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• Diana Catherine Ramos Vilchez

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“ACREDITACIÓN, COMPROMISO DE TODOS” AÑO DE LA PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL

ALUMNO

: HERNÁNDEZ PACHERRES, ARTURO

CURSO

: MECANISMO DE AGRESIÓN Y DEFENSA I

UNIDAD PROFESOR DE CURSO

: MICOLOGÍA : CÉSAR TORRES DÍAZ

TEMA

: CANDIDA ALBICANS

CICLO

: CUARTO

FECHA

: 27 DE OCTUBRE DE 2014

CANDIDA ALBICANS

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Índice 1. Introducción 3 2. Marco teórico a. Características morfológicas 4 i. Patogenia b. Enfermedades clínicas 9 i. Piel ii. Boca iii. Aparato digestivo 11 iv. Sistema respiratorio v. Aparato reproductor vi. Aparato excretor 14 vii. Otros 14 c. Diagnóstico 15 d. Medidas preventivas 3. Conclusiones 17 4. Referencias bibliográficas 18

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1. Introducción La Candida albicans es un hongo saprófito que pertenece a la familia de los Sacaromicetos, un tipo de hongos microscópicos conocidos también como levaduras. Se presenta en forma de células redondas o un poco alargadas y juega un papel importante en la digestión de los azúcares mediante un proceso de fermentación. Este hongo saprófito suele estar presente en la cavidad bucal, en el tracto gastrointestinal y en el aparato genital femenino. (1–3) Normalmente, la Candida albicans se aloja en el intestino de los seres humanos desde su nacimiento y siempre está presente, desempeñando una función beneficiosa para el organismo. No en vano, este hongo es un "simbionte", por lo que establece una relación de simbiosis con el cuerpo y cumple su papel de flora bacteriana "amistosa". (1–3) En su forma patógena, sin embargo, la Candida albicans se convierte en un parásito nocivo y crea una estructura molecular muy extensa, entrando en el torrente sanguíneo a través de la mucosa intestinal. (1–3)

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2. Marco teórico a. Características morfológicas y fisiológicas Suele presentarse como una célula oval levaduriforme de 2 a 4 micras, con paredes finas; sin embargo, en tejidos infectados también se han identificado formas filamentosas de longitud variable, con extremos redondos de 3 a 5 micras de diámetro y pseudohifas, que son células alargadas de levadura que permanecen unidas entre sí. Las levaduras o blastosporas son microorganismos eucarióticos, las cuales se reproducen asexualmente por un proceso específico de división celular conocido como gemación. (4) Este proceso de división implica la producción de nuevo material celular proveniente de la superficie de la blastospora. Cuando el brote o yema ha crecido y se encuentra en su tamaño óptimo, se suscita la división celular y se forma un tabique o septo entre las dos células. (4) La forma filamentosa del hongo (hifa), es una estructura microscópica tubular, la cual contiene múltiples unidades celulares divididas por septos y puede surgir a partir de blastosporas o de hifas existentes. Esta crece continuamente por extensión apical. (4) La apariencia microscópica de todas las especies de Candida es similar; todas las levaduras son Gram positivas, pero en algunas ocasiones la forma de las blastosporas puede variar de ovoide a elongada o esférica. Microscópicamente, C. albicans presenta dimorfismo, el cual es una transformación de la forma ovoide de las blastosporas (levaduras) gemantes a hifas. (4,5) Microscópicamente, se pueden observar en la harina de maíz, después de 72 horas de incubación a 25° C, abundantes pseudohifas ramificadas e hifas verdaderas. También se perciben blastoconidios, que se forman en racimos a lo largo de las hifas. En una incubación prolongada también se perciben clamidioconidios. (5)

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Macroscópicamente, se puede observar su crecimiento en agar Sabouraud a 25° C, con un color blanco a crema, de textura suave y lisa a rugosa. (5)

También se puede determinar su forma microscópica según el color que tome en el medio de cultivo; debido a la capacidad que tiene Candida albicans para cambiar de forma espontánea y reversible su morfología de levadura redondeada típica (blanco) a células alargadas (opacas), lo cual se manifiesta en la aparición de un sector de la colonia con un crecimiento diferenciado. (6,7)

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Colonia de Candida albicans NCPF3153 desarrollada en agar Sabouraud-Floxina a 37º C durante 6 días. (6)

Colonia de Candida albicans SC5314 desarrollada en medio Sabouraud-Floxina a 37ºC durante 6 días. (7)

La composición química de C. albicans está representada por 20-40% de proteínas y 30-50% de polisacáridos, mientras que la proporción de lípidos es variable20. La fracción lipídica va a depender de la cepa, edad del cultivo, condiciones ambientales y del origen de la fuente de carbono. (4) La membrana citoplasmática es una estructura que reviste gran importancia, ya que los antibióticos antimicóticos actúan a nivel de la misma, además de contener las enzimas responsables de la síntesis de la 6

pared celular. Esta presenta una doble capa compuesta por lípidos y posee invaginaciones, que se observan como surcos de 200 a 300 nanómetros de longitud, por 35 a 40 nanómetros de espesor. Además de los lípidos, la membrana citoplasmática está compuesta por grandes cantidades de proteínas y carbohidratos en menor proporción. (4) La Candida albicans es selectiva, es decir, tiene la capacidad para fijarse sobre determinados elementos celulares como las mucosas y la piel. Ello explica su forma de propagarse y los daños que origina. De hecho, este hongo saprófito ataca con virulencia al sistema inmunitario, abriendo la puerta a diversas patologías entre las que destaca el cáncer, del que la Candida albicans parece ser una causa importante. (3) Cuando se convierte en patógena provoca la candidiasis, presentándose en forma de infección vaginal, de la cavidad bucal o de la piel. En caso de que el hongo afecte a un organismo debilitado, con las defensas bajas, o sometido a un tratamiento prolongado con antibióticos, puede llegar a multiplicarse de forma anómala a través del intestino, llegando entonces a la sangre y liberando sus toxinas. Es entonces cuando se desencadena la candidiasis. (1,3) Los síntomas de la candidiasis son: hinchazón abdominal, digestiones más lentas, estreñimiento o diarrea, intolerancia alimentaria, cansancio, irritabilidad, insomnio, pérdida de memoria, dolor de cabeza o depresión. Puede, además, provocar una absorción deficiente de los alimentos por el organismo, llegando a causar desnutrición en su estado avanzado. (1,3) i. Patogenia

Una candidiasis invasora ocurre principalmente tras un aumento de Candida en la flora de boca, vagina y heces, como por ejemplo puede ocurrir tras consumir antibióticos de amplio espectro, pero también hay otros factores del propio individuo que facilitan la infección. (8)

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Existen grupos de personas que tienen más tendencia a desarrollar candidiasis, como es el caso de:         

Recién nacidos. Embarazadas. Personas que usen dentaduras postizas. Diabéticos. Fumadores. Enfermos de cáncer. Infectados por SIDA u otras alteraciones del sistema inmune. Adictos a drogas, especialmente por vía parenteral. Pacientes hospitalizados con catéteres. (8)

Una vez que las cándidas aumentan en número en un ambiente adecuado para su desarrollo, comienza la infección superficial de piel o mucosas, que en ocasiones es capaz de avanzar en profundidad y llegar a la sangre, pudiendo diseminarse a cualquier punto del organismo. (8,9) Candida albicans presenta una serie de factores de virulencia que facilitan la colonización y la infección del hospedador. Entre ellos cabe mencionar el dimorfismo o capacidad del hongo para desarrollar un crecimiento levaduriforme y filamentoso, el cual favorece la evasión de los mecanismos defensivos del hospedador. También existen otros tipos de factores de virulencia, tales como: 

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

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Adhesinas: que permiten la unión de la célula fúngica a los receptores del hospedador o a materiales plasticos utilizados en medicina, como las prótesis y los catéteres Proteinasas y fosfolipasas: Las cuales corresponden a enzimas que favorecen la diseminación por los tejidos del hospedador Tigmotropismo: que permite encontrar discontinuidades entre las células y penetrar en los tejidos Producción de toxinas y sustancias inmunosupresoras. (4,9) 8

La candidosis superficial suege por un incremento en el número local de células de Candida y daño de la piel o del epitelio, que permite la invasión local por las levaduras y por las pseudohifas. Aparece candidosis sistémica cuando penetra en la corriente sanguínea y las defensas del hospedador no bastan para contener la proliferación y al desimanación de dichas células. Desde la sangre, infecta a los riñones, se fija a las prótesis valvulares del corazón o produce candidosis en cualquier otro sitio. (2,9) La arquitectura histológica local de las lesiones cutáneas o mucocutáneas se caracteriza por reacciones inflamatorias que van desde abscesos piógenos hasta granulomas crónicos. El incremento de Candida en vías gastrointestinales suele surgir después de administrar antibióticos antibacterianos por la boca, y las levaduras se incorporan a la circulación al cruzar la mucosa intestinal. (2,9) Este hongo elabora polisacáridos, proteínas y glucoproteínas que además de estimular las defensas del hospedador facilitan el acoplamiento y la invasión de sus células. Produce una familia de glucoproteínas superficiales con una secuencia similar a la de la aglutinina, y de ellas algunas son adhesinas que se unen a receptores del hospedador y median la adherencia a células epiteliales o endoteliales. (2,9) Los mecanismos de defensa innatos del hospedador incluyen receptores de reconocimiento de perfiles que se unen a los perfiles moleculares propios del patógeno. Un ejemplo es la leptina de células del hospedador llamada dectina-1 que se une a C. albicans para desatar una respuesta inflamatoria fuerte. (2)

b. Enfermedades clínicas La Candida albicans puede convertirse en un enemigo molesto, causando toda una amplia serie de patologías que se conocen bajo en nombre común de candidiasis. La candidiasis, conocida también como cándida, se manifiesta en forma de infecciones vaginales, bucales o 9

de la piel. Dichas infecciones causadas por este hongo tienden a presentar brotes y ser contagiosas. (3) Las causas principales que desencadenan la acción nociva de la Candida albicans son el estrés y una alimentación inadecuada. Otras causas de la candidiasis son: 



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Disbiosis (alteración del equilibrio de la flora bacteriana, volviéndose dañinos los propios bacilos presentes en ella) Debilitamiento del sistema inmunitario (a causa de los antibióticos, vacunas, enfermedades debilitantes, contaminación) Contagio por vía parenteral y a través de la sangre (3)

La Candida albicans puede transmitirse mediante las relaciones sexuales. De hecho, es frecuente que una persona infectada de candidiasis vaginal la transmita a su pareja de forma recurrente, provocando también irritación o dermatitis en el pene o simples escozores. (3) En el contexto adecuado Candida albicans puede producir una infección clínica en prácticamente cualquier sistema orgánico. El espectro de infecciones abarca desde la enfermedad mucosa y cutánea superficial hasta la diseminación hematógena extensa con afectación de órganos diana como el hígado, bazo, riñón, corazón y cerebro. (1) i. Piel 1. Intertrigo

C. albicans aprovecha áreas de la piel húmedas y maceradas debido al roce continuo para anidar en más proporción. Las zonas más frecuentes donde surge infección es en los grandes pliegues, como los interglúteos, las ingles, las axilas y bajo las mamas; y los pliegues abdominales en personas obesas. También ocurre en pequeños pliegues, como los que hay entre los dedos de las manos y de los pies; y en el caso de los recién nacidos, favorecen el “eccema del pañal”. (10,11) 10

Comienza con picor y pústulas que aumentan de tamaño hasta romperse, dejando una piel roja y brillante en los dos lados del pliegue. El fondo del pliegue suele fisurarse y toda la lesión produce una sensación de calor. (10,11) 2. Onixis y perionixis

Es la infección por C. albicans de la uña y sus inserciones, frecuente en personas que tienen las manos húmedas por su ocupación. Se inicia con inflamación de la inserción de la uña con dolor, enrojecimiento e hinchazón, al apretar se puede ver la salida de pus desde la inserción. Después se puede afectar la uña produciéndose una pérdida de su color y alteraciones de su forma. (10) ii. Boca 1. Muguet oral

El muguet oral es la infección más frecuente por Candida, ocurre con más frecuencia en los lactantes y personas con alguna alteración del sistema inmune. Se forman placas blanquecinas que cubren la mucosa oral como una membrana; al despegarlas dejan una superficie roja y sangrante. Puede no dar síntomas o producir escozor e incluso dolor que aumenta al comer. (10) 2. Candidiasis oral atrófica

Es poco frecuente, aparece más en personas de edad avanzada. Se caracteriza por unas zonas de destrucción de la mucosa oral que presentan color rojizo. 3. Quelitis angular

Inflamación de las comisuras bucales, casi siempre de las dos a la vez. Las comisuras se fisuran y alrededor de ellas aparece un área muy enrojecida con vesículas que se rompen y escuecen. Este tipo de lesiones también aparecen en déficit de vitaminas B, prótesis dentales mal colocadas y exceso de salivación. (10) 11

iii. Aparato digestivo 1. Candidiasis esofágica

La afectación del esófago causa una inflamación del mismo, que provoca dificultad de la deglución, sensación de ardor y dolor en el tórax, por lo que se puede confundir con un infarto de corazón. En los niños, el esófago se suele afectar por extensión del muguet oral, y en los adultos podemos encontrar esta infección en casos de SIDA, tratamiento con antibióticos, diabetes, cáncer, etcétera. (10)

2. Gastritis candidiósica

La afectación del estómago es poco frecuente, solo ocurre en casos muy avanzados de infecciones diseminadas por la sangre, si bien es cierto que es más frecuente en pacientes con úlcera gástrica. Es posible que el uso de omeprazol y otros inhibidores de la secreción ácida favorezcan la colonización de Candida. (10) 3. Enteritis candidósica

La infección del intestino suele asociarse a tratamiento con antibióticos en niños pequeños, pero solo ocurre en muy raras ocasiones. Aparece dolor abdominal, heces frecuentes y líquidas de color marrón claro o amarillo, a veces con hilos de sangre. Su principal complicación es la deshidratación por la diarrea. (10) 12

4. Anitis candidiósica

El ano se irrita y aparece picor, su superficie externa se erosiona provocando escozor, y frecuentemente la infección se extiende provocando un intertrigo cutáneo. (10) iv. Sistema respiratorio 1. Laringitis candidósica

Suele ser secundario a un muguet oral y provoca afonía. En una exploración otorrinolaringológica, como la fibroscopia, se pueden ver las placas blanquecinas típicas del muguet. En ocasiones puede haber afectación de los bronquios, que cursa con tos frecuente, fiebre y esputos con sangre. (10) v. Aparato reproductor 1. Vulvovaginitis candidiósica

La inflamación de la vulva y la vagina, debido a infección por C. albicans aparece con bastante frecuencia en mujeres con alteraciones de su pH vaginal, hecho que se da especialmente en embarazadas. Se caracteriza por un picor vulvar intenso y que persiste con el rascado; la vulva y la vagina tienen un aspecto congestivo y rojizo debido a la irritación. A veces aparecen placas blanquecinas en la mucosa, y siempre hay aumento del flujo vaginal, que puede ser líquido o espeso y blanquecino. (10,12,13)

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2. Balanitis candidósica

En los hombres, la Candida puede causar infección del glande y el prepucio del pene. Comienza con pequeñas vesículas y pústulas que causan picor y escozor; poco a poco se rompen y aparecen lesiones irritativas más o menos extensas (limitadas al glande o hasta ingles y escroto). Normalmente, la balanitis candidósica en un varón sano con buena higiene no debe durar más de tres o cinco días; si dura más el paciente es sospechoso de padecer diabetes, alteraciones del sistema inmune, o estar en tratamiento con antibióticos. Si los episodios de balanitis candidiósica se repiten y son cortos es probable que sea la pareja sexual la que continúe infectada aunque no tenga síntomas. (10,14,15)

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vi. Aparato excretor 1. Candiduria

La presencia de Candidas en orina suele ocurrir en enfermos hospitalizados con sonda, diabéticos y en aquellos tratados con antibióticos. Puede no dar síntomas o aparecer cistitis, inflamación de la vejiga, con fiebre y escozor al orinar. Un análisis de orina con Candidas no indica definitivamente infección, pues ocurre en muchas personas sanas. (10) vii. Otros 1. Endocarditis candidósica

Cuando C. albicans llegan a la sangre alcanzan las válvulas del corazón, y puede invadirlas formando grandes vegetaciones. Este tipo de infección es más frecuente en pacientes con catéteres infectados, y también en consumidores de heroína u otras drogas por vía parenteral, especialmente si la droga es adulterada o si se diluye en zumo de limón, ya que C. albicans anida en ese cítrico. Las vegetaciones de C. albicans en las válvulas cardíacas pueden desprender émbolos infectados, que viajan por las grandes arterias hasta que ocluyen arterias más pequeñas produciendo infartos. (10) 2. Candidiasis mucocutánea crónica

Esta enfermedad se ha relacionado con diferentes enfermedades endocrinológicas e inmunológicas. Suele iniciarse en la infancia con un muguet oral que persiste tras el tratamiento adecuado; más tarde se suelen afectar piel, uñas, cabellos y las mucosas. La enfermedad evoluciona con el tiempo hacia la formación de granulomas deformantes, surgiendo verdaderas “bolas” en los dedos, por ejemplo. También es frecuente la pérdida de cabello para siempre y el estrechamiento del esófago. Los enfermos viven muchos años

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y suelen morir por infecciones bacterianas secundarias. (10)

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c. Diagnóstico Para diagnosticar una candidiasis, lo más importante son los síntomas y lesiones que aparecen en cada uno de los cuadros clínicos descritos en apartados anteriores. Además, se pueden tomar muestras raspando piel, uñas y mucosas y proceder a la identificación en fresco con microscopio del hongo causante. (16) Para las lesiones más profundas es útil en ocasiones realizar biopsias de los órganos afectos, y en los casos de endocarditis y diseminación sanguínea grave se pueden realizar cultivos de sangre. (16) Debido a la presencia normal de este agente en el organismo, el diagnóstico debe estructurarse conjuntamente con las manifestaciones clínicas y la respuesta al tratamiento. El cultivo, por sí solo, únicamente nos informa de la existencia de levaduras, pero no diferencia la colonización de la infección. Por tanto, la observación de levaduras en el examen directo es imprescindible para establecer el diagnóstico de certeza. (4)     

La toma de muestras se lleva a cabo de diferentes maneras: Frotis directo con torunda estéril Enjuague bucal con solución salina Impregnación con un cuadrado de espuma estéril Biopsia

El examen directo con solución salina y azul de lactofenol puede ser útil para el diagnóstico rápido de la candidiasis oral pseudomembranosa, pero las técnicas de cultivo suelen ser más sensibles, ya que la microscopía directa precisa de la existencia de un número significativo de levaduras. (4) La tinción de Gram mejora mucho la observación en fresco, pues pueden distinguirse más fácilmente las células levaduriformes. Buen rendimiento ofrece también la tinción con fluorocromos (rojo Congo, blanco de calcoflúor). La presencia de pseudohifas o hifas y células inflamatorias en un frotis se valora más que la de blastosporas en relación con una posible infección. (4) 17

El examen histológico es esencial para el diagnóstico de candidiasis hiperplásica, y muy útil en la esofagitis. Debido a la proliferación de levaduras en los tejidos, las muestras de biopsias deben procesarse rápidamente. (4)

d. Medidas preventivas Una buena higiene y un buen estado de salud impiden la invasión de piel y mucosas por Candida. Es importante secar bien la piel y sus pliegues tras la ducha o baño (en el caso de los recién nacidos, es recomendable utilizar polvos de talco que eliminen la humedad), y cepillarse los dientes y limpiar la boca con flúor oral. También se debe abandonar el tabaco radicalmente. (17) Las embarazadas deben tener sumo cuidado con su higiene genital y favorecer la acidez vaginal tomando yogures bioactivos. A pesar de estas medidas, puede surgir una candidiasis con frecuencia. Para evitar la transmisión sexual de la balanitis o vulvovaginitis candidiósica la medida más efectiva es el preservativo. (17) Pacientes de SIDA o con alteraciones congénitas del sistema inmune deben comenzar un tratamiento preventivo de candidiasis tras haber padecido una primera infección; antes deben llevar a cabo las medidas generales que se han mencionado, y sólo casos graves de inmunodeficiencia deberían tener un tratamiento preventivo aunque no hayan tenido infección previa. (17) En el caso de los heroinómanos, y otros adictos a drogas por vía parenteral, se mezclan varios factores de riesgo como son la falta de higiene y la inmunodepresión. Deben recibir un tratamiento multidisciplinar desde la perspectiva infecciosa, psiquiátrica y social, procurando el abandono de su adicción y estimulando su reinserción en la sociedad. (17)

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3. Conclusiones 

El género Candida es el que posee el mayor porcentaje de infecciones oportunistas por hongos.



Dentro de este género; la especie Candida albicans presenta preponderancia con respecto a las demás especies; sobre todo en América Latina.



Este hongo posee en su estructura microscópica elementos como hifas, pseudohifas, blastoconidios y clamidioconidios.



Es su estructura macroscópica, se presenta como unidades redondas de textura suave y color blanco.



Forma parte de la microbiota normal de la piel, mucosas e intestino; mas puede generar infecciones en la mayoría de los casos por un desbalance en el equilibrio entre bacterias y hongos, y en segundo lugar por inmunodepresión.



Las infecciones por este hongo se dan en todas las edades; siendo los lactantes una población más vulnerable debido al contacto que estos tienen con objetos contaminados; generando la muguet oral.



Algunas de sus presentaciones clínicas son suficientes para poder realizar el diagnóstico; mientras que también se puede presentar confusión, por lo que el diagnóstico microbiológico será de gran ayuda en estos casos.



Por otro lado, es difícil basar el diagnóstico solamente con la aparición de levaduras en una muestra, debido a que forman parte de la microbiota normal del organismo.



La prevención de las infecciones por Candida albicans se basa en dos factores principales, que son la dieta balanceada para mantener la microbiota del organismo equilibrada y la práctica higiénica adecuada en las actividades diarias de la persona.

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4. Referencias bibliográficas 1. Patrick R. Murray, Ken R. Rosenthal, Michael A. Phaller. Microbiología Médica. 7° ed. Barcelona: Elsevier; 2014. 872 p. 2. Geo F. Brooks, Karen C. Carroll, Janet S. Butel, Stephen A. Morse, Timothy A. Mietzner. Jawets, Melnick y Adelberg: Microbiología Médica. 26° ed. México D.F.: Mc Graw Hill; 2014. 867 p. 3. ¿Qué es la candida albicans? | es.euroClinix.net [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://es.euroclinix.net/candida-albicans.html 4. CANDIDA ALBICANS | microbiiologia [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://microbiiologia.wordpress.com/2013/05/23/candidaalbicans/ 5. Candida albicans [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.doctorfungus.org/thefungi/Candida_albicans.php 6. PORQUE YO LO VALGO…: colonias de Candida albicans | Concurso de Fotografía Científica - SGIker [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.ehu.es/SGIker/fotos/picture.php?/1249/category/4 5 7. TUTÚ: colonia de Candida albicans SC5314 | Concurso de Fotografía Científica - SGIker [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.ehu.es/SGIker/fotos/picture.php?/1247/category/4 5 8. Causas de la candidiasis - Salud al día [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.webconsultas.com/candidiasis/causas-de-lacandidiasis-450 9. CANDIDA ALBICANS.avi - YouTube [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: https://www.youtube.com/watch? v=gF7IYj9KPE0 10.

Tipos de candidiasis - Salud al día [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.webconsultas.com/candidiasis/tipos-decandidiasis-451 20

11.

Intertrigo: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003 223.htm

12.

Vulvovaginitis: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000 897.htm

13.

Candidosis vaginal: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001 511.htm

14.

Urología Peruana: Dr. Susaníbar: Balanopostitis [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://urologiaperuana.blogspot.com/2010/12/balanopostitis. html

15.

Síntomas y tipos de balanitis - Salud al día [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.webconsultas.com/salud-aldia/balanitis/sintomas-y-tipos-de-balanitis-13348

16.

Diagnóstico y tratamiento de la candidiasis - Salud al día [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.webconsultas.com/candidiasis/diagnostico-ytratamiento-de-la-candidiasis-452

17.

Prevención de la candidiasis - Salud al día [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.webconsultas.com/candidiasis/prevencion-de-lacandidiasis-454

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