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32 Osteoporosis y fracturas Felipe Gómez García

INTRODUCCIÓN

CLASIFICACIÓN

En las últimas décadas se ha reconocido a la osteoporosis (OP) como un p r o b l e m a de salud pública, logrando importantes avances en el conocimiento de su epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas (fracturas], diagnóstico, prevención y tratamiento.

La osteoporosis se clasifica en primaria o secundaria. La primaria se presenta en mujeres, después de la menopausia (tipo I), y en h o m b r e s y mujeres de edad avanzada (tipo II o senil). La osteoporosis secundaria es aquella q u e se asocia a algunas enfermedades o a la administración de ciertos m e dicamentos q u e son capaces de afectar la capacidad de m a n t e n e r una adecuada mineralización del esqueleto (cuadro 3 2 - 1 ) . Ejemplos típicos de las primeras son la artritis reumatoide, la tirotoxicosis y la insuficiencia renal, y de los segundos los glucocorticoides y algunos anticonvulsivos.

OBJETIVOS Los objetivos generales de este capítulo son q u e al terminar la lectura del mismo, el lector sea capaz de identificar los aspectos más relevantes relacionados con la epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteoporosis. Asimismo, se ha tratado de que esta revisión sea concisa y sencilla, pero con la suficiente a m p l i t u d y estructuración para que el médico p u e d a establecer decisiones de i n t e r v e n c i ó n clínica actualizada y eficaz en los pacientes con riesgo, en los q u e se ha manifestado francam e n t e la enfermedad y en los que ya han sufrido fracturas como consecuencia de este padecimiento.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La osteoporosis afecta principalmente a mujeres p o s m e n o páusicas y a un gran n ú m e r o de adultos mayores (personas mayores de 65 años). U n a de sus principales características es que avanza con la edad en forma "silenciosa", es decir, sin provocar síntomas hasta que aparecen las fracturas. La prevalencia y la incidencia de fracturas a u m e n t a con la edad, y la característica de las fracturas es que se presentan con traumas mínimos o moderados, como p u e d e ser una caída a nivel del piso. Estadísticamente aparecen primero las fracturas de muñeca, después las de columna, que se manifiestan de manera principal por disminución de estatura y la cifosis dorsal o "joroba del anciano" por aplastamiento de los cuerpos vertebrales, que cuando se presentan en forma aguda provocan dolor, y por último, alrededor de la octava o novena décadas de la vida, se presentan las fracturas de cadera. Cabe señalar que una intervención médica oportuna es capaz de modificar el riesgo de fractura.

DEFINICIÓN La Organización Mundial de la Salud ha adoptado la siguiente definición: "La osteoporosis es un trastorno esquelético generalizado caracterizado por una masa ósea disminuida y deterioro de la calidad del tejido óseo, con un aumento subsecuente en la fragilidad del hueso y mayor riesgo de fractura".

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Geríatría

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después de la menopausia. Por tanto, la masa ósea fisiológica que presenta un individuo en un cierto m o m e n t o de la vida, es altamente dependiente del género, la raza, de la "masa pico ósea" que alcanzó en su j u v e n t u d y de la magnit u d de la pérdida que pueda desarrollar de manera subsecuente.

Cuadro 3 2 - 1 . Causas de osteoporosis secundaría • Hipogonadismo masculino y femenino • Enfermedades endocrinas: Tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, diabetes mellitus tipo 1, hiperprolactinemia y otras • Trastornos gastrointestinales: Gastrectomía, síndromes de malabsorción intestinal (enfermedad celíaca y enfermedad inflamatoria intestinal crónica) • Enfermedades reumáticas: Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante • Enfermedades hematológicas: Mieloma múltiple, linfoma, leucemia, anemia perniciosa, talasemia, amiloidosis, hemocromatosis, hemofilia • Enfermedades genéticas: Osteogénesis imperfecta • Otras enfermedades: Esclerosis múltiple, escoliosis idiopática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anorexia nerviosa, insuficiencia renal y hepatopatías crónicas, hipercalciuria idiopática, transplante de órganos, fibrosis quística, sarcoidosis, alcoholismo • Administración prolongada de medicamentos: Glucocortlcoides, hormonas tiroideas en exceso, anticonvulsivantes, heparina, ciclosporina y metrotexato. Nutrición parenteral

CALIDAD DEL TEJIDO ÓSEO El deterioro de la calidad del tejido óseo debe entenderse como la insuficiencia o pérdida de la capacidad para m a n t e ner un remodelamiento óseo efectivo que permita el m a n tenimiento, en límites fisiológicos, de la masa ósea alcanzada en la j u v e n t u d y no sólo c o m o la afectación de la microarquitectura del hueso.

FRAGILIDAD ÓSEA La fragilidad ósea es la principal determinante de la presentación de fracturas y d e p e n d e de diversos factores que se van acumulando con el paso del t i e m p o y que al sumarse determinan el grado de osteoporosis. Entre las causas que más influyen deben mencionarse factores genéticos, hormonales, nutricionales y actividad física, así como factores ambientales protectores y deletéreos. C o m o ejemplo de los primeros se p u e d e mencionar la frecuencia de exposición solar, y de los segundos el tabaquismo. En la mujer, la principal causa de fragilidad ósea es la falta de estrógenos, en especial asociados a la menopausia.

MASA ÓSEA La "masa pico ósea" es un t é r m i n o que se usa m u y a m e n u do entre los clínicos que tratan esta enfermedad y p u e d e definirse c o m o la m á x i m a cantidad de tejido óseo que un individuo alcanza al término de su desarrollo esquelético (entre los 25 y 35 años de edad). Los patrones de comportamiento fisiológico de la masa ósea varían en función de la edad, género y raza y son diferentes en h o m b r e s y mujeres (figura 3 2 - 1 ) . Las mayores perdedoras de masa ósea son las mujeres posmenopáusicas; p i e r d e n un p r o m e d i o anual de 1 a 2%. En cambio, el h o m b r e sólo pierde de 0.2 a 0.5%. No obstante lo anterior, debe mencionarse que existen alrededor de 3 0 % de mujeres posmenopáusicas denominadas "perdedoras rápidas" que pierden de manera insensible cerca de 3 a 5% por año durante los primeros 5 a 10 años

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Riesgo de fractura El riesgo de presentar fracturas por OP d e p e n d e de factores esqueléticos y extra-esqueléticos: Los factores esqueléticos más relevantes son: a) el grado de fragilidad ósea; b) la capacidad de remodelamiento del esqueleto, y c) las características anatómicas, geométricas y arquitectónicas del seg-

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Edad (años) Mujeres

Hombres

Figura 32-1. Conducta fisiológica de la masa ósea por género. Estas gráficas representan de una forma esquemática los patrones de comportamiento fisiológico de la masa ósea en mujeres y en hombres.

Osteoporosis y fracturas

m e n t ó involucrado. Entre los factores extraesqueléticos más importantes se p u e d e n mencionar: a] La propensión a presentar caídas, los mecanismos de acción y de defensa que se emplean durante las mismas y las características fenotípicas del individuo. D e b e m o s lamentar que no contamos con datos de estimaciones de riesgo de fractura en nuestro medio, por lo que tendremos q u e referirnos a los únicos datos de los q u e disponemos de manera confiable, con el serio inconveniente de q u e estos datos derivan de estudios hechos en grupos étnicos caucásicos de países avanzados. Se ha calculado en estos grupos que el riesgo estimado de q u e ocurra una fractura de columna, cadera o m u ñ e c a en mujeres q u e viven más de 50 años es de 40%, y p u e d e subir hasta 50% si se considera cualquier otra fractura además de las ya anotadas. D e b e subrayarse q u e una vez q u e ha ocurrido una fractura, el riesgo de sufrir una nueva aumenta de manera considerable. También se ha encontrado que 3 0 % de estas mujeres p u e d e n presentar más de una fractura. En el párrafo anterior se analizó el riesgo en general de presentar fracturas. Sin embargo, es necesario dividir estos riesgos por regiones anatómicas, ya q u e su c o m p o r t a m i e n to no es el mismo. C o n respecto a las fracturas de cadera, 17.5% de mujeres y 6% de los h o m b r e s por arriba de los cincuenta años de edad sufren este tipo de fractura y 7 5 % de ellas ocurren por osteoporosis. D e b e mencionarse q u e el riesgo que tiene u n a mujer de sufrir u n a fractura de cadera equivale al riesgo combinado de desarrollar cánceres de m a m a , cervicouterino y de ovario. Se ha c o m p r o b a d o que una mujer a la cual se ha detect a d o u n a fractura por aplastamiento vertebral con rayos X simples, tiene el doble de riesgo de tener una fractura en la cadera, y si tiene tres o más aplastamientos vertebrales, su riesgo es tres veces mayor. También se sabe q u e la presencia de una a dos fracturas vertebrales a u m e n t a el riesgo de sufrir otras fracturas vertebrales cuatro veces más, y q u e la presencia de tres o más fracturas de este tipo a u m e n t a de 10 a 12 veces más el riesgo de sufrir en el futuro otras fracturas vertebrales, con independencia de la densidad mineral ósea y de la edad. Lo anterior, en términos llanos, significa que la presencia de fracturas y osteoporosis incrementa el riego relativo de sufrir otras fracturas.

Umbral de fractura Ya se ha dicho q u e el riesgo de presentar fracturas por OP d e p e n d e de factores esqueléticos y extraesqueléticos; sin embargo, un problema práctico es detectar con anticipación cuáles son los parámetros que debemos considerar para establecer medidas especiales preventivas y de tratamiento farmacológico para evitar u n a fractura. Es aquí donde la c o m u n i d a d científica q u e se ocupa del estudio de este problema se encuentra en gran controversia. La controversia se da en función de que son varios los parámetros que se p u e d e n considerar para saber cuál es el mejor de ellos para conocer el umbral de fractura. No obstante las controversias en este campo, es un h e cho que la fragilidad ósea tiene una relación directamente proporcional con la presentación de fracturas de baja intensidad, es decir: a mayor fragilidad ósea más riesgo de

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fracturas. Por las razones anteriores, se ha aceptado que hoy por hoy el mejor m é t o d o para detectar fragilidad ósea es la densitometría ósea, d o n d e la medición con doble haz de rayos X de baja energía, o dualx-ray absorptiometry [ D X A ] , se ha considerado el "estándar de oro" de estas mediciones. Por tanto, se acepta q u e se debe definir el "umbral de fractura" como el p u n t o arbitrario en densidad mineral ósea expresada en g / c m por abajo del cual a u m e n t a en forma i m p o r t a n t e el riesgo de fractura. Es conveniente saber cómo se deben interpretar estos parámetros. En 1994 la Organización Mundial de la Salud ( O M S ] reconoció a la densitometría ósea c o m o un m é t o d o diagnóstico útil para medir la densidad o masa ósea y evaluar riesgo de fractura. Asimismo, seleccionó el valor "T" [T-score) para diagnosticar osteoporosis. El T-score es un indicador estadístico q u e significa la medida expresada en desviaciones estándar [DE] por abajo o arriba del p r o m e dio del valor de D M O de población caucásica joven y sana. En otras palabras, debemos comparar los valores obtenidos en un determinado paciente contra las bases de datos o valores ofrecidos por las máquinas, pero comparando nuestro paciente p r o b l e m a contra la población de controles jóvenes. Los criterios de la O M S son los que se muestran en el cuadro 3 2 - 2 . 2

Entonces se debe concluir q u e el p a r á m e t r o más acept a d o para considerar u m b r a l de fractura es m e n o s 2.5 desviaciones estándar por debajo de una población joven control. Sobre este p a r á m e t r o se han desarrollado la mayoría de las e s t r a t e g i a s p r e v e n t i v a s y de i n t e r v e n c i ó n clínico-farmacológicas usadas hasta el m o m e n t o actual.

MORBIMORTALIDAD La fractura de la cadera tiene un alto costo económico y causa una elevada morbimortalidad en el adulto mayor. En población blanca caucásica, alrededor de 20% de quienes la sufren m u e r e n en el primer año posterior a la fractura, 3 0 % se vuelven t o t a l m e n t e dependientes y alrededor de la mit a d pierden independencia para las actividades de la vida diaria. Sólo 3 0 % recuperará el nivel funcional previo a la fractura. Sabemos q u e la morbimortalidad que atañe a las fracturas de naturaleza osteoporótica, en especial en las fracturas de cadera, está directamente relacionada con el estado

Cuadro 3 2 - 2 . Guías de la OMS para la interpretación de la medición de DMO T score (DS)*

Estatus

-1

Normal

- 1.01 a -2.49

Osteopenia

-2.5

Osteoporosis

- 2.5 más una fractura por fragilidad

Osteoporosis establecida

* Los resultados (T-score) se comparan con el promedio de mujeres caucásicas adultas jóvenes normales controles.

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general de salud del paciente, con las características de la intervención médica ofrecida y con las condiciones socioculturales de aquél. En nuestro país, no disponemos de datos actualizados en este rubro, p e r o dadas las condiciones socioeconómicas actuales, es de suponerse q u e la morbimortalidad es mayor q u e la reportada en países avanzados. Las fracturas vertebrales t a m b i é n afectan en forma i m p o r t a n t e la calidad de vida, ya q u e p u e d e n provocar dolor crónico e incapacidad física, y las fracturas de antebrazo p u e d e n dejar algunas secuelas incapacitantes. Sin embargo, estos dos últimos tipos de fractura no r e p e r c u t e n de m a n e ra i m p o r t a n t e en la mortalidad por fracturas.

EPIDEMIOLOGÍA Existen diferencias étnico-raciales y de género en ganancia y conservación de la masa ósea y en la incidencia de fracturas por osteoporosis. Las mujeres tienen una densidad ósea m e n o r q u e los h o m b r e s de la misma raza o grupo étnico y después de la menopausia una incidencia de fracturas dos a tres veces mayor q u e los hombres. Las mujeres de raza blanca caucásica se fracturan más q u e las de raza negra, q u e las asiáticas y q u e las latinoamericanas q u e viven en EUA. A nivel mundial, la m i t a d de todas las fracturas ocurren en el norte de Europa y EUA m u y p r o b a b l e m e n t e p o r q u e en estos países hay una gran cantidad de adultos mayores. Sin embargo, en el p r ó x i m o q u i n q u e n i o habrá un gran incremento de la población anciana en Asia, África y Latinoamérica. Se espera q u e para el año 2 0 5 0 más de 70% de las fracturas ocurran en estas poblaciones. En la actualidad ocurren en EUA y Europa 2.3 millones de fracturas al año con un costo mayor de 23 0 0 0 millones de dólares, y la mayor parte debido de ellas son de cadera. La incidencia de fracturas en Argentina parece ser similar a la población blanca caucásica norteamericana y m e n o r en Chile y Venezuela. En otros países latinoamericanos existe poca información epidemiológica con relación a fracturas. En la población mexicana t a m b i é n se ha observado un incremento en la esperanza de vida en las últimas cuatro décadas, ya que ha pasado de 52 años en 1950 a 77 años en la actualidad (Consejo Nacional de Población, 1998); se espera q u e el n ú m e r o de adultos mayores en México aum e n t e de 4.6 millones en 1998, a 15 millones para el 2 0 3 0 y 28 millones para el año 2 0 5 0 . A u n cuando en México se ha revisado p o c o la epidemiología sobre fracturas, estudios hechos en el Instituto Mexicano del Seguro Social en 1988 sugieren q u e d e b e m o s esperar un incremento anual de ent r e 5 y 10% en la frecuencia de fracturas. En un análisis de 5000 certificados de defunción en la ciudad de México en el año de 1978, se estimó una tasa de mortalidad de 1.8 p o r cada 1 0 0 0 defunciones por causas asociadas a la osteoporosis. U n a revisión h e c h a en la ciudad de León, Guanajuato, de 113 4 1 0 egresos hospitalarios de 1988 a 1992 (cinco años), reportó una frecuencia de 3.78 fracturas de cadera por osteoporosis por cada 1 0 0 0 egresos totales en instituciones públicas de salud de esa entidad. Estas lesiones ocurrieron a una edad promedio de 74.6 años.

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Los estudios publicados por Parra Cabrera y Hernández Avila refieren un estimado de fracturas atribuibles a OP de 0 . 0 0 6 / 1 0 0 0 0 0 para el año de 1990, datos t o m a d o s de la Dirección General de Estadísticas en México. A u n q u e estos d a t o s estadísticos nos ofrecen u n a visión general, debemos mencionar q u e existe un gran subregistro, por lo q u e debemos tomarlos con m u c h a reserva. C o m o ya se ha mencionado, en México el grupo poblacional de adultos p o r arriba de 65 años ocupa m e n o s de 5 % de la población total. Este h e c h o ha p e r m i t i d o q u e las fracturas por osteoporosis p o r el m o m e n t o no sean un p r o b l e m a de salud pública real. Sin embargo, se espera un incremento i m p o r t a n t e en el n ú m e r o de ancianos en las próximas dos décadas, por lo q u e de no actuar en este "mom e n t o de oro" para la prevención de osteoporosis y sus consecuencias, ésta se convertirá en un p r o b l e m a similar al q u e hoy enfrentan países con mayor cantidad de adultos mayores.

Prevalencia de osteoporosis En un estudio de población abierta ( N H A N E S ) llevado a cabo en EUA durante los años de 1988 a 1994 en 14 6 4 6 h o m b r e s y mujeres estudiados p o r densitometría ósea, se detectó una prevalencia de osteoporosis de cadera de 13 a 18% en mujeres caucásicas mayores de 50 años de edad, de 10% en mujeres mexicanoamericanas y de 5% en mujeres de raza negra. La prevalencia de osteopenia fue de 37 a 50% en mujeres blancas y asiáticas, de 3 6 % en indioamericanas y mexicanoamericanas y de 2 9 % en negras. En este m i s m o estudio, en los h o m b r e s blancos, asiáticos, mexicanoamericanos e indiomericanos mayores de 50 años, la prevalencia de osteoporosis varió d e p e n d i e n d o del género de la población de referencia "joven" utilizada como p u n t o de corte; si se utiliza población de referencia masculina, la prevalencia de osteoporosis de cadera varía de 3 a 6%, y la q u e presenta osteopenia de 28 a 4 7 % . En cambio, si se utiliza población de referencia "joven" femenina, la prevalencia de osteoporosis en los h o m b r e s es de 1 a 4% y la de osteopenia en el 15 a 3 3 % . Por su costo económico, ha sido difícil efectuar en México un estudio epidemiológico en población abierta sin ninguno de los sesgos de selección detectados en el estudio N H A N E S de EUA; sin embargo, en instituciones del sector privado ha habido varios intentos p o r definir la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en población mexicana. En un estudio multicéntrico en el q u e participaron 10 centros de densitometría ósea, del norte, centro y sudeste de la República Mexicana, se evaluaron p o r densitometría ósea ( D P X L lunar) de columna l u m b a r y cadera 4 4 6 0 mujeres de 20 a 90 años de edad, "aparentemente sanas" y sin historia de padecimientos o la administración de medicamentos q u e p u e d a n afectar el metabolismo óseo. Se encontraron diferencias geográficas importantes en densidad mineral ósea ( D M O ) tanto en la columna l u m b a r c o m o en el cuello femoral, con u n a D M O p r o m e d i o más alta en las mujeres del n o r t e del país; valores intermedios en la población del centro, y niveles más bajos en la población del sudeste de México; estas diferencias al parecer están relacionadas con la talla y peso de las distintas regiones estudiadas, en particular en la densidad ósea de la columna

Osteoporosis y

lumbar. Las mujeres en la región norte fueron significat i v a m e n t e m á s altas y con un peso corporal m a y o r q u e las mujeres del centro y éstas a su vez que las del sudeste del país. En este estudio se encontró que 16% de esta población femenina mayor de 50 años de edad a p a r e n t e m e n t e sana, presenta osteoporosis y 50% osteopenia de columna, de cuello femoral o de ambas zonas. La prevalencia de osteopenia y osteoporosis, utilizando los criterios de la OMS, varía en forma i m p o r t a n t e en esta población femenina a p a r e n t e m e n t e "sana" de acuerdo con la población de referencia joven (norte, centro, sudeste, mexicana p r o m e d i o o "hispánica" q u e traen los densitómetros de manufactura norteamericana) utilizada para establecer los p u n t o s de corte de densidad ósea normal, osteopenia y osteoporosis. La prevalencia de osteoporosis de columna lumbar en mujeres del sudeste de México m a y o res de 50 años de edad, a u m e n t a de 16 a 4 0 % si se utiliza población de referencia mexicana o "hispana" del densitómetro. Hallazgos similares en cuanto a las bases de datos de referencia de los densitómetros han sido encontrados en otro estudio del sector privado en la ciudad de México. La información actual en nuestro país p e r m i t e llegar a las siguientes conclusiones: ;

1. Existen diferencias geográficas en densidad ósea en p o blación mexicana relacionadas con diferencias en peso y estatura. 2. Es necesaria la utilización de población de referencia mexicana en los densitómetros para evitar sobrediagnóstico de osteoporosis, en especial en población del sureste de México, en d o n d e p r e d o m i n a un fenotipo p e q u e ñ o (bajos estatura y peso corporal). 3. Se desconoce si estas diferencias geográficas en densidad ósea se traducen también en diferencias en cuanto a la incidencia de fracturas.

Cuadro 3 2 - 3 . Factores de riesgo que predisponen fracturas Asociados a densidad ósea disminuida

Factores de riesgo para presentar caídas

Sexo femenino Edad avanzada (mayor de 65 años) Deficiencia estrogénica

Deterioro del estado físico y/o funcional como: marcha lenta, incapacidad para levantarse de una silla sin usar los brazos, inmovilización prolongada

Raza blanca caucásica o asiática

Estados confusionales crónicos (demencia)

Bajo peso y estatura (fenotipo pequeño) o índice de masa corporal menor de 19 kg/m

Disminución de agudeza visual Entornos accidentados

Antecedente materno de fractura de cadera Antecedente personal de fractura después de los 45 años de edad

Administración de fármacos Benzodiacepinas, antihipertensivos, antidepresivos, analgésicos y medicamentos que inducen mareo o hipotensión ortostática

Suministro a largo plazo de prednisona

Deterioro del estado general por enfermedades concomitantes

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fracturas

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FACTORES DE RIESGO PARA OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS Los factores de riesgo son condiciones que predisponen o favorecen al desarrollo de una alteración o evento patológico d e t e r m i n a d o , en este caso a la osteoporosis o a las fracturas. La fragilidad ósea y las caídas son los dos factores más importantes que originan fracturas por osteoporosis. Las condiciones que con mayor frecuencia aumentan el riesgo de sufrir una fractura son: el no haber alcanzado una masa ósea pico adecuada y/o su pérdida acelerada en alguna etapa de la vida o en la menopausia, así como el aumento en la fragilidad del hueso como resultado del envejecimiento. La probabilidad de desarrollar fracturas está relacionada con la presencia de factores de riesgo que condicionan una densidad ósea disminuida y otros que a u m e n t a n la propensión a sufrir caídas (cuadro 3 2 - 3 ) . Se han descrito otros factores que predisponen a una densidad ósea disminuida, pero no se ha podido demostrar un incremento consistente en desarrollo de este riesgo. No obstante, se deben mencionar y son: baja ingesta de calcio, deficiencia crónica de vitamina D, vida sedentaria, consumo m o d e r a d o de cafeína y alcohol, paridad, lactancia, menarca tardía (edad mayor de 16 años). Ya se ha demostrado que la combinación de factores de riesgo, con la medición de la masa ósea, a u m e n t a el valor predictivo de la densitometría ósea para sufrir una fractura. En este m i s m o sentido t a m b i é n se ha demostrado que el riesgo relativo para sufrir una fractura se incrementa cuando existe un mayor n ú m e r o de factores de riesgo y una m e n o r densidad ósea. Un dato q u e debe llamar la atención es que la presencia de cinco o más factores de riesgo, aun con una densidad ósea normal, p u e d e aumentar el riesgo de fractura de cadera de 1 a 10 veces, y si existe la conjunción de cinco o más factores de riesgo y densidad ósea disminuida, el riesgo de fractura a u m e n t a a 27 veces.

DIAGNOSTICO El diagnóstico de OP d e b e hacerse lo más t e m p r a n o posible y de ser posible antes de que se presente una fractura, toda vez q u e hay medidas preventivas m u y eficaces para limitar la presentación de sus últimas consecuencias: las fracturas. Un aspecto que no debe perderse de vista para evitar errores en la intervención médica y farmacológica, es hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades óseas desmineralizantes, como podrían ser la osteomalacia, el hiperparatiroidismo secundario y las enfermedades p r o d u c toras de pérdida mineral enunciadas en el cuadro 3 2 - 1 . Es necesario recalcar que no toda pérdida de contenido mineral esquelético es osteoporosis. En la actualidad contamos con cinco herramientas para hacer el diagnóstico diferencial de enfermedades óseas desmineralizantes: 1) la clínica; 2) la radiología representada por la radiogrametría, la radioscopia y la tomografía computarizada cuantitativa; 3) los m é t o d o s osteodensitométricos a través de estudios de radioabsorciometría monofotónica

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y bifotónica, ultrasonido, y el estándar de oro de las mediciones, la absorciometría con doble haz de rayos X de baja energía ( D X A ) . Otras herramientas son: 4] la bioquímica de remodelamiento óseo y 5] la histopatología, en especial la biopsia ósea sin descalcificar y la histomorfometría.

La clínica D o s de las herramientas más importantes con las que contamos son la historia clínica y el examen físico. A u n q u e los factores de riesgo clínicos para predecir densidad ósea baja, aun cuando se combinen, tienen pobre sensibilidad y especificidad, el interrogatorio debe enfocarse a la b ú s q u e d a de estos factores de riesgo y a indagar aquellos datos q u e se asocian con un a u m e n t o en el riesgo de caídas, en especial en adultos mayores. En la exploración física se deberán buscar de m a n e r a intencionada la pérdida de estatura y el desarrollo de una cifosis progresiva. El dolor no es un dato que se p u e d a encontrar con m u c h a frecuencia, ya que sólo 3 0 % de los pacientes con aplastamientos vertebrales son sintomáticos. D e b e r á ponerse especial énfasis en la evaluación del deterioro del estado general, ya q u e éste es tal vez el factor más i m p o r t a n t e para aumentar el riesgo de caída. H a y que mencionar los S C O R E S de riesgo para OR

Radiología La radiología es la técnica más apropiada para la evaluar fracturas, pero en ausencia de ellas no es un método confiable para el diagnóstico t e m p r a n o de osteoporosis, ya que se requiere una pérdida de masa ósea de entre 30 y 4 0 % para que los signos radiológicos de osteopenia sean evidentes. Se han descrito métodos cualitativos y cuantitativos para estimar la pérdida de contenido mineral con radiografías simples en diferentes huesos (vértebras, fémur proximal, metacarpales, calcáneo y clavícula). La mejor región esquelética para el estudio radiológico de la osteoporosis es la columna dorsolumbar, en especial en proyección lateral. La característica radiológica más representativa de la osteoporosis en esta región es la deformidad de las vértebras, que se manifiesta por biconcavidad, a c u ñ a m i e n t o y colapso vertebral. Entre los métodos cualititativos más aceptados para estimar deformidades vertebrales se encuentra el índice de deformidad vertebral de Genant, q u e clasifica la deformidad vertebral del 1 al 3. El estudio consiste en t o m a r radiografías de al m e n o s 14 vértebras (de T4 a L2), y medir las alturas anterior, media y posterior de cada una de las vértebras para clasificar la deformidad como se muestra en el cuadro 3 2 - 4 . La radiogrametría vertebral es un m é t o d o más confiable para evaluar las deformidades vertebrales y estimar la magnitud de las fracturas, toda vez q u e éste es un m é t o d o cuantitativo. Una de las formas más aceptadas es la q u e se describe a continuación. Se t o m a n radiografías laterales de columna situando el foco radiográfico a nivel de T7 a T8 y de L2 a L 3 . Se miden las alturas de los cuerpos vertebrales en sus segmentos anterior, m e d i o y posterior y se comparan con valores de referencia de la población normal sana. La reducción de alguna de las alturas vertebrales en tres o más desviaciones estándar respecto a los valores esperados, define u n a fractura vertebral. También se dice que hay una

32)

Cuadro 32-4. índice de deformidad vertebral de Genant* Grado

Altura vertebral individual

Promedio del área vertebral total medida

Primer grado

20 a 25% de disminución de la altura anterior, media o posterior vertebral.

Reducción de 10 a 20% del área

Segundo grado

25 a 40% de disminución de la altura anterior, media o posterior vertebral

Reducción de 20 a 40% del área

Tercer grado

Más de 40% de disminución de la altura anterior, media o posterior

Más de 40% de reducción del área

* Reproducida de: J Bone Miner Res 1993;8:1137-1148 con autorización de the American Society for Bone and Mineral Research.

nueva fractura cuando durante el seguimiento del paciente se observa una reducción de más de 20% en alguna de las alturas vertebrales. En otros huesos se han descrito diversos m é t o d o s de evaluación. En cadera el m é t o d o radioscópico más popular es el índice de Singh y en este m i s m o sentido se debe m e n cionar a la determinación de la longitud del cuello femoral y al í n d i c e c o r t i c a l diafisario f e m o r a l . E s t o s í n d i c e s radiogramétricos t a m b i é n se han usado en metacarpales y clavícula. Todos estos m é t o d o s han caído en desuso, ya que la densitometría ósea es m u c h o más exacta y confiable.

Densitometría ósea Bajo el t é r m i n o densitometría ósea se incluyen varias técnicas diagnósticas que permiten cuantificar con exactitud y precisión el contenido mineral óseo a través de mediciones de la densidad del esqueleto. La técnica más utilizada es la absorciometría dual de rayos X ( D X A ) en sus modalidades axial y periférica. También se emplean, a u n q u e en m e n o r proporción, la tomografía computarizada cuantitativa y las técnicas de absorciometría radiológica de falanges. La m e dición más a m e n u d o utilizada para diagnosticar osteoporosis y predecir el riesgo de fractura es la densitometría por D X A , que en la actualidad se considera como el estándar de oro de estas determinaciones. La utilidad práctica de la D X A se reduce a tres funciones: 1. De diagnóstico, ya q u e compara el resultado de la m e d i ción de la densidad mineral ósea ( D M O ) con el valor p r o m e d i o de una población de referencia sana (cuadro 32-2). 2. De pronóstico de la enfermedad, ya que p u e d e establecer con ciertas limitaciones el riesgo de fractura. 3. De seguimiento a los cambios q u e se p r o d u c e n en forma natural o como p r o d u c t o de una intervención farmacológica. Las regiones que de manera habitual se m i d e n con D X A son la columna lumbar y el fémur proximal. La columna se

Osteoporosis y fracturas

mide en proyección anteroposterior (AP), y con m e n o r frecuencia en proyección lateral. D e b e decirse q u e la determ i n a c i ó n d e D M O e n t o d a s las regiones t i e n e valor predictivo sobre las fracturas en otras áreas del esqueleto; sin embargo, la columna es m u y útil para predecir facturas vertebrales, en especial en casos de osteoporosis p o s m e n o páusica. U n a ventaja de las mediciones hechas con D X A es q u e es un procedimiento m u y preciso. Se ha calculado que los errores de precisión en mediciones de columna varían entre 1 y 1.3%, y en el fémur entre 1.5 y 3 % . No obstante lo anterior, hay una serie de condiciones q u e p u e d e n producir imprecisiones en la medición de la D M O (cuadró 3 2 - 5 ) . No t o d o paciente en quien se sospecha una enfermedad metabólica ósea es candidato para q u e se le efectúe una densitometría ósea. El principal criterio para recomendar este estudio es cuando existe una franca convicción clínica de q u e sus resultados p u e d e n influir en la t o m a de una decisión terapéutica. No obstante lo anterior, las indicaciones generales se muestran en el cuadro 3 2 - 6 . C o m o todo estudio auxiliar clínico, la densitometría ósea no es un m é t o d o que haga diagnóstico por sí mismo; t a m p o c o es capaz de ofrecer directrices específicas para seleccionar un tratamiento, ni t a m p o c o para decidir una intervención farmacológica. Conviene resaltar q u e los criterios densitométricos recomendados por la O M S (densidad mineral ósea relacionada con desviaciones estándar por debajo de un grupo de referencia "normal" o S C O R E "T") para determinar umbral de fractura y los grados de pérdida mineral del esqueleto, son criterios q u e se han t o m a d o bajo una óptica epidemiológica y de ninguna manera deben t o marse a "pie juntillas" para aplicarse a casos clínicos individuales, por lo que para evitar errores de interpretación, recom e n d a m o s tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. Los valores obtenidos por diferentes equipos, modelos y marcas de densitómetros no son equiparables entre sí. Se requiere conocer los atributos, características y valores de referencia propios de cada u n o de ellos. Algunas organizaciones han estado trabajando en establecer un m é t o d o que permita hacer comparaciones entre los diferentes

Cuadro 3 2 - 5 . Fuentes de error en la medición de DMO por DXA Presencia de osteofitos marginales y esclerosis de las plataformas vertebrales.

Osteomalacia

Calcificaciones vasculares de la arteria aorta

Escoliosis severa

Sobreposición de objetos metálicos o material de osteosíntesis

Lesiones líticas o blásticas en las vértebras

Presencia de cemento óseo y medios de contraste (enemas de bario, mielografias)

Displasias esqueléticas, acondroplasia y enfermedad de Scheuermann

Antecedentes de fracturas en el sitio donde se hace la medición

Cambios posquirúrgicos en columna (laminectomía o artrodesis)

Rangos de referencia inadecuados

Calibración inadecuada del densitómetro

•

307

Cuadro 3 2 - 6 . Indicaciones para densitometría ósea Evidencia radiográfica de osteopenia y presencia de deformidades vertebrales (acuñamiento, escoliosis o colapso) Pérdida de estatura o cifosis torácica progresiva Antecedentes de fracturas por trauma mínimo Corticoterapia por más de dos meses Hipogonadismo en cualquier sexo Enfermedades crónicas asociadas con osteoporosis Antecedente materno de fractura de cadera índice de masa corporal bajo (menos de 19 kg/m ) 2

equipos y regiones esqueléticas, sobre t o d o para poder evaluar el riesgo de fractura. De esta forma, la medición que se obtenga con cualquier equipo o región esquelética podrá estandarizarse para predecir el riesgo de fractura. Mientras que esto se logre, es recomendable usar el mismo equipo para hacer el seguimiento. 2. Los centros de densitometría en nuestro país no utilizan valores de referencia con población mexicana, ya q u e emplean valores de referencia de otras poblaciones que son a p o r t a d o s p o r los fabricantes de los e q u i p o s de densitometría provenientes del extranjero. Se ha podido comprobar que existen factores raciales, genéticos y ambientales que hacen a nuestra población diferente de otros grupos raciales. Este hecho tiene una gran importancia en la interpretación de los estudios densitométricos, ya que p u e d e sobrediagnosticarse osteoporosis. Se espera que en un futuro p r ó x i m o los equipos de densitometría en nuestro país p u e d a n contar con valores de referencia adecuados para la población mexicana. 3. Los cambios en la medición de densidad mineral por métodos densitométricos no son rápidos, ya q u e los equipos no tienen la suficiente sensibilidad para registrar cambios en el corto plazo. En los casos de seguimiento a individuos en quienes se ha d e t e c t a d o una D M O inicial normal, se recomienda hacer determinaciones subsecuentes a intervalos de tres a cinco años. En pacientes con D M O baja, q u e no han iniciado tratamiento, p u e d e realizarse un estudio de seguimiento cada dos o tres años, y en pacientes con D M O baja a los cuales se ha instalado tratamiento farmacológico, no se recomienda hacer m e diciones antes de un año. No obstante lo anterior, en pacientes con pérdida de masa ósea acelerada (p. ej., pacientes q u e reciben corticoides a dosis altas), se p u e d e n requerir mediciones cada seis meses. 4. En 20 a 2 5 % de los casos no se p u e d e establecer una correlación entre las mediciones de la columna lumbar y del cuello femoral. C u a n d o exista esta discrepancia, se debe utilizar la región con valor más bajo para establecer el diagnóstico. 5. El riesgo de fractura es eso; sólo un riesgo calculado estadísticamente, no u n a aseveración de q u e va a ocurrir una fractura. No se debe causar alarma innecesaria en los pacientes. El riesgo de fractura de cadera se predice mejor en la cadera y el de columna en la columna. 6. La región q u e ofrece mayor precisión en cuanto a la m e dición de D M O es la columna lumbar; asimismo, los cambios posmenopáusicos t e m p r a n o s p u e d e n detectarse con mayor rapidez en esta región.

308

•

(Capítulo

Geriatría

7. En individuos mayores de 65 años con cambios degenerativos en la columna lumbar (esclerosis de plataformas vertebrales u osteofitos), se p u e d e elevar de manera artificial la D M O ; p o r tanto, el cuello femoral o el antebrazo p u e d e n ser los mejores sitios para evaluarla. También debe tenerse cuidado en pacientes portadores de placas de ateroma en la aorta abdominal, ya que esto t a m b i é n p u e de elevar de manera artificial la densidad mineral ósea. En estos casos p u e d e usarse como recurso la t o m a lateral de columna vertebral. 8. Los reportes de densitometría sólo deben informar datos objetivos de la medición efectuada; el riesgo de fracturas debe interpretarse de manera cuidadosa y d e b e n tomarse con reservas los reportes que evalúan otras condiciones clínicas o la necesidad de tratamientos específicos. La interpretación de este estudio es individual y su responsable directo es el médico que conoce cada caso.

BIOQUÍMICA DE REMODELAMIENTO ÓSEO El tejido óseo tiene como propiedades cambiar de t a m a ñ o (crecer), de forma (modelarse), y renovar estructuras viejas sin alterar su t a m a ñ o o forma (remodelarse). Las dos primeras propiedades p u e d e n observarse a simple vista, pero el remodelamiento óseo es un proceso que se lleva a cabo durante toda la vida y m u y raras veces se p u e d e observar macroscópicamente. Por lo anterior, es necesario utilizar estudios especiales para que nos ayuden a identificar el comp o r t a m i e n t o de este remodelamiento. Para esto sirve la bioq u í m i c a de r e m o d e l a m i e n t o ó s e o y la b i o p s i a ósea metabólica. A continuación se hará u n a breve descripción y las bases que fundamentan el uso de estos estudios. Antes de iniciar la discusión de la utilidad de los estudios ya mencionados, es necesario explicar q u é es u n a Unidad de Remodelamiento Óseo y en qué consiste este proceso de remodelamiento.

Unidad de remodelamiento óseo El remodelamiento óseo se caracteriza por ser un proceso activo y generalizado, mediado p o r un acoplamiento entre los procesos de resorción y formación ósea. Los fenómenos de resorción del hueso viejo y la formación del hueso n u e vo los llevan a cabo las células óseas de remodelamiento, las cuales se agrupan en una estructura q u e se denomina "unidad de remodelamiento óseo" ( U R O ) . Las U R O se sitúan m u y próximas unas de otras y se encuentran en estados asincrónicos de actividad. Cada U R O empieza su ciclo con la activación de células estromales de la médula ósea, precursoras de los osteblastos, los que por estímulos sistémicos de la h o r m o n a paratiroidea (PTH) y locales de la interleucina I y del factor de necrosis t u m o r a l a, liberan factores estimulantes del tipo que se origina en las colonias de macrófagos y de las interleucinas 6 y 11, que estimulan la citodiferenciación y proliferación de osteoclastos multinucleados. Estos osteoclastos se adhieren al hueso a través de su "borde rugoso", en el q u e se intercalan ATPasas y catepsinas, que son las sustancias que inician la disolución mineral y la resorción ósea. En este proceso participan osteoclastos mononucleares, que son las células que

32)

finalizan la resorción. Al finalizar esta fase de resorción, se a u m e n t a la concentración local de calcio, que a su vez estim u l a la activación de los factores de crecimiento latentes, como son el transformante (3 y los asociados a la heparina, los cuales disminuyen la actividad y eventualmente hacen desaparecer a los osteoclastos, con lo cual se finaliza la fase de resorción y se inicia la fase de formación ósea. Los procesos de osteodestrucción, osteoformación y el acoplamiento entre ambos p u e d e n ser monitorizados a través de determinaciones bioquímicas de los p r o d u c t o s que se generan durante el desarrollo de estos procesos. Para comprender mejor el p o r q u é de esta actividad y cuáles son sus marcadores, se hará una breve explicación de sus procesos básicos.

PROCESO DE OSTEODESTRUCCIÓN El proceso de remodelamiento óseo se inicia con la osteodestrucción, y las células encargadas de destruir las unidades óseas mineralizadas (trabéculas en el hueso esponjoso y osteonas en el hueso compacto) son los osteoclastos. Los osteoclastos son capaces de disolver el contenido mineral del hueso m e d i a n t e una gama de enzimas q u e ya fueron mencionadas en el párrafo que describe las URO. La hidroxiapatita es el principal c o m p o n e n t e de la p a r t e mineral del hueso y sobre ella actúan los osteoclastos, por lo que al disolverse ésta, se liberan a la sangre calcio, fósforo y magnesio, mismos que aparecen en la orina al ser procesados por el riñon. Este m i s m o proceso destructivo t a m b i é n digiere el otro c o m p o n e n t e del hueso, que son las proteínas de osteoide que t a m b i é n se liberan al torrente circulatorio y aparecen en la orina. Destaca por su importancia la proteína no colagénica hidroxiprolina, que durante m u c h o tiempo se consideró como el principal marcador bioquímico de osteodestrucción. Por tanto, la determinación en orina de estos minerales y compuestos proteicos nos es útil para conocer la actividad osteodestructiva. O t r o s marcadores recién incorporados para medir esta actividad resortiva son los N-telopetidos y la desoxipirinilodina libre urinaria.

PROCESO DE OSTEOFORMACIÓN La actividad formadora de unidades óseas está determinada por los osteoblastos. Estas células p r o d u c e n osteoide y las enzimas necesarias para la "maduración" de la hidroxiapatita. La fosfatasa alcalina, en su fracción termolábil u ósea, es una enzima m u y i m p o r t a n t e en el proceso de mineralización del osteoide, y su determinación se correlaciona con la tasa o velocidad de osteoformación. Hasta el m o m e n t o la fosfatasa alcalina y la osteocalcina sérica son los indicadores bioquímicos más utilizados para monitorear la actividad de osteoformación.

ACOPLAMIENTO ENTRE OSTEOFORMACIÓN Y OSTEODESTRUCCIÓN En la actualidad se p u e d e n determinar sustancias que son producidas en el microambiente óseo y que se correlacio-

Osteoporosis y fracturas

nan con los procesos de osteoformación y osteodestrucción. Para estos fines, nos es útil conocer ciertas sustancias y hormonas calciotrópicas, como son: la cretinina, el p é p t i d o relacionado con h o r m o n a paratiroidea (PTH, P), la h o r m o na paratiroidea, la tirocalcitonina, la 25 OH Vit. D , la 1 -25 O H Vit. D, así como la relación entre calcio sérico y urinario y la creatinina sérica. En las últimas fechas se han h e c h o grandes esfuerzos para utilizar al laboratorio clínico para diagnosticar enfermedades óseas metabólicas como un m é t o d o alternativo o coadyuvante a los diversos m é t o d o s osteodensitométricos d o n d e el "estándar de oro" es la osteodensitometría central con doble h a z de rayos X de baja energía ( D X A ) . Por desgracia, los cambios osteodensitométricos sólo se p u e d e n observar a largo plazo, por lo q u e se han buscado m é t o d o s alternos q u e respondan en un m e n o r lapso las preguntas q u e planteamos los clínicos en función de una mayor sensibilidad y rapidez para conocer los resultados de la respuesta al tratamiento. Las determinaciones bioquímicas de rem o d e l a m i e n t o óseo m o s t r a r o n esta posibilidad. Estos marcadores se han propuesto no sólo para monitorizar la respuesta al tratamiento, sino también para hacer diagnóstico diferencial, identificar el tipo de recambio metabólico del hueso y para establecer el riesgo de fractura. 2

Con respecto a su utilidad para monitorizar la respuesta al tratamiento, sabemos que dependiendo del tipo de respuesta al tratamiento, se p r o d u c e una modificación más o menos rápida en los niveles de los marcadores bioquímicos de remodelamiento óseo. Sin embargo, este m é t o d o de evaluación ofrece u n a elevada variación individual en los pacientes (cerca de 30%) y u n a diferencia en las tasas de medición cuando se utilizan diferentes marcadores. Sabemos, por ejemplo, que cuando se suministran antirresortivos los telopéptidos disminuyen casi al doble de que como lo hacen con piridinolina o desoxipiridinilodina. D e b e m e n cionarse que, como en el ejemplo anterior, t a m b i é n p u e d e observarse esta característica de variación con otros marcadores. También debe mencionarse que cuando se combinan la variabilidad personal de cada enfermo y la irregularidad en la detección entre los diferentes marcadores, se p u e d e incrementar el índice de error del análisis. Por tanto, debe tenerse m u c h o cuidado con la interpretación de los resultados clínicos individuales de estos estudios. Se hace la mención de que si bien se han encontrado dificultades para la aplicación generalizada de estos marcadores en la práctica clínica diaria, no debe ignorarse q u e para ciertos pacientes estos marcadores p u e d a n tener cierta utilidad. Tampoco debe soslayarse la importancia que tienen en la investigación, ya que las grandes diferencias entre los valores individuales y la deficiente precisión diaria, tienen u n a m e n o r importancia debido a que en grupos de investigación sólo se emplean valores medios, mientras que en la práctica clínica ocurre lo contrario.

SUGERENCIAS PARA LA INDICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE MBRO 1. El remodelado óseo se p u e d e evaluar midiendo ciertos marcadores bioquímicos de r e m o d e l a m i e n t o óseo (MBRO) en sangre o en orina. C o m o índices de forma-

•

309

ción ósea se utilizan la fosfatasa alcalina fracción ósea y osteocalcina como marcadores de resorción ósea. Se usa la determinación de piridinolinas y deoxipiridinolinas en orina y los niveles séricos y urinarios de telopéptidos de colágena tipo-1 ( C T X y N T X ) . 2. Un estudio del metabolismo mineral d e b e incluir la valoración de calcio y fósforo séricos, así c o m o la excreción urinaria de calcio en 24 h y el índice calcio/creatinina en orina de 2 h en condiciones de ayuno. En el paciente con osteoporosis, el calcio y el fósforo se encuentran dentro de los límites normales, por lo que cuando se presente una alteración en estos resultados, deberá considerarse f u e r t e m e n t e q u e p u e d e n existir otras e n f e r m e d a d e s d e s m i n e r a l i z a n t e s c o m o el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o o la osteomalacia. 3. En principio, no es indispensable valorar los niveles séricos de h o r m o n a paratiroidea (PTH) o de 2 5 - O H Vit. D. Sin embargo, si existen causas clínicas que lo justifiquen, p u e den solicitarse estas determinaciones. Algunos estudios sugieren que en la población de edad avanzada y en especial en ancianos con vida sedentaria y pobre exposición a la luz solar, el déficit de vitamina D es m u y frecuente. En estos casos la valoración de 25 O H - V i t . D p u e d e incluirse en el estudio del paciente. 4. En el caso de monitoreo de respuesta al tratamiento, p u e den hacerse mediciones en lapsos de tres a seis meses. 5. Ya se ha mencionado de manera insistente que no toda enfermedad desmineralizante es osteoporosis, sino que d e b e hacerse diagnóstico diferencial con otras enfermedades, en especial las que son desmineralizantes en forma secundaria. En el cuadro 3 2 - 7 se presentan algunas de las causas más frecuentes de osteoporosis secundaria y las pruebas de laboratorio q u e orientan su diagnóstico.

Histología Un avance m u y i m p o r t a n t e en el diagnóstico de las enferm e d a d e s óseas metabólicas ha sido la introducción por M e r t z y Shenck en 1962, de la llamada histomorfometría ósea. A partir de esta tecnología se ha avanzado de manera

Cuadro 3 2 - 7 . Causas de osteoporosis secundaria y pruebas de laboratorio sugeridas para su evaluación Entidad

Pruebas sugeridas

Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo primario Diabetes mellitus tipo 1 Hepatopatías crónicas Insuficiencia renal crónica Hiperprolactinemia Síndrome de Cushing Hipogonadismo Mieloma múltiple y macroglobulinemia y electroforesis de proteínas Deficiencia de hormona de crecimiento Síndrome de malabsorción intestinal

TSH, T4 libre Calcio sérico, PTH Glucemia Enzimas hepáticas Orina y depuración de creatinina Prolactina*, LH, testosterona Cortisol* libre urinario Testosterona*, LH Proteínas séricas*, urinarias

* Pruebas especiales.

Hormona de crecimiento* inducida por insulina Grasa en heces*

310

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Geriatría

considerable en el estudio de los procesos fisiológicos y fisiopatológicos del tejido óseo. Esta forma de estudio facilita la medición microscópica directa de los c o m p o n e n t e s morfológicos del hueso (índices estáticos), la cinética de remodelamiento óseo y los cambios en el balance óseo (índices dinámicos). Los índices estáticos p e r m i t e n determinar las áreas de osteoide, de fibrosis, de hueso mineralizado, erosión, y núm e r o de osteoblastos y osteoclastos. Estos índices se expresan en porcentajes del área o superficie que ocupa cada u n o de ellos en la periferia de la espícula ósea del hueso esponjoso o trabecular, y se m i d e n en forma individual o en conjunto. Los índices dinámicos se establecen con la ayuda de marcadores histológicos fluorescentes (por lo general tetraciclina), administrados a intervalos conocidos, antes de la t o m a de una biopsia ósea sin descalcificar. Estos índices incluyen la velocidad de agregación del mineral, el periodo de inicio de la mineralización y la velocidad de formación de hueso, entre otros. C o n base en las alteraciones en los índices estáticos y dinámicos, las enfermedades óseas metabólicas se han clasificado en las que cursan con alto y bajo remodelamiento óseo, o con un patrón mixto. La osteodistrofia renal es la entidad que más se ha estudiado histomorfométricamente; ello ha permitido comprender la fisiopatogenia de diferentes patrones histológicos óseos, c o m o son: la osteítis fibrosa quística en sus diferentes variedades, la enfermedad ósea urémica mixta, la osteomalacia y la enfermedad ósea adinámica. La osteoporosis involucional (posmenopáusica y senil) es otra de las alteraciones metabólicas óseas que h a n sido estudiadas con histomorfometría ósea. A través de estos estudios se ha podido demostrar que la osteoporosis no es una entidad morfológicamente homogénea, y que su h e t e rogeneidad está dada por el tipo de c o m p o r t a m i e n t o del remodelamiento óseo. También se ha demostrado la utilidad de la histomorfometría ósea en la evaluación de la respuesta terapéutica de diferentes fármacos en las diversas enfermedades óseas metabólicasy ha permitido identificar la presencia de algunos metales c o m o el aluminio y el hierro en los frentes de mineralización ósea (interfase del hueso mineralizado y osteoide). La identificación de la presencia de estos m e t a les t i e n e i m p o r t a n c i a p o r su p r o b a b l e relación con la etiopatogenia de algunas enfermedades óseas metabólicas que cursan con bajo r e m o d e l a m i e n t o óseo, en especial la osteomalacia y la enfermedad ósea adinámica. C o m o p u e d e observarse, en la actualidad contamos con una b u e n a cantidad de recursos que, utilizados de forma racional, p u e d e n ayudarnos a esclarecer diagnósticos y hacer seguimientos en aquellos casos en los que t e n e m o s ante nosotros enfermedades óseas metabólicas.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO La heterogeneidad etiológica de la pérdida ósea, la variabilidad de la r e s p u e s t a esquelética a las diversas formas terapéuticas y la identificación de los segmentos de pobla-

(Capítulo

32)

ción en los cuales se p u e d e n ofrecer los mayores beneficios para prevenir fracturas, son los principales problemas para decidir una intervención farmacológica para tratar las enfermedades metabólicas óseas, en especial de la osteoporosis. Estos problemas h a n llevado al desarrollo, registro y aceptación de una amplia variedad de agentes farmacológicos, de tal forma que durante 1998 el mercado m u n d i a l de los fármacos para tratar este padecimiento fue de cerca de $2.5 billones de dólares y tiende a crecer con rapidez. V i r t u a l m e n t e todos los agentes hasta ahora descritos para el tratamiento de la OP han demostrado ser efectivos en la reducción de las tasas de desmineralización y de fracturas. Sin embargo, hay diferencias, en ocasiones m u y notables, en cuanto a las características epidemiológicas de los individuos o grupos de individuos con el riesgo teórico de sufrirlas. U n a seria dificultad para encarar esta enfermedad con un costo-beneficio razonable, es la identificación de la efectividad real de la intervención farmacológica con que p r e t e n d e m o s evitar las consecuencias ortopédicas de la desmineralización que son las fracturas. Para una mejor comprensión de lo anterior, se mencionará lo siguiente a manera de ejemplo: se sabe bien que hay una baja frecuencia de fracturas en mujeres posmenopáusicas que no tienen factores de riesgo agregados para sufrir una fractura. En contraste, esta tasa se eleva en otro segmento de estas mismas mujeres, pero que sí son portadoras de factores de riesgo. Lo anterior nos sugiere que debe definirse de m o d o correcto a los grupos de pacientes susceptibles de intervención terapéutica. Si t o m a m o s el ejemplo antes citado (pacientes posmenopáusicas con y sin factores de riesgo de fractura) y suministramos tratamiento farmacológico en forma "ciega", un gran n ú m e r o de mujeres podrían ser sometidas a una intervención farmacológica sin ninguna necesidad. Desde un p u n t o de vista de salud pública, algunos autores mencionan que los gastos anuales de terapia farmacológica podrían ser en EUA de entre 200 y 1 0 0 0 dólares por persona. Nosotros h e m o s calculado que, dependiendo del sitio donde se trata y de los diversos criterios de tratamiento, en México los costos anuales son entre 6 y 10 mil pesos. Lo anterior significa que estos costos para prevenir OP podrían ser varias veces (2 a 20x) más grandes que el costo para tratar una fractura osteoporótica; desde luego, en el supuesto que se suministrara tratamiento apegándose a los criterios de intervención farmacológica que sugiere la National Osteoporosis Foundation y que se m e n c i o n a n más adelante. En la actualidad se está adoptando una novedosa forma de estimar el costo-beneficio de una intervención farmacológica, de tal manera que se calcula el n ú m e r o de personas que es necesario tratar d u r a n t e un cierto lapso para evitar un determinado evento. Bajo estos criterios, G u y a t t y sus colaboradores mencionan que se requiere proporcionar tratamiento con estrógenos a alrededor de 750 pacientes/año para prevenir una fractura en mujeres p o s m e n o páusicas. En este m i s m o sentido se ha calculado que se r e q u i e r e p r o p o r c i o n a r t r a t a m i e n t o con a l e n d r o n a t o s o moduladores selectivos de receptores estrogénicos a cerca de 15 mujeres/año para evitar una fractura. Por tanto, es lógico suponer que la clave para obtener un costo-beneficio razonable sería: 1) definir las pautas de la intervención terapéutica que se debe suministrar a cada segmento de pacientes según el tipo y grado de riesgo que presenten (riesgo de fractura, riesgo cardiovascular o de cáncer); 2) se-

Osteoporosis y fracturas

•

t a m i e n t o a cerca de 4 0 % de las mujeres blancas p o s m e n o páusicas estadounidenses. El porcentaje anterior se da si se usa un solo sitio esquelético para evaluación densitométrica, pero a u m e n t a por arriba de 50% si se utilizan dos sitios de exploración. C o m o se p u e d e ver, los costos de intervención farmacológica con estos criterios podrían ser m u y elevados. Los epidemiólogos que no están de acuerdo con los criterios de la N O F , sugieren que el tratamiento debería restringirse sólo a un p e q u e ñ o grupo de pacientes con alto riesgo (p. ej., por debajo de -2.5 o -3.5 DS en el fémur proximal y/o con una fractura evidentemente relacionada con O P ) . H e a n e y d i c e que las mujeres que posiblemente podrían ser las más beneficiadas serían, por ejemplo: aquellas con una D M O con T-score de menos de -2.5 DS, que ya hayan sufrido una fractura, y/o se tenga programado iniciar una terapia con corticosteroides a largo plazo, o bien en aquellos pacientes que se encuentran sujetos a u n a inmovilización prolongada. D e b e mencionarse que m u c h o s médicos en nuestro medio sólo proporcionan tratamiento a pacientes ancianos, con baja D M O y la presencia de una fractura de bajo impacto, en vez de pacientes con sólo una D M O baja.

leccionar a aquellos individuos o grupos que tienen m a y o res probabilidades de éxito en cuanto a la respuesta al tratamiento; 3) estimar la posibilidad de abandono de la m e dicación antes de un año; 4) identificar a aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones por efectos secundarios, y 5) reconocer a los pacientes en los cuales se p u e d e incidir de manera efectiva en la corrección o modificación de los factores de riesgo que sean corregibles o m o dificables. En la decisión de suministrar tratamiento farmacológico no sólo deben tomarse en cuenta la selección de pacientes y los costos, sino que también son importantes otros dos hechos: 1) la eficacia de los fármacos para prevenir fracturas, que en el mejor de los casos es de tan sólo de 50%, y 2) q u e la ya mencionada tasa de abandono al tratamiento es m u y elevada aun en pacientes de países desarrollados —en México se ha calculado en alrededor de 70 % con alendronatos y calcitonina—. El cuadro que se muestra a continuación (cuadro 3 2 - 8 ) se publicó en un esfuerzo multidisciplinario organizado por la National Osteoporosis Foundation para revisar con base en evidencias la preevencíón, diagnóstico, tratamiento y costo-beneficio de la eficacia de la intervención farmacológica en un cierto tipo de fracturas. Por t o d o lo anterior, debemos tener m u c h o cuidado en las recomendaciones para la selección de los candidatos a intervención farmacológica con relación a la eficacia real de los agentes para prevenir fracturas; el grupo epidemiológico donde en teoría se obtendrían mejores beneficios; la potencial tasa de abandono, y los problemas económicos de nuestra sociedad. En EUA, la National Osteoporosis Foundation ( N O F ) recomienda tratar a todos los sujetos con densidad mineral ósea ( D M O ) por abajo de -2 desviaciones estándar (DS) con respecto del adulto joven [score-T], aun en ausencia de factores de riesgo, y por debajo de -1.5 DS a los pacientes portadores de un cierto n ú m e r o de factores de riesgo. Si se implementara este abordaje, se tendría que suministrar tra-

También se ha sugerido q u e para el rastreo de OP se use ú n i c a m e n t e densitometría ósea y q u e esto p u e d e ayudar a identificar pacientes con riesgo de fractura. A este respecto debe comentarse que el valor predictivo para el riesgo de fractura con una densitometría no es elevado (aunque debe aclararse q u e es alto si se acompaña de otros factores de riesgo distintos a una D M O baja). Algunos autores sugieren q u e una alternativa de abordaje q u e pudiera ser efectiva para prevenir fracturas en grandes grupos de población, es definir a los pacientes con alto riesgo y suministrarles suplementos nutricionales de bajo costo (400 a 800 U de vitamina D y calcio), sobre t o d o a los individuos mayores de 70 años de edad. Por supuesto, t a m b i é n se d e b e n elaborar y aplicar programas masivos de prevención de caídas.

Cuadro 3 2 - 8 . Suposiciones que muestran costos anuales y la efectividad de diversos tratamientos en varios tipos de fracturas Efectividad Escenario

Tratamiento

1

Calcio + vitamina D

2

Cadera

Vértebra

Muñeca

Otros

$ 50

= 0 > 10%

= 0>10%

= 0 > 10%

= 0>10%

Bifosfonatos

$740

50%

50%

50%

0%

3

Calcitonina

$740

0%

75%

0%

0%

4

Terapia de reemplazo hormonal

$ 430

25%

50%

25%

25%

5

Primeros cinco años de tratamiento

$430

75%

75%

75%

75%

10 años o más de tratamiento * % de reducción de tasas de fractura. * * Dólares americanos.

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Geriatría

La decisión de suministrar un abordaje farmacológico no debe caer en extremos y las recomendaciones que se emitan para el tratamiento de esta enfermedad d e b e n basarse fundamentalmente en la identificación de segmentos de población con determinadas características epidemiológicas, un equilibrado juicio médico y un adecuado cálculo del costo-beneficio según las características de las estrategias que se adopten. Se debe subrayar que la prevención de fracturas no sólo c o m p r e n d e el ataque o la implementación de medidas de prevención contra la fragilidad ósea, sino que requiere de otras estrategias complementarias, como podrían ser las campañas de prevención de caídas, de modificación de los estilos de vida en las diversas etapas de la vida y de ganancia y m a n t e n i m i e n t o de la masa ósea. A continuación se hará un breve análisis de los agentes más utilizados en el tratamiento de la osteoporosis. Este análisis no p r e t e n d e ser exhaustivo sino más bien dirigido al papel que desempeñan en la prevención de fracturas.

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a ellos. En épocas recientes se han descrito efectos benéficos en la progresión de cambios degenerativos articulares y en la pérdida del cartílago articular observada en la artrosis.

RALOXIFENO El raloxifeno es un m o d u l a d o r selectivo de receptores estrogénicos que tiene efectos benéficos sobre la pérdida de la masa ósea, el metabolismo de los lípidos y la prevención del cáncer de m a m a . Se ha estimado que el suministro a largo plazo en mujeres posmenopáusicas reduce la tasa de fracturas vertebrales en 50%, pero no lo hace con la misma efectividad en fracturas no vertebrales. Un inconveniente de la administración de este agente es q u e p u e d e a u m e n t a r la frecuencia de bochornos y calambres en extremidades pélvicas. El mayor potencial clínico del raloxifeno está en relación con la posibilidad de no tan sólo prevenir la OP y sus consecuencias, sino q u e p u e d e prevenir o tratar cáncer de m a m a y disminuir los riesgos cardiovasculares de las mujeres posmenopáusicas.

BIFOSFONATOS Los bifosfonatos son los agentes antirresortivos más p o t e n tes que se conocen. Sus efectos se ejercen principalmente en el tejido esponjoso, en especial en el esqueleto axial. La indicación más i m p o r t a n t e es en aquellos casos en los cuales se ha identificado un alto remodelamiento óseo —es decir, una gran actividad osteoclástica—. El alendronato p u e de disminuir la frecuencia de fracturas hasta en 50% y en este sentido sus mejores resultados se dan en mujeres posmenopáusicas con densidades minerales bajas q u e ya han tenido u n a fractura previa y son portadoras de otros factores de riesgo diferentes a D M O baja. Los bifosfonatos t a m bién son útiles en el tratamiento de la OP inducida por corticoides, pero la tasa de prevención de fracturas en este grupo de pacientes es de sólo 2 5 % . Los principales problemas observados con estos m e d i c a m e n t o s son: que p u e d e n desencadenar afecciones gástricas —esofagitis—, en particular en pacientes portadores de hernias hiatales o reflujos gastroesofágicos y, q u e la tasa de abandono antes de un año es m u y elevada: alrededor de 70% y q u e no son formadores de hueso nuevo, sólo hacen más resistentes el ya existente. Además del alendronato existen otros bifosfonatos: etidronato, risedronato, pamidronato e ibandronato que potencialm e n t e p u e d e n igualar o mejorar los atributos del alendronato, pero están aún en etapa de evaluación.

CALCITONINA La calcitonina es un antirresortivo con p o t e n t e efecto analgésico. Ejerce una m e n o r acción sobre la masa ósea que los bifosfonatos y sus efectos principales se localizan en el esqueleto axial, en especial en mujeres posmenopáusicas con fracturas y aplastamientos sintomáticos de la columna vertebral, y a q u e p u e d e n p r e v e n i r q u e ocurra u n a nueva fractura en 3 3 % cuando se suministran a largo plazo. También es útil en pacientes con atrofia de Sudeck. Esta hormona tiene m e n o s efectos en la prevención de fracturas q u e los bifosfonatos y t a m b i é n tiene u n a tasa de abandono similar

TERAPIA SUSTITUTIVA HORMONAL Los estrógenos son antirresortivos q u e tienen escasos efectos sobre el hueso cuando éste ya presenta pérdida significativa de la masa ósea; son capaces de disminuir la resorción ósea pero no a u m e n t a n de manera significativa la formación. No obstante lo anterior, cuando los estrógenos se suministran con propósitos preventivos, a dosis bajas continuas, a largo plazo y se acompañan de vitamina D y calcio, p u e d e n mejorar de manera considerable la conservación de la masa ósea; sin embargo, no son m u y efectivos en la prevención de fracturas cuando se suministran a corto plazo. Las mejores candidatas para el suministro de terapia h o r m o n a l sustitutiva estrogénica con fines de prevención de fracturas, son las mujeres posmenopáusicas, de bajo peso y sedentarias en quienes p o r alguna causa se identifican bajos niveles de estradiol. Al igual q u e los moduladores selectivos de receptores estrogénicos, los efectos benéficos de este tipo de terapia no sólo se centran en la prevención de fracturas, sino q u e esta intervención farmacológica tiene efectos cardioprotectores; disminuye la incidencia de cáncer colorrectal; reduce los lípidos, el fibrinógeno y la h o mocisteína; previene la hipertrofia ventricular izquierda, y mejora la vascularidad y el riego sanguíneo. Su principal inconveniente es que en determinados grupos de mujeres p u e d e haber un a u m e n t o en la frecuencia del cáncer de mama, sangrados transvaginales no deseados y un incremento en la mortalidad después de un infarto al corazón. Lo anterior ha sido demostrado con el estudio W H I (Women 's Health Initiave) que ha inducido dramáticos cambios en la prescripción de terapia sustitutiva hormonal.

VITAMINA D C o n relación a la vitamina D se ha demostrado en diversos estudios que entre 20 y 50% de los adultos mayores son portadores de deficiencias de este agente y/o sufren hiper-

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paratiroidismo secundario. C u a n d o se relacionan estos hallazgos con las tasas de presentación de fracturas, hay algunas controversias con relación a la frecuencia de presentación de las mismas. Sin embargo, es evidente que la corrección de la deficiencia de vitamina D y del hiperparatiroidismo secundario no sólo ejerce efectos benéficos en la conservación de la masa ósea, sino q u e t a m b i é n mejora la miopatía del anciano, refuerza el sistema inmune y disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales. El segmento de pacientes q u e deben ser tratados con suplementos de vitamina D son los adultos mayores, sobre t o d o aquellos en los que se detecta un hiperparatiroidismo secundario a un déficit de vitamina D, los pacientes sedentarios y los'que presentan síndromes de malabsorción, los consumidores crónicos de corticosteroides y antiepilépticos, así como también los pacientes post-transplantados de riñon.

q u e estimulan la maduración osteoblástica incluyen la proteína morfogénica ósea, los factores de crecimiento similares a la insulina I y II, el factor (3 de transferencia del crecim i e n t o y las proteínas W n t . Un nuevo compuesto que a u m e n t a la cantidad de h u e so nuevo microestructural es el anabólico teriparatide (horm o n a paratiroidea recombinante h u m a n a ) , esta h o r m o n a estimula la formación de nuevo hueso trabecular endocortical y periostico estimulando la actividad esteoblástica sobre la osteoclástica por lo q u e restaura la arquitectura ósea a u m e n t a n d o la masa esquelética y mejorando la densidad mineral.

FLUORUROS

H a y cierta dificultad para entender por q u é m e d i c a m e n t o s tales c o m o los metabolitos activos de la vitamina D, los moduladores selectivos de receptores estrogénicos, el calcio y la terapia h o r m o n a l sustitutiva estrogénica p u e d e n prevenir fracturas sin tener claros efectos sobre la hipertrofia ósea y el a u m e n t o en la densidad mineral, c o m o lo que se observa con alendronatos y calcitonina, y aun se observan resultados contradictorios, como los que muestran los fluoruros, los que, a pesar de su gran actividad mineralizante, tienen escasos efectos en la tasa de prevención de las fracturas. Estas dificultades de comprensión se despejan cada día más en la medida q u e aprendemos a establecer mejores patrones de suministro y en la investigación básica de su c o m p o r t a m i e n t o . La decisión de intervenir farmacológicam e n t e la OP debe basarse principalmente en: a) la individualización de cada caso en la decisión de intervención farmacológica; b) la identificación de segmentos de población con determinadas características epidemiológicas para efectos de instrumentar estrategias de salud pública preventivas; c) un juicio médico equilibrado; d) una mejor comprensión de sus mecanismos de acción para adecuar los patrones de administración, y e) un adecuado cálculo del costo-beneficio según las características de las estrategias q u e se adopten.

Los fluoruros son anabólicos remineralizantes. Representan los más potentes estimulantes de la actividad osteoblástica hasta ahora encontrados. Sus efectos se ejercen princip a l m e n t e sobre la mineralización y casi no tienen efectos de hipertrofia trabecular. C o n relación a la tasa de prevención de fracturas, se han publicado reportes contradictorios, ya que mientras unas series muestran efectos sobre la prevención, en otras se describe un a u m e n t o de la frecuencia de fracturas. Sin embargo, se ha c o m p r o b a d o q u e la forma en que se suministra este agente es más efectiva cuando se prescribe con un patrón de dosis bajas intermitentes q u e cuando se hace a dosis altas continuas.

TERAPIAS EN ESTUDIO Se encuentran algunas terapias en experimentación; entre los p r ó x i m o s t r a t a m i e n t o s q u e r e d u c i r á n la a c t i v i d a d osteoclástica figuran los bloqueadores del receptor activador del factor nuclear kB, el factor de necrosis tumoral, la interleucina-6, la integrina avbeta y la interleucina-1. Los factores

CONSIDERACIONES FINALES

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