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• Natalia Omegah Matiz

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TEST DE O ‘SULLIVAN, TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA Y CURVA GLUCEMIA

Sogamoso, _______

de __________________ de 20_____

Dando respuesta a la orden de su médico se la hará la siguiente prueba. (Marque la prueba con una X) 1. 2. 3.

Cribaje Diabetes Gestacional (Test de O ‘Sullivan). ________. Test de Tolerancia Oral a la glucosa (TTOG). _______. Diagnóstico de Diabetes Gestacional: Curva Glucemia. ______.

Explicación de la Prueba: La prueba consiste en una extracción sanguínea en ayunas para la determinación de glucosa, después tiene que ingerir o tomar una cantidad de glucosa determinada y posteriormente se le realizarán otras extracciones de sangre: 1. 2. 3.

Cribaje Diabetes Gestacional (Test de O’ Sullivan): 50 gr de glucosa y extracción a los 60 minutos. Test de Tolerancia Oral a la glucosa (TTOG): 75 gr de glucosa y extracción a los 120 minutos. Diagnóstico de Diabetes Gestacional: Curva Glucemia: 100 gr de glucosa y extracción a los 60,120 y 180 minutos.

Recomendaciones: El paciente debe traer le resultado de una glicemia reciente. El paciente deberá permanecer en reposo (sala de espera) y sin fumar durante la realización de la prueba. Se ha de realizar en ayunas y a primera hora de la mañana. 7.00 A.M. Contraindicaciones: La prueba puede provocar algún efecto adverso como: náuseas, mareos, malestar general, vómitos, muerte. El paciente debe avisar al personal del laboratorio si aparece alguna otra sintomatología. Por las punciones repetidas para la extracción de la sangre se pueden formar hematomas (morados en la piel).

DECLARO que entiendo la necesidad de la prueba propuesta y que he tenido la ocasión de formular todas las preguntas que he creído convenientes en relación a dicha prueba y estoy satisfecho/a de la información recibida sobre la prueba. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para la realización de dicha prueba:

FIRMA DEL PACIENTE: _____________________________________________________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________________________________________________ # De Documento O HUELLA: __________________________________________________________________________

FIRMA DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE: ________________________________________________ NOMBRE DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE: _____________________________________________ # De Documento. O HUELLA: __________________________________________________________________________ RELACIÓN CON EL PACIENTE: ______________________________________________________________________

FIRMA DEL MÉDICO O PROFESIONAL DE LA SALUD: __________________________________________________ NOMBRE DEL PROFESIONAL: _______________________________________________________________________ CC: ________________________________________________ El paciente no puede firmar por: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

Servimos con calidad y calidez pesando en su salud.