• Author / Uploaded
• Macarena Perez Canal

• Categories
• Psicoanálisis
• Psiquis (Psicología)
• Sicología y ciencia cognitiva
• Teoría
• Conocimiento

Citation preview

ÉüBl L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s

DE PsiCOPATOLOGÍ A m a l ia B a u m g a r t Y COLABORADORES

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s

DE PsiCOPATOLOGÍA

Amalia Baumgart y colaboradores

Eudeba Facultad de Psicología Universidad de Buenos Aires

I a edición: junio de 1999 2- edición: mayo de 2000 2a edición, 2a reimpresión: mayo de 2003

©2000 Editorial Universitaria de Buenos Aires Sociedad de Economía M ixta Av. Rivadavia 1571/73 (1033) Ciudad de Buenos Aires Tel: 4383-8025 Fax: 4383-2202 www.eudeba.com.ar Diseño de tapa: ]u an C ru z Goneíla Corrección y composición general: Eudeba

ISBN 9 5 0 - 2 3 - 1 0 9 9 -3 Impreso en Argentina Hecho el depósito que establece la ley 11.723 i m t ic o m MATAAL' LIBRO YtSUNM Uttl m

No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su almacenamiento en un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico, mecánico, fotocopia u otros métodos, sin el permiso previo del editor.

A Luis, mi marido A Juan, mi hijo A la memoria del Dr. Enrique L. Bérard, discípulo de Henri Ey, quien me enseñó psiquiatría

Agradecim iento Quiero agradecer la inestimable colaboración de Natalia Crespo en la corrección de ¡os manuscritos y en el ordenamiento de los capítulos que conforman este libro.

In d i c e

Prólogo a la segunda edición.................................- ...... ............. .................. 11 A los lectores .................................................................— - ........... ................... 21 In trod u cció n ............................................................. -...........- .............................23 C a p ít u l o I

El campo de la Psicopatología como problema.™...................................25 C a p ít u l o II

La Psiquiatría y el Psicoanálisis en el campo de la Psicopatología..................... —........................................ .............................3 7 C a p ít u l o III Las Psicosis. El Saber psiquiátrico................................... ................... *.........47 C a p ít u l o IV

Sem iología psiquiátrica......................................... ..........................................7 7 C a p ít u l o V Nosografía ¡psiquiátrica.................................................................................. 105 C a p ít u l o V I

Conceprualizaciones freudianas de las psicosis

133

C a p ít u l o V II

La neurosis. Campo clínico. Nosología freudiana. Series Com plem entarias................................................................................. 173 C a p ít u l o VIH

H isteria..................................................................................................................193 C a p ít u l o IX

Teorías de la angustia. Fobias........................................................................211 C a p ít u l o X Neurosis obsesiva............................................................................................. 2 29 C a p ít u l o XI

Perversiones...... ..................................................... ............................................247 A modo de cierre..............................................................................................259 Anexo. Temas especiales en Psicopatología por Jorge S ervin .................................................................................................. 261 B ib l io g r a fía g e n e r a l ........................................................................................325

Prólogo

a l a s e g u n d a e d ic ió n

Debo señalar de entrada un mérito destacado de este libro, el que se trata de un libro pertinente. Pertinente al campo desde el cual fue escrito y al cual está destinado: la enseñanza universitaria de la psicopatología en el marco de una carrera de psicología. El término pertinencia tiene un valor destacado en la práctica clínica, en tanto alude a considerar con atención las características del proyecto principal del campo sobre el que se opera. Para el caso, una cátedra universitaria. En este sentido Lecciones introductorias de psicopatología resulta ser una herramienta eficaz, a disposición de quienes están dando los pasos iniciales en la adquisición de esta disciplina. También encuadra dentro de la idea de pertinencia, el nombre asig­ nado al texto, dado que “lecciones” remite a leer, a favorecer la lectura, una lectura introductoria. De lectura deriva además lectivo -período le c tiv o - señalando la escasa oportunidad de tiem po conque suele contarse en la docencia universitaria, para impartir la enseñanza que se pretende. Recuerdo que en mis épocas de docente, en esta misma carre­ ra, solía decir que “en un cuatrimestre solamente se puede enseñar lo que se puede enseñar en un cuatrimestre”. Disponer de una herramienta docente como lo es este libro universitario, es recurso de efectos perdu­ rables para compensar esas limitaciones temporales.

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

Interesa destacar que Amalia Baumgart reconoce en su presenta­ ción, la valiosa colaboración de Cristina Siemsen, principalmente en los capítulos introductorios en cuanto a discusión y aportes; reconocimien­ to extendido a Jorge Servín a cargo de los temas especiales que com­ prenden la historia clínica, la psicofarmacología, la demencia, y la dro­ ga-dependencia. Si nos referimos a lecciones universitarias, estamos aludiendo además a educar, una tarea a la que Freud caracteriza como imposible, junto con el gobernar y el psicoanalizar. Imposibles en tanto pretendida perfección, pero no como intención, pues dejan de serlo en el intento de hacerlo. Esto es lo que hace a la diferencia: la intención como medida de lo posible. Por otra parte, educar -y esto vale para los otros dos “imposibles”en cuanto función de la cultura, pone en juego algo esencial en cual­ quier acuerdo social: no es lo mismo que alguien sea hechura y además hacedor de la cultura, o que sólo sea hechura. En el primer caso habrá de funcionar el freudiano y fecundo m alestar de la cultura producto de la tensión entre hechura y hacedor. Cuando sólo se es hechura se troca el mutante malestar de la cultura, sin duda producción vital, en malestar hecho cultura, no ya vital sino mortecina producción. Desde la perspectiva anterior, puede considerarse que un buen libro universitario admite sucesiva reediciones, merced a ese juego esencial de la cultura en que la dialéctica hacedora/hechura, se articula en cada sujeto y entre los distintos estamentos de un campo cultural. Bienveni­ das entonces, serán indicadores del pertinente funcionam iento de un libro que por no pretender hablar “ex-cátedra” puede hacer cátedra. Me interesa señalar que el proceso de capacitación en una disciplina puede reconocer diferentes etapas: al comienzo el noviciado, luego los amo­ res teóricos, y apuntando a futuro, aquella donde una profesión hace oficio. En el noviciado, es posible el beneficio, para un aprendiz, de poder identificarse con maestros encamados, modelos vivos para sostenerse en los inicios de un quehacer que lo encuentra nuevo, sobre todo cuando se trata de disciplinas profundamente ligadas a la subjetividad. Este tramo del noviciado se corresponde, en términos de identidad, a algo que po­ dría expresarse así: en los comienzos uno es lo que le hicieron. Esto sin descartar que un aprendiz, si bien aprende, tam bién resulta hacedor. Vendrá a su tiempo un segundo largo período, al que encuentro bien denominar de los amores teóricos. Es que superado el andamiaje de las

12

A

m a l ia

B

aum gart

identificaciones primeras, empieza a gravitar la universalidad de otras lecturas y experiencias ya no tan ajustadas a las de inicio obligadas, sino a las propias inclinaciones personales, abriendo universo. Así se irán forjando las herramientas “personales y domesticas” so­ bre todo cuando se trata del quehacer psicoanalítico. Personales porque lo son, pero además con la dignidad del “domus” como domicilio con­ ceptual e ideológico desde donde afirmar la práctica. Este período po­ dría ser caracterizado, también en términos de identidad, diciendo que en él uno es lo que hace. Posiblemente durante largo tiempo. También, en el juego de hechura y hacedor, es posible advenir a un tercer período con destino de oficio. Será consecuencia de una franca asunción de lo propio, cuando se ha logrado ir más allá del carácter “profesional” del noviciado y su asentamiento metodológico y ético, luego de bastantes horas de vuelo. Quizá suene extraño, pero es en el período del noviciado, aquel donde se profesa “a la manera de”, el momento donde se van a echar los fundamentos y procederes de una profesión como pasaporte necesario para arribar a oficio. U n oficio es una manera de vivir. Por él pasa la vida desmintiendo el humorístico y amargo decir, cada vez más amargo, “que la vida es aquello que acontece mientras uno hace otra cosa...”. Si en términos de identidad, el noviciado se ajusta a lo que se reci­ bió y en los amores teóricos se es —quizá por toda la vida— lo que uno. hace, en el oficio uno hace lo que es; o al menos lo intenta. Como en el noviciado, también aquí, juega la hechura como efecto de la cultura, algo que aparece opuesto a la sartreana sentencia de “el hombre es una pasión inútil...” y más afín a la vocación como pasión por uno mismo; pasión contextuada en la tensión del malestar cultural. Todo esto es en función de una idea que Amalia Baumgart señala en los primeros capítulos de su libro, y en diferentes momentos. Me refiero al concepto freudiano de la Durcharbeitung en su acepción de “...abrirse paso a través de...” las resistencias que se van presentado. Idea que alude directamente a la perelaboración. La perelaboración -propuesta freudiana no muy desarrollada por él— encierra un significado que viene al caso para lo que estoy comen­ tando. El prefijo “per” significa, en el diccionario de la Real Academia española, y también en otras lenguas, intensidad en el tiempo, precisamen­ te intensidad perdurable.

13

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

Entonces no resulta pretensión excesiva que este pueda ser un libro perelaborativo con efectos perdurables en quienes se adentran en el ar­ duo camino de la psicopatología, cualquiera sea el sendero posterior que en la práctica sigan. D igo arduo aludiendo a una idea que la au tora presenta condensadamente como: “...una heterogeneidad propia de lo plural..., resultado de la multiplicidad de discursos provenientes de prácticas teó­ ricas y clínicas de la psiquiatría, de la psicología, del psicoanálisis, y de las neurociencias. Como si esto fuera poco, en las concepciones de la psicopatología tam bién se introduce ...la puesta en suspenso de los interrogantes sobre el sentido de la vida...” o, dicho con palabras de Lipovetsky, “la enfermedad de vivir... en la era del vacío...”. No es tarea fácil la que se propone la autora en su intento de operar sobre esta multiplicidad discursiva, teórica y nomenclatural, propia de la psicopatología como campo. Es sobre esta multiplicidad existencial que habrá de avanzar la perelaboración para programar, con acierto, un texto no vacío. No sé si realmente estamos en la era del vacío, pero sí en las fronteras, y por momentos en pleno territorio, de una época amena­ zada por lo que ya apunté como cultura de la mortificación. Uno de los elementos fundamentales de la misma es la patología del devenir, donde pareciera que hay una vacío de presencia, de presente, desde el que sea posible resignificar el pasado y conjeturar el futuro. U n devenir -com o diría Deleuze- que resulta extensión hacia ayer y hacia mañana, desde un hoy. Presente necesario para sostener una subjetividad no mortecina. U tilicé antes el término programar, como término clave, aun enten­ diendo que es un vocablo alejado de la práctica psicoanalítica, pero no alejado de sus efectos. En todo caso no se trata, desde el punto de vista del psicoanálisis, de programar la vida de nadie sino de hacer posible que el sujeto recupere o asuma (quizá debería decir historice) su pasado desde donde conjeturar futuro. Historización que remite a algo central en la psicopatología clínica: los diagnósticos se leen, es decir suceden a un pasado, los pronósticos se construyen, acontecen abriendo futuro. El suceder es propio del pensamiento lógico de la ciencia, aquel que se afirma legítimamente en premisas previas. Por eso los diagnósticos se leen a partir de supuestos. En el acontecer juegan más los efectos poste­ riores, y esto es propio del pensamiento crítico que construye pronósti­ cos. Mi insistencia de que este es un libro programado -ajustado a un

14

A m a l ia B a u m g a r t

programa de enseñanza- no es poco mérito cuando se trata de la univer­ sitaria. Si algo tiene como eje central la enseñanza universitaria es preci­ samente cierta condición de universalidad a la manera de lo que he presentado como devenir. Muchos ejemplos se pueden dar de esa uni­ versalidad como soporte no vacío, pero cabe insistir en algunas cuestio­ nes: ¿Cómo se enfrenta en esta era del vacío, la heterogeneidad propia de lo plural, sin duda caótica? ¿Cómo se enfrenta tanta cultura de la mortificación, donde el fecundo malestar de la cultura freudiano, tiende a trocarse en malestar hecho cultura? Retomo el punto en el que la autora se interroga acerca de cómo superar la heterogeneidad de esa multiplicidad discursiva. Personalmen­ te, a esa heterogeneidad indiferenciada y saturante, suelo reconocerla, en mi quehacer psicoanalítico en el campo social, como el síndrome S1C (Saturación-Indiferenciación-Canibalism o) U n canibalismo que puede responder a la saturación inherente a “la multiplicidad discursiva”, y con mayor frecuencia a una indiferenciación originada en la falta de indis­ pensables pautas normativas. Pecado grave en la transmisión universita­ ria, capaz de generar efectos devoradores de la inteligencia y sobre todo del saber curioso como motor afectivo del aprender. El canibalismo, por saturación (en un cuatrimestre solamente se puede hace lo que se puede hacer en un cuatrimestre) o por indiferenciación, más que saber curioso genera saber cruel, aquel que excluye, odia, y cuando puede elimina, lo que por presentarse como distinto, amenaza la postura fundamentalista. Aquí lo dilemático será tumba de la superación dialéctica. En la introducción al campo de la “psicopatología como problema”, un texto breve y eficaz del libro, puede evocarse en términos del síndro­ me SIC , la mítica Torre de Babel y sus sabidas consecuencias: empresa utópica, confusión de lenguas, dispersión de gentes. El caos babilónico resulta indiferenciación paradojal: un exceso de diferenciación por la coexistencia de múltiples dialectos, anulando el diálogo. Se trata de pres­ tar atención a esta confusión de lenguas, resultante de la “diversidad divergente” recurriendo a la normatividad necesaria, sin descartar una escucha inteligente, a la manera de la asociación libre, como un intentó de convocar no sólo a personas, sino a los conceptos dispersos. Aquí la buena clínica supone una conducción ambigua, que eluda el habitual desprestigio del término ambigüedad, por cierto muchas veces merecido. La conducción ambigua constituye un momento importante

15

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

del proceder crítico desde su significado etimológico: “conducir lo qué está en cuestión desde afuera”. El afuera se aclara porque dé ámbito proviene am-bigüedad. Una conducción expectante que no resulte ar­ bitraria intrusión ni desesperanzada retirada. P ot otra parte lá fluctua­ ción ambigua resulta exploración pendular entre el fragmento y el texto, o entre el texto y el contexto. Una herramienta esencial sobre todo para la lectura crítica dé Un escrito. En la construcción de este prólogo, esta herramienta fluctúánte no ha estado ausente. Hablando de construcción psicopatológica cabe recordar el valor ins­ trumental qúe éñ psicoanálisis tienen las construcciones como sostén de la interpretación. Incluso la conceptual. No se trata de construir una torre de marfil -algo impropio del psicoanálisis- pero sí de inventar un recinto de perelaboración, que garantice los efectos dé una transmisión, que a la par que suceda forjando memoria, acontezca en efectos “memoriosos” sobre cada sujeto, poniendo en juego “su saber ño sabido". Lo anterior es acorde a lo que la autora propone como lectura desde las coordenadas trazadas por la teoría freudiána, donde juega en él aprender la perelaboración. Dos palabras sobré recinto de perelaboración. Las paredes de un recinto, por ejemplo aquel qué enmarca físicamente la transmisión, es­ tán dadas más qué por las paredes reales, por lo qúe no se dice, por lo qúe queda afuera, aunque ese afuera muchas veces remite al adentro (ése saber n o sabido) del sujeto. El libro qué estamos comentando no constituye estrictam ente üñ libró psicoanalítico en el sentido totalizador qué este término suele te­ ner, pero en ningún momento está desmentida lá condición psicoánalítica dé la aurora y sús colaboradores, legítimamente ajustado á la enseñanza dé la psicopatología en un curso universitario. Mucho se podría decir acerca de está relación entre psicoanálisis y otras disciplinas, en él marco de la enseñanza propuesta éñ Lecciones introductorias de psicopatología. Me limitaré á señalar dos ‘cuestiones: Désípíiés dé ;úñ siglo yá no tiene tanto sentido aquel trabajo de Freud “Del ^ ú ltíp lé interés ’dét psicoanálisis por -¿frías disciplíñás”, algo fústitftcádo 'en su época en cuánto a la presentación dé un ñovédósó saber ácércá dél iiícórísciénté. Hoy más ‘bien cabe pénsáír >én él múltiple intérés del 'psi­ coanálisis ¡por otras disciplinas. Esto para nada significa Üñ Tééhiccioriismó ■áéi iw ó n & ’iéríté-, ;án’iílañosibilidad de orientarse en tiempo y espacio, la elevación del umbral de excita- /ynik» ción para los estímulos externos, la dificultad en la captación de los estí- —----- “ mulos y la mayor o menor adecuación en las respuestas y actos. Se acostumbra hacer una distinción clásica en la psiquiatría clínica entre paciente lúcidos y no lúcidos. La lucidezjse refiere a la claridad y a la nitidez de la conciencia. En generaTse suele encontrar en los manuales ae psiquiatría, que la conciencia se representa como un campo virtual con un centro iluminado por un foco, el foco nos remite a la nitidez de la conciencia, todo lo que hace a las distintas gradaciones de la luz, hasta llegar a la oscuridad. Es lo que nos permite representar el campo de la conciencia, es decir, aquellas cuestiones que son accesibles a la persona para ser conocidas. Luego, tenemos un límite entre aquello asequible al conocimiento y lo inconsciente. Entonces: el foco es lo nítido, el camno es lo asequible al conocimiento y el umbral es lo que diferencia y permite la demarcación entre conciencia e inconsciente. Las perturbaciones de la conciencia varían en intensidad y en gra­ dos. La mayor perturbación es el coma, la abolición; luego tenemos esta­ dos de confusión, estados crepusculares, embotamiento, obnubilación, ensue­ ño y somnolencia. Estas palabras, embotamiento y obnubilación, guardan gran interés. En el lenguaje coloquial, “embotar” quiere decir “engrosar el filo de un ob­ jeto cortante” y, como la conciencia se define por su nitidez, cuando está embotada decimos que está engrosada en su nitidez. La “obnubilación” se refiere a “la visión de los objetos a través de las nubes”, una especie de oscurecimiento. Entonces, los trastornos pasan por una cuestión de gra­ dos, desde el menor, que sería una especie de-5£ujmolencia, hasta un estado de abolición de conciencia profundat el cornal Entre los trastornos globales de conciencí?r*fTráSunportantes están: confusión mental:j supone siempre opacidad y turbidez del foco y del campo de conciencia. Aquí también hay gradaciones ya que puede tratarse de una ligera obnubilación por fatiga; por ejemplo, cuando uno está muy atontado ésta es una ligera obnubilación sin consecuencias, es

87

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

frecuente, es normal; o puede tratarse de la incapacidad absoluta, como ocurre en un com a, pasando por estado de estupor. La pejsona en estado de confusión siempre se halla con un entorpecim iento general y con dificultad para recibir estímulos internos. En general, todas las operacio­ nes intelectuales están dificultadas y, de acuerdo al grado de abolición, de desestructuracíón de la conciencia, esto puede ir acompañado de gran desorientación y perplejidad. Las posibles causas son múltiples: un shock emocional, una conmoción mecánica (por ejemplo, alguien que recibió un golpe en la cabeza puede mostrarse confuso), un cuadro febril infecciosos, intoxicaciones, tumores cerebrales, etcétera. \-Ómrismo:l es un estado de ensueño en el que las imágenes desfilan cinematográficamente, la fantasía y la ilusión tienen el mismo valor que la realidad objetiva. Hay muchas variantes del onirismo. En los cuadros en los que esto llega a ser patológico, como es el caso del cuadro alcohó­ lico, el paciente puede actuar y, por ejemplo, destruir una vidriera o a veces daño a sLmismo o a otra persona,> o bien matarse. Yp_minfligirse -■ ■ • ........r ^ Estados crepu scu laresconsisten en un estrechamiento del campo de conciencia. Es" frecuente tanto en pacientes hipnotizados, como en histé­ rico s o en pacíentes‘~epíIepticos. Es decir, estos sujetos alternan entre la vigilia y el sueño. También puede observarse entre pacientes delirantes místicos, ya que en el momento productivo del delirio místico, están entre un estado de vigilia y uno de sueño. Muchas de estas perturbacio­ nes van acompañadas de amnesia y así, a veces, el paciente no recuerda lo que pasó en un momento de confusión o de onirismo o en un estado crepuscular. Ocurre algo semejante a lo que describe C harcot en sus famosos casos: en el momento de trance, le daba una orden al paciente y éste la cumplía sin saber por qué. Luego despertaba y no recordaba nada.

Memoria

En los primeros años de la vida es predominantemente automática y, a medida que avanza la madurez del pensamiento, se suprime el auto­ matismo, esto es, aparecen nuevos vínculos lógicos con los recuerdos. Se distinguen cuatro procesos u operaciones: * 88

A m a l ia B a u m g a r t

v^ rija cion: consiste en la incorporacion. ^Conservacionice lo incorporado. (^ ^ o ca cjó r^ el modo en que se recupera lo que ha sido incorporado, la forma de actualizar el recuerdo. -Localización del recuerdo: es la posibilidad de articularlo con algún momento de la historia personal. Dentro de los trastornos de la memoria que pueden aparecer, están los cuantitativos-\^-k>s--eaghmt>wes-.^ ^,,,, \j--os trastornos cuantítati^s: se refiererTasla cantidad, entre los más importantes se encuentra lo que se llamgf. Hipermnesiaj Todos sabemos que, en general, una buena memoria distingue a una persona como un ser con ciertas cualidades, pero la hipérmnesia no se refiere al halago de tener una buena memoria sino que,/dentro de un modo patológico, hace alusión a una abundancia asociativa y a una aceleración del ritmo psí­ quico, lo cual quiere decir que lds recuerdos se aparecen sin parar. Esto es característico de cuadros maníacos y de excitación. Como contrapar­ tida de la hipermnesia, tenemos lá hipomnesia: la disminución de la ca­ pacidad mnémica^qtíé puede corresponder tanto a la fijación en los re­ cuerdos como a'la evocación de éstos. En ciertos pacientes hay un déficit en la fijación/en algunos un déficit en la evocación y, en otros casos, hay un déficit en ambas, es decir, en la fijación y en la evocación. También existe la^amnesia, que es la ausencia de la memoria. Hay una váriedad de cuadros que pueden presentar hipomnesia: cua­ dros melancólicos, de demencias seniles, débiles mentales o cuadros de inhibición (neuróticos graves, como ser un paciente que, por determina­ dos modos en que obradla represión, no tiene a su disposición la posibili­ dad de comercio asociatiVo^ con sus recuerdos, no se acuerda de nada. ------- — — -™ — Así llega a la amnesia). Se conoce con el nombre déj amnesia retrógradala aquella que afecta a los recuerdos anteriores a la eclosión de la enfermedad, es decir que afecta a la evocación. Es regresiva. En este caso, el paciente no recuerda nada respecto de su vida anterior antes de enfermarse. Hay una amnesia que corresponde a la fijación: la persona no incor­ pora recuerdos. Cuando hay una perturbación en la fijación... cuando queda afectado el recuerdo allí donde debiera existir, hablamos de amnesia anterógrada. La amnesia anterógrada implica una afectación a la fijación del recuerdo, allí donde debe haber un recuerdo no está. Hay una ley ao

fte rfto

i

.

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

que se conoce con el nombre de “La Ley de R ibot”, que muestra que sobretodo en pacientes orgánicos, los últimos recuerdos fijados son los primeros en desaparecer. Es frecuente encontrarse con pacientes seniles que quizás tienen recuerdos de su infancia o de su adolescencia y no saben con quién están hablando en ese momento, a pesar de que esa persona sea un familiar c e rc a no. jjLos trastornos cualitativos^ nos remiten al falseamiento de los recuer­ dos. Muchas veces,’ allí donde hay ausencia 3cT recuerdo, el paciente lo cubre con ilusiones o fabulaciones. U na primera perturbación cualitativa que puede ^ser interesante o frecuente es el fenómeno del falso recuerdo (nos pasa a todos): se llama déja vu, “lo ya visto”. En múltiples ocasiones se tiene la sensación, ante un objeto nuevo o desconocido, de que el mismo ya ha sido visto. También hay perturbaciones que hacen a la psi­ copatología de la vida cotidiana. Otra perturbación cualitativa es la llamada reminiscencia o criptorrmesia. Consiste en que algo del pasado aparece en la conciencia de la memoria como si fuera nuevo. Muchas veces, el falseamiento del recuerdo se hace a expensas de lo vivido, esto es, el recuerdo queda ocupado por imagi­ naciones, o bien por vivencias alucinatorias del paciente que reempla­ zan lo vivido. El episodio alucinatorio muchas veces queda recordado como una experiencia real, realmente vivida en el mundo exterior. Otras deformaciones del recuerdo, como puede ser la simple ilusión, no tienen significancia patológica. La simple ilusión solamente puede tomar significado patológico cuando se trata de delirios: es interesante ver de qué manera la ilusión participa en la producción delirante. Finalmente la paramnesia reduplicativa, que consiste en la confusión, la mezcla de pasado y presente, también de real-imaginario. Esto es fre­ cuente en cuadros delirantes, orgánicos y demenciales. La diferencia entre paramnesia reduplicativa y criptomnesia es que la primera es una rem iniscencia del pasado que aparece como nueva pero que no está mezclada, sino que aparece con la frescura y la vividez de lo actual. Cuando el clínico intenta penetrar en la estructura actual del pa­ ciente, en el funcionamiento de la actividad psíquica basal actual, busca aprehender aquello que está perturbado en el dinamismo de las opera­ ciones intelectuales; pretende evaluar cuál es el estado del juicio que

90

A

malla

B aum gart

está integrado al sistema de la personalidad. Para ello, considera opera­ ciones intelectuales fundamentales, tales como: -A tención -Pensamiento -Capacidad de abstracción -Esquemas ideo-verbales -Lenguaje -Imaginación -Percepción -Motricidad -Afectividad -Inteligencia Caracterizaremos cada una de estas funciones. Lo llamada actividad sintética de base está compuesta fundamental­ mente por: atención, pensamiento v lenguajq. es decir, por esa tríada que tiene mucha importancia psicológica.

Atención

Podemos definir la atención como la actividad compleja de la con­ ciencia aplicada a la captación de distintos objetos. La atención se divi­ de en: 1. A tención espontánea. 2. A tención voluntaria. La atención espontánea es aquella que se conduce sin esfuerzo, ya sea por una natural inclinación, por simpatía, por afinidad. Mientras que la atención voluntaria se da cuando, por propia decisión, independiente­ mente del sabor agradable o desagradable de la situación, se dirige la atención hacia un objeto o actividad. Muchas veces los dos tipos de atención están perturbados, tanto la voluntaria como la espontánea. Otras veces se encuentra el predominio de una sobre otra, es decir, de la espontánea sobre la voluntaria o viceversa. A este fenómeno se lo conoce como disprosexia.

91

1

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

Entre los trastornos cuantitativos de la atención, hay tres funda­ m entales: 1. Aprosexia: consiste en la ausencia total de atención. Esto ocurre cuando están suspendidas las funciones psíquicas, por ejemplo, en esta­ dos comatosos o en el sueño. Es frecuente én cuadros deficitarios como las demencias, la confusión mental o el estupor. 2. Hipoprosexia: es la disminución de la atención en todos sus aspec­ tos. Puede presentarse tanto en neuróticos inhibidos, en pacientes me­ lancólicos o bien en pacientes esquizofrénicos francamente perturbados. 3. Hiperprosexia: a diferencia de la “hipo”, que es una disminución, la “híper” consiste en un exceso de atención que obra desequilibrios temporarios. Es frecuente en la manía y en los cuadros de excitación.

n Pensamiento i ¿í;

\ h.Q

El material del pensamiento son las ideas. La función del pensar es con­ siderada como aquella actividad que establece una superioridad del ser humano sobre los demás seres vivos, como así también respecto a otro ser humano. El pensar es un vasto fenómeno psíquico que puede consistir en una vivencia, más o menos vaga e imprecisa que abarca desde el conoci­ miento hasta la formulación de un concepto claro y preciso. Los trastornos de la construcción del pensamiento consisten en la incapacidad de construir esquemas ideo-verbales, y esto es inseparable del rol del len­ guaje. Podemos diferenciar: “pensamiento lógico” - e n tanto que los modos de pensar se hacen comprensibles para cualquier persona pues obedecen a los principios que rigen el razonamiento humano en gene­ ral— de “pensamiento mágico”, que es pre-lógico: se basa en juicios por analogía y en un rudimentario plano de abstracciones: se atiene a la experiencia sensorial e inmediata. En el priíner contacto con el enfermo, como ya se explicó, se pueden detectar rápidamente ciertas anomalías en la conversación, es decir, si el paciente presenta monólogos, mutismo o diálogos alucinatorios. Pero hay otras perturbaciones del lenguaje que son muy importantes, tales como:

92

A m a l ia B a u m g a r t

Disartria: trastornos en la articulación. Trastornos en el curso verbal. Tras­ tornos sintácticos. Manifestación del paciente de un modo telegráfico, esto es, con pequeños monosílabos, sin abundar en detalles acerca de lo que le pasa. (Es interesante constatar también, si aparecen frases incompletas o interrumpi­ das.) Trastornos semánticos: presencia de “neologismos”. Inversión o fusión de los fonem as. Verborrea: personas que se sienten aceleradas y expresan sus ideas a gran velocidad. Bradilalia: una disminución en la velocidad asociativa. Ecolalia: repetición, como si fuera un eco, de la última palabra del interlocu­ tor. Estereotipias verbales: repetición automática de palabras o gestos._Disfasúx pérdida de distintos modos de asociación verbal. Esta perturbación forma parte del grupo de las afasias. Pequeñas perturbaciones tales como: afonías, guturofonías, tartamudeos, balbuceos, etcétera. ' El pensamiento estrictamente coherente y constructivo es, ante todo, intencional. Hay un complejo orientador del pensamiento que se cono­ ce con el nombre de idea-directriz. Es importante constatar si este com­ plejo orientador se halla o no perturbado. Estas anomalías se refieren a lo que se conoce como trastornos d el curso del pensamiento. Hay otro trastorno del curso del pensamiento: la interceptación, barraje o clausura. Este fenómeno es “patognomónico” de un grupo de cuadros agrupados bajo el nombre de “síndrome esquizofrénico”. Consiste en que, en un momento dado y sin causa aparente que lo justifique, el enfermo que está hablando o desempeñando alguna actividad, suspende brusca­ mente la acción. A veces puede continuarla y a veces no: puede produ­ cirse una suspensión brusca, prolongada o breve, y luego un retorno a cualquier idea o actividad. Una interceptación siempre marca una dis­ continuidad. Cuando ésta es breve, el paciente puede retomar su enun­ ciación desde cualquier otro lado, sin establecer una relación de conti­ nuidad con lo que venía diciendo. Muchas veces el fenómeno de interceptación está asociado a la presencia de alucinaciones que corresponden a los trastornos de la senso-percepción. Esta característica del pensamiento puede acompañarse también de rigidez: una falta total de elasticidad en el curso de las ideas, una incapa­ cidad de adaptación a cambios. Otro tipo de perturbación es la viscosidad o adherencia, característica de los pacientes epilépticos: se le agrega a la lentitud una especie de perseverancia fatigosa, sobre todo para el que escucha, donde se nivelan lo fundamental y lo accesorio. La rigidez genera un pensamiento chato

93

1

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

donde no hay jerarquías, es como si todo tomara el mismo valor: una reiteración pegajosa. Esta adherencia, junto con la perseverancia se ve por la repetición de frases que a veces no tienen relación con lo que se está diciendo, el paciente se queda pegado a una frase y la repite, o a imágenes que refuerzan su estado actual. Por ejemplo, si se le pregunta cómo se llama, el paciente responde: ¿yo? A veces repite en eco la última frase que se le ha dicho. Hay un fenóm eno, emparentado con esto, que se conoce con el nombre de estereotipia: se presentan actos automatizados e inmóviles a lo largo de todo el discurso del paciente. Por ejemplo, la reiteración de la frase: “Qué barbaridad, Dios mío”, “Qué barbaridad, Dios mío”, “Qué barbaridad, Dios mío”. Cuando el pensamiento pierde su idea directriz, cuando pierde la dirección, encontramos fenómenos de pensamiento en los que el curso está fragmentado y cuya manifestación es anárquica. A este fenómeno se lo conoce con el nombre de disgregación del pensamiento que es típico de las psicosis esquizofrénicas.3 El curso también contiene cualidades de ritmo, aceleración o disminu­ ción y cohesión o no del conjunto de las ideas (cada una de ellas, si está subordinada o no a una idea directriz). Entre los trastornos del ritmo del pensamiento encontramos la acelera­ ción. El pensamiento se acompaña, en estos casos, de una imperiosa ne­ cesidad de expresión (el enfermo habla incesantemente). Dicha acelera­ ción en el ritmo del pensamiento puede conducir a lo que se conoce con el nombre de ju g a de ideas: ella muestra que, cuando las ideas directrices se encuentran ausentes o Qebilitadas, aparece una especie de constela­ ción cambiante y saltona del pensamiento, se pasa de una idea a otra. Esto es frecuente en pacientes excitados maníacos. Es importante diferenciar la fuga de ideas de otro fenómeno que se conoce con el nombre de mentismo. U na de las diferencias es que el estado de excitación presenta esa constelación cam biante y salto­ na de' ideas pero con un humor placentero. En el caso -de pacientes

3. Cuando terminemos la semiología trabajaremos la nosografía: caracterizaremos cada cuadro y veremos cómo se manifiestan en cada uno de ellos las perturbaciones que estamos estudiando, ya que puede resultarle difícil al lector reconocer cada perturbación sin articularla con el material clínico.

94

A m a l ia B a u m u a k t

excitados maníacos, se da esta actividad automática con cierta sen­ sación de exaltación. Mientras tanto, en el mentismo la persona pa­ dece de esa aceleración pero revela cierta perplejidad y abatim iento, si bien tam bién hay predominio~3el füncionamierfCo~aPTgmaTico so-" bre el voluntario, el paciente lo que transmite es displacer ante este predominio. Este tipo de fenómenos se presenta en estados psíquicos de fatiga, por ejemplo; de agotamiento intelectual y también en esta­ dos tóxicos y febriles. En ambos casos hay un predominio automático del pensam iento. Por un lado tenemos aceleración en el ritmo y, por otro, encontramos el fenómeno de lentitud en el ritmo. Esto puede producirse porque el paciente está inhibido o porque está en estado de estupor. Se dice frecuentemente que la inhibición del pensamiento que presenta un paciente melancólico es la contrapartida de la aceleración que presenta un paciente maníaco. En el melancólico, el curso es lento y entorpecido y manifiesta también una inca­ pacidad para hacer una dirección voluntaria del curso de su pensamiento. Esto puede llevar a la parálisis y a la suspensión del pensamiento. Lo^tazstomos del contenido del pensamiento.^, n todo pensamiento coexis­ ten contenidos talsos o verdaderos, reflexivos o intuitivos, sentimentales, y esto de por sí no tiene ninguna significación patológica. Es importante mar­ car que lo anormal no tiene que ver con la falsedad de las ideas, ya que la misma se puede deber a la falta de información, o a la falta de educación, por ejemplo, pero no necesariamente implican patología mental. Es interesante evaluar el modo en que la falsedad de las ideas influye y participa en el psiquismo total. Toda idea involucra úna compleja elaboración mental, un “capital ideativo” que está representado por el conjunto de ideas y conceptos que fue adquiridos a lo largo de la existencia de una persona determinada. La calidad de las ideas también depende de la estructura de la persona en cues­ tión y del grado de evolución de su formación conceptual. Podemos diferen- . ciar ideas concretas, (aquellas que se originan a partir del sensorio y que son¿_ características en los niños, o en adultos con escasa simbolización que pre­ sentan una “concretización del pensamiento”).4 de las ideas símbolo (és­ tas ya implican un grado de generalización, esto es, forman una imagen

4- Algunos autores las consideran también características de los primitivos.

95

L e c c io n e s

* T

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

genérica) e ideas abstractas (trascienden el plano concreto y se elaboran acorde a un razonamiento hipotético-deductivo). Entre las ideas patológicas lencontramos una variedad de manifestaciones. Las mas importantes son las siguientes: *ldeas obsesivas (son aque­ llas que se le imponen al enfermo, pero que el enfermo las reconoce como patológicas. Es decir, el paciente, puede tener la idea de matar a su hijo pero esto es vivenciado como algo extraño, raro). *Obsesiones fóbicas (el paciente manifiesta un miedo incoercible que cohibe su desempeño: miedo a la enfermedad, miedo a la muerte, miedo al contagio). *ldeas fijas e ideas sobrevaloradas (las “fijas” son ideas parásitas que nacen a partir de un shock emocional). Las “ideas sobrevaloradas” parten de creencias, concepciones filosóficas, políticas o religiosas. Son sentimientos propios de cualquier persona. Estas ideas se evalúan acorde al medio en que se producen. U na idea religiosa sobrevalorada en un medio religioso pasa desapercibida (pero no pasa desapercibida en un medio libertino, por ejemplo). *Ideas delirantes (Aquí es muy importante destacar que para que una idea sea considerada delirante debe evaluarse con relación no solamente al contenido de la idea sino también a las condiciones y situadones de la persona que sustenta dicha idea. Esto tiene también una relativi­ dad social. Por ejemplo, Galileo basándose en las ideas de Copémico fue considerado un hereje en su tiempo, sin embargo su teoría era muy revolu­ cionaria para la época). La condición fundamental para que una idea sea c o n s iderada deli­ rante es detectar una falla judicativa, es aecírTen el juicio. Es importante diferenciar una “falla judicativa” 3 e un “error”. U n error puede estar determinado por falta de formación, o de información, por un momento de aprendizaje y entonces no es necesariamente un error patológico por­ que esas fallas pueden ser corregidas. Lo que caracteriza a la idea delirante o patológica es que n o puede ser rectificada. Vamos a dar una peque*na definición de idea delirante: es una idea generalmente falsa que choca con la realidad pero que está dotada de una fuerza y de una convicción irreducti­ bles. Es lo que se conoce con el nombre de “certera delirante”. Diferenciare­ mos la certidumbre normal de la certeza delirante. Todos tenemos cier­ tas certidumbres que hacen a nuestra identidad, localización, modos de pen­ sar. Hay ciertas certidumbres respecto a los modos de aprehender el mundo, distintas de aquellas convicciones irreductibles a la crítica y que implican un falseamiento de la realidad que no puede ser rectificado.

96

A m a l ia B a u m G/

Solamente en este caso estamos frente á lo que se llama idea delirante. Por ejemplo, la idea delirante d^Schreber: ser la mujer de Dios y generar una nueva progenie en el mundo. A llí no hay posibilidad de rectificación, toda convicción invade la totalidad de la vida psíquica de la persona y significa una transformación de la relación del yo con el mundo. La idea delirante que no acepta rectificación no implica desconocer que siempre la noción de locura es relativa a un orden socio-cultural en un momento histórico determina­ do. Muchas veces, a los revolucionarios se los ha catalogado de deliran­ tes. La diferencia es que estas personas han armado escuelas, tienen se­ guidores, han producido un hito en la transformación tanto de ideas religiosas como políticas o científicas. Por eso, es muy importante ver cuál es la persona, la condición, el producto porque a veces también puede pasar lo contrario, lo que se conoce con el nombre de “ideas delirantes verosímiles”. Por ejemplo, alguien puede decir: “me quieren echar del trabajo”. Este enunciado, que parece una com unicación normal y verosímil, a lo mejor es una idea delirante. Depende de las patologías y es importante no eludir para su recono­ cimiento, la experiencia clínica. Si un profesional se maneja sólo en el orden de las abstracciones y descripciones, le faltará una dimensión experiencial que es ineludible en un diagnóstico clínico. Nadie que no esté familiarizado con la clínica puede hacer un diagnóstico acertado e inclu­ so siempre todo diagnóstico es presuntivo. Entonces, se estudian cosas que en el plano de la enunciación abstracta parecen ser muy fáciles de confundir, pero si se las acompaña de la frecuencia en el estudio y obser­ vación de casos, es posible hacer hipótesis diagnósticas más fiables. Hay una variedad de manifestaciones clínicas que es interesante reconocer y que son inseparables de la caracterización. El trabajo en la clínica es arduo y artesanal. Cada uno irá construyen­ do sus esquemas para elaborar diagnósticos, por un lado estudiando, que es un modo de apropiarse de una terminología, de una caracterización descriptiva, pero, por otro lado, teniendo que hacer experiencia en el reconocimiento de lo que son los fenómenos de la enfermedad mental. El estudio, la experiencia, la supervisión de los casos clínicos y el análisis personal son instancias insustituibles en la formación ciinica. Son temas que implican distintas instancias de transmisión y que, en la trayectoria de cada uno, en determinado momento que se irán enriqueciendo entre sí.

97

1 L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

Imaginación

La actividad imaginativa consiste en pensar con imágenes. Existe tan­ to una actividad imaginativa “reproductora” (la reproducción de imáge­ nes) como “creadora” (la invención de nuevas imágenes). Interesa al clínico si la imaginación desempeña en el paciente un papel falseador o perturbador de la realidad. ¿Cómo juega la imaginación en la patología? Se debe tener en cuen­ ta que la imaginación es una actividad creativa y genérica de la vida humana. Se acostumbra considerar en la producción delirante distintos mecanismos que hacen referencia a lo que la persona invoca como cau­ sa de su conocimiento. Algunos delirios se construyen partiendo de ima­ ginaciones como, por ejemplo, ciertos cuadros de parafrenias.5 Los trastornos cu antitativos de la im aginación son: las causas excitantes (que acrecientan la imaginación, la exaltan, al mismo tiempo que merma la crítica), la inhibición (que afecta a la producción de las imágenes) y la monotonía, opacidad o pobreza imaginativa. Los trastornos cualitativos incluyen: la prevalencia imaginaria, la falsificación del acto mnésico y la hipertrofia imaginativa.

Percepción & Ú JA Á K ; La percepción es el acto primero de repetición de un material de conoci­ miento mediante el cual la conciencia capta una realidad cuyo objeto reconoce como fuera y distinto de ella. Sin entrar en lo patológico, hay distintos productos normales que consisten en pequeñas alteraciones de la percepción:

5. En algunos manuales de Psiquiatría se suele encontrar el modo en que se diferencian los delirios de acuerdo a los mecanismos que se usan para su construcción: alucinatorio, imaginati­ vo, interpretativo, etcétera.

98

r

A

m a l ia

B aum gart

-Imagen onírica: se produce con suspensión de la conciencia en el esta­ do del dormir. -Alucinación hipnagógica: este fenómeno ocurre antes de dormirse o en el momento de despertar: a veces se puede tener la sensación de haber escuchado que alguien llegó, una voz, haber visto una figura, algún brillo, e inmediatamente cuando se recupera la vigilia la persona se da cuenta de que fue una sensación. Estos son fenómenos normales que nos ocurren a todos y que tienen que ver con el tránsito entre el sueño y la vigilia. -Pareidolias: son alteraciones perceptivas que todos podemos realizar, por ejemplo, cuando fijamos la vista sobre una mancha de la pared en la que se pueden reconocer formas varias o cuando se mira la luna a la noche o las nubes. Son fenómenos de alteración perceptiva con conciencia. Por lo tanto, la persona reconoce el carácter ilusorio de esta percepción. -Postimagen sensorial: si se mira fijam ente un objeto y luego se lo retira dél alcance de la vista, se tiene la sensación de que el objeto está ahí todavía. Es una pregnancia en la persistencia de la imagen consecu­ tiva a una percepción real. -Imágenes eidéticas: esta alteración de la percepción también es una modalidad propia del pensamiento de los niños, donde pensamiento y deseo se confunden. Consiste en que luego de haber fijado largamente la mirada en un objeto, uno cierra los ojos y, sin embargo, parece que se lo está viendo. No tiene la claridad sensorial de una alucinación. Los “aumentos cuantitativos” de la percepción generalmente son patológicos: por ejemplo, la presencia de ruidos, de rayos luminosos, de olores, que implican la existencia de una gran irritabilidad sensorial. Los diferenciamos de los “trastornos cualitativos” de la senso-percepción. Entre los más importantes encontram os: Ilusiones (consisten en. una percepción deformada de un objeto real pero no es patológica) y aluci­ naciones. Estas últimas son las perturbaciones de la percepción que en­ tran netamente en el terreno patológico. Se las define com o una percep­ ción sin objeto real. U na persona está alucinada si tiene la íntima convicción de una sensación actualmente percibida cuando ningún objeto exterior excita esa sensación. La persona lo acepta porque tiene una enorme claridad sensorial, a pesar de que pueda vivirla como extraña. La alucinación se diferencia de las pseudo-cducinaciones o alucinaciones psíquicas, que resultan de la proyección de imágenes o de representaciones vivas que están en

99

1 La:UOMES INTRODUCTORIAS LIE PSICOPATOLOGÍA

el acerbo del paciente y que corresponden a un estado subjetivo. Las alucinaciones presentan claridad sensorial, las pseudo-alucinaciones co­ rresponden a procesos intrapsíquicos: el paciente puede referir voces que aparecen dentro de su cabeza porque otros se las transmiten. Las diversas variedades de la alucinación constituyen una amplia gama de los trastornos psicosensoriales y corresponden a los distintos sentidos. Podemos encontrar alucinaciones: Visuales (pueden ser fugaces y parciales como unas llamaradas o bien referir una figura o una escena completa). Auditivas: aquí se encuentran los silbidos, zumbidos, ciertos rozamientos verbales, hasta llegar a las alucinaciones acústico-verbales en las que el enfermo oye voces que le hablan. De la sensibilidad general: esta alucinación implica la sensación de tener el cuerpo poseído por otro. A veces son parciales y segmentarias, pueden aparecer sensaciones de manoseo o de violación que se refieren a una parte del cuerpo. Cenestésicas: consisten en la falsa percepción de un movimiento, esto puede afectar cualquier parte del cuerpo y/o el aparato fonador: la lengua, los labios, las cuerdas vocales. El paciente puede referir que se ve obligado a hablar, que alguien le mueve las cuerdas vocales y le hace decir algo determinado. Olfativas y Gustativas: son malos olores o determinadas sen­ saciones de gusto que no corresponden a ninguna estim ulación real. Extracampiles: son curiosas porque son alucinaciones en las que el pa­ ciente prescinde de las fuentes sensoriales: puede decir que ve algo de­ trás de la pared, por ejemplo. Está por fuera de su campo sensorial, el sujeto cree ver aquello que escapa a su campo sensorial. Toda esta variedad de fenómenos alucinatorios fue reunida por de Clérambault (1 910-1920) en un síndrome que ya mencionamos y que se conoce con el nombre de “Síndrome del Automatismo M ental”. De Clérambault subraya en este agrupamiento el predominio del parasitis­ mo m ecán ico ideo-verbal, sensorial y motriz. Para él, las psicosis alucinatorias crónicas tienen, al inicio, un carácter neutro, atenuado y abstracto. Se puede ubicar un núcleo: los fenómenos de automatismo separados de toda actividad psíquica; y una superestructura: los delirios que son de aparición tardía. Este núcleo es neutro y anideico. Estos fenó­ menos comprometen las esferas mental, motora y sensorial. De Clérambault rechaza toda ideogénesis. Se trata de la producción espontánea, involuntaria y mecánica de impresiones, ideas y recuerdos que se imponen a la conciencia del enfermo.

100

A

m a l ia

B aum uart

Psicomotricidad

Hay determinadas patologías que implican perturbación y/o desin­ tegración de las funciones psicomotoras. Entre éstas se encuentran: A pr axia: es una incapacidad total para cualquier iniciativa motriz. Ecopraxia: consiste en imitar movimientos de otros. |Accesos catatónicos^ afi­ nes a los cuadros esquizofrénicos, en los que se presenta una inercia y una pérdida total de la iniciativa motriz. Flexibilidad cérea: frecuente en pacientes esquizofrénicos cuya musculatura aparece dispuesta como si estuviera mol­ deada con cera, al estilo de una escultura. Manierismo: amaneramiento en los gestos y expresiones. Aumento exagerado de la expresión de gestos y mímica. Extravagancias: posturas extravagantes. U n paciente puede quedar­ se horas en alguna posición. Esto puede verse en algunas películas acerca de la vida de los enfermos. Negativismo: la negativa total a realizar cualquier acción que sea solicitada. Obediencia automática: el paciente realiza inmedia­ tamente lo que se le sugiere. Es típico de cuadros graves.

Afectividad^

Tiene que ver con los trastornos en los sentimientos, lo que compone “el sentir” de un individuo. Puede haber trastornos de orden emocional en los sentimientos o en las pasiones.^La emoción £s la fenomenología afectiva más primitiva como respuesta psíquica y corporal: palpitaciones, sudoraciones, trastornos cardiovasculares de la aceleración del ritmo cardía­ co, trastornos gastrointestinales, musculares. La emoción puede generar determinados gestos o actos. | Trastornos del sentimiento^ son los modos de expresar nuestro tono afectivo. Podemos encontrar entre ellos: timidez, miedo, venganza, cólera, tristeza, excitación, etcétera. \Trastomos de las pasiones: son estados emocionales permanentes referidos tanto al odio como al amor. Encontram os pacientes en los cuales la afectividad puede estar hipertrofiada: hiperafectividad: exaltada o exagerada, como en el caso de

101

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

los maníacos o ansiosos, o también casos en que está disminuida, debili­ tada: hablamos entonces de hipoafectividad.

Inteligencia

Es la capacidad de abstraer, de obrar consiguiendo lo que uno se propone, de combinar de un modo acorde y exacto los estímulos nue­ vos. Esta evaluación es significativa tanto en el campo pedagógico como en el psicopatológico y ha sido encarada desde el advenimien­ to de los test con la evaluación del cociente intelectual. (C . I.). Los tests colaboran mucho con los diagnósticos: prestan sus conclusiones a la elaboración de los diagnósticos diferenciales, ya que perm iten d iferen ciar cuadros de debilidad m ental, por ejem plo, cuadros de deterioro por dem encia, o paciente que presentan una dem encia se­ n il y empiezan a tener una decaimiento de su capacidad mental, como así tam bién perm iten distinguir un deterioro de los cuadros de las psicosis crónicas. Esto tiene un enorme valor para la clínica, digno de mencionar: me he encontrado en servicios supervisando Careas con el disparate de que alguien quiere analizar a un paciente psicótico dete­ riorado, habiendo m ejores indicaciones para hacer: terapia ocupacional, por ejem plo. Estas evaluaciones son muy importantes porque situar al paciente con un deterioro importante en un tipo de relación terapéutica que no es compatible con su estado m ental lleva a circui­ tos de frustración y fracasos muy importantes, ya que el paciente siente que está instalado en un dispositivo que se supone que lo está asis­ tiendo, pero no produce ningún avance, ninguna modificación. Y no lo produce porque el dispositivo no es acorde con las necesidades de esa persona. De esta manera, es muy importante que sea evaluada la capacidad in telectu al no como algo fundam ental en el diagnóstico sino como un elem ento más. En los casos de tratam ientos de niños con fracasos escolares ocurre que se los instala en un análisis sin evaluar la dim ensión pedagógica. S i el niño tien e un rendim iento notablem ente inferior a la exigencia que se le requiere para aprobar el grado en el que está, es importante aclarar los motivos y evaluar

102

A

m a l ia

B aum gart

cuál es el tratam iento más adecuado en función de su singularidad. De lo contrario, se crean circuitos que producen mucho daño, tanto al paciente como a la fam ilia y a la posible relación terapéutica. En una indicación terapéutica siempre se hace una apuesta, pero es im­ portante que en esa apuesta haya ciertas posibilidades de aprovecha­ miento para no involucrar a los paciente en situaciones que sólo pro­ ducen frustración e impedimento.

103

C a pítu lo V N o s o g r a f ía p s iq u iá t r ic a

mm Caracterizar la variedad de los trastornos que pueden encontrarse en el campo de la psicopatología interesa a modo de cuadro orientador. Traba­ jaremos con más detalles: Paranoia, Parafrenia, Esquizofrenia y Psicosis Maníaco-depresiva, describiendo cada cuadro y sus variedades clínicas. La variedad de cuadros que corresponden a la patología mental pue­ den ordenarse de diversos modos. Para los temas de psiquiatría seguiremos el Tratado... dé’’H en rilry ) El autor realiza una agrupación según un criterio muy sencillo: 13^diferencia entre cuadros agudos y crónicos. Dicha diferencia nos permite poner en relación la semiología de la actividad psíquica basal actual” con los modos “permanentes de organización de la perso­ nalidad”. Así, podemos esclarecer si un cuadro que presenta un paciente en un momento determinado corresponde a una crisis o episodio agudo, y por lo tanto tiene una tendencia a la curación muchas veces espontá­ nea o si se trata de una forma patológica de la existencia. Los cuadros agudos se caracterizan por su carácter súbito y transito­ rio, lo que no implica que alguno de ellos no pueda evolucionar hacia formas crónicas. Entre los cuadros agudos encontram os: *reacciones neuróticas agudas o psiconeurosis emocionales: son cuadros neuróticos secundarios a shocks em ocionales, como por ejemplo, las neurosis de pánico de combate o las neurosis que aparecen a posteriori de situaciones ■ catastróficas, tanto de orden familiar como de orden colectivo. Presentan

105

L e c c io n e s

in t r o i x j c t o r i a s d e

P s ic o p a t o l o g ía

crisis de ansiedad, crisis confuso-ansiosas, hiperexpresividad em ocio­ nal. El pronóstico generalmente es favorable. Es importante diferen­ ciarlo de la persistencia de conflictos neuróticos, es decir, una “neuro­ sis” como cuadro crónico o permanente: trastornos neuróticos debidos a conflictos intrapsíquicos que persisten a lo largo del tiempo, verda­ deras estructuraciones neuróticas con sus distintas variedades: histeria, neurosis obsesiva y fobias. También lo diferenciaremos de las R eaccio ­ nes perversas agudas: conductas perversas transitorias que no corres­ ponden a un cuadro de perversión. Puede darse un episodio en un cua­ dro neurótico o en momentos de evolución de un cuadro psicótico y se debe diferenciar estas reacciones de *las perversiones como modos de organización permanente, como forma de existencia. Enfermedades mentales agudas: crisis, accesos o episodios más o menos largos con tendencia natural a la remisión y, también, con posibilidad de evolucionar hacia un estado crónico. • reacciones neuróticas agudas o psiconeurosis emocionales • crisis de manía 'ff . • crisis de melancolía y estados depresivos Y • psicosis periódicas maníaco-depresivas^* • psicosis delirantes agudas y ' • psicosis confesionales o confusiones mentales o psicosis confuso-oníricas (Síndrome de Korsakoff, delirio agudo) • trastornos mentales de la epilepsia. Enfermedades mentales crónicas: formas de organización permanente de la perso­ nalidad morbosa, trastornos mentales durables,’ estables y a veces progresivos, modi­ ficando más o menos el sistema de la personalidad. • desequilibrio psíquico*^ • perversiones sexuales (homosexualidad, sadismo-masoquismo,, fetichismo, otras) • toxicomanías • alcoholmanía . • neurosis • delirios crónicos o psicosis delirantes crónicas ANOlA • esquizofrenia o demencia precoz K* • demencias • retraso mental u oligofrenia.

106

A m a l ia B a u m g a r t

En las *crisis de manía se observa una hiperexcitabilidad de las funciones psíquicas con exaltación de humor y accesos de excitación motriz, fuga de ideas y taquipsiquia. Liberación desordenada y exce­ siva de la energía. La persona gesticula, estalla en carcajadas, canta, etcétera. El estado orgánico está trastornado. Presenta adelgazamien­ to, trastornos del sueño, del hambre y de la sed. La m elancolía es el descenso del humor. Se opone casi punto por punto a la manía, aunque también el estado orgánico puede estar trastornado.____________________ En las *crisis de melancolía'se observa un estado de depresión intensa vivenciado con un sentimiento de dolor moral, enlentecimiento de las funciones psíquicas y de las funciones psicomotoras. Hacemos una caracterización genérica y luego estudiaremos separad?mpnrp ----------El término “psicosis maníaco-depresiva” fue acuñado por Kraepelin poniendo de manifiesto la alternancia entre crisis de manía y crisis de melancolía en un mismo cuadro. Las crisis de manía, las crisis de melan­ colía y la alternancia maníaco-depresiva pueden ev o lu cio n ar b a ria fnrmas crónicas.l También encontramos *la psicosis delirante aguda: cono­ cida con el nombre de “bouffée delirante”. Los alemanes la llaman “para­ noia aguda”: corresponde a violentos estados afectivos o de agotamien­ to llamados surmenage, que desencadenan un delirio agudo. Se presenta en estados extremos de fatigabilidad o en estados tóxicos y/o infecciosos y se caracteriza por la eclosión súbita de un delirio polimorfo con ideas delirantes que permanecen aisladas entre sí y cuyo contenido distinto puede c o e x is tir sim u ltán eam en te: de grandeza, p ersecu torio, hipocondríaco, etcétera. Son episodios benignos que remiten en breve tiempo. En ocasiones, pueden -prolongarse indefinidamente, pasando al estado de cronicidad de *los delirios polimorfos crónicos.____________ __ O tro tipo de cuadro agudo está conform ado por *las^psicosis ; confesionales, llamadas también “psicosis confuso-oníricas” correspon­ den a un cuadro de delirio agudo secundario a ciertas encefalitis, en las pirexias o intoxicaciones. El más conocido es el “síndrome de KorsakofF’ que corresponde al alcoholismo crónico. Es un delirio onírico, dominan las alu­ cinaciones visuales, sobre todo las zoopsias, oue desfilan cinematográfica­ mente. El.enfermo presenta perplejidad y obnubilación. For otro lado, están •"los cuadros que tiene una etíopatogenia ceré- } bral: las epilepsias;? Se caracterizan por la presencia de signos motores o neurológicos, fundamentalmente el de la crisis convulsiva, grand mal o

107

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

ataque epiléptico, que corresponde a ritmos cerebrales paroxísticos ge­ neralizados. En aquellos cuadros donde se alternan ritmos rápidos y len­ tos, se identifica el complejo patognomónico del petit mal. La electroencefalografía es un elemento auxiliar para el diagnóstico y permite la dife­ renciación entre las epilepsias y los ataques histéricos, ya que constata la labilidad bioeléctrica cortical. Respecto de las enfermedades mentales crónicas se debe diferenciar si la presencia de trastornos mentales es debida o no a *procesos orgáni­ cos. Estos pueden ser: los que acompañan a las enfermedades endocrinas (hipotiroidismo o hipertiroidismo,1 por ejemplo), a la infección sifilítica (la P. G. P.) o a las encefalitis, los trastornos mentales que aparecen a posteriori de traumatismos cráneo-cerebrales, los trastornos mentales de los tumores cerebrales, del puerperio (posparto), de la senilidad. Es muy importante precisar un diagnóstico diferencial cuando se recibe a un paciente en consulta. Existe una serie de fenómenos agrupados bajo el nombre de * “enfermedades psicosom áticas”. Por “psicosom ática” se entienden diversas cosas: una patología funcional, ciertos hábitos patológicos referidos al estilo de expresión de algunas personalidades (los cardíacos, los asmáticos, los hipertensos, aquellos que tienen trastornos respiratorios, los que tie­ nen trastornos en la epidermis tales como: eccemas, pruritos, psoriasis) y, por último, las neurosis de órgano. Algunos autores consideran que la persistencia de un conflicto que se asiente en un órgano —como, por ejemplo, el aparato digestivo- se trasforma en un cuadro persistente que afecta realmente al órgano. Son apreciaciones sin demasiada teorización. Cabe mencionar también los “trastornos borderline”. Son un proble­ ma diagnóstico, se los llama justamente “borderline”: “línea lím ite” o “fenómenos de borde” y precisan de un diagnóstico diferencial entre psi­ cosis y neurosis. El trastorno borderline es crónico desde esta terminología pero exige una diferenciación de orden metapsicológico del funcionam iento psí­ quico porque estas personas parecen estructuradas al estilo neurótico

1. C on frecuencia se observa que estos se confunden con cuadros depresivos y se originan en un mal funcionamiento de la tiroides. Su sintomatología muestra astenia, fatigabilidad y desinterés pero remite con una medicación adecuada.

108.

w~ A

vlalia

B aum gart

pero con dimensiones del funcionamiento psíquico más emparentado con la desestructuración y la inestabilidad que ofrecen los cuadros psicóticos. Los borderline plantean cuestiones muy interesantes para la clínica que han quedado en desuso en nuestro tiempo ya que hay una manía de simplificar la clínica en estructuras “puras”: Psicosis/Neurosis/l’erversión, soslayando problemas teórico-clínicos difíciles de precisar. B ajo la expresión\“delirios crónicos’j se agrupa una variedad de fenómenos. A sí como en la época de Pinel se identificaba a la “locu­ ra” o la enfermedad mental con el nombre de “m elancolía”, desde las primeras décadas del siglo pasado todo lo que hace a las perturbacio­ nes del razonamiento y de los juicios entra en el centro de la escena psiquiátrica: las llamadas “ideas delirantes”. Lo que queda de la me­ lancolía se transforma con el nombre de “locura circular”, “locura de doble forma” y a posteriori, co n Kraepelin, recibe el nombre de “psi­ cosis m aníaco-depresiva”. Durante casi todo el siglo pasado “roba cámara”, “la paranoia” (nombre con el que se empieza a agrupar toda una serie de trastornos del razonamiento y del ju icio). Para la deno­ m inación del grupo se usa este término, de origen griego y empleado primero en A lem ania por uno de los “psíquicos”, llamado Heinroth. Separa los trastornos que lesionan la afectividad: la m elancolía, la ma­ nía y a posteriori la psicosis m aníaco-depresiva de los trastornos que alteran el juicio y el razon am ien to. Hay diferentes aportes tanto de la escuela de lengua alemana como de la escuela francesa entre los que no hay correspondencia unívoca. A principios de nuestro siglo, la orientación se invierte a favor de la “dem encia precoz” de Kraepelin o “esquizofrenia” de Bleuler: formas psicóticas del desgarramiento de la identidad. Aportes de la escuela francesa: a pesar de que Pinel había defendido el uso de término “alienación” para referirse a la “locura” proliferan los de folie y delire. Los clásicos franceses, entre los cuales se encuentra Laségue, describían lo que se conocía con el nombre de “delirio de persecución”. Este concepto reunía los delirios según la problemática persecutoria. Este tipo de agrupamiento fue criticado por Valentín Magnan quien postula “el delirio alucinatorio crónico de evolución sistemática”. Luego Seglas los agrupa por el carácter de sistematicidad, propio del deliro. Ya más próximos a nuestra época, Sérieux y Capgras estudiaron los “delirios de interpretación”.

109

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

Entre otros autores que han investigado el campo de los delirios, encontramos a G. Ballet, quien trabajó “las psicosis alucinatorias cróni­ cas”, Dupré “los delirios de imaginación”, de Clérambault, “los delirios pasionales y la paranoia” y el último aporte a esta variedad de trabajos es el de Lacan cuando escribe su tesis de doctorado titulada “De la psicosis paranoica en su relación con la personalidad”, de 1932. Aportes de la escuela alemana: A partir de Heinroth, hay una ampli­ tud de modos de tratam iento de este vasto campo de los delirios: W. Griesinger articula con ciertas coherencia, distintas vertientes de los tras­ tornos mentales, (recuérdese que Griesinger aspiraba a caracterizar una “psicosis única”). Según su esquema, el cuadro comienza con trastornos afectivos, manía y melancolía y se continúa con trastornos ideativos (en este lugar situaría a la paranoia). Luego estos trastornos evolucionan hacia otros deficitarios, emparentados con la demencia precoz. Snell, en contra de Griesinger, sostiene la aparición primitiva de ideas delirantes acompañadas de alucinaciones. Dichas ideas coexisten con un sentimien­ to hipertrofiado de la personalidad (autofilia). Sander identificó cuadros con conductas extravagantes, desconfianza, ilusiones y alucinaciones al que denominó “paranoia originaria”. Westphal la amplió agregando una forma aguda. Krafft-Ebing diferenció una forma “primitiva” y una forma “secundaria”. Neisser pone de relieve “el síntoma de significación perso­ nal”: una forma defectuosa de interpretar las representaciones que tie­ nen que ver con la propia persona. Nos encontramos así con un amplio espectro nosográfico'que inclu­ ye todo tipo de ideas delirantes, de evolución variable; con alucinacio­ nes o sin ellas; ideas delirantes primarias o secundarias a estados afecti­ vos; con deterioro o sin deterioro, hasta que Kraepelin produce una re­ ducción del campo que se va dando en las sucesivas publicaciones de su “Tratado”, de su Manual de Psiquiatría, definiendo así a la paranoia como una enfermedad de desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causa internas • f según una evolu ^ n continua de un sistema delirante duradero, imposible de sacudir, que se instaura con conservación compTeta7 d ^ la clarid ad de la conciencia y ~¡el orden del pensamiento. Kraepelin diferencia los delirios "formados por un núcleo TñorBoso, vigoroso y único, que el paciente describe con lógica y fortaleza judicativa, constituyendo un sistema: “de­ lirios sistematizados” que evolucionan sin déficit. Los agrupa bajo el nombre

110

A

m a l ia

B aum gart

de “paranoias”. No todos los de la escuela alemana acuerdan con esta agrupación, pero es Kraepelin quien produce una discriminación de la diversidad de formas delirantes. A l quedar distinguidas las paranoias, éstas serán un referente diferencial respecto de otras formas delirantes (como, por ejemplo, las “parafrenias” y las formas delirantes de la de­ mencia precoz). Las formas delirantes de la demencia precoz toman auge en las primeras décadas de nuestro siglo. Es importante el aporte psicológico de Robert Gaupp, quien resal­ tó la disposición caracterial paranoica y la actitud, propia de estos en­ fermos, de relacionar todo cuanto ocurre con ellos mismos. Sus ideas fueron difundidas por Kretschmer, su discípulo, a propósito del “delirio sensitivo de relación”. Es interesante también lo que aporta la escuela de Zurich: Bleuler pone de manifiesto que la paranoia es una reacción pasional que rechaza lo insoportable responsabilizando y, a los otros._________ [ C¡í\$ih'cA(jtQA) d é L 0 S ¿ eIn lÍ0 ¿ S j(b sd& ^ ( 5 ^ \ ___Según Kraepelin,! los cuadros delirantes pueden diferenciarse en fun¡ ción de la gradación de su sistematización: j !3TosTcIe“vigorosa sistematizc^ióru con sólido núcleo, que se desarrollan j en uñlT persona cuya constitución previa está caracterizada por: orgullo, • desconfianza y susceptibilidad producidos por interpretaciones deliran- I tes, que no actúan sobre la claridad de la conciencia ni perturban el \ pensamiento. Se denominan “paranoias”. La presencia de alucinaciones no debe tener valor patogénico. ^•Los delirios mal sistematizados ,j acompañados de alucinaciones e interprétacíories delirantes, con contenido persecutorio y a veces megalómano, que evoíucionan hacia una relajación del vigor psíquico sin que | «niegue a un proceso demencial. Estos son denominados por Kraepelin Ic ó n el nombre de “parafrenias”. I ^Delirios^pobres,.sin ninguna sistematización^ que manifiestan una proí funda- desestructuración de la personalidad y que conducen a una decaIdencia mental (demencia). Su forma es reñida con la realidad y se preísen tan en personas cuyo trastorno fundamental no es el delirio sino la |disgregación de la personalidad. Á estos cuadros Kraepelin los incorpora a~rtIiTclemencia precoz”. El delirio parece ser el testimonio de una experiencia desintegrativa.

I

"Esto es~simplemente un modo de ordenar las producciones delirantes en función de su organización y del mecanismo que las produce. Es un 111

j £ f f

í s |

|

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

modo de caracterización de la variedad de fenómenos delirantes de acuer­ do a su grado de sistematización y de acuerdo al mecanismo productor. Los delirios tam bién pueden estudiarse según su m ecanism o: interpretativo, imaginativo o alucinatorio. Se los puede diferenciar de acuerdo a su contenido: persecutorio, místico, erotómano, megalóma­ no. Resumiendo, son posibles de^agrupar, entonces, de acuerdo al meca­ nismo, al contenido o el grado de organización. Cada uno de estos modos Be agolpamiento compone la heterogenei­ dad del campo de estas locuras que afectan el raciocinio y el juicio. Pode­ mos encontrar, por ejemplo, un cuadro delirante sistematizado con conte­ nido persecutorio con vigor y fuerza judicativa, en cuyo caso presumimos que se trata de una de las variedades clínicas de la paranoia; o podemos encontrar ideas delirantes que son testimonio de una desestructuración de la personalidad y de la conciencia y que no tienen ningún orden, ninguna sistematización, cuyo contenido es persecutorio. En este caso nos remiti­ mos a la forma-paranoide de la demenciajDrecoz. Entonces, hay que tener cuidado en no confundir el contenido con el cuadro. Para seguir con el ejemplo, se puede presentar un delirio de contenido..persecutorio, mal sistematizado, con presencia de alucinaciones, en el que el vigor psíquico decrece pero sin desintegración de la personalidad: se trata entonces de una parafrenia. Estas cuestiones subrayan la dificultad en los diagnósticos, 'Bastante frecuente en la práctica clínica. Cabe aclarar que las psicosis son tanto las que afectan a la afectivi­ dad y el humor como las que afectan al juicio y el razonamiento. Noso­ tros estamos estudiando aquellas que afectan al juicio y al razonamiento, y dentro de ellas las paranoias, que tienen un modo de organización, de sistematización y de evolución, que las diferencia de las parafrenias y de los delirios de las esquizofrenias.

Paranoias

|

El paranoico es una especie de ser inocente sometido a la voluntad de un otro que lo ama o lo persigue. El delirio da testimonio razonado de

A

m a l ia

B aum gart

dicha captura. Lamentablemente en la clínica psiquiátrica actual, como son los manuales C IE -10 y el DSM-IV, ha perdido vigor y se ha desmere­ cido el estudio de la paranoia. En el C IE -10 están clasificados como “Trastornos de ideas delirantes persistentes” y en el DSM como “Trastorno delirante”, con varios tipos clínicos: erotomaníaco, grandioso, persecuto­ rio, celotípico, somático y otros sin especificar. Es interesante estudiar a los clásicos porque son los que han dado la verdadera materia prima al estu­ dio de la enfermedad mental. La paranoia es una psicosis que se manifiesta en sujetos con predis­ posición previa, “personalidad paranoica”. Hay un desarrollo exagerado de su autofilia y cierto día comienzan a tener interpretaciones de carácter delirante de inicio brusco. Basta un gesto, un ademán, la presencia de una puerta abierta, etcétera, para que la persona infiera juicios sobre la significación de esos detalles triviales. El delirio en la paranoia es producido por el mecanismo de la interpretación delirante y el conjunto de interpretaciones edifica un sistema naralógico fijo e irreductible. El sistema permanece inmutable durante el tiempo. A nte un insulto dado en la calle, la persona cree que se le dirige, si el empleado demora en atenderlo es porque lo desprecia, si la esposa se asoma a la ventana es porque está esperando a su amante. Estos son modos de interpretación delirante. La edad de aparición es entre los 35 y 40 años. Son pacientes lúcidos con capacidad de atención, percepción y memoria, si bien la atención está más orientada a los temas del delirio. Las ideas delirantes adquieren tal fuerza e irreductibilidad, que arrastran la personalidad, esto es se produce una transformación de la relación del sujeto con el mundo a través del sistema delirante. Algunos autores constatan que el desencadenante es un fenómeno de índole afectiva, el paranoico se transforma en un “interpretador” de la realidad. Su afectividad y su voluntad se adecúan a la conveniencia de la idea delirante; si la idea delirante que predomina es megalómana, la voluntad y la afectividad mostrarán una cierta exaltación. Si la idea delirante es persecutoria, la respuesta podrá ser la huida, si se siente inju­ riado, agrede. Son personas que pueden tomarse peligrosas porque nun­ ca se sabe cuál es la interpretación delirante que s e producirá. Continuando con el delirio como trastorno crónico, de acuerdo a su contenido temático, se pueden establecer variedades clínicas:

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

'^Delirios interpretativos de contenido fierseajj&rw.j predominan ideas de perjuicio y dejjersecución. El sujeto puede referir que una o varias per­ sonas le quieren hacer daño, que lo molestan, que se organizan para perjudicarlo, que están formando un complot contra él. Estas ideas deli­ rantes van acompañadas de demostraciones interpretativas. Delirios de interpretación de contenido místico) el delirio forma una matriz religiosa, los enfermos se atribuyen funciones proféticas o mesiánicas a partir de un mandato de Dios, del Demonio o de los Extraterrestres. Puede haber presencia de alucinaciones visuales y de voces impera­ tivas que provienen de aquello que está identificado como el poder su­ premo. La sumisión de los sujetos a estas voces presenta extrema peli­ grosidad, porque la voz puede ordenarle que se mate o que rompa algo. |Delirios interpretativos de contenido celosoj. son una variedad del deli­ rio persecutorio. Las ideas de perjuicio están localizadas en el partenaire amoroso. También suelen tornarse peligrosos. |Delirios de interpretación cíe contenido erótico:] aquí el proceso de in­ terpretación ¿‘¿ "refiere a alguna dama o caballero que exterioriza el interés por la persona en cuestión a través de un gesto, del cruce de una mirada o cualquier detalle insignificante. En general, la persona pertenece a una clase social elevada y desarrolla un sistema de interpreíacioñes. Este amor que “ve” desarrollarse ante sí ocasiona declara­ ciones,' vigilancia y/o persecución del objeto de su amor, con el fin de la unión matrimonial. Entonces, lo que es importante como elemento diferencial para el diagnóstico de paranoia es su carácter evolutivo. Son delirios crónicos pero sin decadencia mental. No hay debilitamiento_3e"las funciones psí­ quicas, éstas son vigorosas, se desarrollan, se organizan y no evolucionan hacia un deterioro.

114

A m a l ia B a u m g a r t

Parafrenias

La Parafrenia es uno de los cuadros delirantes crónicos. Hay ciertas dificultades para diferenciar la nosografía de estos cuadros pero ellas es­ tán implícitas en la misma nosografía. Esta dificultad reside en que si se compara la terminología de la escuela alemana con la terminología de la escuela francesa hay diferencias. Cada una pone el acento en algún as­ pecto diferencial y eso permite agrupamientos diversos. Las Parafrenias son cuadros que presentan delirios mal sistematizados, con alucinaciones e interpretaciones delirantes que, muchas veces, comienzan con un contenido persecutorio y evolucionan a un contenido _ ii - i ---------- i ir r i iii»« ni mu n , u n >i hi imp in ii n in m 1 ■ iwrn T i n ..................... i.Lu i» 'i m 1.11 n i. i i' i h t t - r n ~ i— n ----- ir i ' i n< 11 i h_lm megalom aníaco. Se han reconocido en las nosografías cuatro variedades clínicas. Es­ tas tienen distintos nombres en la escuela alemana y en la escuela france­ sa. Lo que se conoce como “delirio sistematizado crónico de Magnan” es lo que los alemanes llaman ^Parafr^ ia ^ s te m á tic a ’j. A veces es difícil diferenciarla de la Paranoia, porque también ella forma un sistema deli­ rante aunque l3asa3o*^^álúcm ácron^y"TS^rT^Interpretaciones. El con­ tenido puede ser de distinta índole: persecutorio, erótico, hipocondríaco, de grandeza o místico. Aunque se trate de fenómenos delirantes distin­ tos, el contenido del delirio a veces se parece. O tra forma clín ica es el “delirio alucinatorio crónico de forma megalomaníaca o de grandeza”. Los alemanes lo llaman^ P arafren ia ^expansLvalÜSe constata la presencia de alucinaciones cuyo contenido es sobrevalorado por los pacientes. Pueden ser voces que les dicen, por ejem­ plo, que son “enviados dé Dios”, “elegidos del mundo”, “emparentados con personajes importantes y encumbrados”. Son delirios acompañados de ligera éuforia. Los pacientes relatan comunicarse con Dios, poseen po­ deres ocultos, etcétera. Conjuntamente con estas producciones deliran­ tes, los pacientes conservan la personalidad anterior a la explosión del "delirio, con la cual conviven. También está la forma clínica del “delirio alucinatorio crónico de f 1"* 1 y » t i iiu!'O u.rniT~ >i ' i forma fantástica”, llamado por los alemanes “Parafrenia fantástica’). Aquí predominan las alucinaciones e ilusiones de la memoria. Son aglirips muy frondosos, los pacientes “hablan con el sol, la luna, los animales”, 'inventan maquinarias complicadas, usan neologismos^ Esto puede traer

115

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

una apariencia más incoherente pero no por ello evolucionan hacia un deterioro, (esto es lo que diferencia dicho delirio de los cuadros deliran­ tes de las esquizofrenias). La última variedad clínica es el “delirio de imaginación de Dupré y Logre”, para los alemanes: |1Parafrenfá confabulatorig^. Se identifica una personalidad m itómana prevTár~Sé consm iyenverdaderas fábulas. Los pacientes formulan “ser dueños de países inexistentes”, o “relacionarse con personajes.de la Edad Media”, “han vivido en épocas prehistóricas”. Estas ideas van perdiendo su sistematicidad y los pacientes no desarrollan ninguna argumentación que justifique todas estas fábulas. Aquí reside la diferencia con las Paranoias, es decir, en la a-sistematicidad, la presencia de a lu cin a cio n e s, el_predom inio ji e m ecanism os a lu cin a to rio s e interpretativos en la construcción del delirio. La Paranoia “vera” es una construcción delirante sistemática, donde el mecanismo de la construc­ ción del delirio es la “interpretación”, que arma un sistema con su desa­ rrollo y argumentación. Es importantes atender al contenido y a la forma de producción del delirio cuando se observan distintos pacientes. Hay una gran heterogeneidad en el campo de los delirios crónicos. Históricamente comienzan a identificarse otros cuadros, donde la apatía y la desintegración subjetiva, la disgregación, conducen a un delirio pá­ lido y descolorido. Este grupo de síntomas preludian lo que será llama­ do, a posteriori, el grupo de la Demencia Precoz.

Demencia Precoz

La Demencia Precoz ofrece un polimorfismo sintomático con el que se han hecho históricamente distintas agrupaciones, poniendo el énfasis en diversos fenómenos. Alrededor de 1672, un médico inglés llamado Willis hace un agolpa­ miento de los cuadros de Demencia Precoz con el nombre de “Estupidez”, J2¿nelhablaba de “Idiotismo adquirido” para diferenciarlo del congénito, Morelylo llama “Demencia de la Juventud o Demencia Precoz”. Es Morel en realidad quien acuña el término “D"emencia Precoz”, luego retomado por Kraepelin. Kahlbaum intenta diferenciar su desarrollo a lo largo del

116

ir A m a l ia B a u m g a r t

tiempo y pone énfasis en la “Catatonía”: (trastornos en los que predomi­ nan síntomas motores). La “Catatonía” consiste en una “tiesura de los músculos”.$KahÍÍ3aum) hace, entonces, una primera identificación de este cuadro, poniendo énfasis en el estudio de las perturbaciones motoras. retschmer muestra cuál es la constitucionalidad caracteriológica de estos pacientes que evolucionan hacia una desintegración de las funciones psí­ quicas e introduce el término “esquizoidía”. Es así como se considera que hay una personalidad previa, de “carácter esquizoide”, caracterizada por 'xiérta insensibilidad: seres fríos y cortantes que, al mismo tiempo, tienen una sensibilidad refinada respecto a las repercusiones de los hechos de la “vicia"cotidiana para con eÍTo^:'Im rovertidosry an desligándose de las rela-í ciones con el mundb exteriorY[van evolucionando hacia una"ihsoaaEfl> "353 grosera. Kraepelin pone el énfasis en el modo en que erTe^toTcLia3ros ' 'Inmovilizando, de un modo súbito, todas las facultades psíquicas, produciendo un lím ite al desarrollo intelectual y desembocando en un “cuadro deficitario”, que él llama “Demencia”. En este punto es importan­ te marcar la diferencia con las “demencias orgánicas”. En estas últimas hay un deterioro más progresivo de las funciones intelectuales. El caso de la “demencia senil”, por ejemplo, es un cuadro de decrepitud mental que va acompañado de la senectud física: la persona va involucionando físicamente y, al mismo tiempo, aparecen síntomas de decrepitud mental, una especie de desgaste de la vida. Es importante diferenciar un cuadro que evoluciona hacia una desorganización, hacia una demenciación; de aque­ llos cuadros que son verdaderas demencias. Otros autores han puesto énfasis en un “déficit afectivo” y consideraban a la Demencia Precoz como una “demencia emocional”. Esta idea, a medida que fueron pasando los años, fue sustituida por otra que considera a la “per­ turbación en el pensamiento” como síntoma predominante. Esta caracteri­ zación corresponde a la obra de Bleuler.^ ra e p d Jru ^ Jg , más,énfasis sobre el proceso de demenciación, en el debilitamiento intelectual, global y progresivo. Bleuler, en la disgregación, en la disociación (lo que se conoce en alemán con el. nombre„d&.Sfial£ung|u predominan reacciones incoherentes asistematizadas, chocantes con, la lógicá| Va operándose un relajamiento de las asociaciones psíquicas, se vuelven incoherentes y se produce una ruptura de las relaciones normales, con el mundo real. EnJa-mecHda en que esa ruptura es más progresivgu.y-másr'rrtíetisa, se habla Afe “aurísmo”J Otro síntoma importante es ¡fl ambivalencia. X a ambivalencia~"se expresa por la

117

1 L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

coexistencia simultánea de amor y odio pero a diferencia de lo que ocurre — -------—-w iartiir i i-------------- , ----------------------------- - - ' con pacientes neuróticos, en la esquizofrenia se constata que no hay lucha, no hay conflicto eñtre'el amor y odtosino presencia simultánea de ambos. Si “loTpádres aparecen por momentos como seres indispensables para la vida del paciente, al mismo tiempo son profundamente odiados. Pero esto no es transmitido como un conflicto sino que está todo puesto al mismo nivel. j* L a disgregación o disociación, *.eLautismo, -y,*la, ambivalencia son los tres pilares en los que Bleuler basa el diagnóstico ? e “Esquizofrenia” "términoTcon el que él reemplaza el de “Demencia precoz” ya que pone el énfasis en la disociación. “Esquizofrenia” quiere decir “mente dividida”. Kraepelin acentuaba la demenciación; el deterioro plnhal v proprnsivo y—. por eso, recoge el nombre acuñado por Morel de “Demencia Precoz”. ' T i n tá"Uemencia Precoz o Esquizofrenia la desintegración de la perso­ nalidad evoluciona hacia un pensamiento enmarañado, desordenado, impertétrableT~Se-eqnocen, o se reconocen, cuatro form as clínicas. i t

{ Form a simple: j s-renta e insidiosa en su instalación. Es irreversible, va procfnéílndose un déficit simple de la personalidad. Se trata de personas que se van aislando progresivamente, van mostrando conductas de rare­ za y de rigidez psíquica, acompañadas cada vez más por una profunda intrc Form a hebefrénica\es la demencia precoz de los jóvenes. Se la llamó “heDeiretti§~-ya-que-ííHebe” es el nombre de la diosa griega de la juven­ tud. La forma hebefrénica empieza la mayor parte de las veces con difi­ cultades escolares, pérdida del rendimiento, fatiga creciente, quejas hipocondríacas, apatías progresivas y comportamientos pueriles. ■^Form a catatóniccr% Aquí predominan los trastornos motores, la tiesu­ ra d e l oiTnTúscafas. Forma paranoidejjestá definida así por la importancia que tienen las ideasÍíeírfa'níes_con contenido persecutorio, pero dichas ideas no evolu­ cionan hacia la formación de un sistema. Hay un síndrome fundamental, “l a j /ivencia de extrañeza”, que se acompaña de [¡¡"disgregación d é la vida psíquica, que va creando una sensación de vacío y que tiende a juna formación delirante autística. Se la conoce como “vivencia delirante primaria": el paciente experimenta de un modo bastante súbito un profundo camHío^léTa^xperiencia sensible inarticulable con sus modos anteriores del ser, con sus sistemas de referen­ cia.’ Lá vivencia de extrañeza puede ser vivida de modo predominante en

118

A

malla

B aum cart

el cuerpo y en el pensamiento: se la denomina “vivencia de despersonalización”. Los pacientes se quejan de ser metamorfoseados, transformados. U n elemeñtxTcIínicoTmpooante" para eí diagnóstico es el “signo del espe­ jo”: al haber perdido sus sistemas de referencias, al sentirse tan desarraiga­ dos de su manera de ser. Esta transformación, que es vivida de modo alucinatoria, los conduce a mirarse en el espejo para tratar de reconocerse, pueden pasar horas delante del espejo. Estas vivencias son catastróficas desde el punto de vista emocional, producen mucho sufrimiento. Esto puede ir acompañado de “vivencias de influencia”: hay fluidos raros que transitan su cuerpo u ondas raras que los captan, los limitan. Estos fenóme­ nos están siempre acompañados de alucinaciones. El pensamiento es en­ marañado, desordenado, las asociaciones se encadenan de un modo con­ taminado, producen sustituciones absurdas, interferencias, los sujetos mues­ tran un conjunta de ideas mal producidas, trastornos del curso del pensa­ miento, interceptaciones, uso de neologismos. Este tipo de construcción delirante va acompañada de exbresiones paradójicas de la mímica: los sujetos hacen muecas que no se correspon­ den conla~résonancIa afectiva. Los gestos están lentificados, aparecen sonrisas discordantes (por ejemplo, muchas veces el paciente hace el gesto de estar riéndose pero esto no va acompañado de una sensación de alegría, sino de una mueca, de una caricatura). También se acompaña de am a n era m ien to s , g esticu lacio n es exageradas y de la p resen cia de impulsiones, a causa del desorden mental y emocional. La presencia de impulsiones requiere tomar recaudos porque puede traer consecuencias muy graves. A veces dichas impulsiones no se pueden anticipar, porque justamente tienen un acceso brusco (pueden asesinar o destruirse). Otro rasgo presente es el negativismo (por e jem p la^ l rechazo a dar la mano), es la oposición a todo con tactc^ JEstereotipias:)■conductas repetitivas de gestos o palabras que a veces son cojno^^queños rituales (a veces repi­ ten alguna idea del delirio). ¿Trastornos catatónicosppérdida absoluta de la iniciativa motriz, rigidez. ProdurciorTSErKetirio autístico que algunos auto­ res consideran como una elaboración secundaria de la vivencia deliran­ te primaria en la que hay despersonalización. Con respecto a la edad, el sexo y la frecuencia, la Esquizofrenia o De­ mencia Precoz aparece en adolescentes y adultos jóvenes. No hay un predo­ mino respecto del sexo, afecta tanto a hombres como a mujeres. La edad de comienzo es entre los 15 y 35 años.

119

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

Aspectos C línicos fundamentales son: discordancia afectiva, incoherencia verbal, ambivalencia, presencia de ideas delirantes y alu­ cinaciones mal sistematizadas, perturbaciones afectivas profundas: des­ apego, extrañeza. Estos aspectos van evolucionando hacia la construcción de un deli­ rio autístico y un déficit de la personalidad. En el diagnóstico diferencial, es importante reconocer las form as de comienzo, que son muy variadas. Puede ser un cuadro agudo que se prolonga de una manera rara, por ejemplo una depresión atípica, es decir, que L os

no evoluciona c omo debiera. U na crisis de originalidad juvenil, rara y prolongada. Aparecen una serie de síntomaFqutTKay"que Tiene r en cuenta: un brusco debilitamiento intelectual en una persona que hasta ese mo­ mento había tenido buen rendimiento. El comienzo de un profundo desinterés hacia todo lo circundante..Callejeos y deambulaciones sin motivo." Abandonos de trabajo o, a veces, comienzan con frecuentes cambios de empleo (sobre todo en las formas paranoides). Esos cambios pueden ser originados por los modos en que esa persona intenta huir de aquellos a quienes empieza a considerar sus perseguidores, o de aquellos complots que están haciendo en contra de su persona. Los primeros intentos de un paciente que comienza a transformarse en función de este proceso mórbi­ do, al no reconocer de dónde viene el cambio o la transformación y em­ pieza a tener alucinaciones, consisten en irse de un lado al otro. Otros elementos de las formas de comienzo son: retraimiento, falta de atención, falta de respuesta tanto frente a las penas como frente a las alegrías, súbitos intereses excéntricos (por el teatro, la política, la filoso­ fía o la religión), que implican verdaderos cortes abruptos con la moda­ lidad de la persona tal como venía relacionándose con el mundo. En general, hay ausencia de práctica sexual e inhibición, tendencia al aisla.................................. ............................ ....... . f r u n un »—■ Y T i r i i ^ -------- ---------, ........ .... ,, |,r !fwi — a— miento y a la ensoñación. Muchas veces esto está acompañado de afirmacion de La agresividad, presencia dm automatismo mentaQ instalación de fenómenos alucinatorios tales c o m o : a m l e n t o , robo del pensamiento. Aparecen también temas hipocondríacos, de influencia, de envenenamiento o de posesiones diabólicas y eróticas. Buscando un alivio a toda esta maraña de sufrimiento, recorren círculos esotéricos, religiosos o se embarcan en investigaciones misteriosas. Entre los fenómenos del automatismo aparecen entonces: eco del pensa­ miento, eco de enunciación de actos como si alguien le anunciara lo que

1 .2 0

F " A

m a l ia

B

aum gart

tiene que hacer, diálogos interiores, no hay idea directriz, predominio de alucinaciones auditivas y psicomotoras, intuiciones, fenómenos de sin senti­ do, vacío del pensamiento y juegos verbales caprichosos. En el lenguaje falta la intencionalidad unificadora, aparecen neologismos y, cuando la desorga­ nización se toma muy importante, hay una gran incoherencia sintáctica. Este fenómenos se conoce con .el nombre de “ensalada de palabras”. Describiremos fd Período de estaSo^redom inan la ambivalencia, la extravagancia, el desapego y la creación de un mundo impenetrable. Hay una disgregación de la vida psíquica, un predominio del síndrome de disociaHonTCosTenómenos psíquicos van perdiendo coherencia interna, se van mostrando dislocados, surgen trastornos del curso del pensamiento y de la estructuración verbal, paradojas e incoherencias verbales, desorganización de la vida afectiva, tendencias contradictorias, bruscos cambios de humor. Las relaciones con los demás están generalmente cortadas. El esquizofrénico se encierra en un círculo de creencias, sentimientos irreales y relaciones ambiguas (que son frágiles e inestables si lo comparamos con el sistema que arma el paranoico, más vigoroso y estable). Puede pasar de la amistad tiránica a la enemistad absoluta. Sus sonrisas y sus lágrimas escapan a nuestro enten­ dimiento, hay.un fondo de inHifereñcia, desinterés y apatía. Esto puede estar acompañado por discordancia psicomotora: los músculos de la cara se con­ traen y dibujan expresiones que no van acompañados deí matiz emocional. También suele Kabér amaneramiento éñ tos gestos y en las posiciones. Caracterizaremos lalf Ideas Delirantes^ a r e c e n brotar sin razón y sin motivo. El síndrome denOTomSPígfffS^mental se instala con todos sus r * - - - ramiiu.... . . . . . renomenos: eco del pensamiento, robo del pensamiento y temas de in­ fluencia. Robo del pensamiento hace alusión a que el sujeto siente que le hacen pensar de acuerdo al contenido alucinatorio del momento deli­ rante. Siente, por ejemplo, que los extraterrestres le roban el pensamien­ to y le hacen pensar lo que ellos quieren o lo que Dios quiere, o lo que el Otro perseguidor quiere. A veces el paciente no puede pensar porque tiene una sensación que, desde el punto de vista emocional, se llama “embotamiento”. Así queda inmovilizado. No es común que refiera esa transformación a estar enfermo sino a que le han robado el pensamiento y le impiden pensar, todas son vivencias alucinatorias y delirantes. Las ideas delirantes comienzan en el brote y persisten en el período de estado. A veces pueden desaparecer. Pero toda la construcción del delirio au tístico, que es propia del período de estado, se da co n la

121

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

coexistencia de las alucinaciones y de lis ideas delirantes que, a su vez, provienen de las alucinaciones. Lo que suscita el brote es la aparición estrepitosa de fenómenos tales que la persona siente un disloque de su personalidad, una transformación. Pero esto puede ir evolucionando y remitir o transformarse en un estado. En esta enfermedad, hay que pensar en una evolución a 10 o 20 años, va cursando por brotes. Se puede estabilizar con medicación y psicoterapia, con terapias complementarias (como pueden ser labor terapia, hospital de día, talleres). Se aspira a que un paciente psicótico esté internado el menor tiempo posible y que sea insertado nuevamente en su medio social, lo antes posible. Este es el criterio con el que se trabaja en la psicosis, pero depende de cada paciente en particular, es decir, de las posibilidades de recuperación que tenga cada uno. Muchos padecen un brote, se estabilizan, hacen una inserción nuevamente en lo laboral y lo familiar y, al cabo de cinco, dos o tres años, aparece otro brote y otra vez se produce el mismo trabajo o bate­ ría terapéutica. Pero cuando se sigue a un paciente cuya enfermedad tiene muchos años se ve la evolución hacia la demenciación. A veces pasan veinte años, otras veces no. Son cuadros estrepitosos y bruscos, pero siem­ pre hay que apostar a la reinserción del paciente. Cuando se trabaja con este tipo de casos, se trata de lograr que el paciente transite por la vida del modo más digno posible, en las mejores condiciones humanas. Puede tratarse de un cuadro de muy larga evolución que comienza a edad temprana. Otros casos se cronifican, muchas veces a causa de la patología, muchas veces a causa del tratamiento. Se busca que esta gente esté internada sólo el tiempo que necesita pero suele pasar que la familia se desentiende del paciente y lo abandona en un hospicio y entonces no se puede contar con apoyo familiar de ningún tipo como para ayudar a la reinserción. Así, hay gente que queda depositada en los hospicios psiquiátricos. Esto es parte de una realidad que lamentablemente hay que conocer. Pero, en los casos en los cuales se puede trabajar, pues hay recursos de orden familiar o vecinal, se busca que la perso­ na evolucione hacia la extemación. Por ejemplo, si estuvo internado tres meses, intentamos que pueda asistir a hospital de día (éste es un modo de asistencia en el cual la persona tiene organizada su actividad desde las nueve de la mañana hasta las cinco de la tarde, todos los días) pues eso va permi­ tiendo la reinserción social y familiar. El delirio predominante es lo que se conoce con el nombre de “de­ lirio au tístico ”. Es una elaboración im penetrable de la experiencia

122

A m a l ia B a u m g a r t

delirante. Se construye un mundo hermético -muy diferente del sistema razonador de los paranoicos-, el lenguaje se va volviendo incoherente, caótico, fragmentado y deshilvanado. No hay progreso discursivo, como sí lo hay en el paranoico que va desarrollando su sistema. El delirio autístico se diferencia del delirio de los parafrénicos en la medida en que, si bien los parafrénicos están mal sistematizados y pre­ sentan alucinaciones, sus desarrollos delirantes, de acuerdo inclusive con la variedad de contenidos que puedan tener, son una especie de novela. U na novela que, si bien tiene un guión flojo, permite desarrollar de un modo literario las ideas delirantes. Así, los parafrénicos conservan, junto con sus desarrollos asistemáticos delirantes, la personalidad previa. Es común que un parafrénico mantenga su lugar familiar y su trabajo, al mismo tiempo que sostiene sus ideas delirantes. Las terminologías de las escuelas alemana y francesa son equivalen­ tes relativamente, pues siempre se encuentran diferencias en las descrip­ ciones. A grandes rasgos, el campo de los delirios ofrece una variación de fenómenos pero, en la medida en que se puedan identificar este grupo de ideas delirantes (que van evolucionando hacia la disgregación, que tienen asociaciones laxas y conducen hacia un delirio autístico) se sabrá que ellas constituyen un fenómeno del cuadro de la Demencia Precoz o Esquizofrenia.

Melancolía. Manía. Psicosis Maníaco-depresiva

Desde la época de los griegos, con la tradición filosófica de la A nti­ güedad, se relacionaba el “humor melancólico” con el talento para las artes y las ciencias. Esta idea estaba basada en la teoría de Hipócrates de los cuatro humores o sustancias fluidas que eran determinantes del tem­ peramento del hombre.2 Si no se templaba adecuadamente la “bilis ne­ gra", humor correspondiente al temperamento melancólico, ésta podía

2. Esto ha sido mencionado en el capítulo II, respecto de la historia de la Psiquiatría.

123

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s de

P sic o p a t o l o g ía

ocasionar depresiones y locuras: el espíritu permanecía constantemente triste y abatido. Durante el siglo XVIII, con Pinel, la Manía y la Melancolía constitu­ yen el modelo nosográfico de la locura. La Manía representaba el cuadro de un “delirio general”, en contraposición con la Melancolía, considera­ da un “deliro parcial”. A comienzos del siglo XIX, alrededor de 1820, Esquirol intenta dar­ le un estatuto diferencial a la Melancolía separándola de los delirios par­ ciales. Denomina a los delirios parciales monomanías: -éstos pueden ser delirios tristes o delirios alegres- y a la melancolía, lipemanía. Alrededor de 1852, el psiquiatra belga Guislain acuña el término “frenopatía” para referirse a la locura. La palabra proviene de la articu­ lación del phren (“diafragma” en griego) -se pensaba que el espíritu esta­ ba asentado en el diafragma- y pathos, que significa sufrimiento. Enton­ ces, frenopatía es, etimológicamente, “sufrimiento del espíritu”. Guislain sustituye el término común de locura por el de “frenopatía” y estu­ dia los cuadros de melancolía caracterizándolos como “reacciones psico­ lógicas a un estado de dolor moral”. Llama al dolor moral “frenalgia” o “dolor del espíritu”. La frenalgia, el dolor moral -estamos en 1 8 5 2 - es la característica principal de la melancolía que corresponde a los disturbios afectivos; puede ser de tipo maníaco o depresivo. Será diferenciada por Guislain de la psicosis delirante al estilo de la paranoia. Ideas que impac­ tan en la obra de Freud. En el caso de la melancolía, se trata de la exal­ tación de los sentimiento^ de tristeza y, la exaltación, de la euforia moral. ÉrTT854, Baillarger presenta un trabajo en la “Academia de Medi­ cina” sobre un cuadro al que llama “Locura con forma doble” y que se caracteriza por la sucesión de las formas maníacas y melancólicas en un sólo cuadro. En el mismo año, y reclamando la paternidad de este cua­ dro, Falret presenta un trabajo sobre esta patología a la que denomina “Locura Circular”. Falret une en una misma entidad mórbida la fase de excitación maníaca y la fase de depresión de la melancolía. La diferen­ cia entre Falret y Baillarger, es que el primero no mantiene la autono­ mía de la m elancolía mientras que el otro la sostiene. Tanto Falret como Baillarger encuentran cuadros en donde, manteniendo una mis­ ma identidad, se alternan fases maníacas y depresivas. Pero Falret con­ sidera que la m elancolía forma parte de estos cuadros y Baillarger

124

A m a l ia B a u m u a k t

piensa que no, que hay cuadros puros m elancólicos que no forman parte de esta~altemáncia. ^ Se le debe también a Falret el reemplazo del término “melancolía” por el de “depresión”. “Depresión” proviene del latín de-primere: la partí­ cula “de” es un prefijo de relación (denota una relación) y primere quiere decir: agobiar, prensar, reducir, detener. Las concepciones de Falret sien­ tan las bases para la posterior caracterización de Kraepelin. En 1865, Griesinger retoma las ideas de Guislain. Griesinger, el fun­ dador de la psiquiatría alemana dice: “el doliente está cada vez más do­ minado por un estado de dolor moral que persiste. Puede ir desde una vaga opresión hasta su transformación en ideas que giran alrededor de un tema penoso y que pueden llegar a constituir un delirio. El enfermo se siente incapaz de actuar, con sus fuerzas desvanecidas, triste y abatido. El humor se toma negativo, el paciente se interroga por la causa y cuando se interroga por la causa pueden aparecer ideas delirantes. Todo tipo de pensamiento lúgubre, presentimiento y aprehensiones y con el delirio el paciente intenta explicar el estado en el .que .está”. Apoyado en las ideas de Falret,(^ ja e p e lin regmplaza más tarde el nombre de “Psicosis Periódica”, el utilizado én~AÍemania y el de “Locura circular” o “Locura con forma doble”, que correspondía a la Escuela Fran­ cesa, por el de “iLAC.U.rgUOig.TTÍBrl.Q:.d&prftsiya-” e introduce el térm ino “endógeno”, para referirse a estos estados que nacen de causas internas sin circunstancias externas considerables. Kraepelin hizo varias reedi­ ciones de su T ratado... En la sexta edición comienza a producirse una tripartición en el campo de la Psicosis entre la Paranoia, la Demencia Precoz y la Psicosis Maníaco-Depresiva, vigente hasta nuestros días. Afirma”Kraepelin “ía descripción de las formas clínicas particula­ res bajo las que se presenta la locura maníaco-depresiva, debe partir de la oposición evidente entre los accesos maníacos y los accesos depresi­ vos. Vienen luego como tercera forma los estados mixtos compuestos por elementos de estos tipos clínicos, que son en apariencia opuestos”. Estos estados “en apariencia opuestos” forman una única entidad: la Locura Maníaco-Depresiva. Agrega: “La observación no sólo nos mues­ tra la aparición de transiciones insensibles entre estos diferentes esta­ dos sino que revela también que en muy poco tiempo el enfermo pue­ de sufrir sucesivamente los cambios más variados” (es decir: puede pasar de un estado a otro).

125

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

Las ideas que acompañan a este tipo de sufrimiento psíquico pueden evolucionar hacia una formación delirante. J. Cotard estudia este tipo de delirios q u e ^ ^ r e c e n erTrH^hos cuadros y que se conocen con el nombre d¿^‘Síndrome de Cotard’\)Comienza considerando un delirio muy particular^S^iipo~hípoecnidfTaco y melancólico, al que llama “deli­ rio de negación” y que presenta tres características notorias: *el paciente puede hacer referencia a la negación de los órganos, (por ejemplo, pue­ de decir que su corazón ya no le funciona o que ya no tiene estómago); *el sentimiento de inmortalidad y *la negación de la existencia del mundo y la familia, pues la atención del paciente melancólico está totalmente volcada a su dolor psíquico. Los franceses han estudiado la variedad de “fenómenos elementales” que aparecen en este tipo de perturbaciones diferenciándolos de los fe­ nómenos elementales del automatismo mental que pueden presentificarse en aquellos cuadros en donde lo que está perturbado es el juicio y el raciocinio.3 -------En estos cuadros aparece otro tipo de fenómenos elementales: la existencia del dolor moral y de disturbios en la cenestesia. En lo intelec­ tual, se constata una suspensión psíquica. Entre los disturbios en la ce­ nestesia se encuentran: dolores vagos, pérdida de apetito, constipación, insomnio o somnolencia. El estado general del enfermo es penoso. Se observa que la depresión psíquica está acompañada de una depresión física. El paciente presenta dificultad en fijar la atención, apatía, habla de un modo monótono, tiene dificultad para comprender lo que se le pregunta, dificultad para evocar y recordar. — Es importante señalizar este campo y diferenciar entre la “melanco­ lía” como entidad clínica de la “tristeza” como afecto humano normal. Generalmente, en el lenguaje cotidiano a todo se lo denomina “depre­ sión”, pero la tristeza es un afecto normal y la depresión es una enfermedad. Entonces, es esencial detectar si una persona está triste o está deprimiSa, ya que son cosas distintas. Asimismo, hay que ver si esa caracteri­ zación es melancólica o no. También es importante diferenciar la melan­ colía de los estados depresivos que pueden acompañar distintos cuadros clínicos sean éstos psiquiátricos o no. En otras palabras, hay estados

3. Ver el automatismo mental de de Clérambault.

126

A

malla

B aum gart

patológicos, como por ejemplo una enfermedad orgánica, que pueden estar acompañados de un estado depresivo y también puede haber cua­ dros psiquátricos, por ejemplo la esquizofrenia, acompañados de varia­ ciones del humor, o estados depresivos, que no son lo característico de la afección. Existe una variedad desformas clínicas^ *la depresión psiconeurótica, que acompaña a cuadros neuróticos; *la depresión involutiva, relacio­ nada con la decadencia de las funciones físicas;. *la depresión reactiva a situaciones traumaticas exteriores (se llama reactiva por ser un fenóme­ no de variabilidad del humor que parte de una reacción a una situación traumática externa); *la depresión en la enfermedad orgánica, la *depresión en la demencia, etcétera. Las depresiones neuróticas se diferencian de las maníaco-depresivas porque se les supone una etiología psicológica y están más vinculadas a circunstancias de vida comprensibles en función de'la^perMnalTdM^el pácientérEl descubrimiento por azar en 1957 de la función antidepresiva de algunos medicamentos impuso la idea de una perturbación biológica en las otras. __ Los estudios sobre depresión son mayores que los existentes sobre manía i y han puesto de manifiesto las bases anormales de neurotransmisores durante estos accesos. Esto retoma los primeros planteos, que se basaban en presu­ puestos genéticos.4 En la nomenclatura actual de los manuales de la “Asociación Psi­ quiátrica A m ericana”, que tuvo varias revisiones y reediciones, en la tercera edición (DSM III), la “depresión” prácticamente ocupa casi todo el espectro clasificatorio y desplaza a la “esquizofrenia”. En el DSM -IV se vuelve a restringir y aparece el nombre de “Trastorno del estado de áni­ mo”. Desaparece el nombre de “depresión” y la melancolía figura como una variedad del “Trastorno depresivo mayor”. También se encuentran como items clasificatorios: “Trastornos distímicos” y “Trastornos depresi­ vos no especificados”. Cada uno de estos nombres tiene su razón de ser: la palabra “distimia” en griego quiere decir malhumorado. Se denomina muchas veces “tras­ torno distímico” a la depresión neurótica, esto es, a un estado depresivo leve (leve comparado con la m elancolía o con el trastorno depresivo

4. Este tema está trabajado en detalle en el capítulo “Psicofarmacología” del anexo.

127

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

mayor). Es muy difícil el diagnóstico de la distimia tal como la presenta el D SM -IV justamente porque es una depresión de grado leve y, por lo tanto, pasa desapercibida, pero provoca problemas sociales significati­ vos. Para identificar la distimia, piénsese en personas en las que predo­ m inan, sin otra sin to m ato lo gía, ideas negativas, pesim ism o, baja autoestima. Esto va generando una incapacidad en el orden laboral, como así también aislamiento social, siendo frecuentes los fracasos matrimoniales. La distimia o depresión neurótica puede acompañarse de proble­ mas somáticos: digestivos y hepatobiliares. Estas personas parecen más o i menos malhumoradas pero si se sigue la evolución se empieza áTdetectar un deterioro en lo social^ lp laboral v lo. familiar. El cuadro de la^Psicosis Maníacó-Depresiva^se instala en enfermos que tienen una base constitucional llamada’ “ciclotim ia” que se caracteriza por una labilidad afectiva: tienen una emotividad fácil y grandes varia­ ciones del humor. Esta psicosis puede adoptar una sintomatología me­ lancólica o maníaca, sucesiva o. simultáneamgnre y se produce e n s e r io dos variables separados por los llamados “intervalos lúcidos”. Es una psi­ cosis relativamente benigna si se la atiende a tiempo y es frecuente su remisión luego de algunos meses. De lo contrario, es muy resistente. Tie­ ne gran importancia la herencia. Aparece alrededor de los cuarenta años. TZoT"intervalos lúcidos" Kacen pensar que la persona está recuperada y no es así, hasta que aparece el nuevo ciclo, por eso es que se la ha descripto como una psicosis circular y periódica. Las caracterizaciones descriptivas son elocuentes: en la melancolía predominan la autoacusación del sujeto y el riesgo, suicida. El paranoico se transforma en un acusador y probablemente en un homicida si evolu­ ciona hacia un pasaje al acto. En las Psicosis Esquizofrénica predomina, por el contrario, la desintegración psíquica. Estas variedades descriptivas remiten a conceptos diferenciales rela­ tivos a la constitución del aparato psíquico y a la metapsicología freudiana (a la que nos dedicaremos más adelante). Freud toma estas característi­ cas descriptivas e indaga cuál es el mecanismo psíquico productor de esta fenomenología: ¿qué es lo que transforma al paranoico en “acusa­ dor”? También, para dar cuenta del carácter “autoacusador” del melan­ cólico, Freud nos remite a una complejidad de su teoría. La fenomenología importa para la descripción de cuadros pero, además, importa para su conceptualización psicoanalítica. El interés y la revolución freudiana es

128

conceptualizar la producción de la diversidad de cada cuadro desde las vicisitudes pulsionales y los mecanismos psíquicos productores. Retomemos la caracterización de los accesos de manía y los accesos de melancolía. A partir de Pinel y Esquirol, la manía empieza a ser entendida como una crisis cuya forma es integrada posteriormente a las psicosis periódicas o psicosis m aníaco-depresivas en los trabajos de Falret, Baillarger y Kraepelin. Se denomina^1manía)’,a un estado de hiperexcitación de las funciones psíquicas con exaltación del numor y exaltación psicomotriz. La manía presenta inicio progresivo o súBito, aparece entre lóT v ein te y íos cincuenta años. Puede comenzar con una fase depresiva, con los siguientes síntomas: astenia, fatiga, desinterés, cefaleas, insom­ nio, o directamente con una gran exaltación emocional que en horas o en días invade la vida del paciente. Este se siente, entonces, invadido por un sentimiento eufórico de bienestar y con la necesidad incoercible de movimiento y a ctividad. Las palabras son abundantes y rápidas. El sujeto se encuentra listo para realizar cualquier proyecto, por descabe­ llado que sea. Está alborotado, se irrita con facilidad, se vuelve grosero, puede fumar y beber en exceso y manifestar una excesiva excitación sexual. Su porte, su apariencia es extravagante: declama, grita o vocife­ ra y la excitación, puede alcanzar un estado extremo, conocido con el nombre d^ “furor maníaco*) Así, el paciente llega a ser peligroso,__pues en estado de furor es capaz de romper todo lo que tieneja su alrededor. Hay aceleración del ritmo del pensamiento y las asociaciones de ideas se vuelven rápidas y superficiales , llegando a lo que se conoce con el nom­ bre de “fuga de ideas”. La atención espontánea es dispersa y la atención voluntaria es imposible de controlar ya que el paciente no puede dete­ nerse a reflexionar. En algunos casos, cuando el cuadro dura demasiado y no es controlable, se observa una desestructuración de la conciencia acompañada de ilusiones, esto es, deformaciones perceptivas por falsos reconocimientos, por seudoalucinaciones. La memoria está excitada (hipermnesia) y la imaginación está exaltada: hay logorrea y graforrea. Son característicos el desenfreno y la exuberancia en todas sus manílestaciones (esto se denomina “volatilidad maníaca”). Pasan de una activi­ dad a otra con mucha rapidez y poca detención. Esta imperiosa necesi­ dad de acción llega a trastornar el estado orgánico del paciente, hay cambios en el metabolismo, un rápido adelgazamiento, insomnio, ham­ bre y sed aumentadas, junto con una enorme resistencia al frío y a la

129

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

fatiga, el pulso acelerado y, en el caso de la mujer, amenorrea (cese de la menstruación). Este cuadro puede durar desde algunas semanas hasta cuatro o cinco meses. De lo contrario, evoluciona hacia un comportamiento maníaco erónico en el que se plantea la existencia de una hipomanía constitucional. Dependiendo del grado de exaltación, estos cuadros requieren de internación o de una situación de contención domiciliaria, si se puede. Encontramos dentro de las crisis de manías varias formas. Forma sim­ ple: es la forma más leve de la manía, sin delirio y sin trastornos del entendimiento. La percepción y la memoria están poco afectadas. No corresponde a un cuadro de alienación mental. Forma delirante alucinatoria: puede llegar a la confusión, donde hay exacerbaciorTHeTossíntom as, gran variabilidad emotiva e hiperactividad. Alucinaciones e ilusiones. D iálogo con personajes invisibles. El humor es cam bian te. Form a sobreaguda: se conoce con el nombre de “furor maníaco” y se caracteriza por un grado mayor de excitación. A veces puede acompañar a la psico­ sis alcohólica o a la psicosis epiléptica. Veremos la caracterización de Igs crisis de m elan colía^ A fines del siglo X IX surge un interés por los aspectos mológico y hereditario. En esa época comienza una investigación, aún vigente, que demuestra la existen cia, en algunos casos, de ciertos trastornos orgánicos, sobre todo a nivel de intercam bio molecular en el cerebro, conocidos con el nombre de “serotonina”. Dados estos descubrimientos, esta enfer­ medad comienza a ser el prototipo de la psicosis endógena o consti­ tucional. La crisisjlejn elan colía_fran ca puede surgir en todas.las eda­ des pero hay más riesgo de aparición cuando comienzan los períodos invólútivos. Algunos autores postulaban que es más frecuentes en mujeres que en hombre, actualmente esta consideración no tiene mu­ cho valor diagnóstico. La crisis de melancolía puede estar precedida por circunstancias que deElTTtaron al sujeto, como por ejemplo una intervención quirúrgica, el período de puerperio, una enfermedad infecciosa, un período de extre­ ma fatigabilidad. Es un cuadro que se establece lentamente: el enfermo comienza^ a^sentir astenia, desgano, dolores de cabeza, dificultades para sostener sus actividades, faTtgTcfe”güsto por "todoj des 1nte’r e s ^ ^ n ”especial, insomnio que se va agravando progresivamente. Todo esto se acom­ paña de un humor preocupado y sombrío.

130

A

m a l ia

B aum gart

Es un cuadro en el cual son característico s el insom nio y el hipersomnio. Algunos paciente en los que comienza a instalarse el cua­ dro m elancólico duermen todo el día y hay otros que no pueden dor­ mir, es decir que se da una perturbación im portante de la función jiíp n ica, la función del dormir. La presentación ^ p o rte ^ s característi­ co: el enfermo perm anece sentado, el cuerpo doFIegado y la cabeza hacia delante, pálido y triste, con rasgos caídos, con la mirada fija y el entrecejo fruncido, que es lo que se conoce con el nombre de “Omega melancólica”. Puede gemir o llorar en silencio. La mayoría de ellos son muy resistentes a hablar. La persona se siente incapaz de querer, no tiene fuerzas para moverse ni vestirse, hay una reducción global de todas las fuerzas, se vuelve lenta, asocia con dificultad y su atención está solamente concentrada sobre los- temas melancólicos, por lo cual la pgEegpciortvexterior. está oscurecida. ( E l lenguaje_¿s monosilábico y muchas veces se llega al mutismo comple-.. to. bRentim iento depresivo está acompañado de embotamiento, el enfermo expresa que el futuro no tiene horizonte y el sentimiento de menosprecio se dirige hacia sí mismo. Este menosprecio se va convirtiendo paulatinamente en autoacusación, por ejemplo: “no sirvo para nada, soy una ruina, no vale la pena de que se ocupen de mí, yo les arruiné la vida a todos”. Se siente indigno, se autoacusa de faltas insignificantes y muchas veces a estos senti­ mientos se integran el temor y el deseo de enfermarse, esto es, aparecen manifestaciones hipocondríacas que tienen que ver con el deseo y la búsque­ da de la muerte, como factores-constantes. Rechaza los alimentos, la idea de suicidio se puede hacen obsesiva,)casi permanente, lo que sitúa al paciente en un peligro real de muéfOeTLa tentativa puede ocurrir en cualquier mo*mentoy esto está acompaña3o de trastornos físicos, digestivos y hepatobiliares. Son cuadros que evolucionan entre seis a siete meses. Los intervalos lúcidos (así se los llama a los intervalos en donde aparentemente el cua­ dro remite) son momentos propicios para el suicidio. Tanto en la crisis de manía como en la de m elancolía puede haber abuso de alcohol u otras sustancias en las que la acción es la misma ñero no su sentido. También aquí hay varias formas:A/Íeiancoiía SimpíeMaparición de una inhibición psíquica simple, sin trastornos sensoriales y sin ideas delirantes. Humor abatido, autorreproches y autocastigosj'Mmncoíía Estuporo-'V i , ,i. i j i i sa: es un cuadro melancólico donde lo predominante es la presencia de un máximo de inhibición motriz, es decir, hay inmovilidad, el paciente

131

1 L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

no habla, no se mueve, no se alimenta. Muchas veces hay que internar­ lo, no por psiquiatría sino porque necesita de alim entación vía sonda para no morir de inanición. M elancolía Ansiosa: predomina un desasosiego que se tom a constante. M elancolía Delirante: aparecen ideas de culpa, de ruina, de desgracia, autorreproche, hipocondría que puede llegar al fa­ moso “Síndrome de Cotard”.

132

C a p ít u l o V I

CONCEPTUALEACIONES FREUDIANAS DE LAS PSICOSIS

A consecuencia del tubo, que debe ser rojo escarlata como la naturaleza, como la sangre, pueden ellos vaciar todo nuestro sexo y ponerlo después. Cuando lo borran con goma dura cien años. No quiero más que mi casa. Quieren quitarme manos y pies. Emil Kraepelin, “Introducción a la clínica psiquiátrica”.

Formaciones delirantes

H Consideramos importante la transmisión del trabajo teórico de Freud en la medida en que dicha transmisión ilumina la articulación de los conceptos entre sí, deja ver cómo Freud va manteniendo “saberes” de modo provisorio, los va revisando y reformulando, hasta construir una serie de apreciaciones conceptuales sobre las Psicosis. Freud no era Psiquiatra sino médico neurólogo y, por lo tanto, el primer campo de trabajo sistemático con el que se encuentra es el de las Neurosis y no el de las Psicosis. El campo de la Psicosis, en general, en la obra freudiana es siempre un lugar donde se ponen en juego conceptos que fueron consolidados en otros terrenos teóricos, como el de las neurosis, el de los sueños, el de la psicopatología de la vida cotidiana. En Freud hay ciertas vacilaciones nosoíógicas: sus ordenamientos no se corresponden puntualmente con los cuadros tal como son descriptos por la psiquiatría. Esto~se debé, por un lado a su formación, que no es psiquiátrica sistemática y, por otro lado, a que su pensamiento impregnado por las ideas de distintos autores lo conduce a determinadas precisiones conceptuales presentes en su obra, y no a otras. U n antecedente teórico importante para la concepción freudiana de la Psicosis es Griesinger con su teoría de la transformación

133

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

del yo. Otro autor significativo es Krafft-Ebing, de la escuela de lllenau, (quien a su vez toma algunas ideas de la escuela francesa como la del “estado neurótico basal”). El término rneuropsicosis}” qu^-aparece en los trabajos de la primera época freudiana/eFacuñado porV^rafft-Epin^y se refiere a trastornos caracteriales y bsíquicos bermanentes. También impacta a Freud el modo en que se co n cib en en esa época, “las fórm ulas etiológicas”: combinando factores hereditarios con factores desencadenantes. Esto es desarrollado a posteriori en su fórmula de causación de las neuro­ sis: “las series complementarias”. La definición de Paranoia que usa Freud es pre-kraepeliniana, la toma de Krafft-Ebing: es un concepto amplio que abarca “el conjunto de estados delirantes agudos o crónicos, alucinatorios o no, que pueden manifestar una predisposición y evolucionar tanto a estados disociativos como aquellos que no evolucionan y dejan intacta la personalidad”. Freud se maneja con una concepción amplia de Paranoia. Las ideas de Kraepelin entran en la obra freudiana recién cuando toma contacto con la escuela de Zurich, a partir de 1906, momento en que se relaciona con Abraham, Bleuler y Jung, autores influidos por las concepciones de Kraepelin. A l­ rededor de esta época Freud comienza a modificar algunas concepciones sobre las Psicosis. Entre los cambios que realiza, desglosa la Demencia Precoz de la Paranoia, usa el término “Paranoia" en el sentido más res­ tringido y empieza a interesarse por la psicogénesis de la Esquizofrenia. En los primeros trabajos freudianos el interés se centra en las “forma­ ciones delirantes'1 ( Wahnbildungen) de la Paranoia y sus diferencias respec­ tó a los síntomas histéricos. las ideas obsesivas, J a amentia alucinatoria y las psicosis histéricas. Respecto de la Psicosis maníaco-depresiva y de los vín­ culos intrínsecos entre la “depresión melancólica” y “los estados manía­ cos”, estudia con más detalle y atención el problema de la Melancolía. En la primera época, en la cual Freud le dirige cartas a su amigo Fliess -tiempos de nacimiento del psicoanálisis- sus consideraciones teórico-clínicas, se inscriben en el estudio de las causas, el origen, la significación y el mecanismo de las producciones psicóticas: está más orientado a la investigación de los síntomas que al estudio de la enfermedad. Muestra interés por la “formación delirante” y su relación con “la formación de ideas obsesivas” o con la de “síntomas histéricos”. El estudio de las Psicosis le exige crear nuevos conceptos, por ejem ­ plo el de Narcisismo, que incluidos en el seno de la primera tópica,

A

m a l ia

B aum gart

propician otros desarrollos que culminarán en la formulación de la se­ gunda tópica. El primero de los numerosos estudios que Freud dedica a la Para­ noia se encuentra en un anexo„a una-carta a Fliess, de 1895, conocido en las publicaciones como elf“Manuscrito n \ Es interesante el contra­ punto diferencial entre las representaciones delirantes/Wa/mvorsteiíung y las representaciones obsesivas (Zwangsvorstellungen): tam bién se las puede traducir como “ideas delirantes” e “ideas obsesivas”. (Lo que en castellano se traduce por “obsesivo” corresponde a la palabra alemana “Zujang" que tiene un matiz imperativo que indica coerción, violencia, presión). Freud estudia la representación delirante según el modelo de construcción de una representación obsesiva. Considei-t que el origen* i. nuim Tíf-i— r T r * " '" * * * ''’ " " de la rep resen tació n d eliran te es con secu en cia de perturbaciones afectivas y debe su’ intensidad a un proceso psicológico. Busca esclarecer ...... I .......1 J J U J J J. J-' i HW 11 'lil 'W. el mecanismo psíquico de los productos psicoticos. A pesar de que la psiquiatría sustenta una órnruon*com raníTreud”sewF a s? e n T a opinión profana que atribuye a la locura ciertas fuerzas psíquicas trastornantes — I .. I ’ « - I . il " T . . 11. , . _ ^ Z .n . ■L-T. 11L buscando incurs.iop.ar en el tejido más íntimos dé los procesos anímicos y«rtl1__^^JgangTw diferenciándose de , la psiquiatría. .... ^ ui.w riiiM Ln ■ ......... u — . i Hay distintos artículos en los que Freud hace mención a la relación Psicoanálisis/Psiquiatría. En las “Conferencias de Introducción al Psicoa­ nálisis” encontramos justamente una que se titula: ^‘Psicoanálisis y Psi­ quiatría”! donde afirma que la Psiquiatría se ocupa de las “formas” mientras que el Psicoanálisis se interesa por la precisión del funcionamiento de la vida anímica. Considera que el hombre enfermo es un ser complejo y que no se puede desatender el estudio de las funciones psíquicas o anímicas. Para él son “los psiquiatras” y no la Psiquiatría los gue_se opo­ nen al Psicoanálisis. Compara alPsicoanálisis con la Psiquiatría, toman­ do la analogía de la relación que se da en medicina entre la Anatomía y la Histología. La Anatomía estudia la forma de los órganos y la Histología, su constitución a partir de tejidos y de células. Así muestra que no hay una oposiciójEXíSino-ínás bien una relación de complementariedad. En el ^Manuscrito H Freud sostiene que la Psiquiatría no se ocupa del mecanismo^sTqtitod'productor: coñsI5era~a~Ta”’I3ea" delirante, como así ta m b ié n a la idea obsesiva como trastornos “puramente intelectuales” y '^~la "paranoia, ^Tpartícular, cómo una psicosis intelectual. Freud, por el

’ 5cKcrani5r ^ ^ i 3 ^ ra T a “ — EÍ proceso de represión propiamente dicho consiste en un desasi­ miento de la libido (Ablósung) de las personas y cosas que eran amadas antes. Esto es mudo. Lo estruendoso es el proceso por el cual se realiza un intento de curación, que deshace el proceso de la represión (“ist der Heilungsvorgang, der die Verdrangung rückgangig macht”) y reconduce a la libido hacia las personas y las cosas que fueron abandonadas. Este proce­ so se cumple por el camino de la proyección. La represión propiamente dicha retira las cargas, el deliro anula esta retirada intentando volver a conectarse con las personas y las cosas. Otra referencia terminológica: en el original dice “...die Verdrangung rückgangig m acht...” (la represión se deshace, vuelve para atrás, retroce­ de). La labor del delirio hace que se produzca un movimiento de retro­ ceso que anula o deshace el proceso.represivo. Es en el seno de este desarrollo donde aparece la famosa frase “no era exacto decir que la sensación interiormente reprimid^'éS^proyectada al exterior, vemos más bien, que lo interiormente cancelado —traduce Etcheverry, mientras López BaIlH Eeros^antíene’TTó interiormente reprimido”- retoma desde el ex­ terior”. En alemán no dice ñP^cañcelado” ni “reprimido”, sino “no era exacto decir que la sensación interiormente reprimida es proyectada al exterior, vemos más bien, que lo interiormente abolido -suspendido, levan­ tado (das innerlich aufgehobene), mantenido en suspenso— retoma desde el exterior (von Aussen wiederkehrt). Lo que es abolido, “suspendido”, “le­ vantado”, tiene un empleo particular: el delirio de grandeza. La libido retirada de los objetos recibe un empleo especial: se acumulá en el yo y es usada para engrandecerlo. C on ello queda alcanzado

150

F A

m a l ia

B aum gart

nuevamente el estadio de narcisismo. Retroceso de la homosexualidad ^sublim^a"arnarcisismo (regresión psicótica característica de la paranoia).

Recapitulemos: la represión que se presenta en la Paranoia mues­ tra que el enfermo ha retirado de las personas que lo rodean y del mundo la carga de libido, (tam bién en otros párrafos Freud plantea que se “ha desligado”, se “ha desatado”). Desató su libido de las cosas y de las personas, el fin de mundo es la proyección de esta catástrofe interior, del mundo subjetivo desde que él retira sus lazos de amor (es interesante mostrar que es retirada tanto de la carga libidinosa como del interés). El paranoico vuelve a construir el mundo subjetivo con el trabajo de su delirio. El delirio en el cual vemos su enfermedad es, en realidad, un intento de curación, un intento de reconstrucción y esta producción del delirio sigue el mecanismo de la proyección. El enfermo intenta recuperar su relación conn'i nir—K el iiuniiin mundo, que había sido amoror ____ , „ u, m « i r * ii iTnt i,iii* n r f if T íT ir n — r-in T 3- i-*n ~ i r «• -ii> n,| i, ijm n .1 i. i 'sa, a través de la reconstrucciónj^ero en dicho intentojsl signo afectivo cambia y el mundo externo se transforma en hostil. A través de esta relación hostil con el mundo exterior intenta recuperar aquel vínculo de amor que se perdió. La retracción de la libido no puede constituir por sí misma un elem ento patógeno, sino que es necesario agregar un carácter diferencial para la paranoia, de tal manera que se la distinga de otros casos. Es así como no es solam ente la retracción de la libido el elem ento patogeno smo su cuMmu^ a o p ^ ea -jsl -Xo¿g el modo en que esa acumulación es utilizada para engrandecerlo. Freud muestra que tanto la paranoia como la demencia precoz de Kraepelin, o la esquizofrenia de Bleuler, comparten la retracción de la libido y el retorno al Yo, a diferencia de lo que ocurre en las neurosis de transferencia donde, tam­ bién se produce un retiro libidinal pero dicha libido termina en la fan­ tasía, (hay introversión, hay sustitución en la fantasía).

arcisismo. Nuevo ordenamiento nosológico

Freud utiliza el término “Narcisismo” en una primera m ención pú­ blica de 1910 en una nota que hace a Los Tres Ensayos... cuando trata de esclarecer el origen de la inversión sexual destaca la vigencia de la

151

1 L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

“elección narcisista de objeto” (narzifítische Objekvwahl),7 Plantea que en los primeros años infantiles atraviesa una extensa fase de fijación a la mujer (madre), luego se identifica con ella y se toma a sí mismo como objeto sexual. Busca hombres jóvenes parecidos a él mismo, a su propia persona, para amarlos como la madre lo amó a él. Esto es, el amor homo­ sexual entre los hombres no es, psíquicamente hablando, un amor entre dos hombres, sino que es el modo en que retorna la relación madre-hijo narcisista de la época en la que no rige la diversidad anatómica. Se ama al otro de manera semejante a como se fue amado por la madre, se pone al otro en ese lugar, que era el propio. Es muy interesante para la clínica el hecho de que no se trata de un interés al hombre tal como se piensa en la neurosis en su diferenciación anatómica, sino que ese otro es el propio yo ubicado como elección narcisista. La meta de la elección narcisista de objeto es ser amado más que amar, porque el amar implica sacrificar un fragmento del narcisismo. El mismo año aparece el trabajo Vn re­ cuerdo infantil de Leonardo D a Vinci en el que hay una referencia más extensa a este tema. Leonardo limita su vida sexual a la homosexuali­ dad ideal (sublimada). Freud esclarece la génesis psíquica de la homo­ sexualidad en varones. Cuando Leonardo es niño, se intensifica en él un intenso placer en “ver” y la atracción erótica por la madre culmina con la añoranza de sus genitales. Luego del imperio del Com plejo de C astración, la fijación al objeto anhelado, el pene de la mujer deja secuelas imborrables. Los varones homosexuales han tenido una ligazón erótica intensa con la madre, generalmente favorecida por ella y por el relegamiento de la figura paterna. En el desarrollo ulterior esto se reprime poniéndose él mismo en el lugar de ella, identificándose y tomando a sus nuevos objetos a semejanza de su propia persona. Los elige por la vía del narcisismo. Este térm ino fue usado originalm ente por H avelock Ellis como Narcissus like y por Nácke describiendo una perversión. Evoca la saga griega del joven Narciso. Freud lo incorpora cuando necesita incluir bajo la premisa de la teoría de la libido el cuadro de la demencia precoz o

7. Por oposición al Anlehnungstypus, al tipo anaclítico: para la libido de objeto las personas encargadas en principio de la nutrición y cuidado del niño devienen sus primeros objetos sexuales. A esta elección de objeto se la llama de “tipo anaclítico” o de “apuntalamiento”.

152

A

m a l ia

B aum gart

esquizofrenia ya que dicho cuadro muestra dos rasgos fundamentales: el delirio de grandeza y el extrañamiento del interés por el mundo exterior (por las personas y las cosas). Cabe aclarar que el término “narcisismo” tiene varias referencias: algunas están en el historial de Schreber, otras, en Tótem y Tabú. En este último texto, Freud estudia la omnipotencia del pensamiento y la sobreestimación de los procesos psíquicos en detrimento de la realidad objetiva e intercala, entre el autoerotismo y la elección de objeto, el narcisismo. Las pulsiones sexuales se conjugan en una unidad y el Yo es investido como objeto. En estas afirmaciones subyacen dos conceptos importantes: Freud afirma que al autoerotismo debe agregarse un nue­ vo “acto psíquico” para que el Yo se constituya. Este acto psíquico consiste en que las pulsiones se conjugan en una unidad y el Yo es tomado como o b jeto . A partir de estos conceptos Freud diferencia, “libido del y o ” de “libido o b jetal”: es decir, la libido que toma como objeto al yo y la libido que toma como objeto a un objeto “distinto del Yo”. Su valor proviene del procesamiento de los caracteres diferenciales del suceder psicótico y neurótico. U na parte del análisis de Schreber fue escrita al mismo tiempo que otro artículo, titulado Formulaciones sobre los dos principios del suceder psíquico, de 1911. Estas teorizaciones son la base de los futuros tra­ bajos m etapsicológicos, tales como “Introducción al narcisism o”, L a Represión (1 9 1 5 ) y “La pulsión y sus destinos...” (1 9 1 5 ), etcétera. O sea que el escrito sobre el narcisismo es un pivote que dará lugar a distintos desarrollos que desembocarán en 19238 en la ^segunda tópicaT esto es, la estructuración del aparato psíquico en Ello-Yo-Superyó. Del estudio del narcisismo también parten otros trabajos como Duelo y Melancolía, Psicología de las masas y análisis del Yo y la “Conferencia N 2 26” de Introducción al Psicoanálisis. El concepto de narcisismo le permite también a Freud producir su propio ordenamiento nosológico: reúne bajo el nombre de “parafrenias" a las paranoias y. esquizofrenias (“Psiconeurosis narcisísticas”), y las opone a las “Psiconeurosis de Transferencia”: histeria, neurosis obsesiva y fobia.

8. Ver E l Yo y el Ello, de 1923.

153

L e c c io n e s ¡n t c o d u c t o r ia s

de

P sic o p a t o l o g ía

Tal como usa Freud el término “parafrenia”, éste no es sinónimo a como se ha desarrollado en la semiología clásica. Los parafrénicos han retirado su libido de las personas y de las cosas del mundo exterior pero sin susti­ tuirla en sus fantasías, se da un modo diverso de sustitución. Lo que aparece es un sustituto secundario que corresponde a un intento de cu­ ración por la cual el enfermo intenta reconducir la libido a ios objetos. El destino de la libido sustraída al mundo exterior fue conducida al yo pro­ duciéndose así el deliro de grandeza propio de estos estados. Surgió una conducta que podemos llamar “narcisista”, el delirio de grandeza no es, entonces, una creación nueva sino la amplificación de un estado que ya antes había existido. Freud lo llama “narcisismo secundario”. La principal vía de acceso al estudio del narcisismo es el análisis de las parafrenias (demencia precoz y paranoia) pues ellas nos permiten ir escla­ reciendo el funcionamiento del Yo, ya que la alteración del Yo en la que desembocan las formaciones delirantes pone de relieve el aspecto narcisis­ ta y/o autoerótico de la regresión psicótica. Alrededor de la problemática del retiro, del desligamiento de la libido de los objetos y personas del mun­ do exterior y los distintos procesamientos, Freud estudia la “hipocondría”, que se exterioriza en sensaciones penosas. Cuando se retira la libido de los objetos y de las cosas, se concentra en un órgano. Este órgano es el que atarea al enfermo hipocondríaco. Se diferencia de las enfermedades orgá­ nicas pues en éstas las sensaciones se fundamentan en alteraciones orgáni­ cas que pueden comprobarse. Freud considera a la hipocondría como una tercera neurosis actual, junto con la neurastenia y la neurosis de angustia. ■—{► En jlriitroducción del NarclsismcTj'reud estudia la hipocondría con rela­ ción a esta estasis de libido yoica, estasis que se produce en el Yo y que acarrea una serie de síntomas. Diferencia las neurosis de transferencia, en las que la libido ha resignado su vínculo con la realidad pero se con­ serva en la fantasía, de las psicosis. En la introversión en la fantasía se mantiene la ligadura con el objeto, se refiere a la carga del objeto exte­ rior pero se lo sustituye por un objeto fantaseado y se produce una satis­ facción en la fantasía. El pasaje de la introversión a la regresión en las psiconeurosis de transferencia^^ha^erelactónarse con la estasis de la libido de objeto. Esto no ocurre en la psicosis, el destino de.la ..Ubidojes distinto,. esto es no"Vá'^'Jiáfáf'á'lá^ fantasía, .hay retracción al Yo. Freud propone la idea de una estasis de la libido yoica vinculada a los fenómenos de la hipocondría y de la parafrenia. Así el ser humano tiene que empezar amar

154

A

m a l ia

B aum gart

para no caer enfermo y cuando la investidura del Yo sobrepasa cierta medida el aparato psíquico que tiene por encargo dominar las excitacio­ nes recurre en las parafrenias, al delirio de grandeza que permite este tipo de procesamiento de la libido que fue devuelta al yo, o sea el deliro de grandeza es un intento de que Yo quede recompuesto pero esto se frustra, este tiempo queda frustrado y ahí se produce un estasis libidinal que se vuelve patógena. El delirio de grandeza procura el domino psíqui­ co y equivale a la introversión en la fantasía de las neurosis de transfe­ rencia, de su frustración nace la “hipocondría de la parafrenia" y establece así una equivalencia con las “neurosis actuales”, homologa a las “neuro­ sis de angustia” de las “neurosis de transferencia”. Freud diferencia las neurosis actuales de las neurosis de transferen­ cia. Las neurosis actuales son aquellas que se producen por ausencia de un procesamiento psíquico de la energía sexual somática. Estas neurosis actuales se producen por una acumulación de tensión sexual somática. Es el caso de la neurastenia y de las neurosis de angustia. Las neurosis de transferencia o psiconeurosis de transferencia tienen procesamiento psí­ quico. Por eso es que Freud establece esta equivalencia y está tentado de ubicar a la hipocondría como una nueva neurosis actual. Freud sostiene que la neurosis actual es constitutiva de otras neuro­ sis y que la hipocondría es equivalente, en las parafrenias, a las neurosis actuales respecto de las psiconeurosis de transferencia. La angustia en las neurosis de transferencia puede relevarse mediante una ulterior ela­ boración psíquica: conversión, formación reactiva, formación protecto­ ra (fobia). La angustia hipocondríaca en las parafrenias da cuenta de la “frustración del delirio de grandeza", la estasis libidinal se tom a patológi­ ca en el interior del Yo y provoca intentos de restitución, de curación, a los que debemos las manifestaciones patológicas más llamativas (el pro­ ceso de curación que se nos aparece como enfermedad). La angustia neurótica (neurosis actual) es, del lado de la libido de objeto, el equivalente a la angustia hipocondríaca del lado de la libido yoica. La hipocondría es a la parafrenia lo que otras neurosis actuales son a la histeria, neurosis obsesiva (psiconeurosis de transferencia). Así Freud plantea que la parafrenia trae a menudo un desasimiento parcial de la libido respecto de los objetos. Se pueden identificar tres tipos de mani­ festaciones: 1) manifestaciones residuales de la normalidad conservada; 2) las del proceso patológico (en las que hay desasimiento libidinal de

155

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

los objetos, delirio de grandeza, hipocondría, perturbación afectiva y todas las regresiones); 3) las de restitución. La restitución al modo de la histeria nos ofrece como cuadro una demencia precoz, si se restituye al modo de la neurosis obsesiva, la paranoia. Esto quiere decir que la esquizofrenia tratará de restituir siguiendo el mecanismo alucinatorio (mecanismo frecuente en las histerias); mientras que la paranoia se resti­ tuye siguiendo un procesamiento intelectual. Esta nueva investidura se produce desde un nivel diverso, distinto al nivel de la investidura prima­ ria. Esto le permite a Freud caracterizar un funcionamiento diferencial para la psicosis en el capítulo VII de “Lo inconsciente” (1915). También estudia la relación del Ideal del Yo con el erotismo en la parafrenia. A llí se ve que para la constitución del Ideal del Yo se requie­ ren grandes montos de libido homosexual, los cuales fueron convocados para la formación del ideal narcisista del yo. La instancia psíquica que lo vela es la “conciencia moral” que se edifica sobre la observación de sí mismo. El “delirio de ser observado” consiste en una transformación re­ gresiva de esta constitución del Ideal del Y oi Esto es, en el delirio de ser observado vuelve a aparecer ese enjambre, usando palabras de Freud, indeterminado de personas, entre ellas los padres, que criticaron en su momento realmente al hijo: “...la frecuente causación de la paranoia por un agravio al Yo, por una sustracción de una satisfacción en el ámbito del Ideal del Yo es constatable, la insatisfacción que por el incumpli­ miento del Ideal libera libido homosexual y se muda en conciencia de culpa que originalmente fue angustia frente al castigo de los padres, involucionando así las sublimaciones y modelando eventualmente los idea­ les”. Por ejemplo Schreber, injuriado en su ideal respecto de la paterni­ dad, modela dicho ideal constituyéndose en la “mujer de Dios”. Esto es, compensa la frustración en el orden del ideal de un modo delirante.

Mélancolía. Manía

El concepto de Narcisismo nos permite, por un lado, esclarecer la problem ática de las parafrenias y, desde otra perspectiva, nos hace inteligible la melancolía. En el artículo “Duelo y Melancolía” (1917). Lo

156

A m a l ia B a u m u a r t

que le permite a Freud abrir este tema es la introducción de los concep­ tos de “narcisismo”, Ideal del Yo y el de “instancia crítica” (que, a posteriori, conduce a las hipótesis sobre el Superyó). Por otra parte, revisa la naturaleza de las identificaciones. Freud aplica a las melancolías lo que averigua sobre el duelo (pérdi­ da de un objeto amado o ideal), circunstancia que revela que si la elec­ ción de objeto se ha cumplido sobre la base del narcisismo, la identifica­ ción narcisista con el objeto se constituirá en sustitución. La melancolía se caracteriza, en su manifestación, por: dolida desazón, cancelación del interés por el mundo exterior, pérdida por la capacidad de amar e inhibi­ ción de toda productividad, como así también por una rebaja del senti­ miento de sí que se exterioriza en autorreproches. El examen de la realidad muestra que el objeto no existe más y se debe quitar la libido de ese objeto. A esto se opone una comprensible renuencia, pero esto puede alcanzar una intensidad tal que produzca un extra ñ a m ien to de la realidad y una reten ció n del o b je to por vía alucinatoria (en ese caso tenemos la “Amentia”). Esto es, el objeto no se perdió, pues fue reconstruido alucinatoriamente. Puede que el objeto no esté muerto pero que se halle perdido como objeto de amor. El sujeto sabe qué perdió pero no sabe lo que con él perdió. En la melancolía se da una pérdida de objeto que queda sustraída a la conciencia, y esto es lo que comienza a marcar la diferencia con el trabajo de duelo normal. Esto nos permite echar una mirada a la constitución última del yo y se nos da a conocer la instancia llamada conciencia moral. Ésta, junto con la cen­ sura y el examen de realidad, conforman una de las grandes instituciones del yo. La melancolía destaca el desagrado moral por el propio yo. Los au torrep roch es son rev ertid o s, en co n tram o s pérdida de o b je to , ambivalencia y regresión de la libido al yo. Hubo una elección de objeto y por obra de un desengaño, de una privación real, se ha sacudido el vínculo con el objeto. En el caso norm al, el trabajo de duelo va produciendo un quite sucesivo de la energía ligada a ese objeto. Por ejemplo, cuando una per­ sona pasa por una confitería donde solía tomar el cafecito con X piensa: “ya no está más”, o cuando está esperando un llamado que no llega, dice: “ya no me llama más”, o bien cuando pasó las vacaciones con la persona amada (no es necesario que sea la pareja) dice: “¡qué lástima que ya no está más!”. Es así como se va produciendo, en cada escena,

157

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s de

P s ic o p a t o l o g ía

una verificación de que el objeto no está. Eso abre el camino a la sustitu­ ción, cuando el objeto va perdiendo valor psíquico. S in embargo, esto no pasa en la melancolía: cuando hay una identificación narcisística con el objeto, esta identificación narcisista se constituye en el sustituto de la investidura de objeto. De este modo, no se resigna la investidura de amor, sino que queda refugiada en la identificación narcisística. Si el sujeto se identifica narcisísticamente con lo que se perdió, el vínculo de amor queda refugiado en esta identificación. La melancolía muestra la regre­ sión desde la elección narcisista de objeto al narcisismo primario, si el amor se refugia por regresión en una identificación narcisista, al modo de elección narcisista, el odio se ensaña con el objeto denigrándolo. El automartirio gozoso de la m elancolía tiene una satisfacción sádica en donde el odio dirigido al objeto, en realidad, por identificación narcisista, se dirige al propio yo. Para redondear: el odio y las tendencias sádicas se satisfacen experi­ mentando una vuelta contra la propia persona, quien se entrega a la autopunición por no manifestar su hostilidad. La investidura de amor ha experimentado un destino doble: una parte regresa a la identificación y, otra parte, bajo la influencia del conflicto de ambivalencia, se traslada a la etapa del sadismo (lo cual nos revela la tendencia al suicidio). En lugar de ir dirigido al otro, el odio va dirigido al Yo, que es instado a desaparecer (además, en la medida en que no pudo conservar el objeto, es considerado insignificante). En este caso, el suicidio sería el grado máximo de conservación del objeto: para no desprenderse, se mata. Se opone al enamoramiento, que es otro modo de sojuzgamiento del Yo por el objeto. (En el caso del enamoramiento, toda la energía pasa al objeto y el yo se queda empobrecido). Para Freud, el complejo melancólico se comporta como una “herida abierta” y atrae hacia sí toda la energía y vacía al Yo hasta el empobrecimiento. Se diferencia del duelo en tanto la representación inconsciente del objeto es abandonada paso a paso por el trabajo de duelo, se cumple lentamente y en batallas parciales. Este camino está bloqueado en el melancólico, la investidura abandona fi­ nalm ente al objeto pero se dirige al Yo y se presenta a la conciencia como un conflicto entre la parte del yo y su instancia crítica, esto es, el melancólico siente permanentemente que es una porquería, que no sir­ ve para nada. Todo el autorreproche, que en realidad está dirigido al otro, pasa al propio yo. La teoría infiere que la predisposición para

158

A

m a l ia

B aum gart

contraer melancolía depende del predominio narcisista de la elección de objeto y la regresión desde la investidura del objeto hasta la fase oral de la libido, que corresponde al narcisismo. La identificación narcisista es más originaria y le abre a Freud la comprensión de la identificación his­ térica, en la cual persiste la investidura de objeto y que participa en la formación de síntoma de la neurosis. Las premisas más características de la melancolía son: pérdida del objeto, ambivalencia y regresión de la libido al. Yo. Su peculiaridad más sobresaliente: puede volverse al revés en la manía que, como ya se desa­ rrolló, presenta los síntomas opuestos. Sabemos que a veces se da una alternancia regular entre fases. Estas dos afecciones luchan con el mismo "complejo”, al que el Yo sucumbe en el caso de la melancolía lo domina “triunfando” sobre él en el de la manía. Freud considera que en la manía el Yo triunfa sobre la pérdida del objeto, pero en él queda oculto qué es lo que el Yo ha vencido. Ambas se diferencian del duelo normal, en el cual se verifica el tra­ bajo de duelo a través del cual se consuma la tarea de desprendimiento del objeto.

Metapsicología

El reconocim iento de la existencia de procesos psíquicos incons­ cientes desempeñaba un papel importante en la obra de ]. F. Herbart (1776-1841). Sus hipótesis están presentes en las investigaciones psicopatológicas de Freud. Sabemos que Freud insistió sin pausa en la defensa de dicha existencia. Desde luego, el concepto de in con sciente (das U nberwusste) es fundamental en la teoría psicoanalítica. Para Freud, nunca tuvo una naturaleza filosófica, pues era imposible explicar toda una diversidad de fenómenos psicopatológicos sin dicho concepto. Sus “análisis psicológicos” sólo podían describirse en el lenguaje de los pro­ cesos inconscientes. En La interpretación de los sueños, el inconsciente quedó establecido para siempre (1 9 00). En los trabajos metapsicológicos se ocupa de per­ feccion arlo cuidadosam ente diferenciando con toda claridad el uso

159

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

en los sentidos “descriptivo”, “dinámico” y “sistemático”. La importan­ cia de lo sistemático se advierte también en la grafía con la que se nom­ bran los sistemas (C e), (Pee), (lee) (en alemán: Bw, Vbvv, Ubw, respec­ tivam ente). Freud propone que se llame “metapsicología” a la descrip­ ción de un proceso psíquico en términos dinámicos, tópicos y económi­ cos. Vamos a continuar desarrollando algunas de las ideas más importan­ tes de Freud en varios textos que nos remiten a la problemática de las psicosis. Hasta la serie de los estudios metapsicológicos, lo estudiado sobre el inconsciente toma como fuente exclusiva el conocim iento-de la vida onírica y de las psiconeurosis de transferencia. En^Lo inconscientej.1915), capítulo V II,9 el análisis de las psiconeurosis narcisistas promete nuevas perspectivas. El reconocimiento de proceso inconscientes desempeña un papel esencial en la teoría psicoanalítica y, por lo tanto, esto debe cons­ tatarse para las psicosis aunque su elucidación sea diferente y se presen­ ten algunas complicaciones. Corresponde a la teorización metapsicológica poner de manifiesto las diferencias neurosis/psicosis ¿Cuál es el sello dis­ tintivo de la presencia del inconsciente en la esquizofrenia, por ejemplo, a diferencia de la histeria? Freud relata que desde el trabajo de Abraham de 1908 procuró sin­ gularizar a la demencia precoz de Kraepelin (esquizofrenia de Bleuler) a partir de caracterizar su conducta por la oposición entre yo y objeto. Se sabía que la Versagimg del objeto (traducida al castellano como “frustra­ ción”) generaba el estallido de la neurosis pero en las neurosis de transfe­ rencia nada había que empujase a primer plano dicha oposición. Los estallidos de la neurosis, tales como: histeria de conversión, histeria de angustia y neurosis obsesiva, traían aparejada la renuncia al objeto real y la libido, sustraída de dicho objeto real, se aplicaba a un objeto fantaseado y, desde ahí, a uno reprimido (introversión).10 Pero la investidura del objeto (Objektbesetzung) es retenida en estas neurosis con gran energía. La indagación del proceso represivo llevó a Freud a suponer que la investidura persiste en el interior del sistema lee

9. Das Unbewusste (1 9 1 5 ) V II: Die AgnoszierungdesUnhewussten Band III, Studienausgabe, Fischer Verlag. 10. Ver: Sobre los cipos de contracción de neurosis (1912).

160

A m a l ia B a u m g a r t

(inconsciente) a causa de la represión. La capacidad para la transferen­ cia en estas afecciones presupone que la investidura de objeto se mantie­ ne firme. En la esquizofrenia, en cambio, se impone el supuesto de que tras el proceso de la represión la libido quitada no busca un nuevo obje­ to, sino que se recoge en el yo {ins Ich zurücktrete). Se renuncia a las investiduras de objeto (die Objektbesetzungen aufgegeben werden) y se re­ produce un estado de narcisismo primitivo, carente de objeto (O bjekdoser Zustand). Se asocia con esto: la incapacidad para la transferencia (al menos hasta donde llega el proceso patológico), la inaccesibilidad tera­ péutica que de ahí sigue, la repulsa hacia el mundo exterior, el surgi­ miento de signos de una sobreinvestidura del yo propio y la apatía total en la que desemboca el proceso. En cuanto al vínculo entre los dos sistemas psíquicos le e / Pcc-Cc en la esquizofrenia, Freud pone de manifiesto que se exterioriza como conciente lo que en las neurosis de transferencia sólo puede demostrarse por medio del psicoanálisis en el inconsciente. No logra establecer un enlace claro del vínculo entre el Yo y las cargas de objeto, por una parte, con las relaciones de conciencia, por la otra. Dicho enlace parece conseguirse por un insospechado camino: estu­ diando el empleo de la lengua en estos cuadros. Se observa, sobre todo en los estados iniciales, una serie de alteraciones del lenguaje (Veranderungen der Sprache): el modo de expresarse es rebuscado y amanerado. Las frases sufren una peculiar desorganización en su construcción sintáctica que las vuelve incomprensibles para nosotros. En el contenido de sus enunciaciones, muchas veces pasa a primer plano una “referencia a ór­ ganos” o a las “inervaciones del cuerpo”. La relación entre el producto sintomático sustituto de la esquizofrenia y lo reprimido exhibe peculiari­ dades sorprendentes comparada con lo que ocurre en la histeria y en la neurosis obsesiva (neurosis de transferencia) a las cuales este tipo de síntomas les son completamente extraños. Para realizar este estudio Freud se refiere a los dichos de una pacien­ te de Tausk (de Viena). Ella misma quiso esclarecer su discurso (Rede), y nos aporta aclaraciones importantes sobre el significado y sobre la form a­ ción léxica esquizofrénica. Tiene prevalencia aquel elemento cuyo contenido es una inervación corporal (más bien la sensación de ésta). La relación con el órgano se ha constituido en la subrogación de todo el contenido de sus pensamientos:

161

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

a esto lo llamamos “lenguaje de órgano” (Organsprache). El lenguaje es­ quizofrénico señala una peculiar relación con el cuerpo y una posición excéntrica respecto de la represión y de los sistemas lee y Pee. La enferma se queja: “Los ojos no están derechos, están torcidos” (die Augen sind nicht richtig, sie sind verdreht). Ella misma lo aclara expo­ niendo una serie de reproches contra su amado: él es un torcedor de ojos, un simulador (Heuchler, Augenverdreher). (En alemán, Heuchler es “simulador”, y puede usarse la palabra Augenverdreher para poner de manifiesto el hecho de torcer, tergiversar, falsear la vista: Augen). El le ha torcido los ojos y ahora esos no son más sus ojos, ella ve el mundo con otros ojos. Lo que entra en juego para la paciente es la significación de “simulador” y la materialidad misma de la palabra usada. La sustitución se produce por la similitud de las palabras. A diferencia de lo que ocurre en el sueño y en la histeria, donde se tiene en cuenta una similitud signi­ ficante motivada por una representación inconsciente y una representa­ ción cosa, las palabras son tratadas por el proceso primario luego de una regresión tópica. Esto no ocurre en la esquizofrenia, donde la regresión tópica está bloqueada. Esta relación al órgano de la visión (A uge), este rasgo hipocondríaco, sustituye todo el contenido de su pensamiento. Ha llegado a ser lenguaje de órgano (Organsprache). Otra ejemplo: ella está en la iglesia. De repente le da un sacudón, tiene que ponerse de otro modo (sich anders stellen) como si alguien la pusiera, como si fuera puesta (Sie steht in der K irch e..., sie mufi sich anders stellen...") y aclara luego, mediante una nueva serie de reproches contra el amado, que él es or­ dinario y que ella era fina desde su cuna, ahora es ordinaria; él le ha cambiado la posición (verstellen). Una histérica hubiera torcido los ojos en el primer caso y hubiera ejecutado el sacudón en el segundo, en lugar de sentir la sensación del impulso a hacerlo. En ninguno de los dos casos hubiera poseído un pensamiento consciente sobre esto. Tausk nos indica que el movimiento “ponerse de otro modo” (sich anders stellen) es la representación (en el sentido de puesta en escena: Darstellung) de la palabra verstellen que significa “cambiar de sitio” (un mueble, por ejemplo) y de la identificación con el amado. Estas observaciones testimonian que en la esquizofrenia las palabras son sometidas al proceso psíquico primario: son condensadas y, por des­ plazamiento, se transfieren unas a otras sus investiduras completamente, hasta el punto que una sola palabra puede tomar sobre sí la subrogación

162

) t£

2

i/h

e

A m a l ia B a u m g a r t

É i{ iL tí.> í.n ¡ f

1

'j

de una cadena íntegra de pensamientos.11 Los dos eiemplo¿Lesclarecen) lo que se llama “lenguaje de órgano” y “lenguaje hipocondríaco”. Freud relata también el caso de un paciente suyo que se sustrae de todos los intereses de la vida a causa del deterioro de la piel de su rostro. Tenía profundos hoyos (tiefe Gruben) en la cara y creía que todo el mundo se daba cuenta. Según el análisis, Freud interpreta que el paciente juega en su piel el Complejo de Castración. Los hoyos eran el cumplimiento de la castración (apretarse el contenido del comedón era para él un sustituto del onanismo y castigo). Los hoyos eran también los genitales femeninos. Otro paciente de Tausk: cuando se ponía las medias lo perturbaba y le preocupaba tener que estirar los agujeros, que para él también eran un símbolo de la abertura genital femenina. En un caso se trata del parecido entre los poros de la piel y la vagina; en el otro, el paciente decía: “Un agujero es un agujero”. La sustitución se hacía por el parecido de la expresión lingüística y no por la cosa misma. El carácter extraño se debe al predominio de la referencia a la palabra sobre la referencia a la cosa, y en esto se diferencia completamente la formación de sustitutos en la esquizofrenia respecto de las neurosis de trans­ ferencia. En la esquizofrenia, son resignadas las investiduras de objeto forma­ das por: representación palabra + representación cosa. Freud expone la ca­ racterización de cada sistema: *la representación consciente de objeto (Objektvorstellung) (C e) abarca la representación palabra (Wortvorstellung) + la representación cosa (Sachvorstellung); * la representación inconsciente (lee) abarca la representación cosa (Sachvorstellung) sola; *la representación preconsciente (Pee) nace cuando la representación cosa es sobre investida por el enlace con las representaciones palabra (Wortvorstellung) que le co­ rresponde. Es la que produce una organización psíquica más alta y permiten el relevo del proceso primario por el secundario que gobierna en el interior del Pee. *La represión en las neurosis de transferencia rehúsa, deniega de la representación rechazada, la traducción en palabras (die Übersetzung im Worte) que debieran permanecer enlazadas con el objeto, queda en el interior del Ice como algo reprimido. Con respecto a la esquizofrenia (una de las neuro­ sis narcisísticas), Freud se pregunta si el proceso que ha llamado “represión” tiene algo que ver con la represión de las neurosis de transferencia que, según su fórmula, ocurren entre Icc/Pcc-Cc con el resultado exitoso de

11. Ver C om plem ento metapsicológico a la doctrina de los sueños, (1917).

163

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

que algo es mantenido lejos de la conciencia. Esto tiene que ser modifi­ cado para la esquizofrenia y para las otras afecciones narcisistas. Es común el intento de huida emprendido por el Yo que se exterioriza en el quite (abziehen) de la investidura consciente, pero la huida de parte del Yo se pone en obra en las neurosis narcisistas de modo mucho más fundamental y profundo (gründlicher und tiefgreifender). Consiste en “arriar”, “recoger” (entziehen) la investidura pulsional de los lugares que represen­ tan (reprcisentieren) a la representación-objeto inconsciente mientras que la parte de esta representación objeto que pertenece al sistema Pee, que son las representaciones palabra experimentan una investidura más inten­ sa. Esta huida fundamental (pues hace al fundamento) y profunda será teorizada por Freud, según el concepto de “rechazo” (Verwerfung). Así, se entiende la diferencia con la represión (Verdrangung) porque la investidu­ ra de la representación-palabra constituye el primero de los intentos de restablecimiento o de curación: se busca emprender el camino hacia el objeto, pasando por su componente palabra y debiendo conformarse con las palabras en lugar de las cosas. Nuestra actividad anímica se mueve siguiendo dos direcciones con­ trapuestos: avanza desde las pulsiones a través del sistema lee hasta el trabajo del pensamiento consciente o bien una incitación desde afuera le hace atravesar el sistema Ce y Pee, hasta alcanzar las investiduras Ice del Yo y de los objetos. A pesar de la represión, debe quedar transitable este segundo camino, lo que nos muestra el esfuerzo que hace la neurosis por reconquistar sus objetos a pesar de la represión sobrevenida. La esquizofre­ nia descuida el vínculo de las palabras con las representaciones cosas in­ conscientes. Trata cosas concretas como si fueran abstractas. Nuestro pen­ samiento abstracto tiene ese peligro, por eso nuestro filosofar gana a veces una indeseada semejanza con este modo de trabajo de la esquizofrenia. En Adición m etapsicológica... (1917) aplica el esquema teórico que formulamos a las hipótesis sobre el inconsciente de L a interpretación de los sueños, averiguando los efectos que se producen por el estado de dormir entre los sistemas psíquicos Icc/Pcc-Cc y cómo se diferencian fantasía y realidad. Estudia las regresiones temporales en las psiconeurosis. Distingue dos tipos: en el desarrollo del Yo y en el desarrollo de la libido. En el estado de dormir, el primer tipo llega a reproducir el narcisismo primitivo (narcisismo onírico) y, el segundo llega a la etapa de la satis­ facción alucinatoria de deseos. Freud se ocupa de la alucinación y del

164

A

m a l ia

B aum gart

modo en que en nuestra vida vigil podemos diferenciar fantasía de reali­ dad; como así tam bién de cómo los procesos psíquicos primarios son sustituidos por los procesos secundarios. Su interés creciente por la psi­ cología del Yo hace que se ocupe de las relaciones entre el yo y el mundo exterior detallando nuevos modos de defensa para dicha relación Cuan­ do el mundo se le tom a insoportable al Yo, ocurre parte de lo que pasa en el estado de dormir, una regresión en el yo, y una regresión de la libido. El narcisismo del estado de dormir supone el retiro de la investidura de todas las representaciones-objeto, tanto en su parte consciente como en su parte preconsciente. La censura entre Icc/Pcc está aminorada, pero el sector reprimido del sistema lee no obedece al deseo de dormir. Este sector parte del yo y retiene total o parcialmente su investidura ya que, a consecuencia de la represión, se ha procurado cierto grado de independencia del yo. El Pee conserva parte de su investidura. Hasta donde alcanza el imperio del yo todos los sistemas son vaciados de su investidura. Cuanto más fuerte es la investidura lee, más lábil es el dormir (a veces el Yo resigna dormir porque teme a sus sueños). Freud llama a esto: “carácter refractario de las emociones reprimidas” y pone de relieve el valor diagnóstico del sueño. Los restos diurnos también tienen su resistencia y pueden ponerse con relación a lo lee para la formación del sueño. El proceso urdido en el Pee, y reforzado por el lee, toma un camino regresivo hasta llegar a la percepción que se impone en la conciencia: los pensamientos se traspo­ nen en imágenes predominantemente visuales (figurabilidad del sueño) y las representaciones palabra son reconducidas a la representación cosa (proceso psíquico primario). Así se forma el sueño: realización alucinatoria de deseos reprimidos. El sueño sustituye el texto del pensamiento abstracto por uno más concreto enlazado por simbolismo, y sólo así re­ emplaza uno por otro. Saca partido de las ambigüedades para poner en relación circuitos materiales diferentes, pero esto es a los fines de prepa­ rar la regresión de la palabra a la cosa. El trabajo del sueño mantiene una relación poco firme con las representaciones de palabra, más bien las intercambia rápidamente, hasta encontrar la más apta para que se pres­ te a la figurabilidad. La diferencia con la esquizofrenia es que en ella las palabras mismas pasan a ser objeto por parte de la elaboración del proceso primario. En el trabajo del sueño, no se trata de las palabras sino las representaciones

165

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r !a s d e

P s ic o p a t o l o g ía

de cosa a que las palabras fueron reconducidas. El sueño conoce una regresión tópica, la esquizofrenia no. En el sueño hay comercio entre investidura de palabra Pee e investidura de cosa lee; en la esquizofrenia el vínculo está roto. Lo característico de ¡a esquizofrenia es que este comercio permanece bloqueado. En el original se lee abgesperrt, término que se usa para decir que algo está cerrado con llave, como así también para referir­ se al corte de agua. La fase alucinatoria de la esquizofrenia respondería a un intento de restitución que pretende devolver a las representaciones de objeto su investidura libidinosa produciendo una sobreinvestidura de la represen­ tación-palabra. Freud compara esta fase con la amentia alucinatoria, en la que se dan una formación de la fantasía de deseo y su marcha regresiva hasta llegar a la alucinación rechazando la realidad. Se la llama también “psicosis alucinatoria de deseo”. En ambos casos la alucinación es ani­ mación regresiva, pero acompañada de la cancelación del examen de realidad (Realitatsprüfung). T em pranam ente nuestra vida psíquica resigna la satisfacción alucinatoria de deseo e instaura una suerte de prueba de realidad que permite distinguir percepción de representación. La “psicosis onírica” (el producto alucinatorio del sueño) y la amentia pareciera que logran cancelar dicho examen. Freud sitúa, junto con la censura establecida entre los sistemas psíquicos, el examen de realidad como una de las gran­ des instituciones del Yo. En la patología, el examen de realidad puede cancelarse. En la amentia, en cambio, este examen es la reacción frente a una pérdida que la reali­ dad afirma pero que debe ser desmentida (Verleugnung) por el Yo porque es algo insoportable A raíz de ello, el Yo rompe el vínculo con la reali­ dad, sustrae la investidura al sistema C e de las percepciones y, así, las fantasías de deseo son admitidas como una realidad mejor, en cuanto a que son soportables. El sueño es diferente, pues quita las investiduras para responder al deseo de dormir, y la sustracción de la investidura libido-interés recae sobre todos los sistemas en igual medida. El sueño quita la investidura del sistema Ce se imposibilita el examen de la reali­ dad. Respecto a la psicosis alucinatoria de la esquizofrenia, el enfermo se ha desintegrado (zerfallen) al punto que el examen de la realidad no evita la alucinación. Si estudiamos la tópica de estos procesos reconoce­ remos que en las neurosis de transferencia es retirada la investidura (Pee),

166

A

m alla

B aum gart

en la esquizofrenia, la del lee y en la amentia, la del Ce. La metapsicología nos permite diagnosticar la diferencia según la tópica, dinámica y economía psíquicas en juego en cada cuadro. En otros artículos Freud aplica las hipótesis que había formulado en El yo y el ello (1923) a la problemática de la diferencia entre neurosis y psicosis. U no de estos artículos es “Neurosis y Psicosis”12 (1923) y el otro, donde continúa sus argumentaciones, se titula “La pérdida de realidad en las neurosis y en las psicosis”.13 (1924). En éste último, es­ tudia la diferencia genética entre psicosis y neurosis. En el primero de estos artículos, parte de las ideas referidas a los múltiples vasallajes o dependencias del Yo respecto del Mundo exterior, del Ello y del Superyó (problemática expuesta anteriormente en El Yo y el Ello). Escribe, pen­ sando en la génesis y prevención de la psicosis: “...me acudió una fór­ mula simple sobre lo que quizás es la diferencia genética más impor­ tante entre neurosis y psicosis (...) L a neurosis es el resultado de un conflicto entre el Yo y su Ello, en tanto que la psicosis es el desenlace análogo de una similar perturbación en los vínculos entre el Yo y el M undo exterior”. Las neurosis de transferencia se generan porque el yo no quiere recibir ni ejecutar ni resolver, por vía motora, una exigencia pulsional pode­ rosa del Ello, o bien porque le impugna el objeto al que considera su fin, su meta. En tales casos el Yo se defiende por el mecanismo de la represión, lo reprimido se vuelve contra ese destino y, siguiendo cami­ nos sobre los que el Yo no tiene poder alguno, se procura una subroga­ ción sustitutiva que se le impone por la vía del compromiso: el sínto­ ma. El síntoma es un “intruso” (Eindringling) que amenaza y menoscaba la unicidad del Yo y éste continúa su lucha contra él poniéndose del lado de los poderes del Superyó, cuyos reclamos poseen en él más fuer­ za que las exigencias pulsionales del Ello. El Yo entra en conflicto con el ello al servicio del Superyó y de la realidad (pues el Superyó ha asumido la subrogación del reclamo de la realidad) y ejecuta la repre­ sión, afianzándola mediante la contrainvestidura de la resistencia. Esto vale para todas las neurosis de transferencia.

12. N eurose undPsychose, (19 2 3 -1 9 2 4 ), Band III. 13. D er Realitatsverlusc bei N eurose und Psychose. (1 924), Band III.

167

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

De sus estudios sobre el mecanismo de las psicosis Freud toma ejem­ plos referidos a la perturbación del nexo entre el Yo y el mundo exterior. La represión llegó a ser la piedra angular de las neurosis y, por lo tanto, quedaba por establecer cuál era el mecanismo análogo, pero “más radi­ cal” que la represión, para las psicosis tal como lo esbozara en los artícu­ los dedicados a las “Neuropsicosis de defensa” en 1896. En la amentia de Meynert, la confusión alucinatoria aguda, acaso la forma más extrema e impresionante de psicosis, el mundo exterior o bien no es percibido, o bien su percepción carece de toda eficacia. El Yo se comporta como si la idea y el afecto nunca le hubieran llegado. No admite nuevas percepciones así como le resta valor psíquico al mundo interior. El Yo se crea un nuevo mundo exterior e interior, que está a favor de lo que manda el Ello ya que el motivo de la ruptura con el mundo exterior fue un grave fracaso en la realización del deseo por parte de la realidad, considerada insoportable. Por ejemplo, el caso de la madre cuyo hijo murió y acuna un trozo de madera. En otras formas de psicosis, como en las esquizofrenias, los pacientes tienden a desembocar en la apatía afectiva, la pérdida de toda participa­ ción en el mundo exterior. En la génesis de las formaciones delirantes, el análisis nos ha enseñado que el “delirio” se presenta como un “parche” colocado en el lugar donde originariamente se produjo una desgarradura (Einrifi), una grieta en el vínculo del Yo con el mundo exterior. En los cuadros clínicos de las psicosis, los fenómenos del proceso patógeno a menudo están ocultos por los del intento de curación o de reconstrucción. De todos modos la etio lo g ía com ún para el estallid o de una psiconeurosis o una psicosis sigue siendo la Versagung y el modo en que Freud la sitúa en las Series complementarias. El efecto patógeno de­ pende de lo que haga el Yo en semejante tensión conflictiva: si perma­ nece fiel a su dependencia con el mundo exterior y procura sujetar al Ello o si es avasallado por el ello y se deja arrancar de la realidad. Esta situación se complica por la existencia del Superyó quien reúne en sí tanto las influencias del Ello como las del mundo exterior. Es, por así decir, un arquetipo ideal de aquello que es la meta frente a todo “que­ rer alcanzar del Yo”, él busca la reco n ciliación entre sus múltiples vasallajes o dependencias.

168

A m a l ia B a u m g a r t

En toda enfermedad psíquica debería tomarse en cuenta la conduc­ ta del Superyó. Empero podemos postular afecciones en cuya base se encuentra el conflicto entre el Yo y el Superyó. Como la melancolía es un paradigma de este grupo, reclama para éste el nombre de psiconeurosis narcisistas (narzifitische Psychoneurosen). Freud separa, según estas hi­ pótesis, a la m elancolía de las psicosis y completa su simple fórmula genética del siguiente modo: Las neurosis de transferencia Las neurosis narcisistas Las psicosis

conflicto entre el Yo y el Ello. conflicto entre el Yo y el Superyó.

conflicto entre el Yo y el Mundo exterior.

A sí se afirma que neurosis y psicosis son el resultado de conflictos del Yo con las diversas instancias que lo gobiernan. El desenlace de tales situaciones dependerá de constelaciones económicas. Además, el Yo ten­ drá la posibilidad de evitar la ruptura hacia cualquiera de los lados defor­ mándose a sí mismo, consintiendo en menoscabar su unicidad y, even­ tualmente, quebrarse (zerklüftet) y partirse (zerteilt).H Para concluir, Freud se pregunta cuál será el mecanismo análogo a la represión, por intermedio del cual el Yo se deshace del mundo exterior ...cuyo contenido debería ser como el de la represión, un débito de la investidura enviada por el Yo.13 Freud relaciona la Verleugnung (térm ino traducido generalmente como “renegación”, “desmentida”) con el caso específico de las psicosis. También se refiere de modo menos frecuente a la Verwerfung (traducida como “rechazo”). La Verleugnung adquiere su importancia cuando Freud reconsidera la sexualidad infantil y teoriza la primacía del “falo” y las reacciones de los dos sexos frente al descubrimiento de la diferencia sexual anatómica especie de percepción ignorada de la castración. Este proceso

14- Véanse los textos: Tem prana alusión a Fetichismo (1 9 2 7 ), La escisión del yo (1940) y E squ em a... (1 940), Capítulo V III. 15. Antecedentes de este tema pueden encontrarse en el artículo sobre la organización genital infantil, de 1923.

169

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

es habitual y sin peligro en la vida infantil, pero en el adulto puede signi­ ficar el comienzo de una psicosis. (Estas teorizaciones se continúan en el artículo “El fetichismo”). La Verwerfung aparece en discusiones respecto de la defensa y de la represión (Verdrangung) y en especial en el estudio del historial del “hombre de los lobos”, mostrando así una heterogenei­ dad de corrientes de la vida psíquica respecto del juicio concerniente a la castración. Estos términos a veces se superponen pero introducen un nuevo concepto con relación al procesamiento de las psicosis, que dará lugar a las teorizaciones de J. Lacan sobre la “forclusión”. Su estudio más profundo conduciría a trabajar conceptualmente los momentos fundan­ tes de la vida psíquica, tema que excede los propósitos de este libro. En el artículo titulado “Pérdida de realidad en las neurosis y las psi­ cosis”16 (1924) continúa argumentando sobre los rasgos diferenciales de neurosis y psicosis. En la neurosis, el Yo al servicio de la realidad reprime un trozo del Ello, mientras que en la psicosis el servicio del Ello, se retira de un fragmento de la realidad. La pérdida de realidad (objetividad) estaría dada de antemano en la psicosis; en cambio, se creería que la neurosis la evita. S in embargo, esto no se verifica en la experiencia: cada neurosis perturba, de algún modo, el nexo del enfermo con la realidad. La situa­ ción inicial de la neurosis, cuando el Yo al servicio de la realidad em­ prende la represión de la pulsión, no es aún la neurosis misma. Ella con­ siste más b ien en la reacció n contra la represión y en el fracaso (miflgliickten Verdrangung) de ésta. El aflojamiento del vínculo con la realidad es la consecuencia del segundo paso en la formación de la neu­ rosis y la pérdida de realidad atañe justamente a un fragmento de la misma a causa de cuyos reclamos se produjo la represión de la pulsión. Freud recuerda el caso de una neurosis cuyo ocasionamiento (es­ cena traumática) era notorio y se podía ver cómo la persona se extrañó de una vivencia de esa índole y la abandonó a la amnesia. Se refiere a una muchacha enamorada de su cuñado quien estuvo conmovida frente al lecho de muerte de su hermana por la idea: “ahora él queda libre y puede casarse conmigo”. Olvidó la escena en el acto y se inició el pro­ ceso que llevó a los dolores histéricos: desvalorizacióri de la alteración

16. Der Realitatsverlust bei N eurose und Psychose, Band 111.

170

A

m a lla

B aum gart

objetiva reprimiendo la exigencia pulsional: amor por su cuñado. La neu­ rosis “no quiere saber nada de la realidad” en el sentido de la represión (olvidándola). La reacción psicótica habría sido "desmentir"''renegar'' (Verleugnen) el hecho de la muerte de la hermana. Este sería el primer paso: arrancar al Yo de la realidad. En cuanto el segundo paso, debería reparar17 (iviedergutmachen) los perjuicios y restablecer el vínculo con la realidad a ex­ pensas del ello. Pero si así fuese, no compensaría la pérdida de realidad a expensas de una limitación del Ello, sino por otro camino más sobe­ rano: por la creación de una realidad nueva. En la neurosis se evita, al modo de una huida, un fragmento de la realidad; mientras que en la psicosis se lo reconstruye. La neurosis no desmiente la realidad, se limi­ ta a no querer saber nada de ella. La psicosis la desmiente e intenta sustituirla. Se le plantea, además, la tarea de procurarse percepciones tales que correspondan a la realidad nueva, lo que logra de una manera más radical por el cam ino de la alucinación. En numerosos casos y formas de psicosis los espejismos del recuerdo, las formaciones deliran­ tes y alucinaciones presentan un carácter penosísimo y van unidas a un desarrollo de angustia: ese es el cabal indicio de que todo el proceso de transformación del Yo (Umbildungsprozejl), su remodelación, se consu­ ma contrariando poderosas fuerzas. En la neurosis el proceso patológi­ co recae en el fracaso de la represión; en la psicosis, en el primer paso, que es arrancar al Yo de la realidad. La neurosis toma del mundo de las fantasías el material para las nue­ vas formaciones del deseo, siguiendo un camino regresivo, al modo de una “reserva”. En la psicosis, la fantasía constituye la cámara del tesoro de donde se recoge el material o el modelo para edificar la nueva reali­ dad, será ésta la que reemplace a la realidad exterior. En cambio, la neurosis se apoya, como el juego de los niños, en un fragmento de la realidad al que le presta un significado particular que Freud denomina “sim bólico”. El ámbito de la fantasía en su momento fue segregado del mundo exterior real por la instauración del principio de la realidad, quedando

17. Está presente en la obra de Freud la noción de “reparación” desarrollada por M elanie Klein

aposteriarri.

171

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s oh P s ic o p a t o l o g ía

liberado a la manera de una “reserva” de las exigencias de la vida, man­ teniendo una dependencia laxa respecto del Yo. Es interés de Freud elucidar los diversos mecanismos destinados a llevar a cabo el extrañamiento de la realidad y la reedificación de una nueva, así como el grado de éxito que se pueda alcanzarse con estos intentos (paranoia-parafrenia). Junto con el problema de la pérdida de realidad (Realitatsverlustes) debemos tener en cuenta el de la creación de un sustituto de la realidad (Realitatsersatzt) tanto para la neurosis como para la psicosis.

172

C a p ít u l o V II L a s n e u r o s i s . C a m p o c l ín i c o . N o s o l o g í a f r e u d ia n a . S e r ie s c o m p l e m e n t a r ia s

Fenómenos nerviosos

H El concepto de neurosis es una herencia que proviene de los primeros estudios en los que la ciencia se ha interesado por trastornos difusos, insólitos y extraños que no podían ser agrupados ni definidos. Asimismo, constituye el suelo en el que se basan los desarrollos freudianos desper­ tando, en los tiempos del nacimiento del psicoanálisis, un renovado in­ terés hacia la sintomatología de diversos cuadros clínicos. Desde Hipócrates, la medicina se encuentra con una multitud de fenómenos tales como: cefaleas, palpitaciones, disnea, trastornos urina­ rios, insomnio, perturbaciones de carácter, que aproximan los cuadros de la histeria y los de la hipocondría diferenciándolos de la alienación .mental e insinuando la relación a un “cuerpo extraño”. El nombre de “histeria” proviene del griego hysteron: útero, considerándose que su sin­ tomatología, presente en las mujeres, provenía de las migraciones y ca­ prichos del útero. La “hipocondría” se manifestaba en los hombres y estaba ligada al ex­ travío de los hipocondrios u órganos abdominales (bazo, estómago, hígado). En el siglo XV I se intentan caracterizar, según una especie de “imagi­ nario sustancialista”, estos trastornos siguiendo las ideas de “vapores” y

173

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

de “nervios”. Los vapores son una especie de emanaciones que cuando llegaban al cerebro causaban locura, furor y manifestaciones histéricas e inducían en los pacientes escandalosas conductas sexuales. Es muy inte­ resante subrayar que ya en este siglo se señalaba la preferencia sexual de los síntomas que dependían de los vapores. En el siglo X V II estas ideas producían insatisfacción en los científi­ cos anatomistas que querían explicar las manifestaciones de trastornos tan desoríentadores. Thomas Willis (1621-1673), apoyándose en los de­ sarrollos que dilucidaban la arquitectura del cerebro, retoma las concep­ ciones que sostenían que estos cuadros provenían de una enfermedad cerebral primitiva. S i bien en esta época el cerebro, la médula y las prolongaciones nerviosas ya estaban descubiertas, Willis las concibe como un sistema y busca caracterizar una sustancia móvil que al desplazarse llegue a los órganos que actúan sobre las sensaciones y los movimientos. (Recorde­ mos que las afecciones en cuestión presentan trastornos de la sensibili­ dad y de la motilidad). Los “nervios” difundirían dicha sustancia móvil por el cuerpo. Se concluye, entonces, que tanto la histeria como la hipo­ condría son enfermedades nerviosas. Entre los siglos X V II y X V III, las idea de “fluidos magnéticos”, desarrollada luego por Mesmer, se erigirá como principio fisiológico de explicación para estos trastornos. U n célebre médico escocés llamado William Cullen (1777) realiza un aporte nosográfico: considera que la histeria y la hipocondría son enfermedades nerviosas y las agrupa bajo el nombre de neurosis: “enfer­ medad sin fiebre ni lesión local verificada”. La neurosis se concibe como una enfermedad de la sensibilidad y de la motricidad en la que no se verifica fiebre, su afección primitiva no depende de las alteraciones lo­ cales y es atribuida a las alteraciones del sistema nervioso. En el contexto puritano de las islas británicas entusiasma poder conceptualizar fenóm enos insólitos y extravagantes según el orden de la naturaleza. N ace así el término “neurosis”, especie de maridaje entre un térm ino de circu lación habitual neurhon (nervios) y una term inación griega osis que le da el matiz científico cuyo significado es “especie mórbida”. Aparece la especie mórbida de los nervios como abstracción nosológica. H isteria e hipocondría son enfermedades ner­ viosas comunes a los dos sexos. Esta posición doctrinaria permite continuar estudiándolas.

174

A m a l ia B a u m g a r t

Este término acuñado por aquellos tiempos sigue hasta nuestros días pero con vacilaciones. Si se consultan los nuevos formatos clasificatorios: el DSM- IV y el C IE-10, se constata que, prácticamente, el té muño “neurosis” ha desaparecido. Interesa recuperar su constitución y su valor para apoyar en este suelo el nacimiento de la concepción psicoanalítica de las neurosis. En octubre de 1885, Freud viaja a París para empezar su carrera científica. Era neurólogo y se había orientado hacia la neuropatología. Se había formado en investigación biológica con Brücke, en la escuela de Helmholz (donde predominaba la concepción matemática y fisico­ química de la fisiología) y había trabajado en el servicio de Meynert. Tiene una formación sólida en los postulados clínicos de la escuela ale­ mana, para la cual los conceptos de “entidad mórbida” y de localización son importantes. Llega a París y se encuentra con Charcot, representante de la escuela francesa, la cual privilegia la observación morfológica y relega el uso del método anátomo-clínico ganando autonomía respecto de las consideraciones fisiológicas. Freud queda muy impactado por las enseñanzas de C harcot y, al mismo tiempo, tironeado entre la presentación sintomatológica de la histeria que aprende en La Salpétriére y el hecho de ser partícipe de la escuela psicofisiológica alemana. Se producen fuertes intercambios de opiniones entre Freud y Charcot para dar cuenta de las parálisis motrices histéricas que, según Charcot, se debían a una especie de “lesión dinámi­ ca”. Freud escribe el artículo “Estudio comparativo de las parálisis mo­ trices orgánicas e histéricas” en el que desarrolla una idea muy interesan­ te, “princeps” para la futura concepción psicoanalítica de los fenómenos neuróticos. Las parálisis orgánicas encuentran su explicación en un deta­ lle de la estructura cerebral: anatomía cerebral verdadera. Respecto de las parálisis motrices histéricas, Freud opone a la idea de C harcot de “lesión dinámica” la de “lesión de la representación”. A Freud le resulta­ ba insoportable esa vaguedad francesa, ya que para su formación no se podía hablar de una lesión que no se encontrara en el cadáver. Se dedica a estudiar la sintomatología histérica que inerva una zona del cuerpo formando como síntom a permanente una parálisis y descubre que se comporta “como si la anatomía no existiera alterándose la concepción de la idea de una función o un órgano tomándolas en su sentido vulgar”. Entonces ya no se trata de una lesión dinámica mal definida. El aporte freudiano formula que la diversidad de los efectos somáticos conversivos

175

L e c c io n e s

in t k o i o

. .t o k i a s

de

P s ic o p a t o l o g ía

proviene de una lesión en la representación. La parálisis de un brazo, por ejemplo, consiste en que la concepción del brazo queda imposibilitada de entrar en asociación con las demás ideas que constituyen el Yo pues quedó vinculada a una asociación de gran valor afectivo. Se adopta la idea de “neurosis adquirida”. En un artículo sobre histeria dedicado a la enciclopedia Villaret, afirma apoyándose en la concepción de Cullen que: “...la histeria es una neurosis en el más estricto sentido: no sólo no pueden descubrirse cam­ bios perceptibles en el sistema nervioso, sino que no debe esperarse que el refinamiento de la técnica anatómica revele tales cambios.” Estos cuadros neuróticos corresponden a un trastorno en la circula­ ción y/o asociación de ideas que puede corresponder a una inhibición por parte de la actividad voluntaria, a una exageración o a una supre­ sión de orden emocional que emanan de una actividad inconsciente El mecanismo que preside la formación de síntoma es la represión de un grupo de representaciones incompatibles con el Yo (defensa). Freud marca la influencia de los procesos psíquicos en los procesos físicos al subrayar que estos procesos psíquicos donde se lesiona la representa­ ción influyen sobre los procesos orgánicos, según la idea de la “compla­ cencia somática”. El cuerpo se torna propicio para que el destino del afecto de una representación reprimida venga a alojarse allí. Supone como soporte fenómenos mentales inconscientes y se basa en una concepción económica: la histeria se debe a un exceso de excita­ ción imposible de tramitar, ya sea por reacción o mediante la elabora­ ción asociativa. Esta especie de “exceso” en el circuito de las asociacio­ nes de ideas dará lugar, en los futuros desarrollos freudianos, a la teoría pulsional de la sexualidad. Resulta comprensible que el método terapéutico que Freud expone, en colaboración con Breuer, se dirija a anular la eficacia de la represen­ tación no descargada aplicando la hipnosis, técnica que usa en la prime­ ra época en el tratamiento de pacientes histéricos. S i la enfermedad se produce por un exceso de excitación, la técnica conduce al paciente bajo hipnosis a retirar esos excesos: la catarsis. La idea de constancia regula el funcionamiento psíquico y cualquier exceso produce una espe­ cie de irrupción que, si no puede tramitarse, provoca síntomas. El mecanismo de la histeria psíquicamente adquirida supone la pro­ ducción de una disociación entre grupos de representaciones: se instala

176

A m a l ia B a u m g a r t

una escisión en la vida psíquica, el grupo de representaciones implicadas que resultan insoportables para el Yo por acción de la defensa constituye un grupo psíquico separado. Otros autores coinciden con la idea de la disociación pero no com­ parten la explicación de cómo ésta se origina. Por ejemplo, *Janet con­ sidera que los síntomas se producen en personalidades que tienen una predisposición constitucional a disociarse: especie de astenia psíquica proveniente de una insuficiencia física que favorece los estados hipnoides y cuya naturaleza le impide toda reacción al sujeto. Para él, la hipnosis misma se basa en modificaciones fisiológicas del sistema nervioso, mien­ tras que Bernheim, por el contrario, considera que la hipnosis es obra de la “sugestión”: una influencia externa -provocada por el hipnotizadorque introduce una idea en la personalidad de los sujetos de tal manera que puede provocar o suprimir síntomas motores. Las manifestaciones hipnóticas son fenómenos psíquicos. Mientras tanto, *Breuer piensa que la disociación de la conciencia es secundaria, siendo su base y condi­ ción la existencia de “estados hipnoides” que son determinantes de los síntomas histéricos. Freud, tratando de comprender el sentido de los síntomas, empieza a pensar que los pacientes realizan un esfuerzo de voluntad para separar­ se de ideas displacientes. A sí nace la idea de defensa como mecanismo psíquico fundamental. Nos vamos a encontrar con grupos psíquicos separados, grupos de representaciones separadas por acción de la defensa. Hay modos específicos de defensa que se dedican a rechazar, de modo relevante tanto aquellas ideas vinculadas al impulso sexual como aque­ llas cuestiones referidas a una realidad penosa como, por ejemplo, el caso de la locura alucinatoria donde la defensa “rechaza” una realidad penosa. La defensa tiene como premisa producir destinos diferentes de la relación representación/afecto: se trata de lograr debilitar la representa­ ción de que se trate, despojándola de su afecto, de la magnitud de estí­ mulo que trae; para hacer inofensivo su carácter penoso para el Yo. Los mecanismos que Freud identifica son: la “conversión” para la histeria, el “desplazamiento” para la neurosis obsesiva y la “transposición del afecto” para las fobias. En la histeria, la representación insoportable se toma inofensiva por la transformación del afecto en una inervación somática: conversión. La representación o serie de ellas forma parte de un grupo psíquico separado.

177

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

En las representaciones obsesivas, el afecto que deviene libre por ser separado de la representación intolerable se adhiere a otras representa­ ciones no intolerables en sí, la representación así debilitada queda apar­ tada de toda asociación en la conciencia, pero el afecto libre se adhiere a otras representaciones que, a través del “falso enlace”, se convierten en representaciones obsesivas. Para las representaciones fóbicas, el afecto de angustia inexplicable para el paciente se enlaza a distintas represen­ taciones comunes a la humanidad, que enuncian miedos: se liga la an­ gustia en una fobia, es decir, cualquier idea que exprese un temor, tales como el temor a la muerte, a la locura, a los accidentes, etcétera. Freud identifica un mecanismo psíquico en estos cuadros y trata de dar cuenta de la significación psicológica de los síntomas, esto es, plan­ tea que los síntomas tienen un sentido. Formula las primeras diferenciaciones etiológicas entre aquellos cua­ dros que tienen mecanismo psíquico, las “neuropsicosis de defensa”: his­ teria, representaciones obsesivas y fóbicas, amentia alucinatoria, para­ noia, y los que no lo tienen: las “neurosis actuales” neurosis de angustia y neurastenia. Esto corresponde a la primera nosología freudiana entre los años 1884-96. Histeria Representaciones obsesivas y fobias Amentia alucinatoria, a posteriori incorpora la Paranoia.

Neuropsicosis de Defensa

Neurosis Actuales

-Neurosis de angustia 'N eurastenia

La neurastenia se debe a una inadecuada satisfacción sexual y produce síntomas tales como: agotamiento, inhibición, cansancio, pérdida de peso, constipación, una especie de empobrecimiento libidinal que, en algunos casos, puede llegar a la melancolía. La neurosis de angustia se debe a una satisfacción insuficiente de la energía sexual y se manifiesta sintomáticamente con cuadros de excita­ bilidad general, insomnio, espera angustiosa, hipocondría, perturbación de la función circulatoria, respiratoria y vasomotora, temblores, vértigos y mareos.

178

A m a l ia B a u m g a r t

Esta diferencia etiológica es muy importante para la clínica y, sobre todo, para los desarrollos de la teoría de la angustia, ya que la angustia puede provenir de una neurosis actual y, por lo tanto, se trata de la no tramitación psíquica de la energía sexual somática. Hay diversas teorías en Freud acerca del origen de la angustia, esta es una de ellas. Por otro lado, entonces, nos encontramos con cuadros psiconeuróticos en los que se identifican mecanismos psíquicos de producción y significa­ ción psicológica de los síntomas. Freud enuncia su teoría psicológica: con­ sidera a la “defensa” como el nodulo del mecanismo psíquico y los sínto­ mas se hacen comprensibles cuando se refieren a experiencias traumáticas o traumas psíquicos de carácter sexual. Afirma el parentesco de los sínto­ mas histéricos con las neurosis traumáticas, ya que la causa de los primeros corresponde a “traumas psíquicos”, pero diferencia su modo de conceptualizarlos, ya que los remite a las vicisitudes del recuerdo. En estas expli­ caciones se articulan la teoría de la seducción y la del trauma. Hay una diferencia importante entre la idea de “trauma”, correspondiente a las neu­ rosis traumáticas, y la “teoría traumática de las neurosis”. Las neurosis traumáticas aparecen a posteriori de un accidente y re­ velan la fijación de la persona a dicho momento. Con relación a la con­ cepción económica, muestran dos características: un exceso de estímulo y un fracaso de tramitación. Cuando Freud comienza a esbozar su teoría traumática de las neurosis, si bien equipara a las neurosis con una enfer­ medad traumática, renueva y produce una concepción original que nos habilitaría a denominarla “la concepción de lo traumático en Freud”. En la teoría traumática de la neurosis se constata que, tanto en la histeria como en las representaciones obsesivas y fóbicas, hay una per­ durabilidad de impresiones y vivencias, hay acontecimientos conserva­ dos, esto es preludio de la noción de inconsciente, idea que está acuñada en la famosa frase “la histérica sufre de reminiscencias”. En los casos que analiza, Freud encuentra que los traumas son siem­ pre de carácter sexual y han ocurrido en la temprana infancia de los sujetos que luego padecen de histeria. Resulta siempre cumplida la con­ dición específica de la histeria: pasividad sexual en tiempos presexuales, es decir, anteriores a la pubertad. El trabajo con sus pacientes le revela que en estos casos de histeria ha habido experiencias tempranas de se­ ducción ejercida por adultos, las cuales fueron vividas con displacer por estos sujetos posteriormente histéricos.

179

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

Los casos de las representaciones obsesivas tienen también como premisa una experiencia sexual infantil de un orden distinto a las descu­ biertas en los histéricos: no se trata de pasividad sexual sino de agresio­ nes sexuales llevadas a cabo con placer, o bien de una gozosa participa­ ción en actos sexuales. Se trata de actividad sexual, aunque esta siempre suponga una experiencia pasiva anterior, ya que los sucesos que contie­ nen el germen de la posterior neurosis se desarrollan en la más temprana infancia, donde tienen efecto las experiencias pasivas que luego hacen posible la represión. Freud en esta época le atribuye demasiada importancia al seductor porque aún no distingue entre los recuerdos reales del sujeto y sus “fan­ tasías”, correspondientes a las manifestaciones de la sexualidad infantil. Los recuerdos relativos a la sexualidad infantil nos remiten a una expe­ riencia precoz con irritación real de los genitales y su ocurrencia antes de la madurez sexual. Porque se trata de un sujeto infantil, la irritación no produce efecto alguno pero la huella psíquica perdura. A posteriori de la pubertad, cuando estos sujetos cuentan con su maduración sexual, hay ocasión de que el recuerdo de estas escenas se despliegue. Dicho recuerdo introduce en el psiquismo una potencia que no tenía cuando fue vivencia. Se comporta como “un cuerpo extraño”, como un “infiltrado” constituyéndose en una organización patógena. Frente a estas condiciones, el aparato psíquico pone en marcha lo que se llama la “defensa patológica” y, de acuerdo al mecanismo en juego, apa­ recen distintos tipos de productos neuróticos. Para dar cuenta de la perdurabilidad de ciertos acontecimientos que conducen a la formación de síntomas hay dos vetas conceptuales muy interesante. U na es la teoría de la seducción, el prolegómeno del descu­ brimiento de la sexualidad infantil: hay escenas reales de seducción en un tiempo presexual, anterior a la pubertad, que no producen ningún efecto, pero si llega la ocasión de ser evocadas a posteriori de la pubertad, producen un efecto mayor al momento en que fueron vivencia. Enton­ ces, la articulación de esta escena en dos tiempos y el efecto que produ­ ce su recuerdo a posteriori es lo que se conoce con el nombre de “teoría traumática de la neurosis”. Para el curso típico de una “neurosis de defensa”, una “neurosis de represión”, Freud identifica un período infantil donde ocurren aconteci­ m ientos que potencialm ente, en el futuro, pueden ser traum áticos:

180

A m a l ia B a u m g a r t

“período de inmoralidad infantil”, una segunda fase cuya condición ne­ cesaria es que se alcance la madurez sexual, que sea posterior a la puber­ tad y donde el recuerdo de alguna de estas escenas que puede ser susci­ tado produce un monto de displacer que no puede elaborarse por vía asociativa. Esta incapacidad de elaboración hace que se convoque a la defensa y así este grupo de representaciones, que se tom a intolerable para el Yo, se desaloja de la conciencia formando un grupo psíquico separado por la defensa. Luego sigue un período de salud aparente, donde puede haber cier­ tos síntomas primarios de defensa, sobre todo en el caso de las neurosis obsesivas, y un momento de retorno de lo reprimido, esto es, la defensa por mantener fuera de la conciencia ese grupo de representaciones que provoca displacer, fracasa. Se reactiva el conflicto. Como resultado de este conflicto, es necesario crear un producto sustituto: el síntoma. Este producto es sustituto de aquello que fue interceptado en su satisfacción porque resulta intolerable y resulta, asimismo, de la transac­ ción entre las fuerzas que pugnan por aparecer en la conciencia y aque­ llas que pugnan por desaparición en la conciencia. Es importante subra­ yar que no es el acontecimiento el que produce la formación de síntoma sino su recuerdo.

Teorías Generales para la Formación de Síntoma

Según la teoría general de las neurosis, las representaciones devienen patógenas por acción de la defensa. En la primera época freudiana la noción de defensa es equiparable a la de represión. *La idea de defensa permite una nueva conceptualización de la noción de “trauma", ya no como trauma físico -u n episodio real de accidénte­ se inaugura la concepción psíquica del traum a. Para que algo devenga traumático -tem ática solidaria con la noción de defensa- un grupo de representaciones debe ser “olvidado” (eliminado del comercio asociativo consciente) y debe faltar la abreacción del afecto ligada a estas represen­ taciones. Digo “olvidado” en tanto es alrededor de la teoría de la defensa y la represión que Freud articula la problemática de la perdurabilidad de

181

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

lo psíquico. Lo reprimido no está a disposición de la conciencia pero perdura y por eso podrá ser actualizado en otro tiempo. Esto inaugura el modelo freudiano de la causalidad en dos tiempos. Entre esos dos tiem­ pos se sitúa la pubertad. En esta causalidad particular toma relevancia la noción de efecto retroactivo o a posteriori (Nachtráglichkeit: temporali­ dad que no es cronológica). Entonces, por un lado hay modos de perdurabilidad por acción de la defensa: un grupo de representaciones queda “olvidado” y nos remite a un olvido que perdura, ya que lo olvidado en el sentido corriente del término es, justamente, lo opuesto a la perdurabilidad. Estar “olvidado” es estar separado de la conciencia por acción de un mecanismo psíquico. En condiciones sobredeterminadas, lo olvidado se actualiza y se tom a traumático por la significación intrapsíquica que toma su retom o com o recuerdo que despierta un conflicto, es decir, por la significación que toma para el sujeto el retomo de una escena recordada del pasado. *N o podríamos concluir afirmando la originalidad freudiana si no articuláramos a estas instancias conceptuales: mecanismo psíquico/defensa/formación de síntoma, el hecho de que Freud reconoce en los factores de la vida sexual la categoría de causas patógenas. Freud plantea que en la conciencia vulgar, en la gente “común”, pare­ ce haber existido siempre el oscuro conocim iento de la relación entre fenómenos neuróticos y función sexual. Como dicen actualmente los camioneros de una mujer problemática “es una mal querida”. Hubo en el vulgo un oscuro conocimiento de que determinados síntomas provienen de una pobre satisfacción en la vida sexual. Imagínese el lector en 1896 a Freud revelando el origen sexual de los síntomas. El conocim iento del origen sexual de los síntomas despierta un nuevo interés hacia la sintoma­ tología de los distintos cuadros neuróticos. La primera nosología freudiana pone énfasis en la etiología y diferencia aquellos cuadros en los que se privi­ legia los factores de actualidad y no tienen mecanismo psíquico: las Neu­ rosis Actuales -Neurastenia y Neurosis de angustia- que responden a la no tramitación psíquica de la energía sexual somática a partir de la madurez sexual, de las Neuropsicosis de defensa que tienen mecanismo psíquico y en las que los factores se remontan a las épocas pretéritas - a la primera infan­ cia—, mostrando que a posteriori de esas escenas, que ocurren en la primera infancia y que han sucumbido al olvido, retoman después de la pubertad a raíz de un episodio que las evoca.

182

A

m a lia

B aum gart

Esto nos lleva a afirmar que nuestros enfermos neuróticos no son víctimas ni de la civilización ni de la herencia, lo cual no quiere decir que estos factores no tengan su participación en la formación de sínto­ ma, sino que los neuróticos son “inválidos de la sexualidad". Considera también que entre las Neurosis Actuales y las Neuropsicosis de defensa pueden producirse formaciones mixtas: una misma persona puede pre­ sentar síntomas de ambas. El término Neuropsicosis evoluciona hacia el de “Psiconeurosis de defensa” o “Neurosis de defensa”. A partir de la introducción del concepto de “narcisismo”, se diferenciará las “Psico­ neurosis de Transferencia” de las “Psiconeurosis Narcisísticas” hacien­ do hincapié en la tópica y dinámica en juego en los caminos de forma­ ción de los diversos cuadros. Podríamos llamar a esto una nosología intermedia (hasta 1915): neurosis actuales: neurastenia y neurosis de angustia y psiconeurosis de de­ fensa psiconeurosis narcisísticas y psiconeurosis de transferencia. El modelo energético de la formación de síntoma, da paso a otra elaboración freudiana: la función simbólica del síntoma. En las Conferen­ cias de Introducción al Psicoanálisis. Freud recurre a las concepciones que él había desarrollado en la Interpretación de los Sueños: la formación de síntom a será equiparable a la form ación del sueño. De esta manera, mostrará que hay un modo de trabajo elaborativo, de transformación, de procesamiento, análogo a lo que ocurre en el trabajo del sueño. Se ponen en juego las nociones de fijación y regresión. Para trabajar las Psiconeurosis se privilegia lo que ocurre a partir de la Versagung/Entbehrung: fracaso, falla, privación o sustracción de una satisfacción de deseo que despierta conflictos, esto conduce a la intro­ versión de la libido, a la fantasía, a la regresión. Cuando, por regresión se activan modos de satisfacción que son vetados y no soportados por el Yo, el conflicto se tom a patógeno. Es importante ver que la característica de la vida psíquica humana es conflictiva por su constitución y no todo conflicto es en sí mismo patógeno, sino que se toma patógeno cuando se erige como modo de satisfacción algo que resulta intolerable y es vetado por el Yo. Por lo tanto, es necesario crear alguna otra forma de satisfac­ ción, que sea conciliable con los intereses del Yo. Es allí donde opera la defensa, el retorno de lo reprimido y la formación de sustitutos y/o la formación transaccional: sustituto de una satisfacción pulsional vetada que es transaccional entre los sistemas que están en juego y en conflicto. En esa

183

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

satisfacción sustitutiva los sistemas en conflicto quedan reconciliados y representados. Esto es, por un lado el deseo que busca su satisfacción y, por otro, la renuencia del Yo que veta esa satisfacción. Todo síntoma es una formación sustitutiva, por lo tanto es una for­ mación de sustituto de un modo de satisfacción que es vetado por el Yo. Por otro lado, para llegar a este producto, a la satisfacción sustitutiva, es necesario que se produzca una transacción entre las instancias en con­ flicto. En esa transacción por condensación y desplazamiento surgen al­ teraciones en la modalidad de presentar la satisfacción que se tornan aceptables para el Yo. Esta form a sustitutiva de satisfacción queda emanci' pada del principio de realidad y queda gobernada por el principio de placer. El punto de partida para la formación de síntoma, así como el punto de partida para la formación de sueños, se encuentra en las fantasías de deseo (en el texto alemán el término es Wunschphantasie, en la traducción figu­ ra como fantasía optativa). ¿Cómo llega Freud al concepto de fantasía? Buscando las situacio­ nes patógenas, se ve conducido a la primera infancia, en la cual habrían sobrevenido escenas de seducción. El estudio de la sexualidad infantil revela que no necesariamente ocurren escenas sexuales de seducción, aunque estas participan en la formación de síntoma. Pero Freud identifi­ ca en la infancia el nacimiento de la sexualidad y esto produce un pasaje de las escenas reales de seducción a las fantasías como fuente de la neu­ rosis posterior. Entonces, los síntomas no sólo se anudan a vivencias rea­ les sino también a fantasías de deseo y para la neurosis vale más la reali' dad psíquica que la realidad material. La sexualidad nace desde el co­ mienzo apuntalada en la autoconservación y que se exterioriza como la actividad de toda una serie de componentes, las pulsiones parciales, que se satisfacen en las zonas erógenas del cuerpo. Cada una procura una ganancia de placer a través de un objeto en el propio cuerpo. La proble­ mática del cachorro humano es cómo pasar del autoerotismo al hallazgo del objeto, esto es al amor objetivado. Freud considera a la pubertad como un período importante entre la latencia y la reactivación de la sexualidad, por eso es que considera que la sexualidad nace en dos tiem­ pos, ya que en la pubertad se reactivan las aspiraciones e investiduras de objeto de la temprana infancia. La introducción de la sexualidad infantil produce otra nueva revolu­ ción, que implica desasir la concepción de la sexualidad de la genitalidad.

184

A

m a l ia

B aum gart

Esto es en su nuevo logos, por decirlo así: se piensa a la sexualidad humana rompiendo su solidaridad con la genitalidad, ya que todos los órganos del cuerpo pueden desempeñar una función sexual erógena. Para Freud la genitalidad, o la primacía genital, recién se organiza de un modo sólido a partir de la pubertad. Así como no existe solidaridad entre sexualidad y genitalidad, tam­ poco existe solidaridad entre sexualidad y procreación. En la pubertad existe la posibilidad -tendencia ideal teórica que .Freud muestra en la cons­ titución sexual de la vida humana- de que la primacía genital que se orga­ niza más sólidamente se vincule a la función reproductora. Pero no nece­ sariamente sexualidad y reproducción son solidarias y una de las proble­ máticas que muestra esta ausencia de solidaridad es la existencia de las perversiones. Esto es, la perversión busca un placer independiente, una exclusiva forma de placer que no se subordina necesariamente a la acción sexual llamada normal. Las perversiones, o el estudio de las perversiones, ofrece interesantes aportes al estudio de la sexualidad, mostrando la ajenidad del objeto y la de la meta sexual. Esto es, que aquello que pareciera que viene dado por la naturaleza en la vida humana y en la constitución sexual humana se nos revela como producto de un proceso complejo relaciona­ do con la subjetivación y la sexuación humana. Nadie, por venir al mun­ do anatómicamente macho o hembra, debe coincidir en la realidad psí­ quicamente con esto. No siempre el sexo psíquico coincide con la sexua­ lidad anatómica. Entonces, para Freud, lo que tendería al ideal normal sería el hecho de que, a posteriori de la pubertad, se organice la primacía genital y se articule a la función reproductora. Ya veremos cómo en las neurosis este tipo de articulación fracasa. Pero esta primacía genital se prepara en la infancia, en la infancia anterior a la latencia, donde aparecen organizaciones más laxas, lo que Freud llama las organizaciones pregenitales de la libido, incluida la genital infantil que desde el punto de vista de la pubertad, es pregenital. Esto quiere decir que no entra a jugar la proble­ mática de la diferencia sexual anatómica sino la preeminencia de la pre­ misa de la no diversidad anatómica que, por acción de la castración, reve­ la una modalidad de diferencia sexual psíquica en términos de fálico-castrado. De esta manera, no se piensa que la diferencia anatómica corres­ ponda a una diversidad sino a la “falta de algo”. Los procesos que se prepararon durante la infancia terminan en la elección de un objeto de amor. Las tendencias anímicas pasan a primer

185

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

plano y las sexuales son reprimidas. El complejo de Edipo y el complejo de la Castración constituyen una ampliación teórica del primer esquema de la sexualidad infantil y Freud los considera el nodulo de las neurosis. La gran labor del ser humano, según Freud, es desligarse de sus objetos primarios: desligarse de los padres, dejar de ser un niño, abandonar la satisfacción autoerótica y convertirse en miembro de una comunidad social. “Los neuróticos fracasan por completo en esta labor sólo en muy raros casos se consigue alcanzar un término ideal”. Esta frase de Freud nos revela que la sexualidad humana pasa por un largo desarrollo hasta llegar a la fase considerada normal. Esto tiene una enorme significación para la etiología de las neurosis, ya que entraña dos peligros: el de la fijación y el de la regresión. Para las Psiconeurosis de transferencia, la Histeria y la Neurosis Obsesiva se identifican dos modalidades distintas de regresión. En el caso de la Histeria, la libido regresa a los primeros objetos que había investido. En el caso de la Neurosis Obsesiva se produce una regresión de toda la organización sexual a la fase anal-sádica. D entro de las Psiconeurosis de transferencia que muestran esta modalidad de regre­ sión hay, a su vez, otra diferenciación respecto de las Psiconeurosis narcisísticas, donde hay nuevas especies regresivas (las que estudiamos en las psicosis y en la melancolía), pues se produce una regresión de la libido al Yo. Los modos de regresión para las Psiconeurosis narcisísticas y para las Psicosis revelan una mayor participación del Yo en la producción del cuadro. Por ejemplo: si nos situamos en las Series Complementarias, Freud ubica el punto de fijación al que regresa la esquizofrenia en el autoerotismo, que es anterior al narcisismo. Esto le permite teorizar la fantasmagoría de despedazamiento corporal. Ocurre la regresión a un punto de constitu­ ción del aparato anterior a la constitución del Yo. Por otro lado, nos encontramos con las vicisitudes pulsionales y su organización en fases: oral, sádico-anal, fálica o genital infantil. En los síntomas se subrayan dos tipos de problemáticas: la de los síntomas neuróticos individuales, cuya exploración analítica conduce a determinados momentos constitutivos históricos de la persona que los padece, y la de los síntomas típicos. Es habitual que un cuadro histérico presente síntomas de conversión o de vómito, como tam bién que un cuadro agorafóbico presente síntomas donde hay temor y dificultad para

186

A

m a l ia

B aum gart

desplazarse en espacios abiertos. Estos son síntomas típicos, pero la parti­ cularidad de cada síntoma depende de la historia. Por ejemplo, si tomá­ ramos cuatro pacientes histéricas que vomitan, por un lado tendríamos la caracterización de un síntoma típico y, por otro, la particularidad, es decir, cuál es el sentido por el cual cada una vomita. Dichos sentidos serían, seguramente, distintos. Freud muestra que la interpretación histórica es aquella que remite a la propia historia del sujeto pero es insuficiente cuando se quiere esclare­ cer en su totalidad del significado de los síntomas. La particularidad nos remite a las fantasías propias de cada sujeto, relacionadas con su historia. Para dar cuenta de lo típico, Freud se ve obligado a introducir otro con­ cepto: el de fantasías originarias (U rphantasie). Hay determinadas esce­ nas (las de seducción, castración y presencia del comercio sexual entre los padres) por las que todos atravesamos y que determinan una cierta tipicidad en la constitución de las variantes clínicas. El modo de conocer el significado particular tiene que ser abrochado con la historia indivi­ dual de cada sujeto. Los enfermos desconocen e ignoran el sentido de sus síntomas. La presencia de dichos síntomas nos rem ite a la existencia de procesos anímicos inconscientes. Entre la formación de síntomas y la existencia de procesos aním icos inconscientes hay una relación de exclusión recíproca. S i el proceso accediera a la conciencia, no necesitaría pro­ ducir un síntoma. Por lo tanto, la condición de una neurosis es la exis­ tencia de procesos psíquicos inconscientes. En tanto el síntoma es el re­ sultado de un conflicto y de ciertos procesamientos, como condensa­ ción y desplazamiento, se presenta de un modo irreconocible para el sujeto, ya que es un sustituto de satisfacciones sexuales que no son admitidas por el Yo. Así, es importante reconocer en el conflicto opo­ sición de deseos que despiertan un veto del Yo, exigiendo al aparato psíquico buscar otros caminos para encontrar un sustituto y una for­ m ación transaccional que conforme a las tendencias del Yo y a las de la sexualidad. A partir de ahí, se in icia la form ación de síntom a (Symptombildung) y ésta encuentra una satisfacción nueva o sustituta aceptando determinadas m odificaciones y atenuaciones, que reúne a las dos fuerzas en conflicto. Freud llega a la siguiente definición del síntoma: es un producto de­ formado de una realización de deseos libidinosos inconscientes. Sitúa la

187

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e P siq d v a t o l o g ía

fórmula de causación, de las neurosis en las series complementarias,1 dife­ renciando la disposición heredada de la adquirida en la primera infancia. Causa de la neurosis = disposición por fijación + Vivenciar accidental y traumático de la libido

constitución sexual

del adulto

Vivenciar infantil

(vivenciar prehistórico)

El vivenciar prehistórico primero es pensado filogenéticamente y luego producirá la noción de “Fantasía Originaria”. Este parece un esquemita muy sencillo pero no lo es tanto. De acuerdo a cómo se estudie, puede presentar distintos grados de complejidad. A medida que se complejizan las lógicas de las formulaciones freudianas acerca de la sexualidad, se complejiza el esquema. Si se estudia la predisposición por fijación de la libido por ejemplo, po­ demos remitimos a distintas conceptualizaciones de Freud acerca de la sexualidad, esto quiere decir no solamente a la que Freud comienza a esbozar en los “Tres Ensayos”, donde teoriza cómo la sexualidad humana nace en apoyo de la función de autoconservación, se vuelve autoerótica y se organiza en distintas fases. Cuando introduce la lógica del Narcisis­ mo, la problemática de la sexualidad en términos de Complejo de Edipo y C o m p lejo de C a stra c ió n , está am pliando su teo ría sexual y complejizando fórmulas de fijación libidinal. En los historiales se encuen­ tra, que la fijación libidinal puede referirse, por ejemplo, a una modali­ dad autoerótica de satisfacción, como puede ser el “chupeteo” en Dora. Otra dimensión de la problemática de la fijación sexual puede remitir­ nos al apego amoroso, incestuoso hacia su padre. En este caso hablamos de fijación pero en el seno de la problemática edípica y/o la ambivalen­ cia en el plano de la actividad o pasividad sexual.

l.L a s series complementarias dan cuenta de la causación de la neurosis. En ellas se trata de diferenciar la disposición heredada (ererbte Anlflge) de la disposición adquirida en la primera infancia (erworbene Disposition in der frühen Kindheic).

188

A m a l ia B a u m i ;.\r t

Estas temáticas nos conducen al vivenciar infantil, a los modos en que el cachorrito humano se subjetiviza y constituye su sexuación. No faltan a la cita las “fantasías originarias", prefiguradas en el “vivenciar prehistórico”: determinadas escenas que trascienden la historia indivi­ dual. Esto es, la constitución sexual humana no solamente remite a la base hereditaria -base de condición de posibilidad- sino a dicho vivenciar. El vivenciar actual traumático del adulto, de acuerdo a los distintos mode­ los fireudianos, actualiza lo que fue constituido.. Cuando estudiamos el vivenciar prehistórico, nos referimos a la exis­ tencia de escenas en algún sentido universales respecto de las cuales cada sujeto tuvo que posicionarse en su constitución: la de intercambio sexual de los padres, la de seducción y la de castración. El niño que nace, el cachorrito humano tiene ser biológico y sexo anatómico pero no tiene ser ni sexo constituido psíquicamente. Necesita atravesar por una larga evolución para subjetivarse y sexuarse, a diferencia de lo que ocurre con otros mamíferos. Por ejemplo, cuando nace una vaquita muy rápidamente puede levantarse y mamar, es decir, hay algo de su estructura hereditaria que le permite una organización de su cuerpo y una motilidad adecuada respecto a una acción específica. Nada de esto pasa con el cachorro humano. Esa unidad debe construirse y también debe constituirse su sexuación. Por eso muchas veces no coinciden sexualidad anatómica con sexualidad psíquica. El modo en que ese cachorrito humano se constituye depende de la estructura parental, eso es prehistórico (prehistórico respecto a la historia individual de ese ser). D e acuerdo a cóm o cada uno de los padres atrav esó por su subjetivación y sexuación, se determinará el lugar que podrá darle al hijo/a. Si tenemos una mujer con un resultado en su constitución psíqui­ ca predominantemente narcisista, es muy probable que a su hijo le cues­ te ser otro y que quede muy apegado a ser objeto de su madre Eso, por ejemplo, es parte de la prehistoria. Cuando se habla de vivenciar prehis­ tórico justamente se hace referencia a que cuando uno nace queda ins­ talado, en una estructura de sexuación subjetivación que lo preexiste. C on ideas importadas de la lingüística y de un modo más contempo­ ráneo, esto es tematizado por Lacan con relación a la problemática del Otro (A ) y a las distintas vicisitudes. Entonces, nos subjetivamos y sexuamos en el seno de la estructura a la que arribamos. El estudio de la formación de síntoma que sigue el modelo de la formación de sueño pone el énfasis en la función simbólica del síntoma: no

189

L e c c io n e s

i n t r o d u c t o r ia s d e

P s i c o p a t o l o u ia

sólo tiene “un sentido" para la vida psíquica de quien lo padece, es decir, cumple una función, sino que también da cuenta de ciertas dimensiones de verdad para el sujeto acerca de su sexualidad. Freud estudia el sentido de los sueños y luego estudiará el sentido de los síntomas, (el “Sinn” en alemán). El sentido de los síntomas, de los sueños o de los actos fallidos, nos remite a las siguientes consideraciones: a) la formación de síntoma cumple una función en la economía psíquica de cada sujeto, de ahí que sea riesgoso forzar el levantamiento del sínto­ ma si no hay un trabajo elaborativo previo, b) que el síntoma tenga un sentido nos remite a la posibilidad de significarlo. Para esclarecer el sentido de los síntomas, Freud introduce inme­ diatamente la cuestión de la interpretación y la reconducción del pro­ ducto sintom ático a una vivencia o serie de vivencias eficaces, que corresponden tanto a la propia historia del sujeto como al vivenciar típico. El “sentido" nos muestra que hay una relación importante con el vivenciar del enfermo. El síntom a puesto a trabajar en el análisis nos perm ite acceder a una significación (Bedeutung), a través de la interpretación (Deutung). La lengua alemana en su estructura mues­ tra lo que en castellano es imposible de decir porque esas palabras (significación e interpretación) no tienen la misma com posición. La Bedeutung (significación) es gracias a una Deutung (interpretación). No hay significación del síntoma sin interpretación, sin trabajo inter­ pretativo y en esto Freud sigue fiel a su Traumdeutung, a la interpre­ tación de los sueños. De esta manera, la neurosis nacería de la incapacidad de tramitar el vivenciar infantil. Toda neurosis para Freud contiene una fijación, aun­ que Freud mismo aclara que no toda fijación conduce a la neurosis. Es­ cribe: “toda vez que tropezamos con un síntoma tenemos el derecho a inferir que existen procesos psíquicos inconscientes que dan cuenta del sentido”. La Deutung (interpretación) es solidaria del concepto de inconsden te: el sentido es inconsciente para quien lo padece. Sin procesos in­ conscientes no se forman síntomas, la formación de síntoma es sustituto de algo diverso que quedó interceptado. La dinámica de la formación de síntoma nos permite reconocer que los síntomas arrancan de determinadas impresiones o vivencias, el. ¿des­ de dónde? (uioher?) y ¿hacia dónde? (wohin?), o ¿para qué? (u>ozu?). Frente a todo síntom a o formación de síntoma, Freud se pregunta de dónde

190

A m a l ia B a u m g a r t

arranca y para qué, esto es, a qué propósito sirve. Así, identifica com o proceso patógeno a la represión, que se nos revela como resistencia en el trabajo analítico. ¿Cuáles son las mociones anímicas que sucumben a la represión? Todos los casos que Freud somete al análisis le enseñan que los enfermos lo introducen siempre en vivencias y deseos sexuales. El síntoma sirve para la satisfacción de los deseos sexuales, son un sustituto de dicha sa­ tisfacción. La satisfacción sexual regresa hacia .caminos de satisfacción perversa que tuvieron vigencia en la infancia. La importancia del estudio de la perversiones muestra la ajenidad del objeto y de la meta, ajenidad respecto de la fórmula de la génitalidad. La evolución de la sexualidad hacia la adultez consistirá en un pasaje desde la anarquía autoerótica (disposición perversa polimorfa) hasta la elección de un objeto heterosexual y un fin sexual nuevo, subordinán­ dose las zonas erógenas a la primacía genital. Freud considera que el niño es un perverso polimorfo. U no de los Tres Ensayos lo dedica a las “Abirrungen”, a los extravíos, los caminos erróneos, extraviados de lo que se postula como normal. Tanto la per­ versión como la neurosis provienen de la sexualidad infantil, polimorfa y perversa. Después complejiza la lógica y la estructuración de la perver­ sión pero, en su primera época, lo que diferencia a la neurosis de la perversión es la ausencia de represión, de defensa. Partiendo del vínculo de las pulsiones parciales con su objeto, “objeto pulsional" que están al comienzo anudadas a determinadas zonas del cuerpo y se apuntalan en las funciones de autoconservación, esto es, en funciones no sexuales y se tornan autoeróticas, se constituirán dos objetos sexuales originarios: el Yo y el otro. El primer objeto de amor es la madre. En esta unificación pasan a primer plano las aspiraciones tiernas y, a un segundo plano, los requerimientos pulsionales. A esta elección de objeto donde aparece la madre como objeto de amor se enlazan los desarrollos que Freud realiza conceptualmente con relación al Complejo de Edipo y al Complejo de Castración y sus vicisitudes. Nos muestra que en la saga griega del Rey Edipo, de la tragedia de Sófocles hay dos deseos prohibidos: el incesto y el parricidio. La prohibición inexorable ante la ley y las costumbres mues­ tra la verdad de la elección incestuosa de objeto en la primera infancia. Es decir, los crímenes de Edipo son los mismos que los del totemismo -prime­ ra institución social y.religiosa-. Freud considera que cada neurótico ha

191

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

sido un Edipo. Esto es muy interesante, porque el complejo de Edipo y el complejo de Castración y también la ley que instauran, revelan la natu­ raleza de la sexualidad humana: la vigencia en la infancia de deseos per­ versos, incestuosos y asesinos. Entonces la existencia de la ley revela el desorden y la complejidad de la sexualidad humana en su constitución. El ser humano debería desasirse de los deseos edípicos a fin de em­ plearlos en la elección de un objeto heterosexual y exogámico: un obje­ to ajeno a los padres y real. El camino del autoerotismo hacia la elección de objeto también supone la interrupción de la satisfacción autoerótica o, por lo menos, su limitación. Basándose en estas consideraciones, Freud sitúa al Complejo de Edipo como el complejo nodular de las neurosis.

192

C a p ít u l o V III

H is te r ia

“La existencia ordinaria sólo aparecía a lo lejos y abajo, en la sombra, entre los intervalos de aquellas alturas... Ella misma tomábase como parte verdadera de aquellas imaginaciones y realizaba el largo ensueño de su juventud, al considerarse perteneciente a aquel tipo de enamorada que tanto había envidiado". Gustave Flaubert. Madame Bovary. M El nombre “histeria” proviene de los primeros tiempos de la medicina y expresa la idea de que esta afección está unida a los desórdenes del apara­ to génico femenino, al útero (hysteron). En la Edad Media, esta enferme­ dad tuvo un papel significativo y penoso, ya que se la consideraba produc­ to de una especie de “infección” psíquica, una epidemia. Se la vinculaba a la historia de posesiones y demonios, motivo por el cual muchos de estos pacientes tuvieron un destino trágico: la muerte en la hoguera. H asta com ienzos del siglo X V II no se h an producido nuevos esclarecimientos. R ecién en 1618 Lepois considera por primera vez a la histeria como una enfermedad cerebral primitiva, cercana a la epilepsia y común a los dos sexos, formulación que fundará la concepción moder­ na de esta enfermedad. La sintomatología de la histeria era muy diversa pero los cuadros presentaban en su mayoría el fenómeno de la “gran crisis” (ataque histérico) lo que hacía pensar en un parentesco con la epilepsia. Lepois individualiza tam bién un cúmulo de síntomas tales como: *Trastomos sensoriales (cegueras y sorderas); *Trastomos sensiti­ vos (anestesias cutáneas, dolor de cabeza y dolores diversos); t r a s t o r ­ nos motores (afonías, parálisis, contracturas y temblores); *Trastornos vegetativos (palpitaciones, angustia precordial, disnea). Estas ideas no tienen mucho eco en la época en que Lepois las for­ mula y, recién medio siglo más tarde, los estudios de Willis y Sydenham

193

L e c c io n e s

i n t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

retoman los aportes de Lepois y comienzan a consolidar esta nueva no­ ción de histeria. Willis era un estudioso de la anatomía del cerebro y de los centros nerviosos. Apoya la concepción de la histeria como una enfermedad cerebral. Sydenham, llamado “el Hipócrates inglés”, reúne la problemática de la histeria y de la hipocondría poniendo énfasis en la variedad de los pequeños síntomas nerviosos: cefaleas, palpitaciones, disnea, trastornos digestivos y urinarios, sensaciones de frío calor. Las separa de la alienación mental. Estos enfermos que manifiestan su padecimiento en el cuerpo produ­ cen una enorme desorientación al saber médico, a tal punto que se los comienza a considerar personas imitadoras, mentirosas, falaces. En la me­ dida en que jaquean el orden médico, son desprestigiados como pacientes. Más tarde se diferencia la histeria de la hipocondría. La histeria será definida como una “neurosis” y la hipocondría como una especie de de­ lirio parcial triste referido a la salud. En 1859, Briquet escribe el Tratado sobre la histeria y comienza a pensarla como una patología de la emotividad. Estas ideas influyen pos­ teriormente en Charcot, Breuer y Freud. Se acentúa el carácter psicoló­ gico en detrimento del carácter nervioso. Charcot, en la última parte de su vida, alrededor de 1870, se ocupa de la histeria cuando asume la dirección de la sala de Convulsivos de la Salpétriere (sala de histéricos y epilépticos). Establece a la histeria como un cuadro separado de la epilepsia y discierne dos grandes grupos: la grande hysterie y la petit hysterie. “Dora”, la paciente de Freud, está diag­ nosticada como una petit hysterie. La grande hysterie también es llamada “histero-epilepsia”. E l a taq u e p ro p iam en te d ich o m uestra varias fases: a) Fase Epileptoide:1 semeja un ataque epiléptico; b) Fase de Contorsión: el cuer­ po sufre arqueos y movimientos, flexiones que van acompañadas por contracturas, crisis emotivas y pérdida parcial de la conciencia.; c) Fase de las actitudes pasionales: es una fase alucinatoria en la que predomina el onirismo y ciertos fenómenos alucinatorios. d) Fase de Delirio terminal: muchas veces todo este ataque termina en una pequeña formulación

1. Todo lo que termina en oide quiere decir “parecido a”.

194

A

m aua

B a u m c ja r t

delirante, breve que siempre está relacionada con algún aspecto de la vida del paciente. Entonces, Charcot diferencia entre histeria y epilepsia y las caracte­ rísticas de sus ataques. Pone también de relieve ciertos fenómenos, refe­ ridos a aspectos singulares de estos enfermos hacia ciertas partes del cuerpo llamadas “zonas histerógenas”. Las zonas histerógenas tienen una sensibilidad particular y cualquier estimulación o contacto con la misma puede desencadenar el ataque. Tie­ nen la propiedad de constituir el asiento de una sensibilidad permanente. Breuer y Freud incorporan este concepto de zonas histerógenas y muestran que al tocar estas zonas se despierta, en realidad, un recuerdo que puede provocar un ataque de convulsiones: son zonas de “inscrip­ ciones”. Esta idea prestará nuevos frutos al desarrollo del psicoanálisis porque prefigura la noción de las zonas erógenas. Breuer, un médico vienés con quien Freud trabaja en la primera época, se dedica a la práctica de la hipnosis y del procedimiento catárti­ co, realizando interesantes aportes a la inteligencia de esta enfermedad. Publica sus resultados en la “Comunicación preliminar”. Breuer conside­ ra que los síntomas histéricos aparecen como residuos, restos o precipi­ tados de sucesos que están saturados de afecto: la histeria sufre de remi­ niscencias. Freud lo elogia diciendo que nadie había penetrado de un modo tan profundo en la inteligencia de la motivación de un síntoma histérico. En la “histeria traumática” descripta por Charcot, es el acci­ dente el que ha provocado el síndrome. Toda histeria revela poseer una estructura idéntica a la histeria traumática, pero los síntomas remiten a recuerdos de sucesos capaces de provocar afectos penosos de miedo, angustia, vergüenza o dolor psíquico y, así, actúan en calidad de “trau­ mas psíquicos”. Los traumas psíquicos son causas patógenas permanen­ tes: cesa la causa pero no cesa el efecto. En los ataques los histéricos viven de nuevo por alucinación aquel proceso que provocó el primero que padecieron. Se resalta que la “disociación de la conciencia” o “do­ ble conciencia” es el fenómeno fundamental de toda histeria. En los trabajos de la primera época freudiana aparece una variedad de “histerias", que se debe a la concepción diferencial de los factores etiológicos: -Histeria Hipnoide: el origen de los síntomas está determinado por ciertos estados hipnoides (de anonadamiento psíquico) que son la causa

195

L e c c io n e s

i n t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

de los fenómenos patológicos, porque paralizan toda abreacción posi­ ble. Las representaciones surgen en una circunstancia que las hace per­ manecer fuera del Yo. Su mejor ejemplo es el caso de A na O. investi­ gado por Breuer. -Histeria de retención: los afectos no pueden ser descargados por re­ acción ni por elaboración asociativa y por eso determinan síntomas. Situaciones en las que el sujeto no quiso o no pudo reaccionar. Por ejem­ plo, una pérdida por razones sociales o irreparable. -Histeria de defensa: la histeria nace por la represión de una represen­ tación intolerable o de un grupo de ellas, realizada por los motivos de la defensa. Freud considera que la represión es el mecanismo de la histeria psíquicamente adquirida. -Histeria de angustia: terminología acuñada por Steckel, se refiere a ciertos casos en los cuales la carga emocional es liberada en forma de angustia, a diferencia de lo que ocurre en la histeria de conversión. 'Histeria de conversión: se produce cuando la carga emocional se trans­ forma en síntomas corporales por conversión del afecto en una inervación somática. Freud diferencia entre “histerias dé conversión” e histerias poco conversivas con síntomas psíquicos. El campo clínico de la histeria es más vasto que el fenómeno conversivo, pero es muy interesante estudiar cómo éste se produce. Freud estudia las motivaciones de una gran variedad de “dolores histéricos” en los historia­ les de la primera época, considerando que el fundamento de la conversión es la incompatibilidad de una idea, o un grupo de ellas, con el acervo de representaciones dominantes en el Yo, es decir en conflicto. Dicho con­ flicto ocasiona un displacer, un dolor psíquico que trae consigo la exclu­ sión de un grupo de representaciones. Estas forman, entonces, un grupo psíquico separado. El recuerdo de dichas impresiones obliga al Yo a la defensa, para reestablecer el estado anterior. Los dolores histéricos surgen simultáneamente a la constitución del grupo psíquico separado transfor­ mándose la magnitud del afecto por el mecanismo de la conversión: en lugar del dolor anímico aparece un dolor físico, una sensación dolorosa. En la histeria de conversión, el conflicto psíquico se simboliza en síntomas corporales. El mecanismo psíquico de los fenómenos histéricos revela que el afecto es convertido en un fenómeno somático. Este fenó­ meno somático proviene de una dinámica de las representaciones: la conversión es la producción ideógena de fenómenos somáticos.

196

A

maua

B aum gart

La histeria ha tenido distintas acepciones en función de los contex­ tos teóricos en los que aparece. Freud, en colaboración con el trabajo de Breuer, hace inteligible el mecanismo psíquico de los fenómenos histéri­ cos. Se esclarece que en los síntomas histéricos la sexualidad está en juego. Breuer hablaba de los “secretos de alcoba”, C harcot de la chose genital y otro médico, más conocido por su fórmula que por su apellido, Chroback, recetaba penis normalis dosim: se trata de una sexualidad equi­ parada a la genitalidad. El procedimiento terapéutico va volviendo comprensible el sínto­ ma histérico. En principio a través de la hipnosis y luego recurriendo a la presión sobre la frente, la psicoterapia de la histeria investiga la etiología de los síntomas hallando que éstos síntomas desaparecían cuando se con­ seguía evocar el recuerdo del suceso provocador y se le daba expresión verbal al afecto concom itante (catarsis). Los recuerdos patógenos son los que faltan en la memoria del pacien­ te en su estado psíquico habitual. Si B es igual a una representación o grupo de representaciones inconciliables e insoportables para el Yo, en la conciencia en el lugar de B aparece A. El análisis muestra que hubo alguna vivencia en la que estas dos representaciones o grupo de representaciones quedaron asociadas, pero para su reproducción en el recuerdo: A reem­ plazó a B. A deviene sustituto y símbolo de B y B queda reprimida. Es muy sencillo dar cuenta del síntoma como formación de sustituto. Lo que dife­ rencia la defensa normal de la defensa patológica es la producción de un sustituto. El síntoma es un sustituto de algo que fue sustraído de la con­ ciencia por acción de la defensa, fue reprimido e impulsado al inconscien­ te. Es un símbolo mnémico. El motivo de la represión es una sensación displaciente de carácter sexual incompatible con el acervo de representa­ ciones dominantes en el Yo. Los dolores histéricos surgen simultáneamen­ te a la constitución del grupo psíquico separado (disociación de la con­ ciencia). Si A es un dolor histérico, se ha utilizado el mecanismo de con­ versión encaminado a la defensa. Se ha sustituido un dolor anímico por un dolor corporal, en ocasión del “recuerdo” de impresiones penosas. Denominamos “conversión” a la transformación de la excitación psíquica en síntomas somáticos permanentes. Nos encontramos con una especie de “cuerpo parlante”, a través de los síntoma el sujeto “habla”. Para Freud el aparato psíquico es un aparato que regula energía y representaciones, tendiendo a que la energía se mantenga en un nivel

197

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

óptimo para su funcionamiento. Hay una regulación energética del apa­ rato psíquico. En dicha regulación energética, el aparato recurre a una defensa normal según el principio del placer que impone la “evitación del displacer”. El aparato psíquico funciona regulando el displacer. No necesaria­ m ente el modo de tramitar o de apartarse del displacer conduce a la formación de síntoma. Ocurre la formación de síntoma cuando el ele­ mento de displacer se transforma en un conflicto que el Yo ya no puede tramitar. Por eso, no toda representación sexual en sí misma suscita un placer intolerable, sino sólo en la medida en que compromete ciertos intereses éticos y estéticos del Yo. Freud nos remite al grupo de representaciones dominantes en el Yo. Se constata en la clínica la ocurrencia de experiencias sexuales infantiles entre hermanos, primos y/o amiguitos. Los niños saben de su prohibición pero cuando son pequeños no tienen la comprensión acabada de la ex­ periencia en la que participan. Por ejemplo, si una niña tuvo juegos sexuales con su hermano con penetración, solamente en la pubertad evocando dicho recuerdo puede llegar a la conclusión de que ya no es virgen. Esto no necesariamente ocasiona un conflicto patógeno. S i resulta una vivencia intolerable, tan insoportable que la tiene que “olvidar”, la tiene que excluir de su comer­ cio asociativo, entonces en su lugar puede aparecer un síntoma “X ” que está determinado siempre por la historia de cada persona. Quien padece síntomas encuentra ese modo de evocar lo anímico insoportable sin sa­ ber de qué se trata. Esto no quiere decir que no haya síntomas en la infancia. En una de las conferencia sobre formación de síntoma, hay una parte dedicada a la formación de síntoma en los niños. En general, el niño sintomatiza la actualidad del vivenciar sexual, es casi una transformación de la actuali­ dad del vivenciar porque aún el aparato psíquico está en vías de consti­ tución. Lo mismo ocurre con las manifestaciones de la angustia. Por ejem­ plo: la angustia en un niño de dos años, no tiene el mismo procesamien­ to por el estatuto del aparato psíquico que la angustia de un niño de ocho. Podríamos decir que a los dos años la angustia puede estar referida a la situación de indefensión, a su inmadurez yoica. A los ocho años ya tiene que ver con el temor al castigo que puede recibir por un acto que co m etió o cree que co m etió . Esto es, están im plicados estatu tos

I >*8

A

m a l ia

B aum gart

madurativos distintos en la constitución del aparato psíquico y, por lo tanto, metapsicologías diferenciales. Freud muestra en los historiales que llega a la “neurosis infantil” a partir del adulto, pero esto es un producto del trabajo analítico. Los síntomas histéricos son efecto y resto de vivencias que han ac­ tuado en calidad de traumas. En algunos casos la conversión afecta a todo el cuadro pero, en otros casos, la conversión solamente afecta a una parte del cuadro. Entonces, junto con “síntomas conversivos” apa­ rece lo que Freud llama “síntomas psíquicos”: angustia, abulia, estados depresivos, sobresaltos, etcétera. Por eso vale subrayar que la histeria no se reduce al fenómeno conversivo. El fenómeno conversivo es un fenó­ meno muy importante para estudiar y ha producido conceptualizaciones interesantes para la clínica de las neurosis. Los síntomas somáticos siempre tienen una apoyatura orgánica real que luego es objeto de una elaboración adaptable a los fines de la neu­ rosis. En este sentido, se constituyen en un “símbolo mnémico”. El meca­ nismo de conversión elude un estado psíquico insoportable transformán­ dolo en un padecimiento físico. Freud considera que la conversión es la ocasión en la que aparecen como recuerdo una serie de impresiones displacientes y, a partir de allí, la economía psíquica exige producir un sustituto: un dolor físico representa un dolor psíquico, para eso se sirve muchas veces de una dolencia real qué se constituye en símbolo mnémico de un grupo de recuerdos. Esto también se llama “facilitación somática”. El símbolo mnémico representa el contenido de la representación repri­ mida. La idea de símbolo -e n la obra de Freud- alude a que en dicho símbolo, que es sustituto de otra cosa, hay un ser/cuerpo hablante. El dolor somático no siempre es creado por la neurosis, a veces es simplemente utilizado por la neurosis, intensificado y conservado por ella. El ataque de dolores en las piernas padecido por Isabel de R., origi­ nalmente reumático, se convirtió en símbolo de sus dolorosas excitacio­ nes psíquicas: no poder dar un solo paso respecto al amor que sentía por su cuñado. La conversión se basaba en una simultaneidad de excitaciones que produjo una conexión asociativa. El caso de C e c ilia M . ofrece otro ejem plo del m ecanism o de simbolización. Ella padecía de una neuralgia facial. La investigación ana­ lítica revela que en una época de gran excitación aním ica contra su marido, éste le hizo una observación gravemente ofensiva: “fue como si

199

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

PsicorATOLOciíA

me hubiera dado una bofetada” dijo C ecilia M. Esa sensación de ser “abofeteada” se exteriorizó en una neuralgia. Esta es la génesis de un síntoma conversivo por simbolización. Se crea, por simbolización, una expresión somática para un pensamiento saturado de afecto, que toma las expresiones metafóricas. A veces la sensación despierta la representación y otras, la represen­ tación crea la sensación. Se toman las metáforas que cada lengua es ca­ paz de perm itiendo, que son de uso corriente y que funcionan como “elementos puente”, permitiendo esa transferencia. El síntoma tiene un mensaje y puede ser interpretable para cada idioma. Por ejemplo, si uno siente que alguien lo miró de modo penetrante, “que le quema la cabe­ za”, esa sensación puede crear un dolor de cabeza. Entonces, la sensación puede despertar el símbolo o el símbolo puede despertar la sensación. Es por esta razón que es tan difícil de analizar en otra lengua que no sea la materna, excepto que uno realmente transite por ese idioma con tanta familiaridad como por el propio. No se espera hallar un único recuerdo traumático ni una sola represen­ tación patógena sino, por el contrario, una serie de ellos. El material psíqui­ co presenta una triple estratificación: un nodulo de recuerdos en los que se ha desarrollado la idea patógena. Se impone primero una ordenación crono­ lógica lineal, inventarios o archivos de recuerdos que surgen en orden cro­ nológico inverso, una especie de temario. Los temas muestran otra ordena­ ción: capas concéntricas en derredor del núcleo patógeno las cuales, a medi­ da que se profundizan, son más irreconocibles para los pacientes. Una terce­ ra, conforme al contenido de las ideas: los enlaces lógicos que presentan focos en los que pueden reunirse dos o más temas. Cada síntoma aparece así sobredeterminado. Cada análisis transita por la complejidad de esta organización. Freud consideraba, en una primera época, que este grupo de ideas o de representaciones reprimidas se comportaban como un “cuerpo extraño” en el aparato psíquico. Pero cuando detecta esta multipli­ cidad de relaciones plantea que, más que un cuerpo extraño, se trata de “un infiltrado”. Esto es, las representaciones patógenas se infiltran de distintos modos por los estratos de recuerdos. De esta manera, lo que uno estudia es el síntoma como relación simbólica respecto de una satisfacción pulsional, como sustituto de una satisfacción pulsional que no tiene cabida en el aparato psíquico más que de un modo irreconocible. El síntoma es símbolo de un conflicto y,

200

A m a l ia B a u m g a r t

de alguna manera, aloja un mensaje. Cuando Freud incursiona más en la temática de la satisfacción pulsional que el síntoma sustituye, descubre que las fantasías desempeñan un papel importante en la producción de síntomas histéricos. Estas son productos psíquicos en los que reconoce­ mos la causa de los síntomas. Son satisfacciones de deseo nacidas de la privación y del anhelo. Su prototipo normal son los “sueños diurnos”. La fantasía inconsciente es premisa psíquica de una serie de síntomas histé­ ricos y echa luz sobre la sexualidad de los psiconeuróticos. Las fantasías nos remiten a un peculiar “vivenciar infantil”, produc­ to de las vicisitudes pulsionales. Son escenas que participan de una com­ posición mixta, pues por un lado figuran lo real y, por otro lado, son una figuración imaginativa de la sexualidad. Freud m uestra, en “Fantasías h istéricas y su re la ció n co n la bisexualidad” (1908), que por lo regular un síntoma histérico no corres­ ponde a una sola fantasía sino a varias, conforme a ciertas normas de composición. El síntoma histérico, la mayor parte de las veces, es: - El símbolo mnémico de ciertas impresiones de experiencias efica­ ces que resultan traumáticas para el sujeto. - La sustitución creada por conversión para el retomo asociativo de experiencias traumáticas. - La expresión de una realización de deseos. - La realización de fantasías inconscientes al servicio del deseo. El síntoma histérico tiene significación bisexual: es expresión, por un lado, de una fantasía masculina y, por el otro, de una femenina. Freud relata el caso de una enferma que, en su ataque, sujeta con una mano sus vesti­ dos (mujer-objeto-agredida) y c-on la otra trata de despojarse de ellos (agresor-violador). -Sirve para la satisfacción sexual. Corresponde al retomo de una satisfacción sexual perteneciente a la vida infantil y reprimida. -Resulta del conflicto. -Puede integrar distintas significaciones pero que no puede carecer de una significación sexual. -Resulta de la transacción de un impulso libidinal y otro represor. A partir de los Estudios sobre la histeria (1895) Freud se ve obligado a revisar la hipótesis de que la seducción real ejercida sobre el niño engendra la neurosis y descubre que independientemente de cualquier

201

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

episodio real existe un fantasma de seducción. Esto lo conduce a las manifestaciones del Com plejo de Edipo, tan importantes para la vida del niño como para el inconsciente del adulto. Las psiconeurosis son extraordinariamente ricas en contenido y en forma, ya que abarcan todos los vínculos posibles entre el Yo y el objeto. Nos remiten a las configuraciones primarias de las relaciones libidinosas. El síntoma como expresión de un conflicto inconsciente y realización de un fantasma inconsciente que sirve al cumplimiento del deseo, es situa­ do teóricam ente con relación a las vicisitudes del Narcisismo respecto del Complejo de Edipo y del Complejo de Castración. A l término de la maduración de la pubertad, pueden coincidir la polaridad sexual y la polaridad masculino-femenino, pero esto viene pre­ parado durante la infancia anterior a la latencia. La primacía genital, para Freud, se organiza sólidamente a partir de la pubertad. Así diferen­ cia “organización genital” de la primacía de lo “genital infantil", corres­ pondiente a la fase fálica. La fase fálica, que es la misma del Complejo de Edipo y que es segui­ da por el período de latencia, se designa a lo largo de la obra freudiana cada vez más claramente como el fenómeno central del período sexual infantil. Su alternativa característica para los dos sexos es “tener o no tener el falo”. La latencia separa el primer empuje de la sexualidad hu­ mana del segundo, que comienza en la pubertad y que toma su forma definitiva en la vida adulta. El Complejo de Edipo, nodulo de las neurosis, nos muestra las vicisi­ tudes de la libido de objeto, todas las variaciones de las distintas tenden­ cias y relaciones amorosas y hostiles que tiene el niño con cada uno de sus padres. La situación inicial de la neurosis es la defensa frente a las exigen­ cias del Complejo de Edipo, punto culminante de la sexualidad infantil desde el cual parten todos los desarrollos ulteriores. Para Freud, interviene la “bisexualidad” que multiplica el número de tendencias dadas. Junto con el reconocim iento de la “organización genital infantil”, adición a la teoría sexual de 1923, aparecen otros artículos que se unen a esta problemática: “El final del Complejo de Edipo” (1924), “Algunas consecuencias psíquicas de la diferencia sexual anatómica” (1925), “So­ bre la sexualidad femenina” (1931). Freud se plantea las consecuencias de la normalización edípica y la asimetría entre el Com plejo de Edipo del varón y el de la niña. Este

202

A

m a l ia

B aum gart

proceso debe conducir a la desaparición de los investimientos primarios y a su reemplazo por identificaciones secundarias que constituirán el núcleo del Superyó. Se privilegia el estudio de la “fase preedípica de vinculación mater­ na”, mostrando que guarda una estrecha relación con la eventual etiolo­ gía de la histeria y también con la de la paranoia. En la fase fálica hay un predominio del “falo”, de la premisa fálica de la no diversidad anatómica. El onanismo es la actividad sexual infantil privilegiada. Junto con las sensaciones de voluptuosidad de su órgano sexual - l a actividad masturbatoria- se despliegan las distintas actitudes amorosas y hostiles respecto a cada uno de los padres. El sujeto infantil de sexo masculino ha concentrado su interés en los genitales pero no tarda en advertir la disconformidad de los mayores por su actividad mas­ turbatoria. Más o menos precisa, más o menos vital, surge la amenaza de privarlo de esa parte tan estimada del cuerpo que tiene un valor narcisis­ ta, esto es “la amenaza de castración”. La organización genital infantil sucumbe a la amenaza de castración. La actividad masturbatoria, cuya función es la descarga de la excitación sexual correspondiente al Com ­ plejo de Edipo, comienza a entrar en conflicto. El Complejo de Edipo ofrece al niño de sexo masculino anatómico, dos posibilidades de satisfa­ cerse: una manera activa, que es situarse en el lugar del padre con res­ pecto a la madre, con lo cual el padre se constituye en un estorbo; y otra manera pasiva que es querer sustituir a la madre y ser amado por el padre. La vigencia de “la amenaza de castración” hace que estas posicio­ nes deban ser abandonadas porque ambas implican la pérdida del pene, una como castigo por rivalidad y otra como premisa al identificarse al objeto de amor del padre. Entonces, el conflicto entre el interés narcisis­ ta por el propio genital y las exigencias libidinales del Complejo de Edi­ po, conduce en el varón al naufragio del complejo. Las cargas de objeto son abandonadas, se transforman por identificación constituyendo el Superyó. El Superyó perpetúa la prohibición y garantiza que no retomen las cargas libidinales de los objetos primarios. Algunas de esas cargas se abandonan y son transformadas por identificación, parte es reprimida y parte es sublimada. Estos son los distintos destinos de las cargas libidina­ les. Este proceso debe desembocar como efecto en la pubertad en el posicionamiento sexual y en una actitud social adulta: rechazar las fan­ tasías incestuosas y emanciparse de la autoridad parental.

203

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

Para el varón, el primer objeto de amor es la madre, y lo seguirá siendo en las transformaciones que sufre en el Edipo. A la salida del Edipo se supone que dicho objeto será sustituido. Para la mujer, la madre es el primer objeto de amor pero al final del desarrollo, se nece­ sita que el “hombre-padre” se haya constituido en objeto amoroso, por eso Freud dice que a medida que cambia de sexo, la mujer cambia el sexo de su objeto. Sólo en el varón aparece una fatal conjunción entre amor por la madre y odio al padre. Por rivalidad y miedo a la castra­ ción, aparece la posibilidad de la transformación del Com plejo de Edipo y de la constitución del Superyó. S i impera el peligro de perder el pene, el Com plejo de Edipo es abandonado y reprimido, en el mejor de los casos es destruido. Es importante señalar que el Complejo de Castración posibilita la transformación de las relaciones edípicas en ambos sexos. En el caso del varón la angustia de castración permite la salida del Complejo de Edipo; en el caso de la niña la envidia del pene (Penisneid significa: “envidia” y “ganas”), es el elem ento constitutivo para la sexualidad fem enina. El Complejo de Castración crea el Complejo de Edipo positivo. Entonces, podemos designar al Complejo de la Castración como el lugar específi­ co, teóricam ente hablando, donde las diferencias anatómicas se mani­ fiestan en diferencias psíquicas: cada uno tendrá manifestaciones psíqui­ cas diferenciales de acuerdo su sexo anatómico. ¿Qué pasa con la niña? El proceso que lleva al Complejo de Edipo es más largo y complicado. Comienza cuando comprueba su inferiori­ dad y se considera “castrada”. El Complejo de Castración despierta el efecto psíquico de “la envidia fálica" y, por ofensa narcisística, renun­ cia a toda com paración con el varón, esto permitiría que el padre se constituya en objeto amoroso y que aparezca una expresión de celos hacia la madre» En la histeria se subraya la articulación del conflicto situado en la fase fálica, con lo cual el sujeto histérico que tiene dificul­ tades en su sexuación simbólica persiste en la problemática de la etapa fálica, que es la oposición fálico-castrado. La organización genital in­ fantil en la niña se organiza alrededor de la excitación clitoridiana, pero el clítoris debe ceder su sensibilidad y significación a la vagina, siendo éste un efecto del Edipo. La vida sexual de la niña se divide en dos partes: la primera es de carácter masculino y solamente si se produce cierta transformación, puede

204

A

m a l ia

B aum gart

incursionar en la fase específicamente femenina. La perdurabilidad en esta problemática muestra la ausencia de un lugar simbólico para la iden­ tificación femenina. Freud se pregunta cómo se desarrolla la mujer, cómo se adviene a la posición femenina a partir de un niño con disposición bisexual. Estos estudios destacan las construcciones teóricas para el acceso a la masculinidad y a la femineidad. En el caso del varón, la prehistoria del complejo incluye una iden­ tificación primaria y am bivalente con el padre tomado como ideal y un investimiento libidinal primario de la madre.Estas relaciones, en un comienzo, son independientes pero confluyen en la configuración del C om plejo de Edipo, se despliega una doble polaridad debida a la bisexualidad. El C om plejo de C astración revela que ninguna de las posiciones edípicas es sostenible contribuyendo, en el mejor de los ca­ sos, al sepultamiento del Com plejo de Edipo. La constelación en la niña muestra que también la madre es el pri­ mer objeto. La zona erógena rectora en la fase fálica es el clítoris, equipa­ rable a un pene rudimentario que “debe ceder” su sensibilidad y su signi­ ficación a la vagina.El padre debe devenir objeto de amor. La fase preedípica de ligazón a la madre por un camino más sinuoso desemboca en el Complejo de Edipo positivo, pero debe trocar la zona y el objeto. Esto posibilitaría el pasaje de la fase masculina a la fase femenina. Sola­ mente a la salida del Edipo “la mujer” puede constituirse. El posicionamiento sexual masculino y/o femenino está determina­ do por los avatares del Edipo. ¿Cómo se desprende la niña del objeto materno, tan intensa y exclu­ sivamente amado? En general, comienzan los reproches: la niña la repro­ cha, la cela porque aparecen hermanos, exige exclusividad y se siente defraudada. Bajo la influencia de la “envidia del pene”, le reprocha su inferioridad anatóm ica y luego la desprecia por ser la madre misma “castrada” y la rechaza porque participa en la prohibición de la mastur­ bación. El resentim iento se activa después de la pubertad, cuando la madre asume el deber de proteger la castidad de su hija. Entonces, la niña se dirige al padre para conseguir lo que la madre le ha negado. Así se configura el Complejo de Edipo positivo. Resumiendo, en el varón la amenaza de castración pone fin al Complejo de Edipo. En el caso de la niña, le permite la entrada al Edipo positivo.

205

L e c c io n e s

in t r o ix jc t o r i a s d e

P sic o p a t o l o g ía

El varón también tiene hostilidad frente a la madre, pero la resuelve transfiriéndola al padre: el amor de la fase preedípica sucumbe a la hos­ tilidad y, según palabras de Freud, cuanto más se am a más sensible se es ante los desengaños. La niña debe desligarse del atractivo materno. Son frecuentes en la adolescencia las relaciones conflictivas entre madre e hija. Lo que revelan las peleas es el tiempo de desligadura. En la etapa fálica rige la polaridad “fálico-castrado”, cuando la niña descubre la diferencia no tiene aún un posicionamiento simbólico que permita identificarla como una diferencia y no como algo faltante. Puede compensarse a través del “ser amada por sus atractivos”, ya que no tiene falo todo el cuerpo se constituye en un emblema fálico, se propone como objeto de amor. Es una compensación a lo que se vive como inferioridad. La angustia de castración en la mujer no aparece formulada como angustia por la pérdida del pene sino que aparece formulada como an­ gustia frente a la pérdida del amor del objeto, vía por la que la mujer puede recuperar su integridad narcisista. Cuando comprueba su “inferioridad” respecto del varón, se abren tres cam inos posibles: desviarse de la sexualidad, no desistir de la m asculinidad o elegir una tercera vía que desemboca en la actitud fem enina normal. El posicionamiento fálico, uno de los conflictos que aparece en la histeria y lugar donde se incentivan los conflictos con relación a la ma­ dre implica que, muchas veces, una muchachita considera que la madre puede todo y entonces se remite a una madre fálica. Por ende, esta ma­ dre no le dio a ella lo que ella se merecía, esto es, a veces hay también una renuencia a admitir la castración materna. Estas son distintas pro­ blemáticas que aparecen en la clínica. Recapitulando: el sentimiento de inferioridad le abre a la mujer tres caminos: 1. Suspensión de toda la actividad sexual por comparar su clítoris con el pene del varón y sentir insatisfacción por esa comparación. R e­ nuncia a la actividad fálica y con ello también a la sexualidad. 2. La sobreacentuación de la posición masculina: conserva la espe­ ranza de recibir un pene. El complejo de mase ulinidad puede desembocar en una elección de objeto manifiestamente homosexual. Se niega a ad­ vertir la realidad de la percepción y se identifica con la madre fálica.

206

A m a l ia B a u m g a r t

3. La femineidad definitiva. En este caso toma al padre como objeto de amor. A l padre se le dirige primero el deseo de pene y luego el deseo de un hijo. Por una ecuación simbólica, la “envidia del pene” encuentra un sustituto en el deseo de tener un hijo. El deseo de un hijo supone la construcción de una ecuación simbólica: pene=niño. La histeria muestra que pueden darse perturbaciones en cualquiera de estos pasajes. Freud revela que en las neurosis histéricas hay un vínculo intenso con la fase fálica, con esta fase de organización libidinal que, al actualizarse a posteriori de la pubertad, produce dificultades en la consoli­ dación de la genitalidad y en la articulación de la genitalidad con la fun­ ción reproductora. La pubertad puede traer aparejada una represión desti­ nada a desactivar la sexualidad masculina y dar nacimiento a la mujer. En el varón también pueden presentarse dificultades respecto a su posicionamiento heterosexual: si hay una intensa posición homosexual latente e injerencia de un impulso agresivo contra el padre intenso, la oleada de virilidad que viene aparejada con la pubertad, intensificará el odio a dicho padre; esto puede producir una inhibición del varón, por­ que el deseo de muerte del padre quizás se sintomatiza como castigo y esto puede dar lugar a la impotencia o a cualquier síntoma histérico. La problemática de la neurosis histérica pone de manifiesto la per­ durabilidad del sujeto en la oposición fálico-castrado. No logra sexuarse y, por lo tanto, tampoco logra definir su objeto sexual. Padece por no poder fundarse simbólicamente como “hombre” o como “mujer”. Es interesante volver sobre el papel de la castración, si no se lo toma solamente como “un relato” sino como un operador conceptual. La cas­ tración es un operador muy importante porque resignifica las pérdidas anteriores, pero específicamente porque introduce los cortes necesarios que tiene que hacer cada sujeto para advenir a su posicionamiento sexual. En otras palabras, si hay excesivo apego a uno u otro de los objetos prima­ rios, no se produce el corte necesario para elegir alguno por fuera de los objetos edípicos. Esta red de articulaciones de diferencias, que se tematiza en términos de complejo de Edipo-Complejo de Castración, es el modo en que el orden simbólico engendra carencia para que el cachorrito hu­ mano pueda sustituir los objetos primarios. La histeria, que presenta permanentemente dificultad en la definición de su sexo y por lo tanto en la definición de su objeto, persevera en las cuestiones relativas a su ser y tiene dificultades en definir el tener. Con relación a esta problemática, son

207

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

las identificaciones las que nos permiten recorrer el circuito de los extra­ víos y los modos en que se caracteriza el deseo en este tipo de neurosis. La identificación con relación al síntoma neurótico puede ser la misma del Complejo de Edipo, esto es, la histérica puede identificarse con la madre y así expresar la inclinación erótica al padre. A l identificarse con la madre, puede producir el mismo síntoma que ella. Esto es un modo de decir: "quiero estar en este lugar”. Claro que, como todo síntoma, conlleva al­ gún tipo de sufrimiento. Muestra también la veta de culpa que supone la identificación con ese lugar edípico, que implica querer ser la mujer del padre. El síntoma puede ser también el mismo de la persona amada: el del padre. En este caso, Freud plantea que la identificación ocupa regresiva­ mente el lugar de la elección de objeto. Expresa en una fórmula muy sen­ cilla esta diferencia: en el primer caso es lo que se quiere “ser”, en el segun­ do lo que se quiere “tener”. Esto es posible porque la identificación, que aspira a configura!; al propio yo de modo análogo al otro tomado como modelo, es posible antes de toda elección de objeto. En la formación de síntomas también puede participar la identifica­ ción, que se manifiesta independientemente al vínculo libidinal con un objeto; esto es lo que se llama “identificación histérica”. No es simple imitación, sino que corresponde a un silogismo inconsciente que mues­ tra el deseo de ocupar una misma posición. U no de los yoes advierte en el otro una notable analogía, la identificación con el síntoma señála el punto de encuentro entre estos dos yoes. Muchas veces la identidad his­ térica ha sido considerada como un fenómeno de “infección psíquica” pero, en realidad, está referida a una motivación inconsciente. En la histeria se puede acceder imaginariamente al posicionamiento sexual, o a la designación del objeto sexual al que el deseo va dirigido, siguiendo ese recorrido imaginario de las identificaciones. No se logra la sexuación simbólica. Otro modo de acceder al deseo por el rodeo de la identificación es crearse un “deseo insatisfecho”. En la histeria hay una variedad de modos de acceder al deseo a través de la identificación, de acceder a un posicionamiento del ser y designar el objeto del tener. Cada uno de estos caminitos puede ser vislumbrado o esclarecido a partir de las identificaciones. En la identificación histérica, en la identificación al rasgo, persiste el vínculo coñ el objeto, a diferencia de lo que ocurre en la identificación melancólica. Freud las diferencia planteando que en la m elancolía “el

208

A m a l ia B a u m g a r t

objeto se vuelve yo”, esto es, se resigna la investidura de objeto, la som­ bra del o b jeto cae sobre el yo. La m elancolía es el prototipo de la psiconeurosis narcisística porque el destino del objeto distinto del Yo, vuelve regresivamente a transformarse en yo. Importa resaltar que, bajo la aparente misma denominación "identificación”, se refiere a modalida­ des que conviene distinguir: el procesamiento es diferencial y la conse­ cuencia clínica también. Hay identificaciones constitutivas, edípicas y posedípicas que permiten el posicionamiento sexual y la constitución del Superyó. Su funcionamiento en la histeria puede ejemplificarse con el caso de Dora quien a veces se identifica con el objeto que le suscita su hostilidad y a veces con él que es objeto de su inclinación erótica (por ejemplo, a un rasgo del padre, caso en el cual el objeto queda refugiado en la identificación). Otras identificaciones funcionan de un modo progresivo estimulan­ do el posicionamiento sexual. En el “Esquema del Psicoanálisis” de 1940, Freud se refiere a identificaciones maternas y paternas que estimulan y favorecen el posicionamiento sexual. Estas no son regresivas. El posicionamiento sexual supone la manera en que cada uno arti­ cula en su singularidad y con su historia qué es ser hombre o mujer. Si eso está definido en términos imaginarios el posicionamiento es muy endeble. Por ejemplo, algunas mujeres hacen pasar ese posicionamiento por la peluquería, otras por la cirugía estética, etcétera. Es importante aclarar qué es lo que quiere una persona que, por ejemplo, se somete a una cirugía estética. S i quiere entrar al quirófano para lograr un posicio­ nam iento sexual qué no logró por vía simbólica, al salir estará en la misma situación. El posicionamiento sexual simbólico implica ciertas certidumbres que cada persona va construyendo como respuesta a los enigmas de la femineidad o masculinidad. También en el hombre hay definiciones ima­ ginarias, por ejemplo, si no juega al fútbol es un maricón. En las poblaciones adolescentes hay distintos “estigmas” que locali­ zan imaginariamente los sexos. Las pequeñas decisiones singulares im­ plican también un replanteo de los ideales. S i para una muchachita la garantía de femineidad pasa por la virginidad y por algún motivo ésta no -es conservada, se pueden producir catástrofes psíquicas, pues se trata de una persona que accede intempestivamente a la vida sexual sin estar en

209

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

condiciones para hacerlo. Pierde aquello que considera soporte de su identidad sexual. Por eso, Freud considera al Complejo de Edipo como el nodulo de las neurosis, porque supone el atravesam ien to y el desligamiento de vínculos y expectativas, una apuesta singular.

210

C a p ít u l o IX

T e o r í a s d e l a a n g u s t i a . F o b ia s

“Es el amor. Tendré que ocultarme o huir... La hermosa mcíscara ha cambiado, pero como siempre es la única ¿De qué me servirán mis talismanes? Es, ya lo sé. El amor: la ansiedad y el alivio de oír tu voz, la espera y la memoria, el horror de vivir en lo sucesivo”. J. L. Borges "Elamenazado". H La palabra “fobia” proviene del griego “phobos” y se refiere a una especie de aversión apasionada hacia algo. Comúnmente se entiende por fobia la evitación de situaciones, de objetos, de entendimientos y/o de percepcio­ nes porque éstas están ligadas a la angustia, despiertan angustia. En las “Primeras aportaciones a la teoría de la neurosis”, Freud escla­ rece el mecanismo y la etiología de las “representaciones fóbicas”. Esta es una época en la cual la fobia no está aún constituida en un cuadro. Haciendo una primera caracterización, podemos afirmar que se denomi­ na “fobia” a la evitación de situaciones, percepciones, objetos y senti­ mientos cuyo estado emotivo es siempre la angustia. La pregunta por la angustia está presente de un modo constante en todos los trabajos freudianos: ¿de qué tiene miedo la persona angustia­ da?, Freud va produciendo una ubicación progresiva de la angustia en la teoría de las neurosis que se perfila cada vez más nítidamente como un tema de gran relevancia para el estudio de las mismas. En una primera delim itación nosográfica de la angustia establece que la “neurosis de angustia” forma parte de las “neurosis actuales” y se debe a un desorden contemporáneo presente de la vida sexual, prove­ niente de una interferencia de la descarga de la tensión sexual somática: la tensión sexual acumulada se transforma en angustia. En estos casos, Freud plantea lo siguiente: “es posible descubrir un estado emotivo de angustia

211

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

que por una especie de elección ha hecho resaltar todas las ideas susceptibles de llegar a ser 'objeto' de una fobia". Del lado de la etiología encontramos: acumulación de tensión sexual somática provocada por la abstinencia o por la excitación frustrada, con­ dición en la cual desarrolla la “neurosis de angustia”. En el estado emo­ tivo de angustia ésta puede ligarse a una representación que alude a un “temor”, a la “fobia”. Dicha fobia es una m anifestación psíquica pues produce una ligadura de los estados de angustia con representaciones o ideas que son susceptibles de despertar temor. La sintomatología de la “neurosis de angustia” presenta: excitabili­ dad general, hipersensibilidad auditiva, insomnio, espera angustiosa y un quantum de excitación siempre dispuesto a enlazarse a cualquier idea que sea adecuada o apropiada para explicar el fenómeno de la angustia. Las representaciones fóbicas son monótonas y típicas, se refieren a cuestiones relativas a las funciones fisiológicas y/o de la locom oción. Podemos distinguir dos grupos: a) las fobias comunes, en las que se ob­ serva miedo exagerado a todas aquellas cosas temidas por todo el mun­ do, tales como: la noche, la locura, la oscuridad, la enfermedad, la ser­ piente, la soledad, la muerte, etcétera; y b) las fobias ocasionales, en las que la angustia emerge en circunstancias especiales que no ocasionan temor al hombre sano. El examen de los síntomas permite establecer un adecuado diagnós­ tico diferencial entre “neurosis actual” y “psiconeurosis”. En la génesis de la neurosis de angustia Freud encuentra, con regularidad, factores sexua­ les cuyo carácter común es la continencia o la satisfacción incompleta. La etiología de dicha neurosis plantea la labor de promover en el enfer­ mo el abandono de las formas perjudiciales de com ercio sexual. Esta etiología, a su vez, implica una disminución del placer psíquico, ya que la excitación sexual somática se desvía de lo psíquico tomando el cami­ no de descargas subcorticales que se exteriorizan en forma de angustia. Entonces, la angustia está vinculada, por un lado, a la actualidad: un estado em otivo que no se deriva de ningún recuerdo pero que puede enlazarse a una idea susceptible de referir un temor, como por ejemplo: la representación de la serpiente, de la locura, de la enfermedad, etcéte­ ra. En este caso la “fobia” es la manifestación psíquica de la neurosis de angustia. Por otro lado, las psiconeurosis nos remiten a las experiencias sexuales de la infancia que han de tener, luego de la pubertad, un efecto

212

A m a l ia B a u m g a r t

patógeno. La acción de dichas experiencias en la época en que aconte­ cen es insignificante, se toma intensa a posteriori: nos remite a la acción ulterior (nachtraglich) de las huellas psíquicas dejadas por los suceso sexuales infantiles. Por esta vía se abre otro camino teórico para conceptualizar la angustia, que se aproxima a los estudios sobre la histeria en los cuales se pone de relieve cómo una impresión primitiva experimenta una elabo­ ración secundaria. Cuando en una persona no existe la aptitud para la conversión y emprende, a raíz de un conflicto, .el camino de la defensa que separa la representación intolerable para el Yo del afecto, el afecto devenido libre se transforma en angustia. Nos encontramos así con el cuadro de la “histeria de angustia”: otra vertiente somática de la histe­ ria distinta a la conversión. La explosión de la histeria es atribuida a un conflicto en el que una representación intolerable provoca la defensa del Yo e induce a la represión. Esta conceptualización liga las nociones de afecto-libido-angustia. Sabemos que la pulsión sexual puede m ani­ festarse por medio de un afecto, como ser la angustia. El quantum de afecto experim enta distintos destinos: puede ser transformado, supri­ mido o inhibido. El estudio de la angustia nos muestra: a) un nexo entre la retención de la excitación sexual somática y el estado de angustia, cuando la excitación sexual no deviene afecto psí­ quico, no despierta libido y se transforma automáticamente en angustia, b) su im bricación con el destino de la investidura pulsional, la angustia como efecto de las relaciones entre el yo y la libido. La “libido insatisfecha” puede transformarse tam bién por obra de la represión, de modo automático, en angustia, es decir debido a un rehusamiento psíquico. Freud privilegia la explicación económica: en un caso se trata de una estasis, de una acumulación no tramitada de energía sexual somática: estado de angustia neurótica. En el otro caso, de cierto funcionamiento del aparato psíquico por el cual la libido es desviada de sus fines y es rehusada su satisfacción. A causa del conflicto que compromete a las instancias psíquicas, el impulso psíquico normal es interceptado y apare­ ce el fenómeno de la angustia: estado de angustia histérica, o lo que se conoce como “histeria de angustia”. El afecto que acompaña a la repre­ sentación pudo haber sido cualquiera: enojo, vergüenza, agresión, exci­ tación, turbación, ira, etcétera, pero se transforma en angustia. Freud

213

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

afirma, partiendo de estas consideraciones, en una de las conferencias dedicadas al tema de la angustia, que la angustia es la “moneda co­ rriente” por la cual se cambia o pueden cambiarse todas las mociones afectivas cuando el contenido de representación que le corresponde ha sido sometido a la represión. En la “Conferencia 25” se dedica al problema de la angustia en los neuróticos. Define a la angustia como un estado afectivo y presenta su problem ática como un enigma cuya solución conceptual -p ro m etearrojaría muchos esclarecimientos sobre la vida psíquica. Señala que el psicoanálisis toma un camino diverso al de la medicina académica, ya que la medicina académica estudia los caminos anatómicos a través de los cuales se produce el estado de angustia (como, por ejemplo, la mé­ dula oblongata y las vías nerviosas por las que transitan estas excitacio­ nes).1 Freud quiere arribar a una comprensión psicológica del problema de la angustia, estudia este fenómeno en el seno de la economía libidinal y sus vicisitudes. Diferencia angustia realista de angustia neurótica. La angustia realista aparece como algo racional y comprensible, es la reacción frente a la percepción de un peligro exterior unida al reflejo de huida, manifesta­ ción de la autoconservación. También depende del estado del saber de la persona que la padece y del sentimiento de poder que se despierte frente a la amenaza del mundo exterior. La angustia neurótica se caracte­ riza por la vivencia de un peligro del que no tenemos noticia, es decir, no sabemos a qué peligro se refiere dicha vivencia pero siempre se trata de un peligro pulsional. La situación de angustia se descompone en un “apronte angustiado” que aumenta la tensión sensorial y la tensión mo­ triz, y el “desarrollo de la angustia”. Diferencia a la angustia del miedo y del terror. La angustia en un estado que prescinde del objeto, justamen­ te se trata de un peligro al que no se le puede dar un nombre. El miedo dirige la atención hacia el objeto y el terror es ya un efecto de peligro en el que no hay apronte, no hay preparación, por eso Freud propone que la angustia protege del horror. La afirmación de que “el estado de angustia es un estado afectivo” nos conduce a la pregunta: ¿qué es un afecto? U n afecto es un proceso de

1. Esto se estudia actualmente en Neurofisiología.

214

A m a l ia B a u m g a r t

descarga cuyas manifestaciones finales son sentidas como sensaciones. Se distinguen determinadas inervaciones motrices de descarga y ciertas sensaciones: las percepciones de las acciones motrices ocurridas y las sensaciones de placer y displacer, las cuales le prestan al afecto su tono dominante. Partiendo de esta caracterización, Freud elabora “la teoría traum ática de la angustia”. ¿Cómo se origina la angustia en la vida anímica? Considera que la angustia es la repetición de una vivencia sig­ nificativa: el acto de nacimiento, factor histórico que liga entre si las sensaciones con las inervaciones, y que pertenece a la prehistoria de la especie. El primer escodo de angustia corresponde al momento en que el nue­ vo ser es separado del cuerpo de su madre. Las sensaciones más frecuentes de carácter displaciente sobrevienen en los órganos de la respiración y del corazón, en el que participan inervaciones motrices o procesos de descarga, la angustia está ligada con alteraciones en la respiración y con alteraciones en el ritmo cardíaco. El nombre “angustia” proviene del latín angustiae, en alemán es Angst, términos ambos que subrayan “un angostamiento” y que ponen de manifiesto el carácter de angostamiento de la respiración. En el momento del nacimiento, en el cual el ser humano tiene que in ic ia r la resp ira ció n pulm onar, se produce este ensam ble en tre inervaciones de descarga y sensaciones en la serie placer displacer. Esto es algo que trastoca la homeostasis del cachorrito humano, es el prototi­ po de una vivencia de peligro que carece de contenido psíquico. Solamen­ te cuando se constituye el “objeto-madre”, que implica un progreso en el desarrollo del aparato psíquico del niño, la angustia se presenta como la reacción frente a la pérdida de un objeto. La situación traumática de la ausencia de la madre diverge en un punto muy importante respecto a la situación traumática del nacimiento: en el nacimiento no hubo obje­ to, mientras que cuando se construye el objeto madre, la pérdida de la percepción del objeto se equipara a la pérdida del objeto. El estudio de la génesis de la angustia en los niños ofrece resultados interesantes, ya que, en principio, pareciera que los niños se aterrorizan frente al extraño porque esperaban ver a la persona amada y familiar. Son su desengaño y añoranza los que se transforman en angustia. La angustia de los niños proviene de la libido no aplicada, el niño añora a su objeto protector y, al no verlo, no se satisface esa añoranza, entonces ese desen­ gaño, ese anhelo insatisfecho se transforma en angustia. El temor a la

215

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

oscuridad, aparente angustia realista, en realidad, proviene de una año­ ranza: la añoranza en la oscuridad se transforma en angustiafrente a ¡a oscuridad. El miedo a la oscuridad transporta a la angustia hacia un peligro exterior. En otras palabras: lo que aparece como angustia realista en los niños, surge de la transferencia de un peligro interior a un peligro exterior. En el adulto se observa la regresión a estos estados de las fobias infantiles. Resumiendo: la temática de la angustia nos remite a la vertiente de “actualidad”, que caracteriza a las neurosis de angustia, en las cuales aparece una transformación automática de energía sexual somática en angustia. También nos remite a la “actualidad” en la infancia, a los tiem­ pos de la constitución subjetiva, momento en que los efectos de la insa­ tisfacción libidinal vividos por el Yo como peligro se transforman en angustia, (cuando la libido insatisfecha se transformase en angustia ya no se puede volver a transformar en libido). En ambos casos está presente el factor económ ico. El historial de Juanito confirma la tesis freudiana acerca de la angustia y la sexualidad infantil, a la vez que abre nuevas conceptualizaciones. Cuando Juanito sale con la niñera, quiere volver a su casa para que su madre lo mime. Es una época en la cual se intenta deshabituarlo de la masturbación. En este contexto, aparece el comienzo de la angustia y de la fobia. El fenómeno básico del estado patológico es la intensificación de la ternura hacia la madre, que luego se convierte en angustia. Corresponde a un deseo erótico reprimido, es aún angustia y no miedo. Más adelante, el análisis girará en tomo a los vínculos asociativos entre padre y caballo. La situación de las fobias, hasta esta época, es indeterminada, aparece caracterizada por síntomas que son comunes a diferentes cuadros. Freud pondrá en coincidencia el mecanismo psíquico de esta fobia con el de la histeria, salvo en un punto decisivo: la libido desligada del material patógeno no es convertido en una inervación somática sino que queda libre en calidad de angustia. Se trata de la histeria de angustia, la neurosis de la época infantil. Es la enfermedad neurótica más frecuente y de aparición más temprana. Su carácter esencial es que evoluciona hacia una “fobia". Se intenta impedir el desarrollo de angustia por medio de precauciones e inhibiciones y estas defensas se nos muestran como fobias. El estudio de historial clínico per­ mite profundizar la relación entre la angustia y sus objetos. En el caso de Juanito, la transformación de la libido en angustia llega a proyectarse sobre el “caballo”, objeto principal de la fobia articulado a

216

A

m a l ia

B aum gart

sus espacios y a su historia: los caballos le interesan mucho, le ocasio­ naron placer y forman parte de las impresiones cotidianas que ocurren frente a su casa. Retomemos nuestro desarrollo: ¿cómo aparece la angustia en el ser humano? Freud propone como modelo y origen un hecho traumático: el peligro del nacim iento, momento en el que no hay representación psí­ quica. La primera angustia es una angustia tóxica, se debe al exceso de excitación en el momento lie tránsito de la respiración placentaria a la pulmonar. El ensamble que se produce crea las vías de manifestación de la angustia. Freud compara esta construcción con la de un ataque histé­ rico ya que se trata del retorno de una vivencia, expresión de una “histe­ ria genérica” que ha llegado a ser hereditaria. La angustia puede manifestarse como *un ataque, puede consistir solo en *la sensación de angustia o puede presentarse también como alguno de *sus equivalentes: temblor, vértigo, ahogo, diarrea, palpitaciones, etcétera. C on respecto a la relación entre la neurosis actual y la histeria de angustia, aparecen formaciones mixtas, combinadas debido a que tie­ nen etiologías distintas. Es frecuente la aparición conjunta de síntomas _de neurosis de angustia y otros de histeria, melancolía o neurosis obsesi­ va. Se trata de una neurosis mixta: puede descubrirse la existencia de varias etiologías. En un caso, la manifestación es puramente somática y, en el otro, provocada por un conflicto. Según Freud, la angustia puede nacer por la transformación directa de libido en angustia.. Ésta es una idea un poco oscura, porque puede ser que sea la libido la que se transforme en angustia, o que la energía sexual somática que no llega a despertar libido también se transforme directa­ mente en angustia. Con esta expresión Freud está jugando con las dos posibles lecturas. Cuando un grupo de representaciones es reprimido, la carga afectiva en muchos casos se transforma en angustia. Para esta época la represión consiste en una representación que debe ser excluida. Su carga afectiva se transforme en angustia. Entonces, en­ contramos la angustia articulada con relación al Yo, a la libido y a la repre­ sión. Tal como Freud estudia la constitución de esta “vivencia traumática”, de esta “vivencia significativa” según él la llama, se ve que la primera angustia es una angustia tóxica. El acto de nacer se constituye en el modelo de este estado de angustia, porque es un estado en el que hay un gran incremento de la excitación. Cada vez que se repite un estado de

217

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s he

P sic o p a t o l o u ia

angustia, se repite esta vivencia primera, es decir, se trata de una situación donde hay un gran incremento de excitación psíquica o somática. Podemos observar la angustia neurótica a través de tres manifestacio­ nes: 1) como angustia libremente flotante, lo típico es el estado de espera angustiosa de las neurosis de angustia; 2) unida a determinadas represen­ taciones, (en este caso tenemos fobias) y 3) en los cuadros de las neurosis graves ya que puede ser que un síntoma esté acompañado de angustia. El “apronte angustiado” (según está traducido) o la preparación al estado de angustia y el desarrollo de angustia tienen dos salidas: o bien se repite esta vivencia significativa como señal o bien, al repetirse, no se puede acotar y entonces aparece el desarrollo de angustia. C on esto quie­ ro diferenciar la angustia “señal” del “desarrollo de angustia”. A partir de tomar como modelo el acto de nacimiento, la angustia siempre quedará ligada a un factor traumático. La idea de que el afecto de angustia proviene de la imposibilidad de resolver una tensión, estará presen­ te tanto en la primera tópica freudiana como en la segunda. Si bien en las dos tópicas la angustia está ligada a un factor traumático, un exceso de tensión, en la primera aparece muy claramente cómo la angustia desencade­ na la huida del Yo de las exigencias libidinales, que son sentidas como peli­ grosas, transformando un peligro interior en un miedo exterior. La segunda tópica permitirá estudiar la angustia señal, que se limita a un desprendimien­ to pequeño de displacer que convoca a la defensa y cuya sede es el yo: considerará las diversas situaciones de peligro que mueven al yo a la repre­ sión. La exigencia pulsional se convierte en un peligro interno porque su satisfacción conllevaría a un peligro externo, la castración. Estas son las articulaciones de la segunda tópica. La cuestión de la angustia plantea dificultades especiales. Por ser “la angustia” el fenóm eno fundamental y principal del problem a de la neurosis exige revisar a fondo la noción de “angustia realista”. En las Conferencias de introducción al psicoanálisis2 Freud aborda el tema de la angustia en los neuróticos y parece desechar la noción de angustia realista como algo racional y comprensible. Había definido a la angustia realista como una reacción frente a la percepción de un peligro exterior, de un daño esperado y previsto, unida al reflejo de huida y a la

2. Conferencias N H25, “La angustia” (1917) y “La angustia y la vida instintiva” (1933).

218

A

maua

B aum uart

pulsión de autoconservación. Luego considera que la única conducta adecuada frente a un peligro es la evaluación racional de la amenaza, cuyo desenlace puede ser: huida, ataque o defensa. Desde el punto de vista de una amenaza real, no habría lugar para el desarrollo de angustia por lo tanto concluye que el desarrollo de angustia (Angstentmcklung) nunca es adecuado, sí la señal (Angstsignal) caracterizada por un aumen­ to de la tensión sensorial y motriz que prepara para una acción adecua­ da. Es importante diferenciar desarrollo de angustia de señal de angustia. El “afecto de angustia”, entonces, parte de la reproducción de una im­ presión temprana en calidad de repetición: el acto de nacer, fuente y modelo de la angustia. Esta primera angustia es tóxica, cumple con un fin biológico y no tiene representación psíquica. Como estado afectivo, está incorporado en la vida anímica al modo de sedimentaciones de antiquísimas vivencias traumáticas y se despierta como símbolo mnémico. El peligro exterior, si es que se vuelve significativo, encuentra una interiorización para el Yo bajo la forma de una señal de displacer. Recapitulando: la angustia neurótica se nos puede presentar como: *angustia libremente flotante, tal como aparece en las “neurosis de an­ gustia” (neurosis actual); * angustia ligada psíquicamente, la angustia de las fobias; *angustia como variante somática de la histeria: “la histeria de angustia” y *la angustia que puede acompañar cualquiera de los cuadros psicopatológicos graves. Luego Freud diferencia los modos de transformación directa de proce­ sos energéticos en angustia, por un lado, de aquella angustia creada por obra de la represión, por otro. -La transformación directa ocurre: a) con relación a determinados procesos de la esfera sexual (cuando no se despierta la excitación libidinal correspondiente y en su lugar aparece la angustia). En este caso, la neu­ rosis de angustia desaparece cuando se elimina un mal hábito sexual, b) en el caso de la angustia infantil cuando la libido insatisfecha se transfor­ ma en angustia. La angustia infantil, conforma un tiempo de la constitu­ ción subjetiva y aparece en la infancia como algo necesario en el desa­ rrollo infantil ligado a la constitución del objeto. Se hace inutilizable un montante de libido por inmadurez del Yo, por debilidad infantil del Yo. La transformación por obra de la represión tiene lugar cuando cier­ tas instancias psíquicas se rehúsan a una satisfacción libidinal y el curso psíquico normal queda interceptado. El afecto que corresponde a la

219

L e c c io n e s

i n t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

representación o al grupo de las representaciones interceptadas puede transformarse en angustia. En este caso es la represión la que crea la angustia y esto puede ceder, dar paso a la formación de síntoma (como, por ejem­ plo, la constitución de una fobia). Freud sostiene la diferencia entre neurosis actual y psiconeurosis. Puede ocurrir que la neurosis actual preste su material de excitación como núcleo de un futuro síntoma psiconeurótico, nos propone la me­ táfora del “grano de arena en el centro de la perla”. En las “Nuevas conferencias de introducción al psicoanálisis, en la Na 32 Freud sitúa el problem a de la angustia co n relación a las conceptualizaciones de la segunda tópica, lo que abre una nueva interpreta­ ción. Esta segunda tópica nos presenta otra composición del aparato psíqui­ co en: Ello/ Yo /Superyó, lo cual permite dilucidar nuevas cuestiones clínicas tales como la reacción terapéutica negativa, la compulsión repetitiva y el sentimiento inconsciente de culpa que desempeñan un papel económico decisivo en gran número de cuadros. Más allá del principio del placer existe la pulsión de muerte. Freud estudia la génesis del Yo a partir de su separación del Ello y su incidencia mortal. Es una parte del aparato psíquico que tiene atributos y funciones especiales: una instancia. Se esclarecen también los nexos entre el Yo y la conciencia y la instauración del principio de la reali­ dad, que releva al del placer. El Yo rige los accesos a la motilidad una vez que se ha interpolado la labor mental del pensamiento. Debe cuidarse del poder exterior y del peligro de los estímulos internos para lo cual precisa un alto grado de organización que optimice su rendimiento. A su vez, es vigilado por el Superyó, heredero del Complejo de Edipo. En sentido dinámico el Yo es débil, pues responde a distintas depen­ dencias. Cuando tiene que reconocer su debilidad “se anega en angustia”. Angustia real: ante el mundo exterior; angustia de la conciencia ante el Su­ peryó y angustia neurótica frente a la fuerza de las pasiones en el Ello. Así se produce un nuevo ordenamiento de la angustia que en el contexto de estos desarrollos teóricos, se enfatizan algunos aspectos a considerar: 1. O frece una', referencia tópica de la angustia, ya que el “Yo el es único almácigo de la angustia”. Este nuevo ordenamiento afirma la tesis de que el Yo es la única sede de la angustia y que sólo esta instancia puede sentir angustia. Por lo tanto, las variedades de angustia correspon­ den a las distintas relaciones del Yo con las otras instancias, las tres de­ p en d en cias del Yo.

220

A m a l ia B a u m g a r t

2. Pasa a primer plano el estudio de la función de la angustia señal (Angstsignal) , señal que anuncia una situación de peligro aprovechándose del pensar como un obrar tentativo que anticipa una satisfacción peli­ grosa. Si esto no ocurre, se desarrolla el ataque de angustia. Freud investiga cómo nace la angustia en las fobias que adscribe a la histeria de angustia y se pregunta ¿qué clase de angustia es? Para respon­ der a esto recurre a los aportes de O tto Rank, quien resalta la importan­ cia del nacim iento y de la separación de la madre en la génesis de la neurosis (trauma de nacim iento), pero de este factor deduce toda su teoría de la neurosis. Freud reconoce la condición de prototipo de la vivencia angustiosa del nacimiento para las situaciones ulteriores de peligro pero considera que cada época del desarrollo tiene cierta condición de angustia, o sea, cierta situación de peligro. El peligro que conlleva el nacimiento produce la angustia “tóxica” que cumple una función biológica y carece de conte­ nido psíquico. U na vez que se constituye el “objeto-madre” psíquico, la pérdida de la percepción es equiparada a la pérdida del objeto, entonces el peligro a la pérdida de la madre corresponde a la temprana inmadurez del Yo, que se siente desvalido cuando desaparece el objeto que abastece sus necesida­ des. Ello remite al desamparo psíquico del lactante (Hilflosigkeit) cuando es separado de la madre. Luego aparece el peligro a la pérdida de amor del objeto amado, que corresponde a la época de dependencia del niño res­ pecto a los mayores, a la heteronom ía: la falta de independencia del niño. El peligro a la pérdida del amor del objeto amado es algo así como el peligro de que el objeto “se vuelva malo”. Más adelante estudia el peligro que se establece en la fase fálica, correspondiente al peligro a la castración, que conlleva el temor de la pérdida del pene. Hay otro tiem­ po que es el que corresponde al período de latencia, donde el peligro es a la amenaza del Superyó, esto es, a la pérdida del amor del Superyó y a la culpa que esto puede generar. Nos detendremos en las elaboraciones freudianas sobre lo que ocu­ rre en la etapa fálica. Según las hipótesis anteriores, Freud debiera haber encontrado que la carga libidinosa del objeto materno se transforma en angustia a consecuencia de la represión, pero ocurre que en el tiempo de tramitación de las pulsiones provenientes del complejo de Edipo, la an­ gustia aparece con anterioridad a la represión. Esto le crea problemas y se

221

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s h e

P sic o p a t o l o g ía

pregunta de qué angustia puede tratarse. Es correcto afirmar que el niño siente angustia frente a las exigencias de su libido: se trata realmente de un caso de angustia neurótica, pero el niño debe abandonar su enamora­ miento porque provoca un peligro exterior y solamente por ello dicho enamoramiento se constituye en peligro interior. El peligro real al que teme es el castigo de la castración cuyos indicios son frecuentes en esta etapa: época del onanismo temprano. El miedo a la castración aparece como uno de los motores más frecuentes de la represión que conduce a la producción de neurosis. En Inhibición, Síntoma y Angustia, Freud retoma el estudio de varios historiales, entre ellos el de Juanito, para precisar la constitución de la fobia del pequeño Hans. El estudio de la angustia en las fobias nos con­ duce a los deseos provenientes del Com plejo de Edipo. Profundiza y reformula las relaciones entre angustia y represión: ocurre que la investi­ dura libidinosa del objeto madre hace que el varoncito sienta angustia por una exigencia libidinal, (recordemos que estamos en la etapa fálica, época en que el onanismo temprano florece y frente al cual es probable que el niño haya recibido alguna amenaza en términos de castigo: “la amenaza de castración”). El enamoramiento de la madre no es un peli­ gro en sí, sino en tanto y en cuanto convoca un peligro externo. Piénsese que hay varios ingredientes en juego: una investidura intensa con rela­ ción a la madre, un período donde florece el onanismo y donde el niño recibe amenazas de ser castigado por su actividad sexual infantil. De esta manera, se produce una ligazón entre el enamoramiento y el castigo que éste puede conllevar. Aparece entonces la tesis de que la “angustia de castración’’ es uno de los motores más /recuentes de la represión y, con ello, de la formación de síntoma. Esto nos invita a un estudio minucioso del complejo de castración. C on el curso del desarrollo deberían abandonarse las condiciones de angustia anteriores porque dejan de significar para el Yo una situación peligrosa. Por ejemplo, el adulto sabe que la castración no es empleada como castigo pero puede permanecer “infantil” en su conducta frente al peligro: Freud llama neuróticos a estos individuos. Cuando Freud estudia las vicisitudes libidinales en la etapa fálica, las del Complejo de Edipo, expresa que la amenaza de castración tiene eficacia porque el niño le da credibilidad al hecho de que pueda perder el órgano que le ofrece un modo de satisfacción importante y que tiene valor narcisístico.

222

A m a l ia B a u m g a r t

La angustia de castración es decisiva, no obstante, no es desde luego el único motivo de la represión, ya que la angustia de castración no tiene vigencia en las mujeres, quienes pueden tener un complejo de la castra­ ción pero en su lugar aparece angustia frente a la pérdida del amor. Esta angustia frente a la pérdida del amor prolonga, es la continuación de la angustia que ha sentido el lactante cuando echaba de menos a su madre. En el capítulo IV de Inhibición, Síntoma y Angustia se lee: “y ahora la inesperada conclusión, que el motor de la represión es la angustia frente a la castración y los contenidos angustiantes son sustitutos desfigurados del contenido ser castrado por el padre". Dos capítulos más adelante: “es seguro que la angustia de castración constituye el único motor de la represión (der einzige Motor der Verdrangung), pero si se piensa en la neu­ rosis de las mujeres, no se puede menos que dudar de esto. S i bien se comprueba en ellas la presencia del Complejo de Castración (Kastratio' nskomplex) no puede hablarse en este caso, en que la castración ya está constituida en una angustia de castración en el sentido propio” (von einer Kastrationsangst im richtige Sinne). Considerando la zoofobia histérica del caso Juanito, la fobia a los caballos, la angustia frente al caballo, según Freud, ya es el síntoma. Que haya un síntoma implica, para el psicoanálisis, que ya hubo una form ación sustitutiva,. Esa dificultad para andar por la calle es una inhibición en el yo. Es importante diferenciar síntoma de inhibición. El análisis del pequeño Hans revela una actitud edípica de celos y de rivalidad hacia el padre a quien a su vez ama pero lo ama mientras la madre no entre a ser causa de desavenencias. Hay ambivalencia, esto es hay rivalidad y amor, el amor se torna hostil en cuanto se transforma en lo contrario m ientras que la madre se constituye en un polo de desavenencia entre el padre y el niño. Cuando la madre se constituye en causa de desavenencias, aparece el deseo que anhela la eliminación del padre. Esto corresponde a la mo­ ción asesina del complejo de Edipo. Hay dos prohibiciones que instaura el Edipo son el incesto y el parricidio. Este conflicto de ambivalencia, en tanto amor y deseo de eliminación a la vez, se tramita desviando uno de sus aspectos hacia un sustituto que los desfigura. Este sustituto será el síntoma. La aspiración tierna hacia el padre, la aspiración tierna hacia la madre, la aspiración hostil hacia el padre, la aspiración hostil hacia la ma­ dre, son exigencias pulsionales no peligrosas en sí mismas sino peligrosas en

223

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

la medida en que conllevan la amenaza de castración. Las mociones del Complejo de Edipo completo se estrellan contra la castración del Yo y esto es lo que produce una inesperada conclusión: el motor para la represión es la angustia de castración. Ahora se trata de la pérdida de un objeto parcial que lleva al abandono del deseo a cambio de un objeto total, para preservar la integridad narcisística. “Ser mordido por el caballo” es un sustituto de “ser castrado por el padre” y lo que convierte a estas distintas transformaciones en neurosis es justamente la sustitución de padre por caballo. La fonnación de sustituto evita la ambivalencia y permite al yo suspen­ der el desarrollo de angustia. A la formación de sustituto se agregan determi­ nadas proyecciones que el yo comienza a realizar, empieza a digitar su organi­ zación: es lo que se conoce como la inhibición. La formación de sustitutos evita la ambivalencia y le permite al Yo suspender el desarrollo de angustia. Por preservar un objeto parcial, el falo es que abandona el amor a un objeto total, la madre. La castración es un modo de teorizar cuáles son los cortes necesarios para que una persona se desapegue de los objetos primarios y pueda sustituirlos por otros, definiendo así su identidad sexual psíquica. Haremos una breve síntesis de los desarrollos que se encuentran en el caso de Juanito. En la primera parte del historial Freud muestra cómo se opera en el niño que anhela a su mamá en una edad temprana, una transformación de libido insatisfecha en angustia. Esta libido insatisfecha transformada en angustia luego puede quedar aferrada a alguna representa­ ción más o menos arbitraria en función de las representaciones vigentes según la historia de cada sujeto. El hecho de que esta transformación de libido en angustia quede aferrada a alguna representación no hace otra cosa más que racionalizar la angustia, localizarla en un peligro exterior. Entonces, se encuentra en el historial una parte en la que Freud muestra que el “miedo a los caballos” puede ser una transposición del amor por la madre, también es una sustitución del miedo al padre. La hostilidad hacia el caballo, lejos de ser la transposición de la hosti­ lidad de un padre que aterroriza, más bien se halla en la posición inversa al padre real. Suple un elemento estructurante: la hostilidad hacia el caballo es directamente proporcional a la agresividad que Juanito tiene por su padre, más que la hostilidad que el padre tiene hacia Juanito. Esto es importante para evaluar, con mucha prudencia, pasajes lineales en los que se les atribu­ yen a los niños determinadas problemáticas a raíz de un padre agresivo. A

224

A

m a l ia

B aum gart

veces un padre brutal puede tener sus efectos perturbadores en la vida psíqui­ ca del hijo, pero es mucho más interesante pensar cuánto de la hostilidad del niño en realidad está tramitada en ese temor al padre y cuanto de la función de ese padre es proporcional, en su ineficacia, a la hostilidad del niño. El estudio de esta fobia, por lo novedoso, produce nuevas conceptualizaciones acerca de las relaciones entre “angustia” y “represión”. Esto vale, como dice Freud, para la época de las represiones tardías en las que el Yo, que anticipa el peligro de la satisfacción pulsional, pone en juego una señal, siguiendo el automatismo placer-displacer, que lleva a cabo la represión. La angustia señal supone un estatuto organizado del aparato psíquico afín a los procesamientos que ocurren en la fase fálica y en la latencia. Esto es, no hay angustia señal en un lactante. De esta mane­ ra, Freud contrapone las épocas tardías de la represión, que tienen que ver con el final del Edipo a las épocas tempranas de la represión, esto es, a las represiones primordiales: las primeras y originarias, en las que la angustia nace a raíz del encuentro del yo, incipiente, con una exigencia libidinal excesiva. En estos casos la angustia nace como consecuencia directa de lo que Freud llama el factor traumático. El encuentro de un Yo incipiente con una exigencia libidinal excesiva se constituye en un factor traumático. Como consecuencia de ese encuentro se desarrolla lo que se conoce con el nom­ bre de “angustia automática”. En las represiones más tardías la angustia puede aparecer como señal de que amenaza la repetición de un factor traumá­ tico. Esto ocurre gracias al nacimiento del pensamiento, por el cual el apa­ rato psíquico tiende a restringir el desan olb del afecto por el trabajo del pensa­ miento y, entonces, el desarrollo del afecto se puede reducir a un mínimo utilizable como puede ser la señal. Freud concluye que existe un doble origen de la angustia: uno corresponde al factor traumático y otro a la señal de amenaza de repetición de un factor traumático. De todos modos, él considera que este factor traumático está presente en las diversas manifestaciones de la angustia, sea que aparezca como una estasis energética libidinal o no. Si esta estasis energética no logra satisfacerse ahí está presente el factor traumático. Esta es una hipótesis económica que Freud sostiene hasta el final de su obra. Ya sea porque el Yo vivencia un dolor que no cesa, ya sea por los diversos peligros especí­ ficos capaces de precipitar una situación traumática en distintas épocas de la vida (como se vieron la pérdida del objeto madre, la pérdida del amor del objeto, la amenaza de castración y la amenaza del Superyó).

225

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

El síntoma sigue siendo formulado como un sustituto de una satis­ facción libidinal no lograda pero esta vez en el seno de un estatuto complejo y diferencial de organización de la vida psíquica en la que el miedo a la castración se puede constituir en el motivo de la represión. En este caso podríamos decir que la angustia es causa de la represión y no la represión causa de la angustia. Los síntomas son creados entonces para evitar el desarrollo de angustia (volveremos a esto cuando trate­ mos la neurosis obsesiva). Por ejemplo, el síntoma obsesivo es un modo de proteger al sujeto de la angustia, de ahí que si uno a veces se empe­ ña en querer que un obsesivo ritualizado deje de hacer sus rituales no los puede dejar de hacer, porque el síntoma protege frente el desarrollo de angustia. Freud hace inteligible la problemática de la angustia de castración cuando incursiona en el Complejo de Edipo y en las transformaciones pulsionales del mismo. Si una persona accede a ese tiempo de constitución, la angustia de castración puede resignificar, desde otro estatuto organizativo, las distintas pérdidas que un sujeto tuvo. Desde un estatuto de mayor organi­ zación del aparato psíquico se resignifican pérdidas anteriores, pero el tema de la angustia de castración es específico de la etapa fálica y tiene que ver con el temor a la pérdida de un objeto parcial. Porque es un etapa donde la libido tiene una especificidad de satisfacción, pues entran en conflictos los deseos ambivalentes hacia cada uno de los padres y, por preservación narcisística, el niño abandona las alternativas de satisfacción edípicas. Justa' mente porque es equívoca la lectura es necesario remitirse a los textos. Sobre este tema de la angustia de castración y el Edipo, Lacan ha hecho elaboraciones muy interesante. Piensa al Edipo en términos de una sustitución metafórica: el “deseo de la madre” será sustituido por el “Nombre del Padre”. Se concibe la sustitución en términos de una lógica de significantes. La cuestión de la sustitución, por un lado, la cuestión de la sexuación, por el otro, y la cuestión de cómo un ser humano, en el mejor de los casos, a la salida del Edipo tiene un patrón de medida de su goce: el goce fálico. Lacan muestra que esta posibili­ dad de sustitución del “deseo de la madre”, que sería lo inconmensura­ ble, por decir así, por significantes que acotan esta expansión deseante. El “Nombre del Padre” funciona como ordenador del goce. La castra­ ción es aquello que simboliza la falta. El sujeto humano no tiene ni ser ni sexo cuando nace, tiene ser y sexo biológicos pero no tiene sexuación

226

A

m a l ia

B aum uart

psíquica, ya que ésta es la consecuencia del atravesamiento por distin­ tos momentos de constitución del ser y el tener, del ser y el sexo. Esto es formulado por Lacan de una manera escandalosa pues dice: “no hay relación sexual”, esto significa que no hay significante que nos garanti­ ce una armoniosa relación entre los sexos. Esta falta de significantes que nos garanticen un posicionamiento sexual y una armonía entre los sexos, es lo que Lacan llama “castración”. Entonces, lo que opera la castración no es más que el enunciado de que no hay significantes para la diferencia de los sexos, y esto es efecto del Edipo. Para Lacan es efecto también de la metáfora paterna, singular para cada uno. Es desde esta reformulación de la teoría freudiana que, en la teoría de Lacan, la castración está articulada a la noción del “no-todo”. Castra­ ción del significante implica que la castración aparece desde el comien­ zo, pero Lacan y Freud tienen formulaciones muy distintas. Otra manera de decir lo mismo es: el Otro (A ) de los significantes está tachado, A no es completo (A ) . A veces se producen casamientos teóricos prematuros donde se confunden las formulaciones freudianas con algunas formula­ ciones lacanianas. Lacan introduce la problemática del objeto a, nodular para esclarecer la temática de la angustia. Esta es su nueva elaboración que es muy importante para la clínica. Pero cuanto más se estudia a Lacan, más se nota el apoyo que tuvo en Freud.3

3. Consultar el Seminario dedicado a la angustia de ]. Lacan.

227

C a p ít u l o X

N e u r o s i s o b s e s iv a

“Día tras día Drogo retrasaba la decisión; por lo demás se sentía aún joven, apenas veinticinco años. Sin embargo, aquella ansia sutil lo perseguía sin tregua. ” Dino Buzzati. El desierto de los tártaros

M C on los Estudios sobre la Histeria comenzó a construirse el Psicoaná­ lisis. La Neurosis Obsesiva no ha sido tan popular como la histeria por­ que no es tan estridente en sus manifestaciones. Se comporta más bien como un asunto privado y renuncia a manifestarse en el cuerpo, apare­ ciendo sus ideas y síntomas “en el ámbito del alma”. Los pacientes neuróticos obsesivos se muestran reticentes a reconocer, y a dar a co­ nocer su enfermedad. La sintomatología principal se exterioriza de la siguiente manera: los enfermos son ocupados por pensamientos que no les interesan, sienten impulsos que les son extraños y son movidos a realizar acciones que no pueden evitar. Queda de manifiesto una esforzada actividad del pensa­ miento en contra de la voluntad del sujeto y la especulación se constituye en una tarea vital. Freud aísla a la “neurosis obsesiva” como cuadro neurótico entre los años 1894 y 1896. Hasta entonces se estudiaban las “representaciones obsesivas” y las “compulsiones” más ligadas a la alienación mental. Freud usa el término que es Ziuangsneurose. Zwang proviene del ver­ bo zivingen que en alemán quiere decir: obligar, forzar, constreñir, domi­ nar, avasallar. El Zwang, tiene varias connotaciones: violencia, fuerza, premura, presión, obligación e imperativo. Podríamos decir que se trata de una especie de “neurosis de obligaciones”. A nosotros nos llega en su versión latina como neurosis obsesiva: obsesivo viene de obsidere que en

229

L e c c io n e s

i n t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o i 'a t o l o g ía

latín significa "sitiar”: estas personas padecen de imágenes y palabras que se les imponen en sus mentes a pesar de ellas; quedan “sitiadas” por este tipo de representaciones. A lo largo de la producción del conocimientos psiquiátrico, Pinel se refirió a estos cuadros con el nombre de “manía sin delirio” porque en ellos se pone de manifiesto un pequeño gmpo de fenómenos que fijan al enfermo de un modo parcial. Es una especie de locura con conciencia, de “locura de duda”, en la que el acento está puesto en la lucha mental. Griesinger ponía énfasis en la “alteración intelectual” y Janet en un “dé­ ficit en la función de lo real”, ya que es un tipo de padecimiento en el que la duda y la falta de resolución son sus características predominan­ tes. En general los neuróticos obsesivos son incapaces de llevar a la prác­ tica determinadas acciones ya que predomina la ensoñación mental y la astenia por lo que se ha denominado también a esta enfermedad “neu­ rastenia periódica”. Se manifiestan con ciertas características de ascetis­ mo y de escrúpulos, tanto morales como religiosos. Las ideas e impulsos que dominan al enfermo se viven como extraños, las personas que los padecen quedan horrorizadas por su misma produc­ ción y esto las conduce a protegerse mediante prohibiciones y renuncias: las acciones obsesivas. La mayor parte de las veces estas consisten en floreos ceremoniosos de la vida cotidiana referidos a los distintos rituales que todos tenemos, por ejemplo, al ir a acostarnos, al salir, al vestirnos, al ir de paseo, al lavarnos, etcétera. Esto es descripto como un “penar estrafalario”. El paciente no puede hacer otra cosa que “lo que se siente obligado a hacer”, por más que alguien lo invite a abandonar su actividad. Freud pone de manifiesto que lo único que puede hacer en esos casos el pa­ ciente es “desplazar” la obligación de una idea tonta a otra idea tonta, pero no puede dejar de hacer lo que se siente obligado a hacer o de pensar lo que se ve obligado a pensar. Los pensamientos que le producen horror serían, por ejemplo, ideas obscenas, injuriosas e incluso criminales. En Obsesiones y fobias (1894) Freud relata una serie de observaciones: una muchacha que se reprocha haber robado, un joven que se reprocha múltiples actos criminales, una mujer que se queja de la obsesión de tirarse por la ventana, entre otros. También pueden espantarse por “la idea” de haber realizado actos sin darse cuenta.

A

m a l ia

B aum gart

Así, lo que se pone de manifiesto es que la obsesión puede desplazar­ se pero no puede ser suprimida. La capacidad de desplazamiento de los síntomas, desde su forma primitiva a otra más alejada, es uno de los principales caracteres de esta neurosis. Junto a la obsesión aparece en el terreno intelectual, la “duda” que se extiende sobre las cosas más ciertas y seguras provocando una creciente indecisión, una creciente restric­ ción de la libertad y del obrar. Estas personas tienen en general un carácter enérgico, son testaru­ das, con dotes intelectuales superiores, generalmente alabadas en el plano moral y ético por una extrema corrección. Freud ha trabajado adm irablemente estas cuestiones dando cuenta de la dificultad para orientarnos en este contradictorio conjunto de rasgos de carácter y síntomas patológicos. A diferencia de la Psiquiatría, el Psicoanálisis muestra que los sín­ tomas y acciones obsesivos son ricos en sentido. Pueden ser una figura­ ción o una repetición deformada de escenas que han sido significativas para el sujeto. En la Conferencia de introducción al psicoanálisis N" i 7 se analiza el singular acto obsesivo de una dama de 30 años que corría de una habita­ ción a otra, se colocaba en un lugar determinado delante de la mesa, que estaba en una de las habitaciones próxima a su dormitorio, cubierta por un mantel que tenía una mancha. La mujer llamaba a la doncella y se volvía después a su habitación. Cuando el análisis de esta mujer logra vencer sus escrúpulos, se encuentra la explicación buscada: hacía diez años se había casado y en la noche de bodas su marido había mostrado una total impotencia. A pesar de varias tentativas el marido no tiene éxito, entonces al día siguiente expresa vergüenza por la idea de que cuando la mucama acomodara el cuarto podría adivinar lo sucedido y tira un frasco de tinta roja sobre las sábanas, para “enmendarlo”. La mu­ jer se identifica con su marido y reproduce dicha conducta imitándolo, pero el hecho de hacer venir a su doncella y atraerle la atención sobre “la mancha” corrige el acto, como si dijera: mi marido no tiene de qué avergonzarse. El acto obsesivo, así como el sueño, figura un deseo reali­ zado en una acción presente. La tarea que nos p lan tean estos casos es poder tra b a ja r la sintomatología para que una idea aparentemente sin sentido y una ac­ ción aparentemente carente de fin nos remitan a las situaciones del pasado

231

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

en que la idea queda justificada y la acción responde a un fin, para posi­ bilitar una interpretación histórica del síntoma. Freud postula en los comienzos una etiología traumática para las neurosis, tiene la seguridad de haber resuelto el enigma de la histeria y de la neurosis obsesiva con la siguiente fórmula: la histeria es la consecuen­ cia de un “shock" sexual presexual vivido pasivamente, mientras que la neuro­ sis obsesiva es la consecuencia de un placer presexual activo que más tarde se transforma en autorreproche. En la carta 38 dirigida a Fliess sostiene que las ideas obsesivas son autorreproches. En el “Manuscrito K ” esclarece que la vivencia primaria reprimida que fue acompañada de placer al ser recordada, convoca displacer y se transforma en autorreproche. El re­ cuerdo activado y el reproche forman en la conciencia un síntoma antitéti­ co o reactivo con cualquier matiz de escrupulosidad. Puede haber ideas de reparación, ideales de moralidad o sentimientos de culpabilidad. En la fase de retorno, el recuerdo aparece deformado en el tiempo y en el tema y el afecto del autorreproche puede ser transformado en otros afectos: en forma de angustia, de hipocondría, de persecución o de ver­ güenza. Luego sigue el curso clínico de una neurosis defensiva tal como la hemos estudiado: a) una experiencia sexual prematura y traumática; b) la represión de dicha experiencia cuya rememoración a posteriori sus­ cita un síntoma primario; c) una fase de defensa eficaz y d) una fase de retorno de lo reprimido. La diferencia principal entre las neurosis se ex­ presa en la form a de retom o de lo reprimido. En la neurosis obsesiva la fase de la enfermedad es ocupada por la lucha del Yo con la idea obsesiva que, a su vez, produce nuevos síntomas: los de la defensa secundaria. Entonces, nos encontramos con tres clases de síntomas: 1) los síntomas primarios de defensa; 2) los síntomas transaccionales de la enfermedad: ideas y/o afectos obsesivos y 3) los síntomas de la defensa secundaria, como pueden ser ciertos ceremoniales protectores. En la histeria la de­ fensa y la formación de síntomas parecen formar un solo movimiento, mientras que la neurosis obsesiva nos ofrece un modelo más complejo, es decir, nos muestra un proceso con una pluralidad de transformaciones que a Freud le han abierto el camino para el estudio de las Psicosis. Si bien Freud considera a la herencia como uno de los elementos intervinientes, no ve en ella algo esencial, excepto que esto quede arti­ culado con determinados recuerdos, vinculados a las escenas recordadas que actúan a posteriori con “eficacia actual” y que nos remiten a la vida

232

A

m a l ia

B aum gart

sexual infantil. Sexualidad insatisfecha para la histeria y actividad sexual placentera para la neurosis obsesiva: una especie de goce anticipado del que nace un exceso de satisfacción que, cuando retoma, aparece como un síntoma en el forzamiento de las ideas y de los actos. Las ideas obsesi­ vas corresponden a un reproche desfigurado por un trabajo inconsciente (de la represión) y la clave de su comprensión también está en la defensa y el desplazamiento. La esencia se expresa en la siguiente fórmula: las representaciones obsesi­ vas son reproches transformados por la represión de un acto de la niñez ejecu­ tado con placer. Hay diferencias en los modos en que ocurre la represión y en los tiempos de retorno. Freud muestra que los sucesos que contienen el germen de la neuro­ sis se desarrollan en el período de la inmoralidad infantil. A este período le pone fin la madurez sexual y, entonces, al recuerdo de los actos pla­ centeros se enlaza el reproche. Los recuerdos y el reproche no pasan a la conciencia sin ser alterados, aparecen en la conciencia como representa­ ciones y afectos obsesivos que sustituyen al recuerdo patógeno. Existen teó­ ricamente tres formas en las que el complejo psíquico recuerdo + repro­ che puede retornar como síntomas transaccionales: Si lo que pasa a la conciencia es el contenido del recuerdo que se reprimió, se pondrán de relieve en el cuadro las ideas obsesivas. Doble­ mente deformadas porque se sustituye el pasado por lo actual y lo sexual por algo no sexual. Se trata de las representaciones obsesivas típicas. Cuando lo que alcanza representación en la vida psíquica conscien­ te no es el recuerdo sino el reproche, el afecto correspondiente al repro­ che puede transformarse en cualquier otro: formaciones reactivas, vergüen­ za, miedos hipocondríacos, miedos religiosos, miedo social. Pero junto a los síntomas de compromiso aparecen otros de origen distinto: Si el Yo que intenta defenderse de las ramificaciones del recuer­ do, lucha contra ellas, crea “síntomas de defensa secundaria”: “las medi­ das preventivas”, que prestan muchos servicios cuando el retorno de lo reprimido se traslada a las medidas preventivas y produce una tercera forma de la neurosis obsesiva: los actos obsesivos, en los cuales parece ocurrir una especie de transferencia de las obsesiones a los ceremoniales. Si se trata de controlar el retorno por medio de un proceso mental lógi­ co, la conducta característica se conformará por: la duda obsesiva, una acción mental y la compulsión a pensar y examinar.

233

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

En A cciones obsesivas y prácticas religiosa (1907), Freud asemeja el ceremonial neurótico a las acciones sagradas de los ceremoniales reli­ giosos. Las diferencia en tanto el cerem onial neurótico es individual mientras que las acciones religiosas son comunitarias. El cerem onial neurótico tiene un carácter privado y un sentido para el que lo ejecu­ ta, mientras que un ceremonial religioso tiene un significado y un sen­ tido públicos. Esta comparación nos permite avanzar si pensamos que en nuestra tradición judeo-cristiana la religión está basada en el amor al Padre y en el rechazo de la hostilidad hacia él: desdicha típica del obsesivo, ya que su ansia de liberación del padre no logra consumarse. El obsesivo se niega a crecer, a terminar sus estudios, a curarse por el riesgo de igualarse con su ideal y destruirlo. A causa de la regresión, queda sometido al imperativo paterno que trata de eliminar, deuda que asedia su pensam iento.1 El análisis muestra que estas personas se comportan bajo el imperio del sentimiento inconsciente de culpa del que, no obstante, no tienen noticias. Esto abre un problema para la clínica: la “conciencia-inconsciente de cul­ pa”. Nos revela que la culpa es un sentimiento propio, tiene su raíz en la vida pulsional, en procesos anímicos tempranos que por su actualización y por influjo de la pulsión reprimida, pueden generar expectativa de desgracia y temor a un castigo. Esto muestra la vinculación entre la raíz pulsional y la aparición de la culpa, es por eso que el ceremonial comienza generalmentecomo una medida protectora, como una acción de defensa. También la reli­ gión, a nivel universal, busca sofocar lo pulsional y renunciar a la satisfac­ ción egoísta, a la que no les falta su aporte sexual. Freud concibe a la neurosis obsesiva como el correspondiente patológico de la formación reli­ giosa, ya que busca promover una sucesiva renuncia de lo pulsional y esta renuncia es base de la cultura, desde el totemismo en adelante. Así que también Freud establece diferencias pues la religión reprime no solamente los componentes sexuales sino también los egoístas e induce a las personas a sacrificar su placer a la divinidad: éste es un modo de liberación de lo que el ser humano vive como maligno, como problemático. El neurótico obsesivo se sacrifica a su culpa.

1. Consultar Tótem y T abú (1 913).

234

A m a l ia B a u m g a r t

En los ceremoniales retorna la fragilidad de la defensa. La defensa puede quedar transformada del modo en que se presenta, el contenido de la idea, la representación o el afecto. Cuando en el retorno de esto reprimido aparecen desplazamientos y que no alcanzan para mantener a raya lo reprimido, empiezan a desarrollarse acciones, conocidas como “actos obsesivos”. Si una persona predispuesta a la neurosis no tiene la capacidad de defenderse mediante conversión de las representaciones que le resultan conflictivas e insoportables, se operará, como en todos los casos, un divorcio entre representación y afecto. Sin embargo, esto permanece en el ámbito mental adhiriéndose a otras representaciones, a través de un “falso enlace”. Estas aproximaciones van constituyendo la teoría psicológica y traumática de las representaciones obsesivas. Ante toda idea obsesiva se le impone al enfermo un estado emotivo que persiste inalterado. Como la idea primaria debe reemplazarse, ésta es sustituida por otra idea que parece ser el motivo de la obsesión. Freud pone de m anifiesto en N uevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa (1896) la prevalencia de actividad sexual y de agresiones ejecutadas por placer, esto es, con una participación gozosa. Esta constelación psicológica más ligada a la actividad es afín a la idea de que este tipo de neurosis aparece con preferencia en sujetos de sexo masculino. Por un lado está la transformación de la representación, del repro­ che, estos serían los síntomas de compromiso. A esto se le puede agregar, por otro lado, los síntomas de la defensa secundaria, que mantienen la lucha con lo reprimido. En la tercera plasmación de la neurosis obsesi­ va, en las acciones obsesivas, la compulsión se transfiere a las medidas protectoras que pueden se expiatorias, preventivas e incluso pueden cons­ tituirse en fobias, y que también quedan atravesadas por una compul­ sión a dudar. Los neuróticos obsesivos son personas que dedican mucho tiempo a meditar sobre cosas suprasensibles, se enseñorean con el traba­ jo lógico y con la manía de duda. En L a disposición a la neurosis obsesiva (1913) Freud se preocupa por el problema de la elección de neurosis: la naturaleza y el origen de las predisposiciones para que una persona contraiga una neurosis y no otra. En el examen de dicha cuestión nos remite, por un lado, a una etiología traumática y, por otro, pone énfasis en los factores cronológicos, es decir,

235

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

en la época de la vida en que han ocurrido las experiencias traumáticas y en la época en que ha comenzado la acción defensiva. El estudio de los distintos tiempos en los que se crea esta disposición le permite a Freud vislumbrar el nexo con su teoría sexual. Explícita los lugares de fijación en los que un proceso puede quedar detenido: puntos de fijación a los que es posible regresar. La nueva versión de la teoría cronológica a partir de los “Tres Ensayos”, pone de manifiesto “lugares de fijación”. En este artículo se dedica al nexo entre “fijación” y “elec­ ción de neurosis”. Esto lo lleva a examinar nuevamente las organizacio­ nes de la libido, las pregenitales y a discernir una nueva fase llamada “anal-sádica”, a partir de la observación del caso de “una penosa com­ pulsión de limpieza”. Dicho estudio revela que se trata de formaciones reactivas contra impulsos anaUeróticos y sádicos. Considera que su esquema del desarrollo libidinal requiere la crea­ ción de un nuevo fragmento teórico: se trata de una fase en la que las pulsiones parciales se han reunido en la elección de un objeto ajeno a la propia persona pero donde todavía no está instituido el primado de los genitales. Dominan dicha fase las pulsiones anal-eróticas y sádicas y la oposición entre masculino/femenino no está presente. Resalta el hecho de que muchos autores han observado que el odio y el erotismo anal desempeñan un papel preponderante en los síntomas de las neurosis obsesivas. Los síntomas defensivos primarios presentan ideas de escrupulosidad, reparación, tormento ético. Esta diversidad res­ pecto de la histeria exige una nueva respuesta, pues se trata de otras vicisitudes. Freud había concluido tiempo atrás en un artículo que se llama Carácter y erotismo anal (1908) que el erotismo anal era uno de los componentes de la pulsión y que la educación cultural actual instauraba el aseo, el orden y la escrupulosidad como formaciones reactivas, ya que el interés por la defecación está destinado a extinguirse y es conducido a nuevas metas. La sublimación de estos componentes puede aparecer bajo la forma de cualidades de carácter tales como: orden, ahorratividad y tenacidad. Los rasgos de carácter pueden ser continuaciones de lo pul­ sional, sublimaciones o formaciones reactivas. Luego del análisis de El hom bre de las ratas Freud vislumbra el particular nexo entre erotismo anal y neurosis obsesiva. De esta manera, revisa el tema de las organizaciones pregenitales de la libido y discierne una nueva fase: la anal-sádica. Busca el origen de la

236

A

m a l ia

B aum gart

predisposición en las series de causación de las neurosis en las cuales se conjugan causas constitucionales y accidentales (Series complementarias). En la neurosis obsesiva, las pulsiones erótico-anales y sádicas asu­ men la subrogación de las pulsiones genitales. Para buscar el origen de esta predisposición se repara en las funciones psíquicas que entran en juego: 1) función sexual y 2) funciones yoicas. Estas personas siempre escrupulosas, ordenadas, ahon'ativas, metódi­ cas no manifiestan nada del orden de la sexualidad fálica, que es puro brillo y seducción. Por un lado, Freud postula la fijación a la fase analsádica y, por otro lado, sostiene que la predisposición histórico genética queda completa cuando se toma en cuenta el desarrollo del Yo en eí que sobreviene la fijación. De acuerdo a sus pistas, sostiene un apresuramiento en el desarrollo del Yo respecto al desarrollo libidinal. En general, estos pacientes se presentan en su infancia como niños prodigio, muy ordenaditos y obedientes Es así que hay fijación a la satisfacción pulsional domina­ da por la analidad y el sadismo; y apresuramiento en el tiempo del desarro­ llo del Yo, que obliga a la elección de objeto desde las pulsiones yoicas. El apresuramiento del desarrollo yoico respecto del libidinal da como resul­ tado el desarrollo de una “hipermoral”. Estos sujetos se vuelven excesiva­ mente morales y buenos porque tienen que defender el amor del sadismo, del odio, esto es: la hipermoralidad es efecto de un odio intenso. Escribe Freud: “Desarrollan una hipermoral para defender su amor de objeto de la hostilidad que tras el amor acecha”. La histeria nos mostró el vínculo ínti­ mo con la última fase del desarrollo libidinal en la cual se establece un nexo entre la primacía genital y la introducción de la función reproducto­ ra en la pubertad. Esta articulación sucumbe a la represión en la histeria y se reactiva la problemática de la sexualidad masculina reprimida. En la neurosis obsesiva se agrega además una regresión a la fase pregenjtal analsádica que había sido precursora de la genital infantil, donde el odio y el erotismo anal desempeñan un extraordinario papel. Esta regresión hace que las pulsiones parciales anales y sádicas subroguen a las genitales que, por algún motivo, han experimentado una desvalorización. En la fase pregenital anal-sádica se privilegia la oposición entre las aspiraciones de meta activa que provienen del sadismo, y las de meta pasiva, que corresponden al erotismo anal. Esta fijación, de acuerdo a los casos, crea una p re d is p o s ir ción a la homosexualidad. Que las pulsiones parciales anales y sádicas subroguen a las genitales se muestra en numerosos ejemplos de la vida

237

1 L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s io d p a t o l o g ía

cotidiana cuando se resigna la vida genital apareciendo, por ejemplo, la “vieja bruja” en la que se convierte la “esposa-amante”, tomándose pelea­ dora, martirizadora y mezquina. Respecto a la elección de neurosis y a la diferencia entre histeria y neurosis obsesiva, Freud señala que la histeria presenta un vínculo con la última fase libidinal que sucumbe a la represión, pero no hay regresión a una fase pregenital. Se observa en la histeria la reactualización de la problemática de la fase fálica. Mientras que en la neurosis obsesiva ocu­ rre una regresión a la fase pregenital, lo que le permite a la investigación psicoanalítica estudiar nuevos problemas. El pensar obsesivo puede tener el valor de los más diversos actos psíquicos: deseos, tentaciones, dudas, m andamientos, prohibiciones. Nunca ingresa de un modo inalterado a la conciencia sino que al llegar ya ha sufrido una transformación, pues la vivencia placentera que al ser recordada más tarde provoca displacer, se reprime y en su lugar se forma en la conciencia un síntoma antitético con un matiz cualquiera de escrupulosidad. Las representaciones obsesivas están siempre desfiguradas respecto del texto original, llevan las huellas de la defensa primaria. El paciente no tiene noticias de el texto de sus representaciones obsesivas, pues ha que­ dado eliminado por obra de la represión. El pensar obsesivo puede aparecer vinculado a la superstición, ya que es contradictorio y vacilante. Se caracteriza por la presencia de la incertidumbre y de la duda. Freud expresa que estos productos provie­ nen de una especie de “querella entre los sentimientos”, y pueden ma­ nifestarse en acciones de proeza que muestran al individuó provisto de una gran magnanimidad, especie de ser excepcional. Esto lo defiende de su hostilidad. S i profundizamos en el estudio psicoanalítico de la formación de estos síntomas se pone de manifiesto su vínculo con lo infantil, que se articula específicamente en una suerte de querella “contra la voluntad del padre”. Las características ceremoniales y expiatorias que tienen estas mani­ festaciones psicopatológicas lo llevan a Freud a estudiar la analogía entre estos neuróticos y la vida de ciertos pueblos primitivos. En Tótem y Tabú (1913), trabajo en el que Freud realiza una contri­ bución a la antropología social, se desarrolla la hipótesis de la horda

238

A

m a l ia

B aum gart

primordial y el asesinato del padre como mito de origen de las posteriores instituciones sociales y culturales. El pasaje de la horda primordial paterna al sistema totemista marca el nacim iento de la cultura, de la “Ley” que funda la prohibición en la culpabilidad de los hijos después de la muerte del padre con poder ilimitado. Las dos prohibiciones tabú más antiguas aparecen en las leyes fundamentales del totemismo: 1) respetar y no matar al tótem y 2) evitar las relaciones sexuales con individuos del sexo contrario que pertenezcan al mismo tótem. Estos tabúes son prohi­ biciones frente a las apetencias más antiguas y más intensas del ser hu­ mano: el parricidio y el incesto. Freud se refiere a las tribus de los pobladores primordiales de Aus­ tralia mostrando que estos pobres caníbales desnudos tenían, en lugar de las posteriores instituciones religiosas y sociales, el sistema del totemis­ mo. El “tótem” puede ser una planta, un animal, una fuerza natural que mantiene una peculiar relación con toda la estirpe. Es una especie de sistema clasificatorio de los pequeños clanes. Cada clan lleva el nombre de su tótem. Es un antepasado de la estirpe, ya sea el padre primordial o su espíritu guardián y auxiliador. Freud se permite una breve reflexión acerca de las prohibiciones que estab lecen los salvajes y de los fenóm enos que presentan los neuróticos: el neurótico en su vida inconsciente queda fijado a los de­ seos incestuosos del Edipo y proclama al vínculo con los padres goberna­ do por las apetencias incestuosas como el complejo nuclear de las neuro­ sis. Así, los dos deseos primordiales del niño, cuya represión insuficiente o cuyo despertar constituyen el núcleo de toda psiconeurosis, tienen que ver con estas mismas prohibiciones del totemismo. La palabra “tabú” es una palabra polinesia que tiene las siguientes significaciones: lo sagrado o consagrado; lo inquietante, peligroso, si­ niestro e impuro. El tabú se manifiesta esencialmente en restricciones y prohibiciones. Las prohibiciones tabú tienen un origen desconocido e incompresible. Es el más antiguo de los códigos no escritos de la Huma­ nidad. El estudio de los tabúes desde la perspectiva psicoanalítica enton­ ces emparenta a la producción de dichos tabúes con las características de los enfermos obsesivos. Se considera muy adecuado el nombre de enfermedad del tabú para caracterizar estos estados. Las analogías entre la neurosis obsesivas y las prohibiciones tabúes son: 1) ambos carecen de toda motivación y hay un enigma sobre sus orígenes.

239

L h ju o n e s

in t r o d u c t o r ia s he

P s ic o p a t o l o g ía

Surgen repentinamente y el individuo se ve obligado a observarlas bajo la coerción de una angustia irrefrenable. 2) los individuos poseen la con­ vicción interior de que violar la prohibición traería consigo una terrible desgracia, pero son incapaces de precisar la naturaleza de esa desgracia. El “temor al contacto” con aquello sobre lo que recae el tabú es su carác­ ter distintivo. Queda prohibido no solamente el contacto físico sino to­ dos aquellos actos que implican ponerse en contacto mental o abstracto con aquella cosas consideradas impuras, esto recibe el nombre de délire de toucher. Se trata de una “producción deliriosa” que puede obligarlos, por ejemplo, a lavarse las manos innumerables veces o a impedirles pen­ sar en determinadas cosas para no quedar impuros y, si lo hacen, luego deben realizar actos expiatorios para contrarrestarlo. Esto constituye una tercera coincidencia entre neurosis obsesiva y prohibiciones tabú. 3) Su fa­ cultad de desplazamiento. A cada nuevo avance de la libido reprimida res­ ponde la prohibición con una nueva exigencia. Las prohibiciones obsesivas se'empiezan a extender de un objeto a otro tomándolos imposibles. 4) Causan actos ceremoniales y prescripciones que emanan de las prohibiciones mismas. Por eso se habla de desplazamiento: los objetos se toman imposibles porque resultan progresivamente intocables, imposibles de mirar, impensables. Eso es lo que después lleva a Lacan a plantear la fórmula del deseo obsesivo como un “deseo imposible”. Todos esos penosos escrúpulos de la conciencia moral son síntomas reactivos frente a las tentaciones inconscientes y se desarrollan, a partir de dichos escrúpulos, grados máximos de conciencia de culpa que tam­ bién se basan en los intensos y frecuentes deseos y sentimientos de muer­ te que albergan hacia sus prójimos. El carácter principal de la constela­ ción psíquica es la ambivalencia. Ahora bien, todo esto no tendría dema­ siada vigencia si estas personas no estuvieran dominadas por la omnipo­ tencia del pensamiento. Freud la considera como “la técnica del pensa­ miento animista" cuyo principio es la magia. Si una persona le desea la muerte a alguien, dicha muerte solamente le puede parecer realizable a través de la aplicación del principio de la magia, el cual le atribuye al pensamiento máxima eficacia. Esta misma técnica puede emplearse para lograr fines benéficos o piadosos. Estas consideraciones constituyen el nodulo primitivo del sistema animista. El animismo es un sistema intelectual, los investigadores lo conside­ ran como la primera concepción humana del universo. Subsiste en la

240

A m a l ia B a u m g a r t

vida actual bajo la forma de supersticiones. Si hacemos un paralelo entre el desarrollo de la concepción humana y el del individuo, la fase animista corresponde al narcisismo y los efectos psíquicos son los mismos: sobre­ carga libidinosa del pensamiento: no se diferencia “el pensar” del “ac­ tuar”. En la infancia se atraviesa por un período animista en el que no se tienen en cuenta los hechos reales sino las intenciones inconscientes. Tal organización no desaparece nunca por completo y puede dar cuenta de ciertas fijaciones patológicas. Nuestros neuróticos obsesivos se encuen­ tran obligados a pensar en ciertas fórmulas mágicas, a llevar a cabo cier­ tas acciones porque, de lo contrario, un infortunio les ocurriría. Estas convicciones son vividas como superstición y no pueden ser refrendadas por el pensamiento racional, porque justamente la neurosis obsesiva constituye una recaída de la vida mental en ese estadio del desa­ rrollo en el que el desear es equivalente al actuar: domina la omnipotencia del pensamiento, el pensamiento y la palabra toman poderes mágicos. El niño atraviesa un período animista en la aprehensión de la reali­ dad: todo objeto tiene vida, en todo objeto puede encontrar sus propios órganos y sus propias actividades. Construye el mundo según las imáge­ nes de su corporalidad. Freud también muestra que en la vida mental de los pueblos primitivos se halla este carácter mágico y omnipotente, que no es otro que la sobreestimación de los procesos psíquicos sobre la rea­ lidad objetiva y que tiene mucha eficacia en el mundo neurótico. Enton­ ces, esta vigencia hace que siempre que el sujeto piensa algo del orden de su deseo, surge el temor a que “algo" terrible suceda. El “algo” subraya la inde­ terminación. Este sentimiento de poder omnipotente es la vigencia y la sobreestimación de los propios procesos psíquicos. Lo ejemplifico en las siguientes afirmaciones, frecuentes en estos pacientes: “...si deseo ver a una mujer desnuda, mi padre morirá” o “...si gozo en el momento del coito, no tendré hijos”. Muchas veces esto no llega a ser formulado, pero es un mal presagio. Se puede m anifestar tam bién com o angustia hipocondríaca, por ejemplo: “...si gozo puedo padecer Sida”. Esto está ligado al sentimiento de culpa. Se pone de relieve el modo en que está privilegiado el sentimiento de culpa, que atormenta al sujeto y está justifi­ cado pero es inconsciente, o sea, el sujeto siente la culpa pero no sabe a qué lo remite la culpa. Estas consideraciones permiten reformular las primeras formulaciones freudianas que afirman que “las ideas obsesivas son siempre auton'eproches”,

241

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

explicándolas con relación a la transgresión de las leyes morales más ínti­ mas de la humanidad. Freud cree que las representaciones obsesivas son reproches que vienen, por obra de la represión, a partir de actos cometi­ dos con placer. Los reproches quedan ahora referidos a los deseos edípicos: el incesto y el parricidio. A partir de la pubertad, los impulsos libidinosos despertados e into­ lerables pueden emprender los caminos trazados por la regresión, surgi­ rán en forma de intenciones agresivas y destructoras indeterminadas o desplazadas, produciendo enérgicas reacciones del Yo. La gran magnani­ midad del Yo o los excesivos escrúpulos morales son sus subrogados. U n amor intenso y exagerado es el modo en que se trata de eludir el odio inconsciente. Las ideas hostiles se pueden hacer conscientes como man­ datos punitivos, como castigos. Tanto en el Complejo de Edipo como en el de Castración, el padre desempeña un papel importante: es el adversario temido frente a los intereses sexuales del niño que lo amenaza con un castigo, y el carácter principal de esta constelación psicológica es la ambivalencia. Son estas tentaciones las que causan acciones ceremoniales que expresan esen­ cialmente prohibiciones y limitaciones. Como ya se planteó, las neurosis obsesivas son llamadas “enfermedad de los tabúes”. El psicoanálisis nos ha revelado que la hostilidad hacia el padre, aquella que impulsó a su asesinato, cede su puesto al amor en el pasaje de la horda primitiva al sistema totémico. Estas primeras consolida­ ciones de la organización social humana marcan las restricciones que los hombres deben imponerse para consolidar sus alianzas. Freud reconoce al amor como uno de los fundamentos de la. cultura. Se imponen los sentimien­ tos cariñosos, surge.el remordimiento y nace la conciencia de culpa: espe­ cie de “obediencia retrospectiva” al padre, que garantiza la perdurabilidad de las prohibiciones tabúes. La conciencia de culpa es la repulsa a la per­ cepción de determinados deseos y su condena, su carácter inconsciente, determina lo angustioso de la conciencia moral. En Inhibiáón Síntoma y Angustia (1925) Freud retoma el tema de las neurosis obsesivas. Desea averiguar algo más sobre la formación de sínto­ ma. En general, estas neurosis son de dos géneros: prohibiciones, por un lado, y medidas punitivas y de penitencia, por otro. A éstas se las llama “sín­ tomas negativos" o “satisfacciones sustitutivas disfrazadas”. “...En las neurosis obsesivas la formación de síntoma alcanza su triunfo cuando se consigue

242

A

m a l ia

B aum gart

amalgamar la prohibición con la satisfacción de modo tal que el manda­ miento defensivo adquiera también la significación de una satisfacción”. En este artículo Freud estudia la formación de síntomas desde las hipótesis de la segunda tópica: un aparato dividido en Ello/Yo-Superyó. Esta segunda tópica reordena algunos problemas y aclara otros. El resul­ tado de la formación de síntoma en la neurosis obsesiva testimonia la tendencia del Yo a la síntesis y su lucha constante con lo reprimido. Por otra parte, el Yo y el Superyó desempeñan un.papel importantísimo. A diferencia de la histeria de conversión, que no permite vislumbrar gran cosa respecto de la lucha del Yo con el síntoma, ya que permanece indi­ ferente, lo que sobresale en los síntomas obsesivos es que la prohibición, la expiación, pasa a primer plano. El Yo es, mucho más que en la histeria, escena de la form ación de síntoma. El afecto aparece en un lugar distinto: el Superyó se comporta como si le fuera conocido el verdadero sentido de los impulsos: los síntomas significan, al mismo tiempo, satisfacciones de impulsos masoquistas. Pro­ curan cada vez mayor amplitud a la satisfacción sustitutiva a costa del renunciamiento. El tremendo conflicto entre el Ello y el Superyó puede extenderse a todas las operaciones del Yo paralizándolo. En casos extremos -según Freud- estos pacientes consiguen que sus síntomas acumulen el poderío de la ambivalencia cuyo papel es extraor­ dinariamente importante. También se observan síntomas de dos tiem­ pos: al acto que ejecuta cierto mandato le sigue otro que debe suprimir­ lo. Freud concluye que en las neurosis obsesivas siempre se mantiene una lucha constante contra lo reprimido que se hace cada vez más desfa­ vorable para las fuerzas represoras. La situación inicial de la neurosis obsesiva no es distinta de la de la histeria, ya que se trata de la defensa contra las exigencias libidinales, contra el Complejo de Edipo. Si bien en toda neurosis obsesiva el motor inicial de la defensa es “el temor a la castración”, actúa contra las ten­ dencias del Complejo de Edipo. No obstante la forma y la configuración de la enfermedad, ésta es diversa a la histeria. Freud introduce lo que se llama un “factor constitu­ cional”: considera que en las personas pasibles de evolucionar hacia esta enfermedad, hay una “debilidad” de la organización genital correspon­ diente a la fase fálica que se acompaña de una regresión a la fase sádicoanal. Esta regresión determina el curso del proceso.

243

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

“La observación parece demostrar que en el punto en que un proce­ so patológico se orienta hacia la neurosis obsesiva ya ha ocurrido una desvalorización de la vida genital y se produce entonces una regresión a la organización sádico-anal”. Se acostumbra pensar la represión según el modelo de la histeria, pero, como plantea Freud, hay diversas variantes clínicas de la represión. C on respecto a la regresión, en la histeria sucumbe a la represión la articulación de la última fase de la organización de la libido y su ulte­ rior articulación con la función reproductora. En la neurosis obsesiva hay una distinta regresión: la organización fálica regresa a la organiza­ ción sádico-anal. La regresión es el primer triunfo del Yo en la lucha defensiva y produce una disociación de los instintos de vida y de muer­ te. El Superyó, que se muestra especialmente sádico, no se sustrae a dicha regresión ni a la disociación de los instintos. En calidad de pri­ meros rendimientos aparecen los caracteres de una afección grave: la tendencia a la repetición y a la subordinación de las acciones obsesivas de aquellos actos que habrían de realizarse autom áticam ente como acostarse, lavarse, vestirse, etcétera. La pubertad es un estadio decisivo en el desarrollo de la neurosis obsesiva. Los impulsos libidinosos emprenden los caminos trazados por la regresión y surgen en forma de intenciones agresivas y destructoras. Es muy importante subrayar que los impulsos libidinosos aparecen como agresivos y destructivos. El Yo intenta defenderse de los impulsos agresi­ vos sin darse cuenta de que en realidad se está defendiendo de sus deseos eróticos. Se lucha contra la propia hostilidad sin percatarse de que, en realidad, se está luchando contra el deseo libidinal, contra el erotismo. Entonces, este disfraz de los impulsos eróticos y las enérgicas reacciones del Yo hacen que la lucha contra lo sexual aparezca como una lucha en el nombre de la ética. El verdadero sentido del impulso agresivo es ignora­ do por el Yo, siendo necesaria una considerable labor analítica para ha­ cerlo consciente. Lo que penetra en la conciencia, como en todos los casos, es un sustituto deformado, que aparece indeterminado, así como puede ocurrir con el fragmento de un sueño. La agresión no se le muestra al Yo como un impulso, sino como una “idea”. El paciente no dice “tengo el impulso de matar a alguien”, sino “me viene la idea de...”. La repre­ sión ha suprimido el carácter afectivo concomitante para el Yo, pero el afecto aparece en otro lugar: en el Superyó que se comporta como si

244

A m a l ia B a u m g a r t

esto le fuese conocido y, por lo tanto, trata al Yo según este saber. Difícil­ mente estas personas puedan sustraerse de las penosas críticas del Superyó, muchas veces aparece una nueva serie de síntomas, restricciones, enca­ minadas al autocastigo, que significan satisfacciones masoquistas. La constitución del Superyó está indisolublemente ligada al proce­ samiento de la pulsión de muerte. El modo en que el Superyó, en su nacimiento, domina la pulsión de muerte es a través de un destino pul­ sional: “la vuelta contra sí mismo”, tiempo de constitución subjetiva que nos remite al masoquismo originario. A la patología de las neurosis obsesivas no le sirve el modelo de la histeria, pues entran en juego las dimensiones inconscientes del Yo. Ya no es tan fácil pensar el conflicto entre inconsciente y Yo. El estudio de este tipo de patología, del masoquismo y de la melancolía, le revelan que no sólo rige la vida psíquica la pulsión de vida regulada por el prin­ cipio de placer sino que aparece el “más allá del principio de placer” representado por la pulsión de muerte. La vida psíquica revela un modo de goce que nada tiene que ver con el del placer, como puede ser el goce de las adicciones, el goce del suicidio o el goce de la reacción terapéuti­ ca negativa. ¿Quién se satisface por no curar? Son problemas de la clíni­ ca que aparecen permanentemente. La neurosis obsesiva es una vía regia para mostramos de un modo am­ plificado cómo el Yo inconsciente, el Superyó, la pulsión de muerte partici­ pan en la formación de síntoma, como así también la vigencia del senti­ miento de culpa. Cada patología es capaz de traer a luz diferentes proble­ mas. La neurosis obsesiva se presta bien para mostrar como en el síntoma se privilegian las relaciones y conflictos del Ello con el Yo y el Superyó. La tendencia general de la formación de síntoma en la neurosis ob­ sesiva es la de procurar cada vez una mayor satisfacción sustitutiva a costa de la renuncia, por lo que se aproxima más al fracaso de la defensa, por­ que cada vez se renuncia más y a la vez se pide más renuncia hasta llegar a la paralización de la voluntad y al dominio del pensamiento por la duda. Durante este tiempo de lucha, plantea Freud, podemos observar dos actividades dedicadas a la formación de síntoma: el aislamiento y la anulación, variantes clínicas de la represión. Freud pone nuevamente en primer lugar el concepto de defensa, que abarca estos nuevos procesos. *E1 aislamiento (Isolierung) es peculiar de la neurosis obsesiva y se refie­ re a la esfera motora. Consiste en que luego de un suceso desagradable o

245

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

un acto importante desde el punto de vista de la neurosis, se interpola una pausa. Es el equivalente a la amnesia en la histeria y a la “concentración” en el pensamiento normal. El suceso no es olvidada en si, sino que es despojado de su afecto y quedan suprimidas las relaciones asociativas. Que­ da así separado lo que debería unirse por asociación, queda alejado de lo incongruente o contradictorio. Esto es un enorme obstáculo para la cura. *La anulación (Ungeschehenmachen) es una especie de magia negati­ va que tiende a suprimir por medio del simbolismo motor el suceso mis­ mo. Esto no ocurre sólo en la neurosis, sino también en los ritos mágicos y en las supersticiones populares. El ceremonial consiste en una evita­ ción de que algo suceda o se repita y en suprimir o evitar lo acontecido. El obsesivo multiplica así las barreras contra la percepción de un deseo inaceptable. El primer acto es un impulso y el segundo, una prohibición. En la histeria, la representación y el afecto quedan divorciados, la representación es reprimida y el afecto pasa, por una inervación somática, a transformarse en un síntoma conversivo. En la histeria “se olvida” el suceso patógeno y se excluye de la memoria. En la neurosis obsesiva, no es olvidado pero es “aislado”, no tiene eficacia. La experiencia vivida es despojada de su afecto o de sus asociaciones. El modo en que la neurosis obsesiva rechaza lo pulsional no es el mismo que en la histeria. Lo que produce contacto con los pensamientos de deseo “indeseados” es suprimido, se cortan los vínculos asociativos. Entonces, en la clínica se requiere otro tipo de estrategia terapéutica. Por eso, un neurótico obsesivo puede hablar infinitamente y no llegar a ninguna conclusión, a los fines del efecto terapéutico. Es interesante subrayar el beneficio narcisista del síntoma: estos pa­ cientes pueden ser los más buenos, los más escrupulosos, los más educa­ dos, los más puntillosos.

246

C a p ít u l o X I

P e r v e r s io n e s

_ La palabra perversión proviene del término latino pervertio, formado por una preposición inseparable, per, que en algunas acepciones indica salvedad o infracción (por ejemplo, “perjuro”) y el sustantivo vertió, -onis. Su origen se refiere a un estado de error o de perturbación de ciertas costumbres referidas a un orden. El psicoanálisis hereda los aportes de la medicina positivista, de la clínica psiquiátrica del siglo X IX y de la psicología experimental. En sus primeras caracterizaciones, “las perversiones” se referían a anomalías del instinto sexual. En 1879, Krafft-Ebing, y Havelock Ellis unos años más tarde (1890), se ocupan de establecer una clasificación de las perversio­ nes afín a la nosografía psiquiátrica, para despejar ciertas cuestiones de orden médico-legal. Las separan de las neurosis. Las primeras concepcio­ nes están muy arraigadas a la “teoría de la degeneración”. Se caracterizan como “perversiones” los rasgos de la sexualidad que no están al servicio de la reproducción, tales como: onanismo, pedofilia, incesto, homosexualidad, zoofilia, fetichismo, necrofilia, travestismo, transexualismo, voyeurismo, exhibicionismo, sadismo, masoquismo. La me­ dicina comienza a hacer un tratamiento asilar de las perversiones porque se inicia una polémica creciente respecto de los casos de homosexuali­ dad masculina y se tiene el objetivo de flexibilizar la legislación, excesi­ vamente represora hasta ese entonces.

247

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

Esquirol estudia las perversiones que forman parte de la “alienación mental”, tales como: erotomanía, ninfomanía, satirismo. Magnan habla de “perversiones sexuales” y ese nombre se impone en la psiquiatría francesa. Los ingleses se refieren a abenation y los alemanes lo hacen de dos maneras: “anomalías de la pulsión sexual” (Anomalien der Geschlechtstrieb) y a través de la expresión “sexuellen Abirrungen” (“extravíos de la sexualidad”), que es la que usará Freud. En un caso se habla de anomalías de la pulsión sexual, y en otro caso la expresión Abirrungen contiene el “irre”, que se refiere a extra­ vío, demencia, desorden. Esto pone de manifiesto el carácter extraviado, aberrante de ciertas manifestaciones vinculadas a la sexualidad humana. Westphal también hace su aporte: es uno de los primeros que estu­ dia la homosexualidad femenina. En uno de los “Tres Ensayos” de 1905, Freud trata las Abirrungen, los extravíos de la sexualidad. Es interesante lo que el término muestra: hay un “recorrido” que tiene las connotaciones de “algo inseguro”, de “per­ turbación del alma”, como así también de lo que está en una relación “liviana” con la norma. En general, se caracterizan a “las perversiones”, como aquellos actos que sustituyen con predilección o de foraia exclusiva al acto sexual. Se refieren tanto a las condiciones normales del orgasmo como a las con­ ductas relacionadas con él. Mayormente, las clasificaciones se agrupan según: a) lo que se sustituye a la elección de objeto respecto a lo que se aspira como elección de objeto normal; y b) lo que se sustituye en cuan­ to al fin, al acto, a la meta sexual, también en comparación a lo que se define como normalidad. Respecto al objeto sexual, a la elección de objeto sexual, se clasifi­ can en: autoerotismo, onanismo, pedofilia, gerontofilia, incesto, homo­ sexualidad, zoofilia, fetichismo. En cuanto a la sustitución del acto, la deformación sustitutiva puede recaer en la erotización del dolor, tanto en sus formas sádicas como masoquistas. En el sadismo se privilegian las flagelaciones, los azotes, mientras que en el masoquismo se privilegia la sumisión. Por otra parte el acto puede quedar sustituido por el goce de la mirada o de la exhibición. En este caso tenemos tanto el voyeurismo como el exhibicionismo. Puede tratarse también de la erotización de las funciones excretoras, como en la coprofilia, o de las funciones urinarias: el ondinismo. Estas son caracterizaciones descriptivas que se encuentran con frecuencia en cualquier manual de psiquiatría.

248

A m a l ia B a u m g a r t

Entre los años 1897-1905, época de la teoría de la seducción, Freud sitúa al perverso del lado de la “causa” de la neurosis, ya que lo identifica como el padre de la histérica o su sustituto. En esta época Freud comien­ za a estudiar la perversión preocupado por la causa y no por la subjetivi­ dad. Son las primeras incursiones. El padre que traumatiza la histeria, que causa la neurosis, es el perverso. Esto lo pueden encontrar en la Carta N " 70, donde Freud remarca la etiología paterna y realiza un aná­ lisis de una m uchacha que revela que entre los 8 y 16 años el padre practicaba con ella la eyaculación externa. Sus deducciones parten de los casos que tiene en sus consultas y que revelan escenas de seducción de parte de los adultos comunicadas por sus pacientes. A pesar de que la teoría de la seducción y la teoría del trauma des­ pués quedan reformuladas en la teoría de la fantasía, Freud nunca aban­ dona la idea de que pueden existir escenas reales. Entonces, en esta épo­ ca podemos decir que la cuestión de la perversión nombra el goce de un adulto, el cual irrumpe en la etiología de la neurosis. Son innumerables las consideraciones pero puntualizaremos los desarrollos más relevantes. En 1905 Freud escribe sus Tres Ensayos... A llí comienza a examinar las conductas perversas, y plantea una distinción entre la tendencia parcializante de la pulsión y la tendencia totalizante del amor. Se reconoce en la sexualidad humana esta complejidad de fenómenos, es decir, la co­ existencia de tendencias parcializantes y totalizantes. A partir de 1920 esta problemática se formula en términos de “pulsiones de vida” y “pulsio­ nes de muerte”, la pulsión de vida (Eros) se presenta como unificante mientras que la pulsión de muerte (Tánatos), es desintegradora. En Tres Ensayos... Freud comienza a pensar a las perversiones como conductas que tienen una especie de goce errático. Considera que la dispO' siríón perversa es la disposición originaria y universal de la pulsión sexual de los seres humanos. Esta disposición perversa, que se transforma en un poder inconsciente, participa en la formación de síntoma de las psiconeurosis ya que las pulsiones parciales desempeñan un papel sobresaliente. Acuña la fórmula: “las neurosis son el negativo de las perversiones”. Esto hace de la perversión la manifestación no reprimida de la sexualidad infantil. El psicoanálisis comienza a caracterizar la sexualidad humana mos­ trando su carácter compuesto e introduciendo el concepto de “pulsión parcial”. Se designa con este término a los elementos a los cuales se llega en el análisis de la sexualidad, poniendo de manifiesto que sü objeto no

249

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l c x jía

está predeterminado biológicamente, sus modalidades de satisfacción son variables y están ligadas al funcionamiento de determinadas zonas del cuerpo, las “zonas erógenas”. En su inicio, la sexualidad está fragmenta­ da en pulsiones parciales y en una serie de objetos parciales: objetos de la pulsión. El análisis de las organizaciones sexuales revela los modos en que ellas se integran y contribuyen a la elección del “objeto sexual defi­ nitivo” ya que el acceso a la elección de objeto está condicionado por las vicisitudes de los objetos parciales que imponen determinadas condicio­ nes a la vida amorosa, las “Liebesbedingiingen”. No hay, entonces, un ob­ jeto originario predeterminado por la especie ni tampoco hay madura­ ción instintual que garantice la satisfacción. Solamente al final de una evolución tan compleja como azarosa, se organiza la sexualidad bajo la primacía genital. El establecimiento de la organización genital instaura “la normalidad” en la medida en que unifica la sexualidad y subordina las actividades sexuales parciales al acto genital. Esto supone la supera­ ción del Complejo de Edipo, la asunción de la castración y de la prohibi­ ción del incesto. El psicoanálisis aporta así una novedosa transformación a la idea de “instinto sexual”. La acción de las pulsiones parciales en el niño puede constatarse en la observación de actividades sexuales parcelarias que se deben a su con­ dición perverso polimorfa. Las excitaciones que devienen patógenas pro­ vienen de las pulsiones parciales de la sexualidad. Freud enuncia, a tra­ vés de todas estas ideas, que hay malestar en el goce sexual humano en su constitución. Esto quedará finalmente teorizado en El Malestar en la Cultura, pero para ello pasan muchos años. Desde un comienzo se detec­ ta que la vida sexual humana tiene un malestar constitutivo que, desde el “trau m a” h asta la “pulsión de m u erte”, será nom brado y conceptualizado de distintas maneras. En los E nsayos estudia las conductas perversas que describe la psicopatología clásica. Se dedica especialmente a las desviaciones res­ pecto al objeto sexual (persona de la cual parte la atracción) y a las desviaciones respecto al fin sexual. En esta época Freud considera que la sexualidad normal recibe una confluencia de la corriente de ternura con la corriente sexual hacia el objeto, siendo la meta sexual la unión de los genitales en coito. Pero al mismo tiempo muestra que el llamado “acto sexual normal”, integra elementos cuyo desarrollo exclusivo podría conducir a las perversiones. La perversión adulta aparece como la persistencia o

250

A

m a l ia

B aum gart

reaparición de un componente parcial de la sexualidad. Existe “perver­ sión” cuando el orgasmo se obtiene con otros objetos sexuales, o cuando se obtiene por medio de otras zonas corporales o bien cuando se subordi­ na a ciertas condiciones que incluso pueden proporcionar por su propia cuenta el placer sexual. Respecto a las variaciones del objeto, Freud se detiene en los invertí' dos, plantea que puede haber invertidos absolutos o invertidos ocasionales: se refiere aquí tanto a la sexualidad femenina como a la masculina, cuyo objeto sexual es la persona del mismo sexo. Esto puede datar de una primera época de la infancia o aparecer en momentos anteriores o poste­ riores a la pubertad. En el caso de los absolutos, este tipo de elección de objeto se conserva toda la vida. Para dar cuenta de este tipo de elección de objeto, se apoya en la hipótesis de la disposición bisexual originaria, especie de hermafroditis­ mo psíquico. Discute contra las teorías de la degeneración y del innatismo, que consideran que esto son cosas dadas ya desde el comienzo. Considerando entonces que la disposición originaria es bisexual, afirma que la misma se orienta en el curso del desarrollo hacia la monosexualidad. La elección de impúberes y animales como objeto sexual tam­ bién es perversa: estas elecciones constituyen el modo exclusivo y sus­ tituyen la satisfacción sexual normal. Por otro lado, aquellas desvia­ ciones acordes al fin, como puede ser el coito per anum, la masturba­ ción , en la actividad sexual normal quedan como parte del “placer sexual prelim inar”: la contem plación, el tocam iento, el beso, el em­ pleo de las mucosas bucales y labiales, el orificio anal. Es muy intere­ sante señalar que el asiento de las conductas que forman parte del pla­ cer preliminar se refieren a objetos inexistentes, en realidad son bordes del cuerpo, son aberturas y probablemente, de esta manera, Freud re­ afirma sus primeras ideas acerca de que el objeto que se re-encuentra en la elección de objeto ocupa el lugar de una pérdida, de una ausen­ cia, esto es, una ausencia que es originaria en la constitución de la vida sexual. También observa que en algunos casos se sustituye un objeto sexual por un objeto inanimado, como ocurre en el fetichismo. En el sadismo queda como modo de satisfacción exclusiva el com ponente agresivo que se independiza del instinto sexual y que consiste en cau­ sar dolor al objeto sexual, mientras que su par, el masoquismo, consiste en ser maltratado por el objeto sexual.

251

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

Entre 1905-1920, hay numerosos artículos en los que Freud elabora distintos fragmentos conceptuales para esclarecer otras cuestiones relati­ vas a las perversiones. A raíz del análisis de Un recuerdo infantil de Leo­ nardo D a Vinci (1910), comienza a estudiar un nuevo eje teórico a partir de uno de los tipos de homosexualidad (la homosexualidad sublimada) y desarrolla el concepto de narcisismo. Ya no pone tanto énfasis en las conductas perversas como en aquellas cuestiones con relación a la cons­ titución subjetiva que puede devenir perversa. Perfila la idea de que las condiciones de amor y la elección de objeto dependen de la posición del sujeto con relación al narcisismo y al Edipo. El estudio sobre Leonardo le ofrece el modelo de la homosexualidad masculina que elige al partenaire a imagen del propio yo libidinizado, poniendo de manifiesto que se ob­ serva una elección narcisista de objeto. Se dedica a la génesis psíquica de la homosexualidad y de sus investigaciones se desprende que en todos los homosexuales sometidos al análisis, se descubre un fortísimo enlace in­ fantil a un objeto femenino que generalmente es la madre, favorecido por la excesiva ternura que esta desarrolla para con el niño y se apoya también en el aislamiento del padre en esta relación. Se reprime el amor a la madre sustituyéndose a ella, identificándose con ella y tomando como modelo a su propia persona, a cuya semejanza elige los objetos eróticos. En­ tonces, produce una teoría psicógena del devenir homosexual, la homo­ sexualidad en esos casos no es un dato dado por la naturaleza. U na per­ sona puede transformarse en el curso de su constitución, en homosexual siguiendo el camino de la identificación a la madre y encontrando su objeto erótico por la vía del narcisismo: amará a su partenaire como la madre lo amó a él en los primeros años y, de ese modo, retornará un fin sexual que se satisface en sí mismo, porque el otro es él. Se trata siempre de la madre fálica. Diez años más tarde,, Freud escribe La génesis de un caso de homose­ xualidad femenina, trabajo bautizado por Lacan “El caso de la joven ho­ mosexual”. Esta jovencita también se transforma en homosexual a partir de los deseos amorosos emanados del Com plejo de Edipo que, en los años de la pubertad, fueron defraudados. Eso la obliga a refugiarse en la homosexualidad. Es frecuente en ambos sexos que en los años que le siguen a la puber­ tad ciertas inclinaciones homosexuales se exterioricen como amistades íntimas. Estas amistades intensas son formas de tramitar la homosexualidad

252

A m a l ia B a u m g a r t

pero no son homosexualidades manifiestas. El caso de la joven homo­ sexual se caracteriza porque pone de manifiesto que hubo un proceso que condujo la corriente heterosexual incipiente a la homosexual manifiesta. Esta joven integraba en sus años infantiles un “complejo de masculinidad” acentuado. Nuevam ente aparece por otra vía, estudiándola por la de los deseos edípicos y sus transformaciones, una intensa fijación a la madre que la desatiende, la abandona, celos hacia su hermano y una intensa envidia al pene. Estos son elementos predisponentes para la futu­ ra evolución. Entre el trabajo de Leonardo y el del análisis de un caso de homose­ xualidad femenina la Freud escribe el ensayo Pegan a un niño (1919), al que subtitula Aportaciones a la génesis de las perversiones sexuales. Aquí pone de manifiesto que la fantasía “pegan a un niño” articula las fantasías per­ versas y las fantasías inconscientes en la neurosis. Ya no se trata claramente de una conducta sino de una posición que se construye en el seno de la estructura del Edipo. Las fantasías perversas no son aún perversión, Freud las denomina “signos primarios de perversión” y, de este modo, quedan relacionadas con los objetos de amor incestuosos del niño en el Complejo de Edipo. La posición subjetiva que se afianza se constituye en esta dialé­ ctica: se trata de la fijación de la pulsión al amor al padre que se articula por el tránsito del Edipo con la conciencia de culpabilidad. La fantasía de flagelación, “ser pegado”, expresa regresivamente la satisfacción genital en el sentido sádico anal, es considerada por el psicoanálisis como un signo primario de perversión y como residuo del Complejo de Edipo. U na tal perversión infantil, según Freud, no necesariamente se ve obligada a persistir puede sucumbir a la represión, puede ser sustituida por fonnaciones reactivas, o bien transformada por sublimación. Cuando ninguno de estos procesos se desarrolla, la perversión persiste en la vida adulta. Entonces, la hipótesis de este trabajo es que la perversión queda articulada, vinculada al amor objetivado incestuoso del niño en su Complejo de Edipo y surge, por pri­ mera vez, basada en el Complejo de Edipo. U na fantasía originaria de carácter sádico, que aparece formulada de un modo indeterminado como “el padre pega a un niño”, cumple con la satisfacción de los celos y se convierte en masoquista por el predominio de la conciencia de culpa que colabora con la regresión del amor al padre. En otras palabras, en su origen la formulación es indeterminada “el padre pega a un niño”. En esta fase, el sujeto productor de la fantasía

253

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

está ausente en la formulación y tiene un carácter sádico, esa formula­ ción satisface los celos. El significado que toma es que si el padre pega a un niño, entonces el niño es odiado por el padre, lo cual significa que el sujeto que produce la fantasía es amado: es un modo de expresar el odio al niño rival y la exclusividad del amor. Esta formulación puede comple­ tarse así: “el padre pega al niño odiado por mí”. Esta es transformada en el curso de la estructuración edípica en la siguiente: “soy golpeado por mi padre”. Esta versión masoquista se puede esclarecer sólo a partir del aná­ lisis. Por lo general, la fórmula que está en la conciencia es la indetermi­ nada. Tiene una significación genital, ya que hay represión y regresión del deseo incestuoso para con el padre y predomina la conciencia de culpa que colabora con la represión al amor al padre. Esto es interesante de articular con la teoría general acerca de la elección de objeto en la vida sexual humana y las condiciones de amor por las cuales un indivi­ duo ama a un objeto. Estas están determinadas por rasgos simbólicos organizados por el Complejo de Edipo y el Complejo de la Castración, y de este modo sitúan la sexualidad del sujeto. En el amor, al cual Freud considera un vínculo total, siempre funcio­ na algo del orden de lo parcial, tiene “rasgos perversos”, lo que no quiere decir que sean perversión. Se trata de las condiciones de amor por las cuales a algunos les gustan más los ojos verdes que los marrones, pelo largo o pelo corto, alguien gordito o flaquito, o bien se maravilla con la voz o con las manos. Estos rasgos provienen de la tram itación de las pulsiones parciales y son los que crean las condiciones del amor, pero están integrados al amor. ¿Cuáles son las condiciones por las cuales una persona se vuelve atractiva para otra? La teorización freudiana pasa de referirse a las conductas perversas a poner el acento en la estructuración psíquica de la subjetividad que se procesa en el seno de las relaciones “Complejo de Edipo-Complejo de castración”, ya no por una especie de accidente o cuestión ocasional. La vida sexual humana de todos integra rasgos de perversión que tienen que ver justamente con los destinos y vicisitudes de la pulsión. Freud había estudiado los destinos pulsionales con más detalle en la Metapsicología (1915), postulando la inversión en lo contrario, la vuelta contra sí mismo y la inversión de contenido en el pasaje del amor al odio. Las vicisitudes pulsionales pueden estudiarse en la constitución de

254

A m a l ia B a u m g a r t

cada aparato psíquico, cuando hay un fin que domina a todo el circuito pulsional y a la posición del sujeto con relación a su com pañero, podemos entender que dichas vicisitudes estructuran la elección de objeto. Esto nos conduce al estudio de las disposiciones pulsionales con relación a la cons­ titución perversa. Es importante destacar la consecuencia de las concep­ ciones freudianas de las teorías de las pulsiones en la tem ática de las perversiones ya que los pares antitéticos “sadismo-masoquismo” no sólo nos remiten a las perversiones sino que designan dos posiciones funda­ mentales y opuestas en la constitución de la vida sexual humana: ejerci­ cio de la pulsión de dominio y vuelta contra sí mismo, transformación de actividad en pasividad, aparición, de la dimensión intersubjetiva y de la fantasía. Con la introducción de la pulsión de muerte, Freud plantea la existencia del masoquismo primario. Su articulación con la fantasía se desarrolló en el trabajo Pegan a un niño. En 1922 retoma la etiología psíquica de la homosexualidad, en un artículo titulado “Algunos mecanismo neuróticos de los celos, la para­ noia y la homosexualidad”. Pone de relieve las tesis que ya había desa­ rrollado junto con algunas consideraciones nuevas. La etiología psíquica de la homosexualidad está integrada por: 1) la fijación a la madre fálica, cuando la representación de la “mujer provis­ ta de pene” llega a quedar fijada en el niño y determina todas las elec­ ciones posteriores de objeto; 2) la identificación a la madre fálica; 3) la inclinación a la elección narcisista de objeto con una alta valoración del órgano viril: es una persistencia en la conservación de la condición fálica del objeto; 4) cierto horror y desprecio a la mujer que carece de pene y; 5) se pone de manifiesto también que se elude la competencia con el padre o con las personas que lo representan. Estos ingredientes -ad h e­ rencia a la madre, elección narcisista y temor a la castración- pueden determinar el curso ulterior de la homosexualidad. En este artículo inte­ gra un nuevo factor: los celos. Si la madre alabó en exceso a otro niño, como resultado de la fijación al complejo materno puede ser que el ob­ jeto se elija en función del rival. En este caso, “el niño odiado” porque fue alabado por la madre pasa a ser el amado. En “El problema económico del masoquismo” (1924), Freud realiza nuevas apreciaciones conceptuales. Nos limitaremos a subrayar algunas observaciones. La aparición del masoquismo en la vida sexual humana plantea nuevos enigmas, ya que la profundización en el estudio del

255

L e c c io n e s

in t r o i ^ j c t o r i a s d e

P s io o p a t o u ig ía

masoquismo se muestra incomprensible si nos atenemos a la vigencia del “principio de placer”, que consiste en evitar el displacer. El estudio del masoquismo, una de las vías que abre al nuevo dualismo pulsional, nos muestra que en la vida humana se ofrece según tres formas: el masoquis­ mo erógeno, el masoquismo femenino y el masoquismo moral. La per­ versión sexual masoquista tiene como condición base la existencia del masoquismo erógeno, también del masoquismo moral, que supone la ligazón del placer sexual al dolor. El masoquismo femenino denomina una posición subjetiva, una posibilidad en todo ser humano, y se articula con la bisexualidad. U n concepto clásico es el de “masoquismo originario” (también se lo llama “primario”) ya que cuando Freud necesita integrar la pulsión de muerte muestra que en los confines de la vida psíquica, el instinto de muerte para que el aparato se constituye debe hacerse inofensivo. En­ tonces, el masoquismo originario se constituye para hacer inofensiva la pulsión de muerte, produciendo una primera amalgama entre Eros y Tánatos. De esta articulación derivan después el estudio del sentimiento de culpa inconsciente, la reacción terapéutica negativa y la necesidad de castigo, que son problemas en la clínica. El masoquismo perverso (cuya condición es ser erógeno) se trata de una perversión sexual en la cual el placer se liga al dolor y a la humilla­ ción consiguiente, ya que se constituye en fin exclusivo. Pero tenemos también una posición masoquista originada en la constitución de la vida psíquica humana. El masoquismo femenino, articulado por Freud con la posición femenina —ser castrada, soportar el coito, parir— tiene que ver con una nueva reformulación de la pasividad de la posición femenina pero no necesariamente atañe a mujeres. El masoquismo moral pone de relieve el com portamiento de ciertos sujetos dominados por el senti­ miento inconsciente de culpa y explica las conductas autopunitivas por una relación entre Superyó y Yo. Recae en el masoquismo del Yo que reclama el castigo y puede observarse en distintos cuadros. Hacia 1927, un nuevo artículo innova la tesis freudiana de la perver­ sión: Fetichismo. Este es el artículo más acabado de Freud donde se inves­ tiga el tema de las perversiones. Es sumamente interesante que alrededor del tema del fetichismo, Freud identifica la coexistencia de las posiciones sub­ jetivas en cuanto a la creencia de la madre fálica y esto abre, según sus propias palabras, la posibilidad de entender la posición perversa propiamente dicha

256

A

m aua

B

aum gart

con relación a la castración materna. Estudia un caso de fetichismo que le funcionará como modelo para aclarar la problemática perversa en el seno ' de las experiencias primordiales del niño, cuando el niño se enfrenta con la cuestión de la diferencia sexual. Esta percepción resulta traumática y el sujeto requiere, según Freud, apegarse a un objeto inanimado para que vele la visión traumática. La posición-perversa articula, frente a la castra­ ción, el descubrimiento de la castración por un lado, y su desmentida o renegación (de dicha realidad), por otro, lo que se conoce en alemán como Verleugnung. Para mantener estas dos posiciones contrarias es necesario que se produzca una escisión en el Yo, la Ichspaltung. Este estudio señala la complejidad de los mecanismos en juego, que parecen emparentarse con los de las psicosis. Se produce una desgarradura en el Yo, por la cual coexisten estas dos posiciones. A partir de este momento, es importante que la posición perversa queda articulada tanto a la desmentida como al reconocimiento de la castración. A diferencia del neurótico, para quien la falta suscita el deseo, en el perverso el fetiche que tapa la falta, provee la garantía de goce. El fetiche sustituye el pene faltante de la madre por un pie, un cabello, unos botines y es una parte sobrestimada de un obje­ to inanimado desubjetivizado. Esto empieza a esclarecer que una de las condiciones de la organización perversa en el momento que se realiza es la desubjetivación. El perverso pone en juego la variedad de gamas de los objetos, como la voz, la mirada, el seno, las heces, buscando la fijación exclusiva del deseo al objeto. En la vida sexual normal aparecen rasgos distintivos del objeto que lo hacen deseable. En el caso de la perversión, es como si por esta transformación el sujeto necesitara asegurar el deseo a un objeto y todo lo que hace a la subjetividad en juego, se opaca. Lo que toma rele­ vancia en la escena es la condición fetichista del objeto. Estas ideas son trabajadas por múltiples escuelas, maestros y autores del psicoanálisis. Son las más importantes y las que tienen los ingredientes fundamentales. Como resultado de todas estas operaciones, cuando en una conste­ lación infantil hay un predominio materno y no hay una intervención que permita procesar la diferencia, el riesgo es quedar fijado a la madre fálica. El apego a la fijación materna, no solamente está determinado por el apego que un niño puede tener hacia su madre sino por lo que su madre pueda hacer para que su niño quede apegado. No hay que pensar la castración en térm inos de un “cu en tito ” sino en fu nción de las

257

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s he

P s ic o p a t o l o g ía

operaciones necesarias para que cada sujeto produzca cortes con sus objetos sexuales originarios. En “Pegan a un niño” hay un apego de la pulsión al amor al padre y su transformación regresiva, lo cual no permi­ te la sustitución, tampoco se produce un corte. Hay miles de condicio­ nes que se pueden estudiar y reconocer en los análisis. Nosotros nos constituimos en el horizonte de una pérdida de objeto, ya que no tene­ mos un objeto dado por la especie, y este agujero es ocupado por objetos prohibidos, es decir, la pérdida de objeto es relevada por objetos prohi­ bidos. El posicionamiento sexual humano se constituye reprimiendo y desligándose de los objetos prohibidos. Todo lo que es fijación a los ob­ jetos primarios en sus distintas formas puede o bien evolucionar hacia una perversión o bien constituir rasgos perversos de una neurosis. Para Freud la tendencia a la “normalidad” es el desligamiento de los objetos primarios y la destitución de los padres como autoridad. Eso es autonomía psíquica. Es decir, hay un tiempo de constitución y luego es necesario un tiempo de autonomía que es difícil de conseguir. La sexualidad humana se define por coordenadas simbólicas. Todo este aparataje muestra que no hay sexualidad instintual garantizada, lo cual no quiere decir que no haya ciertas condiciones biológicas por las cuales algunas personas son más apasionadas que otras, pero esa base no produce ni “ser” ni “sexuación”. Necesitamos recurrir a las series com­ plementarias, en las que Freud plantea la predisposición por fijación de la libido. En Tres Ensayos... muestra cómo se parte del autoerotismo al amor objetivado y cómo se instalan en la pubertad ciertos diques de repugnancia y rechazo que permiten la elección exogámica. Pero esta teoría sexual se complejiza, recibe como aportes el narcisismo, la temá­ tica del Edipo y la castración. Entonces, cuando Freud trabaja predispo­ sición por fijación de la libido, está tácitamente refiriéndose a las vicisi­ tudes del organismo en el Complejo de Edipo y en el Complejo de Cas­ tración. También está “la disposición sexual heredada”, que es lo que preexiste a la llegada de un nuevo ser, es decir, tanto lo que preexiste por herencia como lo que preexiste a la historia de cada uno de esos padres, la historia personal. Para Freud no hay una sola causa sino series causales. Dentro de ellas, en su versión más perfeccionada, sitúa al C om plejo de Edipo como nodulo.

258

A MODO DE CIERRE

fe

m sí'¿

s"-.

|

_ Erv este libro se han ido transmitiendo tramos de conceptualizaciones que permiten abordajes clínicos. Es útil un tiempo para la apropiación conceptual que requerirá otro tiempo de verificación clínica. En ese otro tiempo en la experiencia clínica, no se trata de someter al paciente a las formulaciones teóricas. Es importante constatar que distintas formulaciones teóricas representan momentos de producción conceptual, de racionalidad o esclarecimiento de ciertas problemáticas. La primera parte de la obra freudiana y el estudio del síntoma como relación simbólica de la satisfacción pulsional corresponden al modelo de la primera tópica. La clínica de la histeria es una clínica cuya mor­ fología es homologa a la teoría de Freud de La Interpretación de los Sueños y a la primera tópica. En este tiempo de concepción de la teoría también hay una modalidad de concebir a la angustia como transformación de la libido, basándose en este mismo modelo. Se estudian los síntomas siguiendo la idea de que el aparato psíquico está regulado por el principio de placer, es decir, evitación del displacer. La clín ica de Freud no agota los problemas psicopatológicos ni sus tratamientos posibles. Freud mismo se dio cuenta de esto y, por lo tanto, formula las nociones de narcisismo, pulsión de muerte, más allá del principio del placer, un Yo dividido en instancias, una dimen­ sión inconsciente del Yo, etc., son conceptos que construyó para dar cuenta de otra clínica: la que esclarece el masoquismo, el sentimiento inconsciente de culpa, la neurosis obsesiva, las psiconeurosis narcisistas, las psicosis.

259

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

Entonces, tanto en la primera tópica como en la segunda, Freud considera al “síntoma como sustituto de...”, pero en la primera no se encuentra ni con la resistencia del Ello, ni con la compulsión repetitiva, ni con la participación del goce del Superyó para señalizar los caminos de formación de síntoma. La patología que está más presente en nuestra época es mucho más afín a los problemas que esclarece la segunda tópi­ ca que a los que esclarece la primera. Sin embargo, es necesario conocer la primera para preguntarse por la segunda. Es importante tomar contacto con estas cuestiones teóricas y clíni­ cas, lo cual no implica que dedicarse a la clínica sea acostar a una histé­ rica para que asocie y revelar el maravilloso sentido del síntoma. Porque también la patología histérica, la llamadas “histerias graves” que plan­ tean enormes problemas de diagnóstico diferencial pueden esclarecerse desde las consideraciones que desembocan en la segunda tópica. Aparecen cuadros histéricos melancolizados, donde se hacen pre­ sentes modos de satisfacción narcisista que no están presentes en el mo­ delo de la primera tópica. Hay modelos distintos de abordajes a las for­ mulaciones de la formación de síntoma y Freud tuvo que dar lugar a la formulación de nuevos conceptos lo cual derivó en una nueva tópica. Lacan, con otra batería conceptual, tiene un tránsito equivalente. Su retomo a la obra freudiana se inicia con la "teoría del significante” que es isomorfa con los estudios de la Interpretación de los sueños, mostrando sus articulaciones con lo imaginario. Luego introduce la noción de “ob­ jeto a” y las complejidades de la función de lo real para el esclarecimien­ to de lo psicopatológico. Estos registros también, a lo largo de su obra, tienen encadenamientos diferenciales. La clínica no es isomorfa con la teoría. La teoría nos permite encontrar una ruta, pero cada camino es singular. No sirven los traslados fundamentalistas de modelos teóricos a la clínica En este libro hemos tratado de transmitir un poco esta complejidad que a veces queda desdibujada. U n terapeuta joven se acerca a un servicio o institución asistencial y se empieza a angustiar porque no encuentra a Dora ni al señor Schreber. Entonces, hay un tiempo de elaboración conceptual que consiste, por ejemplo, en saber cómo pensar un síntoma conversivo o cómo pensar la producción de un delirio. Para despedimos, deseamos que los lectores se dejen interrogar. ¡Dejen que la clínica los sorprenda! Am alia Baumgart

260

ANEXO T e m a s e s p e c ia l e s e n P s ic o p a t o l o g ía J o r g e S e r v in

T

e m a r io d e l

A

nexo

La historia clínica en Psicopatología..........................................................265 Introducción a la Psicofarm acología..........................................................2 7 9 Demencias. Trastornos mentales orgánicos..............................................305 Introducción a la clínica de la drogadependencia................................317 Guía para un estudio psicoanalítico de la drogadependencia..........321 Bibliografía del a n ex o ......................................................................................325

La

h i s t o r i a c l ín ic a en

P s ic o p a t o l o g ía

_ La complejidad del campo de la psicopatología determina la necesidad de revisar el interés de la historia clínica desde diversas perspectivas. Así, esta herramienta terapéutica originaria de la medicina tomará relevan­ cia para cada practicante de las disciplinas que en este campo confluyen en tanto y en cuanto contribuya al ordenamiento del saber surgido de la observación y estudio de casos clínicos. La psiquiatría, en tanto rama médica abierta a discursos como el filosófico y el psicoanalítico, aportará la posibilidad de inclusión de la dimensión subjetiva además de la objetiva, propia de la medicina organicista clásica. En una primera distinción, diremos que la Historia Clínica es un ins­ trumento terapéutico y a la vez un importante documento. La manera en que está confeccionada una historia clín ica puede definirse según su grado de estructuración: -Estructuradas -Semi-estructuradas -No estructuradas Esto, a su vez, está en función de las aplicaciones o utilizaciones. Como instrumento terapéutico, será utilizada por el médico, el psicólo­ go, y demás profesionales del campo de la salud. Consideraremos su im­ portancia legal, docente y para la investigación, así como también su utilización en sentido estadístico y administrativo.

265

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s io o p a t o l o g Ia

Sentido docente: la aplicación docente tiene que ver con la enseñan­ za, con lo que se aplica en un ateneo donde se trabaja un historial, el caso de un paciente. Es decir, la historia de una patología se trasmite, se trabaja fundamentalmente a través de este documento, de este instru­ mento de transmisión: la historia clínica. S i uno hurga en las historias clínicas encuentra información muy valiosa para entender aspectos de la psicopatología. Desde el punto de vista de la investigación, conviene destacar que hay otra clasificación de las historias clínicas que las divide en específi­ cas o no específicas. Esto significa que si se quiere investigar determina­ do tema, o determinado aspecto de un tema, se puede diseñar una histo­ ria clínica al efecto de destacar, profundizar, detallar el estudio de una determinada patología o aspecto de ella. A su vez, esta especificidad está relacionada con la estructuración de una historia clínica. En gene­ ral, la historia destinada a la investigación tiene que tener una estructu­ ración mayor. La cuestión de la estructuración tiene que ver también con la actitud del entrevistador: si dirige la entrevista más activamente, buscando más precisión, ésta será dirigida y la historia, más estructurada. Lo administrativo tiene que ver con el aspecto sanitario, con los re­ cursos de salud. Los sanitaristas, los funcionarios que se ocupan de plani­ ficar y decidir sobre la distribución de recursos de salud, por ejemplo, personal profesional que se asigna a determinado hospital, nombramien­ to de profesionales, lo hacen sobre la base de cuestiones que son estadís­ ticas. Eso no quiere decir que en general tengan la racionalidad suficien­ te, pero cuando se trata de políticas sanitarias y de administración de los recursos de salud, el criterio es predominantemente estadístico. Estos son aspectos que tiene que controlar tanto un funcionario de un ministe­ rio como el de un hospital, el jefe de un servicio o el de un sector. Hay personal administrativo que accede a la historia clínica, de hecho en los hospitales y en los sanatorios privados es así. Eso tiene que ver con que los sistemas de salud están relacionados con otras estructuras de poder, oficiales o no oficiales, gubernamentales o no, pero que exigen una ob­ servación administrativa. Entonces, lo administrativo está relacionado con el punto de vista sanitario o con la administración de recursos. Conviene tener presente que la historia clínica es un instrumento al que pueden recurrir, además de los psicólogos y médicos, el personal de enfermería; el juez desde el punto de vista legal; el forense, el asistente

266

A

m a l ia

B aum gart

social, el acompañante terapéutico. La historia clínica puede ser una fuente de documentación importante también para el sociólogo, para el historiador, para el que quiere hacer historia de las patologías. Haremos una breve consideración de los aspectos legales antes de centrar nuestra atención en la utilización terapéutica. Hay un valor legal de la historia clínica y una consideración ética que se merece el tema. En la primera parte de toda historia clínica, luego de los datos de filiación o datos personales del paciente, va lo relacionado con los as­ pectos legales. Los aspectos legales están íntimamente ligados a los datos de filiación. Para empezar, hay una necesaria e imprescindible definición de la identidad del titular de la historia clínica. Así, cuando ponemos Datos Personales tenemos que aclarar: 1. Nombre y Apellido 2. Edad 3 . D irección 4. Teléfono 5 . Número de documento 6. Referencia de su cobertura social o sistema de salud (números de afiliado y de historia clínica). Esto es precisamente lo que hace a la identificación y, con relación a eso, el apartado legal: *Certificados *Cédulas judiciales: son aquellas notas emitidas por un juzgado en las cuales se solicita información acerca de un paciente, o bien se consig­ nan dictámenes judiciales respecto de él. Tendremos en cuenta que hay una ley 22.914 del año 1983 (se escribe: Ley 22.914/83), que reglamenta las internaciones. U no de los artículos de esta ley, el séptimo, obliga a todo establecimiento de salud a la confección de la historia clínica. Esto seguramente nos hace inte­ rrogar sobre la obligatoriedad de la confección de la historia en los tratamientos ambulatorios. En ellos, la historia clínica no es obligato­ ria de ser confeccionada salvo ante la solicitud de un juez: en tal caso, el profesional puede ampararse en la ley del secreto médico (artículo 153 del Código Penal) y esto es una cuestión ética. La ley 22.914/83 es civil, por lo tanto, son fueros diferentes para la Justicia. El artículo 153 del Código Penal establece que el profesional puede amparase en el secreto médico, así y todo, el juez puede relevarlo de ese amparo al

267

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

fundamentar razones de mayor peso que hagan que el profesional ten­ ga que resignar su actitud. Respecto a las internaciones, lo que hace a la cuestión legal es que para internar a un paciente tienen que existir dos certificados de psiquia­ tras. En ellos debe constar la fundamentación de la indicación de inter­ nación para el paciente y, a su vez, estos certificados deben atenerse a determinada fórmula legal relativa a la consideración de peligrosidad. Esta peligrosidad es tal si puede ser ejercida hacia terceros o hacia sí mismo; a veces se usan los términos “auto-” o “heteroagresivo”, pero lo que la ley solicita es que se hable de peligrosidad, que se establezca en el certificado que el psiquiatra solicita la internación de un paciente, por ser considerado peligroso para sí o para terceros. La fórmula incluye: “para su adecuada asistencia y cuidado”. La ley establece un término que tiene un sentido para la justicia y otro sentido para la psicopatología y la psiquiatría: el término “demencia”. El sentido de demente para la justicia es sumamente amplio y no tiene que ver con la especificidad que se le da en psicopatología ni en psiquiatría, sino con un criterio jurídico de alienación mental. Entonces, la fórmula tiene que incluir: “Se solicita la internación para X por ser considerado peligroso para sí y para terce­ ros en función de lograr su adecuado cuidado y asistencia, porque es considerado alienado mental, demente en el sentido jurídico” (debe es­ pecificarse “demente en sentido jurídico”). Lo que establece la ley es lo que debería suceder, en la práctica los certificados de internación son dos pero muy raras veces se ajustan es­ trictamente a esa fórmula. Se pueden encontrar certificados que dicen, por ejemplo: “Indico internación para X, que padece ideas de suicidio”, es decir, un texto que no tiene nada que ver con lo establecido, pero el psiquiatra de guardia de un hospital que recibe a un paciente con un certificado así entiende que tiene que hacer, por lo menos, una evalua­ ción de riesgos, de peligrosidad. Entonces, realiza esa evaluación y si confirma la indicación emite otro certificado, con lo cual, entre ambos certificados el paciente se puede internar. El certificado no sólo es del psiquiatra. Hay otras formas a partir de las cuales se puede determinar la internación de un paciente: un ejem plo es a través de una indicación del juez. El certificado tiene que ser de médico-psiquiatra. El psicólogo puede solicitar la interna­ ción al juez, aunque no cuente con un certificado de un psiquiatra.

268

A

m a l ia

B aum gart

Lo que importa es que esto lo puede implementar, solicitar al juez la internación de un paciente es un derecho. Para indicar una interna­ ción y realizarla mediante la aplicación de la fuerza pública, el juez tiene que contar con la evaluación de un forense. Esto es importante y hace al sentido de esta legislación del año '83, muy fuertem ente marcada por la historia de nuestro país en el sentido de que se ha puesto mucho cuidado en la protección contra la detención ilegal de personas, la privación ilegal de la libertad. U na de las cuestiones éti­ cas de imprescindible consideración es que cuando se pide la interna­ ción a un paciente, se lo priva de su libertad. Entonces, el sentido de la ley es dar fundam entación a esa medida y proveer los resguardos suficientes para que esa medida de privación de la libertad quede fundamentada por el acto terapéutico y no sea desviada a otro senti­ do y, a su vez, que existan otros resguardos que promuevan la inme­ diata rem isión de la medida acorde a la evolución del tratam iento que se implementa. Este certificado en un principio no tiene implicancia sobre otros dere­ chos civiles del sujeto como, por ejemplo: contratar, vender, comprar. La aplicación legal de la historia clínica tiene implicancia sobre otros dere­ chos: puede tener muchísima injerencia desde el punto de vista de la posi­ bilidad de dar lugar a un juicio de insania. La aplicación legal puede estar relacionada a cuestiones judiciales, laborales o familiares. Juicio de insania quiere decir que para que una persona pierda su capacidad de decidir sobre su patrimonio tiene que haber un veredicto de insania, tiene que ser declarado “insano” por el juez mediante un proceso judicial. Esta es otra de las cuestiones relativas a las cédulas: el uso de juicios de insania. Debe haber alguien que lo demande: pueden ser familiares inmediatos o no, o bien el juez si no hay familiares que se hagan cargo. Puede ser el juez mismo quien determine lo que se llama cúratela: hacerse cargo del patrimonio de un paciente que se considera que no está en sus facultades para decidir sobre su patrimonio. La insania también tiene sus aspectos civiles y penales. Civiles en el sentido del patrimonio y penales en el sentido de que se pueda dar lugar a la consideración de inimputabilidad, es decir, alguien que comete un grave delito puede ser absuelto por declarárselo no responsable de sus actos, y para ello hay que basarse en el contenido de la historia clínica, por ejemplo, durante la pericia psiquiátrica o psicológica.

269

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s

nn P s ic o p a t o l o g ía

La ley también establece que el paciente que ingresa tiene que ser acompañado por algún familiar, ese familiar es quien debe hacerse res­ ponsable de la internación y los datos de dicho familiar tienen que ser consignados en la historia clínica. Todo ingreso de un paciente interna­ do a un establecimiento debe ser informado al juez en un plazo de 48 horas y, a la vez, junto con esa información se adjunta la del familiar responsable. El familiar, si está, tiene que autorizar la internación. Si no está pero la situación implica riesgo inminente se realiza la internación. En la prác­ tica la autorización del familiar se puede hacer a posteriori, porque la internación la puede realizar el psiquiatra, el juez o la policía (se supone que tiene que ser a través de un médico policial). El caso de la policía es el único en que se puede internar al paciente con un solo certificado, así que la cuestión de los resguardos de la ley tiene sus vueltas. S i hay dos psiquiatras, o un policía, o un juez que determinan la internación y los familiares se oponen tiene que constar en la historia clínica que se está solicitando lo que se llama “alta contra opinión médi­ ca” . En ese caso, el paciente es externado pero en un área discutible, siempre en función de otras pautas, relacionadas con posibilidades de resguardo del paciente fuera de la internación, gravedad, peligro inmi­ nente. A h í hay una franja relativa porque, de alguna manera, el profe­ sional por ambigüedades de la ley no está lo suficientemente cubierto legalmente. Hay lugar para una externación en esas condiciones. La ex­ posición del profesional tiene que ver con la actitud ambivalente de los familiares. Ellos pueden decir: “nos da mucha culpa internarlo, nos da mucha pena encerrarlo” pero una vez que está externado, cuando se concreta una situación de riesgo, pueden invertir la actitud y acusar a los profesionales legalmente. Eso es algo cada vez más frecuente: los juicios por mala praxis. La ley tiene sus zonas opinables, depende con qué ase­ sor legal uno cuente tendrá versiones cambiantes, variables. Por otra parte, la “internación compulsiva”, tiene una sola forma de procedimiento legal: se solicita al juez la internación, o sea, cuando el psiquiatra quiere internar al paciente y ese paciente no se quiere internar o la familia no quiere, el psiquiatra tiene que dirigir su pedido de internación al juez. El juez manda a un forense y si el forense da la aprobación, se realiza la internación compulsiva mediante fuerza pú­ blica, lo cual sigue dejando una zona de grises porque hasta tanto se

270

A

m a l ia

B aum gart

produce todo eso queda muy a criterio y a voluntad de los profesiona­ les que lo asisten. Estudiaremos el ejemplo de la secretaría de un juzgado que solicita al director de una clínica psiquiátrica la internación de un paciente luego de la evaluación del forense y de la fúndamentación de su internación. “Señor Director de la clínica Z: Tengo el agrado de dirigirme a usted, los autos caratulados, (nom­ bre del paciente) sobre insania. (Consideración de insania porque es un paciente que se reinterna luego de una larga evolución), que trami­ tan ante este juzgado nacional, primera instancia en lo civil y comer­ cial, a cargo de H, secretario L sede del juzgado, (fecha) atento a lo resuelto en el informe médico decreto la internación de la persona X, en la clín ica M por medio de la fuerza pública a cuyo fin librase de oficio la policía federal y el director de nosocomio. El director del esta­ blecim iento deberá informar, cada tres meses, la evolución del inter­ nado, si el internado recibe visitas”, esto tam bién es algo que debe constar en la cédulas, en la primera parte de la historia clínica. No se le puede negar al internado la visita de su representante legal, “en caso de que la internación deje de ser conveniente para su recuperación el director del establecim iento deberá informar al juez y expedirse sobre eso, en el caso que no se comunique ninguna objeción en el plazo de 48 horas el director deberá otorgar la extem ación y hacerlo saber den­ tro de las 24 horas siguientes a que se llevó a cabo la medida. En este informe deben también indicarse en el caso de ser posible el lugar de residencia futura así como individualizarse la persona que se hará car­ go del externado y en su caso manifestar lo innecesario de esta última precisión. Comuniqúese ál director para autorizar las salidas periódicas del internado con individualización de la persona que resulte respon­ sable de su cuidado fuera del establecim iento”. Volviendo a la confección de la historia clínica, consideremos un aspecto clave que es el Motivo de Consulta. El motivo de consulta es interrogado de distinta manera, se consigna según cómo piense la con­ sulta el entrevistador. Esta es la parte de la historia en la que debe cons­ tar qué es lo que lo trae, qué es lo que causa que ese paciente esté en ese lugar (consultorio, hospital, centro asistencial). En función de la actitud,

271

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

la posición teórica o el sentido que se le dará a la historia clínica es que tendrá su influencia. Encontramos desde la entrevista totalmente libre que puede realizar el psicoanalista (quizás dice: “buenas tardes” y espera a que el paciente hable porque quiere anotar literalm ente lo qüe éste dice) hasta corrientes según las cuales los profesionales preguntarán: “¿qué lo trae?, ¿por qué consulta?”. Hay diferencias muy contrastantes entre la actitud de transcribir como motivo de consulta literalmente el discurso del paciente y la actitud del psiquiatra que quiere hacer el diagnóstico según el DSM o la O M S (esta persona, antes de registrar literalmente lo que diga el paciente, registrará exclusivamente lo que sea mención de síntomas o signos). De todo lo que diga el paciente, en esta versión, el profesional anotará: angustia, miedos, insomnios o términos más especí­ ficos de la semiología como hipertimia displacentera, delirio, en fin, una enumeración de signos y síntomas. Entonces, el motivo de consulta tie­ ne que dar cuenta de qué es lo que trae al paciente a la consulta, esa es la cuestión más importante porque es lo que desde el punto de vista del tratamiento, tomará sentido con relación a todo lo demás o dará sentido al contenido de la historia. Luego importa lo que se llama clásicamente Antecedentes. Proviene de la historia clínica médica y se denomina “antecedentes de la enfermedad actual”. Uno puede poner antecedentes del motivo de consulta y esto hace a la historia del padecimiento. Cuestiones como, por ejemplo, cuándo ocu­ rrió aquello por lo que consulta, desde cuándo le pasa, si hubo consultas anteriores por algún motivo parecido o distinto, si pensó en consultar o si no lo hizo; en este último caso, a qué se debió la negativa, etcétera. Los interrogatorios pueden ser muy minuciosos si uno quiere y puede. En cuanto a la estructuración de la historia, es más clara si uno man­ tiene un orden. En lo que hace al motivo de consulta, es bastante más práctico hacer un seguimiento de los acontecimientos y luego interrogar por los antecedentes familiares. En un principio uno pregunta por esos antecedentes. En el caso de considerarlo necesario puede intentar recobrar esa historia anterior. Lo puede hacer elevando una nota al establecimiento donde estuvo. En ese caso, se envía en un sobre cerrado con un sello que dice “secreto médi­ co”, firmado por el médico que lo emitió y el art. 153 del código penal. Esto marca que la violación de ese secreto está penada por la ley.

272

A

m a l ia

B aum gart

A modo de aclaración, cabe señalar que, aunque muera la persona, las historias tienen que ser archivadas 10 años. Son documentos de peso real, pueden determinar decisiones de sucesiones, tenencias, etcétera. Volveremos a la historia que tomamos como ejemplo. El psiquiatra escribió: “Paciente argentino de 40 años que ingresa a la institución acom pa­ ñado de custodia policial de la comisaría X con indicación de interna­ ción psiquiátrica emitida por el juzgado paciente que hasta el día de la fecha se desconocía su paradero. El mismo porta un trastorno psicótico crónico en proceso de rehabilitación, presenta un cuadro delirante escasam ente sistematizado con contenido persecutorio de contenido inverosímil siendo el objeto persecutorio su herm ano, la pareja de éste y su madre. Estas personas confabularían contra el paciente con la finalidad de apropiarse de sus bienes, unos departa­ mentos, iniciándole un juicio de insania...’’. Esta es una de las consecuencias del ju icio de insania: puede ser integrado como contenido en el delirio. En dicha confabulación se ha­ bían integrado profesionales médicos, el juez interviniente y asesores le­ gales. U na de las razones que hacen al interés de la historia clínica: ser psicólogo de un servicio hospitalario puede significar que la admisión le derive un paciente psicótico que esté en un delirio y que, de pronto, por esas circunstancias el psicólogo tenga que ir a un juzgado a declarar por alguna consecuencia de los actos del paciente. Continuando con el texto del psiquiatra: “El paciente acusa a su madre de matar a su padre por envenena­ miento con la finalidad de apropiarse a una cifra cercana al millón y medio de dólares, solicita la presencia de los medios masivos de comu­ nicación para dar a conocer al público sobre esta injusticia de la que es objeto ( . . . ) Cuando cuestiono su credibilidad, el paciente argu­ menta que el país está de su parte, que es muy conocido en los m e­ dios periodísticos y que mantiene estrecha amistad con el presidente ' de la nación".

273

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

El psiquiatra le pregunta al paciente si realmente cree todo eso que dice. (El lector podría pensar en este punto que el psiquiatra es muy ingenuo o no sabe lo que implica un delirio, pero el psiquiatra no está haciendo más que verificar una sospecha). Más abajo, la indagación acerca de los Antecedentes Familiares (esto quiere decir: se interroga si en la familia hubo antecedentes en personas que hayan sufrido lo mismo que el paciente trae a la consulta). Esto sobre todo tiene aplicación a investigación o al conocim iento del pro­ blema, ya sea desde el punto de vista del psicoanalista -s i le interesa pensar la identificación- o desde el psiquiatra - a quien le interesa pensar la herencia-. Los antecedentes familiares deben ser tomados en cuenta para la consideración del caso. Luego viene lo que se conoce clásicam ente en la historia de la clín ica médica con el nombre de “estado actual”, (en la historia psi­ quiátrica se puede poner Examen Sem iológico). Por cómo es confeccio­ nada la historia, diagramada o encarada, el motivo de consulta puede influir directamente en cuestiones relativas al examen semiológico. De­ pendiendo de cómo uno piense el sentido de la historia clínica, se pue­ de om itir el contenido del delirio o no. S i se trata de un psicólogo clínico, seguramente estará más interesado en trasmitir el sentido del delirio. A l psiquiatra le interesa clasificar, por ejemplo, si el contenido del delirio es megalómano, persecutorio, de ruina. El psiquiatra apunta “semiología psiquiátrica” y empieza dando cuenta de datos que se ex­ traen con la mirada: “Paciente de contextura delgada, aseado, pulcro, vestido de manera informal, jeans y camisa, bien rasurado, sin cicatrices ni hematomas visibles. Presenta un lente de sus gafas roto argumentando que se le rompió cuando se le cayeron el día de las elecciones. El paciente habla espontáneamente, profusa logorrea incontenible, em plea lenguaje poco elaborado. L a actitud del paciente durante la entrevista es activa, medianamente colaboradora y comunicativa. Función mnésica primaria medianamente conservada, orientado en su propia persona en tiempo y espacio; lúcido, vigil. Sin estrechamiento del campo de conciencia, sin conciencia de enfermedad psicológica, insight ni con­ ciencia de situación”.

274

A

maua

B aum gart

A cá se puede ver el término insight, es del psicoanálisis, de la Escuela A nglosajona, y aparece como parte de la descripción psiquiátrica, lo cual algo nos dice acerca de la orientación del psiquiatra. “...A parentem ente no presenta perturbaciones alucinatorios o ilusorias del sensorio" (evaluar más sistemáticamente)..." El paréntesis indica que se trata de cosas que muchas veces en la primera entrevista no se pueden detectar. Continúa: “...curso del pensamiento notoriamente disgregado, pérdida de la idea directriz, y capacidad de síntesis que compromete la comunicación (se hace dificultoso entrevistar al paciente, ritmo globalmente acele­ rado y tendencia a la perseverancia temática con contenido paranoide y de perjuicio, pobremente sistematizado, escasa jerarquía intelectual e inverosím il.. Este otro paréntesis deja ver el punto de vista psiquiátrico, es decir, es un criterio psiquiátrico si una idea es creíble o no. “...E l paciente nos trasmite el deliro con ligera expansividad afectiva, responde con irritabilidad a la confrontación ( ... ) Certeza delirante, juicio desviado, afectividad importante, megalomanía, expansividad del yo en consonancia con la producción temática delirante, serio déficit de autocrítica... ” Este es un ejemplo del estado actual como resumen semiológico. Luego de los antecedentes puede seguir la parte relativa a Exám enes Complementarios que aporta a la clarificación del diagnóstico. Puede con­ sistir de una batería de tests, una selección de tests psicodiagnósticos. En la historia clásica se adjuntan exámenes complementarios, de diagnósti­ co. Importa resaltar lo de “complementario”. “Complementario” signifi­ ca, como se dice clásicamente, que “la clínica es soberana”. U no puede recurrir a un psicodiagnóstico, a exámenes de laboratorio, a exámenes tecnológicos (es decir: resonancia magnética, tomografía computada, exá­ menes de laboratorio específicos) pero, en definitiva, serán recursos de

275

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

orientación o referencia con relación al criterio clínico. En este apar­ tado irán psicodiagnósticos, exámenes de laboratorio, neurológicos, un electroencefalograma, un mapeo cerebral, evaluación de enfermedades como el SID A , en fin, los exámenes de laboratorio de rutina que pueden determinar, por ejemplo, si un paciente es anémico. Quizás, a eso se cebe que el paciente diga viene porque no tiene ganas de nada y que le falta energía (con un simple hallazgo así pensaremos mejor antes de su­ poner una depresión). Hay cosas muy básicas, pero que ayudan a discri­ minar bastante. U na vez que uno tiene reunidos todos estos elementos es posible hacer la operación que se consigna en su propio apartado en la historia: establecer un Diagnóstico que, en un principio, será presuntivo. Esto sig­ nifica que en una primera entrevista no se puede pretender que el diag­ nóstico sea aceptado lo suficiente para ser considerado definitivo. Ade­ más, quiere decir que los diagnósticos pueden ser más de uno, es decir, pueden variar con el tiempo, pues el paciente puede consultar hoy por una cosa y haber consultado en otro momento por otra. El diagnóstico Presuntivo es un concepto relacionado con otro que orienta a una mayor precisión: el Diagnóstico Diferencial. De esta manera, uno supone que es tal cosa porque no es otra, que tal sintomatología puede responder a varios cuadros y elige uno, porque presume que es el más probable, supone eso pero, a la vez, acepta que es probable que se trate de otros diagnósticos. En el mejor de los casos, el psiquiatra hace un buen diagnóstico diferencial y así deja más claramente sentado por qué pensó que era una cosa y no las otras, o por qué en ese momento pensó eso. Este diagnóstico diferencial da lugar a que el que vaya luego a continuar con la historia clínica reconsidere esta evaluación. El diagnóstico puede ser, además, el Dinámico: es la consideración del caso dentro de la nosografía psicoanalítica y donde se contemplen supuestas causas desencadenantes, definición del conflicto, mecanismos de defensa predominantes, organización estable de la personalidad o diag­ nóstico de personalidad, modalidades de relación objetal, etcétera. La historia clínica es un instrumento de fundamental importancia, sobre todo cuando se trata de un tratam iento seguido en un marco institucional o por un paciente que tiene un padecimiento de larga dura­ ción y que puede ser atendido por distintos profesionales.

276

A m a l ia B a u m g a r t

Respecto de los sectores de la historia más relevantes, queda por destacar el referente a Evolución: es la columna vertebral de la historia en cuanto a saber acerca del curso de la enfermedad en el sentido longi­ tudinal. Es donde deben constar todas las novedades, cambios en la sin­ tomatología, mejoría o complicaciones, cambios de indicaciones en lo farmacológico o psicoterapéutico. Por ejemplo: inicio de un tratamiento familiar, derivaciones, cambios de profesional, pasaje a hospital de día, inicio de acompañamiento terapéutico, interrupciones en la continui­ dad del tratamiento, sus motivos, abandono del mismo o A lta y su fimdamentación. La correcta evolución requiere de una periodicidad ade­ cuada acorde a la velocidad de los cambios que se producen: un pacien­ te durante una internación en agudo como el del ejemplo, requerirá una evolución diaria y constituida por el aporte de varios profesionales. Si se tratara de un paciente estabilizado y durante una internación como cró­ nico, podría ser suficiente con que se evolucionara mensualmente. En un tratamiento ambulatorio, podrá ser semanal o acorde a las novedades que se presenten. En las historias institucionales hay un apartado para Enfermería, donde muchas veces se encuentra información de interés ya que además de la que debe incluirse formalmente respecto al estado físico del paciente (signos vitales, aseo, medicación clínica, etcétera). Puede haber referen­ cias acerca del modo de estar y de relacionarse del paciente provenien­ tes de este personal que es, quizás, en estas circunstancias, el que más tiempo convive con él. En la historia pueden destacarse en sectores, por ejemplo: Indicadones (para que se logre localizarlas separadamente de la evolución) donde consta el plan psicofarmacológico y psicoterapéutico, o Consignas, que son las autorizaciones de visitas, salidas, condiciones para las mismas, llamadas, etcétera. Puede reservarse un sector para dejar constancia de los Ateneos clínicos realizados en interés del esclarecimiento del caso. La ultima parte de la historia clínica se llama Epicrisis, quiere decir: “por encima de la crisis” y es el resumen final con las consideraciones del caso. Es frecuente en la práctica que se solicite la Epicrisis por motivos de diversa índole, tan variados como las aplicaciones de la historia.

277

I n t r o d u c c ió n

a la

P s ic o f a r m a c o l o g ía

_ Este texto tiene la intención de que el lector se familiarice con lo más frecuente en la clínica y tenga orientación cuando se encuentre con un paciente medicado, o bien cuando en la historia clínica lea el tratamien­ to psicofarmacológico que está recibiendo dicho paciente. La Psicofarmacología es una rama de la Psiquiatría, es la aplicación de la farmacología a la terapéutica de las enfermedades mentales. Es, a su vez, la aplicación del uso de sustancias químicas a los tratamientos teniendo dichas sustancias la característica de poder influir específicamente sobre determi­ nadas zonas del sistema nervioso central y, así, sobre el psiquismo. La droga es, por definición, una sustancia química que, aplicada en mínimas cantida­ des, es capaz de producir efectos sobre la fisiología del organismo. Respecto de la clasificación, hay muchos modos de agrupar a los psicofármacos. S in embargo, actualmente se tiende a relativizar mucho, justamente porque no hay ningún criterio de clasificación que dé cuenta de todos los aspecto en juego. Se pueden clasificar, y de hecho se siguen clasificando, a partir de los efectos clínicos. Haremos la salvedad de que hoy en día se tiende a estudiar fármaco por fármaco ya que cada uno tiene, a su vez, distintos usos clínicos. Antidepresivos: son los medicamentos aplicados a las depresiones que tienen un compromiso biológico. A ntirrecurrenciales: son aquellos aplicados al tratamiento de lo que clásicamente se ha llamado “Psicosis maníacodepresiva”. La psiquiatría

279

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

moderna los llama “trastornos bipolares”. Los antirrecurrenciales son tam­ bién Anticonvulsivantes. Tranquilizantes: -Mayores: son los que clínicamente se denominan “antipsicóticos”. -Menores: se los llama “ansiolíticos”. Antiparkinsonianos Estimulantes: son fármacos cuyo efecto es incrementar los niveles de actividad o alerta del sistema nervioso central. Administrados a niños producen una acción de tipo paradojal (por ser contraria a la esperada). En tales casos, el efecto es comparable al de los tranquilizantes. Este es el motivo por el cual se indican como tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Los más usados son: Metilfenidato (el nombre registrado es Ritalina) y Pemolina de Magnesio (Tamilán, N R). La clasificación desde el punto de vista clínico es bastante relativa, es un modo entre otros, por ejemplo, el criterio químico. Así, a los tran­ quilizantes menores se los llama “ansiolíticos” o “benzodiacepinas”, algu­ nos antidepresivos se llaman “tricíclicos”, eso se debe a la estructura química. A veces se nombra a los psicofármacos por el mecanismo de acción que tienen.

Neurotransmisión sináptica

Para entender el modo de acción de los psicofármacos es necesario hacer un repaso de la neurotransmisión sináptica y situar allí, en algunos pasos claves, los lugares en los cuales harán efectos los medicamentos. Esto dará la posibilidad de comprender cómo funcionan. D escribirem os lo más claram ente posible la neurotransm isión sináptica para que se entienda luego cómo actúan los medicamentos. La neurona consta de un cuerpo neuronal que incluye un núcleo. Asimismo, tiene una prolongación que se llama axón y una extensión denominada terminal pre-sináptico. Otra zona es la dendrita, que es re­ ceptora.

280

A m a l ia B a u m g a r t

La sinapsis es la zona de interrelación entre neuronas. El Sistema N ervioso (S N ) funciona basado en la acción química de sustancias: neumotransmisores. El neurotransmisor es un mensajero de un código. A su vez, dicho código determina una instrucción específica a seguir por la célula. Estos neurotransmisores producen un efecto eléctrico que en la célula es un efecto de despolarización. Hay una diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la célula, dado por cargas iónicas. neurotransmisor (N T )

Figura 2 281

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o c ía

El efecto del impacto de un neurotransmisor en una dendrita, una zona receptora, produce un efecto de despolarización, o sea, una estabi­ lidad determinada en la célula se alterará a partir de este impacto. Po­ dríamos figurarnos que a partir del contacto con el neurotransmisor lo que era positivo adentro y negativo afuera se invierte. Cambian la pola­ ridad y la diferencia de potencial.

Figura 3. Despolarización por contacto con el neurotransmisor Daremos cuenta del sistema de sustancias sobre las cuales hacen efectos los neurotransmisores: Receptor

E> Terminal pre-sináptico

Zona receptora

Figura 4 El neurotransmisor es liberado de la membrana del axón, atraviesa esa membrana y hace impacto sobre el receptor de la célula a modo de encaje de cerradura. Este conjunto a su vez impacta sobre una enzima, la cual tiene determinados efectos: fabrica neurotransmisores nuevos o di­ suelve neurotransmisores usados.

282

A

m a l ia

B aum gart

Enzima: Fabrica neurotransmisores

Estos son los pasos más importantes de la neurotransmisión, inclu­ yendo a la recaptación. La recaptación implica que en la zona pre-sináptica hay un sistema de transporte hacia el interior de la célula que recoge los neurotransmisores no utilizados y los conduce hacia dentro de la neuro­ na para hacer un mecanismo semejante al anterior: ser influido por las enzimas en tanto sustancias que fabrican o desarman neurotransmisores. Recaptación

Figura 6 En todos los casos se trata, sobre todo, de conjuntos de proteínas. Las zonas de recepción, los receptores, las enzimas, los canales iónicos

g 283

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

son conjuntos de proteínas. Los canales iónicos son los lugares por don­ de los iones —como: Sodio (N a+), Potasio (K+), Calcio (C a++) básica­ mente, pero también Fósforo (Ph) y Magnesio (M g++)— ingresan a la célula y producen esta modificación de cargas. A su vez, la Lpertura y cierre de los canales iónicos será inducida por efecto de las transforma­ ciones de los receptores en sustancias, que pueden ser conjuntos de aminoácidos o proteínas. Por lo menos y para simplificar, se describen cinco pasos conocidos, pero hay muchos más. Esto implica un sistema denominado “de mensajeros”. Se ubica el neurotransmisor como primer mensajero, luego del efecto del receptor, influiría otro mensajero, el se­ gundo. Este segundo mensajero lleva un código (las proteínas son ami­ noácidos ordenados según determinada secuencia y eso constituye un código) que se traslada al interior del núcleo de la célula donde está el ADN (ácido desoxirribonucleico), es decir, donde está el “cerebro” de la célula, la ingeniería, donde se determina el movimiento de fabrica­ ción, destrucción (todo lo que se metaboliza en esa célula). Entonces, a través de ese mecanismo de mensajeros se pueden fabricar nuevas zonas de receptores, nuevas proteínas que serán receptores nuevos. Se trata de intercambios dinámicos, están permanentemente modificándose. Puede modificarse la cantidad de receptores, pueden cerrarse o abrirse los canales, pueden inhibirse o estimularse las enzimas: todo esto constituye los lugares de acción de los psicofármacos. El neurotransmisor vuelve a ser captado por la neurona, puede ser disuelto y ese sustrato se puede utilizar nuevamente para fabricar otro neurotransmisor, o el mismo. Este sistema de transporte es un sistema de proteínas que requiere de energía proveniente de otro sistem a de neuropéptidos, que se llama “Adenosin tri-fosfato” (A TP), es como una bomba que libera energía a partir de la acción de una combinación so­ bre el fósforo, lo cual hace que sea un sistema de bomba aspirante. Algo semejante sucede para la liberación del neurotransmisor: bombas que, a partir de la liberación de energía, pueden liberar los neurotransmisores al espacio sináptico.

9 284

A m a l ia B a u m g a r t

Figura 7

Entonces, podemos decir que hay variables químicas, eléctricas y temporales. Cada uno de estos pasos requiere de su tiempo, hay tiempos muy rápidos y hay otros más lentos y eso da diversas características a los distintos tipos de neurotransmisores. Actualm ente se detectan más de treinta neurotransmisores. Los clásicamente conocidos son: •Adrenalina -Noradrenalina -A cetilcolina -Dopamina -Serotonina -Histamina

•GABA -G lutam ato -A cetilcolina A su vez, cada uno tiene varios subtipos. A medida que transcurre la investigación, se va ampliando la cantidad de neurotransmisores porque son cuestiones que están muy activamente estudiadas a partir de la in­ fluencia de la biología molecular. Cada año se agrega un gran caudal de conocimientos. Básicamente tenemos que ubicarnos en que, a nivel del sistema nervioso central, actúan todas estas sustancias, sobre todo en lo que se denominan los “núcleos grises del cerebro”. Los lugares donde actúan los psicofármacos son: Recaptación: lo más común es la inhibición de la recaptación, que hace aumentar la con cen tración de neurotransmisores en el espacio sináptico. Esto predispone a un mayor impacto sobre los receptores de la

285

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

neurona siguiente. Inhibir la recaptación tiene un efecto estimulante sobre el impacto de los neurotransmisores, porque aumenta la concentración de éstos. A l no haber recaptación, aumenta la cantidad de moléculas de neurotransmisores libres en el espacio sináptico y, por lo tanto, pueden hacer efecto sobre más cantidad de receptores. En la medida en que haya muchos receptores disponibles, habrá mucho más impactos de neurotransmisores en receptores. Inhibición enzimática: al inhibir las enzimas, (depende de qué enzimas se trate) se está inhibiendo la fabricación de nuevos neurotransmisores o la disolución de los neurotransmisores. Como las enzimas pueden fabricar o desarmar, al inhibir enzimas se está estimulando o inhibiendo un efecto. A pertura de canales iónicos: muchas veces se relaciona con efectos sobre segundos mensajeros. Incluso los efectos sobre las enzimas pueden tener repercusión sobre la apertura de los canales iónicos. Bloqueo de receptores: se realiza con fármacos que tienen forma seme­ jante a la de los neurotransmisores y, por lo tanto, tienen capacidad de ocupar estos lugares pero con la intención de bloquearlos, sustituyendo así al n eu ro tran sm isor por una su stan cia que no es eficaz com o neurotransmisor. El sistema nervioso es dinámico: está en permanente cambio y en constante equilibrio (si es que hay realmente equilibrio). Muchas veces, los estados patológicos se tratan de estudiar, a partir de estos mecanis­ mos, como disfunciones de la regulación, lo cual sirve para entender los efectos del psicofármaco y, también, las posibles causas biológicas de problemas psíquicos. Así, cualquier alteración de ese equilibrio puede implicar una patología y, de esta manera, la influencia sobre ese equili­ brio dinámico puede llevar a corregir el problema. Si el bloqueo se sitúa en la recaptación, aumenta los neurotransmisores libres en la sinapsis. Si, por el contrario, se sitúa en el receptor postsináptico, en la célula a ser estimulada, produce un efecto inhibitorio. Los neurotransmisores pueden ser también estimulantes o inhibitorios, depende de qué receptor se trate. A veces la función del medicamento es aumentar la excitabilidad y, otras veces, es disminuirla, depende del tipo de problema y del equilibrio que se busque. Inhibir una neurona inhibitoria produce excitación, en cambio, estimular una neurona inhi­ bitoria produce inhibición. Es así como se pueden definir los mecanis­ mos de los psicofármacos.

286

A

m a l ia

B aum gart

Antidepresivos

Los antidepresivos (A TD ) se comenzaron a utilizar en la década del 50' y se descubrieron por dos caminos separados: uno más casual, quizás, que el otro. La casualidad fue que se notó un efecto euforizante en una droga que era un antibiótico, “Iproniazida”, aplicado al tratamiento de la tuberculosis. Se descubrió que los pacientes, tratados con estas drogas presentaban reacciones eufóricas y, a partir de eso, se comenzó a estudiar como antidepresivo. Se descubrió que el mecanismo de acción era la inhibición de una enzima llamada “mono-amino-oxidasa” (M A O ). Por esa acción se los llamó “IM A O ”: inhibidores de la mono-amino-oxidasa: -Fenelzina -Tranilcipromina: es el IM A O que más se sigue usando y su nombre comercial (N R) es “Pamate”. Se utiliza mucho en una combinación que se denomina “Stelapar”, combinación de este antidepresivo con un tran­ quilizante mayor en baja dosis. Entonces, el primer efecto que se descubrió es que al inhibir la enzi­ ma mono-amino-oxidasa, encargada de disolver los neurotransmisores que ingresan a la neurona, se producía un aumento de la cantidad de neu rotran sm isores disp onibles. Las m ono-am inas son tam bién neurotransmisores. Los antidepresivos IM A O son de mínima selectivi­ dad, esto quiere decir que actúan casi indiscriminadamente sobre todos los neurotransmisores: adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotonina. Producían, muy inespecíficamente, un aumento de la disponibilidad de neurotransmisores. Esto tiene la desventaja de implicar un espectro muy amplio de efectos adversos. El efecto antidepresivo es la reversión del estado de ánimo intensa­ m ente displacentero, de desgano, de incapacidad de disfrutar, de a l­ teraciones del sueño y de la alim entación, de la energía corporal, de la im agen de sí mismo, de la pérdida de vitalidad que im plica un estado afectivo muy adverso al Yo que, muchas veces, se pone de manifiesto en un extrem o con la ideación de suicidio. Estos fármacos, como todo antidepresivo eficaz, son capaces de revertir este cuadro. La eficacia depende, entre otras variables, de la dosis, de la elección del fármaco, pues hay distintos tipos de depresión desde el punto de vista biológico.

287

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

También influye el tiempo que se le dé a la acción de medicamen­ tos. Hay un período a respetar para que el psicofármaco haga su efecto clínico. Eso es algo todavía bastante enigmático porque, en realidad, se puede saber, por ejemplo, que la inhibición de la M AO es bastante rápi­ da, que se produce en horas, en cambio, los efectos clínicos antidepresivos son siempre de dos o tres semanas en adelante. A su vez, eso es indepen­ diente del antidepresivo en cuestión. Por más moderno y específico que sea el antidepresivo, sigue requiriendo de un tiempo de latencia. Dicho tiempo de latencia es muy importante clínicamente, tanto para el médi­ co como para el psicólogo que está trabajando con un paciente medicado, porque hace a las expectativas, a los resultados o frustraciones. Generalmente, antes de los efectos clínicos, se pueden producir efec­ tos adversos. S i ocurre, (no es una regla general que haya efectos adver­ sos), éstos son previos al efecto terapéutico. Es muy importante tener paciencia y esperar, ya que en un estado depresivo, cuando el displacer es muy intenso, la expectativa puede ser muy ansiosa. Los antidepresivos se deben tomar por lo menos seis meses una vez que han producido efecto, el cual se mantiene durante un tiempo similar al tiempo de latencia una vez que se interrumpe su administración. Se supone que la tardanza tiene que ver con ese mecanismo de síntesis de proteínas, necesario para generar nuevos receptores y nuevos transmisores. Los efectos clínicos, terapéuticos, constituyen la reversión del estado depresivo. Los efectos adversos: tienen que ver con el impacto sobre la neurotransmisión de sistemas no relacionados con el estado de ánimo comprometido en la depresión como, por ejemplo, lo referente a la mus­ culatura, al sistema neurovegetativo o bien al sistema cardiovascular. Los efectos adversos, desde el punto de vista clínico, pueden ser: M areos: relacionados con h ip o ten sió n . S e llam a “h ip o ten sió n ortostática” (ortostática se refiere a la postura de pie) a la hipotensión producida por la inhibición o lentificación de la respuesta automática del sistema circulatorio a los cambios de posición. Normalmente, sin que nos demos cuenta, nuestra presión arterial se ajusta a nuestros cam­ bios de posición (un ejemplo sencillo es cuando, al estar acostados, nos levantamos rápidamente). U no de los efectos de estos medicamentos, sobre todo a nivel de la acetilcolina, puede ser el enlentecimiento de los ajustes automáticos de la circulación que, en algunos casos, es muy in­ tenso y molesto.

288

A m a l ia B a u m g a r t

C on los IM A O es posible que haya un efecto adverso, el cual ha justificado la restricción del uso por un tiempo: la hipertensión asociada a algunos alimentos. Esto implica que cuando se toma IM AO deba res­ petarse una restricción dietaria: no se pueden ingerir alimentos fermen­ tados ni algunos vinos ni quesos. Genera una reacción de aceleración de producción de un neurotransmisor lo cual, a su vez, produce hipertensión y, quizás, crisis hipertensivas severas. Por eso fue que con el tiempo se ha ido limitando mucho el uso y ha quedado solamente restringido a algu­ nos tipos de depresión con características muy particulares. Dichas de­ presiones se llaman “atípicas” clínicamente porque tienen manifestacio­ nes que no son las clásicas de la depresión. No está afectado el estado de ánimo como algo predominante pero sí puede haber muchísimas mani­ festaciones de tipo somático. Se trata de pacientes que pueden levantar­ se con náuseas, tener mareos, dolores abdominales, palpitaciones. Se mejoran mucho más con IM A O que con otros antidepresivos. Tam bién se usan en los llamados “Estados de Pánico”, como una instancia última, cuando otros antidepresivos más benignos, en sentido de los efectos adversos, no han dado resultado. Efectos secundarios: 1. Arritmias desde el punto de vista cardiológico. 2. Visión borrosa. 3. Impotencia sexual. 4. Constipación. 5. Aumento de peso: éste es más frecuente con los IM A O y con otro grupo de antidepresivos. Que se llaman “tricíclicos”. 6. Disminución de peso: con antidepresivos más modernos. 7. Reacciones alérgicas cutáneas. 8. Intolerancias digestivas: gastritis, náuseas (son lo más frecuente con los antidepresivos). 9. Insomnio: es un ejemplo de lo difícil que puede resultar diferenciar a veces los efectos secundarios de los mismos síntomas de la depresión. A medida que se van sintetizando fármacos más modernos, se va buscando que sean más selectivos, que tengan efectos sobre determina­ dos neurotransmisores y no sobre otros. Así, los efectos adversos resultan más benignos, más restringidos y menos frecuentes.

289

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

efectos adversos y los secundarios pueden ser lo mismo, con la salvedad de que los efectos secundarios no siempre son adversos. Por ejem­ plo, un antidepresivo que tiene un efecto inicial sedativo, lo cual sucede muchas veces, puede ser conveniente si se lo aplica a un estado depresivo que transcurre con insomnio, incluso si el paciente lo toma de noche, ese efecto sedativo lo ayuda a dormir y le evita recurrir a otro fármaco. En este caso estamos ante un efecto secundario que no es adverso. El rango terapéutico es el margen que existe entre la dosis máxima clínicamente válida y el efecto tóxico del medicamento. Cualquier me­ dicamento llevado a una dosis descomunal puede ser tóxico. El concep­ to de “Rango Terapéutico” indica que cuanto mayor es éste, más seguro es el medicamento, quiere decir que hay mayor distancia entre la dosis administrada en la clínica y la dosis tóxica. Por el contrario, un medica­ L os

mento de bajo rango terapéutico es aquel que, no sobrepasando dema­ siado las dosis usuales, puede ser tóxico, como es el caso de los barbitúricos. Hoy en día es muy raro escuchar intentos de suicidio con barbitúricos, justamente porque se han dejado de usar a raíz de que sus efectos han sido sustituidos por otro tipo de medicamentos de mejor rango tera­ péutico. De esta manera, han quedado muy restringidos en el uso y muy controlados. El otro grupo de antidepresivos más usados se conoce genéricamen­ te como tricíclicos. Son tres ciclos benzénicos, tienen una especie de arm azón com ún. El an tid ep resivo p atró n de los tric íc lic o s es la “imipramina”: se ló usa como modelo de comparación para todos los antidepresivos que se van generando luego. La imipramina tiene un amplio espectro respecto del efecto sobre los neurotransmisores y también un amplio espectro de efectos adversos. La gran diferencia con los IM AO es que su mecanismo de acción no es tan inespecífico, lo cual hace que los efectos adversos sean menos serios (no ocurre ese problema de la dieta o de las crisis hipertensivas que pueden ser tan graves). De cualquier manera, salvo las crisis hipertensi­ vas, el listado de efectos adversos que describimos para los IM A O vale pare la imipramina, considerándose en general más benignos, es decir, son menos frecuentes los efectos adversos con la imipramina. El nombre comercial es “Tofranil” (N R: nombre registrado). Es un antidepresivo de­ rivado químicamente de los tranquilizantes mayores, que fueron los pri­ meros psicofármacos que se empezaron a sintetizar, los que se aplicaron

290

A

m a l ia

B aum gart

al tratamiento de síntomas psicóticos y que en el tiempo fueron paralela­ mente descubiertos e investigados con los IM AO. Pero la práctica los ha ido imponiendo como los únicos eficaces y confiables, con mejor rango terapéutico. De este antidepresivo patrón se desprenden otros de los que sólo mencionaremos los más frecuentes: Amitrypdlina (Tryptanol N R ): se diferencia de la imipramina en que es mucho más sedativo. U n efecto secundario puede ser beneficioso. Cuando hay depresiones que tienen un componente de ansiedad muy importante, es ventajoso el efecto ansiolítico de la amitryptilina. Ese mismo efecto sedativo puede tener que ver con efectos molestos de pro­ pensión a mareos, cuestiones que hay que equilibrar con las dosis. Clcnimipramina (Anafranil N R ): tiene un perfil más selectivo, es decir, no actúa sobre tantos neurotransmisores, sino que su efecto es básicamen­ te sobre Serotonina y Nomdrenalina y entonces es mejor tolerado. El antidepresivo se usa para problemas relacionados con ansiedad o depresión, como los llamados “Trastornos de Pánico” o los “Trastornos Obsesivos Compulsivos” (T O C ). Hay veces que las obsesiones o com­ pulsiones graves se benefician clínicam ente con la medicación de este tipo de antidepresivos. Actúan sobre el eje de la Serotonina, porque está estudiado que en este tipos de trastornos hay una alteración en el funcio­ namiento de la Serotonina. Hay un conjunto de antidepresivos modernos y famosos que se lla­ man “Inhibidores de Recaptación de Serotonina” (IR S). Esto habla del mecanismo de acción: se inhibe la recaptación y se aumenta la cantidad de Serotonina disponible pare hacer impacto en receptores. Como la Serotonina es el neurotransmisor que más frecuentemente se encuentra afectado en estados depresivos, resulta eficaz en gran cantidad de casos y de mínimos efectos secundarios. A I sólo actuar sobre la Serotonina, es­ tos antidepresivos no comprometen en nada los otros sistemas orgánicos relacionados con otros neurotransmisores. No afectan ni la conducción cardíaca ni la presión arterial. Por el contrario, afectan lo relativo a la Serotonina como, por ejemplo, la alimentación. Producen un efecto in­ hibitorio del apetito, por eso se aplican también a los trastornos alimen­ tarios, a las bulimias. El nom bre quím ico del antidepresivo más conocido es: IRS es Fluoxetina (Prozac N R ). Tiene un perfil de efectos adversos muy benignos: puede producir náuseas, transpiración, ansiedad, insomnio, impotencia,

291

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s lie

P s ic o p a t o l o g ía

disminución del apetito. Ocupa el lugar que le tocaría a la Serotonina en el sistema de recaptación, es decir, desplaza a la Serotonina de ese lugar, impide que sea recaptada y aumenta la concentración de Serotonina disponible pare hacer impacto en receptores. La Serotonina interviene en la regulación del estado de ánimo, del apetito, del sueño, del aparato genital, del sistema de la regulación de la temperatura corporal. Puede producir también escalofríos. El medicamento la libera para que haga impacto en la sinapsis de los receptores de esa sinapsis, para que aumen­ te la estimulación de la neurona siguiente de la cadena de neurotransmi­ sión. En otras palabras, lo que hace el Prozac es inhibir esa recaptación, impedir que se desarme. A su vez, aumenta la disponibilidad, hace que haya más estimulación. C o n la in v e s tig a ció n se h an d esarrollad o gran can tid ad de fármacos de esta familia y hay algunos que tienen efectos secundarios más benignos porque pueden producir menos ansiedad e insom nio. Los más usuales son: . Sertralina (Zoloft NR) . Paroxetina (Aropax NR) En realidad, los efectos secundarios más comunes son las náuseas (pueden ser muy molestas pero suelen ser pasajeras y disminuyen con las dosis más bajas o con cierto tiempo para la asimilación). Hay muchísi­ mos más, se están sintetizando gran cantidad por año y hay varias marcas de cada uno.

Antirrecurrenciales

Los antirrecurrenciales son medicamentos que se aplican a los llama­ dos “trastornos del estado de ánimo”, por eso están relacionados con la depresión y con los antidepresivos. También se los llama “anti-maníacos”, debido a los efectos clínicos. El efecto clínico, globalmente, es la reducción de la sintomatología del episodio maníaco o crisis de excita­ ción psicomotriz. El episodio se llama “maníaco" porque está relaciona­ do con lo que clásicamente se ha llamado “psicosis maníacodepresiva”. Actualmente, la nomenclatura más moderna la llama “trastorno bipolar”

292

A m a l ia B a u m g a r t

(bipolar porque consiste en una oscilación del estado de ánimo de un polo a otro, en el sentido de lo que se conoce semiológicamente como “polo displacentero-polo placentero”). El polo displacentero es lo que se da en la depresión; desde el punto de vista de la semiología se llama a eso una “hipertimia” pues hay una exaltación anímica hacia el polo displacentero: eso es lo que pasa con el estado de ánimo en el estado depresivo. En la manía ocurre una “hipertim ia placentera”. Estas oscilaciones suceden a través del tiempo y el patrón temporal puede ser muy variable. A veces es regular, hay perso­ nas que tienen “ciclos” (cierta regularidad) y hay otras que no. Los aminogramas son estudios de dosaje de metabolitos en orina. M etabolitos son las sustancias de descomposición de los neurotransmi­ sores. Mediante esos dosajes se puede tener una orientación diagnóstica respecto de si se trata de cuadros de este tipo o no. Pero la orientación diagnóstica es bastante poco precisa por ahora. El hecho de que sean dosajes en orina los hace inespecíficos porque los metabolitos llegan a la orina desde distintos lugares, no solamente desde el sistema nervioso. Experimentalmente se hacen dosajes de líquido cefalorraquídeo en ani­ males, cuando se estudian los efectos de las drogas. Se reconoce experimentalmente pero no clínicamente porque para hacer un diagnóstico la evolución y la clínica son soberanas. Los exámenes de laboratorio son complementarios del diagnóstico, aportan orientación cuando existen dudas, confirman una presunción. U na de las funciones de estos medicamentos es evitar que se produz­ can ciclos, por eso se llam an “antirrecurrenciales”: porque evitan la recurrencia de ciclos. Se denominan “antim aníacos” porque producen un efecto directo sobre la sintomatología del cuadro maníaco. Manía es el cuadro que se describe como esencialm ente constituido por la exaltación del estado de ánim o y de la actividad, la excitació n psicomotriz con ideación delirante megalómana o paranoide, con aceleración del ritmo del pen­ samiento, de la iniciativa, atención dispersa, desinhibición, disminu­ ción de la necesidad de sueño y apetito. Es una situación que, en la medida en que es severa, compromete la salud física del paciente o la relación social, ya que éste está conducido por su modo de pensar me­ galómano: puede llegar a tomar compromisos que luego no sostiene, por ejemplo. Son muy comunes los gastos desmedidos, las decisiones

293

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

inadecuadas del patrimonio, de las inversiones, etcétera. El episodio m aníaco no sólo se constituye por la exaltación del estado de ánimo sino también por ideación delirante de contenido persecutorio, mega­ lómano, erótico o místico. El término “antirrecurrencial” pone el acento en el carácter profilác­ tico y preventivo de la medicación. Estos medicamentos tienden a evi­ tar con el tiempo la recurrencia, quizás no absolutamente, pero se logra una reducción del tiempo en la duración de los ciclos y de la intensidad de la sintomatología de cada ciclo.

Eje del estado de ánimo

Figura 8 (gráfico) Tomamos un ejemplo en meses para dar una idea de lo que puede ser la evolución en un año. Cada marca es un mes, podemos ejemplificar la evolución de un paciente que al fin del primer mes del año tiene un episo­ dio depresivo que dura tres meses. A l salir de ese episodio, no tiende a un estado de ánimo estable sino a uno de exaltación. Este estado de exalta­ ción compone el síndrome de excitación psicomotriz más específicamente maníaco como: hiperactividad, aceleración del pensamiento, exacerba­ ción de la iniciativa y de la voluntad, atención dispersa, desinhibición. La m ayoría de los casos no se co n tro la su ficien tem en te co n antirrecu rrenciales, sino que muchas veces se requiere tam bién de antidepresivos en la etapa depresiva o de medicación antipsicótica si es que hay síntomas psicóticos, lo cual no ocurre siempre, sino algunas ve­ ces. En algunos casos, el episodio maníaco no se constituye especialmen­ te por la exaltación del estado de ánimo sino por la ideación delirante de contenido persecutorio, megalómano, erótico o místico.

294

A

m a l ia

B aum gart

En lo que hace al tratamiento con antirrecurrenciales, si comenza­ mos a dar un antirrecurrencial cuando comienza la fase maníaca, pode­ mos esperar que la sintomatología decrezca en intensidad y que la dura­ ción de la fase se reduzca. Esto, a través del tiempo, va tendiendo a una estabilización, la curva se va acercando cada vez más a la horizontal, a la estabilidad. Por eso a estos medicamentos se los llaman también “estabi­ lizadores del estado de ánimo”. Esto es lo fundamental para comprender el efecto clínico. Este modelo de doce meses es simplemente para que la explicación sea más clara, pero la variación en el tiempo puede ser mu­ chísimo más acelerada. Hay pacientes a los cuales se los llama “cicladores rápidos” porque en el mismo día pueden tener momentos depresivos (con todas las características de un episodio depresivo mayor) y mo­ mentos maníacos. La variación puede ser de horas, días, semanas, meses. Muchas veces no se presentan síntomas psicóticos a lo largo de toda su evolución. Por eso la clasificación moderna divide a los trastornos bipolares en “trastornos bipolares con síntomas psicóticos” y “sin sínto­ mas psicóticos”. U na de las cosas de mayor valor para el cam bio de nomenclatura es justamente que se le haya sacado el rótulo de psicosis a gran cantidad de cuadros. Cuando se dan estos patrones de evolución a través del tiempo lo más probable es que los pacientes requieran medicación durante mu­ chos años y, en realidad, el criterio es de por vida. Se pueden, según el criterio del profesional tratante, intentar prescindir de la medicación durante lapsos que se consideren criteriosos. Estos lapsos pueden aplicar­ se a, por ejemplo: pacientes jóvenes, mujeres que quieren tener hijos y que es inconveniente que usen esta medicación por los riesgos para el embarazo, etcétera. Mientras el paciente haya tenido períodos de estabi­ lización que ofrezcan cierta tranquilidad, se puede validar la suspensión de la medicación y observar la evolución. Importa saber respecto de los efectos de los antirrecurrenciales que requieren un tiempo bastante prolongado para ser evaluados en su efica­ cia. Por eso tomamos el ejemplo de un año, porque son medicamentos que no permiten una evaluación a corto plazo, pues en la mayoría de los casos son ciclos bastante prolongados y los efectos de los medicamentos, por lo general, no son evidentes a corto plazo. El más conocido y tradicional de estos fármacos es el llamado “L IT IO ”, carbonato o sales de litio. El nombre comercial en Argentina

295

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

es “Ceglutión (N R )”. Las sales de litio tienen bajo rango terapéutico, quiere decir que hay muy poca diferencia entre la dosis máxima útil clínicamente y la dosis tóxica. Tienen que ser controlados de una mane­ ra muy rigurosa para que puedan producir su efecto sin ningún riesgo. Esto hace que se haya preferido utilizarlos no en función de la dosifica­ ción si no en función del dosaje, de la concentración plasmática de las sales. Las dosis pueden ser variables porque dependen de la absorción, que es variable de una persona a otra. Son medicamentos que se absor­ ben por el aparato digestivo y se eliminan a nivel renal muy fácilmente. Entonces, cualquier disbalance a nivel renal puede aumentar la con­ centración plasmática y con eso, el riesgo de toxicidad. Por eso se hacen litemias. La litemia es un dosaje de la concentración plasmática, o sea, en la sangre. El plasma es la sangre sin los glóbulos rojos y blancos. El dosaje plasmático más seguro y eficaz ronda entre 0,60 - 1,20 meq/L, que es una medida de concentración. Dentro de este rango, entonces, el medica­ m ento es eficaz y no produce ninguna toxicidad. Por debajo de 0,60 aumenta la ineficacia y, por encima de 1,20, es mucho más probable que produzca efectos adversos. Los efectos adversos son, en general, de tipo neurológico. Los más co­ munes son: temblor, contracturas musculares y depresión del sistema ner­ vioso. En un grado extremo pueden llevar a un estado de coma. De cual­ quier manera, este rango de hasta 1,20 es sumamente seguro. Puede pro­ ducirse una disminución de la función renal (se llama “nefrotoxicidad”) que implica que la función renal (depurar sustancias tóxicas normales) no se produce, con lo cual genera una intoxicación metabólica. Estas son las alteraciones más serias que puede acarrear la toxicidad. Luego hay otras cuestiones relativas a la tolerancia, como diarreas (que pueden compro­ meter la continuidad del tratamiento en la medida en que sean intolera­ bles para el paciente) o intolerancias digestivas, como gastritis o náuseas. O tro efecto adverso im portante es la dism inución de la función tiroidea. Es una contraindicación cuando hay hipotiroidismo, por lo tan­ to, hay que verificar que no haya una disminución de la función tiroidea. Otro de los efectos adversos es la retención de líquidos que pueden pro­ ducir, cuando existe insuficiencia cardíaca, aumento de peso y compli­ caciones. El litio tiene por sí mismo una función retentiva de líquidos. Respecto a la eficacia del tratamiento con litio, estadísticamente se dice que un 20% de los trastornos bipolares son controlados solamente

296

A

m a l ia

B aum gart

con sales de litio. El resto, para la estadística, requiere muchas veces del uso de antidepresivos, de ansiolíticos o tranquilizantes y, cuando hay síntomas psicóticos, medicación específica. Hay otros dos medicamentos que pertenecen al grupo de los anticonvulsivantes. Antes se usaban exclusivamente para el tratamiento de las epilepsias. Estos medicamentos se llaman: -Carbam azepina, comercialmente conocida como Tegretol (NR) -Valproato o Acido Valproico, comercialmente se llama Logical (N R ). La C arb am azep in a es un derivado de la imipramina, que es un antidepresivo. Tiene un efecto antidepresivo leve, no tan importante como la imipramina. Además comparte la mayoría de los efectos adver­ sos de la imipramina. La carbamazepina produce efectos de sedación, somnolencia, visión borrosa, temblores, constipación, afección del equilibrio, de la marcha, de los reflejos. Es un medicamento que muchas veces desencadena reacciones alérgicas. Puede producir un descenso de glóbulos blancos, con lo cual hay un riesgo de disminución de las defensas. De todas formas, no es una complicación frecuente pero es importante tenerla en cuenta por lo riesgosa que puede ser. Por eso es útil pedir un hemograma previo a dar la medica­ ción y un hemograma posterior, para saber si hubo modificación. Se usa también como anti-impulsivo. Es un medicamento que se uti­ liza muchas veces en las patologías en las cuales puede haber dificultad de control de impulsos: adicciones, conductas antisociales, agresividad. . Valproato tiene un perfil de efectos secundarios, en algunos casos de mejor tolerabilidad por parte de los pacientes. Muchas veces se hace necesario aplicar cuando no es posible usar sales de litio. Lo que sucede con el valproato es que hay muchos menos años de experiencia en el uso clínico, pero todo indica que se va imponiendo como el medicamento con menos efectos secundarios que va siendo preferible, con el tiempo, a la carbamazepina y muchas veces, al litio. Los efectos adversos son de intolerancia digestiva (náuseas, diarreas, vómitos) que es, generalmente, lo que aparece en primer plano. Tam­ bién produce efectos neurológicos como: temblores, contracturas o ataxias (incoordinación de los m ovim ientos). Sin embargo, se considera que

297

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

este tipo de trastornos secundarios neurológicos van siendo de menor frecuencia de aparición. En todos ios casos se trata de medicamentos que hay que suministrar gradualmente. N o se da la dosis terapéutica desde el inicio. Como un común denominador, se da el 25% de la dosis y, en la medida en que es bien tolerado, se puede aumentar un 25% semanalmente. Las dosis usua­ les son entre 800 mg y 1.200 mg. En psiquiatría se utilizan dosis más altas para trastornos bipolares que las dosis que se usan en neurología para las convulsiones. La dosificación es muy flexible en función del criterio del médico y de la tolerancia del paciente. Muchas veces es conveniente es­ perar para que el medicamento sea bien aceptado y no produzca rechazo.

Tranquilizantes

Como se mencionó anteriormente, los tranquilizantes se clasifican clínicam ente en: -M enores: se los llam a muchas veces por su estructura química benzodiazepinas o ansiolíticos, por su efecto clínico. -Mayores: se los llama antipsicóticos o neurolépticos. Los antipsicóticos son medicamentos que tienen un uso corriente en la clínica desde la década del ”50. En 1952 se sintetizó la CLO RPRO MAZINA - e l nombre comercial es Ampliactil (N R )-. Con esto comienza una revolución en la clínica psiquiátrica: se inicia la posibilidad- de tratar a los pacientes graves en forma ambulatoria, como así también comienza el proceso de desmanicomialización, la existencia de hospitales de día, casas de medio camino, redes de acompañamiento terapéutico. En la actualidad se sigue con ese proceso de desmanicomialización pues no es algo concluido. Se descubrió que la clorpromazina es un medicamento que puede tener efectos clínicos tales como: -Disminuir la intensidad y aparición de las alucinaciones. -Disminuir la intensidad y aparición de los trastornos delirantes. -Disminuir la agresividad. -Producir sedación (por eso es un tranquilizante). -Inducir el sueño.

A

m a l ia

B aum gart

En lo que hace al tratamiento de la psicosis, estos efectos fundamen­ tales fueron novedosos ya que, hasta entonces, no había ninguna sustan­ cia capaz de producir modificaciones en este sentido y que, además, per­ mitiera un estado de vigilia, o sea, medicamentos que lograran la reduc­ ción de la sintomatología sin que la inducción del sueño fuera algo tan rotundo, sin que la sedación imposibilitara el desempeño del paciente en una actividad determinada. Todos estos efectos clínicos son posibles en estado de vigilia, sin deprimir el sensorio. Hay un modelo de depre­ sión del sensorio que lo provocan sustancias como, por ejemplo, el alco­ hol. El alcohol es un depresor del sistema nervioso central. El efecto desinhibidor que produce el alcohol es porque deprime determinadas zonas del sistema nervioso que tienen funciones inhibitorias de la ac­ ción. A l continuar la ingesta alcohólica, se produce un embotamiento del sensorio, hasta llegar a un estado de coma en el extremo de la intoxi­ cación. Esto es un ejemplo del modelo de depresión inespecífica: es un efecto global de depresión sobre el psiquismo. Lo que existía antes de la clorpromazina y de los barbitúricos (que históricamente fueron los pri­ meros tranquilizantes), eran depresores inespecíficos. Se usaban sustan­ cias bastante semejantes al alcohol pues sus efectos eran deprimir globalmente. No había ninguna especificidad. A partir de la clorpromazina se empiezan a detectar clínicamente efectos muy útiles. Se detectó, específicamente, la posibilidad de aumentar la indife­ rencia afectiva con relación a los contenidos ideativos. El neuroléptico (así se lo llama) consigue disminuir la carga afectiva de la idea delirante (se dice que el delirio condiciona la conducta del paciente a través de la afectividad). Muchas veces lo que se nota es que la idea delirante persis­ te pero con indiferencia. La clorpromazina, como m edicam ento patrón del grupo de los neurolépticos, conserva esta característica de amplio espectro respecto de los efectos clínicos y de los-efectos adversos. Esto último pueden ser: -El sueño y la sedación (si no son deseables). -Los efectos extrapiramidales, como el Parkinsonismo medicamentoso (diferente de la Enfermedad de Parkinson).1

1. Existe una regla m nem otécnica, A R TE, que es lo que recuerda la tríada sintomática del Parkinson: A (Amimia: inexpresividad), R (Rigidez), T E (Temblor).

299

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

Las discinensias son disfunciones neurológicas, perturbaciones del mo­ vimiento, como tics o movimientos gestuales involuntarios. Es un extrapiramidalismo pero no es parkinsonismo. A su vez, es importante diferenciar discinensias tardía y temprana. El extrapiramidalismo es la afección del siste­ ma extrapiramidal, el sistema motor involuntario, que regula la postura cor­ poral, la tonicidad muscular, etcétera. (Todo lo que hace a los reflejos mus­ culares, todo lo que tiene que ver con la motricidad pero desde el punto de vista involuntario). Eso está regulado desde centros cerebrales que son nú­ cleos llamados grises, que están regulados por la sustancia neurotransmisora dopamina. A l ser la acción de los neurolépticos a nivel de los receptores de dopamina, se explica gran parte de los efectos antipsicóticos. Las hipótesis de la alteración neuroquímica de la esquizofrenia eran sobre la base de pen­ sar que se trataba de una afección a nivel de receptores de dopamina. Con el tiempo, se descubrió que hay otros receptores en juego, pero los neurolépti­ cos ejercen su acción bloqueando receptores para dopamina. La hipótesis de dopamina era que había un exceso de producción de receptores dopaminérgicos y, entonces, una hipersensibilidad dopaminérgica. La acción de los neurolépticos es bloquear esos receptores. Pero, al bloquear los receptores dopaminérgicos, que tienen que ver con las alucinaciones y el delirio, tam­ bién se bloquean los receptores dopaminérgicos que regulan el sistema ex­ trapiramidal, por eso producen este parkinsonismo medicamentoso. La en­ fermedad de Parkinson es una disminución de la actividad dopaminérgica a nivel extrapiramidal. Importa de las discinensias tardía y temprana que, para evitar los efectos de extrapiramidalismo, se utiliza medicación antiparkinsoniana. El más conocido es el Trihexifenidilo, Artane (N R ), pero se utiliza mucho más el B iperideno - e l nombre comercial es A kineton (N R )—. Son antiparkinsonianos que se usan en psiquiatría para este efecto secundario y no para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. En realidad, todos estos son medicamentos que se prefiere no usar por dos motivos: por un lado, porque en altas dosis pueden producir alucina­ ciones y eso lleva muchas veces a lo? adictos a recurrir a ellos; por otro lado, si son usados innecesariamente y por largos períodos de tiempo, pueden producir discinensias tardías. El problema con las discinensias tardías es que son muchas veces irreversibles. Las discinensias son movi­ mientos involuntarios que pueden tener las características de tics, gestos

300

A m a l ia B a u m g a r t

o movimientos de caminata, de inquietud. Esto tiene que ver con que se llegó a usar indiscriminada o preventivamente los antiparkinsonianos. En la medida en que hay neurolépticos que no actúan sólo sobre la dopamina, se producen también menos efectos extrapiramidales y es menos necesario recurrir a los antiparkinsonianos y, por lo tanto, también es menor la posi­ bilidad de producir discinensias tardías. C on relación a los efectos adversos, hay que m encionar que los neurolépticos producen muchas veces alteraciones endocrinas como: amenorrea (supresión del ciclo menstrual), galactorrea, constipación, visión borrosa, arritmias o cardiopatías. Otros neurolépticos clásicos frecuentemente usados son : -Haloperidol: Halopidol (N R) -Levomepromazina: Nozinan (N R) -Tioridazina ~ Meleril (NR) La Levom eprom azina es un neuroléptico sedativo que se indica en estados de gran ansiedad, gran exaltación. Tiene efectos princip al' mente tranquilizantes. El H alopidol tiene, desde el punto de vista clí­ nico, un perfil que se llama “incisivo” porque no tiene efectos sedati­ vos, no produce in du cción del sueño. Sus efectos son m ucho más selectiv o s sobre las alu cin acio n es, el delirio y la agresividad. La tioridazina posee un espectro intermedio, de bajos efectos extrapira­ midales y es, muchas veces, bastante m ejor tolerado. Se indica en niños o en gerontes. Estos medicamentos, en la medida en que tienen efectos más incisi­ vos, tienen mayor posibilidad de producir extrapiramidalismos porque actúan más sobre la dopamina. Los que son más sedativos actúan sobre otros neurotransmisores, los cuales son responsables del efecto sedativo. No generan tanto efecto extrapiramidal. Hay medicamentos “neurolépticos atípicos”. Se los llama así porque se suponía, in co rrectam en te, que lo típ ico era la a cció n sobre la dopamina. En la actualidad se puede pensar que los neurotransmisores en juego son otros, además de la dopamina, como por ejemplo, un subtipo de serotonina y un subtipo de glutamato (otro neurotransmisor). Esta es la teoría más moderna. Los nombres de estos fármacos son:

301

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

-Clotiapina ~ Lapenax (N R ): es muy eficaz como alucinolítico y como antidelirante. Puede traer sedación o hipotensión. Produce mínimos efec­ tos secundarios, entre ellos hay uno importante: un potencial efecto de disminución de los glóbulos blancos y la consiguiente producción de un síndrome de inmuno- deficiencia. Esto obliga a que el tratamiento sea monitoreado desde el punto vista hematológico, simplemente con hemogramas comunes. Actúa, además de sobre dopamina, sobre serotonina, glutamato y G A BA . -R isperidona ~ R isperdal (N R ): posee características parecidas al Lapenax pero tiene la ventaja de que no produce efectos sobre la san­ gre. S in embargo, puede producir efectos secundarios, como temblores o acatisia. -Olanzapina ~ M idax (N R): es de uso reciente. Hay un estudio estadís­ tico en el país que revela que aparentemente la Olanzapina tiene las ca­ racterísticas del antipsicótico ideal. No tiene efectos secundarios de ries­ gos ni efectos extrapiramidales. El único inconveniente es que, por ahora, posee un precio muy alto y esto resulta todavía un factor restrictivo.

Tranquilizantes Menores

Son medicamentos que derivan, en general, de la familia química de las benzodiazepinas. La droga patrón es el D iazepam, el famoso Válium (N R ). Dentro de los efectos clínicos debemos considerar que es: - A nsiolítico. -M iorrelajante (relaja la musculatura). -Inductor del sueño. -Anticonvulsivante. Estos efectos clínicos, en el Diazepam se dan de una forma bastante proporcionada. C on relación a los efectos adversos, si lo que se busca es el ansiolítico puro, todos lo demás efectos pueden ser adversos. S i se busca un miorrelajante, la inducción del sueño resultaría un efecto ad­ verso. Como anticonvulsivante se usa para controlar las crisis. Respecto

302

A

m a l ia

B aum gart

de los e fe c to s adversos que hay que considerar más seriamente están: posible afectación de la memoria (sobre todo en el uso a largo plazo); dependencia o adicción, aumento de la ingesta. El uso debe ser acotado pues, de esta manera, se evita la dependencia a través del recambio, de la sustitución de un medicamento por otro. De esta serie de medicamentos ansiolíticos los más conocidos son: -Lorazepam ~ Trapax (NR) -Bromazepan ~ Lexotanil (NR) 'Alprazolam ~ Alplax. (NR) C on el tiempo, se ha intentado un ansiolítico puro, capaz de dismi­ nuir la ansiedad y también ía angustia. Se buscan tranquilizantes que ten­ gan un efecto más puramente ansiolítico y menos efectos secundarios. Hay una subfam ilia de este grupo que se llama tranquilizantes hipnóticos o hipnoinductores cuyo efecto puro es la inducción del sueño: -Flunitrazepam ~ Rohypnol (NR) -Midazolam ~ Dormicum (NR) -Zolpidem ~ Somit (N R ): como rasgo ventajoso, se ha distanciado, en alguna medida, químicamente de esta familia y es bastante específi­ co sobre el sueño. N o tiene la mayoría de los efectos más serios de las benzodiazepinas. C on relación a la interrelación psiquiatría-psicoanálisis, hay momen­ tos críticos de niveles de angustia en los que no hay posibilidades de elaboración y, muchas veces, bajar el nivel de angustia con medicación le permite al paciente asociar y reflexionar, lo cual es necesario para un análisis. El criterio no es pensar a la angustia como un síntoma, sino tomar el recurso psicofarmacológico como un posibilitador. De esta ma­ nera, el criterio es el de articular disciplinas. El punto de vista del psicoanálisis depende mucho de la lectura que se haga. En la obra de Freud hay pasajes en los que se puede encontrar una expectativa de que en el futuro la ciencia dé cuenta, a nivel biológi­ co y bioquímico, de las causas de las enfermedades mentales graves. Freud propone llamar “psiquiatría científica” a la psiquiatría atravesada por el psicoanálisis. Las investigaciones modernas se basan en este tipo de planteos. Mi opinión es que existen tanto causas biológicas para algunas

303

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

de las enfermedades como situaciones psíquicas que producen modifica­ ciones en la biología del sistema nervioso. El caso más difundido es el del estrés. Es un ejemplo de que las circunstancias vitales pueden desenca­ denar efectos biológicos.

304

D e m e n c ia s . T

r a s t o r n o s m e n t a l e s o r g á n ic o s

H Tomemos como punto de partida la definición clásica de demencia según Pereyra: Déficit definitivo, de causa orgánica, absolutamente irreversible y progre­ sivo, que afecta al psiquismo de una manera global pero que incide particular­ mente sobre los procesos intelectuales provocando una decadencia y una mer­ m a manifiesta de los grados anteriormente alcanzados. A l contrastar esta definición con otras más recientes, se puede veri­ ficar que, con relación a los recursos diagnósticos y terapéuticos actua­ les, es posible considerar de modo diferente tanto el aspecto de reversi­ bilidad como el de lo progresivo. Por ejemplo, en el libro de Kaplan, el tratado de psiquiatría americano más actualizado, se lee: L a demencia es un síndrome de deterioro intelectual adquirido con alteración de la memoria reciente y remota, deterioros asociados del pensamiento abstracto y juicio, cambio de la personalidad y otros trastornos corticales. A diferencia de Pereyra, Ka­ plan no aclara que este síndrome sea irreversible ni progresivo. El modo de clasificar las demencias ha variado con el tiempo y fun­ damentalmente a partir de las distintas posibilidades respecto a los trata­ mientos. Antiguam ente se clasificaba a las demencias como seniles y preseniles, entendiendo por preseniles las que tenían aparición entre los 60 y los 65 años (éstas eran especialmente la demencia de Alhzeimer y la de Pick) La demencia de Alzheimer fue descripta en 1907 y en homenaje

305

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

a su descubridor es que Kraepelin propuso que lleve ese nombre. La primera descripción de Alzheimer fue en una paciente de 51 años que padecía un deterioro demencial. Este médico pudo estudiar su evolu­ ción, luego hacer estudios anátomo-patológicos, macro y microscópicos y detectar así algunas degeneraciones de carácter típico que se siguen considerando específicas de esa alteración. En realidad, las llamadas preseniles son demencias que, si bien tie­ nen posibilidad de comenzar precozmente, pueden acontecer también unos años más tarde, incluso la demencia de Alzheimer es más frecuente a mayor edad. Es por esto que se ha abandonado este criterio de clasificación, re­ emplazándolo por otro que se refiere tam bién a las etiologías y a las posibilidades terapéuticas o preventivas. Nos referimos a la clasificación moderna, que divide a las demencias en corticales (aquellas que afectan anatómicamente la corteza cerebral) y subcorticales (aquellas que afec­ tan las zonas cerebrales constituidas por los núcleos grises y por la sustan­ cia subcortical). Hay que tener en cuenta que demencia es un concepto de síndrome, no de enfermedad, es decir, se trata de un conjunto de signos y síntomas clínicos que responde a diversas causas. La diferencia entre cortical y subcortical es clínica: son las características clínicas las que dan la posibilidad de suponer carácter cortical o subcortical. La sintomatología del síndrome demencial es bastante polimorfa y exige hacer diferenciación con la mayoría de los cuadros clínicos de la psicopatología. Podemos afirmar que en toda demencia, a mayor edad, mayor ries­ go. Las demencias que no están asociadas con la edad son solamente las ligadas a causas como las infecciosas de HIV o encefalitis o alguna enfer­ medad neurológica, muy rara pero rápidamente progresiva y de causa muy oscura.

Demencias corticales: la Demencia de tipo Alzheimer

La demencia más frecuente es la de Alzheimer. Abarca un 47% de los casos de demencia, en Estados Unidos se calculan entre cinco y ocho

306

A

m a l ia

B aum gart

millones de casos. La variabilidad tiene que ver con la gravedad ya que los casos menos graves son más tardíos de evaluar y eso hace que haya variabilidad desde el punto de vista epidemiológico. La enfermedad de Alzheimer puede comenzar a los cincuenta años, en cambio, las demencias de causa vascular son más frecuentes a partir de los 65 años. La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer respecto de la edad es entre los 65 y los 74 años, el 3% de la población. Entre toda la gente de 65 a 74 años hay un 5% que tiene esta patología. A su vez, de 75 a 84 años hay un 19% de prevalencia, y en la población mayor de 85 años la prevalencia ya es de un 74% de la población. Ahora bien, considerando las demencias en su totalidad, la de Alhzeimer abarca casi la mitad. Es una demencia típicamente cortical. A fecta de manera global y simétrica la corteza cerebral y, por lo tanto, también se ven afectadas las funciones cognitivas relativas al pensamiento y al conocimiento que le son propias. La afección cortical se puede constatar con métodos tales como tomografía computada o resonancia magnética. Este último recurso es de gran valor para el diagnóstico diferencial de las demencias. Clínicam ente, la característica de toda demencia cortical —no sólo la de A lzheim er- se centra en los síntomas de *am nesia, pérdida de memoria para adquirir y para evocar recuerdos, lo que se llama semiológicamente * “apraxia”, es decir, la imposibilidad de efectuar acciones motrices de cierta precisión, de cierta planificación, a pesar de encon­ trarse conservada la salud de las áreas motrices; por la afección exclu­ sivamente cortical del centro emisor del habla se produce la *afasia, (la imposibilidad de nombrar elementos, de encontrar las palabras ade­ cuadas para nombrar las cosas o el hecho de no saber cómo se llaman, desconocer). En la demencia de Alzheimer se dan las características más frecuen­ tes y generales de los cuadros demenciales que podemos encontrar, es por eso que dicha demencia se puede tomar como modelo paradigmáti­ co. Los cuadros demenciales son de comienzo insidioso, lento, silencio­ so al principio y con la particularidad de que el paciente, al poco tiempo de iniciada la enfermedad, pierde la capacidad de introspección, o sea, es muy breve el tiempo en el cual el paciente se da cuenta de que empie­ za a tener fallas mnémicas. El diagnóstico es, la mayoría de las veces,

307

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

retrospectivo, es decir, cuando ya hay una falla bastante evidente. Ini­ cialmente desarrolla recursos compensatorios para disimular, pero éstos son superados por el deterioro y así el sujeto comete olvidos, repeticio­ nes, se pierde, no reconoce lugares familiares. Es característica la des­ orientación témporo-espacial. Progresivamente, deja de tener referenc ias de tiempo y espacio, entonces, si está desempeñándose en activida­ des laborales empieza a cometer errores, falta a la citas de compromiso, trastoca la información, repite pagos o bien los olvida (lo mismo puede pasar con medicamentos indicados: puede repetir una medicación por­ que se olvida de que la tomó). En los casos de evolución más profunda empieza a notarse: abandono del aseo, imposibilidad de realizar tareas cotidianas simples (los manejos más elementales, como hacer las compras o vestirse), actitudes estereotipa­ das y repetitivas (en el sentido de deambulación de un lado al otro o verifi­ cación de si las puertas están cerradas de modo permanente, repetitivo: un enfermo de este tipo puede abrir y cerrar cajones, sacar y guardar ropa cons­ tantemente). Esto coexiste con alteración de la personalidad, carácter irrita­ ble, agresividad. Esta última está relacionada con la falta de conciencia de las propias limitaciones, pues quizás se trata de una persona acostumbrada a ser autoválida que de repente se encuentra con que los demás le marcan sus imprecisiones. Entonces, esta persona debe atravesar el proceso de ir situán­ dose como desválida, pero al no tener conciencia de eso se resiste ante los ofrecimientos de los demás o ante los consejos con intención de protegerlo, como por ejemplo: tratar de que no maneje un auto, de que no haga viajes solo porque se puede perder. Esto puede ser vivido por el enfermo como un ataque, una injuria a su autonomía. De esta manera, reacciona con irritabi­ lidad, agresividad y muchas veces se desarrolla un delirio persecutorio o celotípico, lo cual es bastante frecuente. Es bastante llamativo ver que en personas de muy avanzada edad empiezan a surgir situaciones de celos, fal­ sos reconocimientos o desconocimiento de familiares, alucinaciones respec­ to de las áreas deficitarias (por ejemplo, ante la desorientación témporoespacial se fábula estar en otro lugar, o bien el paciente les habla a los fami­ liares como si estuviera en un lugar de vacaciones). Las personas que padecen Alzheimer se van haciendo cada vez más rígidas, más rutinarias, menos creativas, menos innovadoras. En etapas tardías, empiezan a predominar conductas muy primitivas de desinhibición del lenguaje o respecto de la sexualidad. Se evidencian

308

A m a l ia B a u m g a r t

reflejos neurológicos antiguos. En el extremo terminal la tendencia es a la inhibición, a la pérdida de movimiento, a permanecer fijos en cama, lo cual promueve mayor riesgo de contraer enfermedades sobre-agrega­ das, por ejemplo, infecciosas.

Demencias subcorticales

Com o se planteó al principio, además de las demencias corticales existen las llamadas subcorticales. Las demencias por causa vascular, ejem­ plo típico de demencias subcorticales, son, dentro de la totalidad, las segundas en frecuencia (las primeras son las de Alzheimer). Luego se ubican las de otras causas. Ejemplos de causas vasculares son: la arteresclerosis, los infartos cere­ brales, las embolias o anoxias (o sea, falta de oxigenación cerebral debi­ do a causas circulatorias, por ejemplo, enfermedades cardiovasculares). En realidad, la causa más frecuente de demencia vascular son los acci­ dentes cerebro-vasculares. También hay un tipo de demencia vascular que se llama “multiinfarto” porque se producen pequeños infartos por embolias múltiples. Las embolias son taponamientos arteriales por pe­ queños coágulos sanguíneos. Van deteriorando los núcleos grises de la base y la sustancia blanca. De esta manera, son las características clínicas las que diferencian a las demencias corticales de las subcorticales, porque en estas últimas lo que se nota es un retraso o una lentificación en el pensamiento y en los movimientos, una afección del estado anímico mucho más evidente que en las demencias corticales. Es mucho más frecuente la depresión, muy semejante al episodio depresivo mayor. Las características clínicas de las demencias subcorticales son: *alteración de la atención, del nivel de vigilancia (hay más tendencia a la pasi­ vidad o al sueño), *problemas de memoria (esta es una característica en común con las corticales). Son más evidentes las lim itacion es de la abstracción, el pensamiento se va haciendo mucho más concreto, afecta más al área de la afectivi­ dad, los pacientes se presentan más apáticos, más deprimidos.

309

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

O tra característica de la demencia vascular (modelo de demencia subcortical) es que en la evolución contrasta con la insidiosa caracterís­ tica de la cortical pues en general son de irrupción brusca, de agrava­ miento repentino o de evolución irregular. Además son demencias que pueden tener períodos de mejoría y desmejoramiento, el curso es muy irregular porque tiene que ver con los cambios en la irrigación. H ace a la evolución si la causa es un accidente cerebrovascular, pues al h ab er una ev o lu ció n espontánea favorable del accid en te cerebrovascular habrá una mejoría también del cuadro demencial. Si la causa vascular es por embolias o por infartos, la mejoría es más difícil. La arteroesclerosis produce un estrechamiento de las arterias por causa de depósito de lípidos que va endureciendo y obturando la luz de las arte­ rias; es por eso que disminuye la irrigación cerebral. Se trata de un pro­ ceso más continuo y progresivo, lo cual la hace más difícil de detectar como demencia vascular. En frecuencia del total de las demencias está cercano al 20% . La resonancia nuclear por emisión de protones permite localizar las áreas que están bien irrigadas y detectar claramente las que no es­ tán irrigadas. Eso hace que la imagen típica de la demencia vascular sea asimétrica. Las demencias de causa vascular son de frecuencia a partir de los 65 años. Siempre a mayor edad, mayor es el riesgo. Respecto de las demen­ cias vasculares habría posibilidades de recuperación. Es por esto que la definición ha cambiado con el tiempo, los recursos de diagnóstico y te­ rapéuticos permiten considerar reversibles muchas demencias, por ejem­ plo, las vasculares. Hay aspectos preventivos que también hay que tener en cuenta: todos los asociados a hipertensión arterial, hipercolesterolemia, lípidos en sangre, triglicéridos, tabaquismo, sedentarismo, antecedentes fami­ liares, alcoholismo, tóxicos (ya sea por abuso de sustancias o cuestiones ligadas a algunos oficios que exigen estar en medios de alto contenido en tóxicos, como, por ejemplo, personas que trabajan con materiales que pueden resultar tóxicos). Además de las de causa vascular, hay otros tipos de demencias subcorticales importantes. U no de ellos es la enfermedad de Parkinson, muy frecuente. Es la degeneración de las neuronas de un núcleo gris, que está mediado por dopamina. Tiene las características clínicas de

310

A

m a l ia

B aum gart

la demencia subcortical pero asociadas al cuadro clínico de Parkinson, el cual se caracteriza por afecciones extrapiramidales, o sea rigidez, tem­ blor y amimia (lentitud de los movimientos o falta de expresividad). Se asocia un 50% de los casos de Parkinson con depresión indistinguible de la depresión mayor. U na segunda causa, también muy frecuente dentro de las demen­ cias subcorticales, es la demencia asociada al H IV o lo que se llama “com plejo demencial asociado al Sida”. Tiene características más co­ múnmente subcorticales pero también puede haber de tipo cortical. Es importante saber que muchas veces la forma clínica de comienzo del Sida es un cuadro psiquiátrico, frecuentem ente demencial o bien en forma de trastorno afectivo, como depresión mayor o trastorno bipolar. A veces pueden producirse cuadros p sicó ticos muy sem ejan tes a esquizofrenia, también trastornos de ansiedad (donde lo que predomi­ na es el síntoma de ansiedad). Hay muchos tipos más de demencias asociadas a enfermedades neurológicas, como corea, o relacionadas al alcoholismo. En las demencias de causa alcohólica, se deteriora fundamentalmente la corteza frontal y lo que se llama “vainas de mielina”, la sustancia que recubre los nervios periféricos y la que permite el aislamiento de los nervios como si fueran cables. Las demencias subcorticales generadas por el alcoholismo abar­ can un 7% del total de las demencias. En realidad, para la clasificación del DSM IV se ubican entre las “causadas por abuso de sustancias”, pero dentro de todas ellas, las mediadas por el alcohol son, por mucho, las más frecuentes. Además de las mencionadas anteriorm ente, dentro de las causas de demencia están las traumáticas o tumorales, entre otras. Estas pue­ den detectarse a partir de antecedentes o información que aportan el paciente o allegados. Las causas traumáticas se asocian a las vasculares: se producen hematomas que se llaman “subdurales” (están por debajo de la duramadre, una de las capas de las meninges). En otro tipo de lesiones traumáticas, la causa tiene más relación con lesiones indirectas, como en el caso de los accidentes de tránsito, o heridas de guerra. U n traumatismo pasible de ser considerado localizado, en realidad, puede crear, por un efecto traumático indirecto, lesiones en pequeños vasos por efectos de inercia. Estos pequeños vasos hacen que los cuadros demenciales sean mucho

311

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

más significativos que lo que se puede suponer por el tamaño de la le­ sión, o sea, el neurólogo puede tratar un cuadro traumático desde el punto de vista de una lesión localizada, pero la evolución puede ser una demencia, debido a los microtraumatismos que se generan por vibracio­ nes o bien por el solo efecto del movimiento de la masa encefálica. Los cuadros tumorales, por lo general, tienen la característica de asociarse con síndromes neurológicos evidentes, con cefaleas importan­ tes o bien con afecciones de la visión o de la motricidad, lo que se llama neurológicamente “signos de foco".

Diagnóstico diferencial

U na depresión y una demencia son semiológicamente diferenciables. Lo que permite diferenciarlas es la presencia de síntomas orientadores de demencia. El problema surge cuando las depresiones cursan con proble­ mas cognitivos, lo cual sucede muchas veces: dichas depresiones están frecuentem ente acompañadas por falta de memoria pero tienen la ca­ racterística clínica de venir directamente relacionadas con la falla de atención y, a la vez, la falla de atención está determinada por el área anímica. En otras palabras, la persona que está desinteresada del entorno sufre de falta de atención, y es por eso que no se acuerda. Por el contra­ rio, el demente no se acuerda, por más que haya puesto atención. La demencia vascular conserva mucho más su recurso de lenguaje y su posibilidad de atención que la demencia cortical. S i está afectada el área mnésica, por más atención que se ponga, no se puede recordar. En general, en la depresión está presente lo que se llama “hipertimia displa­ centera”, es decir, una exacerbación del ánimo en el sentido displacentero, un ánimo intensamente displacentero que puede diferenciarse de la apatía de la demencia, sobre todo en las de tipo Alzheimer, pues el aspecto anímico es diferente. U no de los recursos para el diagnóstico diferencial lo constituyen los estudios por imágenes. Ellos dan muestras evidentes de atrofia cortical y agrandamiento ventricular. Si hay fallas de irrigación, se trata de demen­ cias, dichas fallas no se encuentran en las depresiones.

A

m a l ia

B aum gart

O tro recurso diagnóstico diferencial es el estudio de la arquitec­ tura del sueño. Esta tiene en la depresión algunos estigmas que son orientadores, llamados “polisom nografías” (son electroen cefalogra­ mas continuados a lo largo de una cantidad de horas de sueño, por ejemplo, de seis u ocho horas). El sueño tiene una arquitectura nor­ mal que, cuando se perturba, permite detectar estigmas orientadores. De esta manera, determinadas distorsiones de la arquitectura normal son orientadoras de depresiones mayores. L o interesante a nivel de diagnóstico diferencial es que estas perturbaciones no existen en las dem encias. La historia clínica y la anamnesis (la recopilación de elementos que orientan a reconstruir la evolución de un caso) también permiten un diagnóstico diferencial. Luego están los trastornos del estado de ánimo, como el trastorno bipolar, que deben ser tenidos en cuenta. En la demencia puede haber cuadros que hagan pensar en síndromes maníacos, por ejemplo, cuan­ do a p a re ce n fa b u la cio n e s de tip o m egalóm ano. En g en eral, las fabulaciones son como un intento de rellenar un vacío. Cuando estas fabulaciones toman carácter megalómano, cuando se alternan con fa­ ses depresivas, deben ser diferenciadas del trastorno bipolar. Cuando hay delirio, éste debe diferenciarse de todos los delirios crónicos y de la esquizofrenia. U n dato a tener en cuenta es que las esquizofrenias son siempre de comienzo temprano. Las demencias tienen aspecto confusional, de hecho se las ha lla­ m ado, en u na c la s if ic a c ió n c lá s ic a de sín d rom es, “sín d rom e confusional”, por su característica de desorientación tém poro-espa­ cial. El cuadro clín ico más frecuente del síndrome confusional es la dem encia. A sí, la confusión es, junto con las causas tóxicas, una de las características de las demencias más orientadoras en el diagnósti­ co diferencial. Para distinguir un delirio crónico de una demencia, es importante considerar la coherencia, la coexistencia o la lógica interna de la cons­ trucción, de la sistematización, pues éste es el aspecto diferenciador más claro, rasgo propio de los delirios y ausente en las demencias.

313

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

Evaluación y Terapéutica

Desde el punto de vista del síndrome demencial, el deterioro de la memoria tiene que ser cotejado con el deterioro normal y con un cuadro que contempla, con cierto valor clínico, una franja intermedia entre la involución normal y las demencias. Dicha franja intermedia se llama “deterioro cognitivo asociado a la edad” y se define como “problemas de memoria sin desorientación témpora-espacial, sin afección del juicio ni de la personalidad que sucede en personas mayores de 50 años y que no tiene más que la característica de una afección de la memoria de un grado significativamente mayor que el considerado normal”. Esto se cal­ cula en función de una medida estadística que se evalúa por tests. Para evaluar clínicamente a las demencias hay una gran variedad de tests, pero el más usado es el llamado “m ini-m ental”, basado en una secuencia de preguntas muy simples. Se le pide al paciente que recuerde ciertas palabras que el entrevistador va diciendo. Luego se le muestran tres objetos para que los nombre, por ejemplo: un reloj, una lapicera, un teléfono. A l rato se le pregunta nuevamente por las tres palabras ante­ riores para ver si las recuerda. Otra consigna característica de este tipo de tests suele ser: “dibuje un reloj en la hora seis y cinco”. Todas estas son preguntas respecto de la orientación témporo-espacial básica. También se le puede pedir que aclare en qué día está. Estas interrogaciones pue­ den ser cada vez más precisas, por ejemplo: “¿es de día o de noche?", “¿qué fecha es hoy?” o “¿qué día de la semana es?”, o bien alguna pregun­ ta de actualidad. El mini-mental específico, con preguntas bien estipula­ das, incluye uno de los pasos del test de Bender (la consigna es copiar un dibujo y el resultado da un puntaje que permite evaluar si hay un cuadro demencial o deterioro de algún tipo). Hay tests para diferenciar demencias corticales y subcorticales (por ejem plo, distinguir entre las Alzheimer y las vasculares). Se realizan priorizaciones calculadas en función de un sistema de puntaje, basado en frecuencias según las cuales se pueden establecer las medidas terapéuti­ cas que permiten la recuperación de muchos casos, o bien se puede decir que un tercio del total de demencias son pasibles de mejoría, de recupe­ ración o de detección del nivel de la afección. Es por eso que se ha investigado mucho acerca de un neurotrasmisor, la acetilcolina, que se

314

A

m a l ia

B aum gart

asocia con las funciones de la memoria. Se aplican tratamientos con una sustancia que se llama “rivostigmina”, cuya función es dividir una enzi­ ma que degrada a la acetilcolina, es decir, aumenta la cantidad disponi­ ble. C on eso se producen mejorías clínicas respecto de la memoria y de la orientación, lo cual es evidenciable. Desde ya que, desde el punto de vista terapéutico, se apunta a tratar los síntomas y mejorar las condiciones relativas a las causas, sobre todo en el caso de las vasculares o de las infecciosas, que se pueden controlar. Habría cierto lugar para la psicoterapia cuando se trata de etapas inicia­ les de demencia, especialmente en las de tipo vascular, porque son las que mantienen durante más tiempo la posibilidad de introspección. Los pacientes con demencias por causa vascular son los que peor se presen­ tan porque se dan cuenta del deterioro que sufren, pero son también quienes pueden obtener mayores beneficios. Desde otro ángulo, el enfoque psicoterapéutico tiene que apuntar a la continencia de los allegados, de los familiares, debe orientarlos res­ pecto de lo que es posible hacer o crear en un paciente de esta naturale­ za. Es allí donde se debe centrar el mayor esfuerzo, es decir, respecto del entorno, porque es lo que permite una mejor calidad de vida para el que padece de esta patología. Es muy común que los familiares se resistan a admitir el deterioro, que presenten una muy cerrada negación ante esta situación, lo cual es totalm ente contraproducente porque hace que el enfermo no siga el tratamiento con continuidad, e incluso es común que algunos familiares le exijan al paciente con todas estas limitaciones que actúe como si estuviera normal, acrecentando así su malestar. Para terminar, reiteremos que un tercio de los casos de demencia pueden ser reversibles o detenerse su evolución. Muchos tipos de de­ mencias que no afectan a la introspección son pasibles de un abordaje psicoterapéutico.

315

I n t r o d u c c ió n a l a c l ín ic a DE LA DROGADEPENDENCIA

H Consideraremos inicialm ente algunas definiciones básicas desde lo descriptivo. La O. M. S. define a la drogadependencia como un patrón de conducta según el cual se otorga mayor prioridad al consumo de una droga psicoactiva dada en detrimento de otros comportamientos, los cuales en otro momen­ to han tenido mayor valor; es decir, el predominio del abuso de sustancias como algo que pasa a primer plano relegando otros intereses del sujeto. Se describen dos grandes categorías de trastornos relacionados con s u s t a n c ia s las relativas al consumo, donde se consideran especialmente abuso y dependencia, y por otra parte, cuadros clínicos inducidos por sustan­ cias, ya sea por la intoxicación o por la abstinencia. Estos cuadros tienen características clínicas que convocan a un diagnóstico diferencial, lo cual quiere decir que su sintomatología puede estar constituida por: trastor­ nos amnésicos, de ansiedad, del sueño, perceptivos, disfunciones sexua­ les, delirios. Son cuadros clínicos semejantes a psicosis o a demencias, ya a trastornos del estado de ánimo (depresiones o manías), o trastornos de ansiedad. Deben ser diferenciados de los cuadros clínicamente semejan­ tes, que no tienen su causación en el efecto de sustancias.

1. Bajo este título se nombra al capítulo sobre las drogadependencias en los manuales psiquiátri­ cos, acorde a los criterios de la O M S y DSM -IV.

317

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

Dependencia es un conjunto de síntomas cognoscitivos conductuales y fisiológicos que se relacionan con el consumo repetitivo de sustancias, a pesar del conocim iento del daño que producen. Para el D SM -IV los criterios de diagnóstico son estadísticos y temporales, es decir, según la frecuencia de aparición de síntomas y su duración, respectivamente. Tres de los siguientes fenómenos clínicos relacionados con una sustancia que persisten un año o más permiten establecer diagnóstico. -Tolerancia: necesidad de aumentar el consumo, o bien la disminu­ ción del efecto a igual dosis. -Abstinencia: síndrome producido por la falta de administración de­ una sustancia, el cual se calma con la administración de la misma. Cabe destacar el cambio conductual desadaptativo y daño de la actividad so­ cial o laboral. Tolerancia y abstinencia son los dos principales para definir la depen­ dencia fisiológica. S i hay dependencia física el tratamiento adecuado de­ berá ser indicado por el toxicólogo. -Compulsión: deseo persistente o esfuerzo infructuoso de controlar o interrumpir el consumo a pesar de proponérselo voluntariamente. -Empleo de mucho tiempo en la actividad de conseguir la sustancia. -Abandono o limitación de actividades sociales, laborales, o recrea­ tivas a causa de la adicción. -Consumo continuado, a pesar de conocer los daños que produce. La intoxicación, se define como el conjunto de efectos fisiológicos o psicológicos causados en forma directa por sustancias. Desarrollo de un síndrome específico reversible, debido al consumo reciente de una sus­ tancia y la presencia de alteraciones conductuales debidas al efecto de la sustancia en el sistema nervioso central. Considerar la histpria de las adicciones importa para destacar que hay patologías condicionadas por lo cultural. Los pactos sociales que ordenan la convivencia de las comunidades humanas determinan su propia legali­ dad. Esto permite distinguir en la adicciones determinadas características según su relación con la ley. El alcohol, por ejemplo, es legal en nuestra cultura, cuando se trata de su abuso o dependencia se lo llama “alcoholis­ mo”. Esto no lo exime de tener consecuencias semejantes a las de las mas graves adicciones a drogas ilegales. De esta manera, el término “drogadependencia” se aplica por el uso a las patologías en que la droga en cuestión es ilegal. Alude a cierta relación con la ley en el sentido de la transgresión.

318

A

m a l ia

B aum gart

H ace 3 .5 0 0 años se usaba el opio en medicina como sedante y analgésico. Los chinos también usaban la marihuana como curativo. El uso de las hojas de coca es originario de las civilizaciones precolombinas ,así com o el tabaco. L a cocaína se sintetizó por primera vez en 1855 en Alem ania. L a morfina es un derivado del opio (alcaloide de la am apola) se sintetizó en 1806 y se empezó a usar en form a inyectable unos treinta años más tarde. L a heroína es el derivado más potente del opio, surgió de transformar quí­ micamente la morfina. La aceptación cultural del uso de drogas estuvo siempre mediada por su utilidad terapéutica, sus aplicaciones religiosas y su uso recreati­ vo. A su vez, el orden médico está marcado por la cultura a la que perte­ nece. Las legislaciones cambian, así como las culturas que les dan origen. Respecto de las drogas hubo épocas más restrictivas o más permisivas. Los enfoques terapéuticos han sido influidos por este tipo de cambios en la valoración; hubo épocas en las cuales los médicos rechazaban a los opiómanos o a los cocainómanos de los hospitales actuando en conse­ cuencia con políticas emanadas de ministerios de salud, tendientes a restringir la creación de centros de asistencia para este tipo de pacientes. Hubo muchos vaivenes con relación a las legislaciones y a los cambios culturales y ésta es una cuestión abierta que tiene mucha importancia en tanto determina aspectos de la clínica, de la presentación de los cuadros y de los recursos posibles. La existencia de legislación específica sobre el tema evidencia que la drogadependencia tiene una especial relación con la ley. Se dan situa­ ciones particulares en el sentido de que está legislada, por ejemplo, la obligatoriedad del tratam iento como una modalidad sustitutiva de un criterio penalista. En vez de castigar, la ley obliga a tratar al adicto... pero obliga. Eso quiere decir que la fuerza pública puede ir a buscar a un adicto a su casa con una orden judicial para llevarlo a la fuerza a un lugar de internación. La institución donde se realiza el tratamiento debe tener al tanto al juez mediante los asistentes sociales y cédulas que tienen que responder los profesionales con informes de la evolución del caso. Se crea toda una situación muy especial: el sentido de la legislación se articula conflictivam ente con la particular posición subjetiva de estos pacientes. Esta articulación conflictiva ofrece dificultades en el abor­ daje clínico: por efecto de esta situación, el paciente ingresa obligado

319

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

al centro asistencial y esto no redunda en beneficio de su interés por el tratam iento. Es un paciente que no se aviene a ser paciente, que no está ni mínimamente interesado en tratarse.

320

G

u ía p a r a u n e s t u d io p s ic o a n a l ít ic o

D E L A D R O G A D E P E N D E N C IA

“El adicto se sostiene mientras sus piernas drogadas le permiten avanzar derechamente hacia el rayo luminoso de droga para relapsar (...) Usted está dispuesto a mentir, trampear, denunciar a los amigos, robar, hacer cualquier cosa para satisfacer la necesidad total". WilliamS. Burroughs. “El almuerzo desnudo"1 M Para abordar un estudio de las causas y los mecanismos de produc­ ción de estas patologías, es decir, su etiología y su patogenia, nos orien­ taremos en referencia a algunos conceptos freudianos fundamentales. Nos guiará el conocimiento de las distintas teorías de la angustia y su articulación con las teorías sobre las pulsiones, los diferentes modelos de aparato psíquico, en especial las instancias del Yo y su función de examen de realidad, con relación, a su vez, al principio de placer-displacer y el concepto de narcisismo. Los complejos de Edipo y de Castración, los modos de formación de síntomas en las neurosis, la transferencia, las series complementarias y los mecanismos de defensa permitirán orientar un modo de dar cuenta teóricamente de los fenómenos que caracterizan a las adicciones. Freud propone pensar estas patologías según el modelo de la mastur­ bación, modo de satisfacción autoerótica, búsqueda de placer en el pro­ pio cuerpo, aunque mediatizado por una sustancia química. Encontra­ mos aquí una peculiaridad que invita a la interrogación acerca del esta­ tuto de la sustancia por esa ubicación en un lugar supuesto de objeto. El carácter compulsivo de las adicciones, uno de sus rasgos clínicos distintivos, podrá aclararse considerando la tendencia de la pulsión a

1. El título original es Naked. lunch, el cual también fue traducido como “Festín desnudo”.

321

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

satisfacerse en la zona erógena, más allá del ordenamiento que tienden a aportar las representaciones. Si bien el síntoma neurótico tiene capacidad de condicionar la con­ ducta, la condición de compulsión de la drogadependencia no se ordena según el mecanismo de la represión, como sucede en el síntoma neuróti­ co. Así, no es fácil hallar un sentido para la compulsión en el paciente drogadependiente. El trabajo asociativo es pobre o inexistente. Esto recuerda a las neurosis actuales, temática freudiana que permi­ tirá establecer hipótesis de interés, especialmente en relación al proble­ ma del dolor, la melancolía y el compromiso corporal. De todos modos un mecanismo defensivo predominante aporta otra orientación: la rene­ gación es evidente, “no pero aún así”, como partícula constante en la lógica del discurso que caracteriza al adicto, una especial manera de posicionarse ante los límites que impone la realidad. Se trata de la lógica de las perversiones y, en particular, del fetichismo. Así y todo, cabe con­ siderar que la renegación como mecanismo de la escisión del Yo condi­ ciona el examen de realidad sin que por eso pueda homologarse la con­ dición del toxicómano a la del perverso. Desde la primera teoría de las pulsiones, las de autoconservación son responsables de los atributos del Yo de examen de realidad y deci­ sión de conductas motrices. En el marco del modelo de aparato psíquico de L a Interpretación de ios sueños, el camino a la realización de movimientos está condicionado al fracaso de la satisfacción alucinatoria del deseo. Las sustancias psicoactivas, al estimular la percepción, conducen a un predominio de la tendencia a la satisfacción alucinatoria. Se produ­ ce así progresivamente un deterioro. Este se debe a la desinvestidura de representaciones ligadas a los recursos dedicados a la búsqueda de modificación de la realidad, en pos de la satisfacción sexual o sublimatoria de deseos. Esto conduce progresivamente del uso al abuso com­ pulsivo y de allí a la dependencia de la sustancia como único recurso para la satisfacción. Las instancias yoicas encargadas de la relación con el mundo exte­ rior van dejando cada vez más lugar a la droga que se instala así como ideal de satisfacción. El Yo se vacía, como en un particular enamora­ miento, de contenidos, sosteniéndose en la ilusoria completitud narcisista que mediatiza la sustancia (omnipotencia-autosuficiencia).

322

A m a l ia B a u m g a r t

Cada vez más la angustia sólo puede ligarse exclusivamente a las representaciones relativas a la sustancia (proceso de sobreinvestidura). En ausencia de esta última se presenta la amenaza de irrupción masiva de angustia. El abordaje terapéutico es sumamente difícil dado que la transferen­ cia se dirige a la droga que así ocupa el lugar de Ideal del Yo como objeto de satisfacción. Algún modo de fracaso relacionado a la satisfacción con la droga es necesario para que se posibilite el acceso al tratamiento. La dependencia condiciona conductas de transgresión y mentiras. La ley se desafía, se invoca de ese modo: en actos de transgresión, de riesgo. El concepto de masoquismo -segundo modelo pulsional- da cuenta de un modo de satisfacción consistente en un goce libidinal en la autodestrucción. La regresión, en tanto mecanismo consistente en la desfúsión de las pulsiones de vida y de muerte, permite comprender cómo se presentan en la clínica con aspecto de perversión fenómenos que, cuando resulta posible en cam in ar un proceso terapéu tico en form a favorable, se reordenan de modo semejante a neurosis. El modo de presentación en la clínica está determinado por estas características que ofrecen especiales dificultades al abordaje. Se impo­ ne, ante la necesidad de situar un articulador clave para un tratamiento posible de la drogadependencia, considerar las particularidades de la cons­ telación edípica en la conformación familiar.

323

B ib l io g r a f ía

d el

A

n exo

DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Barce­ lona, Masson, 1995. Ey, Henri: Tratado de Psiquiatría, Barcelona, Toray-Masson, séptima edi­ ción de la cuarta edición francesa, 1978. Freud, S.: Obras Completas, Barcelona, Biblioteca Nueva, 43 edición, 1981. G alanter, Kleber: T extbook o f substance abuse treatment, W ashington, American Psichiatric Press, 1994Geberovich, F.: Un dolor irresistible, toxicomanía y pulsión de muerte, Bue­ nos Aires, Letra Viva, 1998. Hales, Yudofsky, Talbott: Tratado de psiquiatría. American Psychiatric Press, Barcelona, Ancora, 23 edición, 1996. Kaplan, Sadock:

Tratado de psiquiatría, Buenos Aires, Intermédica, 6~

edición, 1997. Marietan, H: “La historia clínica en psiquiatría”, en: D ocencia e investiga­ ción, Buenos Aires, Hospital José T. Borda, 1989. Moizeszowicz, J: P sicofarm acología P sicodinám ica III, Buenos A ires, Paidós, 1994. Musachio Dezan, Amelia: Drogadicción, Paidós, 1992. Pereyra, C .: Demencias, diagnóstico diferencial, Buenos Aires, Universita­ ria, 1960. Stahl, S.: Psicofarm acología esencial, Buenos Aires, Planeta Argentina (G ador), 1998. Vera Ocampo: Toxicomanía y psicoanálisis, Buenos Aires, Paidós, 1982.

325

B ib l io g r a f ía

g en era l

Capítulos I, II, III, IV y V Ackerknecht, E.: Breve Historia de la Psiquiatría, Cuaderno N a 74, Eudeba, Buenos Aires, 1972. Bercherie, P.: Los fundamentos de la clínica, Editorial Manantial, Buenos Aires, 1985. Betta, J.: Manual de psiquiatría, Centro Editor Argentino, Buenos Aires, 1980. Canguilhem, G .: Lo normal y lo patológico, Siglo XXI, 1983. Ey, Henry: Tratado de Psiquiatría, Toray Masson, Barcelona, 1960. Foucault, M.: Historia de la locura en la época clásica, Fondo de Cultura Económica, M éxico, 1967. — Enfermedad mental y personalidad, Paidós, 1984. Habermas, J. y otros: Habermas y la modernidad, Cátedra, 1991. Jaspers, K.: Psicopatología General, Editorial Beta, Buenos Aires, 1980. Leuret, O.: Historia de la Psiquiatría Argentina, Troquel, Buenos Aires, 1971. Laing, R.: Experiencia y alienación en la vida contemporánea, Paidós, Bue­ nos Aires, 1971. Lipovetsky, G .: L a era del vacío. Ensayo sobre el individualismo contempo­ ráneo, Anagrama, Barcelona, 1986. Vattimo, G .: En tom o á la posmodemidad, Anthropos, Barcelona, 1990. Vezzetti, H.: L a locura en la Argentina, Paidós, Buenos Aires, 1985. A.P.A.: Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos mentales de 1995 (D SM -IV ). O .M .S.: Clasificación internacional de enfermedades, Revisión décima, Cap. V (C IE -10).

Capítulos V y VI Auglanier, P.: Psicoanálisis de la Psicosis, Carpeta N s l, Letra Viva, Buenos Aires, 1978.

327

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P s ic o p a t o l o g ía

Bercherie, P.: A nalytica 19, París, Seuil, 1980, “Les Paraphrenies para Emil Kreaepelin”, Presentación. — Analytica 30, París, Seuil, 1982, “Classiques de la paranoia”, Presentación. — “Constitución del concepto freudiano de psicosis”, revista Malentendido Na2. Betta, J.: Manual de Psiquiatría, Centro editor argentino, Buenos Aires, 1980. Bleuler, E.: Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias, Editorial Hormé, 1988. Broca, R. y otros: Psicosis y Psicoanálisis, Manantial, Buenos Aires, 1985. Bion, W.: D iferenciación entre personalidades psicóticos y no psicódcas, Paidós, 1974De Waelhens: L a Psicosis, Editorial Morata, Madrid, 1972. Ey, Henry: Tratado de Psiquiatría, Editorial Toray Masson, Barcelona, 1960. Freud, S.: Manuscrito H, Manuscrito K, Carta 46, En los orígenes del psicoanálisis (1887), T. III, B. N. — Nuevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensa, (1896), T. I, B. N. — U n caso de paranoia crónica. Ap. III de Nuevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensa, (1896), T. 1, B. N. — C o m u n ica ció n de un caso de paran oia co n tra rio a la teo ría psicoanalítica, (1915), T. 1, B. N. — Sobre un caso de paranoia descripto autobiográficamente, (1911), T. II, B. N. — Introducción al psicoanálisis. La teoría de la libido y el narcisismo, (1916/17), T. II, B. N. — Introducción al Narcisismo, (1914), Capítulo 1 y primera parte del Capítulo II. T. 1, B. N. — Pérdida de realidad en Neurosis y Psicosis, (1924), T. II, B. N. — Neurosis y Psicosis, (1924), T. II, B. N. — Historia de una neurosis infantil, (1918), T. II, B. N. — Aflicción y melancolía, (1915), T. 1, B. N. — Adición metapsicológica a la teoría de los sueños, (1917), T. I, B. N. Fundación del Campo Freudiano: Relatos del V Encuentro, C línica di­ ferencial de la Psicosis, Buenos Aires, 1988. K raepelin, E.: Introducción a la clínica psiquiátrica, Editorial C alleja Fernández, Madrid, Lección III, Lección X V y Lección XVI. Lacan, J.: De las psicosis paranoicas en sus relaciones con la personalidad, Siglo X X I, México, 1980. — Seminario III: “La psicosis”. 1,3; II, 1 y 2; 111,2; IV, 4; VII, 1; X, 2; XIV, 3; XV, 3; XVI, 3; XXV, 3, Paidós, Barcelona, 1984.

A m a l ia B a u m g a r t

Laurent, E.: Procedimientos de remiendo, Escansión Nal, Paidós. Pereyra, C .: Semiología, Editorial Salem o, Buenos Aires, 1973. — Esquizofrenia. Demencia precoz, Editorial Salemo, Buenos Aires, 1965. — Parafrenias, Editorial Salem o, Buenos Aires, 1965. Sérieux et Capgras: “Delire d’interprétation, delire de revendication”, A nalytica 30, París, Seuil, 1982.

Capítulos VII, VIII, IX y X Baumgart, A .: Formación de síntomas, Primera parte, C olección Psicoa­ nálisis y Psicopatología, Editorial Tekné, Buenos Aires, 1990. — El problema de las Identificaciones en la histeria, Editorial Tekné, Buenos Aires, 1990. — Histeria. Transcripción de un seminario, Ficha Tekné, Buenos Aires, 1989. — Neurosis obsesiva. Transcripción de un seminario, Ficha Tekné, Buenos Aires, 1991. Freud, S.: El mecanismo psíquico de los fenómenos histéricos, (1893), T. I, B. N. — Las Neuropsicosis de defensa, (1894) T. I, B. N. — La Neurastenia y la Neurosis de Angustia, (1895), T. I, B. N. — Nuevas Observaciones sobre las Neuropsicosis de Defensa, (1896), T. I, B. N. — La sexualidad en la etiología de las neurosis, (1898), T. 1, B. N. — Tres ensayos sobre una Teoría sexual, (1905), T. I, B. N. — Fantasías histéricas y su relación con la bisexualidad, (1908), T. 1, B. N. — Generalidades sobre el ataque histérico, (1909), T. I, B. N. — Psicoterapia de la histeria. En ‘Estudios de la Histeria’, (1895), T. I, B. N. — Análisis fragmentario de una histeria. (1901), T. II, B. N. — Inhibición, síntoma y angustia, (1926), T. II, B. N. — U na neurosis demoníaca del siglo X V II, (1923), T. II, B. N. — Análisis de la fobia de un niño de cinco años, (1909), T. II, B. N. — La organización genital infantil, (1923), T. I, B. N. — El final del complejo de Edipo, (1924), T. II, B. N. — Algunas consecuencias psíquicas de la diferencia sexual anatómica, (1925), T il I. B. N. — La feminidad, (1930), T. II, B. N. — Sobre los tipos de adquisición de neurosis, (1912), T. I, B. N. — U n caso de neurosis obsesiva, (1909), T. II, B. N.

329

L e c c io n e s

in t r o d u c t o r ia s d e

P sic o p a t o l o g ía

— — — —

El carácter y el erotismo anal, (1908), T. I, B. N. Tótem y Tabú, (1912), T. II, B. N. Los actos obsesivos y ritos religiosos, T. II, B. N. Sobre las transmutaciones de los instintos y especialmente del erotis­ mo anal, T. I, B. N. — Más allá del principio del placer, (1920), T. I, B. N. — El yo y el ello, (1923), T. II, B. N. — El Malestar en la Cultura, (1930), T. III, B. N. Lacan, J.: Seminario IV: “Las relaciones del objeto”, Las formaciones del inconsciente, Nueva Visión, Buenos Aires, 1970. — Seminario XI: “La angustia”, Versión no publicada. Laplanche, Pontalis: Diccionario del psicoanálisis, Editorial Labor, 1981. Mannoni, M.: El niño, su enfermedad y los otros, Editorial Nueva Visión, Buenos Aires, 1976. Perrier, E: “Estructura histérica y diálogo analítico”, en Acto Psicoanalítico, J. D. Nasio (comp.), Editorial Nueva Visión, 1975. W innicott, D.: Escritos de Pediatría y Psicoanálisis, Editorial LAJA, 1979. — Psicoanálisis de una niña pequeña, Editorial Gedisa, 1979.

Capítulo XI Aulagnier, P. y otros: L a Perversión, Editorial Trieb, Buenos Aires, 1978. Freud, S.: Tres ensayos sobre una teoría sexual, (1905), T. I, B. N. — Análisis de un caso de homosexualidad femenina, (1920), 1. I, B. N. — Los instintos y sus destinos, (1915), T. I, B. N. — U n recuerdo infantil de L. Da Vinci, (1910), T. II, B. N. — Aportaciones a la Psicología de la vida erótica, (1910), T. I, B. N. — Pegan a un niño, (1919), T. I, B. N. — El problema económico del masoquismo, (1924), T. I, B. N. — Fetichismo, (1929), T. III, B. N. — La escisión del yo en el proceso defensivo, (1938), T. III, 6. N. Fundación del Campo Freudiano: Relatos VI Encuentro, Rasgos de perver­ sión en las estructuras clínicas, París, 1990, Manantial, Buenos Aires, 1990. Imago N a 5: Psicopatología de la perversión, Letra Viva, Buenos Aires, 1977. M illot, C atherine: Ex-sexo. Ensayo sobre el transexualism o, Paradiso, Edigraf, Buenos Aires, 1984. Rev. Escansión: “Perversión y vida amorosa”, Publicación Psicoanalítica Manantial, Buenos Aires, 1990.

330

psicología

Este libro busca organizar, a través de las clases teóricas que se dictaron para la Cátedra de Psicopatología I de la Universidad de Buenos Aires, los lineamientos fundamentales de la Psicopatología, una especie de cartografía posible, resaltando los tópicos, los autores y las teorías. Se aborda el campo de las enfermedades mentales como problema, las psicosis, las neurosis, la histeria, las teorías de la angustia, las fobias, las perversiones, y se adjunta un apéndice sobre temas especiales de psicopatología como los trastornos orgánicos y la drogadependencia. La obra aborda todas estas temáticas desde la semiología psiquiátrica, la nosografía y las conceptualizaciones freudianas clásicas.

www. eudeba. com .ar