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EDITORES

John Emory Campbell M.D., F.A.C.E.P. ALABAMA CHAPTER American College of Emergency Physicians

Eduardo Romero Hicks M.D., E.M.T. BTLS CAPÍTULO GUANAJUATO Sistema de Urgencias del Estado de Guanajuato, México

Library of Congress Cataloging-inPublication Data At head of title: Basic Trauma Life Support, BTLS Caption title: Basic Trauma Life Support para Paramédicos y Otros Proveedores Avanzados. Translation of: Basic Trauma Life Support for Paramedics and Other Advanced Providers - Fifth Edition. Second Edition in Spanish ISBN: 0-9647418-2-2 1. Traumatology. 2. Medical emergencies. 3. Emergency medical technicians I. Campbell, John E., 1943. II. American College of Emergency Physicians. Alabama Chapter. III. Basic Trauma Life Support International. [DNLM: 1. Emergency Medical Services -methods. 2. Wounds and Injuries -- therapy. 3. Life Support Care -- methods. WX 215 B3115 2004] RC86.7.B3775 2004 617.1´026--dc22 Todos los derechos reservados. Traducido y adaptado de la quinta edición en inglés de BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT for Paramedics and Other Advanced Providers. Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, de cualquier forma o por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. Impreso en los Estados Unidos de Norteamérica 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ISBN: 0-9647418-2-2

Nota sobre los Procedimientos Es la intención de los autores y el editor que este libro de texto sea usado como parte de un programa educativo enseñado por instructores calificados y supervisado por un médico con licencia. Los procedimientos descritos son basados en consultas con paramédicos, enfermeras y médicos. Los autores y el editor han tomado cuidado para asegurar que estos procedimientos son un reflejo de la práctica clínica actual; sin embargo, no pueden ser considerados como recomendaciones absolutas. El material en este libro de texto contiene la información más actualizada disponible en este momento. Sin embargo, los lineamientos federales, estatales y locales con respecto a la práctica clínica, incluyendo entre otros a aquellos que conciernen al control de infecciones y las precauciones universales, cambian rápidamente. El lector debe notar, por lo tanto, que algunos reglamentos puedan indicar cambios en algunos procedimientos. Es responsabilidad del lector estar familiarizado con las políticas y procedimientos establecidos por las agencias federales, estatales y locales, así como por la institución u organismo para el cual labora. Los autores y el editor de este libro de texto y sus suplementos se deslindan de cualquier responsabilidad, pérdida o riesgo resultante de los procedimientos y la teoría aquí sugeridos, así como de cualquier error no detectado o por la incorrecta interpretación del texto por parte del lector. Es responsabilidad del lector mantenerse informado de cualquier cambio o recomendación nueva hecha por las agencias federales, estatales y locales, así como por parte de la institución u organismo en la cual se desempeña.

BTLS Edición del 25vo. Aniversario Esta Edición del 25vo. Aniversario está dedicada al Dr. John Emory Campbell F.A.C.E.P., Fundador, Presidente y Patriarca de Basic Trauma Life Support International. La perspicacia, iniciativa y liderazgo del Dr. Campbell nos ha permitido extender y diseminar la capacitación del trauma en todo el mundo. Hemos logrado mucho en 25 años, pero aún nos queda mucho más por hacer. Estamos comprometidos para trabajar con el Dr. Campbell para lograr la visión y misión de BTLS International de prevenir la muerte y la discapacidad por trauma a través de la educación y la atención médica de emergencia. De la Junta de Directores y el Comité Editorial de BTLS International, Inc.

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Contenido

Contenido Capítulo 1

Valoración de la Escena 1 Introducción 2 Filosofía de la Evaluación y Manejo del Paciente de Trauma Valoración de la Escena 4 Repaso del Aislamiento a Sustancias Corporales 4 Seguridad de la Escena 5 Número Total de Pacientes 5 Equipo Esencial / Recursos Adicionales Requeridos 5 Mecanismo de Lesión 6 Colisiones de Vehículos de Motor 7 Caídas 22 Lesiones Penetrantes 23 Lesiones por Explosión 27

Capítulo 2

Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma Evaluación del Trauma 32 Evaluación del Paciente con el Plan de Prioridades 34 Revisión Rápida de Trauma 391 Intervenciones Críticas y Decisión de Transporte 41 Exploración Enfocada 42 Exploración Continua y Manejo 43 Contacto con la Dirección Médica 44 Exploración Detallada 44

Capítulo 3

Destrezas en la Evaluación de Pacientes 49 Evaluación Primaria de BTLS 49 Información Crítica - Evaluación Primaria de BTLS 51 Exploración Continua y Exploración Detallada 53 Información Crítica - Exploración Continua 54 Información Crítica - Exploración Detallada 55 Evaluación y Manejo del Paciente de Trauma 57 Evaluación de Trauma - Árbol de Decisión de Tratamiento

Capítulo 4

Manejo Inicial de la Vía Aérea 63 Anatomía 64 La Vía Aérea Permeable 72 Oxígeno Suplementario 77 Ventilación Normal 78 Ventilación a Presión Positiva (Artificial) Complianza 80 Técnicas de Ventilación 80 Equipo de Vías Aéreas 83

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Contenido

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Capítulo 5

Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea Manejo Básico de la Vía Aérea 88 Manejo Avanzado de la Vía Aérea 91

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Capítulo 6

Trauma Torácico 105 Introducción 106 Anatomía 106 Fisiopatología 108 Evaluación 108

Capítulo 7

Destrezas en el Trauma Torácico Descompresión Torácica 125

Capítulo 8

Evaluación y Manejo del Estado de Shock 129 Fisiopatología Básica 130 Evaluación: Signos y Síntomas del Estado del Shock 131 Evaluación de la Taquicardia 133 Los Síndromes del Shock 134 Manejo de los Estados de Shock Post-Traumáticos 138 Tratamiento de la Hemorragia Post-Traumática 138 Situaciones Especiales 142 Tratamiento de los Síndrome de Shock No Hemorrágicos 142 Usos Actuales del Pantalón Antishock 143

Capítulo 9

Destrezas en la Reanimación con Líquidos Canulación de la Vena Yugular Externa 147 Infusión Intraósea 149 Cintas de Reanimación Basadas en la Estatura

125

147 152

Capítulo 10

Trauma Craneal 155 Anatomía de la Cabeza 156 Fisiopatología de la Lesión Craneal 158 Lesiones de la Cabeza 161 Evaluación del Paciente con Trauma Craneal 166 Manejo del Paciente con Trauma Craneal 172

Capítulo 11

Trauma Espinal 177 La Columna Vertebral y Médula Espinal Normales Mecanismos de la Lesión Espinal Contusa 181 Shock Neurogénico 183 Evaluación del Paciente 184 Manejo del Paciente 185 Intervención en la Vía Aérea 194 Situaciones Especiales de RME 195

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Capítulo 12

Contenido

Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 203 Componentes Esenciales de un Sistema de Restricción de Movimientos Espinales 204 Pacientes que Requieren de Restricción de Movimientos Espinales RME Empleando la Tabla Corta 204 Rescate de Emergencia y Extracción Rápida 212 RME Empleando la Tabla Larga 218 Manejo del Casco Protector 226

Capítulo 13

Trauma Abdominal 231 Anatomía 232 Tipos de Lesiones 233 Evaluación y Estabilización 234

Capítulo 14

Trauma de Extremidades 239 Lesiones de las Extremidades 240 Evaluación y Manejo 244 Manejo de Lesiones Específicas 249

Capítulo 15

Destrezas en el Trauma de Extremidades Uso de Férulas de Tracción 260

Capítulo 16

Quemaduras 267 Anatomía y Patología 268 Atención Inicial en el Campo 271 Problemas Especiales en el Manejo de Quemaduras Transporte Secundario 287 Quemaduras Pediátricas 288

259

277

Capítulo 17

Trauma en Niños 291 Comunicación con el Niño y la Familia 292 Equipo 294 Evaluación del Paciente 296 Lesiones 306 Asientos de Restricción para Niños 309

Capítulo 18

Trauma en el Adulto Mayor 313 Fisiopatología del Envejecimiento 314 Evaluación y Manejo del Paciente Geriátrico de Trauma 317 Revisión Rápida de Trauma o Exploración Enfocada 319

Capítulo 19

Trauma en el Embarazo 323 Epidemiología 324 Cambios Fisiológicos en el Embarazo 324 Respuestas a la Hipovolemia 325 Evaluación Inicial y Manejo 327 Tipos de Lesiones 329 Prevención del Trauma en el Embarazo 331

204

Contenido

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Capítulo 20

Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas Evaluación y Manejo 337 El Paciente Que No Coopera 338

Capítulo 21

Paro Cardiopulmonar Traumático 343 Hipoxemia 343 Problemas Circulatorios 345 Abordaje de Pacientes de Trauma en Paro Cardiaco

335

346

Capítulo 22

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 351 Hepatitis B 352 Hepatitis C 353 Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana 354 Tuberculosis 355 Precauciones para la Prevención de la Transmisión de Hepatitis B, Hepatitis C y VIH 357

Apéndice A

Destrezas Opcionales 365 Destreza Opcional 1: Pantalón Antishock 365 Destreza Opcional 2: Intubación Digital 369 Destreza Opcional 3: Transiluminación (Estilete Luminoso) 372 Destreza Opcional 4: Tubo Gastro-esofágico para Vía Aérea 376 Destreza Opcional 5: Ventilación Translaríngea en «Jet» 380 Destreza Opcional 6: Tubo Faringo-traqueal para Vía Aérea 383 Destreza Opcional 7: Combitubo Esófago-traqueal 386 Destreza Opcional 8: Mascarilla Laríngea para Vía Aérea 388 Destreza Opcional 9: Infusión Intraósea del Adulto 392

Apéndice B

Radiocomunicaciones 395 Política de Comunicación de Cuatro Fases

395

Apéndice C

Documentación: El Reporte Escrito 401 El Reporte Escrito 401 Mejorando las Destrezas de Documentación 409

Apéndice D

Atención del Trauma en el Frío 411 El Clima Frío y las Seis Etapas de una Llamada de Ambulancia 411

Apéndice E

El Papel del Helicóptero Aeromédico 419 El Helicóptero Aeromédico y el Paciente de Trauma BTLS y el Helicóptero Aeromédico 421

Apéndice F

420

Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en la Atención Prehospitalaria 423

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Contenido

Apéndice G

Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión Ahogamiento 429 Barotrauma 430 Enfermedad por Descompresión 433 Manejo de las Lesiones por Buceo 435

Apéndice H

La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de Servicios Médicos de Emergencia 437 La Epidemia de las Lesiones 437 ¿Qué es una Lesión? 438 El Proceso de Lesión y el Por Qué de Su Ocurrencia 440 ¿Qué es la Prevención y Control de Lesiones? 443 Papel del Proveedor de SME en la Prevención y Control de Lesiones

Apéndice I

Incidentes con Múltiples Víctimas y Triage Definiciones 449 Introducción 449 Sistema de Comando de Incidente 450 Comando de Incidente Médico 450 Triage 442 Evaluación Inicial 454 Consideraciones Especiales 455

449

429

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Autores

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Autores BTLS para Paramédicos y Otros Proveedores Avanzados

Roy L. Alson, PhD, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.E.M. Associate Professor of Emergency Medicine Wake Forest University School of Medicine Medical Director, NC Baptist Hospital AirCare Medical Director, Forsyth County EMS Gail V. Anderson, Jr., M.D., F.A.C.E.P. Medical Director Harbor-UCLA Medical Center Assistant Dean UCLA School of Medicine Los Angeles, California James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P. Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P. Chief, Department of Emergency Medicine and Ambulatory Services Mercy Hospital Port Huron, Michigan Russell Bieniek, M.D., F.A.C.E.P. Medical Director of Emergency Services Saint Vincent Health Center Erie, Pennsylvania Walter J. Bradley, M.D., M.B.A., F.A.C.E.P. Director, Trauma and Emergency Services Trinity Medical Center Rock Island, Illinois John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P. Leon Charpentier, EMT-P James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P.

Ann M. Dietrich, M.D., F.A.A.P., F.A.C.E.P. Attending Physician Emergency Department Columbus Children´s Hospital Clinical Assistant Professor Ohio State University State Medical Director Ohio Chapter, BTLS Raymond L. Fowler, M.D., F.A.C.E.P. Jonathan I. Groner, M.D., F.A.C.S., F.A.A.P. Trauma Medical Director Children´s Hospital Columbus, Ohio Donna Hastings, EMT-P EMS Program Director Grant MacEwan Community College Edmonton, Alberta, Canada Leah J. Heimbach, J.D., R.N., NREMT-P General Counsel WVU Hospitals, Inc. Morgantown, West Virginia Pam Kirkpatrick, R.N. Program Director AirMed Team Rocky Mountain Helicopters Redding, California Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P. Associate Professor of Medicine UCLA School of Medicine Director of Research Department of Emergency Medicine Harbor-UCLA Medical Center

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David Maatman, NREMT-P/IC Educator American Medical Responder Grand Rapids, Michigan Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P. Professor of Clinical Emergency Medicine The Ohio State University College of Medicine Medical Director Emergency Department The Ohio State University Medical Center Jonathan G. Newman, M.D., REMT-P, F.A.C.E.P. Emergency Physician United Hospital Center, Inc. Clarksburg, West Virginia Clinical Faculty West Virginia University Morgantown, West Virginia Paul M. Paris, M.D., F.A.C.E.P., L.L.D. (Hon.) Andrew B. Peitzman, M.D. Director, Trauma Services and Surgical Critical Care University of Pittsburgh Medical Center Paul E. Pepe, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P., F.C.C.M. Jonathan M. Rubin, M.D., F.A.A.E.M. Corey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P. Professor of Emergency Medicine and Medicine Chairman, Department of Emergency Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Associate EMS Medical Director Nashville Fire/EMS

Autores

John T. Stevens, NREMT-P Douglas County Fire/EMS Paramedic Instructor Carroll Technical Institute Douglasville, Georgia Ronald D. Stewart, O.C., M.D., F.R.C.P.C., F.A.C.E.P., D.S.C. Professor of Emergency Medicine Professor of Community Medicine and Epidemiology Dalhousie University Halifax, Nova Scotia, Canada Arlo Weltdge, M.D., F.A.C.E.P. Assistant Professor Emergency Medicine Ut-Houston Medical School Medical Director Houston Community College System Program in EMS Medical Director P & S Ambulance Service Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor Department of Emergency Medicine. The Ohio State University College of Medicine and Public Health Columbus, Ohio Katherine H. West, B.S.N., M.S.Ed., C.I.C. Janet M. Williams, M.D. Associate Professor Department of Emergency Medicine Director Center for Rural Emergency Medicine West Virginia University Arthur H. Yancy II, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P.

Introducción El primer curso de trauma prehospitalario que se desarrolló, Soporte Vital Básico en Trauma (BTLS en inglés), fue presentado en Agosto de 1982. El BTLS comenzó como un proyecto local del Capítulo Alabama del Colegio Americano de Médicos de Emergencia (American College of Emergency Physicians). Después de 12 años de intenso trabajo por instructores voluntarios de todos los niveles de la medicina de emergencia, el BTLS ha sido aceptado internacionalmente como el curso de entrenamiento del cuidado prehospitalario en trauma. El curso original BTLS fue modelado a partir del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS en inglés) de manera que el cirujano, el médico de emergencia, la enfermera de trauma y el técnico en emergencias médicas pensaran y actuaran de manera similar. Los cursos difieren en muchos aspectos pues la situación prehospitalaria difiere marcadamente de la del hospital. El término Soporte Vital Básico en Trauma no significa que los procedimientos avanzados de soporte vital no se utilizan, sino únicamente sirve para distinguir las intervenciones efectuadas en la escena prehospitalaria, de aquellos procedimientos quirúrgicos avanzados usados en la atención hospitalaria del paciente de trauma. En los Estados Unidos el curso de BTLS es avalado por el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) y la Asociación Nacional de Médicos de Servicios de Emergencia (NAEMSP). El Registro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas reconoce el curso con 16 horas-crédito de educación continua para todos los niveles del TEM. Aun más, BTLS se ha convertido en una organización internacional de instructores de cuidados prehospitalarios en trauma. Cada capítulo local está representado en las reuniones internacionales. El propósito de la organización es apoyar el entrenamiento de trauma y mantener actualizados al mayor nivel los estándares del curso BTLS. BTLS Internacional, con la experiencia de haber entrenado miles de estudiantes en los últimos 22 años, es responsable de la quinta edición en inglés y de la segunda edición en español del BTLS. Entre los autores se incluyen distinguidos cirujanos de trauma, médicos de emergencia, enfermeras de emergencia y paramédicos. Entre los autores existe un balance entre aquellos que son académicos y los que son proveedores de campo. Hemos intentado realizar cambios que sean más prácticos con respecto al ambiente real de una situación prehospitalaria. Debido a que los servicios médicos de emergencia varían ampliamente en el mundo, hemos agregado algunas estaciones de destrezas básicas y algunas estaciones opcionales de destrezas avanzadas. Existen algunos nuevos capítulos que se relacionan con el cuidado de trauma pero que no están incluidos en el contenido del curso. El curso esta diseñado para el TEM avanzado, paramédico y la enfermera de trauma quienes inicialmente deben evaluar y estabilizar al paciente de trauma. Debido a que este es un momento crítico en el manejo de estos pacientes, este curso intenta enseñar las destrezas necesarias para una rápida evaluación, reanimación, empaquetamiento y transporte. También hace énfasis en aquellas condiciones que no pueden estabilizarse en la escena y por lo tanto requieren transporte inmediato. Se reconoce que hay varias formas para manejar la mayoría de las situaciones, y los procedimientos aquí descritos pueden ser modificados por su director médico. Usted debe hacer que su director médico revise el material y le aconseje cómo efectuar los procedimientos en su área. Al enseñar el curso se permite la modificación de técnicas para acoplarse a los estándares locales. Los objetivos primordiales del curso son enseñarle la secuencia correcta de la evaluación y las técnicas de reanimación y empaquetamiento del paciente. Por lo tanto los primeros tres capítulos son fundamentales para el curso. Usted tendrá suficiente entrenamiento práctico para realizar estas destrezas de manera rápida y eficiente, dándole así a su paciente la mejor oportunidad de llegar a tiempo a la sala de urgencias para una atención definitiva que pueda salvarle la vida.

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Agradecimientos Muchas gracias a los siguientes amigos de BTLS quienes proporcionaron su valioso apoyo con ideas, revisiones y correcciones al texto en su edición en inglés. Este fue un trabajo enorme y tanta gente contribuyó, que estoy seguro que dejé fuera a alguien. Mis disculpas por adelantado. Es triste envejecer y volverme olvidadizo. Ronald Audette, NREMT-P Roy L. Alson, M.D., F.A.C.E.P. Jere Baldwin, M.D., F.A.C.E.P David Barrick, B.S., NREMT-P David Burkland, M.D., F.A.C.E.P. Jackie Campbell, R.N. Leon Charpentier, EMT-P Dennis Cheek, Ph.D., R.N., C.C.R.N. Jay Cloud John Commander, EMT-P Buddy Denson, EMT-P David Efron, M.D., F.A.C.E.P. Daniel Ferreira, M.D. Cathy Gibson, B.S., EMT-P K. H. Han, M.D., F.R.C.S., F.F.A.E.M.

Donna Hastings, EMT-P Leah Heimbach, J.D., R.N., NREMT-P Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT David Maatman, NREMT-P/IC Brian Mahoney, M.D., F.A.C.E.P. Kevin D. Neilson, M.D. Jonathan Newman, M.D., F.A.C.E.P. Randy Orsborn, EMT-P William Pfeifer III, M.D., F.A.C.E.P. John T. Stevens, EMT-P Ron Stewart, M.D., F.A.C.E.P. Robert Waddell II, EMT-P Arlo Weltdge, M.D., F.A.C.E.P. Brian J. Wilson, NREMT-P

Se agradece también la colaboración de las siguientes personas u organizaciones que donaron fotografías para ilustrar el texto. Roy L. Alson, M.D., F.A.C.E.P. Brant Burden, EMT-P Leon Charpentier, EMT-P Buddy Denson, EMT-P Pamela Drexel, Brain Trauma Foundation David Effron, M.D., F.A.C.E.P. Kye Han, M.D.

Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT Bonnie Meneely, EMT-P Nonin Medical, Inc. Bob Page, NREMT-P William Pfeifer III, M.D., F.A.C.E.P. Don Resch Sam Splints

Muchas gracias al Departamento de EMS del Southern Union State Community College y al Departamento de Bomberos de Opelika por su ayuda en las fotografías de las escenas de inmovilización espinal F.F. Kenny Allen A.O. Keith Burnatt, EMT-P Lt. Lynn Callahan Jr. Herbie Clark, EMT-P xii

Buddy Denson, EMT-P F.F. Steve Miller Capt. James C. Morgan Jr., EMT-P Josh Stevens, EMT-P

Agradecemos la colaboración del Capítulo Guanajuato de BTLS (México) y al Sistema de Urgencias del Estado de Guanajuato por su entusiasmo y participación en la elaboración de este manual, y en particular a las siguientes personas: Noemí Flores Mendiola, M.D., EMT Fernando Murguía Arroyo, M.D., EMT Héctor Martínez Flores, M.D. Luis Manuel Martínez Acosta, EMT Gustavo Adolfo Vázquez Castañón, EMT Juan Pedro Olvera Rodríguez, EMT Juan Gerardo Vallejo Verver y Vargas, EMT Asimismo agradecemos la colaboración de otras personas que también participaron en las revisiones de este manual: Julio De Peña Batista, M.D. (BTLS República Dominicana) Roberto Rivera, R.N. (Manatí Training Center, Puerto Rico) Jhon Wilmar Arenas Delgado, M.D. (Universidad de Caldas, Colombia) Giovanny Cañón Pachón, EMT (Cruz Roja Seccional de Caldas, Colombia) Alejandro Amado Baez, M.D. (BTLS República Dominicana)

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Curso BTLS Acerca del Curso El BTLS para Paramédicos y Otros Proveedores Avanzados es un curso de 16 horas que cubre todas las destrezas necesarias para la rápida evaluación, reanimación, estabilización y transporte de pacientes de trauma. Creado para el TEM-Avanzado, paramédico y enfermera de trauma, los objetivos principales del curso son enseñar la secuencia correcta de las técnicas de evaluación, reanimación y empaquetamiento del paciente.

Notas para los Educadores Aunque este manual es un texto de referencia acerca de la atención prehospitalaria del trauma, está diseñado para ser parte de un curso organizado y de contenido práctico. Están disponibles una guía para el instructor y diapositivas para usarse en la enseñanza del curso BTLS, el cual es monitoreado y certificado en cada área por el capítulo local de BTLS Internacional Inc. Si desea programar un curso certificado en su área pero no sabe la dirección de su capítulo coordinador local, puede escribir o llamar a: Basic Trauma Life Support International, Inc. 1 South 280 Summit Avenue Court B2 Oakbrook Terrace, Illinois 60181 Estados Unidos de Norteamérica Teléfono (630) 495-6400

Notas para los Alumnos El curso BTLS es una experiencia intensa y demandante que requiere de preparación previa al curso. Usted debe comenzar a estudiar el libro no menos de dos semanas antes del curso. El curso no está diseñado para decirle, sino para mostrarle y permitirle practicar el manejo de pacientes de trauma. Si está adecuadamente preparado, encontrará éste curso como el más agradable que jamás haya tomado. Los primeros 22 capítulos son esenciales y deben ser estudiados profundamente en las semanas que preceden al curso. Usted será examinado acerca de éste material. Los apéndices contienen capítulos importantes, pero debido a restricciones de tiempo no están incluidos en el curso. Usted no será examinado en cuanto al contenido de estos capítulos. El Apéndice «A» contiene algunas destrezas opcionales. Si durante el curso se enseñarán algunas destrezas opcionales, Usted será notificado con antelación para que pueda estudiarlas. Para información u ordenar libros de BTLS, llame al (630) 495-6400 Visite nuestra página de Internet: www.btls.org xiv

Valoración de la Escena James H. Creel Jr., M.D., F.A.C.E.P. OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Explicar la relación del tiempo con la supervivencia del paciente y explicar cómo esta afecta las acciones realizadas en la escena. 2. Discutir los pasos de la Valoración de la Escena. 3. Enumerar los dos mecanismos básicos de lesión por movimiento. 4. Discutir los mecanismos y la presentación del trauma contuso y el penetrante. 5. Identificar las tres colisiones asociadas con un choque de vehículo de motor (CVM) y mencionar las lesiones potenciales de la víctima con base en las deformidades del vehículo, estructuras internas y estructuras corporales. 6. Nombrar las cinco formas más comunes de CVM. 7. Describir las lesiones potenciales asociadas con el uso adecuado e inapropiado de los cinturones de seguridad, cabeceras (reposacabezas) y bolsas de aire en una colisión frontal. 8. Distinguir entre las colisiones por impactos laterales de aquellas por impactos frontales con base en las tres colisiones asociadas con un CVM. 9. Describir las lesiones potenciales en las colisiones posteriores (por alcance). 10. Explicar por qué la tasa de mortalidad es más alta en las víctimas expulsadas de los choques de vehículos de motor. 11. Describir los tres criterios de evaluación en las caídas y relacionarlos con las lesiones que se pueden anticipar.

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Capítulo Uno

12. Identificar las dos formas más comunes de lesiones penetrantes y discutir los mecanismos asociados y la extensión de las lesiones. 13. Relacionar la evaluación del paciente con los tres factores involucrados de las lesiones por explosión.

INTRODUCCIÓN El trauma, término médico para la lesión, sigue siendo uno de nuestros problemas de salud más costosos. En los Estados Unidos constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades y la causa principal de muerte de niños y adultos menores de 45 años. Por cada muerte hay diez pacientes admitidos a los hospitales y cientos más atendidos en las salas de urgencias. Se estima que el costo de las lesiones sobrepasa los $210 mil millones de dólares anuales. Esto representa un costo dos veces mayor que las enfermedades cardiovasculares y el cáncer juntos. El precio del trauma tanto en recursos físicos como fiscales, nos obliga a que aprendamos más acerca de esta enfermedad para tratar sus efectos y disminuir su incidencia (ver Apéndice H).

FILOSOFÍA DE LA EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE DE TRAUMA La supervivencia del paciente severamente lesionado depende del tiempo. La relación directa entre la hora de la atención definitiva (quirúrgica) y la supervivencia de los pacientes de trauma fue primero descrita por el Dr. R. Adams Cowley de la famosa Unidad de Shock-Trauma en Baltimore, Maryland. Él descubrió que cuando los pacientes con lesiones graves podían llegar a la sala de quirófano dentro del término de una hora desde el momento de la lesión, se lograba la tasa más alta de supervivencia (aproximadamente del 85%). A esto lo llamó la «hora dorada». La hora dorada comienza en el momento en que se lesiona el paciente, no en el momento en que usted llega a la escena. Rara vez existirá mucho tiempo disponible de la hora dorada para usted cuando comience su evaluación, por lo que deberá ser muy organizado en sus acciones. En el ámbito prehospitalario usted no cuenta con una hora dorada, sino más bien con «diez minutos de platino» en los cuales identificará a los pacientes vivos, tomará decisiones de tratamiento y comenzará a trasladar a los pacientes a las unidades médicas apropiadas. Esto significa que cada acción debe significar el propósito de salvar la vida. Cualquier acción que aumente el tiempo en la escena y no conlleve al propósito de salvar la vida, deberá evitarse. No sólo debe reducir la evaluación y la reanimación a más pasos eficientes y críticos, sino también debe desarrollar el hábito de evaluar y tratar a cada paciente de trauma de una manera lógica y secuencial para no olvidar detalles críticos. Hemos visto que es más fácil proceder de «cabeza a pies» para que no pase nada desapercibido. Si se salta los pasos de la evaluación, seguramente olvidará evaluar algo importante. El trabajo en equipo es muy importante ya que muchas acciones se llevarán a cabo al mismo tiempo. Se ha dicho que la medicina es una profesión creada por personas obsesivo-compulsivas. Esto se comprueba en el caso del paciente de trauma. Con frecuencia la vida del paciente depende

Valoración de la Escena

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de la atención prestada a los detalles. No todos los detalles ocurren en la escena del accidente. Usted o un miembro del equipo deberá: 1.- Mantener en buen estado la ambulancia o vehículo de rescate para que esté listo para responder cuando sea necesario. 2.- Conocer la ruta más rápida para llegar a la escena del accidente. 3.- Conocer cómo valorar la escena para identificar los peligros y el mecanismo de lesión. 4.- Conocer cuáles escenas son seguras, y si no lo son, qué hacer al respecto. 5.- Saber cuándo puede manejar la situación y cuándo solicitar ayuda adicional. 6.- Saber cuándo acercarse al paciente y cuándo alejarse con el paciente. 7.- Conocer el equipo y mantenerlo en buen estado. 8.- Conocer el hospital más apropiado y la ruta más rápida para llegar a él. Como si esto no fuera suficiente, también debe conocer: 1.- Dónde colocar las manos. 2.- Cuáles preguntas hacer. 3.- Qué intervenciones realizar. 4.- Cuándo realizar las intervenciones. 5.- Cómo realizar procedimientos críticos de forma rápida y correcta. Si Usted cree que los detalles no son importantes, entonces es el momento de abandonar la profesión. Nuestro trabajo es salvar vidas, una profesión muy honorable. Si tenemos un día malo, alguien pagará por nuestros errores con sufrimiento o incluso con la muerte, Desde los comienzos de los servicios médicos de emergencia (SME), se han perdido muchas vidas de pacientes y desafortunadamente también de rescatadores, debido a errores en el cuidado de los detalles mencionados arriba. Muchos de nosotros recordamos pacientes que pudieron haberse salvado si hubiéramos sido un poco más listos, un poco más rápidos o un poco mejor organizados. No hay mayor placer que el de salvar una vida, pero las cicatrices de nuestras fallas nos acompañarán toda la vida. La actitud mental y el estado de ánimo son muy importantes. Se debe estar preocupado, pero sin alterarse emocionalmente, debe estar alerta pero no excitado, debe ser rápido pero no apresurarse. Por sobre todo lo anterior, se debe luchar por hacer lo que sea mejor para el paciente. Cuando su entrenamiento no lo ha preparado para afrontar una situación, haga un alto y pregúntese: ¿Qué es lo mejor para mi paciente?. Cuando esto ya no le importe, ha caído en una situación de desgaste emocional y su efectividad estará severamente limitada. Cuando esto sucede es mejor buscar ayuda (todos necesitamos de ayuda cuando el estrés nos ha envuelto) o buscar una profesión alternativa. Desde 1982 la organización Basic Trauma Life Support ha estado identificando los mejores métodos para aprovechar al máximo los breves minutos que tenemos para salvar la vida del paciente. Sabemos que no todos los pacientes se pueden salvar, pero nuestra meta es nunca perder una vida que pudo salvarse. Los conocimientos en este libro pueden ayudarle a marcar la diferencia. Apréndalos bien.

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Capítulo Uno

VALORACIÓN DE LA ESCENA La valoración del trauma en la escena comienza con ciertas acciones que se efectúan antes de acercarse al paciente. Si no se realizan estas acciones preliminares se puede poner en riesgo la vida propia así como la del paciente. La valoración de la escena es un paso crítico de la evaluación del trauma. Esta valoración incluye el repaso del aislamiento a sustancias corporales (ASC), la valoración de la escena en busca de peligros, determinar el número total de pacientes, determinar el equipo esencial que se necesita para la escena en particular y la identificación de los mecanismos de lesión. La valoración de la escena en realidad debe comenzar en cuanto se piense qué equipo se necesitará y si se debe llamar para que acudan otros recursos (más unidades, equipo especial de extracción, protocolos de incidentes con múltiples víctimas). Aunque la información del despachador es útil para integrar un plan de acción inicial, no se debe confiar mucho en ella. Con frecuencia la información que se le ha proporcionado al despachador puede ser exagerada o puede ser completamente equivocada. Debe estar preparado para cambiar su plan de acción dependiendo de su propia valoración de la escena.

REPASO DEL AISLAMIENTO A SUSTANCIAS CORPORALES En los escenarios de trauma es muy común que el rescatador se exponga a la contaminación por sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Con frecuencia, los pacientes de trauma aparte de que presentan mucha sangre en su cuerpo o vestimenta, se les tiene que manejar la vía aérea bajo condiciones adversas. En los escenarios de trauma se requiere de equipo de protección personal (EPP). Siempre se necesitan los guantes protectores y en muchas ocasiones se necesitará de protección ocular. Es muy recomendable que el rescatador encargado del manejo de la vía aérea utilice un protector facial o un protector ocular, además de un cubrebocas. En las situaciones de alta contaminación también podrá requerirse del uso de una bata impermeable con cubrebocas o protector facial. Recuerde que debe proteger al paciente de los líquidos corporales, cambiándose de guantes al evaluar a otro paciente.

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SEGURIDAD DE LA ESCENA Al acercarse a la escena comience a valorarla en busca de peligros. Su primera decisión es determinar el lugar más cercano y seguro para estacionar la ambulancia o el vehículo de rescate. Es deseable tener el vehículo lo más cerca posible, pero al mismo tiempo lo suficientemente alejado de la escena para que esté seguro mientras se efectúa la valoración. A continuación, determine si es seguro acercarse al paciente o a los pacientes. Entre las consideraciones que se deben tener están: 1. Escenas de choques/rescate. ¿Existe riesgo de fuego o substancias tóxicas?. ¿Existe el riesgo de electrocución?. ¿Existen superficies o estructuras inestables tales como hielo, agua, pendientes, o edificios a punto de colapsarse?. Nunca se debe entrar en áreas con niveles de oxígeno potencialmente bajos o con niveles altos de productos químicos tóxicos (cañerías, tanques de embarcaciones, silos, etc.) hasta que se tenga el equipo de protección apropiado además del equipo de respiración de aire autónomo. Nunca se debe entrar a un área peligrosa sin un compañero y una línea de seguridad. 2. Escenas de crímenes. Puede existir un peligro aún cuando el crimen ya ha sido cometido. Debe haber personal de seguridad pública presente en la escena, no sólo por la seguridad de usted y las víctimas, sino para preservar las evidencias. 3. Transeúntes. Usted y la víctima pueden estar en riesgo debido a la presencia de transeúntes. ¿Los transeúntes hablan en voz alta y enojada?. ¿Hay gente peleando?. ¿Hay armas en la escena?. ¿Existe evidencia del abuso de alcohol o drogas ilícitas?. ¿Se trata de una escena de violencia doméstica o intrafamiliar?. Usted puede no ser identificado como un rescatador sino como un elemento de autoridad y por lo tanto le pueden atacar. ¿Existen animales peligrosos presentes?. Solicite la presencia del personal de seguridad pública si existe algún signo de peligro por violencia. Considere si la escena representa un peligro constante para el paciente. Si existe el peligro de fuego, agua, colapso estructural, exposición a tóxicos, etc., entonces el paciente tiene que ser retirado de inmediato. Esto no significa que usted o sus compañeros deban exponerse a un peligro innecesario. Tal vez requiera solicitar equipo especializado y refuerzos de policía, bomberos o la compañía de luz. Si la escena es insegura deberá tratar de hacerla segura o intentar retirar al paciente de la escena sin que usted se ponga en peligro. En ocasiones no existe una forma clara de hacer esto. Utilice su buen juicio. Usted está allí para salvar vidas, no para sacrificar la suya.

NÚMERO TOTAL DE PACIENTES Determine el número total de pacientes. Si hay más de los que el equipo de atención puede manejar de forma efectiva, entonces pida ayuda adicional. Recuerde que por lo general se necesita una ambulancia por cada paciente gravemente lesionado. Si hay múltiples pacientes establezca un comando médico e inicie los protocolos para incidentes con múltiples víctimas. ¿Ya se encontró a todos los pacientes?. Si el paciente se encuentra inconsciente y no hay testigos del incidente, busque indicios (libros escolares, bolso para pañales, lista de pasajeros) de que hay más pacientes presentes. Evalúe la escena cuidadosamente, especialmente de noche o si existe poca visibilidad.

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EQUIPO ESENCIAL / RECURSOS ADICIONALES REQUERIDOS Si es posible, lleve consigo todo el equipo médico esencial a la escena. Esto evita la pérdida de tiempo en lo que se regresa al vehículo. Recuerde cambiar sus guantes entre cada paciente. El siguiente equipo siempre se necesita para la atención de pacientes de trauma: 1. Equipo de protección personal 2. Tabla larga con cintas de sujeción y dispositivo inmovilizador de cabeza 3. Collarín rígido de extracción de tamaño apropiado 4. Equipo de oxígeno y vías aéreas (debe incluirse equipo de succión y dispositivo de bolsaválvula-mascarilla o BVM) 5. Maletín o mochila de trauma (material de vendaje, baumanómetro o tensiómetro, estetoscopio) Si se requiere equipo especial de extracción, más ambulancias o personal adicional, es el momento de solicitarlos. Una vez que se involucre con la atención del paciente será fácil que olvide hacerlo.

MECANISMO DE LESIÓN Una vez que determine que resulta seguro acercarse al paciente, comience a valorar el mecanismo de lesión. Este puede ser aparente por la propia escena, pero puede requerir preguntas adicionales al paciente o a los transeúntes. La transmisión de la energía sigue las leyes de la física; por tanto, las lesiones se presentan en patrones predecibles. El conocimiento y la apreciación del mecanismo de lesión le permitirán mantener un alto índice de sospecha para ayudarle en la búsqueda de las lesiones. Las lesiones que pasan desapercibidas y no se atienden pueden ser fatales, especialmente cuando sólo se reconocen en el momento en que los mecanismos compensatorios se han agotado. Recuerde que los pacientes que están involucrados en eventos de alta energía están en riesgo de padecer una lesión grave. Del 5 al 15% de estos pacientes, incluso con signos vitales normales y sin lesiones anatómicas aparentes en la primera revisión, más tarde mostrarán lesiones severas que se descubren en exámenes repetidos. Por tanto, un evento de alta energía sugiere la liberación no controlada de una gran cantidad de energía, y usted debe considerar al paciente como lesionado hasta que se demuestre lo contrario. Es importante determinar si el mecanismo es generalizado (CVM, caída de altura, etc.) o si es un mecanismo enfocado o localizado (apuñalamiento en el abdomen, golpe en la cabeza con un martillo). Los mecanismos generalizados requieren de una Revisión Rápida de Trauma mientras que los mecanismos enfocados sólo requieren una revisión más limitada de las áreas o sistemas afectados. Entre los factores a considerar están la dirección y la velocidad del impacto, la cinética y el tamaño físico del paciente, así como los signos de liberación de energía (por ejemplo, gran daño al vehículo). Existe una fuerte correlación entre la severidad de la lesión y los cambios de velocidad del automóvil medido con base en la cantidad de daño al vehículo. Es importante que considere estas dos preguntas:

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1. ¿Qué sucedió? 2. ¿Cómo se lesionó el paciente? El mecanismo de lesión también es una herramienta importante para el triage y representa información que siempre debe reportarse al médico de urgencias o al cirujano de trauma. La severidad del daño al vehículo ha sido también sugerida como una herramienta no fisiológica del triage. Las lesiones por movimiento (mecánicas) son las responsables de la mayoría de muertes por trauma en el mundo. Este capítulo revisará los mecanismos más comunes de lesiones por movimiento y recalcará las lesiones potenciales que se pueden asociar a estos mecanismos. Es esencial desarrollar un sentido de percepción del mecanismo de lesión y así tener un alto índice de sospecha de las lesiones ocultas. Siempre considere que existe una lesión potencial hasta que sea descartada en el hospital. Existen dos mecanismos básicos de lesión por movimiento: contuso y penetrante. Los pacientes pueden tener lesiones producto de ambos mecanismos al mismo tiempo.

COLISIONES DE VEHÍCULOS DE MOTOR En los siguientes ejemplos se discutirán varios patrones de lesión, los cuales incluyen automóviles, motocicletas, vehículos para todo terreno (VTT), vehículos acuáticos y tractores. El concepto importante a destacar es que la energía cinética del movimiento debe ser absorbida y que ésta absorción es el componente básico en la producción de lesión. Las lesiones por movimiento pueden ser contusas o penetrantes. Por lo general, el trauma contuso es más común en el ambiente rural y el trauma penetrante lo es en el ambiente urbano. El ejemplo más común de desaceleración frontal rápida es el choque de vehículo de motor (CVM). Debe considerarse que en todo choque automovilístico ocurren tres eventos (ver Figura 1-1) que ocurren por separado:

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Figura 1-1 Las tres colisiones de un choque de vehículo de motor.

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1. La colisión de la máquina. 2. La colisión del cuerpo. 3. La colisión de los órganos. Considere que se aproxima a un CVM en el cual un automóvil se impactó de frente contra un árbol a 65 kilómetros por hora (kph). El árbol hace que el vehículo se detenga súbitamente transformando la energía en daño al árbol y al vehículo. La persona dentro del automóvil aún estará viajando a 65 kph hasta que golpea algo que lo detiene (volante, parabrisas, tablero, etc.) transformándose la energía en daño al paciente y la superficie impactada. Los órganos dentro de la persona también viajan a 65 kph hasta que se detienen al golpear un objeto estacionario (interior del cráneo, esternón, volante, tablero, etc.) o por sus fijaciones ligamentosas (la aorta por el ligamento arterioso, etc.). En este ejemplo de un automóvil contra un árbol, la apreciación de un mecanismo de desaceleración frontal rápida (evento de alta energía) aunado a un alto índice de sospecha debe hacer que considere que la víctima puede tener una posible lesión de cabeza, de columna cervical, contusión miocárdica, cualquiera de la “docena mortal” de lesiones del tórax, lesiones intraabdominales y lesiones músculo-esqueléticas (especialmente fracturas o luxaciones de la cadera). Para explicar las fuerzas aquí involucradas se debe considerar la primera ley del movimiento de Sir Isaac Newton: «un cuerpo en movimiento permanece en movimiento en línea recta a menos que una fuerza externa actúe sobre él». El movimiento es creado por la fuerza (intercambio de energía) y por lo tanto la fuerza detendrá el movimiento. Si este intercambio de energía ocurre en el interior del cuerpo, se produce el daño a los tejidos. Esta ley está bien ejemplificada en el choque automovilístico. La energía cinética del movimiento hacia adelante del vehículo es absorbida mientras cada parte del vehículo se detiene súbitamente por el impacto. Recuerde que el cuerpo del ocupante también está viajando a 65 kph hasta que se impacta con alguna estructura dentro del vehículo como el parabrisas, volante o tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la multitud de lesiones potenciales que pueden ocurrir. Las signos de los que debe de estar pendiente son los siguientes: 1. La deformidad del vehículo (indica las fuerzas involucradas - intercambio de energía). 2. La deformidad en las estructuras interiores (indica dónde se impactó la víctima intercambio de energía). 3. La deformidad (patrones de lesión) de la víctima (indica qué partes del cuerpo pudieron ser golpeadas). También debe comprender que existen otras colisiones diferentes a las tres antes mencionadas. Los objetos dentro del vehículo (libros, paquetes, equipaje u otras personas) se convertirán en proyectiles viajando a la velocidad original del automóvil y pueden golpear a las personas frente a ellos (ver Figura 1-2). A estas se les conoce como colisiones secundarias. Un buen ejemplo de esto es cuando una persona sujeta en sus brazos a un menor que es aplastado entre la persona y el tablero del vehículo en una colisión por desaceleración. En muchas colisiones vehiculares existen otros impactos adicionales cuando el auto golpea a otro auto y éste posteriormente es golpeado por otro auto. Frecuentemente un auto evita golpear un objeto pero luego se impacta con un segundo o hasta un tercer vehículo u objeto estacionario. Estos

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casos semejan a las volcaduras ya que los ocupantes son sujetos de transferencia de energía en múltiples direcciones. Con frecuencia es más difícil predecir las lesiones en estos casos y uno debe buscar pistas dentro del vehículo de manera rápida y cuidadosa. Los choques de vehículos de motor ocurren en varias formas y cada una se asocia con ciertos patrones de lesión. Las cinco formas comunes de choque de vehículos de motor son: 1. Colisión frontal. 2. Colisión lateral. 3. Colisión posterior (por alcance). 4. Colisión por volcadura. 5. Colisión rotacional.

COLISIÓN FRONTAL En este tipo de CVM un cuerpo sin sujeción se detiene súbitamente y la transferencia de energía es capaz de producir múltiples lesiones. Las lesiones por el parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleración frontal rápida, donde el ocupante sin sujeción se impacta con fuerza contra el parabrisas (ver Figura 1-3). La posibilidad de lesión es grande bajo estas condiciones. De mayor importancia es la posible lesión a la vía aérea y la columna cervical. Recordando las tres colisiones separadas, note lo siguiente: · Colisión de la máquina: deformidad del frente. · Colisión del cuerpo: patrón de telaraña del parabrisas. · Colisión de órganos: golpe/contragolpe del encéfalo, lesiones de tejidos blandos (piel cabelluda, cara, cuello), hiperextensión/flexión de la columna cervical. Por la apariencia en telaraña del parabrisas y la apreciación del mecanismo de lesión, Usted debe mantener un alto índice de sospecha de posibles lesiones ocultas de la columna cervical. La cabeza usualmente golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo a esa estructura. Entre los signos externos de trauma se incluyen cortaduras, abrasiones y contusiones. Estas pueden parecer algo dramáticas, sin embargo lo que más nos interesa es mantener la vía aérea con estabilización de la columna cervical y evaluar el nivel de consciencia. Las lesiones por el volante ocurren más frecuentemente al conductor sin cinturón de seguridad durante una colisión de frente. El conductor puede después también impactarse contra el parabrisas. El volante es el arma más letal del vehículo para el paciente sin cinturón, y cualquier grado de deformidad del volante (revise bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado con un alto índice de sospecha de lesiones de cara, cuello, tórax o abdomen. Los dos componentes de esta arma son el anillo y la columna o eje de la dirección (ver Figura 1-4). El anillo es de metal semirrígido cubierto de plástico y unido a un poste fijo e inflexible (un verdadero ariete del siglo veintiuno). Utilizando el concepto de las tres colisiones, revise la presencia de lo siguiente:

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Figura 1-2 Colisiones secundarias en un CVM con desaceleración.

Figura 1-3 Colisión Frontal. La mayor parte de las lesiones se producen por: parabrisas, volante y tablero.

· Colisión de la máquina: deformidad del frente. · Colisión del cuerpo: anillo deformado/fracturado, columna normal/desplazada. · Colisión de órganos: tatuaje traumático de la piel. La colisión frontal es enteramente dependiente del área del cuerpo que se impacta contra el volante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceraciones de boca y mentón, contusiones/equimosis del cuello anterior, tatuajes traumáticos de la pared torácica y equimosis del abdomen. Estos signos externos pueden parecer sutiles o dramáticos, pero lo más importante, pueden representar solo la punta del «iceberg» (témpano de hielo). Las estructuras y órganos más profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzas de cizallamiento, compresión y por desplazamiento de la energía cinética. Los órganos que son susceptibles de lesiones por desgarro debido a su fijación ligamentosa son el arco aórtico, hígado, bazo, riñones e intestinos. Con excepción del desgarro de intestino delgado, estas lesiones son fuentes comunes de sangrado oculto y shock hemorrágico. Las lesiones por compresión son comunes en pulmones, corazón, diafragma y vejiga. Un importante signo es la dificultad respiratoria, que puede ser debida a contusión pulmonar, neumotórax, hernia diafragmática (sonidos intestinales en el tórax) o tórax inestable. Considere una equimosis en la pared torácica como una contusión miocárdica que requiere monitoreo electrocardiográfico. En conclusión, el volante es un arma muy letal capaz de producir lesiones devastadoras, muchas de las cuales están ocultas. La deformidad del volante debe causar alarma y debe elevar su índice de sospecha. También debe brindar esta información al médico que recibe al paciente.

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Figura 1-4 Lesiones provocadas por el volante. Las lesiones por el tablero se producen con mayor frecuencia en un pasajero sin cinturón de seguridad. El tablero tiene la capacidad de producir una gran variedad de lesiones, dependiendo del área del cuerpo que se impacte. Lo más frecuente es que las lesiones involucren la cara y rodillas; sin embargo, se han descrito muchos tipos de lesiones (ver Figura 1-5): Aplicando el concepto de colisión dividido en tres eventos notará: · Colisión de la máquina: deformidad del automóvil. · Colisión del cuerpo: deformidad/fractura del tablero. · Colisión de órganos: trauma facial, golpe/contragolpe del encéfalo, flexión/ hiperextensión de columna cervical, trauma de rodilla. Las lesiones de cara, encéfalo y columna cervical ya han sido discutidas. Como la contusión del tórax, el trauma de rodilla puede representar sólo la punta del iceberg. Las rodillas por lo común se impactan contra el tablero. Esto puede variar desde una simple contusión que se note sobre la rótula hasta una grave fractura compuesta de la rótula. Puede haber una franca luxación de la rodilla. Además, esta energía cinética puede transmitirse hacia la porción proximal lo que resulta en una fractura de fémur o fractura/luxación de cadera. En ocasiones la cadera se puede impactar contra el tablero, lo que resultará en fractura del acetábulo y también fractura de pelvis. Estas lesiones se asocian con hemorragia que puede llevar al estado de shock. Mantenga un alto índice de sospecha y siempre palpe los fémures, además movilice delicadamente la pelvis y palpe la sínfisis del pubis. Es más común que las colisiones por desaceleración tengan colisiones secundarias por personas u objetos en la parte posterior del vehículo. Estos misiles secundarios pueden causar lesiones mortales.

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Figura 1-5 Lesiones provocadas por el tablero.

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COLISIÓN LATERAL El mecanismo de la colisión lateral es similar a la colisión frontal, con la inclusión del desplazamiento lateral de energía (ver Figura 1-6). Aplicando el concepto de las tres colisiones, busque la presencia de lo siguiente: · Colisión de la máquina: deformidad primaria del auto, revise el lado del impacto (conductor/pasajero). · Colisión del cuerpo: grado de deformidad de la puerta (por ejemplo descansos de los brazos doblados, puerta doblada hacia adentro o hacia afuera). · Colisión de órganos: no puede predecirse únicamente con la inspección externa; se deben considerar los órganos debajo de las zonas de lesión externa.

Figura 1-6 Colisión por impacto lateral. La mayoría de las lesiones son ocasionadas por: intrusión de la puerta, descansos para los brazos, ventana lateral o poste de la puerta. Las lesiones más comunes a buscar son: · Cabeza: golpe/contragolpe debido a desplazamiento lateral. · Cuello: lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarro de músculos cervicales hasta la subluxación con déficit neurológico. · Lesiones de brazo y de hombro del lado del impacto. · Tórax/abdomen: lesión debida a fuerzas directas ya sea por hundimiento de la puerta del lado del impacto o por un pasajero sin cinturón de seguridad expulsado de su asiento.

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· Pelvis/piernas: los ocupantes del lado del impacto comúnmente tienen fractura de pelvis, cadera o fémur. Las lesiones de tórax varían desde lesiones de tejidos blandos hasta un tórax inestable, contusión pulmonar, neumotórax o hemotórax. Las lesiones abdominales incluyen aquellas a órganos sólidos y huecos. Las lesiones pélvicas pueden incluir fractura/luxación, ruptura de la vejiga y uretra. Las lesiones de la cintura escapular o de extremidades inferiores son comunes, dependiendo del nivel de la fuerza del impacto.

COLISIÓN POSTERIOR Este tipo de colisiones conlleva un potencial alto de lesión de columna cervical (Ver Figura 1-7). En la forma más común de colisión por impacto posterior (por alcance), un auto estacionario es golpeado por otro que está en movimiento. También, un automóvil desplazándose a una velocidad menor puede ser impactado por detrás por otro desplazándose más rápido. La aceleración súbita produce un desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensión de la columna cervical si el respaldo de la cabeza no está ajustado adecuadamente. Si el respaldo del asiento se rompe y cae hacia el asiento trasero, existe una mayor probabilidad de lesión de la columna lumbar. También puede haber una desaceleración frontal rápida si el auto súbitamente golpea algo de frente o si el conductor frena repentinamente. Debe buscar deformidades en la parte anterior y posterior del vehículo así como deformidades en el interior, además de la posición del respaldo de la cabeza. Como se mencionó, la posibilidad de lesión de columna cervical es grande (ver Figura 1-8). También esté alerta ante lesiones asociadas por desaceleración.

Figura 1-7 Colisión Posterior (por alcance) En esta colisión existe un gran potencial de lesiones de cuello y espalda.

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Figura 1-8 Mecanismo de lesión de cuello en la colisión posterior.

COLISIÓN POR VOLCADURA Durante una volcadura, el cuerpo puede ser impactado desde cualquier dirección; por lo que la posibilidad de lesiones es alta (ver Figura 1-9). La posibilidad de lesiones por carga axial de la columna se aumenta en este tipo de CVM. Los rescatadores deben están alertas ante pistas que indiquen que el automóvil se volteó (por ejemplo toldo o techo hundido, raspones, fragmentos y deformidad de los postes del toldo o techo). Existen más lesiones letales en este tipo de accidentes porque existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantes expulsados del automóvil tienen 25 veces más probabilidad de morir.

Figura 1-9 Colisión por Volcadura. Alto potencial de lesión. Involucra muchos mecanismos de lesión. Las víctimas no sujetadas frecuentemente son expulsadas.

COLISIÓN ROTACIONAL El mecanismo rotacional se describe mejor con lo que ocurre cuando una parte del vehículo se detiene mientras que el resto del vehículo se mantiene en movimiento. Una colisión rotacional generalmente ocurre cuando un vehículo es golpeado en su parte lateral frontal o lateral trasera. Esto convierte el movimiento hacia adelante en un movimiento rotacional. El resultado es una combinación de los mecanismos de impacto frontal e impacto lateral con las mismas posibilidades de lesiones de ambos mecanismos.

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SISTEMAS DE SUJECIÓN DE PASAJEROS Los ocupantes que usan cinturón de seguridad tienen más probabilidad de sobrevivir porque están protegidos de muchos de los impactos dentro del auto y están sujetados para no salir expulsados del vehículo. Estos ocupantes, sin embargo, todavía están en riesgo de cierto tipo de lesiones. La cinta de regazo del cinturón de seguridad se pretende que vaya a través de la pelvis (crestas iliacas), no en el abdomen. Si el cinturón está en su lugar y la víctima sufre un choque por desaceleración frontal, su cuerpo tenderá a plegarse como «navaja» (ver Figura 1-10). La cabeza puede ser impulsada hacia adelante hasta el volante o el tablero. Son comunes las lesiones de cara, cuello o cabeza. Pueden ocurrir lesiones abdominales si el cinturón está colocado de forma inadecuada. Las fuerzas de compresión que se producen cuando el cuerpo de dobla súbitamente sobre la cintura pueden lesionar el abdomen o la columna lumbar. El cinturón de restricción en tres puntos o cinturón de seguridad cruzado sobre el pecho (ver Figura 1-11) asegura el cuerpo de mejor manera que el cinturón de regazo solo. El pecho y la pelvis están asegurados, de manera que las lesiones que amenazan la vida son menos comunes. La cabeza no está asegurada, y por tanto el cuello todavía está sujeto a fuerzas que pueden provocar fracturas, luxaciones o lesiones de médula espinal. Son comunes las fracturas claviculares (donde se cruza el cinturón). El daño a órganos internos puede todavía ocurrir debido al movimiento de órganos dentro del cuerpo. Al igual que los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reducirán las lesiones en las víctimas de CVM en la mayoría pero no en todas las situaciones. Las bolsas de aire están diseñadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para proteger a los ocupantes de los asientos delanteros en caso de un accidente por desaceleración frontal. Si estas funcionan adecuadamente, amortiguan la cabeza y el tórax en el momento del impacto. Esto es muy efectivo en la disminución de las lesiones de cara, cuello y tórax. Aún así debe inmovilizar el cuello hasta que haya sido adecuadamente evaluado. Las bolsas de aire se desinflan de inmediato, por lo que sólo protegen contra un impacto. El conductor que en su auto golpea más de un objeto está desprotegido después de la colisión inicial. Las bolsas de aire no previenen los movimientos “hacia abajo y por debajo”, así que los conductores que estén extendidos (conductores altos y conductores de autos pequeños y compactos) pueden impactarse con sus piernas y sufrir lesiones de extremidades inferiores, pelvis o abdomen. Es importante que los ocupantes usen las dos porciones del cinturón de seguridad aún cuando el auto cuente con bolsa de aire. Las investigaciones han mostrado recientemente que algunos conductores que aparentan no estar lesionados después de un accidente por desaceleración, tienen lesiones internas graves. Una pista de que el conductor puede tener una lesión interna es la condición del volante. Un volante deformado es un indicio importante en un auto equipado con bolsa de aire como en aquellos que no la tienen. Esta pista puede pasar desapercibida porque la bolsa de aire desinflada cubre el volante. El examen de rutina del volante debe incluir una vista rápida del mismo al levantar la bolsa de aire (ver Figura 1-12). Muchos autos ahora están equipados con bolsas de aire laterales en las puertas; algunos tienen bolsas que descienden del techo para proteger la cabeza, y por lo menos un tipo de auto tiene bolsas de aire debajo del tablero para proteger las piernas. Estos ofrecen una gran protección adicional.

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Existen peligros asociados con las bolsas de aire. Los conductores pequeños quienes deslizan el asiento a un punto muy cercano al volante, pueden sufrir graves lesiones cuando se infla la bolsa. Los infantes en asientos de seguridad que se colocan en el asiento delantero pueden sufrir lesiones severas debido a las bolsas de aire. En resumen, al estar en la escena de un CVM, debe notar el tipo de colisión y las pistas que sugieran la cantidad de energía cinética involucrada (deformidades del vehículo). Mantenga un alto índice de sospecha de lesiones ocultas y permanezca en la escena el menor tiempo posible. Estas observaciones y pistas son esenciales para la atención de calidad al paciente y deben ser informados tanto a la dirección médica como al médico que reciba al paciente.

Figura 1-10 Efecto de navaja plegable.

Figura 1-11 Bolsa de aire y sujeción en 3 puntos.

Figura 1-12 Levantar la bolsa de aire colapsada para ver si existe deformidad del volante.

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ACCIDENTES DE TRACTORES Otra gran cantidad de vehículos de motor con los que debe estar familiarizado son los tractores. El Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU. reporta que un tercio de todas las defunciones en accidentes de granja involucran tractores. Existen básicamente dos tipos de tractores: los de tracción en dos ruedas y los de tracción en las cuatro ruedas. En ambos el centro de gravedad es alto, por lo que se vuelcan fácilmente (ver Figura 1-13). La mayoría de los accidentes fatales se deben a que el tractor se vuelca y aplasta al conductor. La mayoría de las volcaduras (85%) son de lado, en éstas es menos frecuente que se atrape al conductor porque le da tiempo de saltar o salir. Las volcaduras hacia atrás, aunque menos comunes, más frecuentemente atrapan y aplastan al conductor porque casi no le dan oportunidad de saltar. El mecanismo primario es la lesión por aplastamiento, y la gravedad depende de la parte del cuerpo que se involucre. Otros mecanismos adicionales son las quemaduras químicas por gasolina, diesel, fluido hidráulico o incluso ácido de batería. También son comunes las quemaduras térmicas por el motor caliente o combustible incendiado. El manejo consiste en estabilización de la escena seguida rápidamente de una evaluación primaria y reanimación. La siguiente lista de verificación se emplea para estabilizar la escena: 1. ¿El motor está apagado? 2. ¿Las ruedas traseras están aseguradas? 3. ¿Se ha atendido la condición del combustible y el riesgo de incendio? Mientras se revisa a la víctima, otros rescatadores deben estabilizar el tractor. Debe identificarse el centro de gravedad antes de cualquier intento de levantar el tractor. El centro de gravedad del tractor de tracción en dos ruedas se localiza aproximadamente a 25 centímetros (10 pulgadas) por arriba y 60 centímetros (24 pulgadas) por delante del eje trasero. El centro de gravedad del tractor de tracción de cuatro ruedas está más cerca de la línea media de la máquina. Debido a que los tractores usualmente se vuelcan en suelo blando y su centro de gravedad es difícil de determinar, debe tenerse mucho cuidado durante el levantamiento para evitar una segunda lesión por aplastamiento. Debido al peso del tractor y el tiempo (usualmente prolongado) que el conductor dure atrapado, anticipe lesiones graves. Frecuentemente, el paciente caerá en shock profundo mientras el peso del tractor es retirado (efecto similar cuando se desinfla súbitamente el pantalón neumático antishock). El manejo rápido y seguro de los accidentes por tractor requiere de ejercicios especiales en levantamiento de maquinaria pesada así como de un buen manejo del trauma.

Figura 1-13 Accidentes de tractor.

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COLISIONES DE VEHÍCULOS PEQUEÑOS Otros vehículos pequeños que caen dentro de la categoría de lesiones por movimiento son las motocicletas, los vehículos para todo terreno, los vehículos acuáticos y las motos para nieve. Los operadores de estas máquinas no se encuentran protegidos por una cabina, y desde luego, no tienen dispositivos de sujeción. Cuando el operador sufre una colisión frontal, lateral, posterior o volcadura, sus únicas formas de protección son las siguientes: 1. Empleo de maniobras evasivas 2. Uso de casco 3. Ropa de protección (por ejemplo ropa de piel, casco protector, botas) 4. Usar el vehículo para absorber la energía cinética (por ejemplo arrastrar, deslizar o acostar una motocicleta) MOTOCICLETAS: Es extremadamente importante que los conductores de motocicletas usen un casco protector. Los cascos previenen lesiones de la cabeza (que causan el 75% de las muertes por motocicleta). Sin embargo, los cascos no protegen la columna. El conductor de motocicleta involucrado en un choque es como el conductor expulsado de un vehículo. Las lesiones dependen en parte de la anatomía que ha sido expuesta a la energía cinética. Debido a la falta de protección que ofrece una cabina, existe una alta frecuencia de lesiones de cabeza, cuello y extremidades. Las pistas importantes incluyen deformidad de la motocicleta, distancia de derrapamiento y deformidad de los objetos estacionarios o autos. Nuevamente, el estándar óptimo de la atención prehospitalaria lo constituyen un alto índice de sospecha, la apreciación de las pistas ambientales (marcas de derrape, deformidad del vehículo), la identificación de la situación de «cargar y llevar» y los protocolos estrictos de soporte vital básico en trauma (BTLS). VEHÍCULOS PARA TODO TERRENO: Los VTT se diseñaron para atravesar terrenos sinuosos. Inicialmente fueron usados por rancheros, cazadores y granjeros. Desgraciadamente, algunas gentes vieron a los VTT como juguetes de alta velocidad. El uso irresponsable, lamentablemente ha ocasionado un gran incremento en la morbilidad y mortalidad por accidentes, con frecuencia entre los muy jóvenes (ver Figura 1-14). Los dos diseños básicos son los de tres (ya no se producen y son muy raros) y los de cuatro ruedas. El diseño de cuatro ruedas ofrece una razonable estabilidad y manejo, pero el de tres ruedas tiene un centro de gravedad alto y una predisposición a volcarse al realizar un viraje muy cerrado. Los cuatro mecanismos más frecuentes son: 1. Volcadura del vehículo. 2. Caída del conductor o pasajero. 3. Desaceleración frontal del conductor por impacto del vehículo contra un objeto estacionario. 4. Impacto de la cabeza o extremidades del conductor o pasajero al pasar muy cerca de objetos estacionarios (árboles).

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Figura 1-14 Los vehículos para todo terreno no son para niños.

Las lesiones producidas dependen del mecanismo y las partes anatómicas que se impactaron. Las lesiones más frecuentes son fracturas, de las cuales cerca de la mitad son por arriba y la otra mitad por debajo del diafragma. Las lesiones óseas graves involucran clavículas, esternón y costillas. Mantenga una alta sospecha de lesión de cabeza o de columna vertebral. VEHÍCULOS ACUÁTICOS: El uso de vehículos acuáticos se ha popularizado en las actividades recreativas acuáticas. La tasa de lesiones tratadas en las salas de emergencia se ha incrementado de forma importante. Estos vehículos están diseñados de manera que el conductor se encuentra sentado, de pie o arrodillado, con uno o más pasajeros ubicados detrás del conductor. Estos vehículos alcanzan grandes velocidades muy rápidamente. El mecanismo de lesión potencial es muy similar al de los VTT. Las volcaduras a alta velocidad con impacto en el agua, producen los mismos patrones potenciales de lesión. Las colisiones con otros vehículos producen patrones de lesión similares a los encontrados en colisiones de motocicletas contra automóviles. Cuando los pasajeros de los asientos posteriores se caen o cuando el conductor se cae hacia atrás a gran velocidad y se produce un impacto contra el agua (región glútea), pueden producirse lesiones rectales y vaginales. La posibilidad de ahogamiento (aún con el empleo de dispositivos personales de flotación) es siempre un peligro. Recuerde que el agua no es tan blanda cuando el cuerpo se impacta a gran velocidad, por lo tanto se debe evaluar y tener el mismo índice de sospecha como cuando se trata de cualquier otro evento de alta energía. MOTOS PARA NIEVE: Las motos para nieve se usan tanto como vehículos recreativos como vehículos de trabajo. La moto para nieve tiene poca altura y un centro de gravedad más bajo. Las lesiones comunes con este vehículo son muy similares a aquellas que ocurren con los VTT. Las volcaduras son un poco más comunes, y ya que el vehículo es usualmente más pesado que los VTT, las lesiones por aplastamiento se ven más frecuentemente. Nuevamente, el patrón de lesión depende de la parte del cuerpo que esté involucrada directamente. Esté alerta ante la posibilidad coexistente de hipotermia. Una lesión común con las motos de nieve es la lesión del «ahorcado» o de «tendedero de ropa» que resulta por transitar por debajo de cercas de alambre. Esté pendiente de lesiones de columna cervical ocultas y del compromiso potencial de la vía aérea.

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LESIONES EN PEATONES: El peatón golpeado por un vehículo casi siempre sufre de lesiones internas así como de fracturas. Esto es verdad incluso si el vehículo viaja a baja velocidad. La masa del vehículo es tan grande que no se requieren altas velocidades para conseguir una transferencia de alta energía. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Existen dos mecanismos de lesión. El primero es cuando la defensa del auto golpea el cuerpo, y el segundo es cuando el cuerpo acelerado por la transferencia de energía golpea el suelo o algún otro objeto. Un adulto usualmente tiene fracturas bilaterales de las piernas o las rodillas, además de todas las lesiones secundarias que ocurren cuando el cuerpo golpea el cofre del auto (“capota”) y después el piso. Los niños son más pequeños así que la defensa frecuentemente los golpea en la pelvis o en el torso. Estos usualmente caen sobre su cabeza en el segundo impacto. Cuando responda al llamado de un accidente entre peatón-automóvil, esté preparado para atender lesiones por huesos fracturados, lesiones internas y lesiones de cabeza.

CAÍDAS El mecanismo en las caídas es la desaceleración vertical. Los tipos de lesiones dependen de tres factores que deben ser identificados e informados a la dirección médica. Estos son: 1. Distancia de la caída 2. Región anatómica impactada 3. Superficie de impacto Los principales grupos expuestos a caídas son los adultos y los niños menores de 5 años. En los niños, las caídas afectan más comúnmente a los varones y ocurren con más frecuencia en los meses de verano en viviendas urbanas, de muchos pisos y con múltiples ocupantes. Entre los factores predisponentes se incluyen la pobre supervisión, pasamanos y barandillas defectuosos y la curiosidad asociada a este grupo de edad. Las lesiones de la cabeza son comunes en caídas de los niños porque la cabeza es la parte más pesada y la que primero se impacta. Las caídas en los adultos generalmente son en el trabajo o debido a la influencia del alcohol o drogas. No es raro que las caídas sucedan en intentos por escapar de un incendio o de un acto criminal. Generalmente, los adultos intentan caer sobre sus pies, por lo que sus caídas son más controladas. Al caer de esta manera, la víctima usualmente impacta primeramente con sus pies y luego cae hacia atrás sobre sus glúteos y sus manos estiradas. Esta clásica caída de «salto del amante» o «salto de Don Juan» ocasiona las siguientes lesiones potenciales (ver Figura 1-15): 1. Fracturas de pies o piernas 2. Lesiones de la cadera y/o pelvis 3. Carga axial en la columna lumbar y cervical 4. Fuerzas de desaceleración vertical hacia los órganos 5. Fractura de Colles de la muñeca

Valoración de la Escena

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Mientras mayor sea la altura, mayor la probabilidad de lesión. Sin embargo, no se deje engañar al creer que hay poco riesgo de lesiones graves en caídas de poca altura. La densidad de la superficie (concreto, aserrín, tierra, etc.) y la irregularidad de la misma (piso de un gimnasio, una escalera, piso de piedra, etc.) también influyen en la probabilidad de que la lesión sea de consideración. Informe a la dirección médica la distancia de la caída y la superficie de impacto además de cualquier otra situación que se considere pertinente.

Figura 1-15 Carga axial.

LESIONES PENETRANTES Numerosos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes. Estas varían desde las hojas de las sierras industriales que se rompen a una velocidad extremadamente alta, hasta los cuerpos extraños propulsados por las podadoras de césped. La mayoría de estos objetos arrojados a gran velocidad son capaces de penetrar el tórax o el abdomen. Sin embargo, las formas más comunes de lesiones penetrantes en la sociedad americana se deben a cuchillos («armas blancas») y armas de fuego. La gravedad de una lesión por cuchillo («arma blanca») depende del área anatómica penetrada, la longitud de la hoja y el ángulo de penetración (ver Figura 1-16). Recuerde que una herida penetrante en el abdomen superior puede causar lesión de órganos torácicos y las lesiones penetrantes por

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debajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar el abdomen. La regla de oro para las heridas por «arma blanca» o «punzantes» (cuchillos o navajas) que todavía están incrustadas es no retirar el cuchillo o navaja. La mayoría de las lesiones penetrantes infligidas por armas de fuego se deben a pistolas, rifles y escopetas. Los factores importantes a considerar son el tipo de arma, calibre y la distancia desde la cual fue disparada. Sin embargo, recuerde que se debe tratar al paciente y la herida , y no el arma. Figura 1-16 Herida por cuchillo (punzocortante).

Las lesiones al nivel de los pezones o inferiores con frecuencia penetran el abdomen.

BALÍSTICA DE LAS HERIDAS Debido a que la energía cinética (energía cinética = ½ masa multiplicada por la velocidad2) producida por un proyectil depende principalmente de la velocidad, las armas se clasifican como de alta y baja velocidad. Las armas con velocidades menores de 2,000 pies/segundo se consideran de baja velocidad e incluyen esencialmente a todas las pistolas (revólveres) y algunos rifles. Las lesiones por estas armas son mucho menos destructivas que las producidas por las armas de alta velocidad como lo son los rifles militares. Las armas de baja velocidad son ciertamente también capaces de producir lesiones fatales, dependiendo del área anatómica impactada. Más civiles mueren a consecuencia de balas a baja velocidad porque son disparadas con armas de baja velocidad. Todas las heridas por armas de alta velocidad traen consigo el factor adicional de la presión hidrostática. Este factor por sí solo puede aumentar la lesión. Los factores que contribuyen al daño tisular incluyen: 1. Tamaño del proyectil. Mientras más grande sea la bala, mayor la resistencia, y más grande el trayecto. 2. Deformidad del proyectil. La punta hueca y la punta suave se aplasta al impacto, lo que resulta en una mayor superficie involucrada. 3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superficie. 4. Tumbo o Rodamiento (Tumbling). Causa un trayecto más ancho de destrucción. 5. Desviación u Oscilación (Yaw). El proyectil puede oscilar vertical y horizontalmente con respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie más grande frente a los tejidos.

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La herida se compone de tres partes: 1. Herida de entrada. Generalmente más pequeña que la de salida; puede tener bordes negruzcos o quemados si la bala fue disparada a corta distancia. 2. Herida de salida. No toda herida de entrada presenta herida de salida, y en ocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentación del hueso y del proyectil; generalmente, la herida de salida es más grande y tiene bordes mal definidos o irregulares (ver Figura 1-17). 3. Herida interna. Los proyectiles de baja velocidad producen lesión principalmente por daño tisular debido al contacto con el proyectil; los proyectiles de alta velocidad producen daño por contacto tisular y transferencia de la energía cinética a los tejidos adyacentes (ver Figuras 1-18 y 1-19). El daño se relaciona con: a) Ondas de choque. b) Cavidad temporal, la cual es de 30 a 40 veces el diámetro de la bala y crea inmensas presiones tisulares. c) Pulsación de la cavidad temporal, la cual crea cambios de presión en los tejidos adyacentes.

Generalmente el daño producido es proporcional a la densidad del tejido. Los órganos de alta densidad como el hueso y el hígado están expuestos a más daño que los órganos menos densos como los pulmones. Un factor clave a recordar es que una vez que la bala ha penetrado al cuerpo, su trayecto no siempre será en línea recta. Cualquier paciente con un impacto por proyectil de arma de fuego en la cabeza, tórax o abdomen debe ser trasladado inmediatamente. El personal que haya recibido un impacto de bala mientras vestía un chaleco protector antibalas debe ser manejado con precaución y se debe estar pendiente de la posibilidad de contusión cardiaca o de otros órganos. En las heridas por escopeta, la lesión está determinada por la energía cinética al momento del impacto, la cual está influenciada por:

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1. Pólvora. 2. Tamaño de las municiones (perdigones o postas). 3. Diámetro de la boca del cañón. 4. Distancia al blanco. La velocidad y la energía cinética se disipan rápidamente conforme se recorre la distancia. A 36 metros la velocidad es la mitad de la que tenía de inicio a nivel del cañón.

Figura 1-17

Comparación de heridas de entrada y salida.

Figura 1-18 Comparación de lesiones de alta y baja velocidad.

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Figura 1-19 Ejemplo de lesión de alta velocidad en el muslo.

LESIONES POR EXPLOSIÓN Las lesiones por explosión ocurren primordialmente en escenarios industriales como elevadores de grano y explosiones de gases residuales. Sin embargo, como la amenaza de la actividad terrorista es ahora no solo común sino mundial, el manejo de las lesiones por explosión debe agregarse al entrenamiento y acervo del BTLS. El mecanismo de lesión por explosión se debe a tres factores: 1. Primario: explosión inicial u onda expansiva 2. Secundario: la víctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de la explosión 3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro objeto Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los órganos que contienen aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membrana timpánica. Las lesiones pulmonares pueden incluir el neumotórax, hemorragia parenquimatosa, y especialmente, ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar émbolos de aire que pueden manifestarse con síntomas extraños del sistema nervioso central. Las lesiones del tracto gastrointestinal pueden variar desde leves contusiones intestinales y gástricas hasta una ruptura franca (ver Figuras 1-20 y 1-21). Siempre sospeche de lesión pulmonar en una víctima de lesión por explosión. Las lesiones debidas a los factores secundarios pueden ser penetrantes o contusas, y las lesiones terciarias son casi las mismas que las esperadas en la víctima expulsada desde un automóvil.

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Figura 1-20

Lesiones por Explosión.

Figura 1-21 Lesión terciaria al chocar contra un muro debido al impulso que provocó la explosión.

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RESUMEN El trauma es la enfermedad más grave que afecta a la gente joven. Ser un rescatador es de las más importantes profesiones, pero requiere una gran dedicación y entrenamiento continuo. El servicio a los pacientes que han sufrido un trauma severo requiere una atención especial a los detalles y un cuidadoso manejo del tiempo. El trabajo en equipo es esencial, ya que muchas acciones ocurren al mismo tiempo. En la escena de una lesión, existen ciertos pasos importantes que se realizarán antes comenzar la atención del paciente. El no realizar una Valoración de la Escena lo colocará a usted y al paciente en peligro y puede ocasionar que no anticipe lesiones graves que el paciente haya tenido. Debe tomar las precauciones apropiadas del ASC, valorar la escena en busca de peligros y determinar la necesidad (y solicitar) de refuerzos o equipos especiales. Luego debe evaluar el número total de pacientes e iniciar los protocolos apropiados si existen más pacientes que el equipo de emergencias pueda manejar. Usted debe identificar el mecanismo de lesión y considerarlo como parte del manejo integral del paciente traumatizado. ¿Qué sucedió? ¿Qué tipo de energía fue aplicada? ¿Cuánta energía fue transmitida? ¿Qué parte del cuerpo fue afectada? Si hubo algún CVM, debe considerar las características del choque así como la evaluación del interior y exterior del vehículo en busca de daños. Los accidentes con tractores requieren de estabilización cuidadosa de la máquina para prevenir lesiones secundarias al paciente. Las caídas requieren la identificación de la altura, superficie de impacto y la posición del paciente al momento del impacto. Las heridas por arma blanca (apuñalamientos) requieren el conocimiento de la longitud del instrumento así como del ángulo con que entró al cuerpo. Cuando evalúe a una víctima herida por arma de fuego necesita conocer el arma, calibre y la distancia desde donde fue disparada. La información relacionada al evento de alta energía (por ejemplo caídas, daño al vehículo) también es importante para el médico de urgencias. Asegúrese no sólo de anotar sus hallazgos sino también de dar un reporte verbal a su llegada al médico de la sala de urgencias o al cirujano de trauma. Con este conocimiento y un alto índice de sospecha, le podrá dar al paciente la mayor probabilidad de sobrevivir.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Branche, C. M., J.M. Conn y J. L. Annest. “Personal Watercraft-Related Injuries”. JAMA, Vol. 278, No. 8 (Agosto 1997), pp. 663-665. 2. Greenberg, M. I. “Falls from Heights”, Journal of the American College of Emergency Physicians Emergency Procedures, Vol. 7 (Agosto 1978), pp. 300301. 3. Huekle, D. F., y J. W. Melvin. “Anatomy, Injury, Frequency, Bio-mechanical Human Tolerance”, Society of Automotive Engineers, Technical paper No. 80098, Febrero 1980. 4. McSwain, N. E., Jr. “Kinematics of Penetrating Trauma”, Journal of Pre-Hospital Care, Vol. 1 (Octubre 1984), pp. 10-13. 5. McSwain, N. E., Jr., Pre-Hospital Trauma Life Support, 5ta. Ed., pp. 28-61, Akron, Ohio: Mosby Inc., 2003. 6. National Highway Traffic Safety Administration. Occupant Protection Facts. Washington, D.C.: National Center for Statistics and Analysis, U.S. Department of Transportation, Junio 1989.

Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P., John T. Stevens, EMT-P y Leon Charpentier, EMT-P

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de: 1. Describir los pasos en la evaluación y el manejo del trauma. 2. Describir la Evaluación Inicial y explicar cómo se relaciona con la Revisión Rápida de Trauma y la Exploración Enfocada de BTLS. 3. Describir cuándo puede interrumpirse la Evaluación Inicial. 4. Describir cuándo deben hacerse las intervenciones críticas y dónde realizarlas. 5. Identificar cuáles pacientes tienen condiciones críticas y cómo deben manejarse. 6. Describir la Exploración Detallada. 7. Describir la Exploración Continua.

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Capítulo Dos

EVALUACIÓN DEL TRAUMA La evaluación del paciente de trauma de BTLS tiene concordancia con los lineamientos de evaluación de pacientes del Departamento de Transportación de los Estados Unidos (US DOT). La antigua Evaluación Primaria de BTLS ha sido ligeramente modificada para hacerla más flexible y para enfocarse en las lesiones que amenazan la vida. Los pacientes con trauma en una zona enfocada o localizada (limitada a cierta región del cuerpo) o con mecanismos de lesión no significativos no requieren una evaluación tan completa como lo indicaba la antigua Evaluación Primaria de BTLS. La nueva Evaluación Primaria de BTLS es una combinación de la Valoración de la Escena, la Evaluación Inicial (que es igual para todos los pacientes), y la Revisión Rápida de Trauma o la Exploración Enfocada (dependiendo de la situación). La Exploración Detallada es igual que la vieja Evaluación Secundaria de BTLS y la Exploración Continua es igual la vieja Reevaluación de BTLS. La Evaluación Inicial es una muy breve revisión del nivel de consciencia (NDC) y de los ABC´s para priorizar al paciente y para determinar si existen condiciones que ponen en peligro la vida del paciente de forma inmediata. El propósito de la Revisión Rápida de Trauma de BTLS es encontrar todas las lesiones que amenazan la vida y determinar si el paciente debe transportarse de inmediato. La Revisión Rápida de Trauma de BTLS difiere de la Exploración Detallada (Evaluación Secundaria) en que ésta última es una evaluación de todas las lesiones, no sólo las que amenazan la vida. Al paciente con la más mínima lesión se le hará una Evaluación Inicial antes de concentrarse sobre la lesión menor. A los pacientes críticos se les realizará una exploración más completa, pero en cada caso la evaluación comenzará de la misma manera (Evaluación Inicial). La Valoración de la Escena sentará las bases para cómo realizar el resto de la Evaluación Primaria de BTLS. Si existe un mecanismo de lesión generalizado y peligroso (choque vehicular, caída de altura, etc.) o si el paciente está inconsciente, se deberá ir de la Evaluación Inicial directamente a la Revisión Rápida de Trauma de BTLS. Luego se realizarán las intervenciones, el transporte y posiblemente una Exploración Detallada en camino al hospital. Si existe un mecanismo de lesión enfocado y peligroso que sugiere una lesión aislada (herida de bala en el muslo, herida por objeto punzante en el tórax, etc.) se realizará una Evaluación Inicial pero la Exploración Enfocada se limitará a la zona de lesión. No se requiere una Revisión Rápida de Trauma de BTLS. Posteriormente efectuará las intervenciones, el transporte y posiblemente una Exploración Detallada o Continua. Si no existe una amenaza para la vida en el mecanismo de lesión (herida de bala en dedo gordo del pie) se hará la Evaluación Inicial y si resulta normal, se procederá directamente a la Exploración Enfocada con base en la queja o malestar principal del paciente. No será necesaria la Exploración Detallada. Para aprovechar al máximo el tiempo, la evaluación y manejo prehospitalario del paciente de trauma se divide en cinco pasos, donde cada uno de los pasos contiene ciertas prioridades (ver Figura 2-1). Estas prioridades son la base de la atención del trauma.

Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

Figura 2-1 Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma (mediante el plan de prioridades).

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Capítulo Dos

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON EL PLAN DE PRIORIDADES Valoración de la Escena y Preparación para la Evaluación y Manejo del Paciente Valoración de la Escena: La valoración de la escena del trauma comienza con ciertas acciones antes de acercarse al paciente. No se puede enfatizar lo suficiente que la no realización de las acciones preliminares puede poner en riesgo su vida y la del paciente. Realice la Valoración de la Escena como se describió en el Capítulo 1. Lleve consigo a la escena el equipo médico esencial. El paciente crítico no tendrá tiempo disponible para que usted regrese al vehículo por el equipo necesario. Recuerde cambiarse de guantes entre cada paciente. El siguiente equipo siempre será necesario para la atención de pacientes de trauma: 1. Equipo de protección personal (ver Capítulos 1 y 22). 2. Tabla larga con cintas de sujeción y dispositivo inmovilizador de cabeza. 3. Collarín cervical rígido para extracción de tamaño apropiado. 4. Equipo para vía aérea (equipos o secciones separadas para pacientes adultos y pediátricos). a. Oxígeno. b. Equipo para vías aéreas y para intubación. c. Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla (BVM). d. Equipo de succión (aspiración). 5. Equipo o Botiquín de trauma (equipos separados para pacientes adultos y pediátricos). a. Compresas y vendas para ayudar al control de hemorragias. b. Equipo de descompresión pleural. c. Baumanómetro (Esfigmomanómetro, Tensiómetro). d. Estetoscopio. Evaluación y Manejo del Paciente Como líder del equipo usted debe enfocarse en la rápida evaluación del paciente. Todas las decisiones de tratamiento requieren que usted haya identificado las condiciones que amenazan la vida. La experiencia nos ha enseñado que la mayoría de los errores ocurren porque el líder del equipo se detiene a realizar intervenciones y olvida efectuar parte de la evaluación. Si tienen que hacerse las intervenciones, se deben delegar a otros miembros del equipo de atención mientras se continúa con la evaluación. Recuerde que una vez que se inicia la Evaluación Primaria de BTLS, nada debe interrumpirla, excepto el manejo de la obstrucción de la vía aérea o el paro cardiaco (el paro respiratorio o la disnea pueden ser manejados por el Rescatador 2 mientras se continúa con la Evaluación Inicial). En los pacientes críticos la meta debe ser tener tiempos en la escena de 5 minutos o menos.

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Evaluación Inicial El propósito de la Evaluación Inicial es priorizar al paciente y determinar la existencia de condiciones que de inmediato amenazan la vida. La información obtenida en este paso se utiliza para tomar decisiones acerca de intervenciones críticas y el tiempo para el transporte. Una vez que se ha determinado que es seguro acercarse al paciente, la evaluación deberá realizarse de forma rápida y ordenada (la Evaluación Inicial y la Revisión Rápida de Trauma deben efectuarse en menos de 2 minutos). Al comenzar la evaluación, deberá dirigir a que el Rescatador 2 (quien debe tener el collarín cervical y el equipo para vía aérea) estabilice el cuello del paciente (si es necesario) y que asuma la responsabilidad sobre la vía aérea. El Rescatador 3 colocará la tabla larga y el equipo de trauma (mochila o botiquín) al lado del paciente mientras usted procede con la exploración. Este enfoque de equipo optimiza al máximo el tiempo y permite realizar de forma rápida la Evaluación Inicial sin que usted mismo tenga que efectuar intervenciones sobre la vía aérea, lo que ocasionaría interrupciones en el proceso. Impresión General del Paciente al Acercarse: Usted ya ha valorado la escena, ha determinado el número total de pacientes y ha iniciado los protocolos para el manejo de múltiples víctimas si existen más pacientes que el equipo pueda manejar (ver Capítulo 1). Basándose en el triage inicial comience primero con la evaluación de los pacientes con lesiones más severas. Al acercarse, note la edad aproximada del paciente, el sexo, el peso y su apariencia general. Los pacientes en los extremos de la vida tienen un riesgo mayor (los muy jóvenes o muy viejos). Las pacientes femeninas pueden estar embarazadas. Observe la posición del paciente, tanto la corporal como su ubicación en relación con el medio que le rodea. Note si presenta actividad alguna (si está consciente de sus alrededores, si presenta ansiedad o alguna alteración obvia, etc.). ¿Presenta obvias lesiones importantes o un sangrado profuso?. Su observación del paciente en relación con la escena y el mecanismo de lesión le ayudarán a priorizar al paciente. Evaluación del Nivel de Consciencia Inicial mientras se logra la Estabilización de la Columna Cervical: La evaluación comienza de inmediato, incluso si el paciente es sujeto de un procedimiento de extracción (extricación). El líder del equipo debe intentar aproximarse al paciente desde la parte frontal (cara a cara, para que el paciente no tenga que voltear la cabeza para verlo). Si existe un mecanismo de lesión que sugiera una lesión espinal, de inmediato el segundo rescatador de manera suave pero firme, estabiliza el cuello en una posición neutral. Tal vez se requiera que inicialmente el líder del equipo estabilice el cuello si no existe otro rescatador disponible en ese momento. Si la cabeza o el cuello se sostienen en una posición angulada y el paciente se queja de dolor al intentar la alineación, se deberá entonces estabilizar en la posición en la que se encontró. Lo mismo se aplica para el paciente inconsciente en quien se le sostiene al cuello hacia un lado y no presenta movimiento cuando se intenta enderezarlo. El rescatador que estabiliza el cuello no deberá soltarlo hasta que sea relevado o se le aplique al paciente un dispositivo apropiado para restricción de movimientos. El líder del equipo deberá verbalizar su nombre al paciente, decirle que se encuentra allí para ayudarle y además preguntarle qué fue lo que sucedió. Las respuestas del paciente proporcionarán información inmediata acerca del estado de la vía aérea y del nivel de consciencia. Si el paciente responde apropiadamente a las preguntas se puede asumir que la vía aérea está abierta y que el nivel de consciencia es normal. Si las respuestas no son apropiadas (inconsciente, despierto pero confundido)

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Capítulo Dos

tenga en mente el nivel de consciencia mediante la escala AVDI (ver Tabla 2-1). Cualquier calificación debajo de la «A» desencadena una búsqueda sistemática de las causas durante la Revisión Rápida de Trauma.

Evaluación de la Vía Aérea: Si el paciente no puede hablar o está inconsciente, deberá continuar con una evaluación más cuidadosa de la vía aérea. Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. El líder del equipo o el Rescatador 2 debe posicionar la vía aérea según se requiera. Debido al peligro siempre latente de una lesión espinal, nunca se deberá extender el cuello para abrir la vía aérea en el paciente de trauma. Si hay obstrucción de la vía aérea (apnea, ronquidos, gorgoteos, estridor) se utilice un método apropiado (reposicionar, barrer, succionar) para abrirla inmediatamente (ver Figura 2-2). La falta de una vía aérea permeable es una de las dos razones para interrumpir la Evaluación Primaria. Si el simple posicionamiento y la succión no permeabilizan la vía aérea de forma adecuada o si el paciente presenta estridor, entonces se requerirán inmediatamente técnicas avanzadas para el manejo de la vía aérea.

Figura 2-2 Apertura de la vía aérea mediante el levantamiento mandibular. Se mantiene la estabilización alineada mientras se empujan los ángulos de la mandíbula con los pulgares.

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Evaluación de la Respiración: Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. Si el paciente está inconsciente, coloque su oreja sobre la boca el paciente para que pueda juzgar tanto la frecuencia como la profundidad de las ventilaciones (volumen tidal o corriente - ver Capítulo 4). Vea el movimiento del tórax (o del abdomen), escuche el sonido del movimiento del aire y sienta, tanto el movimiento del aire sobre su mejilla como el movimiento del tórax con una mano. Note si el paciente utiliza músculos accesorios para poder respirar. Si la ventilación es inadecuada (menos de 10 por minuto o muy superficial), el Rescatador 2 debe iniciar de inmediato la asistencia ventilatoria, utilizando sus rodillas para restringir el movimiento del cuello del paciente y de esta manera tener libres las manos para aplicar oxígeno o para asistir las ventilaciones con un dispositivo de BVM (ver Figura 23). Cuando se asista o se provea ventilaciones asegúrese de que el paciente no sólo reciba una frecuencia adecuada de ventilaciones (ver Tabla 2-2) sino que también reciba un volumen adecuado. Todos los pacientes que respiran con rapidez deben recibir oxígeno suplementario a flujo alto. Como regla general, todos los pacientes con trauma multi-sistémico también deben recibir altos flujos de oxígeno suplementario.

Figura 2-3 Restricción de movimientos del cuello con las rodillas.

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Capítulo Dos

Evaluación de la Circulación: Tan pronto como se haya asegurado la permeabilidad de la vía aérea y una adecuada ventilación deberá notarse la frecuencia y la calidad de los pulsos en la muñeca (braquial en el infante). La revisión de los pulsos en el cuello no es necesaria si el paciente está despierto y alerta o si existe un pulso periférico palpable. Rápidamente note si la frecuencia es muy lenta (120), además de evaluar la calidad (filiforme, fuerte, débil, irregular). Si los pulsos están ausentes en el cuello, inicie de inmediato la RCP (a menos que exista un trauma contuso masivo) y prepare al paciente para el transporte inmediato. Esta es la otra razón para interrumpir la Evaluación Primaria. En la muñeca también debe notar el color, la temperatura y la condición de la piel (y el llenado o relleno capilar en infantes o niños pequeños). Una piel pálida, fresca o fría, y pegajosa, con un pulso radial filiforme y una disminución del nivel de consciencia (NDC) son los mejores indicadores tempranos de una disminución en la perfusión (shock). Asegúrese que cualquier hemorragia ha sido controlada (indique al Rescatador 3 que haga esto). La mayoría de las hemorragias pueden detenerse mediante presión directa o con vendajes de presión. Las férulas neumáticas (inflables) o el pantalón neumático antishock (MAST) pueden usarse para taponar el sangrado. Los torniquetes rara vez se usarán. En el pasado se había enseñado que cuando un apósito se empapa de sangre, se debe colocar otro apósito encima del anterior, pero la realidad es que en algunos casos esto sólo provoca un sangrado mayor. Si un apósito o compresa se empapa de sangre, retírelo y vuelva a colocar otro una vez para asegurarse que se está colocando una presión directa sobre el sitio del sangrado. Es importante reportar al médico que recibe en la sala de urgencias la presencia de un sangrado abundante en la escena. Nunca utilice pinzas para detener el sangrado ya que esto puede ocasionar daño a otras estructuras (junto a las arterias corren nervios). Revisión Rápida de Trauma o Exploración Enfocada La alternativa entre la Revisión Rápida de Trauma o la Exploración Enfocada depende del mecanismo de lesión y/o de los resultados de la Evaluación Inicial. Si existe un mecanismo de lesión generalizado y peligroso (choque vehicular, caída de altura, etc.) o si el paciente está inconsciente, se deberá realizar la Revisión Rápida de Trauma de BTLS. Si existe un mecanismo de lesión enfocado y peligroso que sugiera una lesión aislada (herida de bala en el muslo, herida por objeto punzante en el tórax, etc.) se deberá realizar la Exploración Enfocada limitándose a la región donde se encuentra la lesión. Si no hay un mecanismo significativo de lesión (caída de una piedra sobre el pie) y la Evaluación Inicial fue normal (alerta y sin antecedente de pérdida de la consciencia, respira normalmente, el pulso radial es menor a 120, no se queja de disnea ni de dolor torácico, abdominal o pélvico) se puede ir directamente a la Exploración Enfocada y basarse en la queja o malestar principal del paciente. Si identifica un paciente prioritario, se tiene que determinar la causa de los hallazgos anormales y etiquetar al paciente como de «Cargar y Llevar». Usted ha identificado un paciente prioritario si:

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1. Se encuentra un mecanismo de lesión peligroso 2. Tiene antecedentes de: a. Pérdida de la consciencia b. Dificultad respiratoria c. Dolor severo de cabeza, cuello o torso 3. En la Evaluación Inicial se encuentran anormalidades como: a. Alteración del estado mental b. Dificultad respiratoria c. Perfusión anormal d. Es de un grupo de alto riesgo (muy joven, edad avanzada, enfermo crónico, etc.)

REVISIÓN RÁPIDA DE TRAUMA Exploración de la Cabeza, Cuello, Tórax, Abdomen, Pelvis y Extremidades: Esta es una breve exploración para identificar todas las lesiones que amenazan la vida (si el tiempo lo permite después se realizará una exploración detallada). Se debe obtener el historial SAMPLE (ver Tabla 23) conforme se realiza la revisión. Usted es la única persona que verá la escena del accidente y tal vez sea la única persona que pueda obtener los antecedentes. Muchos pacientes que inicialmente están alertas, pierden la consciencia antes de llegar al hospital. Usted no sólo está realizando intervenciones para entregar un paciente vivo al hospital, sino que debe ser el detective que identifica lo que sucedió y el por qué. Preste atención especial a la queja o molestia principal así como a los eventos que precedieron el incidente (la «S» y la «E» del historial SAMPLE). Los síntomas del paciente pueden sugerir otras lesiones y esto afectará cualquier exploración futura. Es importante conocer lo más posible acerca del mecanismo de lesión (¿Usaba cinturón de seguridad? ¿De qué altura fue la caída? ¿Qué ocasionó la caída?). Busque indicios de una lesión grave tal como el antecedente de pérdida de la consciencia, dificultad respiratoria o de dolor en el cuello, espalda, tórax, abdomen o pelvis. Evalúe brevemente (vea y sienta) la cabeza y el cuello en busca de lesiones y observe si las venas del cuello están aplanadas o distendidas y si la tráquea se encuentra en la línea media. En este momento puede colocar un collarín de extracción. Nota: Si el líder del equipo eligió estabilizar el cuello, este es el momento para transferir ésta tarea a otro miembro del equipo.

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Capítulo Dos

Ahora vea, sienta y escuche el tórax. Observe si existen movimientos asimétricos o paradójicos. Note si las costillas se elevan con la respiración o si sólo existe respiración diafragmática. Busque signos de trauma contuso o heridas abiertas. Sienta si existe dolor al tacto (dolor a la palpación), inestabilidad y crepitación (TIC). Ahora escuche para determinar si los ruidos respiratorios están presentes y si son iguales bilateralmente. Escuche con el estetoscopio en el tórax lateral cerca del cuarto espacio intercostal en la línea axilar media en ambos lados. Si los ruidos respiratorios no son iguales (disminuidos o ausentes en un lado), se deberá percutir el tórax para determinar si el paciente sólo está realizando un mecanismo de inmovilización o ferula (defensa) debido a la presencia de dolor o si existe un neumotórax o hemotórax presente. Si se encuentran alteraciones durante la exploración del tórax (herida abierta torácica, tórax inestable, neumotórax a tensión, hemotórax) se debe delegar la intervención apropiada (sellar una herida abierta, estabilizar un segmento inestable, descomprimir un neumotórax a tensión). Identifique de manera rápida los ruidos cardiacos para que tenga un parámetro de referencia por si se presentan cambios, como por ejemplo ruidos cardiacos velados o apagados en intensidad. Descubra rápidamente al paciente y observe el abdomen (distensión, contusiones, heridas penetrantes) y palpe con suavidad el abdomen en busca de dolor al tacto (dolor a la palpación), resistencia muscular y rigidez. Revise la pelvis. Busque si hay deformidades o heridas penetrantes. Palpe en busca de dolor, inestabilidad y crepitación, y con suavidad presione sobre la sínfisis del pubis y hacia dentro sobre ambas crestas iliacas. Si la pelvis se encuentra inestable, !no vuelva a revisarla¡. Explore las extremidades. Evalúe ambos muslos buscando deformidades y palpando en busca de TIC. Recuerde que las facturas bilaterales de fémur puede producir una pérdida importante de sangre suficiente como para amenazar la vida. Busque otras lesiones obvias o deformidades en los brazos y piernas. Note si el paciente puede mover los dedos de las manos y los pies antes de transferirlo a la tabla larga. En este momento, transfiera al paciente a la tabla larga, revisando la espalda mientras realiza la maniobra de rodamiento. Si el paciente tiene inestabilidad de la pelvis o fracturas bilaterales de fémur, utilice una camilla tipo cuchara (espátula) para evitar un daño mayor (ver Figura 2-4) y poder transferir al paciente a la tabla larga (camilla de trauma). En este momento usted ya tiene suficiente información para determinar una situación crítica de trauma que deberá transportarse de inmediato al hospital (cargar y llevar). Si se trata de una situación crítica de trauma, transporte de inmediato y obtenga los signos vitales basales y el resto del historial SAMPLE en camino al hospital. Si existe alteración del estado mental, realice una breve exploración neurológica para identificar un posible incremento en la presión intracraneal (PIC). Esta revisión deben incluir las pupilas, la Escala de Coma de Glasgow y los signos de herniación cerebral (ver Capítulo 10). También deben buscarse dispositivos de alerta médica. La lesión craneal, el shock y la hipoxia no son las únicas causas de alteración del estado mental; piense en causas no traumáticas como hipoglucemia y sobredosis de drogas o alcohol. En este momento resulta útil medir la glucosa mediante una cinta diagnóstica (pinchando un dedo).

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Figura 2-4 Camilla tipo cuchara (espátula) para la transferencia de pacientes a quienes no se les debe realizar una maniobra de rodamiento.

INTERVENCIONES CRÍTICAS Y DECISIÓN DE TRANSPORTE Al concluir la Evaluación Inicial y la Revisión Rápida de Trauma ya se tiene suficiente información como para determinar si se trata de una situación crítica. Los pacientes con situaciones críticas de trauma se transportan de inmediato. La mayoría de los tratamientos se efectuarán durante el transporte. Para decidir si el paciente pertenece en la categoría de «cargar y llevar» se debe determinar si tiene cualquiera de las siguientes lesiones o condiciones críticas: 1. La Evaluación Inicial muestra: a. Alteración del estado mental b. Respiración anormal c. Circulación anormal (shock o hemorragia no controlada)

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Capítulo Dos

2. Signos encontrados durante la Revisión Rápida de Trauma o condiciones que rápidamente pueden producir un estado de shock: a. Exploración anormal del tórax (tórax inestable, herida abierta, neumotórax a tensión, hemotórax) b. Abdomen distendido y doloroso c. Inestabilidad de la pelvis d. Fracturas bilaterales de fémur 3. Mecanismo significativo de lesión y/o pobre estado de salud del paciente. Al considerar los mecanismos, la edad, la apariencia general, las enfermedades crónicas, etc., se debe decidir si el paciente se encuentra en un riesgo mayor de lo que la evaluación primaria sugiere. Esto se relacionará más con la decisión de hacia dónde transportar al paciente (centro de trauma o al hospital más cercano) que con la decisión de cargar y llevar, pero se trata de un recordatorio para enfatizar que habrá más consideraciones aparte de la exploración física. Si el paciente presenta una de las condiciones críticas mencionadas arriba, después de la Revisión Rápida de Trauma o de la Exploración Enfocada se procederá a llevarlo de inmediato a la ambulancia y transportarlo rápidamente a la unidad médica más apropiada. Cuando exista la duda es mejor transportar de manera temprana. Existen sólo unos cuantos procedimientos que se efectúan en la escena y estos pueden delegarse a los miembros del equipo de atención durante la Evaluación Primaria de BTLS. 1. Manejo inicial de la vía aérea 2. Asistencia de la ventilación 3. Administración de oxígeno 4. Inicio de la RCP 5. Control de hemorragias externas importantes o mayores 6. Sellado de heridas abiertas de tórax (succionantes) 7. Estabilización de un segmento torácico inestable 8. Descompresión de un neumotórax a tensión 9. Estabilización de objetos empalados (incrustados) 10. Empaquetamiento completo del paciente Los procedimientos que no son para salvar la vida, tales como la colocación de férulas, los vendajes, la inserción de accesos intravenosos o incluso la intubación endotraqueal, no deben retrasar el transporte del paciente crítico. Asegúrese de establecer contacto temprano con la dirección médica para que el hospital esté listo para recibir al paciente.

EXPLORACIÓN ENFOCADA Si el mecanismo de lesión se limita a cierta área del cuerpo (apuñalamiento en el tórax) entonces se puede proceder a enfocar la exploración sobre la región afectada (tórax y posiblemente el abdomen), obtener el historial SAMPLE (puede sugerir una exploración adicional) y obtener los signos vitales basales (de manera diferida hasta el transporte si no hay pulso radial presente). Ya tendrá suficiente información para tomar una decisión acerca de la urgencia del transporte y qué intervenciones se deberán realizar de manera inmediata.

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EXPLORACIÓN CONTINUA Y MANEJO Esto incluye los procedimientos críticos realizados en la escena y durante el transporte, la Exploración Continua y también la comunicación con la dirección médica. La Exploración Continua es un examen abreviado para evaluar los cambios en la condición del paciente. En algunos casos críticos con tiempos cortos de transporte, éste examen puede tomar el lugar de la Exploración Detallada. La Exploración Continua debe registrarse cada 5 minutos en los pacientes críticos y cada 15 minutos en los pacientes estables. La Exploración Continua debe realizarse cada vez que el paciente sea movilizado, cada que se realiza una intervención o si existe un cambio en su condición. Este examen tiene por objeto detectar cambios en la condición del paciente por lo que usted se debe concentrar en reevaluar sólo aquello que pueda cambiar.

Procedimiento La Exploración Continua debe realizarse en el orden siguiente: 1. Preguntar al paciente si hay algún cambio en cómo se siente. 2. Reevaluar el estado mental (NDC, pupilas, reevaluar Escala de Coma de Glasgow si hay alteración mental). 3. Reevaluar los ABC´s. a. Reevaluar la vía aérea (1) Reevaluar la permeabilidad (2) Si existen quemaduras, evaluar en busca de signos de inhalación b. Reevaluar la respiración y la circulación (1) Reevaluar los signos vitales (2) Notar el color, condición y temperatura de la piel (3) Revisar el cuello en busca de distensión venosa yugular (DVY) y desviación traqueal (si se colocó collarín, retirar la parte frontal) (4) Reevaluar el tórax. Notar la calidad de los ruidos respiratorios. Si los ruidos respiratorios son asimétricos, evaluar si existe mecanismo de férula, neumotórax o hemotórax. Escuchar el corazón para ver si los ruidos cardiacos están velados. 4. Reevaluar el abdomen (si el mecanismo sugiere una posible lesión). Notar el desarrollo de dolor a la palpación, distensión o rigidez. 5. Reevaluar cada una de las lesiones identificadas (laceraciones en busca de sangrado, PMS distal a todas las extremidades lesionadas, segmentos inestables, neumotórax, heridas torácicas abiertas, etc.).

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6. Revisar las intervenciones. a. Verificar permeabilidad y posición del tubo endotraqueal b. Revisar el flujo de oxígeno c. Revisar la permeabilidad y el flujo de accesos intravenosos d. Revisar el sellado de heridas succionantes de tórax e. Revisar la permeabilidad de una aguja para descompresión torácica f. Revisar las férulas y vendajes g. Revisar objetos empalados (incrustados) y asegurar su estabilidad h. Revisar la posición de las pacientes embarazadas g. Revisar el monitor cardiaco y el oxímetro de pulso. Registre con exactitud lo que vea y lo que haga. Registre los cambios en la condición del paciente durante el transporte. Registre las horas en que se realizaron las intervenciones. Las circunstancias extenuantes o los detalles significativos deben registrarse en la parte de comentarios del reporte de atención prehospitalaria (ver documentación en el Apéndice C).

CONTACTO CON LA DIRECCIÓN MÉDICA Cuando se trata a un paciente crítico es muy importante establecer contacto con la dirección médica lo antes posible. Toma tiempo conseguir y tener listo al cirujano apropiado y al personal de apoyo en la sala de quirófano, y el paciente no puede esperar. Siempre notifique a la unidad médica receptora su tiempo estimado de arribo, la condición del paciente y cualquier requerimiento especial al momento de llegar (ver Apéndice B).

EXPLORACIÓN DETALLADA Se trata de una exploración más completa para detectar lesiones adicionales que pudieran haber pasado desapercibidas durante la breve Evaluación Primaria de BTLS. Esta evaluación establece un parámetro de referencia para las decisiones de tratamiento que se tomarán. Es importante registrar la información obtenida durante esta evaluación. A los pacientes críticos siempre se les efectuará esta evaluación durante el transporte. Si el tiempo de transporte es corto y se debe realizar intervenciones, entonces no habrá tiempo suficiente para efectuar la Exploración Detallada. Si la Evaluación Primaria no revela una condición crítica, entonces la Exploración Detallada se puede realizar en la escena. Aún cuando el paciente aparenta estabilidad, si existe un mecanismo de lesión peligroso u otros peligros (edad, pobre estado de salud, muerte de otro pasajero, etc.), se debe reconsiderar el transporte temprano. Los pacientes «estables» pueden descompensarse muy rápidamente. Los pacientes estables sin un mecanismo de lesión peligroso (caída de una piedra sobre el dedo gordo del pie) no requieren una Exploración Detallada. En este momento ya debió de haber obtenido el historial importante durante la Evaluación Primaria de BTLS, pero ahora puede obtener mayor información si es necesario. Debe efectuar su exploración física detallada mientras se obtiene el resto del historial SAMPLE (si el paciente está consciente).

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Procedimiento La Exploración Detallada debe contener los siguientes elementos: 1. Registrar nuevamente los signos vitales: Registrar el pulso, las respiraciones y la presión arterial. Recuerde que la presión del pulso es tan importante como la presión sistólica. Muchas personas ahora consideran la lectura de la oximetría de pulso como uno de los signos vitales. 2. Realizar una exploración neurológica: Proporciona información importante de base que se usará más adelante para las decisiones de tratamiento. Esta exploración debe contener lo siguiente: a. Nivel de consciencia: Si el paciente está consciente, describir su orientación y estado emocional. Si tiene alteración del estado mental, registrar el nivel de coma (Escala de Coma de Glasgow - ver Tabla 2-4). Si existe alteración del estado mental, se debe verificar el nivel de glucosa y revisar la saturación de oxígeno por oximetría de pulso. Si hay la posibilidad de sobredosis de narcóticos entonces administrar 2 mg de naloxona intravenosa. b. Pupilas: ¿Son iguales o desiguales? ¿Responden a la luz? c. Función motora: ¿Puede el paciente mover los dedos de las manos y pies? d. Función sensorial: ¿Puede el paciente sentir cuando se le tocan los dedos de manos y pies? ¿El paciente inconsciente responde cuando se le tocan los dedos de manos y pies? 3. Pensar en los monitores (cardiaco, oximetría de pulso, CO2 ): Estos por lo general se colocan durante el transporte. 4. Realizar una exploración detallada de cabeza a pies: Prestar atención especial a las quejas o molestias del paciente y también reevaluar las lesiones previamente identificadas. La exploración debe consistir de: inspección, auscultación, palpación y en ocasiones percusión. a. Iniciar en la cabeza buscando deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, dolor al tacto, laceraciones o edema (DCAP-BTLS), ojos de mapache (equimosis periocular), signo de Battle (equimosis retroauricular) o salida de líquido o sangre de los oídos o nariz. Evaluar la boca. Evaluar nuevamente la vía aérea. b. Revisar el cuello en busca de DCAP-BTLS, venas del cuello distendidas o desviación de la tráquea. c. Revisar el tórax buscando DCAP-BTLS. También buscar si existe movimiento paradójico de la pared torácica o inestabilidad y crepitación de las costillas. Asegúrese que los ruidos respiratorios están presentes y son iguales en ambos lados (revisión en 4 puntos). Note si existen estertores, sibilancias o ruidos anormales. Note si los latidos cardiacos son tan fuertes como antes (una disminución notable de los ruidos respiratorios puede ser un signo temprano de taponamiento cardiaco). Volver a revisar el sellado de heridas abiertas. Asegúrese

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Capítulo Dos

de estabilizar los segmentos torácicos inestables. Si detecta disminución de los ruidos respiratorios, percuta para determinar si el paciente tiene neumotórax o hemotórax. d. Realizar la exploración abdominal. Busque signos de trauma contuso o penetrante. Palpe los cuadrantes abdominales en busca de dolor a la palpación o rigidez. No pierda tiempo en escuchar los ruidos intestinales. Si el abdomen está doloroso a la palpación ligera se puede esperar que el paciente tenga un sangrado interno. Si el abdomen está distendido y además doloroso, se puede esperar que rápidamente ocurra un shock hemorrágico. e. Evalúe la pelvis y las extremidades (la pelvis inestable detectada en la Revisión Rápida de Trauma no se palpa de nuevo). Busque DCAP-BTLS. Asegúrese de revisar y registrar el pulso, la función motora y la función sensorial (PMS) en todas las fracturas. Haga esto antes y después de enderezar o alinear cualquier fractura. Las fracturas anguladas de las extremidades superiores usualmente se inmovilizan tal como son encontradas. La mayoría de las fracturas de las extremidades inferiores se enderezan con suavidad y luego se estabilizan empleando férulas de tracción o férulas neumáticas. A los pacientes críticos se les deben colocar las férulas durante el transporte. Transporte de inmediato si la Exploración Detallada muestra el desarrollo de cualquier situación crítica de trauma. Cuando termine la Exploración Detallada, deberá terminar de colocar cualquier vendaje o férula.

(Flexión = decorticación, Extensión = descerebración).

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RESUMEN La evaluación del paciente es la clave en la atención del trauma. Las intervenciones requeridas no son difíciles, lo que a veces resulta crítico es el momento en que se realizan. Si sabe cuáles preguntas hacer y cómo realizar la exploración, sabrá cuándo realizar las intervenciones que pueden salvar la vida. Este capítulo ha descrito una exploración rápida, ordenada y completa del paciente de trauma, teniendo siempre en cuenta las prioridades de la evaluación y del tratamiento. La práctica continua de la evaluación del paciente de la manera aquí descrita le permitirá concentrarse en el paciente más que en tratar de discernir qué hacer a continuación. La velocidad óptima se obtiene con el trabajo en equipo. El trabajo en equipo se logra con la práctica. Usted debe planear ejercicios regulares con respecto a la evaluación de pacientes, y así perfeccionar el papel de cada miembro del equipo de atención en el plan de prioridades.

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Capítulo Dos

Destrezas en la Evaluación de Pacientes Donna Hastings, EMT-P

EVALUACIÓN PRIMARIA OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de: 1. Realizar correctamente la Evaluación Primaria de BTLS (ver Figura 3-1). 2. Identificar dentro de 2 minutos cuáles pacientes requieren de “cargar y llevar”. 3. Describir cuándo deben realizarse intervenciones críticas.

PROCEDIMIENTO Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Los alumnos se repartirán en grupos para practicar la Evaluación Primaria, las intervenciones críticas y las decisiones de transporte. Cada miembro del equipo debe practicar siendo líder por lo menos una vez. La “información crítica” representa las respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la evaluación. El Árbol de Decisión de Tratamiento al final del capítulo representa las acciones que deben realizarse (en persona, o delegarse) en respuesta a su evaluación.

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Figura 3-1 Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma ( mediante el plan de prioridades).

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INFORMACIÓN CRÍTICA - EVALUACIÓN PRIMARIA DE BTLS Si hace las preguntas correctas, obtendrá la información que necesita para tomar las decisiones adecuadas en el manejo del paciente. Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que se uno mismo deberá hacérselas mientras realiza la Evaluación Primaria. Es la cantidad mínima de información que Usted necesita mientras realiza cada paso de la Evaluación Primaria.

Valoración de la Escena ¿Qué precauciones de ASC debo tomar? ¿Veo, escucho o huelo algo que pueda ser peligroso? ¿Hay más pacientes? ¿Se necesita más personal o recursos adicionales? ¿Se necesita equipo especializado? ¿Cuál fue el mecanismo de lesión? ¿El mecanismo es generalizado o enfocado? ¿El mecanismo potencialmente amenaza la vida?

Evaluación Inicial ¿Cuál es la impresión general que se tiene del paciente al acercarse? Nivel de Consciencia (AVDI) Preséntese con el paciente y diga, “Estamos aquí para ayudarlo. ¿Nos puede decir qué sucedió?. Vía Aérea ¿Está la vía aérea abierta y permeable? Respiración ¿Está respirando el paciente? ¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración? Instrucciones de Ventilación Ordene oxígeno para cualquier paciente con respiración anormal, alteración del estado mental, shock o lesiones mayores. Delegue la asistencia de la ventilación si el paciente está hipoventilando (