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INDICE INTRODUCCIÓN RESUMEN ANTECEDENTES DESARROLLO CAP I. INFORMES MEDICO LEGAL 1.1 CONCEPTO DE PERITOS MEDICOS 1.2 FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LOS PERITOS 1.3 CLASES DE PERITOS 1.4 CLASES DE EXAMENES PERICIALES 1.5 INFORME PERICIAL 1.5.1 CONCEPTO 1.5.1 PREPARACION DEL INFORME PERICIAL 1.5.2 ESTRUCTURA DEL INFORME PERICIAL CAP II. CERTIFICADOS MEDICO LEGAL 2.1 CONCEPTO DE CERTIFICADOS MEDICOS 2.2 CLASES DE CERTIFICADOS MEDICOS 2.2.1 ORDINARIOS 2.2.2 OFICIALES 2.3

CERTIFICADO MEDICO FALSO Y CODIGO PENAL

2.4

PRUEBA PERICIAL EN: 2.4.1 CODIGO PROCESAL PENAL 2.4.2 CODIGOPROCESAL CIVIL 2.4.3 PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO

Commented [CGN1]:

CAP III. HISTORIA CLINICA 3.1 CONCEPTO DE HISTORIA CLINICA 3.2 CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA 3.3 CONFECCION Y REDACCIÓN DE LA HISTORIA CLINICA 3.4 OBLIGATORIEDAD DE SU CONFECCION 3.5 HISTORIA CLINICA COMPUTRIZADA 3.6 EXHIBICION OBLIGATORIA

CONCLUSIONES REFERENCIAS ANEXOS

2. CERTIFICADOS MEDICOS LEGALES MÉDICOS ETIMOLOGÍA Patito (2000) indica que, “la palabra certificado deriva etimológicamente de la palabra latina "certificatio” que significa seguro, indubitable, cierto. Resulta así un testimonio escrito realizado por alguien que ha comprobado el hecho que se describe”. (p. 69). ANTECEDENTES Cartagena (2016) señala que, uno de los documentos de mayor uso y empleo en la relación médico-paciente es el Certificado Médico. Comúnmente es exigido al profesional de la medicina con la finalidad de comprobar ante terceros, especialmente ante el empleador, tal estado de deterioro de la salud (enfermedad) que importa la inasistencia al centro laboral. Sin embargo, conforme la verificación de los hechos, la legislación, la experiencia y la verificación de diferentes realidades, vamos percibiendo que su uso viene reflejando diferentes facetas y problemas, que hacen necesario ingresar a conocer este documento con la finalidad de contribuir a dar luces sobre su uso correcto y adecuado. (p. 43) A nivel legislativo nacional no ha recibido una definición. Su consideración se encuentra asignado a atributos o derechos de las personas, sanas o enfermas y vinculado a la acreditación de estas condiciones, como también a la de proporcionar información que sirva de indicio de la presencia de hechos defectuosos. (Gonzales, 2012, p. 9). A nivel jurídico nacional no hemos encontrado tratado, análisis o investigación sobre el Certificado Médico; por lo que resulta de sumo interés informar a los usuarios (pacientes, profesionales y magistrados) al respecto, con la finalidad de distinguir claramente su aplicación frente a las distintas situaciones relacionadas a su uso. Así tenemos que

jurídicamente su aplicación equivocada puede dar lugar al nacimiento de derechos y obligaciones derivadas de que el profesional médico conste en él daños a la persona, como existencia de lesiones, leves o graves; de constar patologías (enfermedades) simples o complejas que inhabiliten a la persona para el trabajo remunerado y dependiente; así como otro tipo de situaciones derivadas de constar patologías del ser humano relacionadas con la incapacidad de discernimiento o deterioro físico de la persona. (Gonzales, 2012, p. 10). González (2012) señala que, a nivel médico se comporta actos propios del acto médico. En nuestro país recibe varias denominaciones, como por ejemplo Certificado de Salud, Certificado de Atención en Salud, Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo, Certificado Médico Particular; etc., dependiendo del lugar y de la persona que lo expide. En este sentido, concierne conocer si es que se trata de lo mismo y corresponde en consecuencia darle una clasificación, conocer sus características, su correo uso y aplicación. (p. 11). NATURALEZA Cantero (2002) sostiene que, por su propia naturaleza el certificado médico es una clase de documento y concorde con la aceptación entregada por el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española es uno en el que se asegura la verdad de un hecho médico. Sin embargo, es en esta última calificación que adquiere su mayor importancia y mayor trascendencia jurídica; por cuanto por esta consideración es regulada por norma sanitaria y en ese sentido adquiere condición de ser un documento de orden público, es decir un documento de interés general. (p. 51)

El Código de Ética del Colegio Médico del Perú es muy sumario respecto a su concepto. Los únicos artículos al respecto, el 78º y el 79º mencionan que el certificado médico es un documento destinado a acreditar el acto médico realizado, cuyo texto debe ser claro y preciso, y debe ceñirse a la verdad. Incurre en falta ética, aquel médico que expide un certificando acreditando un acto médico no realizado o que exprese información falsa, inexacta o tendenciosa con el fin de perjudicar al paciente u obtener un beneficio indebido para éste, para sí o para terceras personas. La Ley 26842, Ley General de Salud tampoco nos entrega una definición sobre el Certificado Médico; sin embargo, lo regula como un derecho de las personas y atributo del ejercicio profesional de salud. Al igual que el Acto Médico adquiere importancia por sus consecuencias jurídicas, hecho que importa su estudio y es fundamento del presente análisis CONCEPTO Núñez (2014) define que, es un documento que da constancia escrita de un hecho o hechos que el médico (a) ha comprobado con base en exámenes clínicos, de laboratorio o en otros estudios profesionales realizados al paciente, o por haber sido testigo de la enfermedad y su diferencia con el informe de una consulta es que se lo escribe en fórmulas impresas por el Colegio Médico Nacional. (p. 75). Según Patito (2000) manifiesta que, el certificado médico es la constatación escrita que hace el médico acerca de un hecho pasado o presente en el que ha participado al realizar los actos propios de su profesión debiendo ser, desde el punto de vista testimonial, fiel expresión de la verdad. (p. 69)

Y de acuerdo quienes los soliciten, los certificados pueden ser de orden privado o público, según se extiendan a pedido del paciente o sus familiares o bien, en cumplimiento de disposiciones legales que así lo exigen. Habitualmente estos documentos cursan sin consecuencias para el facultativo, pero cabe la necesidad de alertar sobre la posibilidad que la persona a cuyo nombre se extiende, haga uso incorrecto del mismo con el fin de obtener algún beneficio personal. Es por esa razón que siempre el certificado debe ajustarse a verdad. (Patito, 2000, p. 69). NATURALEZA JURÍDICA Según Cartagena (2016) en virtud a su naturaleza, a su objeto, a su nacimiento y a sus efectos se trata de un medio probatorio típico, que consiste en ser un documento legal, por cuanto se trata de la constancia por escrito de una expresión del pensamiento o la relación de hechos de naturaleza médica, contenidos en la norma legal que atribuyen derechos u obligaciones respecto de la persona y de terceros. (p. 43). OBJETO Como expresa Cartagena (2016) que, al incorporar datos personales y de salud de una persona, tiene por objeto el de dar fe o acreditar ante un tercero, el estado de salud o enfermedad o proceso asistencial. (p. 44).

CARACTERÍSTICAS González (2012) menciona como características generales de un certificado las siguientes:  Es sumario Por cuanto en él se expresa de forma clara, sucinta y somera sobre la existencia de salud o enfermedad de la persona. Esto implica inexistencia de mayor detalle o pormenor de la constancia emitida por el profesional de la medicina. Así mismo implica que deberá ser redactado en lenguaje común sin necesidad de mayor interpretación que la cultura general. (Gonzales, 2012, p. 12)  Es probatorio Por cuanto lo expresado en el documento es prueba de la veracidad de la anomalía o no, de la salud de la persona. Su regulación negativa particular por el Código Penal nos refiere de la especial importancia de este documento por cuanto el Estado le otorga esta característica como fundamento del desenvolvimiento de las relaciones sociales de los individuos, participes en el tráfico jurídico: la fe pública. De igual manera lo regulan los Códigos de Ética y Deontología Profesional. (Gonzales, 2012, p. 12).  Es actual o contemporáneo Por cuanto es facultativo da constancia actual o presente de la presencia o inexistencia de salud en el paciente. Esto determina que el profesional no podrá expedir constancias de estados sanitarios anteriores al momento de su expedición. (Gonzales, 2012, p. 13).

 Es requerible. Por cuanto que se extiende siempre a petición de parte interesada. Se entiende como tal, al paciente, a la persona autorizada por éste, su representante legal, o la autoridad administrativo o judicial. (Gonzales, 2012, p. 13).  Es impersonal en relación a quien va dirigido Pues no va dirigido a nadie en particular, lo que exige recordar que puede utilizarse para cualquier fin, independientemente de la explicación dada por el solicitante legítimo, lo que obliga a extremar la precaución tanto en la forma como en el contenido de los certificados, siendo las pautas a seguir las de exactitud, utilizando términos precisos y prudentes, evitando cualquier tipo de complacencia, y verdad del hecho médico observado. (Gonzales, 2012, p. 14).  Es impersonal en relación al profesional que lo expide Por cuanto no implica necesariamente la preexistencia de la relación médicopaciente. Ya que no tiene que ser emitido exclusivamente por el médico tratante, pues existe la posibilidad de que cualquier médico, verificado el estado de salud o enfermedad de la persona pueda hacerlo en virtud a su capacidad y conocimiento profesional. (Gonzales, 2012, p. 14).  Es obligatorio El profesional de la medicina no puede negarse a expedirlo por ser un derecho contemplado en la norma general de salud. (Gonzales, 2012, p. 14).

 Es gratuito La expedición del certificado es gratuita por parte de los médicos, a pesar de que algunas instituciones públicas establezcan lo contrario en sus procedimientos administrativos, pues es una consecuencia inmediata y hace parte de la atención de salud requerida por la persona. (Gonzales, 2012, p. 15)  Es derivado Por cuanto se expide como consecuencia de la atención en salud. Es decir, proviene necesariamente del examen médico. (Gonzales, 2012, p. 15)  Es de carácter público o privado Será público cuando sea otorgado por profesional médico adscrito a la carrera pública en su condición de funcionario público. Será privado cuando sea otorgado por facultativo particular. (Gonzales, 2012, p. 15) ESTRUCTURA Constan de los siguientes apartados:

1) Preámbulo: donde se recogen los datos identificativos del médico (Colegio provincial al que pertenece éste, nombre, titulación (licenciado o doctor), número de colegiado y forma de ejercicio profesional (con ejercicio —público o privado— o sin ejercicio).

2) Parte expositiva: Sin duda alguna se trata de la parte más importante y en ella es donde el médico expone de forma breve y clara y expresa las circunstancias que motivan el presente documento. El espacio no utilizado en dicho apartado debe anularse mediante una línea que incluya los referidos renglones sobrantes.

3) Fórmula final: que variará de unos certificados a otros, pero que en definitiva y de forma común incluye el lugar, fecha (en letras) y firma. TIPOS DE CERTIFICADOS Podemos considerar varios tipos de certificados médicos. CERTIFICADO MÉDICO ORDINARIO O PRIVADO Vargas (2012) indica que es un documento a través del cual el médico certifica sobre el diagnóstico, tratamiento, descanso físico necesario y período total del descanso. Puede ser emitido en el formato regulado por el Colegio Médico del Perú, Colegio de Obstetrices del Perú o Colegio Odontológico del Perú o en el recetario de uso regular del profesional médico. (p.34) Patito (2000) señala que, se utiliza con mucha frecuencia y su petición obedece a determinadas exigencias de la Administración entre las que podemos citar: el poder optar a determinados servicios, actividades o beneficios sociales o bien para la acreditación cualificada referida a datos personales y/o situaciones civiles (comprobación del estado de salud, acreditación de integridad física y/o psíquica, aptitudes para el desarrollo de actividades laborales, ausencia de enfermedad infectocontagiosas, estados vacunales). (p. 88). Su redacción debe ser llevada a cabo siempre de forma manuscrita, sin utilizar abreviaturas ni excesivos tecnicismos, además de no poder utilizar un mismo documento para varios miembros de una familia o colectivo. Al no ir dirigido a nadie en particular, éste puede ser exhibido y utiliza-do en cualquier sitio para otro fin

diferente al que se solicitó, circunstancia que obliga a extremar la prudencia tanto en la forma de redacción como en el contenido que se incluya. (Patito, 2000, p. 88). Cantero (2002) nos recalca que, como regla general la expedición de los certificados es gratuita por parte del médico, siempre que así lo establezcan las disposiciones legales o reglamentarias, como ocurre en el sistema público de salud, donde se incluye como una prestación sanitaria más. Respecto a la práctica privada únicamente se podrán cargar honorarios en razón de los reconocimientos y exámenes que se hayan tenido que llevar a cabo para poder emitir la certificación. (p. 66) Los propios Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial establece que: «la expedición de los certificados es gratuita por parte de los médicos, pero éstos percibirán, cuando proceda, los honorarios que se fijen libremente por los actos médicos y restantes operaciones que tengan que efectuar para extenderlos». (Cantero, 2002, p. 67) Y por último respecto a los certificados ordinarios hay que recordar igualmente que el médico nunca deberá emitir un certificado si no posee suficientes datos o pruebas como para poder afirmar los hechos que se le solicitan, circunstancias que ocurren en ocasiones con las certificaciones de aptitudes de los menores para el desarrollo de actividades físicas y deportistas exigidas por la correspondiente administración deportiva (clubes, federaciones). (Cantero, 2002, p. 68).

CERTIFICADOS OFICIALES O PÚBLICOS A. Certificado de incapacidad temporal para el trabajo Es aquel documento oficial de EsSalud, por el cual se hace constar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente o maternidad) y la duración del período de incapacidad temporal para el trabajo. Se otorga al asegurado titular acreditado por derecho al mismo, determinado por el tipo de seguro y característica de cobertura que genera el subsidio por incapacidad temporal para el trabajo. Este documento debe ser expedido, obligatoriamente por el profesional de la salud acreditado y autorizado por EsSalud y ser registrado en la historia clínica correspondiente. Núñez (2014) manifiesta que, todo asegurado titular activo, que requiera atención médica por enfermedad, accidente o maternidad, en los servicios de Consulta Externa, Hospitalización o Emergencia de un centro asistencial de EsSalud, tiene derecho a que como resultado del acto médico efectuado y requiriendo descanso físico, los profesionales de la salud autorizados le expidan el respectivo Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo – CITT, siempre y cuando esté determinado por el tipo de seguro y característica de cobertura que genera subsidio por incapacidad temporal y/o maternidad. (p. 98). B. Certificado de Salud Física y Mental Aquel documento emitido por profesional médico con carácter de declaración positiva, es decir en cuanto favorezca a las personas. Así, la legislación nacional permite verificar que su emisión será válida y permitida a un solo médico para efectos de comprobar condiciones de aptitud mental; es decir serán siempre

emitidos para declarar condiciones que a simple observación y comprobación del facultativo establezcan sanidad mental. No tendrán valor en consecuencia para declaraciones negativas, pues par estos efectos será necesario el certificado de discapacidad emitido por la Junta Médica. Así tenemos como ejemplo el certificado de salud mental emitido por el profesional médico en materia carcelaria a efectos de establecer penas de aislamiento y reducción de alimentos, el certificado de salud física y mental para adoptar, el certificado médico para la obtención de Licencia de uso y posesión de armas. (Núñez, 2014, p. 99) C. Certificado Médico de Maternidad Derecho de la trabajadora gestante a gozar de 45 días de descanso prenatal y 45 días de descanso post –natal. El goce de descanso prenatal podrá ser diferido, parcial o totalmente, y acumulado por el post – natal, decisión de la trabajadora gestante siempre y cuando, el informe médico del facultativo tratante determine que la postergación no afectaría en modo alguno a la trabajadora gestante o al concebido (Ley Nº 26644). (Núñez, 2014, p. 100) D. Certificado Médico de Vacunación Certificados médicos expedidos a solicitud de aquellas personas emigrantes que necesitan acreditar condición sanitaria negativa respecto de determinadas patologías controladas como por ejemplo la fiebre amarilla o el sarampión de naturalezas endémica en zonas tropicales peruanas. (Núñez, 2014, p. 100)

E. Certificado Médico de Nacimiento Otorgado con la finalidad de dar constancia del nacimiento de la persona. Son exigidos por lo general por el Registro Civil con la finalidad de expedir la partida de nacimiento. (Núñez, 2014, p. 101) F. Certificado de Defunción González (2012) sostiene que, el Certificado de Defunción general o fetal es un documento gratuito que indica el fallecimiento de una persona o feto, respectivamente. Este contiene los datos personales del fallecido, la causa básica, fecha y hora de su muerte, entre otros. Y según la Directiva Administrativa N° 216-MINSA/OGTI-V.01, quien entrega el certificado a un familiar o persona interesada es el médico tratante, el médico que constata la muerte, el médico legista que practica la necropsia o el médico señalado por el establecimiento de salud en el que ocurre la defunción. Solo en casos excepcionales, si en la localidad no hay médico, puede hacerlo el enfermero u otro profesional de salud. Cuando se trata de peruanos, el profesional de salud solicita a un familiar o allegado el DNI del fallecido para verificar que corresponda con sus características; si se trata de extranjeros, se solicita al familiar o allegado el DNI, carné de extranjería, pasaporte u otro documento del fallecido; en el caso de menores de edad, se solicita el DNI, certificado de nacido vivo o partida de nacimiento, esta última solo en caso de menores de 6 años. (p. 21). El Certificado de Defunción General es necesario para generar el Acta de Defunción en la RENIEC; en cambio, el Certificado de Defunción Fetal no genera un Acta de Defunción ni debe ser presentado ante RENIEC, pero sí es necesario para el entierro o cremación del cuerpo. (Gonzales, 2012, p. 22)

F.1 Casos de muerte intrahospitalaria o extrahospitalaria  Muerte extrahospitalaria: Si el paciente fallece en cualquier lugar distinto a un establecimiento de salud.  Muerte intrahospitalaria: Si fallece dentro del establecimiento de salud. Para obtener el certificado, se toma en cuenta lo siguiente:  Cuando se trata de muerte extrahospitalaria o intrahospitalaria por muerte violenta o causas externas, se debe comunicar al Ministerio Público para que derive el cadáver a las divisiones médico legales, donde harán la necropsia y certificación de defunción.  Cuando es una muerte extrahospitalaria por enfermedad, la certificación de defunción la hará el médico tratante.  Cuando es una muerte intrahospitalaria por enfermedad, hay que tomar en cuenta estos casos: si la persona fallece en el establecimiento de salud luego de 24 horas de haber sido admitido, ese mismo establecimiento hará la certificación de defunción; si fallece en un establecimiento de salud con internamiento antes de las 24 horas de admitido, debe ser trasladado a la división médico legal de su jurisdicción para la necropsia si no cuenta aún con el Certificado de Defunción de su médico tratante; si fallece dentro de las 48 horas de haber dejado el establecimiento de salud, dicho establecimiento deberá certificar la defunción si la causa de muerte fue la razón del internamiento.

EFECTOS Martínez (2004) menciona que, el certificado médico puede producir efectos jurídicos respecto de los hechos médicos constatados por el profesional médico. Así tenemos que otorgar determinados derechos dependiendo del estado de salud de la persona. (p.55). Regularmente encontramos los siguientes: EFECTOS LABORALES Descanso Médico. Martínez (2004) dice que, es el período de descanso físico prescrito por el médico tratante, necesario para que el paciente logre una recuperación física y mental que le permita retornar a su actividad habitual. (p.56) Los que pueden ser a su vez:  Descanso médico absoluto: Aquel estado de salud que requiere de inamovilidad y postración de la persona con la finalidad de alcanzar su recuperación.  Descanso médico relativo: Aquel estado de salud que exige de una actividad funcional de la persona que no requiere inamovilidad y que puede desarrollar diferentes movimientos que no perjudiquen la recuperación de la salud del paciente. A. EFECTOS PENALES Si bien que son los daños inferidos a la persona la que produce en sí los efectos penales; su certificación facultativa concurrirá necesariamente para la configuración del tipo penal. Así tenemos:

 Lesiones Leves: Aquellas que postran a la persona y requieren entre diez y veinte días de descanso médico.  Lesiones graves: Aquellas que postran a la persona a veinte o más días de descanso médico. B. EFECTOS DE CAPACIDAD Aquellos certificados que acreditan condiciones de salud necesarios, y que deben ser acreditados, para acceder a determinadas licencias, puestos laborales, servicios, estados. Como, por ejemplo: Licencia para portar armas, licencia para conducir vehículos, licencia para adquirir estupefacientes, servicio militar, certificado para contraer matrimonio, etc. (Martínez, 2004, p.61) VALOR PROBATORIO DEL CERTIFICADO MÉDICO COMO DOCUMENTO JUDICIAL Para que tenga valor probatorio en sede judicial o administrativa será necesario:  Que haya sido expedido sin violencia o coacción.  Que se haya cumplido con las formalidades exigidas por la ley para su formación, bajo sanción de nulidad (porque no toda informalidad invalida el documento).  Que haya sido expedida por profesional competente; es decir, que serán inválidos aquellos certificados médicos expedidos por profesionales no competentes para la patología diagnosticada.  Que hayan sido llevados y admitidos al proceso en su oportunidad y con los requisitos legales, porque si bien su incumplimiento no vicia de nulidad al documento en sí mismo, si invalida su aportación y le quita su valor como prueba.

HISTORIA CLÍNICA DEFINICIÓN. Según Juan Martínez Hernández (2002): La historia clínica es el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario. Antonio Grille (2009): La Historia Clínica es el documento médico por antonomasia y su clara, concisa y exacta redacción constituye uno de los elementos más importantes para el más correcto tratamiento del paciente y para esclarecer cualquier duda que pudiera eventualmente surgir con referencia a un acto médico que se le atribuyera la condición de ser erróneo o equivocado.

La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de salud. Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones. (Weed, L. L Medical records that guide and teach, 1998, p. 1 y 2)

Para que dicha relación médico/paciente sea plenamente exitosa, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico, entre otros aspectos caracterizado por:

profesionalidad, ayuda a pacientes y licitud, puesto que en la norma jurídica se establece que la historia clínica deviene un documento indispensable. En algunos espacios se soporta en páginas escritas, vídeos, fotografías, exámenes radiográficos u otras modalidades; en las nuevas instituciones hospitalarias y centros de salud, en bases de datos informatizadas, que permiten acceder a su contenido con rapidez y certeza.

Entre las funciones de la historia clínica figuran: docencia e investigación, epidemiología, mejora continua de la calidad de vida, gestión y administración, así como elementos medico legales, de donde se infiere que existen diferentes modelos para ser llenados.

En resumen, tenemos que La historia clínica es un documento, privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Esta se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica.

-

Semiología

clínica:

En medicina,

la semiología

clínica es

el

cuerpo

de

conocimientos que se ocupa de cómo identificar las diversas manifestaciones patológicas (signos o manifestaciones clínicas objetivas y síntomas o percepciones subjetivas), de cómo buscar estas manifestaciones (semiotecnia), de cómo reunirlas en síndromes, y de cómo interpretarlas, jerarquizarlas y razonarlas (clínica semiológica o propedéutica). Gracias a ese cuerpo de conocimiento se puede llegar al diagnóstico. Esta información se obtiene, generalmente, durante la confección de

la historia clínica (fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del paciente) en el contexto de la entrevista médica. El método de trabajo o los procedimientos aplicados para la obtención de los datos se conocen como método clínico. (González, Nancy, La historia clínica y la semiología de la propedéutica médica., 2007, P. 2-6) El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audio visual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.

FORMA DE REGISTRO

La historia clínica puede ser confeccionada en soporte papel o en soporte magnético. La historia clínica elaborada en soporte papel debe seguir un estricto orden cronológico, sin espacios entre los registros ni enmendaduras no salvadas con la firma del profesional interviniente. La definición legal de historia clínica, con su referencia a la foliatura, alude al aún difundido registro en papel, pero cada día se emplea más la historia clínica digital, que presenta múltiples ventajas para el logro de la finalidad básica de este documento, que es la de posibilitar el acceso rápido a información confiable y clara sobre la evolución de la salud del paciente, aspecto frente al que el soporte digital permite la transmisión a cualquier lugar

del mundo, sin los problemas de lectura e interpretación que suele generar la intrincada grafía de los profesionales de la Salud.

PRINCIPIOS A LOS QUE DEBE SUJETARSE EL REGISTRO. La confección de la historia clínica debe sujetarse a los principios de integridad, unicidad, inviolabilidad y confidencialidad.

PRINCIPIO DE INTEGRIDAD.

La historia clínica es un documento de elaboración progresiva y de carácter complejo, integrado por los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las plantillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas o abandonadas, registradas mediante asientos efectuados con un breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.

PRINCIPIO DE UNICIDAD.

La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al paciente por medio de una “clave uniforme”, la que deberá serle comunicada.

PRINCIPIO DE INVIOLABILIDAD.

La historia clínica es inviolable, los establecimientos asistenciales y los profesionales de la Salud, titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de ella.

PRINCIPIO DE CONFIDENCIALIDAD.

Estrechamente vinculado con el principio de inviolabilidad, el principio de confidencialidad impone a los centros y profesionales de la Salud adoptar las medidas que pudieran resultar necesarias para evitar que personas no autorizadas accedan al contenido de la historia clínica, al tiempo que impone al personal autorizado el deber de no divulgarlo. Si bien la normativa vigente exige que se obtenga el consentimiento del paciente para que un profesional distinto del que lo trata pueda acceder a la información de su historia clínica, es práctica habitual en los establecimientos sanitarios argentinos que el documento sea consultado por otros médicos del mismo establecimiento que se ocupen del seguimiento o del tratamiento del paciente alcanzados por el deber de confidencialidad

(Caramelo, Gustavo, Historia Clínica, 2017)

CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA

En este documento se incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la

información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. la historia clínica se obtiene siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías:



La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteraciones de la conciencia del propio paciente, o del responsable del animal en el caso de los veterinarios).



exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.



exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.



Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.



Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.



Tratamiento instaurado.

Ghersi (2008): “La primera distinción que debemos hacer es entre aquellos datos, fechas, acontecimientos, que brinda el paciente - generalmente en la primera entrevista- y que tienen el carácter de declaración de parte. Esto es muy importante pues son situaciones antecedentes

que en lo posible el médico debe tratar de corroborar, en la medida de sus posibilidades, verbigracia por las secuelas de una enfermedad, radiografías, análisis, etcétera”

En Conclusión, tenemos que son 5 los componentes de la historia clínica: -

Datos Subjetivos proporcionados por el paciente

-

Datos objetivos obtenidos de la exploración física y exploraciones complementarias

-

Diagnostico

-

Pronostico

-

Tratamiento

(Valdés Martín S, Gómez Vasallo. A. 2006, Temas de pediatría, Pag. 5-7)

CARACTERÍSTICAS DEL CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA -

La información recopilada en la historia clínica tiene que ser:

-

Clara y precisa

-

Veraz

-

Actual

-

Exacta

-

Completa y realizada metódicamente

-

Realizada Sistemáticamente

-

Realizada con el consentimiento del enfermo

CONFECCIÓN Y REDACCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

La confección de la misma puede marcar la diferencia entre un buen diagnóstico o uno incierto, por lo que es necesario comprender y entender su elaboración desde el pregrado. 1. Datos de identificación 

Nombre completo



Edad



Sexo



Estado civil



Religión



Escolaridad



Documento de identidad



Ocupación o profesión



Origen



Procedencia y Dirección



Fecha de ingreso al hospital



Fecha de examen y elaboración de historia



Nombre del hospital



Informante



Confiabilidad



Registrador

2. Motivo de consulta Viene a ser el hecho que motivó al paciente a concurrir al médico, puede ser uno o varios y esto debe ser dilucidado, puesto que con frecuencia el paciente puede dar

información imprecisa sobre su dolencia, es por eso que de utilidad cuando se escribe la narración de la historia, se debe escuchar el motivo de consulta, pero sin anotarlo, para hacerlo luego de recabar los datos completos de la enfermedad actual y así cotejar si la razón de consulta concuerda que la de la enfermedad actual Un ejemplo sería un paciente que concurre por "dolor abdominal", pero al realizar la anamnesis completa se detecta que en las horas previas a la consulta existieron vómitos sanguinolentos, esto hace pensar que el paciente pudo haber estado lidiando con el dolor, pero el verdadero motivo por la cual concurrió al hospital fue la hematemesis. 3. Enfermedad Actual Para una buena redacción de la enfermedad actual se deben responder las preguntas ¿Cuándo empezó? ¿Cómo empezó? ¿Cómo ha evolucionado? ¿Qué tratamiento se ha hecho relacionado a la enfermedad actual y como se encuentra actualmente? 4. Antecedentes personales 

Prenatales y neonatales: estos antecedentes tienen importancia en la historia clínica pediátrica, siendo aportados por los padres, en los adultos sólo importa cuando existe sospecha de alteraciones relacionadas con el embarazo y el parto.



Infancia y adolescencia



Antecedentes patológicos: Se registran las enfermedades conocidas y diagnosticadas en las diferentes etapas de la vida y sus complicaciones.



Operaciones y traumatismos: Si el paciente ha tenido operaciones, se debe anotar el diagnóstico y la fecha aproximada.



Otras

Hospitalizaciones:

Anotar

el

número

de

las

diferentes

hospitalizaciones que se manejaron previamente a la enfermedad actual y las fechas aproximadas. 

Antecedentes Genitourinarios: En el caso de las mujeres, se anotarán: la menarca, los ciclos menstruales (duración y frecuencia) fecha de ultima menstruación, inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales, número de embarazos, partos, abortos, ETS, fecha de última citología, último examen de mama. Si es mayor de 50 años se toma mamografía, en el caso de los varones, se anotarán: inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales, medios de protección, ETS, entre 15 y 30 años, auto examen de testículo, mayor de 40 años examen de próstata



Antecedentes Tóxicos- Alérgicos:

Exposición a tóxicos ambientales,

alergias conocidas o historia de hipersensibilidad. 

Antecedentes de transfusiones: Si ha requerido o no transfusiones.



Revisión por sistemas: Con esto quiere decir que se explorará los diferentes órganos y sistemas por medio de un interrogatorio dirigido (piel, sangre, cabeza, ojos, nariz, oído, boca, cuello)

5. Historia Social Se explorará la alimentación, hábitos, ocupación, vivienda. 6. Historia familiar Se explorará enfermedades de tendencia familiar (diabetes, hipertensión arterial, arterioesclerosis, infarto de miocardio, enfermedades mentales, etc.)

7. Examen físico 

signos vitales: temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia de pulso, frecuencia respiratoria)



apariencia general: Aparente estado de salud, edad aparente, signos clínicos, actitud o postura, evidencia de dolor, etc.)



Evaluación antropométrica del estado nutricional: Hace alusión al peso, talla, IMC, índice cintura cadera, porcentaje de pérdida de peso



Piel: Color, hidratación, grosor, elasticidad, etc.



Cabello: Implantación, cantidad, color, brillo, grosor, adherencia, etc.



Uñas



Cabeza



Órganos de los sentidos: Ojos, Naríz, Boca, Oídos



Cuello



Sistema linfático



Torax



Tacto rectal



Genitales



Sistema nervioso

8. Diagnóstico 9. Firma y código del responsable. (Llanio Navarro, Raimundo, Perdomo González, Gabriel, 2005: Propedéutica Clínica y Semiología Médica. Tomo I y II)

OBLIGATORIEDAD DE SU CONFECCIÓN

la Historia Clínica no sólo es la mejor defensa del médico, sino que también es una obligación legal, estatutaria y deontológica realizar la misma. Guido Berro (2015): “Un certificado médico, una receta, un informe de interconsulta, un protocolo operatorio, las anotaciones en una ficha de consultorio, una prescripción, el informe de una autopsia, el informe anatomopatológico o el químico-toxicológico, el certificado de defunción son siempre valiosos elementos materiales para la función pericial. Pero el documento médico-legal por excelencia es la Historia Clínica”.

Derechos de los pacientes a recibir información médica

Todos los pacientes tienen derecho a ser informados en forma clara, amplia y oportuna. Para ello se debe tener en consideración su idioma, cultura y circunstancias particulares. Los pacientes tienen derecho a conocer el nombre del médico responsable de su tratamiento y el de las personas a cargo de los procedimientos clínicos.

Además, deben recibir información sobre los servicios de salud a los que puede acceder y los requisitos

necesarios

para

su

uso,

con

excepción

de

las

situaciones

de

emergencia. Adicionalmente, los pacientes tienen el derecho a recibir información completa, oportuna y continua sobre su enfermedad. Así como de las contraindicaciones, precauciones y advertencias de las intervenciones, tratamientos y medicamentos que se prescriban y administren.

Debes saber, que toda información relativa al acto médico que se realiza, tiene carácter reservado. Si un profesional de la salud proporciona o divulga información relacionada al

acto médico puede ser sancionado civil o penalmente. Recuerda. Los establecimientos de salud están obligados a proporcionar copia y entregar la información de la historia clínica si el paciente lo solicita y el costo es asumido por el solicitante.

Fundamentos jurídicos sobre la obligación de la historia clínica:

LEY N° 29414, LEY QUE ESTABLECE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Artículo 24°. - Derecho a la historia clínica Toda persona usuaria de los servicios de salud o su representante, conforme a lo señalado en el artículo 4° del presente Reglamento, tiene derecho a solicitar copia completa de su historia clínica, la cual debe ser entregada en un plazo no mayor de cinco (5) días hábiles. El solicitante asume los costos que supone el pedido. Se requiere el consentimiento por escrito de la persona usuaria o su representante, conforme a lo señalado en el artículo 4° del presente Reglamento, para divulgar información de la historia clínica o, en general, de su estado de salud, salvo en los supuestos contemplados en el artículo 25 de la Ley 26482, Ley General de Salud.

Artículo 25°. - Información mínima de la historia clínica La IPRESS debe garantizar la información mínima, estructura y registros a consignarse en la historia clínica y otros documentos vinculados, y se rige por las Normas Técnicas vigentes sobre la materia expedidas por el MINSA.

artículo 7. - de la Constitución Política del Perú: señala que todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad, así como el deber de contribuir a su promoción y defensa.

artículo 9. - del texto constitucional precisa: que el Estado determina la política nacional de salud y que el Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicación y es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todo el acceso equitativo a los servicios de salud.

Importancia atribuida 

Es el registro de los hechos de la vida del ser humano. Recoge datos vitales y en ocasiones referentes a sus familiares.



Intenta resolver los problemas de salud del paciente. La queja de la persona afectada se ubica dentro de un marco teórico capaz de contemplar sus síntomas, signos y documentos paraclínicos, con vista a identificar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en su génesis.



Orienta hacia una terapéutica adecuada, tanto dirigida al individuo, como a la familia y comunidad. Puede ser educativa, dietética o farmacológica, pero en cualquier caso debe dejarse constancia de los pasos seguidos para justificar esa opinión científica como válida.



Posee un contenido científico-investigativo. Cada paciente es sujeto de su propia investigación, la cual comienza con el diagnóstico de su enfermedad. En el campo terapéutico, el médico debe atenerse a lo dispuesto en las leyes y códigos de ética, de modo que ha de encauzar el tratamiento, la prescripción de fármacos y la planeación de procederes no invasivos de acuerdo con las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y las ciencias médicas.



Adquiere carácter docente. Se impone al profesorado la responsabilidad de velar por el correcto desempeño de los practicantes (internos y residentes), así como de asumir

sus errores culposos, aquellos que "pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitarlos". La estructura de un hospital o policlínico universitario se basa en los mismos principios: jerarquía académica de sus docentes y especialistas, así como posibilidad de efectuar investigaciones clínicas específicas según los tipos de lesiones que allí se observan, entre otros aspectos. 

Constituye un elemento administrativo. Por razones económicas y gerenciales, la historia clínica es el documento más importante para respaldar, por escrito, procedimientos practicados, complicaciones aparecidas y costos monetarios de quienes responden por cada paciente. Según la Ley General de Sanidad, esos expedientes son propiedad de las instituciones asistenciales, las cuales tienen el derecho y la obligación de custodiarlos.



Tiene implicaciones medico legales. Según el Real Decreto 63 del 20 de enero de 1995, sobre Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, el paciente puede solicitar la comunicación escrita o entrega de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos especificados en sus páginas, sin perjuicio de la obligación de conservarla en el centro sanitario. El acceso al expediente clínico sin autorización, en detrimento de un tercero, está catalogado como delito grave y es castigado con pena de prisión, como igualmente ocurrirá a todo aquel profesional que revele o divulgue información plasmada en sus cuartillas.

La historia clínica debe ser un reflejo fidedigno de la evolución de la enfermedad; por ende, los datos incluidos no pueden ser alterados, falseados o simulados, toda vez que ese acto devendría una violación de la veracidad documental, penada por la legislación vigente.

(ley n° 29414, ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, art. 7 – 9, art. 24 - 25) HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA O ELECTRÓNICA

La historia clínica electrónica supone incorporar las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la información generada en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de información clínica. La historia clínica electrónica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que se archiva en soporte electrónico toda la información referente al paciente y a su atención. Es accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa asistencia clínica (urgencias, atención primaria, especialidades, ingresos hospitalarios y demás). Debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica. Almacenar adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible, difundirla de forma

adecuada

a

los

posibles

usos

y

con

las

garantías

debidas

(consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás requisitos), y recibirla y reutilizarla en la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia. Hay problemas de conceptualización del proceso de atención y del de implementación de las TIC, ya que no se ha demostrado que impacte positivamente en la calidad de la atención clínica, ni en la morbilidad y ni en la mortalidad. Además, hay problemas respecto a la codificación, las normas y los estándares.

En nuestro país se aprobó el reglamento de la ley n° 30024, ley que crea el registro nacional de historias clínicas electrónicas que desde el art. 4 al art 12 se establecen los objetivos de esta modalidad de historia clínica

ARTÍCULO 4.- OBJETIVOS DEL RENHICE Además de los objetivos señalados en la Ley, se establecen los siguientes: a) Establecer los mecanismos que garanticen la protección de datos personales en el proceso de atención de salud en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo que implementan el uso de las historias clínicas electrónicas. b) Optimizar el uso de recursos y reducir la duplicidad de procedimientos de apoyo al diagnóstico que ya han sido aplicados al paciente o usuario de salud. ARTÍCULO 5.- PRINCIPIOS DEL RENHICE Son aplicables al RENHICE y su funcionamiento los siguientes principios: a) Autonomía para la autorización de acceso La autorización de acceso que brinda el paciente o usuario de salud o su representante legal al profesional de la salud que lo atiende, para la visualización o lectura de sus historias clínicas electrónicas a través del RENHICE, debe ser dado con la capacidad autónoma, libre y de manera informada, en concordancia con las exigencias de la normativa en materia de salud y con las obligaciones dispuestas en la Ley Nº 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-2013-JUS.

b) Disponibilidad La continuidad de la operatividad del sistema de información del RENHICE debe brindar y garantizar el acceso fácil, gratuito y seguro de los usuarios del RENHICE. c) Veracidad La información accedida a través del RENHICE debe corresponder con la consignada en la historia clínica electrónica del paciente o usuario de salud al momento de atenderse en cada establecimiento de salud o servicio médico de apoyo al que acude para recibir la atención. d) Confidencialidad Todas aquellas personas que acceden a la información clínica disponible a través del RENHICE, deben mantener la obligación de confidencialidad de dicha información según el mandato de Ley y del presente Reglamento, además de la obligación del secreto profesional correspondiente. e) Accesibilidad El paciente o usuario de salud como titular de su información clínica tendrá en todo momento derecho a acceder para visualizar sus datos de filiación registrados, así como a su información clínica contenida en sus historias clínicas electrónicas a través del RENHICE, sin necesidad de motivar el requerimiento. f) Seguridad El RENHICE y los sistemas de información de historias clínicas electrónicas se enmarcan dentro de un sistema de gestión de la seguridad de la información, que garantiza la confidencialidad y el derecho a la privacidad de los propietarios de la información clínica contenida en las historias clínicas electrónicas.

g) Finalidad de uso Toda información disponible a través del acceso al RENHICE, en especial la referida a la información clínica de los pacientes o usuarios de salud, no puede ser utilizada o tratada para un uso distinto del autorizado por el paciente o usuario de salud o su representante legal, o autorización dada por ley. El uso debe ser para fines lícitos y en salvaguarda de los derechos constitucionales y legales que tiene el paciente o usuario de salud a la privacidad y a la protección de sus datos personales. (Reglamento de la Ley N° 30024, Art. 4-5)

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