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• Romina Rojas

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18-6-2016

SEMINARIO 2

BASES Y FUNDAMENTOS DEL EKG DOCENTE: Dr.Robinson Leon Zuloeta

INTEGRANTES: -Fernandez Rodríguez Fernando -Gordillo Castro Johan -Marchena Tirado Martin -Muñoz Chumpen Jhon -Vallejos Gomez Zetti

INTRODUCCIÓN El electrocardiograma (ECG) es un cálculo de diferencias de potencial diminutas sobre la superficie del cuerpo que reflejan la actividad eléctrica del corazón. En pocas palabras, estas diferencias de potencial o voltajes pueden cuantificarse sobre la superficie del cuerpo gracias a la sincronización y a la secuencia de la despolarización y la repolarización del corazón. Recuérdese que todo el miocardio no se despolariza a la vez: las aurículas se despolarizan antes que los ventrículos; los ventrículos se despolarizan siguiendo una secuencia concreta; las aurículas se repolarizan mientras los ventrículos están despolarizándose, y los ventrículos se repolarizan siguiendo una secuencia concreta. Como resultado de la secuencia y la sincronización de la propagación de la despolarización y la repolarización en el miocardio, se establecen diferencias de potencial entre porciones distintas del corazón que pueden detectarse mediante electrodos colocados sobre la superficie corporal. La nomenclatura del ECG es la siguiente: Las diferentes ondas representan la despolarización o la repolarización de porciones distintas del miocardio y se les asignan letras. También se nombran los intervalos y los segmentos entre las ondas. La diferencia entre intervalos y segmentos es que los intervalos abarcan a las ondas, mientras que los segmentos no. En el ECG se observan las ondas, los intervalos y los segmentos siguientes: Onda P: La onda P representa la despolarización de las aurículas. La duración de la onda P guarda relación con el tiempo de conducción a través de las aurículas; por ejemplo, ésta se dispersará si disminuye la velocidad de conducción a través de las aurículas. La repolarización auricular no se aprecia en un ECG normal, ya que queda opacada en el complejo QRS. Intervalo PR: El intervalo PR es el tiempo que transcurre desde la despolarización inicial de las aurículas hasta la despolarización inicial de los ventrículos. Así, el intervalo PR abarca la onda P y el segmento PR, una porción isoeléctrica (plana) del ECG que se corresponde con la conducción en el nodo AV. Dado que el intervalo PR incluye el segmento PR, también guarda relación con el tiempo de conducción a través del nodo AV. En condiciones normales, el intervalo PR es de 160 ms, que representa el tiempo acumulado desde la primera despolarización de las aurículas hasta la primera despolarización de los ventrículos. Los incrementos en la velocidad de conducción a través del nodo AV reducen el intervalo PR (p. ej., debido a la estimulación simpática), mientras que las disminuciones en la velocidad de conducción a través del nodo AV incrementan el intervalo PR (p. ej., debido a estimulación parasimpática). Complejo QRS: El complejo QRS consta de tres ondas: Q, R y S. En conjunto, estas ondas representan la despolarización de los ventrículos. Obsérvese que la duración total del complejo QRS es similar a la de la onda P. Este hecho puede parecer sorprendente, ya que el tamaño de los ventrículos es mucho mayor que el de las aurículas; sin embargo, los ventrículos se despolarizan con la misma rapidez que las aurículas, ya que la velocidad de conducción en el sistema de His-Purkinje es mucho más rápida que en el sistema de conducción de las aurículas. Onda T: La onda T representa a la repolarización de los ventrículos. Intervalo QT: El intervalo QT comprende el complejo QRS, el segmento ST y la onda T, y representa la primera despolarización ventricular hasta la última repolarización ventricular. El segmento ST es una porción isoeléctrica del intervalo QT que guarda relación con la meseta del potencial de acción ventricular.

La formación y propagación de un impulso (onda de despolarización en un nervio o un músculo) va acompañada de cambios de potencial eléctrico. Las fluctuaciones en el potencial producen un flujo eléctrico que es transmitido por medio de todos los tejidos conductores del cuerpo. Esta actividad eléctrica puede ser registrada desde la superficie exterior del cuerpo, colocando sensores de electricidad o electrodos sobre la piel en cualquier parte del individuo. El registro de las fluctuaciones de los potenciales durante el ciclo cardíaco es lo que se conoce como electrocardiograma (ECG). En la presente experiencia se realizará una demostración sobre el uso del fisiógrafo, especialmente en lo referente a los accesorios para registrar la actividad eléctrica del corazón (ECG). El fisiógrafo es un aparato de registro multicanal que permite cuantificar eventos fisiológicos. El evento registrado (actividad cardíaca, tensión muscular, presión sanguínea, etc.) se transforma en una señal eléctrica, mediante un transductor, la cual es procesada y reproducida gráficamente sobre un papel. El procesamiento de la señal consiste en una amplificación del evento. Cada canal está formado por un transductor, conectado al procesador y, a su vez unido, a un reproductor, permitiendo el registro simultáneo de varios eventos fisiológicos. La utilidad clínica del EKG procede de una inmediata disponibilidad como técnica no invasora, barata y sumamente versátil. Son muchas las aplicaciones que tiene este método, dentro de las cuales tenemos: reconocimiento de arritmias, trastornos de conducción, la isquemia miocárdica y trastornos metabólicos como hiperpotasemia. Un electrocardiógrafo está constituido básicamente por un galvanómetro; que como lo ideo Einthoven, está compuesto por una cuerda de platino conectada por los dos extremos a las respectivas derivaciones. Esta cuerda atraviesa un gran electroimán a través de su campo magnético, y es de esta manera que los pequeños cambios de potencial hacen que esta cuerda se desplace y grafique sobre un papel fotográfico. Actualmente la electrónica digital ha desplazado este mecanismo, pero hasta hace un buen tiempo disponíamos de aparatos basados en el principio de Einthoven. CUESTIONARIO 1. ¿Cómo se generan las ondas positivas y negativas en el EKG? Se puede decir que el registro del EKG refleja los cambios progresivos en la dirección del flujo de corriente durante el ciclo cardiaco. Si un frente de onda de despolarización viaja hacia el electrodo situado en la entrada + del amplificador ECG y viene del electrodo situado en el terminal -, se registrará una onda positiva. Si el frente de onda viaja desde el terminal +, hacia el terminal -, se generará una onda negativa. Cada uno de los electrodos del ECG detecta una corriente media que fluye en acercamiento o alejamiento en un momento de tiempo dado. Así, una onda concreta puede ser positiva en un electrodo y negativa en otro. Las derivaciones tienen todas un polo positivo y un polo negativo y a partir de eso censan la dirección de los vectores eléctricos. Cualquier onda despolarizante (P o QRS) que se dirija hacia el polo positivo de la derivación, se marca como una deflexión positiva (una onda positiva). Cualquier onda despolarizante que se aleje del polo positivo de la derivación será marcada como una deflexión negativa. La onda T es de repolarización, entonces cuando se aleje del polo positivo da una onda positiva, y cuando se acerca, da una onda negativa. Por eso el QRS y la T tienen la misma orientación en el ECG normal en la misma derivación: la dirección del vector repolarizante es opuesta a la del vector despolarizante.

2. ¿Qué representa el eje eléctrico del corazón y cuál es su importancia? El eje eléctrico del corazón es el vector resultante de todas las fuerzas eléctricas que intervienen en la despolarización. En su constitución contribuye, por encima de cualquier otro, el vector de la despolarización ventricular dada su infinitamente mayor magnitud. El eje cardiaco viene pues determinado por la resultante de todas las fuerzas de despolarización ventricular (representadas en el electrocardiograma por el QRS). De igual manera es posible determinar el eje de la despolarización auricular (onda P) y de la repolarización (onda T). En el sistema de ejes, se considera el punto de 0° el que coincide con DI y el de +90° aquél al que apunta aVF. El eje eléctrico normal (EN) se encuentra entre los 0° y +90° del sistema de ejes. Cuando el eje cardiaco está entre 0° y -90° se dice que está desviado a la izquierda (DEI). Cuando se halla entre +90° y +180° se habla de desviación a la derecha (DED). Entre +/-180° y -90° se trata de una desviación extrema o “tierra de nadie” (TDN) (Ver Imagen 3). El cálculo del eje del complejo QRS en el plano frontal se realiza utilizando un sistema de seis ejes en este plano de referencia (sistema hexaxial). Conviene recordar que las derivaciones bipolares forman un triángulo, por ello hay que desplazar estos ejes para que se crucen en el centro del mismo. Se obtendrán así tres ejes en el plano frontal que se cruzan dónde está teóricamente el corazón. Después habrá que unir las derivaciones unipolares a este centro imaginario y se obtendrán otros tres ejes del plano frontal. Uniendo ambos sistemas referenciales se sigue el llamado sistema hexaxial de Bailey sobre el que se situará el eje del QRS, que determina, en el plano frontal, la magnitud, la dirección y el sentido que toma la activación eléctrica del corazón. IMPORTANCIA: Una desviación extrema es anormal e indica un bloqueo de rama, hipertrofia ventricular o (si es hacia la derecha) embolia pulmonar. También puede diagnosticar una dextrocardia o una inversión de dirección en la orientación del corazón, pero esta variedad es muy rara y a menudo ya ha sido diagnosticada por alguna prueba más específica, como una radiografía del tórax.

3. ¿Qué representa la onda P, y cuáles son sus características? La Onda P Es la primera onda del Electrocardiograma. Representa la despolarización de las aurículas. Está compuesta por la superposición de la actividad eléctrica de ambas aurículas. Su parte inicial corresponde a la despolarización de la Aurícula Derecha y su parte final a la de la Aurícula Izquierda.

La duración de la Onda P es menor de 0,10s (2.5mm de ancho) y un voltaje máximo de 0,25 mV (2,5mm de alto). Suele ser positiva en todas las derivaciones, excepto en AVR donde es negativa y V1 que suele ser isodifásica. En los crecimientos auriculares la Onda P puede aumentar en altura o en duración (Ver Alteraciones de la Onda P), y está ausente en la Fibrilación Auricular.

Onda P NORMAL: • Duración máxima: 0,12 s (3 mm) • Amplitud (altura) máxima: 2,5 mm • Positiva en I, II, III, aVF, V3-V6 • Negativa en aVR, ocasionalmente aplanada o negativa en III • Isobifásica en V1 • Se observa con mayor nitidez en V1 y en II Onda P ANCHA: • P mitrale (> 0,12 mm y bimodal en II): CAI Onda P ALTA: • P pulmonale (alta y picuda en II, III, aVF): CAD, CVD, CIA, EPOC, TEP, HTP Onda P BIFÁSICA (valorarla en V1) • Crecimiento auricular izquierdo (componente negativo > positivo) • Crecimiento auricular derecho (componente positivo > negativo) Onda P INVERTIDA: • Ritmos auriculares bajos (onda P ectópica, no sinusal), ritmos por reentrada nodal • Extrasistolia auricular • Dextrocardia • Eléctrodos mal colocados AUSENCIA de onda P: • Ausencia total de ondas P: – Fibrilación auricular (ondas «f») – Flúter auricular (ondas «F») – Fibrilación ventricular – Bloqueo sinoauricular o paro sinusal (generalmente se siguen un ritmo de escape) – Hiperpotasemia (buscar anomalías asociadas) • Ausencia parcial de ondas P: – Cualquier taquicardia rápida (P ocultas en el QRS u onda T) – Taquicardias supraventriculares: puede verse onda P «retrógrada» – Taquicardias ventriculares: ondas P disociadas de los QRS (actividad auricular independiente). Ondas P ocultas en los QRS. Si se identifican, ayudan a diferenciar la TV de las TSV Onda P TRAS QRS (onda P retrógrada): • Reentrada intranodal, reentrada ortodrómica en WPW Ondas P que NO se siguen de QRS: • Bloqueo AV de 2.o y 3.er grado

• Extrasístoles auriculares bloqueadas (período refractario) Ondas P de características no sinusales antes del QRS: • Latidos ectópicos auriculares (extrasistolia auricular) • Taquicardia auricular multifocal

4. ¿Qué representa el segmento PR y cuál es la diferencia del intervalo PR? Segmento PR: se mide desde el final de la onda P, hasta el comienzo de la onda Q. En él se incluye la Tp (repolarización auricular), normalmente no visible. Su duración promedio es de 0,08 seg (0,04-011 seg); es isoeléctrico, si presenta desnivel no debe sobrepasar 0,5 mm y tiene tendencia a inscribirse en sentido inverso al de la onda P precedente, se observa a medida que aumenta la frecuencia cardíaca, con taquicardia se observa un desnivelamiento de concavidad superior principalmente en DII, V5 y V6. Trazo horizontal isoeléctrico que va del final de la despolarización auricular al principio de la despolarización ventricular. Intervalo PR: Representa el retraso fisiológico que sufre el estímulo que viene de las aurículas a su paso por el nodo auriculoventricular. Éste se mide desde el comienzo de la onda P hasta el inicio de la onda Q ó de la onda R. Debe medir 0.12 y 0.20 s. Cuando el PR tiene una medida inferior de 0.12 se dice que la conducción auriculoventricular está acelerada y sucede en los síndromes de preexitación. Por el contrario cuando el intervalo PR es superior de 0.20 se dice que la conducción auriculoventricular esta enlentecida. Es decir hay un bloqueo de primer grado. Representa el tiempo de propagación del estímulo desde su formación en el nodo SA hasta el comienzo de la activación ventricular. Duración normal mayor de 0,12 sg y menor de 0,2 Intervalo PR NORMAL: • Duración entre 0,12 y 0,20 s (3-5 mm) • Isoeléctrico • Constante Intervalo PR PROLONGADO: • Bloqueo auriculoventricular de 1.o y 2.o grado • Bloqueo trifascicular (BCRD HARI PR largo) • Hipotermia, hipopotasemia • Cardiopatía isquémica • Síndrome de Brugada (PR ligeramente alargado) • Fármacos: – Digoxina – Amiodarona – Betabloqueadores – Calcioantagonistas tipo verapamilo o diltiazem Intervalo PR CORTO: • Niños • Extrasístoles auriculares y de la unión AV • Ritmos de la unión o cercanos al nodo AV: onda P (-) en II

• Síndromes de preexcitación DESCENSO del intervalo PR: • Pericarditis fase inicial (descenso precoz y fugaz) 5. ¿Cuántos son los vectores de la despolarización ventricular? Existen tres vectores de despolarización ventricular:

 El primer vector (1): De despolarización septal se dirige de izquierda a derecha, y de atrás hacia adelante.  El segundo vector (2): Es el vector que despolariza la masa ventricular izquierda (es el de mayor voltaje), se dirige de derecha a izquierda, de arriba a abajo y de atrás hacia adelante.  El tercer vector (3): Es el vector que despolariza la parte basal y el ventrículo derecho, se dirige de izquierda a derecha, de abajo hacia arriba y de atrás hacia adelante.

6. ¿Qué representa el Segmento ST?

 Se extiende desde el final de la onda S (o de la deflexión R, cuando S no existe) hasta el principio de la onda T.  Corresponde al período de contracción sostenida de los ventrículos.  Normalmente es isoeléctrico  Es importante porque en el ST se reflejan las lesiones miocárdicas. En los casos normales:    

Isoeléctrico. Está a nivel de la línea de base. No incluye ondas. Su morfología es una línea recta horizontal

El ST debe considerarse en cada derivación y es básico en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Puede ser:   

Descendente, ascendente u horizontal. Horizontal, supradesnivelado o infradesnivelado. Cóncavo, convexo, rectificado

7. ¿Por qué es positiva la Onda T en un EKG normal? La onda T responde a la repolarización del ventrículo. Lo normal sería que la repolarización fuera en dirección contraria a la despolarización (por seguir la misma dirección pero tener carga eléctrica inversa). La despolarización normalmente va del endocardio al epicardio, lo que genera un QRS positivo. La repolarización, al ser una carga eléctrica inversa yendo en la misma dirección (de endocardio a epicardio), debería ser negativa. Sin embargo, como el epicardio tiene condiciones más propicias para la repolarización, se repolariza primero que el endocardio, lo que genera una carga eléctrica inversa con dirección inversa, lo que da como resultado una onda positiva. 8. ¿Qué representa el punto J y cuál es su importancia? El punto J del electrocardiograma, es aquel donde el complejo QRS se une al segmento ST. Representa aproximadamente el final de la despolarización ventricular y el inicio de la repolarización ventricular. Su importancia radica en la forma de detectar diferentes patologías. Este punto se puede desviar de la línea de base, en repolarización precoz o temprana, isquemia, lesión miocárdica, pericarditis aguda e hiperkalemia. El término deflexión J, se usa para designar la formación de la onda que se produce cuando existe una desviación importante del punto J de la línea de base. Recientes hallazgos sugieren que la hipotermia aumenta la corriente pericárdica de potasio con relación a la corriente endocárdica, durante la repolarización ventricular. Este gradiente de voltaje transmural se refleja en el electrocardiograma de superficie como ondas J prominentes u ondas de Osborn.

9. ¿Que representa el Intervalo QT y cómo se determina el QT corregido? En Medicina, especialmente en cardiología, el intervalo QT es la medida del tiempo entre el comienzo de la onda Q y el final de la onda T en el electrocardiograma. Si se encuentra anormalmente prolongado puede generar arritmias ventriculares. El intervalo QT es dependiente de la frecuencia cardíaca (a mayor frecuencia menor es el intervalo) y tiene que ser ajustado a dicha frecuencia para su interpretación. La corrección estándar usa la fórmula de Bazett, calculando el intervalo Qt corregido QTc. La fórmula es:

Donde QTc es el intervalo QT corregido para la frecuencia, RR es el intervalo desde el comienzo de un complejo QRS hasta el comienzo del siguiente complejo QRS, medido en segundos. Sin embargo, esta fórmula no suele ser muy exacta, sobre valorando a frecuencias altas e infravalorando a frecuencias bajas.

10. Correlacione el Potencial de Acción con el EKG Las fases del potencial de acción cardiaco se corresponden con las del electrocardiograma (ECG). La onda P refleja la despolarización (fase 0) auricular, el complejo QRS la despolarización ventricular, el intervalo PR refleja la velocidad de conducción a través del nódulo AV, el complejo QRS la velocidad de conducción intraventricular y el intervalo QT la duración del potencial de acción ventricular. La elevación del segmento ST refleja el gradiente transmural de voltaje durante la fase de meseta del PA.

Figura 4: Representación esquemática de los PAs registrados en diversos tejidos cardíacos según la secuencia de activación y su correlación con el electrocardiograma de superficie. También se muestran los tejidos que generan PA Ca2+-dependientes (nódulos SA y AV) y Na+dependientes (aurículas, ventrículos y sistema His-Purkinje. SA: nódulo sinoauricular. A-V: nódulo aurículo ventricular

CONCLUSIONES: El eje eléctrico del corazón es el vector resultante de todas las fuerzas eléctricas que intervienen en la despolarización. Se puede decir que el registro del EKG refleja los cambios progresivos en la dirección del flujo de corriente durante el ciclo cardiaco. La Onda P Es la primera onda del Electrocardiograma. Representa la despolarización de las aurículas. Está compuesta por la superposición de la actividad eléctrica de ambas aurículas. Segmento PR es el trazo horizontal isoeléctrico que va del final de la despolarización auricular al principio de la despolarización ventricular. Intervalo PR representa el tiempo de propagación del estímulo desde su formación en el nodo SA hasta el comienzo de la activación ventricular. El segmento ST, junto con la onda T, representa a las fuerzas originadas en el proceso de recuperación o repolarización ventricular. Con fines pedagógicos, los estudiaremos por separado, aunque realmente debe considerarse la existencia de un complejo ST-T. Es importante porque en el ST se reflejan las lesiones miocárdicas. Lo normal sería que la repolarización fuera en dirección contraria a la despolarización (por seguir la misma dirección pero tener carga eléctrica inversa). La despolarización normalmente va del endocardio al epicardio, lo que genera un QRS positivo El punto J permite detectar diferentes patologías. Este punto se puede desviar de la línea de base, en repolarización precoz o temprana, isquemia, lesión miocárdica, pericarditis aguda e hiperkalemia. Representa aproximadamente el final de la despolarización ventricular y el inicio de la repolarización ventricular. La medición y cálculo del intervalo QTc puede constituir un reto para la práctica clínica diaria. Es de vital importancia para su uso clínico el conocimiento sobre cómo medir el intervalo QT y su corrección, como herramienta para el diagnóstico de afecciones arritmogénicas y la prevención de arritmias ventriculares malignas primarias o secundarias. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA: Guyton A, Hall J. Tratado de la fisiología médica. 12va ed. España: Elsevier; 2011. 121 – 133 p. Ramírez E. Ondas J de Osborn en hipotermia. Presentación de un caso poco frecuente en el trópico. Rev Colomb Cardiol. 2009; 16: 182 – 184 p. Myung K. Park. Capítulo 3, Electrocardiografía. En Cardiología Pediátrica. 5ª edición. Barcelona, Elsevier. 2008. Hamm.Willems, El Electrocardiograma, su interpretación práctica- 3era Edición. EdPanamericana. Medicina Interna, KELLEY segunda Edición, Ed. Panamericana Moreno Gómez R, García Fernández MA. Electrocardiografía Básica. Cómo leer electrocardiogramas (3.ª reimpr). Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2010. Peña García I, García Miguel M. Electrocardiografía y electrocardiograma normal. Fundamentos teóricos. Rev ROL Enf. 2011; 20(221):63-68.