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• Esteban David Baeza Vergara

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Resumen Clasificación de las disfonías

La voz se define como el sonido audible producido por un acto mecánico que tiene lugar en la glotis debido al paso del aire a través de las cuerdas vocales. La voz nace del soplo pulmonar que se transforma en sonido en la laringe y se articula en fonemas y palabras en nuestras cavidades resonanciales supraglóticas y de esta forma, se convierte en el soporte físico de la comunicación y característico de la personalidad. Como en cualquier función humana, la voz puede padecer alteraciones y su patología, la disfonía, debe ser estudiada y tratada para devolver al paciente la confianza y normalidad vocal deseada. Es así como, la disfonía se traduce como un trastorno momentáneo o duradero de la función vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno. También se puede entender por la alteración de uno o varios parámetros de la voz o como la afectación de la emisión vocal que impide la producción natural de la voz. Existen numerosos intentos por clasificar las disfonías, lo cual es indicativo de la carencia de criterios unánimes para llevar a cabo la misma. Por esta razón veremos principalmente la clasificación etiológica de las disfonías: 1. Disfonías de base funcional: corresponden a las alteraciones de la voz producidas por una mala función vocal donde nos encontramos con unas cuerdas vocales íntegras anatómicamente pero deficientes funcionalmente. Se generan a partir del uso incorrecto y/o abuso de la voz, por lo que constituyen el mayor porcentaje de las disfonías. 2. Disfonías de base orgánica: son aquellas generadas por una lesión en cuerdas vocales o en alguna parte de los sistemas intervinientes en la producción vocal, no relacionada con el uso de la voz. La lesión tiende a generar secundariamente un cambio en la función en forma compensatoria. Se clasifican en disfonías orgánicas sin alteraciones estructurales y con alteraciones estructurales. 3. Disfonías psiquiátricas: se refiere a cuadros de disfonía en el contexto de síntomas o signos evidentes de una alteración psiquiátrica, ya sea diagnosticada o no, y corresponden a un grupo de pacientes bien definido. Generalmente esta clasificación se incluye dentro de las funcionales.

Disfonías de base funcional Behlau & Pontes (1995) mencionan que las disfonías funcionales poseen tres mecanismos causales: uso vocal incorrecto, inadaptaciones vocales y alteraciones psicoemocionales. Dividimos este grupo en. a) Disfonías Sin alteración laríngea Disfonía Hiperfuncional: Según nieto (2001) el término “hiperfunción” se utilizó por primera vez en 1943, en un artículo titulado “hiperfunción, hipofunción e higiene vocal”. Allí se definía la hiperfunción como una fonación tensa o hiperaducción tensa de las cuerdas Internos Fonoaudiología 2015: Esteban Baeza - Luz Navarrete - Francisco Olea Tutora: Flga. Susan Vyhmeister Nanning

vocales. La mayoría (o casi todas) de las disfonías que llegan a consulta poseen un componente de hiperfunción. Boone (1989) cita a Froeschels como el que introdujo el término en 1952 refiriéndose al trastorno de voz en el que se utiliza un monto excesivo de esfuerzo muscular en sitios equivocados. Generalmente la voz tiene un sonido agudo, como un graznido, de garganta y es percibida como desagradable y estridente. Los pacientes manifiestan tener irritada la garganta y tener ataques de tos seca que lo obligan a interrumpir el diálogo. Se aumenta el volumen y también la altura media. En la mañana la calidad es todavía buena, pero va empeorando a lo largo del día. El cuerpo se contrae, los músculos y las venas del cuello se vuelven visibles; la respiración se bloquea y hacia el final de la frase se jadea. La disfonía hiperfuncional afecta a las personas impulsivas, exuberantes y abiertas. Disfonía Hipofuncional: En el caso de la hipofunción laríngea (Nieto, 2001) se puede hablar de fonastenia, presbifonia y atrofia de las cuerdas. La aproximación cordal se efectúa en forma laxa, con poco tiempo de contacto cordal, siendo la voz empobrecida, sin proyección, aireada y velada (Behlau & Pontes, 1995). Indica una tensión insuficiente de la musculatura de las cuerdas vocales. La voz suena aireada, cavernosa, baja y a menudo monótona. El paciente no es capaz de hablar a voz más alta y prueba fatiga muy fácilmente cuando habla y canta. La voz “no llega” y tiene poca proyección. A menudo la molestia es evidente en la mañana y en la noche, mientras se manifiesta con menor intensidad en el transcurso del día. Fatiga Vocal: corresponde al cansancio vocal producido por el uso prolongado de la voz. Generalmente es definida en forma clínica por sus síntomas: Aumento del esfuerzo vocal, molestia al producir voz, ronquera, voz soplada, garganta apretada, tensión en la zona superior del cuerpo, garganta seca, odinofonía (dolor al fonar) y temblor en la voz. Voz de bandas: Trastorno de voz producido por el contacto de las bandas ventriculares, en lugar de los repliegues vocales para la fonación. Se puede producir en 2 situaciones: por sustitución o usurpación. La voz de bandas posee un tono grave, modula poco y es relativamente monótona, con un timbre áspero y su intensidad es limitada. En ocasiones se acompaña de sensación de cuerpo extraño que amerita aclaramiento constante. Puberfonía (Retardo de la muda vocal): corresponde a la incapacidad de eliminar la voz de tono agudo de la pubertad y sustituirla por la voz de tono más grave de la postpubertad. Generalmente se produce por factores psicosociales, trastornos endocrinos o auditivos. Los síntomas generados son: tono agudo con calidad soplada y ronca, quiebres tonales, cambios en la fonación al gritar o toser y desplazamientos visibles de la laringe. Psicógenas: Es la alteración de la voz producida por un trastorno psicológico o psiquiátrico. Encontramos los trastornos conversivos y facticios. b) Disfonías Con alteración laríngea Nódulos: Los nódulos de cuerdas vocales son lesiones de pequeño tamaño, coloración variable, sonrosada o blanquecina, dependiendo del momento evolutivo, que se localizan Internos Fonoaudiología 2015: Esteban Baeza - Luz Navarrete - Francisco Olea Tutora: Flga. Susan Vyhmeister Nanning

en la parte central de la porción vibratoria de las cuerdas vocales, zona donde el impacto entre las cuerdas es mayor5. Los nódulos se caracterizan por presentarse en ambas cuerdas vocales de forma simétrica. Clínicamente los nódulos producen disfonía, molestias faríngeas y fatiga vocal. Pólipos; Los pólipos son una patología frecuente en los hombres. Como es unilateral y ricamente vascularizada, puede confundirse con neoplasias vasculares. Su etiología no es muy clara, pero se observa en personas que abusan de su voz. Hay dos tipos de pólipos: 1) pólipos sésiles o de base ancha, que pueden abarcar extensiones variadas de los pliegues vocales y 2) pólipos pedunculados, en los cuales la masa está sujeta al pliegue vocal por un apéndice en forma de pedúnculo. Los pólipos presentan disminución de su rango tonal (tono bajo) y ronquera crónica. En el caso de pólipos pedunculados, se observan disturbios vocales intermitentes; la voz se rompe bruscamente porque el pólipo cae entre las cuerdas vocales. Algunos presentan diplofonía, y en menos casos, disnea. Edema de Reinke: El edema de Reinke, corresponde al aumento de volumen y de consistencia del compartimiento subepitelial, existiendo por lo tanto una transformación edematosa del corion de la cuerda vocal, que involucra el espacio de Reinke, deformando la cara superior y el borde libre del repliegue vocal. Los factores de riesgo para desarrollar esta patología son el tabaquismo, el abuso vocal y el reflujo faringo-laríngeo, pudiéndose observar también en el hipotiroidismo. disfonía intermitente, el tono es grave, el timbre apagado, opaco, sordo y ronco, existiendo fatiga vocal e intensidad disminuida en la voz proyectada y hablada, el tiempo de fonación esta disminuido, tos y sensación de cuerpo extraño ameritando aclaramiento constante. Laringitis crónica; La laringitis crónica se asocia con uno o más irritantes, los cuales a lo largo del tiempo llevan a inflamación persistente de las cuerdas vocales. Dentro de estos irritantes podemos mencionar toxinas inhaladas (vapores químicos laborales), reflujo faringolaríngeo, sinusitis crónica con descarga posterior, consumo crónico de alcohol, humo del tabaco.

Disfonías de base orgánica Se clasifican en: a) Disfonías Sin alteraciones estructurales Disfonía espasmódica: es una distonía focal, de acción, de causa neurológica que afecta a la musculatura laríngea, se caracteriza por espasmos de la voz que impiden el flujo vocal regular. Se describen dos tipos principales de disfonía espasmódica: el tipo aductor, asociado a la hiperadducción irregular de las cuerdas vocales y el tipo abductor, resultado de la abducción intermitente e inapropiada de las cuerdas vocal. La disfonía espasmódica de tipo aductor es la más común de las distonías laríngeas. Se manifiesta con episodios incontrolados de voz entrecortada, disfonía y aumento del esfuerzo fonatoria. Las disfonías espasmódicas de tipo abductor son menos frecuentes. Internos Fonoaudiología 2015: Esteban Baeza - Luz Navarrete - Francisco Olea Tutora: Flga. Susan Vyhmeister Nanning

Se distingue por la presencia de un habla interrumpida por episodios de voz susurrada, soplada y de baja intensidad. Parálisis Vocal: corresponde a la falta de movilidad de una o las dos cuerdas vocales, lo cual es consecuencia de algún tipo de injuria sobre el nervio que inerva la musculatura intrínseca (nervio vago: rama palatofaringeo, rama laríngeo superior, rama laríngeo recurrente). Esta falta de movilidad de la cuerda vocal hace imposible la aproximación competente de ambas cuerdas vocales, generando como cuadro clínico una disfonía marcada acompañada de episodios aspirativos. b) Disfonías Con alteraciones estructurales Sulcus vocalis: una hendidura a lo largo del borde libre de la cuerda vocal, que puede ser uni o bilateral. El sulcus se debe a un origen adquirido, dado por abuso vocal, irritación e inflamación crónica de los tejidos subepiteliales. Los síntomas que se describen son: ronquera, quiebres vocales, fatiga vocal, voz soplada, aumento esfuerzo vocal para la proyección de la voz. Se describen tres tipos de sulcus, según el grado de compromiso cordal: Sulcus Tipo I Fisiológico. Sulcus Tipo II Vergeture y Sulcus Tipo III o saco. Papiloma laríngeo: Tumor benigno localizado en laringe manifestado como masas ramificadas y pediculadas o sésiles con una superficie fina lobulada que se pueden presentar en forma única o múltiples y su crecimiento puede originar obstrucción de la vía aérea. Clínicamente se manifiesta por disfonía, afonía (caso de una lesión extensa) y disnea. Ulcera de contacto: Es una ulceración de la mucosa de la cuerda vocal que se encuentra a la altura de su tercio posterior, es decir en su parte cartilaginosa. Clínicamente la voz no está muy alterada, pero la fonación provoca dolores. La úlcera de contacto está relacionada con un comportamiento de agresividad, de gran irritación y estrés. Granuloma de contacto: Es una lesión inflamatoria crónica localizada en el tercio posterior de la cuerda vocal, específicamente en la zona de la apófisis vocal del aritenoides. Sus causas pueden ser: uso inadecuado y abuso de la voz, intubación endotraqueal y reflujo faringolaringeo Los síntomas más frecuentes son: disfonía, voz soplada, sensación de cuerpo extraño, tos, carraspera. Alteraciones estructurales mínimas: Son serie de variaciones anatómicas mínimas o pequeñas malformaciones que se encuentran sólo a nivel de las cuerdas vocales, sin otra alteración morfológica asociada. Estas se clasifican como; • Asimetrías glóticas • Desproporciones glóticas • Alteraciones de la cubierta de la cuerda vocal: Quistes submucosos, Disgenesias vasculares, Puentes de mucosa, Microdiafragmas laríngeos.

Estas clasificaciones no incluyen todas las posibilidades etiológicas ni abarcan la totalidad de los tipos de disfonías, pero intentan orientar acerca de las posibles causas de una disfonía, los signos y síntomas acompañantes y la gravedad del proceso. Internos Fonoaudiología 2015: Esteban Baeza - Luz Navarrete - Francisco Olea Tutora: Flga. Susan Vyhmeister Nanning

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