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• Pam Moyolema

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA PLANIFICACION ESTRATÉGICA INSTRUCCIONAL NIVEL: NOVENO AREA: PROGRAMA DE A.I AL ADULTO TEMA: INFECCIONES DEL SNC Información Inicial Previa: Enrique Ñacata de 14 años de edad, nacido en Malchinguí, residente en Quito desde hace 8 años, soltero, primaria completa, ocupación auxiliar de construcción, raza india, religión evangélica, domiciliado en San Roque. M.C: Convulsiones y alteración de la conciencia. EA: Presenta desde hace 3 semanas dolor de cabeza, leve alza térmica de predominio nocturno, hiporexia, baja de peso, y los últimos tres días ha tenido cuadro confusional, lo mismo que dos crisis convulsivas parciales motoras derechas. PRERREQUISITOS DEL TEMA: 8. Anamnesis y examen físico neurológico 9. Morfofunción del SNC: Vía piramidal 10. Fisiología y anatomía de la barrera hematoencefálica 11. Definición de conciencia y alteraciones de la misma 12. Fisiopatología de la pérdida de consciencia 13. Microorganismos que atraviesan el SNC 15.- Pares craneales II, VI PREGUNTAS MOTIVADORAS Y TAREAS A REALIZARSE. 1. Lista de problemas del caso y ¿cuál sería el problema principal a analizarse?. 2. Defina cada uno de los problemas y ¿cuáles podrían ser las explicaciones generales de los mismos? 3. ¿Qué información adicional solicitaría con preguntas pertinentes relacionadas al problema (s). 4. ¿Cuáles serían las causas que originarían los problemas? BIBLIOGRAFIA. 1. Fisiología de Guyton. 2. Medicina Interna de Harrison. 3. Medicina Interna de Farreras. 4. Semiología de Chamorro

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5.- Examen Neurológico Mosby, Neurología de Adams 6.- Neuroanatomía de Snell. Información complementaria (Primera sesión) EA: La cefalea se presentó aparentemente por ingesta de pescado, es de localización holocraneana inicial y actualmente es de moderada intensidad, tipo punzada, más frecuente por la noche y últimamente lo ha despertado a la madrugada, se irradia al dorso del cuello, se acompaña además de lo ya mencionado, de vómito en dos ocasiones en los últimos dos días, se incrementa con cualquier actividad que provoque maniobra de Valsalva (tos, esfuerzo, micción, etc). Fue medicado finalín con alivio inicial parcial, actualmente sin respuesta. La fiebre aparece después del inicio de la cefalea, no ha sido cuantificada, pero el paciente se sintió caliente y diaforético. La hiporexia y la baja de peso están claramente relacionadas y aparecen casi simultáneamente con la cefalea. El cuadro confusional, relata su madre, que nos los reconoce o los confunde, algo incoherente, dice que está en otro lugar. Además duerme mcuho, tnato en la noche como en el día y actualmente cuesta trabajo despertarle. Las crisis convulsivas no presentan pródromos, han aparecido durante el sueño, duran más o menos dos minutos cada una. APP: negativos. APF: negativos Hábitos: Alimentación de predominio hidrocarbonado una o dos veces al día, deporte ocasionalmente, no tabaco, no alcohol. Condiciones socioeconómicas: Familia disfuncional desestructurada, padre fallecido, tiene 2 hermanos de madre, mayores a él. Estrato popular bajo, ingreso familiar muy limitado. RAS: No hay otros datos de los indicados anteriormente EXAMEN FISICO: Glasgow O: 3 M:6 V:4 Desorientado en tiempo y lugar, respuestas verbales lentas, obedece comandos verbales simples. Pares craneales: asimetría de surcos nasogenianos por aplanamiento del derecho. FO : pulso venoso ausente bilateral. Motor: Hemiparesia facio-braquio-crural derecha 4/5. Sensibibilidad aparentemente normal. Pruebas vestibulares no se realizan. Coordinación normal en lo explorable. Reflejos miotáticos con hiperreflexia braquio crural derecha. Signos meníngeos: Rigidez nucal, Kerning, Brudzinski positivos. Información Complementaria:

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Resultados de Exámenes: Biometría Hemática: Hcto: 36% ; Hb: 12mg/ dl. Leucocitos: 10600 ; Seg: 50 % ; cayados : 0 % ; Linfocitos: 41 % ; Monocitos : 6 % ; eosinófilos: 3% VSG 42 mm. Na 140 K 4.5 TP: 14” ; TTP: 28” (control 28). Glucosa: 76 mg/dl TAC cerebral simple: hidrocefalia moderada triventricular. Hipodensidad cortical fronto temporal izquierda, de forma triangular de base cortical y vértice subcortical. Varias calcificaciones de 1 a 2 mm de diámetro, intra parenquimatosas, localizadas en corteza parietal izquierda y en ganglios de la base de lado derecho TAC cerebral contrastada: Reforzamiento de las cisternas de la base, lesión cortical fronto temporal izquierda no capta el contraste. LCR: presión de salida de 32 cm de H2O. Aspecto claro, celulas 35 por campo, 70% de linfocitos. Glucosa 15 mg/dl. Proteínas 590 mg/dl. Gram: no se encuentra bacterias. BAAR negativo. Cultivo de LCR en espera Rx de tórax: Normal PPD 12 mm. CASO SÍNCOPE NIVEL: NOVENO AREA: PROGRAMA DE A.I AL ADULTO TEMA: SINCOPE PRERREQUISITOS DEL TEMA: 1. 2. 3. 2. 4. 5. 6.

Anamnesis y examen físico neurológico Mecanismos de regulación rápida de la presión arterial. Regulación de la circulación por el sistema nervioso Morfo función del SNC Definición de conciencia y alteraciones de la misma Fisiopatología de la pérdida de consciencia Definición de Epilepsia y crisis convulsiva

Santiago es un varón de 55 años, casado, profesor de secundaria, vive en Quito en el barrio La Recoleta.

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En los 2 meses anteriores a la consulta, ha presentado dos pérdidas del conocimiento por aproximadamente un minuto cada vez, con caída al suelo. Han sido precedidos de visión borrosa, acúfenos, y sensación de frió por aproximadamente 5 minutos. Durante el episodio no hay fenómenos motores ni descontrol de esfínteres. Al despertar ha tenido ligera cefalea y amnesia sobre el tiempo de inconsciencia. La primera ocasión fue porque en la madrugada se levantó a orinar y la segunda ocasión fue cuando se levantaba de la taza del servicio higiénico luego de hacer la deposición. En uno de los episodios tuvo una herida cefálica y lesión de la lengua asociadas a la caída. AP.P.: En una ocasión en la escuela se desmayó por estar de pies varias horas. Desde los 10 años hasta los 49 años tenía una vez por mes dolores de cabeza pulsátiles de varias horas de duración precedidos de visión de luces por 15 minutos y acompañados de vómitos con repercusión funcional total después de cada episodio. Han desaparecido las cefaleas desde los 49 años desde que toma amitriptilina 25 mg. H.S. hasta la fecha. Desde los 44 años le diagnosticaron de diabetes por lo cual le han prescrito una dieta hipocalórica y glibenclamida 5mg. 1 tab V.O. diaria con lo cual la glicemia se ha controlado. Hábitos: Vida sedentaria. Se alimenta 3 veces al día con contenido hidrocarbonado más colaciones. Fuma 10 cigarrillos al día Alcohol desde lso 35 años, con embriaguez a razón de dos veces por mes, pero desde hace dos años sólo se ha embriagado unas 5 veces al año. Condiciones socioeconómicas: Vive en casa propia, con dos dormitorios. Vive son su esposa y una hija. APF.: Su padre falleció por IAM a los 60 años y tuvo diabetes. Su madre y un tío eran diabéticos. Varios familiares con episodios de dolores de cabeza con vómitos y fosfenos. RAS: Cardiovascular.- Desde los 50 años tiene sensación de latidos cardíacos fuertes en pocas ocasiones por semana, sobre todo con emociones fuertes o luego de ingerir licor. Génito - Urinario.- Ha notado disminución de la potencia y la lívido. Tiene relaciones sexuales dos veces por mes.

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Nervioso.- Varios días por mes experimenta parestesias en pies de duración de varios minutos y en ocasiones de manos. Calambres en pantorrillas en forma ocasional, una vez por mes. Resto de RAS es normal.

EXAMEN FISICO: T.A: 110/70 FC: 76 por minuto FR: 16” Peso: 180 libras Talla: 1.70 cm. T.b.: 37.1 C. Buen aspecto general. Piel de aspecto y temperatura normales Estado mental normal: F.O.: relación A/V 1/3. Reflejos fotomotor, consensual, y acomodación normales Movimientos oculares normales Pulsos cráneo cervicales normales. No ingurgitación yugular. No masas. Tiroides de características normales No hay déficit sensitivo no motor en cara, lengua, cuello ni extremidades. Reflejos miotáticos ++, simétricos, excepto aquíleo de +. Plantar flexor bilateral. Hiperalgesia en calcetín No signos meníngeos. Resto del examen físico normal.

SEGUNDA SEMANA NIVEL: NOVENO AREA: PROGRAMA DE A.I AL ADULTO TEMA: LEUCEMIAS/LINFOMAS Primera sesión: Problema 1: Al Hospital de Niños Baca Ortiz llega el niño Nelson Paredes de 6 años, traído por su madre porque presenta fiebre desde hace 4 días, el determinante sería la extracción de un diente de leche hace 6 días, procedimiento que produjo además sangrado excesivo durante dos días. Ha recibido antitérmicos con buena respuesta durante el tiempo de acción del medicamento.

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Problema 2: Sonia Dávalos, de 34 años, busca su ayuda porque nota desde hace 3 meses y sin motivo identificado sensación de cansancio intenso, pesadez abdominal, pérdida de peso, febrículas. Prerrequisitos: 1. Morfo función de médula ósea. (hematopoyesis) 2. Hemostasia primaria y secundaria 3. Valores normales absolutos y relativos de biometría hemática por edades 4. Definición de blasto y síndrome adenopático. Primera Sesión: Caso 1: Niño de 6 años, nacido y residente en Quito, domiciliado en el barrio Luluncoto AP: Es el 4to de 4 hermanos. Hogar organizado, asiste regularmente a una guardería del lugar. APP: Infecciosas Varicela a los 4 años, IRAS y EDAS sin complicaciones APF: Padres y hermanos sin enfermedades de importancia. Abuelo materno diabético. Abuelo paterno alcohólico. Abuela paterna tuvo ECV Hábitos: Dieta e higiene adecuadas Examen Físico: Peso y talla adecuados para la edad. TB: 38.6oC, FC 85” , FR 24” , TA 90/60 Palidez cutáneo mucosa moderada, conjuntivas pálidas, sangre seca en labios, evidencia de gingivorragia en el lugar correspondiente al incisivo central inferior derecho. Halitosis. Adenomegalias latero cervicales bilaterales de 1.5 cm y axilares de 2 cm. móviles, no dolorosas. Tórax normal. Abdomen no hepatomegalia, bazo percutible, ganglios inguinales palpables. Múltiples petequias y equímosis en abdomen y miembros inferiores. Los testículos son a la palpación de forma, tamaño y consistencia normales y la maniobra despierta escaso dolor. Caso 2 Mujer de 34 años de edad, nacida y residente en Quito, viuda, instrucción superior, profesión y ocupación diseñadora gráfica. Etnia mestiza, religión católica. Domiciliada en el barrio Las Casas.

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EA: Disminución del apetito, pérdida de peso de unas 12 libras en los últimos 6 meses, que las relaciona con sensación de plenitud postprandial precoz, que es como la paciente ha interpretado la “pesadez abdominal” Ocasionalmente presenta febrículas hasta de 37.8C por la noche. No hay otros datos de relevancia. APP: Apendicectomía a los 10 años APF: Padres viven. La madre operada de Ca de mama derecha a los 45 años. Padre obeso. Tres hermanos sanos. Abuela materna hipertensa. Abuelo paterno con artritis deformante. Los otros abuelos mueren por causas desconocidas. Esposo muere hace 3 años por accidente de tránsito. Hábitos: Dietéticos, biológicos e higiénicos adecuados. Realiza ejercicio físico moderado 3 veces por semana. AGO: Menarquia 13 años, ciclos regulares FUM hace 20 días. G:2, P2, A0. PAP clase II hace 6 meses. Vida sexual ocasional, sin compañero sexual actual. RAS: Digestivo lo referido, Neurológico normal. Cardio respiratorio disnea de grandes esfuerzos con palpitaciones leves. Músculo esquelético: dolores óseos moderados ocasionales de la pelvis. Historia social: Mujer de clase media baja, es el sostén económico de su familia desde la muerte de su esposo, sus hijos estudian la primaria, el primero es de 10 años y el segundo de 6 años. Vive en casa arrendada y no posee vehículo. Su salario alcanza ajustadamente para el sostenimiento básico, no recibe ayuda económica por viudez. EF: Talla 166 cm, peso 100 libras . TA 100/70. FC 92” , FR 22” . Ligera palidez cutáneo-mucosa. No adenomegalias. Boca y faringe normales, segundo molar inferior del lado derecho en mal estado. Cardiopulmonar normal. Dolor a la presión digital del esternón. Abdomen blando, RHA normales, ligera sensibilidad a la palpación superficial de hipocondrio izquierdo, también se aprecia a la palpación masa de bordes regulares de unos 12 por 8 cm bajo el reborde costal, ligeramente dolorosa, móvil de consistencia elástica, hepatomegalia de 14 cm . Dolor a la palpación en crestas iliacas. Extremidades normales. Bimetría Hemática Hto. 30%, hemoglobina 10g/100 Leucocitos 3700, segmentados 12%, cayados 2%, linfocitos 76%, eosinófilos 3%, monocitos 7%, reticulocitos 0,2% Morfología de linfocitos 80 % atípicos. Plaquetas 30.000 Eritrocitos normocíticos y normocrómicos TP 12”=100%; TTP 28” (control 28”) Bioquímica sanguínea normal Pruebas serológicas negativas múltiples Rx de tórax normal

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Medulograma: hipoplasia de las 3 series (eritroide, mieloide, megacariocítica) por infiltración masiva (80%) de células inmaduras de aspecto linfoide tipo L1. Tinción de médula ósea: PAS + (positivo) Mieloperoxidasa – (negativa) Marcadores positivos para leucemia B(CD10 o CD19) Inmunoglobulinas de superficie Negativas Cromosoma Philadelphia negativo Citogenética hiperdiploidia LCR normal CASO 2: Biometría hemática: Hematocrito 37%, Hemoglobina 11.8g/100 ml. Hematíes 4070.000 Leucocitos 90.800, blastos 2%, promielocitos 5%, mielocitos 12%, metamielocitos 8%, cayados 6%, segmentados 48%, linfocitos 14%, monocitos 2%, eosinófilos 0%, basófilos 3%. PMN notablemnte degranulados ( hipogranulares). Plaquetas 800.000 Bioquímica sanguínea: glucosa 96mg/dl. Urea y creatinina normales. Acido úrico 8.3 mg/dl. LDH 700 mg/dl Fosfatasa leucocitaria 0 ECO abdominal hepato esplenomegalia Rx tórax normal TAC abdominal hepato esplenomegalia TP 11 seg(100) TTP 30 seg ( control 30) Medulograma: médula ósea muy hipercelualr, con aumento porcentual de las series neutrófila y megacariocítica y disminución moderada de la serie eritroide Investigación de cromosoma Philadelphia + (positivo)

TERCERA SEMANA NIVEL: NOVENO AREA: PROGRAMA DE A.I AL ADULTO TEMA: FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) CON ÉNFASIS EN ENFERMEDADES TROPICALES Primera sesión: (Para ser entregada Viernes) Leticia, de 10 años de edad acude a consulta porque presenta desde hace 8 días fiebre, cefalea, las mismas que son acompañadas de decaimiento y debilidad creciente.

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PREREQUISITOS DEL TEMA. 1. Fiebre y fiebre de origen desconocido 2. Fisiopatología de las enfermedades infecciosas y parasitarias, respuesta del huésped 3. Inmunidad y respuesta inmunnitaria 4. Bases farmacológicas de los antimicrobianos Primera sesión: Leticia, es una niña de 10 años de edad, acude a consulta por presentar fiebre desde hace 8 días y cefalea, las mismas que se acompañan de decaimiento y debilidad crecientes e hiporexia. Es nacida y es residente de Nanegalito, instrucción primaria 4to. Grado, mestiza, católica. ENFERMEDAD ACTUAL: Leticia presenta fiebre que aparece hace 8 días, sin causa desencadenante evidente, la misma que es de predominio vespertino y nocturno los dos primeros días y se hace continua desde el tercer día. No ha sido cuantificada. Se ha quejado por igual tiempo de cefalea, la que ahora es intensa, holocraneana, continua y de tipo pesantez. Refiere no comer y estar muy decaída. En los últimos cuatro días no ha presentado evacuaciones. A.P.: Es la tercera entre 5 hijos, ha recibido todas las vacunas del PAI. Desarrollo Psicomotor adecuado. No historia de alergias ni cirugías A.P.P.: Varicela y Parotiditis a los 4 años de edad. EDAS ocasionales. Hace 4 semanas presentó cuadro de amigdalitis que fue tratada con el boticario con Ampibex 4 cápsulas de 250 mg, 10 tabletas de Napafen, y una inyección de Neurobion compuesto. A:P:F: Sin relevancia C.S.E: Casa y terreno propios, ubicación periférica en el pueblo, posee ganado vacuno (12 cabezas), 3 perros y 2 gatos, 15 gallinas, 2 cerdos, 1 cusumbo y 1 lora. Saneamiento ambiental deficiente, tienen agua entubada, la hierven para consumo, baño intra domiciliario de uso general. Leticia comparte el dormitorio con 2 hermanos. Ingreso económico familiar: 300 USD. REVISIÓN DE SISTEMAS: General.- Se siente cansada y con decaimiento Piel.- No lesiones o rash al momento

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Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta.- No historia de trauma. Ha tenido cefalea constante por 9 días. No problemas visuales o de audición. No congestión nasal o dolor de garganta. Cardiovascular/Pulmonar.- No diseña, tos, dolor torácico, no otros problemas cardíacos o pulmonares Gastrointestinal.- No diarrea, no nausea, no vómito, dolor abdominal difuso y constipación por 4 días. Músculo esquelético.- No dolor articular, no debilidad Neurológico.- No alteraciones de la memoria o de la orientación, no mareo, no paresias, no plejías. EXAMEN FISICO: Peso: 38 Kg. Talla: 133 cm T.bucal: 37.9 C (9 am) Pulso: 96/min. F. Respirtoria: 20/min TA: 95/60 Lastenia está en regular estado general. No lesiones en piel. No ictericia Cabeza, Ojos, Oídos, nariz, garganta.- Lengua saburral, halitosis discreta, 2 molares en mal estado general. Cuello.- No soplos carotideos. No adenomegalias. Tiroides normal. Corazón.- Ruidos cardiacos normales, no soplos, no sonidos extras. Pulmones.- Claros, no rales, no roncus, no sibilancias. Expansión normal Abdomen.- Hepatomegalia de 2cm ligeramente dolorosa, dolor abdominal difuso a la palpación profunda, RHA aumentados en FID. No se palpa esplenomegalia, no masas. No signos de peritonismo. Neurológico.- Orientada por 3. No movimientos involuntarios. Sensibilidad y reflejos normales. No rigidez de nuca, no signos meníngeos. Pares craneales normales. Pruebas cerebelosas normales. LABORATORIO: Los padres de la niña traen unas aglutinaciones solicitadas por otro médico:Anti O= 1/80; Anti H = 1/40; Parathyphi A = 1/80; Parathyphi B = 1/80 Biometría: Hb 12,0 g/dl. Hto 35%. VCM 86fl. CHCM 30g/100ml. Reticulocitos 1% Leucocitos 5200/ mm3. Neutrófilos 32%, Linfocitos 54%, Monocitos 4%, Eosinófilos1%, Basófilos1%, cayados 8%. Plaquetas 120.000. VSE: 37mm/h. AST = 46 ( 40) ALAT = 38 (30) BT = 1,4 mg/dl. BI = 0,7 mg/dl. BD= 0,7 EMO: densidad 1020, aspecto ligeramente turbio, pH 6.7, proteinas +, bilirrubinas+,bacterias +,leucocitos 2 a 4 por campo.

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LCR: Presión de salida de 80 mm H2O, aspecto claro, células 4 a 6 linfocitos por mm3, glucosa 48 mg/dl, proteínas 38 mg/ dl. Gram no se aprecian bacterias. Cultivo: resultado pendiente.

Coprológico: moco+, PMN negativo, quistes de E. Histolytica + , huevos de áscaris lumbricoides +.

Hematozoario : negativo Rx tórax.: Normal Eco de abdomen superior: hepatomegalia con parénquima de ecogenicidad homogénea y aspecto normal. Mielocultivo: resultado en espera Hemocultivo: resultado en espera Urocultivo: resultado en espera Coprocultivo: resultado en espera.