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• Harrinson Requejo Coba

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HISTORIA CLINICA ANAMNESIS Fecha y hora: 19/08/2016 anamnesis: Indirecta

10:00 am

Tipo de

Cama: 305 Servicio: UCI 1) DATOS DE FILIACIÓN :             

Nombre y apellidos: Rodríguez Villanueva Jayro Jesús Edad: 20 años Género: Masculino Etnia: Mestizo Estado civil: Soltero Religión: Católico Grado de instrucción: Universitaria Ocupación: Estudiante Fecha y lugar de nacimiento: 05/04/1996 Procedencia: Salaverry Domicilio: Andrés Tello Mz. A2 Lote 10 Persona responsable: Padre ( Rodríguez Miranda Felipe) Fecha de ingreso: En emergencia 13/08/16 a las 14:30 y en UCI 18/08/16

2) PERFIL DEL PACIENTE: Datos biográficos: Modo de vida actual: a. Hogar y familia: Paciente vive con su madre y hermano ( 26) refiere tener buena relación interpersonales. No vive con su padre. b. Vivienda: De material noble, tiene sala comedor, baño, cada uno duerme en su propia habitación, cuenta con todos los servicios básicos: agua y desagüe. Pasa el camión de la basura cada día. Tienen como mascota un perro. c. Situación económica: Actualmente el padre aporta por medio de una pensión mensual y a la vez los hijos trabajan esporádicamente ayudando a un tío. d. Ocupación y actividades: Estudiante

e. Recreación y actividades sociales: No refiere f. Hábitos: Niega ingesta de alcohol, drogas, cigarrillo. g. Sueño:

No refiere

h. Higiene: Diariamente se asea, cambia de ropa cada dos días.    i.

Desayuno: Toma 2 tasas de avena y 2 panes Almuerzo: arroz , menestras , pollo y caldos Cena: Arroz con guiso de pollo

Descripción de un día rutinario: Padre refiere que se levanta a las 7:00 am para acudir a sus estudios, posteriormente almuerza a las 1:00 pm. Por las tardes se va a estudiar, pero en sus tardes libres se va ayudar a su tío para solventar económicamente para solventar sus estudios. Se acuesta a las 11:00 pm luego de cenar y mirar tv.

MOLESTIA PRINCIPAL: Victima de Accidente de Transito 3) ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E.: 5 días Progresivo

Forma de comienzo: Brusco

Curso:

Paciente varón de 20 años, sin antecedentes de consideración. Quien hace 5 días sufre accidente de transito en Salaverry. Mientras viajaba en moto lineal fue impactado por automóvil, sufriendo traumatismo severo y llevado por bomberos a Hospital Regional, donde permanece en Emergencia y por no contar con disponibilidad de camas en UCI, es trasladado a clínica SANA donde realizaron exámenes. TAC de tórax: Contusión Pulmonar Bilateral, no lesión vascular., ECO Abdominal: Liquido libre en cavidad Abdominal, Morrison +. Con dx: Trauma Torácico cerrado: Contusión Pulmonar mas trauma Abdominal cerrado mas Fractura múltiple de miembros inferiores y pelvis. Es referido al Hospital Belén, donde ingresa por emergencia el 13/08/16 a las 14:40. En emergencia encuentran al paciente AMG, AREN, ventilado espontáneamente, O2 suplementario por mascarilla venturi, vía periférica permeable en brazo derecho. Laceraciones en rodillas. Aparato respiratorio: BPMV en APC, no rales, Aparato cardiovascular: RC R- R, no soplos, pulso simétricos, amplitud conservada. En Abdomen: Plano, no doloroso, no masas. Pelvis dolorosa a la palpación, rotación externa de miembro MINF derecha dolorosa a la palpación en muslo derecho con deformidad en tercio medio. SG:15 puntos. Además sus fuentes vitales fueron: Presión arterial 100/60 FR: 24x min FC: 82x min Temp: 36.7, FIO2: 50%, SAT O2: 98%. EXAMENES AUXILIARES: 11/08/16 TAC cráneo: No signos de lesión expansiva ni vascular. contusión extra craneal. Tac Abdomino-pelvica: Fractura de cuerpos vertebrales S1, S4, fractura de ramas Iliopuvianas e Isquiopubianas, ala iliaca y región acetabular derecha. TAC 3D columna lumbosacra: tendencia a horizontalización de sacro. 13/08/16: Glucosa 108 mg/dl. Hemograma 8300(ab:3% s:81%.). hb:100 8,8 g/dl. HTO:27%. TPT: 14sg TPTP: 39 sg. UREA:29mg/dl. Plaquetas 155 mlgr x ml cubico, CPK: 162.6 ui-l. Dímero D 46.61 ugml. Na: 131 Mmol x litro, K: 3.7 Mmol x litro Ca: 0.95 Mmol x litro GOT: 103 Ui Mmol x litro, GPT: 52 Uxl Creatinina 0.67 Mgr x Decilitro, BT: 0.52 mlgr x Decilitro BI: 0.36 mlgr x Decilitro ALBUMINA: 3.4 mlgr x decilitro. 13/08/16 a las 15:53 Hma: 74:90 (ab: 4% segmentados 66%) Grupo sanguíneo Frh O positivo. Ecofast: Negativo. Radiografía de Tórax: Opacidades intersticiales difusas predominio periliar. Fue evaluado (interconsulta) por traumatología: Dx: Fractura de pelvis inestable, fractura diafisiaria de fémur izquierdo, fractura de columna sacra y sugiere: inmovilización con férula de yeso en miembro inferior más faja pélvica.

El 13/08/16 Mediante IC a las 12:45 fue evaluado por UCI donde se decide aceptarlo por transferencia, debido a ser potencial candidato a ventilación mecánica. Se indica que para transferencia debe colocarse CVC, sonda Foley, transfusión O positivo paquete globular, radiografía de tórax post catéter, EKG, Eco fast Abdominal

FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: No evaluado Sed: No evaluado Deposiciones: No evaluado Orina: Sonda Foley Sueño: Paciente sedado

4) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Padre refiere como sano, niega intervención quirúrgica 5) ANTECEDENTES FAMILIARES: Familiares refieren como sanos 6) REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:                

Generales: no refiere fiebre (explicada en enfermedad actual), no escalofríos, no diaforesis, sed no evaluado. Piel y Anexos: Palidez en todo el cuerpo +/+++ , sequedad +/+++ con predominio, no tiene erupciones. Linfáticos: no adenomegalia. Celular Subcutáneo: Presencia de edema. Cabeza: si cefalea, si traumatismos. Ojos: No manifiesta enrojecimiento, si lagrimeo. Oídos: audición (no evaluada), no secreciones. Nariz: no evaluada Boca: no le falta piezas dentarias, no tiene úlceras, si sequedad. Faringe-laringe: no evaluado Cuello: No evaluado Respiratorio: No evaluado Cardiovascular: No evaluado Gastrointestinal: No evaluado Urinario: color oscuro Músculo-esquelético: Paciente se queja con dolor en espalda, cadera, miembros inferiores y superiores.

 

Sistema Nervioso: No evaluado Emocional:

EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL:

SIGNOS VITALES:     

Presión Arterial: 98/56 mmHg.; ( Brazo derecho) Temperatura: 36,2º C. ( axilar ) Pulso: 87 /min, sincrónico en ambas extremidades superiores. Frecuencia Respiratoria: 18/min. ( decúbito dorsal pasivo ) Saturación de Oxigeno: 96%

SOMATOMETRIA: - No evaluada ASPECTO GENERAL: Paciente que aparenta su edad cronológica. Fascie anémica. En decúbito dorsal. AREG; AREN, con signos de malestar (dolor en la región lumbosacra), no presenta movimientos corporales involuntarios. Regular estado de higiene. Hábito corporal endomorfo. Se encuentra vestido con un pañal. Presenta vía endovenosa en brazo derecho, con tuvo oro gástrico y catéter venoso central. PIEL Piel tersa, gruesa, normotérmica, humedad disminuida, ligeramente áspera al tacto, no petequias, no equimosis no exantemas, no telangiectasias, no nevus, no úlceras, no atrofias, no ictericia. Presenta palidez (+/+++). No presenta lesiones eritematosas, ni pruriginosas. Presenta laceraciones en cara, hombro derecho y miembros inferiores, Cicatriz por Mastectomía de Mama Derecha horizontal, lineal en tercio medio de mama derecha. UÑAS: Miembros superiores: Rosadas, frágiles, cortas, lecho ungueal rosado, palidez en 2/3 inferiores y coloración rojiza en 1/3 superior, consistentes, bordes ungueales redondeados y estrías longitudinales, no dolorosas a la palpación. llenado capilar menos de 2 segundos. Miembros inferiores: Uñas de color amarillo, de consistencia dura, de bordes irregulares, corto y sucio. SISTEMA PILOSO

Cabello corto,. color negro, grueso quebradizo, no hirsutismo, ni alopecia, no evidencia de parásitos, movilidad de cuero cabelludo. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO De cantidad regular a predominio de nivel abdominal, edema palpebral bilateral +/+++. SISTEMA LINFATICO: No se evidencian adenopatías. 1) Examen regional:     Cabeza y cráneo:  Inspección: Normocéfalo, Mesocéfalo superficie lisa y sin depresiones o abultamientos visibles. Características faciales simétricas.  Palpación: Cráneo simétrico y liso. Sin edema ni exostosis. No presenta dolor a la palpación ni deformidades. No dolor a la palpación de senos paranasales. Cabello seco, delgado y quebradizo. Pulso temporal palpable.  Auscultación: No presenta soplos en zona temporal sobre las cejas ni debajo del occipucio.     Ojos: En posición primaria, iris de color marrón oscuro. No se presenta tumoraciones o bultos en los ojos. Movimientos extraoculares conservados. Sin presencia de exoftalmos o endoftalmos, no estrabismo, y tampoco presenta nistagmos.  Cejas y pestañas: Cejas limitadas al reborde orbitario, negro, simétrico, de escasa cantidad, con buena implantación y distribuido homogéneamente. Pestañas de color negro, alineadas, con dirección hacia fuera y ligeramente hacia arriba.  Párpados: Hendidura Palpebral: 1 cm, textura lisa, sin elevaciones. edema palpebral bilateral +/+++. , no ptosis, no ectropión ni entropión. No presenta lagoftalmos.  Escleras: De color blanquecino. No presenta ictericia, no presenta hemorragia, ni cuerpos extraños.  Conjuntivas: o Palpebral: moderadamente pálidas (++/+++), no eritema ni secreciones. o Bulbar: Transparente, sin machas.  Cornea: Reflejo corneal conservado, sin hipoestesia. Transparente, brillante, lisa, no hay presencia de arco senil,

ni cicatrices u opacidades y tampoco ulceraciones.  Pupilas: pupilas isocóricas, 2mm, simétricas y redondas. Reflejo de acomodación, fotomotor y consensual conservado en los dos ojos.  Agudeza visual: No se realizó por falta de material.  Fondo de ojo: No se evaluó por falta de material.  Glándula Lacrimal: Sin presencia de hipertrofia.     Nariz: En posición central y simétrica, con forma triangular, recta, afilada, de color igual al resto de la cara y tamaño proporcional, sin desviaciones, sin secreciones, sin pólipos, ni hemorragias.. Superficie regular, estable, blanda, sin dolor a la palpación. Narinas ovaladas y simétricas, permeabilidad ligeramente disminuida por ligera congestión nasal, no aleteo nasal. Sentido del olfato conservado. Mucosa nasal rosada y húmeda, congestionada, secreción transparente, no hemorragias, ni pólipos. Senos paranasales no dolorosos a la palpación y percusión. Fosas nasales permeables , lesiones laserosas en ala de nariz     Oídos: o

Inspección: color similar a la piel de la cara. Pabellones auriculares normales, simétricos, implantados a la altura del canto externo de los ojos, buen estado de higiene. No deformaciones, no tofos. No se realizó otoscopia, prueba de Rinné o Weber por falta de material. Audición conservada a la voz hablada y a la prueba de susurro positiva.

o

Palpación: no refiere dolor preauricular, ni mastoideo, ni dolor a la tracción.

    Boca , garganta: No halitosis, con regular higiene bucal, sin masas, ni lesiones. Se observan normales los conductos de glándulas salivales y no hay aumento de tamaño en las glándulas salivales.  Labios: pálidos (+/+++) , delgados, secos, simétricos, con bordes definidos No presencia de queilitis, queilosis, eritema, cianosis, aftas ni pigmentaciones.  Dientes: De color marfil, 32 piezas dentarias y presencia de curaciones en primera y segunda molar derecha e izquierda de arcadas superior e inferior.  Mucosas y encía: Mucosa bucal seca

    Faringe , amígdalas: Amígdalas simétricas y normales de color rosa, sin hipertrofia, congestivas +/+++, no lesiones ni cambios de coloración. Faringe granular de color rosa, sin tumefacción y sin secreciones. La úvula en línea medial, se eleva uniformemente, no úvula bífida, ni desviación. Paladar blando movible. No presenta disfonía. Reflejo nauseoso presente.     Cuello:  Inspección: Simétrico situado en la línea media, cilíndrico, no presenta rigidez, si dolor, no cicatrices, ni tumoraciones, coloración similar a piel del resto del cuerpo. Sin deformidades. Movimientos activos, pasivos y contra resistencia conservados. Cartílagos laríngeos se movilizan con la deglución.  Palpación: Cartílago tiroides móvil a la deglución, glándula tiroides no palpable. Si presenta dolor a la palpación. Tráquea, en posición central, simétrica, movible y dura. Sin dolor a la palpación. No congestión venosa, pulso carotideo presenta en ambos lados. Vena yugular observable en posición de decúbito dorsal. No ingurgitación yugular, ni prominencia de arterias carótidas, sin tirones traqueales. No soplos.     Tórax y pulmones: Inspección: Movimientos respiratorios simétricos. Palpación: Expansión simétrica en ambos hemitórax, Percusión: Resonante en ambos campos pulmonares. Matidez cardiaca conservada. Auscultación: Buen pasaje de murmullo vesicular, no rales. o o o o

Cardiovascular: 1. Región Precordial: o

Inspección: Choque de la punta no visible.

o

Palpación: Choque de punta palpable a nivel de tercer espacio intercostal izquierdo.

o

Percusión: Matidez en área cardiaca conservada.

o

Auscultación: Ruidos cardiaco rítmicos regulares y de tono conservado. no soplos.

    Abdomen:

1. Inspección: o No se observan lesiones, ombligo invertido, globoso. 2. Auscultación: Ruidos intestinales audibles. Percusión: Matidez hepática y esplénica conservada. Disminución del timpanismo. Signo de la oleada positivo 3. Palpación: No evaluado  Ano, recto: No evaluados. 

Genitales Masculinos:

Órganos sexuales adecuados adecuados a su sexo. Portador de sonda folei.     Musculo esquelético: o

Músculos: Muslos miembros inferiores con clavos

1. Sistema nervioso: No evaluados

PROBLEMAS DE SALUD Insuficiencia respiratoria aguda Politraumatizado (fractura de pelvis, sacro, fémur izquierdo) Anemia severa hemorrágica Hiponatremia

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS Fractura de pelvis inestable Fractura diafisiaria de fémur izquierdo Fractura de columna sacra Posible trauma abdominal cerrado