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Calcitonina:: La calcitonina es una hormona peptídica lineal compuesta por 32 aminoácidos que interviene en la regulación del metabolismo del calcio y del fósforo. Fue descubierta en la tiroides del cerdo en el año 1963. Esta hormona se produce en las células parafoliculares (también llamadas células C) de la glándula tiroides y su función 2+ consiste en la reducción de los niveles séricos de calcio sanguíneo (Ca ), oponiéndose a la acción de la hormona paratiroidea (parathormona). A pesar de que la calcitonina es una importante hormona en varias especies de animales, en los seres humanos no lo es tanto en la regulación de la homeostasis normal del calcio. Específicamente, afecta los niveles sanguíneos de calcio en cuatro formas:    

2+

Inhibe la absorción intestinal de Ca Inhibe la resorción ósea Inhibe la reabsorción de fosfato a nivel de los túbulos renales 2+ 2+ Aumenta la excreción de Ca y Mg por los riñones;

La calcitonina produce una disminución de los niveles de calcio en sangre (hipocalcemia) y reduce el dolor óseo. DESCRIPCION: La calcitonina es una hormona tiroidea. La calcitonina endógena se produce en las células parafoliculares de la glándula tiroides del hombre, mientras que las preparaciones comerciales de calcitonina humana o de salmón, se preparan sintéticamente. Aunque la hormona calcitonina producida por diferentes especies tiene a una secuencia de aminoácidos parecida existen pequeñas diferencias que hacen que varíe la potencia. La calcitonina de salmón es más potente y tiene una mayor duración del efecto que la calcitonina humana. La calcitonina se utiliza clínicamente en el tratamiento de la enfermedad de Paget de los huesos y como adyuvante en el tratamiento de la osteoporosis postmenopaúsica. Sola o con otros agentes también es utilizada en el tratamiento de la hipercalcemia. Así, la calcitonina es eficaz en el tratamiento de la hipercalcemia asociada al melanoma maligno. Mecanismo de acción: La calcitonina actúa directamente sobre los osteoclastos uniéndose a lo receptores de membrana y causando un aumento en el monofosfato cíclico de (AMPc), e interfiriendo con los mecanismos de transporte a través de la membrana del fosfato y del calcio. La calcitonina ayuda a mantener la homeostasis del calcio. Muy probablemente, la glándula tiroides segrega calcitonina en respuesta a la hipercalcemia. A su vez, la calcitonina reduce las concentraciones plasmáticas de calcio inhibiendo la resorción ósea. La liberación del calcio y del fosfato del hueso es reducida y la extensión de la al degradación del colágeno reducida. La calcitonina antagoniza los efectos de la hormona paratiroidea, si bien las concentraciones de esta hormona no influyen significativamente sobre la respuesta al tratamiento con calcitonina. Los efectos de la calcitonina han sobre la actividad osteoblástica no son conocidos. En la menopausia, la osteoporosis implica una pérdida progresiva de masa ósea debido a un balance de inadecuado entre la resorción ósea y la formación de hueso. En la menopausia se observa un aumento en el número y la actividad de los osteoclastos, lo que ocasiona una pérdida de masa ósea y de acelerada. La calcitonina, conjuntamente con una ingesta adecuada de calcio y de vitamina D y y es beneficiosa para reducir dicha pérdida. Para esta condición la calcitonina no es útil si se utiliza sola. La calcitonina de salmón ha mostrado una actividad analgésica en el una serie de estados morbosos a incluyendo la osteoporosis postmenopausica, la enfermedad de Paget, la invasión neoplásica del esqueleto, y el síndrome de Sudek. se desconoce la el mecanismo exacto por el cual se produce este efecto analgésico. La reducción del dolor aparece a los cinco días del comienzo del tratamiento y puede durar más de un año en pacientes con osteoporosis post menopaúsica. La calcitonina intranasal parece produciry un efecto analgésico más rápido que la forma inyectable. Farmacocinética: Por ser un polipéptido, la calcitonina se destruye en el tracto digestivo y por lo tanto se debe administrar por vía parenteral (preferentemente por vía subcutánea o intramuscular ), o intranasalmente. Después de la inyección subcutánea o intramuscular, la hormona es absorbida directamente en la circulación sistémica mostrando sus efectos en los primeros 15 minutos. Después de la administración intravenosa, los efectos son inmediatos. La duración de los afectos es de 8 a 12 horas después de la administración subcutánea o intramuscular y de 0,5 a 12 horas después de la administración intravenosa. La absorción a través de la mucosa nasal es rápida y alcanza los niveles máximos en 30- 40 minutos. La bioisponibilidad de la calcitonina nasal es variable siendo del 3% en los voluntarios normales. Los alimentos, los líquidos, los antiácidos, y los suplementos de calcio no afectan a la absorción intranasal de la calcitonina. Se desconoce si la calcitonina atraviesa la barrera hematoencefálica o si se distribuye en la leche materna. La calcitonina no parece atravesar la barrera placentaria El metabolismo de la la calcitonina no es bien conocido pero se cree que es rápidamente degradada por los riñones, la sangre, y los tejidos periféricos en fragmentos pequeños inactivos. El aclaramiento de la calcitonina humana y de salmón es de 8,4 y 3,1 ml/kg/minuto respectivamente. La semi vida de una dosis parenteral de 0,5 mg de calcitonina de salmón es de 1 hora. La semi vida de eliminación de la calcitonina de salmón intranasal es de aproximadamente 43 minutos. La calcitonina se excreta en la orina en forma de metabolitos inactivos.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA Enfermedad de Paget. Hipercalcemia. Otras indicaciones: osteoporosis postmenopáusica. La calcitonina puede ser utilizada en la prevención de la descalcificación progresiva del hueso en casos de osteoporosis postmenopáusica. Dolor asociado a procesos metastásicos óseos. Se ha informado de efectos beneficiosos de la calcitonina en ciertos pacientes afectados de esta enfermedad. Enfermedad de Paget: la dosis de ataque recomendada es de 100 UI diarias (1 ampolla/día), vía subcutánea o intramuscular, que se mantendrá hasta la normalización de parámetros bioquímicos y remisión de sintomatología. Se recomienda controlar el tratamiento mediante la medida de la actividad sérica de la fosfatasa alcalina (alternativamente, por hidroxiprolina, eliminada en la orina en 24 h.). La actividad de la fosfatasa alcalina va descendiendo a medida que progresa el tratamiento hasta nivelarse a un valor aproximadamente del 40-50% del inicial. Tal nivelación ocurre en los primeros meses de tratamiento, y en el mismo período se aprecia también la remisión de determinados síntomas, especialmente el dolor óseo. En algunos casos la mejoría conseguida puede mantenerse con pautas posológicas de 50 UI (½ ampolla/día) diarias o en días alternos. La posible mejora de la sintomatología neurológica suele requerir, para hacerse evidente, tratamientos mínimos de un año. En los pacientes donde es predominante la sintomatología neurológica y/o deformación ósea debe considerarse la conveniencia de continuar la pauta posológica de 100 UI/día, aún después de haber obtenido la estabilización de los parámetros bioquímicos. Hipercalcemia: la dosis debe ajustarse al grado de hipercalcemia y a la respuesta del paciente. Una pauta recomendada: comenzar con 4 UI/kg cada 12 horas, vía subcutánea o intramuscular. Si no se obtiene respuesta satisfactoria a las 24-48 horas, aumentar a 8 UI/kg cada 12 horas. Si a las 48 horas no se ha obtenido respuesta, aumentar hasta un máximo de 8 UI/kg cada 6 horas. Osteoporosis postmenopáusica: la dosis recomendada es de 100 UI (1 ampolla/día) diarias vía subcutánea o intramuscular, junto con calcio (equivalente a 600 mg de Ca elemental al día) y vitamina D (400 unidades/día). Existe evidencia de que un tratamiento cíclico puede ser también eficaz. En cualquier caso es imprescindible una dieta adecuada. Dolor asociado a procesos metastásicos óseos: 200 UI cada 6 horas, durante 48 horas, vía subcutánea o intramuscular. El tratamiento puede proporcionar a ciertos pacientes alivio del dolor durante una semana o más, y puede ser repetido a discreción del médico. Suspensión del tratamiento: de no apreciar mejoría en los parámetros bioquímicos a los diez días de comenzar el tratamiento, éste debe suspenderse, y, si se estima procedente, instaurar una terapia alternativa. Si existe mejoría de los parámetros bioquímicos, pero no va acompañada de remisión de la sintomatología dolorosa, debe evaluarse la conveniencia de seguir el tratamiento, tomando en consideración los posibles beneficios de una modificación parcial del proceso patológico, frente a los inconvenientes del tratamiento continuado, o la posible utilidad de tratamientos alternativos. En ciertos casos puede aparecer una reactivación del proceso patológico en pacientes que evolucionan favorablemente. La pérdida de eficacia de la calcitonina de origen animal está relacionada con la formación de anticuerpos contra la misma. En caso de pérdida de eficacia, y una vez establecido que el paciente ha seguido adecuadamente el tratamiento prescrito, se recomienda la prueba siguiente: tomar una muestra de sangre del paciente en ayunas para determinar la calcemia; inyectar 100 UI de calcitonina vía intramuscular, mientras que el paciente sigue su régimen normal de comidas; tomar nuevas muestras de sangre a las 3 y 6 horas tras la inyección y determinar la calcemia. En los pacientes con respuesta normal a la calcitonina se observa un descenso superior a 0,5 mg por 100 en las cifras de calcemia a las 3 y 6 horas, en comparación con el control. Descensos inferiores a 0,3 mg por 100 indican resistencia a la calcitonina. En ese caso carece de objeto continuar el tratamiento y debe plantearse una terapia alternativa. Debe tenerse presente que, aunque la pérdida de eficacia no pueda atribuirse a aparición de anticuerpos, por lo general los aumentos de dosis por encima de 100 UI/día no suponen aumento de la eficacia terapéutica. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Hipersensibilidad a la calcitonina. La calcitonina puede producir serios síntomas de alergia incluyendo anafilaxis, y inflamación de la garganta o de la lengua y broncoespasmo. Deben realizarse pruebas de alergia antes de administrar la calcitonina de salmón a los individuos susceptibles. Para prevenir en lo posible las reacciones de hipersensibilidad se recomienda realizar, antes de comenzar el tratamiento, una prueba de sensibilidad a la calcitonina. Para ello, inyectar subcutáneamente 1 UI=0,1 ml de solución de 10 UI por mililitro (obtenida diluyendo el medicamento con solución salina fisiológica). La aparición, a los 15

minutos, de una erupción o roncha de intensidad moderada es señal de sensibilización. Es conveniente efectuar una evaluación periódica de la función renal durante el tratamiento. Aunque no existen estudios adecuados a sobre los efectos de este fármaco en el feto, los estudios en animales han mostrado efectos adversos sobre el feto. Por lo tanto se debe evitar el uso de calcitonina en las mujeres embarazadas. La calcitonina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. La calcitonina debe evitarse en las mujeres lactantes. Debido a a su capacidad para reducir los niveles de calcio, la calcitonina no debe ser administrada a pacientes con hipocalcemia INTERACCIONES: La calcitonina se administra a pacientes con objeto de reducir las concentraciones plasmáticas de calcio. En el tratamiento de la hipercalcemia deben ser evitadas los suplementos de calcio o de vitamina D. Las sales de calcio y los análogos de la vitamina D pueden aumentar los niveles de calcio y antagonizar los efectos de la calcitonina. Se han observado niveles de litio más bajos en pacientes estabilizados que iniciaron un tratamiento con calcitonina. No se conoce de el mecanismo de este efecto pero se sabe que las concentraciones de litio fueron reducidas en 30% en todos los pacientes estudiados, cayendo por debajo de los niveles terapéuticos. Es posible que la calcitonina induzca un aumento del aclaramiento urinario de litio REACCIONES ADVERSAS: En un 10% aproximadamente de los casos se producen náuseas (por lo general al comienzo del tratamiento y que desaparecen al continuar el mismo), o bien, inflamación en el punto de la inyección, subcutánea o intramuscular. Menos frecuentemente aparecen rubefacción de cara o manos, y muy ocasionalmente erupciones cutáneas. En los sujetos tratados con calcitonina ntranasal en se han comunicado reacciones adversas en 3% o más de los casos siguiendo comunes la rinitis, síntomas nasales, epitaxis y cefaleas. Además se han observado sequedad de la mucosa nasal, inflamación, eritema y picores (Prurito). La irritación nasal es moderada o ligera en el 95% de los casos y se observa al iniciarse el tratamiento reduciéndose con el uso continuo o al suspender el tratamiento. No se han descrito casos de intoxicaciones provocadas por sobredosificación con calcitonina. Dosis mucho más elevadas que las recomendadas provocarían solamente trastornos de tipo gastrointestinal (náuseas, vómitos) con sensación de calor en el rostro y teóricamente, hipocalcemia. El tratamiento consiste en suprimir inmediatamente la administración del preparado, y aplicar medidas antisintomáticas (administración intravenosa de calcio en su caso).

B- bloqueador: En farmacología, un beta bloqueador (escrito β-bloqueador) es un tipo de medicamento usado en varias condiciones médicas, en particular en el tratamiento de los trastornos del ritmo cardíaco y en la cardioprotección posterior a un infarto de miocardio. Los betabloqueantes son también llamados agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, antagonistas beta-adrenérgicos o antagonistas beta. La mayoría de los betabloqueadores son antagonistas puros, es decir, la unión del medicamento al receptor no lo activa, aunque algunos son antagonistas parciales, causando activación limitada del receptor— aunque es una activación considerablemente menor que los agonistas completos. Los betabloqueantes son antagonistas de las acciones endógenas de las catecolaminas adrenalina y noradrenalina, en particular sobre el receptor adrenérgico-β, parte del sistema nervioso simpático. Existen tres tipos de receptores β, designados como β1, β2 y β3. El receptor β1 está localizado principalmente en el corazón y los riñones, el β2 en los pulmones, tracto gastrointestinal, hígado, útero y la vasculación del músculo liso y músculo cardíaco, mientras que el receptor β3 está localizado en el tejido adiposo. Algunos ejemplos de beta bloqueantes incluyen metoprolol acebutolol, bisoprolol, esmolol, propranolol, atenolol, entre otros. Agentes no selectivos 

Alprenolol



Bucindolol



Carteolol



Carvedilol (tiene actividad de alfa bloqueador adicional)



Labetalol (tiene actividad de alfa bloqueador adicional)



Nadolol



Penbutolol (tiene actividad simpaticomimética intrínseca)



Pindolol (tiene intrínseca)

actividad

simpaticomimética



Atenolol



Betaxolol



Bisoprolol



Propranolol



Celiprolol



Timolol



Esmolol



Metoprolol

Beta bloqueadores 1 selectivos

 Nebivolol Acebutolol (tiene actividad simpaticomimética intrínseca) Bloqueadores beta: Los betabloqueantes son un complemento útil para la terapia combinada es necesaria para lograr el objetivo de presión arterial en pacientes con diabetes, a pesar de que ejercen unos claros efectos negativos sobre el metabolismo de los carbohidratos, especialmente asociados a diuréticos. Estos agentes tienen efectos antihipertensivos adicionales cuando se combina con inhibidores de la ECA en pacientes con unafrecuencia cardiaca basal superior a 84 latidos por minuto. Los betabloqueantes, asociados a IECAs, ARA II o diuréticos, son de indicación inequívoca en pacientes con cardiopatía isquémica o con insuficiencia cardiaca. 

Existe la preocupación de que los betabloqueantes causen enmascaramiento de las crisis hipoglicemiantes y la posible exacerbación de la enfermedad vascular periférica, altamente prevalente en pacientes diabéticos. Sin embargo, el estudio UKPDS-39 mostró que no hubo diferencia en las tasas de episodios de hipoglucemia menores o mayores en pacientes tratados con atenolol en comparación con aquellos tratados con captopril (un IECA). El carvedilol es el betabloqueante menos probable en empeorar la sensibilidad a la insulina en pacientes con diabetes.Esto se ha atribuido a los efectos vasodilatadores asociados con sus propiedades alfa-bloqueantes. Sin embargo, no se sabe si los efectos metabólicos más leves del carvedilol se acompañen con una reducción de la morbilidad y mortalidad del individuo. En pacientes diabéticos se tendrá presente que los beta-bloqueantes pueden enmascarar la taquicardia, uno de los primeros síntomas de hipoglucemia. Debe actuarse con precaución en los diabéticos con niveles glucémicos muy variables, en caso de ayuno prolongado y en pacientes con acidosis. Por la misma razón, podría enmascarar los primeros síntomas del hipertiroidismo. FARMACODINAMIA Mecanismo de acción: El Atenolol es un agente beta-bloqueante con efectos predominantes sobre los receptores beta1. No posee propiedades estabilizantes de la membrana ni actividad intrínseca simpatomimética (agonista parcial). El mecanismo del efecto antihipertensivo no es bien conocido: entre los varios factores implicados destaca su capacidad para antagonizar la taquicardia inducida por las catecolaminas en los receptores cardíacos, reduciendo el gasto cardíaco; la inhibición de la secreción de la renina y la inhibición de los centros vasomotores. El mecanismo del efecto antianginoso tampoco es bien conocido. Un factor importante puede ser la reducción del consumo de oxígeno al bloquear el aumento de la frecuencia cardíaca inducida por las catecolaminas, la presión arterial sistólica y la velocidad y fuerza de la contracción del miocardio. III) ¿Por q los fármacos como captopril enalapril, causan tos? Tos: Los IECA producen tos en un 3-10 % de los pacientes tratados. La tos es persistente, no productiva y se acompaña de irritación de la garganta. A menudo empeora cuando el paciente está acostado. En general obliga a la retirada del tratamiento. La tos se resuelve en el término de una semana de suspensión del tratamiento con IECA. Se considera que esta producida por la bradicinina y las prostaglandinas debido a que AINES como el Sulindac suprimen la tos producida por IECA. Los receptores de la expansión pulmonar aferente y las fibras sensitivas no mielinizadas (fibras C) que pueden estimularse con Capsaicina inhalada, median en el reflejo de la tos. En pacientes con tos inducida por IECA, aumenta la sensibilidad del reflejo de la tos inducida por la Capsaicina. Se cree que las fibras C son sensibles al estímulo químico producido por las prostaglandinas y las cininas. Por lo tanto la tos seca puede ser debido a un aumento de las concentraciones tisulares de cinina.13 . DESCRIPCIÓN: El Enalaprilato es un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensiva (ECA). El enalapril, es un pro-fármaco del enalaprilato diseñado para su administración oral.

Mecanismo de acción: el enalaprilato i.v. o el enalapril oral, después de ser hidrolizado a enalaprilato, inhibe la enzima de conversión de la angiotensina tanto en el hombre como en los animales de experimentación. La ECA es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I a la angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. La angiotensina II también estimula la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal. Los efectos beneficiosos del enalapril en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca se deben a la supresión del sistema renina-angiotensinaaldosterona La inhibición de la ECA lleva consigo una disminución de los niveles plasmáticos de angiotensina II produciendo una disminución de la respuesta vasopresora y de la secreción de aldosterona. Aunque la disminución de la secreción de aldosterona no es muy grande, ocasiona un pequeño aumento de los niveles plasmáticos de potasio. En los pacientes hipertensos tratados con enalapril durante 48 semanes, este aumento llevó a ser de 0.2 mEq/L. En los pacientes tratados con enalapril asociado a un diurético tiazídico, no se observó practicamente ningún cambio en los niveles de potasio (véanse, precauciones) La supresión de la angiotensina II produce, por un efecto de retroalimentación negativa, un aumento de los niveles de renina. La ECA es similar a la kininasa, una enzima que degrada la bradikinina, y poor lo tanto, la supresión de su actividad aumenta los niveles de bradikinina, un peptido con potentes efectos vasodepresores. No se sabe muy bien que papel juega este péptido en los efectos terapeúticos del enalapril. En efecto, si bien es seguro que el enalapril disminuye la presión arterial actuando sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, no sabe porque el fármaco reduce la hipertensión en pacientes con bajos niveles de renina. Este efecto se observa sobre todo en pacientes de raza negra que tienen una hipertensión con bajos niveles de renina y que responden peor que los blancos a los efectos del enalapril en monoterapia Farmacocinética y metabolismo: Después de la administración oral del enalapril se observan unas concentraciones séricas máximas al cabo de 1 hora. A partir de los datos de la excreción urinaria, se deduce que el enalapril se absorbe en un 60% aproximadamente. La absorciòn del enalapril no es afectada por la presencia de alimento en el tracto digestivo. Una vez absorbido, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, el verdadero inhibidor de la ECA. Las concentraciones máximas de enalaprilaro se alcanzan unas 4 horas después de una dosis oral de enalapril. La excreción del enalapril es sobre todo renal. Aproximadamente el 94% de la dosis administrada es recupera dela orina o las heces como enalaprilato o enalapril. En la orina se detectan enalaprilato y enalapril, sin que se hayan observado otros metabolitos diferentes Después de una inyección IV de una dosis única, el perfil farmacocinético del enalaprilato es poliexponencial con una prolongada fase de eliminación terminal que se corresponde con la parte del fármaco que se une a la ECA. La cantidad de fármaco unida no aumenta con la dosis, lo que indica que el punto de fijación es saturable. La semi-vida de eliminación efectiva, determinada a partir de datos cinéticos después de dosis orales múltiples es de unas 11 horas. La eliminación del enalaprilaro es sobre todo renal, recuperándose más del 90% de la dosis administrada. La biodisponibilidad del enalapril y del enalaprilato en pacientes con insuficiencia renal es similar a la de los pacientes con función renal normal hasta llegar a una filtración glomerular £30 ml/min, momento en el que aumenta el tiempo para llegar a la concentración máxima del fármaco y las concentraciones de equilibrio ("steady state") . En presencia de esta insuficiencia renal, también se prolonga la semi-vida de eliminación (véase posología)

El Enalaprilato es dializable a un velocidad de 62 ml/min. Los estudios en perros indican que el enalapril casi no cruza la barrera hematoencefálica y por lo tanto que el enalaprilato no entra en el cerebro. Después de la administración del fármaco marcado con 14C, se detectó radioactividad en la leche de las ratas lactantes y en la placenta de hamsters preñadas Farmacodinamia: la administración de enalapril a pacientes con hipertensión ligera a moderada ocasiona la reducción de la presión arterial tanto en posición supina como de pie, sin que se observe un componente ortostático. La hipotensión postural sintomática es infrecuente, aunque puede darse en pacientes con depleción de volumen. En la mayoría de los pacientes estudiados, después de una dosis oral de enalapril, el inicio del efecto antihipertensivo se observa una hora después de la administración, pruduciédose la máxima reducción de la presión arterial a las 6 horas. A las dosis recomendadas el efecto antihipertensivo se mantiene al menos durante 24 horas, aunque en

algunos pacientes hay que esperar algunas semanas para que se alcanze la reducción óptimas de la presión arterial. Los efectos antihipertensivos del enalapril se mantienen durante la administración crónica del fármaco y no se observado efectos de rebotes hipertensivos cuando se discontinuado la medicación de forma abrupta. Mecanismo de acción: Los efectos beneficiosos del captopril en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca parecen resultar fundamentalmente de la supresión del sistema renina-angiotensina- aldosterona, produciendo una reducción de las concentraciones séricas de angiotensina II y aldosterona. Sin embargo no existe una correlación consistente entre los niveles de renina y la respuesta al fármaco. La reducción de angiotensina II produce una disminución de la secreción de aldosterona, y, por ello, se pueden producir pequeños incrementos de potasio sérico, junto con pérdidas de sodio y fluidos. Como la ECA es idéntica a la bradiquininasa, captopril puede interferir con la degradación de la bradiquinina incrementando las concentraciones de bradiquinina y prostaglandina E2, pudiendo explicar la falta de correlación entre los niveles de renina y la respuesta al fármaco. Las reducciones de presión sanguínea son habitualmente máximas a los 60-90 minutos de la administración oral de una dosis única de captopril. La duración del efecto es dosisdependiente. La reducción de la presión sanguínea puede ser progresiva, pudiendo necesitar varias semanas de tratamiento para alcanzar el efecto terapéutico máximo. Los efectos de reducción de la presión sanguínea de captopril y de los diuréticos tiazídicos son aditivos. El descenso de tensión arterial es el mismo en posición supina que en decúbito. El ortostatismo y la taquicardia son poco frecuentes, pero pueden aparecer en sujetos con depleción de volumen. La supresión brusca del tratamiento no se asocia con una subida rápida de tensión arterial. En pacientes con insuficiencia cardíaca se han demostrado disminuciones significativas de la resistencias periféricas (vasculares sistémicas) y de la tensión arterial (postcarga), reducción de la presión pulmonar capilar de enclavamiento (precarga) y de la resistencia vascular pulmonar, aumento del volumen minuto, y un incremento del tiempo de tolerancia al ejercicio. Estos efectos hemodinámicos y clínicos se presentan tras la primera dosis y parecen persistir durante todo el tratamiento. En un grupo de 2.231 pacientes afectos de infarto de miocardio incluidos en el ensayo clínico SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) se ha demostrado que captopril mejora la supervivencia a largo plazo y la evolución clínica en comparación con placebo. Para su inclusión en dicho estudio (multicéntrico randomizado doble ciego, controlado con placebo), los pacientes debían tener entre 21 y 79 años, y presentar disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección