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INTRODUCCIÓN A LA INFORMÁTICA MÉDICA Bioing. Pedro Escobar UNCPBA

Penetración de TI en entornos sanitarios

 El término informática médica data de la segunda mitad de los años 70s y se tomo de la expresión francesa informatique médicale

¿Qué es informática médica?

OBSERVACIÓN

1.

Observación: anamnesis, bioseñales, resonancia magnética, etc.

2.

Diagnóstico: “knowledge base”

3.

Tratamiento: análisis de decisiones, interacción medicamento-medicamento, monitoreo

datos

información

PACIENTE

DECISIÓN

terapia

diagnóstico

PLANEAMIENTO

Procesamiento de la información

Estado

General

Investigación científica

Atención médica

Procesamiento de datos

1

Observación

Medición

Recolección de datos del paciente

Entrada de datos

2

Razonamiento

Teoría

Diagnóstico

Procesamiento de datos

3

Acción

Experimento

Tratamiento

Generación de salidas

Procesamiento de la información

NIVEL

SOCIEDAD

ATENCIÓN MÉDICA

1

Utilización de Internet

Comunicación atención médica

2

Compra de boletos de avión

Registros hospitalarios

3

Fotografías satelitales

Imágenes diagnósticas

4

Procesos de control

Monitoreo de pacientes

5

Diseño asistidos de computo

Planeación de radioterapia

6

Modelos de flujo de tráfico

Modelos de circulación sanguínea

Procesamiento de la información

Niveles de participación de la informática vs. dependencia humana

INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO

dependencia humana

TERAPIA Y CONTROL

DIAGNÓSTICO Y TOMA DE DECISIONES

PROCESAMIENTO Y AUTOMATIZACIÓN

ALMACENAMIENTO Y RECUPERACIÓN DE DATOS

COMUNICACIÓN Y TELEMETRÍA

Alcances de la informática en salud

Nivel 1: Comunicaciones y telemetría  Comunicaciones: Adquisición y transmisión de datos. Procesos de codificación y decodificación para estandarizar y encriptar datos.  Telemetría: visualización de signos biológicos, redes locales, telemedicina, imágenes radiológicas e Internet

Alcances de la informática en salud

Nivel 2: Almacenaje y recuperación de datos e imágenes en BD y PACS

Alcances de la informática en salud

Nivel 2: Almacenaje y recuperación  Sistemas de información hospitalarios: RIS, HIS, LIS, CIS, HCE (historia clínica electrónica), bases de datos online, (MEDLINE, CIE, etc).

Alcances de la informática en salud

Nivel 3: Procesamiento y automatización  Aplicaciones inteligentes: automatización del laboratorio, procesamiento de bio-señales, planes de radioterapia, segmentación de imágenes, sistemas de detección temprana de patologías, SATDs, etc.  Aquí es donde la mayoría del procesamiento puede hacerse sin mucha interacción humana

Alcances de la informática en salud

Alcances de la informática en salud

Nivel 4: Diagnóstico y toma de decisiones  Modelos de reconocimiento: Conocimiento y experiencia, calidad y confiabilidad de datos  Los métodos en este nivel están relacionados con patrones de reconocimiento y técnicas de razonamiento heurística  Ejemplos: Interpretación automática de ECGs, modelos de farmacocinéticas, detección de tumores, seguimiento de lesiones, etc.

Alcances de la informática en salud

AMPLITUD

TRAZADO

NIVEL DE BASE

TIEMPO MORFOLOGÍA

Alcances de la informática en salud

Alcances de la informática en salud

Alcances de la informática en salud

Alcances de la informática en salud

Alcances de la informática en salud

Alcances de la informática en salud

Alcances de la informática en salud

Alcances de la informática en salud

Nivel 5: Tratamiento y Control  El objetivo final de todo procesamiento de información el alcanzar resultados concretos que lleven a tomar acciones.  Ejemplos en la práctica médica: sistemas de control de balance de fluidos en la UCI (algoritmos), retroalimentación inmediata (modelos de farmacocinética), radioterapia, registros automatizados de pacientes, marcapaso a demanda, etc.

Alcances de la informática en salud

Alcances de la informática en salud

Alcances de la informática en salud

Alcances de la informática en salud

Alcances de la informática en salud

Video 1

Video 2

Video 3

•

En 2 de cada 3 pacientes en promedio el clínico tiene necesidad de consultar información

•

Aproximadamente el clínico tiene necesidad de consultar información médica relacionada con sus pacientes 10 veces en un día

•

Es indispensable contar con acceso rápido y seguro a información médica previa del paciente

Necesidad de información médica

– GENERAR HERRAMIENTAS DE GESTION DE LA INFORMACION MEDICA UTILES PARA LA PRACTICA CLINICA – QUE PUEDAN SER INTEGRADAS EN UN ENTORNO INFORMATIZADO – CAPACES DE APORTAR SOLUCIONES PARA LA TOMA DE DECISIONES – QUE EL CLINICO LAS ENCUENTRE COMODAS A LA HORA DE TRABJAR

ÁREAS DE INTERES ESTRATEGICO: hipertensión, diabetes, cáncer, bioingeniería, nanomedicina, epidemiología, salud pública, procesamiento de imágenes, telemedicina, etc.

Algunas claves para diseño de aplicaciones de IM

HIS: Sistema de Información hospitalaria RIS: Sistema de Información Radiológica LIS: Sistema de Información de Laboratorio PACS: Sistema de Comunicación y Almacenamiento de Imágenes

Después aparecen otros según necesidades asociadas: CIS: Sistema de información cardiológica QUIS: Sistema de información de quirófanos SIE: Sistema de información de estadísticas SIAP: Sistema de información de atención primaria

Sistemas de información hospitalarios

Datos que se generan: •

El paciente es el disparador.

Datos demográficos Datos de obras sociales Datos familiares Datos médicos diagnósticos (imágenes, laboratorio, etc) Datos terapéuticos (drogas, días de internación, etc) Datos de facturación (asociados a los datos anteriores)

Sistemas de información hospitalarios

Base de conocimiento sobre pacientes • • • • • •

Edad Sexo Peso Historia de alergias Enfermedades Medicamentos que consume

Sistemas de información hospitalarios

Base de conocimiento sobre Productos Medicinales • • • • • •

Productos Farmacéuticos Presentación Dosificación Precio Cobertura Laboratorio

Base de conocimiento sobre Monodrogas o Principios Activos • • • •

• • •

Nombre de genérico Sinónimo Clasificación farmacológica Rango de dosis recomendada – Pediátrica – Insuficiencia Renal – Insuficiencia Hepática Severa – Embarazo – Lactancia – Cirrosis Indicaciones Contraindicaciones Interacciones

Sistemas de información hospitalarios

•

Con el objeto de brindar alarmas al médico sobre la dosificación, hay que generar base de conocimiento en los siguientes dominios: – – – – – – –

Limite terapéutico-Tóxico Indicaciones Rangos Terapéuticos particulares Vías de administración Unidades de dosificación Universos Farmacocinéticos Estudios de seguimientos

Sistemas de información hospitalarios

¿A quién pertenecen los datos generados? ¿Al paciente? ¿Al médico? ¿A la institución? ALGUNAS IDEAS PARA UNA RESPUESTA: Un paciente cuando acude a un hospital recibe atención por parte de varios médicos. Un paciente puede atenderse en distintos centros de salud locales, en hospitales distintos del país, o incluso de diferentes países. Un paciente puede comprar sus medicamentos donde quiera.

Sistemas de información hospitalarios

LA DIGITALIZACIÓN EN EL SECTOR PÚBLICO DE SALUD Hay grandes necesidades de generar, almacenar y distribuir la información de manera rápida, fiable y segura. En general, no hay una planificación adecuada del proceso, donde la informatización completa se alcance en forma progresiva ajustándose a la dinámica del hospital, al presupuesto económico y trascendiendo a los factores políticos, para no fracasar en la implementación. Se tiende a trabajar con estándares vigentes. El manejo de la información hoy es un insumo fundamental en la práctica médica y en la gestión de salud. La tecnología de procesamiento de la información y las habilidades para el manejo de la misma son fortalezas que posicionan a las instituciones a la vanguardia y le permiten mejorar sus servicios, ofreciendo una calidad superior en la provisión de salud. Los intentos por implementar sistemas informáticos normalmente se convierten en problemas de dimensiones crecientes, ya que las expectativas iniciales se van diluyendo a medida que aparecen dificultades imprevisibles (costos de la “modernidad”).

Panorama digital en salud

Desarrollo reciente (a partir de los ’50) “Gastar en salud” no significa tener una “política de salud” (demanda una asignación de recursos que de no ser planificada adecuadamente, será poco eficiente y requerirá gastos adicionales para cumplimentar cualquier proceso de innovación) Ausencia de políticas claras y estudiadas los procesos de digitalización surgen de iniciativas que no logran trascender a las gestiones y que terminan diluyéndose, junto con las inversiones, o en el mejor de los casos, implementando sólo una mínima parte de todo lo planificado. El sector público intenta copiar las experiencias exitosas del sector privado. Falta de líderes en proyectos de digitalización en el sistema público de salud. ¿Debería? ser el ministerio de salud quien realice una evaluación completa de costos, beneficios y tiempos, para luego transferir pautas y cronogramas para una implementación controlada y eficaz en los hospitales del sistema público. Iniciativas aisladas Muchas veces la decisión de comenzar con un proceso de digitalización no nace de un análisis de ventajas, beneficios, y costos sino de una iniciativa personal, medianamente consensuada, de quien toma decisiones en el equipo de gestión hospitalaria.

Políticas sanitarias

Los costos para dar el paso inicial hacia la digitalización no son despreciables: – adquirir el software y hardware de digitalización, – inversión importante en infraestructura de redes y computadoras. – costos relacionados con una profunda capacitación del personal: • Motivación muy dispar frente al tema. • Cambios de hábitos y rutinas en el personal normalmente acarrea inseguridad, resistencia al cambio, desprecio inicial por las nuevas tecnologías • Requiere de un tiempo de aceptación variable. El tiempo que demoraremos en la implementación.

Consideraciones sobre costos y dificultades

Hay que considerar tres escenarios diferentes: Un sistema No Integrado Las aplicaciones responden a las necesidades de un departamento o servicio concreto, sin prever relaciones con sistemas existentes ni venideros. Trae beneficios a corto plazo pero también una serie de problemas como duplicidad de tareas, datos irreconciliables que no pueden ser explotados por el resto del sistema, etc. dando lugar a un sistema con baja fiabilidad sobre los datos obtenidos. Un sistema Totalmente Integrado Las aplicaciones cubren todas las actividades desarrolladas. Aparecen problemas como la dificultad para la gestión, el diseño eficiente de una base de datos, la alta inversión en recursos informáticos para su implementación; la capacitación y compromiso masivo del personal y un conocimiento profundo del sistema para poder operarlo y mantenerlo. Un sistema Parcialmente Integrado con un grado realista de integración acorde a la dimensión institucional, cuyas ventajas son un consumo menor de recursos, una mayor facilidad de implementación, depuración y seguimiento, una inversión menor en recursos y además, más sólido ante fallos o carencias.

Escenarios posibles

POLÍTICA

DEFINE…

seguridad lógica de la información

la seguridad lógica mediante diferentes niveles de usuario para el acceso a la información

seguridad física de la información

la adecuación física del hardware en el cual funcionará el sistema de información, (por ejemplo, el local en donde se ubicarán el/los servidores)

Integridad de la información

la generación de copias de seguridad de toda la información generada, para evitar pérdidas ante siniestros de origen físico e informático.

Arquitectura y administración informática

la adecuación para obtener compatibilidad con los nuevos requerimientos de conectividad, define dónde ubicar el centro de informática, para minimizar gastos de tendido de red y del mantenimiento correspondiente.

Uso de estándares

la compatibilidad en el intercambio de información entre servicios e instituciones de similares características.

Formación de recursos humanos

la actualización de las capacidades de manejo informático por parte del personal que utilizará el sistema de información.

Adaptación y flexibilidad

el desarrollo informático ajustado al análisis de los procesos institucionales dentro del hospital, para definir si el software se debe adaptar al hospital o si el hospital se debe adaptar al software o alguna posición intermedia entre ambas situaciones.

Políticas sobre seguridad de los datos

NIVEL

BENEFICIOS

DESVENTAJAS

INVERSIÓN

Visualización de imágenes, Stand-alone, dificultades de conectividad reporte y consulta desde con RIS, sin HCE, sin posibilidades de Tabla 2. Comparativa los Tabla 2. Comparativa los niveles niveles de de digitalización. digitalización. estación de trabajo, gestióndedeni minería sobre los datos, ingreso almacenamiento, comunicación e manual de datos con posibilidad de interfaces con modalidades y errores y pacientes duplicados. sistemas de información de la institución

< 250 K U$S

RIS

Gestión de pacientes y turnos del servicio de radiodiagnóstico, control de duplicidad, de insumos, de mantenimiento de equipos, minería de datos, estadísticas y ayuda a la toma de decisiones.

Alta inversión, interfase con HCE y HIS, necesidad de un administrador del sistema RIS/PACS, alto nivel de capacitación para el personal afectado, inversión importante (10-20%) en renovación del parque informático para adaptar el servicio.

< 380 K U$S

HIS

Integración de datos de los demás servicios hospitalarios: consultorios, quirófanos, laboratorios, etc, Control total de la información en salud, HCE, amplias herramientas para una administración más eficiente, mejor gestión, estadísticas y soporte a la toma de decisiones.

Alto esfuerzo en capacitación con compromiso total del hospital, necesidad de jerarquías de acceso, necesidad de un equipo de administración del sistema informático de salud, robustez y confiabilidad de la solución, alta inversión en renovación del parque informático para adaptarse a los requerimientos de la solución.

< 500 U$S

PACS

Niveles de inversión

La incorporación de un PACS no es sencilla a pesar de que constituye el primer nivel de complejidad en el proceso de digitalización. Un PACS consta básicamente de cinco módulos:  Módulo de digitalización de Imágenes Radiológicas.  Módulo de Impresión.  Módulo de Sistema de Almacenamiento y Comunicación de Imágenes (PACS).  Módulo de distribución de Imágenes (Web).  Módulo de exportación de estudios (CD/DVD)

Nivel 1 - PACS

 MÓDULO DE DIGITALIZACIÓN DE IMÁGENES RADIOLÓGICAS - Tecnología de digitalización de las imágenes radiológicas: - CR (Computerized Radiology): digitalización indirecta mediante un scanner de carga individual o múltiple que lee placas de fósforo fotoestimulable insertas en chasis. - DR (Digital Radiology): un receptor de imagen (FPD: flat panel detector o CCD: charged coupled device) que entrega la información totalmente digitalizada, sin nada adicional. ¿Cuál elegir? Optar por CR o por DR es una decisión sustentada en conocer el volumen diario de estudios del servicio y el monto a invertir, pues ambas tecnologías difieren sustancialmente en velocidad y costos. CR es la tecnología más accesible pero los tiempos entre estudios son sensiblemente distintos respecto de DR. Cuanto menor es el tiempo entre estudios, mayor es la productividad del servicio. Otros items que no deben descuidarse: - Placas de fósforo fotoestimulable de alto rendimiento, con una vida útil superior a 30.000 disparos, o 2 años si lo medimos en tiempo, en función de la rotación que tiene el uso de las placas en la dinámica del servicio. - Tecnologías para la identificación unívoca de estudio e imagen y evitar la duplicidad de estudios (RFID, código de barras, etc).

Nivel 1 - PACS

 MÓDULO DE IMPRESIÓN Las impresoras varían ampliamente en costos según incluyan capacidades de impresión para mamografía, ya que estas imágenes requieren dimensiones y resoluciones (505 dpi (FDA)) especiales, diferentes de las imágenes radiológicas convencionales de tamaños estándares. Hay láseres y térmicas. Actualmente existe una nueva tendencia a imprimir en papel, y no en placa seca, ya que la relación de costos aproximados entre ambas tecnologías es de 1:10, respectivamente.

Nivel 1 - PACS



MÓDULO DE PACS

Contempla al software y hardware del sistema de comunicación y almacenamiento de imágenes médicas y los datos asociados. 1.

Estación de trabajo, donde el técnico realizará la carga de datos de paciente, previsualización y ajustes sobre la imagen, para luego enviarla DICOM a almacenamiento.

2.

Estación de diagnóstico, donde el especialista recupera la imagen del servidor, la visualiza la imagen en un monitor de grado médico especial, la postprocesa con algoritmos (MIP, MPR, reconstrucción 3D, anotaciones, mediciones, etc) para favorecer un diagnóstico más preciso, luego almacena e imprime si es necesario.

3.

Estaciones de revisión, en los servicios que requieren estas imágenes (RX, TC. RM, Guardia, Pediatría, UTI) equipados con computadoras y monitores de buena calidad.

4.

Red digital de datos, dedicada de alta velocidad.

5.

Servidor de imágenes: -

Con dimensionamiento adecuado en función del tamaño y cantidad de imágenes que se generan en la institución, factores que varían según la modalidad de imagen médica considerada, el volumen de trabajo del servicio, ubicado en un lugar específico, con protecciones físicas, eléctricas y condiciones operativas especificadas por normas.

Nivel 1 - PACS

Tipo

Matriz de píxeles

Bits/píxel

Tamaño Imagen (MB)

Imágenes Por Examen

Tamaño estudio (MB)

Tórax

3500x4300

16

28,7

2

57

Columna

2400x3000

16

13,7

1

14

Mano

1800x2400

16

8,2

2

16

Mamografía

3600x4800

16

33

4

132

Tomografía

512x512

16

0.5

400

200

Resonancia

512x512

16

0.5

500

250

Ecografía

512x512

8

0.3

20

5

Eco-doppler

512x512

24

0.8

12

9

Medicina Nuclear

128x128

24

< 0,1

30

1

Modalidad

Radiología

Nivel 1 - PACS

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

Nivel 1 - PACS

RADIOGRAFÍAS

Nivel 1 - PACS

RADIOGRAFÍAS

Nivel 1 - PACS

ANGIO-RESONANCIA

RESONANCIA MAGNÉTICA

Nivel 1 - PACS

FUSIÓN DE IMÁGENES

Nivel 1 - PACS

MEDICINA NUCLEAR

Nivel 1 - PACS

MAMOGRAFÍAS

Nivel 1 - PACS

GAMMA-KNIFE

Nivel 1 - PACS

CYBER-KNIFE

Nivel 1 - PACS

Peso de las imágenes  Mayor espacio de almacenamiento  mayor tiempo para su transmisión por la red  Métodos de compresión (lossy o lossless) Plazo de almacenamiento de los estudios  Dos tendencias: - on-line: guarda los estudios más recientes, típicamente los últimos 6 meses, sin compresión y con un medio de almacenamiento de alta velocidad. - Near-line: almacena en un medio de menor velocidad, todos los estudios con o sin compresión, por un período de tiempo a determinar según criterios relacionados con disposiciones legales, costumbres de la institución, volúmenes de trabajo de los servicios de imágenes y proyecciones de crecimiento en la demanda. Tecnologías de protección y redundancia de la información almacenada (RAID X). Capacidad total a almacenar (terabytes)  determina en parte el costo del servidor. No debe sobredimensionarse inicialmente, debido a la rápida renovación tecnológica.

Nivel 1 - PACS

 MÓDULO DE DISTRIBUCIÓN DE IMÁGENES (WEB)

Debe permitir visualizar y acceder a las imágenes multimodales DICOM e información disponible en el PACS, desde cualquier servicio del Hospital, la consulta de un médico, o desde cualquier lugar con acceso a una conexión estándar de Internet. Las estaciones de revisión deben contar con un software con herramientas elementales para procesamiento de la imagen, tales como stretching, ventaneo, umbralización, sustracciones, etc. También pueden contar con un sistema de seguridad para manipulación de datos privados confidenciales (clasificados) que cumpla normativa HIPAA y Class C2. El acceso a las imágenes se hace a través de un navegador (browser), con sistema operativo y conexión estándar de red, por lo que debe especificarse en detalle los requisitos de navegador y sistema operativo para que el acceso vía web sea rápido, confiable y seguro.

Nivel 1 - PACS

 MÓDULO DE EXPORTACIÓN DE ESTUDIOS Consiste en una estación de grabado de CD/DVD, con capacidad de generación de uno o varios CD’s autoejecutables con imágenes de uno o más estudios por paciente o múltiples pacientes. Los CD´s deben contar con una aplicación de visualización de imágenes incluida, sin requerir de instalación de aplicaciones específicas por parte del paciente. Dos puntos de importancia vital: 1. Debemos asegurarnos de respetar un único formato de Patient_ID para evitar la duplicidad y la pérdida de estudios en el PACS. 2. Necesitamos que nuestro PACS tenga conectividad con un RIS (Radiology Information System) a través de alguna interfase compatible entre ambos sistemas para poder transicionar a un segundo nivel de integración de la información.

Nivel 1 - PACS

El RIS es el software para la gestión y control integral de turnos, información de pacientes y estudios que se realizan en el servicio de diagnóstico por imágenes. Un RIS presenta ventajas porque: • • • • • • •

disminuye el error por introducción manual de datos previene la realización de procedimientos incorrectos y detecta complicaciones y alergias reduce los tiempos para el paciente evita la identificación errónea de pacientes mejora la productividad del servicio y aumenta la rentabilidad reduce costos operacionales y tiempos de implementación permite planificar el mantenimiento de equipos y la compra de insumos.

Dinamiza el servicio mediante la organización de los turnos, ya que mantiene información sobre el estudio y su estado, en base a una lista de trabajo (Worklist), ordenable según ciertos criterios de urgencias, modalidades, etc.

Nivel 2 – RIS/PACS

El sistema HIS es un software controlador de toda la información del hospital: maneja datos de pacientes, realiza la facturación, mantiene agendas, distribuye resultados y muchas otras funciones. El HIS debe poseer conectividad con los otros subsistemas informáticos del hospital, por ejemplo, con el RIS con quien intercambia información sobre pacientes, turnos, exámenes, insumos, facturación y otros. Esta conectividad también se implementa con el LIS (Laboratory Information System), el CIS (Cardiology Information System), inclusive con la farmacia del hospital para facilitar la provisión de medicamentos al paciente, el control de stock, la detección de interacciones medicamentosas y muchas otras funciones en el nivel de prevención de errores. Todo HIS debe presentar las siguientes características principales: • • • • •

Información estandarizada Bases de datos consolidadas y exportables Generación de reportes clínicos de uso gerencial Altos estándares de seguridad informática Diseño modular

Nivel 3 – HIS

No todo es ventaja en un HIS, tiene desventajas asociadas tales como: • una muy alta inversión debido a su costo directo como solución informática y su proceso de instalación en todo el hospital, • costos laterales no despreciables en la compra, reforma y renovación del parque informático para dotarlo de la capacidad y velocidad suficiente para correr el HIS sin dificultades, • la fuerte necesidad de una capacitación masiva a todo el personal del hospital que esté involucrado en el manejo y uso de la información.

Nivel 3 – HIS

Sinopsis Sinopsis

Problemas actuales

Equipos escasos y obsoletos. Redes defectuosas. Escasez de políticas tecnológicas. Bajo presupuesto asignado a salud (1,7 – 1,8% del total)

Beneficios clínicos

Reducción de errores médicos Mejor calidad de prestaciones Mejor documentación Clínica

Beneficios operacionales

Optimización de procesos Mejor coordinación de la documentación clínica Mejor gestión operativa y financiera Mejor control de costo por prestación Disminución de promedio por internación.

Beneficios financieros

Reducción en duplicación de estudios Reducción de errores en administración y gastos en medicamentos Mejor eficiencia por empleado

Beneficios en los sistemas de control y gestión de la red asistencial

Mejor planificación de la oferta en base a demanda estimada Mejor asignación en tareas Mejor coordinación de la red asistencial Mejor control y medición de la red asistencial Mejor accesibilidad

... ... ESTO ESTO ES ES TODO TODO POR POR HOY HOY

Pedro Pedro Escobar; Escobar; Massa, Massa, José; José; Del Del Fresno, Fresno, Mariana; Mariana; Santiago Santiago Martín; Martín; Arguiñarena, Arguiñarena, Emanuel. Emanuel. Área Área de de Informática Informática médica médica yy Tecnologías Tecnologías aplicadas aplicadas aa la la Salud. Salud. Universidad Universidad Nacional Nacional del del Centro, Centro, Argentina. Argentina.

La informática aplicada a la salud

64

La informática puede hacer que la práctica de la medicina sea visible en los conjuntos de datos locales, nacionales e internacionales sobre la salud, de modo que los médicos disponen de información para influir en la política general. Es esencial para la adopción eficaz de decisiones y para la práctica de medina de gran calidad. Los conocimientos adquiridos gracias a la informática pueden ayudar a conocer y comprender mejor los asuntos relacionados con la medicina y la atención a la salud, mejorando así los cuidados a los pacientes.