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• Ali Medina

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CONTENIDO PARA ELABORAR LA FICHA TECNICA SOCIO AMBIENTAL (FITSA) PARA PUENTE MODULAR Y PARA SERVICIOS DE CONSERVACIÓN PERIÓDICA

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROYECTO, ACTIVIDAD Y/O SERVICIO Titular del Proyecto:

Número de RUC:

Nombre del proyecto: Código Único de Inversiones: Monto de inversión: 2. ELABORACIÓN DE LA FITSA*

Tiempo de Ejecución:

☐ Persona Natural NOMBRES Y APELLIDOS

ESPECIALISTA (Indicar especialista ambiental y social)

NÚMERO DE COLEGIATURA (VIGENTE)

☐ Consultora Ambiental con Registro en SENACE Número de Registro Representante Legal (*) LA FITSA podrá incorporar en su relación otros profesionales que participaron en la elaboración del proyecto.

3. UBICACIÓN DEL PROYECTO, ACTIVIDAD Y/O SERVICIO Departamento: Provincia: Distrito: De requerirse áreas auxiliares se deberá indicar número, tipo y su ubicación georreferenciada (En coordenadas UTM y WGS 84) Se superpone a un Área Natural Protegida, a una Zona de Amortiguamiento o a un Área de Conservación Regional: ☐ Sí ☐ No ¿Cuál es?_____________________________________________________________

Ubicación

Progresiva

Altitud (msnm)

Longitud (m/Km)

Coordenadas UTM WGS84 (Zona) Inicio

Región/Provincia/ Distrito

Fin

En caso de ser afirmativo, adjuntar el pronunciamiento del Ministerio del Ambiente (MINAM) sobre la pertinencia de la aplicación de la FITSA1, incluyendo la opinión de compatibilidad emitida por el Servicio Nacional de Áreas Naturales Protegidas (SERNANP)

4. ÁREA DE INFLUENCIA DEL PROYECTO, ACTIVIDAD Y/O SERVICIO Superficie del Área de Influencia Directa (AID): ______________ ☐ m2 ☐ Has Principales criterios para definir el AID: ☐ Ubicación de áreas auxiliares ☐ zonas vulnerables ☐ perímetro geográfico ☐ servidumbre ☐ Otro: _____________________

5. IDENTIFICACIÓN DE IMPACTOS Y MEDIDAS AMBIENTALES Nota: Se deberá incluir según corresponda, los impactos y las medidas para las áreas auxiliares. 1

Artículo 11.2 RPAST D.S. 008-2019-MTC

6. PRESUPUESTO DE IMPLEMENTACIÓN Indicar el presupuesto estimado para la implementación de las medidas preventivas, mitigantes o correctivas. Medidas de prevención, Componente Medios de control y/o Etapa Actividades ambiental y/o Impactos verificación del mitigación/ social cumplimiento Frecuencia de la medida Agua, aire, Oficios, actas, suelo, flora, Medida Actividad 1 Impacto 1 fotografías, fauna, 1/Frecuencia reportes, etc. Etapa población, etc preliminar Agua, aire, Oficios, actas, suelo, flora, Medida Actividad 2 Impacto 2 fotografías, reportes, fauna, 2/Frecuencia etc. población, etc Agua, aire, Oficios, actas, suelo, flora, Medida Actividad 1 Impacto 1 fotografías, fauna, 1/Frecuencia reportes, etc. Construcción y población, etc cierre Agua, aire, Oficios, actas, suelo, flora, Medida Actividad 2 Impacto 2 fotografías, fauna, 2/Frecuencia reportes, etc. población, etc Agua, aire, Oficios, actas, suelo, flora, Medida Actividad 1 Impacto 1 fotografías, fauna, 1/Frecuencia reportes, etc. Operación y población, etc mantenimiento Agua, aire, Oficios, actas, suelo, flora, Medida Actividad 2 Impacto 2 fotografías, reportes, fauna, 2/Frecuencia etc. población, etc

7. ANEXOS Plano de la infraestructura, mapas temáticos, panel fotográfico. El que suscribe declara y da fe de que toda la información descrita en la presente FITSA se ajusta a la verdad y me sujeto a la aplicación de las normas respecto a la veracidad de la información: Titular del proyecto/ actividad o servicio Nombre del Titular y/o representante legal: DNI: Dirección del Titular: Teléfono: Correo electrónico: Firma:

_________________________________ Titular y/o Representante Legal

_______________ El presente documento tiene carácter de Declaración Jurada, por lo que el titular y/o representante legal, responsable de su llenado, se acogen a la presunción de veracidad amparada en el artículo 12 del Reglamento de Protección Ambiental para el Sector Transportes; y lo dispuesto en el artículo 51 del TUO de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General. En caso de comprobarse que la información consignada en el presente documento no corresponda a la verdad de los hechos, el titular y/o representante legal será sujeto a las acciones administrativas, penales y/o judiciales que correspondan