• Author / Uploaded
• elzorro_81208

• Categories
• Abdomen
• Intestino grueso
• Medicina
• Medicina CLINICA
• Enfermedades y trastornos

Citation preview

Complicaciones de la hernias abdominales David Enrique Lobo

1

Complicaciones de hernias abdominales externas Definicion: hernia es la protrusión de un órgano a través de la cavidad de la pared abdominal que la contiene. Hernia se deriva de una palabra griega que significa vástago. Maniobra de taxis: es la manipulación necesaria para reducir una víscera que está contenida en lo que es la hernia. Anatomía de las hernias: • Anillo herniario: es por donde sale el contenido de las hernias. • Saco: es el que contiene la hernia. • Contenido: es la hernia propiamente dicha, este no solo puede ser intestino; por ejemplo tenemos la hernia epigástrica que lo que sale no es intestino sino que es mesenterio, otra es la hernia de Littre que es el divertículo de Meckel, la hernia de Richter que es un peñiscamiento del antimesenterio, la hernia de Anmian que su contenido es el apéndice.

Clasificación Según su etiología: 1. Congénitas: están relacionadas por la permeabilidad del conducto inguinal y por este se escrotalizan, están se observan el pacientes pediátricos y adolescentes. 2. Adquiridas: estas se observan en personas que están sometidas a mucho esfuerzo, estas se adquieren por aumento de la presión intraabdominal. 3. Posoperatorias: esta puede protuir por donde se introdujo la instrumentación. 4. Traumática: es por golpes o cualquier laceración que afecte la pared abdominal. Según su localización: 1. Externas: pueden ser anteriores como las hernias indirectas y directas y las posteriores que son las hernias lumbares y las demás hernias. 2. Intraparietales: están entre las capas del abdomen y son didicil de diagnosticar por lo tanto se necesita realizar un buen examen físico y se pueden confundir con lipomas o divertículos. 3. Internas: son hernias que no se ven pero que con la sintomatología las podemos diagnosticar, por ejemplo las hernias diafragmáticas. Según sus características semiológicas: 1. Reductibles: que vuelven a su lugar por medio de la maniobra de taxis. 2. Irreductibles: esta no regresa con la maniobra de taxis. 3. Encarcelada 4. Estrangulada Según su incidencia: 1. Hernia inguinal: son muy comunes son del 80 al 90%, es más frecuente en varones.

Complicaciones de la hernias abdominales David Enrique Lobo

2

2. Hernia femural: del 2 al 5%, más frecuente en mujeres. 3. Hernia umbilical 4. Hernia incisional: 1.5% , son las personas que no guardan dieta luego de una cirugía, también en infecciones del sitio quirúrgico que infectan la fascia, otra forma es que el cirujano al momento de cerrar la fascia la machaque con una hemostática muy presionada, también en un paciente penetrado con salida de material fecal a la cavidad abdominal. 5. Hernia epigástrica: 1%, también se puede herniar perfectamente lo que es el intestino ya que este se puede introducir por cualquier defecto que exista en la pared abdominal, no precisamente será la grasa preperitoneal o peritoneo. Ubicación de las hernias: 1. Epigástrica 2. Umbilical 3. Paraumbilical 4. Triangulo de Spiguel 5. Femural 6. Inguinal En muchos textos la hernia femoral se describe como inguinal, pero van a hacer esa salvedad que las hernias femorales son parte de las inguinales…… comprenden eso es porque están en la misma zona. A que se le llama una hernia femoral?..... Como la diferenciamos de una hernia inguinal pura?...... si sale por abajo del ligamento inguinal es femoral. Quien divide anatómicamente esos dos tipos de hernias es el Ligamento Inguinal y si la hace por arriba de este ligamento es una inguinal pura y estas a su vez se dividen en directas e indirectas. Entonces la hernia inguinal indirecta es una hernia congénita, la otra es adquirida. Clínicamente como las vamos a diferenciar?..... si la hernia se escrotaliza es indirecta, ahora bien como haremos para diferenciarlas si la hernia está en la pared abdominal?.... bueno entonces se introduce el dedo en el Canal Inguinal y si la masa golpea el pulpejo del dedo es directa y si golpea la punta del dedo es una hernia indirecta. Les voy a decir una cosa diferenciar una hernia directa de una indirecta para cuestiones quirúrgicas no es muy importante porque la reparación es igual, lo que sí es bueno es para orientarse, también recuerden que con la evolución del ser humano cuando nosotros nos erguimos el peso de todo el abdomen, tóraxy cabeza va a dar a la región inguinal esa es una de las explicaciones de porque existen las hernias inguinales, hay debilidad en esta región y por eso de producen y si aun a eso le agregamos el levantamiento de objetos pesados. Hay una hernia que se llama hernia en Pantalón que es una combinación de una directa e indirecta. Con respecto al contenido no solo se puede herniar epiplón e intestino, también lo puede hacer el colon sigmoides, porque va a ser difícil que se encuentre como contenido herniario al colon ascendente y descendente?.... es porque esos están fijos son prácticamente retroperitoneales, también se puede encontrar colon transverso porque este en algunos individuos es bien redundante y puede hasta volvularse, rota en su propio eje en mesocolon y provocar una obstrucción en Asa Ciega, el ciego porque no está fijo, el

Complicaciones de la hernias abdominales David Enrique Lobo

3

apéndice y a ese se le llama Anmian. Obviamente lo que más frecuentemente se hernia es el Epiplón Mayor. Hernias Posteriores: 1. Lumbar 2. Isquiática La hernia discal o del núcleo pulposo es totalmente diferente a este tipo de hernias está en si es en la mera columna. Factores que contribuyen al desarrollo de las hernias 1. Envejecimiento 2. Obesidad 3. Prostatismo, es porque el paciente hace maniobras de Valsalva, con solo el crecimiento de la próstata hace que se obstruya la uretra prostática por lo tanto el individuo va a tener que hacer un esfuerzo extra por vaciar la vejiga entonces esto crea un aumento de la presión intraabdominal mas el debilitamiento de la pared mayor es el riesgo de provocar una hernia 4. Enfermedad colonica, igual al prostatismo ya que el paciente por su estreñimiento crónico todos los días hará maniobras de Valsalva. 5. Embarazo 6. Desnutrición 7. Alteraciones en el metabolismo del colágeno. Sintomatología • Paciente se da cuenta hasta que se le indica. • Tienen un crecimiento lento hasta que ya se vuelven irreducibles o se deforman. • Si son sintomáticas estas aumentan al pasar el día y disminuyen al final de este. • Dolor aumenta con la posición de bipedestación, con la marcha y esfuerzos. • Síntomas dependen del contenido del saco y de presión que se ejerce sobre los tejidos vecinos. Diagnostico ✔ Anamnesis ✔ Examen físico con el paciente de pie. ✔ USG, TAC, RM son las que no se detectan al examen físico. Complicaciones Generales: 1. Encarcelamiento: se vuelve irreductible, puede haber rubicundez en la piel y edema en el tejido, puede ser dolorosa al tacto y no con lleva a obstrucción o isquemia. 2. Atascamiento u oclusión: es sinónimo de obstrucción intestinal, esta no compromete la irrigación sanguínea de la víscera encarcelada. Que sucede en el momento que hay encarcelamiento o atascamiento?..... ocurre un proceso de inflamación que agranda el contenido, el anillo puede inflamarse o no, lo que pasa con el anillo es que se fibrosa, pierde su capacidad elástica de agrandarse. Lo que si ocurre es que hay un edema

Complicaciones de la hernias abdominales David Enrique Lobo

4

del contenido o sea que lo que se agranda es la pared del intestino, pero a veces tenemos epiplón este también se edematiza y ya no es reducible…….. fisiopatologicamente lo que se bloquea el inicio es el retorno venoso, entonces los capilares se obstruyen, luego al final en último caso se va a bloquear el riego arterial y provoca isquemia. 3. Estrangulamiento: se interrumpe el flujo vascular y como consecuencia habrá una isquemia del tejido herniario y ocurre con frecuencia en hernias de anillo angosto. Esto nos provocara una necrosis, luego una gangrena y conlleva a perforación. En el territorio que se hernio hay una estasis venosa, esto provoca una colección tisular pasiva la cual produce un shock séptico que va a la gangrena, al final todo termina en una peritonitis. Como clínica: aumento brusco de lo que esta herniado, se pone tenso y muy doloroso, provocando taquicardia, shock, íleo mecánico, dolor abdominal difuso, ondas peristálticas aumentadas, nauseas, vómitos y temperatura aumentada. La hernia de Richter es la pared del antimesentario la que se hernia del intestino, es más frecuente a nivel crural y representa del 5-7% de las hernias de pared externa, unilateral siendo mas frecuente en el lado derecho y evoluciona lentamente. Cuálserá la clínica de esta?..... tomando en cuenta su fisiopatología esta hernia tendrá oclusión intestinal?.... lo que esta herniado es una porción del intestino, no es todo el intestino completo, la parte de ese extremo libre del intestino es la que esta herniada, la luz no está obstruida totalmente por eso hay paso de contenido intestinal a la región distal; por lo general no tiene obstrucción intestinal por ende lo que puede estar presente es una diarrea porque se estimulan las fibras nerviosas para aumentar el peristaltismo. Porque se produce más frecuente en la región crural?... porque una hernia de Richter no nos dice anatómicamente donde se encuentra pero perfectamente una hernia femoral es una hernia de Richter, así como una inguinal o una umbilical puede ser una de Richter….. y en la región crural el orificio es bien pequeño por eso es más frecuente en ese sitio. Otra cosa antes de que se me olvide es que cuando ustedes detecten una hernia femoral a ese paciente hay que operarlo de inmediato, es una Emergencia porque el riesgo de estrangularse es mayor por lo tanto no hay que hacerle maniobras de Taxis. La mortalidad de esta es que como son muy pequeñas es difícil de detectarla y se complican en el posoperatorio. Diagnostico ✔ Buena anamnesis; preguntar sobre la evolución de la masa, la reductibilidad. ✔ Examen físico, es el mejor medio para comprobar la presencia de la misma. Lo importante es detectar si una hernia esta complicada o no…. Entonces ustedes tienen que determinar si la hernia esta estrangulada o no. Las maniobras de Taxis sirve para evitar el estrangulamiento y demorar las cirugía. Tratamiento

Complicaciones de la hernias abdominales David Enrique Lobo

5

✔ Hernioplastia, con prótesis. ✔ Herniorrafia (hernia recurrente después de una operación abierta, hernias bilaterales); contraindicaciones: infecciones, coagulopatias, operaciones previas, hernia escrotalizada, ascitis, enfermedades médicas graves. ✔ Técnica laparoscopica Cuando colocar malla?... en la actualidad la conducta es colocar malla a todos porque con el uso de estas las recidivas son menores. Poe lo general se usaba mallas en aquellas en las que el defecto era enorme, hay contraindicaciones para usar mallas por ejemplo en riesgo de rechazo, en riesgo de infección (pacientes con obstrucción intestinal y que la hernia este estrangulada, paciente con colostomía. Complicaciones Quirúrgicas: 1. Peritonitis Aguda Difusa 2. Absceso Local 3. Fistula Enterocutánea, causada por el drenaje de una absceso. Complicaciones Posoperatorias 1. Lesión Vascular de vasos del retroperitoneo. 2. Lesión Visceral, más que todo una peritonitis o una sepsis 3. Obstrucción Intestinal 4. Retención urinaria Otro órgano que se puede herniar es la vejiga, esto es cuando son bien flácidas, en las hernias en pantalón se encuentran por un lado la vejiga y por otro el intestino delgado.