• Author / Uploaded
• Pía Hurtado Burgos

• Categories
• Enfermedad del reflujo gastroesofágico
• Sistema digestivo
• Enfermedades digestivas
• Enfermedades y trastornos
• Gastroenterología

Citation preview

de Medicina y Cirugía ~o.a

eaición

,

www.Booksmedicos06.com

CIRUGIA GENERAL

www.Booksmedicos06.com Grupo CTO Editorial

facebook : Booksmedicos06

Manual eTO

de Medicina y Cirugía

@a edición

,

CIRUGIA GENERAL Coordinador Javier García Septiem

Autores Javier Carda Septiem Javier Mínguez Carda María Rodríguez Ortega

Ainhoa VaLLe Rubio

Ediciones anteriores

www.Booksmedicos06.com

Beatriz Merino Rodríguez

Director de la obra Juan José Ríos Blanco

Grupo CTO Editorial

facebook : Booksmedicos06

Manual eTO

facebook : Booksmedicos06 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia cl ínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuel70 por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibil idad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualqu ier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la m isma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u om isiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada med icamento que deseen admin istrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu ltar a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transm isión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. e CTO EDITORIAL, S.L. 2018 Diseño y maquetación: CTO Editoria l

www.Booksmedicos06.com

C! Albarracín, 34; 28037 Madrid Tfno.: (0034) 91 7824330 - Fax: (0034) 91 7824343 E-mail: [email protected] Página Web: www.grupocto.es ISBN Obra completa: 978-84-17095-00-0 ISBN Cirugía genera l: 978-84-17095-09-3 Depósito legal: M-1939B-2017

facebook : Booksmedicos06

Manual eTO de Medicina y Cirugía

@a

www.Booksmedicos06.com

edición

Grupo CTO Editorial

facebook : Booksmedicos06

,

•

Ice 01. Trastornos esofágicos quirúrgicos

05. Cáncer colorrectal . . . .

1

Maria Rodrlguez Ortega

1.1. 1.2. 1.3.

....

...

....

38

Javier Garcfa Septiem

Introducción. Patología quirúrgica no oncológica del esófago.

5.1.

1

Patología quirúrgica oncológica del esófago.

02. Trastornos del estómago quirúrgicos

Diagnóstico, estadificación y pronóstico del cáncer colorrectal..

38

1

5.2.

Tratamiento del cáncer colorrectal esporádico..

40

8

5.3. 5.4.

Tratamiento del cáncer colorrectal hereditario.. Tratamiento del cáncer colorrectal complicado

43 44

5.5.

Tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal . Posoperatorio del cáncer colorrectal __

4S

5.6.

15

4S

Marra RtXJrlguez Ortega

2.1. 2.2. 2.3. 2.4.

Cirugía de la patología benigna gástrica __

15

Cirugía de los tumores gástricos malignos

18

Cirugía bariátrica y cirugía metabólica

23

Complicaciones de la cirugía gástrica

2S

06. patología perianal . . . . .

...

....

.......

29

Javier Garera Septiem

3.1.

Tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa __

3.2.

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn __

04. Cirugía en la enfermedad diverticular .

...

....

47

Javier Garcfa Septiem

03. Cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal . . .

....

6.1. 6.2.

Recuerdo anatómico _

47

Enfermedad hemorroidal

48

6.3.

Fístulas y abscesos perianales.

so

6.4.

Fisura anaL

52

6.5.

Dolor anal.

53

6.6.

Incontinencia anal

53

29

07. patología del apéndice cecal . . . 31

...

..

55

Maria Rodrlguez Ortega

34

7.1.

Apendicitis aguda ..

ss

7.2.

Tumores apendiculares

57

www.Booksmedicos06.com

Javier Garera Septiem

4.1.

Diverticulosis __

34

4.2.

Diverticulitis aguda _

34

4.3. 4.4.

Hemorragia diverticular __ _ Otros divertículos intestinales __

36

08. Obstrucción intestinal . . .

....

....

...

60

Maria Rodrlguez Ortega

36

8.1.

Introducción_

60

8.2.

Obstrucción intestinal (íleo mecánico u oclusión intestinal).

60

Pseudoobstrucción intestinal

64

8.3.

VI

Indice

CIRUGíA GENERAL

09. patología vascular intestinal . . . .

...

14. Trasplante hepático . . . .

66

....

....

88

Javier Mínguez Garc{a

Maria Rodrlguez Ortega

9.1.

Isquemia mesentérica

66

9.2.

Colitis isquémica.

68

9.3.

Otra patología vascular intestinal

70

10. Cirugía de la colelitiasis y sus complicaciones . . .

....

....

...

14.1. Indicaciones y contraindicaciones del trasplante hepático.

88

14.2. Técnica y complicaciones quirúrgicas del trasplante hepático.

88

15. Bazo y ganglios linfáticos . . .

74

....

....

90

Ainhoa valle Rubio

Javier Mínguez García

10.1. Cirugía de la colelitiasis __

74

10.2. Cirugía de las complicaciones de la colelitiasis.

74

11. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis

.......

....

....

...

....

15.1. Bazo. Indicaciones y técnica quirúrgica: esplenectomía ..

90

15.2. Adenopatías ..

92

16. Metástasis hepáticas

. 77

y carcinomatosis peritoneal . . . .

Javier Mínguez García

...

.. . .

94

Javier Mínguez Garcfa, Ainhoa valle Rubio

11.1. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda.

77

11.2. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica.

16.1. Metástasis hepáticas.

94

16.2. Carcinomatosis peritoneal.

9S

78

17. Abdomen agudo . . . 12. Tumores de la vía biliar . . .

....

....

..

Ictericia obstructiva. Tumores periampulares __

80

Colangiocarcinoma __

80

Carcinoma vesicular. Pólipos vesiculares _

82

....

....

...

98

Maria Rodrlguez Ortega

80

Javier Mínguez Garc{a

12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5.

....

80

17.1. Introducción.

98

17.2. Dolor y defensa abdominal. 17.3. Manejo de pacientes con abdomen agudo..

99

18. Infecciones intraabdominales .

83

.......

99

101

www.Booksmedicos06.com

Ainhoa valle Rubio

13. Tumores del páncreas exocrino .

.......

18.1. Peritonitis ... 18.2. Abscesos intraabdominales. Absceso hepático.

84

Javier Mínguez García

13.1. Carcinoma de páncreas __

84

13.2. Neoplasias quísticas

86

VII

.... 101 ................ 102

facebook : Booksmedicos06

,

facebook : Booksmedicos06

,

Indice CIRUGíA GENERAL

19. Complicaciones posoperatorias y cicatrización . .

...

....

....

22. Politraumatismos, traumatismos .......

abdominales y torácicos . . . .

.. . . . 105

.......

Ainhoa valle Rubio

Ainhoa valle Rubio

19.1. Complicaciones posoperatorias 19.2. Cicatrización __ _

105

22.1. Paciente politraumatizado .

108

22.2. Traumatismo abdominal.

121

____ 123

22.3. Traumatismo torácico __

20. Quemaduras

23. Cirugia mínimamente invasiva .

20.1. Clasificación y frecuencia __ 20.2. Tratamiento __

....

...

....

........

13S

23.3. Cirugía robótica (Da Vinci- Surgica/5ystem)

135

Bibliografía 115

21.2. Cirugía mayor ambulatoria

y cirugía sin ingreso.

23.2. NOTES Y laparoscopia por puerto único __

115

Ainhoa valle Rubio

21.1. Pared abdominal .

134

23.1. Laparoscopia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 134

113

....

......

Javier Garera Septiem

111

21. Pared abdominal y cirugía mayor

www.Booksmedicos06.com

127

111

Ainhoa valle Rubio

ambulatoria

121

______ 118

VIII

137

www.Booksmedicos06.com

facebook : Booksmedicos06

www.Booksmedicos06.com

facebook : Booksmedicos06

la ilCalasia es untemo im¡x>rt.3 nte, pues se Pfl'!l unta reiteradallll'flte. las pregu ntas se hance!ltrado en la indiGlción de cirugía corno trilta mieoto de deccm. La ERGEes un tema b.J'ilante preguntado, ~r loque se debe co nocer bien las indicaciolles quirúrgicas, En el caso del esófago de B.J rrett, las preg untas han I'efS.ldo fundamentalmente Sú bre el trata mientoquirúrgico oncol6gico sia~ltCe displa>ia de altogrado. Delcáncer esofágico conviene centrar)!' en los factores de riesgo.

Introducción __

TrilnllOOnfann9otJofigi(a, "",jKuIo (ric:'of, ri"'go:o ((6)

La cirugía del esófago es compleja y con im par· C.......lu l

tante morbil idad debida, entre otros, a factores estructurales como la ausencia de serosa, lo que hace que las anastomosis esofágicas sean unas de las menos seguras de l tubo digestivo.

Anatomía esofágíca

EH'... ctM(.J

Toric:k o 111l .up)

r ... bo ",.... noLo. ele 25-10 40). Las técnicas que se emplean pued en ser restrictivas o mixtas. El bypass gástrico en Ny" de Roux es el patrón de refe re ncia o gold stondord en el tratamiento q uirúrgico de la ~M . El abordaje la paroscópico es de elecció n en centros especializados. El tratamiento de esta enfe rmedad debe ser multi disciplinar y en unidades especializa das. Es preciso tener en cuenta la ci rugía m eta ból ica como alternativa de tratamiento en la diabetes tip o 2.

,/ La mayoría de los sa ngrados ulce rosos pueden cont ro larse endoscó picamente. ,/ La cirugía programada en la úlcera suele ind icarse e n casos de refractariedad al tratam ie nto; es de e le cción la vagotom ía supraselectiva en la úlcera duod enal. Una úlcera gástrica refractaria al tratamiento médico

de be hacer sospe char malignidad.

,/ La reconstrucción tipo Billroth 11 es la que más morbilidad presenta en el posoperatorio. La mayoría de las complicacion es de est e tip o de reconstrucc ión se tratan transfo rmándolo en una Ny" de Roux. Ante un paciente con un Billroth 11, con dolor ab domin al po spra ndrial y vómitos biliosos q ue al ivian el dolor, se debe sospechar un sínd ro me de asa aferente. La presencia de úlceras recurrentes t ras un Bil lroth II obliga a desca rta r un antro retenido.

,/ Hay dos ti pos de ade nocarcinoma gástrico: intestinal y d ifuso. El intes-

tinal está más asociado a lesiones preca ncerosas. El ad enocarci noma gástrico disemina vía hemática, linfática o periton eal (nódulo de la hermana María José) . ,/ Los linfomas gástricos son LNH de esti rpe B. En los linfomas de bajo grado asociados a infección por H. pylori loca lizados está indicado el trat amiento errad icador inicialmente.

Casosclínicos Varón de 58 años con IMC de 42 que es intervenido, realizándose un bypass gástrico laparoscópico. Acude a Urgencias 10 meses más tarde por dolor periumbilical cólico de 3 días de evolución, asociado a náusea s y vómitos que comenzaron tras una ingesta copiosa. Se realizó una radiogra fía de abdomen, que fue informada como distensión de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos. Se completó el estudio con una TC abdominal, que confirmó el cuadro obstructivo, mostrando signos compatibles con hernia interna de Petersen. Indique la opción INCORRECTA:

Mujer de 60 años que es sometida a una endoscopia digestiva tras trata miento de una gastritis. Como hallazgo patológico se localiza una masa de 3 cm, subepitelial, en la curvatura menor gástrica. La paciente niega síntomas, salvo acidez. Se realiza TC abdomina l y esofagogastroscopia con ecografía endoscópica (EE) y biopsia. la EE reveló una masa de 30 x 24 mm, hipoecoica, de forma ovalada irregular, encapsulada, que parte de la muscularis propia de la pared gástrica contigua al hígado, sin invasión. La TC mostró una masa homogénea de 3,6x 2, 7 cm en la curvatura menor sin linfadenopatias (paraaórtica, mesentérica o perigástrica) . La inmunohistoquímica reveló que el tumor era C-KIT positivo. Según los hallazgos, usted considera que el tratamiento adecuado es:

1) Una TC abdominal cuyos resu ltados son normales no excluye el d iagnóstico de hernia interna. 2) Se trata de una hern ia interna situada posterior al asa en Ny" de Roux. 3) Las técn icas bariátricas rea lizadas por laparoscopia generan esta complicación con menos frecuencia que las efectuadas mediante abordaje convenc iona l. 4) El tratam iento suele ser quirúrgico.

1) Resección endoscópica.

2) Laparotomía, resección del tumor y disección de ganglios linfáticos de las regiones perigástricas. 3) Resección en cuña del tumor mediante abordaje laparoscópico. 4) Tratamiento de inducción con imatin ib.

RC:3

www.Booksmedicos06.com

RC:3

28

facebook : Booksmedicos06

CIRUGÍA GENERAL

Tema muy im ~ nll' en el examen MIR. s.. dID- conocer lilS indica

>

Se han encontrado como factores de evolución desfavorable y necesidad de cirugía la afect ación del colon derecho, signos peritonea les, dolor abdominal sin rectorragia, diarrea no sanguinolenta y niveles de Hb < 12 g/d i.

Línea de eritema, erosión o ulceración orient ada a lo largo del eje longit udinal del colon (Uco/an single-stripe s¡gn~) menos

La colitis ulcerativa (segmentaria) crónica suele evolucionar hacia la cura -

grave que si es circunferencial.

ción. Deben recibir tratam iento:

Edema, ulceraciones, estenosis, gangrena ...

•

Los pacientes con picos febr iles recurrentes (traslocación bacteriana): resecc ión co lónica.

•

La biopsia orienta V confirma en un contexto clínico compatible, siendo la presencia de infarto de la mucosa y de ghost cells (membrana cit o-

Estenosis que generan cuadros obstructivos (no tratar las asintomáticas): prótesis autoexpansible f rente a cirugía.

plasmática sin contenido en su interior) los únicos signos patognomóni -

•

•

cas y que sugieren isquemia.

La col itis isquémica tras la cirugía de aorta abdominal es una complicación

Te abdominal. Se realiza si la colonoscopia está contraind icada (signos

frecuente (sobre todo tras rotura de aneurisma) que incrementa la mortali·

de peritonitis), o de entrada en casos seleccionados. Hallazgos:

dad por esta cirugía. La determ inación del pH intramura l del sigma antes y

Engrosamiento de pared (leve < 6 mm; grave> 12 mm).

después del clampaje aórtico perm ite predecir los pacientes que desarrolla-

Signos de gravedad: > Anillos concéntricos o "doble

rán una colitis isquémica tras la aneurismectomía. halo~.

>

Neumatosis y gas portal.

>

Neumoperitoneo o líquido libre.

G'2-~=========== Otra patología vascular intestinal

Eco· Doppler de la pared colónica. La ausencia de flujo es signo de mal pronóstico.

•

Arteriografía. No está ind icada pues, generalmente, no demuestra ano -

Aneurismas de las arterias esplácnicas (viscerales)

malías vascu lares (la mayoría se debe a una afectación microvascu lar) salvo si existe afectación del colon derecho y no existe d iferencia clara entre IMA y col itis isquémica.

Es una enfermedad vascular poco habit ual, pero grave por su alto riesgo

RECUERDA La colitis isquém ica es, en la mayoría de los casos, una en ferm edad de la microvascu lari zación colónica. El diagnóstico se real iza por co lonoscopia.

de mortalidad. La localización más frecuente es la de la arteria esplénica,

Sospecha: anCiano con dolor abdommal + diarrea + rectorragia

Tratamiento (Figura 78)

¿Existen signos de shock, pe ritonit is o hemorragia masiva?

En la colitis isquémica transitoria o no transmural (la más frecuente), los síntomas son leves y se controlan bien con medidas conservadoras,

Si

No

con reposo ali mentario, fluidos y antibióticos de

¡

amplio espectro. Puede ser recomendable repe -

Col onoKopi~

tir una colonsocopia a partir de la semana para ver la evolución hacia la curac ión (la mayoría) o

¡

US- DopplerfTC _

Existen signos de nfi rosisll angre na ?

hacia la ulceración o estenosis. En la colitis transmural estenosante y gangrenosa está indicada la cirugía, con resección seg-

Laparotomia

•

de los casos), en f unción de la afectación infla-

www.Booksmedicos06.com

M31a evolución (leucocitosis. acidosis, hipotensión ... ) o sepsis persistente

concomitante del intestino delgado (IMA) en las que se respetan las áreas de dudosa viabil idad, que se reevalúan mediante un second look.

Si

No

°

el estado genera l del paciente. A diferencia de

extirpadas, salvo que exist a tamb ién afectación

I Trata miento médko: 1. Reposo intest ina l y sueroterapi3 NPT 2. Sonda rect31(si distensión colónica) 3. Antibióticos de 3mplio espectro

matoria, la peritonitis existente en el cuadro y

dudosa v iabilidad en el co lon son habitualmente

¡

¡

mentaria, con o sin anastomosis (en la mayoría

la isquemia de intestino delgado, las áreas de

+ biopsi3s

Algoritmo de manejo de la colitis isquémica

70

•

I Buena evolución

facebook : Booksmedicos06

CIRUGÍA GENERAL

Aneurismas de la arteria hepática

seguida de la arteria hepática, arter ia mesentérica superior, tronco celíaco, arterias gástricas y gastroepiploicas; son los menos frecuentes los de la arte-

Existe un aumento en la incidencia de estos aneurismas debido al incre-

ria mesentérica inferior (Figura 79).

mento de los proced imientos d iagnósticos y terapéuticos de las vías biliares, y al aumento en el uso de la TC (que hace que se diagnostiquen con más frecuencia).

Tronco celiaco (4%) Arteria esplénica (60%)

Arteria hepática

La mayoría son asintomáticos. Los sintomáticos producen dolor abdom inal,

(20%)

hemorragia gastrointestinal o hemobilia e ictericia por compresión extrínseca. Arteria gastroouodenaIO.5%) Arterias pancreatoduodenal y pancreática (2%)

Puede pa lparse una tumoración pu lsátil y auscu ltarse soplo. Los extrahepá-

--->

ticos (80%) pueden producir shock hipovolémico por rotura hacia la cavidad Arterias gástrica y gast'oepiploica (4%)

abdominal. Los intrahepáticos producen la tríada clásica de cólico biliar, hemobilia e ictericia obstructiva. El diagnóstico de localización es la arteriografía. Por su alto riesgo de rotura y mortal idad asociada a la misma, deben tratarse

Arteria mesentérica superior (5.5%)

de forma enérgica (a d iferencia de los de la esplén ica). Se necesita conocer el flujo arter ial hepático V su localización para rea lizar el tratamiento correcto.

Arteria mesentérica inferior « 1%)

Actualmente, los procedimientos de emboli zación percutánea están ampliaArterias yuyenal, ilea l y cólicas (3%1

mente aceptados reservando la cirugía para cuando no es posible su realización.

Angiodisplasia intestinal Las angiodisplasias o ectasias vasculares son una de las causas más frecuenFrecuencia de aneurismas arteriales esplácnicos

tes de hemorragia digestiva baja (Tabla 36), la más habitua l después de los

Aneurismas de la arteria esplénica

60 años en los casos de sangrado recurrente. En general, el sangrado suele ceder de forma espont ánea y raramente es "cat astrófico". Tabla 36

La mayoría se localizan en el tercio medial o distal de la arteria. Es más fre-

Alta

cuente en mujeres. La presencia de un aneurisma esplénico en una mujer

Úlcera péptica

en edad fértil o embarazada es una situación grave y potencialmente mortal, tanto para el feto como para la futura madre.

Baja • • •

La mayoría son asintomáticos y se descubren casua lmente en una radiografía de abdomen como una calcificac ión curvilínea o en Nanil lo de sel lo" en el

Endo5Copia

•

hipocondrio izqu ierdo. La técn ica definitiva de d iagnóstico es la arteriografía.

Tacto rectal (olonoscopia

, Angiografia: diagnóstico anatómico. Puei:le ser terapéutica (embolizadón) , Gammagrafía con hematíes marcados con Te-99: diagnóstico topográfico (más sensible, pero menos específica que la anterior)

Cuando son sintomáticos, producen dolor epigástrico o en el hipocondrio izqu ierdo. La rotura produce dos cuadros: •

•

Cáncer colorrectal Divertículos Angiodisplasia

Causas y diagnóstico de hemorragia digestiva

Hemorragia intraperitoneal masiva. Con dolor intenso y shock hipovolémico.

•

Rot ura a la cavidad de los epiplones.

Son lesiones de tipo degenerativo, con dilatación, tortuosidad de vénu las V cap ilares, y en fases avanzadas, fístulas arteriovenosas que facil itan el sangrado.

Requ ieren tratamiento qu irúrg ico: •

Roturas: cirugía urgente.

Se asocian con edad avanzada, y dos te rcios de el las aparecen en personas

•

Pacientes sintomáticos.

de más de 70 años.

•

Mujeres embarazadas, preferiblemente antes de l tercer trimestre.

•

Mujeres en edad fértil.

Generalmente son múltiples, menores de S mm de diámetro y se local izan

•

Pseudoaneurismas de los procesos inflamatorios.

con más frecuencia en ciego y colon derecho. En algunos casos se asocia a

•

Aneurismas asintomáticos de más de 2 cm o en crecimiento.

estenosis de la vá lvula aórtica, en cuyo caso se suele producir regresión con el tratamiento de la valvulopatía.

La técnica quirúrgica es aneurismectomía con ligadura de la arteria esplénica Clínicamente se manifiesta por rectorrag ia, generalmente autoli mit ada, en

www.Booksmedicos06.com

y reseccción del aneurisma y, en ocasiones, la esplenect omía.

pacientes ancianos. Debe hacerse diagnóstico d iferencial con otras causas La embolización arteria l se suele emplear en pacientes de alto riesgo qui-

de sangrado d igestivo (véase Tabla 36).

rúrgico o en casos muy favorables (local izaciones en tercio medio y proxima l de la arteria). Es frecuente la aparición de un síndrome postembolectom ía

El método diagnóstico de elección es la co lonoscopia (Figura 50), que perm ite

que consiste en fiebre, dolor abdominal, inflam ación pancreática e íleo, que

además electrocauterización, lasertera pi a o esclerosis de la lesión. La angio-

se resuelve en los días sigu ientes. Los stents de bajo cal ibre pu eden ser una

grafía también puede loca lizar las lesiones muy bien y es útil en casos de san-

alternativa a la embolización.

grado activo para administrar vasopres ina intraarterial o embol izar el vaso.

71

facebook : Booksmedicos06

09. Pato logía vascular intestinal

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición

facebook : Booksmedicos06

CIRUGÍA GENERAL

Si persistiera la hemorragia, o no fuera posible el tratamient o endoscópico, debido a que las lesiones sangrantes fuesen grandes y múltiples, se indicaría tratamient o quirúrgico med iante hem ico lectomía (generalmente derech a,

que es su asie nto más frecuente) o colectomía subtotal si no se loca liza e l sa ngrado, para lo que se sue le usar colonoscopia intraoperatoria. En ocasiones, ha sido útil el tratamiento con estrógenos y progestágenos.

RECUERDA

•

El método diagnóstico y tera péutico de elección en un pa -

ciente e stable con angiodisplasia es la colonoscopia .

./ MIR 14· 15, 203 ./ MIR 09-10, 1, 2

Angiodisplasia

Ideasclave ,/ La isquemia mesentérica aguda m ás frecuente es la de caus a embólica, ocasionada habitu almente por fi brilación auricular. El dolor intenso dif uso no se correspon de en fases inicia les con la exploración, siendo f undament alla sospecha cl ínica y la real ización de la arteriografía urgente. Si se confirma, el tratam iento es la embolectom ía quirúrg ica.

diarrea sanguinolenta . El t ratam ient o es médico, con repo so d igestivo, suero terapia y profi laxis antibiótica, re servando sólo el tratamien to qu irú rgico para los raros casos de evolución a estenosis o necrosis tran smural. ,/ La loca lización más frecuent e de los aneurismas v isceral es es la arteria esplén ica. En muj eres embarazad as es una pato logía potencialem e nte grave. Requ ieren tratami ent o qu irúrgico los pacient es sintomáticos, muj eres em baraza d as V en edad férti l, los pseudoaneurism as de los proceso s inflamato rios V los asintomáticos grandes (> 2 cm) .

,/ Si la causa es t rombótica, suele tener angor intestin al previo y factore s de riesgo cardiovasc ular asociados, así como arteriopatía a otros nivele s (coronaria o miembros inferio res). El trat amiento es la revascularización med iante bypass. ,/ En ambo s ca sos, si existe necrosis intestinal esta blecida, se debe hacer resección .

,/ Las angiodisplasi as colónicas son más frecuent es en ciego V co lon derecho. Las angiodispl asias de colon se pueden asocia r a estenosis de válvu la aórtica .

,/ La colitis isquémica es m ás frecuent e en ancianos, diabéticos y con factores de riesgo cardiovasc ular, que presenta n dolor abdominal y

Casosclínicos Una mujer de 85 años ingresó con insuficiencia cardíaca y diarrea san guinolenta. La exploración abdominal no mostra ba signos de irritación peritoneal y había ruidos. Un enema opaco most ró imágenes N en huella d igita l" y la co lonoscopia, colitis en co lon izquierdo respetando la mucosa rectal. ¿Cuál sería, entre las siguientes, la actuación correcta?

ciego, con estenosi s de la luz en el colon ascendente, que dificulta el paso del colonoscopio pero que permite observar úlcera s, fib rina V zonas de necrosis. Usted indicaría: 1) Reposo digestivo, antibioterapia y observación. 2 ) Realizar una arteriografía urgente. 3) Laparotomía urgente: hem ico lectomía derecha. 4) In iciar tratamiento con corticoides i.v.

1) Realizar arteriografía. 2) Practicar hem ico lectomía izquierda. 3) Prescribir dieta absoluta, antibióticos, tratamiento de insuficiencia cardíaca y observación. 4) Instaurar anticoagu lación con heparina.

RC: 3 Varón de 72 años con antecedentes de cardiopatía hipertensi va, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, f1utter auricula r y episodio de pan creatitis aguda de o rigen biliar. Acude a Urgencias por episodio de dolor abdominal intenso en epigast rio, irradiado a hipocond ri os, acompañado de náuseas, vóm itos y distens ión abdominal. La analítica muestra leucocitosis (18,68 x 10-3/111) con predominio de neutrófilos (92,8% N), así como un aumento marcado de LDH (1082 U/I). La gasometría venosa, los pa rámetros bioqu ímicos de perfil hepático, biliar y amilasa, se encuentran dentro de los límites normales. La Rx de abdomen muestra dilatación de

www.Booksmedicos06.com

RC: 3 Mujer de 69 años, con antece dentes de cirugía de cadera y toma crón ica de AINE. Ac ude a Urgencias por dolo r abdom inal tipo cólico intenso en cuadrante inferior derecho, hematoquecia, sangrado y coágu los. No presenta signos de irritac ión peritoneal. La analítica evidenció leucocitos is de 17.000/ 111y neutrofilia de 85%. Se realizó una co lonoscop ia que f ue informada como co loración vio lácea desde el ángulo hepático del co lon hasta

72

Casase Inieos asas del intestino delgado, con presencia de gas distal, sugiriendo suboclusión intestinal. Dados los antecedentes, el médico de guardia piensa en una posible isquemia mesentérica aguda V solicita una angio-TC. Indique la respuesta correcta:

2) Si se confirma, la causa más probable de este cuadro es una trombosis arterial. 3) Si se confirma, el paciente está en una fase tardía de isquem ia. 4) Debe iniciarse tratam iento con sonda nasogástrica, sueros V reposo intestinal hast a que se llegue al d iagnóstico.

www.Booksmedicos06.com

1) La demostración de una oclusión en la arteria mesentérica superior o en sus ramas, haría indicar la necesidad de anticoagulación.

RC: 4

73

facebook : Booksmedicos06

09. Patología vascular intestinal

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición

facebook : Booksmedicos06

Cirugía de la colelitiasis y sus complicaciones

Hay qLlf tener claras las ildkaciooes quirúrgkas, tmto de la tolelitlasis como desus complkaciones. Asu vez, se deben cooocer los ventajas de la m1('(is!('(tomía laparosc~GI COlllO tffnka de clección parael trJtlmiffito definitivú de la c~ditiasis,

litiasis o barro biliar que impactan en el conducto cístico. Excepcionalmente ninguna de estas cond iciones está presente. La obstrucción del conducto cís-

Cirugía de la colelitiasis

tico condiciona isquemia y necrosis de la pared vesicular. Si se comp lica con una infección por un microorganismo formador de gas, se habla de colec istitis aguda enfisematosa.

La ind icac ión de colec istectomía viene determinada por la aparición de síntomas en relac ión a la litiasis. La seguridad y la eficacia de la colec istectom ía

El paciente presenta dolor en hipocond rio derecho, náuseas, vómitos y fie bre. Es característica la hipersensibil idad en hipocondrio derecho con la pal-

laparosc6pica han re legado el tratamiento no quirúrgico para pacientes con

un riesgo anestésico demasiado alto. En general, los pacie ntes asintomáticos no se deben tratar. Sin e mbargo, se ha recomendado colecistectomía en a lgunas situaciones, aunque sean asintomáticos:

haber ligeras elevaciones de los niveles de fosfatasa alcal ina, bilirrubina y

•

transaminasas, además de leucocitosis.

pación que impide la inspiración profunda (signo de Murphy positivo). Como el co lédoco no está obstru ido, la ictericia es infrecuente, aunque sí puede

Mayor riesgo de desarrollar complicaciones: Cá lcu los mayores de 2,5 cm o microlitiasis (se asocian con más frecuenc ia a colecistitis aguda).

La ecografía es la técnica más uti lizada (aporta signos indirectos), sin

Jóvenes o niños, con larga esperanza de vida.

embargo, en casos atípicos la técnica más específica es la gammagrafía

Anemia hemolítica (anemia falciforme).

(HIDA); está indicada tras una ecografía no concluyente (MIR 16-17, 13-0G).

Cirugía bariátrica.

Ambas tienen una sensibilidad similar.

Pacientes inmunodeprimidos (trasplante hepático).

RECUERDA •

Posibilidad de presentar cambios neoplásicos:

En caso de sospecha de colec istitis aguda, la ecografía es la prueba de elección y será positiva si objetiva líquido perive sicular; engrosamiento de la pared y Murphy ecográfico +.

Pólipos, vesícula no funcionante. Vesícul a en porcelana o calcificación vesicu lar. En la actualid ad, el proced imiento quirúrgico de elección es la colecis,

Tratamiento quirúrgico

tectomía laparoscópica. Tiene una morbimortalidad casi nula cuando se realiza de forma electiva, obteniendo mejores resu ltados que ningún otro tratamiento.

La co lecistect omía, ya sea abierta o laparoscópica, es el trat amiento de elección en los casos de colecistitis aguda, sobre todo si existe peritonitis difusa o

La co lecistectomía laparoscópic a frente a la abierta present a:

empiema vesicular. Únicamente se planteará rea lizar tratam iento médico en

•

Menos mortalidad.

aquellos pacientes con alto riesgo qu irúrgico, duración del cuadro superior a

•

Menos complicac iones.

72 horas o ictericia.

•

Menos estancia hospitalaria (MIR 09, 10, 40).

•

Incorporación más rápida a la vid a laboral.

RECUERDA En los pacientes diagnosticados de colec istitis aguda, la colecistectomía temprana es el tratam iento de elección.

Cirugía de las complicaciones

En caso de que fracase el tratam iento médico o si la evolución es crítica, la

colecistostomía percutánea es una opción menos agresiva, que debe plan -

www.Booksmedicos06.com

de la colelitiasis

tearse para estabilizar al paciente (MIR 10-11, 36). Hay que tener en cuenta dos entidades poco f re cuentes de colec istitis que

Colecistitis aguda

precisan de intervención quirúrgica urgente: • Colecistitis enfisematosa por Clostridium. La vesícula se llena de aire. Se

La colec istitis aguda es el síndrome clínico caracterizado por la inflamación

•

de la pared ves icular que se man ifiesta por dolor abdominal en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Generalmente se debe a la presencia de

asocia a un componente séptico más fulminante. Colecistitis alitiásica. Es característica de pacientes críticos y grandes quem ados, o durante la administración de nutrición parenteral.

74

Tratamiento médico

El síndrome de Mirizzi es una fístula colecistocoledocal que se produce por la compresión extrínseca de la vía biliar por un cálculo enclavado en el infundí-

Consiste en aporte de líquidos intravenosos, analgésicos y el reposo diges-

bulo o el cístico. El tratamiento es la colec istectomía y coledocoplastia sobre

tivo. Dado que los microorganismos más frecuentes son los aerobios gram-

tubo de Kehr. Si esto no es posible, la derivación bilioentérica es la siguiente

negativos, los anaerobios y los aerobios grampositivos, debe administrarse

opción.

antibióticos de amplio espectro. Si se el ige el tratam iento méd ico de entrada,

Coledocolitiasis

se debe programar la colec istectomía electiva tras 8-12 semanas.

Fístulas colecístodigestivas y colecistobiliares IF;g"~ 81)

Los cálculos de co lédoco pueden cursar asintomáticos o producir cól ico biliar, icte r icia obstructiva, colangitis ascendente o pancreatitis. Otra comp licación menos común es la cirrosis bil iar secundaria. Ante un cuadro de colangitis o ictericia en un paciente colec istectomizado, hay que pensar siempre en coledocolitiasis residual.

RECUERDA La colangio -RM ofrece imágenes diagnósticas tan buenas como la CPRE, y aunque no es terapéutic a, se debe realizar cuando existan dudas del diagnóstico por ecografía.

Si el diagnóstico ecográfico es de certeza, la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) perm itirá extraer los cálcu los y realizar una esfinterotomía endoscópica. La colangiografía percutánea transhepática (CPTH) es una alternativa si fracasa la CPRE. Tipos de fístula s desde la vesícula Ante un paciente con co le litias is y coledocolitiasis, la opción más aceptada Se producen por decúbito de un gran cálcu lo o por la inflamación de una

es la realización de una CPRE preoperatoria y colecistect om ía posterior.

colec istitis aguda, se puede establecer una fístula con el duodeno o el colon. Es característica la presencia de aerobilia. Si asocia paso del cálculo al tubo

Si la CPRE no logra solucionar el problema, se debe realizar la extracción

d igestivo, puede provocar obstrucción por impactación del mismo en el duo-

de cálculos durante la colecistectomía, bien sea a través del císt ico, del

deno (síndrome de Bouveret) o en el íleon terminal (íleo biliar) (Figura 82). El

colédoco, o de forma excepcional, mediante una derivación b ilioenté-

tratamiento cons iste en la extracción del cálcu lo mediante una enterotomía,

rica.

salvo que sea posible empujarlo d istal mente. La cirugía definitiva se realizará semanas más tarde mediante colecistectomía y cierre del orificio fistu loso.

Vf~ bili~t

./ MIR 16-17, 13·DG ./ MIR 10-11, 36 ./ MIR 09-10, 40

::===:._______~

Vesícula biliar

__ _

Físt ula formada

Ideasclave ./ La ind icación de cirugía en la cole litiasis la proporciona la aparición de síntomas . ./ La co lecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para la cole litiasis.

www.Booksmedicos06.com

./ La co lecistitis aguda debe sospecharse ante un paciente con fiebre, leucocitosis y Murphy positivo . ./ La ecografía es la prueba que se indicará en primer lugar ante la sos~ pecha de colecistitis aguda. El tratam iento será habitualmente quirúrgico, aunque puede ser méd ico en función de las características del paciente y del tiempo de evolución del cuadro .

Ciego

./ La coledocolitiasis debe tratarse con CPRE, reservándose la cirugía para los casos en que ésta falle.

!leon dist~ 1

Patogenia del íleo biliar

7S

facebook : Booksmedicos06

1 O. Cirugía de la colelifiasis y sus complicaciones

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición

Casase Inieos Paciente varón de 74 años, diabético con mal control, acude a Urgencias

1) Se debe instaurar tratamiento médico V programar la realización de una colangiorresonancia para estud io de la ictericia. 2) No está indicado el tratamiento quirúrgico porque se trata de un paciente mayor y de alto riesgo. 3) Debe ser sometido a una colecistectom ía laparosc6pica o abierta, de urgencia. 4) La tríada de Charcot en este paciente orienta al diagnóstico de colangitis.

por dolor abdominal en hipocondrio derecho de 48 horas de evolución .

Además, refiere sensación distérmica V en la exploración destaca un Murphy positivo. En la analítica que usted solicita se objetiva elevación

de los parámetros inflamatorios así como una bilirrubina total de 1,3 . Se realiza ecografía abdominal que descarta dilatación de la vía biliar, y que confirma la presencia de litiasis. De las siguientes opciones, señale la más correcta:

www.Booksmedicos06.com

RC: 3

76

facebook : Booksmedicos06

CIRUGÍA GENERAL

facebook : Booksmedicos06

Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis

Es untema muy Pfl'luntldo. Es lIfl'{iso conocer ti mo~ de lo piHl(leatitis ogirlo glill'l' Yde sus complica(iooes. ~ualmffile es necesaoo cooocer las ind icaoones dedrugí.J. Con respecto ola panaeat~is UÓI1iG1, es ¡xx:o Il'i 1'V0nll' paroti MlR, no obstmll', conviene leffio.

vos, por lo que si la sospecha cl ínica de infección persiste, debe repetirse (MIR 12-13, 44; MIR 07-08, 16). Pancreatitis necrática infectada confirmada tras punción V cultivo con mala evolución clínica vIo hemodinámicamente inestable. Desbridam iento quirúrgico con necrosectomía, irrigación cerrada continua V la colocación de compresas dej ando la herida abierta, muchas veces asociado a cierre temporal (MIR 07..()8, 19), junto con tratam iento antibiótico (carbapenémicos) (Figura 83). Con intención de d isminu ir la mo rbimortalidad perioperatoria, cada vez se util izan más como primera med ida las técnicas mín imamente invasivas (d renaje laparoscópico, endoscópico transgástrico o percutáneo retroperitonea l).

Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda Es recomendable rev isar este tema en el Capítulo 28 de la Sección de Digestivo.

En las pancreatitis leves el tratamiento es meramente de soporte ycomprende dieta absoluta, aporte de líquidos intravenosos, oxigenoterapia y ana lgesia. El dolor desaparece en 2-4 días, y entonces se reinicia la alimentación. No está justificada la util ización de antibióticos si no hay evidencia de infección.

La colecistectomía es e l tratam iento definitivo de las pancreatitis litiásicas agudas. En las pancreatitis leves se recom ienda practicar la colecistectom ía tan pronto como el paciente se haya recuperado de la inflamación, preferentemente durante el ingreso hospital ario.

n aruu "ld6CI dt los

En las pancreatitis graves, o potencialmente graves (moderadas), el paciente debe ser ingresado en la UCI. El tratamiento de la pancreatitis aguda grave du rante las primeras fases de la enfermedad es únicamente médico, con e l objeto de mantener la estabi lidad hemodinámica V cardiovascu lar. El desarrol lo de la infección en la necros is pancreática es el principal determ inante de la morbimortalidad . Los pi lares del tratamiento son: Tratamiento del dolor. • • Nutrición, preferiblemente enteral. • Antibioterapia en casos seleccionados. CPRE en la pancreatitis aguda grave, si asocia colangitis o coledocolitiasis. • • Control de la presión intraabdominal (síndrome compartimental abdominal): Terapias no quirúrgicas. Aspiración del conten ido intestinal (sonda nasogástr ica vIo rectal); administración de procinéticos (metoclopramida); sedación, relajac ión Vdism inuc ión del tercer espacio con diuréticos vIo técnicas de reemplazo renal. Terapias quirúrgicas. Drenaje percutáneo vIo laparostomía temporal. Sólo se real izará necrosectomía de la reg ión pancreática si se confirma la existencia de infección.

www.Booksmedicos06.com

•

t plpl_s

l , ,,,do p.ri"t _ ..'

","'-

Necrosectomía y lavado continuo de la cavidad abdominal

RECUERDA Ante un paciente con necrosis infectada V fracaso orgán ico, la indicación actual es la necrosectomía, pero se debe comenzar con la técnica menos agresiva, Va sea drenaje radiológico o endoscópico. Si e l curso no es favorable, se recurr irá a la necrosectomía quirúrgica.

Tratamiento quirúrgico. la necrosis pancreática es la presencia de parénquima pancreático o grasa peripancreática no viables. la principal complicación de la necros is pancreática es la infección. Cuando existe sospecha de infección de la necrosis pancreática vIo de las colecciones peripancreáticas (fiebre, leucocitosis, elevación persistente de la PCR, presencia de fallo orgánico o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SIRS]) se debe rea lizar punción-aspiración con aguja fina (PAAF) V solicit ar un examen de Gram Vcultivo. Hasta un 10% serán falsos negati-

las indicaciones de tratamiento quirúrgico se resumen en la Tabla 37, y en la Figura 84 se puede observar e l algor itmo diagnóstico y terapéutico de la pancreatitis aguda grave.

77

Tabla 37

Características Tratamiento quinírgico El 85% se localizan en e l cuerpo y cola del páncreas, y sólo e l 15% en la cabeza. Presentan concentraciones altas de amilasa, y bajas de mucina y CEA

Indicaciones de PAAF

•

Fiebre

en la necrmis pancrl'ática

•

> 50% de necrosis

•

leucocitosis, elevadón de PCR (> 150) Fallo orgánico, SRIS

•

Necrosis pancreática infectada

Tratamiento Los pseudoquistes asintomáticos pueden tratarse de forma conservadora med iante vig ilancia, por tener un riesgo muy bajo de complicaciones. Se ha regis· trado la regres ión espontánea hasta en el 70% de los casos (MIR 08-09, 20-DG).

• Mala evolución clínica

Hemodinámicamenle inestable

•

• Síndrome compartimental

Necrosis pancreática no infectada

·

Sos~(ha de:

RECUERDA

Isquemia intestinal Perforadón de víscera hueca Obstrucción intestinal

El tratamiento invasivo está indicado sólo en los pacientes sintomáticos o cuando no es posible diferenc iarlo de una neoplasia quística, y deben haber transcurr ido a l menos 6 semanas desde e l episodio agudo de pancreatitis.

Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda grave

Si se decide una actuación terapéutica, se debe optar por una técn ica derivativa o de drenaje hacia el tubo digestivo, bien por vía endoscópica o qu irúrgica.

Trata miento panc reatni s agu da g rave en UCI

¡

¡

Buena resp uest a en UCI con Iratamiento m!!dlCo

M ala respuesta en UCI

y deSil t rollo de SRIS

¡ ~guir

En caso de compl icaciones, se actuará de forma urgente, según las características de las mismas: Se realizará drenaje percutáneo guiado por radiología en caso de sobre• infección y absceso, y posteriorme nte, tratam ie nto definitivo. Si hay hemorragia, se intentará la embolización y si frac asa, la cirugía. • Si existe rotura, se ha rá laparotomía urgente. •

¡ Te 11 las 72 horas

igual

f

+

Sin nenosis

Con necrosis

I

I

. Tratamiento de SRIS . Si PIA elevada

RECUERDA Cuando los pseudoquistes precisan cirugía, se rea liza drena je interno, reservando la resección para los loca lizados en la cola del páncreas.

· Si> 50% · peR t

¡

· Mantiene $RIS

Laparostomía

Punción necrosis

¡ ¡

¡

Estéril

Infectada

Tratamiento quirúrgico

I

de la pancreatitis crónica

Mala evoluciÓn cl ínica

I Necrosectomia '1 an tibiÓticos

Etiología, clínica y diagnóstico

Esquema diagnóstico y terapéutico de la pancreatitis aguda

La pancreatitis crón ica es un proceso inflamatorio crón ico del páncreas que conduce al desarrollo de lesiones fibróticas permanentes y a la pérd ida progresiva del parénquima exocrina y endocrino. Puede aparecer tras brotes repetidos de pancreatitis aguda o como consecuencia de daño crón ico. No se conoce con certeza la fis iopatología del trastorno. Se piensa que se debe a la precipitación de proteínas en los duetos o bien a daño directo del alcoho l sobre el páncreas.

Complicaciones de la pancreatitis aguda Se rem ite a l lector a l Capítulo 28 de la Sección de Digestivo.

Tratamiento quirúrgico del pseudoquiste

www.Booksmedicos06.com

El pseudoquiste es la complicación más habitua l de la pancreatitis aguda, si bien su causa más fre cuente es la pancreatitis crónica.

La causa más frecuente es e l alcoholismo crónico; menos hab ituales son las hered itarias, autoinmunitarias, trop ica les, obstructivas o el hiperparatiroid ismo. Un 25% son idiopáticas.

La mayoría de los pseudoquistes se deben a una disrupción del dueto pancreático, bien sea por el proceso inflamatorio de la pancreatitis, tanto aguda como crónica, como por un traumatismo.

Para la ampliación y desarrollo de estos apartados se rem ite al lector al Capítulo 29 de la Sección de Digestivo.

RECUERDA

Tratamiento quirúrgico

A diferencia de las colecciones pancreáticas, los pseudo-

quistes suelen presentar comunicación con el ducto pancreático.

El tratam ie nto de la pancreatitis crón ica es básicamente médico. Para su est udio, se remite al lector a l Capítulo 29 de la Sección de Digestivo.

78

facebook : Booksmedicos06

CIRUGÍA GENERAL

11 . Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis

Las principales indicaciones de tratamiento qu irúrgico son las siguientes: • Dolor persistente e incontrolable con mórficos, frecuentemente rela cionado con mal drenaje del conducto de Wirsung (por obstrucción o estenosis). Es la indicación más común. • Ictericia obstructiva. • Imposibilidad para descartar un cáncer subyacente. • Complicaciones.

queo o neurólisis de l plexo ce líaco por ecoendoscopia y esplenectomía toracoscópica. Tabla 38

Té01icas

IndicadonM

Derivativas

Puestow (pancreaticoyeyunostomía lateral)

Dilatación del conducto pancreático

Resectivas

• Pancreate SS años Antecedentes familiares de cáncer de páncreas Historia familiar de panaeatitis crónica Sínd romes de cáncer familiar (ova rio, mama) Poliposis adenomatosa fami liar, síndrome de Peutz-Jeghe rs

Factores de riesgo para desarrollar cáncer de páncreas

Clínica En estadios precoces suelen ser asintomáticos. El signo más frecuente y precoz es la pérdida de peso. El síntoma más habitual es dolor epigástrico sordo, constante, con irradiación a dorso, que se acentúa en supino y mejora a l flex ionar el tronco hac ia adelante. Los carcinomas de cabeza de páncreas presentan la tríada clásica de pérdida de peso, dolor abdominal e ictericia (MIR 08-09, Si MIR 08-09, 142) faltando est a última en los de cuerpo y cola. En la exploración, los pacientes pueden presentar una vesícula palpable (signo de Courvoisier-Terrier positivo), signo que no existe en la colecistitis ni en la peritonitis. Puede aparecertromboflebitis migratoria recurrente (signo de Trousseau).

Carcinoma en cabeza de páncreas (flecha negra) que contacta con el eje mesoportal (flecha blanca) (MIR 15-16, 4)

La obstrucción de la vena esplénica por el tumor puede producir esplenomegalia e hipertensión porta l selectiva con var ices gástricas y esofágicas (M IR 16-17, 3).

El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma (MIR 13-14, SS) duc·

Diagnóstico

tal (75-90%). Produce extensión local a las estructuras vecinas y metástasis a ganglios linfáticos e hígado. La mayoría tiene metást asis al d iagnóstico.

•

La etiología se desconoce, pero existe estrecha relación con e l tabaquismo,

www.Booksmedicos06.com

la pancreatitis crón ica y e l síndrome de Peutz-Jeghers. Se han descrito otros •

factores de riesgo como la diabetes mel litus y colecistectomía previa, pero su importancia está aún por aclarar. La Tabla 41 resume los factores de riesgo para el desarro llo de cáncer de páncreas.

•

RECUERDA El tu mor periamp ular más frec ue nte es el adenocarcinoma d uctal de cabeza de páncreas.

• •

84

TC con contraste. Diagnostica la masa y hace e l estudio de extensión. Es la prueba de elección porque precisa el nivel de obstrucción as í como la re lación con las estructuras anatómicas cruciales y la presencia de metástasis ganglionares V hepáticas. Ecografía endoscópica. Permite obtener un diagnóstico histológico, que resulta importante si es necesario in iciar tratamiento sistémico. CPRE. Test sensible pero poco específico. Se utiliza por su capacidad para real izar una biopsia V pal iar la ictericia. Permite diferenciarlo de la pancreatitis crón ica focal. Otras pruebas de imagen (CPRM) pueden rea lizar e l diagnóstico sin la morbimorta lidad de la CPRE. Marcadores tumorales (sobre todo CA 19-9). Colangiopancreatorresonancia (CPRM).

facebook : Booksmedicos06

Tumores del páncreas exocrina

13. Tumores del pánc reas exocrino

Tratamiento

VMS Y VP < 180° con t rombosi s venosa. VMS y VP > 180°.

La resecabilidad tumo ral se valora med iante TC helicoidal con contraste (Tabla 42). Tabla 42 Ouodenoyeyunostomia te rminolatera l

• Afectación locorregional metastásica por vía portal: Metástasis hepáticas - Metástasis ganglionares macroscópicas - Carcinomatosis peritoneal • Invasión vascular: Arterial: afectaciónde aorta, arteria mesentérica su~rio r (AMS), tronco celíaco (Te) yarteria hepática (AH) Venosa: contacto del tumor con la vena porta (VP) o la vena mesénterica superior (VMS) > 1g¡¡o, o < 180· siasocia trombosis • Enfermedad extrahepática

Coledocoyeyunostomfa terminolateral

Pan(reatoyeyunostomia terminotermina l

Criterios de irresecabilidad (MIR 13-14, 1)

Duodenopancreatectomia cefalica (operación de Whipple) con preservación pilórica

En función de estos crit erios, se distinguen tres grupos de pacientes:

1.

Tabla 43

Tumores resecables (no necesitan confirmación hist ológica aunque se

Témica : rese«i6n de cabeza del p.áncreas junto al duodenoy reconrtru«i6n con asa de yeyuno. Tres anastomosis

suele obtener para planear la estra tegia oncológica). Suponen el 10-20%. En estos casos, la cirugía es potencialmente curativa, pud iéndose realizar: Duodenopancreatectomía cefálica (MIR 13-14, 2) (operación de

1. Pancreatoyeyu nostom íal pa ncreatog astrostom ía 2. Hepaticoyeyunal 3. Gastroyeyunal en "Y. de Rouxo en omega (con o sin pie de asa)

Wh ipple). Es el t ra tamiento de elección para t umores de la cabeza del páncreas, ampulomas y tumo re s periampu lares . Presentan una elevad a morbil idad (físt ula pancreática, hemorragia) (Figura 92

La preservación pilórica evita el reflujo biliar y mejora la nutrición del paciente, pero produce un retraso en el vaciamiento gástricojunto (on un menor margen de resl'tción

y Tabla 43). Pancreatectomía total. En carcinomas multicéntricos. Deja importantes secuelas metabólicas.

Intervención de Whipple

Pancreatectomía distal. En tumores de cuerpo y cola (incluyen la esplenectom ía). La afectación de los vasos esplénicos no contrain -

3.

Tumores irresecables. El tra tamiento es paliativo (gene ra lment e con

d ica la resección. Tratamiento adyuvante. Aunque e)(iste poca evidencia para reco-

confirmación hist o lógica de la afect ación metastásica) . Las opcion es

mendar su uso, se uti liza la quimiote rapi a ± radioterapi a en t odos

Quimioterapia con gemcitabina o gemcit abina asocia d a a erlotinib (inhibidor de la activida d de la tirosina -cinasa de los HER i ).

de tratamiento están dar son:

los pacientes sometidos a resección curativa .

Procedimientos que alivian el dolor (p. ej., b lo queo celíaco o

RECUERDA

intrapleural), quimiorrad iación, y apoyo terapéutico. Tratamiento de la obstrucción bil iar y d igestiva:

La infi ltración arterial y la presencia de ganglios positivos a d istancia se considera enfermedad no resecable.

,

Son de elección como trat amiento palia ti vo de la ictericia la co locación percutánea radiológica o endo scópica de prótesis

2.

,

Tumores borderline. Son aquel los tumores que se conside ran no rese-

bilia res (M IR 10-11, 37). Cirugía paliativa: se empleará cuando no se pueda paliar de

cables pero que, por est ar al límit e, se les admin istra neoadyuvancia

fo rma con servadora y se espere u na supervivencia acep-

con la intención de obtener una buena respuesta y poderse o perar. Se

ta b le.

incluye en este gru po los pacientes con infi ltración vascular de: AMSyTC< 180°.

A modo de resumen, la Figura 93 muestra el esquema del tratamiento del

AH (no TC, no afect ación de la bifurcación).

cáncer de páncreas (M IR 15-16, 66).

Cán(er de páncreas

www.Booksmedicos06.com

¡

¡

¡

Tls NO MO:

Tumores reseca bies n

-] NO MO:

Duodenopimcreatee deberl conocer, sobre todo en cuanto al riesgo de infección y profilaxis quirúrg ica. Dentro de las complicaciones [IOSquirúrg icas SI' delx'nsalx'r identificaren fu nción de la cmnúlogía. De la cicatrización es converüente conoceralgunos aspectos sobre las nuevas terapias [IiIra favorfferla, y sobre injertos, [lIJes ha sido objeto de pregunta MIR.

Riesgo de infección. Profilaxis quirúrgica

Complicaciones posoperatorias

La profil axi s antib iótica trata de prevenir la infección del sitio quirúrgico: herida (donde ha demostrado mayor efectividad) y cavidades. Se inicia en la inducción anestésica (MIR 08· 09, 121), Y genera lmente se realiza con una

Riesgo quirúrgico

dosis, pero si se precisa repetir dosis (pérdida hemática > 1.500 mi, cirugía larga ... ) norma lmente se admin istran dentro de las primeras 24 horas. Habi-

Se entiende por riesgo anestésico-qu irúrgico la posibilidad de desarrollar

tualmente se usa la vía pa renteral, pero en el caso de cirugía digestiva se

comp licaciones graves o muerte en el periodo perioperatorio. Se determina

puede utilizar la vía ora l, prescribiendo antibióticos que no se absorben en el

mediante una valoración preoperatoria por parte del anestesista; además,

tubo digestivo. El uso de antibióticos profi lácticos sistémicos preoperatorios

esta valoración es decisiva para descubrir una enfermedad coex istente que

está indicado en cirugía limpia-contaminada y contamin ad a (Tabla 53). En la

retrase o contraindique la operación (MIR 08-09, 133).

cirugía sucia se pre scriben antibióticos, pero no como profilaxis, sino como tratamiento.

Aparte de las características personales de cada paciente que le confieren un riesgo qu irúrg ico (reflejado en la clasificación ASA, Tabla 52), las característi-

Tabla S3

cas de la intervención t ambién suponen un r iesgo en sí.

ClaSl' I

Paciente saludable

ClaSl' 11

Paciente (on enfermedad sistémica leve, controlada yno incapacitan!e

ClaSl' 111

Paciente (on enfermedad sistémica grave, pero no incapadtante

ClaSl' IV

Paciente con enfermedad sistémica grave e incapadtante, que constituye además amenaza constante para la vida, yque no siempre se puede corregir por medio de la drugía

ClaSl'V

Suda

• No contacto con tubo respiratorio, digestivo ni genitourinario • No traumático

No profilaxis

Se abre tubo digestivo, respiratorio o genitourinario de forma controlada, sin salidade material

Sí profilaxis

Salida de contenido del tubo digestivo, dl\Jgía biliar con bilis infectada; cirugía genitourinaria con orina infectada

Sí profilaxis

Salida de pus o heces

Tratamiento antibiótico

Clasificación de las cirugías en función del grado de contaminación

Enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con osin tratamiento quirúrgico

La cirugía del intestino delgado distal y colon, así como de estructuras

Sistema de clasificación que utiliza la American Saciety ai Anesthesialagists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia en los distintos estados del paciente

próximas que pued an impl icar la apertura de los mismos (vej iga, próstata), requieren, en muchos casos, una preparación mecán ica del intestino que lo " li mpie" por comp leto. Aunque es una práctica muy extendida, no siempre

El riesgo quirúrgico está relacionado con los siguientes factores: •

www.Booksmedicos06.com

• •

ha demostrado mejorar los resultados.

Tipo de cirugía. Siendo mayor en las cirugías toracoabdominales, torácicas, abdomen superior y cranea les.

Fiebre operatoria

Indicación. Duración de la cirugía. Cirugías más largas presentan mayor alteración

Se trata de una comp licación común en el periodo posoperatorio. Sus causas

de la homeostasis.

pueden ser infecciosas o no infecciosas.

•

Urgencia que implica la ausencia de preparación pre quirúrgica.

•

Edad: Edad avanzada por presentar enfermedades asociadas.

El momento de apar ición de la fiebre, en re lación con la operación, ayuda a enfocar el d iagnóstico (Figura 108).

En recién nacidos y lactantes, pues presentan lim itada toleranc ia Típicamente, un absceso intraabdominal o la fuga de una anastomosis gas-

card iopulmonar.

trointestina l se manifiesta con fiebre recurrente en agujas, a partir del 5." d ía •

posoperatorio, al igua l que la infección de la herida quirúrgica.

Hallazgos en la historia clínica V pruebas complementarias.

lOS

Cronología bacteriana de la infección de la herida Inl(lo de la fiebre

¡

¡

¡

¡

•

Primeras 24 h

24-72 h

Pasados 3 d ías

•

A los 4· 6 días posoperatorios: los más frecuentes, estafilococos.

•

Más de 7 días posoperatorios: bacilos gramnegat ivos y otros anae -

109A y Figura 109B]), Clostridium (gangrena gaseosa).

Intraoperatoria

o posoperatorio inmediato

¡

Infección preoperatoria Reacción

transfusional . Manejo

¡

¡

¡

Atelectasia, infección -herida por anaerobios o estrepto(O(Oieado de primera el/'{ciónen muchas oca>iooes, ~ SI' debe (ooocercómo SI' realiza el procedimiento, (u~ lldo est~ indicado ~ qué ventajas 3¡x¡rta. Puerto único, NOTES~ robótica (omplementanesta té(niGl.

Tabla 70

Benefidos de la laparoS(opia

Laparoscopia

• • • •

Menor ag resión quirúrgica Menor reacción inflamatoria Menor inmunodepresión perioperatoria Amplia visió n del campo quirúrgico (mejor que en cirugía abierta, sobre lodo para pacientes obesos) • Menor do lor posoperatorio (menos atelectasia por ventilación superficial antiálgica) • Menor neo paralItico y, en general, menos complicaciones posoperatorias • Menor morbilidad asociada a la herida quirúrgica (seroma, infección, eventración, evisceración) • Menos adherencias intraabdominales • Rápida recuperación (menor estancia hospitalaria) • Mayor satisfacción estética Ventajas del abordaje laparoscópico

La laparoscopia es el abordaje alternativo a la cirugía abierta (laparotomía) en el abdomen (Figura 134). Este abordaje ha revolucion ad o la ciru -

gía, habiéndose demostrado sus ventajas en numerosas patologías. Sin embargo, no se debe olvidar que la laparoscopia no es una técnica qu irú rgica en sí misma, sino un método de abordaje quirúrgico menos invaSIVO.

Tabla 71

DesnntaJas de la laparoscopla • • • •

Necesidad de te