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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA DE PIEZAS DENTARIAS RTETENIDAS Hospital General “Pablo Arturo Suárez”

CÓDIGO: HPAS-CMF-001

VERSIÓN N°: 1

ELABORACIÓN REVISIÓN VIGENCIA

PÁGINA:1 / 3

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ODONTECTOMIA DE PIEZAS DENTARIAS RETENIDAS Y REMANENTES RADICULARES

ELABORADO: REVISADO : VALIDADO: APROBADO:

NOMBRE Dr. Eduardo Ramos

CARGO SERVICIO Coordinador del Maxilofacial Servicio Subdirector de Dr. Patricio Toapanta Areas Quirurgicas P Regino Dr. Responsable GC GC Rodríguez Dr. Carlos Ruilova Director Médico Dirección Asistencial

FECHA 12/07/2017 12/07/2017 12/07/2017

FIRMA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ODONTECTOMIA DE TERCEROS MOLARES RETENIDOS U REMANENTES RADICULARES DEL HOSPITAL GENERAL PABLO ARTURO SUAREZ - SERVICIO DE CIRUGIA MAXILOFACIAL Número de Historia Clínica Fecha

Cédula de Ciudadanía Hora

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria

NOMBRES

Hospitalización

EDAD

Emergencia

Tipo y nombre del procedimiento recomendado: Odontectomía de piezas dentarias retenidos ¿En qué consiste?

Consiste en la extracción de las muelas del juicio , dientes retenidos que se encuentran en el interior del hueso maxilares confirmado su diagnóstico con radiografía panorámica. ¿Cómo se realiza? Bajo estabilidad hemodinámica, análisis de exámenes generales dentro de parámetros de normalidad, desinfección del área quirúrgica con soluciones para este propósito se procede: Anestesia local, incisión angular aproximadamente 1 y ½ cm de longitud, eliminación del hueso alrededor de la corona, división de la corona y raíz, extracción dental y cierre de la herida con hilo de sutura.

Duración de la Intervención: Aproximadamente 60 minutos. Beneficios del procedimiento: Que disminuya o se resuelva la sintomatología Riesgos frecuentes: infección, Inflamación, hemorrágica, perdida de Sensibilidad temporal por relación directa de la pieza dentaria con el nervio dentario Riesgos poco frecuentes y graves: Las complicaciones se presentan en menos del 0.5%. Lo riesgos incluyen reacción alérgica al anestésico, infecciones severas con compromiso de la vía aérea. Alternativas al Procedimiento: No existen otras alternativas menos invasivas para lograr una recuperación adecuada del paciente. Descripción al manejo posterior al procedimiento: El paciente requiere reposo relativo en domicilio por 72 horas, dieta licuada especial hipercalórico e hiperproteica. Para evitar la formación de equimosis (morados) deberá aplicar hielo en lapsos menores de 10 minutos en las 8 horas posteriores al procedimiento. De presentar dolor local podrá tomar analgésicos antinflamatorios como ibuprofeno 400 mgs c/6horas vía oral, antibióticos y enjuagues con solución antiséptica y bactericida. Consecuencias posibles si no se realiza el procedimiento: Infecciones severas, neuralgias, quistes y tumores.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha Hora He facilitado la información completa que conozco sobre los antecedentes personales y familiares de mi estado de salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; s e me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar lo que he necesitado consultar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

Nombre del Paciente

Nombre de Profesional que realiza el procedimiento

Firma del Paciente

Firma y Código del profesional de salud que realiza el procedimiento.

Si el paciente no está en capacidad de firma el consentimiento informado:

Nombre Representante Legal

Firma delRepresentante Legal

Parentesco

Cédula de Ciudadanía

NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: No autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto, asumo la responsabilidad sobre mi salud y deslindo de responsabilidades futuras de cualquier índole al servicio de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.

Nombre del Paciente

Firma del Paciente

Si el paciente no está en capacidad de firmar el consentimiento informado:

Nombre Representante Legal Parentesco

Firma del Representante Legal Cédula de ciudadanía

Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite.

Nombre completo del testigo

Cédula de Ciudadanía

Firma del Testigo

REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Revoco el consentimiento realizado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy por finalizado en esta fecha . Asumo la responsabilidad sobre mi salud y deslindo de responsabilidades futuras de cualquier índole al servicio de salud y al profesional sanitario que me atiende.

Nombre del Paciente

Firma del Paciente

Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:

Nombre Representante Legal

Firma del Representante Legal