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PLANTEL 13 “TUXTLA-ORIENTE” 2016, Año de Don Ángel Albino Corzo CEDULA DE IDENTIFICACIÓN MÉDICA Estimado Padre o Tutor. Es de suma importancia contar con información confiable acerca del estado de salud de su hijo(a) lo que permitirá en determinado momento poder brindarle una atención médica pronta y adecuada. Le agradezco su colaboración y lo saludo respetuosamente. Atentamente Mtro. José Francisco Rebolledo Constantino Director Nombre Completo del Alumno________________________________________________ Grado y Grupo_____________ Fecha de Nacimiento (ddmmaa)______/_______/_______ CURP__________________________ Sexo: Masculino____________ Femenino______ Estatura______________ Peso______________ Tipo de Sangre___________________ Servicio Medico que posee : IMSS________ISSSTE___________ISSSTECH__________ Seguro Popular__________ Otro_________ Cual________________________________ Numero de Seguridad Social_________________________________________________ Domicilio:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Teléfono Part.____________________________Celular___________________________ Alergias_________________________________. En caso de tener algún padecimiento, por favor menciónelo: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Medicamentos prescritos y dosis: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Bajo protesta de decir verdad, la información proporciona es verídica y es mi compromiso afiliar a mi hijo (a) al servicio médico del IMSS que la institución le proporciona. ATENTAMENTE ____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE PADRE O TUTOR Se anexa copia del IFE. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. a _________del mes de___________________el año_______

Prolongación Calz. Cd. Deportiva S/N Col. Electricistas C.P 29040 Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. (961) 61430 59 CORREO: [email protected]