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HISTORIA CLINICA ECTOSCOPÍA Estado de Gravedad Aparente : Edad Aparente : Signos destacados :

No gravedad aparente 50 años Ninguno

ANAMNESIS 1.

FILIACIÓN:

Nombre y Apellido Edad Sexo Raza Idioma Religión Estado Civil Grado de instrucción Ocupación Lugar de nacimiento Procedencia Fecha de ingreso Fecha de confección de HC Persona responsable Anamnesis 2.

: : : : : : : : : : : : : : :

Luis Alberto Espino Loconi 52 años Masculino Mestiza Castellano Católico Soltero Secundaria completa Inactivo Chiclayo Chiclayo 03/04/12 04/04/12, hora 10:00 am Cuñada- Dorma Masa Tirabanti directa

ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de Consulta Tiempo de Enfermedad Forma de inicio Curso Síntomas y signos principales

: : : : :

“disnea y disuria” Crónico (5 años aprox.) Insidioso Progresivo Disnea Disuria Cefalea Fiebre Mareos

Descripción Cronológica y : Evolución Inicios de marzo: Paciente refiere polidipsia, cefalea con una EVA de 7 asociado con mareos y disnea nocturna , sensación de alza térmica, disuria Disminución del apetito y polidipsia 14 de marzo: Paciente percibe orina con rasgos de sangre y le realizan urocultivo. Por el cual recibe como tratamiento un jarabe (no específica medicamento) para la infección urinaria durante 7 días. 21 de marzo: 1

Al no ver mejoría acude nuevamente a posta de su localidad para nuevo tratamiento para la IRA, por otros 7 días más, 2 veces al día (no especifica medicamento). 02 de abril: Le realizan cambio de sonda y se percata de rasgos de sangre en orina. Y es evaluado en consulta externa toda la noche 03 de abril, día de ingreso: Paciente después de ser evaluado es internado a hora 7 p.m, con la integridad de todos los síntomas y signos antes descriptos. Funciones Biológicas  Apetito  Deposiciones  Sed  Diuresis  Sueño  Variación Ponderal 3.

: : : : : : :

hiporexia Normal Polidpsia Aumentado Alterado(5 horas) Conservado

ANTECEDENTES: 3.1. PERSONALES

GENERALES Residencias anteriores Aspecto Socioeconómico  Grado de instrucción  Ocupaciones anteriores  Vivienda

: : : : : :

Chiclayo Secundaria completa Entel Perú telefonica



Vestimenta

:

  

Alimentación Hábitos Nocivos Medicación habitual

: : :

Mescla de material noble y adobe con techo de calamina Apropiada para la situación economica además de aseada. Variada Café No recuerda

: : : : :

Nacimiento atendido por partera no refiere No refiere

FISIOLÓGICOS Desarrollo Físico  Prenatales  Natales  Niñez  Adolescencia Juventud Desarrollo Psíquico

–

PATOLÓGICOS Inmunizaciones Enfermedades Eruptivas Enfermedad de Transmisión sexual

: :

No refiere Comportamiento y desenvolvimiento en el medio familiar adecuado, refiere mantener buenas relaciones interpersonales con los miembros de su familia.

: : :

Rubeola, varicela, las demás no especifica. Varicela y rubeola

:

Niega 2

Alergia a medicamentos Antecedentes Enfermedades Transfusiones Traumatismos

: de :

Penicilina Ninguna

: :

15 aprox. 4 veces. caída de cabeza, en la parte occipital sin hemorragia ni alteraciones neurológicas Fractura de vertebras lumbares (L5-L6) causando paraplejia permanente En la columna dorsal 15 aprox.

Intervenciones Quirúrgicas : Hospitalizaciones anteriores : - consultas 3.2. FAMILIARES Madre Padre Hermanas Hermanos

: : : :

Viva, HTA y ACV Vivo, no especifica Vivas, todas HTA Vivos, no especifica

EXAMEN FÍSICO. 1.

EXAMEN GENERAL a.

Temperatura Presión Arterial Frecuencia Cardiaca Pulso Radial Respiraciones

SIGNOS VITALES: : : : : :

37.2 ºC 110/70 mmHg tomada en brazo derecho 80 Pulsaciones / min. 78 Pulsaciones / min. 19 Respiraciones / min

: :

No especifico Conservado

OTRAS MEDIDAS Peso Actual Variación Ponderal

b. APRECIACIÓN GENERAL Estado General Facies Tipo constitucional Actitud Estado de Nutrición Estrado de Hidratación Estado de Conciencia Grado de Colaboración

: : : : : : : :

buen estado general Facies hipocrática Leptosomico De cúbito dorsal obligado Buen estado de nutrición Buen estado de hidratación Paciente orientado en tiempo, espacio y persona Colaborador

c . PIEL Y FANERAS Piel

:

Trigueña, normoterma , 3

elástica,

turgente,

Sistema Piloso

:

Uñas

:

no palidez , no cianosis, no equimosis, no petequias o telangiectasias, no erupciones. Cabello oscuro, opaco, grueso, quebradizo, distribuido de acuerdo a edad y sexo. Rosadas, de consistencia dura, con llenado capilar de 2’’.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: De regular cantidad, distribuida de acuerdo al sexo. No presencia de edemas ni tumoraciones. e. SISTEMA LINFATICO: No adenopatías en región cabeza y cuello 2.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA Cráneo :  Normocéfalo, simétrico. No dolor a la palpación Cara :  Ovalada, no lesiones Ojos : No protusión ocular, no estrabismo  Cejas: Pobladas, sin escamosidades de piel subyacente  Párpados : No ptosis, ligera quemosis Pestañas abundantes, largas con orientación normal  Esclerótica: Blancas, No Ictéricas, No hemorrágicas. Pterigión en el lado derecho  Conjuntivas : Rosadas  Córnea y Cristalino : Aparentemente normales  Pupilas : Isocóricas, fotoreactivas a la luz y a la acomodación Nariz :  pequeña, redonda, sin aleteo nasal, sin pólipos, sin desviación, sin perforación de Tabique nasal. Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada  Senos paranasales: No dolorosos a la palpación. Oídos :  Pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones. Conducto Auditivo externo permeable a la voz normal, sin secreciones  Ganglios pre y retroauriculares: No hipertróficos, no dolor a la palpación. Boca y garganta :  Mucosa y encías rosadas, húmedos, sin ulceraciones. Lengua con motilidad normal. Gustación normal. Amígdalas no hipertróficas, no purulentas. CUELLO: Cuello

:

Redondo, largo, simétrico, no doloroso ,no rigidez , no tumoraciones. 4

Cadenas Ganglionares Tiroides Tráquea Vasos

: : : :

No palpación de ganglios no aumentada de tamaño, no nódulos, no soplos sin desviación. No Ingurgitación yugular

TÓRAX Y PULMONES. Inspección

:

Palpación Percusión Auscultación

: : :

Tórax simétrico, diámetro transverso mayor que el diámetro antero posterior., respiración torácica - abdominal espontánea, rítmica de amplitud conservada. No frémito palpable en ambos hemitórax No matidez No murmullo vesicular

CARDIOVASCULAR Inspección

:

Palpación

:

Percusión Auscultación

: :

No ingurgitación yugular. No se visualiza choque de punta en 5to espacio IC. Miembros inferiores sin tróficos temperatura adecuada. No vibraciones, no thrills. Pulsos periféricos presentes, simétricos. Pulsos pedios conservados No matidez Cardiaca Ruidos cardíacos rítmicos de intensidad conservada, frecuencia conservada (80 x’) , sin irradiación, no soplos, no se auscultan 3 y 4 ruido.

ABDOMEN Inspección

:

Auscultación Palpación

: :

Percusión

:

Abdomen voluminoso, cicatrices. No/con circulación colateral, no movimientos peristálticos, no pulsaciones en región epigástrica. Ascitica. Presencia de Ruidos Hidroaéreos Abdomen depresible, dolor a la palpación superficial. No Dolor a la palpación profunda. Hígado no palpable. Bazo y riñón no palpables. Punto de Mac Burnney (-), Punto de Murphy (-) Signo de la oleada (+) Sonoridad conservada

GÉNITO-URINARIO: Puño percusión Lumbar : Negativo Puntos Renouretereales : Negativo APARATO LOCOMOTOR Columna Vertebral Inspección

:

Posición de pie: no desnivel de cintura escapular. 5

Palpación

:

Movilidad Articular

:

Evaluación decúbito dorsal: no alteraciones piel. No incurvaciones No Contractura de músculos paravertebrales, dolor percutorio No Limitación al movimiento. No dolor a palpación de la articulación sacroilíaca, tumefacción, no deformación.

de No la no

NEUROLÓGICO Estado de Conciencia

:

Paciente despierto, orientado en tiempo espacio y persona.

Funciones Superiores  Lenguaje

:

Mala expresión verbal, baja comprensión, no conservadas táctil, auditiva y visual conservada ideatoriaideomotrizde construcción conservadas retrógrada y anterógrada conservadas Conservado No evaluado

Nerviosas

 

Gnosia Praxia

: :

  

Memoria Juicio y Razonamiento Cálculo

: : :

Función Motora  Movimientos activos fuerza muscular     



:

Movimientos pasivos y tono : muscular : Trofismo Movimientos involuntarios : Estación de pie y marcha : Coordinación axial y : segmentaria

Reflejos  Superficiales o Cutáneo abdominal 

y

Profundos (osteotendinosos) o Bicipital o Tricipital o Patelar o Aquiliano Patológicos o Babinsky (Sucedáneos

Aumentado en miembros superiores, atrofiado en miembros inferiores Disminuido en miembros inferiores conservada ausentes Ausente Ausente

presente :

: : : :

presente presente presente presente

6

(Openheined shaffer, Gordon) o o

Presión Succión

, Ausente : : :

Sensibilidad :  Superficial o Táctil – Térmica : Dolorosa :  Profunda o Barognosia : o Barestesia : o Grafestesia : o Batiestesia :

No evaluado No evaluado

Presente No evaluado No evaluado No evaluado No evaluado

Signos Meníngeos  Rigidez de nuca  Kerning  Bruzinsky  Lassegue

: : : :

Ausente No evaluado No evaluado No evaluado

Pares Craneales  I  II

: :

:

Olfacción conservada Agudeza visual, de campos visuales, visión de colores conservado , fondo de ojo diferido Motilidad ocular intrínseca y extrínseca normales. pupilas isocóricas, tamaño normal reactivas.

:

presente

: : : :

presente

Presente Simetría facial normal .Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua presente. Rama Coclear: Audición conservada, disminuida (a la voz baja) Rama Vestibular: P. De Romberg : negativa . No Nistagmus. Sentido del gusto en 1/3 posterior de la lengua. Uvula en posición central. Paladar blando móvil Reflejo nauseoso presente. Deglución y fonación sin alteraciones fuerza muscular de esternocleidomastoideo y trapecio conservada Lengua con alteración en la movilidad y fuerza no conservada





III, V, VI o o

Reflejo pupilar Reflejo consensual

o

Reflejo de acomodación

o o o

Reflejo corneal Sensibilidad Músculos masticatorios

V

:



VII

: :



VIII

:



IX y X

:



XI

:



XII

:

Presente Presente

7