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Contenido Bazo ..................................................................................................................... 4 FISIOLOGÍA. ......................................................................................................... 6 VACULARIZACIÓN................................................................................................ 8 Enfermedades que pueden afectar al Bazo ........................................................ 9 CONSECUENCIAS DE LA HIPOFUNCIÓN O AUSENCIA ESPLENICA ..................... 10 CONSECUENCIAS DE LA HIPERFUNCION ESPLENICA ........................................ 11 OTRAS CONDICIONES QUE PUEDEN AFECTAR EL BAZO ................................... 11 MECANISMOS PRINCIPALES DE LAS ESPLENOMEGALIAS: ................................ 11 CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA ......................................................................... 12 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ESPLENOMEGALIA ...................................... 12 SEMIOTECNIA DE BAZO..................................................................................... 14 

MANIOBRA BIMANUAL A LA DERECHA DEL PACIENTE ......................... 14

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MANIOBRA DE GALAMBOS ................................................................... 15

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MANO EN CUCHARA ............................................................................. 15

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POSICION DE NAEGELI.- ........................................................................ 15

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MANIOBRA DE MERLO .......................................................................... 16

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POSICION DE MIDDLETON .................................................................... 16

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PALPACION MONOMANUAL DEL BAZO ................................................ 16

ANEXO: ARTICULO CIENTIFICO ......................................................................... 17

Bazo El desarrollo embrionario del bazo se inicia alrededor de la quinta semana, por diferenciación mesenquimatosa del meso-gastrio dorsal entre el estómago y páncreas, migran y se fusionan estos remanentes mesenquimatosos dando lugar al bazo, sin embargo algunos de ellos en ocasiones no se llegan a fusionar con la masa principal dando lugar a la presencia de bazos accesorios hasta en un 30% de casos, en lugares cercanos a él y hasta tan distantes como en la pelvis.

El bazo es un órgano de tipo parenquimatoso, aplanado y oblongo, de color rojo vinoso, situado en la zona superior izquierda de la cavidad abdominal, detrás del estómago; es intraperitoneal y está en contacto con el páncreas, el diafragma al cual se haya unido por el ligamento frenoesplénico. Está sujeto por bandas fibrosas unidas al peritoneo (membrana que reviste la cavidad abdominal). Se relaciona posteriormente con la 9ª, 10ª y 11ª costilla izquierda. Con una cara convexa en contacto con el hemidiafragma izquierda y una cara cóncava en relación con la curvatura mayor del estómago. Posee una cisura medial en su cara interna. Configuración interna.

El bazo está constituido por una cápsula de 1 a 2 mm de espesor que rodea la pulpa, de su superficie externa se prolonga dentro de ella en un entramado de tejido conjuntivo trabecular que subdivide al órgano en pequeños compartimentos y le da la armazón. Conserva su posición por 5 ligamentos suspensorios: Ligamento esplenodiafragmático, une el bazo al diafragma. Ligamento esplenocólico, une al bazo con el ángulo esplénico del colon.Ligamento preesplénico, une el bazo (polo inferior e hilio) al ligamento gastrocólico, estos tres ligamentos son muy poco vascularizados. Ligamento esplenogástrico, doble pliegue peritoneal que une la curvatura mayor del estómago al hilio esplénico por donde transcurren los vasos cortos del estómago. Ligamento esplenorenal, doble pliegue peritoneal que va de la

cola del páncreas al hilio esplénico conteniendo la arteria y vena esplénica así como la cola del páncreas.

Es parte del sistema inmunológico y del sistema circulatorio humano que acompaña a los capilares, vasos, venas y otros músculos que tiene este sistema. Aunque su tamaño varía de unas personas a otras suele tener una longitud de 14 cm, una anchura de 10 cm y un grosor de 3,8 cm así como un peso de 200 g aproximadamente. Forma parte del sistema linfático, siendo su órgano mayor y es el centro de actividad del sistema inmune.

FISIOLOGÍA. Su función principal es la destrucción de células sanguíneas rojas viejas, producir algunas nuevas y mantener una reserva de sangre. Funciones inmunitarias. Inmunidad humoral y celular: El bazo es sumamente importante tanto en la inmunidad humoral como en la celular. Los antígenos son filtrados desde la sangre circulante y se transportan a los centros germinales del órgano, donde se realiza IgM (uno de los 5 isótopos de inmunoglobulina). Además, el bazo es fundamental para la producción de opsoninas tuftina y propertina, que cobran importancia en la fagocitosis de las bacterias con cápsula. Funciones hemáticas.

Hematopoyesis: Producción de glóbulos rojos en los trastornos

mieloproliferativos que merman la capacidad de la médula ósea para producir una cantidad suficiente. Maduración y destrucción de glóbulos rojos (Hemocateresis esplénica): En el bazo se produce el moldeo de los reticulocitos (glóbulos rojos que no han alcanzado su total madurez) hasta que se forman discos bicóncavos, así como se produce la eliminación de los glóbulos rojos viejos, anómalos o que se encuentran en mal estado. Cuando por diferentes motivos, el bazo tuvo que ser extirpado, los eritrocitos anormales que en presencia del órgano habrían sido destruidos aparecen presentes en la sangre periférica; encontrándose entre ellos, dianocitos y otros elementos con inclusiones intracelulares. A pesar de que la función del bazo en el ser humano no consiste en el almacenamiento de eritrocitos, es un lugar clave para el depósito de hierro y contiene en su interior una parte considerable de las plaquetas y macrófagos disponibles para pasar al torrente sanguíneo en el momento que sea necesario.[

VACULARIZACIÓN. Arteria esplénica. Rama mayor del tronco celíaco, tortuosa, transcurre por el borde posterosuperior del páncreas, da la arteria gastro-epiploica izquierda y luego se divide en 5 a 6

ramas, dos que alimentan la curvatura mayor gástrica, la polar superior que da los vasos cortos al estómago e irriga el polo superior del bazo, las restantes van directamente al bazo. Vena esplénica. Resulta de la confluencia de 5 a 6 vasos venosos esplénicos y transcurre por el borde posterosuperior del páncreas al que le forma un surco, es más lineal que la arteria y recibe la vena gastroepiploica izquierda, vasos gástricos, pancreáticos y duodenales, se une a la vena mesentérica inferior a nivel del cuerpo del páncreas y a nivel del cuello del mismo órgano a la mesentérica superior formando la vena porta. Linfáticos. Transcurren paralelos a los vasos esplénicos, a lo largo de ellos existen numerosos ganglios linfáticos. FISIOPATOLOGIA

Enfermedades que pueden afectar al Bazo. 1.- Esplenomegalia. Consiste en un aumento del tamaño del bazo. Su origen puede ser muy diverso y basándose en el que se acompañe o no de aumento del tamaño de los ganglios linfáticos, podemos distinguir: a.- Mecanismos de esplenomegalia y adenomegalias: Proliferación reactiva de linfocitos y macrófagos en cuadros infecciosos o inflamatorios. Proliferación neoplásica o tumoral de linfocitos o macrófagos. Acumulo de lípidos en macrófagos por falta de enzimas específicas que permitan su eliminación. Tal es el caso de la enfermedad de Gaucher. b.- Mecanismo de esplenomegalia sin adenomegalias: Hiperplasia del sistema de la fagocitosis en base al estímulo continuado para la fagocitosis, anemias hemolíticas y trombopenias autoinmunes. Es un aumento funcional puesto que la esplenomegalia se deriva de la realización en exceso de una de sus funciones. Desarrollo de focos de producción de células sanguíneas, bien compensadores en anemias hemolíticas como talasemias, o neoplásicos en síndromes mieloproliferativos. Acumulo de sangre, en el síndrome de hipertensión portal de las enfermedades hepáticas crónicas y cirrosis hepáticas. Infiltración y acumulación de sustancias extrañas, como el amiloide en amiloidosis. 2.- Hiperesplenismo. Se conoce de este modo a la asociación de los siguientes hechos: Disminución de las células sanguíneas, una o más. Si disminuyen todas las células, leucocitos, hematíes y plaquetas, se habla de pancitopenia.

Esplenomegalia o aumento del tamaño del bazo. Médula ósea con cuantía de células normal o aumentada. Normalización tras la extirpación del bazo (esplenectomía). Se deberían excluir las anemias hemolíticas, leucopenias y trombopenias inmunológicas en las cuales los hematíes, leucocitos y plaquetas recubiertos por anticuerpos dirigidos contra estructuras propias son destruidos en un bazo normal. 3.- Hipoesplenismo. Consiste en la disminución o anulación de las funciones del bazo. Puede ocurrir tras extirpación quirúrgica del bazo, por la existencia de múltiples infartos que prácticamente hagan desaparecer el tejido esplénico, como en la drepanocitosis y por mecanismos desconocidos como en la enfermedad celiaca y colitis ulcerosa.

CONSECUENCIAS DE LA HIPOFUNCIÓN O AUSENCIA ESPLENICA a) Frotis: presencia de inclusiones intraeritrocitarias (especialmente cuerpos de Howell Jolly), acantocitos y células diana o en escarapela, que corresponden a reticulocitos inmaduros b) Predisposición a infecciones por gérmenes capsulados c) Aumento del recuento plaquetario ENFERMEDADES EN LAS CUALES PUEDE ESTAR INDICADA LA ESPLENECTOMIA (por disminución de la lisis de células opsonizadas) Púrpura trombocitopénica idiopática Algunas anemias hemolíticas autoinmunes

CONSECUENCIAS DE LA HIPERFUNCION ESPLENICA En algunos pacientes con esplenomegalia (predominantemente de causa congestiva como en la hipertensión portal ), puede generarse un fenómeno denominado hiperesplenismo, definido por: 1- Citopenias de una o más series 2- Hiperplasia compensadora de la médula ósea 3- Esplenomegalia 4- Mejoría o resolución con la esplenectomía Se debe al secuestro y la fagocitosis de elementos sanguíneos. La magnitud de la citopenia no se correlaciona con el tamaño esplénico Otro ejemplo es el síndrome de Felty, caracterizado por presencia de neutropenia y esplenomegalia en el contexto de artritis reumatoidea

OTRAS CONDICIONES QUE PUEDEN AFECTAR EL BAZO Infarto Esplénico: cursa con dolor y auscultación de frote en hipocondrio izquierdo. Ej: causa embólica. Ruptura: Fundamentalmente de causa traumática. Mucho más raramente puede ser espontánea, por ejemplo en el curso de una mononucleosis infecciosa.

MECANISMOS PRINCIPALES DE LAS ESPLENOMEGALIAS: 1- Proliferación reactiva de elementos linfoides (infecciones – lupus Eritematoso – artritis reumatoidea) 2- Infiltración por células neoplásicas (ej:leucemias) o macrófagos cargados de lípídos (ej: enf de Gaucher)

3- Hematopoyesis extramedular (ej: hemoglobinopatías, esferocitosis, anemias hemolíticas) 4- Proliferación de células fagocíticas 5- Congestión vascular (ej: hipertensión portal)

CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA 1- Infecciosas: bacterianas (endocarditis, brucelosis, sífilis, fiebre tifoidea, absceso piogénico) – micobaterias (TBC) – hongos (histoplasmosis) – parásitos (malaria, leishmaniasis, toxoplasmosis) – ricketsias – virus (Ebstein Baar, Citomegalovirus, HIV, hepatitis) 2- Desórdenes benignos del sistema inmune (lupus Eritematoso, artritis reumatoidea, reacción a difenilhidantoina). 3- Desórdenes malignos del sistema inmune (Leucemias, linfomas, enf de Waldenstrom) 4- Otras neoplasias: (melanoma – sarcoma) 5- Causas congestivas: hipertensión portal (ej: cirrosis – trombosis de la vena esplénica) 6- Desórdenes hematológicos: anemia hemolítica autoinmune – esferocitosis – talasemia – hemoglobinopatías – anemia megaloblástica – hematopoyesis extramedular) 7- Enfermedades por almacenamiento : enf de Gaucher 8- Endocrinopatás: hipertiroidismo 9- Traumáticas: hematoma esplénico 10- Otras: sarcoidosis – amiloidosis – esplenomegalia tropical – quistes

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ESPLENOMEGALIA  

La presencia de bazo palpable no necesariamente implica esplenomegalia, en especial en pacientes jóvenes. La ecografìa es un método que permite medir el bazo con exactitud.

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Cuando del cuadro clínico y de los estudios de laboratorio no surge la causa de la esplenomegalia, pueden solicitarse otros estudios complementarios:

a- Centellograma con galio: útil para el diagnóstico de linfomas e infecciones b- Centellograma hepatoesplénico con tecnesio: la presencia de mayor captación del radiotrazador en bazo que en hígado puede ser un indicio de cirrosis 

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Algunas enfermedades pueden sospecharse por la existencia de esplenomegalia masiva: leucemia mieloide crónica - metaplasia mieloide agnogénica – policitemia vera – enfermedad de Hodgkin – paludismo – leishmaniasis – enfermedad de Gaucher Existe un grupo de pacientes en los cuales no se puede arribar a ningún diagnóstico luego de ser extensamente estudiados. Excepcionalmente se procede a la esplenectomía diagnóstica, especialmente cuando se sospecha linfoma primario de bazo. La friabilidad del bazo hace de la biopsia un procedimiento riesgoso, que habitualmente se contraindica En la mayorìa de los pacientes con esplenomegalia de causa incierta se prefiere la observación expectante.

SEMIOLOGIA EXPLORACION FISICA DEL BAZO

SEMIOTECNIA DE BAZO PALPACION DEL BAZO.MANIOBRA BIMANUAL A LA DERECHA DEL PACIENTE.- el examinador abraza con la mano izquierda la parrilla costal izquierda del paciente, para fijar las costillas y exagerarla movilidad diafragmática (mano de sostén). La mano derecha (activa) se coloca de plano, dirigida hacia el eje de la decima costilla, deprimiendo suavemente la pared abdominal. La palpación comienza por encima de la sínfisis medio pubiana y se continúa hacia la celda esplénica. Los dedos de la mano explorada se hunden levemente y progresan en la espiración, permaneciendo al acecho en la inspiración, hasta percibir el resalto del borde esplénico.

MANIOBRA DE GALAMBOS.- cuando la tensión de la pared abdominal dificulta la palpación, se puede efectuar este procedimiento en relajación. La maniobra de Galambos consiste en relajar la pared abdominal ejerciendo presión con la mano izquierda en sentido perpendicular a la superficie adyacente al órgano explorado. La mano derecha palpa el bazo en la forma descrita en la figura. MANO EN CUCHARA.- ubicado a la izquierda del paciente en decúbito dorsal, el examinador, con la mano izquierda o derecha en forma de cuchara, palpa al acecho por debajo del reborde costal, la aparición del borde esplénico durante inspiración profunda. POSICION DE NAEGELI.- este procedimiento se utiliza si el bazo no se ha palpado con las técnicas ilustradas antes. El paciente se coloca en decúbito intermedio dorso lateral derecho, con las piernas semiflexionadas, el brazo derecho a lo largo del cuerpo y el izquierdo colgando por delante del tórax. El examinador, ubicado a la izquierda, en cuchara. La posición de Naegeli facilita el descenso del bazo.

MANIOBRA DE MERLO.- el paciente se coloca en posición de Naegeli. El examinador, ubicado a la izquierda del paciente, palpa el bazo con su mano derecha en cuchara, mientras que la izquierda, colocada en la fosa iliaca derecha, hace presión como si tratara de llevar el contenido abdominal hacia la celda esplénica. Esta maniobra, además de relajar la pared abdominal, facilita el descenso del bazo al evitar el “tironeo” del pedículo esplénico. POSICION DE MIDDLETON.- para facilitar la palpación del bazo puede emplearse el procedimiento de Middleton. El paciente en decúbito dorsal coloca su antebrazo izquierdo debajo de la parrilla costal izquierda, dirigiendo su mano al hombro derecho. El examinador palpa el bazo con la mano puesta en cuchara. Esta técnica facilita la salida del bazo de la celda asplácnica PALPACION MONOMANUAL DEL BAZO.- Esta maniobra se emplea en presencia de esplenomegalia significativa cuya detección no necesita maniobras de facilitación: también se utiliza para el control de esplenomegalia ya identificadas. El procedimiento es similar al de la figura, sin emplear la mano izquierda de apoyo.

ANEXO: ARTICULO CIENTIFICO

Sep. - Dic., 1974

SlNDROME

183

DE KASSABACH-MERRITT

leucocitos 103 1 Hemat.iesl0 5 Plaquetas 10 3

..... .

Ingreso Tto.Heparlna.

Pre-esple· nectomla.

Fig. 5.- Evolución de las cifras de hematies, leucocitos y plaquetas tras esplenectomía.

Post·e&Ple· neetomía.

Estado actual

EXPLORACION

TROMBOELASTOGRAFICA

- Ingreso

.!íííiííüf üfü·

- Heparinízacióñ

- Post. Esplenectomia Dlcumarinización

Fig. 6.-

Trazado tromboelastográfico de la paciente en su ingreso, tras heparinoterapia, post-esplenectomia dicumarinización.

y