6 años

linfocitos

31%

41%

48%

Los valores porcentuales señalados en neutrófilos y linfocitos es normal (desde el séptimo día) como la llamada inversión de la fórmula, es decir, un predominio de los linfocitos sobre los neutrófilos. Este hecho es importante recordar, como así también, de que dichos valores persisten hasta 5-6 años en que se encuentran como los del adulto normal. • •

Bibliografìa recomendada Ross-Pawlina: Histología. Edit. Panamericana- 5a Edición, 2007 Los esquemas y fotos deben consultarse en cualquier libro de texto.

3. Hematocrito: •

mujer 42% (± 5)

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LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICO Paciente: Por indicación del Dr.: Fecha: de 200 HEMOGRAMA: Hematies Leucocitos Hemoglobina Valor globular Hematocrito C.H.C.M. Plaquetas

................./.......mm3 ................./.......mm3 ................% ........9% ................................ ................................% ................................% ..........................mm3

Fórmula leucocitaria............................. Neutrófilos en cayados....................... % Neutrófilos segmentados................... % Eosinófilos........................................ % Basófilos.......................................... % Linfocitos.......................................... % Monocitos......................................... %

ERITROSEDIMENTACION (método de Westergren) 1ra. Hora:

mm3;

2da. hora:

mm3

Indice de Kats: EXAMEN DE SANGRE Dosificación de glucosa verdadera (método enzimático) (v. normal: 0,70 a 1,10 g/lt.) Resultado: g/lt. Dosificación de colesterol total (método extractivo y reacción Zack Killiani) (v. n.: 1,50 a 2 g/lt) Resultado: g/lt Dosificación urea (método enzimático y reacción de azulide indofenol) (v.n.: 0,20 a 0,45 g/lt) Resultado: g/lt EXAMEN DE SANGRE (observación:

suero

)

Dosificación de triglicéridos (método de Royer y Ko modificado) (v.n.: 0,10 a 1,8 g/lt) Resultado: g/lt Dosificación de lípidos totales (método de Chabrol y Charonnet) (v.n.: 4,0 a 8,0 g/lt) Resultado: g/lt

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ÁREA DE SALUD MENTAL El inconsciente freudiano y la noción de causalidad psíquica Médico Psiquiatra Juan Alberto Manino. Psiquiatría Adultos. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Apesar de la extensa divulgación de la terminología psicoanalítica (tales como “Edipo”, “Libido”, “Inconsciente-Conciencia”, “Pulsión”, etc. por nombrar algunos de los conceptos mayores) estamos formados por presupuestos ideológicos-científicos que forman nuestra concepción del mundo y que nos hacen, sino imposible de pensar, al menos resistentes a comprender la dimensión específica del descubrimiento freudiano del Inconsciente. Una primera tesis freudiana indica que el Inconsciente es una instancia psíquica que se mantiene separada de la Conciencia por efecto de la Represión1. Tal es así que, en la mayoría de los casos, creemos entender como Inconsciente una especie de doble de la conciencia, como una versión oculta de ésta que permanece en estado reprimido, negada al reconocimiento de la conciencia pero de todos modos constituida con su misma lógica: participante, por ejemplo, tanto del principio de contradicción o del tercero excluido2 como de las categorías kantianas de espacio y tiempo. Una lectura superficial de la obra freudiana podría hacernos creer que esto es así. Que la represión que constituye lo inconsciente dejaría oculto ciertos pensamientos que son rechazados por la conciencia pero construidos con su misma lógica. En este sentido, la diferencia entre la conciencia y el inconsciente sería una cuestión de grados y el tratamiento posible sería hacer consciente lo inconsciente levantando la represión que los separa. Esta noción de Inconsciente no es una noción freudiana; en el mejor de los casos, es una noción de la que participan muchas de las versiones explicativas sobre la causalidad psíquica y que constituyen el amplio dominio de las psicoterapias. Sin embargo, una lectura más atenta nos indica que, con la noción de Inconsciente, Freud descubre otras leyes lógicas que no pueden ser adscriptas a las leyes de la Conciencia. Por ejemplo, considerar que en el sistema Inconsciente no existe el principio de contradicción ni la noción de tiempo o que en el Inconsciente no existe representación de la muerte sino sólo lo que puede ser inscripto como castración. Así, para el sentido común, lógico, es impensable un Inconsciente que sea radicalmente Otro respecto a la conciencia, es decir heterogéneo. Esto radicalmente Otro, se pone de manifiesto en la conciencia como diversos trastornos de nuestro pensar lógico. Encontramos ejemplos de ello en lapsus, los actos fallidos, los sueños,

los síntomas3. En la medida en que nos confrontamos con las manifestaciones del Inconsciente en los fenómenos de conciencia, en la medida en que podemos prestar atención a esta dimensión impensable del inconsciente freudiano, veremos que esto constituye una conmoción importante, no sólo como experiencia individual sino una conmoción en el campo del saber establecido desde la Modernidad. Y sobre todo en lo que este saber ha sabido constituirse como Saber Científico. (Más adelante veremos en cuanto este saber se constituye como privilegio de una de las nociones aristotélicas de la causa: la causa eficiente. Es decir que esta conmoción es importante en cuanto no se trata solamente de poner de relieve aspectos parciales y discutibles sobre tal o cual tema que podría incluirse en el campo científico como tal, sino que cuestiona el edificio mismo en el que se cree poder concebir las acciones humanas. Edificio en el que tanto la conciencia sobre sí mismo como sobre el otro humano parecía poder sostenerse a partir de una reflexión introspectiva. Diversas fichas del alumno han puesto de manifiesto esta conmoción). Desde esta perspectiva –que es la de situar, de ubicar, de tratar de comprender la realidad humana y la realidad que el ser humano construye–, no podemos de dejar de constatar que encontramos los enunciados freudianos respecto a la existencia del hombre en los mismos parajes en los que se hallan los de Nietzche y Marx4. Como sostiene M. Foucault, estos autores se erigen como protagonistas de la sospecha, como desenmascaradores de la relación entre el sujeto y los símbolos. Hablar de conmoción implica reconocer que con Freud aparece un problema nuevo, el del engaño de la conciencia, es decir, el de la conciencia como engaño. Desde este punto de vista, la conciencia ya no es el amo absoluto de la realidad humana sino que está marcada por una carencia fundamental; marcada por eso Otro irreducible. Se asiste así a un cambio fundamental. La conciencia así marcada por el equívoco, por el lapsus, por los actos fallidos, pasa a ser una tarea del sujeto. Es lo que podemos llamar el “tomar conciencia” donde el acento está puesto en la acción del verbo. Conciencia que se revela en el momento del juicio y del acto como un momento dialéctico. Es por ello que es más pertinente hablar de “formaciones del Inconsciente” en cuanto implica tener en cuenta una articulación dialéctica entre Consciente e Inconsciente.

1 Por razones que atañen al formato del texto y para no introducir mayores complicaciones a las que tiene el tema en sí mismo, he decidido mencionar solamente los términos de Inconsciente y Conciencia y no los de Inconsciente, Conciencia y Pre-consciente. 2 Son principios y categorías que constituyen los presupuestos básicos de todo pensar y conocer científico y que nos dice que una proposición no puede ser verdadera si su negación es verdadera, o que no puede definirse una cosa como que es y no es al mismo tiempo; del mismo modo que es impensable y por lo tanto no puede existir ni ser verdadero círculo-cuadrado. 3 Cf. FREUD Sigmund: “Psicopatología de la vida cotidiana”. Cap: VIII “El trastocar las cosas confundido”, IX “Acciones casuales y sintomáticas”, Cap. XII “Determinismo, creencia en el azar y superstición: puntos de vista”. 4 Cf. FOUCAULT Michel: “Freud, Marx, Nietzche”

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Y esto es una cuestión central porque es la evidecia que se muestra en el análisis de los síntomas, entendido esto como psicoanálisis5, y muy particularmente, el de los síntomas neuróticos. Evidencia que se pone de manifiesto en la investigación sobre la causa de tal o cual manifestación de sufrimiento que llamamos “síntoma”. Y no debemos desconocer que es en el síntoma donde el sujeto está implicado en su esencia de sujeto. Dimensión de búsqueda de la verdad del síntoma y su posible resolución por caminos en el que el método de la anamnesis que apunta sólo a la conciencia y al recuerdo consciente se muestra limitado y hasta inoperante. Dimensión que sin excluir la emergencia del recuerdo consciente y de los motivos contemporáneos que fueron su estímulo más inmediato encuentra que la causa de ellos implica al sujeto de una manera oscura e irreducible a los contenidos de la conciencia. Vale tomar como modelo el análisis freudiano sobre los sueños para entender los síntomas como una formación del Inconsciente. Si nos atuviéramos a una noción de causalidad tal como es utilizada por el sentido común, podríamos creer que sólo basta con reducir el síntoma o su sentido objetivo, en encontrar a partir de lo que el paciente manifiesta los indicadores objetivos de su padecimiento. Por ejemplo, como ocurre cuando un enfermo se queja de un dolor punzante en el costado derecho de su abdomen, el médico sabe que esto no es suficiente para hacer un diagnóstico de apendicitis; sino que deberá atender a signos semiológicos claros y tomar en cuenta ciertos exámenes complementarios (tales como radiografías, análisis de laboratorio, etc.) para poder hacer un juicio diagnóstico previo a la acción terapéutica conveniente. Para el caso, el médico pasa de lo que dice el paciente a lo que percibe e interpreta en los signos objetivos; y en este movimiento debe anular las manifestaciones subjetivas que pudieran inducirlo a errar en el diagnóstico y en consecuencia actuar equivocadamente derivando a cirugía una falsa apendicitis. Sin embargo, ¿esta actitud tan necesaria le alcanza al médico para deducir sin equívoco que es la única causa del dolor o de los modos en el que el paciente los manifiesta? El médico se encuentra aquí experimentando una división interna a su ser de médico. Es decir que para el acto médico que nos ocupa, el médico debe borrar al sujeto que sufre y además borrarse como sujeto que atiende o escucha. No me refiero a los sentimientos más o menos explícitos de pena, compasión, simpatía o rechazo. No es este el sentido de la proposición “borrar y borrarse como sujeto que dice o escucha”. Esta proposición se inscribe en el contexto de la confrontación científica entre, por un lado, la objetivación del síntoma como mero disparador de la objetivación de la patología orgánica y por otro lado, la consideración de la relación del sujeto al síntoma.

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A partir de allí puede comenzar a tener sentido la pregunta siguiente: ¿Cuál es la relación que se establece entre el sujeto y su patología orgánica? Y como consecuencia de esta pregunta surgen otras: si el síntoma es algo que dice o manifiesta alguien con sus palabras, ¿cuál o cuáles son los vínculos entre subjetividad y síntoma? ¿Es el síntoma algo que le sucede al sujeto o es algo que lo concierne al punto de ser el sujeto mismo? ¿Es algo al que el sujeto se vincula conscientemente o es algo que, además, señala una vinculación ajena a la conciencia? Muchas teorías son posibles de hacer. Según se piense desde una perspectiva, psicológica, o sociológica, o antropológica se encontrarán elementos de referencia sustantivos para cada disciplina. Un ejemplo de ello lo encontramos en las variantes con las que es posible construir las Historias Clínicas y hasta en los distintos nombres con las que se las presentan: “Historia natural de la enfermedad”, “Historia clínica psicológica”, “Historia socio económica del paciente”, etc. En cada una de estas perspectivas se puede constatar cual es la concepción del sujeto en juego. Y en estas variante se puede dar lugar a entender las prácticas subjetivas con su componente de creencias y fantasías con los que cada cultura identifica y define el estar sano o enfermo6. Pero también, a partir de allí, otro tipo de causalidad se puede definir, que altera aunque no excluye la que domina desde una concepción de aquellos saberes científicos. Sean estos incluidos dentro de lo que se llama Ciencias Naturales, como la Física, la Química, la Biología; o sean los incluidos en el mal delimitado campo de las Ciencias llamadas Humanas: Antropología, Sociología, lingüística o Psicología. Si adjuntamos la perspectiva de la subjetividad, como acabamos de hacerlo, no necesitamos de la hipótesis del inconsciente; o en el mejor de los casos esta hipótesis se convierte en un elemento tan vago como trivial. Porque el ser consciente, o el tomar conciencia de esta doble dimensión objetiva y subjetiva, aunque importante, nada dice del descubrimiento freudiano llamado Inconsciente. Sólo pone “al lado” de los trastornos específicamente orgánicos a los trastornos llamados subjetivos, como si unos y otros sólo se acompañaran; como si sólo fuesen “hermanos”. Y entonces el problema es poder indagar si estos son adoptados, mellizos o siameses. Aquello que enunciaba más arriba como el engaño de la conciencia queda aún sin encontrar lugar ni explicación. Persiste entonces el imperio de la conciencia como razón fundamental de encontrar sentido al mundo (razón objetiva) y también el sentido de nuestro ser en y con el mundo el mundo, en tanto seres humanos capaces de preguntarnos por nuestra existencia. Pero, dado que nuestro ser en el mundo está concebido desde el privilegio de una razón objetiva, el mundo participará también de esta racionalidad objetivante y mi Yo será la expresión misma de esta racionabilidad. Persiste entonces la busca de una razón que dé sentido a nuestra existencia y que por toda respuesta encuentra la sinrazón de la angustia o, desde los cri-

5 Subrayar el análisis de los síntomas como psicoanálisis y en sentido más estricto como psicoanálisis freudiano implica demarcar muchas de las prácticas que se dicen analíticas o “análisis” promoviendo una profusión de técnicas que nada tienen que ver con el psicoanálisis y que además producen confusión sobre lo que deba entenderse como freudiano. 6 Cf. Habibi y Díaz. La cuestión del tiempo en Cuadernos del Alumno de “El Ser y su Medio”. O los Cuadernos del Alumno en “Trabajo y Tiempo Libre” sobre la concepción del trabajo.

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terios de razón objetiva, los extravíos de ésta expresados en síntomas que se tornan inexplicables porque no admiten ser reducidos con argumentos razonables. Pero en el afán de encontrarles una razón se los explica como trastornos mentales. Si nos atenemos a decir que el síntoma debe ser considerado como aquello de lo que un sujeto habla, como veníamos señalando hasta aquí, debemos considerarlo como una experiencia de discurso. El Psicoanálisis freudiano, y fundamentalmente a partir de la noción de Inconsciente, pone de manifiesto que no se trata de una dimensión psíquica, ni de un grado de la conciencia a la que habría que restaurar, ni tampoco de un sujeto psicológico, sino que tratándose de una experiencia de palabra, es decir de discurso, el síntoma debe ser comprendido como una manifestación del Inconsciente. Se trata en esencia, que el “Inconsciente freudiano es aquella parte del discurso concreto en cuanto tras-individual que falta a la disposición del sujeto para restablecer la continuidad de su discurso consciente”7. Desde esta perspectiva el Inconsciente no es psíquico, lo que obliga a reconsiderar a lo psíquico en relación al Inconsciente8. Es en razón de esta falta de la Conciencia imposible de restaurar que es necesario establecer un otro orden de causalidad; al menos, debemos pensar en la que puede enunciarse como una causa en la que está perdida su dimensión de causa eficiente. Pérdida de la continuidad en el discurso de la razón científica; ya sea ésta humana o natural9. Por todo lo dicho, toma fuerza el haber señalado el estado de conmoción que implica situar a la conciencia como engaño, dado que constituye el problema más serio del Pensamiento a partir del siglo XX. Porque la conciencia –o el Yo, sujeto en tanto conciencia– ya no es el fundamento incuestionable, ni el origen, ni el campo de toda posible significación del mundo. Juan no puede jugar más a la pelota. El problema comenzó hace varios días; de repente sus piernas no le responden en el juego. Además siente pinchazos en las piernas que si bien no le impiden hacer sus tareas habituales, está torpe y paralizado cuando se trata de jugar a la pelota. Abundan las consultas para que le diagnostiquen sobre las causas físicas de su trastorno. No hay nada físico que lo explique. La semiología de los signos no encuentra sus correspondientes causas eficientes, pero los efectos están y son evidentes. Torpeza, dolores, parestesia. La indicación de masajes y elongaciones no los resuelve. Por otra parte, el análisis histórico de estos síntomas mediante la anamnesis clínica y la consiguiente toma de conciencia de esa historia no cambia nada.

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ponérselo, surgen recuerdos, sueños, cuentos infantiles, cuentos verdes, chistes y los sentimientos aparejados a ellos. El sujeto de la conciencia se deja atravesar por otros pensamientos que configuran otras escenas y de las que en principio no se siente responsable. Solo en algunos momentos, y como resistencia a este trabajo, surgen cuestionamientos desde su conciencia crítica; que no dudan en calificar al trabajo asociativo como una pérdida de tiempo por atender a semejantes pensamientos sin importancia. Pero el trabajo continúa y se va demarcando un núcleo de significaciones que giran alrededor de deseos pretéritos, desconocidos u olvidados, que se enlazan con significaciones actuales que remiten a “el estado de sus piernas”, el valor del juego, etc., que fue necesario interpretar. En el proceso, los pinchazos se transformaron en ortigas, las ortigas en espinas, y así de seguido; y en cada cambio el sujeto encontraba aspectos olvidados de su infancia. Cada vez se ponía de manifiesto aquella falta que constituía la pasión razonante de la Conciencia. Eran símbolos construidos que no remitían a ninguna causa eficiente de la realidad, sino a una constelación de símbolos tomados de cierta constelación religiosa a la que estaba adscrito por experiencia propia y por destino familiar. Paulatinamente, el síntoma fue desplazándose a otras regiones del cuerpo hasta que terminó por desaparecer. Esto implica cierta idea del conocimiento: del conocimiento imposible del afuera del texto consciente; del conocimiento que permanentemente busca una articulación de lo visible y lo invisible y por lo tanto no sigue las reglas de la ciencia moderna sino que tiene que ver con un conocimiento de interpretación o de lectura. Dimensión puesta en juego en cada psicoanálisis y que no implica que el médico deba hacerlo, sino sólo estar advertido de su existencia. Fundamentalmente para no cometer errores, tanto por defecto (no queriendo saber nada de esto) como por exceso (poniéndose a interpretar sin contar con los recursos necesarios, sobre todo las derivadas de su formación).

Suspendida la anamnesis e invitado a hablar de todo aquello que surja en su conciencia y sin omitirlos a pesar de que los encuentre poco razonables, o faltos de importancia o disparatados, Juan se encamina en un trabajo que los psicoanalistas llaman “asociación libre”. Durante varias sesiones juega en un discurrir libre de sus pensamientos. De esta manera, y sin im-

LACAN Jacques. “Función y campo de la palabra en el inconsciente freudiano”, pág. 79 de la primera edic. En español 1971. Ed. Siglo XXI. 8 Pero esto es ya una subversión al concepto de Causalidad Psíquica, puesto que implica considerar lo psíquico a partir del Inconsciente en sus vinculaciones paradojales y no adscribir el Inconsciente a ser una esfera de lo psíquico. 9 Cf. COLOVINI Marité : “Injuria psíquica”. Cuaderno del Alumno, fundamentalmente en lo atinente al síntoma y la noción de trauma. 7

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UNIDAD 6

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UNIDAD 06 INTRODUCCIÓN Los accidentes no suceden por casualidad, no constituyen un hecho aleatorio, sino que poseen características precisas como todos los problemas de salud sujetos al análisis epidemiológico. Los accidentes de tránsito, sean urbanos o de ruta, constituyen la primera de las causas de mortalidad en adolescentes y adultos jóvenes. En su mayoría deben su producción a la ingesta de alcohol. El consumo de alcohol en América es de tradición precolombina. Sin embargo, es a partir de la Conquista española, cuando se difunde más rápidamente. En el siglo XVIII, comienza a vislumbrarse como problema y, en la actualidad, aparece como altamente consumible en la mayoría de los eventos sociales. El hecho de que el consumo de alcohol constituya por una parte, una forma de comportamiento social (que implica la pertenencia y reconocimiento de un sujeto, o el goce individual o colectivo) y, por otra, un padecimiento, permite explicar las dificultades del saber médico, tanto en la producción teórica al respecto como en el tipo y calidad de sus intervenciones, dado que no resulta sencillo diferenciar la práctica sociocultural de la enfermedad (alcoholismo).

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA En horas de la madrugada, Graciela y Julio vuelven a Rosario en auto, por la autopista Rosario – Buenos Aires. A la altura de Pueblo Esther sufren un accidente. La información médica demuestra politraumatismo con signos y síntomas neurológicos a evaluar. ¿Cuál habrá sido la causa?

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PROPUESTAS DISCIPLINARES Objetivos • Analizar los factores que intervienen para que se produzca un accidente en la carretera o en la vía pública. • Historia clínica del paciente traumatizado: variantes a tener en cuenta en la historia clínica. • Analizar las injurias que, aisladas o en cadena, son productoras y/o consecuencia de un accidente. Cómo prevenirlas. • Analizar los riesgos del uso, abuso y adicciones de sustancias en la prevención de accidentes.

Contenidos Consumo de sustancias • Uso, abuso y adicciones de sustancias. • Discurso dominante en la sociedad actual. • Diferencia entre consumidor y sujeto deseante. • El adolescente en la sociedad actual. • Problemática de la relación médico-paciente con el adolescente. • La familia de y en riesgo.

Semiología • Anamnesis aplicada al reconocimiento de un paciente alcohólico (Método CAGE) o drogado. • Examen físico. Exámenes complementarios. • Estado de conciencia, fascie, marcha, mareos y vértigos. • Etiología de los trastornos de conciencia, características clínicas, escala de Glasgow.

La Injuria Microbiológica Seminario Disciplinar • Familia Herpesviridae Características generales de la Familia Herpesviridae. • Herpes Simplex I-II • Varicela Zoster Virus • Citomegalovirus • Epstein Barr • Herpes VI, VII y VIII Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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• Herpes Simiano Tipo B • Tropismo, células blanco primario y de latencia. • Diagnóstico directo, indirecto, vacunas. Laboratorio Disciplinar • Bacilos Gram negativos no fermentadores. Bacilos Gram positivos aerobios. Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico y prevención de: Pseudomonas sp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacillus cereus Bacillus anthracis, Lactobacillus, Listeria monocytogenes, Corynebacterium sp. Corynebacterium diphtheriae

Lesiones producidas por el alcohol • Modificaciones funcionales y orgánicas (efectos) producidos por el etanol en consumo agudo y en consumo crónico. (Sistema nervioso central, hígado, metabolismo intermedio, tubo digestivo, aparato cardiovascular, músculo, aparato urogenital) • Farmacocinética del etanol, importancia médico-legal. Intoxicación alcohólica aguda. Dependencia alcohólica. Lesiones orgánicas irreversibles causadas por el consumo crónico de etanol. Etanol y embarazo.

Medicina y sociedad • Nociones de vulnerabiliad, Inequidad y Clase social y Salud-Enfermedad-Atención. • Proceso de alcoholización, Modelo Médico Hegemónico

Métodos preventivos • Organizaciones públicas y privadas.

Causalidad en epidemiología Ebriedad alcohólica. Valoración médico legal Salud mental • Violencia, neurobiología de las conducta. Otros factores de lesión. Alcohol y drogas • Violencia-Bases biologicas• Neurobiologia de las conductas de Maternaje-Efectos. • Psiconeurobiologia de las Adicciones• Problemas relacionados con el Consumo de Alcohol y otras Sustancias • Anfetaminas, Cocaina, Marihuana, Alucinogenos e Inhalantes Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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• Familia Psicosomatica. • Breves aportes semiológicos, familia psicosomática, psicofármacos y cerebro fetal. Trastornos Mentales Organicos de Etiopatogenia Genetica: Trisomias. (Ver bibliografía en material anexo Laboratorios y seminarios) Cronograma de trabajo Período: TRES REUNIONES Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas II, planta baja. (área de consulta a expertos)

Recursos educactivos Consumo de sustancias Bibliografía obligatoria • VALONGO S., SOSA L.: “Aspectos psicosociales del consumo de sustancias psicoactivas”. Psiquiatría Niños. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)

Anamnesis Bibliografía obligatoria • MUNIAGURRIA A. y PIZZUTO G.: “Anamnesis aplicada al reconocimiento de las adicciones”. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) • MUNIAGURRIA A. y PIZZUTO G.: “Alcoholismo en atención primaria de salud”. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) • A.J.MUNIAGURRIA Y J.LIBMAN. SEMIOLOGIA CLINICA. MOTIVOS DE CONSULTA. Cap.48, 49,50, 52 y 57(alcoholismo) Consulta a Expertos • Semiología Clínica • Horarios a consultar.

Lesiones producidas por el alcohol Bibliografía obligatoria • ROBBINS, KUMAR y COTRAN: “Patología estructural y funcional” 6ª Edición: Cap. 2 y 19. Ed. Interamericana, Madrid, 2000. • GOODMAN y GILMAN: “Las bases farmacológicas de la terapéutica” 9ª Edición: Tomo 1, Capítulo 17, pág. 411 a 417.

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Seminario Disciplinar Química Biológica • Tema: El alcohol como injuria metabólica Docente responsable: Dra. Ana Masoni (Consultar horarios en transparente) Consulta a Expertos • Anatomía y Fisiología Patológicas, Química Biológica • Horarios a consultar.

Métodos preventivos • Organizaciones públicas y privadas.

Causalidad en epidemiología Bibliografía obligatoria • BEAGLEHOLE R., BONITA R., KJELLSTRÖN T.: “Epidemiología Básica”, en Publicación Científica N º 551. Washington D.C., OPS/OMS, 1996. Consulta a Expertos • Medicina Preventiva y Social • Horarios a consultar.

Prevención de accidentes Bibliografía obligatoria • LIBORIO M.: “Epidemiología de los Accidentes”. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) Consulta a Expertos • Medicina Preventiva y Social • Horarios a consultar.

Ebriedad alcohólica. Valoración médico legal Bibliografía obligatoria • FRIGIERI V.A., EZPELETA D., WARON L.R.: “Ebriedad alcohólica. Valoración médico legal”. Medicina Legal. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) Consulta a Expertos • Medicina Legal • Horarios a consultar. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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Medicina y sociedad Bibliografía obligatoria • MENÉNDEZ, E.:, Morir de alcohol, Siglo XXI, Méjico, 1982 • ADISSI, G., “A propósito del Modelo Médico Hegemónico de Eduardo Menéndez”,Mayo 2011. Consulta a Expertos • Medicina y Sociedad • Horarios a consultar.

La Injuria Microbiológica Recursos Web • American Society of Microbiology, www.asm.org • Center of Diseases Control and Prevention, www.cdc.gov • Departamento de Microbiología Universidad de Carolina del Sur http://pathmicro.med.sc.edu/book/welcome.htm • Departamento de Microbiología Universidad de Wisconsin (texto de microbiología on-line) www.bact.wisc.edu/microtextbook/index.html • Emerging Infectious Diseases, www.eid.gov • Medline, http://medlineplus.gov/ • ublic Library of Science http://www.plos.org/journals/index.php • Problemas provistos por la Cátedra (disponibles en el Cuaderno del Alumno) Bibliografía obligatoria •

Microbiología médica (6ª ed.) Murray P,.Elsevier Science Publishers .2009.

• Introducción a la Microbiología. Tortora, G.; Funke, B.; Case, C. - 9ª. Ed.- Buenos Aires: Médica Panamericana, 2007. • Microbiología e inmunología médicas. Levinson, Warren - 8ª. Ed.- Madrid: MacGraw-Hill, 2006. • Microbiología Médica. Mims, Cedric; (et al.) - Madrid: Harcourt Brace, 1999. • Sherris Microbiología Médica: Una introducción a las enfermedades infecciosas. Ryan, Kenneth J.; Ray, George.-4ª. Ed. México: McGraw-Hill, 2005. • Virología Humana. Collier, Leslie; Oxford, John.- 3a. ed.- México: McGraw-Hill, 2008 • Enfermedades infecciosas. Principios y Práctica. Mandell, G.L.; Douglas, R.G.; Bennett, J.E. 4ta edición – 1993. • Manual of Clinical Microbiology. Versalovic J, Carroll K, Funke G. ASM PRESS. 10ma. ed. 2011. • Microbiología. Prescott,L.M.; Harley, John P.; Klein, Donald - 4a. ed.- Madrid: McGraw-Hill, 1999. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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• Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana. 2012. Consulta a Expertos • Microbiología • Horarios a consultar.

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UNIDAD 6 MATERIAL DE ESTUDIO

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CONTENIDO Laboratorios y seminarios disciplinares

• Medicina Legal - Ebriedad alcohólica. Valoración médico legal • Farmacología - Taller disciplinar

Material bibliográfico

• Área de Salud Mental - Aspectos psicosociales del consumo de sustancias psicoactivas • Semiología Clínica - Anamnesis aplicada al reconocimiento de las adicciones • Semiología Clínica - Alcoholismo en atención primaria de salud • Medicina Preventiva y Social - Epidemiología de los accidentes • Influencias del alcohol en los accidentes de tránsito • Usos de drogas y nuevas respuestas • Marihuana y Cocaína • Dispositivos especializados existentes en la ciudad de rosario sobre drogas

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LABORATORIOS Y SEMINARIOS DISCIPLINARES MEDICINA LEGAL Ebriedad alcohólica. Valoración médico legal Prof. Titular Dr. Leonardo Raúl WARON. JTP Alexis Damian BENATTI MARILUNGO, JTP Daniel CUCCHIARA, JTP Carlos ALONSO

Introducción El alcohol etílico o etanol es un líquidoaromático y combustible que procede de la fermentación de sustancias azucaradas, del almidón y de la celulosa, y constituye el elemento activo (unido, a veces a otros principios también tóxicos) de las bebidas alcohólicas. El alcohol etílico puede dar lugar a una intoxicación común, accidental o voluntaria y a una intoxicación profesional. La intoxicación común es el resultado de la ingestión de bebidas alcohólicas de forma esporádica (agudas) o de forma habitual (crónicas). El cuadro tóxico agudo es denominado, en Medicina Legal, “estado de ebriedad alcohólica”. Por ello, en el presente nos dedicaremos a desarrollar solamente este aspecto, ya que la intoxicación crónica es motivo de estudio en el ámbito de la patología médica y de la psiquiatría, y la denominada profesional (debida a inhalación de vapores de alcohol) es del ámbito de la Toxicología y la Medicina Laboral. Las intoxicaciones agudas presentan formas leves, denominadas como dijimos, “ebriedad o embriaguez”, las cuales son de escaso interés clínico, pero con una gran importancia médico legal. El alcohol genera de modo específico determinados cambios de la personalidad que pueden llevar a ocasionar delitos, y entre estos merecen mencionarse: las riñas, las alteraciones del orden público, los delitos sexuales, las lesiones y homicidios; pero sin duda, la mayor importancia desde el punto de vista médico legal, por lo numeroso y por la gravedad de sus consecuencias, la encontramos en los denominados “delitos de circulación o accidente de tránsito”.

Base jurídica En nuestro país, en abril de 2008, se sanciono y promulgo la Ley 26363. Crease la Agencia Nacional de Seguridad Vial. Funciones. Modificaciones a la Ley N° 24449. En el Artículo 33: adhiere al artículo 77 de la Ley 24449. Diciembre de 1994 se dictó la ley 24449 (denominada ley de tránsito), reglamentada por el Decreto Reglamentario 779/95, que en el TITULO VI – La Circulación – Capítulo I – reglas Generales – Articulo 48 – PROHIBICIONES, determina: a) Queda prohibido conducir con impedimentos físicos o psíquicos, sin la licencia especial correspondiente, habiendo consumido estupefacientes o medicamentos que disminuyan la aptitud para conducir. Conducir cualquier tipo de vehículos con una alcoholemia superior a 500 miligramos por litro de sangre. Para quienes conduzcan motocicletas o ciclomotores queda prohibido hacerlo con una alcoholemia superior a 200 miligramos por litro de sangre. Para vehículos destinados al transporte de pasajeros de menores y de carga, queda prohibido hacerlo cualquiera sea la concentración por litro de sangre. La autoridad competente realizará el respectivo control mediante el método adecuado aprobado a tal fin por el organismo sanitario. (Inciso sustituido por art. 17 de la Ley N° 24.788 B.O. 03/04/1997). La Provincia de Santa Fe, a través de la Ley N° 13133, Ley de ADHESIÓN Y RESERVAS, 23 de Septiembre de 2010, Articulo 43, insciso e; adhiere al régimen establecido a nivel nacional por la Ley antes mencionada.

El problema del alcoholismo en las/los adolescentes es tan grave que según la OMS: “una de cada cinco muertes de jóvenes está relacionada con el alcohol”.

La Municipalidad de Rosario, Nuevo Código de tránsito, Ordenanza N° 6543/1998. Artículo 44. Prohibiciones. A.1.2.1. (Modificado por el Art. 1 de la Ordenanza N° 8394/09).

No existe un límite de seguridad de consumo de alcohol, y menos en menores de edad a mayor consumo, mayor riesgo, por ello que el lema propuesto por la OMS [Organización Mundial de la Salud] y aceptado a nivel internacional sea el de “Alcohol cuanto menos mejor”.

Adhirió a dichos regímenes, realizando determinaciones de aire espirado mediante un etilómetro, haciendo espirar al examinado en una boquilla descartable conectada al aparato, donde se determinada al valor registrado en cifras cuantitativas. La ordenanza determina que además de la infracción al conductor, se debe trasladar el vehículo al departamento de

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tránsito.

culación general.

Etilómetros son controlados por  Instituto Nacional de Tecnología Industrial (INTI) bajo la RESOLUCION N° 86/2012 - SU MODIFICACION. Sancionada 22-11-2012. REGLAMENTO METROLOGICO Y TECNICO PARA MEDIDORES DE CONCENTRACION DE ALCOHOL EN AIRE EXHALADO (ETILOMETROS).

El mecanismo de absorción es por difusión pasiva, su velocidad está condicionada por factores que modifican la evacuación gástrica y los que modifican la velocidad de difusión, como:

Estas normativas, plantean al médico, un conjunto de interrogantes y de problemas médicos legales que se reducen al diagnóstico de embriaguez, de su intensidad, de su estado de conciencia, para lo cual se considera imprescindible poseer conocimientos sobre el origen de la embriaguez (tipo de bebidas), fisiopatología (condiciones especiales en el examinado) y medios técnicos y clínicos para el examen del intoxicado. ¿Qué significa un límite máximo del 0,5 gr./Litro? ¿Cuánto se tolera beber, según este límite?

Fuentes de intoxicación alcohólica Las fuentes de intoxicación del alcoholismo agudo, están constituidas por las bebidas alcohólicas o espirituosas que, según su grado de concentración en alcohol, pueden dividirse en tres grupos: 1. Bebidas débilmente alcohólicas: el porcentaje de alcohol oscila entre el 1 y el 8%, generalmente son las que resultan de la fermentación de jugos vegetales que contienen almidones o azúcares poco fermentadas. Ej.: Cerveza (5°), se estima que con una botella se llega al límite permitido para circular. 2. Bebidas medianamente alcohólicas: el grado de alcohol oscila entre el 10 al 20 %, proceden de la fermentación de los mostos de uva, cuyo alto contenido en glucosa les hace fermentar fácilmente, según la técnica utilizada y el tiempo de fermentación y de envejecimiento, resultan distintos tipo de vinos, con graduación etílica diferente; vinos ordinarios varios y champagne (10 a 12°), hasta los denominados generosos, como el oporto, jerez, vermouth (15 a 20°). Se estima que con media botella de un vino común se llega al límite permitido. 3. Bebidas fuertemente alcohólicas: en la obtención de éstas, se suceden dos fases, una primera de fermentación, seguida de una destilación del producto de la fermentación; se parte de jugos vegetales muy diversos, obteniéndose entre muchos: coñac, ron (60°) whisky (45°). Se estima que con cuatro medidas de whisky se llega al límite permitido.

Fisiopatología Absorción: La mayoría de las intoxicaciones por alcohol se producen por vía digestiva. El alcohol es absorbido en un 20 a 30% en el estómago, y el resto en el intestino delgado, principalmente en el duodeno. El alcohol pasa a la sangre a través de la porta, de allí al corazón derecho y se incorpora a la cirRosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

1) cuando el estómago está vacío, al aumentar la superficie de mucosa gástrica la absorción es mayor. Por el contrario, cuando el estómago está lleno y más difícilmente sean digeribles los alimentos – en especial proteínas – se retrasa la absorción (la ingestión de alcohol simultáneamente con alimentos, hace que se reabsorban cantidades menores del tóxico por unidad de tiempo comparado con el estómago vacío); 2) la concentración de alcohol – “graduación”- favorece la absorción, las bebidas fuertemente alcohólicas se absorben con mayor rapidez; 3) también influye el modo de ingerir la bebida, la misma cantidad de alcohol ingerida en una sola vez producirá una alcoholemia mayor que si se ingiere en varias libaciones separadas entre sí en el tiempo. Dosis Letal: 300 a 400 ml de etanol puro consumido en menos de 1 hr, corresponde a 600-800 ml de whisky. Distribución: Ésta se produce en todo el organismo, y se debe considerar que en el agua el alcohol se disuelve más fácilmente. Por ello se encuentra distribuido uniformemente en los tejidos y líquidos corporales, y el porcentaje de alcohol existente por difusión en los distintos órganos depende del porcentaje de agua. Se ha podido comprobar en los exámenes post morten, realizados en personas que fallecieron bajo la influencia del alcohol, que éste se halla en sus mayores concentraciones en el cerebro, es allí donde actúa primeramente en las facultades más altas: la facultad de crítica individual, el refrenamiento y la inhibición; adormece y narcotiza los centros del cerebro que permiten al hombre refrenar sus acciones y su conducta. Metabolización: ocurre principalmente por la enzima alcohol deshidrogenasa tanto hepática y en una menor proporción por la alcohol deshidrogenasa gástrica, es oxidado pasando por acetaldehído hasta CO2 y agua. Una menor proporción es metabolizada por el sistema microsomal oxidativo hepático (CYP450 2E1), que toma importancia especialmente en los alcohólicos por el fenómeno de inducción. Y existe una tercera vía con una menor actividad la cual corresponde a la catálisis por la enzima catalasa. La cinética de eliminación del alcohol es de orden 0 (cantidad constante en el tiempo). La cantidad de eliminación media de alcohol de un individuo de 70 kg que no ha desarrollado tolerancia es de 100 mg / kg / hr y de 150 mg/kg/hr en bebedores crónicos. Esto permite estimar la alcoholemia en forma retrospectiva (horas antes) con una posterior medición. Eliminación: El 95% del alcohol se metaboliza por oxidación en el hígado y un 5% se elimina sin modificar por distintos ór2020

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ganos (vía urinaria, aire espirado, sudor, saliva y una pequeña cantidad por vía intestinal).

Diagnóstico médico legal de la embriaguez Conceptos generales En la embriaguez alcohólica, generalmente la capacidad de atención del individuo está disminuida, al igual que la de comprensión, tiene alterada la autocrítica y el sentido de la responsabilidad (aflora el rechazo a las normas de convivencia •

•

semáforos, derecho de paso), no obstante lo mencionado, los movimientos automáticos habituales no están alterados (hecho que suele suceder si hace un recorrido conocido o habitual) si no surgen inconvenientes, como: la fatiga (en ese caso entra en hipnosis y/o en un sueño brusco de escasa duración fracción de segundos-), que es la causa de encontrarse en la mano contraria y pegar el “volantazo”.

El alcohol según el grado de intoxicación alarga el período de reacción, la perturbación en las respuestas, encuentra su correlación a medida que crece la tasa de alcoholemia y existe también variación según el individuo sea un abstemio (umbral 0.30 gr. / Lt ), un bebedor moderado (0.5 gr. / Lt) o un bebedor crónico (0.9 gr. /Lt). Bajo los efectos del alcohol hay disminución de las reacciones visuales (señal óptica / reacción normal en 0.29 seg) y auditivas (señal acústica / reacción normal en 0.19 seg.) Otro fenómeno es la afectación del sentido de la visión, como el denominado “sentido de la profundidad” elemento de significativa importancia para un conductor, esto sucede como consecuencia del trastorno de la acomodación visual y la aparición de la visual doble, causa del llamado “error de cálculo”; como también la modificación de la adaptación a la oscuridad, causa del encandilamiento producido por un vehículo de trayectoria por la mano contraria. La sola cifra de alcohol en sangre no alcanza para cuantificar el deterioro de capacidad de un individuo, esto es debido a las diferencias individuales de sensibilidad y respuesta a la impregnación alcohólica. Para responder a las diversas exigencias judiciales, el médico debe establecer no sólo la naturaleza del cuadro clínico y su profundidad sino también su origen.

Métodos clínicos El diagnóstico de ebriedad alcohólica debe establecerse a través de una anamnesis minuciosa, la exploración física completa de los principales sistemas, con las pruebas funcionales pertinentes, y los exámenes complementarios de laboratorio. No existe ningún síntoma aislado que sea particular de la intoxicación por alcohol y como dijimos, la resistencia indiviRosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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dual frente al tóxico es tan variable, que el médico debe ser prudente en cada caso concreto y no generalizar. Para establecer la influencia del alcohol en un individuo, debe determinarse desde el punto de vista clínico: 1) Si la persona evaluada ha consumido recientemente alcohol. 2) Si la misma está bajo la influencia de este tóxico en tal grado que ha perdido parte o todo el control de sus facultades. 3)Si este estado puede ser debido total o parcialmente, a una condición patológica que origine síntomas similares a los de intoxicación alcohólica (fiebre elevada, alternaciones mentales o nerviosas, lesiones del sistema nervioso central, efectos agudos de otras drogas distintas al alcohol, estados nerviosos). La única prueba práctica de consumo reciente de alcohol es el olor a líquidos alcohólicos en el aliento y en el contenido del vómito en caso de estar presente. Sin embargo, debe considerarse, que la intensidad del olor variaría con la naturaleza del líquido ingerido y el tiempo transcurrido, como así también algunas sustancias pueden desfigurar, atenuar o intensificar tal olor. En cuanto a las pruebas de la pérdida de control de las facultades, no existe ninguna prueba aislada, que permita al médico decidir si la cantidad ingerida ha originado la pérdida de dicho control, solo puede darse una conclusión si se logra la combinación de varias pruebas y observaciones, tales como las siguientes: •

Lengua seca, saburral o alternativamente salivación excesiva.

•

Conducta general irregular, lenguaje denigrante injurioso, locuacidad, excitación o indiferencia.

•

Conjuntiva irritadas o con sufusión.

•

Las pupilas pueden variar desde la más extrema dilatación a la máxima contracción; pueden aparecer isocóricas o anisocóricas; pero es excepcional que se mantengan normales. Puede estar ausente el reflejo pupilar a la luz ordinaria, pero es capaz de contraerse ante una luz muy fuerte, permaneciendo contraída un tiempo anormalmente largo. Es frecuente la presencia de nistagmus.

•

Voz vacilante y ronca con dificultad en la articulación.

•

Pérdida o confusión de la memoria, especialmente de los hechos recientes.

•

Forma de desplazarse, de girar sobre si mismo, sentarse y levantarse.

•

Temblor, errores de la coordinación y orientación.

•

Respiración rápida y puede estar presente el hipo.

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NMH/17-011). Pruebas Clínicas •

Atención y concentración:

INICIO DE LA ZONA DE RIESGO

•

De O.3 a 0.5 g/l

• •

de Ebbinghaus haciendo completar un texto de sílabas y palabras incompletas. La prueba del alfabeto (recitar todo o parte del alfabeto). Prueba de recuento de dedos (tocar los dedos de la mano con el pulgar contando con cada toque (1, 2, 3, 4, 4, 3, 2, 1)).

•

Prueba de nistagmo de mirada horizontal: se evalúa falta de seguimiento de los ojos y la presencia de nistagmo.

•

Coordinación y dismetría: • •

•

De Elbel, que mide la habilidad y la coordinación, haciéndolo introducir anillos en un vástago. Prueba “dedo-nariz”: Si esta prueba sale alterada hablamos de alteración de la coordinación o dismetría.

Coordinación motora: •

•

Prueba de equilibrio estático: o Romberg: paciente de pie con los talones juntos y los brazos extendidos, en una primera fase con los ojos abiertos y luego cerrados durante 30 segundos, se considera positivo si el paciente oscila ó se cae. Existen variantes como Romberg sensibilizado (un pie delante del otro). o “Soporte de una pierna”, implica pararse con un pie y contar durante 30 segundos Prueba de equilibrio dinámico: o Prueba de caminar y girar, o Prueba de WAT: camina con un pie delante del otro y gira, evalúa equilibrio. o Unteberger o paso sobre la raya: marcha con ojos cerrados y brazos elevados sobre una línea.

• Excitación emocional • Disminución de la agudeza mental y de la capacidad de juicio • Relajación y sensación de bienestar • Deterioro de los movimientos oculares

ZONA DE ALARMA De 0.5 a 0.8 g/l • Aumento del tiempo de reacción • Alteraciones en los reflejos • Comienzo de perturbación motriz • Euforia en el conductor, distensión y falsa sensación de bienestar • Tendencia a la inhibición emocional • Comienzo de la impulsividad y agresión al volante

CONDUCCIÓN PELIGROSA De 0.8 a 1.5 g/l • Estado de embriaguez importante • Reflejos muy perturbados y retraso en las respuestas • Pérdida del control preciso de los movimientos • Problemas serios de coordinación • Dificultades de concentración de la vista

Efectos del alcohol en la conducción de vehículos según el grado de alcoholemia Conducir bajo los efectos del alcohol se considera uno de los factores de riesgo más importantes de que se produzcan siniestros viales. Debido a los cambios fisiológicos que el consumo de alcohol produce en el ser humano, hay una relación directa entre la concentración de esta sustancia en la sangre, la ocurrencia de siniestros y la gravedad de las lesiones resultantes. En general, el riesgo de sufrir un siniestro mortal es 17 veces mayor para una persona que conduce bajo los efectos del alcohol que para una persona sobria. (Beber y Conducir; OPS/

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• Disminución notable de la vigilancia y percepción del riesgo

CONDUCCIÓN ALTAMENTE PELIGROSA De 1.5 a 2.5 g/l • Embriaguez muy importante y notable confusión mental • Cambios de conducta imprevisibles: agitación psicomotriz • Fuertes perturbaciones psicosensoriales • Vista doble y actitud titubeante 2020

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CONDUCCIÓN IMPOSIBLE Más de 3 g/l • Embriaguez profunda • Inconsciencia • Abolición de los reflejos, parálisis e hipotermia • Coma - • Puede producirse la muerte.

Métodos Bioquímicos Consisten en la dosificación del alcohol en sangre o en otros humores orgánicos. La correlación entre el estado clínico y el grado de impregnación alcohólica no es absoluta, como ya hemos señalado las diferencias individuales, tanto en la mayor susceptibilidad en algunos sujetos, como la mayor tolerancia en otros. Pueden dividirse en no invasivos e invasivos: No invasivos: son en aire espirado, saliva y orina. Alcohol en aire espirado: Etilómetro(comúnmente llamados alcoholímetros)es un aparato compacto, liviano, de fácil utilización, que determina directamente el alcohol presente en un centímetro cúbico de aire alveolar. Existe una equivalencia conocida entre alcohol en sangre y en aire espirado, esto corresponde a que luego de 15 min de una ingesta de alcohol, la concentración de éste en el aire espirado refleja la concentración alcohólica de la sangre circulante (2 litros de aire alveolar contienen exactamente la misma cantidad de alcohol que 1 ml de sangre), por lo tanto es posible estimar el nivel de alcoholemia a partir de la concentración alcohólica en aire. Esto constituye la base de la utilización de los etilómetros como instrumentos de cuantificación alcohólica no invasiva y de control rápido en seguridad vial. Es un dosaje de tipo cuantitativo, normalmente en mg/dl. No es afectado por acetonas ni otros vapores aromáticos que puedan existir en el aliento. Es responsabilidad del INTI verificar el cumplimiento de los requisitos técnicos y metrológicos que establece la reglamentación vigente, para asegurar la confiabilidad de las mediciones. Subestimado en: •

bajas concentraciones

•

falta de colaboración

•

Epoc o añosos

Sobreestimado en:

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•

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última ingesta dentro de los 20 min del testeo.

Determinación en orina (Alcoholuria): puede sercuantitativo o cualitativo. No presenta valor médico-legal, ya que no puede establecerse una correlación fiable con un posible valor en sangre y por lo tanto con el cuadro clínico La determinación de alcohol en orina puede realizarse por los mismos métodos que los realizados en muestras sanguíneas, pudiendo ser cuantitativo o cualitativo. La concentración de etanol en la orina refleja la existente en sangre por un período medio de tiempo, sin embargo, por su mayor contenido acuoso y por el hecho que no se degrada en la vejiga, el cociente alcoholuria/alcoholemia puede variar e inducir a errores graves en los cálculos. Debido a las razones mencionadas no se considera este fluido como muestra de elección para la determinación de alcohol y por lo tanto no es un método adecuado a los fines legales. En casos excepcionales puede solicitarse como complemento del examen de alcoholemia para estimar en qué periodo de biotransformación se encuentra, así durante el periodo absortivo (primera media hora posterior a la ingesta) el tenor en sangre es superior a la orina, durante el periodo de meseta (siguiente hora) es coincidente en ambos; y dependiendo de la cantidad ingerida a partir de las dos horas de la última ingesta, los valores son superiores en orina. Pueden alterar los resultados: La deshidratación, ingesta abundante de líquidos previos a la determinación y pueden existir falsos positivos por glucemias elevadas y formación de cuerpos cetónicos.

Invasivos: dosajeen sangre de alcohol denominado alcoholemia. Alcoholemia: es el nivel de alcohol en sangre, es un dosaje de tipo cuantitativo que puede presentarse con diferentes variantes de unidades, mg/dl o g/L de sangre. Recordamos que en nuestro país el límite legal de alcohol en sangre para conducir un automóvil es de 0,5 g/l de sangre, mientras que tiene tolerancia menor para conductores de motos descendiendo a 0,2 g/l y en el caso de conductores profesionales, al volante de transporte de carga o pasajeros, la tolerancia es cero.  Es el método más confiable que nos permite conocer directamente el nivel de alcohol en sangre y correlacionarlo con el cuadro clínico del paciente, aunque existe una correlación entre niveles de alcohol y síntomas clínicos, a la hora de tener una expresión en forma de conducta puede permitir grandes variantes, sobre todo en tasas de alcoholemia entre 0,6 y 2 g/l dependiendo de cada individuo: susceptibilidad, grado de acostumbramiento, patología previa, etc. Más allá de lo mencionado, debe quedar claro que las cifras bioquímicas son absolutamente relevantes e incontrovertibles para sustanciar la transgresión a la ley de tránsito. 2020

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Este dosaje nos permite a través de un cálculo retrospectivo estimar la concentración de alcohol en sangre o Alcoholemia al momento del hecho(accidente automovilístico, laboral, homicidio), de gran importancia pericial y médico legal. La recolección de la muestra es una actividad médico legal, es de fundamental importancia, puesto que la pérdida de su calidad puede llegar a invalidar la prueba pericial. La correcta extracción de la muestra de sangre es de suma importancia a los fines legales, ya que de no existir una toma en condiciones ideales el resultado puede verse alterado. Comenzar con la asepsia de la zona de punción debe realizarse con agua destilada, No alcohol. La muestra de sangre se coloca en tubo con EDTA (tapa violeta), llenar los tubos sin dejar espacios de aire (el alcohol se volatiliza rápidamente), cerrarlos y lacrarlos con cinta colocando: nombre, apellido, dni, zona de punción, fecha y hora exacta. Refrigerar las muestras entre 0 y 5 C°. El ideal es recolectar 2 muestras con 1 hr de diferencia cada una. Como cualquier otra muestra para prueba pericial deberá asegurarse la cadena de custodia a los efectos de evitar reemplazos o adulteraciones por personas interesadas. Esta comienza dejando escrito en la historia clínica del examinado, los datos referidos a la muestra y del personal policial que se hace entrega de la misma, haciéndolo firmar al pie de la historia clínica.

Referencias bibliográficas Ley 24449 (denominada ley de tránsito), reglamentada por el Decreto Reglamentario 779/95. 1- Alcohol y atención primaria de la salud. Informaciones clínicas básicas para la identificación y el manejo de riesgos de problemas. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud 2008. 2- Informe de Situación regional sobre alcohol y la salud en las Américas. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud 2015. 3- Toxicología. Osvaldo Héctor Curci. Ed.: La Prensa Médica Argentina. 2005.

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FARMACOLOGÍA Taller disciplinar de Farmacología Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

Objetivo: Analizar las adicciones a sustancias químicas en toda su complejidad pero enfatizando en los aspectos farmacológicos o toxicológicos de las mismas. Como modelos se trabajará con alcohol y tabaco. Como opcional se recomienda estudiar: Marihuana; Cocaína; Inhalantes.

•

deterioro por uso de la sustancia.

•

pérdida de importante actividad socio-laboral, para buscar o tomar la sustancia

Recuperar: Algunos contenidos planteados en los Talleres de Farmacocinética, como cinética no lineal, ejercicio con el pedido del Juez en lo Correccional, influencia de la cinética del alcohol en el tratamiento de la intoxicación aguda, tolerancia, tipos de tolerancia al alcohol.

Refuerzo: es la capacidad de la sustancia que hace que el sujeto desee obtenerla otra vez. Refuerzo positivo es el que produce placer o euforia en un sujeto con estado de ánimo normal. Refuerzo negativo es aquel que alivia una situación de malestar produciendo en el sujeto un estado de ánimo normal, por ej. mejora la sintomatología de la abstinencia.

Contenidos desagregados: Algunos datos sobre el consumo de drogas en nuestro medio; variables dependientes de las drogas, del individuo y ambientales que pueden incidir sobre el inicio y/o la continuación de adicciones; definición de términos (uso, abuso, dependencia, intoxicación, tolerancias, tolerancia cruzada, síndrome de abstinencia, curso, deterioro y complicaciones de la dependencia). Etapas en el tratamiento: desintoxicación, rehabilitación y reinserción social. Farmacocinética del alcohol (importancia médico-legal). Intoxicación alcohólica aguda. Dependencia tipo alcohol. Lesiones orgánicas causadas por el consumo crónico de alcohol. Alcohol y embarazo. Dependencia al tabaco. Lesiones orgánicas causadas por el tabaquismo (este tema se complementará en el Taller Nº 7). Actividades 1. Introducción a las adicciones

Dependencia: se puede definir como un trastorno conductal adquirido en el que una persona tiene disminuido el control sobre el consumo de una determinada droga, siendo la característica la necesidad de seguir tomando la sustancia en forma periódica o continuada. Hay dependencia según los criterios del DSM IV cuando:

Abuso: patrón de consumo de sustancia que no reúne los criterios de dependencia del DSM IV.

Tolerancia: es la reacción de aparición más frecuente con el consumo repetitivo de la misma droga y que se define como una disminución de los efectos que produce la droga. Tipos de tolerancia: INNATA – ADQUIRIDA (farmacocinética-farmacodinámica-aprendida)- AGUDA – CRUZADA Dependencia física: es el estado que resulta de la adaptación producida por el reajuste de los mecanismos homeostáticos por la administración repetida de una sustancia, es por esto cuando se suprime la administración de la droga aparece el SÍNDROME DE ABSTINENCIA. Bibliografia: • Las bases farmacológicas de terapéutica. GOODMAN y GILMAN. 11ª edición. • Farmacología humana. Jesús Flores. 4ª edición. Las adicciones se pueden analizar teniendo en cuenta tres aspectos: 1. El agente o sustancia adictiva, 2. El huésped o consumidor, 3. El ambiente. A. Ordene las siguientes variables simultáneas múltiples que pueden influir sobre el inicio y la continuación de adicciones a sustancias químicas en los tres aspectos mencionados. Es decir, de la siguiente enumeración a que aspecto corresponde cada una. Aclaración: en uno de los ítems influyen dos aspectos.

•

preocupación por la búsqueda de la ingesta de la sustancia.

•

frecuente ingestión de sustancia en mayor cantidad.

•

tolerancia

 Herencia (en tolerancia innata; rapidez para que ocurra tolerancia adquirida; probabilidad de interpretar la intoxicación como placer).

•

síntomas característicos de abstinencia.

 Disponibilidad, costo y pureza.

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 Actitudes comunitarias (influencia de los compañeros, modelos sociales, etc.).  Tendencia a conductas peligrosas.  Experiencias y expectativas.  Modo de administración (Masticación –absorción por las mucosas de la boca–, gastrointestinal, intranasal, subcutánea, intramuscular e intravenosa, inhalatoria).  Personalidad y cuadros psicológicos o psiquiátricos previos.  Disponibilidad de otros reforzadores como fuentes placenteras o recreación.  Empleo y oportunidades recreativas.

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sis) asignados a coda respuesta elegida. 5. La suma de una puntuación mayor de 20 orientará hacia la existencia de dependencia plena respecto al alcohol; entre 8 y 20 puntos, hacia un consumo perjudicial. Debiera prestarse especial atención a las respuestas de las preguntas 2 y 3, a partir de las cuáles puede establecerse -de manera cuantitativa bastante fidedigna- el consumo de riesgo. Es de hacer notar que, en los trabajos de validación de este cuestionario, con un punto de corte de 8 (es decir, la suma de cuatro opciones con puntaje 2, dos opciones con puntaje 4 o, incluso, ocho opciones con puntaje 1), la sensibilidad para los problemas por uso de alcohol es del 80% y la especificidad del 90%. 6. Las conductas a seguir luego de confirmado el diagnóstico mediante el AUDIT, se consignan en el cuerpo de la Guía de detección de problemas con el alcohol

 Rapidez de inicio y terminación de los efectos.  Farmacocinética.  Entorno social. B. ¿Qué aportes puede realizar respecto a algunos de los ítems recién analizados en adicción a alcohol y tabaco?

2. Alcohol

Para el Taller deben haber realizado previamente la encuesta AUDIT en algún/a conocido/a que sepan o sospechen que tiene problemas con el alcohol, con su consentimiento. Este método o algún otro (existen muchos, como el CAGE, que también se menciona) constituye una herramienta óptima para este tema en APS. Para ello leer detenidamente el siguiente material y en el Taller se discuten los resultados y que se busca con cada pregunta. El cuestionario AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) El cuestionario AUDIT consta de 10 preguntas elaboradas por un equipo de expertos en detección de problemas con el alcohol. La aplicación del mismo es breve y muy sencilla. A continuación, mencionamos los pasos a seguir: 1. Se debe proporcionar este cuestionario al paciente del cual se sospecha que puede estar padeciendo un problema de abuso o dependencia del alcohol. 2. Las 10 preguntas que conforman el cuestionario deben ser respondidas con alguna de las opciones que figuran abajo de coda una de ellas; se instruirá al paciente para que así lo haga. 3. Una vez que el paciente ha tildado una y sólo una de las opciones de respuesta para cada pregunta, la planilla volverá a manos del médico. 4. El médico procederá a sumar los puntajes (entre parénteRosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) Por favor tilde la respuesta que considere más correcta para Ud.

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Guía de detección de problemas relacionados con el alcohol El médico o médica que se desempeñe en el marco de la APS debe tener los recursos necesarios para poder identificar desde lo singular a aquellos pacientes que presenten algún grado de vulnerabilidad para desarrollar problemas con el alcohol; recordando que los determinantes socio-culturales son parte importante de este grave problema que enfrentan las comunidades y todos los sectores de la Salud. El médico a cargo de la APS se encuentra en una excelente posición para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar problemas con el alcohol ya que constituyen la puerta de entrada al sistema de atención y a que suelen ver más frecuentemente a estos pacientes que otros especialistas. Estos problemas son bastante comunes en el ámbito de la atención primaria (Se considera que hasta un 25% de los adultas tiene patrones de bebida patológicos). El alcoholismo no tratado tiene coma resultado uno variedad de consecuencias sociales, económicas y médicas tales como complicar el tratamiento de otras enfermedades, interferir con los medicamentos prescriptos o facilitar que se produzcan reacciones adversas. Más importante aún es el hecho de que, no tratadas y libradas a su evolución, el abuso de alcohol y el alcoholismo frecuentemente derivan en resultados graves o fatales. Ausentismo laboral, pérdida de empleo, “accidentes”, maltrato y abuso y reproducción de conductas.

ciones: •

Cuando se ha producido un embarazo o se está considerando la posibilidad.

•

Cuando se está tomando una medicación que interactúa con el alcohol.

•

Si hay dependencia del alcohol.

•

Si existe una condición médica que contraindique la bebida (par ejemplo: úlcera o enfermedad hepática).

 Si un paciente presenta riesgo de coronariopatía, discutir los potenciales riesgos y beneficios del consumo de alcohol: Se sabe actualmente que beber de manera ligera o moderada se asocia con menores frecuencias de insuficiencia coronaria en ciertas poblaciones (por ejemplo: varones mayores de 45 años, mujeres postmenopáusicas). Sin embargo, no se debería recomendar a los no bebedores o a los que toman alcohol con escasa frecuencia que comiencen un régimen de bebida ligero o moderado para reducir el riesgo de coronariopatia debido a que no siempre puede predecirse la vulnerabilidad a los problemas derivados de la bebida, Puede obtenerse un efecto protector semejante a través de dieta y ejercicios físicos apropiados.

1. Prevención ¿Qué es lo que los pacientes deben saber acerca del consumo de alcohol?

2. Procedimientos de detección y de intervención breve

Todos los bebedores, incluidos aquellos considerados de bajo riesgo, deben ser advertidos sobre los riesgos que puede ocasionar el consumo de alcohol sobre la salud.

Paso I. Interrogar sobre el consumo de alcohol

 Preguntar a todos los pacientes:

Recomendaciones a los pacientes para reducir el riesgo de la bebida de alcohol:

¿Bebe usted alcohol, incluyendo cerveza, vino, aperitivos o destilados?

 Aconsejar a los pacientes que actualmente beben que lo hagan con moderación:

 Preguntar a los bebedores actuales sobre el consumo de alcohol o plantearles que llenen un cuestionario tipo AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test):

La bebida moderada se define de la siguiente manera: •

Hombre: no más de dos tragos por día

•

Mujer: no más de un trago por día

•

Mayores de 65 años: no más de un trago por día

Nota: un trago estándar equivale a 12 gramos de alcohol puro; es decir, una lata chica de cerveza [350 ml], una copa mediana de vino [150 ml], una copita de licor o una medida de bebida destilada (45 ml).  Recomendar la abstención de alcohol bajo ciertas condiRosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

En promedio, ¿cuántos días par semana bebe alcohol? En un día típico de bebida, ¿cuántos tragos ingiere? ¿Cuál es el número máximo de tragos que tomó en una ocasión determinada en el último mes?  Formular a los bebedores actuales las siguientes preguntas CAGE: ¿Ha experimentado alguna vez la necesidad de 2020

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interrumpir la ingestión de bebidas alcohólicas?

•

¿Lo perturban las críticas de la gente sobre su hábito de beber? ¿Se siente mal o culpable par su forma de beber? Como primera cosa en la mañana. ¿Tiene que tomar algo que lo mantenga despierto para estabilizar sus nervios o librarse de una resaca?  Si hay una respuesta positiva a cualquiera de las preguntas: Interrogar: ¿Esto ocurrió durante el último año?  Un paciente presenta riesgo de padecer problemas con el alcohol si... Su consumo de alcohol es: Hombres: más de 14 tragos par semana o más de 4 tragos por ocasión Mujeres: más de 7 tragos por semana o más de 3 tragos par ocasión o una o más respuestas positivas al CAGE que hayan ocurrido en el último año.  ¿Cuándo resulta adecuada la detección de los problemas con el alcohol?

Interrogar sobre la historia personal y familiar: ¿Han tenida alguna vez, Ud. o un familiar inmediato, problemas con la bebida?

Nota: Para muchas situaciones, hay una relación dosis-respuesta entre consumo de alcohol y riesgo. Esto se aplica a la cirrosis hepática; los cánceres de orofaringe, laringe, hígado y mama; la hipertensión y el accidente cerebrovascular. 2. Experimentando problemas actuales con la bebida Indicadores •

Una o dos respuestas positivas al CAGE que hayan ocurrido en el último año.

•

Evidencia de problemas médicos o conductuales relacionados con el alcohol.

Procedimientos de determinación. Revisión de la historia clínica del paciente en busca de evidencia de problemas médicos o conductuales relacionados con el alcohol tales como:

•

Como parte de un examen medico de rutina.

•

Amnesias lacunares (blackouts)

•

Antes de prescribir medicaciones que interactúen con el alcohol.

•

Dolor abdominal crónico

•

Depresión

•

En respuesta a la presencia de problemas que puedan relacionarse con el alcohol.

•

Disfunción hepática

•

Hipertensión

•

Disfunción sexual

Paso II. Identificar los problemas relacionados con el alcohol

•

Traumatismo

Los pacientes con hallazgos positivos deberían ser examinados para determinar la naturaleza y extensión de sus problemas asociados con la bebida. Es conveniente el uso de procedimientos estandarizados de determinación de la severidad del problema:

•

Trastornos del sueño

1. Con riesgo elevado de desarrollar problemas con el alcohol Indicadores •

Beber por encima de los niveles de consumo de bajo riesgo recomendados anteriormente o en situaciones de alto riesgo.

•

Historia personal o familiar de problemas con el alcohol.

Procedimientos de determinación •

Interrogar sobre los patrones típicos de bebida: cuestionario AUDIT.

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Nota: El uso intenso crónico de alcohol (por ejemplo: tres o más tragos par día) puede asociarse con elevaciones de la gama-glutamil-transferasa (GGT). Esto puede constituir un indicador de excesos en la bebida. Interrogar sobre problemas interpersonales o laborales: ¿Su forma de beber le ha ocasionado alguna vez trastornos familiares, problemas con el rendimiento laboral (o escolar), o accidentes/lesiones? 3. Con posible dependencia respecto al alcohol Indicadores •

3 o 4 respuestas positivas al CAGE que hayan ocurrido en el último año.

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•

Evidencia de uno o más de los siguientes síntomas:

•

Compulsión a beber: excesiva preocupación por procurarse la bebida,

•

Deterioro del control: incapacidad para detenerse cuando se ha comenzado a beber.

•

Bebida que alivia: beber para evitar los síntomas de abstinencia.

•

Síndrome de Abstinencia: evidencia de temblor, náuseas, sudoración o trastorno del humor.

•

Aumento de la tolerancia: tomar más alcohol que antes para alcanzar la euforia.

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interrumpir el consumo de alcohol?  Establecer un plan específico de acción con aquellos pacientes que estén listos para hacer un cambio al respecto. Para los pacientes que no son alcohol-dependientes:  Fijar límites de consumo de bajo riesgo para el paciente basándose en las recomendaciones de bebida de bajo riesgo y en la historia clínica del paciente (ver Recomendaciones para pacientes con bebida de bajo riesgo).  Plantear la fijación de un objetivo específico respecto a la bebida:

•

¿Hay momentos en que no puede parar de beber después de haber comenzado?

¿Está preparado para fijar un objetivo de bebida? Algunos pacientes eligen abstenerse durante un periodo de tiempo o para siempre; otros prefieren limitar la cantidad de alcohol.

•

¿Toma más bebida que antes para llegar a la euforia?

¿Cuál de estas conductas considera que seria la mejor para usted?

•

¿Siente ganas urgentes de beber?

•

¿Altera sus planes con el fin de conseguirse bebida?

•

¿Bebe por la mañana para aplacar sus temblores?

Procedimientos de determinación

Paso III. Recomendar una acción apropiada

 Establecer la atribución medica de la cuestión: Ser específico sobre los patrones de bebida del paciente y los riesgos inherentes sobre la salud del mismo.  Preguntar: ¿Cómo se siente con respecto a la forma en que bebe?  Recomendación de abstenerse o restringir el consumo: Recomendar abstinencia si hay:

 Proporcionar materiales educativos al paciente (2) y decirle: Esto lo ayudará a pensar acerca de las razones por las que resulta deseable restringir el consumo de alcohol, así como a examinar que situaciones desencadenan el patrón no saludable de bebida. Estos materiales le darán algunos consejos útiles sobre cómo mantener su objetivo de bebida. Para pacientes con evidencia de dependencia del alcohol: Trabajo interdisciplinario, trabajo en Red con ONG.  Derivar para evaluación diagnóstica adicional o tratamiento. Los procedimientos para derivación de pacientes son los siguientes: •

Implicar al paciente en la toma de decisión de la derivación.

 historia de repetidos intentos fallidos de acotar la ingesta, embarazo o intento de concebir,

•

Informar sobre los posibles servicios de tratamiento disponibles.

 condición médica o prescripción de fármaco contraindicado con el alcohol.

•

Concertar una cita de derivación mientras el paciente se encuentra en el consultorio.

•

Pensar con que RR.HH. cuenta el equipo de salud el lugar en usted trabaja.

 evidencia de dependencia alcohólica,

Recomendar restricción del consumo si hay: Bebida por encima de los niveles de bajo riesgo recomendados sin evidencia de dependencia respecto al alcohol.  Acordar un plan de acción: Estrategias para el abordaje en el marco de la Atención Integral de los Problemas de Salud.  Interrogar: ¿está preparado para tratar de restringir o

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Algunas claves para el asesoramiento  Usar un estilo empático no confrontativo.  Ofrecer al paciente algunas elecciones sobre cómo efectuar el cambio. 2020

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 Enfatizar la responsabilidad del paciente en lo que hace al cambio de la conducta bebedora.  Manifestar confianza en la capacidad del paciente de cambiar la conducta bebedora. Paso IV. Monitorizar el progreso del paciente

Se debe monitorizar la evolución del paciente de la misma manera en que se manejan otros problemas médicos crónicos, como la hipertensión o la diabetes. Es importante reconocer que el cambio conductual es un proceso creciente que frecuentemente implica prueba y error. Las estrategias de manejo incluyen:  Indicarle al paciente que el medico o algún integrante designado de su equipo está dispuesto a brindarle asistencia y sostén sobre la marcha. Conformar un equipo de referencia (médico, psicólogo, trabajador social, enfermera).  En cada visita posterior, sostener los esfuerzos del paciente para reducir el consumo o abstenerse mediante: o Revisión de los progresos hasta la fecha o Reconocimiento de los esfuerzos realizados por el paciente o Reforzar los cambios positivos o Establecer una motivación continua. o Considerar la concertación de una visita o llamada telefónica de seguimiento aparte si el paciente requiere apoyo adicional. o Considerar la derivación de un determinado paciente cuando sus necesidades de asesoramiento exceden los servicios proporcionados en el ámbito de atención primaria. Aquí el trabajo en RED es importante, crear los vínculos adecuados con otros servicios es fundamental para la contención del paciente y de su familia; recordado que la derivación no significa que ya no es un paciente del centro de salud, por el contrario el trabajo con este paciente se torna más complejo. Para pacientes que han sido advertidos de abstenerse o fueron derivados para tratamiento de alcoholismo:

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No desalentarse si los pacientes no están dispuestos a pasar inmediatamente a la acción. Las decisiones de cambiar una conducta con frecuencia implican una motivación fluctuante y sentimientos ambivalentes. Ofreciéndoles consejo, se predispone a los pacientes a considerar más seriamente su comportamiento bebedor. En muchos casos, el reforzamiento es la clave de la decisión del paciente de pasar a la acción. Se deben ofrecer los siguientes lineamientos a los pacientes que aún no la han tomado.  Restablecer el interés del paciente por su salud.  Reforzar la predisposición del paciente que ayudará cuando el paciente este listo.  Continuar monitorizando el uso de alcohol en las posteriores visitas al consultorio. Para aquellos pacientes que pueden ser dependientes del alcohol, se considerarán algunas estrategias adicionales:  Estimularlos para que consulten a un especialista en alcoholismo.  Sugerirles la discusión de las recomendaciones con miembros de la familia y agendar una serie de visitas de seguimiento que incluya no solo a familiares sino también a otras relaciones significativas.  Recomendar un periodo de prueba de abstinencia, monitorizando los síntomas de derivación y revisando los progresos en las visitas de seguimiento.

Referencias bibliográficas 1. Versión original: Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, De la Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption-II. Addiction 1993; 88: 791-804. 2. Versión española: Rubio G. Validación de la prueba para la identificación de trastornos por uso de alcohol (AUDIT) en atención primaria. Revista Clínica Española, 1998, vol. 198, 1, 11-14.

 Requerir del especialista actualizaciones periódicas sobre la marcha del tratamiento del paciente y su pronóstico.  Monitorizar los síntomas de depresión y ansiedad. Tales síntomas pueden ocurrir, pero con frecuencia disminuyen o desaparecen después de 2 a 4 semanas de abstinencia.  Monitorizar los niveles de GGT en la medida en que sea necesario como medio para determinar el cumplimiento con el tratamiento. ¿Qué hacer con aquellos pacientes que no están listos para modificar su comportamiento bebedor?

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MATERIAL BIBLIOGRÁFICO ÁREA DE SALUD MENTAL Aspectos psicosociales del consumo de sustancias psicoactivas Méd. Psiq. Infanto Juvenil Silvia Valongo. Psic. Lilia Sosa. Psiquiatría Niños. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

1. Grupos humanos críticos La droga en una comunidad es como una inundación, penetra en las zonas más bajas. Las zonas más bajas no responden a características socioeconómicas primordialmente. La debilidad de la estructura es un requisito fundamental para la penetración de la problemática (lo bajo, lo débil, como lugares críticos por donde circulan las adicciones). Deben existir tres posibilidades, que en algunos casos se complementan y en otros funcionan independientemente. Estas tres posibilidades responden a tres distintas series: la personalidad, el núcleo familiar continente y el medio adictivo social. Los índices de enfermedad social nos muestran un alto porcentaje de familias, niños y adolescentes en situación de riesgo. La FAMILIA EN RIESGO tiene las siguientes características:  gran desorganización en sus roles parentales por abandono familiar, inmadurez o perversión de los padres.  desintegración parcial o casi total del marco de contención familiar en la infancia del niño que lo deriva a sustitutos, que en algunos casos no pueden cumplir adecuadamente sus funciones.  inexistencia de familia nuclear (padre-madre) e incluso en algunas circunstancias de familia ampliada (tíos, abuelos, etc.) generándose una situación que en algunos casos puede resolverse a través de instituciones estatales del sistema de la minoridad.  algún índice de enfermedades psiquiátricas y/o adictivas en los diversos miembros de la familia.

cos familiares a lo largo de la evolución del niño. Son las llamadas familias ensambladas en donde conviven hijos de distintos matrimonios (divorcios con desacuerdos traumáticos, etc.).  la anomia familiar (crisis o falta de un marco normativo y orientador) en muchos casos culmina con el llamado niño en la calle o de la calle o en situaciones de abuso infantil –físico o sexual–. 2. Edades de riesgo La primera experimentación de los ya adictos comenzó a los 13 y 14 años, siendo la edad promedio de la primera consulta entre los 18 y los 22 años. La adicción es un estadio final en donde la compulsión por conseguir la droga se une a la impulsión que lleva al acto de conseguirla a cualquier precio. La cronicidad del consumo se comprueba en el hecho de que el adolescente tarda entre 5 y 8 años en acudir a la consulta. Después del año de experimentar con drogas y alcohol, un adolescente necesita crónicamente del consumo. A menor edad en la iniciación del consumo, más rápida es la inclusión en la existencia crónica. Esto naturalmente depende de la crisis de identidad juvenil y puberal-adolescentes. La propuesta tóxica de vida “prende” en los miles de jóvenes que hoy nuestra sociedad promueve con deficiencias en la contención familiar (familias desorganizadas y con deficiencias también en la convivencia) social. El nivel de experimentación con drogas aumenta en poblaciones con deserción escolar primaria y secundaria y en grupos con desorganización social (falta de escuela, familia o de amparo ético en las crisis vitales).

 descuido de los padres a los hijos en momentos críticos del desarrollo tanto del niño como de la familia.  trastornos de conducta (repetición de grado, fugas, violencia infantil) no atendidos y que se van transformando a lo largo del tiempo en situaciones crónicas.  transiciones conflictivas familiares que crean nuevos marRosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

3. Situaciones de riesgo en la adolescencia Pueden ser calificadas de la siguiente manera:

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a) el esquema corporal (cambios psicológicos y hormonales que llevan a reacciones depresivas y/o hiperactivas con trastornos del carácter y del humor). b) el tiempo libre: con la importancia del tipo de amistades que posea y el tipo de planificación sana. El tiempo libre está asociado a emociones típicas de esta etapa: aburrimiento, tedio, sensaciones de confusión, que lo pueden llevar a actos, incluso de tipo antisocial, que varían de intensidad de acuerdo al grupo de amigos que lo rodeen. c) la sexualidad: verdadera zona de riesgo en la sociedad actual que utiliza el sexo para la descarga de cualquier tensión y que lo encarrila dentro de un negocio más. Las inhibiciones sexuales y algunas dudas que el adolescente tiene por su identidad sexual son situaciones normales que los padres deben poder contener. El embarazo precoz, las enfermedades venéreas, el probable contagio de HIV, la promoción de la promiscuidad como estilo de vida son problemas que el educador debe enfrentar. La educación para el amor es el eje educativo fundamental. d) el contacto con el mundo de los valores y una filosofía de vida: los valores y sentidos se transmiten de generación en generación, de padres a hijos y de hijos a padres. La escuela es eje fundamental. La familia es la protagonista esencial frente a estas situaciones de riesgo. 4. El vacío de sentido y de ser en la adolescencia crítica de hoy La adolescencia no es solo desprendimiento de lazos infantiles, es encuentro con una cultura, una civilización con valores y una ética determinada. ¿Qué lugar reserva para cada adolescente cada cultura? ¿Se respetan las características socioculturales específicas de ese grupo? ¿Puede reinsertarse en el mundo del trabajo, la ocupación y el amor? El uso de drogas en la adolescencia se inscribe en una compleja relación social, sustentada en los hábitos consumistas, el incentivo de los mismos, el modelo hipomaniaco como modo de estar en el mundo y la oferta de sustancias de consumo. 5. La familia desde el punto de vista psicosocial Theodore Lidz define una familia como productora de salud cuando puede sostener en su seno cuatro funciones: a) funciones parentales de nutrición: no sólo se refiere a los elementos proteicos necesarios para un adecuado desarrollo; la nutrición emocional es fundamental recogiendo en estas ideas los aportes de Spitz, Bowlby y Winnicott, que demuestran la importancia de las carencias afectivas en la estructuración de enfermedades graves de la infancia. b) influencia de la organización de la dinámica familiar: Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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⇒ coalición parental fuerte. ⇒ mantener los límites entre generaciones. ⇒ la adhesión de los padres a sus respectivos roles ligados al sexo. c) la familia es un sistema de roles que transmite los valores prescriptivos y los prohibidos. Los trastornos antisociales de la personalidad muestran fallas en la familia: en la transmisión de los valores, las normas y los códigos consensuados socialmente. d) la familia es una tarea de transmisión de las técnicas instrumentales de la cultura. La familia como nutrición, organización, sistema de roles y transmisión de notas de vida genera en las primeras etapas del ciclo vital una dependencia sana, un ordenamiento jerárquico que posibilita la autonomía y la libertad a lo largo del proyecto vital. Familia funcional: las fronteras generacionales son definidas y la organización jerárquica clara; los conflictos estimulan el desarrollo sin la búsqueda de un chivo emisario; hay capacidad de cambio durante el curso del ciclo vital individual y familiar, promueve un sistema de valores, una ética que le permita al niño discriminar la realidad. En las familias con riesgo, el medio familiar es esencialmente contradictorio; los mensajes se contradicen unos con otros, las jerarquías y las fronteras generacionales se hallan diluidas o inexistentes generando distintas dificultades evolutivas que a los fines de las estrategias preventivas resaltan como las más importantes para nuestros fines, o sea los llamados trastornos de conducta y aprendizaje. 6. Condiciones de la contención familiar en la actualidad Nuevas condiciones de la organización sociológica familiar que ejercerán sus efectos en el devenir adolescente y del cuidado de los niños en el futuro:  parejas nucleares o sea la primer unión de ambos cónyuges.  parejas ensambladas: que rompieron vínculos anteriores y que conviven entre sí hijos de distintos matrimonios de los padres. Desde el punto de vista, no ya de la estructura de la pareja, sino de la vida familiar:  familias unipersonales: personas que viven solas: viudos, solteras, divorciadas.  familias reducidas sin hijos.  familia solidaria en donde cohabitan hermanos casados con sus familias u otros parientes de segundo o mayor

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grado para contribuir al sustento del hogar.  familia polinuclear en donde jefes de distintos grupos parentales conviven bajo un mismo techo. Anomia implica desorganización de los papeles de autoridad, patologías jerárquicas, confusión de roles, escasa o nula distancia intergeneracional, lo que contribuye a aumentar la crisis puberal adolescente. El adolescente crece en un marco de incertidumbre identificatoria y queda a merced de las identidades negativas. 7. El contexto sociocultural y su incidencia en la vida y organización familiar Las notas claves del contexto que rodean al niño, la familia y al joven de hoy, las podemos describir de la siguiente manera: a) el consumismo; b) la nueva urbanística y la gran ciudad; c) los medios masivos; d) la publicidad; e) la psicofarmacología, la psicoquímica; f) la ética mercantilista; g) la quiebra generacional. Esta familia en riesgo, crea jóvenes en riesgo. Sobre este terreno conflictivo crece el futuro consumidor de drogas, el alcohólico, el violento, etc. La cultura actual con la incidencia, en algunos casos negativos, de los medios de comunicación le agrega a esta familia en crisis una resultante aún más contradictoria y que aporta confusión aún mayor al niño y al joven. La crisis de la función social y moral del docente agrega datos inquietantes sobre esta realidad. La participación todavía escasa de las organizaciones intermedias (sociedades de bien público, cámara de comercio, instituciones espirituales, organizaciones laborales, vecinales, etc.) agrega a esta situación una densidad problemática aún mayor. El equilibrio social, su homeostasis, en las sociedades complejas actuales depende de la organización de estructuras educativas no formales altamente participativas y con vocación de compromiso social. La sociedad, mientras tanto, a través de su red de organización muestra un deterioro de sus redes solidarias sociales. Los estudios del proceso salud-enfermedad demuestran que la población está fuertemente influida por un factor social de riesgo, fácilmente identificable: el alcance, la intensidad y la naturaleza de la discriminación que se practica en la sociedad.

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8. Las marginopatías y la crisis de transmisión de sentidos y proyectos Marginopatía incluye aspectos interdisciplinarios. Es un concepto que en la psicopatología actual denuncia referentes diversos y podríamos describirlo de la siguiente manera:  en psiquiatría denuncia los llamados trastornos de conducta y personalidades antisociales (DSM IV).  en psicopatología especial, los llamados trastornos evolutivos de tipo antisocial que incluyen las toxicodependencias tanto en las intoxicaciones agudas como crónicas que conllevan un deterioro global de la personalidad y del grupo familiar.  en sociología de las enfermedades mentales, los distintos cuadros asociados a las diferentes formas de desorganización social ligados a la destrucción ecológica, especialmente en lo urbano, y la anomia siguiendo las ideas de Durkheim que determina un aumento de las ideas suicidas, especialmente en los jóvenes.  en la escuela familiar sistémica, en donde la organización familiar se muestra especialmente explosiva de sus miembros (niños de la calle y en la calle con patología de sus jerarquías por inconsistencia y/o perversión de los papeles parentales).  en sociología, en relación a la ecología urbana, como sectores segregados y no integrados al sistema de servicios urbanos: viviendas improvisadas sobre terrenos ocupados en forma ilegal, con condiciones de trabajo y niveles de vida muy peculiares, con escasa participación político-sindical, con ausencia en la toma de decisiones en la comunidad.  desde el punto de vista psicológico evolutivo, su mundo se conformó desde el horizonte de la carencia afectiva y ética. El rechazo de los padres es moneda corriente, culminando esta conducta evolutiva antisocial en la prostitución, homicidio y/o tráfico de drogas.  en relación al desarrollo educacional y social, la deserción escolar por fallas éticas del grupo familiar y de disciplina social configura un tipo especial de aprendizaje que hoy se realiza en la calle y a través de los medios de comunicación por imágenes. El pensamiento concreto y la dificultad de acceder a la simbolización propia del pensamiento operativo es una consecuencia inevitable de todo acto. Todo esto da lugar a un peculiar comportamiento social, con salidas típicas como:  el delito.  la psicotización (joven crónico que deambula por comisaría, juzgados, cárceles).  intoxicaciones.

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acto criminal. 9. Aspectos diagnósticos de las Adicciones 1) nivel adictivo y drogas utilizadas. 2) diagnóstico psiquiátrico. 3) diagnóstico clínico-neurológico. 4) evaluación psicodiagnóstica individual. 5) evaluación de la estructura y dinámica familiar. 6) trasfondo social y cultural: resulta de fundamental importancia el lugar y grupo de origen, sus amigos, ocupaciones, el nivel de instrucción del adicto y de su familia, el grado de conciencia de enfermedad que pueden llegar a tener. El informe de Asistencia Social resulta de fundamental importancia, no solamente para evaluar el terreno donde se llevará a cabo el tratamiento, sino dónde y en qué condiciones se producirá la reinserción.

 Otros problemas psicosociales y ambientales: exposición a desastres, guerra y otras hostilidades, conflicto con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes sociales, médicos, ausencia de centros de servicios sociales. La complejidad de la problemática del uso de drogas en la adolescencia, requiere considerar la interdependencia individuo-sociedad-cultura, imponiendo al profesional del campo de la salud una totalidad de demanda de conceptualizaciones preventivas y curativas simultáneas. El abordaje de esta situación y modalidad, sólo es posible en un contexto amplio que contemple los aspectos sociales, familiares, afectivos, biológicos, existenciales. La prevención de patologías sociales tiene que ser un proceso activo de implementación de acciones y programas tendientes a modificar y mejorar la formación integral y la calidad de vida de las personas, en una acción anticipadora para evitar riesgos y/o reducir la frecuencia de las llamadas “enfermedades sociales”.

Problemas Psicosociales y Ambientales  Problemas relativos al grupo primario de apoyo: fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbación familiar por separación, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de los padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de los padres, abandono del niño, disciplina inadecuada, conflictos con hermanos, nacimiento de un hermano.  Problemas relativos al ambiente social: fallecimiento o pérdida de amigo, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales, tal como la jubilación.  Problemas relativos a la enseñanza: analfabetismo, problemas académicos, conflicto con el profesor o los compañeros de clase, ambiente escolar inadecuado.

Referencias bibliográficas •

PALAZZOLI M.S.: “La evolución del niño a la luz del modelo sistémico”.

•

CARTER E. y MC GOLDICK M.: “The family life cycle”. Gardner Press Inc., New York, USA.

•

COLETTI M. y LINARES J.L. (Comps.): “La intervención sistémica en los servicios sociales ante la familia multiproblemática”. Paidós. Terapia Familiar, 1997.

•

YARÍA J.A.: “La existencia tóxica”. Edit. Lumen, 1993.

•

YARÍA J.A.: “Los adictos, las comunidades terapéuticas y sus familias”. Edit. Trieb, 1988.

 Problemas laborales: desempleo, amenaza de pérdida de empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, cambio de trabajo, conflicto con el jefe o los compañeros de trabajo.  Problemas de vivienda: falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insaludable, conflicto con vecinos o propietarios.  Problemas económicos: pobreza extrema, economía insuficiente, ayudas socioeconómicas insuficientes.  Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: servicios médicos inadecuados, falta de transporte hasta los servicios asistenciales, seguro médico inadecuado.  Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen: arrestos, encarcelamiento, juicios, víctima de

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SEMIOGOLÍA CLÍNICA Anamnesis aplicada al reconocimiento de las adicciones Prof. Tit. Alberto Muniagurria. Médica Gloria Pizzuto. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Las Adicciones se definen como el uso compulsivo de una sustancia y la imposibilidad de controlar su ingesta pese a conocer los efectos negativos que produce. El término de adicción es algo impreciso y tiene significados peyorativos. La Asociación Psiquiátrica Americana comenzó a utilizar el término “dependencia de drogas” en lugar de “adicción” en el manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales en 1987 (DSM III R).

9) La sustancia adictiva controla o evita la abstinencia. Una vez hecho el screening, se establecerá la frecuencia y cantidad de sustancia consumida. De acuerdo a esto, se clasifican en dos patentes: 1) Abuso de sustancia

El médico de atención primaria a través de la anamnesis, que establece durante la entrevista clínica, deberá desarrollar las siguientes habilidades:

Un sujeto es Abusador cuando cumple al menos un criterio de los parámetros otorgados por el DSM en un período de 12 meses:

 Identificar (screening) al adicto, establecer la frecuencia y cantidad que consume de sustancia.

 Uso continuado a pesar del daño ocasionado por el adicto.

 Tipo de sustancia, legal o ilegal

 Uso recurrente en situaciones de riesgo físico (ej. manejar).

 Intervenir clínicamente (Prevención 1º; 2º o 3º) Para que un individuo cumpla los criterios de adicción a las drogas debe tener, por lo menos, tres de las siguientes características: 1) Consumir grandes cantidades, o durante largos períodos de tiempo. 2) Persistente deseo, o uno o más intentos fracasados de dejar o controlar la ingesta. 3) Mucho tiempo perdido en actividades para conseguir la sustancia, tomarla o recuperarse de sus efectos. 4) Frecuentes intoxicaciones o síntomas de abstinencia, en momentos que se espera que cumpla con sus obligaciones (ej. familia, trabajo, etc.), o cuando es peligroso (ej. manejar). 5) Abandonar o disminuir actividades sociales, ocupacionales o recreativas, por el abuso de sustancia. 6) Uso continuado pese al conocimiento de tener problemas físicos, psíquicos, ocupacionales o sociales, causados o exacerbados por el uso de sustancia psicoactiva. 7) Marcada tolerancia con necesidad de aumentar los montos de sustancia para lograr el efecto deseado, o disminución del efecto con la misma cantidad de sustancia. 8) Síntomas de abstinencia característicos al discontinuar la sustancia.

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 Problemas legales reiterados por el abuso.  Problemas sociales reiterados por el abuso.  No depende de la sustancia. 2) Dependencia de sustancia Un sujeto es Dependiente cuando cumple al menos tres criterios de los siguientes, de acuerdo al DSM, en un período de 12 meses:  Tolerancia o abandono.  Adicción excesiva, más que intento de abandono.  Frecuentes intoxicaciones o síntomas de abstinencia.  Mucho tiempo perdido en obtener, ingerir y recuperarse de los efectos.  Abandona o disminuye actividades sociales, ocupacionales o recreativas.  Depende de la sustancia, a pesar de conocer los problemas que sufre. Los efectos de una drogadependencia se originan por una compleja interacción: 2020

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1. La “marca” o actitud emocional del usador de drogas. 2. La “preparación” o medioambiente dentro del cual la droga es tomada.

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Otros efectos adversos que pueden tenerse en cuenta en usadores “pesados” o dependientes son:

3. La “dosis” o cantidad de droga tomada.

 Cocaína: complicaciones cardiovasculares, arritmias, infarto de miocardio, hemorragia cerebral, convulsiones, enfermedades respiratorias.

4. La “personalidad” del usador.

 Crack: altamente adictivo.

5. La “variabilidad química” del usador.

 Marihuana: el uso crónico está asociado con enfermedades respiratorias. El efecto más común al ser fumada es la euforia, disminución de la función motora y desorientación témporoespacial. Los efectos psicológicos que producen sus componentes activos, tal como disminución de la ansiedad y sedación, son probablemente los determinantes de su potencial valor terapéutico. Este valor fue referido a pacientes terminales o con HIV en los que comenzó a utilizarse en EE.UU. en 1999, para tratar el dolor, las nauseas y el debilitamiento general (aún deben realizarse más ensayos clínicos).

Conocer el tipo de sustancia que se consume, legal o ilegal, permiten al médico establecer su intervención. Las sustancias pueden clasificarse de acuerdo a su accesibilidad en: Legales Sociales

Farmacias

Cafeína

Supresores del apetito

Alcohol

Jarabe p/tos (codeína)

Nicotina

Analgésicos (Aspirina, paracetamol)

Inhalantes (gasoil, pintura, removedor)

Aunque el uso de las ilegales disminuyó en la población general desde 1979 a 1992, el uso de drogas se ha incrementado en la población entre niños y adolescentes. La marihuana se fuma regularmente al menos una vez por semana, y la cocaína-heroína u otras drogas de uso endovenoso durante el año. Otra clasificación de acuerdo al precio es:

Ilegales Dagga (Cannabis sativa, Marihuana)



Baratas: inhalantes



Moderadas: dagga



Caras: heroína



Muy cara: Cocaína

Mandrax (Metaqualone) LSD (ácido lisérgico) PCP (Polvo de ángel - phencyclidine hydrocloride) Heroína (morfina tratada con ác. ascético) Cocaína (Crack) Opio (deriva del látex de la planta de amapola; de este mismo látex son producidas la morfina, codeína y heroína)

De acuerdo a la injuria que producen en el sistema nervioso central, el examen físico podrá orientarse en la búsqueda de signos o síntomas provocados como consecuencia de las distintas sustancias. Estimulantes

Depresores

Alucinógenas

Cafeína

Alcohol

LSD

Nicotina

Morfina (Heroína)

PCP (Polvo de Angel)

Cocaína (crack)

Opio

Supresores del apetito

Codeína

Dagga (Cannabis S., Marihuana)

XTC (éxtasis)

Inhalantes

Ice (derivado de metanfetamina)

Mandrax (Metaqualone) Barbitúricos Tranquilizantes/ Benzodiacepinas Analgésicos no opiáceos

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Una intervención médica temprana tiene el potencial de apartar alguna de las graves consecuencias del abuso de sustancias, incluyendo injurias físicas, psicológicas, legales y sociales. La realización de tests urinarios para determinar la presencia de metabolitos de las sustancias, es sensible y específico para el usador reciente. Pero tiene limitaciones para el caso de usadores “pesados” que lo hacen en forma rutinaria. En estos casos, dichos exámenes no logran distinguir los usadores ocasionales, abusadores o dependientes. La sensibilidad y especificidad de los tests varía con el tiempo de uso de drogas, y la efectividad de una intervención temprana no ha sido evaluada en usadores asintomáticos detectados por screening toxicológicos. Ante la realización de screening rutinario en individuos asintomáticos debe tenerse en cuenta lo siguiente:  El testeo no puede efectuarse sin un consentimiento informado, ya que se viola la autonomía y confidencialidad a la que tiene derecho toda persona.  El valor predictivo del test disminuye si es efectuado en una población de baja prevalencia en el uso de drogas.

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 Los pacientes pueden ser discriminados si no se asegura la confidencialidad del resultado.  En mujeres embarazadas la realización de los tests es justificada por los efectos adversos sobre el desarrollo del feto; por la seguridad y prosperidad del niño.

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iano de Bs. As. Marijuana and Medicine: assessing the Science Base, Institute of Medicine, 1999, Nacional Academy of Sciences.

No hay suficiente evidencia científica para realizar o recomendar de rutina un screening de abuso de drogas. Se incluyen algunas preguntas sobre el uso o abuso de drogas cuando construimos la historia clínica de un niño, adolescente o adulto joven. En toda mujer embarazada también debe aconsejarse por el potencial efecto sobre el desarrollo del feto y posterior crecimiento del niño. Estar alerta a los signos y síntomas del abuso de drogas e interrogar sobre el uso de drogas ilícitas y abuso de las legales (sedantes, estimulantes), así como la consideración del uso de inhalantes en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Debe interrogarse sobre la cantidad, frecuencia, patrones de consumo y consecuencias adversas del uso de drogas –interferencia con la escuela y el trabajo– las cuales deben tenerse en cuenta, porque evidencian dependencia. El médico debe establecer una relación médico paciente basada en la confianza; discutir el uso de drogas; no juzgar y respetar los conceptos del paciente y su confidencialidad. Todas las mujeres deben ser aconsejadas sobre los potenciales riesgos que se produce sobre el feto y la transmisión a través de la leche materna. Los pacientes identificados como adictos (droga-dependencia) deben ser informados de los riesgos a los que están expuestos y deben ser aconsejados para disminuir o abandonar. El plan de tratamiento se debe confeccionar de acuerdo a las necesidades del paciente, que serán referidas a programas comunitarios de rehabilitación. En el caso de los usadores de drogas endovenosas, deben ser testeados periódicamente para la detección de infecciones por HIV, hepatitis B y aconsejados con las medidas para disminuir riesgos de infecciones (uso de jeringas nuevas para cada aplicación; cambio de aguja; no compartir equipos; preparar la droga con agua estéril; limpiar la zona de aplicación con alcohol y usar dispositivos de seguridad para descartar las agujas).

Referencias bibliográficas • •

SANCA DURBAN SOCIETY. Alcohol and Drug Centres, South África. PROFAM (Programa de Educación a Distancia de Medicina Familiar y Ambulatoria), tomo III, cap. 18, pág. 221. Unidad Medicina Familiar y Preventiva (UMFyP); Departamento de Docencia e Investigación (DDI); Hospital Ital-

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SEMIOGOLÍA CLÍNICA Alcoholismo en atención primaria de salud Prof. Tit. Alberto Muniagurria. Médica Gloria Pizzuto. Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

El alcoholismo no tratado está asociado considerablemente a morbilidad y mortalidad (100.000 muertes por año); a problemas legales y sociales; a actos de violencia y accidentes. Es una de las causas más frecuentes de los desórdenes psiquiátricos.

Problemas con el alcohol

Abusadores

Dependientes

Prevención 3º

Tomadores de riesgo

Usadores “pesados”

Malos usadores

Prevención 2º

La incidencia más frecuente se da en hombres, pero está incrementándose en las mujeres y en los adolescentes (15-19 años).

Tomadores de bajo riesgo

No usadores

Usadores “normales”

Prevención 1º

Podemos definir al alcoholismo como: “tener recurrentes problemas asociados al hecho de tomar alcohol, en diferentes áreas: familiares, educacionales, legales, financieras, médicas u ocupacionales”.

Clasificación y niveles de prevención

El objetivo de la prevención 1º es evitar el desarrollo de hábitos insanos con la bebida en los No usadores y usadores “normales”.

En 1935, Alcohólicos Anónimos lo definió como: “toda persona vencida por el alcohol y cuya vida comienza a ser inmanejable”.

Un trago standard (whisky) es de 30 ml de líquido. Los límites superiores se establecieron en:

Los dos conceptos claves de cualquier definición son: la pérdida de control y el uso continuado de alcohol.

 hombre, 12 tragos/semana (360 ml/semana)

La etiología puede ser familiar en la mayor parte de los casos. Un factor de riesgo importante para el desarrollo de esta injuria es tener un pariente alcohólico. Aunque el medioambiente y los factores interpersonales son importantes, una predisposición genética de base puede observarse en las formas severas. El factor de herencia asociado al componente genético individual, otorga una vulnerabilidad para el desarrollo de esta injuria en un 40-60%. Evidencias científicas aportan datos que el 50% de los asiáticos del sudeste, tienen una variante genética en las enzimas. Metabolizan el alcohol después de beber pequeñas cantidades y experimentan una reacción tipo “flash” facial con taquicardia, nausea, y cefalea como resultado de la acumulación del metabolito tóxico acetaldehído. La clasificación del alcoholismo y niveles de prevención se realizaron de acuerdo a los parámetros adoptados por la Asociación Americana de Psiquiatría, a través del “Manual de Diagnóstico y Estadísticas de Desórdenes Mentales” (DSM), 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994; 181-3.

 mujer, 7 tragos/semana (210 ml/semana) Para la cerveza los límites son: en hombres 1080 ml 3 veces por semana, lo que da 3 litros/semana. Para el vino los límites son: en hombres 450 ml 3 veces por semana, lo que da 1,5 litros/semana.

La prevención 2º es aplicada sobre los dos grupos considerados en este nivel:  Los Usadores “pesados” son aquellos que toman más allá de los límites normales.  Los Malos usadores son aquellos que toman buscando los efectos beneficiosos que le produce el alcohol para enfrentar los problemas de la vida. La prevención 3º consiste en rehabilitar (mantener en abstinencia) a los bebedores de este nivel, teniendo en cuenta los siguientes grupos: Un sujeto es Abusador cuando cumple al menos un criterio de los parámetros otorgados por el DSM:  Uso continuado a pesar del daño ocasionado por el adicto  Uso recurrente en situaciones que debe estar sobrio (ej. manejar)  Problemas legales reiterados por el abuso

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 Problemas sociales reiterados por el abuso Un sujeto es Dependiente cuando cumple al menos tres criterios de los siguientes de acuerdo al DSM:

•

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hombre, 14 tragos/semana, 4 tragos/ocasión

b) bebedor “pesado”:

 Tolerancia, necesita consumir en grandes cantidades para lograr los mismos efectos

•

mujer, más de 4 tragos/día

•

hombre, más de 5 tragos/día

 Intentos de abandono y/o fracasos  Bebe más o por largos períodos al mismo tiempo que intenta el abandono

Es importante que durante la construcción de la historia clínica consideremos signos y síntomas que nos orienten a un diagnóstico:

 Frecuentes intoxicaciones o síntomas de abstinencia  Mucho tiempo perdido en obtener, tomar el alcohol y recuperarse de sus efectos  Abandona o disminuye actividades sociales, ocupacionales o recreativas  Problemas psicológicos o físicos que exacerban el uso de alcohol Casi todos los alcohólicos presentan daños referidos a comorbilidad, tales como desórdenes psiquiátricos, de los cuales los más frecuentes son ansiedad y trastornos del humor en las mujeres; abuso de drogas y personalidad antisocial en hombres. El 70% de los alcohólicos son fumadores “pesados” (más de 20 cigarrillos por día), comparado con el 10% de la población general que fuma esta cifra. El alcoholismo a largo plazo asociado a tabaquismo, desarrolla cirrosis hepática y daños neurológicos, y es particularmente carcinogénico (neoplasia de hígado). En las mujeres se produce el síndrome fetal alcohólico, donde los niños nacen con deficiente crecimiento, rasgos faciales anormales con microcefalia, retardo mental. Además, presentan durante su infancia y/o adolescencia problemas de conducta. El diagnóstico de alcoholismo surge de la sumatoria de una adecuada anamnesis, signos clínicos evocadores y exámenes de laboratorio. El verdadero diagnóstico de certeza (Gold Standard), es el reconocimiento por parte del paciente o de la familia “a la relación patológica con el alcohol”. Se trate de abuso o dependencia hacia esta injuria, sólo se podrá reconocer en el marco de un seguimiento horizontal adecuado y de una buena relación médico-paciente. Para esto debemos conocer la interpretación del significado de: a) problema de alcoholismo: •

mujer, 7 tragos/semana, 3 tragos/ocasión

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a.

Signos

b.

Síntomas

Consumo de alcohol y/o tabaco en forma abusiva Otras sustancias: cocaína, heroína, anfetaminas, sedantes, etc. Interacciones con otras medicaciones. Pobre nutrición, aspecto desalineado.

Intoxicación recurrente (nauseas, transpiración, taquicardia). Episodios de amnesia. Trastornos del humor: depresión, ansiedad, insomnio, fatiga crónica. Convulsiones, delirio, alucinaciones.

Accidentes, quemaduras, violencia, suicidio. Ausentismo frecuente en el trabajo, escuela. Aborto espontáneo, síndrome fetal alcohólico. Hipertensión.

Diarreas, hemorragias digestivas. Temblor, pérdida de memoria, disfunción eréctil, parestesias.

Ningún test de laboratorio hace diagnóstico de certeza de alcoholismo. Debemos recordar que no son específicos, sino sumamente sensibles. De acuerdo a nuestra presunción diagnóstica y de acuerdo al orden llevado en la construcción de la historia podemos solicitar los siguientes: a)

Evidencia de reciente ingesta:

Análisis del aliento/nivel de alcohol en sangre (riesgo= mayor a 25 mg/dl)

b)

Monitoreo de alcoholismo:

Gamma Glutamil Transpeptidasa

c)

Asociaciones no específicas:

Volumen corpuscular medio (anemia) LDL y Triglicéridos

d)

Evidencia de lesión hepática:

GOT y GPT Fosfatasa alcalina Alanina aminotransferasa

La ayuda de cuestionarios para acercarnos a la identificación de la clasificación de bebedor, cantidad y frecuencia de ingesta alcohólica, está basada en dos tipos que pueden ser utilizados. Uno de ellos es el CAGE, que no está validado al español, y otro test es el de las dos preguntas.  Cuestionario CAGE: Si la primera respuesta es positiva, se pide que respondan el CAGE.

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a) ¿Toma bebidas con alcohol? SI o NO b) CAGE C: ¿Sintió alguna vez ganas de disminuir la bebida? A: ¿Lo ha criticado o molestado alguien porque tomaba? G: ¿Se sintió alguna vez culpable porque tomaba mucho? E: ¿Toma a veces por la mañana para sentirse mejor? (Se considera CAGE positivo si una de las respuestas es sí)

 Cuestionario de las dos preguntas: a) ¿Ha tenido problemas con el alcohol? b) ¿Cuándo fue la última vez que tomó? El médico de atención primaria de salud puede tener distintas intervenciones para ayudar a un paciente alcohólico. El modelo de los 6 pasos es el indicado y se construye sobre el paso precedente. 1er Paso:

Realizar el Screening o Identificación.

2º Paso:

Análisis y evaluación, de cuánto y con qué frecuencia toma; evaluar paciente, familia, sus problemas y riesgos con la bebida. (Precontemplación)

3º Paso:

Educación al paciente (Contemplación)

4º Paso:

Acuerdo del grado de gravedad (Preparación)

5º Paso:

Acuerdo de un plan de manejo médico-paciente (Acción) - Manejar el problema - Consejos del médico de atención primaria - Referir a un programa de tratamiento

6º Paso:

Visitas de seguimiento - Mantenimiento - Recaída (volver a comenzar los pasos)

Referencias bibliográficas •

•

AMERICAN FAMILY PHYSICIAN. Profam Tomo III (Programa de educación a distancia de Medicina Familiar). Unidad de Medicina Familiar y Preventiva, February 1, 2002. Dpto. de Docencia e investigación, Hosp. Italiano de Buenos Aires, Argentina.

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MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL Epidemiología de los accidentes Prof. Tit. Mónica Liborio. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

El término accidente induce a pensar que es “algo que sucede por casualidad”. Puede ser definido como el desprendimiento súbito de energía física (mecánica en primer término) o química, y su impacto o intercambio produce una lesión o manifestación en el organismo humano. Bajo esta definición el accidente se produce, entonces, por una inadecuada respuesta del individuo frente a las demandas del medio. No se trata de un acontecimiento aleatorio sino de un hecho que posee características precisas, como todos los problemas de salud sujetos a un análisis epidemiológico. Algunas de sus características son:  la falta de intencionalidad: es decir que se asume que no es efecto de una voluntad, o consecuencia de un acto deliberado. Por ello, se pone énfasis en el análisis de los precedentes del fenómeno.  consecuencias: el accidente origina daños a personas, y preocupan principalmente los resultados de las lesiones, mortalidad o no, invalidez, efectos de la salud en general.  rapidez: las consecuencias para la salud son inmediatas, y depende de las dosis, el tiempo de exposición y la respuesta corporal. Como por ejemplo los efectos de la inhalación de gases tóxicos, de la aplicación de fuerzas mecánicas en diferentes partes del cuerpo, de las radiaciones ionizantes, etc. Desde este enfoque, la epidemiología se plantea que accidente no es el término apropiado, sino que su análisis se debe centrar en la “lesión o traumatismo accidental”. Sin embargo, en esta problemática se debe tener en cuenta cuál es la unidad de análisis. Los registros que se utilizan entonces remiten a la cantidad de “accidentados o lesionados” por accidente. De igual modo, es necesario cuidar qué se registra como ubicación: el del lugar del hecho, o la dirección o vivienda del lesionado. Estos datos son importantes al momento de analizar estos eventos. Por ejemplo, un accidente de tránsito puede ser registrado como unidad, pero si se analiza desde salud este puede lesionar a una o varias personas. Si aún este es grave hasta puede provocar la muerte. Con lo cual si se observan los lesionados éstos no pueden dar cuenta de la “cantidad” de accidentes en una ciudad. Además, la muerte se certifica en el lugar de ocurrencia, lo cual no implica que éstos sean habitantes precisamente de la ciudad en cuestión. También se destaca que el lugar de ocurrencia del accidente no necesariamente coincide con el domicilio que 1

habitualmente habita el lesionado.

Clasificación La Organización Mundial de la Salud (OMS) en “Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Lesiones y Causas de defunción (CIE)” presenta una lista de diferentes causas de los distintos tipos de accidentes. Actualmente la CIE 10ª Revisión permite discernir si estos se producen durante el trabajo, en la vivienda o en la recreación. La falta de compromiso del personal del equipo de salud a veces no informa debidamente, perdiéndose una información valiosa al momento de proyectar acciones de prevención. En general, las tasas de muerte que pueden indicar este problema se agrupan en las llamadas muertes por causas externas, y de ellas las muertes violentas que incluyen los accidentes, los suicidios y los homicidios. Las tasas de muerte por estas causas representan en Argentina un 7,8% del total de causas y corresponde al cuarto lugar. Mientras que en la ciudad de Rosario en el 2000, éstas sólo implicaban el 4,7% del total de muertes. En los años 97-99, se analizaron las muertes producidas por accidentes, el porcentaje que representan las debidas a accidentes de tránsito y a las de “otros accidentes”. Se observó que las muertes por accidentes de tránsito presentan un descenso en este período (Tabla I) mostrando un comportamiento diferencial con la de los “Otros Accidentes” (como inhalar gases, exposición a fuego, explosiones, accidentes por corriente eléctrica, etc.); mientras los primeros presentan un descenso (TMAT 1 97 = 7.1 0/0000 vs TMAT 99 = 4,7 0/0000) los “otros” aumentan su porcentaje de representatividad. Aunque debe tenerse en cuenta que los números absolutos totales son prácticamente semejantes. En general, los accidentes de tránsito pasaron de representar más del 50% de la Tasa de Accidentes a menos del 40%. En cuanto se analizan los accidentes de tránsito, el complejo alcohol-violencia aparece como el más importante. Los estudios, si bien no demuestran que todos los accidentes se encuentran vinculados al alcohol, han comprobado que es la asociación más frecuente.

TMAT = Tasa de mortalidad por accidente de tránsito.

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Tabla I: Frecuencia de las muertes por accidentes, en la ciudad de Rosario, en los años 1997-1999 Accidentes

1997

1998

Cada hecho era considerado único y debía tener su causa (condición necesaria y suficiente)

1999

n

%

n

%

n

%

Tránsito

62

53.4

46

36.2

47

37.6

Otros

54

46.6

81

63.8

78

62.4

Total

116

100

127

100

125

100

Luego se trató de explicar este fenómeno a través de la teoría de la predisposición: que sostuvo la idea de la existencia de personas “accidentables”

Fuente: Sistema Municipal de Epidemiología. Secretaría de Salud Pública Municipal. Boletín de Epidemiología Nº 10, 2000

El interés es definir la lesión o traumatismo que es “el daño al organismo causado por su brusca exposición a concentraciones de energía que sobrepasan su margen de tolerancia, o factores que interfieren con intercambios de energía en él”. Las diferentes formas de energía serían: mecánica o cinética, térmica, química, eléctrica, interferencia con intercambios de energía del organismo, radiaciones ionizantes, etc. Estas formas de energía pueden afectar al organismo a través de un vehículo, llamas, aparatos eléctricos, etc.

como también alcanzó su auge la teoría de los accidentes totalmente aleatorios, por lo cual sólo se debía implementar medidas tendientes a disminuir sus consecuencias. En la década del 60, se desarrolla la teoría de la multicausalidad, y más tarde la epidemiología se plantea la búsqueda de factores de riesgo. De tal manera, todo suceso ocurre por una interacción de una red de factores que se procura identificar. Aún cuando toda esta complejidad no se conozca pueden definirse medidas preventivas y/o de control. Para su análisis se podrían establecer períodos sin límites muy precisos:

Los principales factores a considerar son:

1) pre-accidente

1. Los vehículos transmisores que contienen la energía liberada en el accidente.

2) accidente

2. Los principios físico-químicos que determinan el posible daño a las personas. 3. El mecanismo y/o tipo de lesión sufrida. 4. Los condicionantes de la gravedad. 5. El tipo de accidente. 6. El lugar de ocurrencia.

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3) post-accidente según el modelo de Leavel-Clark2. En el período de pre-accidente actuarían todos los factores que condicionan, precipitan y/o predisponen al accidente. En el accidente se evaluarían los obstáculos inmediatos, la falla, interrupción, etc. Durante el post-accidente se desarrollan las consecuencias, o los efectos sobre la salud en las personas.

7. Actividad y/o rol principal del accidentado.

La visión de los accidentes puede esquematizarse, además por los siguientes modelos:

El enfoque epidemiológico de los accidentes permite analizar las situaciones, los grupos y los factores de riesgo en la población, como también definir quién es el huésped o la víctima, cuándo, cómo, dónde, por qué se produjo el accidente, etc., a través de su metodología. Ya que aunque se conozca que un factor pueda ser uno de los más importantes en la causalidad, no debe ignorarse el rol de otros determinantes como el ambiente social, político, económico y físico, que en gran medida pueden condicionar el efecto.

MODELO A

Al analizar los modelos de causalidad de este problema, se reproducen los ya conocidos. En un comienzo los accidentes fueron analizados con un modelo unicausal:

2

PRE-ACCIDENTE

ACCIDENTE

POST-ACCIDENTE

Exposición potencial o real de los riesgos:

Relación, impacto de la energía, hechos

Consecuencias de una lesión o daño.

Factores: • • • •

humanos vehículos (herramientas, coche, etc). medio físico medio socioeconómico

Recuperar el documento de Historia Natural de la Enfermedad.

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MODELO B

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La edad como factor de riesgo

En el que se encontrarían descriptos

1. Las Características de los sujetos: como edad, sexo, genética, factores sociales, hábitos o conductas, salud física, mental, etc. 2. La respuesta que los sujetos presentan frente al accidente: calidad y cantidad de la exposición, aptitud y percepción de la respuesta, umbral de lesión, probabilidad de curación. Este modelo se asemeja a la caja negra con una entrada (1) y una salida (2) → R

→ (2)

→

→

(1)

MODELO C Plantea la necesidad de definir los entornos o contextos en que se producen los fenómenos y que estos son fundamentalmente sociales e históricos. En estos deben situarse diferentes categorías de los sujetos como sus potencialidades, hábitos, conductas, modos de vivir, etc. que pueden determinar o sobredeterminar situaciones y los efectos de los factores, lesiones o daños que puedan producirse. Se requiere para la interpretación de los hechos contar con una base de información de carácter estadístico, para poder definir la magnitud del problema (incidencia o prevalencia), los cambios o la evolución del problema entre los años estudiados, estimar su importancia en vías a establecer o diseñar programas de prevención, identificar los factores de riesgo o las causas de ocurrencia de los accidentes, etc. Las fuentes de información deben hallarse en el lugar o en el momento más cercano del accidente. Generalmente, ésta cubre los accidentes en los cuales hubo víctimas, por lo tanto existe un subregistro. La finalidad más importante es la de proceso legal en la cual se busca deslindar responsabilidades entre los participantes. Las estadísticas sanitarias recogen el dato de los fallecimientos a través del informe de defunción, en el cual consta la causa de la muerte. La morbilidad debida a accidentes no se conoce con detalle, ya que para esta se requiere de los registros hospitalarios en los cuales pueden ocurrir traslados y se desconoce el proceso total de los accidentados. Es importante para la evaluación de la magnitud del accidente analizar indicadores no solo del número de muertes que produce o de lesionados, sino los años de vida perdidos por la discapacidad que el accidente produce. Este indicador es importante ya que indicarían la importancia de aquellos eventos que dejan secuelas en las víctimas que remitirían a la necesidad de rehabilitación.

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Existe diferente exposición al riesgo de ocurrencia de accidentes según la edad de las personas, así como también la probabilidad de que le ocurran diferentes lesiones y gravedad de ellas, como por ejemplo: Menores de 1 año: La exposición al riesgo de accidentes es limitada. Sin embargo, los mayores riesgos son caídas, asfixias, intoxicaciones por medicamentos. De 1 a 5 años: Los riesgos son caídas, quemaduras, asfixias, accidentes en vehículos. En general, y los más prevalentes son los accidentes en el hogar. De 6 a 14 años: Además de los riesgos anteriores, se agregarían las lesiones en los deportes. De 15 a 24 años: alcanza mayor magnitud los accidentes en o por vehículos. En la ciudad de Rosario, estos vehículos son principalmente “motos”. Además se encuentran el ahogamiento, alcohol, farmacodependencia y accidentes de trabajo. De 25 a 64 años: Los riesgos mayores se encuentran en el trabajo y derivados del vehículo. De 65 y más: Las caídas y las quemaduras son los riesgos más frecuentes y éstos se dan en el hogar, como también la iatrogenia. Disminuye la incidencia del riesgo de la calle. A la edad debe correlacionarse con el sexo, la variación estacionaria, horarios, ambientes de trabajo, del hogar de situaciones laborales estrés, etc.

Medidas de prevención Varios factores de riesgo deben ser contemplados por otros sectores que no son del ámbito de la salud específicamente. Tal es el caso de la educación vial, como evitar la velocidad o el consumo de alcohol antes de conducir, etc. Prevención de accidentes en el hogar, lugares donde guardar medicamentos, cómo cocinar, etc. La epidemiología de los accidentes es relativamente reciente. Los problemas son muy heterogéneos y deben ser abordados interdisciplinariamente.

Referencias bibliográficas

•

ABRAMSON J.H.: “Survey Methods in Comunity Medicine. An Introduction to Epidemiological and Evaluative Studies”. Curchill, Levigstone, New York, 1984.

•

AGUERO A.L.: “Epidemiología: historia, desarrollo y epistemología. Epidemiología y Atención de la Salud en Argentina”. OPS/OMS Nº 35, 1993.

•

ALANDEVER G.E.: “Epidemiología y Administración de los Servicios de Salud”. OPS/OMWS, EE.UU., 1991. 2020

Área de Injuria

•

ALMEIDA FILHO N.: “A clinica e a Epidemiologia”. APCE-ABRASCO, Rio de Janeiro, 1992.

•

BERLINGUER G.: “La enfermedad”. Lugar Editorial, Buenos Aires, 1994.

•

BUCK C. y col.: “El desafío de la Epidemiología” Publicación científica Nº 505, OPS/OMS, 1988.

•

FRIEDMAN, G. Principios de la Epidemiología. Buenos Aires, 1975, Editorial Médica Panamericana.

•

GLIZER I.M.: “Prevención de Accidentes y lesiones: Conceptos, métodos y orientaciones para apises en desarrollo” Serie Paltex Nº 29, OPS/OMS, 1993.

•

KNOX E.G.: “La epidemiología en la Planificación de la atención de la Salud”. Siglo XXI, México.

•

LAURELL A.C. y col.: “La experiencia obrera como fuente del conocimiento” Cuadernos Médico Sociales 51: 5, 1990.

•

LIBORIO M., EMMANUELLE E.: “Epidemiología: Práctica Médica/ Docencia/ Investigación”. Textos del Curso Curricular de Post Grado, 1993.

•

LIBORIO M. y col.: “Boletín Epidemiológico del Sistema Municipal de Epidemiología”. Secretaría de Salud Pública, 1999 y 2000.

•

MAUSNER J.S. y col.: “Epidemiology. An introductory Text”. W Saunders Company, London, 1985.

•

OPS/OMS: “Usos y perspectivas de la Epidemiología” Publicación PNSP 84-47, 1984.

•

TERRIS M.: “La revolución Epidemiológica y Medicina Social”. Siglo XXI, México, 1980.

•

TESTA M.: “Pensar en Salud”. Lugar Editorial, Buenos Aires, 1993.

•

TIGRE C.: “Epidemiología, condiciones de vida y salud” OPS/OMS Nº 35, 1993.

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Influencias del alcohol en los accidentes de tránsito Dr. Juan Carlos Piola Aporte a la Unidad Nº 6. Corresponde al desarrollo del tema “Efectos del alcohol sobre la capacidad de conducción” en las “I Jornada sobre alcohol y conducción”, organizada por la Dirección General de Tránsito de la Municipalidad de Rosario, 15 de diciembre de 2005.

Introducción “Hay epidemias artificiales que son resultado de disfunciones sociales, más que de agentes naturales. La historia de las epidemias artificiales es la historia de las perturbaciones de la cultura humana. Cambios que anuncian, con señales gigantescas, el giro de la cultura hacia nuevas direcciones”. Rudolf Virchow (1821-1902)

A modo de resumen  Consumo de alcohol en las Américas: 50% más que en el resto del mundo (Revista Panamericana de la Salud Pública. Washington, D.C., 7 de diciembre de 2005).  El uso de etanol es un hábito socialmente aceptado, promovido por anuncios comerciales varios y constituye para los jóvenes un símbolo de iniciación en la edad adulta.

Este problema, al igual que el consumo del alcohol, es universal. El consumo de alcohol va en aumento en la mayoría de los países, sobre todo entre los jóvenes. Existen pruebas científicas bien fundadas y ampliamente aceptadas de la influencia negativa del etanol sobre la aptitud para conducir y de que aumenta el riesgo de accidentes así como la gravedad de sus consecuencias. Desde el primer trabajo publicado en 1933 las evidencias de esta relación en los 70 años transcurridos son irrefutables. Las conclusiones de estudios realizados en varios países han mostrado que el alcohol e la causa directa del 30 al 50 % de los accidentes graves de tránsito y de las defunciones por esa causa.

 Entre la abstención total y el alcoholismo se intercala la proporción mayoritaria de la población constituida por los llamados “bebedores sociales”, entre los que existen diferencias de acuerdo a la asiduidad, oportunidad y dosis consumidas.

Las estadísticas nacionales oficiales, cuando existen, subestiman considerablemente la influencia del alcohol en las lesiones y defunciones por accidentes de tránsito y no reflejan debidamente el efecto desastroso del alcohol en la seguridad del tránsito. Esto es particularmente cierto en los países en vías de desarrollo.

 La conducción de automóviles bajo la influencia del etanol es uno de los factores de riesgo de ocurrencia de siniestros de tránsito más reconocido y universal.

Definición de intoxicación alcohólica

 En Argentina: los siniestros de tránsito causan 20 muertos por día (más de 7.000 al año), más de 120.000 heridos por año y grandes pérdidas materiales (estimadas en U$S 10.000 millones por año).   Afecta la capacidad de juicio del conductor sobre sus propias capacidades, obnubilando su raciocinio con respecto a sus posibilidades reales: asume riesgos excesivos, y disminuye su margen de seguridad,  En Argentina, la tolerancia social hacia el binomio alcohol-conducción genera un sentimiento de indiferencia e impunidad.  Recién se empieza a captar el problema, pero sin dimensionar su verdadera magnitud y sin lograr enfocar las responsabilidades hacia quienes manejan alcoholizados y hacia quienes poco hacen para evitar que ello suceda.  Que las personas adopten hábitos, conductas y comportamientos adecuados en el tránsito, requiere que el entorno social, legal, cultural, económico y ambiental les dé soporte.

Otros datos de interés Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

La definición legal de intoxicación se toma sobre la base de la alcoholemia determinada en los conductores. La alcoholemia tomada en forma directa (o calculada indirectamente a través de las concentraciones en orina o aire espirado) es tan importante en el diagnóstico porque si bien el cuadro clínico de la intoxicación es característico es muy variable y puede ser confundido con otros cuadros como intoxicación por drogas, fracturas de cráneo, coma diabético, etc. Otras orientaciones diagnósticas como la halitosis, son notablemente poco confiables y muchos pueden equivocarse gravemente (el aliento “alcohólico” habitualmente se debe a otros componentes o impurezas de las bebidas alcohólicas).

Factores a considerar en el análisis de la alcoholemia Dado el valor que tiene la cifra de alcoholemia desde el punto de vista legal es necesario conocer todos los factores que pueden influir en la misma. 1. Absorción: el alcohol se puede absorber por vía inhalatoria o dérmica pero ahora solo nos interesa por vía oral. El etanol se absorbe rápidamente desde el estómago, intestino delgado (principalmente duodeno) y colon. El tiempo que pasa

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desde el último trago hasta que se alcanzan concentraciones máximas en la sangre habitualmente va de 30 a 90 minutos, pero a veces puede estar considerablemente más retardada (hasta un máximo de 3 horas)

más del 10% del total metabolizado. Según otros pueden llegar hasta el 20 o 30 % especialmente si se le agregaran sustratos como el xylitol que aumenta la proporción de NAD/NADH.

2. Lo que más influye es si el estómago esta vacío o no (los hidratos de carbonos retardan más la absorción que las grasas y estas más que las proteínas). Por ejemplo en pacientes gastrectomizados la absorción es muy rápida y en pacientes celiacos muy lentas. En el intestino la absorción es independiente del contenido. Relacionado con la absorción habría que considerar;

Cualquiera sea el primer paso luego el acetaldehído es oxidado a acetato por acción de la acetaldehído dehidrogenasa para seguir distintos pasos metabólicos.

3. Tipo de bebida alcohólica: el etanol de las bebidas destiladas se absorbe más rápido y la alcoholemia alcanzada es mayor que si se trata de otras bebidas alcohólicas tipo vino o cerveza. Por ejemplo, en un individuo de 70 Kg. la ingestión de 44 g de etanol puede producir las siguientes cifras: -

como whisky (120 ml), con el estómago vacío: 67 a 92 mg % Luego de una comida mixta: 30 a 53 mg %

-

como cerveza (1200 ml), con estómago vacío: 41 a 49 mg % Luego de una comida mixta: 23 a 29 mg %.

Luego de la absorción el etanol se distribuye de un modo aproximadamente uniforme en todos los tejidos y líquidos corporales. El volumen de distribución es de 0,6 litro/ kg. 4. Metabolización: Entre el 90 y 98% del etanol que ingresa se metaboliza por completo. El metabolismo del etanol difiere del de la mayor parte de las sustancias dado que la velocidad de oxidación es relativamente constante con el tiempo y hay poco incremento al aumentar su concentración en sangre (es decir, sigue la cinética no lineal o de orden cero). Esto ocurre cuando la concentración de etanol en plasma supera a 0,08 g/litro. Las vías metabólicas a considerar son 3: a) Alcohol + NAD_Alcohol dehidrogenasa ! acetaldehido + NADH b) Igual pero por acción de la catalasa, que no llega a representar más del 10% del metabolismo excepto en una situación inusual, por ejemplo consumo concomitante de clofibrate, que estimula la oxidación de ácidos grasos aumentando los niveles de peróxidos y aumentando la oxidación por catalasas. c) MEOS (microsomal ethanol oxidating system), microsomal utilizando el citocromo P450 (específicamente, la enzima CYP2E1). La importancia de éste sistema es que puede ser inducido por el alcohol o por la ingestión de otras sustancias.

El hábito alcohólico puede aumentar la tolerancia por tres mecanismo (Definir tolerancia): •

Cinético, el referido recién.

•

Dinámico, a nivel neuronal, es el más importante y puede llegar hasta incrementos del 100%.

•

Conductual, adaptación a niveles altos de alcoholemias.

También con el metabolismo del alcohol hay que considerar que para el primer sistema existe polimorfismo genético, que permite explicar variaciones en la velocidad del metabolismo entre diferentes individuos y que se encuentran con frecuencia distintas en varias poblaciones raciales. Teniendo en cuenta estos factores podemos considerar que la cantidad de etanol oxidado por unidad de tiempo es aproximadamente proporcional al peso corporal y es probable que al peso del hígado. En el adulto la velocidad promedio con la cual el etanol puede metabolizarse es de 120 mg/Kg./hora. Esto reduce la concentración plasmática aproximadamente 15 a 20 mg %/hora. (Con una concentración de 120 mg % se requieren 6 a 8 horas para que el etanol desaparezca de la sangre). También tenemos que considerar. 1. Edad: para concentraciones análogas el riesgo de sufrir accidentes es mayor en los jóvenes y en las personas de edad avanzada. 2. Sexo: influye sobre la biodisponibilidad, que es del 90% en mujeres y del 75% en hombres. (Las mujeres tienen menor actividad de alcohol deshidrogenasa en el estómago). 3. Interacciones medicamentosas: únicamente consideramos la acción aditiva que presentan otros depresores del SNC como los barbitúricos, benzodiacepinas, fenotiacinas, glutetimida, hidrato de cloral, etc. Esto considerado el efecto de los depresores. Se pone énfasis que este problema es importante en el deterioro de la capacidad de conducir vehículos. Mencionamos que la cafeína no hace que una persona intoxicada con alcohol esté capacitada para conducir vehículos. 4. Factores relacionados con la evolución de la alcoholemia:

Según algunos autores los sistemas b y c no aportan

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Luego de una ingesta única tenemos:

Guía de efectos agudos en pacientes sin tolerancia al alcohol Niveles de etanol en sangre (gr./l)

Manifestaciones clínicas

0.3

Euforia moderada y desinhibición

0.5

Incoordinación moderada

1

Ataxia

2

Mareo y confusión

3

Estupor

4 y más

Hipoglicemia, hipotermia, falla respiratoria, coma y muerte

Si fuesen dos ingestiones:

224

¿Cuál será el grado que tiene más relación con los accidentes? Se ve efecto umbral con 0,3 gr./l:  Tiempo de reacción aumentado.  Control motor fino disminuido  Facultad crítica disminuida.

Hay que considerar que a veces pueden ser más numerosas y por lo tanto la curva más compleja. Recordar que de acuerdo a la parte de la curva considerada el efecto será diferente (mayor en la parte ascendente) 5. Si la muestra no fuera de sangre: aire 0.05% de la concentración sanguínea (es decir, existe la misma cantidad de alcohol en dos litros de aire que en un ml de plasma). En orina existe una proporción aproximada de 1.3 a 1. Esto es cierto cuando está en la fase x declinante de la curva y la proporción es a nivel renal. Es decir, que habría que considerar el contenido previo de orina de la vejiga antes de comenzar a ingerir alcohol, por el efecto dilutorio de la orina previa. También hay que considerar la facilidad con que se puede adulterar la orina (por ejemplo el agregado de agua para aumentar la dilución del alcohol).

Farmacodinamia El mecanismo de acción del etanol no está del todo dilucidado. Se conoce que actúa antagonizando los receptores NMDA y potenciando los receptores GABAA. También altera la composición y la fluidez de la bicapa lipídica de las membranas celulares, altera los receptores de membrana e inhibe la ATPasa entre otras acciones. Considerando todos estos factores podemos considerar distintas etapas de la influencia alcohólica.

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Algunos consideran que por debajo de estos niveles ya se pueden detectar cambios. Al aumentar las cifras las consecuencias pueden ser peores. En la mayoría de los países desarrollados se han promulgado leyes para combatir la conducción de automóviles bajo la influencia del alcohol. En general se aplicación se funda en una concentración máxima permitida de alcohol en sangre. La ley nacional de tránsito 24.449, en el Art. 48, dice: “Queda prohibido conducir con impedimentos físicos o psíquicos, sin la licencia especial correspondiente, habiendo consumido estupefacientes o medicamentos que disminuyan la aptitud para conducir. Conducir cualquier tipo de vehículos con una alcoholemia superior a 500 miligramos por litro de sangre (0,5 gr./l). Para quienes conduzcan motocicletas o ciclomotores queda prohibido hacerlo con una alcoholemia superior a 200 miligramos por litro de sangre (0,2 gr./l). Para vehículos destinados al transporte de pasajeros, de menores y de carga, queda prohibido hacerlo cualquiera sea la concentración por litro de sangre. La autoridad competente realizará el respectivo control mediante el método adecuado aprobado a tal fin por el organismo sanitario ¿Por qué será tan importante? Se ha establecido que si se considera 1 el riesgo de accidente de un conductor sin influencia alcohólica, éste aumenta a 7 con alcoholemias de 100 mg % y a 25 con alcoholemia de 150. Si uno considera complejo éste problema hay que recordar que habitualmente un peritaje sobre este tema sigue el camino inverso al de la exposición. Es decir, en el mejor de los casos se nos da un valor de alcoholemia (aunque mucho más frecuentemente de alcoholuria) y se nos pregunta cuanto pudo tener en el momento del hecho (Descenso mínimo por hora 125 mg/litro)

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Usos de drogas y nuevas respuestas Silvia Inchaurrga Master en Drogadependencias por la Universidad de Barcelona; Presidente de la Asociación de Reducción de Daños de la Argentina (ARDA); Miembro del Comité Ejecutivo de la Red Latinoamericana para la Reforma de las Políticas de Drogas REFORMA, Directora del Centro de Estudios Avanzados en Drogadependencias y SIDA de la Universidad Nacional de Rosario; Docente de la Cátedra de Psiquiatría Adultos y Investigadora de la Universidad Nacional de Rosario.

Muchas personas en la sociedad actual consumen algún tipo de droga, sea legal como la cafeína y los calmantes, o ilegal como marihuana o cocaína. A pesar de que la mayor preocupación está centrada en las drogas ilegales o prohibidas, muchas drogas legales pueden ser tanto o más tóxicas y peligrosas que aquellas. ¿Por qué las personas usan drogas? Esta pregunta es muy común, pero lamentablemente no hay respuestas simples para esta pregunta. La razón por la cual se usan drogas de manera recreacional o experimental es habitualmente muy distinta de la manera en la cual alguien las usa de manera problemática, caótica o dependiente. Diferentes personas usan drogas por razones diferentes. El consumo puede estar asociado a baja autoestima, aburrimiento, necesidad de sobresalir o llamar la atención o porque se disfrutan sus efectos. Sea cual sea la razón del consumo, las necesidades y situaciones de cada usuario serán distintas. Quizás la única forma de saber por qué alguien usa drogas es preguntándole y especialmente estando preparado para escucharlo. Se suele sugerir que los jóvenes las utilizan por presión de sus pares, sin embargo hay tanta o más presión de la sociedad para no usar drogas. Las sociedades siempre han utilizado sustancias diversas para soportar el dolor y obtener placer, en algunas culturas el uso de drogas es tradicional en rituales religiosos. Algunas drogas tienen el poder de producir un fuerte hábito que dificulta su abandono. Las drogas El concepto griego “Pharmakon” explica por qué las drogas en sí mismas no son ni buenas ni malas y da cuenta de las dos acepciones al mismo tiempo: remedio y veneno. Según las dosis y las modalidades de consumo devendrá lo primero, y así serán pensadas como medicamentos, o lo segundo y así serán definidas como drogas. A los efectos de este texto es útil recordar que los medicamentos son drogas y las –utilizadas como– drogas son muchas de ellas medicamentos. Los opiáceos son un buen ejemplo de sustancias que pueden curar y aliviar el dolor –designadas como medicamentos– y que se inyectan compulsivamente en las venas por los denominados “adictos”. Es el sujeto el que hace a la droga, y no a la inversa. El uso de drogas es un campo muy complejo. Las sustancias más tóxicas y dañinas –como el alcohol y el tabaco– no están prohibidas y sí por el contrario promocionadas. Los consumRosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

idores así como los pequeños distribuidores-consumidores se han ido multiplicando como se multiplicaron los problemas a enfrentar: falta de información sobre las drogas que se consumen, falta de medios para prevenir problemas asociados como jeringas estériles para evitar la transmisión del VIH/ SIDA o hepatitis, falta de acceso al sistema de salud para recibir atención en casos de sobredosis, riesgo de ser detenido y/o encarcelado por posesión de sustancias prohibidas (ley 23.737), riesgo de ser víctima de corrupción o de abuso de fuerza policial. El consumo y la cultura El término adicto viene del latín “addictum”, participio pasado del verbo addico que significa adjudicar, designar, ofrendar. En tiempos de la República Romana “addictum” como adjetivo designaba al hombre que para saldar una deuda se convertía en esclavo por carecer de otros bienes –más que su cuerpo– para sustraerse del compromiso contraído. Hoy, aquí, en los bordes de la modernidad asistimos al advenimiento de una nueva subjetividad; la del consumidor. Un ser definido por su consumo. Consumo es una palabra que se origina en nuestro idioma en el siglo XIII, utilizada como destruir, gastar, extinguir, cuya raíz latina quiere decir tornar. Pero es en el siglo XX que surge el concepto de consumidor. Aquel que destruye, extingue, gasta, se destruye, se extingue, se gasta a sí mismo. La cultura contemporánea impulsa al sujeto a elegir, no su deseo, sino objetos que consumir. La carencia estructural del sujeto toma la forma de un vacío que en tanto tal es pasible de ser rellenado con objetos de la sociedad de consumo: prótesis narcisista. Objetos quitapenas como los definió Sigmund Freud. Objetos de la felicidad química según los nombró Humberto Eco. La paradoja es que el nuevo malestar en la cultura es una consecuencia de la creencia de que toda angustia o sufrimiento puede ser resuelta con objetos. El sufrimiento debe resolverse con psicofármacos, el dolor físico pero también el existencial con medicamentos, la angustia con objetos. Ella rinde culto a la omnipotencia puesta de manifiesto en los intentos científicos de modificar y controlar la naturaleza: el nacimiento, la vida, la vejez, la enfermedad y la muerte. El así llamado adicto o drogadependiente se presenta como caricatura de esta ficción de que toda angustia o sufrimiento puede resolverse con objetos. El horror contemporáneo a todo lo que puede ser vivido como displacentero, la fobia patognomónica de la condición moderna al malestar legitiman el hábito de estos alquimistas contemporáneos que encuentran en los objetos una solución. La adicción pareciera tornarse una ficción, revestida imaginariamente. Mascarada que algunos discursos sostienen y muestran ya al nombrar la cuestión. Ficción que parece intentar cubrir, 2020

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rellenar un malestar: el de la falta, pero también el de la impotencia y la imposibilidad. El discurso Amo nombra aquello que se escapa a su lógica del Todo, que queda por fuera de su uniformización de los modos de gozar, excluyéndolo. Pero el consumidor de drogas y el llamado drogadependiente es también un habitante de la polis. En estos tiempos en que en los bordes de la modernidad ellos justamente se constituyen en objetos privilegiados del discurso social (nominados como delincuentes, peligrosos, violentos), y no hacen masa frente a los ideales de rehabilitación propuestos, es fundamental interrogar la lógica en juego y sus efectos. Porque en esos bordes se escenifican los efectos sociales de las experiencias subjetivas y los efectos subjetivos de las experiencias sociales. Drogas y ley En Argentina, la ley 23.737 penaliza la tenencia de drogas para consumo personal (artículo 14), y también la impartición pública de “instrucciones acerca de la producción, fabricación, elaboración o uso de estupefacientes” (artículo 28). Es importante entender que los usuarios de drogas no son delincuentes, y el uso de drogas debe plantearse como un problema subjetivo, social y de salud. Para algunos, las drogas están prohibidas porque son malas, para otros las drogas son malas ante todo por estar prohibidas. Que las drogas estén prohibidas hace que las drogas sean caras, estén adulteradas, estén perseguidas y conviertan en delincuentes a quienes las produzcan, las comercialicen e incluso las consuman. El articulo 19 de la Constitución Nacional Argentina dice: “Las acciones privadas de los hombres que de ningún modo ofendan al orden y a la moral pública ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados. Ningún habitante de la Nación será obligado a hacer lo que no manda la ley ni privado de lo que ella no prohíbe”. La noción de ciudadanía implica que los consumidores de drogas, como los demás, ni más ni menos, poseen obligaciones y también derechos. Estamos en el terreno de los derechos humanos. Derecho a la salud, a la educación, al trabajo, a la igualdad, a la dignidad y el honor, a la libertad, a la privacidad, a la propiedad. El derecho a la privacidad y el derecho a la propiedad permiten fundamentar incluso el derecho a las drogas2 y abre el debate sobre la cuestión de la despenalización del consumo y la legalización de las drogas, no suficientemente instalado y profundizado en nuestras sociedades. En relación al derecho a la salud, el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos dice que: “… toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar y en especial la alimentación, el vestido, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”. El derecho a la salud de los consumidores de drogas se presenta como un punto conflictivo y las instituciones estandarizadas basadas en el modelo de abstinencia –a las cuales deben adecuarse los consumidores de drogas y no a la inversa– se presentan como un obstáculo. Indudablemente son

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un obstáculo y no resultan atrayentes para quienes no quieren dejar su consumo. La Declaración de Medellín, inspirada en la Resolución de Frankfurt, dice: “Las políticas sobre drogas que han buscado solucionar el problema por medio de la represión y la moralidad, obligando a la abstinencia total y convirtiendo ésta en una condición indispensable para obtener ayuda por parte de las instituciones prestadoras de servicios de rehabilitación, han limitado la posibilidad de ofrecer alternativas a los consumidores crónicos”. Uso de drogas y problemas asociados Tanto para la salud individual como para la salud pública hay daños y peligros mayores que el uso de drogas; por ejemplo la transmisión del VIH, y esto debe tener prioridad en los planes de desarrollo y en las políticas. Antecedentes de esta perspectiva pueden situarse ya en 1974, cuando el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud en su vigésimo Informe concluía: “El principal objetivo en este campo debería ser prevenir o reducir la incidencia y severidad de los problemas asociados con el uso no médico de drogas. Este es un objetivo mucho más amplio que la prevención o reducción del uso de drogas per se”; y posteriormente en 1986, la misma organización afirma: “no debe permitirse que las políticas dirigidas a la reducción del uso de drogas interfieran las medidas contra la transmisión del SIDA”. El SIDA se transmite no por las drogas sino por el uso compartido de equipos de inyección infectados. Sin embargo, en el discurso hegemónico, el consumo de drogas independientemente de su vía de administración se ha constituido en conducta de riesgo en sí misma, pero además, “potenciadora de tendencias autodestructivas”, “desencadenante de actos suicidas”, “determinante de conductas promiscuas”. Este discurso se sostiene en el imaginario de que es la droga (cualquiera sea: cocaína, marihuana, alcohol...) la responsable de las conductas de riesgo o arriesgadas de un sujeto, encubriéndose la dimensión de la responsabilidad. Este mito enmascara el quid de la cuestión: el sujeto y su posición ante la droga, ante los riesgos, ante la vida y la muerte. También con frecuencia se sostiene erróneamente que la información sobre el uso seguro es un incentivo del mismo. Sin embargo, la educación e información debe pensarse en relación al sujeto que consume drogas: sobre evitar compartir los equipos de inyección, formas de desinfección de los mismos, efectos de las drogas y riesgos de las combinatorias de sustancias ilegales y legales y “formas seguras de inyección”, y de la comunidad en general en cuanto a intentar modificar el imaginario social dominante que estigmatiza a los sujetos que consumen drogas, lo que justifica una lógica de exclusión, que los aleja también del sistema de salud. La reducción de daños como forma de abordar a los que usan drogas “La prohibición sólo esconde el alcoholismo tras las puertas y en los lugares oscuros y ni lo cura ni la hace disminuir”. Mark Twain

2 El psiquiatra norteamericano Thomas Szasz ahonda en esta cuestión en su libro “Nuestro derecho a las drogas” desde el concepto de derecho a la propiedad lo que abre a la reflexión sobre el rol de las drogas en las sociedades contemporáneas y en el modelo capitalista

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En principio es importante reflexionar sobre el hecho de que no todas las personas que consumen drogas están dispuestas a dejar de hacerlo. Incluso si lo están, quizás no sea el lugar ni el momento en el cual sientan que pueden. Otros disfrutan de las drogas en forma recreativa y no ven a su consumo corno un problema. Claro que puede serlo, y que de hecho lo es para su familia y sus docentes que suelen ser quienes consultan. Aunque esto sea difícil de entender, lo principal es que esta persona realice su consumo en la forma más saludable posible. La información de reducción de daños puede salvarle la vida a una persona. La reducción de daños define una política pública en relación a la salud y a lo social que es relativamente nueva y que tiene por objetivo reducir los daños relacionados con las drogas, no focalizándose por tanto en el consumo de drogas en sí mismo o en la abstinencia. Los daños relacionados con las drogas son múltiples: en lo social y en la salud y con frecuencia son mayores que los producidos por las drogas mismas.

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no encuentran dispositivos adecuados para ello. Para estos últimos la oferta asistencial es importante, y también las propuestas de reducción de daños como para los segundos, pero para todas estas personas el Estado debería garantizar información pragmática y verídica sobre las drogas. La reducción de daños se presenta como una alternativa; acercando a los usuarios de drogas al sistema de salud; sistema de salud que se reformula desde este modelo y se hace amigable y adecuado para los usuarios de drogas y sus problemas. Lo que nos enseña la reducción de daños –a través de su pragmatismo y valoración de objetivos intermedios– es que hay respuestas que pueden ayudar a hacer la vida de los usuarios de drogas más digna, o las políticas de drogas más eficaces, justas y humanas.

Las políticas de salud han sido en su mayoría más permeables a este modelo a causa de la gran preocupación por el impacto del VIH/SIDA en los usuarios de drogas inyectables. Pero reducción de daños no es solamente intervenciones en el campo sanitario; programas de cambios de jeringas o programas de sustitución opiácea, es fundamentalmente garantizar el acceso de todos a información clara, verídica y pragmática, facilitar el acceso al sistema de salud y evitar definitivamente los costos sociales y subjetivos que acompañan a la penalización. Es, digámoslo en forma sintética, reconocer que los consumidores de drogas son ciudadanos con derechos. Prevención, Asistencia y Reducción de Daños Los datos de la Dirección de Política Criminal señalan cómo la gran mayoría de las causas de drogas en Argentina están relacionadas con la tenencia para consumo personal, tenencia simple y venta en pequeña escala (pequeños traficantes-consumidores). ¿No sería acaso fundamental que el Estado invirtiera en programas de información, prevención, asistencia y reducción de daños relacionados con las drogas en vez de invertir tanto en control y represión? La reducción de daños puede entenderse como la prevención de las consecuencias negativas del consumo de drogas sin necesariamente reducir su consumo. Existen abordajes para quienes quieren dejar las drogas o controlar su consumo y también para quienes no quieren o no pueden hacerlo. Hay personas que desean consumir drogas, no contactan ni contactarán con servicios de salud y no tendrán problemas asociados y hay personas que a pesar de los efectos negativos del consumo, no tienen interés en dejarlo; mientras que existen sí otras personas que tienen interés en modificar su consumo o las conductas de riesgo asociadas al mismo pero Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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Marihuana y Cocaína Dr. Juan Carlos Piola

Marihuana  Significativa morbilidad se asocia con el uso agudo o crónico. La mortalidad es rara. Su consumo en nuestro medio es común.  El principal cannabinoide psicoactivo es el THC (Cannabis sativa: 1 a 5%). Hashish es + potente: La resina contiene 5-15% y el aceite 30-60%. Mecanismo de acción: se han encontrado receptores para THC en grandes concentraciones en varias zonas cerebrales. La localización de estos receptores (ganglios basales, hipocampo, corteza cerebral y cerebelo) y su capacidad para aumentar el flujo sanguíneo explicarían sus acciones en el SNC. Las bajas concentraciones de receptores en tronco cerebral explicarían su baja tasa de mortalidad. El receptor es del tipo acoplado a proteína Gi: inhibe la actividad de la adenilciclasa. A nivel cardíaco THC estimula a receptores adrenérgicos e inhibe a muscarínicos. Farmacocinética: después de pirólisis su biodisponibilidad es del 20% mientras que la disponibilidad oral es menor al 6%. El efecto inicial después de inhalado aparece a los 2-3 minutos, el pico máximo a los 20-30 minutos y la duración es de 90120 minutos. En sangre se une a lipoproteínas y albúmina. Se inactivan en hígado por hidroxilación y carboxilación. Siguen un modelo bicompartamental con un tiempo medio beta de 28-56 horas. Cuadro clínico: además de los efectos agradables se pueden presentar efectos indeseables.  Agudos: psicosis tóxica aguda con ilusiones, alucinaciones o confusión; ansiedad, paranoia, reacciones de pánico, ataxia, palpitaciones, taquicardia, boca seca, hiperemia conjuntival y otras manifestaciones oculares, etc. Los síntomas psicóticos pueden ser transitorios pero pueden persistir después de un solo uso. Producen alteraciones motoras y para realizar tareas complejas: disminución de la capacidad para conducir vehículos u otras máquinas. Raramente pueden producir otras complicaciones: retención urinaria, infarto de miocardio, neumotorax, etc.  Crónicos: pueden consultar por disminución del rendimiento académico, de motivación, fallas en la memoria, etc. Irritación ocular crónica o tos crónica. Se considera carcinógeno potencial. Laboratorio: se pueden medir metabolitos de THC. El más importante es el ácido carboxílico 11-nor-THC-9. Se puede detectar 1 hora después de inhalar, hasta 2-5 días en usuarios infrecuentes y hasta 6-8 semanas en usuarios crónicos. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

Tratamiento: no hay medidas específicas para tratamiento de sobredosis. Descartar el consumo de otras drogas. En pacientes con psicosis tóxica resulta útil sedarlos con BDZ. Cocaína  Se extrae de las hojas de erythtroxylon coca.  Las complicaciones agudas por consumo de cocaína son la causa más frecuente (entre las drogas ilícitas) en la atención de emergencia en la última década y su incidencia parece seguir aumentando, a nivel global y local.  La mayoría de sus acciones clínicas se relacionan con su propiedades simpaticomiméticas, fuerte estimulante del SNC y anestésico local. Mecanismo de acción  Estimulación simpática: por inhibición de la recaptación de adrenalina y noradrenalina a nivel de las neuronas adrenérgicas presinápticas periféricas. En el SNC aumenta la liberación de noradrenalina y aminoácidos excitatorios y bloquea la recaptación de dopamina y serotonina. Como resultado de estas acciones hay estimulación del SNC, taquicardia, hipertensión, hipertermia, vasoconstricción arterial, formación de trombos y agregación plaquetaria.  Efecto anestésico local. Modelo de toxicidad de Goldfrank-Hoffman: muestra la interacción entre el efecto a nivel del sistema nervioso periférico y central. El bloqueo de los efectos periféricos puede aumentar la toxicidad sobre SNC mientras que el tratamiento de la toxicidad a nivel del SNC reduce tanto las manifestaciones periféricas como centrales Farmacocinética: se absorbe por aplicación en mucosa nasal, ingestión, inhalación por fumar crack o por vía EV. Tiempo medio: 0.5 a 1.5 hora. El tiempo medio de sus principales metabolitos es: benzoilecgonina (5-8 horas) y metilester de ecgonina (EME: 3.5-6 horas). Se hidroliza rápidamente por estearasas plasmáticas a EME (30-50%) o por hidrólisis no enzimática a benzoilecgonina (40%). Hay otros metabolitos menores. Interacciones:  Con etanol: cuando se usan simultáneamente el alcohol y la cocaína se produce un metabolito único: cocaetileno. Este produce estimulación psicomotora similar a la cocaína pero produce mayor depresión de la función ventricular izquierda que la cocaína sola. La letalidad puede incrementarse cuando la cocaína y el etanol se usan juntos.

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 Tabaco: causa vasoconstricción coronaria mediada por mecanismo alfa adrenérgico similar a la cocaína. Cuando se usan juntos la magnitud de la vasoconstricción coronaria es mayor que cuando se usan cualquiera de los dos separados.  Antagonistas beta adrenérgicos: están contraindicados en pacientes con potencial infarto de miocardio inducido por cocaína ya que aumentan la vasoconstricción, empeoran la función ventricular izquierda e incrementan la letalidad en intoxicados con cocaína. ▶ Estimulación del SNC

▶ Complicaciones cardiovasculares

▶ Aumento de la descarga neuronal

el edema agudo de pulmón, la hipertermia, las convulsiones, la rabdomiólisis, etc. Sólo mencionamos que en los pacientes ansiosos y agitados no deben ser restringidos físicamente sin sedación química por el riesgo de exacerbar la hipertermia y rabdomiólisis. Los agentes de elección son las BDZ. En el caso de transportadores está indicado el lavado intestinal continuo para incrementar el tránsito intestinal y la eliminación.

Bibliografía Las bases farmacológicas de la terapéutica. Goodman y Gilman. 10ª edición.

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Aspectos médicos-toxicológicos en pacientes con adicción a drogas atendidos en Rosario. Piola JC, Prada DB. Capítulo del libro “Adicciones: desafíos y abordajes”. Publicado por la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario. Páginas 105-110, Mayo 1998. Disponible en:

▶

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Bloqueo de la recaptación ▶ Respuesta simpático mimética exagerada

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▶ Convulsiones Hipertermia

http://www.sertox.com.ar/es/info/investigaciones/2000/003_adicciones.htm Copia papel en fotocopiadora Centro. Cuadro clínico: las complicaciones ocurren en todos los órganos aunque las más comunes son a nivel cardiovascular.  Hipertensión y taquicardia son lo más frecuente.  El uso crónico puede acelerar la aparición de arteriosclerosis, hipertrofia ventricular izquierda y aumentar la formación de trombos. Estos efectos pueden desencadenar isquemia o infarto de miocardio. Arritmias por efecto directo o complicación de infarto. Puede aparecer miocardiopatía dilatada y disección y ruptura de aorta.

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Materiales tipo apuntes sobre alcohol y conducción, marihuana y cocaína (ver luego).

Este tema se puede ampliar en: •

“Intoxicaciones Agudas con Cocaína atendidas en el HECA, Rosario: Una Emergencia Toxicológica Compleja”

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Piola J.C., Prada D.B., Cagna V, Evangelista M.

 Efectos en signos vitales: Hipertermia (es una de las principales causas de muerte) y taquipnea.

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Disponible en http://www.sertox.com.ar/retel/n02/002. pdf

 Neurológico: los pacientes intoxicados están ansiosos y agitados. Pueden ocurrir infartos cerebrales y hemorragias subaracnoideas. Convulsiones.

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En Internet se puede recurrir a la página en castellano del National Institute of Drug Abuse (EEUU) http://www. nida.nih.gov/NIDAEspanol.html

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Resulta útil como fuente de consulta de cualquier droga de abuso.

 Otros efectos isquémicos: a nivel renal, mesentérico, pulmonar y ocular.  Rabdomiólisis.  La mayoría de los pacientes transportadores de paquetes de cocaína (comúnmente llamados “mulas”) permanecen asintomáticos. Si hacen síntomas se considera una emergencia médica mayor. Laboratorio específico: la presencia de cocaína o sus metabolitos puede detectarse 48-72 horas después de su uso. Con métodos muy sensibles (GC/MS) se han detectado metabolitos hasta 3 semanas posterior a su uso. Tratamiento: debe realizarse en lugares que permitan adecuada atención de vías aéreas, respiración y circulación. Existen protocolos para tratar las arritmias, la hipertensión, el infarto, Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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Dispositivos especializados existentes en la ciudad de rosario sobre drogas 1. Públicos 1.1. Asistenciales  Casa del Sol, Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe; tratamientos ambulatorios de orientación psicoanalítica.  Servicio Asistencial de Drogadependencias y SIDA, Centro Regional de Salud Mental “Dr. A. Ávila”; tratamientos ambulatorios de orientación psicoanalítica, grupos para familiares, talleres de reducción de daños, guardias diarias e internación transitoria.  Servicio de Toxicología, Hospital Provincial; tratamientos de deshabituación y desintoxicación.

1.2. Instituciones que brindan asesoramiento e información  CEADS, Centro de Estudios Avanzados en Drogadependencias y SIDA de la Universidad Nacional de Rosario.  Programa Municipal de Adicciones.  Programa Provincial de Adicciones.  SEDRONAR, Secretaria Nacional de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico, www.sedronar.gov.ar

vención y reducción de daños  ARDA, Asociación de Reducción de Daños de la Argentina, www.infoarda.org

Bibliografía complementaria •

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INCHAURRAGA S.: “La drogadicción como malestar social en las fronteras de la modernidad” En: Malestares sociales en las fronteras de la modernidad, INCHAURRAGA S. y otros. Ed. UNR, 1994. (Material disponible en Biblioteca) Ley nacional de estupefacientes 23737. BARRIONUEVO J.: “Droga, adolescencia y familia”. Ed. Tekne, Bs.As., 1991. CALABRESE A.: “Drogadependencias a fines de la modernidad” En: Drogadependencias, reflexiones sobre el sujeto y la cultura, INCHAURRAGA S. (comp.) Ed. Horno Sapiens, 1996. INCHAURRAGA S.: “Drogas, haciendo posible lo imposible, Reducción de daños en Argentina” CEADS, UNR, ARDA, 2002.

2. Privados 2.1. Asistenciales Residenciales: Comunidades Terapéuticas  Viaje de Vuelta,  Esperanza de Vida,  Programa Andrés.

2.2. Asistenciales de Día, Grupos de AutoAyuda y Ambulatorios  AVCD  REMAR  ONG Vínculos  ACAAD  Narcóticos Anónimos  Alcohólicos Anónimos

2.3. Organizaciones que trabajan en información, pre-

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UNIDAD 7

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UNIDAD 07 INTRODUCCIÓN La adolescencia, primavera de la vida, es la etapa de búsqueda de la identidad, del futuro, de las realizaciones afectivas, de las alegres inconsciencias del “A mí no me va a pasar”. Constituye en sí misma un grupo de riesgo, en el que se está más expuesto a las adicciones, infecciones sexuales, quemaduras y accidentes. Qué debemos conocer para su prevención. Hemos considerado el rol que cumple la mujer en la triple carga (la profesión u ocupación, el cuidado de la familia y trabajo doméstico). Debemos considerar ahora el cuidado que ha de brindarse a sí misma, en tanto sujeto o como madre potencial. Por lo tanto es importante prevenir las patologías propias de su género, así como las infecciosas de transmisión vertical. Si bien el embarazo es un estado fisiológico (entendido como una aceptación inmunológica), ante toda mujer en edad fértil y actividad sexual, habrá de tenerse siempre en cuenta la posibilidad de una gestante, al administrársele drogas o prácticas diagnósticas terapéuticas invasivas y/o radiantes.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA Un alumno avanzado de la carrera de Medicina es invitado a dar una charla a estudiantes de un colegio secundario próximos a realizar su viaje a Bariloche. En la preparación de la misma se pregunta que temas abordar frente a este grupo de adolescentes.

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PROPUESTAS DISCIPLINARES Objetivos • Analizar las injurias más frecuentes en los adolescentes y sus estrategias de prevención. • Evaluar los efectos biológicos que producen las sustancias químicas y las radiaciones ionizantes. • Conocer los mecanismos por los cuales diferentes agentes mutagénicos pueden alterar la estructura del ADN y sus consecuencias en la expresión de los genes.

Contenidos Radiación ultravioleta • Capa de ozono. Efectos biológicos de los rayos UV debido al agujero de ozono. • Interacción con el ser vivo.

La Injuria Microbiológica Seminario Disciplinar • VIH – HPV Presentación del agente etiológico: Clasificación del vírus. Estructura del vírus, que luego será utilizada para el diagnóstico. Vías de transmsión y medidas de prevención. Relación VIH – huesped. Laboratorio de diagnóstico y seguimento (ELISA- WB-RT-pcr- qPCR.- Citometria de Flujo) y algoritmos adultos y niños Epidemiología. Accidentes laborales. Profilaxis post exposición. Características de los Papovavirus. Historia natural de la infección por HPV. Diferencia entre cepas cutáneo y mucosotrópicas. HPV y cáncer, fisiopatología. Cofactores para el desarrollo de neoplasias. Cepas de alto y bajo grado. Diagnóstico citológico y molecular. Prevención primaria y vacuna. Laboratorio disciplinar • Géneros Neisseria, Moraxella, Mycoplasma, Chlamydia y Chlamydophila. Resolución de problemas. Características morfológicas, tintoriales, culturales y antigénicas. Factores de virulencia. Injurias que producen en el hombre. Métodos de diagnóstico y prevención. Neisseria meningitidis. Neisseria gonorrhoeae. Neisseria spp. Moraxella catharralis. Mycoplasma pneumoniae y urogenitales. Chlamydia trachomatis. Chlamydophila pneumoniae y psittaci. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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Injurias por agentes físicos Injurias por agentes físicos: • Temperatura • Electricidad • Cambios de presión • Lesiones elementales de la piel.

Oncogénesis • Oncogénesis por agentes físicos, químicos y biológicos.

Salud mental • Discurso médico. El personaje del médico. • La autoridad médica.

Prácticas sociales • Ritos de tránsito; prácticas sociales y proceso salud/enfermedad/atención.

Prevención • Recaudos mínimos a tener en cuenta en las relaciones sociales. • Planificación y riesgos.

Semiología • Lesiones cutáneas y ginecológicas más frecuentes relacionadas a infecciones de transmisión sexual.

Consulta médica • Estrategias de prevención para riesgos de exposición solar y enfermedades de transmisión sexual.

Botiquín de urgencia y emergencia • Medicamentos. Elementos varios.

Efectos biológicos de las radiaciones ionizantes • Dosimetría y efectos biológicos de las radiaciones ionizantes. Radiosensibilidad celular y tisular. Curvas de sobrevida. • Radioprotectores. • Radiosensibilizadores. Usos médicos de Rx: conceptos básicos de radiografía y tomografía axial computada. • Radioprotección. • Laboratorio disciplinar Física Biológica: Dosimetría y efectos biológicos de las radiaciones ionizantes

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Acción de tóxicos químicos en el hombre y en el embarazo • Categorización de fármacos para su administración a mujeres embarazadas. Criterios a seguir en el uso de sustancias químicas durante el embarazo. Amamantamiento y uso de sustancias químicas. Sustancias químicas y carcinogénesis. Lesiones que pueden provocar las sustancias químicas durante el embarazo en la madre y en el producto de la concepción. Subdivisión de las distintas etapas de vulnerabilidad. Carcinógenos genotóxicos y promotores.

Interacción de algunos tipos de radiación con el ser vivo • Radiaciones ionizantes. • Radiaciones ultravioletas.

Mercado de tecnología médica Iatrogenia. Mala praxis Salud mental • Articulación cuerpo-psiquis-lenguaje. • Somatizaciones. Fenómenos psicosomáticos. Síntomas. • La familia y el paciente psicosomático

Adaptación celular Mutágenos • Agentes mutagénicos físicos, químicos y biológicos. Efecto sobre la estructura de los genes y los cromosomas. Mutaciones: dominantes y recesivas.

Las representaciones del miedo • Los miedos del individuo, el proceso de la especie. • La ciencia genética como producido social.

Prevención • Estrategias de prevención: ambientales, laborales, familiares. Cambio en el estilo de vida. Participación de los organismos de salud pública.

Salud pública Salud integral de la mujer

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Cronograma de trabajo Período: TRES REUNIONES Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas II, planta baja. (área de consulta a expertos)

Recursos educactivos Oncogénesis Bibliografía obligatoria • ROBBINS, KUMAR y COTRAN: “Patología estructural y funcional” 6ª Edición: Cap. 8, pág. 324-334. Ed. Interamericana, México, 2000. Consulta a Expertos: • Anatomía y Fisiología Patológicas • Horarios a consultar.

Salud mental Recuperar conocimientos • COLOVINI M.T.: “Relación entre la cultura y el modo del sufrimiento psíquico”. (Área “Injuria”) Consulta a Expertos • Paidopsiquiatría • Horarios a consultar.

Prácticas sociales Bibliografía obligatoria • Conductas: Encuestas en Capital, Gran Buenos Aires y Rosario a 505 adolescentes de 12 a 19 años. Diarios ‘Olé’ y ‘La Razón’. (Material disponible en Recursos Educativos)

Prevención Recuperar conocimientos de Planificación y de riesgo de este año, y del ciclo de Promoción. Consulta a Expertos • Medicina Preventiva y Social • Horarios a consultar.

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Consulta médica • MUNIAGURRIA A.J. y LIBMAN J.: “Semiología Clínica” Tomos I y II. Universidad Nacional de Rosario, Rosario, 1998. Consulta a Expertos • Semiología Clínica • Horarios a consultar.

Botiquín de urgencia y emergencia Consulta a Expertos • Farmacología • Horarios a consultar.

Efectos biológicos de las radiaciones ionizantes Bibliografía obligatoria • BAZZONI G., HERNÁNDEZ G., RASIA M.: “Radiaciones ionizantes: efectos biológicos”. Biofísica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) • PEREYRA J.: “Radioprotección”. Diagnóstico por Imágenes. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) Seminario Disciplinar – Física Biológica • Tema: Radiaciones ionizantes: Dosimetría y efectos biológicos.

Acción de tóxicos químicos en el hombre y en el embarazo Bibliografía obligatoria • BRIGGS G., BODENDORIER T.: “Drugs in pregnancy and lactation”. Ed. 1983: pág. 17-19. Instrucciones para el uso y guía de referencia. Ecología embrionaria y fetal. • MIMS, PLAYFAIR y col.: “Infecciones obstétricas y perinatales” En: Microbiología Médica: Cap.26. Ed. 1995 y posteriores. • GORODNER J.O.: “Chagas connatal” En: Enfermedades Infecciosas, 2ª ed.: pág. 84. Corpus Libros, Rosario, Argentina, 2004. Bibliografía optativa • ESTEBAN M.L.: “Feminismo y salud. Balance de tres décadas” En: Seminario ‘Balance y perspectivas de los estudios de las mujeres y del género’, CEIM No 2033, pág. 247. (Material disponible en Facultad de Humanidades y Artes, Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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Interacción de algunos tipos de radiación con el ser vivo Recuperar conocimientos • Oncogénesis por agentes físicos. (Área “Injuria”, UABP Nº 7) Bibliografía obligatoria • MELETTI MADILE B., SANTESTEBAN P., VIDONNE D.: “Interacción de algunos tipos de radiación con el ser vivo”. Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) Consulta a Expertos • Anatomía y Fisiología Patológicas • Horarios a consultar.

Mercado de tecnología médica Bibliografía obligatoria • LIBORIO M.: “Tecnología”. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) Ejercicio Área Social – Medicina y Sociedad • Tema: Utilización de las prácticas diagnósticas de alta complejidad en un sistema capitado

Iatrogenia. Mala praxis Bibliografía obligatoria • FRAIX T.: “Mala praxis”. Ética. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)

Salud mental Bibliografía obligatoria • RAVENNA A.: “La familia psicosomática”. Psiquiatría Adultos. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)

Adaptación celular Recuperar conocimientos • MELETTI MADILE B., MÁRQUEZ S.: “Tabaco como noxa”. (Área “Injuria”, UABP Nº 8)

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Bibliografía optativa • COTRAN, KUMAR, COLLINS (ROBBINS): “Patología estructural y funcional”, 6ª Edición: Cap.2, pág. 34-40; Cap.8, pág. 283,284. Ed. Interamericana, México, 2000. Consulta a Expertos • Anatomía y Fisiología Patológicas • Horarios a consultar.

Medicina y sociedad Bibliografía obligatoria • Retomar nociones de Prácticas y Representaciones sociales. • Película: ENTRE MUROS Consulta a Expertos • Medicina y Sociedad • Horarios a consultar.

Prevención Consulta a Expertos •

Semiología Clínica

• Horarios a consultar.

Salud integral de la mujer Bibliografía obligatoria • MANGUPLI A.C., GASELLI M., LUQUE S.: “Salud integral de la mujer”. Medicina Preventiva y Social. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno)

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UNIDAD 7 MATERIAL DE ESTUDIO

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CONTENIDO Laboratorios y seminarios disciplinares

• Física Biología - Radiaciones ionizantes: dosimetria y efectos biologicos

Material bibliográfico

• Física Biología - Radiaciones ionizantes: dosimetria y efectos biologicos • Área de Salud Mental - La familia psicosomática • Área de Salud Mental/Medicina Preventiva y Social - Salud integral de la mujer • Alcohol y embarazo • Diagnóstico por Imagen - Radiación • Anatomía y Fiosolía patológicas - Interacción de algunos tipos de radiación con el ser vivo • Ética - Problemática crítica de la ética en genética

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LABORATORIOS Y SEMINARIOS DISCIPLINARES FÍSICA BIOLÓGICA Radiaciones ionizantes: dosimetria y efectos biologicos J.T.P. Méd. Daniel Davoli, Prof. Adj. Méd. Guillermo Mengarelli. Cátedra de Física Biológica. Facultad de Ciencias Médicas. UNR.

Introducción El daño biológico producido por las radiaciones ionizantes se conoce desde hace mucho tiempo. El primer caso de lesión ocurrida en seres humanos fue dado a conocer poco después que Roentgen anunciara el descubrimiento de los rayos X, en 1895. En 1902, la literatura describía el primer caso de cáncer inducido por los rayos X. El efecto biológico observado para una radiación puede ser desarrollado por otra radiación ionizante de distinta naturaleza. La cantidad de energía capaz de producir marcados efectos en el tejido es extremadamente baja. Así una dosis letal de radiación (600 Rad) producirá en el cuerpo humano: un aumento de la temperatura del orden de 0,001ºC y la ionización de un solo átomo por cada 100 millones de átomos.

Objetivos En el área cognitiva: • Comprender el concepto de ionización y los diferentes mecanismos de ionización. • Comprender los conceptos de dosimetría: dosis absorbida, dosis biológica y Eficacia Biológica Relativa (EBR). • Comprender: • Relación entre tasa de supervivencia y dosis: curvas de sobrevida. • Factores que influyen en la respuesta celular a la radiación: 1) Físicos: EBR y tasa de dosis; 2) Químicos: radioprotectores y radiosensibilizadores; y 3) Biológicos: ciclo celular y reparación intracelular. En el área de habilidades: • Resolver situaciones prácticas utilizando los conocimientos teóricos • Recoger información, analizarla y obtener conclusiones fehacientes.

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En el área de actitudes: • Desarrollar actitudes que lo capaciten para el trabajo grupal • Desarrollar el pensamiento crítico y la reflexión • Desarrollar una actitud positiva permanente para la incorporación sistemática de nuevos conocimientos científicos y técnicos.

Contenidos 1. Ionización. Mecanismos de ionización 2. Dosimetría radiológica. 3. Respuesta celular a la radiación: Curvas de sobrevida. • Factores que influyen en la respuesta celular a la radiación: • Físicos: LET, EBR y tasa de dosis. • Químicos: radioprotectores y radiosensibilizadores. • Biológicos: ciclo celular y reparación intracelular. 4. Radiosensibilidad: Ley de Bergonie – Tribondeau.

Método de trabajo Actividades previas al Seminario: • Lectura de la bibliografía correspondiente: “RADIACIONES IONIZANTES: EFECTOS BIOLÓGICOS”

Actividades 1. Nombre las radiaciones ionizantes y clasifíquelas según su naturaleza. Explique los mecanismos por los cuales producen ionización. 2. ¿Cómo cuantificaría el daño biológico sufrido en un tejido a causa de una radiación? Indicar en qué unidades se expresa.

c) El paciente al cual se le realizó el estudio seriado de las vías digestivas, unos días más tarde consulta a su médico “por lesiones cutáneas abdominales”. ¿Pueden ser dichas lesiones consecuencias de las irradiaciones recibidas? Justifique la respuesta. 4.- En la gráfica adjunta se observa la relación entre el porcentaje de supervivencia (en escala semilogarítmica) de una población celular y la dosis de absorción de radiación ionizante:

3. Para obtener la radiografía del tobillo de Clara se utilizaron RX de 200 Kev, la cual implica una dosis de 150 mRAD. a) Explique qué significa EBR e indique cuál es el valor para la radiación utilizada. b) Calcule la dosis biológica recibida por Clara. II) Compare sus efectos con la dosis biológica de un paciente de 70 kg al que se le realizan 5 radiografías para un estudio seriado de las vías digestivas (cada una implica 300 mRAD de rayos X de 200 Kev) para tratar de determinar el origen de sus trastornos digestivos. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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a) Las curvas se obtuvieron irradiando células de un mismo tejido con distintas radiaciones: 1) indique qué características de las radiaciones utilizadas determinan la diferencia en la respuesta celular, y 2) nombre los parámetros que caracterizan a la curva con hombro. b) Si las curvas corresponden a distintos tejidos irradiados con una misma radiación ionizante, indique qué características de los tejidos determinan la diferencia de comportamiento. c) Si en lugar de irradiar con una dosis única de 400 mRad, se fracciona en 100 mRad/día ¿habría modificaciones en las respuestas de las células? ¿Por qué? d) Encuentre para cada curva la dosis que destruye el 99% de la población de células (DL99) y la que destruye el 90% (DL90). e) La curva C corresponde a una población de células hipóxicas irradiadas con rayos gamma ¿Se modificará la respuesta de dichas células si se realiza en presencia de oxígeno?

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MATERIAL BIBLIOGRÁFICO FÍSICA BIOLÓGICA Radiaciones ionizantes: dosimetria y efectos biologicos J.T.P. Méd. Daniel Davoli, Prof. Adj. Méd. Guillermo Mengarelli. Cátedra de Física Biológica. Facultad de Ciencias Médicas. UNR.

Introducción A principios del siglo XX nacen la radiobiología y la radioprotección como consecuencia de las observaciones hechas por los médicos sobre que las exposiciones repetidas a este tipo de radiaciones podrían provocar inflamaciones e incluso cánceres en el propio radiólogo. Desde entonces, el empleo de las radiaciones ionizantes en el diagnóstico, tratamiento de una enfermedad e incluso en la curación de ésta ha aumentado enormemente nuestra esperanza de vida, salud y bienestar. Sin embargo, en todas las ocasiones en que se haga uso de la radiación se deben considerar además de los beneficios esperados, los daños que se pueden ocasionar. La radiobiología permite conocer los mecanismos de acción de las radiaciones ionizantes y su óptimo uso tanto en el tejido normal como patológico, es decir, estudia los procesos que se producen después de la absorción de energía procedente de radiación ionizante, de los esfuerzos del organismo para compensar los efectos de esa absorción de energía y de las lesiones que se pueden producir en el organismo. La radiofísica médica permite calcular la cantidad exacta de radiación que se debe administrar a un paciente y su distribución en forma adecuada en los tejidos para destruir el tejido patológico sin alterar el sano. Para comprender la interacción de las radiaciones con la materia, comencemos por revisar la estructura íntima de la materia. El átomo está constituido por una corteza electrónica que rodea un núcleo interior. Si un átomo se agrandase hasta tomar el tamaño de una habitación muy grande, el núcleo en el cual está concentrada prácticamente toda la masa atómica - no alcanzaría el tamaño de la cabeza de un alfiler. Visualizado así, no es extraño que los rayos X puedan atravesar la inmensa cantidad de átomos del espesor de nuestro cuerpo sin interaccionar con ellos y emerger para imprimir una placa radiográfica. Para analizar los cambios que se producen en el material biológico después de la interacción con la radiación ionizante, es importante tener presente las siguientes generalizaciones: • la interacción es una función de probabilidad (azar) es decir, puede o no interaccionar con la materia y si se produce interacción puede o no lesionarla; • la energía se deposita muy rápidamente (aproximadamente: 10-17 segundos); • como la cantidad de energía que se deposita es pequeRosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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ña, si se transformara totalmente en calor, la temperatura corporal sólo aumentaría en 0,001ºC. la interacción de la radiación en una célula es no selectiva, es decir, la radiación no “elige” ninguna zona de la célula. los cambios observados en las células, tejidos y órganos por la interacción de la radiación ionizante no son específicos (no son únicos), no se pueden distinguir de otros tipos de traumas; los cambios se producen después de un período de latencia (minutos, meses, incluso años).

1. Interacción básica de la radiación con la célula viva

Introducción Los medios biológicos están constituidos por elementos de pequeño número atómico (C, H, O, N …) y las interacciones de las partículas ionizantes con ellos son esencialmente “colisiones” con sus electrones. Según la cantidad de energía comunicada al electrón, la molécula a la que pertenece queda ionizada, excitada o adquiere un suplemento de energía “térmica”. Esquemáticamente, se puede considerar una célula como una solución acuosa 1.1. Acción de la radiación ionizante: La acción de la radiación ionizante sobre la célula puede ser:

a) Directa: Las moléculas ionizadas y excitadas presentan un excedente de energía y son inestables. Este excedente de energía puede ser expulsada por: • emisión de fotones (fluorescencia) con retorno al estado inicial. • Ruptura de un enlace covalente y escisión de las moléculas en dos radicales. La escisión es más probable después de una ionización que de una excitación, pues la cantidad de energía recibida es mayor en el primer caso. b) Formación de radicales libres: R:R´ ▶ R. + R.´ 2020

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c) Indirecta: la energía de la radiación ionizante es absorbida por el medio en que están suspendidas las moléculas, en nuestro caso: el agua. La ionización del agua da origen a iones (H+ y HO-) y radicales libres (partículas con electrones libres: H· o OH·). Las consecuencias de la actuación de estos productos en las células son muchas y variadas. Como los iones H+ y HO- no tienen excesiva energía, la probabilidad de que se recombinen sin dañar a la célula es grande. En cambio, los radicales libres son potentes reactivos debido al electrón no apareado que contienen, ellos pueden: • interaccionar entre sí para dar agua, de modo que no producen daño; • interaccionar con otros radicales libres y formar peróxido de hidrógeno (H2O2), que es tóxico para la célula; • interaccionar con moléculas normales generando estructuras nuevas o lesionándolas. El daño producido por acción indirecta es mucho más probable debido a la cantidad de agua comparada con la de cualquier otro componente celular pero no se excluye el otro mecanismo.

Consecuencia de la irradiación a nivel celular Muerte celular Después de aplicar dosis de decenas de kiloRads se puede observar la pérdida de toda actividad metabólica, o muerte inmediata, de una célula. Para las dosis habituales en radioterapia (decenas de rads), la célula, aunque conserva cierta actividad metabólica, deja de dividirse después de una o varias mitosis. Este tipo de muerte o muerte diferida, es la única que vamos a considerar, corresponde a la pérdida de la capacidad de proliferación. 1.2. Teoría del impacto: Todas las organelas y moléculas existentes en la célula realizan funciones específicas con un objetivo común: trabajar conjuntamente para mantener viva a la célula. Sin embargo, la cantidad de moléculas es variable: algunas están presentes en gran cantidad y no intervienen en todo momento (enzimas); otras,

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en cambio, se hallan presentes en cantidad suficiente y se precisan constantemente para que la célula funcione y viva de forma adecuada (DNA, por ejemplo). A estas últimas se las llama moléculas claves. El daño producido en estas moléculas traerá consecuencias más serias sobre la vida celular debido a que no existen otras moléculas que puedan reemplazarlas a diferencia de aquéllas que se encuentran en mayor proporción. En consecuencia, podemos decir que en la célula existen zonas sensibles o “blancos”. Las ionizaciones que se producen en el “blanco” se denominan “impacto”. Estos conceptos son la base de la “teoría del impacto”: La hipótesis es que: una ionización aleatoria que ocurra en el “blanco” tendrá consecuencias más severas para la vida celular que si ocurriera en otra parte de la célula. Específicamente, el núcleo celular es mucho más sensible que el citoplasma a los daños por la radiación. Por lo tanto, el DNA es el blanco más verosímil de la acción de la radiación. 1.3. Implicancia para los seres humanos: Desde un punto de vista general, los cambios en el DNA producen cambios en la información genética de la célula (mutaciones). Las mutaciones en las células somáticas tienen consecuencias para el individuo y no sobre la población general. En tanto, las mutaciones en las células germinales sí afectan a la población general porque la célula con mutaciones puede afectar a la concepción y a las generaciones futuras. La comunidad científica internacional acepta que la exposición a la radiación ionizante produce efectos dañinos al ser humano. Estos efectos son generalmente clasificados en tres categorías: 1. efectos somáticos: son los que ocurren en el organismo expuesto a la radiación ionizante. Dependen de una serie de factores como tiempo de exposición y nivel de energía. Se pueden distinguir en: precoces: los signos evidentes se presentan después de una exposición aguda; y tardíos: efectos observables después de mucho tiempo de transcurrida la exposición. 2. efectos genéticos: son las anormalidades que se pueden presentar en hijos de individuos expuestos y/o en subsecuentes generaciones. 3. efectos teratogénicos: son los efectos que se pueden observar en niños expuestos a la radiación durante su vida fetal y/o desarrollo embrionario. 2. Domsimetría radiológica

Sabemos que cantidades iguales (dosis iguales) de medicamentos diferentes que tienen la misma acción farmacológica pueden provocar efectos con distintas intensidades. Del mismo modo, en Radiología, idénticas dosis de radiaciones de distinta naturaleza o energía pueden provocar efectos de intensidades diferentes. La dosimetría radiológica puede ser cualitativa o cuantitativa. La primera mide la calidad de la radiación que, a su vez, está determinada por la energía de sus fotones. En tanto que la dosimetría cuantitativa mide la cantidad de radiación ionizante (dosis), incidente o absorbida por un cuerpo, capaz de produ-

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cir un determinado efecto. Dentro de ella podemos distinguir: Dosis de exposición: La dosis de exposición se define para las radiaciones X ó γ (gamma), en Dosimetría Radiológica se la define como la cantidad de radiación que recibe un paciente. Como la radiación ionizante no se puede medir directamente se cuantifica alguno de los efectos que produce. La dosimetría de ionización se fundamenta en que, en condiciones normales, el aire no conduce la electricidad, pero cuando una radiación ionizante incide sobre un volumen de aire encerrado en una cámara, aparecen pares iónicos que dan lugar a una corriente eléctrica en el interior de la cámara. La cantidad de corriente eléctrica está en relación con la cantidad de pares iónicos producidos y, por tanto, con la cantidad de radiación incidente. Sobre este concepto se define el Roentgen (R), que es la unidad de dosis de exposición y que corresponde a la cantidad de radiación X o γ que genera una unidad electrostática de carga (u.e.s.) por cm3 de aire seco. Dosis de absorción: Más que la cantidad administrada interesa la cantidad absorbida por el paciente. Por ello en dosimetría radiológica se define la dosis absorbida, que es estimada como la cantidad de energía que permanece en el material absorbente expuesto a la radiación. Las unidades son: el Rad y el Gray (Gy) que son aplicables a cualquier radiación ionizante y a cualquier absorbente. 1 Rad es la cantidad de radiación ionizante que provoca la absorción de 100 ergios por cada gramo de material irradiado. (1 Rad = 100 ergios/g). 1Gray es la cantidad de radiación ionizante que provoca la absorción de 1 Joule de energía por cada kilogramo de material irradiado. (1Gy = 1 J/kg). La equivalencia entre ambas unidades es: 1Gy (unidad actualmente utilizada) = 100 Rad. Eficacia biológica relativa (EBR): Existen medicamentos que producen el mismo efecto, pero por tener distinta eficacia, se necesitan diferentes dosis. En el caso de las radiaciones ionizantes, la eficiencia de una radiación varía con su naturaleza, de modo que iguales dosis de absorción pueden dar lugar a diferentes efectos biológicos. Para determinar la eficacia biológica relativa de una determinada radiación se establece un dado efecto biológico y se comparan la dosis de absorción necesaria para provocar ese efecto biológico de esa radiación y de una radiación establecida como patrón de referencia. A la radiación de referencia se le atribuye una EBR igual a 1 y es la radiación X o γ de 200 Kev de energía. EBR =

Dosis absorbida de rayos X o γ de 200 Kev que provoca un efecto biológico Dosis absorbida de la radiación en estudio que provoca el mismo efecto

Así, por ejemplo: para un dado efecto biológico, la radiación

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α++ tiene una EBR = 10, esto significa que para producir ese efecto se necesita una dosis de absorción de radiación α++diez veces menor que la de rayos x o γ de 200 Kev. Dicho de otro modo: la radiación α++ es 10 veces más eficaz que la radiación patrón. Recuerde que la EBR de una radiación puede variar según el efecto biológico que se considere y es un número adimensional (no tiene unidades). Dosis biológica o equivalente: por lo visto en el párrafo anterior desde el punto de vista biológico, el concepto de dosis absorbida no es suficiente para explicar el efecto biológico que produce la irradiación en el organismo, hay que considerar además la eficacia biológica. Se establece, entonces, el concepto de dosis biológica o equivalente y que es la que cuantifica el daño biológico producido por la radiación (que pueden ser por ej: náuseas, vómitos, anorexia, fiebres, hemorragias intestinales, leucemia, cáncer, etc.), y se la define como: Dosis biológica = dosis absorbida x EBR7 Existen dos unidades en que es posible medir la dosis biológica: REM (rad equivalente man): número de Rads x EBR SIEVERT (Sv) (unidad actual): número de Gy x EBR La equivalencia entre ellas es: 1 SIEVERT (Sv) = 100 REM = 1 J/kg En la siguiente tabla se indican para cada una de las variables analizadas (o agnitudes) las unidades en que se expresan y la relación entre dichas unidades: Magnitudes

Unidades

Equivalencias

Actividad

Becquerel

Curie (Ci)

1 Bq= 2,7 x 10 -11 Ci 1 Ci = 3,7 x 10 10 Bq

Dosis exposición

Roentgen (R)

Roentgen (R)

1 R= 2,58 x 10 -4 cb/Kg 1 R= 83,8 ergios/gr aire 1 R = 97 ergios/gr agua

Dosis absorbida

Gray (Gy)

Rad

1 Rad = 100 ergios/gr mat. irradiado 1Gy = 1 Joule/kg mat. irradiado 1 Gy = 100 Rads

EBR

adimensional

Dosis biológica

Sievert (Sv)

REM

1 Sv= 100 REM

La población general está sometida a radiaciones de origen natural proveniente del sol y de elementos emisores presentes en la corteza terrestre y en la atmósfera. Esto determina un nivel basal de alrededor de 0,1 a 0,2 REM/año y que varía según la altitud, localización geográfica y calidad de vida de la

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población. Este nivel de radiación nos permite vivir sin observar efectos nocivos y se toma como punto de partida para el establecimiento de normas referidas a la radiación de origen artificial. Esos efectos biológicos de la radiación están relacionados estrechamente con la dosis expresada en REM: • 0 – 25 REM: no se observan efectos inmediatos, parecen no tener consecuencias importantes. • 25 – 100 REM: se observan algunas alteraciones en sangre, hay • compromiso de otras funciones orgánicas pero son recuperables. • 100 – 300 REM: hay alteraciones más evidentes: vómitos, caída de cabello, hemorragias, cuya recuperación es parcial. • 300 – 600 REM: aumentan las probabilidades de muerte por afecciones a la médula ósea, síndrome gastrointestinal y lesiones al sistema nervioso.

4. Respuesta celular a la radiación

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• 3. Ionización y penetrabilidad de las radiaciones en la materia

Las partículas ionizantes penetran en la materia mientras tengan un exceso de energía cinética respecto de las moléculas del medio que atraviesan, y está claro que las radiaciones disipan el exceso de energía ionizando y excitando las moléculas próximas a su trayectoria. Las consecuencias sobre la sustancia blanco dependen de su estructura, del tipo de radiación y del mecanismo principal de interacción. La intensidad del efecto producido por la radiación depende de la proximidad de las ionizaciones producidas en el material. Se mide por la transferencia lineal de energía (LET) (lineal energy transfer). Basándose en el concepto de LET, se puede comparar el efecto de distintas radiaciones sobre una misma sustancia o de una radiación sobre distintas sustancias. Las radiaciones con una LET alta ceden su energía en un corto trayecto, presentan baja penetrabilidad y un gran número de ionizaciones y/o excitaciones próximas entre sí; aquellas radiaciones con bajo LET tienen una penetrabilidad mayor y una intensidad de ionización baja. En una comparación relativa, las radiaciones alfa y beta tienen alto LET en cambio las radiaciones gamma y los neutrones presentan bajo LET.

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Muerte en interfase (o no mitótica o sin división): se produce cuando se irradia la célula antes de que entre en mitosis. Una posible explicación sería por cambios bioquímicos como la disminución de la producción de energía por las mitocondrias. Retraso en la división: se observa una disminución del índice mitótico (relación entre el número de células que están en mitosis en cada instante y el número total de células de la población). Las células que están en mitosis durante la irradiación terminan la división pero las que están a punto de comenzarla se retrasan en la fase G2. Es un fenómeno que depende de la dosis. Hay diversas teorías que explican este fenómeno: algún compuesto químico que interviene en la división es alterado por la irradiación; no se sintetizan proteínas necesarias para la mitosis; o la síntesis de DNA no se produce a la misma velocidad después de la irradiación que antes. Fallo reproductivo: disminución del porcentaje de células sobrevivientes a la irradiación que conservan su capacidad de reproducirse. Las células que no pueden dividirse repetidamente se consideran como sobrevivientes aunque conserven un metabolismo activo.

4.1. Relación entre tasa de supervivencia y dosis Se puede representar el daño biológico de una radiación ionizante relacionando el porcentaje de células sobrevivientes o fracción de sobrevida con la dosis absorbida (Figura 1) • Curva de supervivencia exponencial: La forma de la curva obtenida depende de la eficiencia de la radiación para producir daños, de la sensibilidad de las células irradiadas y de otros factores que pueden modificar el efecto biológico. Es una función exponencial donde la fracción de sobrevida disminuye conforme aumenta la dosis:

donde: N0 y N son el número de células vivas de la población antes y después de la irradiación, respectivamente; k: medida de la sensibilidad de la célula a la irradiación y d: es la dosis, variable independiente.

Entonces se puede concluir que: • El grado de ionización que sufre un material por una determinada radiación depende no solo de la energía de la radiación, de su intensidad y de la transferencia lineal de energía sino también de la densidad atómica de dicho material; • La penetrabilidad de las radiaciones es inversamente proporcional al LET y directamente proporcional a la energía de la radiación. Figura 1

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Aparece, en consecuencia, el concepto de dosis letal. La dosis letal 50 corresponde al número de RADs necesarios para que sobreviva el 50% de la población, de forma similar la dosis letal 90 es el número de RADs al que solo sobrevive el 10% de la población. Dicho de otra manera: el número de RADs necesarios para que muera el 50% o el 90% de la población, respectivamente. Siendo una curva exponencial, si la ordenada se presenta en escala logarítmica, se transforma en una recta, lo que facilita el análisis del efecto de la irradiación sobre la población celular (Figura 2). En una gráfica de este tipo se asume que la radiación altamente ionizante (alto LET) es capaz de ser letal con un solo impacto sobre la célula (efecto unimpacto).

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Este tipo de curva se caracteriza por dos valores que la describen: n: número de impactos que debe recibir la célula para producir su muerte. Se obtiene extrapolando hacia arriba la recta hasta cortar el eje de la ordenada; y Dq: dosis cuasi umbral, dosis máxima a la cual, si todas las células recibieran igual número de impactos, no habría muerte aún. En el gráfico, es el ancho del hombro. Queda determinada por el cruce entre la extrapolación de la recta y la prolongación de la ordenada en 1. Existen modelos celulares que se aplican para explicar la respuesta celular a la radiación. En el caso de la Fig. 1 la célula recibe un solo impacto que es letal a diferencia de cuando la respuesta celular se representa en gráficas de la forma de la Fig 3 donde la célula ha recibido n impactos subletales. Para una dosis que es Dq todas las células han recibido n -1 impactos, ninguna ha muerto. A partir de Dq, las células se comportan como las poblaciones unimpacto: cada célula que reciba 1 impacto más dejará de reproducirse y el porcentaje de sobrevida cae linealmente a medida que aumenta la dosis. 4.2. Factores que influyen en la respuesta celular a la radiación 4.2.1. Factores físicos:

• Curva con hombro o curva sigmoidea: En cambio, cuando las radiaciones son de bajo LET, la relación % de sobrevida-dosis de absorción se desvía de la función exponencial. Cuando se realiza la gráfica semilogarítmica, se observa una región inicial llamada “hombro” que se continúa con un rápido descenso lineal de la sobrevida con el incremento de la dosis, similar al gráfico de las radiaciones unimpacto, (Figura 3).

Figura 3: Curva de supervivencia celular que ilustra la parte de la curva a partir de la cual se obtienen n (número de extrapolación) y Dq (dosis cuasi-umbral).

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LET y EBR: La radiación ionizante, en su trayecto, ioniza y excita moléculas de las células. El LET da idea de la proximidad de las ionizaciones producidas. Cuanto más cercanas, mayor es el efecto biológico, en consecuencia, hay una estrecha relación entre LET y EBR de una radiación. Cuanto mayor sea el LET (o EBR) de la radiación, es más probable que las células respondan con un efecto unimpacto; a la inversa, cuanto menor sea el LET (o EBR) de la radiación, la respuesta celular más probable será el efecto multimpacto (hombro) (Figura 4).

Figura 4: Comparación de radiaciones de alta y baja LET sobre una curva de supervivencia.

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TASA DE DOSIS Es la velocidad con que se administra la radiación (Rads/min). Los diversos efectos biológicos, como el fallo reproductivo, el retraso en la división dependen de la tasa de dosis. Todos los estudios han demostrado que las tasas de dosis bajas son menos eficaces para producir daños que tasa altas de una misma radiación. La explicación es que las tasas de dosis altas pueden no permitir la reparación debido al corto período durante el que se administra la radiación. En caso de radiaciones de alto LET, la tasa de dosis no influye debido a que la gran densidad de ionizaciones que producen dichas radiaciones, afecta a un número elevado de blancos que no admite reparación; las células mueren por un solo impacto. 4.2.2. Factores químicos: Hay compuestos químicos que pueden modificar la respuesta de la célula a la irradiación. RADIOSENSIBILIZADORES Son aquellos compuestos que aumentan el efecto letal de una dada dosis de radiación. Dentro de ellos, el que tiene un efecto más drástico es el oxígeno. Sus efectos se han observado en toda clase de organismos, desde bacterias hasta el hombre. Se demostró que el efecto O2, como potenciador del daño biológico producido por una radiación, era más eficaz cuando se administraba junto con la radiación. Hay dos teorías que tratan de explicar el mecanismo por el cual el O2, es un radiosensibilizador: • Por la interacción de la radiación con el agua celular se forman radicales libres, la presencia de oxígeno puede potenciar la formación de esos radicales o hacer que los ya existentes reaccionen en cadena para formar nuevos tipos de radicales y así provocar más lesiones; • La otra explicación sería que los procesos de restauración quedarían bloqueados por la presencia de O2,, aumentando la lesión celular. En la Figura 5 se observa el efecto del O2, sobre la respuesta de la población celular al ser irradiada:

Figura 5: Curvas de supervivencia de dos poblaciones celulares idénticas expuestas a distintas dosis de rayos X en condiciones oxigenadas e hipóxicas.

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La curva correspondiente a la presencia de O2, tiene menor hombro y la pendiente es más pronunciada. El efecto O2, es mayor para las radiaciones de bajo LET (X ó γ). Las radiaciones de alto LET (α++ y neutrones) provocarían lesiones no reparables por lo que la presencia de O2, no potenciaría la respuesta a la irradiación. Existen otros sensibilizadores como las pirimidinas halogenadas, la actinomicina D, la hidroxiurea y la vitamina K. Las primeras reemplazan a la timina en la molécula de DNA y para potenciar los efectos de la irradiación deben estar presentes durante varios ciclos celulares previos a la irradiación. Potencian dos respuestas celulares: fallo reproductivo y retraso en la división. RADIOPROTECTORES Al ser administrados durante la irradiación, se necesita una mayor dosis para producir la misma respuesta que cuando no están presentes. Es decir, un radioprotector evita o neutraliza los cambios químicos. Estos compuestos presentan grupos sulfhidrilos (cisteína y cisteamina). Al igual que los radiosensibilizadores son más eficaces con radiaciones de bajo LET (X ó γ) y su efecto es despreciable para los neutrones o α++ (alto LET). Otros compuestos que actúan protegiendo a las células de la irradiación son los que provocan una disminución de O2 (hipoxia sistémica). 4.2.2. Factores biológicos: CICLO CELULAR Los datos experimentales demuestran que las células son más radiosensibles cuando se irradian en la fase G2 y M y menos sensibles en la fase G1 y mucho menos sensibles (radiorresistentes) durante la síntesis de DNA. En general se considera que dentro del ciclo celular, la fase M es la más sensible y la fase S, la más resistente. El retraso de la división depende de la dosis y se relaciona con la situación de la célula en el ciclo celular. A menor dosis, se afectan a las células que se hallan en fase G2 y M y a altas dosis se afectan a las células cualquiera sea la fase del ciclo en que se hallen. REPARACIÓN INTRACELULAR Este factor depende de la capacidad que tienen las células de reparar las lesiones subletales. El hombro inicial en las curvas de sobrevida demuestra que las lesiones pueden acumularse en más de un blanco antes de producirse la muerte celular. Se ha demostrado que si la dosis total se fracciona, dejando un período de tiempo entre las dosis, el número de células sobrevivientes aumenta con el aumento del tiempo entre las dosis. Las células que sobreviven a la primera fracción de dosis responden a la segunda fracción como células que no hubieran sido irradiadas. Las lesiones son reparadas entre las fracciones sugiriendo que las células tienen capacidad de recuperarse de daños que no le produzcan la muerte (lesiones subletales).

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Esto es de especial interés en la terapia radiante. 5. Radiosensibilidad A raíz de la observación de que los rayos X aparentaban destruir selectivamente las células neoplásicas sin dañar fundamentalmente al tejido sano adyacente, a principio del siglo, dos franceses estudiaron el efecto de la irradiación sobre distintos tipos de células. Teniendo en cuenta esas observaciones definieron la sensibilidad a la radiación en términos de dos parámetros característicos de las células e independientes de la radiación empleada: la actividad mitótica y la diferenciación. La Ley de Bergonie – Tribondeau afirma que: “la radiación ionizante es más eficaz sobre las células que tienen mayor actividad reproductiva, más larga fase mitótica y menor diferenciación morfológica y funcional”. En líneas generales, esta ley sigue siendo una guía básica y útil para determinar la radiosensibilidad celular (Cuadro 1). La excepción a esta ley la constituyen los linfocitos que son muy radiosensibles aunque la ley los clasifica como radioresistentes por sus características mitóticas, en general no se dividen pero tienen capacidad de hacerlo cuando existe un estímulo. La sensibilidad a la irradiación, como ya lo hemos enunciado, varía durante el ciclo celular: • las células son más sensibles en la fase mitótica o en etapas cercanas a ella; • en la mayoría de las células, la resistencia aumenta durante la fase S alcanzando un máximo al finalizar esta etapa (alto grado de radiorresistencia); • la fase G y M son las radiosensibles. Como se puede esperar, los tejidos y órganos que contienen células radiosensibles serán sensibles a la radiación y recíprocamente los tejidos y órganos que contengan células radiorresistentes serán resistentes a la radiación. La ley de Bergonie – Tribondeau hace referencia a la sensibilidad inherente de la célula a la radiación. Pero, si se cambian factores externos, como presencia de productos químicos o la radiación, la respuesta celular se modifica y a esta modificación debido a factores externos se la denomina sensibilidad condicional: el resultado es un aumento o disminución “aparente” de la radiosensibilidad celular.

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SENSIBILIDAD

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EJEMPLOS

Muy radiosensibles

linfocitos maduros, eritroblastos, espermatogonias.

Relativamente radiosensibles

células granulosas, mielocitos, células de las criptas intestinales, células basales de la epidermis.

Sensibilidad intermedia

células endoteliales, células de las glándulas gástricas, osteoblastos, condroblastos, espermatocitos, espermátides.

Relativamente radiorresistentes

Granulocitos, osteocitos, espermatozoides, eritrocitos

Muy radiorresistentes

Fibrocitos, condrocitos, células musculares, células nerviosas

Cuadro 1: Clasificación de los tejidos según su radiosensibilidad.

6. Aplicaciones médicas de las radiaciones ionizantes Las radiaciones ionizantes se utilizan en radiología para: • diagnóstico • terapia 6.1. Radiodiagnóstico 6.1.1. Bases físicas del radiodiagnóstico El radiodiagnóstico utiliza un haz de radiación electromagnética homogénea (radiación X) con determinadas características (E,λ, I) que, al atravesar el organismo a examinar, se absorbe en mayor o menor proporción según las características de las estructuras que encuentra a su paso (grasa, músculo, hueso y/o tumores). En consecuencia, emerge del organismo una cantidad de radiación X que es captada por una placa radiográfica cubierta por una emulsión de bromuro de plata formando una imagen que refleja las diferentes estructuras anatómicas de las regiones atravesadas. En la placa radiográfica, los tejidos que absorbieron la radiación X incidente se observarán como zonas claras o radioopacas. Por el contrario, aquellos tejidos que no absorbieron, o lo hicieron en forma parcial la radiación incidente se observarán como zonas oscuras, o radiolúcidas con distinta intensidad. La absorción de radiación depende de: I. número atómico (Z) del absorbente: en el organismo existen tres diferentes densidades: la del aire, hueso y agua. Si se grafica el coeficiente de atenuación para distintas sustancias irradiadas con rayos X de distintas energías se obtiene (Figura 6):

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6.1.3. Cámara gamma Es un método que permite estudiar la morfología y funcionalidad de un órgano. Utiliza radioisótopos específicos para cada estudio, los cuales se incorporan al órgano en cuestión, el cual a medida que capta al isótopo se transforma en emisor de radiación. Ésta es detectada por un aparato externo dando el resultado en forma de una placa radiográfica o trazado gráfico en papel. Por ejemplo: el isótopo radioactivo 131I (yodo) es utilizado para el estudio de la glándula tiroides, cuando ésta lo capta emite radiación gamma.

Figura 6: Absorción de la radiación por componentes orgánicos de distinta densidad en función de la energía.

Si las estructuras del organismo absorbieran por igual a los rayos X (como en el punto de la gráfica correspondiente a 0,3 Mev) no sería posible obtener radiografías. Los elementos pesados como el calcio son muy buenos absorbentes y por eso las estructuras que los contiene como el hueso aparecen bien claros en la placa (observe que a 0,03 Mev el hueso absorbe unas ocho veces más que el tejido blando). Los tejidos blandos, constituidos por elementos livianos como carbono, oxígeno y el hidrógeno (grasa, músculo y tumores), absorben aproximadamente igual por lo que resulta difícil diferenciarlos. Por su baja densidad, el aire es muy poco absorbente y la imagen en la radiografía aparece muy oscura. II. espesor de la zona: a mayor espesor hay mayor absorción, pero esa absorción decae en forma exponencial. III. longitud de onda: si la radiación incidente es de alta longitud de onda (poco energética) habrá mayor atenuación, es decir, será muy absorbida, especialmente por los huesos donde hay, como ya dijimos, elementos de alto número atómico. De esta manera, habrá diferente absorción entre las partes blandas y óseas del cuerpo; esto quiere decir que el contraste entre zonas de diferente densidad será máximo. Pero se necesita una mayor dosis para conseguir una cierta luminosidad en la radiografía o ennegrecimiento en la placa radiográfica. En el caso de utilizar radiaciones de baja longitud de onda (muy energéticas) el contraste será menor entre las partes blandas y óseas debido a que no habrá mucha diferencia de absorción entre ellas. 6.1.2. Tomografía Axial Computada (TAC) En este método de diagnóstico se utilizan rayos X que al emerger del organismo no inciden en una placa ni en una pantalla, simplemente son medidos por sensores que envían esta información a una computadora. El emisor de rayos X y los sensores están unidos por un eje, de tal manera que al girar el emisor también lo hacen los sensores, brindando a la computadora datos suficientes para generar una imagen que edita en blanco y negro de cortes axiales del organismo. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

6.2. Radioterpia La Medicina experimentó con las radiaciones para lograr variados efectos. Por ejemplo, a principios del siglo XX se utilizó con excelentes resultados para el tratamiento del acné; lamentablemente con el tiempo se pudo comprobar en los pacientes tratados la aparición de carcinomas queratínicos en las regiones irradiadas. En este momento la terapia radiante se utiliza sólo para el tratamiento de lesiones oncológicas (cáncer). La capacidad de destruir células en regiones de dificultoso o inapropiado abordaje quirúrgico, la posibilidad de lesionar muy poco a los tejidos adyacentes, la selección cuidadosa de los planes de tratamiento, así como la rigurosa selección de pacientes, han convertido a la radioterapia en una de las “tres patas” en las que se acomoda el tratamiento de estas patologías, junto a la cirugía y la quimioterapia. Teleterapia. La radioterapia se realiza con radiaciones electromagnéticas (X o gamma) de alto contenido energético desde cierta distancia con relación al paciente: Este método es más conocido como Bomba de cobalto, ya que el 60Co es el isótopo más utilizado. La desventaja de estos aparatos es la de tener que trabajar con material radioactivo, que se desintegra constantemente, emitiendo radiaciones aún, cuando no está en uso. En la actualidad se dispone de aceleradores lineales de electrones cuya ventaja es la de producir radiación únicamente cuando están en funcionamiento, disminuyendo la contaminación en el ambiente, la sobreirradiación del paciente y del profesional. Braquiterapia. En algunos casos especiales el emisor de radiación puede colocarse dentro del paciente realizando una terapia a muy corta distancia (Terapia a corta distancia). Es un tratamiento standard para algunos tipos de cáncer, particularmente en los órganos reproductores femeninos. Su ventaja es que imparte grandes dosis al tumor con mínima irradiación de los tejidos normales circundantes. La desventaja es en cuanto a la seguridad: el terapeuta está mucho tiempo en contacto con la fuente mientras la coloca y el paciente se transforma en un emisor de radiación que contamina a los circundantes durante los días que tiene la fuente en el cuerpo.

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Referencias bibliográficas • • • • • •

Física y Biofísica: Radiaciones. Dutreix, J.; A. Fesgrez; B. Bok, C.Chevalier. Ed. AC (1980). Medical Physics. Cameron,J; Skfronick,J.G. Ed. J.Wiliey and Sons. (1990). Radiobiolgía Médica. Latorre Travis, E. Ed. AC (1980). Applied radiation biology and protection. Granier, R; Gambin, D. Ed. E. Horwood Ltd. (1980). Girón C. Manual Curso Básico de Protección Radiológica para Prácticas de Radiología Diagnóstica e Intervencionista, 2009. Neus Agell Jané. Departamento de Biología Celular y Anatomía Patológica, Universitat de Barcelona. Mètode, Anuario 2009.

Guía de autoaprendizaje 1. ¿A qué se denomina coeficiente de absorción y de qué depende? 2. Enuncie las características generales del efecto que producen las radiaciones ionizantes en las células vivas. 3.- ¿A qué se denomina dosis cuasi-umbral y qué significado tiene n en las curvas de sobrevida? 4. ¿Cuáles son las unidades que se utilizan en la dosimetría radiológica? Defínalas. 5. Explique cuáles son los factores que modifican la respuesta celular a la irradiación. 6. ¿Qué tipo de curvas de sobrevida pueden obtenerse? ¿De qué depende que se obtenga uno u otro tipo de curva? 7. ¿A qué se denomina efecto somático y efecto genético de las radiaciones ionizantes? ¿Cuál de ellos es más importante por su influencia sobre la población? 8. ¿Qué entiende por braquiterapia y por teleterapia?

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ÁREA DE SALUD MENTAL La familia psicosomática JTP Médica Psiquiatra Analía Ravenna. Cátedra de Psiquiatría Adultos. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

La perspectiva sistémica, en contraste con las aproximaciones orientadas individualmente, incluye los componentes contextuales al análisis del proceso psicosomático, los cuales han sido considerados periféricos en los marcos conceptuales individuales. Ésta, explora la influencia pasada de los miembros de la familia en el desarrollo de los síntomas, así como también en el mantenimiento de esos síntomas en el presente. De los estudios que se han realizado con familias que tienen un miembro que padece un problema psicosomático, principalmente en niños (“familias psicosomáticas”), se postula que se presentan determinados tipos de organización familiar estrechamente relacionados en el desarrollo y mantenimiento de síndromes psicosomáticos, en donde los síntomas (del paciente), juegan un papel importante en el mantenimiento de la homeostasis familiar. La afección psicosomática se hace decodificable y comprensible en su manifestación y en su estabilización, si se tiene la posibilidad de observarla en el contexto en que aparece. Esto significa reconocer e investigar un “lenguaje del cuerpo”, desde la teoría psicoanalítica; pero también, constatar que dentro de un contexto relacional observable, el fenómeno psicosomático adquiere las características de una comunicación coherente con las modalidades y las reglas de la red comunicacional en la que aparece y tiende a perpetuarse. Ampliando el campo de observación, se logra evidenciar la compleja trama de correlaciones circulares y simultáneas que relacionan los aspectos biológicos no sólo con la subjetividad individual, sino además, con un modelo de interacción familiar y con una forma comunicacional. Las familias de los niños que presentan afecciones psicosomáticas, demuestran las siguientes características transaccionales, que proveen el sustento para utilizar estas afecciones como un modo de comunicación y protección de la homeostasis.

Estas pautas transaccionales son: 1. “Aglutinamiento”, forma extrema de proximidad e intensidad en las interacciones familiares; los miembros de la familia se encuentran sobreinvolucrados recíprocamente. La autonomía y la privacidad son escasas. Los límites generacionales e interindividuales son débiles, con la consiguiente confusión de roles y de funciones. 1

2. Sobreprotección: alto grado de preocupación de los miembros de la familia por el bienestar de todos, los cuales se encuentran hipersensibles a las señales de tensión ante la aproximación de niveles peligrosos de conflicto. Constantemente se fomentan y suministran respuestas de tipo protector. 3. Rigidez, familias particularmente resistentes al cambio. Tiende a menudo a presentarse como una familia “unida y armoniosa” en la que no existen problemas más allá de la enfermedad del paciente. Sus relaciones con el exterior son escasas y se busca la conservación de la propia homeostasis. Los síntomas psicosomáticos pueden ponerse de manifiesto para prevenir cualquier “amenaza” de cambio. 4. Falta de resolución de conflictos a través de mecanismos para evitar y no agravar el desacuerdo que se presente, ocultándolo para que no estalle nunca abiertamente. En este proceso, para evitar el conflicto el paciente juega un rol central y vital. Este grupo de patrones es considerado como característico de un proceso familiar que estimula la somatización. Minuchin1 y colaboradores describieron la familia psicosomatogénica como: enmarañada, sobreprotectora, rígida, incapaz de resolver los conflictos y, por consiguiente, proclive a utilizar el síntoma de un hijo para prevenir el cambio y evitar el conflicto. Los miembros de estas familias piensan y sienten los unos por los otros; así pueden evitar el conflicto entre ellos. Aunque pasan por alto “las emociones”, pueden prestar considerable atención a sus molestias físicas. Los padres suelen ocultar sus diferencias enfocando al niño, que es definido como “enfermo”, y por el cual estos muestran una preocupación enorme, sobreprotectora. “La familia parece funcionar óptimamente cuando alguien está enfermo”. Minuchin, Rosman y Baker distinguen dos tipos de trastornos psicosomáticos: “primarios” y “secundarios”. En los primarios, la disfunción fisiológica ya existe y es exacerbada por las reacciones emocionales. La diabetes y el asma se exacerban con facilidad. Entre los “trastornos psicosomáticos secundarios” se incluyen aquellos en los que no se presenta una disfunción fisiológica

Salvador Minuchin (argentino-1921): Médico psiquiatra, terapeuta familiar, creador de la Terapia Familiar Estructural.

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primaria desde la hiperventilación (el ejemplo más simple) hasta las migrañas, colitis, alopecias, eccemas. Visto desde este punto de vista, el síntoma del paciente adquiere un nuevo significado dentro del sistema, convirtiéndose en un “regulador” del sistema familiar. La efectividad del síntoma en la regulación de esta particular organización de la dinámica familiar refuerza tanto la continuación del síntoma como los aspectos particulares de la estructura familiar de la cual emergió. Dentro de una visión de contexto, el síntoma psicosomático enriquece su significado simbólico. Sólo que el símbolo, de “símbolo individual”, pasa a ser “metáfora” de una realidad familiar más amplia. Esto muestra la integración entre el paciente y su contexto relacional y la utilidad de una lectura sistémica. Propongo este modelo como una alternativa de reflexión para un abordaje relacional contextual por parte del médico de Atención Primaria. El análisis de la problemática desde un enfoque interdisciplinario y desde diferentes perspectivas teóricas le permitirá entender la afección singular del sujeto enmarcada en la disfunción de la familia. “Re-leer” esto con mayor amplitud de significados, quiere decir, justamente, experimentar una lectura diferente a la luz de las relaciones que unen circularmente a los diversos miembros del sistema. Estas articulaciones facilitarán el diagnóstico y el planteamiento terapéutico en su trabajo médico, como así también favorecerán la prevención de una evolución a la cronicidad de estas afecciones.

Glosario HOMEOSTASIS (del griego homois, similar; stasis, permanecer quieto): es el estado interno relativamente constante de un sistema que se mantiene mediante la autorregulación. Ashby amplió este concepto aplicándolo a los sistemas cibernéticos en general. Jackson (1957) fue el primero en aplicar este concepto a los sistemas familiares, pero describía fundamentalmente mecanismos y sistemas patológicos.

Referencias bibliográficas •

MINUCHIN S., FISHMAN H.: “Técnicas de Terapia Familiar”. Paidós, Barcelona, 1985.

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ONNIS L.: “Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos”. Paidós, Barcelona, 1990.

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SIMON F.B.: “Vocabulario de Terapia Familiar”. Gedisa, Barcelona, 1993.

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ÁREA DE SALUD MENTAL - MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL Salud integral de la mujer Prof. JTP Ana C. Mangupli, Prof. JTP Marcelo Gaselli. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Prof. JTP Silvia Luque. Salud Mental. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

 Entender la salud desde una perspectiva de género apunta a distinguir las diferencias sexuales de todo otro conjunto de diferencias que se atribuyen y se esperan de los varones y mujeres que no tienen un origen biológico, sino que poseen un origen social y cultural.  Explicar por qué las diferencias biológicas devienen en fuentes de desigualdad en las condiciones de salud, económicas, políticas y culturales. Esto implica una red de creencias, de actitudes, roles, valores, comportamientos y actividades que diferencian al varón y a la mujer, y que a su vez, conlleva desigualdades y jerarquías entre ambos.  Permite cuestionar el valor que le asignan varones y mujeres a los eventos reproductivos, a la vez que problematiza la asignación diferencial de derechos y responsabilidades, lo que constituyen aspectos significativos a tomarse en cuenta en los servicios de salud para lograr un compromiso equitativo y una sexualidad saludable.

ciones y procesos. Esto entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgo de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información sobre métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables, y a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos. Salud Sexual y Reproductiva Programa de Procreación Responsable Es importante destacar que en la Constitución Nacional de 1994 incorporó Tratados Internacionales de Derechos Humanos, entre ellos la Convención sobre eliminación de todas las formas de Discriminación contra la mujer. Los derechos incluidos por este tratado son, entre otros, los siguientes:

¿Por qué salud integral de la mujer?

Art. 10

 Porque implica reconocer que los problemas de salud de las mujeres adoptan formas específicas en las distintas etapas de la vida y en las variadas ubicaciones sociales y locales.

Los Estados partes adoptarán todas las medidas para asegurar... Inc. h) Acceso al material informativo específico que contribuya a asegurar la salud y el bienestar de la familia.

Art. 12

Los Estados partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres el acceso a servicios de atención médica inclusive los que se refieren a la planificación familiar.

 Porque implica incluir en la planificación de todos los servicios de salud la realidad asimétrica entre varones y mujeres que conlleva a una apropiación diferente del derecho a la salud. Esto conduce a:  Desarrollar un modelo de atención integral basado en una concepción de salud que contribuya al desarrollo de todas las potencialidades de las mujeres.  Implementar acciones de atención y promoción de la salud dirigidas a ampliar las opciones que faciliten los procesos de autonomía y autodeterminación de las mujeres para decidir sobre su cuerpo, su sexualidad y sobre su vida. Salud Reproductiva Un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funRosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

Art. 16 Los Estados partes adoptarán todas las medidas para... y asegurarán en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres: Inc. e) Los mismos derechos a decidir libre y responsablemente el nº de hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la información, la educación y los medios que le permiten ejercer esos derechos. En lo que hace a la Provincia de Santa Fe, la ley 11.888 de Procreación Responsable se votó el 31/05/2001, y la ley nacional 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable se sancionó en Octubre del 2002 Control prenatal El control prenatal consiste en un conjunto de actividades que se ejercen sobre la embarazada con el fin de obtener el mejor 2020

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grado de salud de ésta y de su hijo. Para un buen logro de este objetivo es necesario considerar la aplicación del enfoque de riesgo y de tecnologías apropiadas para la ejecución de los contenidos del control. Para que el control prenatal sea eficaz, deberá ser: Precoz: el control deberá iniciarse lo más temprano posible, tratando de que sea desde el primer trimestre de gestación. Esto permite la ejecución precoz de acciones de fomento, protección y recuperación de la salud y la identificación oportuna de embarazos de alto riesgo. Periódico: la frecuencia de los controles prenatales varía según el riesgo de la embarazada. Las de alto riesgo necesitan un mayor número de consulta que las de bajo riesgo. Completo: los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de fomento, protección, recuperación y rehabilitación de la salud. Extenso: sólo en la medida en que el porcentaje de la población controlada sea alto se podrán disminuir las tasas de morbi-mortalidad materna y perinatal.

Referencias bibliográficas •

KROEGER A. y LUNA R.: “Atención Primaria de la Salud. Principios y Métodos”.

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Alcohol y embarazo Dr. Juan Carlos Piola

La ingesta de alcohol, incluso moderada, está contraindicada en el embarazo. En 1 de cada 3 hijos de madres alcohólicas se produce el SAF (síndrome alcohólico fetal), que se estima es la causa más importante de deficiencia mental inducida de manera teratógena en el mundo occidental .Afecta entre 1 en 300 á 1 en 2000 nacidos vivos. La ingesta mínima de alcohol asociada al SAF es de 75 ml por día... También el nacimiento de niños muertos y el aborto espontáneo es de 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que toman 3 o más copas por día. El SAF consiste en: •

bajo cociente intelectual

•

microcefalia

•

crecimiento lento

•

anomalías faciales: •

fisuras palpebral es cortas

•

nariz corta, en silla de montar

•

hipoplasia del labio superior

•

ausencia de surco naso-geniano

•

implantación baja de las orejas

•

ojos más separados que lo normal

•

pliegues epicanticos

•

aumento de susceptibilidad a infecciones

De 6 a 30 minutos (2) De 31 a 60 minutos (1) Más de 60 minutos (0) 2. ¿Le resulta difícil no fumar en lugares donde está prohibido (cines, centros sanitarios, transportes, etc.)? Si (1) No (0) 3. ¿Durante el día, a qué cigarrillo le costaría más renunciar? El primero de la mañana. (1) Cualquier otro. (0) 4. ¿Cuántos cigarrillos fuma usted al día? 10 o menos (0) De 11 a 20 (1) De 21 a 30 (2) 31 o más (3) 5. ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de levantarse que durante el resto del día? Si (1) No (0) 6. ¿Fuma cuando está enfermo y tiene que guardar cama la mayor parte del día? Si (1) No (0)

EL SAF se ha atribuido a efectos del acetaldehído que inhibiría la proliferación celular embrionaria al inicio de la gestación y/o defectos nutricionales que provocan lesión de la placenta. Intoxicación crónica – dependencia – tolerancia Breve comentario sobre tratamiento de la dependencia Tabaco En forma similar se plantea la realización de esta encuesta a Fumadores. El Test de dependencia de Fagerström valora la dependencia de las personas a la Nicotina. 1. ¿Cuánto tarda habitualmente en fumar su primer cigarrillo después de levantarse?

Puntuación: ____ puntos 0-1: MUY BAJA 2-3: BAJA 4-5: MODERADA 6-7: ALTA 8-10: EXTREMA

Luego se puede hacer el siguiente test para valorar la motivación para dejar este hábito.

De 0 a 5 minutos (3)

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Test de Richmond: 1.- ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?  SI……………………………………...

1 punto

 NO…………………………………….

0 puntos

2.- ¿Cuánto interés tiene usted en dejarlo?  Nada en absoluto....................................

0 puntos

 Algo.......................................................

1 punto

 Bastante..................................................

2 puntos

 Muy seriamente....................................

3 puntos

3.- ¿Qué cigarrillo le costará más dejar de fumar?  El primero de la mañana.......................

1 punto

 Otros.......................................................

0 puntos

4.- ¿Intentará usted dejar de fumar en las próximas dos semanas?  Definitivamente no.................. ………

0 puntos

 Quizás....................................................

1 punto

 Sí...........................................................

2 puntos

 Definitivamente si................................

3 puntos

5.- ¿Cuál es la posibilidad que usted dentro de los próximos seis meses sea un no fumador?  Definitivamente no.................. ………

0 puntos

 Quizás....................................................

1 punto

 Sí...........................................................

2 puntos

 Definitivamente si................................

3 puntos

Valoración tras la suma de puntos:  6 o menos: baja motivación  Entre 7 y 9: motivación moderada  10 o más: motivación alta

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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Radioprotección Prof. Asoc. Dr. Jorge Pereyra. Diagnóstico por Imágenes. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

La utilización médica de radiaciones ionizantes debe ser encarada como una ecuación riesgo-beneficio, ya que su empleo no es de ninguna manera inocuo. Al principio se desconocía totalmente la potencialidad lesional inherente, pero a medida que avanzaban los descubrimientos, se fue tomando conciencia del mencionado riesgo. El paulatino conocimiento de las acciones sobre el material biológico y particularmente el organismo humano, creó la necesidad de desarrollar subespecialidades cada vez más específicas, como la RADIOBIOLOGÍA y consecuentemente también la RADIOPROTECCIÓN, cuya finalidad es preservar no solo a personas expuestas profesionalmente, sino también a pacientes y público en general.

Postulados básicos de radioprotección Se fundamenta en tres parámetros: 1. Justificación. Toda vez que deban utilizarse radiaciones ionizantes con fines diagnósticos o terapéuticos, es necesario analizar la posibilidad de recurrir a otros métodos alternativos igualmente válidos. Si a pesar de todo, la decisión persiste, se analizará el paso siguiente. 2. Optimización. es la adopción de las medidas más adecuadas tendientes a impedir y/o minimizar el efecto deletéreo de los rayos sobre el cuerpo. Por ejemplo, en radiodiagnóstico se priorizará el adecuado diafragmado del haz, la protección gonadal, utilización de intensificador de imágenes, etc. En medicina nuclear diagnóstica se preferirán los radioisótopos de PSD más corto. En el caso del yodo, se recurrirá al 123 (PSD 13 horas), reservando el 131 (PSD 8 días), para radioiodoterapia (cáncer tiroideo). 3. Limitación de la dosis: la magnitud del riesgo es directamente proporcional a la dosis absorbida, por lo que los esfuerzos deben intentar minimizar las exposiciones, reduciéndolas al máximo razonablemente lograble. Este criterio se conoce como ALARA, “As Low As Reasonably Achievable”. Cuantificación del riesgo Se debe diferenciar entre efectos estocásticos y no estocásticos: 1- Estocásticos: Regido por las leyes de probabilidad y azar. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

Es la posibilidad de causar daños con dosis bajas (no reconocen umbral mínimo). Los valores oscilan alrededor de los 0,05 Gy o aún menos. 2- No estocásticos: Son dosis determinadas, a partir de las cuales los efectos son esperables con seguridad. Ejemplo: 2 Gy en cristalino generará catarata; 3 Gy en ovarios provocará menopausia en mujeres de más de 40 años; 4,5 Gy en irradiación corporal total, destruirá la médula ósea. Vale decir que se reconoce un umbral mínimo para producir efectos. Para la cuantificación se necesitan unidades: Gray (Gy) o unidad de dosis absorbida. En radioprotección se utiliza el Sievert (Sv) o unidad de dosis equivalente efectiva, que se define como la dosis absorbida, ponderada teniendo en cuenta: 1) magnitud, 2) tipo y energía de la radiación en juego, y 3) radiosensibilidad relativa de órganos o tejidos involucrados. Gy = joule/ kg (energía por unidad de masa) A) Sv = joule/ kg B) Antes se usaba el rad: 1 rad = 0,01 Gy

Ámbitos donde deben ejercitarse medidas de radioprotección  ZONA DE VIGILANCIA La dosis allí puede superar, 1 mSv/año. En esta zona se debe limitar la permanencia de personas, restringiéndola al personal de trabajo y en formación, colaboradores varios, y pacientes.

 ZONA CONTROLADA Aquí, la dosis efectiva puede superar 6 mSv/año. El personal inherente es “profesionalmente expuesto”. Se incluye salas de rayos, algunas dependencias de medicina nuclear, y determinados recintos destinados a terapia radiante (bunker de Co 60, braquiterapia de baja tasa de dosis). El acceso a esta zona está justificado solo para los que ejercitan tareas laborales y prácticas formativas, y para colaboradores

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que acompañan o ayudan a los enfermos y los pacientes.

solo atenuarse.

Se impone dosimetría personal obligatoria.

Para el blindaje, considerar no solo el espesor, sino también número atómico del material. Los de valores elevados, (plomo), son más eficaces.

 ZONA RESTRINGIDA

Los rayos alfa debido a su carga y masa, se detienen más fácilmente.

Caracterizada por dosis superiores a 3 mSv/hora.

Con rayos beta (electrones), el blindaje dependerá de la energía del haz, necesitándose material de doble composición, optándose por aquellos de bajo número atómico, (aluminio, lucite). El segundo componente deberá tener alto número atómico, para detener la radiación de frenamiento (“bremsstrahlung”), que puede originarse en estos casos.

Hay prohibición absoluta de acceso. En ella, solo puede permanecer el paciente en tratamiento. Comprende el “bunker” de una bomba de CO 60, acelerador lineal y braquiterapia de alta tasa de dosis (durante la irradiación).

Para los penetrantes rayos fotónicos (x, gamma), se recurre a blindajes de alto número atómico y/o importante espesor (hormigón).

Dosis máximas permisibles a. Personas expuestas profesionalmente: Incluye un amplio grupo, que por razones inherentes a su actividad laboral, “asumen” el riesgo de exposiciones. Comprende ingenieros y físicos atómicos, médicos del diagnóstico por imagen y terapia radiante, radioquímicos, técnicos radiólogos, personal de mantenimiento y reparaciones, sin olvidar, por ejemplo, el personal que trabaja en minería de uranio. año.

La dosis máxima permisible es de 20 milisievert /

b. Público en general: La dosis es veinte veces menor. Vale decir: 1 milisievert/año.

Medidas prácticas para radioprotección

Radiodiagnóstico  Respecto al paciente, considerar: -

Calidad del rayo (influída por el Kv. y filtración).

-

Distancia foco paciente y paciente detector.

-

Tamaño del campo (diafragmar).

-

Sensibilidad del dispositivo detector (preferir la moderna tecnología digital).

-

Blindaje acorde al equipamiento.

-

Minimizar tiempos de exposición en radioscopía. -

Protección gonadal (más sencilla en varones).

 Respecto al personal: Parámetros fundamentales a considerar son: a) Distancia - blindaje adecuado - tiempo de exposición: En la distancia, tener siempre presente: LEY DEL CUADRADO DE LA DISTANCIA. “La intensidad de un haz de radiación decae en proporción inversa al cuadrado de la distancia”. Vale decir que si se duplica la distancia, la intensidad cae al cuarto, si se triplica, disminuye a un noveno, si se cuadriplica desciende a un dieciseisavo. Es la más barata y sencilla medida de radioprotección. b) Blindaje: Depende del tipo de radiación, su energía e intensidad (rendimiento de dosis).

-

Recinto con blindaje y dimensiones adecuadas.

-

Delantal y dispositivos anexos, como guantes plomados (particularmente trascendentes en radioscopía, angiografía y radiología intervencionista). Equivalencia: 0,25- 0,35 mm de Pb.

-

Protección ocular con gafas plomadas y oscuras para adecuación permanente a la oscuridad (imprescindible en la práctica radioscópica).

-

Protección cervical para preservar la tiroides.

Todos los recaudos están dirigidos básicamente contra la radiación secundaria. En ningún caso está permitida la exposición al haz primario.

Básicamente las radiaciones corpusculares pueden blindarse absolutamente. Las fotónicas (electromagnéticas), Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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Terapia Radiante  Respecto al paciente La premisa es lograr una alta dosis tumoricida (variable entre 30 - 80 Gy), preservando al máximo posible, estructuras y órganos sanos (Modernas técnicas actualmente desarrolladas, como la TRIDIMENSIONAL CONFORMADA e INTENSIDAD MODULADA, materializan estos objetivos). Protección gonadal es siempre deseable y significativa. Equipos radioterapéuticos de altas energías, deben colocarse en un “bunker” de gruesas paredes de hormigón, que impiden totalmente la salida de radiación hacia el exterior. El personal no está expuesto y carece de riesgos (mínimos en el particular caso de las bombas de C0 60). Por el contrario, la braquiterapia de baja tasa de dosis (Cs 137), conlleva importante exposición, no solo para el médico operador, sino también para el personal auxiliar, por lo que es ideal reemplazarla por la de alta tasa de dosis (retrocarga diferida por control remoto con fuentes de Ir 192). Medicina Nuclear Justificada la metodología, se requiere optimizarla mediante adecuada elección y empleo de radionucleídos y radiofármacos, prefiriéndose siempre los de PSD más corto. Hoy, por ejemplo, se prioriza el MIBI Tc99m sobre el clásico Talio 201, para estudios cardiológicos. El personal deberá extremar cuidados en el laboratorio (cuarto caliente), donde se almacena y procesa el material radiactivo. Allí, se prohíbe comer, beber, fumar, pipetear con la boca, etc.; todo tendiendo a evitar la incorporación de substancias radiactivas al organismo (condicionantes de irradiación interna). La utilización de guantes, escudo protector y blindajes acordes es de rigor, al igual que la prevención de contaminaciones accidentales. En el cuarto caliente, paredes y piso deben ser lisos y lavables, sin junturas que podrían absorber materiales peligrosos. Desagües sin sifón impiden la retención de líquidos activados. La permanencia en este recinto deberá reducirse al mínimo necesario. Durante la adquisición de técnicas centellográficas, se mantendrá distancia con el paciente.

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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA PATOLÓGICAS Interacción de algunos tipos de radiación con el ser vivo Prof. A/c Dra. Beatriz Meletti Madile. JTP Srta. Dora Vidonne. JTP Médica Patricia Santesteban. Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Después de haber considerado las distintas formas de radiación y sus efectos generales, comentaremos brevemente algunas de las consecuencias que se presentan a nivel celular, debido a la interacción con las mismas. Los cambios celulares que se producen tienen relación: a) con el tipo de radiación, su dosis y la duración de su exposición. b) las características de las células afectadas. Las más sensibles son aquellas de índice mitótico elevado: células germinales, hematopoyéticas, gastrointestinales, epitelio escamoso, células endoteliales y linfocitos. Los tejidos más resistentes son: hueso, cartílago, músculo y nervios periféricos. También es importante considerar el momento del ciclo celular en el que la célula es expuesta, la fase G2 es la más sensible a la acción de la radiación. En esta interacción se producen efectos agudos (inmediatos) o crónicos (a largo plazo). Las radiaciones ionizantes Para que puedan causar lesión, estas radiaciones deben ser absorbidas por los tejidos, en los cuales elimina iones al atravesarlos y generan radicales libres, los que interactúan con el ADN produciendo ruptura en sus cadenas, alteraciones de bases y entrecruzamientos anormales. Esta lesión del ADN puede llevar a muerte celular inmediata o en la siguiente división, o alterar al genoma haciendo que la célula sea susceptible de transformación neoplásica. Además, hay que tener en cuenta la frecuencia de la dosis (dosis única puede causar mayor lesión que la dosis fraccionada) y recordar que una exposición brusca corporal total tiene un carácter mortal mucho mayor que las dosis regionales. Los efectos agudos de la radiación ionizante son variados: en dosis elevadas produce necrosis, en dosis intermedia destrucción de células proliferantes y en dosis menores no se presentan alteraciones histopatológicas; en este último caso se pueden encontrar alteraciones subcelulares, en los que el blanco principal es el ADN, el que puede mostrar una respuesta de reparación, pero cuando ésta no se cumple se presentarán efectos retardados como mutaciones, aberraciones cromosómicas e inestabilidad genética; lo que podrá llevar a la aparición de neoplasias. Las células que no logran reparar, pueden sufrir apoptosis. Otro efecto a tener en cuenta son las alteraciones vasculares que se producen en todos los tejidos irradiados durante el período inmediatamente posterior a la irradiación, los vasos cutáneos pueden presentar solo dilatación, produciéndose un

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ligero enrojecimiento de la piel (eritema). Posteriormente, con dosis más altas se produce tumefacción endotelial y vacuolización o incluso Posteriormente, con dosis más altas se produce tumefacción endotelial y vacuolización o incluso destrucción de las células endoteliales, especialmente en la microvascularización, que llevará a extravasación hemática (hemorragia) y agregados de plaquetas y fibrina (trombos) que ocluyen la luz vascular disminuyendo la perfusión del tejido (isquemia). En los estadios finales se produce hiperplasia de la íntima y depósito de tejido colágeno, con engrosamiento de la media, lo que lleva a un estrechamiento importante o incluso obliteración de la luz vascular de arteriolas y arterias pequeñas. Las radiaciones ultravioletas También puede producir efectos agudos y crónicos. Los efectos agudos de la radiación ultravioleta A y B son de corta duración y reversibles: enrojecimiento (eritema), hiperpigmentación, lesión de las células de Langerhans y de los queratinocitos del epitelio. El eritema y edema son mediados por la histamina liberada por los mastocitos de la dermis. Las radiaciones ultravioletas “A” dan lugar a la oxidación de melanina con oscurecimiento transitorio y rápido de la piel. Los rayos ultravioletas “A” y “B” aumentan los procesos dendríticos y el número de melanocitos disminuyen las células de Langerhans y el procesamiento de antígenos de la epidermis, los rayos ultravioletas “B” causan apoptosis de los queratinocitos con aparición de células con queratinización anormal. La exposición repetida produce envejecimiento con arrugas, debido a la degeneración de la elastina y del colágeno; también se produce irregularidad de la pigmentación. Otro efecto a largo plazo es la carcinogénesis, que se atribuye a la formación de dímeros de pirimidina en el ADN y a la incapacidad de poner en marcha la reparación del ADN a través de la vía de escisión de nucleótidos (NER). También se producen mutaciones en oncogenes y genes supresores del cáncer, por ejemplo genes RAS y P53.

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ÉTICA Problemática crítica de la ética en genética Prof. Dra. Teresa M. Fraix. Ética. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Etica y Genética son dos términos que hoy despiertan las mayores polémicas. La Genética nos sorprende a diario con nuevos y trascendentes descubrimientos, que despiertan la atención, la esperanza y el temor.

es la base de la unidad fundamental de la familia humana y del reconocimiento de su dignidad intrínseca y de su diversidad, y simbólicamente se considera patrimonio de la Humanidad”.

La Ética plantea sus dudas en relación con estas investigaciones y sus aplicaciones, y nos hace recapacitar sobre los valores y el sentido de la vida.

La crítica propone aclarar la vaguedad del término “patrimonio de la Humanidad”, diciendo que la humanidad se hace responsable del genoma humano de cada individuo, ya que no existe un genoma único común a todos. Algo así como que la dignidad del ser humano y la de la familia humana confieren dignidad al G.H, y no a la inversa.

Nos atrae sobremanera ese poder de la genética de introducirse en lo más recóndito del cuerpo humano para descubrir los secretos de la vida y de la naturaleza humana. Nos hace brotar la esperanza en la “espera” de una solución definitiva de las enfermedades que disminuyen la calidad de vida y causan la muerte. Pero también nos invade el temor cuando nos enfrentamos a poderes que parecen no tener ni reconocer límites, como cuando pretenden originar nuevos seres humanos de laboratorio a través de la clonación, transitando el quimérico camino de crear la vida en un tubo de ensayo.

El artículo 5 reconoce el derecho de los interesados a ser investigados, solo previa valoración de riesgos y ventajas y de conformidad con las leyes, en hacerlo solo con su consentimiento informado y en su derecho a conocer o no los resultados de los estudios genéticos propios. La crítica que se hace a esto es que el estudio genético involucra a terceras personas; no es algo único sino que se relaciona con todos los consanguíneos y su propia descendencia, y por lo tanto existe un deber de conocer o por lo menos permitir dar a conocer el resultado a los directamente involucrados si los hubiera.

Así nació el Proyecto de Genoma Humano.

El artículo 6 trata de la no-discriminación por razones genéticas, y esto es de enorme importancia porque ya se han producido algunos hechos puntuales y algunas compañías aseguradoras y algunas empresas han presentado sus objeciones al respecto.

Nos asustan esas metas que no parecen solucionar ninguna necesidad real y sí solo satisfacer la curiosidad o el poder, y enfrentado a ellas, el hombre común se siente oscilar entre la bendición de nuevos conocimientos que le reportarán beneficios y la maldición de sucumbir frente a aquello que destruye sus derechos y su dignidad. Frente a esto, la UNESCO en 1997 se reunió rápidamente y dio a conocer una Declaración para establecer los límites necesarios a la investigación y aplicación clínica del denominado Proyecto de Genoma Humano, con el objeto de que la investigación humana sea verdaderamente “humana”, es decir, que se reconozca como servidora y no como dueña de la persona humana. La Declaración es un conjunto de 7 ítems en total, que comprenden cada uno de ellos una serie de artículos. Es un importantísimo documento, porque establece las bases para el respeto del ser humano, del cual reconoce sus derechos y dignidad; pero como sucede con todo trabajo humano, tiene sus deficiencias. La crítica, constructiva por supuesto ya que reconoce el valor de la Declaración, no se ha hecho esperar y a contribuido a una mejor comprensión del espíritu de la letra. En el primer apartado, Dignidad Humana y Genoma Humano, dice en un párrafo de su artículo 1: “…el Genoma Humano

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En efecto ¿qué sucedería social y laboralmente a un portador de una grave enfermedad? Tenemos que tener en cuenta que ser portador no significa padecer la enfermedad, que su aparición no depende solo del genotipo sino del fenotipo también y de otras muchas variables, por lo que serían tremendamente injustas e inhumanas tales discriminaciones, además de ser poco científicas. El artículo 7 establece la confidencialidad de los datos genéticos asociados a una persona identificable, ya sea con fines de investigación o por cualquier otro motivo. El artículo 10 se refiere a la investigación sobre el G.H., y dice que ninguna investigación ni ninguna de sus aplicaciones en particular en las esferas de la biología, genética y medicina, pueden prevalecer sobre el respeto por los Derechos Humanos y de la dignidad humana del individuo o grupos de individuos. La crítica que se ha hecho es que no se ha hablado de la objeción de conciencia de los que intervienen en la investigación.

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El artículo 11 explica que no deben permitirse las prácticas contrarias a la dignidad humana, como la clonación con fines reproductivos, y se invita a los Estados a que cooperen en la identificación de estas prácticas y que adopten medidas que respeten esta Declaración. La crítica lamenta no hacerlo extensivo a la investigación con otros fines. En el apartado sobre Fomento de los Principios, en el artículo 21 establece y aconseja a las naciones que promuevan nuevas líneas de investigación, formación y difusión de la información, que permitan a la sociedad y a sus miembros, una mayor conciencia de su responsabilidad relacionadas con la dignidad humana que puedan plantear las investigaciones y sus aplicaciones. Promueve el favorecer los debates con libre expresión de las distintas corrientes socioculturales, religiosas y filosóficas. ¿Cuáles son las aplicaciones médicas de estas investigaciones que nos interesan en nuestra práctica profesional? Podemos encararlas bajo dos aspectos: el estudio genético y el asesoramiento genético. El estudio genético puede ser requerido bajo diversas circunstancias:  Médico: cuando se trata de diagnosticar una patología que puede ser pasible de tratamiento a través de la ingeniería genética o para aplicar otras medidas terapéuticas que beneficien al paciente, o para conocer la transmisión de dicha patología. Puede ser prenatal, post natal, de los padres o consanguíneos. Puede ser también el motivo de un screening poblacional  Judicial: por ej. para determinar la paternidad.  Laboral: para determinar riesgos. El asesoramiento genético: es por el cual se transmite la información a los interesados, y se dan las pautas para la toma de decisiones. Debe seguir a todo estudio médico y en la práctica, asesoramiento genético comprende ambos aspectos. El estudio genético médico puede por lo tanto ser: diagnóstico, terapéutico, epidemiológico o modificador de características normales. Por ej., una sería el color de los ojos. Por supuesto, esto último es inadmisible éticamente. Desde el punto de vista ético este estudio tiene características particulares que nos interesan. No es único, están involucradas terceras personas: consanguíneos, descendencia. Cuando aceptamos realizarlo, tenemos que aclarar al interesado el grado de responsabilidad que le cabe frente a todo esto. Es limitado: es decir, las anomalías halladas pueden o no expresarse como enfermedad, ya que dependerá no solo del genotipo y de su grado de penetración, sino también del fenotipo y de otras variantes. Es decir que, aún estableciendo su probabilidad no significa que se exprese. Es riesgoso: el diagnóstico de una enfermedad grave, por ej. mental, aunque solo probable, causa un impacto psicológico no despreciable, y si añade su carácter hereditario el impacto se exRosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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tiende a lo social, y esto puede llegar a lo laboral. Por ello, y respetando la autonomía, debe efectuarse con consentimiento informado del interesado. Existen grupos vulnerables: niños, deficientes mentales, en quienes el consentimiento informado debe ser dado por sus representantes legales. Por ello deben respetarse ciertos requisitos al solicitar un estudio genético:  Tener una indicación precisa diagnóstica o terapéutica.  Respetarse la autonomía del paciente en cuanto a su aceptación.  Satisfacerse su derecho a la información que será la base de su consentimiento.  Solicitarse siempre el consentimiento informado.  Respetarse su privacidad.  Respetarse su confidencialidad, con las excepciones establecidas para el secreto profesional, que deben ser conocidas y aceptadas por el interesado.  Proteger especialmente los grupos vulnerables.  Existir Justicia distributiva, por la cual el estudio debe ser accesible a cualquier interesado.    

El estudio tiene por Objetivos: Diagnóstico pre o post-natal. Determinación de la magnitud o porcentaje de transmisión. Establecer las probabilidades de modificación. Alternativas para evitarlos.

Al Estudio Genético sigue el Asesoramiento Genético: comprende la relación médico/paciente con el asesor genético quien le transmitirá el diagnóstico, las probabilidades de su transmisión y de su expresión, las posibilidades de modificar la patología, ya sea a través de medidas comunes a la práctica médica o a través de la ingeniería genética, o las medidas a tomar para retardar o evitar su aparición, o modificar sus consecuencias. También debe darle las alternativas para evitarla en su descendencia. El Asesor Genético tiene así un papel fundamental y su acto médico está impregnado de responsabilidades éticas. Tiene que transmitir de manera entendible y clara toda la información, veraz, sin ocultamientos ni tergiversaciones, ni exageraciones. Respetar la privacidad, confidencialidad y autonomía de su paciente, pero haciéndole saber la responsabilidad que le incumbe en el ocultamiento de los resultados a terceros involucrados; y cuando éstos corran un serio riesgo, el médico se enfrenta a su derecho de no respetar el secreto profesional, pero siempre con conocimiento de su paciente. La autonomía tiene los límites de los derechos del otro, y la confidencialidad el bien del otro. 2020

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Plantear las alternativas frente a la resolución del problema, todas sin excepción, con sus ventajas y riesgos, con sus consecuencias ciertas y probables, honestamente, con fidelidad a la verdad, sin caer en el consejo de una de ellas en particular. Debe respetar los valores de su paciente en la toma de decisiones, y darle la información y contención necesarias para una elección coherente con los mismos, y alentarlo a la búsqueda de ayuda que le faciliten la elección; pero debe también respetar sus propios valores y hacer uso de la objeción de conciencia cuando la elección se contraponga con los mismos, pudiéndose negar a poner en práctica la solución elegida por su paciente. La Terapéutica Genética está avanzando rápidamente. Para que sea éticamente aceptable, debe llenar ciertos requisitos:  Debe ser realmente necesaria.  No debe existir otra alternativa.  No debe poner en peligro la vida, especialmente cuando se trata de embriones o fetos.  No debe distorsionar la identidad ni el sexo.  El beneficio debe estar científicamente documentado, y el riesgo aceptable. La Genética nos propone las posibilidades de un cambio de nuestra herencia, nos abre las puertas de la esperanza y del temor, de lo bueno y de lo malo, en una extensión y a una profundidad insospechada, y no podemos menos que preguntarnos: ¿Alcanzaremos en el futuro la sabiduría necesaria para no caer en la trampa de la autodeterminación genética? ¿Tendremos el valor para luchar contra la discriminación genética? ¿Podremos hacerlo?

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UNIDAD 8

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UNIDAD 08 INTRODUCCIÓN Es innegable la importancia que reviste la genética en la producción de distintas patologías. Se nace con predisposición a adquirirlas y está en la voluntad del individuo que conoce los antecedentes de sus familiares el prevenirlas. Esto último no es fácil, ya que en la sociedad consumista y competitiva en la que el hombre actual se desenvuelve, el afán de superarse y destacarse por sobre los demás hace que recurra a estímulos como el café y el cigarrillo y el trabajo a destajo, quitando horas al sueño, al descanso y a la recreación. Todos estos factores, sumados a un estrés permanente, influyen negativamente, desencadenando distintos procesos, en particular la aterosclerosis y la hipertensión arterial, a las que contribuyen las llamadas “comidas rápidas”, ricas en grasas y excesivamente saladas.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA Mientras Jorge fuma y come hamburguesas, escribe, como lo hace durante todo el día, en su computadora del estudio de diseño gráfico donde trabaja. A pesar de sus 25 años se pregunta si el también llegará a sufrir, como su hermano mayor, enfermedad coronaria. Además su madre y su abuela, de origen libanés, murieron jóvenes de esa enfermedad. Aunque no es muy afecto a esos controles médicos, decide consultar con un clínico.

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PROPUESTAS DISCIPLINARES Objetivos • Conocer los mecanismos por los cuales se transmiten los caracteres de padres a hijos y de qué manera la herencia de alteraciones en el ADN modifica la probabilidad de desarrollar determinadas enfermedades a los fines de su prevención. • Prevenir enfermedades degenerativas a partir de relacionarlas con determinadas prácticas sociales. • Analizar los antecedentes patológicos y no patológicos a través del interrogatorio. • Conocer los aspectos fisiopatológicos de las diferentes enfermedades que generan riesgo vascular (tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, dislipemias) • Conocer el significado del concepto epidemiológico clínico de “Síndrome Metabólico”

Contenidos Patrones de herencia • Leyes de Mendel. Herencia dominante, recesiva y ligada al sexo. Árboles genealógicos. (Preparar guía de símbolos y construcción de un árbol genealógico – Taller)

Modificaciones de las proporciones mendelianas clásicas • Capa de ozono. Efectos biológicos de los rayos UV debido al agujero de ozono.

Alelos múltiples. Heterogeneidad, Penetrancia y expresividad. Edad de aparición. Aterosclerosis • Macro y microscopía de las lesiones vasculares. Cúmulos proteicos y lipídicos. Ateromas.

Genética y vida cotidiana • Las modas sociales y el discurso de los genetistas.

Atención primaria y genética

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Investigación genética y ética • Manejo privado y público de la historia clínica.

Salud Pública • Utilidad del conocimiento de la estructura genética de la población. Reglamentación de su uso.

Estrés • Diferentes conceptualizaciones de estrés.

Consumo y salud • Sociedades de consumo. • Tabaquismo. • Programa Nacional de Tabaquismo.

Factores de riesgo de aterosclerosis • Hipertensión arterial. • Dislipidemias. • Diabetes • Definición de síndrome metabólico • Tabaquismo como lesión directa por aspiración del humo. • Cúmulos proteicos y lipídicos.

Nicotina Acciones directas vasculares (autonómicas) mediatas e inmediatas • Farmacología del Sistema Nervioso Autónomo: Mecanismos farmacológicos de intervención y modificación a nivel de ganglios simpáticos y parasimpáticos: síntesis, almacenamiento, liberación e inactivación de mediadores, interacciones con receptores pre y post sinápticos y con los mecanismos de recaptación a nivel neuronal e intracitoplasmáticos. Nicotina farmacocinética y farmacodinamia. Efectos vasculares inmediatos y mediatos por acciones a nivel ganglionar y de quimiorreceptores. Otros efectos (Sistema nervioso periférico, SNC, corazón, tubo digestivo, glándulas exócrinas). Intoxicación aguda y dependencia al tabaco (nicotina). • Abordaje de los factores de riesgo y hábitos que desencadenan alteraciones metabólicas.

Semiología • Semiología de la hipertensión arterial. Dolor toráxico, cardiogénico y no cardiogénico. Historia clínica, hábitos y factores de riesgo. Síntomas y signos Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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de claudicación intermitente. Semiología del infarto agudo de miocardio y la angina de pecho.

Microbiología •

Virus Herpes. • Características generales de la Familia Herpesviridae. • Herpes Simplex I-II • Varicela Zoster Virus • Citomegalovirus • Epstein Barr • Herpes VI, VII y VIII • Herpes Simiano Tipo B • Tropismo, células blanco primario y de latencia. • Diagnóstico directo, indirecto, vacunas.

•

Bacterias espiraladas. • Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico y prevención de: • Leptospira spp. • Borrelia burgdorferi

•

Bacilos Gram (-) no fermentadores. • Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico y prevención de: • Pseudomonas sp. • Pseudomonas aeruginosa. • Acinetobacter baumanii • Stenotrophomonas maltophilia • Burkholderia cepacia

•

Bacilos Gram (+) aerobios • Características. Factores de virulencia. Patologías. Métodos de diagnóstico y prevención de: • Actinobacillus actinomycetemcomitans • Bacillus cereus • Bacillus anthracis • Lactobacillus • Listeria monocytogenes • Corynebacterium sp. Corynebacterium diphtheriae

•

Bacilos curvos. • Helicobacter pylori. • Campylobacter • Vibrio cholerae y parahaemolyticus

Medicina y sociedad • La investigación cuantitativa • Control de hábitos personales • Individuos y poblaciones enfermas

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Cronograma de trabajo Período: TRES REUNIONES Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas II, planta baja. (área de consulta a expertos)

Recursos educactivos

Patrones de herencia Modificaciones de las proporciones mendelianas clásicas Recuperar conocimientos • Genotipo y fenotipo. • Metabolismo lípidos. (Área “Trabajo y Tiempo Libre”) • Fenómenos adaptativos. (Área “Injuria”) • MELETTI MADILE B. y col.: “Injurias por malnutrición I”. (Área “Injuria”, UABP Nº 1) • Fenómenos vasculares. (Área “Injuria”) Bibliografía obligatoria • JORDE L. y col.: “Herencia autonómica dominante y recesiva”; “Herencia ligada al sexo y herencia mitocondria” En: Genética Médica, 2ª Ed.: Cap. 4, 5. Edit. Harcourt. Div. Latinoamericana. (Material disponible en Biblioteca Área Salud) • CURTIS H., op. cit. Cap. 12. (Material disponible en Biblioteca Área Salud o en Recursos Educativos) • SOLARI A.J.: “Patrones de herencia humana” En: Genética humana, 2ª ed.: Cap. 6. Edit. Médica panamericana, Bs. As., 1999. (Material disponible en Biblioteca Área Salud) • MUELLER R.F. y YOUNG I.D.: “Single gene disorders”; “Risk calculation”; “Population screening and community genetics”; “Ethical considerations” En: Elements of Medical Genetics, 10ª ed.: Cap. 18, 20, 22, 24. Churchill Livingstone, Hong Kong, 1998. • WILLIAMS K. y CUMMEINGS M.R.: “Conceptos de genética” 5ª ed. Edit. Prentici may. (Material disponible en Biblioteca Área Salud) Para saber más • On-line Mendelian Inheritance in Man (OMIM): http:/www3.ncbi.nim.nih.gov/ omim/

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Acción y efecto del tabaquismo: lesiones producidas por aspiración del humo Recuperar conocimientos • MELETTI MADILE B., MÁRQUEZ S., LATTANTE R. y col.: “Mecanismos de lesión celular por agentes biológicos”. (Área “Injuria”, UABP Nº 1) • MELETTI MADILE B., LATTANTE R., BERUTTO M.V.: “Inflamación”. (Área “Injuria”, UABP Nº 3) Bibliografía obligatoria • MENOYO I.: “Metabolismo de lipoproteínas”. Química Biológica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Material bibliográfico incorporado al Cuaderno del Alumno) Bibliografía optativa • COTRAN, KUMAR, COLLINS (ROBBINS): “Patología estructural y funcional” 6ª Edición: Cap.10, pág. 431,432. Ed. Interamericana, México, 2000. Seminario Disciplinar – Química Biológica • Tema: Colesterol Seminario Disciplinar – Química Biológica • Tema: Síndrome metabólico.

Aterosclerosis Recuperar conocimientos • Alteraciones hemodinámicas. (Área “Injuria”, UABP Nº 2) Bibliografía obligatoria • COTRAN, KUMAR, COLLINS (ROBBINS): “Patología estructural y funcional” 6ª Edición: Cap.12, pág. 524-536. Ed. Interamericana, México, 2000. Consulta a Expertos • Anatomía y Fisiología Patológicas • Horarios a consultar.

Genética y vida cotidiana Recuperar conocimientos • Bibliografía del Área “Crecimiento y Desarrollo”. (UABP Nº 2)

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Investigación genética y ética Recuperar conocimientos • Declaración sobre el genoma humano. (Área “Crecimiento y Desarrollo”, UABP Nº 2)

La Injuria Microbiológica • Guía teórica para laboratorio a proveer por la cátedra: “Métodos directos (III)” Bibliografía obligatoria • Microbiología medica (6ª ed.) Murray P,.Elsevier Science Publishers .2009. • Introducción a la Microbiología. Tortora, G.; Funke, B.; Case, C. - 9ª. Ed.- Buenos Aires: Médica Panamericana, 2007. • Microbiología e inmunología médicas. Levinson, Warren - 8ª. Ed.- Madrid: MacGraw-Hill, 2006. • Sherris Microbiología Médica: Una introducción a las enfermedades infecciosas. Ryan, Kenneth J.; Ray, George.-4ª. Ed. México: McGraw-Hill, 2005. • Virología Humana. Collier, Leslie; Oxford, John.- 3a. ed.- México: McGraw-Hill, 2008 • Enfermedades infecciosas. Principios y Práctica. Mandell, G.L.; Douglas, R.G.; Bennett, J.E. 4ta edición – 1993. • Manual of Clinical Microbiology. Versalovic J, Carroll K, Funke G. ASM PRESS. 10ma. ed. 2011. • Microbiología. Prescott,L.M.; Harley, John P.; Klein, Donald - 4a. ed.- Madrid: McGraw-Hill, 1999. • Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana. 2013. Recursos Web • American Society of Microbiology, www.asm.org • Center of Diseases Control and Prevention, www.cdc.gov • Departamento de Microbiología Universidad de Carolina del Sur http://pathmicro.med.sc.edu/book/welcome.htm • Departamento de Microbiología Universidad de Wisconsin (texto de microbiología on-line) www.bact.wisc.edu/microtextbook/index.html • Emerging Infectious Diseases, www.eid.gov • Medline, http://medlineplus.gov/ • Public Library of Science http://www.plos.org/journals/index.php Consulta a Expertos Microbiología Horarios a consultar.

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Estrés Bibliografía obligatoria • “Estrés”. Cap. 45. Fisiología Médica. Best & Taylor. Ed. Panamericana 2010. • Andrea M. Lopez Mato. Psiconeuroinmunoendocrinologia. Ed. Polemos 2002 Seminario Interdisciplinar – Salud Mental y Fisiología • Tema: Estres (Docentes Responsables: Dr. José García Riera – Dr. Jorge Molinas)

Hipertensión arterial (HTA) Bibliografía obligatoria • COTRAN, KUMAR, COLLINS (ROBBINS): “Hipertensión arterial” En: Patología estructural y funcional, 6ª Edición: Cap.12, pág. 536-542. Ed. Interamericana, México, 2000. • COTRAN, KUMAR, COLLINS (ROBBINS): “Cúmulos hialinos” En: Patología estructural y funcional, 6ª Edición: Cap.2, pág. 33-34. Ed. Interamericana, México, 2000. Consulta a Expertos • Anatomía y Fisiología Patológicas • Horarios a consultar.

Nicotina Acciones directas vasculares (autonómicas) mediatas e inmediatas Recuperar conocimientos • Fenómenos vasculares. (Área “Injuria”) • MELETTI MADILE B., MÁRQUEZ S.: “Inflamación”. (Área “Injuria”, UABP Nº 3) Bibliografía obligatoria • GOODMAN y GILMAN: “Las bases farmacológicas de la terapeútica” Tomo 1, 9ª Ed. (Cap. 9, pág. 203–207; cap. 24, pág. 604 y 605)

Medicina y sociedad Bibliografía obligatoria • MC KEHON- IOWE: Introducción a la medicina social, Cap. “La medición de la salud-enfermedad” y “Modificación del comportamiento personal”, Siglo XXi, Méjico, 1981. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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• NAOMAR DE ALMEIDA FILHO, Epidemiologia sin números, 1992 serie Paltex Nº 28 OPS. • PEREZ DE ARMIÑO, K., Vulnerabilidad, Diccionario de Acción Comunitaria, http://dicc.hegoa.efaber.net Consulta a Expertos • Medicina y Sociedad • Horarios a consultar.

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UNIDAD 8 MATERIAL DE ESTUDIO

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CONTENIDO Laboratorios y seminarios disciplinares • Química Biológica - Colesterol • Medicina Legal - Ley SIDA • Farmacología - Taller disciplinar

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LABORATORIOS Y SEMINARIOS DISCIPLINARES QUÍMICA BIOLÓGICA Colesterol Dra. Inés Menoyo.

Introducción El colesterol es el principal esterol del organismo humano. Forma parte de las membranas de las células y de las lipoproteínas del plasma. Se requieren los conocimientos básicos sobre el metabolismo del colesterol y metabolismo de lipoproteínas, temas de interés médico, dada su relación con el desarrollo de aterolclerosis.

Objetivos • Describir la estructura del colesterol en el metabolismo normal • Analizar la biosíntesis, el metabolismo y la excreción del colesterol y los ácidos biliares • Analizar el metabolismo de las lipoproteínas

Método de trabajo • Seminario de 2 horas Actividades previas al seminario • Concurrir al seminario previa lectura del tema • Bibliografía: • Capítulo: Metabolismo de lípidos. Química Biológica. Antonio Blanco. Editorial El Ateneo. • Capítulo 10 Colesterol. Bioquímica: Casos y Textos. Montgomery. Editorial Harcourt Brace.

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Actividades durante el seminario 1-Los alimentos que derivan de productos animales contienen colesterol, este último sufre diferentes procesos en el organismo:absorción, digestión y excreción. Descríbalos. 2-Enumere los órganos y tejidos donde se sintetiza el colesterol y señale el o los de mayor importancia 3-Analice los principales pasos en la biosíntesis del colesterol y explique cómo se regula su síntesis 4-Tanto el colesterol sintetizado como el que proviene de la dieta sufre distintas reacciones metabólicas: esterificación, síntesis de hormonas esteroideas, síntesis de ácidos biliares a-Explique la esterificación intracelular y en plasma b-Explique la síntesis de ácidos biliares, regulación de la misma y metabolismo c-Describa los efectos que producen las sales biliares sobre la digestión de los lípidos. 5-La presencia de cálculos biliares es conocida como coletilitiasis. Indague cómo se forman los cálculos constituídos por colesterol 6-Los lípidos en plasma se encuentran formando las lipoproteínas a-Indique cuáles son las lipoproteínas y cómo están constituídas b-Describa cómo se interrelacionan entre sí, acción de las diferentes enzimas involucradas y los receptores correspondientes c-Explique qué es el transporte invertido de colesterol y las proteínas que tienen importancia en este proceso. 7-El colesterol plasmático se mantiene dentro de valores normales por una constante remoción en los tejidos. Describa el mecanismo correspondiente 8-Describa la procedencia del colesterol contenido en hígado. 9-Investigue qué lípidos y lipoproteínas conforman el perfil lipídico que permite evaluar dislipidemia en un paciente.

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MEDICINA LEGAL Ley de SIDA (Sindrome de Inmuno Deficiencia Adquirida) Prof. Titular Dr. Leonardo Raúl WARON. Prof Adjunta Alicia TRAVESANI, JTP Carlos ALONSO

Consideraciones ético-legales en el campo de la salud. La Ley 23798/90 cuyo espíritu estaba orientado a garantizar la confidencialidad y la no discriminación de los pacientes tanto como su detección y notificación de casos, además la prevención en los grupos de riesgo y en el uso y donación de materiales biológicos, fue seguida en los años siguientes por numerosas normas destinadas a garantizar la cobertura de los tratamientos y de los posibles contagios. El profesional médico tratante determinará las pruebas de diagnóstico a que deberá someterse el paciente. Previo consentimiento de este, le asegurará la confidencialidad y previa confirmación lo asesorará debidamente. Debe tenerse en cuenta que siempre que se realice esta prueba debe pedirse el consentimiento por escrito, previa extracción de la muestra. ARTICULO 6º — Los profesionales que asistan a personas integrantes de grupos en riesgo de adquirir el síndrome de inmunodeficiencia, están obligados a prescribir las pruebas diagnósticas adecuadas para la detección directa o indirecta de la infección. Ante la certeza o presunción fundada de portación de VIH, se deberá informar al paciente sobre: el carácter infecto contagioso, los medios y formas de transmitirlo y su derecho a recibir asistencia adecuada. La constancia de haber brindado esta informacióndeberá consignarse en la historia clínica. ARTICULO 8º — Los profesionales que detecten el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o posean presunción fundada de que un individuo es portador, deberán informarle sobre el carácter infecto-contagioso del mismo, los medios y formas de transmitirlo y su derecho a recibir asistencia adecuada. El profesional médico y el equipo de salud deben garantizar el respeto dela intimidad del paciente, por lo tanto la revelación sólo es posible a: •

a la persona infectada o enferma, o a su representante legal si se trata de un incapaz.

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a otro profesional médico cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento.

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a los entes del sistema nacional de sangre.

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al director de la institución hospitalaria o en su caso al

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director del servicio de hemoterapia. •

a los jueces en virtud de auto judicial dictado por el juez en causas criminales o en la que se ventilen asuntos de familia.

•

a los establecimientos mencionados en el art. 11 de la ley de adopción, esta información solo podrá ser transmitida a los padres sustitutos, guardadores o futuros adoptantes.

•

bajo la responsabilidad del médico a quien o quienes deban tener esa información para evitar un mal mayor.

Este último ítem, es el que deja abierto un interrogante respecto de la notificación a los contactos o expuestos del paciente en tratamiento, que prima facie la ley no habilita y que queda sujeta a la disposición del paciente a aceptar el consejo preventivo del médico. Cuando el médico debe informar a terceras personas, nunca podemos saber si hay riesgo cierto de que el enfermo contagie a terceros y por lo tanto deberíamos guardar secreto, aconsejar todos los cuidados, decirle que concurra con su pareja a consulta y todo ello acorde a correcta praxis médica debe quedar asentado en la historia clínica Téngase en cuenta que el deber de confidencialidad incluye también a todos aquellos prestadores, técnicos, administrativos que prestan servicio en el campo de la salud, los docentes, etc. También deberá tenerse en cuenta que los niños y adolescentes que tienen capacidad suficiente, conforme el concepto de capacidad progresiva, pueden participar con su opinión en el proceso de recibir los cuidados en salud y emitir opinión respecto de esto. A los fines de garantizar la confidencialidad se ha diseñado un sistema de codificación para la notificación del caso al Ministerio de salud o ente que correspondiere, que atento la duplicación de los mismos se ha actualizado.

ARTICULO 10º Ley 23798/90 La notificación de casos de enfermos de SIDA deberá ser practicada dentro de las cuarenta y ocho horas de confirmado el diagnóstico, en los términos y formas establecidas por la ley 15.465. En idénticas condiciones se comunicará el fallecimiento de un enfermo y las causas de su muerte.

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Artículo 1° - Sustitúyese el inciso e) del artículo 2° de la Reglamentación de la Ley N° 23.798, aprobada por Decreto N° 1244 del 1° de julio de 1991, por el que a continuación se transcribe: “Inciso e).- Se utilizará un código que combine el sexo (S), las DOS (2) primeras letras del nombre (DLN), las DOS (2) primeras letras del apellido (DLA), el día de nacimiento (DN), el mes de nacimiento (MN) y el año de nacimiento (AN), éste en CUATRO (4) dígitos. Los meses y días de UN (1) solo dígito serán antepuestos por el número CERO (0).   Además se asociará a este código un número de control irrepetible que establezca la diferencia entre los códigos idénticos.

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permanente se encuentra disponible en la web del Ministerio de salud.

Referencias bibliográficas •

Ley 23798 Salud pública. Lucha con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.14/09/1990. …. Decreto 1224/1991. Salud Pública.Reglamentacion ley 23798.

•

Maglio Ignacio: Guía de buenas prácticas ético-legales en HIV /SIDA ARKHETYPO 2001.

Todas las comunicaciones serán dirigidas al Ministerio de Salud y a la autoridad sanitaria del lugar de ocurrencia del accidente y tendrán carácter de reservado. Los exámenes de ingreso laboral no admiten la toma de la serología para detectar VIH, salvo para los aspirantes a las fuerzas armadas y de seguridad. En el resto de los casos, queda sujeto a que el aspirante exprese su consentimiento expreso. A nivel de riesgo en el trabajo, se considera expuestos a los trabajadores del equipo de salud y personal de limpieza que maneja los materiales de desecho contaminados. Por esto es aconsejable en tanto un derecho del trabajador dela salud a estar incluído en una estrategia de prevención de la salud que enfermeras, mucamas, médicos, instrumentadoras, etc, previo autorización documentada del empleado previo ingreso laboral se incluya dicha prueba. En esta línea, se han elaborado disposiciones reglamentarias en el Ministerio de Salud acerca de las normas de notificación y atención de los accidentados, la toma de muestras e inicio del tratamiento preventivo dentro de las primeras horas. Además está contemplada la posibilidad de la negativa del accidentado a realizar el esquema preventivo. Resolución 19/98 . En el campo del contagio en circunstancias intencionales, dolosas, estamos frente a una enfermedad cierta o probablemente incurable, una lesión gravísima en el contexto del Código penal argentino, de acreditarse a través del trámite judicial, la circunstancia de dolo. Actualmente, varias décadas a posteriori de la detección de los primeros casos, se encuentran garantizadas por las disposiciones correspondientes, las coberturas en salud para los enfermos tanto del sistema de obras sociales, prepagas, o aquellos usuarios del sistema público de salud. Esta cobertura en salud incluye todos los aspectos del tratamiento específico, así como el tratamiento de las complicaciones, intercurrencias y la salud mental del paciente. Todo este cuerpo normativo y reglamentario en actualización Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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FARMACOLOGÍA Taller disciplinar de Farmacología Prof. Titular: Dr. Roberto M. Balaban

SNA, Colinérgicos y Anticolinérgicos Objetivo: Utilizar fármacos colinérgicos y anticolinérgicos para estudiar/recuperar conocimientos fisiológicos de Sistema Nervioso Autónomo (SNA)

simpático. Para el sistema colinérgico se recomienda utilizar una ilustración esquemática de una unión colinérgica donde se puede mostrar los pasos para la síntesis, almacenamiento y liberación de acetilcolina (AC) y su interferencia por sustancias a estos niveles. Finalmente como termina su acción la AC y que puede interferir o bloquear éste paso.

Recuperar: • Fisiología del SNA • Concepto de receptores. Tipo y subtipos de receptores. Receptores como enzimas, canales iónicos, receptores acoplados a proteína G. Regulación de receptores. Concepto de potencia y eficacia intrinseca, agonistas, agonistas parciales. Antagonistas. Contenidos desagregados: • Neurotransmisión colinérgica: Acetilcolina (Ach). Sitios en los que actúa como neurotransmisor. Síntesis, almacenamiento y liberación. Terminación de su efecto. Sustancias que interfieren en estos pasos. Efectos de la Ach sobre el aparato cardiovascular, aparato respiratorio, tubo digestivo, vías urinarias, glándulas sudoríparas, ojos, transmisión neuromuscular, ganglios y médula suprarrenal. •

Receptores colinérgicos: Muscarínicos y nicotínicos. Subtipos. Ubicación anatómica. Agonistas y antagonistas de estos receptores.

•

Pilocarpina, Neostigmina y Fisostigmina. Atropina, homatropina, bromuro de ipatropio. Mecanismo de acción. Utilidad. Efectos adversos.

•

Compuestos organofosforados (parathión, clorpirifos, diclorvos, etc). Acciones farmacológicas. Utilidad. Intoxicación aguda. Bases del tratamiento. Pralidoxima.

Actividades

1. Recuperar aspectos fisiológicos del SNA colinérgico. Es necesario conocer que la porción motora del SNC está formado por dos subdivisiones principales: autónoma y somática. El sistema nervioso autónomo (SNA) se presenta para su división con bases anatómicas, en dos porciones principales: la división simpática (toracolumbar) y la parasimpático (craneosacra). Conocer algunas características generales del sistema araRosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

I. Receptores colinérgicos: Muscarínicos y nicotínicos. Los muscarínicos (que como su nombre sugiere reaccionan ante la nuscarina y la AC también) por activación semejan los efectos de la estimulación de nervios parasimpáticos postganglionares. Se localizan de manera primaria en las células efectoras autónomas (incluyendo el corazón, el endotelio vascular, el músculo liso, las terminaciones nerviosas presinapticas y las glándulas exócrinas). Describir subtipos. Noción sobre receptores nicotínicos y los dos subtipos principales (ganglios y placa terminal del músculo esquelético). Al terminar esta sección el estudiante podrá enumerar las ubicaciones y tipos de receptores para acetilcolina en los sistemas orgánicos principales (SNC, ganglios autónomos, ojos, corazón, vasos sanguíneos, bronquios, intestino, vías genitourinarias, músculoesquelético y glándulas exócrinas) y describir los efectos de la AC en los órganos principales. De aquí se pueden deducir prácticamente todos los efectos tóxicos de los COFA.

II. Describir los efectos de la atropina sobre los sistemas orgánicos principales (SNC, ojo, corazón, vasos sanguíneos, bronquios, intestino, vías genitorurinarias, glándulas exócrinas y músculo esquelético). 2020

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Enumerar los signos, los síntomas y el tratamiento de la intoxicación con atropina. Enumerar las indicaciones y contraindicaciones clínicas principales para el uso de antagonistas muscarínicos. Principales aplicaciones clínicas de anticolinérgicos en: enfermedad de Parkinson, cinetosis, trastornos oftalmológicos, trastornos gastrointestinales, trastornos respiratorios (ipratropio), intoxicación colinérgica, otras. Si bien los anticolinergicos han sido desplazados por medicamentos más efectivos para el tratamiento de la úlcera peptica es útil ver el orden en que se bloquean los distintos receptores muscarínicos y como aparecían los efectos colaterales antes de bloquear la secreción ácida del estómago.

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Su formulario personal: fichas farmacológicas Una premisa: las fichas son algo personal e intransferible y se pueden confeccionar de la manera que les resulte más conveniente. Sí es importante que en ellas está anotada la información necesaria para resolver los problemas clínicos que se les plantean a lo largo del cursado, muchos de los cuales deberán enfrentar, posteriormente, en la práctica médica diaria. Lo que sigue no es un esquema fijo de “lo que se debe hacer”, si no una guía de cómo pueden encarar la confección de las fichas. De todas maneras, estas siempre deben estar abiertas a la actualización y adición de datos que posteriormente pueden ir encontrando y les parezcan relevantes.

Hoja de muestra de un formulario personal III. Elaboración de fichas y discusión en el Taller sobre: fisostigmina y neostigmina; ipratropio. Metilbromuro de homatropina.

Nombre del fármaco – Grupo al que pertenece

IV. Intoxicación con COFA. Interesa fundamentalmente la aplicación de los conceptos aprendidos aplicados a la sintomatología y el tratamiento de esta intoxicación. Pralidoxima.

Usos aprobados

Situaciones problemáticas opcionales para trabajar durante el Taller Situación problemática Nº 1 Un hombre de 55 años fue encontrado inconsciente por su esposa, en el invernadero detrás de su casa. Tiene antecedentes de hipertensión leve controlada con dieta (5 años de evolución) y diabetes tipo II de 10 años de evolución medicado con hipoglucemiantes orales. No tenía antecedentes de trastornos mentales ni de consumo de alcohol o tabaco y no había tomado medicamentos. A su ingreso a la guardia el paciente se encontraba en coma, con salivación profusa y respiración superficial. Su piel estaba húmeda. Signos vitales: TA 140/90 mmHg, FC 62’, FR 30’ , temperatura normal. Sin evidencias de traumatismo. Pupilas mióticas sin respuesta a la luz. A la auscultación se revela rales subcrepitantes en ambas bases pulmonares, RHA aumentados. Fasciculaciones musculares en ambas extremidades con disminución del tono muscular. Resto s/p Situación problemática Nº 2 Paciente masculino de 15 años de edad ingresa a la guardia con enrojecimiento del rostro y alucinaciones. Había sido encontrado desnudo, lenguaje incoherente y deambulando. Examen físico: paciente con excitación psicomotriz, TA 170/100 Hg, FR 44’, FC 144’. Piel roja y caliente al tacto, pupilas midriáticas con mínimas respuesta a la luz. Los familiares refieren la ingestión de “semillas locas” en un té.

Nombre genérico o denominación común internacional.

En esta sección se deberán incluir todos los usos que puede darse al medicamento en la clínica, teniendo en cuenta la importancia que tiene la bibliografía de la cual son extraídos estos datos. Existen fuentes de información no del todo confiables para el médico, y ustedes deben aprender a seleccionar en base a este criterio de confiabilidad. Por ejemplo, la información contenida en los vademecums está muchas veces influenciada por los laboratorios que los auspician, y la información contenida en ellos puede ser incompleta, e incluso errónea. Son fuentes de información más confiables los libros de texto de Farmacología, como el “Goodman & Gilman”, u otros libros de similares características; el USP-DI; la Farmacopea Británica, entre otros. En estos casos hay que tener en cuenta la actualización a que están sujetos (ampliar este tema con: Capítulo 12 Guía de la buena prescripción; Como mantenerse informado sobre los medicamentos). La fuente de información a través Internet puede proporcionar desde datos interesantes y accesibles, hasta los poco científicos e incluso incorrectos. De tal manera, es esencial asegurarse de que la información obtenida sea confiable y completa.

Farmacocinética y farmacodinamia No es necesario transcribir toda esta sección del libro de texto. Bastará con un pequeño resumen a modo de recordatorio. Un modo práctico de lograrlo es pensar, al momento de confeccionar la ficha, que ésta tiene que ser completa en información, y a la vez práctica para utilizar al momento de llevar a cabo el aprendizaje basado en problemas. De esta manera, comprenden que es importante contar con

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datos farmacocinéticos como tipo de cinética, biodisponibilidad, volumen de distribución, vida media de la droga, su metabolismo y excreción, su absorción, la/s vía/s de administración, su paso a través de la placenta y a la leche materna, entre otros. Noción sobre los factores que modifican los parámetros farmacocinéticos.

Deberán referir en este apartado el cuadro clínico con que se presenta un paciente ante una sobredosificación de la droga, accidental o intencional, con el fin de descubrir, ante un paciente determinado, si sus síntomas podrían deberse a esta circunstancia. A partir de allí, deben conocer el tratamiento adecuado.

Efectos farmacológicos

Dosis

En este apartado podrán incluir todos los efectos que ejerce el fármaco en los distintos aparatos del organismo. Es necesario aclarar que no es lo mismo que los usos aprobados.

En este párrafo puede ser importante incluir las dosis mínima y máxima permitidas, y buscar información acerca de la forma de dosificación de esta mima droga para diferentes patologías. Generalmente, el rango permitido es muy amplio, y ustedes deberán elegir la dosificación de la droga de acuerdo a esto. Un ejemplo podría ser la titulación de la misma de acuerdo a los efectos deseados que produzca en el paciente, siempre teniendo como referencia las dosis máximas y mínimas recomendadas. También deben hacer constar aquí el intervalo entre las dosis a administrar.

Efectos adversos Es muy importante que esta sección esté completa y sea confiable para ustedes. Recuerden que a la hora de recetar la droga a un paciente tendrán que fijarse en esta sección, tanto para tener en mente qué le puede ocurrir al paciente y evaluar la ecuación RIESGO/BENEFICIO, como también para informarle al paciente de posibles efectos que podrían suceder. Un método que resulta útil es dividirla en reacción de Tipo a (dosis dependiente o por extensión de su acción farmacología, por ejemplo extrapiramidalismo en antipsicótico) y Tipo b (independiente de la dosis, idiosincrásica o alérgica, por ejemplo hepatitis colestástica por clorpromacina). Considerar también poblaciones de riesgo (niños, embarazadas, ancianos, etc.)

Referencias. Pueden usarlas a modo de recordatorio de donde proviene cada parte de la información volcada. Sirve también para reafirmar o no la validez de su contenido

Precauciones-advertencias-contraindicaciones Deben apuntar aquí en qué situaciones no podrán elegir esta droga como tratamiento, a pesar de estar indicada para la patología en cuestión. Las contraindicaciones pueden consistir en una patología asociada que tenga el paciente, por ejemplo insuficiencia renal crónica, asma, HTA; en una condición fisiológica del paciente, por ejemplo, embarazo, niñez; en otros medicamentos o drogas que esté tomando el paciente y le sea imposible abandonarlo, por ejemplo, anticonvulsivantes, anticoagulantes, alcoholismo crónico.

Interacciones medicamentosas En este apartado pueden anotar cuáles son las interacciones de esta droga. Puede ser útil dividirlas en interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Si utilizan como fuente de información páginas web pueden encontrar numerosos ejemplos. Sin embargo, tal vez no puedan transcribir todos ellos, sino seleccionar cuáles son los más importantes o clínicamente significativos.

Intoxicación y tratamiento Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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UNIDAD 9

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UNIDAD 09 INTRODUCCIÓN En ocasiones minimizamos alteraciones (físicas o psíquicas) que sufre nuestro organismo, atribuyendo las mismas a cuestiones pasajeras. Sin embargo, no debemos dejar de lado lo cotidiano, nuestros hábitos y sobre todo nuestro trabajo, como origen permanente de procesos injuriosos.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA Eduardo, de 31 años de edad, consulta a su médico por encontrarse con dolor de cabeza, febrícula, asténico y con dolores musculares. En la consulta refiere que trabaja como camionero, transportando cereal entre Roque Sáenz Peña (Chaco) , Puerto Alvear(Entre Ríos) y el norte de la provincia de Buenos aires.

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PROPUESTAS DISCIPLINARES Objetivos • Evaluar los motivos de consulta fiebre, astenia, dolor, cefalea. • Conocer y prevenir las endemias más frecuentes en nuestra zona.

Contenidos Consulta médica • Historia clínica orientada. • Signos y síntomas de las endemias más frecuentes: astenia, fatiga, fiebre, cefalea, disnea, hemorragias, mialgias, dolor, variaciones de peso y otros.

Epidemiología • Epidemiología social. • Áreas endémicas implicadas. • Riesgo de contraer fiebre hemorrágica, hantavirus, leptospirosis y otras endemias.

Los determinantes poblacionales • Condiciones de vida. Migraciones. • Tecnologías agrarias e infectación ambiental. • Condiciones laborales.

Mecanismos de acción de los agentes • Posibilidad de estar infectado por agentes endémicos. • Intoxicaciones químicas por insecticidas, plaguicidas y otros agroquímicos.

Prevención • Noción de foco. • Prevención de infecciones transmitidas por roedores. • Medidas de prevención general.

Anatomía y fisiología patológica • Etiopatogenia y sintomatología de la Enfermedad de Chagas.

Medicina y sociedad • Endemia, epidemia y pandemia • Síntesis y afirmación de los conceptos dados

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La Injuria Microbiológica • Seminario Disciplinar • Fiebre Hemorrágica Argentina. Hantavirus. Fiebre amarilla. Dengue Caracteristicas de los Flavivirus. Fuente de Infección. Puerta de entrada.Vectores. Factores de virulencia. Patologías (forma de presentación). Epidemiología (conocimiento de la forma y modo de realizar la denuncia epidemiológica- dónde remitir las muestras y forma de traslado) Métodos Diagnósticos. Prevención. Vacunas. • Laboratorio Disciplinar: Bacilos Gram (-) fastidiosos • Haemophilus sp. Brucella sp. Bordetella sp. Gardnerella vaginalis. Caracteristicas. Factores de virulencia. Patologías. Epidemiología. Métodos Diagnósticos. Prevención

Farmacología • Organos clorados y fosforados

Cronograma de trabajo Período: TRES REUNIONES Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas II, planta baja. (área de consulta a expertos)

Recursos educactivos

Consulta médica Recuperar conocimientos • Historia clínica. (Área “Crecimiento y Desarrollo”) • Vías del dolor. (Área “Crecimiento y Desarrollo”) • Control de vectores. (Área “El Ser Humano y su Medio”) Bibliografía obligatoria • Muniagurria Libman Semiología Clínica

Epidemiología Los determinantes poblacionales Bibliografía obligatoria • CASTIEL L.: “¿Cuál es la idea de naturaleza humana para la Epidemiología Moderna?” Cess Nº 68, Julio 1994, pág. 75–86. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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Mecanismos de acción de los agentes Prevención Recuperar conocimientos • ‘Parásitos’ En: MELETTI MADILE B., MÁRQUEZ S., LATTANTE R. y col.: “Mecanismos de lesión celular por agentes biológicos”. (Área “Injuria”, UABP Nº 1) • MELETTI MADILE B., LATTANTE R., BERUTTO M.V.: “Inflamación”. (Área “Injuria”, UABP Nº 3) • Fenómenos adaptativos (atrofia-hipertrofia). (Área “Injuria”)

Medicina y sociedad Bibliografía obligatoria • NAOMAR DE ALMEIDA FILHO , Epidemiologia sin números, 1992, serie Paltex Nº 28 OPS. • GIMENEZ LUISA Y MITELMAN JORGE, Enfermedad de Chagas Mazza en las Grandes Ciudades, 2008 Fundación Roemmers. Cap 1. • RUIZ MORALES A, MORILLO L., Epidemiologia Clínica, investigación clínica aplicada.,2004 , Ed Panamericana. • ZULEMA TORRES QUINTERO, TRONCOSO M DEL CARMEN Y OTROS, Infección chagasica y antecedentes migratorios en la población de villas de emergencia de Rosario, 1992, Cuadernos Médicos Sociales Nº62. •

APARICIO SUSANA, BARRANCOS DORA Y JACINTO CLAUDIA.- Mujer campesina y representaciones sobre la enfermedad de Chagas, 1993. Cuadernos Médicos Sociales Nº64.

•

SCHAPIRA MARTA Y MELLINO SILVIA. - Representaciones y comportamientos de la población y de los centros de atención frente a la enfermedad de Chagas, 1992. Cuadernos Medico Sociales Nº60.

•

ZULEMA TORRES QUINTERO, TRONCOSO M DEL CARMEN Y OTROS- Comportamientos migratorios en donantes de sangre y su relación con infección chagasica, 1990. Cuadernos Médicos Sociales Nº 54.

• -Película Casas de Fuego Consulta a Expertos • Medicina y Sociedad • Horarios a consultar.

La Injuria Microbiológica Bibliografía obligatoria • Introducción a la Microbiología. Tortora, G.; Funke, B.; Case, C. - 9ª. Ed.- Buenos Aires: Médica Panamericana, 2007. • Microbiología Médica. Murray P, 6º ed. 2009. • Microbiología e inmunología médicas. Levinson, Warren - 8ª. Ed.- Madrid: Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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MacGraw-Hill, 2006. • Microbiología Médica. Mims, Cedric; (et al.) - Madrid: Harcourt Brace, 1999. • Sherris, Microbiología Médica: Una introducción a las enfermedades infecciosas. Ryan, Kenneth J.; Ray, George.-4ª. Ed. México: McGraw-Hill, 2005. • Virología Humana. Collier, Leslie; Oxford, John.- 3a. ed.- México: McGraw-Hill, 2008 • Enfermedades infecciosas. Principios y Práctica – Mandell, G.L.; Douglas, R.G.; Bennett, J.E. 4ta edición – 1993. • Manual of Clinical Microbiology. ASM PRESS. Décima edición – 2011. • Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. UNR Editora. Rosario 2013. • Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. Ed. Médica Panamericana. 2012. Consulta a Expertos • Microbiología • Horarios a consultar

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UNIDAD 9 MATERIAL DE ESTUDIO

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CONTENIDO Material bibliográfico

• Medicina Preventiva y Social - Estudios epidemiológicos • Medicina Legal - Aspectos médico-legales de la intoxicación aguda con compuestos organofosforados anticolinesterasa (COFA).

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MATERIAL BIBLIOGRÁFICO MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL Estudios epidemiológicos Ana Claudia Mangupli. Marcelo Gaselli. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Estudios epidemiológicos ¿Qué tipos de estudios existen?

Existen varios parámetros con los que podemos ordenar los estudios epidemiológicos. En primer lugar podemos hablar de estudios descriptivos y analíticos, además de los experimentales, que estudian porcentajes de morbilidad, causas y factores de enfermedad y el efecto de las intervenciones preventivas respectivamente. También por la duración del estudio en estudios transversales, donde sólo se realiza una evaluación en un momento dado, y de estudios longitudinales, cuando aparte de la evaluación inicial se realiza otra más adelante del tiempo. Mientras los primeros estudian tasas de prevalencia y forman parte de la epidemiología descriptiva, los longitudinales nos permiten calcular la incidencia, vida media, etc., además de permitir análisis cuasi-experimentales evaluando dos intervenciones y sus efectos a través del tiempo. Son estudios longitudinales, incluidas en la epidemiología analítica, los estudios de casos y controles, en los que hay un grupo que presenta el trastorno y el otro que no lo presenta y los estudios de cohortes, en los que un grupo presenta una exposición a un factor en estudio y otro grupo no lo presenta o lo hace en menor medida. En este último caso, ambos grupos son de “sanos” y se investiga una hipótesis etiológica. Según la relación con el presente encontramos estudios prospectivos y retrospectivos. Los primeros se realizan “hacia delante” y son habitualmente longitudinales, por el hecho de hacer repetidas valoraciones a lo largo del tiempo. En los estudios retrospectivos se realiza un estudio de datos recogidos en el pasado. Según las fuentes de información en que se basa el estudio tenemos, por una parte, los estudios que se basan en fuentes secundarias de información, en que los datos se recogen de “figuras claves” de la comunidad (como un maestro). Este tipo de enfoque generalmente solo es útil para el estudio de patologías fácilmente identificables y generalmente se usa como medio de apoyo del otro método, que es el estudio basado en las fuentes primarias; en éste, que es el más ampliamente utilizado, la información de adquiere directamente de cada sujeto. Dependiendo de la proporción de la población sobre la que realizamos el estudio, hablamos de un estudio censal o estudio intensivo si lo realizamos sobre la totalidad de la población de Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

un área. En ellos se lleva a cabo un análisis profundo de una pequeña comunidad, pero sus resultados alcanzan una escasa representatividad. Existen por otro lado los estudios maestrales, que se basan en el análisis de núcleos extensos de población, donde a partir de una población amplia, se selecciona una muestra representativa por procedimientos aleatorios. Este enfoque hace que los resultados sean más generalizables, pero añade problemas metodológicos y no permite un estudio tan profundo como los censales

Estudios descriptivos Descripción epidemiológica

El enfoque fundamental de la epidemiología es la descripción y la comparación de lo que sucede en grupos de personas, y este proceso se inicia por la medición o la enumeración.

Elementos: 1- Definición de frecuencia o magnitud •

definición de la enfermedad

•

casos existentes (prevalencia)

•

casos nuevos (incidencia)

2- Variaciones observadas a. En el tiempo: En cortos períodos (Ej. Aumento epidémico) En largos períodos (Ej. Variaciones anuales) b. Entre personas: Según los atributos biológicos (sexo, edad, raza). Según los atributos sociales o ambientales (nivel de instrucción, religión, ocupación) c. En el espacio (geográficas o espaciales) •

Sectores de una vivienda

•

Sectores urbanos y rurales

•

Niveles internacional, nacional y local.

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Clasificación de los fenómenos de masas

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digestivas (cólera) tendrá una mayor duración.

Epidemia Una epidemia significa la aparición de una serie de casos, comparables por sus características y causas (origen), en número netamente superior a lo esperado. Por lo tanto, es indispensable conocer las tasas habituales (comparativas) para poder valorar el carácter anormal o no de la situación. Esta valoración puede hacerse por métodos estadísticos precisos. En la practica (sobre todo en el caso de enfermedades contagiosas), las consideraciones de lo inhabitual responde más al razonamiento lógico que al análisis estadístico. Un caso de fiebre amarilla, que aparece donde la enfermedad no se da habitualmente, origina una urgencia epidemiológica. Sin embargo, variaciones importantes de esta misma enfermedad en países donde es endémica no representan un cambio de la situación epidemiológica. Liba de transmisión de la enfermedad debe ser sometida también a esta consideración práctica. Un caso de único de botulismo o dos enfermos que han ingerido sustancia cuyo potencial patógeno o las características del vehículo de contagio se conocen, constituyen una urgencia epidemiológica. Las enfermedades no transmisibles y crónicas, debido a sus características especiales, requieren en mayor medida un análisis estadístico de su epidemicidad. La epidemia es un fenómeno de masas (concentración de enfermos) limitado en el tiempo y el espacio. Múltiples casos aparecen, por ejemplo, en una localidad y desaparecen al cabo de cierto tiempo (epidemias de fiebres eruptivas infantiles en colectividades escolares o intoxicaciones alimentarías). Este mismo fenómeno en los animales se denomina Epizootia. Si observamos la evolución de una epidemia, habitualmente veremos un aumento rápido de la incidencia, seguido de una caída más lenta. Este tipo de respuesta a la exposición a un agente etiológico se corresponde al “modelo primordial” de adaptación fisiológica de un individuo o una población a una condición particular del medio ambiente.

Endemia Se trata de un fenómeno de masas ilimitado en el tiempo y limitado en el espacio. Tiempo ilimitado significa presencia de numerosos casos de enfermedad durante varios decenios (siglos), afectando por lo general a varias generaciones sucesivas. La desnutrición, el paludismo o el tracoma son endémicos en regiones subdesarrolladas. Dependiendo de las condiciones de propagación, una misma enfermedad puede presentarse en forma de epidemia en otros lugares. La gripe puede propagarse en forma epidémica o pandémica. Las enfermedades cardiovasculares, la obesidad o las caries tienden a ser endémicas en países industrializados y económicamente adelantados. Una Enzootia es equivalente en animales. Los tres tipos de procesos de masas se resumen en la siguiente tabla: Tiempo

Espacio

EPIDEMIA

Limitado

Limitado

PANDEMIA

Limitado

Ilimitado

ENDEMIA

Ilimitado

Limitado

Métodos cuantitativos para la identificación de una concentración espacio-temporal de casos La mayoría de los países disponen de programas de vigilancia de los fenómenos de masa. En Canadá, por ejemplo, los datos para el programa nacional de vigilancia de la gripe se obtienen de cinco formas diferentes: 1) notificación semanal en casos gripe por los laboratorios, 2) informes clínicos y epidemiológicos, 3) encuesta semanal permanente de sobremortilidad debida a gripe o neumonía en 19 ciudades importantes,

Pandemia Se trata de un fenómeno de masa (concentración de enfermos) limitado al tiempo e ilimitado al espacio. Nos referimos a espacio ilimitado cuando la enfermedad se propaga por toda una población o cuando varios continentes y sus respectivas poblaciones se ven afectados por el fenómeno estudiado. Las recientes apariciones súbitas de gripe en varios continentes y su desaparición meses más tarde constituyen un ejemplo de lo dicho. En los animales se habla de Panzootia. Las pandemias de enfermedades transmisibles por vías respiratorias, como la gripe son explosivas y de duración relativamente corta (propiedades del agente y medios actuales de control). Una pandemia de enfermedades transmisibles por vías

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4) encuestas serológicas transversales dirigidas a la población total y repetida cada 15 días, 5) encuesta telefónica familiar, relativa a enfermedades respiratorias febriles. Referencias bibliográficas •

KROEGER A, LUNA R.: “APS Principios y Métodos” 2ª Edic. Programas Educativos, S.A de C.V. Cap. 5: 121-140.

•

BEAGLE H., BONITA R., KJELLSTRÖM T.: “Epidemiología Básica”. Ops. Cap. 5: 75-86; Cap. 6: 87-101

•

BOLETÍN OPS

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MEDICINA LEGAL Aspectos médico-legales de la intoxicación aguda con compuestos organofosforados anticolinesterasa (COFA) Juan Carlos Piola, Daniel Carlos Ezpeleta Publicado en: Revista de la Sociedad de Medicina Legal de Rosario.1997. 4:(6);12-17.

Introducción Los ésteres orgánicos del ácido fosfórico fueron sintetizados en la mitad del siglo pasado (Moschin 1854 y De Clermont 1854). Resulta notable que este último investigador viviera para informar del sabor del compuesto tras haberlo probado; bastan unas gotas para que sea letal). No obstante no fue hasta fines de la década de 1930 en que se le encuentra interés biológico al demostrar Gerhardt Shcrader de Bayer, en Alemania, sus propiedades insecticidas. El interés militar desembocó en la síntesis de los llama¬dos gases de guerra (Tabún y Sarín) que nunca llegaron a usarse. Schrader sintetizó casi 2000 dife¬rentes COFA, incluyendo muchos de los insecticidas que se usaron después, por ejemplo, el dimefox en 1940, schradan en 1942 y el parathión en 1944. Nuevos COFA son continuamente descubiertos que poseen propiedad insecticida pero con una toxicidad humana relativa menor. En total se han sintetiza¬do más de 50000 COFA diferentes. En una revisión hecha por Augustinsson se refleja el gran interés en las funciones biológicas de estos compuestos ya que recopila más de 3000 publicaciones sobre el tema en el período comprendido entre 1946 y 1960. En el curso de los años estos compuestos recibieron varias denominaciones, siendo una de las más aceptadas la de compuestos organofosforados anticolinesterasa (abreviado COFA). La introducción de los COFA y otros poderosos insecticidas resultaron beneficiosos para la agricultura y la economía en general, pero junto a esos resultados positivos trajeron una larga secuencia de serios y profundos problemas tanto inmediatos como a largo plazo, por ejemplo, contaminación ambiental por productos estables posibilidad de disturbios en el equilibrio ecológico, aumento en la resistencia en los animales y el hecho de que los seres humanos estemos permanentemente ingiriendo pequeños residuos con los alimentos. También relacionado con esto, están los accidentes que pueden ocurrir en la producción, transporte y uso de estos venenos. El presente artículo tratará de los principales aspectos de estos compuestos resaltando los problemas médico-legales que pueden determinar.

Estructura química La fórmula general deriva del ácido fosfórico, donde cada uno de los hidroxilos pueden ser reemplazados por distintos susRosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

titutos:

R1

O P

R2

X

R1 y R2 pueden ser grupos alquilo, ariloxi, amido, mercaptan y otros. X puede representar un grupo haluro, cianuro, tiocianato, fenoxi, tiofenoxi, fosfato o carboxilato. El oxígeno puede ser reemplazado por azufre (S).

A causa de su baja volatilidad y su estabilidad en solución acuosa, el parathión (folidol), se usó mucho como insecticida. Sus efectos tóxicos agudos o crónicos han impedido su aplicación agrícola en Estados Unidos y en otros países (en Argentina se prohibió totalmente su uso en 1994); se han puesto en boga compuestos menos peligrosos para uso del hogar y en el jardín. Entre ellos están dimpilato (diazinon), fenthión y clorpirifos. El malathión es el principal ingrediente de diversos preparados dermatológicos que se emplean para tratar la pediculosis. Mecanismo de acción: la reacción entre un ester organofosforado y el sitio activo en la acetilcolinesterasa (un grupo de serina hidroxilada) determina la formación de un complejo intermedio transitorio que se hidroliza parcialmente con la pérdida del sustituyente «X», dando lugar a una enzima inhibida, estable, fosforilada y ampliamente no reactiva, la que, bajo circunstancias normales, puede ser reactivada sólo a lenta velocidad.

Con muchos COFA, la enzima inhibida irreversiblemente, determina que los signos y síntomas de la intoxicación sean prolongados y resistentes, requiriendo vigorosa intervención médica e incluyendo la reactivación de la enzima con el antídoto químico específico. La acumulación de acetilcolina recién mencionada determina síntomas que pueden ser separados en tres categorías: 1. Potenciación de la actividad parasimpática postganglionar, con aparición de miosis, roncoespasmo, salivación, sialor-

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rea, vómitos, etc. 2. Despolarización persistente del músculo esquelético, con fasciculaciones musculares iniciales seguidas del bloqueo neuromuscular y parálisis. 3. Estimulación inicial de las células del SNC seguida por depresión de las mismas, con inhibición del centro respiratorio y convulsiones. Este cuadro clásico de intoxicación con COFA descripto por Dubois en 1949 ha resultado más complicado por el reconocimiento de signos adicionales y persistentes de neurotoxicidad, no asociada anteriormente con estos compuestos. El primer síndrome incluye cambios neurológicos y psicopatológicos retardados que persisten por varios meses luego de la exposición y que incluyen las funciones neuromusculares, cognoscitivas y neurocomportamentales. El segundo cuadro descripto más recientemente ha sido denominado «síndrome intermedio» y consiste en un cuadro de parálisis (afecta primariamente a los nervios craneales, flexores y de la respiración) que aparece entre 24 y 96 horas luego de la crisis colinérgica aguda pero antes de la etapa esperada en la neuropatía retardada. El tercer síndrome denominado de neurotoxicidad retardada es causado sólo por algunos COFA que se usan como insecticidas, y se conoce desde hace más de 100 años asociado al TOTP, con daño de la vía piramidal y síndrome de la neurona alta permanente.

Tratamiento: La atropina tiene afinidad por los receptores colinérgicos muscarínicos compitiendo con la acetiIcolina. La cantidad de atropina a utilizar debe ser titulada de acuerdo a la observación cuidadosa del paciente hasta revertir todos los síntomas muscarínicos e incluso producir síntomas atropínicos. La vía de administración puede ser subcutánea, intramuscular o endovenosa según la gravedad del cuadro y la urgencia por revertir los síntomas. La cantidad total de atropina a usarse puede ser muy alta y confirma el diagnóstico de intoxicación por COFA. Una técnica habitual es la administración de una ampolla cada 10 a 15 minutos hasta lograr atropinizar al paciente y luego espaciarla cada 30-60 minutos. Habitualmente se usa atropina o derivados hasta 48 horas después de la intoxicación. Junto con la atropina debe administrarse un activador de la colinesterasa. En nuestro medio el reactivador accesible es el PAM (nombre comercial: Contrathión). Su utilidad es mayor cuando más precozmente se administra ya que luego de aproximadamente 36 horas de ocurrida la unión del COFA y la enzima, la reactivación de esta no es efectiva. La dosis se debe adecuar a la gravedad del cuadro clínico; en general no debe sobrepasarse de 2 a 3 gramos en 24 horas. En pediatría las dosis aproximadas deben ser de 30 a 50 mg/kg.

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La vía de administración es endovenosa lenta (15 a 30 minutos) en solución salina. Puede repetirse luego de 8 a 12 horas si fuera necesario. Además de la utilización de estos antídotos es necesario considerar otras medidas. El mantenimiento de una respiración adecuada es fundamental ya que la atropinización es más peligrosa en un paciente mal ventilado. A veces es fundamental la respiración artificial. Si hubiere convulsiones deben emplearse anticonvulsivantes del tipo del diazepán o tiopental. Si la vía de intoxicación fue cutánea deben quitarse las ropas al enfermo y lavarle cuidadosa y abundantemente la piel con agua bicarbonatada al 5% con jabón. La inactivación de los COFA se produce por hidrólisis al alcalinizar la piel. Si la vía de intoxicación es inhalatoria es necesario retirar al paciente del ambiente contaminado. Si la vía de intoxicación es oral se debe realizar vómito provocado o lavado gástrico según el estado del paciente. Entre las medidas terapéuticas implementadas por nuestro equipo destacamos algunos hechos, como la utilización de ampollas de atropina con mayor concentración que la habitualmente disponible (por ejemplo de 0.01 g por mi en lugar de 0.001 g por mi) lo que permite evitar el efecto nocivo del excipiente bisulfito de sodio utilizado en las dosis altas y estar mejor preparado frente a la posibilidad de emergencias toxicológicas masivas por COFA (para esta eventualidad también disponemos de ampollas de 0.1 g, es decir, 100 veces más potentes que las de 0.001 g). Desde que se dispone en salas de UTI de bombas de perfusión comenzamos con su utilización en pacientes graves para asegurar una adecuada dosificación. Al no disponer de parámetros di rectos para medir la respuesta al contrathión, como sucede con la atropina, nos resulta difícil evaluar su utilidad real. En nuestras normas está siempre incluido, incluso cuando no se conoce el COFA o este es de un tipo que no responde a las oximas, como el dimetoato. La única contraindicación en su uso es en la intoxicación aguda con carbarilo en el que agravaría el cuadro, y en otros carbamatos su utilidad es dudosa. Otras medidas que es necesario adecuar en el tratamiento de estos pacientes es evitar el uso de relajantes musculares tipo succinilcolina cuando es necesario realizar intubación traqueal y evitar el uso de antibióticos aminoglucósidos que potenciarían el efecto sobre la placa neuromuscular.

Intoxicaciones con COFA en Rosario y zona de influencia Los COFA son, entre los plaguicidas, una causa frecuente de intoxicaciones agudas graves en Rosario y zona de influencia. El 19.1% de 1343 intoxicaciones agudas con plaguicidas (IAP) atendidas en el CTR (Centro de Toxicología Rosario) entre 1976 y 1985 corresponden a COFA, de las cuales 10 resultaron 2020

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letales. En otra revisión realizada entre 1990 y 1994, el 27.9% de 373 IAP atendidas en el Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños corresponden a intoxicaciones por COFA de las cuales 11 resultaron letales. Se muestran detalles de los cuadros letales recién referidos:

relación a circunstancias financieras o sentimentales y obtener alguna información sobre antecedentes criminales o psiquiátricos en el fallecido o en su familia. El hallazgo de veneno en las cercanías es una valiosa pieza de información, así como el encuentro de cartas de despedida.

Cuadro Nº 1 - Descripción de casos letales por COFA 1976/1985

La historia es el punto más importante también en el caso de accidentes y muertes ya que la autopsia, raramente, provee información que decida el modo de muerte. No obstante, en ciertos casos, el hallazgo de grandes cantidades de tóxicos en el estómago puede ser una ayuda significativa.

#

Año

Sexo

Edad

COFA

Motivación

1

1977

femenino

2

parathión

accidental

2

1977

femenino

18

parathión

suicidio

3

1979

femenino

33

mercaptothión

suicidio

4

1979

femenino

3

parathión

accidental

5

1979

masculino

45

parathión

suicidio

6

1980

masculino

3

parathión

accidental

7

1980

masculino

13

parathión

criminal

8

1982

masculino

56

parathión

suicidio

9

1984

femenino

4

parathión

accidental

10

1984

masculino

37

parathión

suicidio

Cuadro Nº 2 - Descripción de casos letales por COFA 1990/1999 #

Año

Sexo

Edad

Plaguicida

Motivación

1

1990

Masculino

60

parathión

suicidio

2

1990

Femenino

63

parathión

suicidio

3

1990

Masculino

68

fenitrothión

suicidio

4

1990

Masculino

27

parathión

suicidio

5

1990

Femenino

37

parathión

suicidio

6

1990

Femenino

65

parathión

suicidio

7

1991

Masculino

62

COFA (no det.)

suicidio

8

1991

Masculino

51

parathión

error medicación

9

1993

Femenino

70

parathión

suicidio

10

1993

Femenino

80

parathión

suicidio

11

1994

Femenino

11

DDVP (probable)

suicidio

La tasa de letalidad representa una base para calcular la frecuencia de intoxicaciones. En informes de la OMS se calculan 50 casos por cada defunción. Otros autores calculan una letalidad por cada 500 casos sintomáticos. De acuerdo a los datos recién referidos, el número total de intoxicaciones por COFA, sería entre 1050 y 10500 en los períodos considerados.

Análisis médico-legal La clasificación de formas de muerte se basa predominantemente en la historia. Los análisis criminológicos de la situación completa con interrogatorios a los familiares y otras personas con conocimiento del fallecido, dan en la mayoría de los casos un cuadro claro. En casos de suicidio es importante clarificar la situación en Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

En un cierto número de casos el modo de la muerte permanece dudoso y si bien se encuentra que el COFA es el responsable es difícil decidir si fue accidente, suicidio u homicidio. En un estudio realizado en Dinamarca se encontró una baja incidencia de autopsias en personas fallecidas intoxicadas por COFA, en comparación con otras causas. Esto se atribuyó al hecho que el grupo de muertes no naturales incluye un gran porcentaje de suicidios y cuando el curso de acción se elucida generalmente no se recurre a la autopsia médico-legal. La principal meta de una investigación médico-legal es clarificar la causa de muerte y comprender un análisis del cuadro clínico junto con los hallazgos de la autopsia y la investigación química forense. Los análisis del cuadro clínico, basándose en los registros de los hospitales, encuentran muchas dificultades debido al carácter retrospectivo de tales investigaciones. Interesa el período de latencia, que en vista de la alta toxicidad de los COFA suele ser de 5 a 20 minutos hasta que se manifiesten los signos clínicos. El tiempo de sobrevivencia suele no exceder los 30 a 40 minutos en ausencia de adecuado tratamiento médico. En la literatura médica se encuentran reportes de latencia y tiempo de sobrevivencia mayores en intoxicaciones por vía oral. Por vía dérmica el período de latencia es considerablemente mayor. Es frecuente que los pacientes que ingresan a un hospital intoxicados con COFA tengan diagnóstico correcto a su ingreso. Si n embargo, en algunos casos, el diagnóstico no se realiza y fallecen sin el tratamiento adecuado. Este es el grupo en el cual la autopsia puede ayudar a aclarar la etiología de la muerte, habitualmente en este grupo de pacientes no se disponen datos de anamnesis y son encontrados solos en sus domicilios, surge así que para el diagnóstico es fundamental el interrogatorio. En algunos casos pueden realizarse solamente con la sintomatología pero es más difícil. Las investigaciones bioquímicas tienen poca importancia en el diagnóstico agudo ya que requieren de un cierto tiempo para realizarlas y porque fundamental mente necesita de la sospecha de intoxicación por COFA, no obstante son muy útiles para confirmar esa sospecha. En los archivos de hospital la descripción de los síntomas presentados por el paciente a la admisión es a menudo breve y 2020

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contiene una cantidad mínima de información respecto a los síntomas iniciales. La presión arterial y el pulso en general no son característicos. En la mayoría de los ingresos de pacientes intoxicados gravemente por COFA hay pérdida de conciencia. Las alteraciones de la respiración y miosis son hallazgos constantes aunque en algunos casos puede haber midriasis y este signo por sí solo no excluye la intoxicación por COFA.

En los casos de muerte con un tiempo de sobrevida mayor que lo usual unos pocos investigadores mencionan cambios necróticos en los riñones y degeneración de las células glanglionares de los hemisferios cerebrales.

La incidencia de fasciculaciones, convulsiones e incremento de la secreción bronquial y transpiración no son constantes pero son relativamente específicos de esta intoxicación, de ahí su gran valor en el diagnóstico.

Los COFA, se hidrolizan a los correspondientes derivados alquilfosfóricos (dietilfosfórico y dietiltiofosfórico) que pueden determinarse en la orina de los pacientes.

Es interesante destacar que en el tratamiento de un cierto número de pacientes que mostraron mejoría notablemente en las primeras horas de evolución, incluso poder hablar con familiares, se agravan después con pérdida de conciencia nuevamente. Sería interesante investigar cuánto COFA estaba presente en el estómago y en el resto del tubo digestivo luego de la muerte de estos enfermos.

Hallazgos postmortem Una revisión de la literatura revela que relativamente pocos estudios mayores son involucrados en los cambios anatomopatológicos de las muertes por intoxicación por COFA y la opinión más generalizada parece ser que no hay cambios macroscópicos específicos en la autopsia. Estos cambios se muestran esquemáticamente en el siguiente cuadro: Hallazgos macroscópicos en autopsias reportados en la literatura en muertes por intoxicación con COFA Territorio afectado

Manifestación

SNC

Edema cerebral, hiperemia cerebral, hemorragias en el cerebro.

Aparato digestivo

Eritema, hemorragia y corrosión de las membranas mucosas en la cavidad oral, faringe, esófago y estómago. Membrana de mucosa gástrica edematizada y cubierta con mucus. Duodeno edematizado

Aparato circulatorio

Dilatación cardiaca aguda, hemorragia subendocárdica, sangre líquida.

Musculatura

Seca, potente rigor mortis, contractura de músculos, miosis.

Otros órganos

Hiperemia y edema.

Los distintos autores dan énfasis a uno u otro de los hallazgos pero casi todos coinciden que la mayoría de los cambios anatomopatológicos no son específicos. Un hallazgo frecuente es un potente rigor mortis. La miosis postmortem es relativamente frecuente y puede considerarse un dato diagnóstico importante. Los estudios histológicos microscópicos de la intoxicación aguda por parathión sugieren que no hay cambios característicos aparte de los signos de actividad secretoria de las glándulas salivales. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

Investigación química-forense

Cuando se trata de intoxicaciones crónicas o agudas con parathión o metilparathión, se puede evidenciar en la orina la presencia de paranitrofenol. Otros metabolitos importantes son los oxidados y los hidroxilados que resultan a menudo hidrosolubles. En algunas intoxicaciones, pueden hallarse también algunos productos organofosforados primitivos (dimetoato, etilparathión, diclorvos, etc.) en los tejidos, y fluidos en individuos vivos hasta un plazo de 20-30 días posteriores a la absorción y aún más tiempo en los cadáveres. Las determinaciones de dichos compuestos, se realizan previo tratamiento con una sucesión de extracciones, por métodos cromatográficos. La separación de diferentes picos con un cromatógrafo de gases y detector selectivo de nitrogenofósforo es el método ideal para la identificación de estos compuestos. Cuando se trata de cantidades importantes de tóxico (polvos, soluciones, vómitos, etc.) pueden utilizarse métodos convencionales, pero cuando la sustancia ha sido absorbida, necesariamente deberá recurrirse a métodos instrumentales. En casos de intoxicación aguda es frecuente encontrar varias dosis letales en el contenido estomacal. La determinación de la colinesterasa eritrocitaria (específica) es un método químico forense importante de investigación, que en la práctica se utiliza tanto para el control de individuos intoxicados como en los análisis preventivos de rutina en los trabajadores expuestos a estos plaguicidas. Un método útil para esta determinación es el de Michel modificado que se basa en la medición electrométrica del ácido liberado. Una cantidad conocida de acetilcolinesterasa en una solución buffer se agrega al objeto de investigación y se mide el ph. Luego de 1-2 horas el ph es medido nuevamente y la diferencia de ph por hora da una medida de la actividad colinesterásica. Los valores normales son de 0.7 a 1.1 ph/h y en la mayoría de los casos letales se encuentran valores inferiores a 0.3 ph/h. Complementariamente se pueden encontrar valores descendidos de pseudo colinesterasa (colinesterasa sérica), y aumentados de CPK, ALAT, LDH, catecolaminas y amilasas. Cuando en el mecanismo de desarrollo de una acción tóxica están implicadas moléculas que presenten polimorfismo genético (que traducen variaciones interindividuales en su actividad) se hace necesario conocer qué constitución genética desaconseja específicamente al individuo portador para determinados 2020

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puestos laborales. Tal es el caso de la paraoxonasa, enzima que hidroliza el paraxón disminuyendo su toxicidad. En el caso de individuos que posean una variante polimórfica con poca actividad de paraoxonasa resultarán especialmente sensibles a la intoxicación con COFA. Para concluir Consideramos que a veces se resaltan los beneficios económicos alcanzados con la utilización de plaguicidas y no se valoran adecuadamente los efectos perjudiciales para la salud y el medio ambiente. Gracias a la reciente prohibición del parathión, principal responsable de muertes por plaguicidas en nuestro medio, se puede suponer una mejor evolución en este tipo de intoxicaciones.

Referencias bibliográficas 1. Jhul E.: Deaths from phosphostigmine poisoning in Denmark, 1970. 2. Piola J. C., Prada D. B.: Intoxicaciones agudas con plaguicidas (IAP) en Rosario, 1976-1985. Actas del Congreso Internacional de Toxicología, III Congreso Latinoamericano de Toxicología Analítica y Experimental y V Congreso y VI Jornadas Argentinas Interdisciplinarias de Toxicología, organizados por la ALT y ATA, Buenos Aires, Nov. de 1986. 3. Piola J. C., Prada D. B.: Intoxicaciones agudas con plaguicidas (IAP) en Rosario, 1990-1994. Actas de s «Jornadas Internacionales de Pediatría y Adolescencia», organizadas por el Sanatorio de Niños Rosario, agosto de 1995. 4. Done A. K.: Envenenamientos por productos hogareños corrientes. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Agosto 1970. 569-82. 5. Taylor P.: Anticolinesterasas. Goodman & Gilman. 6. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Mc Graw-Hill Interamericana, 171-87, 1996. 7. Ecobicho n D. J.: Toxic effects of pesticiides. Casarett and Doull’s Toxicology. The Basic Science of Poisons, 4 th ed., Pergamon Press, 565-622, 1991. 8. Dubois K. P. et al: Studies on the toxicity and mechanisms of action of p-nitrophenyl-diethyl-th ionophosphate parathion). J. Pharmacol Exp Ther, 95, 75-91, 1949. 9. Senanayake N et al: Neurotoxicology effects of organosphosphorus insecticides, N Eng J Med, 316, 761-3, 1987. 10. Morgan D. P.: Diagnóstico y tratamiento de los envenenamientos con plaguicidas, EPA, Washington, 3rd edition, 11-12, 1983. 11. Consecuencias sanitarias del empleo de plaguicidas en la agricultura. OMS, 1992.

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UNIDAD 10

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UNIDAD 10 INTRODUCCIÓN La patología renal es altamente frecuente, con elevados niveles de morbilidad y mortalidad en sus diferentes formas. La injuria puede ser múltiple, dependiendo del sexo, la edad del sujeto y las patologías pre-existentes, entre otros. Las infecciones urinarias, tan comunes en mujeres jóvenes, se hacen particularmente severas en la ancianidad sumada a condiciones patológicas previas como la diabetes y patologías cardiovasculares. La obstrucción renal por cálculos en el joven, ve aparecer otra causa en el adulto mayor hombre: la hipertrofia prostática. La hipertensión arterial, los problemas hepáticos, la obesidad, la autoinmunidad ejercen efectos lesivos sobre el riñón en forma crónica. Todo esto podrá ser abordado en la unidad que estamos presentando:

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA Matilde es una rosarina de 64 años, diabética, de vacaciones con amigas jubiladas en Brasil. Seis horas antes de su regreso en colectivo, comienza con ardor al orinar. Durante el viaje este síntoma se intensifica, orina con más frecuencia y agrega dolor y sangre al orinar.

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PROPUESTAS DISCIPLINARES Objetivos • Recordar la morfología del aparato urinario • Recordar la función del aparato urinario • Comprender la etiología y fisiopatología de la patología renal • Comprender el impacto de la diabetes y en el organismo • Analizar las injurias químicas (en el desarrollo de insuficiencia renal. Precaución en el uso de medicamentos y tóxicos seleccionados) que podrían provocar insuficiencia renal. • Identificar los síntomas relacionados con la salud mental • Acceder al conocimiento de los procesos patológicos crónicos, las disfuncionalidades y las enfermedades más frecuentes. Prescripción de medidas de prevención para mantener la autonomía ante la injuria • Analizar y conocer los motivos de consulta nefrourológicos. • Analizar y conocer los motivos de consulta del paciente diabético. • Conocer los principales trastornos mentales orgánicos

Contenidos Morfo-fisiología del aparato urinario Fisiología Urinaria • Función renal: Filtración, secreción, reabsorción y excreción de agua y solutos. Hidroxilación de vitamina D y producción de eritropoyetina. • Función excretora: Control de la función motora de conductos y esfínteres. Control neurológico vesical.

Uropatía obstructiva, Litiasis renal y Nefropatías • Uropatá obstructiva-urolitiasis-enf. Túbulo-intersticiales-enf.glomerulares:patogenia de la lesión glomerular: concepto.

Alteraciones del metabolismo de hidratos de carbono. Regulación del metabolismo de los glúcidos por la insulina. Hallazgos morfològicos de la diabetes mellitus a nivel renal. • Patogenia de la hiperglucemia según edad. • Producción de AGE (Advanced Glycosylation End products). • Vía de los polioles. • Patogenia de las complicaciones de la hiperglucemia persistente. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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• Alteraciones metabólicas de los lípidos, los hidratos de carbono y las proteínas. • Balance hidroelectrolítico alterado. • Isquemia. • Fenómenos adaptativos.

Ejemplos de medicamentos que pueden influir en el desarrollo de insuficiencia renal. Precaución en el uso de medicamentos en pacientes con insuficiencia renal. • Ajuste de dosis en Insuficiencia renal

Alteraciones de la salud mental en el paciente con neuropatía (ejemplo: el paciente dializado o transplantado) • Ansiedad – Angustia – Diferencias. Importancia de lo psíquico en el abordaje del problema. • Crisis de angustia – Síntomas relacionados

Objetivos para mantener la salud en los ancianos Importancia del médico de APS. Tipos de prevención Perfil patológico de los mayores. Prevención específica de enfermedades más frecuentes. Prescripciones • Consideraciones de la historia de vida • Autonomía y dependencia • Disfuncionalidades y • Compensaciones. Recursos para mantener funciones • Prevención primaria, secundaria y terciaria. Evaluaciones y criterios de prevención. Monitoreo de la cronicidad. Crisis agudas. • Procesos mórbidos o enfermedades más frecuentes. Consideración de los instrumentos de estudio disponibles. El examen físico periódico. • Relaciones entre prevención primaria y secundaria • Medidas de prevención para procesos crónicos frecuentes. Ejemplo Síndrome Metabólico, fibromialgias, cognición, retracción (o aislamiento).

Abordaje a través del interrogatorio y exámen físico de síntomas y signos urinarios. Abordaje a través de interrogatorio y exámen físico de síntomas y signos de la diabetes. Exámenes complementarios. Factores de riesgo. Diagnostico diferenciales. • Signos y síntomas nefrourológicos: edema, dolor lumbar ( cólico renal), disuria y otros trastornos de la micción ( polaquiuria, pujo, tenesmo) Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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• Alteraciones del volumen urinario (oliguria, poliuria) y del ritmo urinario ( nicturia, nocturia) • Alteraciones de las características de la orina (color, olor, aspecto, espuma). • Hematuria y proteinuria ( definición) • Signos y síntomas de infección urinaria alta y baja. • Factores predisponentes de infección urinaria. • Signos y síntomas de la diabetes: poliuria, nocturia, polidipsia, polifagia, etc • Urograma excretor, ecografía renovesical

Trastornos Mentales Organicos de Etiopatogenia ITS, degenerativa, vascular y metabólica • Trastornos Mentales Organicos de Etiopatogenia ITS: Sida, Sífilis. • TMO de Etiopatogenia Degenerativa:- Enf.Alzheimer-Parkinson• TMO de Etiopatogenia Vascular y Metabolica: lesion cerebral a infartos multiples- Diabetes- en el SNC • Prevención en Salud Mental

Parásitos Bacterias anaerobias • Seminario Disciplinar • Metazoarios: helmintos y artrópodos Helmintos. Platelmintos: cestodes y trematodes. Taenia solium, Taenia saginata, Echinococcus granulosus, Fasciola hepática, Schistosoma mansoni. Nematelmintos: Enterobius vermicularis (oxiuros), Ascaris lumbricoides, Necator americanus, Strongyloides stercolaris, Trichuris trichiura, Trichinella spiralis. Larva migrans. Filarias. Formas evolutivas, ciclos de vida, cadena epidemiológica, diagnóstico, mecanismos de agresión al hospedero, prevención. Artrópodos: formas evolutivas, vectores mecánicos, vectores biológicos, infestación del hospedero. Miasis, sarna, pediculosis, puliculosis. Diagnóstico y prevención. • Laboratorio disciplinar • Bacterias anaerobias Características morfológicas, tintoriales, culturales y antigénicas. Factores de virulencia. Injurias que producen en el hombre. Métodos de diagnóstico desde el laboratorio. Toma de muestras, conservación y envío al laboratorio. Prevención de estas patologías.

Cronograma de trabajo Período: TRES REUNIONES

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Todos los cronogramas serán publicados en el transparente ubicado en el Cuas II, planta baja. (área de consulta a expertos)

Recursos educactivos

Morfo-fisiología del aparato urinario Recuperar contenidos del El Ser y su Medio UP 3 y 4. Bibliografía • “Anatomía Funcional del Aparato Urinario” J.C. Jozami Barreiro; F. • Yaber; Abriata A. Cátedra de Anatomía Normal; Facultad de Ciencias Médicas •

U.N.R. 11/2002

• “Histología”. Ed. Med. Panamericana Ross-Pawlina.5ª. Edic 2007. • Langman J. “Embriologia Médica” Ed. Wolters Kluver 11a. Edición, 2010.

Fisiología Urinaria Recuperar contenidos de unidades 4 a 6 de Ser y su medio. Bibliografía • Ganong W. Fisiología Médica. 13ª Ed. México. D. F. Editorial. El Manual Moderno. 1992 • Cingolani H.; Houssay A y col. Fisiología Humana. 7ª edición. Buenos Aires. Argentina. Editorial El Ateneo. 2000. • Best y Taylor. Bases fisiológicas de la práctica médica. 11ª Edición. Editorial Panamericana.

Uropatía obstructiva, Litiasis renal y Nefropatías Bibliografía obligatoria • KUMAR-ABBAS-FAUSTO(ROBBINS) • Patología estructural y funcional-7ªed.cap.20

Alteraciones del metabolismo de hidratos de carbono. Regulación del metabolismo de los glúcidos por la insulina. Hallazgos morfològicos de la diabetes mellitus a nivel renal. Bibliografía obligatoria • KUMAR-ABBAS-FAUSTO(ROBBINS) Patología estructural y funcional7ªedicióncap.24.Diabetes Mellitus

Ejemplos de medicamentos que pueden influir en el desarrollo de insuficiencia renal. Precaución en el uso de medicamentos en pacientes con insuficiencia renal. Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

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• Material agregado al capítulo de Farmacocinética II.

Alteraciones de la salud mental en el paciente con neuropatía (ejemplo: el paciente dializado o transplantado) Bibliografía obligatoria • “La ansiedad y sus trastornos” Miguel Marquez Pag 154 – 168 • “Psiquiatría en medicina general” Manuel Suarez Richards. Ed. Polemos 2004.

Objetivos para mantener la salud en los ancianos Importancia del médico de APS. Tipos de prevención Perfil patológico de los mayores. Prevención específica de enfermedades más frecuentes. Prescripciones Rescate de nociones del cursado previas Bibliografía obligatoria • Hall, Neil, Mantenimiento y promoción de la salud, en Ham, Richard, APS en geriatría, Mosby-Doyma Libros, Barcelona, 1995. • Ham, R., “Características del anciano enfermo”, en Ham, Richard, APS en geriatría, Mosby-Doyma Libros, Barcelona, 1995. • Fleitas, M., “Salud y enfermedad en Adultos Mayores”.

Abordaje a través del interrogatorio y exámen físico de síntomas y signos urinarios. Abordaje a través de interrogatorio y exámen físico de síntomas y signos de la diabetes. Exámenes complementarios. Factores de riesgo. Diagnostico diferenciales. Recuperar conocimientos estructurales y funcionales relacionados a signos y síntomas nefrourologicos. • Consultorio escenario. • Laboratorio de Habilidades semiológicas. Bibliografía obligatoria • Libro: Semiología clínica. Autores: Muniagurria-libman TOMO I, II y III. • Anamnesis del Sistema Urinario, G. Pizzuto Consulta con expertos de Semiología.

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Trastornos Mentales Organicos de Etiopatogenia ITS, degenerativa, vascular y metabólica Tercer seminario de Paidopsiquiatría y Psiquiatría adultos. Bibliografía obligatoria • Bibl.Sinopsis de Psiquiatria.Kaplan Sadock-8ª Ed. Pag. 419 y página 1304 • Bibl. Robins Cotran-Cap 5- Pag 177 a 183 • Bibl. Sinopsis de Psiquiatria.Kaplan Sadock-8º Ed. Pag. 573 a 575,576. • Bibl. Manual de Psiquiatria – Suarez Richards-Cap.2 Consulta experto Paidopsiquiatría y Psiquiatría adultos.

Parásitos Bacterias anaerobias Seminarios y laboratorios disciplinares Bibliografía obligatoria • Basualdo J., Coto C., De Torre R.: “Microbiología • biomédica”: Cap. 7. Atlante S.R.L., Buenos Aires, 1996. • Notario R. “Microbiología para el médico”. 2da. Ed.. • UNR Editora. Rosario 2013. • Picazo JJ, García Rodríguez JA. “Compendio de • microbiología médica”. Ed. Harcourt Brace. Madrid 1999. • Microbiología Médica. Murray P, 6º ed. 2009. • Prats G. Microbiología y Parasitología Médicas. • Ed. Médica Panamericana. 2012. Consulta expertos microbiología

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UNIDAD 10 MATERIAL DE ESTUDIO

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CONTENIDO Laboratorios y seminarios disciplinares • Medicina Legal - Consentimiento informado

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LABORATORIOS Y SEMINARIOS DISCIPLINARES MEDICINA LEGAL CONSENTIMIENTO INFORMADO Prof. Titular Dr. Leonardo Raúl WARON.

Ley 26529 Derechos del Paciente y su modificación con la ley 26742 En cuanto a los derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud el articulo 2º enumera los derechos esenciales existentes en la relación entre el paciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector de que se trate, a saber: a) Asistencia. El paciente, prioritariamente los niños, niñas y adolescentes, tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud, sin menoscabo y distinción alguna, producto de sus ideas, creencias religiosas, políticas, condición socioeconómica, raza, sexo, orientación sexual o cualquier otra condición. El profesional actuante sólo podrá eximirse del deber de asistencia, cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional competente. b) Trato digno y respetuoso. El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes, le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes; c) Intimidad. Toda actividad médico - asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles. d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma,guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial competente o autorización del propio paciente; e) Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad.

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f) Información Sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la mencionada información. g) Interconsulta Médica. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria por escrito, a fin de obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud. Esta misma ley define en el capítulo II, que se debe entender por INFORMACION SANITARIA En el articulo 3º, la definen como aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos. En el articulo 4º, mencionan que esta sólo podrá ser brindada a terceras personas, con autorización del paciente. En el supuesto de incapacidad del paciente o imposibilidad de comprender la información a causa de su estado físico o psíquico, la misma será brindada a su representante legal o, en su defecto, al cónyuge que conviva con el paciente, o la persona que, sin ser su cónyuge, conviva o esté a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad. Esta ley define que se debe entender sobre CONSENTIMIENTO INFORMADO En el artículo 5° de la Ley 26.529 (modificado por el artículo 2 de la ley 26742) m determina que se entiende por consentimiento informado la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales, en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a:  a) Su estado de salud;b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos; c) Los beneficios esperados del procedimiento;d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto;  f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados;  

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En cuanto a lo denominada como muerte digna: g) El derecho que le asiste en caso de padecer una enfermedad irreversible, incurable, o cuando se encuentre en estadío terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de hidratación, alimentación, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital, cuando sean extraordinarios o desproporcionados en relación con las perspectivas de mejoría, o que produzcan sufrimiento desmesurado, también del derecho de rechazar procedimientos de hidratación y alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible e incurable;  h) El derecho a recibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atención de su enfermedad o padecimiento.   En todos los casos la negativa o el rechazo de los procedimientos mencionados no significará la interrupción de aquellas medidas y acciones para el adecuado control y alivio del sufrimiento del paciente.  Deberá dejarse constancia de la información por escrito en un acta que deberá ser firmada por todos los intervinientes en el acto. 

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actuante sólo acatará tal decisión si se mantienen las condiciones de salud del paciente que en su oportunidad aconsejaron dicho tratamiento. La decisión debidamente fundada del profesional actuante se asentará en la historia clínica. Nada dice de la formalidad a implementar en el escrito para el asentimiento de un paciente, ninguna mención a modo de documentarlo, pero dado que en la ley determinan una modalidad para la REVOCATORIA, estimamos debería ser implementado de la misma manera el consentimiento de un paciente y/o familiar.

En el articulo 8º, dejan claramente expresado que la exposición de datos de un paciente con fines académicos, requiere el consentimiento del paciente o en su defecto, el de sus representantes legales. En el articulo 9º, definen cuales son las excepciones al consentimiento informado.

Determinan que el profesional de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes En el artículo 6º,de la Ley 26.529 (modificado por el artículo 3 casos:a) Cuando mediare grave peligro para la salud públide la ley 26742) determinan la obligatoriedad del previo con- ca;b) Cuando mediare una situación de emergencia, con grave sentimiento informado del paciente ante toda actuación pro- peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el fesional en el ámbito médico-sanitario, sea público o privado.   consentimiento por sí o a través de sus representantes legales. En el supuesto de incapacidad del paciente, o imposibilidad de brindar el consentimiento informado a causa de su estado físico o psíquico, el mismo podrá ser dado por las personas mencionadas en el artículo 21 de la Ley 24.193, con los requisitos y con el orden de prelación allí establecido.   Sin perjuicio de la aplicación del párrafo anterior, deberá garantizarse que el paciente en la medida de sus posibilidades, participe en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.  En el artículo 7º de referencia como debe instrumentarse, ya que el consentimiento será verbal con las siguientes excepciones, en los que será por escrito y debidamente suscrito: a) Internación;b) Intervención quirúrgica;c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos;d) Procedimientos que implican riesgos según lo determine la reglamentación de la presente ley; e) Revocación En cuanto a la revocatoria (el art. 5º de la ley 24193 que modifíca el artículo 10 de la Ley 26.529) determina que la decisión del paciente, en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisión, y dejar expresa constancia de ello en la historia clínica, adoptando para el caso todas las formalidades que resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestación de voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que la decisión implica.  En los casos en que el paciente o su representante legal revoquen el rechazo dado a tratamientos indicados, el profesional Rosario, Argentina. | fcm.unr.edu.ar

Como dar información en medicina  DAR UNA NOTICIA en la práctica diaria de la asistencialidad medica, es un acto esencialmente humano “¿Cómo te vas a recibir de médico y no vas a saber cómo comunicarte y comunicar una noticia a un paciente?” El médico no es responsable de la información, pero sí es responsable de la comunicación. No ser hábiles en dar noticias genera un sufrimiento adicional. Saber manejar las noticias y en especial las denominadas malas noticias disminuye el impacto emocional y favorece la relación medico sanitaria ulterior. Disminuye nuestro nivel de ansiedad y mejora el de satisfacción Lo primero y muy importante es estar absolutamente seguro de la información que vamos a transmitir. • Tener en cuenta que todo comportamiento insertado en una relación, asume valores de comunicación. Cada gesto.Cada palabra. Cada frase. La actitud. • El dialogo será: sencillo, con frases más o menos cortas y claras. Evitando el lenguaje técnico. EN CASTELLANO BASICO. Cuidar el volumen, tono y velocidad de la conversación.Permitir laqueja/llanto.  Qué es lo que quieren saber? - ¿Hasta qué nivel de cono•

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cimientos quiere llegar a conocer realmente?.Durante la conversación los mensajes no son lineales.Mientras estamos emitiendo un mensaje, el receptor con su actitud está mandando otro.  Hasta donde se puede llegar en la información que damos al paciente? Hasta donde él quiera. Hasta donde esté preparado para asumir dicha información. Maglio habla de la verdad tolerable • Qué hacer cuando un paciente se niegue a saber la verdad? No decírsela.Darle el tiempo para que asimile todo lo que está ocurriendo. Ayudar al paciente a encontrar por sí mismo la propia verdad de su situación actual o a designar un tercero con quien debemos compartirla. • La familia (padres, pareja, hijos) deben ser el principal soporte emocional y físico del paciente (si él lo acepta y decide), por lo tanto debemos darle el protagonismo que ese papel de cuidador principal le confiere, e intentar que sean nuestros colaboradores en lugar de una barrera para la comunicación con el paciente. Recordar que acuerdo a la patología y su evolución, tanto la familiacomo el paciente, van pasando por diferentes fases • Después del primer impacto emocional van a expresar sus propias necesidades, sus miedos y sus inseguridades respecto a la evolución del paciente, cuidados, etc. • SI LA FAMILIA NO QUIERE QUE LE DIGAMOS, siempre el paciente decide, pero debemos valorar la importancia de que y como debe saber el paciente. • • Nunca dar opinión sobre UNA RADIOGRAFIA O UN ANALISIS “DE UN AMIGO”, puede ser del paciente y tomar este una resolución acorde a lo que se le informe y es un acto contrario a la correcta praxis médica, no se informan estudios se evalúan pacientes. • Es muy importante tener en cuenta la edad y capacidad de comprensión del paciente intentando siempre ser veraces en lo que decimos y adecuándonos al impacto de nuestra información.  Es importante buscar el espacio físico adecuado, siendo conveniente evitar pasillos y habitaciones compartidas. Si estamos en el domicilio del paciente convendría un lugar más o menos tranquilo.De ser posible, informar personalmente y no utilizar el teléfono porque no podemos prever la respuesta emocional ni modular la información según esta respuesta.  Hay que asegurar la bidireccionalidad, es decir, facilitar que el paciente o su familiar pregunte  Asertividad.Que el paciente crea que sabemos lo que hacemos y que se sienta respetado en sus opiniones. No basta con saber qué debemos hacer, si queremos ser asertivos el paciente debe percibirnos como profesionales seguros de nosotros mismos. Incluso en situaciones de incertidumbre debemos transmitir seguridad y que nuestras opiniones estén fundamentadas.

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Algunas pautas a considerar Darnos a conocer ante nuestros pacientes, brindando a los mismos el nombre, apellido, cargo y función que cumplimos, en el momento de la atención. Informar adecuadamente respecto de los derechos que tienen en su calidad de pacientes y cómo ejercerlos Respetar su intimidad mientras permanezca en el hospital público y/o privado y a tratar confidencialmente, toda la información y documentos sobre su estado de salud. Brindar información completa sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de su enfermedad, en lenguaje sencillo y entendible, siempre que ello no altere su equilibrio psicosocial. Dicha información debe ser, cuanto menos, la necesaria para autorizar, con conocimiento de causa, todo tratamiento que pretenda aplicársele. Darle la posibilidad de participar en las decisiones relacionadas con su tratamiento y a solicitar ala institución la entrega documentada delahistoria clínica o como mínimo a una epicrisis, que incluya el plan terapéutico a seguir y tipo de controles luego del alta médica. Informarle de su derecho a negarse a recibir tratamiento y a que se expliquen las consecuencias de esa negativa. TRES GRANDES REGLAS ETICAS Veracidad, información consentida (que implica informar al paciente sobre todos los riesgos y ventajas de los tratamientos, considerando su estado de salud en ese momento- circunstancia)y confidencialidad (el derecho del paciente a que no se divulgue el secreto médico). Estrategia de Buckman Es un protocolo creado por un oncólogo Buckman, utilizado para dar malas noticias, consta de seis pasos escalonados y concatenados: 1. Preparación de la entrevista 2. Descubriendo qué sabe el paciente 3. Reconociendo cuánto quiere saber el paciente 4. Comunicando la información al paciente 5. Respondiendo a las reacciones del paciente 6. Diseñando un plan terapéutico a seguir.  Las etapas descritas por Buckman (1992) deben ser recorridas de la primera a la sexta, en orden, sin pasar de una a otra etapa si la anterior no está acabada,con el ritmo que el paciente indique y quedándonos en la que el paciente desee.  Preparando el entorno: Cuando hay muchas posibilidades de que tras una exploración complementaria (por ejemplo, una radiografía o análisis) el resultado vaya a ser malo para el paciente, podemos, a través de alguna pregunta, ir preparando al paciente para la realidad que creemos se le aproxima. Podemos hacer preguntas como: ¿ha pensado en la posibilidad de que la radiografia saliera mal? Si se requiere ya la certeza del diagnóstico. 2020

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Etapa segunda. ¿Qué sabe?Averiguaremos qué sabe de su posible enfermedad a través de preguntas abiertas y con técnicas de apoyo narrativo: ¿Qué te han dicho antes?¿Estás preocupado por la enfermedad? • Etapa tercera. ¿Qué quiere saber? Averiguaremos qué desea saber facilitándole que lo haga: ¿necesita saber algo de su enfermedad?.Tenemos que aceptar su silencio, sus evasivas o su negativa a ser informado pero ofreciéndole siempre una nueva posibilidad: “ahora veo que no deseas hablar, si otro día ME NECESITA aquí estaré”.Esta etapa es difícil porque a muchos pacientes les cuesta decidir si quieren saber o no y pueden requerir varias entrevistas. La información la iremos dando de forma gradual, dando tiempo a que el paciente vaya asimilando la gravedad, sobre todo si se encuentra asintomático. • Etapa Cuarta - Compartir la informaciónConsiderar “la verdad soportable” que significa respetar el ritmo del paciente en su deseo y/o capacidad para ser informado y la aceptación de sus ilusiones y esperanzas sin fomentarlas. Tratar de ver qué ha entendido el paciente y enfatizando las posibilidades terapéuticas y/o curativas si las hay.  Etapa quinta. Responder a los sentimientos del pacienteSólo si somos capaces de apoyar al paciente en sus emociones estaríamos moralmente autorizados a informarle. Sería inhumano dar un diagnóstico de cáncer no curable a un paciente y abandonarlo. Las reacciones más frecuentes son ansiedad, miedo, tristeza, agresividad, negación y ambivalencia. Todas las respuestas pueden mezclarse en el tiempo y hemos de respetarlas y estar atentos para poder ayudar adecuadamente.

Referencias bibliográficas • • • •

BASILE, Alejandro A. “Tratado de Medicina Legal y Ciencias Afines”. 1º edición. Ediciones jurídicas Cuyo, 2011. FRARACCIO, JOSÉ: “Medicina Forense Contemporánea” Capítulo 3. Editorial Dosyuna, 2017. Ley 26.529 (modificada por la ley nº 26.742) Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud. www.equipoiridia.com/web_ei/images/Documentos/ protocolo buckman.pdf 

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