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• María Eugenia Vidal

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Cómo Diseñar Políticas Interministeriales e Interjurisdiccionales – La Reforma Integral de la Salud de la Provincia de Buenos Aires Objetivo de aprendizaje Mediante el siguiente caso se analizarán los desafíos de llevar adelante políticas públicas y proyectos que requieren de una fuerte coordinación interministerial e interjurisdiccional, tomando en consideración las negociaciones necesarias para lograr el compromiso de todos los actores, el componente político a la hora de diseñar políticas, y los desafíos inherentes de llevar adelante proyectos con liderazgos compartidos. Para analizar esto, se tendrá en cuenta la estrategia sanitaria llevada adelante por el gobierno de la provincia en la gestión de María Eugenia Vidal (diciembre 2015 a diciembre 2019), y cómo se comenzó a liderar una transformación en un sector que partía de indicadores muy negativos. Los puntos principales de discusión son: ●

Por qué es importante diseñar política de manera interministerial (caso del Plan Integral de Guardias de Hospitales)

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Cómo negociar la implementación de políticas públicas con otras jurisdicciones. Los riesgos y amenazas asociadas (Implementación del SAME y Red Salud AMBA)

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Los trade-offs entre las urgencias de los ministerios y las transformaciones de largo plazo

Contexto En la Provincia de Buenos Aires viven 17 millones de personas, de las cuales el 66% tiene acceso a cobertura de salud. El resto depende exclusivamente del sistema de salud público (Ver Gráfico 1). A estos 5,7 millones de bonaerenses se suman otros tantos que, si bien poseen algún tipo cobertura, como obra social o prepaga, también hacen uso de los hospitales públicos por cuestiones de cercanía o de complejidad de las temáticas a tratar. El sistema de salud recibe más de 70 millones de consultas al año, de los cuales el 85% son en centros de salud municipales.

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Gráfico 1 - Cobertura de Salud de los Bonaerenses

Fuente: INDEC – Encuesta Permanente a Hogares

El sistema de salud de la Provincia de Buenos Aires se recibió en un estado de alta criticidad. En materia de infraestructura hospitalaria, se detectó que el 87% de los hospitales presentaban importantes dificultades edilicias e incluso había 4 hospitales con alto riesgo. Había faltantes de equipamiento, medicamentos e insumos, así como de médicos y enfermeros en los hospitales. A esto se sumaba un desconocimiento sobre el número real de RRHH requeridos. Debido a la ausencia de un sistema de atención primaria de calidad, los vecinos sobresaturaban las guardias de los hospitales. Como consecuencia de las fallas del sistema, se registraban altas tasas de mortalidad materna, neonatal e infantil, siendo 9.9 en 2015 (Ver Tabla 1). En los Objetivos de Desarrollo del Milenio fijados en el año 2000, el país se había comprometido a alcanzar una Tasa de Mortalidad Infantil menor al 8.5 en 2015, por lo que se incumplía dicho objetivo.

Tabla 1 - Mortilidad infantil – Comparativo entre gestiones

2015

2018

TOTAL PROVINCIA

9.9

8.9

CONURBANO

10.2

9.3

PRIMER CORDÓN

9.0

8.6

SEGUNDO CORDÓN

10.2

9.5

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TERCER CORDÓN

12.2

9.1

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires

Además de los graves problemas heredados como consecuencia de malas administraciones, el sistema de salud de la Provincia de Buenos Aires presenta dificultades estructurales inherentes a su diseño institucional. Se trata de un sistema que presenta una alta fragmentación y segmentación. El sistema está fragmentado porque en él coexisten muchas unidades no integradas en la red de servicios de salud (es decir, salitas de salud que no articulan con los hospitales, hospitales provinciales, municipales y de la Ciudad de Buenos Aires que no articulan entre sí). Esto genera descoordinación y baja calidad en la atención, derroche en el uso de los recursos y alta insatisfacción de los usuarios. Por otra parte, se trata de un sistema segmentado porque diferentes sectores de la población tienen acceso a distinto tipo de coberturas de salud. De eso modo conviven el subsistema público, el subsistema de seguridad social (principalmente con obras sociales de los sindicatos), y el subsistema privado (las prepagas). El subsitema público se financia con impuestos recaudados a nivel nacional, provincial y municipal. La obras sociales por su parte, reciben aportes que se deducen de los salarios, y el subsitema privado se financia con los gastos de bolsillo de las familias1. La segmentación del sistema acentúa y amplifica los problemas derivados de la fragmentación del sistema. En la Provincia de Buenos Aires la atención de la salud no es sólo responsabilidad del gobierno provincial, sino que se comparte esa responsabilidad con los municipios (Figura 1). La Atención Primaria de la Salud, que debería funcionar como el núcleo del sistema de salud y donde se debieran atender el 80% de los problemas sanitarios, está a cargo de los municipios y presenta un grado de heterogeneidad muy alto. Mientras tanto, en el segundo nivel de atención – los hospitales – la responsabilidad es principalmente provincial, pero el sistema de coparticipación, que considera indicadores sanitarios para su reparto, incentiva la creación de hospitales municipales. Es por esto que conviven en Buenos Aires 80 hospitales provinciales con 191 hospitales municipales. Este sistema de incentivos genera un crecimiento descoordinado del sistema de salud, donde no existe un planificación centralizada y basada en las necesidades sanitarias de las distintas regiones sanitarias. A esto se le suman algunos hospitales de alta complejidad que son financiados casi en su totalidad por el Gobierno Nacional. En la última década, se inició la construcción de varios hospitales en el conurbano sin un criterio sanitario claro.

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CIPPEC, Complejidad y fragmentación: las mayores enfermedades del sistema sanitario argentino, Área de Desarrollo Social, Agosto 2012

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Figura 1 - Competencias por nivel de atención y jurisdicción

precoz

Fuente: Elaboración propia

Un desafío particular se manifiesta en la región metropolitana de la Ciudad de Buenos Aires, donde viven dos tercios de los bonaerenses. En su totalidad, en el Área Metropolitana de Buenos Aires se estima que hay 6.5 millones de personas (de un total de 13 millones) que utilizan el subsistema público de salud, de las cuales un 85% son residentes de la Provincia. Muchos de ellos se atienden en la Ciudad de Buenos Aires. De hecho, más del 50% de las consultas atendidas en los hospitales de CABA son de personas que no residen allí. Esto se debe a que la distribución desigual de la oferta de servicios sanitarios, concentrados principalmente en la Ciudad y algunos municipios del Gran Buenos Aires, ha generado corredores sanitarios propios de la población que trascienden las fronteras administrativas jurisdiccionales, generando largos desplazamientos que evidencian la vulneración del derecho a un sistema de salud disponible y accesible. En algunos casos, la gente puede llegar a viajar 3 horas para recibir atención médica que debería estar disponible en las inmediaciones de sus hogares. Este factor genera la necesidad de que exista una política sanitaria coordinada, no sólo hacia dentro de la propia Provincia de Buenos Aires, sino también con la Ciudad. Abordaje estratégico Cuando se asumió en la Provincia, se definió como línea estratégica sentar las bases para poder ordenar y transformar el sistema de salud en uno que garantice una atención de calidad y oportuna para todos. Eso significaba salirse de las misiones y funciones básicas del Ministerio y comenzar a 4

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trabajar de manera mucho más articulada con los municipios. El objetivo de largo plazo era la creación de una Red integrada de Cuidados Progresivos en la Provincia de Buenos Aires. Es decir, que el primer nivel de atención funcione como la puerta de entrada del sistema, que exista un sistema de emergencias pre-hospitalario para las urgencias en vía pública y que sea posible la integración y coordinación entre todos los niveles de resolución. Ante esta definición estratégica podían tomarse dos caminos diferentes: implementar las políticas de manera institucional con convenios entre la Provincia y los Municipios o bien imponer las políticas en los municipios mediante soluciones transitorias con mayor intervención y visibilidad de la Provincia. La primera opción era la más largoplacista. Permitía generar acuerdos instituciones con los municipios y aportaba un carácter ordenador al sistema sanitario, sentando las bases para una atención más homogénea y de calidad. Sin embargo, esta opción hacía más invisible el rol de la Provincia, ya que todos los logros se compartirían con municipios, gran parte de los cuales eran de otro signo político. En cambio, la segunda opción podría llevarse a cabo con intervenciones temporales coordinadas desde el gobierno provincial que brindarían una mayor visibilidad a la gestión, pero sin ningún tipo de apropiación de las políticas por parte de los municipios. El gobierno decidió resignar visibilidad en pos de una política de fondo, articulada y con apropiación de los actores que podrían otorgarle continuidad. En términos programáticos se comenzó a ordenar lo más urgente: poder brindar respuesta ante las emergencias y las situaciones más críticas. Por eso, en los primeros años de la gestión el foco estuvo en implementar el SAME para poder brindar un sistema de emergencias estandarizado y de calidad en toda la Provincia, y en el Plan de Guardias de Hospitales, para que la atención de las urgencias en los hospitales cuente con la infraestructura, el equipamiento y la organización adecuados. Una vez que esas líneas de acción se encontraron avanzadas, se empezó a trabajar en la reconversión del sistema de atención primaria de la salud, mediante un programa llamado Red de Salud AMBA que articulaba con municipios, en principio del conurbano, para poner en valor los Centros de Atención Primaria de la Salud.

Políticas interministeriales – Plan Integral de Guardias de Hospitales El Plan de Guardias de Hospitales fue una de las primeras líneas estratégicas que se planteó para la cartera de salud. Esto no se hizo sin un trade off importante: en lugar de continuar abriendo hospitales nuevos, se decidió invertir en mejorar la calidad de la atención de los hospitales existentes. De hecho, la gestión anterior había dejado cuatro hospitales que habían sido inaugurados, pero que no funcionaban en los hechos (los hospitales requerían importantes inversiones en infraestructura, pero lo que más pesa son los gastos corrientes en salarios e insumos que requieren anualmente). Sin embargo, el estado de los hospitales en 2015 era crítico: 100% de las 58 guardias provinciales presentaban déficit de infraestructura e incluso 4 de ellas se encontraban en riesgo de demolición. En ellas se reciben aproximadamente 40 millones de consultas al año. Además, no existía prioridad para atender pacientes ni un sistema de información para registrar las patologías atendidas y los tiempos de espera. 5

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Fue por estos motivos que se tomó la decisión política de realizar una renovación total de las guardias existentes. Comenzar por las guardias era el paso más natural, porque las guardias son el corazón de los hospitales y el lugar por donde más gente circula. Allí es donde se atienden los casos de mayor urgencia. Sin embargo, al precisar del involucramiento de varios ministerios y sin un liderazgo claro, el Plan de Guardias vio estancada su planificación y coordinación durante meses. De hecho, los ministerios de Salud y Seguridad no habían podido entablar comunicaciones fluidas, generando desconfianza y asperezas en la relación. Miembros del Ministerio de Infraestructura consideraban que una renovación del 100% de las guardias no era viable en un período inferior a diez años. Pero habían llegado a esa conclusión antes de realizar un diagnóstico certero y sin saber cuántas guardias debían ser intervenidas. Recién a principios de 2017, a partir del liderazgo de Jefatura de Gabinete, se dio inicio a una mesa interministerial para planificar cómo se llevaría adelante la renovación de las guardias. El Plan Integral de Guardias tuvo tres objetivos principales: poner en valor la infraestructura de las guardias, brindar estándares de calidad en la atención de los pacientes, y mejorar la seguridad. Para ello, se debió coordinar el trabajo de los Ministerios de Salud, Infraestructura y Seguridad. También hubo otras áreas que brindaron soporte, como la Subsecretaría de Modernización y el Ministerio de Asuntos Públicos. •

Infraestructura edilicia En lo que respecta a instalaciones, se pusieron en marcha obras de infraestructura para la puesta en valor del 100% de las guardias provinciales y 8 guardias de hospitales municipales. El plan incluyó la adecuación de las salas de espera, consultorios, mejorar los espacios para el personal (vestuarios y estar medico), renovar los Shockrooms y las salas de observación. Con respecto al equipamiento, se incorporaron mobiliario y equipos de alta y baja complejidad como ecógrafos, radiógrafos, respiradores y se realizaron capacitaciones a todo el personal de la guardia.

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Calidad de la atención Se implementaron mejoras en la calidad de la atención a través de la incorporación del sistema TRIAGE, que permite priorizar los pacientes de acuerdo al grado de criticidad de la urgencia a través de la asignación de colores rojos amarillo y verde. A su vez, se brindó una capacitación exhaustiva al personal, para optimizar el uso del TRIAGE. Estos cambios permitieron que los pacientes más graves sean atendidos con mayor celeridad en lugar de ser atendidos por orden de llegada. La incorporación de pantallas con la lista de pacientes a ser atendidos aportó mayor transparencia sobre los tiempos de atención y la cantidad de pacientes en espera.

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Inseguridad Por último, se abordó el problema de inseguridad en las guardias. El mismo ha sido un reclamo persistente de los médicos/as y enfermeros/as. No sólo la inseguridad general era un problema, sino que también las extensas horas de espera en las guardias generaban el 6

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descontento de los pacientes y la consecuente agresión al personal médico y administrativo. En busca de mitigar la inseguridad se implementaron cámaras y centrales de monitoreo y a su vez se reforzó la presencia policial en los hospitales. La responsabilidad por llevar adelante el Plan recaía principalmente en los Ministerio de Salud y de Infraestructura. Salud era el responsable de definir el perfil sanitario de la guardia, consensuar el plan de obra con los directores de los hospitales, diseñar en conjunto con ellos el plan de contingencia para poder continuar brindando la atención médica durante las obras, mediar entre los hospitales y el Ministerio de Infraestructura, realizar la compra del equipamiento médico necesario y brindar capacitaciones para la implementación correcta del Triage. Infraestructura era el responsable de llamar a licitación por las obras y hacer un seguimiento pormenorizado de los contratistas. Además, ante la preocupación reinante entre los directores de Hospitales por el factor inseguridad, se involucró al Ministerio de Seguridad en la primera etapa del proyecto para que colabore en diseñar un sistema de cámaras y monitoreo acorde a una Guardia. La Subsecretaría de Modernización tuvo un rol en brindar conectividad a los hospitales. El proyecto involucraba renovar 58 guardias en el plazo de dos años y medio. Todo esto con muy poco tiempo de planificación y diagnóstico, y con muy poco margen para el error. Hay que considerar que los tiempos administrativos de la Provincia para poner en marcha licitaciones públicas son particularmente largos: desde que se realizan los planos de obra hasta que los contratistas comienzan a trabajar pueden pasar entre 3 y 4 meses. Además, no se podían comenzar todas las guardias en un mismo momento sin colapsar al sistema de salud, ya que no era posible desatender las miles de consultas diarias. Esta situación llevó a que el Plan se dividiera en dos etapas: durante 2017 se abordaron las obras de 30 guardias cuya puesta en valor era relativamente más sencilla y durante 2018 se encararon las 28 guardias restantes, que presentaban dificultades mayores. De hecho, en general las guardias de la segunda etapa fueron licitadas con otro conjunto de obras que era necesario realizar en los Hospitales. Debido al corto tiempo existente para la realización de los planes de obra, en muchos casos se tuvieron que revisar ciertas cuestiones. Algunas eran más importantes, como rediseñar planos de obra o agregar obras no previstas que complementaban el correcto funcionamiento de la guardia, y otras eran menos sustanciales, como realizar el cambio de algún material. Como en muchos casos los ministerios no lograban ponerse de acuerdo en la decisión a tomar, desde Jefatura de Gabinete de Ministros se comenzó a coordinar ese proceso mediante mesas semanales en un principio y quincenales después, que permitieran hacer un seguimiento pormenorizado de todos los obstáculos que se presentaron a lo largo del proceso, escuchar las posturas de cada parte y tomar una decisión final, para poder destrabar el problema. Por ejemplo, en el caso de Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos “San Juan de Dios” de La Plata, el Ministerio de Salud comenzó a pedir que se vuelva a realizar una parte de la obra porque alegaba que las camillas no podían girar bien en un tramo que conducía al área de internación. No obstante, el Ministerio de Infraestructura alegaba que volver a realizar esa parte de la obra generaría demoras en el resto de la obra, redeterminaciones de precios con el contratista (que normalmente se tardaban seis meses más en pagar) y posiblemente problemas con otras obras realizadas por ese mismo contratista. Sin embargo, luego de analizar la situación en el lugar, el equipo de Jefatura de Gabinete consideró que era necesario realizar la obra. Para evitar generar atrasos, se decidió

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continuar con el resto y dejar ese punto para el final, con una solución provisoria: se puso a disposición una ambulancia para el traslado de los pacientes al área de internación. Como el ejemplo anterior, hubo innumerables situaciones que requirieron de la intermediación del equipo de Jefatura de Gabinete para intermediar entre las partes y poder destrabar los problemas. El criterio utilizado fue que cuando se tratare de un cambio o reformulación que era importante en la calidad de la atención sanitaria, se iba a dar luz verde, mientras que cuando sean temas estéticos o accesorios, no se priorizarían (por ejemplo, la marca de las aberturas de una ventana). El plan también se subió a la mesa de seguimiento de proyectos prioritarios de la Gobernadora, donde cada mes se controlaban los avances y se levantaban los puntos críticos. Esto ayudaba a poner la suficiente presión a los ministerios en encontrar soluciones rápidas y acordes a todos los inconvenientes que fueran encontrando en el camino. Desde luego, si el plan hubiese contado con mayor cantidad de tiempo para el diseño del plan de obra de cada hospital, teniendo en cuenta también todas las obras adicionales que era necesario hacer, no hubieran existido desvíos de 80 días en promedio en la ejecución de las obras. Sin embargo, los tiempos ya eran demasiado ajustados como para dedicar 4 o 5 meses en una planificación exhaustiva. Y era necesario para la gestión demostrar que las promesas se cumplían en cambios concretos.

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Figura 2 – Gantt Plan Integral de Guardias de Hospitales planificadas para 2018 y sus desvíos

Fuente: Subsecretaría de Coordinación de la Gestión, Jefatura de Gabinete de Ministros

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Figura 3 – Gantt Plan Integral de Guardias de Hospitales planificadas para 2019 y sus desvíos

Fuente: Subsecretaría de Coordinación de la Gestión, Jefatura de Gabinete de Ministros

Figura 3 – Indicadores de Seguimiento de Plan de Guardias

Fuente: Subsecretaría de Coordinación de la Gestión, Jefatura de Gabinete de Ministros

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Los desafíos de las políticas interjurisiccionales

El SAME Las urgencias y emergencias médicas tienen dos ámbitos principales de asistencia, el hospitalario, a través de los servicios de urgencias de los hospitales de agudos, y el pre-hospitalario, que brinda atención desde el sitio del incidente, con personal capacitado a bordo de ambulancias equipadas, y traslado al efector de salud adecuado. Los sistemas de emergencias locales no reunían los estándares de calidad mínimos para brindar adecuadamente el servicio a la comunidad. La atención era heterogénea, había un déficit de ambulancias, de equipamiento y de personal capacitado según criterios de densidad y extensión territorial y no se contaba con un avión ni helicóptero sanitario. No existía un número telefónico único al que los bonaerenses pudieran llamar en caso de emergencia. Tampoco se tomaban estadísticas agregadas de la atención de urgencias y emergencias en la Provincia que pudieran servir como línea de base. Dadas las falencias existentes, el gobierno de la Provincia decidió impulsar el primer sistema de emergencias que brindara atención en la vía pública y garantizara una asistencia de calidad. Para lograrlo, era necesario articular con los municipios, ya que son quienes tienen a cargo ese nivel de atención. De manera paulatina y con un cronograma de implementación a cuatro años, se comenzaron a firmar convenios con los municipios que accedían a implementar el SAME (ver Figura 4). Mediante los convenios, la provincia se comprometía a entregar ambulancias con equipamiento completo, dar de alta la línea 107, poner en marcha una central de atención telefónica, realizar una capacitación y brindar transferencias por el lapso de 3 años para ayudar a los municipios a solventar el gasto de recursos humanos. Por su parte, los municipios debían poner a disposición al personal y reportar estadísticas mensuales de producción sanitaria.

Figura 4 – Evolución de la implementación del SAME en Provincia de Buenos Aires

Fuente: Subsecretaría de Coordinación de la Gestión, Jefatura de Gabinete de Ministros

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La implementación del SAME no se dio sin obstáculos. La mayoría de los municipios acordaron adherir porque entendían la importancia de contar con un sistema pre-hospitalario de calidad y veían a la inversión de la Provincia como una manera de obtener un apoyo sustantivo en la puesta en marcha del mismo. Sin embargo, según el director del programa, la reacción inicial de casi todos los intendentes (tanto los del mismo signo político como de distinto) era de desconfianza. Muchos le preguntaban en qué iban a perder ellos a la hora de implementar el SAME y solían argumentar que nunca habían recibido tanto por parte del gobierno provincial sin que se les pidiera nada a cambio. El segundo problema más común era la falta de método de trabajo. Los municipios que adherían al SAME debían entregar informes mensuales con indicadores de producción, lo que generó la resistencia de gran parte del personal dedicado a esas tareas históricamente, y especialmente de las secretarías de salud municipales quienes sentían que su trabajo estaba siendo escrutado por la gestión provincial. Pero a medida que fue pasando el tiempo y los municipios veían que la Provincia cumplía con su palabra, cada vez más municipios pedían entrar en el sistema. Incluso aquellos que habían rechazado la propuesta en un primer momento. Sin embargo, a fines de 2019, quedaron 16 municipios por implementar, algunos de ellos muy conflictivos que decidieron no adherir al SAME, por no querer colaborar con un gobierno de distinto signo político. El argumento principal era un tema de no querer utilizar una marca asociada a la gestión de Vidal en sus municipios. Este fue el caso de La Matanza, el municipio más grande de la Provincia donde vive aproximadamente el 11% de la población total, en el cual, si bien existía cierto acuerdo sobre la importancia de tener un buen sistema de ambulancias, la negociación se vio siempre trabada por motivos políticos: el municipio no quería permitir que haya ambulancias ploteadas del “SAME Provincia”. De hecho, si bien el municipio había expresado formalmente su interés de ser parte del sistema a inicios de 2016, y se condujeron al menos tres reuniones entre el equipo del SAME y la Secretaría de Salud municipal, La Matanza nunca dio el paso formar para adherir al sistema, que consistía en enviar al Concejo Deliberante una ordenanza que permita que la Provincia comience a transferir recursos. El caso cobró visibilidad cuando un grupo de vecinos comenzó a pedir por la plataforma Change.org que se dé de alta el SAME en La Matanza, juntando más de 29.000 firmas. El Concejo Deliberante de La Matanza terminó aprobando la implementación del SAME. Sin embargo, en medio de la campaña electoral, el municipio no terminó de dar los pasos necesarios para implementarlo. Más allá de los obstáculos en su implementación, a diciembre de 2019, 119 municipios tenían SAME, alcanzando a 13 millones de bonaerenses, con una flota de 614 ambulancias de alta complejidad. Desde la puesta en marcha, el SAME Provincia recibió más de 1.4 millones de llamadas a través de la línea 107, que derivaron en más de 1 millón de auxilios brindados. De hecho, a partir de un estudio realizado por el Ministerio de Economía, se determinó que aquellos municipios que implementaron el SAME lograron disminuir el número de fallecidos en accidentes viales en un 16,6%. En el siguiente gráfico se observa que a partir de la implementación del SAME la tendencia de tanto los fallecidos y como los lesionados presenta un quiebre: las defunciones empiezan a caer, lo cual marca un indicio del posible impacto positivo del SAME. A la vez, el aumento de la cantidad de 12

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lesionados refuerza esta tendencia, ya que menos gente terminó en un accidente fatal (ver Gráfico 2).

Gráfico 2 - Defunciones y lesionados de la provincia de Buenos Aires en siniestros viales cada 100 mil habitantes pre y post implementación del SAME, promedio móvil trimestral, 2016-2017

Fuente: Ministerio de Economía (2019), Evaluación de Impacto SAME Provincia, Red Cloacal, Obras Viales Provincia de Buenos Aires.

Red de Salud AMBA, la política del “middle-out” El 80% de los problemas de salud son de complejidad ambulatoria, y por lo tanto deberían poder ser resueltos en el primer nivel de atención, es decir en los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS), también conocidos como salitas. Sin embargo, históricamente los CAPS han brindado una atención deficitaria. Los vecinos debían comenzar a hacer cola en muchos casos a altas horas de la madrugada para poder conseguir un turno y ser atendidos. Es por eso que culturalmente los bonaerenses están más acostumbrados a acudir a las Guardias para resolver sus problemas de salud, generando una sobresaturación de las mismas. De hecho, según datos relevados por el Ministerio de Salud a partir del Plan de Guardias, el 92% de las consultas que reciben los hospitales provinciales se podrían resolver en un CAPS. Como se mencionó anteriormente, la atención primaria de la salud en la Provincia de Buenos Aires es responsabilidad de los gobiernos municipales. Esto hace que haya 135 sistemas de atención primaria diferentes, algunos con un servicio de muy alta calidad y otros con graves deficiencias. Ante esta problemática, el gobierno de la provincia decidió comenzar a trabajar en un plan para reconvertir la atención primaria de la Salud. Para ello se siguió un proceso ideal, pero bastante atípico en el diseño e implementación de una política pública: se conformó un equipo que realizó un diagnóstico muy exhaustivo del estado de situación, se diseñó un plan acorde y se comenzó con su implementación. Este proceso hizo que recién en el tercer año de gestión se pudiera comenzar a trabajar en el proyecto. En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se comenzó a implementar en 2016 un programa para reconvertir a los centros de atención primaria (llamados CESAC - Centros de Salud y Acción 13

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Comunitaria). CABA ya había comenzado a poner en valor los centros, a dotarlos con los recursos humanos necesarios y a implementar un sistema de turnos y la historia clínica electrónica. Pero tanto desde la Ciudad como desde la Provincia se entendía que la salud y los sistemas de salud en el conglomerado urbano de Buenos Aires requieren una mirada integral, adaptable y abarcativa de su población más allá de las divisiones jurisdiccionales que lo atraviesan. Es por eso que se comenzó a pensar en conjunto el establecimiento de un sistema que garantice una atención de calidad y oportuna en todo el AMBA. Durante los primeros meses del 2017 se realizó un relevamiento de los efectores del primer nivel de atención en 26 de los 33 municipios de la Provincia que integran el AMBA. El mismo reflejó la falta de organización de los servicios de salud en red. El análisis de los 455 Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) evidenció que, si bien su oferta era suficiente en los municipios en su conjunto, su distribución variaba ampliamente entre jurisdicciones. Así, por ejemplo, la tasa de consultorios del municipio con mayor oferta quintuplicaba al de menor oferta. Sólo el 37% de los CAPS se encontraba en buen estado de conservación edilicio y su equipamiento médico era insuficiente. Por otro lado, se observó la necesidad de fortalecer y estandarizar los procesos de atención y gestión. Por ejemplo, 1 de cada 5 CAPS no contaba con atención programada y menos de 1 de cada 3 realizaba actividades comunitarias en forma semanal. En relación con los sistemas de información, se observó que aproximadamente la mitad de los CAPS carecían de proveedor de internet, 6 de cada 10 necesitaban mejoras en su infraestructura tecnológica interna y sólo 1 de cada 10 contaba con un número adecuado de computadoras. Únicamente dos municipios relevados contaban con historia clínica electrónica y sistema de turnos informatizados en la totalidad de sus efectores. Por otra parte, se requerían mejoras de factores contextuales y edilicios para la instalación de sistemas de información. Los datos aportados por las Secretarías de Salud de 15 municipios del Gran Buenos Aires, evidenciaron una falta generalizada de recursos humanos de prácticamente todas las funciones. Si bien para el conjunto de los municipios analizados el salario de los médicos se asemejaba al de la CABA, existía una amplia variabilidad entre municipios; aquel con mayor remuneración triplicaba al del salario más bajo. Para el resto de funciones, los sueldos fueron menores que el estándar propuesto. Gracias al exhaustivo diagnóstico realizado, a fines de 2017, un equipo liderado por Fernán Quirós - director del Hospital Italiano - diseñó el programa Red de Salud AMBA, hecho a medida de las necesidades de la Provincia de Buenos Aires. El proyecto contempla la conformación de una red integrada de servicios de salud de complejidad biomédica creciente (Figura 1), con nominalización de personas bajo cobertura y que, en base a las necesidades de la población, planifique la oferta de servicios y programas. Para ello es fundamental la estandarización y homogeneización de estructuras y procesos por niveles de complejidad y la generación de un sistema de información socio sanitaria a través de una historia clínica electrónica interoperable.

Figura 5 - Red integrada de cuidados progresivos

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Fuente: Informe Diagnóstico Red de Salud AMBA

Se propuso la implementación de la Red en etapas, siendo la primera la construcción de un servicio de atención primaria con acceso universal, equitativo y oportuno, logrando una intervención programada y con participación ciudadana, con foco en un abordaje integral de los determinantes sociales de los temas de salud priorizados en un área geográfica. El proyecto tenía cuatro ejes estratégicos: Infraestructura edilicia, Modelo de Gestión y Atención, Sistemas de información y Recursos Humanos. •

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Infraestructura edilicia Prevé la puesta en valor y ampliación de los CAPS existentes, así como la construcción de nuevos efectores según un estándar propuesto. Modelo de Gestión y Atención Basado en la gestión participativa del sistema de salud con y junto a la comunidad. Los CAPS se plantean como sede de los Equipos de Salud, con responsabilidad territorial y a cargo de un número definido de familias, con foco en la Atención Primaria de la Salud y articulación intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud. Sistemas de información La implementación de este eje contempla el diseño y desarrollo de sistemas de información clínicos e interfaces de interoperabilidad, así como el diseño de un plan de adecuación y provisión de infraestructura y conectividad. Recursos Humanos La estrategia de estandarización y fortalecimiento de los RRHH en el AMBA comprende contar con la cantidad de trabajadores adecuada para dar respuesta a las necesidades de una población dada y nivelar sus condiciones laborales.

El objetivo del proyecto era que haya un Centro de Atención Primaria a menos de 15 minutos en cada barrio con un médico de cabecera y un pediatra para cada familia. La propuesta contemplaba que el gasto de inversión sea afrontado en su totalidad por la Provincia, mientras que el gasto corriente sea progresivamente absorbido por los municipios (a partir del mes 24 y completamente a partir del mes 60). Finalmente, en 2018 se decidió avanzar con la propuesta. Se trataba de una apuesta, ya que era poco probable que se pudieran capitalizar los resultados de la política si no se renovaba el mandato. No obstante, se decidió que era el tipo de política de largo plazo que valía la pena financiar. La aprobación del programa no fue sencilla. El Ministerio de Economía alertaba sobre el riesgo de que las negociaciones paritarias con los trabajadores de la salud se complejicen debido al 15

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componente de transferencia salarial. En ese momento se pensaba que los médicos contratados por los hospitales provinciales iban a reclamar un aumento de sueldo proporcional. El programa también aumentaba significativamente el presupuesto a futuro del Ministerio de Salud, que ya había asumido compromisos presupuestarios importantes con la implementación del SAME, el Plan de Guardias y la compra de medicamentos oncológicos. Debido a la curva de inversión propuesta por el programa, también se alertaba sobre la magnitud del presupuesto que se iba a requerir en los años subsiguientes (ver Tabla 2). Por otro lado, existía un alto riesgo desde lo operativo, ya que era necesario que el Ministerio de Infraestructura licitara más de 300 obras. También surgían dudas sobre si los municipios adheridos iban a conseguir los profesionales necesarios. Tanto es así, que, en la tercera ronda de discusión de la propuesta, en una reunión que no contaba con la presencia, por motivos personales, del principal promotor de la política, Fernán Quirós, se tomó la decisión de no avanzar. Requirió de mucho trabajo de convencimiento por parte de Quirós, quién a partir de resaltar los beneficios sanitarios de la política logró convencer a los tomadores de decisiones de la importancia de llevarla adelante.

Tabla 2 – Propuesta preliminar de Curva de Inversión Proyecto Red de Salud AMBA

Fuente: Propuesta Red de Salud AMBA

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El proyecto tenía dos desafíos inminentes: la negociación interjurisdiccional con los municipios y la coordinación entre el Ministerio de Salud y el Infraestructura. Respecto de la negociación interjurisdiccional, existía el riesgo de que se politice la propuesta y los opositores no la aprueben. También había dudas sobre la posibilidad de lograr que los intendentes sostengan la política a largo plazo. Según Quirós, la negociación interjurisdiccional fue el reto más importante. Lo más difícil fue el manejo de las tensiones entre lo que se esperaba del proyecto desde gobernación y lo que deseaba el territorio. La Provincia quería ver resultados muy rápidos, especialmente en las obras, pero los municipios solían tener otras prioridades, generalmente ligadas a los recursos humanos. Por eso, fue fundamental para el éxito del programa poder implementar una estrategia que Quirós denominó como “middle-out”, ya que la toma de decisiones no era “top-down” (no bajaba un enlatado desde la Provincia a los municipios) ni de “bottom-up” (los municipios no hacían lo que querían sin un estándar de calidad). Esta estrategia fue posible porque se había diseñado una política lo suficientemente profunda pero flexible: se brindaba un estándar de calidad, y a la vez, permitía hacer un “traje a medida” tomando en cuenta las necesidades y pedidos de cada municipio. Según Quirós, no existe en ningún municipio un proyecto Red AMBA que sea igual al otro. También fue fundamental el equipo de trabajo. De hecho, se conformó un equipo de 280 personas a nivel central que coordinaba todas las acciones del programa y diseñaba, en conjunto con cada municipio, el nuevo mapa de la atención primaria, con la cantidad de CAPS necesarios y su ubicación, la cantidad de médicos, enfermeros y personal administrativo, y la implementación de los sistemas de información. El Programa tenía células en cada municipio y trabajaba codo a codo con los equipos municipales de Salud.

Figura 5 – Propuesta preliminar de rediseño de Nivel Primario de Atención en San Miguel

Fuente: Propuesta Red de Salud AMBA

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Respecto del desafío interministerial, así como en el Plan de Guardias, el Programa de Red AMBA también tenía un fuerte componente de coordinación entre Salud e Infraestructura. Sin embargo, la experiencia previa del Plan de Guardias permitió el establecimiento de una mesa de seguimiento apenas iniciado el proyecto, en donde las partes ya se conocían y venían de una práctica de trabajo diario muy aceitado. El rol de Jefatura de Gabinete como mediador continuó existiendo, pero con cada vez menos necesidad de resolver problemas, porque en general los equipos ya tenían más clara la dinámica de trabajo. Además, el Ministerio de Infraestructura delegó fuertemente la responsabilidad del proyecto en el equipo de Red AMBA, que condujo la planificación y el seguimiento de las obras licitadas por Infraestructura. El proyecto tuvo una muy amplia aceptación entre los municipios que comenzaron a sumarse. El motivo era claro: todos reconocían las deficiencias y la falta de planificación reinante en la atención de la salud, y este proyecto venía a actuar como ordenador. Por otro lado, todos los sanitaristas coinciden en la importancia que tiene una adecuada atención primaria en la prevención y el cuidado de la salud. Y un punto no menor, es que todos los municipios implementados en Red AMBA ya contaban con el SAME. Por lo tanto, habían tenido una experiencia previa de firma de convenios para impulsar proyectos con la Provincia y pudieron reconocer la vocación por dejar un sistema de salud más ordenado para los vecinos. Fue fundamental el abordaje que se hizo de respecto de la visibilidad y la marca del proyecto. Si bien se trataba de un proyecto que había nacido en la Ciudad de Buenos Aires, y que en la Provincia era fuertemente financiado por el Estado provincial, siempre se dio lugar a los municipios tanto en el diseño del mapa sanitario de cada localidad, como en la visibilidad del proyecto. Así, la marca del proyecto adquirió colores más neutrales y en los carteles de obra se visibilizaba el logo de la provincia y del municipio en el mismo tamaño. Otro factor clave fue el liderazgo del proyecto, que fue asignado a Fernán Quirós, por lo que tuvo desde un inicio un referente claro tanto en las negociaciones municipales como en la planificación de las obras. Él y su equipo no solo eran reconocidos en el ámbito sanitario por su trayectoria, sino que también traían la experiencia acumulada de haber implementado el programa en CABA, lo que ahorró muchas marchas y contramarchas esperables en el desarrollo de un proyecto de esta envergadura. Reflexiones Para lograr políticas públicas de calidad en muchos casos es necesario un fuerte trabajo de coordinación interjurisdiccional. Es frecuente que, aunque exista cierto consenso sobre la necesidad e importancia de determinadas políticas, cuando se precisa de coordinación interjurisdiccional haya tensiones políticas que impidan avanzar. Ese fue el caso de La Matanza con el SAME. Si bien es claro que es necesario tener un sistema pre-hospitalario de calidad, no era deseable para esos intendentes incorporar un servicio que le de visibilidad a la Provincia por sobre el municipio al tratarse de una marca tan asociada a la gestión. Los convenios del SAME también presentan dos tipos de riesgos para la Provincia. Dado que tienen una vigencia de tres años, durante los cuales la PBA se compromete a una curva de inversión, al finalizar ese período cabe la posibilidad de que los municipios decidan desfinanciar el sistema, reduciendo sus estándares de calidad. Esto podría generar una asociación negativa con la marca SAME, que había sido impulsada por la gestión provincial. Ligado a esto, es posible que los 18

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intendentes utilicen esa carta para presionar a la Provincia a financiar el sistema de manera indefinida. Otro riesgo es que los municipios se adueñen del sistema y eliminen la marca SAME. En cualquier caso, ese sería un mal menor ya que significa una pérdida de capital político de la gestión, pero al menos continuaría la atención adecuada de la población. El caso de Red de Salud AMBA demuestra que a veces es necesario resignar protagonismo en el impulso de las políticas públicas en pos de una mejor implementación de un programa. Es por eso que al implementar el proyecto se decidió dar mucha visibilidad a los municipios que participaban del mismo, ya que serían quienes queden a cargo de que el sistema funcione a largo plazo. Los proyectos que requieren de un trabajo interministerial también traen aparejados problemas. Cuando los liderazgos de los proyectos están divididos, suelen existir problemas de coordinación, diferentes criterios en la toma de decisión y diferentes prioridades según los incentivos y funciones de cada ministerio. Es por eso que es fundamental contar con roles que permitan coordinar y tomar decisiones cuando existan desacuerdos. Aún en una gestión donde la Salud fue una prioridad y se encararon varias reformas estructurales, como las aquí descriptas, faltaron muchos desafíos por abordar. En primer lugar, es necesario continuar con la inversión en infraestructura hospitalaria. Si bien se comenzó por las guardias, queda pendiente una renovación de los servicios críticos (terapia intensiva, neonatología, unidades coronarias), así como un recambio de los sistemas eléctricos de los Hospitales. Otra deuda pendiente es la reforma laboral en el sistema de salud, para eliminar las incompatibilidades de contratación entre distintas jurisdicciones, que lleva a la canibalización de los recursos humanos. Por último, si bien se comenzó a utilizar la historia clínica electrónica en algunos Centros de Atención Primaria de la Salud, aún se debe comenzar a implementar en los hospitales. Sin embargo, las grandes transformaciones en materia de salud requieren que las políticas públicas logren continuidad entre distintas gestiones. De ese modo se podrá alcanzar el cambio cultural necesario para que los vecinos empiecen a utilizar sus médicos de cabecera en los CAPS en lugar de ir a las guardias. Otra clave para la transformación profunda del sistema de salud es alcanzar los acuerdos básicos necesarios entre todas las fuerzas políticas y niveles de gobierno para planificar de manera coordinada al sistema y disminuir la fragmentación y segmentación del mismo. Temas de discusión Prepare su reflexión sobre los siguientes puntos: Tensión entre implementar políticas de urgencia y el largo plazo (Guardias versus SAME y Red AMBA) Tensión entre políticas visibles y comunicables y políticas transformadoras pero menos visibles Tensión entre promover la visibilidad política y la continuidad a largo plazo de los proyectos (Caso de Red AMBA) Los incentivos necesarios para que los municipios implementen políticas provinciales de Salud 19

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Las tensiones que existen en el diseño e implementación de políticas interministeriales y como resolverlas Los desafíos a futuro del sistema sanitario argentino

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