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Certificado de Rentas y Retenciones por rentas de Primera/Segunda/Tercera/Cuarta/Quinta Categoría, pagadas a contribuyentes no domiciliados en el país1 Fecha de emisión (del certificado) El/la (nombres y apellidos, denominación o razón social) con número de RUC _________________ con domicilio fiscal en ____________________, debidamente representado2 por el _____(Nombres y apellidos)3________________________, con DNI4 ______________ CERTIFICA En el periodo de __________, el/la (Nombres y apellidos, denominación o razón social de la persona natural o jurídica no domiciliada sujeta a retención) con documento/ registro __________ con número____________5, se le efectuó la retención sobre la renta gravada de fuente peruana por_(la prestación de servicios, uso de derechos, etc.)_. Generando las(s) siguiente(s) renta(s): (Cuando el sujeto No Domiciliado genera renta de Primera, Segunda (Dividendos), Cuarta o Quinta Categoría) Renta de 1era Categoría No Domiciliado, ascendente a $6______________, cuya tasa de retención es_________, reteniendo el importe de ______________. Renta de 2da Categoría (Dividendo) No Domiciliado, ascendente a $______________, cuya tasa de retención es_________, reteniendo el importe de ______________. Dividendos o cualquier otra forma de distribución de utilidades, ascendente a $_______, cuya tasa de retención es ____________, reteniendo el importe de ______________ Renta de 4ta Categoría No Domiciliado, ascendente a $ ______________, cuya tasa retención es ___________, reteniendo el importe de ______________. Renta de 5ta Categoría No Domiciliado, ascendente a $ ______________, cuya tasa retención es ___________, reteniendo el importe de ______________. 1

Los agentes de retención del Impuesto por rentas de cualquier categoría pagadas o acreditadas a contribuyentes no domiciliados en el país, deberán emitir y entregar un certificado de rentas y retenciones, cuando estos lo soliciten para efectos distintos a los que se refiere el artículo 13° de la Ley del Impuesto a la Renta 2 Se consignará el Representante Legal cuando el agente Retenedor es una persona jurídica. En el caso de persona natural, deberá identificar al titular. 3 Deberá consignarse el representante legal acreditado en el RUC. 4

De ser el representante legal una persona natural extranjera, consignará documento. 5 6

el respectivo tipo de

Documento del país que identifica al No Domiciliado y el respectivo número o su equivalente. La norma no consigna el tipo de moneda a emplear, quedando a criterio de las partes.

(Cuando el sujeto No Domiciliado genera Renta Empresarial) Renta Empresarial7 de No Domiciliado, ascendente a $ ______________, cuya tasa de retención es ___________, reteniendo el importe de _____________8 Al sujeto no domiciliado se le aplica el Convenio para evitar Doble Imposición:___(Nombre del Convenio)___________, el (País) y la (cláusula que se aplica).9

________________________________________________ Firma del Agente de Retención o del Representante Legal

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En el caso de las rentas a que se refiere el segundo párrafo del artículo 76° de la Ley del Impuesto a la Renta, se consignará el importe de la renta registrada contablemente como gasto o costo en el ejercicio por el que se emite el certificado. 8 Tratándose de las sociedades de gestión colectiva a que se refiere el artículo 77°-A de la Ley del Impuesto a la Renta, se considerarán las rentas que hubieran sido puestas a disposición de dichas sociedades en el ejercicio, aunque no hayan sido cobradas por sus representados. Excepcionalmente, cuando no sea posible identificar al perceptor de la renta y siempre que dicha situación se encuentre debidamente acreditada, la renta correspondiente se considerará recién en el ejercicio en que se identifique al perceptor. 9 Se consignará en el caso exista Convenio para evitar la doble tributación.