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• Yael Lautner

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA CON UMAA No. 48 “BICENTENARIO SAN PEDRO XALPA” DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

SESIÓN DE CASO CLÍNICO

NOMBRE: ASF NSS: 0156 35 2483 6M1937PE RESUMEN CLINICO Paciente masculino de 74 años con los siguientes antecedentes de importancia:  Tabaquismo positivo con índice tabáquico 3 paquetes año, consumo previo de alcohol  Laparotomía exploradora en 1968 por lesión con punzocortante  Hiperplasia prostática benigna  Hipertensión arterial sistémica de 50 años de diagnóstico en manejo previo con metoprolol 100 mg vía oral cada 24 horas, niega diabetes mellitus.  Refiere infarto de miocardio en 1998 sin terapia de reperfusión y utilización de ácido acetilsalicílico 100 mg vía oral cada 24 horas, pravastatina 10 mg vía oral cada 24 horas, hasta hace 3 años manejo con isosorbide, además con angina crónica estable en manejo previo en CMN La Raza. Ingresa a este servicio por padecimiento de inicio en reposo con dolor precordial retrosternal, opresivo, con irradiación a región escapular de más de 30 minutos de duración, acompañado de náuseas y diaforesis, niega pérdida del estado de alerta, niega relajación de esfínteres. Acude a valoración 4 horas después de inicio del padecimiento. EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales: TA 130/80 FC 76 FR 20 Temp. 36°C Paciente consciente, orientado, cooperador, ansioso, facies de dolor, mucosa oral hidratada, cuello sin ingurgitación yugular, áreas pulmonares bien aireadas, sin exudativos, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin soplos clínicamente detectables, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, extremidades sin edema, pulsos presentes. RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS 1. ¿Cuáles son sus posibilidades diagnósticas? 2. ¿Qué factores de riesgo identifica en el paciente? 3. En caso de ser candidato a estadificación de riesgo con TIMI risk score ¿Qué puntaje tiene? ¿Se puede utilizar la escala de Grace? 4. ¿Qué estudios requiere para confirmar su diagnóstico? Y ¿Qué espera encontrar en ellos? 5. ¿Cuál es su propuesta de manejo al momento de su ingreso?

Presenta: Dra. Hernández Hernández Alejandra MIP Coordinan: Dr. Alfonso Álvarez Chávez / Dr. Miguel Cabrera Muñoz / Dr. José Nazario López Taboada MBMI